SOLICITUD DE TARJETAS DE CRDITO

TITULAR
PRIMER NOMBRE: TIPO DE IDENTIFICACIN: C.I. Pasaporte PROFESIN U OFICIO: NACIONALIDAD: N DE IDENTIFICACIN: V E N: ACTIVIDAD ECONOMICA: PAIS DE NACIMIENTO: SEGUNDO NOMBRE: N DE RIF: V E J G LUGAR DE NACIMIENTO: NIVEL ACADMICO: Primaria Secundaria CANTIDAD DE TARJETAS DE CRDITO:

SUPLEMENTARIA
DATOS DEL CLIENTE
PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: SEXO: ESTADO CIVIL: Soltero(a) Concubino(a) Viudo(a) Casado(a) Divorciado(a) F M FECHA DE NACIMIENTO: EDAD: PAIS EMISOR DE DOC. DE IDENTIDAD: N DE HIJOS: T.S.U. Universitaria Otro POSEE VIVIENDA PROPIA: SI NO CDIGO / TELF. CONTACTO DEL ACREEDOR HIPOT. N DE CARGAS FAMILIARES:

N:

POSEE TARJETAS DE CRDITO: Si No TIPO DE VIVIENDA: Apartamento Casa Oficina TIEMPO DE RESIDENCIA: Aos: Meses: TIPO DE PLIZA DE SEGURO:

DATOS SOCIOECONMICOS

INDIQUE CON CUAL(ES) BANCO(S) TIENE RELACIN: NOMBRE DEL ACREEDOR HIPOTECARIO: Otro NOMBRE DE LA COMPAA ASEGURADORA: INDIQUE EL MEDIO DE REFERENCIA: Amigo Cliente Familiar Prensa

CONDICIN DE LA VIVIENDA: Propia Hipotecada Familiar Alquilada POSEE SEGURO: SI NO

Radio

Televisin

Otro

PRIMER NOMBRE: TIPO DE IDENTIFICACIN: C.I. Pasaporte CARGO:

SEGUNDO NOMBRE: N DE IDENTIFICACIN: V E N: INGRESO MENSUAL:

DATOS DEL CNYUGE

PRIMER APELLIDO: PROFESIN U OFICIO:

SEGUNDO APELLIDO: NOMBRE DE LA EMPRESA DONDE TRABAJA: CDIGO / TELFONO CONTACTO:

TIPO VA:

Avenida Circunv.

Calle Carrera

Esquina Prolong.

Vereda Autopista

DATOS DE UBICACIN (VIVIENDA PRINCIPAL) NOMBRE Y/O N DE VA: Boulevard Otro

PISO NIVEL N DE PISO/NIVEL: PAS: TELFONO CELULAR:

TIPO INMUEBLE: Edif. Resid. LOCAL ESTADO: CDIGO / TELFONO CONTACTO: APARTAMENTO

Quinta

NOMBRE DEL INMUEBLE: Urb. UBICACIN: Aldea MUNICIPIO:

N DEL INMUEBLE: Sector Barrio Casero ZONA POSTAL:

Casa Otro N DE LOCAL/APARTAMENTO: CIUDAD:

Municipio Zona PARROQUIA:

NOMBRE DE UBICACIN: CDIGO /TELFONO HABITACIN:

DIRECCIN CORREO ELECTRNICO:

NOMBRE DE LA EMPRESA: CARGO U OCUPACIN: TIPO DE CONTRATO: Fijo Temporal NOMBRE Y/O N DE VA: TIPO INMUEBLE: Edif. Resid. Quinta N DE PISO/NIVEL: PISO NIVEL LOCAL NOMBRE DE UBICACIN: ZONA POSTAL: PAS: CDIGO/ TELFONO(S):

DATOS DE EMPLEO
TIEMPO DE SERVICIO EN LA EMPRESA: Aos: Casa C.C. Meses:

ACTIVIDAD ECONMICA: TIPO VA

Avenida Circunv.

Calle Carrera
Urb. Aldea

Esquina Prolong.

Vereda Autopista
Casero

Boulevard Otro

NOMBRE DEL INMUEBLE: APARTAMENTO Torre Otro N DE LOCAL/APTO.: ESTADO: UBICACIN: CIUDAD:

N DEL INMUEBLE: Municipio Sector Zona Barrio MUNICIPIO:

PARROQUIA:

CDIGO/TELFONO FAX:

NOMBRE DE LA EMPRESA: PAS:

DATOS DEL EMPLEO ANTERIOR

(EN CASO QUE TENGA MENOS DE UN (1) AO EN LA ACTUAL):

CARGO U OCUPACIN:

ESTADO:

CIUDAD:

MUNICIPIO:

TIEMPO DE SERVICIO EN LA EMPRESA: INGRESO MENSUAL: Aos: Meses: PARROQUIA: CDIGO /TELFONO CONTACTO:

BANCARIA COMERCIAL PERSONAL

NOMBRE DEL BANCO: NOMBRE DEL COMERCIO: NOMBRE(S) Y APELLIDO(S):

REFERENCIAS

CDIGO /TELFONO : CDIGO /TELFONO : CDIGO /TELFONO :

REFERENCIA DE TARJETAS DE CRDITO

TARJETA N: TARJETA N: TIPO DE TARJETA : TIPO DE TARJETA Clsica Dorada Clsica Dorada Black Platinum Black Platinum Signature Otra Signature Otra Visa Mastercard Visa MARCA: Mastercard MARCA: American Express Otra American Express Otra TITULAR SUPLEMENTARIO TITULAR SUPLEMENTARIO LMITE: LMITE:

OBSERVACIONES:

INGRESOS MENSUALES: LIBRE EJERCICIO PROFESIONAL Bs.:

SUELDO Bs.:

DATOS FINANCIEROS

BONIFICACIONES / COMISIONES Bs.: TOTAL INGRESOS Bs.:

OTROS INGRESOS (RENTAS Y ALQUILERES) Bs.:

VIVIENDA Bs.:

EDUCACIN Bs.:

TARJETA DE CRDITO Bs.:

GASTOS MENSUALES

PRSTAMOS Bs.:

OTROS GASTOS Bs.:

TOTAL GASTOS Bs.:

RECAUDOS A CONSIGNAR PARA TITULAR:

SOLICITUD DE TARJETA DE CRDITO LLENADA CON LETRA CLARA Y LEGIBLE, FIRMA Y HUELLA DACTILAR DEL SOLICITANTE. FOTOCOPIA LEGIBLE DE LA CDULA DE IDENTIDAD DEL SOLICITANTE CONSTANCIA DE TRABAJO EN ORIGINAL CON SELLO HMEDO, INDICANDO: INGRESO BSICO MENSUAL, CARGO QUE DESEMPEA Y ANTIGEDAD EN LA EMPRESA, NOMBRE, FIRMA Y CARGO DE LA PERSONA QUE EMITE (VIGENCIA MXIMA DE TRES (3) MESES). CERTIFICACIN DE INGRESO EN ORIGINAL SUSCRITA Y SELLADA POR UN CONTADOR PBLICO COLEGIADO CON VIGENCIA MXIMA DE TRES (3) MESES DONDE SE INDIQUE Y CONFIRME LA ACTIVIDAD Y/O PROFESIN DEL SOLICITANTE AS COMO EL ORIGEN DE LOS FONDOS. BC/EC-F-0016-11 B.O.D, BANCO UNIVERSAL, C.A. RIF J-30061946-0

RECAUDOS PARA SUPLEMENTARIAS:

SOLICITUD DE TARJETAS SUPLEMENTARIA CON LA INFORMACIN REQUERIDA EN TODOS LOS CAMPOS, FIRMA Y HUELLA DACTILAR DEL TITULAR DE LA TARJETA. FOTOCOPIA LEGIBLE DE LA CDULA DE IDENTIDAD DEL (LOS) SUPLEMENTARIO(S).

SI EL SOLICITANTE NO ES CLIENTE DEL BANCO

MENOR DE EDAD (16 Aos)
ANEXAR PARTIDA DE NACIMIENTO, ORIGINAL Y COPIA. CARTA DE AUTORIZACIN PARA EMISIN DE TARJETA DE CRDITO SUPLEMENTARIA (MENORES DE EDAD), FIRMADA POR LOS PADRES O REPRESENTANTE(S) LEGAL(ES). (SER SUMINISTRADA POR EL EJECUTIVO DE NEGOCIO EN LA OFICINA). FOTOCOPIA LEGIBLE DE LA CDULA DE IDENTIDAD DEL TITULAR CERTIFICADO DE LOS TRES (3) LTIMOS ESTADOS DE CUENTA BANCARIOS, DONDE SE EVIDENCIEN SUS INGRESOS Y TITULARIDAD DE LA CUENTA, FIRMADOS Y SELLADOS POR LA INSTITUCIN EMISORA. REFERENCIAS BANCARIAS, FIRMADAS Y SELLADAS POR LA INSTITUCIN EMISORA.

21/10/11

DATOS DE IDENTIFICACIN DEL (DE LOS) SUPLEMENTARIO(S)

PRIMER NOMBRE: TIPO DE IDENTIFICACIN: C.I. Pasaporte PRIMER NOMBRE: TIPO DE IDENTIFICACIN: C.I. Pasaporte PRIMER NOMBRE: TIPO DE IDENTIFICACIN: C.I. Pasaporte SEGUNDO NOMBRE: N DE IDENTIFICACIN: V E N: SEGUNDO NOMBRE: N DE IDENTIFICACIN: V E N: SEGUNDO NOMBRE: N DE IDENTIFICACIN: V E N: PRIMER APELLIDO: LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: PRIMER APELLIDO: LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: PRIMER APELLIDO: LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: PARENTESCO: PARENTESCO: PARENTESCO: SEGUNDO APELLIDO: CDIGO /TELFONO CONTACTO: SEGUNDO APELLIDO: CDIGO /TELFONO CONTACTO: SEGUNDO APELLIDO: CDIGO /TELFONO CONTACTO: FIRMA SUPLEMENTARIO FIRMA SUPLEMENTARIO FIRMA SUPLEMENTARIO

N DE TARJETA DEL TITULAR (EN CASO DE APLICAR):

NOTA: ( ) CAMPOS OBLIGATORIOS PARA LA SOLICITUD DE TARJETAS DE CRDITO SUPLEMENTARIA, EN CASO DE REQUERIR ACTUALIZAR ALGUNA INFORMACIN LLENAR LOS CAMPOS CORRESPONDIENTES. DIRECCIN DE ENVO DE TARJETA
DIRECCIN PRINCIPAL DIRECCIN LABORAL OFICINA B.O.D. DIRECCIN PRINCIPAL

DIRECCIN DE ENVO DE CORRESPONDENCIA

DIRECCIN CORREO ELECTRNICO DIRECCIN LABORAL OTRA

POR MEDIO DEL PRESENTE DOCUMENTO, AUTORIZO EXPRESAMENTE AL BANCO OCCIDENTAL DE DESCUENTO, BANCO UNIVERSAL, C.A., A ENVIAR LOS ESTADOS DE CUENTA A LA DIRECCIN DE CORREO ELECTRNICO INDICADA POR MI EN ESTE FORMULARIO. EN CONSECUENCIA LA RESPONSABILIDAD DEL BANCO OCCIDENTAL DE DESCUENTO, BANCO UNIVERSAL, C. A., ES LA EMISIN Y ENVO DEL ESTADO DE CUENTA, EN LA DIRECCIN DEL DOMICILIO Y/O DIRECCIN DE CORREO ELECTRNICO INDICADO POR EL SOLICITANTE EN ESTE DOCUMENTO. NOMBRE Y/O N DE VA: DIRECCIN: Avenida Calle Esquina Vereda Boulevard TIPO VA Circunv. Carrera Prolong. Autopista Otro TIPO INMUEBLE: NOMBRE DEL INMUEBLE: N DEL INMUEBLE: PISO NIVEL Edif. Resid. Quinta Casa C.C. Torre Otro N DE PISO/NIVEL: LOCAL APARTAMENTO PAS: PRIMER NOMBRE: REFERENCIAS DE FAMILIARES QUE NO VIVAN CON USTED PARENTESCO: PRIMER NOMBRE: PARENTESCO: N DE LOCAL/APTO.: ESTADO: UBICACIN: CIUDAD: SEGUNDO NOMBRE: Urb. Aldea Municipio Sector Caserio Zona Barrio MUNICIPIO: PARROQUIA: ZONA POSTAL: CDIGO/ TELFONO: PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: TELFONO CELULAR: SEGUNDO APELLIDO: TELFONO CELULAR:

NOMBRE DE UBICACIN:

CDIGO/ TELFONO CONTACTO (FAMILIAR, OFICINA): SEGUNDO NOMBRE: PRIMER APELLIDO:

CDIGO/ TELFONO CONTACTO (FAMILIAR, OFICINA):

FORMALIZACIN DE LA SOLICITUD
POR MEDIO DE LA PRESENTE DECLARO QUE LA INFORMACIN QUE HE SUMINISTRADO Y QUE CONSTA EN EL PRESENTE FORMULARIO Y SUS ANEXOS ES CIERTA, Y EN CONSECUENCIA AUTORIZO EXPRESAMENTE AL BANCO OCCIDENTAL DE DESCUENTO, BANCO UNIVERSAL, C.A., A CONSULTAR Y COMPROBAR LA INFORMACIN RELATIVA A MI HISTORIAL CREDITICIO, CAPACIDAD DE PAGO Y/O ENDEUDAMIENTO, AS COMO VALORAR MI RIESGO CREDITICIO GLOBAL, ACUDIENDO A LA FUENTE DE INFORMACIN ADECUADA.IGUALMENTE DECLARO BAJO FE DE JURAMENTO, QUE LOS FONDOS QUE SERN MOVILIZADOS A TRAVS DE LA TARJETA DE CRDITO, EN CASO DE SER APROBADA, PARA EL PAGO DE LOS CONSUMOS REALIZADOS, PROVIENEN DE FUENTES LEGTIMAS Y LOS MISMOS SERN DESTINADOS PARA FINES LCITOS, EN ESTRICTO APEGO Y CUMPLIMIENTO DE LAS NORMAS ESTABLECIDAS EN LA LEY ORGNICA CONTRA LA DELINCUENCIA ORGANIZADA (L.O.C.D.O.),PUBLICADA EN GACETA OFICIAL NO. 5.789 EXTRAORDINARIA DE FECHA 26 DE OCTUBRE DE 2005, Y LA RESOLUCIN 119.10 DE LA SUPERINTENDENCIA DE LAS INSTITUCIONES DEL SECTOR BANCARIO PUBLICADA EN GACETA OFICIAL DE LA REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA N 39.494 DEL 24/08/2010, Y CUALQUIER OTRA NORMATIVA LEGAL VIGENTE DE CARCTER LEGAL O SUB LEGAL QUE REGULEN LO REFERENTE A LA LEGITIMACIN DE CAPITALES Y EL FINANCIAMIENTO AL TERRORISMO. ASIMISMO, EN CASO DE SER APROBADA ESTA SOLICITUD Y EN CONSECUENCIA, ME SEA OTORGADA LA TARJETA DE CRDITO A LA QUE STA HACE REFERENCIA, DECLARO QUE HE RECIBIDO UN EJEMPLAR DE LA OFERTA PBLICA QUE CONTIENE LAS CONDICIONES GENERALES DE LAS TARJETAS DE CRDITO DEL BANCO OCCIDENTAL DE DESCUENTO, BANCO UNI VERSAL, C. A., QUE LO HE LEDO Y COMPRENDIDO COMPLETAMENTE, CUYO CONTENIDO CONOZCO Y ACEPTO EN TODOS SUS TRMINOS Y CONDICIONES.

,
(LUGAR) (DIA)

DE (MES)

DE (AO) FIRMA DEL SOLICITANTE HUELLA DACTILAR

DOMICILIACIN DE PAGO
MNIMO TOTAL CORRIENTE AHORRO NMINA CDIGO CUENTA CLIENTE N: ESTA AUTORIZACIN SE EXTIENDE A CUALQUIER SUMA QUE DEBA PAGAR Y EXONERA AL BANCO OCCIDENTAL DE DESCUENTO, BANCO UNIVERSAL, C.A. DE TODA RESPONSABILIDAD POR ATRASO EN EL PAGO POR FALTA DE FONDOS EN MI CUENTA.

FIADOR
YO ___________________________________________________________, DE NACIONALIDAD ________________________________, TITULAR DE LA CDULA DE IDENTIDAD N.___________________________, DE ESTADO CIVIL ____________________________, Y DOMICILIADO EN ____________________________________________________________________________________________________________________, N DE TARJETA DE CRDITO:____________________________________, POR MEDIO DE LA PRESENTE, DECLARO: ME CONSTITUYO EN FIADOR SOLIDARIO Y PRINCIPAL PAGADOR DE TODAS LAS OBLIGACIONES QUE EN EL FUTURO CONTRAIGA EL CIUDADANO ________________________________________________, DE NACIONALIDAD ________________________, TITULAR DE LA CDULA DE IDENTIDAD N. _________________________, DE ESTADO CIVIL ______________________, Y DOMICILIADO EN _____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________, Y EN LO SUCESIVO DENOMINADO EL AFIANZADO, CON OCASIN DEL USO DE LA TARJETA, QUE EL BANCO OCCIDENTAL DE DESCUENTO, BANCO UNIVERSAL, C.A., INSTITUTO BANCARIO DOMICILIADO EN MARACAIBO, ESTADO ZULIA, CUYAS LTIMAS MODIFICACIONES DEL ACTA CONSTITUTIVA ESTATUTARIA QUEDARON INSCRITAS POR ANTE EL REGISTRO MERCANTIL PRIMERO DE LA CIRCUNSCRIPCIN JUDICIAL DEL ESTADO ZULIA, EL DA 29 DE NOVIEMBRE DE 2002, BAJO LOS N 79 Y 80 DEL TOMO 51-A., E INSCRITA EN EL REGISTRO DE INFORMACIN FISCAL BAJO EL NUMERO J-30061946-0. EMITA BAJO EL RESPALDO DE LA FRANQUICIA VISA O MASTER CARD, A FAVOR DEL AFIANZADO, PREVIA SOLICITUD Y SUSCRIPCIN DEL CONTRATO RESPECTIVO, HASTA POR LA CANTIDAD QUE RESULTE DEL SALDO DEUDOR, INCLUYENDO: CAPITAL, INTERESES Y ACCESORIOS, SI LOS HUBIERE, Y POR TODO EL TIEMPO POR EL QUE EL AFIANZADO SEA DEUDOR DEL BANCO. DECLARO QUE RENUNCIO EXPRESAMENTE A LOS BENEFICIOS QUE ME ACUERDAN LOS ARTCULOS 1.812, 1.813 Y 1.815 DEL CDIGO CIVIL VIGENTE. Y YO __________________________________________________________ ______________________, DE NACIONALIDAD _________________________________________, TITULAR DE LA CDULA DE IDENTIDAD N.__________________________, DOMICILIADO EN ________________________________________________________, OBRANDO EN ESTE ACTO EN MI CARCTER DE CNYUGE DE _______________________________________________________, YA IDENTIFICADO, DECLARO: QUE ESTOY CONFORME Y ACEPTO LA FIANZA PERSONAL Y SOLIDARIA QUE CONSTITUYE MI CNYUGE, A FAVOR DEL BANCO EN RESPALDO DE LAS OBLIGACIONES QUE EN UN FUTURO CONTRAIGA EL AFIANZADO, CON OCASIN DEL USO DE LA TARJETA. PARA TODOS LOS EFECTOS LEGALES DERIVADOS DE ESTE DOCUMENTO, SE ELIGE LA CIUDAD Y MUNICIPIO MARACAIBO DEL ESTADO ZULIA COMO DOMICILIO ESPECIAL, A LA JURISDICCIN DE CUYOS TRIBUNALES EL FIADOR DECLARAR SOMETERSE. MONTO LMITE AVALAR: PARENTESCO CON EL SOLICITANTE: CDIGO/ TELFONO DEL FIADOR:

FIRMA DEL SOLICITANTE

FIRMA DEL FIADOR Y CNYUGE

FECHA

SOLO PARA USO EXCLUSIVO DEL BANCO

NOMBRE DE LA OFICINA: NMERO DE LA TARJETA:
BC/EC-F-0016-11

CDIGO: TIPO Y CATEGORA:

RECOMENDADO POR: LMITE: APROBACIN EN COMIT N:

FIRMA: FECHA:

B.O.D, BANCO UNIVERSAL, C.A. RIF J-30061946-0

21/10/11