Captulo3

ATENCININMEDIATADELRECIN NACIDO.
Dr. Alfredo Aguila R.

El nacimiento es un cambio obligatorio de ambiente, el cual lleva a modificaciones dinmicas que ocurren en esta transicin, dada la rpida transformacin que acompaa a estos ajustes fisiolgicos muchas veces resulta difcil diferenciar los signos de enfermedad respecto de lo normal. Todo recin nacido (RN) sano o enfermo, maduro o inmaduro, tiene que pasar por un proceso de transicin para subsistir y adaptarse bien a la vida extrauterina. Con el fin de disminuir la morbimortalidad en este perodo se hace necesaria la deteccin precoz de los recin nacidos potencialmente en riesgo durante este momento de la vida. Esta transicin es un proceso complejo que entraa algunos cambios funcionales de sistemas orgnicos, a saber: comienzo de la respiracin cambios de la circulacin fetal a la neonatal con modificaciones de la hemodinmica cardiovascular, alteraciones de las funciones heptica y renal, eliminacin del meconio intestinal y reorganizacin de los procesos metablicos para alcanzar un nuevo estado constante u homeostasis postnatal. Slo una vez que los cambios funcionales y de reorganizacin evolucionan en forma satisfactoria, el recin nacido est en condiciones de seguir adelante con su cometido principal de crecer y desarrollarse. En la mayora de los neonatos la transicin se cumple con tanta perfeccin que en apariencia no se comprueba ningn problema, mientras que en otros el inicio de la respiracin se retrasa o se complica, y en un porcentaje menor ni siquiera se llega a cumplir. Dado que durante la vida intrauterina se producen movimientos respiratorios quiz sera incorrecto afirmar que la "respiracin" comienza en el momento de nacer; no obstante, el proceso del nacimiento estimula una serie de acontecimientos que muy pronto transforman al pulmn, hasta entonces lleno de lquido, en un rgano adecuado para el intercambio de gases. Diversos factores, como los estmulos cutneos, el fro, la acidosis leve y la salida de un medio acutico son responsables en parte de la iniciacin de una enrgica respiracin jadeante, la cual se ve aumentada por la accin de los quimiorreceptores que se encuentran en las grandes vas areas. Dado que los pulmones fetales tienen aproximadamente el mismo tamao de los del neonato, la compresin torcica y las primeras respiraciones tienden a extraer considerable cantidad de lquido, y en esto intervienen tambin los linfticos y los vasos sanguneos pulmonares. Esto resulta tan efectivo que despus de unas pocas respiraciones la capacidad funcional es casi normal. Para que la transicin se produzca de manera conveniente, deben existir reservas adecuadas de sustancias tensoactivas que reduzcan la tensin superficial creada por el establecimiento de la interfase aire-lquido sobre la superficie alveolar de los pulmones. La homeostasis trmica fetal tiene lugar a expensas del medio ambiente . Entre el feto y la madre existe una gradiente de 0.5 a 1 C, que disipa el calor a travs de la placenta. An cuando el estrs inicial que resulta de pasar completamente mojado a un medio ambiente fro, ayuda a establecer una adecuada ventilacin, es bien sabido que el estrs al fro o al calor reduce la supervivencia. Despus del nacimiento el nio debe responder al estrs del fro alterando fundamentalmente el ndice de su metabolismo para mantener una temperatura central normal. En el momento de nacer esta capacidad todava es limitada, pero mejora a medida que avanza la edad gestacional.

18

REACCINDELNIOFRENTEALPARTO
A medida que el trabajo de parto avanza, el medio qumico experimenta un cambio progresivo y el aporte sensorial del feto va en aumento (por ejemplo: amniotoma, estimulacin del parto por ocitcicos, aplicacin de frceps, presin sobre el fondo uterino, diversos mtodos de extraccin, hiperventilacin y agentes administrados a la madre como drogas, anestsicos y glucosa). Los estmulos del parto se refuerzan con el alud de nuevos cambios que el nio encuentra inmediatamente despus de salir del medio intrauterino (oscuro, abrigado y acuoso, con un mnimo de estimulacin sensorial, donde la respiracin y la nutricin estaban a cargo del organismo materno) hacia un nuevo ambiente donde el medio es el aire, las temperaturas son inestables, los estmulos sensoriales son mayores y constantes, y las funciones fisiolgicas de la respiracin y la nutricin estn a su cargo. La suma de todos estos estmulos origina una reaccin masiva del sistema nervioso simptico. Estos cambios se expresan en las modificaciones de la frecuencia cardaca fetal y neonatal en el momento del parto, en los RN a trmino vigorosos, que tienen un elevado puntaje de Apgar, al final del trabajo de parto la frecuencia cardaca fetal flucta en torno a la lnea basal y regresa con rapidez a esta ltima despus de taquicardia o bradicardia. Estas amplias oscilaciones reflejan la intensidad de los aportes sensoriales que llegan al feto al final del parto y la rapidez de su respuesta a estos estmulos. Luego del parto se origina un incremento abrupto de la frecuencia cardaca. Durante un breve lapso ocurren oscilaciones alrededor de una lnea basal ms alta, hasta que despus la frecuencia comienza a descender de manera irregular. En los neonatos en quienes la respuesta al parto es subptima y los puntajes de Apgar en el primer minuto son bajos, las frecuencias cardacas pueden permanecer en un nivel demasiado bajo o demasiado alto y no retornar con rapidez a las basales despus de las amplias oscilaciones. La incapacidad para volver a la frecuencia basal constituye un desequilibrio autnomo.

ACCIONESAREALIZARANTES,DURANTEYDESPUSDELPARTO
Anamnesis obsttrica. Antes de la atencin del RN es necesario preveer algunos elementos bsicos que van a ayudar en la transicin. Adquirir detalles que ilustren acerca de factores de riesgo los que se puedan asociar a depresin respiratoria, tales como bradicardia fetal o taquicardia, meconio en lquido amnitico, rotura espontnea o prematura de membranas, fiebre materna, anormalidades placentarias, administracin de frmacos o presentacin anormal del feto. Control de la termorregulacin. El mantener un ambiente trmico adecuado es uno de los aspectos importantes en el cuidado neonatal, ya que esto influye en la sobrevida y crecimiento de los RN; los neonatos a trmino tienen limitadas habilidades para producir calor cuando son expuestos a un ambiente fro, particularmente en las primeras doce horas de vida. Puesto que el RN tiene una gran rea superficial para una masa corporal reducida, la prdida de calor es considerable, en especial si permanece desnudo. Los RN intercambian calor con el medio ambiente de cuatro maneras bsicas: radiacin, conduccin, conveccin y evaporacin. Las prdidas de calor por evaporacin y conveccin pueden enfriar al nio en 0,25C por minuto por lo que son significativamente importantes en el caso de un nio que permanece en un ambiente inadecuado. Durante el nacimiento y el perodo de transicin se deben tomar todas las medidas necesarias para disminuir y evitar las prdidas de calor en el RN por medio de medidas ambientales como: - Calefaccin del rea en que va a nacer el nio: sala con temperatura ambiente entre 25-28C y humedad relativa 50%, por medio de aire acondicionado. - Termmetros ambientales: la temperatura de la sala se debe mantener estable da y noche y en las diferentes estaciones del ao. - Ventanales fijos con doble vidrio. - Puertas con cierre automtico para evitar las corrientes de aire. - Circuito elctrico de emergencia: Equipos de calefaccin en ptimas condiciones.

EDICION SERVICIO NEONATOLOGIA HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILE

19

PUBLICACION NOVIEMBRE 2001.

- Cuna de procedimientos e incubadora siempre preparadas para su uso. Elementos necesarios para la atencin inmediata. Es fundamental tener preparado los elementos de reanimacin y en perfectas condiciones de funcionamiento, tales como laringoscopio con hojas adecuadas y pilas, fuente de aspiracin con sonda, tubos endotraqueales de diferentes medidas, bolsa autoinflable para producir presin positiva intermitente con mascarilla y una fuente de oxgeno. Maniobras inmediatas. Una vez que ha salido el producto de la gestacin, la persona que est atendiendo el parto comprime el cordn con pinza Kocher o similar, una vez que ha disminuido la intensidad del latido (sin desaparecer), 10 a 15 segundos. Efecta compresin inmediata en caso de madre Rh negativo sensibilizada, sufrimiento fetal agudo, circular irreductible del cordn o lquido amnitico con meconio espeso. Secciona el cordn y extrae sangre para exmenes (Grupo sanguneo y Rh, VDRL, VIH). Maniobras en campo quirrgico obsttrico. El operador procede a limpiar las vas areas superiores, actuando de acuerdo a las caractersticas del lquido amnitico. Con lquido amnitico claro se realiza limpieza exterior de cara y boca. Efectuar (slo cuando las secreciones son muy abundantes) aspiracin suave de la orofaringe, mediante sonda conectada a una fuente de aspiracin o una pera adecuada para este fin. Con lquido amnitico que contiene meconio se realiza aspiracin orofarngea al aparecer la cabeza y antes de que el nio inicie sus movimientos respiratorios. Obligatoriamente se debe efectuar aspiracin laringotraqueal bajo visin de laringoscopio si el RN presenta hipotona, inadecuado esfuerzo respiratorio o frecuencia cardaca < 100 por minuto. Maniobras en cuna calefaccionada de procedimientos. Recibir y envolver al nio con mantilla estril y tibia, trasladarlo a cuna de procedimientos donde se seca vigorosamente y luego cambiar la mantilla por otra, seca y tibia.

TESTDEAPGAR.
Sistema de puntuacin diseado por la Dra. Virginia Apgar en 1953 para evaluar la frecuencia cardaca, esfuerzo respiratorio, tono, reactividad y color. Por convencin la puntuacin se asigna al minuto de la expulsin total del mvil, a los 5 minutos y luego cada 5 minutos de intervalo si la ltima puntuacin fue menor que 7 (Tabla1). Mientras se practica este test, se procede a realizar otras acciones en forma simultnea.

Tabla 1. Puntuacin de Apgar

TEST DE APGAR Signo Frecuencia cardaca Esfuerzo respiratorio Tono muscular 1 Menos de 100 Lenta e irregular Alguna flexin de las extremidades Irritabilidad refleja Sin respuesta Llanto dbil Color Azul plido Cuerpo rosado extremidades azules Puntaje ideal = 10. Se considera normal puntajes 7 a 10. Puntaje O Ausente Ausente Ausente 2 Ms de 100 por min. Llanto bueno Movimientos activos Llanto vigoroso, tos, estornudos Completamente rosado

Ligadura de cordn. Se efecta ligadura que puede ser con anillo de goma ("hulito"), con cordn de algodn estril (cordonete) o con clamp plstico, ms o menos a dos centmetros de la emergencia del cordn. Luego se aplica alcohol yodado sobre la superficie cruenta que queda libre y se confirma la presencia de tres vasos sanguneos seccionados (una vena y dos arterias).

20

Profilaxis de la enfermedad hemorrgica. Se inyecta por va intramuscular en tercio medio cara anterior de muslo, 1 mg. de vitamina K, en dosis nica y 0,5 mg. en prematuros. Antropometra del RN. Se pesa, se mide la talla, el permetro ceflico y torcico. Profilaxis de las infecciones oculares. Se lavan los ojos con suero fisiolgico y se coloca solucin oftlmica con antibiticos. Aspiracin de contenido gstrico. Una vez establecida la respiracin espontnea se introduce sonda por va oroesofagogstrica con el fin de eliminar el lquido amnitico, secreciones o sangre que se encuentren en el estmago. Control de la temperatura. Se realiza medicin de la temperatura rectal, lo que permite adems verificar la permeabilidad anal, posteriormente se controlar la temperatura axilar. Examen mdico. El exmen fsico del RN permite el determinar estado clnico, buscar probables patologas y catalogarlo de acuerdo al peso y edad gestacional. Identificacin. La persona que est efectuando la atencin inmediata es la responsable de que se confeccione y se coloque en una extremidad un brazalete plstico con los datos bsicos de la madre, del parto y del nio que permitan identificar plena e indiscutiblemente a ese RN. Vestir y trasladar al nio a la sala de observacin. Los RN deben ser considerados pacientes en recuperacin (pocos procedimientos quirrgicos producen un estres mayor que el nacimiento), de modo que deben permanecer bajo atenta vigilancia en las primeras horas consecutivas al parto.

PERODODEOBSERVACINYTRASLADO.
Los RN producto de parto espontneo permanecern en estrecha observacin alrededor de tres horas, perodo que idealmente pueden permanecer al lado de su madre (transicin conjunta). El producto de cesrea ser entregado a la madre en cuanto sta pueda recibirlo despus del perodo de observacin. Durante este tiempo, si la madre est en condiciones, se pondr al RN en contacto con ella para efectuar estmulo de lactancia precoz. En el momento de enviar al RN con su madre se realiza un exmen fsico general, se verifica la identidad del nio en el brazalete y se supervisa el registro de los signos vitales y el cumplimiento de las indicaciones mdicas. La madre debe verificar tambin la identidad de su hijo.
PUBLICACION NOVIEMBRE 2001. 21

Los RN que presenten alteraciones y que requieran de una vigilancia ms estricta y/o la necesidad de algn tratamiento, as como los que no puedan ser recibidos por su madre, se hospitalizarn en la unidad de cuidados especiales.

CAMBIOSEXPERIMENTADOSPORELRN
Si en el momento del parto el nio es vigoroso y reacciona bien a la experiencia de nacer, se produce una caracterstica serie de cambios en los signos vitales y en el aspecto clnico. Esas modificaciones comprenden un perodo inicial de reactividad, un intervalo de relativa falta de respuesta y un segundo perodo de reactividad. En los primeros 15 a 30 minutos de vida el RN normal con un puntaje de Apgar de 7 a 10 ser vigoroso y responder bien, debido a los numerosos estmulos a que fue sometido durante el trabajo de parto y el parto

EDICION SERVICIO NEONATOLOGIA HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILE

mismo. En los primeros 60 minutos de vida pasa hasta 40 min. en estado de alerta, pero tranquilo. Se produce un descenso de la temperatura corporal con aumento de la actividad y del tono muscular y hay movimientos exploradores de alarma. Las reacciones caractersticas de esta conducta exploratoria son los aleteos nasales o reflejos de husmeo; movimientos de la cabeza hacia uno y otro lado; reflejos espontneos de sobresalto y de Moro; gesticulaciones y deglucin; fruncimiento de los labios; temblores de las extremidades y del maxilar inferior; abertura y cierre de los prpados; movimientos breves del globo ocular; llanto sbito que cesa tambin en forma repentina. Se manifiestan los ruidos intestinales ya que el sistema nervioso parasimptico activa el peristaltismo del intestino y ste comienza a insuflarse a medida que el RN deglute aire. Tambin aumenta la produccin de saliva estimulada por accin parasimptico, lo que provoca aumento de la secrecin bucal. No es raro observar durante este perodo breves lapsos de apnea y retracciones esternales. Dicha reaccin masiva pronto desaparece, y luego de este primer perodo de reactividad (por lo general entre los 10 y los 60 minutos de vida) declinan la frecuencia cardaca y la respiratoria. La actividad motriz difusa, aparentemente sin sentido, llega a su mximo y luego disminuye, y el RN pasa a un perodo de sueo durante el cual no se producen respuestas. La secuencia cronolgica de estos cambios se altera en los RN inmaduros o que tienen dificultad comprobada para iniciar la respiracin despus del parto (bajo puntaje de Apgar). El tiempo que dura este perodo depender de lo prolongado y difcil del trabajo de parto, del grado de estrs que sufri el feto durante el parto, de la medicacin y/o anestesia de la madre, y de otros factores. Todo lo que acontece durante el trabajo de parto y el parto debe vigilarse y anotarse con minuciosidad, porque puede influir mucho sobre el destino inmediato y mediato del recin nacido.

Bibliografa. Rizzardinni M. Pediatra Santiago Chile Mediterraneo 1999 pag 170-174.

22