DATOS NECESARIOS PARA LA ESTIMACIN DE LA DOSIS IMPARTIDA (MEDICINA NUCLEAR)

Con el fin de realizar la estimacin de dosis impartida que nos han solicitado, en funcin de lo indicado en la publicacin n 53 de la ICRP (Comisin Internacional de Proteccin Radiolgica), necesitamos que nos proporcionen la siguiente informacin (lo ms detallada posible): Peticionario: Nombre y Apellidos: Centro: Cargo: Desea informe dosimtrico por fax s/no: Desea informe dosimtrico por correo s/no:
(En caso afirmativo indicar, en observaciones, la direccin postal completa)

Telfono: N Fax:

Datos Paciente: Nombre y Apellidos: Sexo: Estado de gestacin (si procede): Datos Exploracin: Fecha exploracin: Tipo de exploracin: Istopo administrado: Radiofrmaco(Forma Qumica): Actividad: Va de administracin: Edad: Peso:

Observaciones: Si procede, indicar el tiempo de inhalacin, el estado de las funciones renal y heptica del paciente, la forma fsica del radiofrmaco administrado (slido fluido), la zona en que se ha practicado la inyeccin o si la administracin ha sido por va oral, si se ha administrado algn agente de bloqueo, si se trata de sustancias con un alto grado de retencin en los pulmones, el porcentaje de retencin en la tiroides. Indicar cualquier informacin que se crea necesaria para estimar, con la mayor fiabilidad posible, el tiempo de permanencia del radioistopo en el organismo del paciente.