REHABILITACIN PSICOSOCIAL: UN PERSPECTIVA DESDE EL MODELO DE OCUPACIN HUMANA

Emilia L. Navarrn Cuevas*; Azucena Ortega Valdivieso** *Terapeuta Ocupacional en la Comunidad Teraputica Virgen del Roco - Servicio Andaluz de Salud- (Sevilla. Espaa). Formada en el Modelo de Ocupacin Humana (MOHO). Secretaria de la Asociacin Andaluza de Rehabilitacin Psicosocial de Salud Mental en Sevilla. Colaboradora con la Asociacin de Profesionales de Terapeutas Ocupacionales de Andaluca. enavarron@inicia.es ** Terapeuta Ocupacional profesora de la Escuela de Ciencias de la Salud de Granada Palabras Clave: Terapia Ocupacional; rehabilitacin psicosocial; marginacin; intervencin: enfermedad mental; modelo de ocupacin humana (moho) Abstract En estos aos de post-reforma psiquitrica podemos constatar cmo una parte importante de personas afectadas por trastornos mentales graves se han beneficiado de los nuevos servicios de salud mental y sus programas de rehabilitacin. Hay evidencias de que en esta poblacin se reducen drsticamente el nmero de recadas y de ingresos en Unidades de Hospitalizacin; sin embargo, muchas personas afectadas continan experimentando las consecuencias catastrficas de su enfermedad debido al impacto de la soledad, la inactividad y la falta de recursos econmicos entre otros indicadores de marginacin. En este contexto, la Terapia Ocupacional no debe ser un servicio por el que se procure "ocupacin" a personas que acuden a dispositivos sanitarios o sociales. Como disciplina la Terapia Ocupacional debe comprometerse en la consecucin de tcnicas y estrategias de intervencin que

permitan a las personas afectadas por una enfermedad mental la consecucin y mantenimiento de roles ocupacionales personalmente significativos y socialmente valorados; potencien la creacin de espacios ocupacionales, donde el paciente pueda experimentar el logro y la competencia personal; favorezcan la colaboracin con otras personas (afectados, profesionales, familiares) en la consecucin de estas metas.

El Modelo De Ocupacin Humana (MOHO) proporciona una marco terico y de intervencin que facilita la orientacin y dinmica de este tipo de trabajo. En esta mesa redonda y foro de discusin podemos intercambiar documentacin y experiencias de esta prctica profesional.

Key-words: Occupational Therapy; Psychosocial Rehabilitation; Marginalization; Treatment; Mental Heatlh; Human Ocupation Model (HOM)

Abstract Throughout all these years since the beginnings of psychiatric reform a great deal of persons suffering from a serious mental disorder have benefited from the new mental health services and rehabilitation programs. There is some evidence of a dramatically decrease in both relapses and admissions among this population; nevertheless, most of these patients remains suffering from the catastrophic consequences of their disorder due to marginalization as show some indicators including isolation, inactivity and a lack of economic resources. Within this frame Occupational Therapy cannot be a mere provider of "occupation" for persons needing health care as social assistance. As a discipline, Occupational Therapy must get involved in the attainment of techniques and treatment strategies by means of wich: persons suffering from a mental heatlh could achieve and keep an occupational role with both personal meaning as social value; the setting up of areas should be promoted, in such way that patients should get a sense of both personal achievement and competence; the others significant (affected, health care providers, relatives) collaboration on the attainment of these goals should be encouraged. Human Ocupation Model (HOM) provides a theoretical frame as well as some techniques for both orientation and dynamic of this kind of work. Both information and experience from this professional practice can be shared in this forum.

1.- Introduccin: El objetivo de este trabajo es establecer la relacin entre Ocupacin, Rehabilitacin y Recuperacin de las personas que sufren algn tipo de desventaja por razones sociales, educativas o sanitarias; sin embargo, por ser el rea de trabajo en la que me desenvuelvo, he realizado un enfoque especial desde el campo de la Salud Mental. En la historia de la Terapia Ocupacional siempre ha habido un especial inters por los conceptos "Ocupacin y Salud". Si bien es cierto que en la mitad del siglo pasado se produjo un importante movimiento de orientacin reducionista basada en el modelo mdico tradicional, entre 1958 y 1977 Mary Reilly, influyente terapeuta ocupacional (T.O en adelante), estimulaba a los T.O a orientar el trabajo hacia la superacin de la discapacidad, dotando a la persona afectada de herramientas para obtener satisfaccin a travs de sus ocupaciones y el desenvolvimiento social. Abogaba por la recuperacin de los ideales de los fundadores de la terapia ocupacional (1-6). Entre 1975 y 1980, como resultado del trabajo realizado por Gary Kielhofner y el conjunto de sus colaboradores, aparecieron las primeras publicaciones de lo que hoy se conoce como el Modelo de Ocupacin Humana (MOH en adelante) (7-17). Despus de la puesta en marcha de las reformas psiquitricas en muchos pases occidentales, el movimiento global de la rehabilitacin psicosocial parece haber

definido dos importantes frentes de avance:

el que ha tomado la investigacin, con todo su movimiento de defensa de la "rehabilitacin basada en la evidencia", ofertando toda una gama de "tcnicas efectivas" encaminadas a paliar los dficits cognitivos, la adquisicin de habilidades para el afrontamiento de sntomas, la adquisicin de habilidades sociales y de comunicacin, en definitiva, encaminadas a paliar los dficits producidos por la enfermedad (18-39) Y otro frente, aquel que hace de la "rehabilitacin" una "filosofa" basada en la defensa de los Derechos Humanos y encaminada a establecer medidas individuales y sociales que permitan a cualquier persona afectada por una enfermedad mental un buen ajuste social. Se trata de un enfoque centrado en el "proceso" por el que se asegura acceso a servicios y recursos, apoyo formal e informal, continuidad de cuidados y otras medidas enfocadas de manera importante al medio social y sanitario(40).

Aunque son dos enfoques o lneas de trabajo distintas pueden establecer abundantes puntos de confluencia y enriquecimiento. La Terapia Ocupacional presenta un bagaje en ambas corrientes de actuacin: una de las razones por la que surgi la Terapia Ocupacional fue fruto de la reflexin acerca de los efectos de las enfermedades sobre las personas y de cmo a travs de la ocupacin se podan obtener mejoras funcionales y el mantenimiento de roles ocupacionales significativos, en definitiva sobre la mejora de la calidad de vida de las personas afectadas. Esta es la orientacin que en este momento es mayoritariamente defendida en nuestra profesin: Por otro lado hay que alegrarse por los esfuerzos que, principalmente desde la dcada de los 60, se estn realizando por fundamentar los avances de la profesin en resultados de la investigacin. Aunque no toda la metodologa de investigacin empleada en nuestra profesin corresponda a ensayos clnicos aleatorizados y controlados, como parece que la "evidencia cientfica" exige, hoy por hoy aportamos instrumentos y tcnicas que estn suficientemente contrastadas (41).

2.- Hacia la Salud a travs de la ocupacin... Desde los inicios de la Terapia Ocupacional hasta la actualidad el concepto "Ocupacin" ha sufrido importantes modificaciones, tal como posiblemente se ha expuesto en otras ponencias de esta mesa. Para los profesionales que han contribuido a la edificacin de este modelo las preguntas claves de su investigacin fueron tales como: Qu es la ocupacin?. Cmo se configura el comportamiento ocupacional? Cules son las dinmicas motivacionales que contribuyen al comportamiento ocupacional de la persona? Qu es lo que determina la satisfaccin individual, el valor y la importancia de la ocupacin?.

Tratar de construir el concepto "ocupacin" ha pasado - y pasar-, por importar y organizar conocimientos de ndole interdisciplinario. El comportamiento ocupacional es un fenmeno complejo que demanda un amplio rango de anlisis: biolgico, fisiolgico, psicolgico, social y cultural y los avances en estas disciplinas modifican y enriquecen el concepto de una manera dinmica. No es posible, por motivos de extensin, realizar un relato detallado de cmo se produjo el avance de estos estudios, espero que aquellas personas que puedan estar interesadas puedan hacerlo a travs de la bibliografa anexa o a travs de nuestra futura correspondencia. A modo de resumen baste con sealar que en el grupo de trabajo del MOH han tenido gran importancia las teoras psicolgicas centradas en la motivacin, sobre todo a partir de los trabajos de White (42-43) acerca del concepto de competencia; los trabajos sociolgicos basados en la teora de la adquisicin de roles (44-45-46) y, finalmente, en los trabajos antropolgicos y sociolgicos que explican la cultura como sistema que modela y da significado al comportamiento ocupacional. Recogidas y analizadas estas fuentes el MOH aporta una definicin del concepto "Ocupacin" como "todo comportamiento motivado intrnsecamente, consciente de ser efectivo en el ambiente, encaminado a satisfacer roles individuales formados por la tradicin cultural y aprendidos a travs del proceso de socializacin". Este es un concepto aparentemente complejo, que posiblemente alcance todo su significado cuando expliquemos las generalidades del MOH en el siguiente apartado. La adopcin de esta definicin ha tenido amplias repercusiones para la prctica de la profesin pues conlleva el desarrollo de evaluaciones ms precisas y especficas sobre los patrones disfuncionales de interaccin; hace posible una confrontacin ms directa y lgica en lo que respeta a los problemas de alteracin de la motivacin, sentimientos de afectacin y comportamiento originado internamente; acerca de las dificultades para mantener el desempeo de roles; sobre la desorganizacin en los hbitos y comportamientos culturalmente determinados; y sobre la inhabilidad para satisfacer las exigencias sociales que aseguran una posicin til y valorada en la sociedad. Este concepto sugiere un perfil de programas de intervencin que proporcionan oportunidades para desarrollar comportamientos eficaces y competentes; desarrollar destrezas que apoyen el desempeo de los roles deseados; proveer estrategias que aseguren la socializacin a los requerimientos del grupo cultural y apoyen las rutinas satisfactorias de la vida diaria.

3.- Estructura terica del Modelo de Ocupacin Humana: Como todos sabemos un Modelo es una herramienta representativa. Los Modelos derivados de la Teora General de Sistemas han sido empleados en medicina, psicologa, biologa y otras disciplinas fundamentalmente desde finales de los 60(47,48). En nuestro caso se emplea para explicar nuestra motivacin hacia el alcance de ocupaciones significativas y del cmo el ambiente interacta en el proceso. (Modelo de Ocupacin Humana, Kielhofner-1985)

El modelo entiende al ser humano como un sistema abierto:

El ambiente es la situacin fsica, social y cultural en la cual el sistema opera. El intake es el estmulo procedente del ambiente (personas, objetos, eventos). El troughput es el proceso de anlisis, elaboracin de esta informacin por parte de nuestro organismo y la organizacin de una conducta ocupacional. El output es nuestro corportamiento ocupacional.

El sistema es dinmico, debe ser continuamente reorganizado para responder a las demandas personales y del grupo social a lo largo del espectro de la vida. Para explicar cmo cada humano motiva, organiza y ejecuta el comportamiento ocupacional, el MOHO divide la organizacin interna del sistema a travs de tres niveles jerarquizados. Las partes internas del sistema son: Volicin: compuesto por los elementos estructurales de la motivacin. Respondera a la pregunta cmo se motiva la conducta ocupacional?. Habituacin: su estructura incluye componentes que ordenan el comportamiento en hbitos y patrones ocupacionales. Ejecucin: organiza el repertorio de habilidades.

SUBSISTEMA DE VOLICIN: es aquel que gobierna todas las operaciones del sistema y es el responsable de escoger e iniciar el comportamiento. El trmino volicin connota voluntad o eleccin. Es un proceso de la conducta voluntaria que puede ser dirigida ms all de la satisfaccin de necesidades bsicas. Los componentes de la volicin son imgenes creadas por el conocimiento y las creencias que las personas tenemos de nosotros mismos, generadas y modificadas a travs de la experiencia. Podemos analizar varios componentes:

La causalidad personal: se define como el conjunto de creencias y expectativas que una persona tiene acerca de su efectividad en el ambiente: Creencias de control: se refiere a la conviccin del individuo acerca de que sus logros en la vida estn relacionados a las acciones personales (control interno), frente a la conviccin de que los acontecimientos estn gobernados por los otros, el destino, el azar (control externo). Creencia en las habilidades: conviccin personal de poseer, o no, un rango de habilidades. Expectativas de xito o fracaso: se refiere a la propia anticipacin de futuros esfuerzos y si los logros sern, o no, exitosos.

Este conjunto de creencias pueden determinar dos tipos de comportamiento dentro de un continuum:

Comportamiento Origen------------------Comportamiento Pen

Sentido de Control interno Posesin de habilidades Expectativa de xito

Sentido de Control externo Carencia de habilidades Expectativa de fracaso

Ningn individuo es pen u origen en la totalidad de sus comportamientos. Desde este perspectiva debemos estar muy atentos a los sentimientos de incapacidad de las personas, la sensacin de perdida de control y de las oportunidades que poseen, y perciben, para realizar elecciones.

Valores: las personas actuamos en un medio social y cultural que nos transmiten imgenes de lo que es bueno, correcto e importante. Los valores implican un compromiso para actuar de manera socialmente aceptada que nos permite experimentar un sentido de pertenencia a un grupo. Los valores determinan el sentido e importancia de las ocupaciones que realizamos, determinan el grado de satisfaccin que se deriva de desempearlas. Podemos analizar cuatro componentes del concepto "valores": Orientacin temporal: cada uno de nosotros construimos una imagen de nosotros mismos con un componente temporal, esto es con una capacidad de interpretar el pasado, de comprender el presente y de proyectarnos hacia el futuro. Cada etapa conlleva una valoracin de cmo debe ser estructurado el tiempo y en qu debe ser empleado: en la infancia estamos temporalmente orientados en el presente y absortos en el juego; en la edad adulta podemos estar ms orientados hacia el futuro y, desde esta perspectiva conducimos nuestras elecciones ocupacionales. Importancia de las actividades: se refiere a una disposicin del individuo a encontrar seguridad, propsito y reconocimiento en las actividades que realiza. Objetivos ocupacionales: metas para los logros o cumplimientos personales, o para futuras actividades o roles ocupacionales. Estndares personales: se refiere a compromisos para ejecutar las ocupaciones de una manera moral, eficiente, excelente u otras formas socialmente aceptables. Intereses: son disposiciones a encontrar ocupaciones placenteras. Los intereses representan nuestra imagen o conocimiento del gozo y se ponen mayormente en manifiesto en aquellos aspectos en los que las elecciones se producen de manera ms libre. Es decir, las actividades en nuestro tiempo de descanso pueden estar basadas casi exclusivamente en intereses, mientras que las actividades productivas, las de trabajo, estn sujetas a una combinacin de intereses, destrezas, restricciones ambientales, etc. Cuando evaluamos los intereses nos fijamos especialmente en tres dimensiones: Discriminacin: grado por el cual uno determina o diferencia el grado de placer que nos produce cada actividad. El patrn: son las modalidades de actividades que uno est dispuesto a disfrutar (individuales, creativas, deportivas....).

La potencia: es la medida, el cociente, resultante entre el inters y la accin.

SUBSISTEMA DE HABITUACIN: Organiza el comportamiento ocupacional dentro de patrones o rutinas. Las elecciones conscientes hechas en base a valores, intereses y causalidad personal formalizan una serie de hbitos y roles, que son los componentes del subsistema de habituacin. Estas rutinas tratan de satisfacer las demandas internas (las del sujeto) y las demandas externas (las del ambiente). Por lo tanto, una de las claves de bienestar consistir en el equilibrio entre ambas.

Hbitos: consisten en la sistematizacin de rutinas. Cuando estas se establecen tenemos que valorar el grado de organizacin de las mismas (uso horarios, el desempeo en distintos ambientes); la adecuacin social, es decir, en qu medida nuestros comportamientos son los esperados y valorados y grado de flexibilidad de los hbitos, si somos capaces de acomodar los hbitos a las circunstancias. Roles: un rol es cada uno de los papeles que elegimos, o estamos obligados a desempear, dentro de un grupo social y a lo largo de nuestra vidas (estudiante, padre, trabajador, amigo). Cada rol que podamos ejercer conlleva unas obligaciones y expectativas. El cumplimiento del rol, la satisfaccin del rol est en funcin de otra serie de componentes: Incumbencia percibida: es la creencia de que uno posee el estatus, los derechos, las obligaciones de un rol y que los dems nos aceptan y valoran dentro de ese rol. Expectativas internas: son imgenes que uno tiene acerca de lo que los otros esperan que uno haga por el hecho de pertenecer a un rol especfico. Cuando las expectativas estn integradas son percibidas como obligatorias y llegan a ser impuestas por uno mismo. Equilibrio: es la integracin de un nmero ptimo de roles y de roles apropiados dentro de la vida. El equilibrio existe si los roles no estn en conflicto, ni estn mal ajustados respecto a la estructuracin del tiempo.

SUBSISTEMA DE EJECUCIN: formado por un conjunto de estructuras biolgicas y procesos que permiten la organizacin de habilidades y la puesta en marcha de comportamientos con propsito. Tipo de habilidades:

Perceptivo-motoras De procesamiento o elaboracin. De comunicacin.

El desempeo ocupacional es resultado de la interaccin de la persona con el ambiente y esta afirmacin tiene importantes implicaciones en nuestra concepcin de intervencin

(9). No slo no puede entender la intervencin centrada en el cliente sin comprender el contexto donde la persona se desenvuelve, sino que parte de la intervencin consistir en proporcionar espacios ocupacionales para la exploracin, la competencia y el logro. El ambiente permite y moldea en el comportamiento ocupacional por medio de dos influencias fundamentales:

Las oportunidades de ejecucin, es decir, el margen de eleccin del uso de espacios y objetos que nos proporciona el ambiente. El sistema percibe este potencial de eleccin. La presin para la obtencin de respuestas: nos referimos a la expectativa, a la demanda, a lo que se espera obtener de un individuo por parte del contexto en el que se desenvuelve (escenario, reglas, requisitos, demandas del rol)

El comportamiento ocupacional adaptativo sera la consecuencia del equilibrio entre los factores ambientales y personales:

Una vez analizada la parte interna del sistema tendramos que detenernos en el anlisis del ambiente. El MOH propone realizar una diferenciacin entre el ambiente fsico o material que incluye los espacios naturales y artificiales, y los objetos que en ellos disponemos (artefactos y materiales de la vida diaria);el ambiente social, el de la interaccin entre las personas y las tareas que realizan (proyectos y actividades de la vida diaria); y la cultura. Estos estratos representan una jerarqua ambiental que influye en la seleccin de nuestros espacios de relacin y los desempeos ocupacionales subsecuentes:

La cultura determina los grupos sociales disponibles y valorados; los grupos seleccionan y organizan las tareas propias de los miembros depertenencia; las tareas dictan qu objetos sern utilizados y de qu manera. Las caractersticas y demandas del ambiente condicionan nuestra eleccin y, a su vez, la eleccin es un acto volicional: la causalidad personal determina el grado de desafo que un persona espera encontrar en el ambiente y la configuracin de valores e intereses determinan el tipo de ambiente que ser atractivo para la persona. Este es el marco conceptual que permite al Terapeuta Ocupacional observar, escuchar y analizar la problemtica particular que presenta la persona que se supone vamos a ayudar. Tambin dispondr de una serie de instrumentos y tcnicas indicadas segn la poblacin a la que nos dirijamos y nos permitir dirigir un razonamiento clnico para la planificacin de la intervencin. A continuacin enumerar un nmero de instrumentos elaborados desde este modelo, que estn referenciados en el ndice bibliogrfico(17) y pueden hallarse a travs de la pgina web del MOH (41). Espero haber logrado expresar este conjunto de conocimientos con un mnimo de claridad y deseo que sea til para el conjunto de profesionales que hallan participado en

esta mesa. Deseo que en los prximos das podamos compartir opiniones, aportaciones y crticas que nos permitirn a todos continuar hacindonos un poquito ms sabios. Instrumentos de evaluacin desarrollados desde el MOHO: Entrevista Histrica del Funcionamiento Ocupacional (OPHI I y II). Grfico de vida. Autoevaluacin del funcionamiento Ocupacional (OSA). Cuestionario Volicional. Escala Volicional. Listado de Intereses. Listado de roles. Esquema de Habituacin. Evaluacin de Habilidades Motoras y de Procesamiento (AMPS). Evaluacin de Habilidades de Comunicacin e Interaccin (ACIS). Entrevista del Rol del Trabajador. Escala del Perfil Laboral. WEBS relacionadas: Pgina del Modelo de Ocupacin Humana www.uic.edu/ahp/OT/MOHOC Pagina de la Fundacin Americana de Terapia Ocupacional www.AOTF.org

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