Tema 10.

Tumores de Ovario II

Curso 2007-2008

Jos J. Santonja Lucas

Tumores de Ovario II
Tumores epiteliales. Cncer de Ovario
1.- Introduccin y clasificacin:
Los tumores epiteliales son los ms frecuentes en el ovario, donde surgen del epitelio germinal. Al surgir de un derivado del epitelio celmico, las tumoraciones tienden a diferenciar alguno de los epitelios derivados de este epitelio, endosalpinx, endometrio o endocervix, con otras diferenciaciones menos frecuentes. En 1964 la OMS reconociendo este origen los dividi en 4 grupos bsicos: + Cistomas serosos + Cistomas mucinosos + Cistomas endometroides + No clasificados. Entre estos 4 grupos bsicos, segn la diferenciacin celular y agresividad biolgica podran ser: - Benignos - Borderline (limitante), en muchos aspectos asimilables a los malignos, pero sin invasin del estroma, estratificacin en ms de 2 o 3 capas ni tendencia metastatizante. Son el 15 % de los tumores. - Malignos En los malignos la diferenciacin arquitectnica se refiere en grados 1, 2 3. Si el crecimiento conjuntivo que acompaa al epitelio es muy abundante y predomina se habla de adenofibromas, que por su componente epitelial podran ser: + Adenofibromas Serosos + Adenofibromas Mucinosos + Adenofibromas Endometroides Aunque predomina un tipo celular no son raras las formas mixtas con varias diferenciaciones epiteliales, as como la absoluta indiferenciacin en casos malignos. La OMS incluy tambin en 1973 en este grupo: + Tumor de Brenner + Tumores de clulas claras (mesonefroides).

2.- Tumores serosos

Suponen casi el 25 %. Su mayor frecuencia es entre los 25 - 50 aos y el 30 % son bilaterales. Sus tamaos estn entre 5 y 10 cm., raramente ms de 15 cm., son qusticos, con contenido seroso, uniloculares y de superficie lisa. La presencia de proyecciones papilares, externas o internas, la multiloculacin, con tabiques gruesos, la presencia de zonas slidas, la bilateralidad, la presencia de ascitis y la infiltracin, o adhesiones, a los rganos vecinos son marcadores de un posible carcter maligno, presente en el 30-50 % de casos. Histolgicamente el epitelio es semejante al tubrico, con clulas secretoras, ciliadas e intercalares, que sufren cambios cclicos. El conjuntivo acompaante es laxo, raramente con hemorragias, edema o hialinizacin, tambin puede haber degeneracin grasa con clulas pseudoxantomatosas. O luteinizacin, con actividad hormonal en el 25 % de los casos. Puede verse la formacin de cuerpos de psamoma (calcificaciones concntricas) en el 15 %. La progresin microscpica a la malignidad viene sealada por la actividad epitelial, con mitosis, estratificacin y atipia creciente del epitelio y la complejidad de la arquitectura, en las formas borderline. 1

Cncer epitelial del Ovario

3.- Tumores mucinosos

Son menos frecuentes que los serosos. Aparecen en mujeres de 30 a 40 aos y suelen ser unilaterales, solo el 10 % son bilaterales. Su tamao es mayor que los serosos, a veces enormes. Son totalmente qusticos, multiloculares, con contenido espeso de mucina. Raramente se malignizan pero, aun con una histologa benigna, pueden comportarse como malignos si se rompe la capsula y se forman implantes peritoneales: un pseudomixoma peritonii La histologa es de clulas mucinosas, semejantes a las del endocervix, con tinciones positivas a la mucina, pero ocasionalmente pueden verse clulas argentafines, clulas de Paneth y melanina. El mesnquima se luteiniza en un 25 % de estos tumores. Su histognesis es controvertida y se trata de explicar por dos teorias: - Metaplasia de epitelio superficial, la ms aceptada - Un teratoma monoepitelial, asi seria un tumor de origen germinal.

4.-Tumores endometroides
Difcil de diferenciarlos de la endometriosis, pero suelen ser mas grandes que los endometriomas, con tamaos de 15 a 25 cm. Microscpicamente el epitelio es cuboidal, a veces, con pluriestratificacin. Un 20 % de estas tumoraciones coinciden con un adenocarcinoma de endometrio pero, salvo circunstancias que demuestren lo contrario, hay que considerar que se trata de dos tumoraciones independientes que coinciden en el tiempo, y realizar los tratamientos indicados atendiendo los estadios que independientemente han alcanzado.

5.-Tumor de Brenner
Es poco frecuente, menos del 2 % de los tumores ovricos, y en este caso la diferenciacin del epitelio germinal es hacia epitelio del tracto urinario, Urotelio. Es casi siempre unilateral, de tamaos variables, usualmente pequeos aunque ocasionalmente han alcanzado los 30 cm. A diferencia de los anteriores suelen ser slidos. Microscpicamente se observan los nidos de clulas epiteliales de caracteres uroteliales, con citoplasma grande, claro, eosinofilo y ncleos grandes con identaciones dndole el aspecto de granos de caf, dentro de un estroma denso. Suelen ser tumores benignos, aunque hay formas borderline y malignas, donde las clulas epiteliales muestran atipias, mitosis e invasin del estroma.

6.-Cistoadenofibromas
Cualquiera de los tipos anteriores, pero en especial los cistoadenomas serosos, puede crecer con un predomino del tejido conjuntivo, formando el adenofibroma. En estos tumores predomina el aspecto slido del conjuntivo, de caracteres benignos, entre los que se distribuyen zonas qusticas de epitelio seroso.

7.-Clnica
No sntomas: Muchos tumoraciones ovricas, sobre todo las benignas, pueden ser asintomticas durante aos y detectarse, casualmente, durante el tacto bimanual o en una ecografa de rutina realizadas en una revisin ginecolgica. Las lesiones de menos de 6 cm.
pueden no palpares, en especial en paciente con sobrepeso o con deficiente relajacin durante la exploracin. Cada da son ms frecuentes las tumoraciones detectadas por radilogos durante el estudio ecogrfico del abdomen, o con la practica de un TAC o de una RMN, ordenadas por un internista o un urlogo por una clnica no ginecolgica. La mayoria de estas tumoraciones son benignas.

Dolor: La distensin de la cpsula, la torsin del pedculo, la alteracin vascular, y la compresin de rganos vecinos son causas de dolor. Segn sea la causa las
caractersticas del dolor cambiaran, un carcter no clico, con periodos de mejora y de agravacin apunta a

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una distensin o torsin. Un episodio muy agudo seguido de un cuadro peritoneal apunta a una rotura de la tumoracin. Un episodio de hemorragia intratumoral da una clnica semejante a la distensin de la capsula. La compresin de los rganos vecinos produce estreimiento, tenesmo rectal, tenesmo vesical, polaquiuria

Tumor: La percepcin de tumor, con distensin abdominal, apunta a tumores de tamao considerable. La percepcin se ve facilitada en las pacientes delgadas. Sntomas menstruales: Con metrorragias o alteraciones del ciclo menstrual, explicndose estas alteraciones por procesos de luteinizacin del estroma con adquisicin de un carcter funcional y biosntesis de esteroides. Esterilidad: No siempre atribuible al quiste, ya que tambin se encuentran en embarazadas, aunque seria una forma de expresar su funcionalidad biosintetica

8.- Exploraciones complementarias:

Las fundamentales son, la ecografia y los marcadores tumorales. La ecografia, en especial la transvaginal, permite definir el tamao de la tumoracin, la lateralidad, las caractersticas del contenido, su carcter uni o multilocular, el grosor de los tabiques, la presencia de excrecencias externas, la existencia de lquido libre peritoneal... Si dispone de doppler color el mapa vascular de la tumoracin y si posee doppler pulsado las resistencias circulatorios de los vasos tumorales. La ecografia vaginal es ms precisa en detalles pero inadecuada para estudiar tumoraciones mayores de 10 cm. El CA125 es el marcador principal de los tumores de ovario, pero tiene un carcter inespecfico, por lo que su elevacin ocurre tambin en tumoraciones benignas o en procesos inflamatorios peritoneales, pleurales o pericrdicos.

9.- Conduccin:
Durante la poca de madurez sexual son frecuentes las patologas funcionales del ovario, por lo que, la mayora de los quistes simples, de pared fina, unilaterales, de menos de 6 cm., suelen desaparecer en un periodo de 3 meses. La persistencia de estos quistes requiere una evaluacin de la paciente con marcadores tumorales y un abordaje laparoscpico para su eliminacin. Los quistes de mayor tamao, en especial si son bilaterales y si se presentan con caractersticas complejas, tabiques gruesos, masas excrecentes caracter solido-qustico o qustico, vascularizacin aumentada, marcadores tumorales elevados, requieren una extirpacin reglada, ya que pueden ser malignos. En la mujer post-menopausica no son habituales las patologas funcionales por lo que todos los hallazgos son procesos neoplsicos aunque de diferente significacin por lo que no siempre se requiere la intervencin quirrgica. Las conductas asumibles en este grupo de pacientes seria: + A.- Extirpacin reglada si las tumoraciones son: - Mayores de 5 cm. - Bilaterales - Complejos - Slido-qusticos - CA 125 elevado + B.- Seguimiento indefinido primero cada 12 semanas, espacindose los intervalos a cada 6 meses o anualmente si disminuyen o se mantiene estable pero son: - Menores de 3 cm - Unilaterales - Unilocular, sin tabiques ni excrecencias - Sin ascitis - CA 125 normal 3

Cncer epitelial del Ovario + C.- Seguimiento limitado durante 6 meses, pasando al protocolo A B: - Entre 3 y 5 cm - Simples - Unilaterales - CA 125 normal

10.- Extirpaci:
La extirpacin de un quiste o de tumoracin ovrica cuyas caractersticas biolgicas no estn claras require: Revisin completa del abdomen para observar otras lesiones, lavados fraccionados o citologa de la ascitis si la hubiera. Si la lesin esta aislada y no tiene aspecto de malignidad, en la mujer joven, basta con extirpar la tumoracin. La paciente debe de ser conocedora de que si despus la anatoma patolgica mostrara que es un cncer, se necesitara una segunda laparotoma para completar el estadiaje de la neoplasia, discutindose previamente el tipo de ciruga, teniendo en cuenta el estadio, los caracteres histolgicos y los deseos de descendencia. En la mujer postmenopausica, aunque la apariencia clnica sea de tumoracin benigna se extirpa la tumoracin in toto y se remite para biopsia extempornea. Mientras se espera a conocer la biopsia, si la paciente lo ha autorizado, se realiza la histerectomia y anexectomia contralateral. Si la biopsia es negativa la intervencin se da por finalizada, pero si se refiere que es maligna o borderline se sigue del estadiaje completo con biopsias ganglionares plvicas y paraaorticas, biopsias peritoneales multiples, omentectomia infracolica y apendicectomia ( en especial si es un mucinoso ).

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Cncer de ovario
1.- Variedades: La mayora son las formas malignas de los tumores epiteliales, pero tambin se incluyen algunas formas metastsicas. Las posibilidades son: + Cistoadenocarcinoma seroso: El 50 % de los canceres de ovario. + Cistoadenocarcinoma mucinoso: El 10 % de los canceres de ovario. + Cistoadenocarcinoma endometroide: El 20 % de los canceres. Un 20 % coinciden con una adenocarcinoma de endometrio. + Cistoadenocarcinoma de clulas claras: El 10 % de los canceres de ovario. Muy agresivo. Con frecuencia asociado a endometriosis. + Cistoadenocarcinoma indiferenciado: El 7 % de los canceres. Muy agresivo. + Tumor de Brenner maligno + Tumores mixtos mesenquimales y epiteliales: En el que se interrelacionan malignidad del estroma (sarcomas) y de los epitelios. Pronstico muy sombro. + Tumores metastticos del ovario: Conocidos como tumores de Krukenberg. Suelen ser bilaterales. Caracterizados por la presencia de grandes clulas productoras de mucina en forma de anillo de sello. El tumor primario suele ser digestivo o de la mama.

2.- Epidemiologia:
En nuestro entorno, entre el 1 y el 2 % de las mujeres sufrirn durante su vida un cncer de ovario, y la mayora de ellas morirn por estas causas. La incidencia aumenta con la edad, en especial a partir de los 30 aos, llegando a los 50 aos a 40 casos por 100.000 mujeres y a los 65 aos a 50 casos por 100.000 mujeres. La incidencia es ms baja (casi la mitad) en la mujeres del sudeste asitico, incluyendo las japonesas. En todos los pases y razas hay una tendencia a ir aumentando. El riesgo aumenta en las mujeres con: - Antecedente familiar de cncer de ovario, colon o mama. - Antecedente personal de cncer de mama o colon - Edad temprana de la menarquia y tarda de la menopausia - Nuliparidad - Infertilidad - Obesidad - Sndrome de ovarios poliqusticos - Tratamientos asociados con inductores de la ovulacin? - Dietas con alto contenido en grasas - Uso de talco en la higiene ntima - Tratamiento hormonal sustitutivo (x1,8) El riesgo disminuye en las mujeres que: - Utilizaron anticonceptivos orales - Tuvieron gestaciones - Lactancia natural - Fueron histerectomizadas y/o se sometieron a una ligadura de trompas.

3.- Factores etiolgicos

No se conoce un factor etiolgico, pero los datos epidemiolgicos apuntan hacia la ovulacin, siendo el nmero de ovulaciones un elemento decisivo que, a travs,

Cncer epitelial del Ovario de traumatismos sobre ese epitelio germinal lo obligan una y otra vez a un fenmeno reparador de la superficie del ovario, que provoca mitosis en estas clulas, lo que abre la puerta a los errores en la reparacin del DNA y, con la aparicin de nuevas mutaciones, la disregulacin del crecimiento de estas clulas y a la aparicin del cncer de ovario. Este proceso puede verse acelerado si se poseen mutaciones heredadas (lnea germinal) implicadas en la disregulacin del ciclo celular. Otras hiptesis redirigen a factores hormonales e inflamatorios. Un 10 % de los canceres de ovario, ms en los serosos, tiene un factor facilitador gentico, abordable, en primer lugar, a partir del rbol genealgico. Estas formas clnicas de cncer de ovario familiar estn ligadas a mutaciones en la lnea germinal que se heredan y facilitan el que el proceso neoplsico aflore. Las alteraciones genticas ms importantes son las del gen BRCA1, en el cromosoma 17q12-21, seguidas por las del gen BRCA2, en el cromosoma 13q12-13. Las alteraciones en el BRCA 1 suponen un riesgo de cncer de ovario, hasta los 70 aos de vida, de un 60 % (el riesgo de cncer de mama seria superior, el 85 %), mientras que en el BRCA2 son solo del 10 % Tambin las mutaciones genticas del sndrome de Lynch, la hMSH2 (cromosoma 2p), la hMLH1 (cromosoma 3p), la hPMS1 (cromosoma 2q) y la hPMS2 (cromosoma 7p) conllevan un aumento del riesgo, no solo de cnceres colorectales y adenocarcinomas de endometrio, sino tambin de cnceres de ovario. Los productos de estos genes estn implicados en la reparacin del DNA, actuando como genes supresores, y su funcionamiento inadecuado provoca modificaciones en las secuencias de nucletidos repetitivas, lo que se conoce como la inestabilidad de microsatlites. Sobre la base de estas posibles mutaciones, a partir de los rboles genealgicos, se han descrito, al menos, tres patrones de cncer de ovario familiar, que estaran implicados en el 5 - 10 % de los canceres de ovario: - El sndrome de cncer de mama-ovario, es el que esta implicado en el 80 % de los canceres con base hereditaria. El pedigree exige al menos 5 familiares de primer y/o segundo grado con cncer de mama u ovario o, al menos tres con uno de estos canceres antes de los 60 aos. El riesgo de cncer de ovario a los 70 aos oscila del 15 al 60 %. - El sndrome del cncer hereditario no polipoideo de colon, sndrome de Lynch II, estara implicado en el 15 % de estos canceres de ovario hereditarios. El pedigree de estas paciente reune al menos tres familiares de primer grado con cncer de colon o de endometrio, con al menos dos antes de los 50 aos. El riesgo de cncer de ovario a los 70 aos es del 12 %. - El sndrome familar especfico de cncer de ovario , implicado en un 5 % de estos canceres. El pedigree solo incluye canceres de ovario familiar. Si es un familiar de primer grado el riesgo a los 70 aos es del 4-7 % (x3) y si son dos familiares de primer grado del 7 al 14 % (x6)

4.- Clnica y Exploracin

En la fase inicial la clnica es comn a la de los tumores benignos de ovario. La pobreza e inespecificidad sintomatolgica lleva a que el 60 % de los canceres de ovario se diagnostiquen en fases avanzadas, cuando predomina la clnica derivada de un proceso expansivo, con afectacin de otros rganos y la presencia de efectos metablicos colaterales: El hinchazn abdominal, por el tumor o por ascitis, suele estar presente varias semanas, y se ha precedido de molestias gastrointestinales como meteorismo, prdida de apetito, dolor, dispepsia, plenitud y anorexia progresiva. La presencia de ascitis es un marcador de afectacin intestinal, epiploica o mesentrica. La progresin puede acabar en una oclusin intestinal. La metrorragia
no es frecuente, es inespecfica y puede expresar actividad biosinttica esteroidea del tumor o metstasis en tero o vagina. La tumoracin, al expandirse, en la pelvis pueda dar una sintomatologa

compresiva, con sensacin de presin plvica, tenesmo vesical o tenesmo rectal. La 6

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alteracin gastrointestinal junto al metabolismo tumoral explican una perdida de peso, en ocasiones puede existir ya un sndrome canceroso consuntivo o aparecer una coagulopata de consumo. En la exploracin clnica los hallazgos dependen del desarrollo del tumor, as en las grandes tumoraciones, o cuando hay mucha ascitis, puede apreciarse el abombamiento abdominal, la presencia de una circulacin colateral en la pared y el signo de la oleada. En el tacto bimanual los hallazgos dependen del grado de ocupacin plvica existente pues en algunos casos puede ser inexpresivo el tacto plvico en parte por la dificultad que entraa la existencia de distensin abdominal. En las pequeas tumoraciones los hallazgos se circunscriben en el tacto bimanual donde se podr palpar con mayor o menor precisin la presencia de masas anexiales, de movilidad variable. La palpacin de una masa plvica poco mvil en la zona anexial es muy sugestiva de cncer de ovario. La exploracin auxiliar por imagen, la ms importante es la ecografia, tanto abdominal como vaginal, que permite visualizar la ascitis y, en las grandes tumoraciones, la presencia de masas slidas anormales cuyo origen y entorno solo presumen una rotura o extensin tumoral ms all de la tumoracin original. En las tumoraciones de menor tamao la ecografia permite localizar su ubicacin, su uni o bilateralidad, medir sus dimensiones y estudiar sus caractersticas referentes a la presencia de masas slidas, la presencia de multiloculacin con la medida del grosor de tabiques o de crecimientos papilares intratumorales. Existen scores ecogrficos que tiene una elevada precisin para situar el posible caracter maligno de una tumoracin
Actualmente a la ecografia se le asocia el estudio de la vascularizacin tumoral, mediante el Doppler color y de las resistencias hemodinmicas de esos vasos mediante Doppler pulsado. Una gran vascularizacin, con unas resistencias hemodinmicas bajas, serian sugestivas de un carcter maligno, pero estas exploraciones aaden poco a la ecografia simple, en especial, la transvaginal. Si existe sospecha de malignidad conviene definir la afectacin de otros rganos abdominales y la existencia de afectacin ganglionar. Antes era frecuente, segun las sospechas de afectacin, el realizar una rectosigmoidoscopia, o un enema opaco, una gastroscopia, o un transito intestinal, una urografia endovenosas, una cistoscopia...., en la actualidad el TAC abdomino plvico y/o la RMN permiten

precisar mejor la afectacin orgnica. En la prctica, dado el planteamiento teraputico del cncer de ovario, la mayora de estas exploraciones son poco importantes pues, salvo en casos de inoperabilidad, se impone la exploracin quirrgica del abdomen y la reseccin de toda la tumoracin posible, incluyendo para ello algunas resecciones de intestino afectado. La exploracin biolgica, con marcadores tumorales tienen un valor limitado
para remarcar la probabilidad del carcter maligno de una tumoracin, pero son ms tiles para detectar la presencia de enfermedad residual, seguir la respuesta a la quimioterapia o la reactivacin post-teraputica. Los marcadores ms significativos en el cncer epitelial del ovario son el CA 125 y el CA 19.9., ms recientemente el acido lisofosfatdico. La determinacin preoperatoria de los marcadores ms

significativos por el tipo de tumor debe de realizarse antes de la cirugia.

La Paracentesis, solo se plantea en casos de inoperabilidad y la Toracocentesis y el estudio del liquido pleural es necesaria para definir el origen tumoral del derrame pleural y efectuar el estadiaje.

5.- Diseminacion y estadiaje:

La diseminacin, en primer lugar, es por contiguidad, pero de inmediato se hace relevante la exfoliacin celular, que sigue circulando intraperitonealmente, ascendiendo por las goteras paraclicas hasta las cpulas diafragmticas, descienden por el epiplon y las asas intestinales hasta alcanzar de nuevo el fondo de saco de Douglas. En esta
circulacin se van produciendo implantes que desembocan en una carcinomatosis peritoneal diseminada que en ocasiones es mucho ms evidente que las tumoraciones primitivas de ovario que son mas pequeas. Ello hace que la ascitis y la clnica gatrointesinal sea la predominante.

La diseminacin linftica sigue en frecuencia con vas que ascienden a nivel de los paraaorticos, iliacos externos, incluso a la zona de los glteos, progresivamente

Cncer epitelial del Ovario pueden afectarse territorios ganglionares ms alejados. Las metstasis a distancia hemticas son poco frecuentes. Los estadios descritos por la FIGO serian: + Estadio I :Tumor limitado a los ovarios Ia: Limitado a un ovario, capsula intacta y sin ascitis Ib : Afectando los dos ovarios, capsulas intactas, no ascitis Ic : Ia Ib pero con capsula rota o ascitis o lavados positivos + Estadio II : Extensin en la pelvis IIa : Afectacin de trompas y/o de tero IIb : Afectacin de otros tejidos plvicos IIc: IIa IIb con capsula rota y/o con ascitis o lavados positivos + Estadio III : Metstasis peritoneales extraplvicas o a ganglios linfticos IIIa : Implantes peritoneales extraplvicos microscpicos. Ganglios IIIb: Implantes de menos de 2 cm. Ganglios linfticos IIIc : Implantes de mas de 2 cm ganglios linfticos + + Estadio IV : Metstasis a distancia o metstasis en el parnquima heptico. Hidrotrax con citologa +

6.- Prevencin primaria

No existen medidas aplicables para evitar que el cncer de ovario siga apareciendo. La nica medida que realmente disminuye, pero no abole, la presentacin del cncer de ovario, es la extirpacin de los ovarios y esta medida seria recomendable a aquellas
pacientes que por carga gentica muestren un riesgo elevado de sufrirlo, una vez hayan completado sus deseos reproductivos o al cumplir los 35 aos. Las decisiones de ooforectomia estaran matizadas por la existencia de distintos niveles de riesgo: Cuando se tienen afectado un familiar de primer grado el riesgo aumenta x3 y cuando se tienen dos familiares afectados x5. Si se conoce que se porta una mutacin del BRCA2 el riesgo aumenta x7, mientras que una mutacin del BRCA1 lo aumentaria x60. Las mutaciones descritas en los genes del sndrome de cncer hereditario no polipoideo de colon aumentaran el riesgo x4. Los riesgos derivados de las mutaciones de todos los genes estaran matizados por la penetrancia del tipo concreto de mutacin, en especial en el BRCA1 y BRCA2. Se han descrito mesoteliomas peritoneales con histologa y comportamiento semejante al cncer de ovario en mujeres ooforectomizadas, por lo que la ovariectomia no anula totalmente el riesgo de uno de estos carcinomas. Esto ocurre entre el 2 y el 11 % de los casos.

7.- Prevencin secundaria: Diagnstico Precoz

Aunque el cncer de ovario es un problema con una frecuencia creciente las medidas disponibles en la actualidad para su diagnstico precoz no permiten que en un proyecto de despistaje se alcance una relacin eficacia / morbilidad ms costos razonables.
Entre los problemas que ayudan a mantener esta situacin se encuentran: - La frecuencia del problema - La limitada sensibilidad de las pruebas diagnsticas en momentos precoces - La rapidez evolutiva de muchos de estos tumores - La gran frecuencia de patologa banal que simula un cncer El CA 125 es una glicoprotena expresada por muchas neoplasias ovricas, raramente las mucinosas, cuyas tasas en suero son tiles en el seguimiento de la enfermedad residual tras la teraputica quirrgica o quimioterpica, pero su valor en el screening del cncer de ovario es menor. Su sensibilidad es limitada, no solo no aumenta en muchos mucinosos sino que, incluso, en muchos serosos en estadio I no esta elevado. Por otra parte su especificidad es tambin baja, en especial antes de la menopausia, en las que se constatan aumentos durante la menstruacin y en relacin a patologas ginecolgicas benignas como la endometriosis, los miomas, la enfermedad plvica inflamatoria. Unas tasas aumentadas tras la menopausia si que tienen una mayor especificidad. La ecografa transvaginal muestra una elevada sensibilidad para detectar masas ovricas, sin embargo la especificidad para identificar el cncer es muy limitada con una gran cantidad de falsos positivos

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que llevan a una gran cantidad de laparotomas innecesarias. La adicin del Doppler color y la fluxometria de los vasos tumorales no permite aumentar esta especificidad.

Las recomendaciones actuales, de las grandes instituciones sanitarias (NCI), dicen que no se emplee ningn mtodo de screening en la poblacin general, aunque el examen plvico cada 3 aos entre los 18 y los 40 aos y anual a partir de los 40 aos podra mostrar algn valor individual. En la poblacin de alto riesgo, portadores en especial de mutaciones BCRA1, si que podra tener valor, aun sin evidencias slidas de su eficacia, la medida de CA125 y la ecografia transvaginal, cada 6 meses, a partir de los 25 aos. Evidentemente la existencia de alto riesgo de otras neoplasias en estos casos lleva que este screening se haga de forma conjunta al cncer de mama y/o de colon.
Otras medidas que pudieran resultar de cierta utilidad, pero cuyo valor en la poblacin de riesgo no se conoce son: - El uso de anticonceptivos orales - Ms de una gestacin a trmino - Dar Lactancia natural - La ligadura de trompas

8.- Tratamiento
I. Quirurgico: Sea cual fuere el estadio del cncer de ovario el tratamiento inicial es quirrgico y el objetivo de su ciruga es quitar todo el tumor que sea posible, aunque para ello haya que
realizar resecciones intestinales, en tanto en cuanto estas no comprometan por si mismas la vida de la paciente. La mejor oportunidad de curacin del cncer de ovario se produce con el xito de

este tratamiento quirrgico primario, que debe de cumplir adems un segundo objetivo, tomar las muestras citolgicas y biopsicas necesarias para realizar un estadiaje adecuado para planificar el tratamiento quimioterapico adyuvante.
El estadiaje quirrgico adecuado es especialmente importante en aquellos casos aparentemente estadio I y II, pues casi un tercio son un estadio ms avanzado, ya que en 1/3 hay ya afectacin ganglionar plvica o paraaortica. a) Evaluacin preoperatoria: - Estudio general y preanestsico de la paciente - Marcadores tumorales - TAC - Preparacin intestinal para posibles resecciones - Profilaxis tromboemblica

b) Intervencin La intervencin se inicia vaciando la ascitis, de la que se tomar una muestra para estudio citolgico (si no se procesa de inmediato conviene mezclar esta muestra con un volumen semejante de alcohol de 96 con el fin de que las clulas no se lisen y se hagan irreconocibles), pero si no hay ascitis hay que realizar lavados peritoneales selectivos que incluyan ambas cpulas diafragmticas, goteras paraclicas y la pelvis. Durante la realizacin de los lavados se palpan y examinan las cpulas diafragmticas, el hgado, el bazo, el estmago, el intestino delgado y el intestino grueso con sus respectivos mesenterios y el epiplon, en la bsqueda de implantes tumorales. Obviamente el tamao tumoral puede que no permita realizar estos procedimientos inicialmente y tengamos que liberar antes las adherencias (tomando fragmentos de las mismas para biopsia ). Se plantea la extirpacin de la tumoracin principal, sin que se rompa, en bloque con el tero y el otro anexo. A veces se necesita, en un primer momento, extirpar las
tumoraciones para conseguir campo operatorio y despus el resto del aparato genital.

Tras la extirpacin del aparato genital se completan los pasos del estadiaje con linfadenectomas plvicas bilaterales y paraaorticas, hasta el nivel de los vasos renales, la omentectomia infraclica y la apendicectomia, si es un tumor mucinoso. 9

Cncer epitelial del Ovario Se debe de proseguir con biopsias peritoneales de la zona de las goteras paracolicas, fondo de saco de Douglas y de cualquier zona sospechosa. Algunos de estos procedimientos no son
necesarios cuando es obvio que estamos ya en un estadio IIIc, con masas tumorales extrapelvicas de ms de 2 cm, pero la eliminacin de tumor mejora la respuesta al tratamiento adyuvante quimioterpico. La calidad del debulking depende en primer lugar de la agresividad biolgica del tumor, remarcada por su extensin, y de la preparacin quirrgica de los equipos implicados en el tratamiento. Una reduccin de los implantes a masas de menos de 2 cm tiene una supervicvencia a 4 aos del 51 %, comparado con el 19 % si las masas no extirpadas superan los 2 cm. Si se consigue el debulking optimo, no hay indicios macroscpicos de enfermedad extraperitoneal y quedan pequeos residuos superficiales de enfermedad intraperitoneal, convendria colocar un reservorio para aplicar despues una quimioterapia intraperitoneal .

II. Quimioterpico La quimioterapia es un tratamiento imprescindible, as usualmente tras el debulking quirrgico, hay que aplicar una quimioterapia adyuvante, que no seria necesaria en el estadio I con histologas de baja agresividad. El xito de la quimioterapia depende de la magnitud del debulking. Cuanto ms
extenso haya sido ms proporcin de clulas tumorales residuales entran en crecimiento (hiptesis de GoldieColdman) y son sensibles a la quimioterapia, tambin aumenta la vascularizacin, lo que permite una facilidad para la llegada de las drogas y una mejor oxigenacin, que tambin aumenta la sensibilidad.

La quimioterapia adyuvante de eleccin de primera lnea esta basada en el platino (cisplatino o carboplatino ) combinado con Paclitaxel (Taxol) o ciclofosfamida III. Debulking secundario
Se trata de una segunda intervencin para resecar enfermedad residual, tras el fracaso mas o menos importante de la primera intervencin y la disminucin posterior de masa tumoral con la quimioterapia, exista o no indicios de enfermedad residual. El valor teraputico es limitado pero mejora el pronostico en el grupo de pacientes en que la quimioterapia ha tenido una gran eficacia y la enfermedad residual es mnima y resecable.

IV. Cirugia de complicaciones

En enfermedades avanzadas puede aparecer una obstruccin intestinal o dolor plvico y en algunas situaciones seleccionadas la cirugia puede ayudar a mejorar la calidad de vida de las pacientes.

10.- Pronstico.
A pesar de los avances de la quimioterapia se ha conseguido cambiar poco la supervivencia a 5 aos que se encuentra situada, en conjunto, en un 50 %.
Hay varios factores que afectan ese pronstico: La agresividad biolgica del tumor preside el pronostico, por la existencia de un grupo border-line, menos agresivos, que se suelen diagnosticar en estadios ms precoces (80 % en estadios I ) con una supervivencia a 10 aos del 95 %. Probablemente muchas de las diferencias en el pronstico del cncer de ovario no son ms que diferentes vertientes de una mayor o menor agresividad biolgica. El estadio de la enfermedad seria el segundo factor, matizado por la agresividad biolgica: En el estadio I la supervivencia a 5 aos oscila entre el 95 % de los muy diferenciados y el 48 % de los muy indiferenciados. El promedio estaria sobre el 80 %. En el estadio II la supervivencia a 5 aos desciende y en conjunto se situa en un 55 %, que seria del 78 % en los bien diferenciados. En el estadio III, esta supervivencia disminuye al 40 %, pero se mantendria en el 75 % en los bien diferenciados. En el estadio IV a los 5 aos la supervivencia es de solo un 20 %, pero en los ms diferenciados puede aun situarse en el 50 %. Tipo histolgico, celulas claras y no clasificables con peor pronstico. Tamao de las lesiones residuales tras la laparotomia, en los estadios II y III , asi con solo enfermedad residual microscopica la supervivencia a 4 aos es de un 65 % mientras que con enfermedad residual de ms de 2 cm la supervivencia a 4 aos apenas es del 20 %.. Afectacin de adenopatias y nmero de adenopatias con metastasis

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Tema 10. Tumores de Ovario II

Curso 2007-2008

Jos J. Santonja Lucas

11.- Tumores borderline de ovario

Son tumoraciones epiteliales de ovario malignas, pero con una menor agresividad biolgica y un mejor pronstico. Comparte todos los caracteres del cncer de ovario solo que presenta ciertas matizaciones en su pronstico, debido a su menor tendencia a metastatizar. Apenas son el 15 % de los canceres del ovario, y la mayora se detectan en estadios iniciales.
El pronstico global supone una supervivencia del 95 %, en especial si se excluyen los casos con implantes invasivos, mantenindose el 90 % a los 20 aos. La muerte es por complicaciones benignas (obstrucciones intestinales, hemorragias) o terapeticas, raramente por un comportamiento biolgico agresivo. El mejor pronstico es en mujeres jvenes, estadios menos avanzados y con histologa serosa.

El tratamiento, si no existe deseos de mantener la fertilidad, es semejante al del cncer de ovario, aunque el estadiaje completo no presenta ventajas, ya que no estn indicados
los tratamientos adyuvantes, salvo que luego se produzca un comportamiento biolgico agresivo. No obstante cuando se ha realizado el estadiaje completo alrededor del 15 % elevan su estadio.

Si se pretende preservar la fertilidad la ciruga puede ser conservadora, la anexectomia unilateral, incluso la quistectomia, si solo existe un ovario o el tumor es bilateral. Evidentemente las recurrencias aumentan de forma inversa a la agresividad quirrgica.

12.- Bibliografa:
ACOG. Management of anexal masses. Obstet Gynecol 2007; 110: 201- 214 Boohla S, Hoskins WJ. Diagnosis and management of epithelial ovarian cancer Obstet. Gynecol. 2006; 107: 1399-1410 Cannistra, SA. Cancer of the ovary. N. Engl. J. Med. 2004; 351: 25192529. Colombo N. et al: Ovarian Cancer. Critical Rev. in Oncol/Hematol.2006; 60: 159179

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