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AUTOR
Domnguez, J.V. Enfermero del Servicio de Urgencias del Hospital Clnico Universitario de Valencia.

Atencin al politraumatizado en un servicio de urgencias hospitalarias

EL PRESENTE ARTCULO TIENE COMO OBJETO OFRECER UNA VISIN CLARA, CONCISA Y PRECISA SOBRE LA ACTUACIN DE LA ENFERMERA ANTE LA PRESENCIA DE UN POLITRAUMATIZADO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS DE UN HOSPITAL. DICHA ACTUACIN, JUNTO CON LA DE LOS RESPONSABLES MDICOS EN LA ATENCIN A UN POLITRAUMATIZADO, SER DE VITAL IMPORTANCIA PARA LA EVOLUCIN DEL PACIENTE, YA QUE, NO DEBEMOS OLVIDAR, EL POLITRAUMATISMO OCASIONA GRAVES INCAPACIDADES Y SECUELAS INVALIDANTES PERMANENTES TETRAPLEJIA, PARAPLEJIA- CON LAS CONSIGUIENTES REPERCUSIONES PERSONALES, SOCIALES Y ECONMICAS. ENFERMERA DEBE TOMAR CONCIENCIA DEL PAPEL QUE DEBE DESEMPEAR SI ACTA DE FORMA EFICAZ Y EFICIENTE EN EL TRATAMIENTO INICIAL DEL POLITRAUMATIZADO. SE REQUIERE UNA ASISTENCIA ESPECIALIZADA Y COORDINADA DE UN EQUIPO DE ESPECIALISTAS MDICOS, DONDE LA FUNCIN DE ENFERMERA ES FUNDAMENTAL PUESTO QUE DEBE TENER TODO PREPARADO PARA UNA ACTUACIN RPIDA Y COORDINADA.
PALABRAS CLAVE: Politraumatizado, riesgo vital, hora dorada, valoracin inicial, va area, columna cervical, respiracin, circulacin, hemorragias, soluciones coloides y cristaloides, valoracin neurolgica, valoracin secundaria. DEFINICIN DE POLITRAUMATIZADO El trmino politraumatismo se suele utilizar de forma indiscriminada para referirse a pacientes con diversas contusiones o fracturas cuando las mismas no representan un riesgo vital para el sujeto, por lo que intentaremos delimitar ms exactamente el concepto. Politraumatizado es todo herido que presenta dos o ms heridas traumticas graves perifricas, viscerales o complejas y asociadas, que conllevan una repercusin respiratoria o circulatoria que suponen riesgo vital para el paciente. Una segunda denicin sera: individuo que presenta lesiones seas traumticas,

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con afectacin de una o ms vsceras y que entraan repercusiones respiratorias y/o circulatorias que colocan al paciente en una situacin crtica que requiere una valoracin y tratamiento inmediato, estableciendo una serie de prioridades teraputicas. En ltimo lugar, a modo de resumen, podemos decir que en un politraumatizado coexisten lesiones traumticas mltiples producidas por un mismo incidente que comportan, aunque sea una sola de ellas, riesgo vital para el sujeto. Un politraumatizado siempre conlleva el riesgo vital para su propia vida, en otros casos hablaremos de policontusionados o polifracturados. CAUSAS DE MUERTE EN EL POLITRAUMATIZADO La mortalidad debida a un politraumatismo tiene una distribucin modal en tres picos (trimodal): Primer pico: la muerte sobreviene de forma inmediata o en los minutos siguientes al accidente por rotura de grandes vasos, lesiones de rganos vitales, obstruccin de la va area, trauma torcico grave, etc... Segundo pico: pasados los minutos iniciales hasta las 3-4 horas despus del incidente. Las muertes son debidas a hematomas o hemorragias cerebrales, hemoneumotorax, rotura de vsceras (bazo, hgado..) y lesiones o fracturas asociadas a grandes hemorragias. Tercer pico: muerte tarda, das o semanas despus del politraumatismo. Debida a sepsis o fallo multiorgnico. En las lesiones del primer tipo poco se puede hacer. Son las del segundo tipo las susceptibles de tratamiento, por lo que se beneciaran de una asistencia sanitaria inmediata. As se habla de la hora dorada, para que sta alcance su mxima ecacia y el mnimo de mortalidad han de cumplirse tres condiciones: Inicio del tratamiento de forma inmediata. Reduccin al mximo del tiempo de transporte desde el lugar del traumatismo hasta un centro adecuado. Transporte en un medio adecuado y con personal cualicado y competente. VALORACIN INICIAL Actualmente el ingreso de un politraumatizado en un servicio de urgencias hospitalarias suele realizarse por una ambulancia medicalizada (SAMU), con lo cual el paciente suele venir intubado, relajado, con collarete cervical y con una va perifrica, por lo que el trabajo de enfermera es diferente cuando el politraumatizado llega a urgencias por otros medios (compaeros de trabajo o de accidente, ambulancias sin el adecuado personal y equipo, etc...). Los pasos a seguir en la asistencia a un politraumatizado en un servicio de urgencias son: Pasar de inmediato al box de VITALES. Colocar al paciente en la cama con sumo cuidado y desnudarlo evitando movimiento inadecuados, por lo que se debe cortar la ropa. Monitorizar y tomar las constantes vitales (TA, pulso, frecuencia cardaca, saturacin de oxgeno...). Estabilizacin del raquis cervical (collarete). Canalizacin de una o dos vas perifricas. Extraccin de sangre para hematimetra, bioqumica, coagulacin, pruebas cruzadas y saturacin de oxgeno. Examen rpido y exhaustivo con valoracin de la va area (permeabilidad), respiracin (frecuencia, ritmo, simetra en la expansin, entrada de aire...), circulacin (frecuencia, ritmo y forma de pulso, objetivar hemorragias...) y estado neurolgico (escala de Glasgow), para ESTABLECER PRIORIDADES EN EL TRATAMIENTO. ASISTENCIA AL POLITRAUMATIZADO Como primera medida en la asistencia un politraumatizado se debe realizar una VALORACIN INICIAL del estado del paciente; este reconocimiento primario se basa en una evaluacin global de la situacin y en la deteccin de problemas vitales con adopcin inmediata de las medidas teraputicas necesarias para su correccin, no perdiendo tiempo en maniobras que no tengan una repercusin directa sobre la evolucin del paciente. Para ello, y siguiendo las recomendaciones del Colegio Americano de Cirujanos, se establece un orden de prioridades aplicando una regla nemotcnica basada en las primeras letras del abecedario en ingls, de forma que cada letra se corresponde con cada paso a seguir: A. B. C. D. E. Airway. Va area. Breathing. Respiracin. Circulation. Circulacin. Disability. Neurolgica. Exposure. Desnudar paciente.

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A. AIRWAY. Mantener la va area y control de columna cervical La causa ms frecuente de muerte evitable en los politraumatismos es la obstruccin de la va area, bsicamente debida a cuerpos extraos: dientes, sangre, vmitos, cada de la lengua por el bajo nivel de conciencia, trauma facial que puede afectar a las estructuras de la va area, etc... Deberemos considerar siempre, hasta que se demuestra lo contrario, la existencia de lesin de columna cervical en todo paciente con bajo nivel de conciencia y/o con traumatismo por encima de la clavcula, por lo que se deber colocar un collarete cervical. Es funcin de enfermera disponer del material necesario que deber estar en buenas condiciones. Se requiere: - Aspirador que funcione correctamente y con diferentes sondas de aspiracin y conexiones. - Baln-Vlvula con mascarillas de diferentes tamaos y aporte de oxgeno. - Tubos de Mayo de diferentes tamaos. - Laringoscopio, con palas de varios tamaos y correcto funcionamiento de la luz. - Tubos endotraqueales de varios tamaos. - Fiadores de varios grosores. - Lubricante. - Jeringa para insuar el baln del tuno endotraqueal. - Fonendoscopio para comprobar la correcta colocacin del tubo endotraqueal. - Venda de gasa o esparadrapo para jarlo. Puede ocurrir que no se pueda realizar la intubacin por diferentes motivos, en estos casos se puede realizar una cricotirotoma o traqueotoma. B. BREATHING. Valoracin de la respiracin Una va area libre y permeable no equivale a una respiracin adecuada, deberemos comprobar la calidad, ecacia y frecuencia de la respiracin. Se auscultaran ambos pulmones, se inspecciona la presencia de cianosis, disea, taquipnea, etc... Si la respiracin no es adecuada se ventilar y oxigenar al paciente con baln-vlvula, mascarillas de alto ujo, etc. Es importante comprobar que el respirador funcione correctamente, que est conectado a la red y que ofrezca presiones efectivas, tambin que funcione adecuadamente el respirador de transporte y que existan, al menos, dos botellas de oxgeno completamente llenas. Lesiones que pueden comprometer la ventilacin y la respiracin Neumotrax Neumotrax a tensin Neumotrax abierto Hemotrax Neumohemotrax Volet costal con fractura esternal Taponamiento cardiaco En estos casos, sobretodo en el neumotrax a tensin, se debe realizar una toracocentesis de urgencia, por lo que enfermera debe tener preparado el material necesario: trocar torcico de varios tamaos, antisptico, mesa auxiliar con pao estril, caja de ciruga na, hoja de bistur, guantes, gasas y compresas estriles, campana bajo agua y punto de seda para jacin del drenaje. C. CIRCULATION. Valoracin de la circulacin y control de hemorragias Cerca de un tercio de los politraumatizados fallecen por hemorragia. Se han de valorar datos clnicos como vasoconstriccin cutnea, frecuencia cardiaca, hipotensin, etc..., es importante pues monitorizar al paciente con TA y control de EKG, pulso y saturacin de oxgeno. Identicar y controlar los puntos de hemorragia externa mediante compresin directa, conseguir acceso venoso adecuado con catteres gruesos (14-16 G) para reposicin rpida de volumen, existiendo algunas discrepancias entre iniciar las perfusiones con coloides o cristaloides. Si despus de la reposicin inicial no se consigue remontar el estado de shock se iniciar la transfusin de sangre, incluso sin cruzar, y se investigar la existencia de lesiones hemorrgicas internas que precisaran control quirrgico urgente en quirfano. En estos pacientes se requiere tambin la realizacin de sondaje vesical (excepto si se sospecha rotura uretral o vesical), por lo que deberemos tener preparado el material adecuado para realizar la tcnica: sondas vesicales de varios tamaos, rectas y curvas, antisptico, guantes estriles, pao estril, lubricante, gasas estriles, jeringa de 10 ml. Con SF, bolsa colectora y gancho se sujecin a la cama. Con respecto a la perfusin de lquidos para recuperar la volemia, se suele iniciar por coloides si se realiza antes de los 30 minutos de la prdida hemtica, si es posterior a los 30 minutos se comenzar por cristaloide seguido de coloide. Es ne-

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cesario valorar constantemente al paciente para ajustar las necesidades. Deberemos tener preparadas las siguientes soluciones de perfusin: CRITALOIDES: Cloruro sdico al 0,9%. Ringer lactato. Glucosa al 5%. COLOIDES: Expansores del plasma: Hemoc... Plasma. Sangre total. Plaquetas. Recordar que se debe administrar una unidad de plasma por cada 4-5 unidades de sangre y una de plaquetas cada 10 unidades para no causar trastornos de la coagulacin. Para pacientes con TCE deberemos tener preparado Manitol al 20% ya que disminuye el edema cerebral D. DISABILITY. Valoracin neurolgica bsica Se debe realizar un examen neurolgico bsico y rpido que sirva para tener una idea inicial de la situacin neurolgica del paciente y como punto de referencia para exploraciones posteriores, por ello jaremos la atencin en aspectos globales: conciencia, respuesta a estmulos verbales, dolorosos y sensitivos, no respuesta, tamao y reactividad de la pupilas. Posteriormente se realizar una exploracin neurolgica ms completa cumplimentando el Glasgow Coma Score (GSC), que oscila en un rango de puntuacin de 3 a 15 puntos, valorando la apertura de ojos, la respuesta verbal y la mejor respuesta motora. VALORACIN TCE Leve: 14-15 ptos. Moderado: 9-13 ptos. Grave: 3-8 ptos. E. EXPOSURE. Desnudar completamente al paciente Como ya se indic anteriormente se debe retirar toda la ropa al paciente cortndola para evitar movimientos inadecuados y peligrosos. Esta maniobra permitir explorar todo el cuerpo e identicar lesiones no visibles hasta entonces. Si no ha habido indicacin mdica hasta entonces, procederemos a colocar ahora una sonda nasogstrica (SNG), excepto en trauma facial grave que lo contraindique, y sonda vesical, excepto en rotura uretral o vesical. VALORACIN SECUNDARIA Y CUIDADOS DEFINITIVOS Se trata ahora, una vez estabilizado el paciente, de realizar una reexploracin fsica ms detallada con pruebas complementarias urgentes y diagnsticos ms sosticados realizados con vistas al tratamiento denitivo (Rx, ecografas, TAC, lavado peritoneal, puncin torcica, quirfano, etc...). Para la revaloracin se debe seguir una secuencia metodolgica empezando por la cabeza y acabando por los pies: cabeza y cara, cuello, trax, abdomen y extremidades. El tratamiento denitivo se realizar estableciendo una prioridades en las maniobras diagnsticas y teraputicas. Durante esta fase se debe reevaluar constantemente el ABCD. Es ahora cuando se tratarn adecuadamente las heridas, se estabilizarn las fracturas y se realizarn las intervenciones quirrgicas que sean precisas (laparotoma, toracotoma, neurociruga, ciruga, traumatologa...). Ante el trabajo de enfermera con un politraumatizado, consideramos ideal que se ocupen dos enfermeros / as, uno de los cuales ser el encargado de la administracin de la medicacin y perfusiones. Con respecto a la medicacin es necesario tener preparados una serie de frmacos bsicos: Hipnticos: inductores del sueo. Hypnomidate, Hypnomidate es el que proporciona mejor estabilidad hemodinmica. Penthotal. Propofol, Propofol proporciona mayor apnea e hipotensin. Benzodiazepinas: Dormicum, Valium.... Relajantes: Anectine, inicio rpido y corta duracin. Tracrium o Nimbex, duracin intermedia, indicado en pacientes con insuciencia renal o heptica por su degradacin a nivel plasmtico y no se elimina por va renal o heptica. Pavulon, duracin prolongada, puede provocar taquicardia por bloqueo parasimptico. Analgsicos: Fentanest. Dolantina. Cloruro mrco. Nolotil,.Adolonta. Toradol... Otros: Efedrina, vasoconstrictor que aumenta la TA. Atropina aumenta la freAtropina, cuencia cardiaca. Tambin dispondremos de diversos antibiticos y vacunas antitetnicas.

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Adems de lo reseado anteriormente deberemos tener preparado para su uso inmediato el desbrilador conectado a la red y con la batera cargada completamente. Todo aquel material necesario para la inmovilizacin de fracturas y compresin de heridas hemorrgicas: gasas, vendas de algodn, vendas de crep, vendas elsticas, vendas de yeso, frulas de Braum...

BIBLIOGRAFA
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