FORMATO EXTERNO ESCRITO DE

Cdigo: GCI-FO-120QUEJA
002
(para ser diligenciado exclusivamente
por usuarios del Hospital)
GESTIN DE CONTROL
INSTITUCIONAL
CONTROL INTERNO DISCIPLINARIO

Versin: 1

Fecha _____________________________________

Doctor
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Jefe Oficina Control Interno Disciplinario
Hospital Simn Bolvar III Nivel E.S.E.
Bogot, D.C.

Solicito se sirva investigar lo siguiente:

Descripcin y relato claro de los hechos: _________________________________________
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Fecha de los hechos: ________________________________________________________
Lugar de los hechos: _________________________________________________________
Nombre de los posibles implicados:______________________________________________
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Perjuicio del servicio, de la Institucin o s fue personal: _____________________________
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Se adjuntan los siguientes anexos que acrediten lo mencionado:_______________________
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Cordialmente,

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Nombre y firma del remitente:
Identificacin:
Direccin:
Telfono:
NOTA: En caso de no ser viable el diligenciamiento de este formato srvase comparecer a la Oficina
de Control Interno Disciplinario del Hospital Simn Bolvar III Nivel E.S.E., carrera 7 No. 165-00,
octavo piso, en el horario de 8:00 a 4:00 p.m.