En esta parte de la clase nos proponemos como objetivos: 1. 2. 3. 4. Reconocer el envejecimiento cono proceso fisiolgico.

Evaluar las caractersticas del envejecimiento exitoso y su aplicabilidad prctica. Analizar el papel de la resiliencia como estrategia de afrontamiento de problemas en la vejez. Poder observar en la evolucin temporal del sujeto humano las semejanzas y diferencias que representan frente a las prdidas (fsicas, psicolgicas, sociales, laborales, etc.) y frente a la muerte. 5. Conocer los cambios que pueden acontecer en la mujer envejecida hoy y sus posibilidades de llevarlos a cabo con xito.

El envejecimiento como proceso de cambio Dra Alma Taborda Introduccin El envejecimiento, entendido como la suma de todos los procesos que acontecen a un individuo relacionados con el tiempo, implica un cambio constante que se inicia desde el nacimiento. La vida humana es determinada en su extensin por la estructura gentica, pero siempre en interaccin con mltiples factores, tanto ambientales (llamados extrnsecos) como adaptativos individuales (factores intrnsecos)1. Esta interaccin nos va a dar el promedio de vida es decir, lo que se espera que cada ser alcance en tiempo en el momento de nacer. Por lo tanto, interrogantes como Cuntos aos puede vivir una persona? o Cmo vive una persona todo el tiempo que tiene asignado en la vida? tienen diferentes respuestas ms all de la especie. En los pases en desarrollo la expectativa de vida* era de alrededor de 40 aos en 1950; para 1990 aument a 62 aos y est proyectada a alcanzar los 70 aos en las siguientes dos dcadas2. En el mundo desarrollado, especialmente en aquellos pases como Japn y Suecia, se espera que los viejos no vivan menos de 80 aos. As, una caracterstica del siglo XXI es que la poblacin va a tener un importante porcentaje de hombres y mujeres envejecidos que van a ocupar un lugar en las sociedades de consideracin, ya que su calidad de vida va a ser responsabilidad de todos, en especial de aquellos relacionados con las reas de salud, de seguridad social, y todas aquellas vinculadas a las decisiones socioeconmicas. Existirn nuevas demandas: del mismo modo que las pirmides poblacionales se verticalizan como producto del envejecimiento ms all del baby boom la disminucin de la natalidad verticaliza a las familias, que tendrn cada vez ms personas ancianas y menos jvenes que puedan hacerse cargo de las mismas. Este fenmeno requiere el establecimiento de una red social de apoyo que debe extenderse ms all del seno familiar, ya que habr menos parientes laterales y se har necesaria la participacin de nuevos lazos de parentesco sustitutos para la asistencia de los ancianos3.

1 *

Grimley Evans, J. Geriatric Medicine: A brief history. BMJ (1997), Vol. 315, pp 1075-77 Ver glosario 2 Kalache Alexandre, Future Prjects for Geriatric Medicine in Developing Countries, Brocklehursts textbook of Geriatric Medicine and Gerontology, fifth edition, Churchill Livingstone, 1999. 3 Oddone, MJ 1999, Envejecimiento y cambio social en hechos y derechos, publicacin n6, subsecretara de derechos humanos y sociales, Buenos Aires, Argentina.

As, segn cmo un adulto transite su proceso de cambio a la vejez, y segn el medio en que se encuentre, vamos a encontrar diferentes descripciones de lo que es llegar a viejo. En el presente captulo, comenzaremos observando los cambios fisiolgicos esperables y normales del envejecimiento, y cmo nos situamos para evaluar a un adulto mayor segn sus posibilidades y desventajas. Luego veremos qu problemas son ms comunes, desde el rea de salud, que aparezcan con el envejecimiento e iremos sugiriendo algunas pautas que tienen que ver con la mejora en la calidad de vida.

Cambios fisiolgicos relacionados con la edad Los cambios con el envejecimiento carecen de uniformidad, no slo entre los diferentes individuos de la misma especie, sino tambin en el mismo individuo: el inicio, la rapidez, la magnitud de los cambios, varan segn la clula, el tejido, el rgano, el sistema o el parmetro de laboratorio considerado12. La edad cronolgica (considerada como el nmero de aos de una persona) y la edad fisiolgica (considerada en trminos de capacidad funcional), no siempre coinciden y la apariencia fsica y el estado de salud a menudo desmienten la edad cronolgica3. O sea que una persona puede parecer ms joven o ms vieja de lo que es. As, el proceso de envejecimiento ha sido dividido en envejecimiento habitual, refirindose a los cambios fisiolgicos habituales y envejecimiento con xito, considerando a aquellos individuos que muestran dficits funcionales mnimos con la edad4. La senectud (del latn senex, hombre viejo) conduce a la muerte, por lo que se la ha calificado universal, progresiva, deletrea e irreversible5. Es real que la edad avanzada se vincula con un aumento de la susceptibilidad y prevalencia de ciertas enfermedades, y tambin con una menor capacidad de respuesta al stress. Por otro lado, este segmento de la sociedad constituye un grupo de expertos, literatos, bien informados y cultos, ejemplos de vidas largas y productivas en las artes, las humanidades y las ciencias. La tercera edad debe verse como un tiempo de oportunidades, una fase de la vida para revivir los propios objetivos y realizar algunos cambios6. Goethe a los 81 escribi: Los das que me quedan debo considerarlos ahora como un regalo y a los 82: Incluso a mis aos, las ideas vienen a m de tal manera que la bsqueda y desarrollo de las mismas requeriran otra vida completa.

Cavalieri TA, Choppra A and Byman PN, When outside the norm is normal: interpreting lab data in the aged Geriatrics, 1992. 4766 2 Timiras PS, Physiology of aging: aspects of neuroendocrine regulation in Principles and practice of Geriatric Medicine Pathy MSJ, Ed. John Whiley & Sons, New York, 31. 3 Timiras PS, Bases Fisiolgicas del envejecimiento, Ed. Mason SA 1997, 2, 16. 4 Rowe and Kahn RL Human Aging: usual and successful Science 237, 143-187 5 Sthehler, BL Time cells, and aging 2nd. Ed, Academic Press, New York, 1977. 6 Timiras PS, Bases Fisiolgicas del envejecimiento, Ed. Mason SA 1997, 2, 16

Ms an, contrariando al imaginario social de asociar a la vejez con decrepitud, en algunos lugares (Japn, Estados Unidos, Europa), el proceso de extensin de la vida, pareciera llevar implcito un mejoramiento en las condiciones de salud, expresado como una reduccin de las tasas de discapacidad fsica1. Infeliz y paradjicamente, el mundo en vas de desarrollo no se ha visto an beneficiado por similares incrementos combinados de longevidad y salud. De los aproximadamente 600 millones de personas mayores de 60 aos, el

60% habita en el mundo en desarrollo. Del crecimiento absoluto se espera para mediados del siglo XXI 1200 millones de mayores de 60 aos, de los cuales el 80% (o sea casi 1000 millones) habitar en el segmento menos favorecido del planeta2.En ambos mundos, cada uno de estos ancianos presentar en su cuerpo, con las variantes individuales e interindividuales, un proceso de cambio de los estados fisiolgicos de los distintos aparatos y sistemas, que iremos describiendo a continuacin. Pero para esto, iremos preguntndonos citas, datos o comentarios, que por costumbre o ignorancia, pueden aparecer como verdaderos o falsos.

Existe un envejecimiento normal y uno patolgico? Existe el envejecimiento sin

enfermedad?

Existe un envejecimiento normal (que es el que iremos describiendo a lo largo del captulo); el patolgico es aquel acelerado, cuya mxima expresin es la progeria.

Enfermedad: proceso etiopatognico que requiere tratamiento y frecuentemente genera discapacidad.

Por lo tanto, existe un envejecimiento normal, un envejecimiento patolgico y existe el envejecimiento con enfermedad.

Es verdad que en la vejez la temperatura no se regula bien y se manejan mal los cambios

de calor/fro?

La regulacin de la termognesis en los ancianos est alterada, tienen menos masa muscular; por alteraciones en el metabolismo de la glucosa hay cambios en el receptor de temperatura del hipotlamo y tienen menos capacidad de sudar.

1 2

Kaplan R Ms viejos que nunca Revista Encrucijadas, UBA ao 1, n 3, Enero 201, p.11 Kalache Alexandre, Future Prjects for Geriatric Medicine in Developing Countries, Brocklehursts textbook of Geriatric Medicine and Gerontology, fifth edition, Churchill Livingstone, 1999

Por lo tanto, la termognesis est alterada, manejan mal los cambios calor y fro, y son altamente susceptibles a la hipotermia e hipertermia.

Los viejos duermen menos?

El sueo profundo cambia de un estado de quietud a otro de movimiento rpido de los ojos (sueo REM o de ondas rpidas): en el sueo hay 4 fases consecutivas de ondas lentas y varios episodios de ondas rpidas; en el adulto normal las fases 3 y 4 de sueo profundo, ocupan el 13%. Las etapas 3 y 4 desaparecen casi por completo en el anciano. Ese acortamiento explicara la queja de los ms viejos de dormir poco, a pesar de dormir casi el tiempo normal, siendo tambin cierto que cerca del 40% de los ancianos sufren de insomnio.

Todos estos cambios en el sueo son multifactoriales, y si bien estn relacionados con alteraciones en la formacin reticular, el insomnio tiene factores sobreimpuestos que tienen que ver con la vida en vigilia del anciano (presencia o ausencia de ansiedad, depresin, estrs). Mientras que la cantidad total de sueo cambia poco, el sueo se interrumpe y se distribuye ms ampliamente a lo largo de 24 horas en cortos perodos1.

Los viejos son siempre hipertensos?

La respuesta adrenrgica est conservada y la adrenrgica est disminuda. La tensin arterial se puede ver alterada porque los receptores centrales y perifricos responsables de la vasodilatacin tienen alterada la traduccin del mensaje, por lo tanto, predomina un hipertono , lo que lleva a un aumento de la tensin arterial sistlica.

Existe un tenor alto de Norepinefrina circulante. Aquellos que sufren hipertensin arterial, por alteracin de respuesta a los baroreceptores (regulados por SNA, mediador de respuestas homeostticas) pueden tener riesgo de sufrir hipotensin ortosttica. El rango de presin con la que el sistema nervioso central es mantenido se ve disminuido, por lo que su autorregulacin es menos flexible y puede llegar a ocurrir hipoperfusin cerebral (sncopes, cadas, mareos).

Kales, A. et al. Measurements of all-night sleep in normal elderly persons: effects of aging. J. Am. Geriatr. Soc., 15, 405, 1967

Por lo tanto, existe la tendencia a una TA sistlica aumentada y es menos flexible la autorregulacin.

Los viejos suelen tener menos sed?

Hay una disminucin en las reservas corporales de agua, debida a que sta es menor en su porcentaje total (adulto: 55, 60%; anciano: 50, 55%). Los niveles basales de ADH estn elevados; sin embargo la respuesta de la ADH a la hipovolemia es baja. El deterioro en la regulacin de volumen se ve acentuado por cambios renales que modifican la respuesta del rin al eje renina-angiotensina-aldosterona y al pptido natriurtico. Se encuentra una baja respuesta a los opioides endgenos (endorfinas) como reguladores en el mecanismo de la sed.

Por lo tanto, es raro que tengan sed y la dificultad en la excrecin del agua, predispone a la hiponatremias.

Estn modificadas las defensas?

Los cambios en la piel disminuyen su efectividad de barrera; las defensas en general estn bajas y puede haber ms infecciones, muchas de ellas sin fiebre. Las defensas mecnicas y fsicas tambin disminuyen.

La piel se hace menos cida y hay disfuncin de glndulas ecrinas y apocrinas. Vemos que la piel se adelgaza y se atrofia, se hace ms sensible a los golpes (fragilidad capilar) y a las extravasaciones (equimosis), laceraciones y lceras por presin. Cambia la deglucin, lo que puede llevar a microaspiraciones. Pero la inmunidad celular no se altera. La humoral puede modificarse por autoanticuerpos circulantes y puede variar la produccin de Ig (tales como la IgA que est baja). Las membranas mucosas del tracto urinario y del rbol respiratorio pueden ser menos efectivas con mayor posibilidad de colonizacin de grmenes. La orina es menos cida, con menos urea, facilitando la adherencia bacteriana por menos concentracin de protenas bloqueantes. Las infecciones sin fiebre son esperables, por deterioro en la regulacin de la temperatura; cambios en la respuesta a IL1 y TNF y cambios hipotalmicos.

Algunas enfermedades infecciosas pueden aparecer sin fiebre, y al disminuir la efectividad de barrera puede ser ms predisponente la aparicin de lesiones locales en distintas partes del cuerpo.

Cambian los valores de laboratorio?

No hay cambios en el hemograma, ni en los electrolitos ni en la creatininemia. Las plaquetas no cambian (pero puede haber tendencia a la trombosis). La VSG puede aumentar un poco; la PO2 disminuye 3mm de Hg por dcada (se calcula con la frmula [100 edad] / 3 y se debe a mismatch de la perfusin pulmonar en la posicin de pie). El PH arterial y la PCO2 no se alteran por la edad. Hay un aumento leve de la fosfatasa alcalina y cido rico.

Por lo tanto, no hay variantes en todos los parmetros de laboratorio, slo en algunos.

Qu cambios se perciben en la altura y el peso?

Los cambios en la altura son por variantes en las vrtebras, la postura general y los relacionados con el arco del pie. La altura disminuye progresivamente con los aos (si es abrupta y no progresiva, es patolgica); las vrtebras disminuyen por prdida de calcio y deshidratacin de los fibrocartlagos; cambia el arco del pie por debilidad. El peso en los hombres aumenta entre los 50 y 60 aos, y luego tiende a caer, mientras que en las mujeres puede no caer. Hay aumento de grasa a expensas de la grasa magra, localizada en mesenterio, mdula sea y msculo.

Si bien hay cambios en la altura, el peso puede estar modificado por la actividad fsica, que har que mejore la masa muscular y la fuerza y modifique el depsito de grasa.

Cmo envejece la piel?

Si nos situamos a los distintos niveles cutneos, veremos que en la epidermis se reducen las clulas basales y la proliferacn de queratinocitos; la dermis cae en su grosor: se pierden folculos, baja la vascularizacin, el colgeno y el agua que hidrata la elastina. El nmero de melanocitos va aminorando con los aos. El pelo tiende a ponerse gris y caerse y las uas crecen menos. El nmero de corpsculos de Meissner y Paccini (rganos terminales responsables de la presin y la temperatura) disminuyen con la edad. Este fenmeno produce una disminucin de la sensibilidad, lo que predispone al anciano a las lesiones y a la prdida de

capacidad de realizar movimientos finos con las manos. Hay cambios en la secrecin de glndulas ecrinas y apocrinas; el sebo es menor y la cicatrizacin suele estar enlentecida. La exposicin solar modifica la piel haciendo que las reas expuestas tengan una pigmentacin irregular (manchas de la edad) y aumenta la incidencia de neoplasias cutneas.

La piel es uno de los rganos que ms sufre el paso del tiempo. Los cambios intrnsecos estn modificados por los agentes ambientales que tienen un efecto acumulativo proporcional al paso del tiempo.

La actividad fsica previene los cambios en el sistema steo-artculo-muscular?

Si bien es esperable que decrezca la fuerza muscular, sto ocurre en forma no lineal y est ntimamente relacionado con la actividad fsica desarrollada. sta va a influir en el desarrollo de la osteoporosis tipo II (que es la que se presenta en la vejez), va a favorecer que los cartlagos articulares no se anquilocen y estn ms mviles. Existen recomendaciones que se hacen especialmente para las mujeres: una actividad fsica que incluya caminar (nico estmulo necesario fisiolgico), dieta normal y equilibrada, exposicin moderada al sol y una vida sexual activa. La realizacin de stas hace que el riesgo cardiovascular y la prdida de calcio sea menor con respecto a aquellas que no lo hacen. El estado funcional de un individuo se puede modificar a travs de la actividad fsica, mejorando la reducida fuerza y resistencia muscular, la coordinacin, el equilibrio y la seguridad para moverse. As mejora, a su vez, cualquier condicin mdica subyacente y favorece los contactos sociales.

Qu es la deprivacin sensorial?

En forma resumida (ya que nos ocuparemos de lo auditivo y visual en otro apartado), vamos a describir algunos cambios visuales, olfatorios, de gusto y de audicin. En los ojos, los prpados se encuentran ms cados, favoreciendo el ectropion y entropion; es frecuente el ojo seco. El endurecimiento del iris, la opacidad del cristalino, la disminucin de la transparencia de los humores y el adelgazamiento de la retina son los cambios objetivos del ojo. Es importante la prdida de adaptabilidad a los cambios de luz, vindose el viejo susceptible al encandilamiento. Si bien las papilas gustativas no disminuyen en nmero, cambia el gusto y tambin la agudeza olfatoria. En lo que respecta a los odos, la suma de los cambios produce una prdida de audicin principalmente a nivel de las frecuencias altas, con menos capacidad del fenmeno de reclutamiento.

La deprivacin sensorial es un fenmeno que requerir el uso de bastones para mejorar la presbicia y la presbiacusia resultante del paso de los aos.

Cules son los cambios propios de cada gnero?

En mujeres: va a disminuir la produccin hormonal de estrgenos, progesterona, testosterona y androstenediona; el aparato urogenital tiende a la atrofia con menos lubricacin vaginal. Es importante tener en cuenta que las mamas se hacen ms radiolcidas en los estudios, por cambios en el tejido glandular que se reemplaza por tejido graso (es diagnstico diferencial con entidades patolgicas).

En hombres: se reduce la testosterona libre circulante, hay menor volumen y calidad de fluido prosttico, lo que disminuye la defensa del tejido y favorece la colonizacin de la uretra en forma ascendente. La prstata sigue creciendo (hipertrofia benigna de prstata en el 90% de mayores de 86 aos). El esperma disminuye en cantidad y calidad, pero el hombre sigue frtil.

Si bien existe una involucin del sistema urogenital desde el punto de vista anatmico y funcional, no disminuye la sexualidad, la que usualmente sigue el patrn que tena en la adultez, con las modificaciones que demande el cuerpo cambiante.

Otros sistemas:

Dado que en otro apartado hablaremos de los grandes sndromes relacionados con el sistema cardiovascular, respiratorio, renal, gastrointestinal y endocrino, haremos un pequeo cuadro con los cambios fisiolgicos de esos sistemas:

Sistema cardiovascular

Desde el punto de vista anatmico, el ventrculo izquierdo aumenta y se calcifican las vlvulas. Fisiolgicamente, disminuye la respuesta adrenrgica, disminuyen el crono e inotropismo, disminuye la frecuencia cardaca mxima y aumenta el perodo de recuperacin despus del esfuerzo. No cambia la fraccin de eyeccin ni el volumen minuto. Se incrementan la tensin sistlica y diastlica. Existen modificaciones derivadas de las variantes ateroesclerticas del individuo, que lo predispondrn a patologas cardiovasculares.

Sistema respiratorio

El trax se rigidiza; hay menor actividad mucociliar, y menos vigor en la tos, lo que contribuye al aumento de las infecciones. En la espirometra, se observa una disminucin de la capacidad vital funcional y del volumen respiratorio, con una igual capacidad pulmonar. Hay menos respuesta frente a la hipoxia y la hipercapnia.

Sistema renal

La masa renal disminuye entre un 25% a 30% hacia el final de la vida. Hay menor filtracin con esclerosis glomerular; los cambios vasculares incluyen la arteriola eferente y las aferentes, y el sistema renina-angiotensina-adosterona tiene poca respuesta a la deplecin de volumen o restriccin de sal. No cambia la creatinina srica y se sigue produciendo eritropoyetina sin modificar.

Sistema gastrointestinal

Los cambios en la boca son importantes desde el punto de vista de la funcionalidad: la prdida de piezas dentarias, la retraccin gingival y la menor produccin de saliva llevan a un cuidado especial de la boca para evitar lesiones y optimizar el primer paso de la deglucin. En el estmago disminuye la produccin del cido y hay una disminucin de la motilidad en el intestino delgado y grueso, con atrofia de sus mucosas. No hay alteracin en el hepatograma y el pncreas conserva su funcin.

Sistema endocrino

Las hormonas tiroideas no alteran sus valores sricos. La glucemia post-prandial aumenta 10 mg/dl/dcada a la hr. y 5 mg/dl/dcada a las 2 hrs. Aumenta la parathormona con la edad, declinan los niveles de hormona de crecimiento; hay mayor respuesta de hormona antidiurtica ante los cambios osmticos y menor a los volumtricos. No hay variacin de los glucocorticoides adrenales prcticamente.

Envejecimiento exitoso

Segn Williams (1965) existen 5 pautas que llevan al envejecimiento exitoso:

1. La cantidad de tiempo en que un individuo participa activo. 2. La satisfaccin con la vida. 3. La madurez y la integracin de la personalidad. 4. El intercambio de energa entre el individuo y el sistema social. 5. Un sistema social estable.

Ya comenzamos a ver el concepto sobre cuntos aos puede vivir una persona, y vimos que vara segn esta persona pertenezca a un pas desarrollado o en desarrollo.

Las ltimas tendencias demogrficas presentan la conveniencia de no medir ms en trminos de aos vividos desde el nacimiento, sino en la expectativa de aos por vivir. Por ejemplo, el umbral de la vejez (para cada poblacin) es la edad a partir de la cual sus miembros tienen un promedio de 10 aos por vivir.

As, la esperanza de vida en buena salud, estara basada en el objetivo de desplazar el umbral de la vejez y aumentar la esperanza de vida en buena salud. Sin embargo., hay cosas que no se pueden cambiar, hasta hoy:

No se puede estabilizar el colgeno. Que haya mayor fragmentacin de la elastina. El adelgazamiento y la prdida del color del cabello. La disminucin de la funcin ovrica y testicular. El enlentecimiento en la respuesta motora y cognitiva. La disminucin de la memoria. La mayor rigidez de los lentes.

El mantenimiento de buena salud de personas de edad avanzada requiere un abordaje multifactorial. Son susceptibles a la intervencin precoz los factores relacionados con la nutricin, el ejercicio, los frmacos, el tabaco y el alcohol, siempre combinados con intervenciones mdicas, sociales, econmicas, psicolgicas y educacionales. Por ejemplo:

Proceso de cada funcional sin mediar enfermedad (progresivo a travs del tiempo).

Modificacin con actividad fsica

Actividad fsica Sedentarismo

El ejercicio no slo mejora la fuerza y la resistencia muscular, la coordinacin, el equilibrio fsico y mental, sino que tambin es eficaz contra la falta de estimulacin en el ambiente y el confinamiento, mejorando los contactos sociales y sirve como tratamiento adyuvante de condiciones mdicas subyacentes.

El aporte calrico adecuado, la variedad, el uso de comida natural es efectivo para evitar la hipertensin, la obesidad, la resistencia a la insulina y el colesterol alto.

La falta de conocimiento en geriatra farmacolgica, el diagnstico inadecuado, la falta de consideracin de los efectos colaterales y el costo de las drogas, sumado a la polifarmacia teraputica, llevan a la ingesta inapropiada de drogas con lamentables efectos perjudiciales econmicos y fsicos.

Debemos recordar que entre los factores que pueden ser modificados para mejorar positivamente la calidad de vida de los ancianos, estn los cuidados mdicos, los ingresos, la nutricin y la vivienda, la integracin social y la educacin. Esta ltima, merece un mayor nfasis del recibido hasta ahora.

La compasin y el deseo de ayuda a los ancianos no son requisitos suficientes que aseguren el xito. Las mejoras en los cuidados racionales de los ancianos y, por supuesto, de la mejora de los costes beneficios depender en ltima instancia la mejora de la poltica de salud gubernamental y de los esfuerzos continuados de los educadores, fisioterapeutas, soporte familiar y comunitario, y los mismos ancianos. 1

Bibliografa general
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