El procedimiento consiste en la puncin del abdomen por medio de aguja y jeringa, con fines diagnsticos o teraputicos.

Hoy est ampliamente reemplazado, en la mayora de los centros, por el lavado peritoneal. INDICACIONES Se emplea con fines diagnsticos en: Trauma de abdomen: En pacientes con hallazgos abdominales clnicamente dudosos, con shock inexplicado, ebrios, pacientes comatosos o con lesin de mdula que produce abolicin de la sensibilidad, lo cual oscurece el examen clnico del abdomen. Despus de la clnica, es el elemento diagnstico ms til y rpido para evaluar la presencia de lesiones abdominales en trauma, siendo ms efectiva que la radiologa en estos casos. Abdomen agudo: El procedimiento es til en el diagnstico diferencial de peritonitis, pancreatitis, lcera pptica perforada, perforacin de vescula viliar, embarazo ectpico roto y enfermedad inflamatoria plvica, por medio de la obtencin de pus, amilasas (en lquido peritoneal permanecen elevadas tres das ms que en sangre y con valores ms altos), jugo gstrico, bilis, pus y sangre. Ascitis: Con fines teraputicos, la paracentesis es til en ascitis, especificamente cuando hay dificultad respiratoria por elevacin de los hemidiafragmas. La evacuacin del lquido asctico mejora la funcin respiratoria, aunque ste se reacumula rpidamente. Tambin se ha empleado en algunos casos de efusiones malignas intra abdominales con el fin de administrar agentes antineoplscos en la cavidad peritoneal. TECNICA Las punciones abdominales se deben hacer siempre despus de tomar radiografas de trax para evitar dudas diagnsticas y descartar la presencia de aire libre en el abdomen (en las radiografas de trax puede verse hasta 1 ml de aire libre en la regin subdiafragmtica). La excepcin a este principio es un paciente en shock en quien se quiere definir rpidamente si tiene o no hemoperitoneo. Se utiliza una aguja de puncin lumbar nmero 18F conectada a una jeringa de 10-20 ml. En general no es necesaria la utilizacin de anestsicos locales. La tcnica difiere un poco segn se trate de una paracentesis diagnstica o una paracentesis teraputica.

Paracentesis diagnstica: En la literatura se describe que es posible hacerla en los cuatro cuadrantes abdominales o en los dos inferiores. Sinembargo, la puncin de los cuadrantes supraumbilicales tiene el riesgo de lesionar hgado, bazo o estmago. Las punciones sobre los cuadrantes infraumbilicales tienen mucho menos riesgo de lesionar estructuras importantes y pueden aportar tanta informacin como las que se realizan sobre los cuatro cuadrantes. No se deben hacer punciones por encima del ombligo; adems, la aguja debe entrar siempre por el borde lateral de los rectos abdominales para evitar la lesin de los vasos epigstricos inferiores. Es recomendable hacer que el paciente vacie su vejiga antes del procedimiento para evitar lesiones de una vejiga distendida. Estadsticamente se ha encontrado que la puncin con ms probabilidades de ser positiva es la izquierda, por lo cual se debe empezar por ese sitio. Si el paciente est consciente, se le explica el procedimiento, se hace asepsia en el abdomen inferior con yodopovidona o un antisptico similar y se procede a introducir la aguja. El sitio de puncin puede ser en el borde lateral del recto a la altura del ombligo o en el sitio donde una lnea imaginaria trazada desde el ombligo a la espina ilaca antero superior cruce el borde lateral del recto. Se fija la jeringa con la mano derecha y la aguja con la izquierda para evitar que se doble; se pide al paciente que tosa y cuando lo haga se introduce la aguja de un slo golpe. El dolor al romper peritoneo y la prdida de la resistencia indican que se penetr a cavidad. Algunos autores recomiendan voltear el paciente por cinco minutos hacia el lado donde se va a hacer la primera puncin. Una vez penetrada la cavidad peritoneal, se avanza la aguja en sentido posterior, succionando todo el tiempo; luego se retira la aguja hasta la pared y se cambia de orientacin, dirigindola hacia la gotera parietoclica; finalmente se orienta hacia el fondo de saco de Douglas. Si la puncin es negativa, se repite el procedimiento en el lado contrario. En el momento en que se obtenga sangra u otro lquido se suspende el procedimiento. Se debe evitar corregir la direccin de la aguja cuando ya se est en la cavidad peritoneal porque al girarla hace un arco, lo cual puede lacerar un asa intestinal. Tampoco debe sacarse del todo de la pared para evitar al paciente el dolor de una nueva puncin. Paracentesis para ascitis: Estando el paciente sentado se coloca en la lnea media una aguja lo ms gruesa posible, conectdola a un drenaje estril. No deben sacarse ms de

1.000 a 1.500 ml de lquido asctico, puesto que la sbita distensin de los vasos intra abdominales al caer la presin puede llevar a un sncope. INTERPRETACION DE RESULTADOS En pacientes con trauma abdominal la obtencin de cualquier cantidad de sangre que no coagule indica herida visceral o vascular, siendo este criterio, suficiente para proceder rpidamente con la laparotoma. La sangre libre en la cavidad abdominal no coagula porque es desfibrinada rpidamente por el peritoneo. Para obtener sangre en una puncin es necesario que exista un mnimo de 100 a 300 cc de sangre libre en la cavidad peritoneal. Es importante tener muy claro que si la puncin es positiva en cuanto a la obtencin de sangre que no coagula, se tiene un dato concluyente, pero el no obtenerla nada no descarta patologa intra abdominal. La tasa de exactitud de la paracentesis es de 70% a 90%. Los resultados falsos positivos son escasos y generalmente se deben a puncin inadvertida de un vaso, pero en stos casos la sangre coagula. Casi todos los casos de parasentesis fallida se deben a falsos negativos; es bien conocido el hecho de tener punciones negativas en un paciente con gran hemoperitoneo. En casos de paracentesis para diagnstico del abdomen agudo se sigue el mismo criterio de considerar tiles las punciones positivas pero no dar ningn valor a las negativas. El lquido obtenido debe enviarse para determinaciones de bilis, amilasas, microorganismos (coloracin de gram) y pH. La presencia de bilis sugiere ruptura de estmago, sistema biliar o intestino delgado alto. La demostracin de amilasas elevadas hace pensar en pancreatitis; sinembargo, debe tenerse cuidado en esta interpretacin ya que una lcera pptica perforada puede dar el mismo resultado; el pH cido se ve en lcera pptica perforada; un embarazo ectpico roto llevar al hallazgo de sangre que no coagula, etc. La presencia de uno de estos hallazgos es indicacin suficiente para ciruga. CONTRAINDICACIONES No se deben hacer punciones en pacientes con obstruccin intestinal o con gran distensin abdominal por leo adinmico. Estudios experimentales en los que se llevaron asas intestinales con aire a presiones 10 veces mayores a las abservadas en obstrucciones completas del intestino, no mostraron filtracin despus de punciones repetidas. A pesar de esto, se recomienda no hacer el procedimiento en presencia de distensin por el riesgo potencial de filtracin y peritonitis. Tampoco se deben hacer

punciones en la vecindad de una herida quirrgica, porque puede haber adherencias de asas a la pared con el peligro de desgarrarse con la puncin. Los pacientes con fracturas de pelvis pueden desarrollar grandes hematomas retroperitoneales. Cuando se hacen punciones en estos casos debe tenerse especial cuidado porque la aguja puede penetrar fcilmente al hematoma obtenindose sangre que no coagula, lo cual puede significar un resultado errado. En este tipo de pacientes posiblemente est ms indicado hacer un lavado peritoneal supraumbilical para evitar este factor de error. COMPLICACIONES El hecho de penetrar al interior de un asa intestinal no significa morbilidad. Es posible incluso aspirar contenido intestinal o materia fecal sin que sto represente una complicacin u obligue a suspender el procedimiento; obviamente es necesario cambiar la aguja antes de repetir la puncin. Como consecuencia de la paracentesis puede presentarse hematoma de la vaina del recto, hematomas mesentricos, laceracin de asas, perforacin de la vejiga o filtracin prolongada de lquido asctico en el sitio de la puncin. En general, las complicaciones de la paracentesis son raras.