sumario

(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2002; 49: 468-473)

ARTCULO ESPECIAL

Anestesia locorregional y frmacos que alteran la hemostasia. Sugerencias de la reunin de expertos en el Congreso de la ESRA de Barcelona
Grupo coordinador*: Juan V. Llau Pitarch (Hospital Clnico Universitario, Valencia)1, Jos De Andrs Ibez (Consorcio Hospital General Universitario, Valencia)2, Carmen Gomar Sancho (Hospital Clnic, Barcelona)3, Aurelio Gmez Luque (Hospital Clnico Universitario, Mlaga)4, Francisco Hidalgo Martnez (Clnica Universitaria de Navarra, Pamplona)5, Luis M.Torres Morera (Hospital Puerta del Mar, Cdiz)6
*Todos los autores son miembros del Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor del Hospital correspondiente. 1Jefe de Seccin (Coordinador). 2Jefe de Unidad. 3Jefe de Servicio, Profesor Titular de Anestesiologa. 4FEA, Profesor Titular de Farmacologa. 5Consultor. 6Jefe de Servicio.

Resumen
El creciente inters mostrado en las implicaciones de los frmacos que alteran la hemostasia en el empleo de tcnicas de anestesia locorregional, se plasm recientemente en un artculo de revisin que propona determinadas sugerencias de seguridad (Llau JV et al, Rev Esp Anestesiol Reanim 2001;48:270-278). Sin embargo, surgi la necesidad de completar y ampliar algunos aspectos clnicos, redactndose este artculo como continuacin del previo, a partir de una reunin celebrada en el VIII ESRA Local Meeting en Barcelona en mayo de 2002, donde se revisaron los asuntos ms controvertidos y con mayor implicacin prctica (tiempos de seguridad, actitud ante determinados antiagregantes plaquetarios, fibrinolticos o ciertas combinaciones de frmacos, etc.). El presente documento ana as las sugerencias y propuestas de los asistentes a la citada reunin, de forma fiel a cmo se plantearon. Adems, ante la necesidad mostrada por la mayora de anestesilogos de encontrar recomendaciones en relacin con los frmacos fibrinolticos, se recogen las cuestiones ms importantes referentes a la implicacin de los mismos en la prctica de la anestesia locorregional.
Palabras clave: Anestesia locorregional. Hemostasia. Antiagregantes plaquetarios. Heparinas de bajo peso molecular. Fibrinolticos.

Regional anesthesia and hemostasis-altering agents: suggestions from the ESRA meeting of experts in Barcelona
Summary
Growing interest in the effect of hemostasis-altering medications on regional anesthetic techniques was analyzed recently in a review article suggesting certain safety measures, by Llau and colleages in Revista Espaola de Anestesiologa y Reanimacin. Since that review, however, it has become necessary to extend the discussion of clinical issues, based on information presented at the Eighth Local Meeting of the European Society for Regional Anesthesia (ESRA) of May 2002. There, participants debated the most controversial aspects, with attention to practical questions such as temporal safety margins and approaches to take given certain platelet antiaggregants, fibrinolytics or drug combinations. This paper faithfully presents the suggestions made by participants at the meeting. As most anesthesiologists expressed the need to set guidelines for fibrinolytics, the main issues related to those drugs in regional anesthesia are reviewed.
Key words: Loco-regional anesthesia. Platelet antiaggregants. Low molecular weight heparins. Fibrinolytics.

Correspondencia: Dr. Juan Vicente Llau Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor Hospital Clnico Universitario de Valencia Avda. Blasco Ibez, 17. 46010 Valencia E-mail: juanvllau@terra.es Aceptado para su publicacin en octubre de 2002.

Recientemente se han publicado las opiniones de un grupo de anestesilogos en forma de un documento de revisin y consenso al respecto de las implicaciones de los frmacos que alteran la hemostasia en la anestesia regional1,2. Desde el mismo momento de la presentacin del documento en el XXV Congreso de la Sociedad Espaola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor, celebrado en Tenerife en el mes de junio de 2001 y su inmediata publicacin, han surgido
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diversas controversias y opiniones encontradas en relacin a situaciones clnicas especficas y cuestiones prcticas del da a da3,4. Asimismo, algunas publicaciones posteriores parecen sugerir que el nmero de complicaciones hemorrgicas tras la realizacin de tcnicas anestsicas y analgsicas neuraxiales podra ser superior al estimado habitualmente cuando se administra algn frmaco antiagregante o anticoagulante en el perodo perioperatorio5,6. Se podra deducir que el inters sobre el tema no slo no ha menguado sino que se incrementa da a da, si adems se considera que, por ejemplo, slo en el Congreso anual de la Sociedad Europea de Anestesia Regional y Tratamiento del Dolor (ESRA), celebrado en Espaa (Barcelona), se presentaron tres comunicaciones de hematomas espinales en el contexto farmacolgico mencionado (Sobrino J, et al. Hemorragia subdural dorso-lumbar tras puncin dural para anestesia raqudea. Aragn F, et al. Hematoma epidural tras retirada del catter epidural lumbar. Mir P, et al. Hematoma epidural tras anestesia epidural torcica en un paciente tratado con nadroparina. VIII ESRA Local Meeting, Barcelona 26-28 de mayo de 2002. Libro de Comunicaciones Libres, pgs. 97, 101 y 102). Fue precisamente la ESRA-Espaa quien consider la posibilidad de realizar una amplia reunin en la que se recogieran y trataran de aclarar aquellos aspectos ms controvertidos, todava no resueltos por las recomendaciones publicadas hasta el momento. Con ese nimo reuni a un grupo de anestesilogos especialmente preocupados y motivados en relacin con la problemtica de la anestesia locorregional y las implicaciones que los frmacos que alteran la hemostasia determinan en la realizacin y prctica de la misma. El planteamiento de la reunin se realiz bajo el formato pregunta-respuesta, en base a las cuestiones que, como se ha mencionado, se consideraron particularmente controvertidas y de especial inters para la prctica diaria. Los anestesilogos del Grupo Coordinador condujeron la reunin de forma que los asistentes tuvieran una participacin preponderante en el desarrollo de la misma, aportando en sus opiniones las respuestas a muchas de las dudas que existen en este controvertido tema. Este documento recoge las sugerencias all propuestas, de forma fiel a como se concretaron en la citada reunin. Merece destacarse el desarrollo de la Pregunta 9, en relacin a la administracin de frmacos fibrinolticos en el perodo perioperatorio. Este apartado no se incluy en el anterior documento, criticndose su ausencia de forma justificada; por ello ha merecido una mayor aportacin, ms pormenorizada y con ms documentacin, en un intento de esclarecer las cuestiones que al repecto de los frmacos fibrinolticos puedan surgir. Es deseo de los coordinadores de este manuscrito que
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las aportaciones que con el mismo se puedan hacer sean de utilidad para la prctica diaria, permitiendo incrementar la seguridad en la realizacin de las tcnicas anestsicas y analgsicas locorregionales sin que por ello deba limitarse el nmero que de ellas se practica cada da. En cualquier caso, este documento se debe considerar como complementario del previamente publicado y aclaratorio de sus correspondientes apartados. Pregunta 1 Se deben modificar los tiempos de seguridad establecidos para las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) si stas se administran de forma prolongada? Y si se administran a dosis teraputicas y no de tromboprofilaxis? La administracin de una HBPM no determina acmulo del frmaco en situaciones clnicas habituales, por lo que se debe recomendar mantener el intervalo de seguridad establecido anteriormente (realizacin de la anestesia neuraxial al menos 12 horas despus de la ltima dosis del frmaco). Adems de la conveniencia de la realizacin de un recuento plaquetario previo a la realizacin de una tcnica regional, tambin se debe recomendar como seguimiento habitual un recuento plaquetario semanal en todos los pacientes en tratamiento con HBPM. Cuando se utiliza una HBPM a dosis teraputicas y no de profilaxis no est recomendada la realizacin de una anestesia locorregional neuraxial en las primeras 24 horas de la administracin del frmaco. Pregunta 2 Tras la realizacin de una raquianestesia en la que no ha habido complicaciones tcnicas ni puncin hemorrgica, se puede iniciar la administracin de una HBPM de forma inmediata o es necesario esperar unas horas? Cuando la profilaxis antitrombtica no se ha iniciado antes de la ciruga y se ha elegido una tcnica anestsica subaracnoidea de puncin nica en la que no ha habido complicaciones tcnicas y la puncin no ha sido hemorrgica, la HBPM a dosis de tromboprofilaxis puede ser administrada de forma inmediata, tras la finalizacin del acto quirrgico. En cualquier caso, se aconseja que sea en las primeras 6 horas despus de la ciruga. Pregunta 3 Est contraindicada la realizacin de una aneste469

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sia subaracnoidea o epidural si no han pasado 12 horas desde la administracin de la ltima dosis de HBPM? Cul es el tiempo de seguridad? Si una HBPM se ha administrado en un intervalo anterior inferior a 12 horas (considerado como tiempo de seguridad), no se recomienda la realizacin de una anestesia subaracnoidea o epidural. Si se considera su realizacin tras haber valorado la relacin beneficio/ riesgo, es aconsejable siempre mencionar de forma explcita las motivaciones que llevaron a la prctica de la misma. Pregunta 4 Dado que en determinados protocolos se recomienda en intervenciones de Ciruga General la administracin de la HBPM 2 horas antes de la ciruga, en los casos de riesgo moderado y algunos de alto riesgo de desarrollo de tromboembolismo, se contraindica la anestesia neuraxial o la combinada en esta ciruga? Si se ha administrado una HBPM 2 horas antes del inicio de una intervencin quirrgica, la realizacin de una anestesia neuraxial o combinada estara contraindicada. En los casos en los que se considerara que el paciente en cuestin pudiera beneficiarse de alguna de estas tcnicas anestsicas, se debera aconsejar la modificacin del protocolo de tromboprofilaxis, bien administrando la HBPM al menos 12 horas antes de la ciruga o en el postoperatorio inmediato, respetando los tiempos de seguridad establecidos para cada caso. Pregunta 5 Cul se puede considerar como cifra mnima aceptable de plaquetas para la realizacin de una tcnica locorregional neuraxial (subaracnoidea o epidural)? El recuento ptimo de plaquetas normofuncionantes para la realizacin de cualquier tcnica neuraxial estara situado en, al menos, 80.000 plaquetas/l. Cuando el recuento est entre 50.000-80.000 plaquetas/l se deber valorar especficamente la relacin beneficio/riesgo. No se recomienda la realizacin de una tcnica neuraxial con recuentos inferiores a 50.000 plaquetas/l. Pregunta 6 Est contraindicada la anestesia locorregional neuraxial en un paciente que est en tratamiento con un nico antiagregante plaquetario?
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Se mantiene este mismo criterio para todos los antiagregantes: cido acetilsaliclico (AAS), ticlopidina, clopidogrel...? La realizacin de tcnicas locorregionales neuraxiales no estn contraindicadas en los casos de pacientes en tratamiento con un nico frmaco antiagregante plaquetario. No obstante, cuando ste sea una tienopiridina (ticlopidina o clopidogrel) o un antagonista del receptor plaquetario GPIIb/IIIa (abciximab, eptifibatide, tirofiban), y debido a que en la actualidad no existe suficiente experiencia con los mismos, no se recomienda la realizacin de las citadas tcnicas anestsicas si no se ha respetado el tiempo de seguridad recomendado en cada caso1,2. Pregunta 6b Est contraindicada la realizacin de determinados bloqueos perifricos como los oftalmolgicos en un paciente que est en tratamiento con un nico antiagregante plaquetario? Se mantiene este mismo criterio para todos los antiagregantes: AAS, ticlopidina, clopidogrel...? Con los conocimientos actuales, no se puede contraindicar la realizacin de cualquier bloqueo perifrico a los pacientes en tratamiento con un nico antiagregante plaquetario. Sin embargo, se deben mantener los mismos criterios de precaucin recomendados para los bloqueos neuraxiales cuando se trate de tienopiridinas o antagonistas del receptor GPIIb/IIIa. Pregunta 7 Existe alguna prueba de laboratorio especfica para evaluar la funcin plaquetaria que pueda servir como referencia en el caso de toma de frmacos antiagregantes plaquetarios? En el momento actual no se dispone de ninguna prueba o test de laboratorio de uso rutinario que pueda predecir adecuadamente el riesgo de desarrollo de hematoma espinal en pacientes en tratamiento con frmacos antiagregantes plaquetarios y que por lo tanto presentan una trombopata de tipo farmacolgico. Pregunta 8 Estara contraindicada la realizacin de una anestesia neuraxial ante alguna de las siguientes combinaciones de frmacos, entendiendo que en el caso de la HBPM se respete siempre el intervalo de seguridad establecido?
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HBPM + antiagregantes plaquetarios HBPM + antiinflamatorio no esteroideo (AINE) antiagregantes plaquetarios + AINE HBPM + antiagregantes plaquetarios + AINE No existe contraindicacin formal para la realizacin de ningn tipo de anestesia neuraxial (subaracnoidea o epidural) con cualquiera de las anteriores combinaciones de frmacos, siempre que se suponga se mantenga el intervalo de seguridad para las HBPM. Sin embargo, en el caso de que alguno de los frmacos implicados sea una tienopiridina o un antagonista del receptor plaquetario GPIIb/IIIa, y de acuerdo con lo previamente expuesto, no se recomienda la realizacin de una tcnica neuraxial. En los casos anteriores, es imprescindible extremar las precauciones tanto en la realizacin de la tcnica anestsica como en el seguimiento posterior de la evolucin del bloqueo, con una exhaustiva monitorizacin postoperatoria del mismo. Pregunta 9 Si un paciente ha sido sometido a tratamiento fibrinoltico, est contraindicada la realizacin de un bloqueo central? Y la de uno perifrico? Cual es el tiempo ptimo de seguridad que deberemos establecer en estos casos? Cul es el tiempo de seguridad para iniciar una fibrinolisis tras una anestesia neuraxial? En general la realizacin de una tcnica locorregional neuraxial est contraindicada tras la administracin de un tratamiento fibrinoltico sistmico. De la misma forma, no se debe recomendar la realizacin de tcnicas regionales perifricas, mantenindose la contraindicacin si los vasos sanguneos que se pueden lesionar en el momento de la ejecucin de la misma no son compresibles. En el anexo se describen las principales caractersticas famacocinticas de los frmacos fibrinolticos ms habitualmente empleados en la clnica hoy en da. La prctica de una tcnica locorregional en un paciente tratado previamente con terapia tromboltica sigue siendo motivo de controversia, no existiendo unas normas unnimes a seguir en este caso. Siguiendo las recomendaciones que se han publicado recientemente4 y las aportaciones que se hicieron por los participantes en la reunin, no parece adecuado realizar esta tcnica hasta que: El frmaco se haya eliminado completamente (una vez transcurrido un tiempo desde la administracin equivalente a 8 veces la vida media, se ha eliminado el 99,6% del frmaco administrado). Sin embargo, a este
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tiempo habr que aadir el tiempo de actuacin de la plasmina inducida, por lo que en la prctica puede ser superior al tiempo de actuacin del tromboltico. Este hecho desaconseja realizar cualquier tcnica locorregional hasta que no hayan transcurrido entre 24 y 36 horas desde su administracin. El paciente no presente ningn signo de sangrado anmalo y las pruebas habituales (Tiempo de Protrombina o INR y Tiempo Parcial de Tromboplastina Activado) se encuentren en el rango de la normalidad. Debido a que la terapia fibrinoltica disminuye la concentracin de los factores de la coagulacin I (fibringeno), V y VIII, ser necesario que la concentracin plasmtica de fibringeno se haya normalizado. Si es posible, se recomienda la realizacin de una tromboelastografa, que deber ser normal. Por ltimo, para poder realizar una fibrinolisis tras una tcnica locorregional central, debern distinguirse las siguientes situaciones: En el caso de una tcnica de puncin nica, en la que no haya habido complicaciones tcnicas ni puncin hemorrgica, el tiempo de seguridad se establecer en 4 horas. En caso contrario, ser necesario esperar al menos 24 horas. Si se trata de una tcnica con catter, ser necesario retirar el catter al menos 4 horas antes de administrar el fibrinoltico. Anexo El proceso de fibrinolisis tiende a autolimitar el cogulo hemosttico, de forma que ste no crezca y llegue a ocluir un vaso sanguneo. Por eso, los propios factores que estimulan la coagulacin sangunea activan simultneamente el proceso de fibrinolisis, de forma que, a la vez que se forma el tapn hemosttico y se repara la lesin, se elimina el exceso de fibrina formada. Bioqumicamente consiste en la destruccin qumica de la fibrina por la plasmina, enzima proteoltica obtenida a partir de un precursor inactivo (plasmingeno), obtenindose como productos finales los denominados productos de degradacin del fibringeno (PDF). Al igual que ocurre en el proceso de la coagulacin sangunea tambin existen dos tipos activadores de la plasmina: uno intrnseco (complejo factor Xa, calicrena, uroquinasa) y otro extrnseco (complejo activador tisular del plasmingeno o tPA-fibrina). Todos los frmacos fibrinolticos activan de forma directa o indirecta al plasmingeno transformndolo en plasmina. Dependiendo de su capacidad de activar selectivamente la fibrinolisis en la proximidad del trombo, se diferencian tres grupos: 1. Inespecficos o fibrinolticos: la estreptoquinasa (SK) y la uroquinasa (UK) se consideran fibrinolticos
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sistmicos, ya que activan al plasmingeno en cualquier localizacin. 2. La anistreplasa o APSAC (complejo estreptoquinasa-plasmingeno acilado): muestra una especificidad intermedia. 3. Especficos o trombolticos: el rtPA (activador tisular del plasmingeno recombinante) o alteplasa y sus anlogos tenecteplasa y reteplasa activan preferentemente al plasmingeno unido a la fibrina, desarrollando un efecto ms localizado en el lugar del trombo7. Se administran por va intravenosa y se eliminan por metabolismo heptico. La tabla I7 muestra la t 1/2 de eliminacin plasmtica.
Grupo de expertos: Enrique Alejandre Coelho (Hospital Virgen del Roco, Sevilla), Roser Alom Colomer (Hospital de la Creu Roja, Barcelona), Francisco Aragn Poce (Hospital Puerta del Mar, Cdiz), Julio Arcos Martnez (Hospital Ciudad de Jan, Jan), Ana Arnai (Fundaci Puigvert, Barcelona), Fernando Asensio Merino (Hospital Severo Ochoa, Legans Madrid), Manuel Barber Alacreu (Hospital Doctor Peset, Valencia), Mara Barcena Gonzlez (Hospital de Conxo, Santiago de Compostela A Corua), Pilar Baxarias Foscada (Fundaci Puigvert, Barcelona), Juan Berga Llabrs (Policlnica Miramar, Palma de Mallorca), ngel Besiain Arcelus (Hospital de Zumrraga, Zumrraga - Guipzcoa), Alfns Biarns Su (Hospital de Traumatologa Vall dHebrn, Barcelona), Domingo Blanco Vargas (Hospital Germans Trias i Pujol, Badalona Barcelona), Lidia Buisan Espeleta (Hospital de la Creu Roja, Barcelona), Pilar Cabezn Gil (Hospital Clnico de Madrid, Madrid), Antonio Carrasco Martn (Hospital de Cieza, Cieza Murcia), Jorge Castillo Monsegur (Hospital de lEsperana, Barcelona), Mara Fe Codina Ortego (Hospital General de Granollers, Granollers Barcelona), Alberto Corts Uribe (Hospital Virgen de la Salud, Toledo), M Teresa Crespo Pociello (Hospital Lluis Alcanys, Xtiva Valencia), M Jos Cutillas Aull (Hospital Morales Meseguer, Murcia), Javier de Andrs Ares (Hospital Virgen de la Salud, Toledo), Ana M de la Torre Campo (Hospital Virgen del Camino, Pamplona), Mara del guila Lpez (Hospital Morales Meseguer, Murcia), Igor Delgado Bilbao (Hospital Donostia, Donostia), Ana Isabel Dez Lobo (Hospital General de Segovia, Segovia), Mara Dez-Vieito Pilagos (Hospital Clnico Universitario de Santiago, Santiago de Compostela A Corua), Vicente Domingo Triad (Hospital Lluis Alcanys, Xtiva Valen-

cia), Fernando Escolano Villn (Hospital de lEsperana, Barcelona), Alberto Ferrando Jord (Hospital Gregorio Maran, Madrid), Jos R. Ferri Ferri (Hospital Puerta del Mar, Cdiz), M Jos Gmez de Cos (Hospital Carlos Haya, Mlaga), Jos Ignacio Gmez Herreras (Hospital Ro Hortega, Valladolid), Manuela Gmez Rois (Hospital Xeral de Lugo, Lugo), Juan Gonzlez Machado (Hospital de Sant Joan, San Juan - Alicante), ngela Gonzlvez Galinier (Hospital Puerta del Mar, Cdiz), Paloma Herrador (Hospital Virgen de la Salud, Toledo), Juan Jos Lillo Torregrosa (Hospital Marina Alta, Dnia Alicante), Mercedes Lluch Fernndez (Hospital Reina Sofa, Crdoba), Luis Lpez Yepes (Hospital Ramn y Cajal, Madrid), Montserrat Lucas Talan (Hospital Germans Trias i Pujol, Badalona Barcelona), Concepcin Madurga Gil (Centro Mdico Teknon, Barcelona), Xavier March Mas (Hospital Josep Trueta, Girona), Rafael Martn Celemn (Hospital de la Princesa, Madrid), M Asuncin Martn Lpez (Hospital de Matar, Matar Barcelona), Enrique Martnez Fernndez (Hospital Puerta del Mar, Cdiz), Arturo Martnez Juregui (Hospital de Cruces, Bilbao), Vicente Martnez-Pons Navarro (Hospital Francesc de Borja, Ganda Valencia), Ana M Medina Arteaga (Hospital Carlos Haya, Mlaga), Jos Alberto Montes Armenteros (Hospital Princesa Sofa, Len), Jos Manuel Muoz Martnez (Hospital Virgen de la Salud, Toledo), M Jess Muoz Sinz (Hospital Txagorritxu, lava), Mart Ortinez Sabat (Pius Hospital de Valls, Valls Tarragona), Joan Pallard Redolat (Hospital de Matar, Matar Barcelona), Francisco Pelegrn Hidalgo (Hospital La Fe, Valencia), M Jos Pea Macas (Hospital Reina Sofa, Crdoba), M Jos Perena Soriano (Fundacin Hospital de Calahorra, Calahorra La Rioja), Alejandro Prez Gimnez (Hospital Santa Caterina, Girona), Ana C. Prez Guerrero (Hospital Puerta del Mar, Cdiz), Antonio Prez Prez (Hospital Puerta del Mar, Cdiz), Pilar Pose Cambeiro (Hospital Juan Canalejo, A Corua), Juan E. Quevedo Saco (Hospital de Conxo, Santiago de Compostela A Corua), Carlos Radun Ripoll (Hospital Son Dureta, Palma de Mallorca), Rosa Rincn Parraga (Hospital Germans Tras i Pujol, Badalona Barcelona), Jaime Rodrguez Garca (Hospital Clnico Universitario de Santiago, Santiago de Compostela A Corua), Jos Rodrguez Prez (Hospital Povisa, Vigo - Pontevedra), Eduardo Rojas Lpez (Fundaci Puigvert, Barcelona), Dolores Romn Castillo (Hospital Puerta del Mar, Cdiz), Mara Rull Bartomeu (Hospital Juan XXIII, Tarragona), Carlos H. Salazar Zamorano (Centro Hospitalario Ciutat Cardiolgica de Manresa, Manresa Barcelona), Francisco Salesa Edo (Hospital General de Elda, Elda Alicante), Jos Manuel Snchez Carrin (Hospital de Rehabilitacin y Traumatologa, Granada), Manuel

TABLA I

Vida media de eliminacin plasmtica y tiempo de seguridad en el tratamiento con fibrinolticos

Sigla Fibrinoltico t 1/2 (min) Tiempo eliminacin 99,6% dosis administrada (8 t1/2) (h) 3,3 2,4 14 5,3 17,2 12 Tiempo seguridad mnimo recomendable (h) 24 24 24-36 24 24-36 24-36 44

SK UK APSAC RtPA TNK-tPA r-PA

Estreptoquinasa Uroquinasa Anistreplasa Alteplasa Tenecteplasa Reteplasa

15-25 7-18 90-105 35-40 129 90

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Snchez-Carrin (Hospital Virgen de las Nieves, Granada), M Teresa Snchez Elduallen (Hospital Morales Meseguer, Murcia), Mximo Sanz Garca (Hospital Prncipe de Asturias, Alcal de Henares - Madrid), Leticia Sempau Daz del ro (Hospital Marqus de Valdecilla, Santander), Pila Sierra (Fundaci Puigvert, Barcelona), Manuel Taboada Muiz (Hospital Clnico Universitario de Santiago, Santiago de Compostela A Corua), Beatriz Ulloa Iglesias (Hospital Clnico Universitario de Santiago, Santiago de Compostela A Corua), Jordi Vilarasau Farr (Hospital de la Creu Roja, Barcelona), Manuel Villarvaro (Spital Park Olten, Suiza), Antonio Zarcos Barbero (Hospital Carlos Haya, Mlaga), Inma Zubelzu Jaca (Hospital Donostia, Donostia).
BIBLIOGRAFA 1. Llau JV, de Andrs J, Gomar C, Gmez A, Hidalgo F, Sahagn J, Torres LM. Frmacos que alteran la hemostasia y tcnicas regionales

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