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Los estudios epidemiolgicos pueden ser descriptivos o analticos Los estudios analticos se utilizan para conocer la distribucin de un evento de salud en una poblacin con respecto a persona, tiempo y lugar
Estudios descriptivos
Esto nos permite llevar a cabo actividades de planeacin y programacin de servicios de salud Por otro lado nos permiten identificar los grupos con tasas mayores o menores de un padecimiento especfico lo que nos llevar a la formulacin de hiptesis
Hiptesis:
o proposiciones que deben se examinadas mediante estudios analticos
Estudios analticos
Constituyen un intento de analizar las razones que expliquen esta distribucin en persona, tiempo y lugar Nos permiten identificar factores de riesgo y determinar mediante estudios experimentales
Estudios analticos
Nos permiten identificar factores de riesgo y determinar mediante estudios experimentales si una o o q de un factor va seguido de un o o q en las tasas de enfermedad
Estudios analticos
Por ltimo, los estudios analticos generan ideas que debern explorarse por medio de nuevos estudios descriptivos, cerrando as el circulo de los estudios epidemiolgicos
Estudios de intervencin
Tipos de estudio
En este tipo de estudio, tanto el factor de riesgo como la enfermedad son evaluados al mismo tiempo Por ejemplo, si hacemos una encuesta para determinar la prevalencia de EIC y los niveles de colesterol e forma simultnea
El hecho de que los sujetos con EIC tengan un nivel medio de colesterol mayor que aquellos sin EIC nos lleva a la conclusin de que el nivel elevado de colesterol incrementa el resgo de EIC
Esto bien puede ser cierto, pero solo lo podemos comprobar al observar una mayor incidencia de EIC en personas que tenan valores elevados de colesterol antes de desarrollar la EIC Hasta entonces podemos establecer inferencias causales
Cuando nosotros deseamos probar una hiptesis acera de la etiologa de un padecimiento lo podemos llevar a cabo a travs de un estudio observacional o experimental
Estudios observacionales
En ellos los sujetos son segregados en grupos en base a una experiencia o exposicin El investigador analiza los contrastes entre los grupos de estudio despus de observarlos El investigador no crea los contrastes experimentales
Estudios observacionales
Uno de los problemas de los estudios observacionales es que los grupos observados usualmente difieren en alguna caracterstica adems de aquella que esta bao estudio (factores de confusin) lo que hace mas difcil demostrar el efecto de un factor especifico de inters
En un estudio experimental el investigador puede determinar el impacto de un factor al modificar lo niveles de dicho factor Los contrastes entre los grupos son creados por el investigador
Estudios analticos
Existen dos mtodos principales disponibles para el estudio observacional de la etiologa de una entidad:
o estudios retrospectivos o estudios prospectivos
Estudios analticos
El propsito de ambos tipos de estudios es producir un estimado valido de la relacin causa-efecto hipottica entre un factor de riesgo y un padecimiento
Estudios retrospectivos
Vamos a comparar a los casos (sujetos con la enfermedad bajo estudio) y los vamos a comparar con los controles (sujetos sin la enfermedad)
Estudios retrospectivos
El propsito es determinar si los dos grupos difieren en la proporcin de sujetos con el factor especifico bajo estudio Se denomina retrospectivo porque compara loos casos y los controles con respecto a la presencia de un factor en el pasado
Inician con un grupo de sujetos libres de enfermedad que estn expuestas o no a un factor que suponemos nocivo y se siguen hacia el futuro para determinar sus tasas de enfermedad en relacin a la exposicin al factor en cuestin
A C A+C
B D B+D
A+B C+D
Esta seria la tabla mas sencilla, pero frecuentemente es deseable analizar un factor en termino de los niveles de exposicin (por ejemplo el numero de cigarrillos fumados) y no simplemente como presente o ausente
En los estudios retrospectivos el investigador empieza con los casos y selecciona un grupo control para calcular la exposicin al factor
Retrospectivo Enfermedad
Presente (casos) Presente (expuesto) Ausente ( no expuesto) Ausente (controles)
Factor de riesgo
A C A+C
B D B+D
A+B C+D
Tasa de exposicin entre los casos = A / A+C Tasa de exposicin entre los controles = B/B+D Incidencia en el grupo expuesto = A/A+B Incidencia en el grupo no expuesto = C/C+D
o esto puede introducir sesgo en los resultados o una proteccin contra este sesgo es introducir todos los casos, vivo y muertos
2. Controles
o fuente de los controles
poblacin general casos con otros diagnsticos del mismo hospital familiares o amigos del caso
Una suposicin bsica de los estudios de C y C es que los controles son representativos de la poblacin general en trminos de la probabilidad de exposicin al factor de riesgo de inters
Las fuentes y mtodos de recoleccin de informacin debe ser similar para los casos y los controles Se prefieren los controles poblacionales pues generalmente estn sanos y reflejan la poblacin que vive en esta rea si la muestra es aleatorio Desafortunadamente esto es costoso y consume tiempo
Una forma de hacerlo es por medio de la va telefnica seleccionando nmeros al azar Esto requiere sin embargo que una proporcin muy alta de la poblacin bajo estudio tenga telfono
Frecuentemente se seleccionan los controles del mismo hospital de donde se seleccionaron los casos Existen mltiples factores selectivos que llevan a una persona a un hospital especfico (nivel socioeconmico, rea de residencia accesibilidad, etc.)
El seleccionar los controles de la misma poblacin hospitalaria que dio origen a los casos duplica estos factores selectivos y por lo tanto nulifica su efecto El problema es que estos controles hospitalarios no son representativos de la poblacin general
Los pacientes hospitalizados tienen mas factores de riesgo para enfermedades y frecuentemente representan el extremo de una distribucin
Otro problema lo constituye el hecho de que siendo enfermos tambin, existe la posibilidad de que algunos de sus padecimientos puedan compartir factores de riesgo con la enfermedad bajo estudio
Fcilmente identificables Disponibles para entrevistarlos Siendo pacientes (similares en ese aspecto a nuestros casos) tendrn una tendencia a darnos mayor informacin
Variables de confusion
Se denominan as los factores que se asocian tanto con la exposicin de inters (pero no son consecuencia de la misma) y casualmente con la enfermedad bajo estudio Es necesario controlarlos pues de otra forma nos llevarn a resultados sesgados
Variables de confusion
Por ejemplo:
? alcoholismo ECI
tabaquismo
Variables de confusion
estratificacin regresin
Es el mtodo mas comnmente utilizado para controlar las variables de confusin Consiste en seleccionar a los controles para que sean similares a los casos en algunas caractersticas especificas
Las variables que se controlan con este mtodo con mayor frecuencia son la edad, la raza y el gnero Obviamente el apareamiento debe mantenerse durante el anlisis estadstico
Precaucin!
El apareamiento deber realizarse solo para aquel factor o factores que claramente pueden crear confusin No podemos investigar el efecto de una variable para la cual se apareado los casos y los controles Si uno aparea un factor su papel etiolgico no podr ser evaluado
Apareamiento: desventajas
Presente
EXPOSICION AL FACTOR
Presente Ausente
P1 P3 P1+P3
Razn de momios
P3 P3+ P4
Coma la frecuencia de la enfermedad en la poblacin siempre es baja podemos eliminar a P1 y P3 del denominador y la ecuacin queda:
P1 P2
P3 P4
P1 P4 P2 P3
Apareamiento
En los estudios de los casos y controles apareados tenemos que modificar nuestro anlisis, pues los casos y los controles se parecen entre si mucho mas que si los controles se hubieran seleccionado al azar y esta similitud debe incorporarse al anlisis
Apareamiento
CONTROLES
EXPUESTO
NO EXPUESTO
a y d representan pares concordantes (ambos expuestos o no expuestos) y por lo tanto no contribuyen al anlisis El anlisis se basa exclusivamente en los pares discordantes b y c La razn de momios se calcula b/c
(-)
17
76
10
111
Entre 1966-1969 se diagnosticaron 8 casos de adenocarcinoma de la vagina en mujeres jvenes (15-22 aos) en un hospital de Boston El adenocarcinoma es extraordinariamente infrecuente
Debido a que los sujetos estn libres de enfermedad al inicio del periodo de observacin es evidente que el factor de riesgo precede al inicio de la enfermedad Por ello son tiles para demostrar una asociacin causal
Es esencial que los sujetos sean correctamente clasificados con respecto a la exposicin al factor de riesgo al inicio del estudio Tambin aqu existe una suposicin bsica: todos los sujetos expuestos y no expuestos son representativos de los sujetos expuestos y no expuestos de la poblacin general
Proveen de una descripcin completa de la experiencia subsiguiente a la exposicin Nos permite estudiar mltiples efectos potenciales de una exposicin obteniendo informacin sobre efectos tanto nocivos como potencialmente benficos
Permiten calcular las tasas de enfermedad en los individuos expuestos como no expuestos (incidencia) y calcular la diferencia absoluta en las tasas de incidencia de los grupos (riesgo atribuible) y nos permiten tambin calcular el verdadero riesgo relativo
Permiten flexibilidad al seleccionar las variables que van a ser sistemticamente registrada Permiten un control de calidad detallado en la medicin de las variables bajo estudio El sujeto se clasifica en base a la exposicin antes de que se desarrolle la enfermedad eliminando una fuente potencial de sesgo
Permite la observacin de mltiples padecimientos. Por ejemplo los estudios prospectivos de los fumadores y no fumadores, originalmente diseados para detectar la asociacin entre el tabaquismo y el cncer del pulmn, mostraron que el habito de fumar se asocia adems a otros padecimientos (EPOC, EIC, cncer larngeo, etc.)
Se requiere un numero grande de sujetos. Entre mayor sea el nmero de factores a estudiar mayor ser el tamao del cohorte requerido
o vamos a suponer que quisiramos estudiar si la exposicin in tero a estrgenos al inicio de la gestacin se asocia a un incremento en el riesgo de cardiopatas congnitas en el producto
Seguimiento potencialmente prolongado de los sujetos. Esto provoca invariablemente perdida de los mismos (por falta de inters, cambio de domicilio, muerte, etc.), perdidas en el equipo de investigacin, perdida del financiamiento, etc.
La practica medica, los conceptos o la exposicin a los factores bajo estudio pueden cambiar haciendo que nuestros hallazgos sean irrelevantes Son relativamente costosos Mantener el seguimiento es difcil Rara vez es posible estudiar el mecanismo de la enfermedad (igual que los retrospectivos)
Combina las ventajas de los estudios retrospectivos con las de los estudios prospectivos Consiste en el seguimiento de cohortes que se construyen retrospectivamente a travs de archivos que permiten la clasificacin correcta tanto de la exposicin como del estado de salud de los sujetos
Lo sujetos son seguidos hasta el presente y si es necesario hacia el futuro para determinar si han desarrollado o desarrollaran la enfermedad de inters Al igual que en un prospectivo podemos calcular las tasas de incidencia y el RR
Requisitos:
o Debe ser posible identificar correctamente a traves del archivo las caractersticas del sujeto o Es necesario que la informacin de inters este disponible en los archivos u otras fuentes o Se tiene que poder determinar el resultado
Manipulacin
o el investigador lleva a cabo alguna manipulacin con los sujetos de alguno de los grupos
Control
o el investigador incluye uno o mas grupos control para comparar con el grupo experimental
Aleatoriedad:
o el investigador se encarga de distribuir a los sujetos en forma aleatoria en dos o mas grupos. Cada sujeto tiene la misma oportunidad de ser asignado ya sea al grupo experimental o al grupo control. En esta forma se elimina el efecto de las variables de confusin
Estudios casi-experimentales
En un estudio casi-experimental por lo menos una de las caractersticas de un estudio verdaderamente experimental estar ausente, ya sea la distribucin aleatoria o el uso de un grupo control independiente Un estudio casi-experimental siempre incluir la manipulacin como mtodo de intervencin
Procedimientos ciegos
Una consideracin importante en cualquier ensayo clnico es la posible introduccin de sesgo al evaluar los resultados a partir de las expectativas ya sea del investigador o del participante
Procedimientos ciegos
La mejor proteccin contra este tipo de sesgo es que ni el investigador ni el sujeto sepan a que grupo ha sido asignado el sujeto Esto se denomina procedimiento doble ciego Si solo el investigador conoce la asignacin se considera como ciego sencillo
Procedimientos ciegos
Aleatorizacin