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VALORACIN INCAPACIDAD ENFERMEDADES POR EL AMIANTO

Dr. Josema VICENTE Disnea CDIGO

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CIE
CDIGO ( CIE MC)

DENOMINACIN SNDROMES RESTRICTIVOS

Enfermedades Intersticiales Fibrosis Pulmonar Asbestosis

515 501

NEOPLASIAS
N. Malignas de Pulmn; Bronquio N. Malignas de Pleura 162 163

VALORACIN INCAPACIDAD GRADOS FUNCIONALES

Valoracin de la Incapacidad Incapacidad temporal: Durante la fase de diagnstico. En afectacin funcional incompatible con requerimientos fsicos del trabajo. En sospecha de patologa ocupacional. En fases de agudizacin. Segn afectacin funcional

Valoracin de la Incapacidad

Normal Espirometra

Capacidad difusin Volmenes Pulmonares Gasometra arterial

80-100% >80% pO2 80-100 mmHg pCO2 3545 mmHg

Leve FEV1 6080% FVC 60-80% 60-80% 60-79%

Moderada FEV1 5060% FVC 50-60% 40-60% 50-59% pO2 <60 mmHg pCO2 >45 mmHg

Severa FEV1<50% FVC <50% <40% <50% pO2 <50 mmHg pCO2 >50 mmHg

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DISNEA
Disnea: con o sin sibilancias audibles y concretar: Desde cundo? Desencadenantes? Graduacin segn la siguiente escala

Disnea grado 1 Disnea grado 2 Disnea grado 3 Disnea grado 4

LEVE

No mantiene el paso de personas de su edad en llano. No puede mantener su paso habitual No puede caminar en llano unos 100 metros Mnimos esfuerzos. Reposo.

MODERADA MARCADA SEVERA

Espirometra forzada. Grados de dficit funcional. GRADOS/ PARAMETROS VEF1 CVF 60-79% 41-59% 60-79% 51-59% 41-59 <41% <51% <41% LEVE MODERADA SEVERA

VEF 1% CVF Ind.Tif 60-74

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GRADOS PROTOCOLO ACTUALIZADO funcionales ENFERMEDADES POR AMIANTO Grado 0 Asintomticos. Pruebas funcionales dentro de la normalidad. No requiere tratamiento. No limitacin funcional. No Incapacidad de ningn tipo

Grado 2.

Dficit funcional moderado Necesidad de tratamiento continuado (documentado y justificado). Discapacidad para actividades con requerimientos fsicos de mediana y gran intensidad o contacto con ambientes de constatada contaminacin por inhalantes.

Grado 3.

Disnea grado 3 y 4 acompaada de Dficit funcional severo. Requerimientos teraputicos y asistenciales importantes, documentados y justificadas: agudizaciones y hospitalizaciones frecuentes con deterioro espiromtrico y/o gasomtrico, oxigenoterapia, dosis altas de corticoides e inmunosupresores Difcil compatibilidad con actividad laboral reglada

Grado 4.

Disnea de mnimo esfuerzo. Necesidad de Oxigeno domiciliario continuo. Dficit funcional severo que limita para una vida ordinaria, paciente encamado. Neoplasias Pulmonares avanzadas o Insuficiencia Respiratoria con fracaso cardiaco o multiorgnico. Puede precisar ayuda de 3 persona para actividades bsicas vida diaria

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GRADOS FUNCIONALES MANUAL ACTUACIN MDICOS INSS NEUMOLOGA

GRADO 0 Clnica: No hay sntomas ni signos, o estos son espordicos. Pruebas funcionales dentro de la normalidad. Pueden existir, en las pruebas diagnsticas, alteraciones o hallazgos sin significado patolgico y generalmente encontrado en el contexto de exploraciones de rutina (hallazgo casual). Tratamiento: No sigue ningn tipo de tratamiento, no es necesario el control asistencial. ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: No se objetiva enfermedad respiratoria o, en todo caso, las alteraciones apreciadas constituyen hallazgos casuales asintomticos que no requieren seguimiento asistencial alguno y que no guardan ninguna relacin de causalidad con la actividad laboral, no condicionando ningn tipo de incapacidad laboral. GRADO 1 Clnica: Como dato fundamental: Disnea grado 1, pueden existir otros sntomas o signos y adems: Exploracin clnica: Alterada levemente que se concreta por: Exploracin normal o levemente alterada (algn roncus o sibilancia). Pruebas funcionales alteradas levemente (tabla). Tratamiento: Ocasional, en dosis mnimas o sintomtico. Aunque no se cumplan los requisitos anteriores, se debe incluir en este apartado: Las Enfermedades Profesionales diagnosticadas, que no cumplan criterios para su inclusin en los grados siguientes. El S.A.O.S., diagnosticado y controlado perfectamente con CPAP. Las Neoplasias, diagnosticadas y tratadas, en remisin completa, sin deterioro funcional residual.

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GRADO 1

ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: Discapacidad para requerimientos muy especficos en materia de: carga fsica extenuante; actividad laboral que hubiese condicionado la EP.

GRADO 2

Clnica: Como dato fundamental Disnea grado 2, acompaada de alguna de las siguientes circunstancias: Dficit funcional Moderado (tabla). Necesidad, documentada y justificada, de tratamiento y/o asistencia sanitaria continuada. Aunque no se cumplan los requisitos anteriores, se debe incluir en este apartado: SAOS diagnosticado y no controlado con tratamiento. Neoplasias en remisin completa con dficit funcional residual que cumpla los requisitos de este grupo.

ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: Discapacidad para actividades con requerimientos fsicos de mediana y gran intensidad. Permanencia en ambientes de constatada contaminacin area. Actividades con riesgo de accidentabilidad (SAOS).

GRADO 3

Clnica: Como dato fundamental Disnea grado 3 o 4, acompaada de alguna de las siguientes circunstancias: Dficit funcional Severo (tabla). Necesidades asistenciales y teraputicas importantes, documentadas y justificadas: crisis con frecuencia superior a 6 veces/ao y de gravedad documentada (deterioro espiromtrico y/o gasomtrico). Aunque no se cumplan los requisitos anteriores, se debe incluir en este apartado: Neoplasias que no se encuentran en remisin, independientemente de su situacin funcional o neoplasias en remisin, con dficit residual

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funcional que cumpla los criterios para este grado. Requerimientos documentados de oxigenoterapia domiciliaria crnica. SAOS severo y no controlado, con repercusin sistmica importante (insuficiencia respiratoria crnica y/o insuficiencia cardiaca y/o afectacin neurolgica). GRADO 3 ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: Discapacidad para la actividad laboral en general. Aptitud para actividades laborales muy excepcionales.

GRADO 4

Por definicin, en este grupo se consideran incluidas las siguientes situaciones claramente determinables: Patologa oncolgica en fase terminal. Insuficiencia respiratoria crnica con grave deterioro ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: Discapacidad para toda actividad laboral pudiendo precisar 3 persona para realizar las actividades bsicas de la vida diaria

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Valoracin Incapacidad de las enfermedades cancerosas por amianto

CNCER POR AMIANTO tipos
Manifestaciones Pleurales Otras manifestaciones Manifestaciones Pulmonares Mesotelioma maligno Mesotelioma en otras localizaciones Neoplasia broncopulmonar

Valoracin Incapacidad de las enfermedades cancerosas por amianto Incapacidad Temporal Incapacidad Permanente
Hasta la confirmacin diagnstica y estadiaje tumoral TNM Tras validacin diagnstica y estadiaje que no permita albergar expectativas de mejora que suponga capacidad laboral suficiente. Habida cuenta de la malignidad de los procesos cancerosos por amianto, est indicado la valoracin como IPA en la mayora de los supuestos,

En el caso de neoplasias asociadas en trabajador con neumoconiosis se valorar la misma en funcin de los criterios generales para dicha patologa.

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INFORMACIONES NECESARIAS PARA LA VALORACIN DE LA INCAPACIDAD ONCOLOGA: Informaciones que el evaluador debe requerir y hacer constar el resultado en el Informe Mdico: A. ANAMNESIS: A.1. ANTECEDENTES A.1.1. Familiares: Factores hereditarios preneoplsicos y cncer familiar, as como factores genticos mediados por oncogenes. A.1.2. Personales: Hbito tabquico, alimentacin, rgimen de vida, antecedentes neoplsicos, antecedentes de enfermedades infecciosas (papilomavirus, virus de Ebstein-Barr, virus de la hepatitis B y C, retrovirus,...),... A.1.3. Laborales: Historia laboral completa, recogida en forma de lista cronolgica, que incluya la exposicin a sustancias o agentes cancergenos en su trabajo. Se debe tener en cuenta que presentan un periodo de latencia largo, que dichas neoplasias no se diferencian, exceptuando casos muy concretos, de las no asociadas a una etiologa laboral.

PROFESIN PUESTO TAREAS TIEMPO CONTAMINANTES A.2. SITUACIN ALEGADA Sntomas alegados por el paciente que dificultan o impiden la actividad laboral: Dolor: abarca y combina todos los tipos posibles con un componente ansiosodepresivo aadido. Caquexia. Fiebre. Sntomas digestivos: nuseas, vmitos, disfagia,... Sntomas cardiopulmonares: disnea y derrames pleurales. Sntomas neurolgicos: metstasis cerebrales y compresiones medulares. Sntomas psicolgicos: se da en un 50% de los pacientes y predominan los sntomas depresivos. Sntomas hematolgicos: pueden afectar de modo deficitario a todos los elementos sanguneos. Sntomas renales. Otros: ndulos dolorosos, linfedemas en extremidades bien por compresin o efectos secundarios del tratamiento. La entidad diagnstica y teraputica que implica un proceso tumoral hace que el paciente posea un amplio y contrastado historial clnico. El seguimiento del paciente oncolgico en la prctica clnica consiste en una serie de reconocimientos peridicos para ver si est libre de enfermedad tras el tratamiento.

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Dichos reconocimientos constarn de diferentes pruebas diagnsticas en funcin de cada tipo de tumor. Por regla general, el tiempo estimado por los especialistas para realizar los mismos, es cada tres meses durante el primer ao, cada seis meses durante el segundo ao y a partir del tercero, un reconocimiento anual hasta el quinto ao, en el que, en principio, el paciente podra considerarse como curado, si no ha habido evidencias en todo este tiempo de recidiva tumoral. Por lo tanto, el acceso a la historia clnica, bien aportada por el paciente o a travs del consentimiento informado, debe de bastar para que podamos hacernos una idea muy concreta del diagnstico, tratamientos recibidos, as como de la situacin clnica del enfermo, secuelas de la enfermedad en s, o bien de las distintas terapias empleadas. B. COMPROBACIONES DEL MDICO EVALUADOR B.1. EXPLORACIONES A REALIZAR Y DATOS A OBTENER DE LAS MISMAS: B.1.1. Valoracin del tumor en s y los defectos que causa en el rgano afectado. Aparato respiratorio: el elemento a valorar es la disnea. Aparato digestivo: se valorar el grado de nutricin, peso corporal, fstulas, estomas o disfunciones anales. Aparato genitourinario: valorar la funcin renal, existencia de derivaciones urinarias y disfunciones vesicales. Aparato endocrino: disfunciones glandulares. Piel: valorar la integridad de la misma. Laringe y faringe: estomas, problemas fonatorios, deglutorios. B.1.2. Valoracin de los factores relacionados con el propio paciente. Performance status: estado general del paciente o capacidad de valerse por s mismo. Nos lo aportar la aplicacin de las escalas ms utilizadas, como son las de Karnofsky y ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group). VALORACION DEL ESTADO FISICO EN EL PACIENTE TUMORAL ESTADO FISICO ECOG KARNOFSKY Escala Escala (%) Actividad Normal 0 90-100 Sintomtico; ambulatorio se cuida a s mismo 1 70-80 Ambulatorio ms del 50% del tiempo; ocasionalmente 2 56-60 necesita asistencia Ambulatorio menos del 50% del tiempo; necesita 3 30-40 cuidados de enfermera Encamado; puede necesitar hospitalizacin 4 10-20

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B.1.3. Valoracin de las secuelas derivadas de los principales tratamientos oncolgicos: CIRUGA: amputaciones, linfedemas, estomas ORL, digestivos, urinarios, resecciones quirrgicas de todo o parte de un rgano, hipotiroidismo, hipogonadismo,... QUIMIOTERAPIA: puede originar toxicidad inmediata, precoz (aparece das o semanas tras el tratamiento), retardada (aparece en semanas o meses despus del tratamiento) y tarda (meses o aos). Es frecuente la toxicidad a nivel digestivo (naseas, vmitos, diarreas, mucositis), a nivel heptico, renal, hematolgico, dermatolgico, ocular y neurolgico. Toxicidad toda ella, generalmente, precoz o inmediata y que suele revertir. A nivel pulmonar puede aparecer fibrosis. A nivel cardiolgico, insuficiencia cardiaca tipo congestivo. Y a nivel neurolgico, neuropatas sensitivas. Estas secuelas son generalmente no reversibles, definitivas, que pueden ser origen de una incapacidad permanente. RADIOTERAPIA: pueden originar secuelas precoces, inmediatamente tras el tratamiento, son autolimitadas (anorexia, naseas, astenia, esofagitis, diarrea, eritema, depilacin, supresin de la hematopoyesis,...). Y tardas, se manifiestan meses o aos despus del tratamiento, son locales, graves y, normalmente, irreversibles, pudiendo ser causa de incapacidad permanente (entre ellas destacamos las mielopatas, necrosis seas, estenosis intestinales, fibrosis pulmonar, fistulizaciones, lesiones miocrdicas y pericrdicas, linfedemas, opacificacin del cristalino,...).

B.2. FACTORES PRONSTICOS Aunque la patologa oncolgica debe valorarse en funcin de las limitaciones derivadas del propio tumor o de las secuelas de las distintas terapias empleadas, es necesario tener en cuenta una serie de factores pronsticos que nos pueden dar una idea acerca de la evolucin previsible de dicho proceso. B.2.1. Factores pronsticos de inters relacionados con el paciente: Sntomas: En general los pacientes asintomticos suelen tener mejor pronstico. Por otro lado, cuanto mayor sea el intervalo libre de enfermedad, mejor tambin va a ser el pronstico. Estado general o performance status. Enfermedades asociadas: pueden, como en el caso anterior, obligar a reducir tratamientos y dosis, disminuyendo obviamente los resultados teraputicos.

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B.2.2. Factores pronsticos relacionados con el tumor: Localizaciones: los tumores del sistema nervioso central, por su localizacin especial, tienen difcil acceso teraputico, lo cual impide un tratamiento radical en muchos casos y, por tanto, los resultados son malos. Estadio o grado de extensin: es el indicador de ms peso dentro del conjunto de factores pronsticos. La curabilidad de un tumor es inversamente proporcional al tamao tumoral. La mayora de los sistemas de estadiaje incluyen: el tamao tumoral, la invasin, ganglios linfticos regionales afectos y la existencia o no de metstasis a distancia. El sistema ms conocido es el TNM. Histologa: es importante el grado de diferenciacin celular. Los tumores ms diferenciados tienen mejor evolucin. Existen cuatro grados de diferenciacin: G1: Bien diferenciados. G2: Moderadamente diferenciados. G3: Poco diferenciados. G4: Indiferenciados. Marcadores tumorales: tiles en la prctica asistencial para el seguimiento de la neoplasia.

B.2.3. Factores pronsticos relacionados con el tratamiento. Tumores potencialmente curables. Tumores no curables pero sensibles al tratamiento (se reduce el volumen tumoral pero vuelven a recaer). Tumores poco sensibles al tratamiento (la tasa de respuesta es menor al 40%).

Los distintos tratamientos oncolgicos pueden condicionar las siguientes respuestas, segn criterios de la OMS: Respuesta completa. Respuesta parcial (reduccin del 50% del tumor). Estabilizacin (reduccin menor al 50%). Progresin o incremento superior al 25% del tamao tumoral y aparicin de nuevas lesiones.

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C. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: Son pruebas e informes mdicos que deben constar en el Informe Mdico de Valoracin de Capacidad Laboral (IM Sntesis) y que se recogen, generalmente, del historial clnico del paciente. Dichas exploraciones pueden ser de utilidad para valorar las respuestas al tratamiento y las secuelas derivadas del mismo. Dado que el tumor puede aparecer en mltiples rganos, las pruebas complementarias sern las propias en cada caso CRITERIOS DE VALORACIN NORMAS GENERALES 1. En la valoracin del paciente oncolgico no suele estar presente la simulacin. 2. Las guas pronsticas oncolgicas, por ms que se refieran a porcentajes elevados, no rebasan su condicin de elementos pronsticos. 3. La necesidad de un tratamiento oncolgico agresivo, como es la quimioterapia o radioterapia, implica una incapacidad temporal durante su aplicacin, debido a los efectos secundarios derivados de los mismos. Esto no suele ocurrir con otros tratamientos menos agresivos como la hormonoterapia, indicada en el cncer de prstata y de mama, ya que a pesar de ser un tratamiento de larga duracin, los resultados suelen ser satisfactorios y sin apenas efectos secundarios, siendo compatible en la mayora de los casos dicho tratamiento con una vida laboral activa. 4. Los tumores en estadio avanzado y de mal pronstico suelen precisar tratamientos oncolgicos de larga duracin; la reincorporacin laboral en estos casos no debe plantearse hasta finalizar el tratamiento de los mismos y haber realizado el primer estudio de extensin, el cual suele hacerse en la prctica clnica a los tres meses de finalizar el tratamiento. La incapacidad temporal se prolongar el tiempo necesario, no siendo infrecuente agotar el periodo mximo. Por el contrario, aquellos tumores diagnosticados en estadios iniciales y con buen pronstico, que puedan requerir solo ciruga y/o radioterapia, no ser necesario agotar la incapacidad temporal, ya que dichos tratamientos no conllevan en principio una larga duracin. 5. En aquellos procesos susceptibles de incapacidad permanente, pero con posibilidades de buena evolucin por la edad u otras caractersticas del propio paciente o tumor, la calificacin de dicha incapacidad deber ser revisable. 6. Siempre debern valorarse los efectos secundarios del tratamiento oncolgico. La curacin de un cncer con secuelas derivadas de los distintos tratamientos puede originar una incapacidad permanente, no por el tumor en s, sino por la gravedad de las secuelas que se han originado.

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7. Los tratamientos actuales han avanzado de tal modo que empieza a contemplarse al paciente oncolgico como un enfermo crnico, en el que el tratamiento contiene y atena la progresin sintomtica, si bien los efectos secundarios del mismo, pueden comprometer la capacidad laboral

GRADOS FUNCIONALES ONCOLOGA

La valoracin definitiva de los pacientes oncolgicos se debe realizar una vez se hayan agotado todas las posibilidades teraputicas. En base a la informacin obtenida, se debe enmarcar al trabajador en alguno de los 5 grados que a continuacin se indican y, de esta forma, se pueden determinar las limitaciones laborales o deficiencias para este tipo de patologa. GRADO 0 Se trata de tumores curados o en remisin completa y sin secuelas. Clnica: No hay signos ni sntomas o stos son espordicos. Exploracin y pruebas complementarias: Dentro de la normalidad. Tratamiento: No sigue tratamiento. ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: Las alteraciones apreciadas son insignificantes o hallazgos casuales asintomticos que no condicionan ningn tipo de incapacidad laboral. GRADO 1 Se trata de tumores curados o en remisin completa con secuelas leves secundarias al tratamiento. Se incluye el cncer de origen profesional que no cumpla criterios para incluirse en los grados siguientes Clnica: Presentan sntomas leves espordicos o compensados con tratamiento. Exploracin y pruebas complementarias: Levemente alteradas. ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: Limitacin ligera, solo para actividades de muy altos requerimientos fsicos o energticos o circunstancias especficas de condiciones de trabajo, que deben individualizarse en relacin al proceso concreto, tipo de secuelas y anlisis de tareas realizadas por el trabajador. GRADO 2 Se trata de tumores curados o en remisin completa con secuelas secundarias al tratamiento de carcter moderado. Clnica: Presentan sntomas frecuentes que se compensan con tratamiento. Exploracin y pruebas complementarias: Alteradas.

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GRADO 2

ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: En trminos generales existira limitacin para actividades con requerimientos fsicos de mediana y gran intensidad. No obstante, para cada paciente debern individualizarse las deficiencias orgnicas y funcionales especficas derivadas del tumor o secuelas del tratamiento y en funcin de las mismas existira limitacin para actividades de requerimientos sensoriales, biomecnicos o mentales de mediana y gran intensidad. Se trata de tumores en remisin incompleta o ya curados con recidivas y afectacin del estado general. O bien, tumores curados o en remisin pero que presentan secuelas graves derivadas del tratamiento. Clnica: Los sntomas son constantes, el paciente est sometido a control sanitario y el tratamiento habitual ya no compensa la clnica. Exploracin y pruebas complementarias: Claramente patolgicas. ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: Limitacin para realizar una actividad laboral rentable, en general, o que implique algn esfuerzo fsico.

GRADO 3

GRADO 4

Se trata de tumores en remisin incompleta, no curados o metastsicos, con deterioro del estado general evidente. O bien, tumores curados o en remisin pero que presentan secuelas muy severas derivadas del tratamiento Clnica: Caquexia, deterioro general, sndrome paraneoplsico. Los sntomas son constantes e intensos, el paciente est sometido a control sanitario y el tratamiento habitual a veces es slo paliativo. Exploracin y pruebas complementarias: Claramente patolgicas. Fase terminal oncolgica

ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: Este tipo de pacientes estarn limitados para realizar cualquier tipo de actividad laboral, pudiendo, en determinados casos, requerir ayuda de terceras personas para realizar las actividades bsicas de la vida diaria.

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Valoracin especfica de la Incapacidad de las Enfermedades Cancerosas por Amianto

La valoracin funcional en el caso del CNCER DE PULMN NO MICROCTICO en relacin con exposicin al asbesto ha de efectuarse desde las siguientes consideraciones: 1. Valoracin de la contingencia. El cncer de pulmn no microctico en trabajadores expuestos al asbesto se considera enfermedad profesional (RD 1299/2006, de 10 de noviembre: enfermedades profesionales causadas por agentes carcingenos; grupo 6, agente A-01). Habr de observarse si se confirma el requisito de exposicin, ya que la causalidad puede ser debida a otros agentes. En general, se estima un perodo de latencia de entre 25 y 30 aos, por lo que se estima que, pese a la prohibicin actual de empleo de fibra de asbesto, la aparicin de casos en los prximos aos puede incrementarse. La materializacin del riesgo conlleva la necesidad de separar al trabajador de la exposicin profesional (si es que la aparicin de una asbestosis previa no hubiera ya obligado a adoptar esta medida). 2. Valoracin de la situacin funcional residual y de la expectativa de supervivencia. Resulta de importancia capital contar con la estadificacin tanto prequirrgica como postquirrgica, as como con el tratamiento efectuado para poder encuadrar al asegurado en el grupo de supervivencia estimada.

Tabla de Supervivencia segn estadificacin TNM en Carcinoma de Pulmn No Microctico

Estado TNM % Supervivencia a los 5 aos(estadificacin clnica) % Supervivencia a los 5 aos (estadificacin quirrgica) 67 57 55 39 38 25

IA IB IIA IIB IIB IIIA

T1 N0 M0 T2 N0 M0 T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N0 M0 T3 N1 M0

61 38 34 24 22 9

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T123 N2 M0 IIIB T4 N012 M0 T1234 N3 M0 IV Cualquier T cualquier N M1

13 7 3 1

23 <5 <3 <1

El tratamiento aplicado con intencin meramente paliativa descarta que estemos ante un paciente apto para ninguna actividad laboral. Una vez comprobada la situacin postratamiento del paciente en un grupo de supervivencia significativa (ver tabla de supervivencia), para lo cual es imprescindible contar con el informe de oncologa mdica que establezca remisin completa del tumor, se efectuar la evaluacin del caso atendiendo a: Capacidad funcional residual: se establecer fundamentalmente a travs de la espirometra forzada. Ser tambin til recabar de la historia clnica del paciente resultados de gasometras arteriales basales. Comorbilidad que repercuta en la funcin cardiorrespiratoria global del paciente. Indicaciones de tratamiento: necesidad de mantener oxigenoterapia domiciliaria y de la comorbilidad respiratoria y cardiovascular que pudiera presentarse en el caso.

Durante el perodo en el que el paciente se encuentre sometido a tratamiento tendremos en cuenta que no puede plantearse calificar una posible incapacidad permanente (salvo la excepcin ya comentada para los casos en los que el tratamiento sea meramente paliativo), debiendo permanecer el paciente en situacin de incapacidad temporal.

2. Examen de las limitaciones en relacin con las exigencias del puesto de trabajo. En general es de prever que tras finalizar el tratamiento exista limitacin para actividades que requieran actividad fsica moderada o importante, ya que:

Sobre una capacidad ventilatoria frecuentemente afectada por comorbilidad (asbestosis, EPOC en fumadores) se efecta una reseccin pulmonar que, como mnimo, interesar a un segmento pulmonar. El tratamiento con radioterapia adyuvante - neoadyuvante puede aumentar el menoscabo global produciendo una fibrosis post-irradiacin.

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MESOTELIOMA Cualquier planteamiento curativo del mesotelioma maligno slo cabe en casos muy seleccionados con histologa favorable (formas epiteliales, con mejor pronstico que las sarcomatoides), estado I y un buen estado general (performance status) y siempre desde un tratamiento combinado que implica una ciruga tan agresiva como la neumonectoma extrapleural. Esto implica necesariamente que es preciso efectuar una valoracin funcional prequirrgica, de forma similar a la que describimos para la planificacin teraputica para el cncer no microctico de pulmn, valoracin que, esencialmente, pretende asegurar que el pulmn que reste tras la neumonectoma extrapleural ser suficiente ara mantener una funcin ventilatoria aceptable. Efectuada la valoracin postquirrgica, vuelve a ser trascendental la confirmacin de remisin completa o, por el contrario, de persitencia de tumor tras el tratamiento con intencin curativa, informacin que habremos de obtener por parte del estudio de seguimiento oncolgico. Las situaciones en las que habremos de ubicar al paciente sera - Paciente en remisin completa tras tratamiento combinado. Necesariamente sometido a neumonectoma, la funcin ventilatoria residual ser mnima, mxime si existe comorbilidad respiratoria (asbestosis, EPOC) o cardiovascular. La espirometra forzada y la constatacin de grado de afectacin de la oxigenacin (gasometras arteriales de que disponga el paciente, saturacin de oxgeno) nos permitirn aproximarnos a la funcin residual. Cabe esperar que la capacidad ventilatoria con un nico pulmn permita, a lo sumo, actividades laborales marginales, que en ningn caso exijan actividad fsica por leve que sea, apareciendo disnea a bajo umbral, fatigabilidad con dificultad para mantener una jornada laboral continuada, que muy probablemente conlleven a una incapacidad permanente absoluta. - Paciente en el que no se alcanza la remisin completa o en el que slo se plantea tratamiento paliativo. La presencia de sntomas controlados slo parcialmente con el tratamiento paliativo (disnea, dolor, etc.), la necesidad de someterse a tratamientos que tanto por s mismos como por sus complicaciones son difcilmente compatibles con cualquier actividad laboral, as como la consideracin del infausto pronstico en un breve espacio de tiempo nos dirigirn hacia la consideracin de una incapacidad permanente absoluta e, incluso, si presentara disnea importante (grado III-IV) con dependencia de oxigenoterapia, insuficiencia respiratoria refractaria, efectos secundarios importantes del tratamiento, etc. podra encuadrarse al trabajador en una gran invalidez.

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Slo cabe plantear la calificacin de una incapacidad permanente Si el proceso no tiene expectativa alguna de mejora Una vez concluido el tratamiento potencialmente curativo y lograda la remisin completa. Si slo se planteara tratamiento con intencin paliativa, decamos, procedera calificar una incapacidad permanente absoluta ya desde ese momento, tal y como hemos descrito ms arriba. Mientras tanto, en el segundo supuesto se mantendr al paciente en incapacidad temporal. Por ltimo, se determinar la contingencia de la patologa reconocida. El Real Decreto 1299/2006, de 10 de noviembre, por el que se aprueba el cuadro de enfermedades profesionales en el sistema de la Seguridad Social y establece criterios para su notificacin y registro incluye en su anexo I el cuadro vigente de enfermedades profesionales.

Grupo 4 C. Enfermedades profesionales causadas por inhalacin de sustancias y agentes no comprendidas en otros apartados: Asbestosis por trabajos expuestos a la inhalacin de polvos de amianto (asbesto) Afecciones fibrosantes de la pleura y pericardio que cursan con restriccin respiratoria o cardiaca provocadas por amianto.

Grupo 6. Enfermedades profesionales causadas por agentes carcingenos incluye:

Neoplasia maligna de bronquio y pulmn. Mesotelioma Mesotelioma de pleura. Mesotelioma de peritoneo Mesotelioma de otras localizaciones

El mesotelioma pleural maligno en trabajadores expuestos al asbesto pude considerarse como un suceso centinela, pues es rara su presencia fuera del contexto de exposicin al asbesto.

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NO OLVIDAR QUE PARA LA DETERMINACIN DE UN CNCER POR EXPOSICIN AL AMIANTO COMO ENFERMEDAD PROFESIONAL DEBEMOS CONSTATAR:

Intensidad mnima de exposicin:

Exposicin profesional confirmada por la anamnesis y evaluada por el examen de las condiciones laborales que atestigen ha existido exposicin, y que pongan en evidencia una exposicin prolongada o suficiente y si es posible objetivada por medidas ambientales y biolgicas

Confirmacin diagnstica de la enfermedad:

No vale la mera sospecha por una exposicin a un agente cancergeno presente en el trabajo.

La Enfermedad Profesional requiere:

Enfermedad recogida en el listado Agente causal presente en el listado para ese grupo de enfermedad profesional Actividad con exposicin a este agente.

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Asbestosis y otros procesos asociados o derivados de exposicin al amianto

Aunque no pueden establecerse grados especficos de incapacidad, proponemos emplear para la valoracin de las Asbestosis, afectaciones pleurales no oncolgicas y otros procesos no cancerosos asociados a la exposicin al amianto el sistema propuesto de forma genrica para todas las neumoconiosis, establecido en las jornadas de actualizacin de mdicos evaluadores del INSS de 2006:

Asbestosis y otros procesos asociados o derivados de exposicin al amianto

Grado 1: Exploracin normal o levemente alterada (tos, expectoracin, disnea grado 1), con alteraciones RX (OIT) de profusin 1/1, pruebas funcionales levemente alteradas e incluso leve sobrecarga del ventrculo derecho (PSAP: 30-45 mmHg), precisando tratamiento ocasional por las alteraciones ventilatorias o complicaciones asociadas a la neumoconiosis. Se considera ya como enfermedad profesional, siendo preciso la retirada del puesto de trabajo y su reubicacin en un puesto sin riesgo. Podra estar discapacitado para requerimientos muy especficos o de cargas fsicas extenuantes, competitivas, etc. En el caso de no presentar una discapacidad para el desarrollo de una actividad profesional en un puesto sin riesgo se podra considerar una LPNI con derecho a una indemnizacin (cicatrices quirrgicas?) o una IPP. Grado 2: Enfermedad profesional (profusin 1/1 o mayor) acompaado de disnea moderada, tos, expectoracin, con dficit funcional moderado o tambin sobrecarga moderada del ventrculo derecho. Es precisa la retirada del puesto de trabajo y reubicar al trabajador en un puesto sin riesgo. Hay limitacin para requerimientos fsicos de mediana intensidad

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Grado 3:

Enfermedad profesional (profusin 1/1 o mayor) acompaada de clnica y dficit funcional severo, con importantes alteraciones RX (generalmente un patrn intersticial difuso en vez de masas B y C de fibrosis masiva progresiva como otras neumoconiosis), presencia de insuficiencia cardiaca drcha. con signos de cor pulmonale y PSAP moderada-severa. Presentan necesidad de tratamiento importante. Existe una limitacin laboral en general (IPA). En caso de una TB pulmonar activa, se le reconoce una IPA revisable, reevaluando el caso al finalizar el tratamiento.

Grado 4:

Por definicin se consideran incluidas las siguientes situaciones: la patologa oncolgica aadida o secundaria en fase Terminal, la insuficiencia respiratoria crnica con grave deterioro del estado general y dependencia de oxgeno domiciliario.

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VALORACIN INCAPACIDAD ENFERMEDADES POR EL AMIANTO

Dr. Josema VICENTE Disnea CDIGO

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CIE
CDIGO ( CIE MC)

DENOMINACIN SNDROMES RESTRICTIVOS

Enfermedades Intersticiales Fibrosis Pulmonar Asbestosis

515 501

NEOPLASIAS
N. Malignas de Pulmn; Bronquio N. Malignas de Pleura 162 163

VALORACIN INCAPACIDAD GRADOS FUNCIONALES

Valoracin de la Incapacidad Incapacidad temporal: Durante la fase de diagnstico. En afectacin funcional incompatible con requerimientos fsicos del trabajo. En sospecha de patologa ocupacional. En fases de agudizacin. Segn afectacin funcional

Valoracin de la Incapacidad

Normal Espirometra

Capacidad difusin Volmenes Pulmonares Gasometra arterial

80-100% >80% pO2 80-100 mmHg pCO2 3545 mmHg

Leve FEV1 6080% FVC 60-80% 60-80% 60-79%

Moderada FEV1 5060% FVC 50-60% 40-60% 50-59% pO2 <60 mmHg pCO2 >45 mmHg

Severa FEV1<50% FVC <50% <40% <50% pO2 <50 mmHg pCO2 >50 mmHg

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DISNEA
Disnea: con o sin sibilancias audibles y concretar: Desde cundo? Desencadenantes? Graduacin segn la siguiente escala

Disnea grado 1 Disnea grado 2 Disnea grado 3 Disnea grado 4

LEVE

No mantiene el paso de personas de su edad en llano. No puede mantener su paso habitual No puede caminar en llano unos 100 metros Mnimos esfuerzos. Reposo.

MODERADA MARCADA SEVERA

Espirometra forzada. Grados de dficit funcional. GRADOS/ PARAMETROS VEF1 CVF 60-79% 41-59% 60-79% 51-59% 41-59 <41% <51% <41% LEVE MODERADA SEVERA

VEF 1% CVF Ind.Tif 60-74

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GRADOS PROTOCOLO ACTUALIZADO funcionales ENFERMEDADES POR AMIANTO Grado 0 Asintomticos. Pruebas funcionales dentro de la normalidad. No requiere tratamiento. No limitacin funcional. No Incapacidad de ningn tipo

Grado 2.

Dficit funcional moderado Necesidad de tratamiento continuado (documentado y justificado). Discapacidad para actividades con requerimientos fsicos de mediana y gran intensidad o contacto con ambientes de constatada contaminacin por inhalantes.

Grado 3.

Disnea grado 3 y 4 acompaada de Dficit funcional severo. Requerimientos teraputicos y asistenciales importantes, documentados y justificadas: agudizaciones y hospitalizaciones frecuentes con deterioro espiromtrico y/o gasomtrico, oxigenoterapia, dosis altas de corticoides e inmunosupresores Difcil compatibilidad con actividad laboral reglada

Grado 4.

Disnea de mnimo esfuerzo. Necesidad de Oxigeno domiciliario continuo. Dficit funcional severo que limita para una vida ordinaria, paciente encamado. Neoplasias Pulmonares avanzadas o Insuficiencia Respiratoria con fracaso cardiaco o multiorgnico. Puede precisar ayuda de 3 persona para actividades bsicas vida diaria

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GRADOS FUNCIONALES MANUAL ACTUACIN MDICOS INSS NEUMOLOGA

GRADO 0 Clnica: No hay sntomas ni signos, o estos son espordicos. Pruebas funcionales dentro de la normalidad. Pueden existir, en las pruebas diagnsticas, alteraciones o hallazgos sin significado patolgico y generalmente encontrado en el contexto de exploraciones de rutina (hallazgo casual). Tratamiento: No sigue ningn tipo de tratamiento, no es necesario el control asistencial. ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: No se objetiva enfermedad respiratoria o, en todo caso, las alteraciones apreciadas constituyen hallazgos casuales asintomticos que no requieren seguimiento asistencial alguno y que no guardan ninguna relacin de causalidad con la actividad laboral, no condicionando ningn tipo de incapacidad laboral. GRADO 1 Clnica: Como dato fundamental: Disnea grado 1, pueden existir otros sntomas o signos y adems: Exploracin clnica: Alterada levemente que se concreta por: Exploracin normal o levemente alterada (algn roncus o sibilancia). Pruebas funcionales alteradas levemente (tabla). Tratamiento: Ocasional, en dosis mnimas o sintomtico. Aunque no se cumplan los requisitos anteriores, se debe incluir en este apartado: Las Enfermedades Profesionales diagnosticadas, que no cumplan criterios para su inclusin en los grados siguientes. El S.A.O.S., diagnosticado y controlado perfectamente con CPAP. Las Neoplasias, diagnosticadas y tratadas, en remisin completa, sin deterioro funcional residual.

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GRADO 1

ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: Discapacidad para requerimientos muy especficos en materia de: carga fsica extenuante; actividad laboral que hubiese condicionado la EP.

GRADO 2

Clnica: Como dato fundamental Disnea grado 2, acompaada de alguna de las siguientes circunstancias: Dficit funcional Moderado (tabla). Necesidad, documentada y justificada, de tratamiento y/o asistencia sanitaria continuada. Aunque no se cumplan los requisitos anteriores, se debe incluir en este apartado: SAOS diagnosticado y no controlado con tratamiento. Neoplasias en remisin completa con dficit funcional residual que cumpla los requisitos de este grupo.

ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: Discapacidad para actividades con requerimientos fsicos de mediana y gran intensidad. Permanencia en ambientes de constatada contaminacin area. Actividades con riesgo de accidentabilidad (SAOS).

GRADO 3

Clnica: Como dato fundamental Disnea grado 3 o 4, acompaada de alguna de las siguientes circunstancias: Dficit funcional Severo (tabla). Necesidades asistenciales y teraputicas importantes, documentadas y justificadas: crisis con frecuencia superior a 6 veces/ao y de gravedad documentada (deterioro espiromtrico y/o gasomtrico). Aunque no se cumplan los requisitos anteriores, se debe incluir en este apartado: Neoplasias que no se encuentran en remisin, independientemente de su situacin funcional o neoplasias en remisin, con dficit residual

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funcional que cumpla los criterios para este grado. Requerimientos documentados de oxigenoterapia domiciliaria crnica. SAOS severo y no controlado, con repercusin sistmica importante (insuficiencia respiratoria crnica y/o insuficiencia cardiaca y/o afectacin neurolgica). GRADO 3 ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: Discapacidad para la actividad laboral en general. Aptitud para actividades laborales muy excepcionales.

GRADO 4

Por definicin, en este grupo se consideran incluidas las siguientes situaciones claramente determinables: Patologa oncolgica en fase terminal. Insuficiencia respiratoria crnica con grave deterioro ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: Discapacidad para toda actividad laboral pudiendo precisar 3 persona para realizar las actividades bsicas de la vida diaria

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Valoracin Incapacidad de las enfermedades cancerosas por amianto

CNCER POR AMIANTO tipos
Manifestaciones Pleurales Otras manifestaciones Manifestaciones Pulmonares Mesotelioma maligno Mesotelioma en otras localizaciones Neoplasia broncopulmonar

Valoracin Incapacidad de las enfermedades cancerosas por amianto Incapacidad Temporal Incapacidad Permanente
Hasta la confirmacin diagnstica y estadiaje tumoral TNM Tras validacin diagnstica y estadiaje que no permita albergar expectativas de mejora que suponga capacidad laboral suficiente. Habida cuenta de la malignidad de los procesos cancerosos por amianto, est indicado la valoracin como IPA en la mayora de los supuestos,

En el caso de neoplasias asociadas en trabajador con neumoconiosis se valorar la misma en funcin de los criterios generales para dicha patologa.

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INFORMACIONES NECESARIAS PARA LA VALORACIN DE LA INCAPACIDAD ONCOLOGA: Informaciones que el evaluador debe requerir y hacer constar el resultado en el Informe Mdico: A. ANAMNESIS: A.1. ANTECEDENTES A.1.1. Familiares: Factores hereditarios preneoplsicos y cncer familiar, as como factores genticos mediados por oncogenes. A.1.2. Personales: Hbito tabquico, alimentacin, rgimen de vida, antecedentes neoplsicos, antecedentes de enfermedades infecciosas (papilomavirus, virus de Ebstein-Barr, virus de la hepatitis B y C, retrovirus,...),... A.1.3. Laborales: Historia laboral completa, recogida en forma de lista cronolgica, que incluya la exposicin a sustancias o agentes cancergenos en su trabajo. Se debe tener en cuenta que presentan un periodo de latencia largo, que dichas neoplasias no se diferencian, exceptuando casos muy concretos, de las no asociadas a una etiologa laboral.

PROFESIN PUESTO TAREAS TIEMPO CONTAMINANTES A.2. SITUACIN ALEGADA Sntomas alegados por el paciente que dificultan o impiden la actividad laboral: Dolor: abarca y combina todos los tipos posibles con un componente ansiosodepresivo aadido. Caquexia. Fiebre. Sntomas digestivos: nuseas, vmitos, disfagia,... Sntomas cardiopulmonares: disnea y derrames pleurales. Sntomas neurolgicos: metstasis cerebrales y compresiones medulares. Sntomas psicolgicos: se da en un 50% de los pacientes y predominan los sntomas depresivos. Sntomas hematolgicos: pueden afectar de modo deficitario a todos los elementos sanguneos. Sntomas renales. Otros: ndulos dolorosos, linfedemas en extremidades bien por compresin o efectos secundarios del tratamiento. La entidad diagnstica y teraputica que implica un proceso tumoral hace que el paciente posea un amplio y contrastado historial clnico. El seguimiento del paciente oncolgico en la prctica clnica consiste en una serie de reconocimientos peridicos para ver si est libre de enfermedad tras el tratamiento.

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Dichos reconocimientos constarn de diferentes pruebas diagnsticas en funcin de cada tipo de tumor. Por regla general, el tiempo estimado por los especialistas para realizar los mismos, es cada tres meses durante el primer ao, cada seis meses durante el segundo ao y a partir del tercero, un reconocimiento anual hasta el quinto ao, en el que, en principio, el paciente podra considerarse como curado, si no ha habido evidencias en todo este tiempo de recidiva tumoral. Por lo tanto, el acceso a la historia clnica, bien aportada por el paciente o a travs del consentimiento informado, debe de bastar para que podamos hacernos una idea muy concreta del diagnstico, tratamientos recibidos, as como de la situacin clnica del enfermo, secuelas de la enfermedad en s, o bien de las distintas terapias empleadas. B. COMPROBACIONES DEL MDICO EVALUADOR B.1. EXPLORACIONES A REALIZAR Y DATOS A OBTENER DE LAS MISMAS: B.1.1. Valoracin del tumor en s y los defectos que causa en el rgano afectado. Aparato respiratorio: el elemento a valorar es la disnea. Aparato digestivo: se valorar el grado de nutricin, peso corporal, fstulas, estomas o disfunciones anales. Aparato genitourinario: valorar la funcin renal, existencia de derivaciones urinarias y disfunciones vesicales. Aparato endocrino: disfunciones glandulares. Piel: valorar la integridad de la misma. Laringe y faringe: estomas, problemas fonatorios, deglutorios. B.1.2. Valoracin de los factores relacionados con el propio paciente. Performance status: estado general del paciente o capacidad de valerse por s mismo. Nos lo aportar la aplicacin de las escalas ms utilizadas, como son las de Karnofsky y ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group). VALORACION DEL ESTADO FISICO EN EL PACIENTE TUMORAL ESTADO FISICO ECOG KARNOFSKY Escala Escala (%) Actividad Normal 0 90-100 Sintomtico; ambulatorio se cuida a s mismo 1 70-80 Ambulatorio ms del 50% del tiempo; ocasionalmente 2 56-60 necesita asistencia Ambulatorio menos del 50% del tiempo; necesita 3 30-40 cuidados de enfermera Encamado; puede necesitar hospitalizacin 4 10-20

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B.1.3. Valoracin de las secuelas derivadas de los principales tratamientos oncolgicos: CIRUGA: amputaciones, linfedemas, estomas ORL, digestivos, urinarios, resecciones quirrgicas de todo o parte de un rgano, hipotiroidismo, hipogonadismo,... QUIMIOTERAPIA: puede originar toxicidad inmediata, precoz (aparece das o semanas tras el tratamiento), retardada (aparece en semanas o meses despus del tratamiento) y tarda (meses o aos). Es frecuente la toxicidad a nivel digestivo (naseas, vmitos, diarreas, mucositis), a nivel heptico, renal, hematolgico, dermatolgico, ocular y neurolgico. Toxicidad toda ella, generalmente, precoz o inmediata y que suele revertir. A nivel pulmonar puede aparecer fibrosis. A nivel cardiolgico, insuficiencia cardiaca tipo congestivo. Y a nivel neurolgico, neuropatas sensitivas. Estas secuelas son generalmente no reversibles, definitivas, que pueden ser origen de una incapacidad permanente. RADIOTERAPIA: pueden originar secuelas precoces, inmediatamente tras el tratamiento, son autolimitadas (anorexia, naseas, astenia, esofagitis, diarrea, eritema, depilacin, supresin de la hematopoyesis,...). Y tardas, se manifiestan meses o aos despus del tratamiento, son locales, graves y, normalmente, irreversibles, pudiendo ser causa de incapacidad permanente (entre ellas destacamos las mielopatas, necrosis seas, estenosis intestinales, fibrosis pulmonar, fistulizaciones, lesiones miocrdicas y pericrdicas, linfedemas, opacificacin del cristalino,...).

B.2. FACTORES PRONSTICOS Aunque la patologa oncolgica debe valorarse en funcin de las limitaciones derivadas del propio tumor o de las secuelas de las distintas terapias empleadas, es necesario tener en cuenta una serie de factores pronsticos que nos pueden dar una idea acerca de la evolucin previsible de dicho proceso. B.2.1. Factores pronsticos de inters relacionados con el paciente: Sntomas: En general los pacientes asintomticos suelen tener mejor pronstico. Por otro lado, cuanto mayor sea el intervalo libre de enfermedad, mejor tambin va a ser el pronstico. Estado general o performance status. Enfermedades asociadas: pueden, como en el caso anterior, obligar a reducir tratamientos y dosis, disminuyendo obviamente los resultados teraputicos.

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B.2.2. Factores pronsticos relacionados con el tumor: Localizaciones: los tumores del sistema nervioso central, por su localizacin especial, tienen difcil acceso teraputico, lo cual impide un tratamiento radical en muchos casos y, por tanto, los resultados son malos. Estadio o grado de extensin: es el indicador de ms peso dentro del conjunto de factores pronsticos. La curabilidad de un tumor es inversamente proporcional al tamao tumoral. La mayora de los sistemas de estadiaje incluyen: el tamao tumoral, la invasin, ganglios linfticos regionales afectos y la existencia o no de metstasis a distancia. El sistema ms conocido es el TNM. Histologa: es importante el grado de diferenciacin celular. Los tumores ms diferenciados tienen mejor evolucin. Existen cuatro grados de diferenciacin: G1: Bien diferenciados. G2: Moderadamente diferenciados. G3: Poco diferenciados. G4: Indiferenciados. Marcadores tumorales: tiles en la prctica asistencial para el seguimiento de la neoplasia.

B.2.3. Factores pronsticos relacionados con el tratamiento. Tumores potencialmente curables. Tumores no curables pero sensibles al tratamiento (se reduce el volumen tumoral pero vuelven a recaer). Tumores poco sensibles al tratamiento (la tasa de respuesta es menor al 40%).

Los distintos tratamientos oncolgicos pueden condicionar las siguientes respuestas, segn criterios de la OMS: Respuesta completa. Respuesta parcial (reduccin del 50% del tumor). Estabilizacin (reduccin menor al 50%). Progresin o incremento superior al 25% del tamao tumoral y aparicin de nuevas lesiones.

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C. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: Son pruebas e informes mdicos que deben constar en el Informe Mdico de Valoracin de Capacidad Laboral (IM Sntesis) y que se recogen, generalmente, del historial clnico del paciente. Dichas exploraciones pueden ser de utilidad para valorar las respuestas al tratamiento y las secuelas derivadas del mismo. Dado que el tumor puede aparecer en mltiples rganos, las pruebas complementarias sern las propias en cada caso CRITERIOS DE VALORACIN NORMAS GENERALES 1. En la valoracin del paciente oncolgico no suele estar presente la simulacin. 2. Las guas pronsticas oncolgicas, por ms que se refieran a porcentajes elevados, no rebasan su condicin de elementos pronsticos. 3. La necesidad de un tratamiento oncolgico agresivo, como es la quimioterapia o radioterapia, implica una incapacidad temporal durante su aplicacin, debido a los efectos secundarios derivados de los mismos. Esto no suele ocurrir con otros tratamientos menos agresivos como la hormonoterapia, indicada en el cncer de prstata y de mama, ya que a pesar de ser un tratamiento de larga duracin, los resultados suelen ser satisfactorios y sin apenas efectos secundarios, siendo compatible en la mayora de los casos dicho tratamiento con una vida laboral activa. 4. Los tumores en estadio avanzado y de mal pronstico suelen precisar tratamientos oncolgicos de larga duracin; la reincorporacin laboral en estos casos no debe plantearse hasta finalizar el tratamiento de los mismos y haber realizado el primer estudio de extensin, el cual suele hacerse en la prctica clnica a los tres meses de finalizar el tratamiento. La incapacidad temporal se prolongar el tiempo necesario, no siendo infrecuente agotar el periodo mximo. Por el contrario, aquellos tumores diagnosticados en estadios iniciales y con buen pronstico, que puedan requerir solo ciruga y/o radioterapia, no ser necesario agotar la incapacidad temporal, ya que dichos tratamientos no conllevan en principio una larga duracin. 5. En aquellos procesos susceptibles de incapacidad permanente, pero con posibilidades de buena evolucin por la edad u otras caractersticas del propio paciente o tumor, la calificacin de dicha incapacidad deber ser revisable. 6. Siempre debern valorarse los efectos secundarios del tratamiento oncolgico. La curacin de un cncer con secuelas derivadas de los distintos tratamientos puede originar una incapacidad permanente, no por el tumor en s, sino por la gravedad de las secuelas que se han originado.

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7. Los tratamientos actuales han avanzado de tal modo que empieza a contemplarse al paciente oncolgico como un enfermo crnico, en el que el tratamiento contiene y atena la progresin sintomtica, si bien los efectos secundarios del mismo, pueden comprometer la capacidad laboral

GRADOS FUNCIONALES ONCOLOGA

La valoracin definitiva de los pacientes oncolgicos se debe realizar una vez se hayan agotado todas las posibilidades teraputicas. En base a la informacin obtenida, se debe enmarcar al trabajador en alguno de los 5 grados que a continuacin se indican y, de esta forma, se pueden determinar las limitaciones laborales o deficiencias para este tipo de patologa. GRADO 0 Se trata de tumores curados o en remisin completa y sin secuelas. Clnica: No hay signos ni sntomas o stos son espordicos. Exploracin y pruebas complementarias: Dentro de la normalidad. Tratamiento: No sigue tratamiento. ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: Las alteraciones apreciadas son insignificantes o hallazgos casuales asintomticos que no condicionan ningn tipo de incapacidad laboral. GRADO 1 Se trata de tumores curados o en remisin completa con secuelas leves secundarias al tratamiento. Se incluye el cncer de origen profesional que no cumpla criterios para incluirse en los grados siguientes Clnica: Presentan sntomas leves espordicos o compensados con tratamiento. Exploracin y pruebas complementarias: Levemente alteradas. ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: Limitacin ligera, solo para actividades de muy altos requerimientos fsicos o energticos o circunstancias especficas de condiciones de trabajo, que deben individualizarse en relacin al proceso concreto, tipo de secuelas y anlisis de tareas realizadas por el trabajador. GRADO 2 Se trata de tumores curados o en remisin completa con secuelas secundarias al tratamiento de carcter moderado. Clnica: Presentan sntomas frecuentes que se compensan con tratamiento. Exploracin y pruebas complementarias: Alteradas.

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GRADO 2

ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: En trminos generales existira limitacin para actividades con requerimientos fsicos de mediana y gran intensidad. No obstante, para cada paciente debern individualizarse las deficiencias orgnicas y funcionales especficas derivadas del tumor o secuelas del tratamiento y en funcin de las mismas existira limitacin para actividades de requerimientos sensoriales, biomecnicos o mentales de mediana y gran intensidad. Se trata de tumores en remisin incompleta o ya curados con recidivas y afectacin del estado general. O bien, tumores curados o en remisin pero que presentan secuelas graves derivadas del tratamiento. Clnica: Los sntomas son constantes, el paciente est sometido a control sanitario y el tratamiento habitual ya no compensa la clnica. Exploracin y pruebas complementarias: Claramente patolgicas. ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: Limitacin para realizar una actividad laboral rentable, en general, o que implique algn esfuerzo fsico.

GRADO 3

GRADO 4

Se trata de tumores en remisin incompleta, no curados o metastsicos, con deterioro del estado general evidente. O bien, tumores curados o en remisin pero que presentan secuelas muy severas derivadas del tratamiento Clnica: Caquexia, deterioro general, sndrome paraneoplsico. Los sntomas son constantes e intensos, el paciente est sometido a control sanitario y el tratamiento habitual a veces es slo paliativo. Exploracin y pruebas complementarias: Claramente patolgicas. Fase terminal oncolgica

ORIENTACIN SOBRE CONCLUSIONES: Este tipo de pacientes estarn limitados para realizar cualquier tipo de actividad laboral, pudiendo, en determinados casos, requerir ayuda de terceras personas para realizar las actividades bsicas de la vida diaria.

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Valoracin especfica de la Incapacidad de las Enfermedades Cancerosas por Amianto

La valoracin funcional en el caso del CNCER DE PULMN NO MICROCTICO en relacin con exposicin al asbesto ha de efectuarse desde las siguientes consideraciones: 1. Valoracin de la contingencia. El cncer de pulmn no microctico en trabajadores expuestos al asbesto se considera enfermedad profesional (RD 1299/2006, de 10 de noviembre: enfermedades profesionales causadas por agentes carcingenos; grupo 6, agente A-01). Habr de observarse si se confirma el requisito de exposicin, ya que la causalidad puede ser debida a otros agentes. En general, se estima un perodo de latencia de entre 25 y 30 aos, por lo que se estima que, pese a la prohibicin actual de empleo de fibra de asbesto, la aparicin de casos en los prximos aos puede incrementarse. La materializacin del riesgo conlleva la necesidad de separar al trabajador de la exposicin profesional (si es que la aparicin de una asbestosis previa no hubiera ya obligado a adoptar esta medida). 2. Valoracin de la situacin funcional residual y de la expectativa de supervivencia. Resulta de importancia capital contar con la estadificacin tanto prequirrgica como postquirrgica, as como con el tratamiento efectuado para poder encuadrar al asegurado en el grupo de supervivencia estimada.

Tabla de Supervivencia segn estadificacin TNM en Carcinoma de Pulmn No Microctico

Estado TNM % Supervivencia a los 5 aos(estadificacin clnica) % Supervivencia a los 5 aos (estadificacin quirrgica) 67 57 55 39 38 25

IA IB IIA IIB IIB IIIA

T1 N0 M0 T2 N0 M0 T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N0 M0 T3 N1 M0

61 38 34 24 22 9

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T123 N2 M0 IIIB T4 N012 M0 T1234 N3 M0 IV Cualquier T cualquier N M1

13 7 3 1

23 <5 <3 <1

El tratamiento aplicado con intencin meramente paliativa descarta que estemos ante un paciente apto para ninguna actividad laboral. Una vez comprobada la situacin postratamiento del paciente en un grupo de supervivencia significativa (ver tabla de supervivencia), para lo cual es imprescindible contar con el informe de oncologa mdica que establezca remisin completa del tumor, se efectuar la evaluacin del caso atendiendo a: Capacidad funcional residual: se establecer fundamentalmente a travs de la espirometra forzada. Ser tambin til recabar de la historia clnica del paciente resultados de gasometras arteriales basales. Comorbilidad que repercuta en la funcin cardiorrespiratoria global del paciente. Indicaciones de tratamiento: necesidad de mantener oxigenoterapia domiciliaria y de la comorbilidad respiratoria y cardiovascular que pudiera presentarse en el caso.

Durante el perodo en el que el paciente se encuentre sometido a tratamiento tendremos en cuenta que no puede plantearse calificar una posible incapacidad permanente (salvo la excepcin ya comentada para los casos en los que el tratamiento sea meramente paliativo), debiendo permanecer el paciente en situacin de incapacidad temporal.

2. Examen de las limitaciones en relacin con las exigencias del puesto de trabajo. En general es de prever que tras finalizar el tratamiento exista limitacin para actividades que requieran actividad fsica moderada o importante, ya que:

Sobre una capacidad ventilatoria frecuentemente afectada por comorbilidad (asbestosis, EPOC en fumadores) se efecta una reseccin pulmonar que, como mnimo, interesar a un segmento pulmonar. El tratamiento con radioterapia adyuvante - neoadyuvante puede aumentar el menoscabo global produciendo una fibrosis post-irradiacin.

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MESOTELIOMA Cualquier planteamiento curativo del mesotelioma maligno slo cabe en casos muy seleccionados con histologa favorable (formas epiteliales, con mejor pronstico que las sarcomatoides), estado I y un buen estado general (performance status) y siempre desde un tratamiento combinado que implica una ciruga tan agresiva como la neumonectoma extrapleural. Esto implica necesariamente que es preciso efectuar una valoracin funcional prequirrgica, de forma similar a la que describimos para la planificacin teraputica para el cncer no microctico de pulmn, valoracin que, esencialmente, pretende asegurar que el pulmn que reste tras la neumonectoma extrapleural ser suficiente ara mantener una funcin ventilatoria aceptable. Efectuada la valoracin postquirrgica, vuelve a ser trascendental la confirmacin de remisin completa o, por el contrario, de persitencia de tumor tras el tratamiento con intencin curativa, informacin que habremos de obtener por parte del estudio de seguimiento oncolgico. Las situaciones en las que habremos de ubicar al paciente sera - Paciente en remisin completa tras tratamiento combinado. Necesariamente sometido a neumonectoma, la funcin ventilatoria residual ser mnima, mxime si existe comorbilidad respiratoria (asbestosis, EPOC) o cardiovascular. La espirometra forzada y la constatacin de grado de afectacin de la oxigenacin (gasometras arteriales de que disponga el paciente, saturacin de oxgeno) nos permitirn aproximarnos a la funcin residual. Cabe esperar que la capacidad ventilatoria con un nico pulmn permita, a lo sumo, actividades laborales marginales, que en ningn caso exijan actividad fsica por leve que sea, apareciendo disnea a bajo umbral, fatigabilidad con dificultad para mantener una jornada laboral continuada, que muy probablemente conlleven a una incapacidad permanente absoluta. - Paciente en el que no se alcanza la remisin completa o en el que slo se plantea tratamiento paliativo. La presencia de sntomas controlados slo parcialmente con el tratamiento paliativo (disnea, dolor, etc.), la necesidad de someterse a tratamientos que tanto por s mismos como por sus complicaciones son difcilmente compatibles con cualquier actividad laboral, as como la consideracin del infausto pronstico en un breve espacio de tiempo nos dirigirn hacia la consideracin de una incapacidad permanente absoluta e, incluso, si presentara disnea importante (grado III-IV) con dependencia de oxigenoterapia, insuficiencia respiratoria refractaria, efectos secundarios importantes del tratamiento, etc. podra encuadrarse al trabajador en una gran invalidez.

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Slo cabe plantear la calificacin de una incapacidad permanente Si el proceso no tiene expectativa alguna de mejora Una vez concluido el tratamiento potencialmente curativo y lograda la remisin completa. Si slo se planteara tratamiento con intencin paliativa, decamos, procedera calificar una incapacidad permanente absoluta ya desde ese momento, tal y como hemos descrito ms arriba. Mientras tanto, en el segundo supuesto se mantendr al paciente en incapacidad temporal. Por ltimo, se determinar la contingencia de la patologa reconocida. El Real Decreto 1299/2006, de 10 de noviembre, por el que se aprueba el cuadro de enfermedades profesionales en el sistema de la Seguridad Social y establece criterios para su notificacin y registro incluye en su anexo I el cuadro vigente de enfermedades profesionales.

Grupo 4 C. Enfermedades profesionales causadas por inhalacin de sustancias y agentes no comprendidas en otros apartados: Asbestosis por trabajos expuestos a la inhalacin de polvos de amianto (asbesto) Afecciones fibrosantes de la pleura y pericardio que cursan con restriccin respiratoria o cardiaca provocadas por amianto.

Grupo 6. Enfermedades profesionales causadas por agentes carcingenos incluye:

Neoplasia maligna de bronquio y pulmn. Mesotelioma Mesotelioma de pleura. Mesotelioma de peritoneo Mesotelioma de otras localizaciones

El mesotelioma pleural maligno en trabajadores expuestos al asbesto pude considerarse como un suceso centinela, pues es rara su presencia fuera del contexto de exposicin al asbesto.

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NO OLVIDAR QUE PARA LA DETERMINACIN DE UN CNCER POR EXPOSICIN AL AMIANTO COMO ENFERMEDAD PROFESIONAL DEBEMOS CONSTATAR:

Intensidad mnima de exposicin:

Exposicin profesional confirmada por la anamnesis y evaluada por el examen de las condiciones laborales que atestigen ha existido exposicin, y que pongan en evidencia una exposicin prolongada o suficiente y si es posible objetivada por medidas ambientales y biolgicas

Confirmacin diagnstica de la enfermedad:

No vale la mera sospecha por una exposicin a un agente cancergeno presente en el trabajo.

La Enfermedad Profesional requiere:

Enfermedad recogida en el listado Agente causal presente en el listado para ese grupo de enfermedad profesional Actividad con exposicin a este agente.

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Valoracin Incapacidad de la Asbestosis y otros procesos asociados o derivados de exposicin al amianto

Aunque no pueden establecerse grados especficos de incapacidad, proponemos emplear para la valoracin de las Asbestosis, afectaciones pleurales no oncolgicas y otros procesos no cancerosos asociados a la exposicin al amianto el sistema propuesto de forma genrica para todas las neumoconiosis, establecido en las jornadas de actualizacin de mdicos evaluadores del INSS de 2006:

Asbestosis y otros procesos asociados o derivados de exposicin al amianto

Grado 1: Exploracin normal o levemente alterada (tos, expectoracin, disnea grado 1), con alteraciones RX (OIT) de profusin 1/1, pruebas funcionales levemente alteradas e incluso leve sobrecarga del ventrculo derecho (PSAP: 30-45 mmHg), precisando tratamiento ocasional por las alteraciones ventilatorias o complicaciones asociadas a la neumoconiosis. Se considera ya como enfermedad profesional, siendo preciso la retirada del puesto de trabajo y su reubicacin en un puesto sin riesgo. Podra estar discapacitado para requerimientos muy especficos o de cargas fsicas extenuantes, competitivas, etc. En el caso de no presentar una discapacidad para el desarrollo de una actividad profesional en un puesto sin riesgo se podra considerar una LPNI con derecho a una indemnizacin (cicatrices quirrgicas?) o una IPP. Grado 2: Enfermedad profesional (profusin 1/1 o mayor) acompaado de disnea moderada, tos, expectoracin, con dficit funcional moderado o tambin sobrecarga moderada del ventrculo derecho. Es precisa la retirada del puesto de trabajo y reubicar al trabajador en un puesto sin riesgo. Hay limitacin para requerimientos fsicos de mediana intensidad

Dr. Josema VICENTE

Jefe Mdico del Equipo de Valoracin Incapacidades de Guipzcoa

Grado 3:

Enfermedad profesional (profusin 1/1 o mayor) acompaada de clnica y dficit funcional severo, con importantes alteraciones RX (generalmente un patrn intersticial difuso en vez de masas B y C de fibrosis masiva progresiva como otras neumoconiosis), presencia de insuficiencia cardiaca drcha. con signos de cor pulmonale y PSAP moderada-severa. Presentan necesidad de tratamiento importante. Existe una limitacin laboral en general (IPA). En caso de una TB pulmonar activa, se le reconoce una IPA revisable, reevaluando el caso al finalizar el tratamiento.

Grado 4:

Por definicin se consideran incluidas las siguientes situaciones: la patologa oncolgica aadida o secundaria en fase Terminal, la insuficiencia respiratoria crnica con grave deterioro del estado general y dependencia de oxgeno domiciliario.

Dr. Josema VICENTE Guipzcoa

Jefe Mdico del Equipo de Valoracin Incapacidades de