I. C. K. T.

INSTITUTO COLOMBIANO DE KARATE-DO TRADICIONAL

FICHA DE SOLICITUD DE EXAMEN GRADOS KYU

DATOS PERSONALES
NOMBRES __________________________________
APELLIDOS _________________________________
D.I. N _________________ DE __________________
GRADO EN KARATE DO ___________________ KYU

INFORMACIN TCNICA
Club al que pertenece ___________________________________________________
Tiempo de prctica en karate do ___________________________________________
Tiempo de prctica en el grado actual _______________________________________
Instructor o instructores a cargo de su aprendizaje _____________________________
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ACTA DE SOLICITUD
Amablemente solicitud a la comisin tcnica examinadora autorizar mi evaluacin para
ascender al grado _______ kyu del estilo _______________, para el cual me encuentro
preparado (a) y cumplo todo los requisitos exigidos por el INSTITUTO COLOMBIANO
DE KARATE DO TRADICINAL, el cual se realizara el da _______ del mes ________
del ao __________, para tal hecho anexo certificacin firmada por el director tcnico
de mi club dando constancia de cumplir con todos los requerimientos

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Firma