Datos generales

CURP: Folio: Nombre: Fecha de nacimiento: Edad actual: Sexo: Estado civil: Estado nacimiento: Nacionalidad: Calle y nmero: Colonia: Cdigo postal: Estado: Municipio: Localidad: Telfono: Tipo de beca: Primer ao de becado: Estado dnde se ubica tu escuela: Plantel de estudios: Area de estudio: Carrera: Nivel de escuela: Turno: ZACATECAS Instituto Tecnolgico Superior Occidente (Sombrerete) INGENIERIA Y TECNOLOGIA ING. EN COMPUTACION Tcnico superior universitario Matutino ROFE910719MZSDGR09 20110001034946 RODRIGUEZ FIGUEROA ERIKA JAZMIN 19/Jul/1991 20 Femenino Soltero ZACATECAS Mexicano por nacimiento MIGUEL AUZA 110 CENTRO 99100 ZACATECAS SOMBRERETE SOMBRERETE 4331021222 Nuevo Ingreso

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Caractersticas beca
Muy alta
Es la que me gust: Es la nica donde imparten la carrera que quera: Aqu me aceptaron (con mis antecedentes acadmicos): Es la que me quedaba cerca al domicilio: Me permite trabajar y estudiar: Otorgan becas: El prestigio de la escuela: El buen nivel acadmico de la escuela: Cmo se entero de la beca PRONABES?: Antes de iniciar su carrera saba de PRONABES?: Cul fue la razn ms importante para solicitar la beca?: Si obtiene la beca, le servir principalmente para: X X X X Convocatoria en la escuela Si Contar con recursos para estudiar X X

Alta
X X

Baja

Muy Baja

Transporte, comida, gastos de actividades escolares (ej. museos)

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Estudios previos
De cuntos periodos escolares consta el plan de estudios de la carrera que vas a estudiar? En qu periodo ests inscrito? Cuntos periodos te faltan para culminar tu plan de estudios? Entre cero y diez, Cul fue el promedio obtenido en el ciclo escolar previo al que va a ingresar? Tiene alguna materia reprobada en el ciclo escolar previo al que va a ingresar? La escuela donde curs la mayor parte de sus estudios de bachillerato (preparatoria, vocacional o equivalente) es: Cunto tiempo hace que termin el bachillerato (preparatoria, vocacional o equivalente? Antes de estudiar esta carrera haba concluido alguna otra carrera de licenciatura?: Ha estado becado anteriormente ya sea en primaria, secundaria, preparatoria o universidad?: No Pblica (incluye autnomas) Ms de 2 aos y menos de 3 aos No No 10 5 5 Semestres Semestres Semestres 8.0

Actualmente recibe alguna beca o apoyo diferente a PRONABES para realizar sus estudios de nivel superior?: Alguna vez ha tenido que suspender sus estudios por 6 meses o ms?: En caso afirmativo mencione cul fue la razn de su ltima suspensin:

No

Si Problemas econmicos

Socioeconmico

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Cul es el principal medio de transporte que utiliza para trasladarse a la institucin donde estudia o va a estudiar? Actualmente vive en: Tiene hijos? Tiene personas que dependan econmicamente de usted? Habla alguna lengua indgena? Te consideras indgena? Tiene alguna limitacin para: Tiene derecho a recibir algn servicio mdico de: Para sus gastos (de vivienda, comida, vestido, escolares, etc.) de quin depende? Durante el ltimo mes, ha trabajado adems de estudiar? Si trabaja, ayuda o realiza alguna actividad que le da ingresos, usted es: Cuntas horas al da trabaja? (si no cuenta con un horario fijo, tome como referencia las horas que trabaj el mes pasado y haga un promedio) Cul es su ocupacin? Si tiene ingresos aporta al gasto familiar? Alguna vez ha vivido en Estados Unidos? Tiene familiares con los que haya vivido alguna vez y que ahora vivan en Estados Unidos? Hace 5 aos Viva en otro estado? Viva en otro municipio del estado donde vive?

Transporte colectivo pblico (camin, micro, metro, camin urbano, etc) Solo No No No No Ninguno 0 Su trabajo,

Si Otro

8 o ms horas

trabajar y estudiar No No No

No No

Cuando estuvo estudiando el ltimo ao de bachillerato (preparatoria, vocacional o equivalente) Viva en otro estado? Viva en otro municipio? No No

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Datos de la familia
Alguien de su familia enva dinero regularmente para ayudar con los gastos familiares? Su familia es beneficiaria del programa OPORTUNIDADES? Folio OPORTUNIDADES Alguno de sus hermanos cuenta con beca PRONABES? Cuntas personas habitan en su vivienda incluyndose usted? No 1 No

No

Integrantes de la Familia
Liste a las personas que viven en su hogar, inclyase usted, nios chiquitos y ancianos rodriguez figueroa erika jazmin Parentesco con el jefe del hogar Sexo Edad (aos cum) Habla Estado alguna civil lengua indgen a? Cul fue el ltimo nivel y grado que aprob en la escuela? Qu activida d realiz el mes pasado ? Aporta parte de su ingreso al gasto del hogar? Cunto dinero aporta mensualme nte al gasto del hogar? Cuenta con IMSS, ISSSTE o similar por su trabajo?

Jefe del Hogar

Femenino

20 No

Soltero

Licenciatura Trabaj o superior

$800.00

IMSS,

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Datos sobre vivienda

Cuntos cuartos tiene en total la vivienda donde vive su familia contando la cocina?: Cuntos cuartos de esa vivienda se utilizan para dormir?: Cuntos cuartos de bao tiene la vivienda donde habita su familia?: De qu material es la mayor parte del piso de esa vivienda?: La vivienda tiene: La vivienda cuenta con: De los siguientes objetos cules hay en su casa?: Lavadora de ropa Estufa de gas Servicio de tv por cable o antena Refrigerador Calentador de agua Telfono fijo Video o dvd Computadora Internet Auto, camioneta o pick-up Usted o alguna de las personas en su casa tiene telfono celular?: Observaciones: Si X X X X X X Madera, mosaico u otros recubrimientos Agua entubada dentro de la vivienda Luz elctrica del servicio pblico SI NO X X X X 2 1 1

la beca la solito ya que yo soy independiente y los gaston no son suficientes a veces ya que quiero seguir estudiando y no interrumpir mis estudios gracias.

Bajo protesta de decir verdad manifiesto que la informacin proporcionada es verdica y que es de mi conocimiento que PRONABES es un programa de apoyo a estudiantes de bajos recursos que desean continuar su educacin a nivel superior. Autorizo que el personal de PRONABES pueda verificar los datos asentados en esta solicitud y, en caso de encontrar falsedad en los mismos, podr ser motivo de que el apoyo se cancele, an cuando este ya se me haya asignado. Al firmar la presente solicitud, manifiesto conocer los derechos y obligaciones asociados al PRONABES y me comprometo a cumplir con las responsabilidades que se deriven de la asignacinde la beca. Este programa es pblico y queda prohibido su uso con fines partidistas o de promocin personal.

ERIKA JAZMIN RODRIGUEZ FIGUEROA

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