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FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR Susana Garca Gonzlez, Ana Goya Arrese, Antonio Garbayo Marturet Servicio de Traumatologa y Ciruga Ortopdica. Hospital de Navarra FRACTURAS DE CLAVICULA GENERALIDADES: Las fracturas de clavcula son lesiones frecuentes del esqueleto, constituyen entre el 4-10% de todas las fracturas en el adulto. La clavcula es una estructura subcutnea en forma de S con numerosas inserciones musculares y ligamentosas, muy vulnerable a las fuerzas externas. El tercio medio est desprovisto de inserciones musculares significativas por lo que es el punto ms dbil. Localizacin de fractura: ms frecuente tercio medio (80%), tercio lateral (15%) y tercio medial (5%) Los ligamentos coraco-claviculares (conoide y trapezoide) dan estabilidad vertical al polo lateral de la clavcula mientras que los ligamentos acromio-claviculares lo hacen en el plano horizontal. Por la superficie inferior del tercio proximal pasan los vasos subclavios y el plexo braquial. MECANISMO LESIONAL: Cada con traumatismo directo sobre el hombro, tpico de ciclistas. CLASIFICACIN: Allman divide la clavcula en tercios: medial, tercio medio y lateral. Las fracturas de tercio lateral se subdividen segn la localizacin con respecto a los ligamentos coraco-claviculares (modificacin de Neer) CLNICA Y EXPLORACIN FISICA (EF) Actitud antilgica con el brazo lesionado sostenido junto al cuerpo. Deformidad, crepitacin y dolor en el foco de fractura (clnica traumtica habitual). En las fracturas de tercio medio el peso del miembro desplaza el fragmento lateral hacia abajo y el fragmento medial hacia arriba traccionado por el esternocleidomastoideo. Siempre se debe completar la exploracin neuro-vascular distal. DIAGNOSTICO RX convencionales AP que incluya el humero proximal Las lesiones del tercio externo se aprecian mejor con proyecciones AP modificadas con 15 de inclinacin ceflica y penetracin reducida (incidencia de Zanca modificada) Si se sospecha compromiso vascular se debe realizar arteriografa (poco frecuente) TRATAMIENTO La mayora de las fracturas de clavcula pueden ser manejadas con xito mediante un simple soporte de hombro en cabestrillo vendaje en 8 durante 4 semanas. La reduccin, cuando se consigue, resulta difcil de mantener por las numerosas inserciones musculares que actan sobre la clavcula. La deformidad residual y el acortamiento raras veces afectan la articulacin del hombro, resulta ms un problema esttico. INDICACIONES DE CIRUGA: Fracturas abiertas Lesin neuro-vascular asociada Compromiso cutneo Fracturas de tercio lateral desplazadas ( fractura de Latarjet) Fractura asociada de escpula Pseudoartrosis Fractura bilateral

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COMPLICACIONES: Consolidacin viciosa: la complicacin ms frecuente. A veces puede provocar un sndrome costo-clavicular con compresin de vasos subclavios y plexo braquial. Pseudoartrosis: rara, menos de 1% en fracturas de tercio medio. Ms frecuente en fracturas de tercio lateral. FRACTURA DE ESCPULA GENERALIDADES: La fractura de escpula es infrecuente, <1% de todas las fracturas. Esto es debido a la proteccin de la cavidad torcica por delante, la gruesa envoltura muscular por detrs y a su movilidad intrnseca que permite que se dispersen las fuerzas. La movilidad del hombro depende del movimiento sincronizado de las articulaciones gleno-humerales y escapulo-toracica. Aproximadamente el 90% de los pacientes sufren lesiones asociadas debido a la violencia del traumatismo. La asociacin ms comn de lesiones incluye la extremidad superior ipsilateral y el trax. Asociaciones: o Fracturas costales: 25-45% de casos o Lesiones pulmonares: 15-55% o Fracturas de humero: 12% o Lesin de plexo braquial: 5-10% o Lesin vascular: 10-12% o TCE: 25% o Traumatismo abdominal: 8% A menudo se reconocen tardamente, permanecen ocultas en las RX por la superposicin de estructuras torcicas. Localizacin de la fractura: o Cuerpo y espina: 50% (la ms frecuente) o Cuello: 25% o Cavidad glenoidea: 10% o Acromion y coracoides: 7.5% Recordar que por la escotadura supraescapular discurren el nervio y arteria supraescapular que pueden ser lesionados. MECANISMO LESIONAL: Traumatismos de alta energa, accidentes de trfico. CLNICA Y EF A menudo no son diagnosticadas en su presentacin inicial porque apenas presentan tumefaccin ni deformidad si no estn desplazadas. DIAGNSTICO Se suelen identificar en RX de Trax convencional en pacientes politraumatizados. Se deben obtener RX AP escapular estricta y proyecciones lateral y axilar para evaluar de manera sistemtica el cuerpo, la espina de escpula, las apfisis ( acromion, coracoides y glenoides) y las articulaciones ( escapulotorcica, glenohumeral y acromio-clavicular). TRATAMIENTO: La recuperacin de las constantes es primordial cuando se trata de un politraumatizado. La mayora de las fracturas de escpula pueden manejarse ortopdicamente con un cabestrillo que sujete el peso del brazo y lo fije el trax hasta la consolidacin (3-4 semanas). El tratamiento quirrgico rara vez est indicado. INDICACIONES DE CIRUGA: Grandes desplazamientos de la fractura Hombro flotante

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Fractura de reborde glenoideo y superficie articular si existe incongruencia o subluxacin de la cabeza humeral.

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COMPLICACIONES: La ms comn despus de una fractura de escpula es el dficit de movimiento, sobretodo en abduccin. FRACTURAS DE EXTREMO PROXIMAL DEL HUMERO GENERALIDADES: Las fracturas del humero proximal son frecuentes, constituyen el 5% de todas las fracturas del adulto. Se observa un aumento de incidencia a partir de la menopausia, estando en relacin directa con la disminucin de la masa sea. El hmero proximal est constituido por cuatro partes anatmicas bien definidas: troquiter, troqun, cabeza humeral y difisis. Cada una de estas partes presenta diversas inserciones musculares que determinan el desplazamiento de los fragmentos. El cuello quirrgico es la zona distal a los troquiteres. Esta es una zona de adelgazamiento cortical susceptible a las fracturas. La irrigacin de la cabeza humeral depende fundamentalmente de la arteria circunfleja anterior, por lo que su lesin por el propio traumatismo o por la ciruga determina la necrosis de la cabeza humeral.

MECANISMO LESIONAL: Depende del grupo de edad: en los ancianos son los traumatismos de baja energa por cada sobre el costado o sobre la mano extendida la causante de la fractura mientras que en jvenes se producen por traumatismos de alta energa. Otras causas son las fracturas patolgicas o las convulsiones (asocian fractura-luxacin). CLNICA: Actitud antilgica. Dolor, crepitacin y deformidad. En ocasiones se aprecia equimosis extensa que involucra la cintura escapular y la regin torcica (hematoma de Hennequin). Descartar siempre lesin neuro-vascular sobretodo en traumatismos de alta energa con gran desplazamiento. La arteria axilar es la ms vulnerable. El pulso asimtrico y la expansin regional del hematoma indican la necesidad de completar el estudio mediante arteriografa. El dficit neurolgico ms frecuente es la neuroapraxia del axilar o circunflejo. Su indicador ms fiable es la alteracin de la sensibilidad en la regin deltoidea, la funcin motora del m. deltoides no suele ser valorable por poca cooperacin del paciente. DIAGNSTICO: Las RX bsicas en el rea de urgencias son la RX AP del hombro (perpendiculares al plano de a escpula y no al plano del torax) y RX lateral de escpula. La RX transtorcica permite descatar luxacin gleno-humeral asociada. El TAC de urgencia es de gran valor para determinar el nmero de fragmentos y su desplazamiento. CLASIFICACIN: Clasificacin de Neer: se basa en la identificacin de uno, dos, tres o cuatro fragmentos y en la presencia de desplazamiento de uno o varios fragmentos. Se considera que un fragmento est desplazado cuando la separacin resulta > 1 cm o la angulacin > 45. El nmero de lneas de fracturas no se tiene en cuenta en caso de que los fragmentos no se encuentren desplazados. TRATAMIENTO: El 85 % de las fracturas de humero proximal en el anciano estn constituidas por un fragmento y no estn desplazadas y se manejan adecuadamente mediante mtodos

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ortopdicos cerrados. La instauracin de tratamiento fisioterpico temprano a las 3 semanas conduce a buenos resultados funcionales.

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El tratamiento conservador de las fracturas de humero proximal consiste en la inmovilizacin de la extremidad en una posicin en la que las fuerzas deformantes sean mnimas, permitiendo que los fragmentos no sufran traccin por las inserciones musculares. Lo ideal es mantener el brazo en adducin y en discreta rotacin interna, con el codo flexionado y sobre la cara anterior del torax. En urgencias el ms utilizado es el vendaje Gilchrist. Se coloca con el paciente en sedestacin , se debe almohadillar la regin axilar y cervical, y se debe dejar la mano libre. En caso de precisar una inmovilizacin ms estricta se emplea el vendaje Vellpeau.

INDICACIONES: Fractura no desplazada: Vellpeau o Gilchrist 3-4 semanas Fractura desplazada 2, 3, 4 fragmentos: osteosntesis o artroplastia. En pacientes con fracturas desplazadas que tengan un riesgo mdico considerable y pocas demandas funcionales debe tenerse como primera opcin el tratamiento conservador. COMPLICACIONES: Necrosis avascular: las de mayor riesgo son las fracturas desplazadas en cuatro fragmentos y las fracturas-luxaciones. Se objetiva radiogrficamente como colapso de la cabeza humeral. Falta de consolidacin (rara) Consolidacin viciosa Rigidez articular: por inmovilidad prolongada

FRACTURAS DE LA DIAFISIS HUMERAL GENERALIDADES Representan el 3% de todas las fracturas. Son frecuentes en pacientes jvenes por traumatismos violentos y en mujeres a partir de los 50 aos tras sufrir cada casual. Las producidas por accidentes de alta energa son abiertas en un porcentaje alto y pueden asociarse a parlisis radial.

MECANISMO LESIONAL Las fracturas diafisarias de hmero pueden producirse tanto por traumatismos directos como indirectamente tras cadas de baja energa con el antebrazo en extensin. CLNICA Y EF Dolor, deformidad, crepitacin Ojo! Completar SIEMPRE la exploracin neuro-vascular distal, sobretodo el n. radial y valorar las partes blandas para descartar que se trate de fractura abierta. DIAGNOSTICO RX AP y Lateral incluyendo la tanto la epfisis proximal y como la distal del humero. CLASIFICACIN Se basa en criterios descriptivos como: Localizacin de la fractura: Tercio proximal, medio y distal Trazo de la fractura: transversal simple o con tercer fragmento, oblicua, espiroidea simple o con tercer fragmento, bifocales o conminuta

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TRATAMIENTO La mayora de los casos pueden tratarse mediante procedimientos ortopdicos, pues es un segmento seo no sometido a cargas y capaz de tolerar sin problemas cierto grado de consolidacin viciosa. Los tratamientos clsicos de las fracturas de humero han ido evolucionando pasando por distintos tipos de inmovilizaciones como los yesos colgantes, las frulas de coaptacin en U, los yesos funcionales de Sarmiento, los vendajes de Vellpeau S.e. en la actualidad los mtodos quirrgicos se han ido imponiendo poco a poco en los hospitales sobretodo si existen lesiones asociadas. INDICACIONES CIRUGA: Politraumatizados Fracturas abiertas Codo y hombro flotante Lesin vascular Fracturas bifocales Fracturas con extensin intraarticular asociada Fracturas patolgicas Neuroapraxia radial despus de la manipulacin Fracturas transversas Fracaso del tratamiento cerrado Existen diversos mtodos de osteosntesis desde enclavijados endomedulares hasta placas. COMPLICACIONES Las complicaciones de las fracturas de la difisis de hmero se pueden producir como consecuencia del traumatismo o en relacin al tratamiento. De ellas las ms habituales son: Pseudoartrosis: hasta un 9% independientemente del tipo de tratamiento Lesin del nervio radial primaria o secundaria: la mayora en relacin a fracturas de tercio medio de difisis humeral. La mayora se recuperan de forma espontnea (90% de los casos).

FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD DISTAL DEL HUMERO GENERALIDADES La evolucin funcional satisfactoria de las fracturas que comprenden la articulacin del codo depende de la restauracin de la estabilidad y la recuperacin temprana de los movimientos. La prdida de la movilidad articular se correlaciona directamente con la severidad de la lesin y la inmovilizacin prolongada del codo. CLASIFICACIN Fracturas extraarticulares: Fracturas de los epicndilos: son fracturas raras. En la mayora de los casos el desplazamiento es mnimo y el tratamiento consiste en inmovilizacin con frula 3 semanas y fisioterapia precoz. Indicaciones de ciruga: desplazamiento importante, interposicin del fragmento en la articulacin o lesin de tejidos blandos asociada que determine inestabilidad del codo. Fracturas supracondleas: son infrecuentes en el adulto. Si no estn desplazadas (el ngulo condilo-diafisario normal es de 45 y se acepta una prdida de dicho ngulo de 20) el tratamiento ortopdico con frula puede dar resultados satisfactorios. S.e. la mayora estn desplazadas anguladas y deben ser tratadas quirrgicamente mediante osteosntesis con placa. Fracturas intraarticulares: Fracturas de cndilo humeral: el trazo de fractura discurre en el plano coronal y origina un fragmento articular libre dentro de la articulacin por lo que el tratamiento es

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quirrgico. Slo se aprecian en RX laterales bien hechas, en proyecciones inadecuadas o RX de mala calidad pueden pasar desapercibidas. Fracturas supra-intercondleas: son las fracturas del extremo distal del hmero ms frecuentes. Los fragmentos seos se desplazan y rotan por la accin de los musculos flexo-extensores del antebrazo. El tratamiento de eleccin consiste en reduccin abierta y osteosntesis con placas para conseguir una reduccin anatmica estable y movilizar precozmente.

MECANISMO LESIONAL Los distintos tipos morfolgicos de fracturas del extremo distal del humero pueden deberse tanto a traumatismo indirectos por cadas sobre la mano como a traumatismo directos asociando lesin de partes blandas. CLNICA Dolor, deformidad, crepitacin ... En las fracturas supracondleas el triangulo de Nelaton est conservado pero puede estar desplazado hacia posterior, a diferencia de las luxaciones de codo en que se altera la relacin entre el olcranon, epicndilo y epitrclea. Las fracturas de epicondilos pueden presentar lesin de partes blandas si se asocia luxacin de codo. Se debe descartar siempre lesin neuro-vascular. Los tres nervios principales, radial, cubital y mediano, junto con la arteria humeral atraviesan la articulacin del codo con estrecha proximidad a los componentes seos. DIAGNOSTICO RX AP, lateral y oblicua de codo de buena calidad para apreciar los trazos intraarticulares, la conminucin y el desplazamiento de los fragmentos TRATAMIENTO La mayor parte de las fracturas del extremo distal del humero requieren fijacin quirrgica. COMPLICACIONES Sndrome compartimental Lesin de arteria humeral Prdida de movilidad Compresin de nervio cubital Deformidad en varo residual Miositis osificante FRACTURAS DE CABEZA DE RADIO GENERALIDADES Son fracturas frecuentes, representan el 20-30% de las fracturas del codo. MECANISMO LESIONAL Generalmente son causados por traumatismos indirectos al caer sobre la mano en extensin. CLNICA Es tpico el dolor selectivo a la palpacin de la cabeza de radio, que se acenta con la prono-supinacin Es importante evaluar desde el punto de vista clnico y radiolgico la mueca y articulacin radiocubital homolaterales para descartar lesiones a ese nivel. El dolor a nivel del ligamento colateral medial sugiere la posibilidad de luxacin de codo. DIAGNSTICO RX AP y lateral de codo puede ser suficiente pero ente la duda en fracturas o desplazadas se debe completar con proyecciones oblicuas.

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La artrocentesis de hemartros alivia el dolor y confirma el diagnstico. La inyeccin intraarticular de lidocaina permite evaluar si la fractura provoca bloqueo mecnico con la prono-supinacin.

CLASIFICACIN La clasificacin ms empleada es la de Mason modificada que combina el trazo de fractura, el grado de desplazamiento y el bloqueo articular: Tipo l: fractura de cabeza o cuello no desplazada o con desplazamiento < 2 mm que no limita la prono-supinacin Tipo ll: : fractura de cabeza o cuello con desplazamiento > 2 mm que bloquea la pronosupinacin Tipo lll: fractura conminuta de la cabeza o cuello de radio. A su vez, cada uno de estos tipos puede estar asociado a una luxacin posterior de codo, un desgarro del ligamento interseo del antebrazo ( lesin de Essex-Lopresti), a una fractura de cbito proximal o a una fractura de coronoides. TRATAMIENTO CONSERVADOR: en tipo l. Se inmoviliza la extremidad con una frula posterior durante 2-3 semanas. En algunos casos sin desplazamiento en pacientes ancianas puede inmovilizarse con vendaje bien almohadillado. QUIRRGICO: los tipos ll y lll. Recordad que si afecta >1/3 del dimetro de la cabeza o est desplazado >2mm existe indicacin de osteosntesis. FRACTURAS DE OLECRANON MECANISMO LESIONAL Son consecuencia de un impacto directo sobre el olcranon con el codo en flexin. CLASIFICACIN Fracturas no desplazadas: desplazamiento <2mm que no aumenta al realizar flexin de codo >90 Fracturas desplazadas: desplazamiento >2mm CLNICA Y EF Dolor, tumefaccin, edema sobre el olcranon Palpacin de un surco en el lugar de la fractura Impotencia para extensin de codo contra gravedad DIAGNOSTICO RX AP y lateral de codo TRATAMIENTO Fracturas no desplazadas: tratamiento conservador con frula braquio-palmar con el codo a 45-90 de flexin ( 3-4 semanas). Fracturas desplazadas: tratamiento quirrgico mediante cerclaje en obenque. COMPLICACIONES DE LOS TRAUMATISMOS DE CODO: Perdida de movilidad: es la complicacin ms frecuente de los traumatismos de codo. Se asocia sobretodo con inmovilizaciones muy prolongadas. Falta de consolidacin Osificaciones heterotpicas FRACTURAS DIAFISARIAS DE RADIO Y CBITO MECANISMO LESIONAL Se producen por un impacto directo al antebrazo como consecuencia de un accidente de trfico, deportivo o tras cada de altura.

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CLNICA Y EF Deformidad evidente, dolor, crepitacin.. Puede asociar lesiones nerviosas por lo que se deben explorar el nervio mediano, cubital y radial. Se deben explorar tanto desde punto de vista clnico como radiogrfico las articulaciones proximales y distales del antebrazo para descartar lesiones asociadas. La piel debe explorarse para descartar que sean fracturas abiertas. DIAGNSTICO RX AP y lateral de antebrazo incluyendo codo y mueca. CLASIFICACIN Se basa en criterios descriptivos como: Localizacin de la fractura: Tercio proximal, medio y distal Trazo de la fractura: transversal simple o con tercer fragmento, oblicua.. Afectacin de radio, de cbito o de ambos. TRATAMIENTO Fracturas no desplazadas: inmovilizacin con yeso o frula braquio-palmar en 90 de flexin de codo y en posicin neutra de prono-supinacin (3-4 semanas). Se deben hacer controles RX tempranos por la posibilidad de desplazamiento secundario. Fracturas desplazadas: tratamiento quirrgico mediante osteosntesis con placa. COMPLICACIONES Sndrome compartimental Lesiones neuro-vasculares Falta de consolidacin Sinstosis

FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL RADIO GENERALIDADES Representan entre 10-25% de todas las fracturas. Es la lesin sea ms frecuente de la extremidad superior. La mayora de los pacientes son mujeres posmenopusicas, de hecho, una fractura osteoportica de radio distal se asocia con una frecuencia cuatro veces mayor de sufrir otra fractura (de cadera, columna etc.). MECANISMO LESIONAL Caida sobre la mano en extensin, accidental en mujeres postmenopasicas o tras accidente laboral o de trfico en jvenes. CLINICA Y EF Deformidad en dorso de tenedor. Deformidad en bayoneta. Crepitacin, tumefaccin, hematomas.. Siempre se debe completar la exploracin neuro-vascular distal. DIAGNSTICO RX AP y lateral de mueca CLASIFICACIN En 1814 Colles describi la fractura extrarticular del extremo distal del radio con desplazamiento dorsal del fragmento distal. Actualmente an se describe errneamente como fractura de Colles toda fractura del extremo distal del radio, sea esta extra o intraarticular.

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Todava no existe una clasificacin homognea que incluya todos los tipos de fracturas observados. Existen diversas clasificaciones, una de las ms sencillas para la atencin en urgencias es la Clasificacin universal de la Clnica Mayo: Tipo l: fractura extraarticular no desplazada Tipo ll: fractura extraarticular desplazada Tipo lll: fractura intraarticular no desplazada Tipo lV: fractura intraarticular desplazada Adems hace referencia a subtipos en funcin de si se trata de fracturas estables o no y si son reducibles o no. Algunos criterios que orientan a que sean inestables son: Conminucin dorsal y/o volar Conminucin intraarticular Gran desplazamiento entre fragmentos Gran angulacin Gran acortamiento Fractura asociada del cubito distaletc TRATAMIENTO La mayora de los mdicos consideran este tipo de lesiones un grupo de fracturas de buen pronstico. S.e. se trata de lesiones muy complejas y con pronstico variable que han sido y son objeto de muy diversos tratamientos. Antes de decidir el tratamiento se deben tener en cuenta factores como la edad, enfermedades asociadas, la ocupacin etc. Como norma general el tratamiento de las fracturas de radio distal ser: CONSERVADOR: en fracturas estables. Se realiza reduccin bajo anestesia local tras maniobras de traccin, desviacin palmar y cubital, y se inmoviliza con yeso braquio-palmar (6 semanas). Precisan controles RX tempranos para descartar desplazamientos secundarios. En pacientes muy ancianos con fracturas no desplazadas de radio distal se puede inmovilizar con frula antebraquial (4 semanas) si sus necesidades funcionales son muy bsicas. QUIRRGICO. En fracturas inestables, segn los criterios descritos anteriormente. Existen diversas modalidades de fijacin: agujas percutneas, fijadores externos, placas volares o dorsales. Las fracturas de Goyrand-Smith( fracturas de radio distal con fragmento volar ) presentan una gran dificultad para mantener la reduccin con yesos, por lo que casi siempre son quirrgicas.

COMPLICACIONES Compresin del nervio mediano Distrofia simpatico refleja Rotura del tendn extensor largo del pulgar Artrosis degenerativa etc

FRACTURAS DE ESCAFOIDES GENERALIDADES La principal irrigacin vascular del escafoides penetra por su tercio distal. Esto condiciona la precaria vascularizacin del extremo proximal, su tendencia a la pseudoartrosis y la necrosis del polo proximal. MECANISMO LESIONAL Traumatismos sobre la mano en dorsiflexin marcada y desviacin radial, sobretodo por accidentes deportivos o de trafico en personas jvenes. CLNICA Y EF Se debe sospechar una fractura de escafoides ante la presencia de dolor en la tabaquera anatmica, a la palpacin de la cara palmar a nivel de la eminencia tenar, y

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cuando asocia tumefaccin en el margen radial de la mueca en un paciente con traumatismo tpico. La desviacin cubital de la mueca suele ser dolorosa.

DIAGNSTICO RX AP, lateral de mueca y proyeccin de sneck para escafoides ( con puo cerrado y mueca en desviacin cubital). CLASIFICACIN En lneas generales se basa en: Localizacin de la fractura: polo proximal, medio o distal Trazo de fractura: transverso, oblicuo.. Existen datos que orientan a que se trate de fractura inestable de escafoides: Fractura completa de ambas corticales De trazo vertical Con desplazamiento de los fragmentos Conminucin TRATAMIENTO Ante la ausencia de imagen RX de fractura y con persistencia de dolor en tabaquera anatmica se debe inmovilizar con yeso antebraquial que incluya la articulacin del pulgar y repetir las RX a los 10-15 das. Si se diagnostica una fractura de escafoides hay que valorar si es estable o no: TRATAMIENTO CONSERVADOR: en fracturas estables. Se inmoviliza con yeso braquio-palmar incluyendo la articulacin del pulgar en posicin de oposicin (12 semanas aproximadamente). TRATAMIENTO QUIRRGICO: en fracturas inestables. Osteosntesis con tornillos. COMPLICACIONES Pseudoartrosis: la causa fundamental se debe al retraso o ausencia de diagnstico de fractura de escafoides, de ah la importancia de inmovilizar ante cualquier duda diagnstica. Necrosis del polo proximal FRACTURAS DE METACARPIANOS GENERALIDADES El 5 MTC constituye el 50% del total de fracturas de los MTC. El 2 y 3 MTC presentan poca movilidad a nivel de la articulacin carpo-MTC, mientras que en el 4 y 5 MTC existe un rango de flexo-extensin considerable. Este hecho anatmico justifica que puedan aceparse angulaciones de hasta 40 en fracturas del 5 MTC y slo de 10 para el 2 MTC. MECANISMO LESIONAL Son consecuencia de traumatismos directos en la mano o indirectos con torsin en pacientes jvenes. El patrn de fractura depender del mecanismo de lesin. CLNICA Dolor , tumefaccin , deformidad, crepitacin.. Se debe observar la alineacin de los dedos tanto en posicin de reposo como durante el movimiento activo. Los dedos deben ser paralelos durante la extensin y sealar a la tuberosidad del escafoides cuando se flexionan. Hay que prestar atencin a la rotacin de alguno de los dedos durante la flexin (en extensin puede quedar enmascarada) Siempre completar la exploracin neuro-vascular distal DIAGNOSTICO RX AP y oblicua de mano. CLASIFICACIN

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Se basa en criterios descriptivos: Localizacin: base, difisis, cuello o cabeza de MTC Trazo de fractura: transverso, oblicua, espiroidea.. Desplazamiento, angulacin, rotacin del MTC.. TRATAMIENTO La mayora de la fracturas de MTC pueden tratarse adecuadamente mediante medidas conservadoras. Las fracturas de la base de 2 a 5 MTC generalmente no estn desplazadas y consolidan bien tras inmovilizacin con frula antebraquio-palmar (3-4 semanas). Las fracturas diafisarias sin desplazamiento se tratan con frula antebraquio-digital con la mueca en extensin de 40, las articulaciones MTCF en 80 de flexin y las interfalngicas libres (3-4 semanas). Las fracturas del cuello se producen con ms frecuencia en el 5 MTC ( fractura del boxeador). Si existe una angulacin marcada (>40) se debe manipular la fractura bajo anestesia local flexionando la articulacin MTCF y presionando con la falange proximal sobre la cabeza de MTC. Esta maniobra reduce la deformidad pero no ha de inmovilizarse en esta posicin. Si queda bien reducida se inmoviliza con una frula antebraquio-digital incluyendo el 4 y 5 dedos con la articulacin MTCF en flexin de 80 y los dedos en extensin (3-4 semanas) Las fracturas del 1 MTC si son diafisarias o de la base pero extrarticulares sin desplazamiento raramente generan deformidades con repercusin funcional y pueden tratarse conservadoramente mediante yeso antebraquio-digital incluyendo el 1 dedo. Las fracturas articulares de la base del 1 MTC (fractura de Bennett, fractura de Rolando..) suelen presentar desplazamiento y requieren tratamiento quirrgico. INDICACIONES QUIRRGICAS: Fracturas desplazadas en las que no se consigue la reduccin cerrada Fracturas con malrotacin del dedo Fracturas de mltiples MTC Fracturas articulares de la base de 1 MTC Fracturas abiertas

COMPLICACIONES Consolidacin viciosa: la ms frecuente es la deformidad angular, siendo peor tolerada en los MTC centrales. Tambin pueden consolidar en acortamiento pero en general se tolera bien. En las fracturas de cuello de 5 MTC hay que informar al paciente que la fractura consolidar dejando el nudillo descendido. Rigidez articular

FRACTURAS DE FALANGES GENERALIDADES Las fracturas de la mano son fracturas muy frecuentes y a menudo tratadas de forma incorrecta en urgencias y en consulta. Un tratamiento inadecuado acaba produciendo una importante morbilidad en la funcin de la mano. Se debe aplicar el mtodo de tratamiento ms sencillo que permita una movilizacin temprana. La articulacin interfalngica proximal (IFP) es una bisagra muy importante para la movilidad de los dedos correspondiendo el 85 % de la flexin del dedo cuando la articulacin MTCF est flexionada a 90. Por ello las lesiones periarticulares a este nivel merecen consideracin especial.

MECANISMO LESIONAL

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Traumatismos directos en los dedos y traumatismo indirectos rotacionales generan diversos tipos de fracturas de falanges. En ocasiones son consecuencia de atrapamiento de la mano en accidentes laborales con afectacin importante de partes blandas. CLNICA Y EF Deformidad manifiesta, crepitacin, dolor Se debe prestar especial atencin a posibles lesiones vasculo-nerviosas y tendinosas asociadas Se debe observar la alineacin de los dedos tanto en posicin de reposo como durante el movimiento activo. Los dedos deben ser paralelos durante la extensin y sealar a la tuberosidad del escafoides cuando se flexionan. Hay que prestar atencin a la rotacin de alguno de los dedos durante la flexin.

DIAGNOSTICO RX AP, lateral y oblicua de mano. CLASIFICACIN Se basa en criterios descriptivos: Localizacin: base, difisis, extremo distal de falange Trazo de fractura: transverso, oblicua, espiroidea.. Desplazamiento, angulacin, rotacin etc TRATAMIENTO La mayora de las fracturas de las falanges pueden ser tratadas con mediadas conservadoras empleando frulas digitales metlicas 2-3 semanas asociadas o no a osteosntesis percutaneas con agujas de Kirschner, y posterior movilizacin con sindactilia otras 2 semanas. NUNCA se debe colocar una frula en extensin completa de las articulaciones MTCF e IF!! Las fracturas que no se pueden reducir o con desplazamiento inaceptable, hoy da son tratadas con miniosteosintesis (placas y tornillos). Las fracturas de falange distal suelen presentar conminucin y lesiones ungueales asociadas. Se trata de fracturas estables, la ua se debe mantener puesto que tiene funcin de frula. El hematoma subungueal es doloroso, se evacua mediante la perforacin de la ua con una aguja o un clip incandescente. Las fracturas-arrancamiento de la base de la falange distal (dedo en martillo) se tratan mediante frula en hiperextensin o de Stack 6 semanas. Ocasionalmente pueden ser quirrgicas. INDICACIOENS QUIRRGICAS: Fracturas de falange que presentan desplazamiento y no se reducen mediante manipulacin Fracturas anguladas, acortadas, con < 50% de contacto seo, malrotadas Fracturas articulares, fracturas-luxaciones COMPLICACIONES Pseudoartrosis Consolidacin viciosa: malrotacin, deformidad angular, acortamientoLa malrotacin es la peor tolerada pues en la flexin se produce un solapamiento de dedos.

BIBLIOGRAFIA: 1. Fitzgerald R. H., ORTOPEDIA, tomo l, editorial panamericana , edicin 2004,pag 288-362 2. Manual SECOT de ciruga ortopdica y traumatologa , editorial panamericana, edicin 2003, pag 473-583

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3. Merle M.,Dautel G.,Loda G., MANO TRAUMTICA URGENCIAS, editorial Masson, edicin 1993

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