LIQUIDOS BIOLGICOS

LIQUIDO PLEURAL
cluyendo azoemia con tiempo de coagulacin anormal. Se deben tomar mltiples muestras ya que la siembra pleural suele no ser homognea. El diagnstico es de 60% para los procesos malignos El espacio pleural contiene normalmente entre 7-14ml de lquido pleural. Un incremento en su formacin puede deberse a un aumento de la presin hidrosttica o disminucin de la presin onctica determinando un trasudado, o a una alteracin de la permeabilidad vascular, implante de clulas malignas en la pleura y/o bloqueo del drenaje linftico determinando un exudado. Si en una Rx de trax en decbito lateral, el derrame excede los 10mm de altura, puede realizarse una toracocentesis diagnstica. La toracocentesis puede ser realizada en forma diagnstica o teraputica. La toracocentesis hace diagnstico en el 75% de los casos, y an cuando no haga el diagnstico ayuda a excluir otros diagnsticos importantes como el empiema. Contraindicaciones: Contraindicaciones absolutas: No hay Contraindicaciones relativas: ditesis hemorrgica, anticoagulacin, escaso volumen, ventilacin mecnica, evaluando el riesgo-beneficio. Tcnica: Explicar el procedimiento al paciente y firmar el consentimiento informado. 1. Aunque raramente se necesita medicacin para el dolor, a veces se puede aplicar un narctico si se presenta tos espasmdica o incontrolable y 1 mg de atropina subcutnea para prevenir un episodio vasovagal. 2. Preparar los materiales. 3. Con el paciente sentado y los brazos en su sitio, se traza una marca en el vrtice de la escpula, donde se va a realizar la puncin. Corresponde al 8 espacio intercostal, que debe ser el ms inferior punzado, a no ser que se haya determinado previamente por ecografa, procedimiento que es aconsejado. 4. Cuando sea posible, colocar al paciente en una posicin cmoda, sentado y apoyado sobre el borde de la cama. Los brazos del paciente deben estar cruzados por delante, para elevar la escpula. 5. Percutir la parte posterior del trax para determinar el punto ms alto del derrame. Punzar el espacio intercostal debajo de ese punto, en la lnea axilar posterior, que suele corresponder con el 8 espacio intercostal. Si est por debajo, se puede usar la ecografa para determinar el nivel del derrame y el del diafragma. 6. Marcar con la ua el borde superior de la costilla inferior en la lnea axilar posterior en el espacio elegido. (el borde inferior de cada costilla debe ser evitada porque contiene paquete vasculonervioso intercostal.) 7. Limpiar la zona con solucin antisptica y dejar secar. 8. Manipular todas las jeringas en forma estril. 9. Excepto la infiltracin del anestsico (lidocana al 2%), el procedimiento no deber molestar al paciente. Anestesiar piel y tejidos profundos. Aspirar siempre antes de la instilacin, para asegurarse que la aguja no encuentre un vaso o el espacio pleural. Tener y de 75% para la TBC.

La toracocentesis diagnstica requiere 30-50ml. Como regla el descubrimiento de un nuevo derrame debe ser punzado La toracocentesis teraputica consiste en el drenaje de grandes cantidades de lquido pleural. Este no puede ser mayor a 1.000-1.500 ml por vez porque se puede ocasionar edema a nivel del parnquima pulmonar. Las complicaciones incluyen: dolor, sangrado, neumotrax, infeccin, puncin del bazo o hgado. Con la toracocentesis teraputica hasta un 50% de los pacientes experimentan una cada temporaria de la PaO2 de 20mmHg. La biopsia pleural est indicada para evaluacin de exudados sin diagnstico etiolgico, particularmente aquellos con predominio linfoctico, en los que se sospeche TBC o malignidad. El procedimiento se realiza bajo anestesia local usando aguja de Cope o Abrams. Contraindicaciones: derrame pequeo o loculado, paciente no cooperador, anticoagulacin o ditesis hemorrgica in-

cuidado de no introducir anestsico en el espacio pleural ya que es bactericida para algunos microorganismos como el Mycobacterium tuberculosis. 10. Se introduce una aguja en el trayecto anestesiado. Se avanza lentamente a travs de los tejidos subcutneos y la pleura hasta que se aspira a travs de la jeringa. Cuando el lquido pleural pasa a travs de la jeringa se inmoviliza la aguja mediante la colocacin de una pinza en el lugar de entrada en la piel. Esto evita los movimientos de la aguja en el espacio pleural. 11.Cuando se ha finalizado la toracocentesis se retira la aguja. Se presiona en el lugar de puncin y se coloca un apsito adhesivo. 12.Se pasa el contenido de la jeringa a los tubos para posterior procesamiento para: Ph y LDH de lquido pleural y plasma en jeringa heparinizada. Fisicoqumico en tubo lila (EDTA). Citologa en jeringa heparinizada. Tubos estriles para cultivos de aerobios, hongos y TBC. libros virtuales intramed Frascos para anaerobios. Tubo rojo para otras determinaciones. 13. Se debe efectuar una Rx de trax post puncin en espiracin para descartar la presencia de neumotrax. Para extraer lquido pleural con xito y mnimas complicaciones cuando est loculado se debe efectuar sta mediante control con TAC o ecogrfico. Para realizar toracocentesis teraputica se utiliza un catter

16 conectado a una llave de tres vas. Colocada una jeringa de 20-50ml en la llave de tres pasos se abre la vlvula para aspirar. Si el lquido no aparece en la jeringa, reposicionar al paciente pero no al catter, hasta que se obtenga una buena posicin. El lquido se aspira rpidamente y se pasa al la bolsa colectora girando la llave de tres pasos. Para almacenar el lquido para citologa, recuento celular o Rc estrognicos se aaden 10.000 unidades de heparina a la bolsa colectora. Complicaciones: neumotrax (EPOC 42% NO EPOC 18%), hemoneumotrax, hemorragia, hipotensin, y edema pulmonar por reexpansin. Otras: dolor, hematoma subcutneo, ansiedad, disnea, tos.

Diferenciacin entre exudado y trasudado

Criterios de Light: 1. Relacin protenas lquido pleural / plasma > 0.5 2. Relacin LDH lquido pleural / plasma > 0.6 3. LDH lquido pleural > 200 Con uno solo de estos criterios se considera al lquido pleural como exudado. Los trasudados no presentan ninguno de estos parmetros

CAUSAS DE DERRAME PLEURAL

TRASUDADO Insuficiencia cardiaca congestiva Cirrosis Sindrome nefrotico Hipoalbuminemia Dialisis peritoneal Atelectasia (aguda) Obstruccin de la cava superior

EXUDADO Infeccioso: bacteriana, viral, TBC,micotica,parasitaria Neoplasias:mesotelioma, metastasis Enf del tejido conectivo (LES, AR, etc) Gastrintestinales:pancreatitis, absceso subfrenico,etc Quilotrax Hemotorax Sme de Meigs

Pruebas tiles para determinar la etiologa del derrame pleural Bioqumica: ph, LDH, protenas totales, glucosa, triglicridos (TAG), colesterol, amilasa. Hematologa: recuento celular, diferencial Microbiologa: a) Gram y BAAR b) cultivos para aerobios y anaerobios c) cultivos para hongos y BAAR e) Ag para Cryptococus Serologa: factor reumatoideo, complemento Patologa:citologa, receptores de estrgenos

nos, ruptura de embarazo ectpico. Factor reumatoideo, anticuerpo antinuclear, clulas LE: enfermedades del tejido conectivo. Complemento (disminuido): lupus, reumatoidea. Hemotrax (Hto >20%): trauma, malignos, hematolgicas, infarto pulmonar, Recuento celular con predominio PMN: paraneumnico, TBC incipiente. Recuento celular con predominio mononuclear: neoplasia, TBC, proceso agudo en resolucin. Quiloso (TAG >110mg /dl): ruptura del conducto torcico (linfoma, ciruga torcica, trauma).

Correlacin entre los hallazgos en el lquido pleural y enfermedad

Seudoquiloso (aumento del colesterol): derrames crnicos (ej. TBC, reumatoideo). Citologa: El 59% de los pacientes en los que se comprueba

Ph < 7.20: empiema, pleuritis tuberculosa, malignos, ruptura esofgica, reumatoideo, lupus, urinotorax. Glucosa <60m / dl: infeccioso, reumatoideo, tuberculoso, lupus, ruptura esofgica. Amilasa > 200U/dl: pancreatitis, ruptura esofgica, malig-

derrame neoplsico presenta una citologa + en la primera muestra, 65% en la segunda, 70% en la tercera. Si se aade la biopsia, los resultados aumentan a 81%. Biopsia +: malignos, tuberculosis.

Clasificacin de Light para los derrames pleurales paraneumnicos y empiemas Clase 1 2 Categoria Caractersticas del derrame pleural Derrame pleural no significativo < 10 mm de grosor en Rx en decbito lateral Derrame paraneumonico tpico >10 mm en Rx en decbito lateral glu > 40 mg/dl ph > 7.20 Gram y cultivos negativos 3 Derrame paraneumonico complicado limite 4 Derrame paraneumonico complicado simple 5 6 Derrame paraneumonico complicado complejo Empiema simple Ph 7.00-7.20 y/o LDH > 1000 Glu > 40 mg/dl Gram y cultivos negativos Ph <7.00 y/o glu <40mg/dl y/o cultivos o gram positivos Sin pus franca, sin loculaciones Igual que clase 4 pero multiloculado Pus franco ATB Tomboliticos va tubo de trax ATB Tubo de avenamiento pleural grueso Decorticacin si hay cavitacion a los 7 das 7 Empiema complejo Igual que 6 pero multiloculado ATB Tubo de avenamiento Tromboliticos Decorticacin, toracoscopia o cgia a cielo abierto. ATB Toracocentesis seriadas Si esta loculado, tubo de trax mas tromboliticos ATB Tubo de avenamiento pleural ATB No se realiza toracocentesis ATB Tratamiento

Citologa (jeringa con heparina) Criterios de empiema pleural: piocitos presentes Grmenes presentes en el directo o cultivo Ph<7 Glu<40mg/dl LDH>1000 Complicaciones: Las ms frecuentes son el sangrado y la fuga persistente de ascitis. Menos frecuentes: la perforacin intestinal o de la vejiga, alteraciones en la hemodinmica renal o sistmica en aquellos pacientes en los que se drenan grandes volmenes de ascitis sin la adecuada reposicin con oncticos parenterales

LIQUIDO ASCITICO

La paracentesis abdominal diagnstica se realiza generalmente para determinar la etiologa exacta de la ascitis o si existe infeccin, como una peritonitis bacteriana espontnea PBE. Se puede usar en cualquier situacin clnica donde el anlisis de una muestra de lquido peritoneal pueda ser til en la aproximacin diagnstica y gua del tratamiento. Como intervencin teraputica la paracentesis abdominal se realiza generalmente para drenar ascitis a tensin o refractaria. Puede ser paliativa para la disminucin del dolor abdominal por distensin abdominal o mejorar la funcin pulmonar, debido a que permite un mejor movimiento dilibros virtuales intramed afragmtico.

1.Gradiente de albmina Es el parmetro de eleccin para clasificar la ascitis Gradiente de albmina= alb en plas. (g/dl) alb LA (g/dl)

Gradiente de albmina > 1.1g%= hipertensin portal Hepatopata crnica Metstasis heptica Enfermedad venooclusiva

Tcnica: Antes de iniciar la paracentesis abdominal se evacuar la vejiga y se deber corregir cualquier coagulopata y trombocitopenia. El sitio preferido es el abdominal inferolateral al msculo recto abdominal, en la lnea medioclavicular izquierda y por debajo del ombligo. El cuadrante inferior izquierdo de la pared abdominal es preferible al derecho para la paracentesis abdominal, debido a que en los pacientes crticos puede haber distensin cecal. En pacientes con cirrosis con colaterales venosas abdominales visibles se debe evitar punzarlas.

Sme. Budd-Chiari Cardiopatas Mixedema Hemodilisis con sobrecarga hdrica

Gradiente de albmina < 1.1g% Carcinomatosis peritoneal Inflamacin peritoneal (TBC, serositis) Ruptura de vscera hueca Sme. nefrtico

2.Recuento celular Una ciruga previa en el abdomen inferior, puede dificultar la paracentesis, por lo que se debe efectuar en el abdomen superior; entonces el punto de entrada se localiza lateral al msculo recto abdominal en la lnea medioclavicular Si se sospecha que la ascitis est loculada debido a ciruga previa o peritonitis, entonces la paracentesis abdominal debe realizarse bajo control ecogrfico. Se toman muestras para: Fisicoqumico (tubo lila) Directo y cultivo (10ml en frasco de hemocultivo) El recuento celular del lquido asctico permite hacer recuento de peritonitis bacteriana espontnea. Recuento > 250 clulas PMN / mm3 = PBE (especificidad 86%) Recuento > 500 clulas PMN / mm3 = PBE (especificidad 91%)

LIQUIDO SINOVIAL

Albmina (tubo rojo)

El lquido sinovial es un dializado del plasma sanguneo en el

cual los sinoviocitos segregan hialuronato, un glucosaminglicano de alto peso molecular responsable de la viscosidad de la sinovia. La articulacin normal de la rodilla (la ms grande del cuerpo) contiene solo algunas gotas, hasta un mximo de 4 ml. La artrocentesis se realiza con dos propsitos: el diagnstico y el teraputico. La principal indicacin para la artrocentesis es ayudar a la evaluacin de la artritis de causa desconocida. Se realiza frecuentemente en casos de monoartritis aguda y oligoartritis para descartar una artritis sptica. Muchos tipos de artritis inflamatoria simulan una artritis sptica. Por lo tanto aquellos pacientes con una monoartritis o una oligoartritis de reciente comienzo necesitan una artrocentesis rpida, con anlisis del lquido sinovial. La artrocentesis teraputica tiene indicacin en la artritis sptica. En una articulacin sptica se requieren aspiraciones seriadas para extraer lquido purulento o inflamatorio acumulado. Esto permite una monitorizacin del recuento de leucocitos, tincin de Gram y cultivos para valorar la respuesta al tratamiento y para conseguir un drenaje completo del espacio cerrado. Tambin se puede utilizar para inyectar preparados corticoideos de larga accin en el espacio articular, tiles en el tratamiento de algunas artritis inflamatorias y no inflamatorias.

Las contraindicaciones absolutas son la infeccin local de la piel de la zona, u otros tejidos periarticulares o una coagulopata severa Las complicaciones ms importantes son la infeccin y el sangrado iatrognico, los cuales son extremadamente raros

Caractersticas normalesdel lquido sinovial: Ph: Leucocitos/ml: PMN: Linfocitos: Monocitos: Plasmocitos: Cel.de revestimiento sinovial: Protenas gr/dl: Albmina: Globulinas: Hialuronato gr/dl: 7.3-7.4 13-180 0-25% 0-78% 0-71% 0-26% 0-12% 1.2-1.3 56-63 37-44 0.3

Lquido Articulares No inflamatrio Color Claridad Recuento Cel. % de PMN Ejemplos Amarillo Transparente < 2000 < 25% Osteortritis Trauma Amiloidosis LES Esclerodermia Inflamatrio Amarillo Traslcido 2000-50.000 > 50% AR Reiters Gota Psoriasica Viral Purulento Amarillo-verde Opaco > 50.000 > 75% Bateriano TBC AR (raro) Reiters (raro) Psuedogota T r a u m a H e m o f i l i a Tumor Hemorrgico Rojo Opaco

L IQUIDO CEFALORRAQUIDEO

Tcnica de la puncin lumbar: Colocar al paciente en decbito lateral con las rodillas cerca

Antes de realizar una puncion lumbar descartar hipertensin endocraneana, realizar: Fondo de ojo TAC de cerebro sin contraste

del pecho o sentado junto a la cama, con el cuerpo hacia adelante sobre una mesa. Inyectar el anestsico local en forma subcutnea y luego 4 cm a travs de la piel, de esta manera se anestesian los ligamentos y msculos interespinosos. El punto de entrada en la piel es en la lnea media entre las

apfisis espinosas de L3-4, a nivel de las crestas ilacas. El bisel de la aguja debe estar paralelo a las fibras longitudinales de la duramadre o de la columna. La aguja se deber orientar unos 30 rostral con respecto a la piel y virtualmente apuntando hacia el ombligo. La profundidad variar desde unos 2.5cm en pacientes muy jvenes hasta 10cm en adultos obesos. La sensacin al atravesar los ligamentos hacia el espacio epidural y la duramadre es clara. Una vez que la aguja se halla en el espacio intradural, su bisel se reorienta apuntando hacia arriba para conseguir el flujo de LCR. Complicaciones: hemorragia, cefalea postpuncin (complicacin ms frecuente. Durante las primeras 72hr. y termina a los 3-5das. Tratamiento: reposo en cama, hidratacin adecuada y analgsicos) Otras complicaciones: prdida auditiva reversible, lesin neurovascular, infecciosa.

Las indicaciones ms comunes son la sospecha de meningitis y la hemorragia subaracnoidea. Tambin como herramienta diagnstica en muchas enfermedades.

Determinaciones bsicas: fisicoqumico (tubo lila)-glucemia Gram y cultivos Tinta china (sospecha criptococosis) Citologa (sospecha tumoral) Una puncin lumbar no debe ser realizada en aquellos pacientes que tienen masa cerebral focal ocasionando un aumento de la presin endocraneana, hidrocefalia no comunicante, coagulopata e infeccin del sitio de puncin.

Caractersticas del lquido cefalorraqudeo Aspecto Normal Bacteriano libros virtuales intramed Viral Fngica y TBC Encefalitis Viral HSA Sme. Guillain Barre Cristal de roca Turbio Claro o turbio Claro o turbio Claro Xantocrmico Claro Cel/mm3 0-5 ++ + + + + 0-5 Diferencial MN PMN Linfocitos Linfocitos Linfocitos PMN/MN MN g. rojos 0 0 0 0 0 (si herpes +) ++ 0 Protenas dl ++ + ++ N+ + + < 40 mg/dl N < 40 mg/dl N N (temprano) N Glucosa <40 mg/ > 2/3 plasma