Album de Signos Radiologicos

TESIS DOCTORAL
LBUM DE SIGNOS RADIOLGICOS

Aplicacin multimedia con fines docente sobre semiologa radiolgica
Eugenio L. Navarro Sanchis Junio, 2005
Departamento de Radiologa y Medicina Fsica, Oftalmologa y Otorrinolaringologa
Francisco Sendra Portero, Profesor Titular de Universidad de Radiologa y Medicina Fsica de la Universidad de Mlaga
INFORMA
Que el trabajo que presenta al superior juicio de la Comisin que designe la Universidad de Mlaga D Eugenio L. Navarro Sanchis, sobre el tema titulado LBUM DE SIGNOS RADIOLGICOS. APLICACIN MULTIMEDIA CON FINES DOCENTE SOBRE SEMIOLOGA RADIOLGICA, realizado bajo mi direccin, presenta los contenidos y el rigor cientfico suficientes para ser defendido como trabajo de Tesis y optar al grado de doctor. Por lo que, segn lo dispuesto en el RD 778/1998 de 30 de Abril, AUTORIZA su presentacin para ser admitida a trmite de lectura.
En Mlaga, a 10 de Mayo de 2005
Fdo.: Francisco Sendra Portero
Agradecimientos
Al Dr. Francisco Sendra, director de esta tesis, por creer en ella desde el principio, por su dedicacin y su asesoramiento. A la Dra. Esther Ristori, por saber impulsar la tesis en un momento clave. A todas las personas, en su mayor parte radilogos, que han colaborado en este trabajo cediendo imgenes de signos, sin cuya desinteresada ayuda no hubiera sido posible concluir el lbum. Muchos de ellos son compaeros y amigos de Mlaga; de otros slo conozco una direccin de correo electrnico. Gracias. A todos mis compaeros del Servicio de Radiodiagnstico del Hospital Costa del Sol (Marbella), amigos todos, por el cario demostrado durante tantos aos. A mis nuevos compaeros del Servicio de Radiodiagnstico del Hospital Carlos Haya (Mlaga), por su amable acogida. A Juan Servn, por creer en m. A mis padres, por ensearme el amor al trabajo y la constancia, virtudes imprescindibles en la confeccin de este trabajo. A Paloma, por el tiempo robado y por tantas cosas ms. A Laura, mi hija, por estar a mi lado.
Produccin cientfica y actividad acadmica
89th Scientific Assembly and Annual Meeting. Radiological Society of North America.
Chicago (Illinois), 30 de Noviembre al 5 de Diciembre de 2003 InfoRad Exhibits, Space 9204 ED-i: Album of Radiologic Signs: A PowerPoint Presentation About
Radiologic Semiology with Learning Purposes
XXVII Congreso Nacional de la SERAM.

Bilbao, Mayo de 2004. Comunicaciones orales Presentacin multimedia con fines docentes sobre semiologa torcica Presentacin multimedia con fines docentes sobre semiologa abdominal Presentacin multimedia con fines docentes sobre semiologa gnitoDiccionario de signos radiolgicos Comunicacin con ordenador Presentacin esqueltica multimedia con fines docentes sobre semiologa msculourinaria
Informatics in Radiology (infoRAD)
Album of Radiologic Signs: A Useful Tool for Training in Radiologic Semiology. Eugenio L. Navarro-Sanchis, MD Francisco Sendra-Portero, MD, PhD Radiographics 2005; 25: 257-262
Curso Bsico de Radiologa Torcica

28 y 29 de marzo de 2003 Facultad de Medicina de la Universidad de Mlaga Organizado por el Departamento de Radiologa, Medicina Fsica y Otorrinolaringologa Ponencia: Signos con nombre propio en Radiologa torcica
II Curso Bsico de Radiologa Torcica

18 y 19 de marzo de 2004 Facultad de Medicina de la Universidad de Mlaga Organizado por el Departamento de Radiologa, Medicina Fsica y Otorrinolaringologa. Ponencia: Signos con nombre propio en Radiologa torcica
III Curso Bsico de Radiologa Torcica

4 y 5 de febrero de 2005 Facultad de Medicina de la Universidad de Mlaga Organizado por el Departamento de Radiologa, Medicina Fsica y Otorrinolaringologa. Ponencia:
Signos con nombre propio en Radiologa
torcica
PRESENTACIN .................................................................................. 1 1. INTRODUCCIN ................................................................................. 2

1.1. Enfoque docente de la semiologa radiolgica ................................ 2 1.2. La enseanza de la radiologa ...................................................... 3
1.2.1. Nuevas tecnologas frente a sistemas clsicos ............................... 4 1.2.2. Docencia asistida por ordenador. Productos multimedia .................. 8 a) Tutoriales ............................................................................. 9 b) Hipermedia........................................................................... 9 c) Ejercicios.............................................................................10 d) Simuladores ........................................................................10 e) Test multimedia ...................................................................11 1.2.3. Aplicaciones multimedia en la docencia de la Radiologa. Antecedentes....................................................................11 1.2.3.1. Tesis doctorales (en Espaa)..........................................12 1.2.3.2. Trabajos publicados ......................................................16 1.2.3.3. Aplicaciones multimedia en Internet ................................20 1.2.3.4. Otros trabajos..............................................................22 1.2.4. Uso de PowerPoint....................................................................25
2. 3.
OBJETIVOS .........................................................................................27 MATERIAL Y MTODO ......................................................................28

3.1. Material empleado en la elaboracin de la aplicacin ..................... 28
3.1.1. Software .................................................................................28 3.1.2. Cmara fotogrfica digital..........................................................29 3.1.3. Digitalizador de diapositivas.......................................................29 3.1.4. Imgenes de signos..................................................................29
3.2. Metodologa............................................................................. 30
3.2.1. Fase de bsqueda y organizacin semiolgica...............................31 3.2.2. Fase de bsqueda y organizacin iconogrfica .............................35 3.2.3. Fase de creacin de la aplicacin ................................................42 3.2.4. Fase de revisin de la aplicacin .................................................49 3.2.5. Fase de evaluacin ...................................................................50 a) b) Niveles de evaluacin .................................................51 Criterios de evaluacin................................................52
4.
RESULTADOS ......................................................................................57
4.1. Descripcin de la aplicacin ....................................................... 57
4.1.1. Inicio......................................................................................58 4.1.2. Men principal y clasificacin de los signos...................................64 4.1.3. Signos relacionados ..................................................................67 4.1.4. Presentaciones de signos...........................................................69 4.1.5. Diccionario ..............................................................................77 4.1.6. Transiciones, animaciones, configuracin de la presentacin, otros elementos.............................................................80 4.1.7. Organizacin y navegacin ........................................................83
4.2. Resultados de la evaluacin ....................................................... 85

4.2.1. Evaluacin preliminar ......................................................... 85 4.2.2. Segunda evaluacin..................................................................86 4.2.2.1. Nmero y distribucin de los evaluadores...................... 86 4.2.2.2. Nivel de conocimientos informticos ............................ 89 4.2.2.3. Test postevaluacin del programa...................................93 4.2.2.3.1. Diseo de la presentacin ........................... 93 4.2.2.3.2. Contenidos .............................................. 98 4.2.2.3.3. Utilizacin del programa ............................ 102 4.2.2.3.4. Valoracin global ..................................... 107 4.2.2.3.5. Sugerencias ........................................... 113
5.
DISCUSIN....................................................................................... 117
5.1. Semiologa radiolgica ............................................................. 117
5.1.1. Qu es signo radiolgico?....................................................... 117 5.1.2. Signo versus hallazgo y patrn................................................. 120 5.1.3. Criterios de clasificacin .......................................................... 121
5.2. Aplicaciones multimedia en Radiologa........................................ 122
5.3. Comentarios sobre los resultados de la evaluacin ....................... 128

5.3.1. Nivel de conocimientos informticos ...................................... 128 5.3.2. Valoracin del programa..................................................... 130 5.3.2.1. Diseo de la presentacin ........................................ 130 5.3.2.2. Contenidos .......................................................... 131 5.3.2.3. Utilizacin del programa .......................................... 132 5.3.2.4. Valoracin global ................................................... 132 5.3.2.5. A quin va dirigido el programa? .............................. 133 5.3.2.6. Comentarios: Qu le falta a la aplicacin?, Qu le sobra? Qu cambiaras? Otros comentarios .................. 133
5.4. Propuestas de mejora y perspectivas futuras............................... 134
6. 7.
CONCLUSIONES ............................................................................... 138 BIBLIOGRAFA ................................................................................ 140

7.1. Libros y revistas...................................................................... 140 7.2. Pginas Web........................................................................... 163
8. 9.
ANEXO I: LISTA DE SIGNOS ......................................................... 168 ANEXO II: LISTAS DE AGRADECIMIENTOS .............................. 193
10. ANEXO III: INTERFACES PRELIMINARES................................. 201
Figura 1. Pantalla que presenta la interfaz de Lotus Approach en la que puede verse el formulario de la base de datos de signos con sus diferentes campos. ..................................................................................... 34 Figura 2. Ejemplo de simulacin de imgenes con Photoshop. Composicin lograda mediante la creacin de un dibujo (la sonda ureteral) sobre una fotografa de una urografa intravenosa ............................. 37 Figura 3. Ejemplo de tratamiento de imgenes con Photoshop. Imagen original ......................................................................................... 38 Figura 4. Ejemplo de tratamiento de imgenes con Photoshop. Imagen modificada .................................................................................... 38 Figura 5. Ejemplo de creacin de dibujos con Photoshop ................................ 39 Figura 6. Base de datos de fotografas ......................................................... 41 Figura 7. Ejemplo de la reduccin de volumen del archivo de imagen. Imagen original ......................................................................................... 47 Figura 8. Ejemplo de la reduccin de volumen del archivo de imagen. Imagen modificada .................................................................................... 47 Figura 9. Base de datos de resultados ......................................................... 56 Figura 10. Primera pgina a la que accede el usuario..................................... 59 Figura 11. Segunda pgina, organizada como una home page o pgina principal ................................................................................................... 59 Figura 12. Pgina de presentacin .............................................................. 60 Figura 13. Pgina de ayuda para visitar el lbum .......................................... 61 Figura 14. Pgina de bibliografa ................................................................. 62 Figura 15. Pgina Acerca de .................................................................... 63 Figura 16. Pgina de agradecimientos. ........................................................ 64 Figura 17. Pgina del Men principal ........................................................... 65 Figura 18. Pgina del rea de Trax con sus secciones correspondientes ....................................................................................... 66 Figura 19. Pgina de lista de signos. Se muestra la pgina 2 de 4 en el rea de Msculo-esqueltico, seccin de crneo y columna .............................. 67 Figura 20. Pgina de signos relacionados (neumomediastino) ......................... 68
Figura 21. Pgina de signos relacionados (signos del halo) ............................. 68 Figura 22. Pgina de INICIO del signo del halo (rea de abdomen, seccin de patologa digestiva no obstructiva). ............................................... 70 Figura 23. Pgina de EXPLORACIN del signo del halo. .................................. 71 Figura 24. Pgina de LEYENDA del signo del halo .......................................... 72 Figura 25. Pgina de IMGENES ADICIONALES del signo del halo.................... 73 Figura 26. Pgina de BIBLIOGRAFA del signo del halo................................... 74 Figura 27. Pgina de ESTUDIO NORMAL del signo del halo ............................. 74 Figura 28. En el signo del badajo de campana se incluye un esquema de una rotura muscular que justifica el signo ................................................. 75 Figura 29. En el signo del sombrero de Napolen invertido se ha dibujado el sombrero superpuesto a la lesin. El dibujo tiene una animacin tanto de aparicin como de desaparicin ........................................ 76 Figura 30. En el signo de la trompa del elefante se ha superpuesto el dibujo de un elefante al estudio baritado para ilustrar en nombre del signo........................................................................................................ 76 Figura 31. En el signo del catter enrollado o signo de Bergman aparece una lupa que se superpone al urter izquierdo, mostrando la ampliacin en la zona del signo.................................................................... 77 Figura 32. Primera pgina del Diccionario. ................................................... 78 Figura 33. Lista de signos del Diccionario (pantalla 2 de 4 de la letra A)............................................................................................................ 79 Figura 34. Lista de signos del Diccionario no incluidos en el lbum (letra H). .................................................................................................. 80 Figura 35. Algunos ejemplos de elementos (dibujos y fotografas) destinados a captar la atencin del usuario. .................................................. 82 Figura 36. Ejemplo de creacin de dibujos con PowerPoint ............................. 82 Figura 37. Esquema que muestra la apertura de un archivo de un signo a partir del listado correspondiente, quedando abiertas ambas presentaciones: una visible y otra oculta ....................................................... 84 Figura 38. Progresin en la disposicin de ordenador, uso y nivel de conocimientos informticos por parte de los alumnos de sexto curso de Medicina de la Universidad de Mlaga, durante el periodo 1998-2002. ..............128 Figura 39: Interfaz original de la lista de signos en el rea de CabezaCuello .....................................................................................................196 Figura 40: Interfaz original de la pgina inicial del signo del infundbulo...............................................................................................197
Tabla 1. Distribucin por reas anatmicas de los signos seleccionados para la aplicacin multimedia....................................................................... 43 Tabla 2. Distribucin de los evaluadores por sexo .......................................... 89 Tabla 3. Respuestas a la pregunta: Tienes ordenador?.................................. 89 Tabla 4. Respuestas a la pregunta Utilizas el ordenador para estudiar o trabajar?................................................................................................ 90 Tabla 5. Respuestas a la cuestin: Valora tu nivel de conocimientos informticos. ............................................................................................. 90 Tabla 6. Respuestas a la pregunta: Has manejado antes programas multimedia sobre Radiologa? ...................................................................... 91 Tabla 7. Opinin de los evaluadores sobre la interfaz o entorno grfico............. 93 Tabla 8. Opinin de los evaluadores sobre la tipografa................................... 94 Tabla 9. Opinin de los evaluadores sobre los iconos y botones. ...................... 95 Tabla 10. Opinin de los evaluadores sobre los elementos de sealizacin .............................................................................................. 96 Tabla 11. Opinin de los evaluadores sobre la calidad de las fotografas ........... 98 Tabla 12. Opinin de los evaluadores sobre los textos .................................... 99 Tabla 13. Opinin de los evaluadores sobre la bibliografa..............................100 Tabla 14. Opinin de los evaluadores sobre la organizacin ...........................102 Tabla 15. Opinin de los evaluadores sobre la navegabilidad ..........................103 Tabla 16. Opinin de los evaluadores sobre el acceso....................................104 Tabla 17. Opinin de los evaluadores sobre el cierre .....................................105 Tabla 18. Valoracin global de la aplicacin .................................................107 Tabla 19. Opinin de los evaluadores sobre la utilidad de la aplicacin para el aprendizaje de semiologa radiolgica. ...............................................109 Tabla 20. Prueba t-student aplicada a los datos de respuestas de los radilogos y residentes en todas las cuestiones planteadas .............................110 Tabla 21. Opinin de los evaluadores sobre el grupo al que va dirigida la aplicacin .............................................................................................111
Grfico 1. Grupos de evaluadores ............................................................... 87 Grfico 2. Distribucin de los radilogos....................................................... 88 Grfico 3. Distribucin de los residentes....................................................... 88 Grfico 4. Distribucin de los evaluadores por sexo. ...................................... 89 Grfico 5. Respuestas a la pregunta: Tienes ordenador? ............................... 90 Grfico 6. Nivel de conocimientos informticos.............................................. 91 Grfico 7. Respuesta de los radilogos a la pregunta: Has manejado antes programas multimedia sobre Radiologa? .............................................. 91 Grfico 8. Respuesta de los residentes a la pregunta: Has manejado antes programas multimedia sobre Radiologa? .............................................. 92 Grfico 9. Respuesta de todos los evaluadores a la pregunta: Has manejado antes programas multimedia sobre Radiologa?................................ 92 Grfico 10. Valoracin de la interfaz o entorno grfico. .................................. 94 Grfico 11. Nota media de la valoracin de la interfaz.................................... 94 Grfico 12. Valoracin de la tipografa ......................................................... 95 Grfico 13. Nota media de la valoracin de la tipografa. ................................ 95 Grfico 14. Valoracin de los iconos y botones.............................................. 96 Grfico 15. Nota media de la valoracin de iconos y botones .......................... 96 Grfico 16. Valoracin de los elementos de sealizacin ................................. 97 Grfico 17. Nota media de la valoracin de los elementos de sealizacin .............................................................................................. 97 Grfico 18. Comparacin de las notas medias en el bloque de diseo ............... 98 Grfico 19. Valoracin de la calidad de las fotografas .................................... 99 Grfico 20. Nota media de la valoracin de las fotografas. ............................. 99 Grfico 21. Valoracin de los textos ...........................................................100 Grfico 22. Nota media de la valoracin de los textos. ..................................100 Grfico 23. Valoracin de la bibliografa ......................................................101 Grfico 24. Nota media de la valoracin de la bibliografa ..............................101 Grfico 25. Comparacin de las notas medias en el bloque de contenido .........102 Grfico 26. Valoracin de la organizacin. ...................................................103 Grfico 27. Nota media de la valoracin de la organizacin ............................103
Grfico 28. Valoracin de la navegabilidad ..................................................104 Grfico 29. Nota media de la valoracin de la navegabilidad. .........................105 Grfico 30. Valoracin de la facilidad o dificultad de acceso. ..........................105 Grfico 31. Nota media de la valoracin de la facilidad o dificultad de acceso.....................................................................................................106 Grfico 32. Valoracin de la facilidad o dificultad de cierre .............................106 Grfico 33. Comparacin de las notas medias en el bloque de utilizacin de la aplicacin. .........................................................................107 Grfico 34. Valoracin global.....................................................................108 Grfico 35. Nota media de la valoracin global.............................................108 Grfico 36. Valoracin de la utilidad para el aprendizaje de la semiologa radiolgica. ..............................................................................109 Grfico 37. Nota media de la valoracin de la utilidad para el aprendizaje de la semiologa radiolgica. ......................................................110 Grfico 38. Opinin de los radilogos sobre la cuestin a quin va dirigida la aplicacin? ................................................................................111 Grfico 39. Opinin de los residentes sobre la cuestin a quin va dirigida la aplicacin? ................................................................................112 Grfico 40. Opinin de todos los evaluadores sobre la cuestin a .................112

Eugenio L. Navarro
La Radiologa es una disciplina esencialmente grfica, ligada sustancialmente al mundo de la imagen. De hecho, las nuevas tendencias en la denominacin de la especialidad prefieren el trmino de Diagnstico por imagen, habida cuenta de que en ella conviven pruebas radiolgicas con otras en las que no se utilizan radiaciones, como la ecografa o la resonancia magntica. Es adems, con toda probabilidad, la rama de la Medicina ms relacionada con los avances informticos y las nuevas tecnologas: docencia asistida por ordenador, aplicaciones multimedia e hipermedia, telerradiologa, teleenseanza, diagnstico asistido por ordenador, RIS o SIR (sistema de informacin en Radiologa) y PACS (Picture Archiving and Communication System sistema de archivo y comunicacin de imgenes) estn establecidos en este mbito desde hace aos. Tambin es pionera en la investigacin universitaria sobre la integracin de la informtica en la enseanza de los contenidos de la especialidad, y existen ya varias tesis doctorales al respecto (De Armas, 1997; Algarra, 1998; Valds, 2003). De esa doble caracterstica de la Radiologa nace la idea de crear una aplicacin informtica destinada a la docencia de la semiologa radiolgica, utilizando los recursos multimedia, con la imagen radiolgica como protagonista. En la enseanza de la Radiologa, el reconocimiento de patrones y el desarrollo de la memoria visual juegan un papel primordial (Jaffe, 1993). sta es la filosofa que ha inspirado este trabajo: que el usuario reconozca tan fcilmente los signos radiolgicos como reconocera a una familiar o conocido en un lbum de fotos. De ah que se haya elegido el nombre de lbum de signos frente a Atlas, mucho ms introducido en la bibliografa mdica. Aunque ambos trminos albergan el significado de libro o carpeta con coleccin de imgenes, lbum posee frente a Atlas- una connotacin de algo personal y entraable, sin duda vinculada a este proyecto.

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1.1. Enfoque docente de la semiologa radiolgica

Tradicionalmente, la mayor parte de los textos de Radiologa general o especfica de alguna tcnica est organizada por rganos (trax, digestivo, gnito-urinario). En cada uno de estos rganos se trata un nmero variable de enfermedades, y de cada una de ellas se describen, de forma pormenorizada, todos los hallazgos radiolgicos posibles, los ms frecuentes y los ms raros. Tambin la mayora de programas docentes universitarios tienen esta estructura. Otro tipo de textos estn basados en la presentacin de extensos listados de diagnstico diferencial gamuts- para imgenes pertenecientes a diferentes mtodos de imagen (radiologa convencional, ecografa, TAC, resonancia). El enfoque docente que, si bien no es novedoso, ha sido escasamente utilizado, es el de la descripcin semiolgica de las imgenes: los signos, su lectura y su interpretacin. Este enfoque es particularmente interesante porque permite un abordaje prctico de las imgenes y un encuadre diagnstico de los hallazgos. Un libro de texto que ha sido referencia constante en la presente tesis, Atlas de signos radiolgicos, de Eisenberg (1986), utiliza este enfoque. La revista Radiology, probablemente la ms prestigiosa de la especialidad y la de mayor impact factor, dedica desde enero de 1998, una seccin mensual a la semiologa (Signs in imaging). El lenguaje de la Radiologa es rico en descripciones de hallazgos, algunas veces metafricos, que nos permiten recordar fcilmente las imgenes y su correspondiente diagnstico. Muchos autores han descrito nuevos signos y los han nombrado en funcin del parecido de la imagen con algn objeto cotidiano: una escalera, un sombrero, una letra, un grano de caf o un baln de rugby. La ventaja de estas denominaciones es que resultan tan grficas que, cuando se descubren en un estudio de un paciente, fcilmente se reconocen. Ahora bien, como refiere Dyer (2004), slo se ve lo que se conoce.

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Resulta, pues, necesario, que en la formacin de los radilogos se incluya el aprendizaje de la semiologa para el reconocimiento de imgenes patolgicas como se reconoce a un familiar nada ms verlo. Este ltimo comentario no es gratuito: est tan arraigada la idea del reconocimiento familiar, especialmente entre los radilogos estadounidenses que, cuando se identifica un diagnstico rpidamente a partir de una imagen se le llama caso de la ta Minnie. El trmino ta Minnie describe una imagen hallada que es perfectamente obvia y patognomnica de una enfermedad (Applegate, 1999). Una de las pginas Web de Radiologa ms visitadas es, precisamente, www.auntminnie.com. Tambin es conocida la existencia del libro Aunt Minnies Atlas and Imaging-Specific Diagnosis, de Thomas Lee Pope (2003).
1.2. La enseanza de la Radiologa

Existen dos etapas diferentes en la formacin radiolgica con diferentes objetivos y distintos mtodos y herramientas docentes: una etapa universitaria de pregrado y una formacin postgraduada. En la facultad, el alumno aprende las bases fsicas de la Radiologa, conceptos bsicos de radiobiologa y radioproteccin, los diferentes mtodos de imagen, sus tcnicas y aplicaciones, sus indicaciones, y los hallazgos ms frecuentes en las distintas patologas. En la etapa postgraduada, el residente aprende a asumir la funcin de radilogo, es decir, a utilizar el mtodo de imagen ms adecuado con la tcnica optimizada para obtener imgenes de un paciente. El futuro radilogo debe analizar los datos clnicos que el mdico peticionario aporta e interpretar las imgenes obtenidas con el fin de establecer un diagnstico y, en ocasiones, realizar una intervencin teraputica. Adems, aprende habilidades, aptitudes y cuestiones ticas necesarias para el desarrollo de la especialidad. Ambas etapas de formacin son terico-prcticas, si bien la balanza se inclina hacia el aspecto terico en la formacin universitaria y hacia el prctico en la residencia. En la docencia de la Radiologa existen unos elementos que intervienen en el proceso educativo, al igual que en otros mbitos: El sujeto discente (el alumno o el residente), El sujeto docente (el profesor o tutor), La materia que se pretende ensear (la Radiologa),

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Objetivos docentes que se pretenden conseguir, en base a los cuales se redactan los contenidos de la materia, y Evaluacin del aprendizaje, que a su vez debe servir para revisar y ajustar todo el proceso (Otn, 2002).
Para el logro de los objetivos docentes el profesor tiene en su mano diferentes instrumentos didcticos, que puede y debe emplear aislada o conjuntamente en funcin de las caractersticas del alumnado. Es aqu, donde las nuevas tecnologas se abren camino cada vez con mayor mpetu, con herramientas didcticas novedosas a las que los docentes deben adaptarse ya que aportan algunas ventajas frente a los llamados sistemas clsicos de enseanza.
1.2.1. Nuevas tecnologas frente a sistemas clsicos

Las herramientas docentes tradicionales en la formacin radiolgica son las clases tericas, las clases prcticas mediante colecciones radiogrficas y de diapositivas, la instruccin individual (Hillard, 1991), los libros y revistas de la especialidad, y otras tcnicas didcticas (tutoras, seminarios, talleres, bsquedas y comentarios bibliogrficos,..). Con los avances tecnolgicos de las dos ltimas dcadas, han surgido nuevas formas de enseanza, tales como la docencia asistida por ordenador, la teleenseanza, los archivos digitales de imgenes, las presentaciones multimedia, etc. Desde el advenimiento de estas nuevas tecnologas, se abri un debate sobre su uso, su papel en la formacin radiolgica y, sobre todo, la posible sustitucin del modelo tradicional de aprendizaje basado en la interaccin profesor-alumno (Gunderman, 2001). Los ms optimistas pensaban que con estas tecnologas era posible desarrollar medios ms efectivos y eficientes de ensear Radiologa que los hasta entonces empleados. Los detractores sealaban que los nuevos sistemas deban an probar su valor docente y que no haba estudios serios sobre su eficacia docente. Siguiendo a Gunderman (2001), entre las ventajas de estos nuevos sistemas frente a los clsicos figuran: a) Su mayor capacidad para almacenar, analizar y comunicar grandes cantidades de informacin a gran velocidad. b) Los alumnos pueden acceder a la instruccin prcticamente desde cualquier sitio donde haya un ordenador, a cualquier hora del da o de la noche.

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c) d) La tecnologa permite integrar texto, imagen y sonido. Es posible adaptar la instruccin al nivel de conocimientos del alumno, como en los sistemas clsicos, pero, a diferencia de stos, es el alumno quien decide su nivel de aprendizaje. Adems, la enseanza asistida por ordenador (EAO) es atractiva para los estudiantes porque proporciona un feedback inmediato del progreso en la materia, permitiendo controlar la velocidad y la direccin de su aprendizaje y creando un aprendizaje a su medida (Jaffe, 1993). e) f) El alumno adopta un papel activo en el aprendizaje (Hillard, 1991). Muchos estudiantes son intimidados por compaeros o situaciones donde las dudas les hacen retraerse, y vacilan en preguntarlas pblicamente porque creen que no es pertinente o por miedo de retrasar a los dems. La EAO proporciona en estas situaciones una herramienta privada, personal y desprovista de crtica, que los capacita para tener confianza en el aprendizaje de la materia (Jaffe, 1993). g) La EAO, adems de ensear directamente, cumple un segundo objetivo: familiarizar a los alumnos con una herramienta el ordenador- de la que, en el futuro, tendrn que hacer uso. h) Las nuevas tecnologas permiten a los instructores actualizar y revisar continuamente el material docente (Hillard, 1991; Jaffe, 1995). i) Es posible que los instructores controlen el aprendizaje de los estudiantes, cunto tiempo dedican a cada apartado y qu aspectos del programa encuentran interesantes y tiles. j) Con el uso de aplicaciones hipermedia es posible desarrollar simuladores para adquirir habilidades de la prctica radiolgica. Por ejemplo, los simuladores de ecografa permiten aprender a obtener imgenes sin el riesgo de cometer errores con pacientes reales. k) Al utilizar formatos que, a diferencia de los libros y las revistas, no utilizan papel, las nuevas tecnologas son ms ecolgicas, y el gasto en el manejo y reciclado de papel no son un problema.

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l) La posibilidad, incluida en algunas presentaciones multimedia, de
autoevaluacin, permite al alumno conocer si su nivel de conocimientos mejora con el uso del programa (Hudson, 1986). Sin embargo, frente a estas ventajas discutibles en algn caso y rebatidas por algunos autores- las nuevas tcnicas de enseanza radiolgica tienen ciertas limitaciones o, al menos, se plantean ciertas dudas de que mejoren a los sistemas clsicos: I. La primera es la eficiencia o rendimiento de la educacin. Puede la instruccin basada en la tecnologa alcanzar los mismos resultados que la formacin clsica ahorrando recursos en tiempo, dinero y esfuerzo? Si utilizando estas nuevas tecnologas los estudiantes alcanzaran el mismo nivel de conocimientos que con las clases terico-prcticas, parte del tiempo que el profesor dedica a la enseanza podra dedicarlo a la actividad clnica o a la investigacin. Ningn programa o aplicacin docente ha demostrado este ahorro de recursos. II. El otro frente en el que la superioridad de la instruccin basada en la tecnologa necesita ser probada es en la efectividad. Si la medida de la eficiencia se basa el calcular la cantidad de recursos empleados por dos mtodos diferentes para alcanzar el mismo resultado, la efectividad se centra en valorar la calidad del resultado de un mtodo por s mismo. Para demostrar que las nuevas tecnologas son ms efectivas que los sistemas clsicos, habra que evaluar los resultados alcanzados por ambos mtodos. Los partidarios de los nuevos sistemas deberan demostrar que la instruccin basada en la tecnologa alcanza mejores puntuaciones en las medidas tradicionales de xito educativo o deberan plantear las nuevas medidas de rendimiento educativo en el que los nuevos sistemas son superiores. Por ejemplo, algunas aplicaciones pueden alcanzar mejores resultados en motivacin del estudiante o en satisfaccin. La mayora de los estudios empricos que comparan la instruccin basada en la tecnologa han fallado en demostrar ventajas sustanciales de las nuevas tecnologas (Gunderman, 2001). III. La instruccin basada en la tecnologa no puede sustituir por completo a la relacin profesor / alumno. Ciertos aspectos de la actividad radiolgica requieren ser aprendidos en la prctica real de la especialidad y no a travs

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de formacin terica o simulacin. Por ejemplo, la relacin con los pacientes, con los colegas, las normas ticas y de comportamiento y numerosas soluciones a problemas del quehacer diario no pueden ser aprendidos mediante programas informticos. IV. Esta carencia de la relacin profesor / alumno no es slo perjudicial para el alumno: tambin el profesor se ve afectado porque la falta de esa relacin le priva de una de las mayores recompensas que puede recibir, de un estmulo en su labor profesional. V. Los mtodos docentes basados en la tecnologa no pueden responder a las preguntas de los estudiantes con el mismo grado de precisin, sensibilidad y conocimiento que un buen profesor de Radiologa. La labor de un profesor no es slo transmitir informacin, sino tambin fomentar la curiosidad e incentivar a los alumnos. VI. El uso de las tecnologa de la informacin tiene el inconveniente de reducir las actividades de socializacin, lo cual exige una actuacin personal de los profesores, antes y despus del aprendizaje electrnico, organizando actividades grupales complementarias para reforzar la construccin de un aprendizaje significativo (Esteve, 2003). VII. Aunque no se utilice papel evitndose el correspondiente gasto ecolgico en el consumo y reciclado de ste, los ordenadores y los formatos copiables (disquetes, CD, DVD) utilizan material no reciclable. Adems, muchos estudiantes imprimen parcial o totalmente los contenidos de algunas aplicaciones. De esta forma, la supuesta ventaja de ser ms ecolgico no se sustenta (Gunderman, 2001). La discusin en la literatura mdica no es entre partidarios y detractores de las nuevas tecnologas, porque no hay realmente detractores, sino ms bien entre quienes piensan que estas tecnologas son superiores a los sistemas clsicos y los reemplazarn en el futuro, y los que opinan que su superioridad est por demostrar y que no habr tal sustitucin. Las nuevas tecnologas en la docencia no son un fin en s mismo, sino un medio para alcanzar un fin educativo, una herramienta ms al servicio de los docentes. Hay quien opina que desde la invencin de la imprenta no ha existido un instrumento tan

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eficaz para el aprendizaje como los ordenadores (de Armas, 1997). El autor suscribe tal aseveracin. Ahora bien, cualquier enseanza basada en ordenador no es por obligacin ms eficaz que la del tipo tradicional. No se pueden incorporar las nuevas tecnologas a la docencia a expensas de que todo es bueno en educacin: hay buenos y malos programas como hay buenos y malos libros o buenos y malos profesores. Una de las principales fuentes de preocupacin viene de la creencia de que los ordenadores de un modo u otro terminarn sustituyendo al enseante. Es cierto que estos medios simulan con xito la actividad, suministran informacin, corrigen errores, plantean cuestiones, pero por muy perfeccionados que sean los sistemas no podrn reemplazar al profesor ms que en una parte de sus actividades, de ningn modo sustituirlo de su papel primordial: el de educador. Por tanto, es posible que, en un futuro no muy lejano, la enseanza asistida por ordenador pueda reemplazar al libro de texto, pero no es probable que sustituya al profesor (Gunderman, 2001). De igual modo opina Esteve (2003), para quien el uso de estas nuevas tecnologas no va a suponer la posibilidad de prescindir del profesor; su uso permitir a ste centrarse en las tareas ms importantes que puede desempear, y en las que es absolutamente imprescindible, es decir: ensear al alumno el valor de lo aprendido, ayudarle a relacionar el nuevo aprendizaje con aprendizajes anteriores, e integrar los nuevos aprendizajes en los esquemas conceptuales con los que vive su vida e interpreta los acontecimientos del mundo que le rodea. El profesor ser imprescindible para ensear al alumno a aprender por s mismo, lo cual supone iniciarlo en el uso de estas tecnologas como medio de aprendizaje.
1.2.2. Docencia asistida por ordenador. Productos multimedia

La experiencia inicial de enseanza asistida por ordenador fue simplemente una extensin de la enseanza con libros de texto: presentaciones con texto, imgenes, grficos y preguntas en ms o menos la misma manera lineal que un libro de texto. Estos primeros libros de texto electrnicos infrautilizaban el poder de los ordenadores. Posteriormente se centr la atencin en nuevas herramientas de autor, programas de creacin multimedia (Hypercard, Supercard) utilizables por el usuario no experto. En estos programas docentes ms sofisticados, elementos como hipertexto e hipermedia proporcionan una utilizacin no lineal (Rabushka, 1993). En la actualidad, el desarrollo tecnolgico y la accesibilidad a la programacin de los profesionales no informticos, ha hecho crecer enormemente el nmero de productos de docencia asistida por ordenador, entre los que destacan las aplicaciones multimedia.

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PRODUCTOS MULTIMEDIA Valds clasifica, en su reciente tesis doctoral (Valds, 2003), los tipos de productos multimedia en funcin de la metodologa utilizada, distinguiendo: a) Tutoriales Son programas centrados en la presentacin de informacin o el modelado de habilidades en una determinada rea, y la gua del alumno en el uso inicial de la informacin o las habilidades propias del rea. Normalmente no buscan la prctica del alumno en la materia tratada ni valoran el aprendizaje de ste. Con frecuencia, los tutoriales incluyen preguntas como una forma de permitir una interaccin con el alumno, de mantener la atencin del usuario, de favorecer un procesamiento ms profundo y de comprobar si el usuario recuerda y entiende la informacin. A su vez, los tutoriales pueden ser lineales o ramificados. Los tutoriales lineales tienen una secuencia lineal, es decir, el programa avanza de un tema a otro presentando la informacin y planteando las preguntas correspondientes, pero tal avance es independiente de las respuestas a las preguntas planteadas. Esto tutoriales se benefician poco de las posibilidades de los ordenadores, no se adaptan a cada usuario y suelen ser poco creativos. En los tutoriales ramificados, la secuencia se ve afectada por la capacidad del alumno y de sus elecciones. Este tipo de tutoriales suele ser ms efectivo en la instruccin que los lineales. La ramificacin de cada tutorial es muy variable, pero por lo general depende de los resultados que obtenga el usuario en cada pregunta, de los resultados acumulados o de la voluntad del alumno, pudiendo conducirle a otras partes del programa con informacin ms avanzada, hacerle retroceder o bien mostrar informacin paralela. b) Hipermedia
Son programas caracterizados por la presentacin de la informacin en forma de texto, imagen, sonido u otros medios, y que emplea enlaces entre diferentes partes del programa en forma de hipertexto, un texto con enlaces que relacionan partes de la

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informacin y que constituye el lenguaje de programacin en el que se basa Internet. Pero no todos los programas que contengan hipervnculos o que estn en Internet son necesariamente hipermedia; un programa hipermedia debe tener una base de datos de informacin, mltiples mtodos de navegacin incluyendo hipervnculos- y mltiples medios de presentacin de la informacin (sonidos, texto, imgenes,). La caracterstica ms esencial de hipermedia es la capacidad de navegacin, es decir, la posibilidad de acceder a la informacin desde distintos puntos del programa. Estos programas tienen una gran efectividad para el aprendizaje, pero a su vez tienen los inconvenientes de la dificultad en el diseo y la posibilidad de que el usuario se pierda en la navegacin a travs del programa. Adems de los hipervnculos, los programas hipermedia deben contener otras herramientas de navegacin para guiar al usuario (en forma de men, ndice, tabla de contenido, mapa o herramientas de bsqueda) y herramientas de orientacin (cambios en la interfaz, iconos, textos, etc). c) Ejercicios Son programas cuyo principal objetivo es ejercitar la prctica de lo aprendido. Pueden ser igual de efectivos o ms que los ejercicios tradicionales y facilitan la prctica del conocimiento aprendido, especialmente cuando se combinan con tutoriales u otras aplicaciones multimedia. Frente a los ejercicios tradicionales (libros de ejercicios en papel, por ejemplo), en los ejercicios por ordenador se pueden incluir elementos grficos interactivos, la organizacin puede ser muy compleja y el usuario puede conocer inmediatamente el resultado de su respuesta, lo que facilita la correccin e impiden que el alumno busque la solucin sin contestar a la pregunta. d) Simuladores Son productos multimedia en los que se reproduce algn fenmeno o actividad que los usuarios aprenden gracias a la interaccin con la simulacin. Frente a los simuladores destinados a fines cientficos, mejores cuando mejor imitan la realidad, los simuladores con objetivos docentes tratan de simplificar esa realidad para que los usuarios aprendan los procedimientos y resuelvan problemas nuevos con ms facilidad. Adems, los simuladores educativos pueden aadir elementos no presentes en el mundo real.
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Bsicamente los simuladores pueden ensear sobre algo (simuladores fsicos y repetitivos) o ensear cmo hacer algo (simuladores de procedimiento y situacionales). Sus principales ventajas sobre el aprendizaje en la vida real son: mayor seguridad fundamental en el aprendizaje mdico-, proporcionan experiencia en menor espacio de tiempo, se puede modificar la velocidad del suceso estudiado (acelerndolo o enlentecindolo), permite estudiar sucesos infrecuentes, controlan la complejidad de las situaciones de aprendizaje y constituyen un ahorro econmico. e) Test multimedia Se trata de productos multimedia destinados a la valoracin del aprendizaje. Los ordenadores permiten servir como almacn o base de datos de preguntas sobre un rea de conocimiento introducidas por uno o ms profesores, pero adems, se estn convirtiendo en una herramienta no slo para generar el test sino para aplicarlo: el usuario maneja el programa y es el ordenador el que controla y coordina las distintas fases del test incluida la evaluacin. La informatizacin tiene varias ventajas frente a los test de evaluacin tradicionales: la posibilidad de individualizarlos para cada usuario, el control de los tiempos de respuesta o el almacenamiento de los resultados para comparacin con otros test o para que el profesor tenga informacin sobre el rendimiento del alumno. Frente a estas ventajas, se han descrito algunos inconvenientes: no es posible que el ordenador corrija preguntas cuya respuesta sea un texto libre, estando pues limitado a respuestas cortas o a preguntas con opciones de respuesta; hay que contar con un ordenador para cada alumno si se pretende examinar a todos los alumnos simultneamente; finalmente, parece que los test realizados en ordenador generan ms ansiedad que con los sistemas tradicionales.
1.2.3.
Aplicaciones
multimedia
en
la
docencia
de
la
Radiologa. Antecedentes
En los ltimos aos la creacin de aplicaciones multimedia para la docencia de la Radiologa ha experimentado un crecimiento muy notable, lo que, unido al hecho de que muchas de estas aplicaciones tienen una repercusin y distribucin meramente local, hace que resulte imposible la descripcin y el anlisis de la produccin cientfica en este
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terreno. Baste recordar que en los ltimos congresos nacionales (SERAM Sociedad Espaola de Radiologa Mdica-) e internacionales (RSNA Radiological Society of North America-, ARRS American Roetgen Ray Society-, ECR European Congress of Radiology-) el espacio dedicado a estos trabajos y el inters suscitado por ellos crece ao tras ao. Slo en la seccin de infoRad del pasado Congreso de la RSNA (2004) se presentaron 328 trabajos con ordenador, la mayor parte de ellos con fines docentes. Se presenta a continuacin una descripcin de aquellas aplicaciones multimedia que han sido motivo de tesis doctorales en nuestro pas o de publicaciones en las revistas ms prestigiosas de la especialidad, o de las ms visitadas e interesantes pginas Web segn criterio del autor- mostradas en Internet, as como de otros trabajos.
1.2.3.1. Tesis doctorales (en Espaa)
Ttulo:
ENSEANZA
ASISTIDA
POR
ORDENADOR
EN
RADIODIAGNSTICO. Autor: Jaime Poms Tall. Universidad Autnoma de Barcelona 1992 Se desarrollaron dos programas informticos con fines educativos empleando tecnologa multimedia. El primero en forma de libro electrnico sobre la Radiologa de la artrosis. Posteriormente se evaluaron los resultados de su utilizacin en un grupo de 66 estudiantes de la asignatura de Radiodiagnstico de la licenciatura de Medicina. La segunda aplicacin es en forma de autoevaluacin sobre Radiologa
osteoarticular. Este programa genera un examen cuya dificultad puede seleccionar el alumno; esto permite la utilizacin no restringida a estudiantes de Medicina. Previamente a la creacin de estas dos aplicaciones se desarroll un gestor de imgenes fijas y secuencias que permite ordenar y clasificar dichas imgenes radiolgicas. La plataforma informtica empleada fue un ordenador del entorno Macintosh y las herramientas de desarrollo fueron Hypercard y Macromind Director.
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Ttulo: TUTOR: SISTEMA EXPERTO PARA LA ENSEANZA PRCTICA DE RADIOLOGIA DE TORAX. Autor: Carlos de Armas Gonzlez. Universidad de la Laguna, 1997.
Si bien en su origen este programa no fue una aplicacin multimedia, hoy en da hay una versin multimedia disponible en Internet. Sin embargo, por ser una Tesis Doctoral pionera en enseanza asistida por ordenador, se ha preferido incluirla en este apartado. Tutor es un sistema experto de enseanza prctica de Radiologa de trax, orientado a estudiantes de Medicina. Esta desarrollado en lenguaje LISP, apoyado con la herramienta de construccin de sistemas expertos (GDDWorks, de Gold Hill Computer Inc.) bajo entorno grfico Windows. El mtodo de enseanza prctica est basado en el uso de radiografas convencionales y en el dilogo alumno / ordenador emulando a un profesor en una sesin prctica. El programa va guiando al alumno a travs de preguntas y ofreciendo varias respuestas posibles; si el alumno va acertando se le va conduciendo hacia el diagnstico. En cambio, cuando el alumno se equivoca, se le informa de su error y se dan explicaciones que reorientan al alumno en el caso. Lo que distingue este sistema del resto de otras aplicaciones desarrolladas en Radiologa de trax, es su capacidad de adaptar el nivel de dificultad de la prctica al nivel de conocimientos del alumno. Adems realiza una evaluacin de su conocimiento recomendando los aspectos de la prctica que debe mejorar, y los que consideran que ya ha superado.
Ttulo: SISTEMA EXPERTO EN OTONEURORRADIOLOGIA. Autor: Francisco Liao Bascuana. Universidad de Cdiz, 1997.
Se trata de un sistema informtico que se presenta sobre un CD ROM multiplataforma, con unos 320 MB de extensin. Como asistente informtico, cumple los siguientes requisitos:
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a) Desde propuestas generales nos conduce a proposiciones ms reducidas y concretas. b) Justifica dichas proposiciones. c) Dispone de amplia bibliografa complementaria sobre el tema consultado. d) Sirve como tutorial cognitivo, permitiendo el aprendizaje, entrenamiento y autoevaluacin, usando los mtodos instructivos adecuados.
Adems, su estructura y formato digital permiten la actualizacin on line de implantarse en un servidor. De la misma manera, puede ser vinculado a Internet. Hace uso de todos los recursos multimedia disponibles para ordenadores personales, a saber: imgenes, videos, pelculas virtuales, animaciones, ejercicios con interacciones y autoevaluaciones.
Ttulo: UNA APLICACION MULTIMEDIA PARA LA DOCENCIA DE LA TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA DEL TORAX. Autor: Jos Algarra Garca. Universidad de Mlaga, 1998.
Esta tesis describe una aplicacin multimedia original, que explica y desarrolla los conocimientos del TAC de trax en tres aspectos: anatoma, tcnica y cncer de Pulmn. La aplicacin se presenta en soporte CD-ROM de fcil instalacin y ejecucin. El trabajo incluye la utilizacin de todos los elementos multimedia: combinacin de textos, grficos, dibujos, imgenes radiolgicas, sonidos (efectos sonoros, msica y voces habladas), animaciones y vdeos. El programa fue creado para Windows 95 mediante el lenguaje de programacin Visual Basic 4.0 y se utilizaron otros programas para la incorporacin de diferentes elementos multimedia: VistaScan 32 (para imgenes escaneadas), Adobe Photoshop 3.1 y 4.0 y Corel Paint para la creacin y tratamiento de imgenes, Creative WaveStudio 3.14, Creative Mixer 5.13 y Creative Sound 3.13 para la incorporacin de los elementos de audio, y Adobe Premiere LE, Cristal Flying Fonts LE y 3D Studio Max para la creacin, tratamiento e incorporacin de los elementos de video.
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Los contenidos se organizan para facilitar la interactividad del usuario de forma personalizada, lo que constituye un aspecto novedoso de esta aplicacin. Se realiz una evaluacin de la aplicacin con la colaboracin de tres grupos de usuarios: estudiantes de Medicina, residentes y especialistas en Radiologa y Neumologa. La evaluacin mostr claramente una mejora de los conocimientos previos sobre el TAC de trax tras una utilizacin relativamente breve. La aplicacin fue valorada en sus diferentes aspectos como buena o excelente, de forma mayoritaria. Todos los usuarios consideraron la aplicacin como una herramienta til para el aprendizaje y valoraron positivamente el hecho de aprender de forma entretenida.
Ttulo: TUTORIAL INTERACTIVO DE ECOGRAFA PEDITRICA. Autor: Pablo Valds Sols. Universidad de Mlaga, 2003.
Programa de tipo tutorial desarrollado con Flash (Macromedia), cuyo contenido incluye los siguientes apartados: Tutorial interactivo de bases fsicas (onda sonora, aparatos de ecografa e imagen ecogrfica). Simulador de ecografa abdominal normal. Casos problema, basados en el simulador, pero que incluyen imgenes patolgicas. Test de autoevaluacin. La validacin del programa se realiz en tres fases: Fase alfa: presentacin del programa a ecografistas peditricos expertos y presentacin en el XXVI Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Radiologa Mdica (Madrid, 2002). Fase beta: seleccin de 17 mdicos internos residentes de Radiodiagnstico y 9 tcnicos especialistas en Radiodiagnstico. A todos se les realiz un cuestionario de conocimientos previos, se les entreg una copia del tutorial y se repiti el cuestionario, as como un formulario de opinin, un mes ms tarde.
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Validacin posterior: curso tutelado realizado en el Hospital Costa del Sol, de Marbella, con 11 usuarios (mdicos de urgencia, mdicos internos residentes y tcnicos especialistas en Radiodiagnstico). Se usaron los mismos cuestionarios que en la fase beta, pero durante la semana que dur el curso se hicieron clases tuteladas presenciales y prcticas con aparatos reales de ecografa. Los estudiantes tenan que obtener una serie de imgenes predefinidas despus de una pequea prctica con el ecgrafo. Los resultados mostraron una mejora de los conocimientos tericos en ambos grupos, con unas calificaciones medias en los exmenes que pasaron de 6,8.
1.2.3.2. Trabajos publicados
Autor: DAlessandro, MP; Galvn, JR y cols. rea: Patologa pulmonar difusa. Publicacin: The Instructional Efectiveness of a Radiology Multimedia Texbook (Hyperlung) versus a Standard Lecture. Investigative Radiology, 1993; 28: 643-648.
Este grupo de radilogos de la Universidad de Iowa crearon un programa multimedia con fines docentes sobre el TAC de trax de alta resolucin en patologa pulmonar difusa, denominado Hyperlung. La aplicacin fue elaborada utilizando una herramienta llamada Anotador, un programa para la creacin de aplicaciones multimedia, y utiliza texto, imgenes, video clips, audio clips y animaciones. En 1993 publicaron su experiencia con el programa en Investigative Radiology. Resulta interesante su mtodo de valoracin: establecieron dos grupos de estudio, uno que utiliz Hyperlung y otro que sigui una conferencia de corte tradicional en la que se exponan los mismos contenidos que en la aplicacin. Se realizaron exmenes antes y despus del uso del programa o de la conferencia, segn los grupos. Concluyeron que la efectividad en el aprendizaje fue igual en los dos grupos, que los usuarios de Hyperlung encontraron ameno el aprendizaje con esta herramienta y que las aplicaciones multimedia tienen un prometedor futuro en la formacin radiolgica.
Autor: Rabushka, LS; Fishman, EK y cols. rea: Masas renales. Publicacin: Development of a Computer-Assisted Instructional tool for Evaluation and Treatment of Renal Masses. An Experiment in 16

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Utilizando un ordenador personal y un programa de creacin multimedia disponible comercialmente, los autores crearon una aplicacin hipermedia interactiva para ser utilizada como herramienta docente en la evaluacin y manejo de masas renales. A travs de cuestiones, imgenes, ilustraciones, hipertexto y grficos con rboles de decisiones, el usuario puede revisar el espectro de masas renales incluyendo neoplasias, masas inflamatorias, quistes y pseudomasas. Se incluyen ilustraciones de todos los mtodos de imagen: ecografa, TAC, Resonancia magntica y angiografa, y se muestran las ventajas y desventajas de cada mtodo. Existen numerosos hipervnculos entre las distintas secciones de la aplicacin, lo que permite una navegacin libre, no dirigida de forma lineal sino confeccionada por el usuario a su medida. Aunque en la publicacin no se refiere ningn test de validacin de la aplicacin, se comenta la acogida positiva de numerosos estudiantes y residentes de la especialidad.
Autor: Chew, FS y Palmer, WE. rea: Anatoma articular en RM. Publicacin: Interactive atlas of joint anatomy on MR images. AJR 1994; 163: 211-213.
Estos autores disearon y desarrollaron un atlas de anatoma articular con imgenes de Resonancia magntica, utilizando una estacin de trabajo consistente en un ordenador personal y un video, cada uno con su propio monitor. El programa incluye varios grupos de imgenes de las articulaciones obtenidas con secuencias de pulso habitualmente utilizadas, en los planos estndar. Las imgenes se almacenan en el video y se recuperan y muestran gracias a una aplicacin informtica. Las secciones pueden ser vistas siguiendo un orden o de forma
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aleatoria, segn la voluntad del usuario. Se incluye un apartado similar a un juego en el que el usuario debe ir denominando diferentes estructuras anatmicas sealadas.
Autor: Chen, MY; Boehme, JM y cols. rea: Anatoma radiogrfica. Publicacin: Radiographic anatomy: multimedia interactive instructional software on CD-ROM. AJR 1999; 173: 1181-1184.
Los autores describen un programa multimedia con tres apartados: introduccin, tutorial de anatoma radiogrfica y preguntas interactivas. El programa permite hacer bsquedas de texto, tiene enlaces con imgenes relacionadas y acceso a Internet. El software puede ser actualizado.
Autor: Hennesey, JG; Fishman, EK y cols. rea: TAC. Publicacin: Computed-based learning in Radiology: a hypermedia application in CT. AJR 1990; 155: 1317-1320.
La aplicacin descrita por los autores fue elaborada con el programa de creacin multimedia Supercard. Crearon una iconoteca con 50.000 cortes de TAC y 1.800 estudios tridimensionales animados, aadieron textos y sonido, y organizaron los contenidos en varias reas: introduccin al TAC, protocolos de TAC corporal, trax, gastrointestinal, gnito-urinario, msculo-esqueltico y miscelnea. Estas reas, a su vez, estn subclasificadas en secciones. En la aplicacin existen cuatro formas de acceder a la informacin: a travs de un men en que se incluyen todas las reas y las secciones, a travs de iconos que representan visualmente las estructuras anatmicas, a travs de un buscador de palabras y, finalmente, por medio de enlaces que permiten al usuario visitar reas de informacin determinadas dependiendo de las respuestas a varias preguntas.
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Autor: Kanal, E y Perlin, MW. rea: Resonancia magntica. Publicacin: Computer-Based Tutorial in MR imaging. AJR 1992; 13: 1527-1534. El trabajo creado por estos autores consiste en una aplicacin docente con animaciones e interaccin en tiempo real entre el usuario y el programa, para la formacin en conceptos bsicos de fsica de la Resonancia magntica. El objetivo es clarificar la intrincada interdependencia de los mltiples parmetros de corte de Resonancia entre ellos y con respecto a la imagen. Se incluyen aspectos sobre los objetivos de los exmenes, poder de resolucin, seleccin del grosor de corte y tiempos de estudio. En su validacin, (radilogos, escogieron clnicos, a tres grupos que para comparar utilizado el resultados: programa,
profesionales
tcnicos)
haban
profesionales que no utilizaron el programa y representantes de farmacia que conocan la aplicacin. A cada grupo se les hizo responder a un cuestionario sobre fsica de la Resonancia. Las puntuaciones fueron: 77 para el primer grupo, 60.4 para el segundo y 73 para el tercero, es decir, que con la utilizacin del programa se mejoraban los resultados, incluso en el grupo no profesional (por encima de los profesionales que no utilizaron el tutorial).
Autor: Calhoun, PS y Fishman, EK. rea: TAC esplnico. Publicacin: Interactive Multimedia Program for Imaging the Spleen: Concept, Design and Development. RadioGraphics 1994; 14: 1407-1414.
Calhoun y Fishman desarrollaron un programa docente sobre la Tomografa computarizada en la patologa esplnica desarrollado con Supercard, un programa para la creacin multimedia slo utilizable para entorno Macintosh. La aplicacin incluye cuatro apartados: la primera imita una conferencia con doble proyeccin y audio, que el usuario puede controlar por medio de botones que simulan las funciones de un casete (avance, parada, pausa, rebobinado,). La segunda parte contiene texto e imgenes y est presentada como artculos de una revista; el ndice est organizado por procesos
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patolgicos. Partes del texto estn vinculadas a las referencias bibliogrficas y a los casos. La tercera parte es un juego con preguntas sobre anatoma y patologa. La ltima seccin es un archivo de casos. En la publicacin, los autores no refieren datos sobre la validacin del programa.
Autor: Hillard, AE; Sievert, LJ y Boote, EJ. rea: Resonancia magntica de la rodilla. Publicacin: Computer-assisted Instruction: MR Imaging of the Knee. RadioGraphics 1995; 15: 475-480.
Este artculo describe un programa de docencia asistida por ordenador sobre Resonancia magntica de la rodilla, confeccionado mediante Supercard. Est dividido en cuatro secciones: fsica de la imagen por Resonancia magntica, anatoma seccional, patologa y un cuestionario. El programa tiene enlaces entre secciones que permiten la comparacin entre imgenes normales y patolgicas, as como la revisin de patologas especficas o la autoevaluacin. La navegacin a travs de la aplicacin puede ser lineal siguiendo una ruta propuesta por los autores- o no lineal, seleccionada a voluntad del usuario.
1.2.3.3. Aplicaciones multimedia en Internet

Segn Otn (2002) la gran mayora de direcciones1 que hablan de docencia no pasan de ser una coleccin de imgenes con casos ms o menos raros que pueden ser interesantes para el radilogo ya formado pero ofrecen muy escasa utilidad a los alumnos. Son muy numerosas las pginas Web para la docencia de la Radiologa que incluyen texto, imgenes, sonido, animaciones y otros elementos multimedia. El crecimiento de estos trabajos ha experimentado un notable avance en los ltimos aos y probablemente se incrementar an ms en los venideros. A continuacin se comentan
Nota del autor: Otn hace referencia a pginas Web: 120.000 pginas cuando se busca Radiology + learning o teaching, y 3070 si se utiliza Radiologa, enseanza. Estos datos se refieren a 2002. En marzo de 2005 son ms de 153.000 pginas en ingls y 21.200 en espaol.
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aquellas que tratan de semiologa y que han sido ms tiles para la confeccin de la presente tesis.
Autor: Gentili, A; Beller, M y cols. rea: Radiologa msculo-esqueltica. http: www. gentili.net/signs/
Interesante pgina de este autor, radilogo de la Universidad de California, San Diego, quien tambin ha creado otras presentaciones didcticas de Radiologa msculoesqueltica disponibles en www.gentili.net, varias de ellas presentadas en los congresos de la RSNA. La pgina contiene 60 signos de Radiologa msculo-esqueltica organizados de tres formas diferentes: por orden alfabtico, por patologas y por localizacin anatmica. De cada signo se ofrecen imgenes, un texto explicativo sobre el significado de la imagen y el diagnstico que representa el signo, y una referencia bibliogrfica. Este trabajo ha sido una fuente de inspiracin en la forma de presentacin del lbum de signos radiolgicos.
Autor: University of California Los Angeles. rea: Radiologa msculo-esqueltica. http: 66.34.106.196/DUhome/default.asp
Lo ms interesante de la pgina es el archivo docente de msculo-esqueltico. Un icono con un esqueleto permite al usuario seleccionar el rea anatmica de inters (crneo, trax, columna, hombro, codo, mano y mueca, cadera y pelvis, rodilla, pie y tobillo). En cada rea existe una lista de casos con enlaces a otras pantallas en las que se muestran imgenes, textos explicativos con la patologa representada y con la tcnica de cada una de las fotografas. stas son de una buena calidad y pueden ser ampliadas bien con una lupa (basta pasar el ratn sobre ellas) o bien con un enlace a una pgina diferente (haciendo clic).
Autor: M. Grunewald. rea: Varias. http: www.idr.med.uni-erlangen.de/compare.htm 21

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Interesante pgina de presentacin de casos de radiologa de trax y simple de abdomen, gnito-urinario, digestivo, TAC y arteriografas de varias localizaciones. En cada pgina en la que se presenta un caso, aparece la imagen ocupando la parte izquierda de la pantalla, con varias opciones a su alrededor: botones de avance y retroceso, historia del paciente, otra proyeccin, descripcin de los hallazgos, diagnstico, toda la informacin visible o toda la informacin oculta. Tambin hay un botn de ayuda: basta pasar el ratn por encima para que se marquen los hallazgos patolgicos de la radiografa. La parte derecha de la pantalla queda reservada a una imagen normal de comparacin, que puede aparecer o no segn voluntad del usuario. La pgina, dirigida a estudiantes y residentes, se completa con un apartado de autoevaluacin en el que se muestra la imagen radiolgica aislada y un botn para consultar el diagnstico.
Autor: E. K. Fishman. rea: TAC. http: www.ctisus.org
Pgina Web dedicada al TAC en todas sus facetas: tcnica, protocolos, artculos, anatoma, informacin sobre cursos, y, especialmente, unos completsimos e interesantes archivos docentes (CT teaching files). Estos archivos estn ordenados por rganos; en cada rgano hay varios mdulos numerados (hasta 27 en el caso del rin), cada uno con cien casos diferentes. Cada caso se presenta con dos imgenes de TAC que pueden ser dos cortes axiales prximos, dos ventanas diferentes del mismo corte, el mismo plano sin y con contraste o dos planos diferentes (un corte axial y una reconstruccin 3D, por ejemplo). Adems, hay botones de avance y retroceso y botones para hacer aparecer u ocultar el diagnstico. Dentro de cada mdulo no hay organizacin por patologas ni por otro criterio. Se trata de una forma simple de ver numerosos casos con su diagnstico para ejercitar la memoria visual.
1.2.3.4. Otros trabajos
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Trabajo: Proyecto AULAGA. Autor: Jos Algarra Garca y Francisco Sendra Portero. rea: TAC de trax.
Aunque actualmente est disponible en Internet (ver la direccin en la seccin 7.2), si bien de momento slo parcialmente, no se trata de un programa con diseo especfico de pgina Web, por lo que no se ha incluido en el apartado anterior. El trabajo est basado en la tesis del Dr. Algarra (ver apartado 1.2.3.1.). La primera versin se realiz en Visual Basic 4.0 y la gestin de contenidos en Access 2.0, desarrollndose los contenidos de tres aspectos: tcnica, anatoma y cncer de pulmn. La versin 2.1 se edit en CD-ROM (2000 ejemplares) mediante acuerdo entre el autor y la Empresa Schering diagnstico. Est edicin se entreg de forma gratuita a los asistentes al Congreso Nacional de la SERAM en Salamanca, y en la actualidad est agotada. El proyecto AULAGA ha retomado los contenidos multimedia de esta primera versin, los cuales se estn reorganizando en otro entorno de programacin diferente (PowerPoint), por etapas, comenzando con los contenidos de anatoma, tcnica y cncer de pulmn (por este orden). Una vez se haya completado la fase de adaptacin de los contenidos existentes, se iniciara una segunda fase de introduccin de nuevos contenidos docentes, hasta completar una semiologa bsica del trax. Actualmente pueden visitarse los contenidos de anatoma en la presentacin on line de la versin 3.0 en Internet. Esta fase del proyecto se ha desarrollado con la ayuda de D Ana Mara Fernndez Ramos, como parte de su formacin de Doctorado. Tambin se ha creado una versin (3.1) en ingls. El proyecto AULAGA est avalado por una amplia produccin cientfica, entre la que destacan su presentacin en el XXVI Congreso Nacional de Radiologa (SERAM) de Maspalomas (Gran Canaria, 2002), el XX Congreso de la Sociedad Espaola de Educacin Mdica (SEDEM), (Granada 2001) y el European Congress of Radiology (Viena, 2002).
Trabajo: Un paseo por la Radiologa. Autor: Manuel Martnez Morillo y Francisco Sendra Portero. rea: Radiologa general. 23

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Los autores desarrollaron unas clases prcticas de Radiologa por ordenador, destinadas a los alumnos de 6 curso de Medicina. El programa se elabor desde sus inicios con PowerPoint. Consiste en una coleccin de casos que se presentan en pantalla secuencialmente, con el objeto de ofrecer al alumno un primer contacto con imgenes radiolgicas y proporcionar entrenamiento visual, tanto para distinguir las diferentes modalidades de exploraciones radiolgicas, como para identificar y describir los hallazgos ms habituales. La versin actual de la prctica contiene 71 casos normales y 75 patolgicos en dos colecciones. En cada coleccin se puede realizar toda la prctica de un extremo a otro, caso a caso, mediante avance y retroceso. Se han incluido pginas centrales tipo home page, lo que permite desplazarse de forma selectiva, desde las pginas centrales a las imgenes normales o patolgicas. Si se visita un caso, en ste se muestra una primera pantalla con la imagen principal del caso, con escasa o ninguna informacin. En la pantalla siguiente se ofrecen las respuestas a las preguntas bsicas y, en ocasiones, explicaciones adicionales sobre la tcnica, la proyeccin o la patologa en cuestin. Las respuestas se presentan mediante una serie de transiciones animadas, que se ejecutan de forma automtica. Una vez han finalizado las transiciones de objetos, unas indicaciones visual y sonora avisan de que se puede continuar cuando se desee. Adems de la edicin en CD, existe un versin en Internet en tres idiomas (espaol, francs e ingls), que fue presentada en el European Congresss of Radiology (Viena, 2002).
Trabajo: Semiologa radiolgica bsica del aparato digestivo. Autor: Alcaraz, M. Universidad de Murcia. rea: Aparato digestivo.
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Los autores han creado un CD-ROM interactivo, autoejecutable y multimedia que permite el estudio de los contenidos prcticos de la semiologa radiolgica del aparato digestivo contemplados en el Programa de Radiologa y Medicina Fsica de la Universidad de Murcia. Se utilizaron los programas PowerPoint y NoteBook, y se digitalizaron imgenes radiolgicas en placa transformndolas en archivos de mapa de bits. El CD constituye una forma asequible y adecuada para analizar las imgenes diagnsticas en un soporte econmico.
Trabajo: TC helicoidal. Tcnica e imagen. Autor: T. Sempere. Hospital Universitario Joan XXIII y Universidad Rovira i Virgili. Tarragona. rea: TAC helicoidal.
Aplicacin multimedia de TAC helicoidal, dividida en ocho apartados (material y mtodos, protocolos, angioTAC helicoidal, cabeza y cuello, trax, abdomen, sistema osteoarticular y sistema nervioso central), ms una seccin de bibliografa. La mayora de estos apartados estn subdivididos en secciones, siguiendo un criterio anatmico y, a su vez, en cada seccin, hay una lista de patologas. Si se selecciona cualquiera de ellas para visitar una patologa se accede a una interfaz diferente, pero comn para todos los casos mostrados. La imagen ocupa un lugar preferente en la interfaz y la calidad de las fotografas es muy satisfactoria. A la derecha, un panel de botones permite ver ms imgenes del caso, leer los datos clnicos, conocer las caractersticas tcnicas del estudio, pasar de las imgenes axiales a las reconstrucciones multiplanares (MPR), MIP (mxima intensidad de proyeccin) y tridimensionales, o consultar una leyenda que explica la imagen. Este CD est creado con Director de Macromedia.
1.2.4. Uso de PowerPoint.

PowerPoint es un programa de presentaciones de Microsoft Office de amplsima difusin en todos los mbitos y tambin en el radiolgico. En la dcada pasada, ms del
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95 % de las presentaciones cientficas se hicieron utilizando este programa (Lababede, 2004). Este liderazgo entre los programas de presentaciones es importante ya que cualquier potencial usuario del lbum de signos radiolgicos dispondr del programa en su ordenador y estar familiarizado con su utilizacin. PowerPoint es un programa relativamente fcil de manejar, tanto para el diseador de la presentacin como para el potencial usuario de la misma. Para el diseo de presentaciones PowerPoint permite: Incorporar imgenes de calidad ptima. Modificar dichas imgenes (girarlas, cambiar su tamao, el brillo y el contraste). Incorporar textos, seleccionando tipos, tamaos y colores de letras de forma similar a como lo hace un procesador de textos. Hay tipos de letras preconfigurados en la funcin de WordArt, pensada para rtulos, que pueden modificarse tambin en cuanto a su orientacin, formas, sombreados y otras caractersticas. Incluir dibujos preconfigurados o de creacin del programador. Es posible agrupar formas simples (cuadrados, tringulos, crculos) o dibujos libres para ir creando formas complejas (figura 36). Incorporar sonido (efectos sonoros, msica, clips de sonido). Introducir clips de vdeo. Insertar otros elementos como tablas, grficos, organigramas, diagramas, etc. Aadir animacin a los distintos componentes de cada pgina2. Crear hipervnculos entre pginas, a otras presentaciones, otros programas o a pginas Web. Disear todos los elementos de la interfaz (fondos, rtulos, botones, paneles,).
Aunque PowerPoint llama diapositiva a cada uno de los paneles sobre los que se van incorporando el texto, las imgenes y los dems elementos, el autor prefiere utilizar pgina. Realizada una consulta a la Real Academia de la Lengua sobre qu vocablo era preferible, la respuesta fue: no existen recomendaciones oficiales de la Academia, pues an no se han incorporado al diccionario acadmico muchos de los trminos que hoy en da se manejan en el mbito de las nuevas tecnologas. No obstante, nos parece adecuado buscar denominaciones que asimilen los nuevos formatos a los tradicionales en papel, en vez de crear una terminologa distinta en funcin del soporte, que es algo secundario. As, pues, el uso de LBUM y PGINA es recomendable y facilita el entendimiento a quien lea el trabajo.
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Incorporar transiciones entre pginas.
Por todo ello, se ha elegido este programa para la realizacin del lbum y del Diccionario de signos radiolgicos. Adems, la experiencia previa de disponer de otros proyectos desarrollados con PowerPoint en la Universidad de Mlaga ha servido de ayuda a la hora de configurar la organizacin del presente proyecto.
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Los objetivos del presente trabajo son los siguientes:
Definir el concepto de signo radiolgico y sus criterios de clasificacin. Analizar el valor de las aplicaciones multimedia en la docencia de la Radiologa frente a sistemas tradicionales, especialmente el enfoque docente de la semiologa radiolgica y el signo radiolgico.
Desarrollar y presentar lbum de signos radiolgicos, una aplicacin multimedia con fines docentes sobre semiologa radiolgica, con ms de 350 signos, e incluyendo un Diccionario con ms de 800 registros.
Analizar el impacto potencial de dicha aplicacin y evaluarla mediante una encuesta a residentes de Radiologa y radilogos.
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3.1. Material empleado en la elaboracin de la aplicacin

3.1.1. Software
A) Sistema operativo Se eligi Windows XP como sistema operativo por ser el ms ampliamente difundido en el mbito de los ordenadores personales y cumplir con los requerimientos que precisan las aplicaciones multimedia. B) Base de datos Las tres bases de datos creadas de signos, de imgenes y de resultados- se elaboraron con la versin 9.6 para Windows del programa Approah de Lotus (Internacional Bussines Machines, Armonk, New York). Approach es una base de datos menos compleja y algo ms limitada en opciones que Access, de Office (Microsoft, Redmon, Washington), pero su relativa simplicidad se convierte en una ventaja para el usuario con poco manejo en este tipo de programas. C) Captura de imgenes Los programas de descarga de fotografas desde la cmara digital o desde el visor de imgenes del HIS (Sistema de Informacin Hospitalario) se hizo con las versiones 1.1 y 4.2 de Camedia Master (Olympus imaging, Tokio, Japn) y con Paint Shop Pro, versin 7 para Windows (Corel, Minneapolis, Minnesota). El programa de HIS mencionado lleva el nombre de Doctor, de Hewlet Packard. D) Visin y tratamiento de imgenes Como programas para la visin de las imgenes se utilizaron Microsoft Photo Editor 3.0.2.3 y Photoshop 6.0 (Adobe Systems, San Jos, California), que adems se
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emple como programa para el tratamiento de imgenes y para la creacin del collage que sirve de fondo al inicio de la presentacin y de algunos dibujos y esquemas. E) Presentacin El programa utilizado ha sido PowerPoint, de Microsoft. En el apartado 1.2.4. se ha justificado su uso y se han expuestos sus ventajas. F) Procesador de textos Se utiliz Microsoft Word para la confeccin de textos (la bibliografa, la relacin de pginas Web consultadas, las listas de signos y de agradecimientos, cuestionarios de valoracin y otros). G) Programa de grabacin de CD-ROM Se utilizaron los programas Bs recorder GOLD (BHA Company) versin 3.32 y Easy CD Creador 4.02c (Adaptec Inc.) para la realizacin de copias de CDs (versiones previas, versin para la evaluacin y versin definitiva).
3.1.2. Cmara fotogrfica digital

La mayor parte de las imgenes fueron tomadas con una cmara fotogrfica digital Olympus Camedia C-920 Zoom, de 1.3 megapixel (Olympus imaging). Algunas imgenes se tomaron con una cmara Olympus Camedia C310 Zoom, de 2.3 megapixel. Se utiliz la calidad estndar en la mayora de casos, equivalente a una resolucin de 640 x 480 pxeles.
3.1.3. Digitalizador de diapositivas

Las imgenes en diapositivas fueron digitalizadas con un equipo Scanjet 4600, de Hewlet-Packard.
3.1.4. Imgenes de signos

Varias son las fuentes de las que se han obtenido las imgenes de signos:
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La
principal
fue
el
archivo
de
casos
interesantes
(ACI)
del
rea
de
Radiodiagnstico del Hospital Costa del Sol, de Marbella, as como el archivo hospitalario de este centro. El ACI del complejo hospitalario Carlos Haya, de Mlaga. Archivos personales de radilogos de Mlaga y Marbella. En el anexo II se expresa el agradecimiento a los radilogos que han colaborado, detallando las imgenes que han cedido cada uno. Muchas imgenes se consiguieron a travs de diferentes pginas Web de Internet. De todas ellas se obtuvo el correspondiente permiso para su uso no comercial por parte de los autores o propietarios de los derechos de las imgenes. (Ver tambin el anexo II).
3.2. Metodologa
Desde el punto de vista metodolgico pueden distinguirse varias fases en la elaboracin del presente trabajo:
Fase de bsqueda y organizacin semiolgica Fase de bsqueda iconogrfica Fase de creacin de la aplicacin Fase de revisin de la aplicacin Fase de evaluacin
En realidad, casi todas las fases se han solapado. As, se han incorporado signos nuevos a la base de datos y a la presentacin cuando se comenzaba la fase de revisin, y se consigui localizar la imagen de muchos signos antes de conocer el nombre de otros menos conocidos, durante la fase de creacin de la aplicacin y tambin durante la fase de revisin. Ahora bien, una vez concluida la revisin no se incorporaron nuevos signos ni nuevas imgenes. La fase de evaluacin fue la ltima y no se solap con ninguna de las otras.
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3.2.1. Fase de bsqueda y organizacin semiolgica

La bsqueda de signos radiolgicos se hizo en distintas fuentes: a) Inicialmente se escrutaron los libros de Radiologa del entorno del autor, es decir, los propios y los de las bibliotecas del Hospital Costa del Sol, de Marbella, y del Departamento de la Facultad de Medicina de Mlaga. Se encontraron signos en 63 diferentes textos. Merece la pena destacar, entre todos, tres libros, en los que se localizaron ms de la mitad de los signos recogidos. Se trata del Atlas de signos radiolgicos, de RL Eisenberg (445 registros) y de las dos ediciones de Diagnstico por imagen, de CS. Pedrosa (62 registros en la edicin de 2000 y 42 registros en la de 1989). b) Otra va de bsqueda se hizo a travs de buscadores de las revistas radiolgicas on line. Los buscadores de artculos de las revistas Radiology, Radiographics y AJR (American Journal of Radiology) son similares: es posible buscar artculos por fecha y nmero de volumen, por nmero DOI (digital object identifier identificador de objeto digital), por autores o por palabras clave que aparezcan slo en el ttulo, en el ttulo y el abstract o en el ttulo, el abstract y el texto.
Utilizando el trmino sign como palabra clave en el campo de ttulo / abstract / texto aparecieron 4035 referencias en Radiology, 767 en Radiographics y 2472 en AJR (a fecha 21 de noviembre de 2004). Lgicamente, no todas las referencias mostradas eran tiles: en primer lugar, porque muchas de ellas no se refieren a signos especficos, y en segundo lugar, porque se incluyen referencias con el trmino signal (seal), frecuentemente encontrado en artculos de Resonancia magntica. El siguiente paso, pues, fue revisar todas las referencias halladas excluyendo las que no describan signos radiolgicos. Una vez seleccionadas estas referencias se procedi a la bsqueda de los artculos escogidos, bien a travs de la propia edicin on line de las revistas, bien a travs de diferentes bibliotecas mdicas y radiolgicas (Hospital Clnico y Hospital Carlos Haya, de Mlaga, Hospital Reina Sofa, de Crdoba, y
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biblioteca de la SERAM). Radiology y Radiographics tienen disponible el texto completo de los artculos publicados desde 1999, slo el abstract de los artculos desde 1975 a 1998, y slo el ttulo de las ediciones desde 1965 a 1974 (en noviembre de 2004). La pgina Web de AJR permite consultar los artculos completos publicados desde 2000 y slo el abstract en los editados con anterioridad a esa fecha. De Radiology se obtuvieron 145 referencias vlidas, 33 de Radiographics y 36 de AJR. c) Finalmente, se hizo una bsqueda a travs de un buscador de Internet no especializado en Radiologa. Se utiliz Google y se emplearon varias palabras claves en varios idiomas, con el siguiente resultado: signo radiologico: 167 pginas halladas signos radiologicos: 1260 radiologic sign: 359 radiological semiology: 55 signe radiologique: 243 segno radiologico: 32 segni radiologici: 471 semiologia radiologica: 368
semiologie radiologique: 528
Como puede verse, la primera bsqueda dio resultados interesantes pero excesivos. La mayora de las pginas consultadas eran artculos o trabajos con descripcin de un signo, programas docentes de Radiologa en diferentes universidades y programas de cursos de Radiologa, especialmente torcica. Para acotar la bsqueda se aadieron palabras clave como silueta o broncograma. Pensamos que ningn trabajo extenso y serio sobre semiologa puede obviar estos dos trminos. Efectivamente, se consiguieron resultados ms cortos pero an ms interesantes: signos radiologicos + silueta: 66 signos radiologicos + broncograma: 46 signos radiologicos + silueta + broncograma: 15 radiological signs + bronchogram: 48 radiological signs + silhouette: 40 radiological signs + silhouette + bronchogram: 8
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La
mayor
parte
de
estas
pginas
son
reas
docentes sobre tcnica e
interpretacin de la radiografa de trax y programas de la asignatura de Radiologa en diversas facultades. Encontramos algunas pginas interesantes sobre casos radiolgicos que nos orientaron sobre organizacin y forma de presentacin de las imgenes. Esta bsqueda no fue til para localizar nuevos signos pero s para comprobar que no hay en Internet una coleccin de signos similar a la presentada en esta Tesis. Para la organizacin de los registros de signos se cre una base de datos utilizando Lotus Approach. Se definieron los siguientes campos de registro y bsqueda: Nombre del signo (en espaol) Nombre del signo (en ingls) Descripcin Bibliografa Imgenes rea (regin anatmica) Signos relacionados Los contenidos de los campos de nombre del signo en espaol, descripcin del signo y bibliografa se utilizaron directamente en las presentaciones de los diferentes signos dentro de la aplicacin. El campo del nombre del signo en ingls ha sido til para la presentacin del trabajo en el Congreso de la RSNA (Radiological Society of North America) de 2003, en la seccin Inforad, as como para la posterior publicacin enero de 2005- en la revista Radiographics, como trabajo seleccionado por la propia editorial.
En el campo de Imgenes se introdujo el nmero o los nmeros de las fotografas de cada signo. Ms adelante se comentar la organizacin de las imgenes. rea es un campo destinado a una referencia a la regin anatmica de las seis en que se organizaron los signos: cabeza y cuello, trax, abdomen general y digestivo-, aparato gnito-urinario, sistema msculo-esqueltico y miscelnea. La mayor parte de estas reas, a su vez, se subclasificaron en otros grupos, que ms adelante se describirn.
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Finalmente, el campo de Signos relacionados se rellenaba en los casos en que un signo tenga relacin con otros por presentarse en la misma patologa (signos de neumoperitoneo o tromboembolismo pulmonar, por ejemplo) o por tener un nombre comn (signo del anillo, en varias patologas). La configuracin del tipo de datos en los campos de Bibliografa y Definicin elegida fue Memo, que permite guardar cualquier tipo de caracteres. Estos campos son prcticos para guardar grandes cantidades de datos y permiten hacer bsquedas de caracteres. Para el resto de los campos se eligi el tipo de datos Texto, que as mismo guarda todo tipo de caracteres incluyendo letras, nmeros y smbolos, permite realizar bsquedas sirvindose de cualquier carcter que incluya, y permite la ordenacin alfabtica. Este tipo de campos es preferible para textos ms breves que el campo Memo ya que en su configuracin debe predefinirse el nmero lmite de caracteres. Tambin debe emplearse cuando puede necesitarse una ordenacin alfabtica de los datos. A 1 de diciembre de 2004 el total de registros de signos fue de 816. La figura 1 representa la pantalla de la base de datos de signos.
Figura 1. Pantalla que presenta la interfaz de Lotus Approach en la que puede verse el formulario de la base de datos de signos con sus diferentes campos.
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3.2.2. Fase de bsqueda y organizacin iconogrfica

Una vez registrado un signo se proceda a la bsqueda de la imagen. Lgicamente, algunos signos son mucho ms fciles de encontrar que otros, sobre todo si corresponden a patologas frecuentes. Por esta razn se han solapado las fases de bsqueda semiolgica e iconogrfica, aunque metodolgicamente se diferencien. La bsqueda se inici en el archivo de casos interesantes ACI- del Hospital Costa del Sol, de Marbella, donde se localizaron numerosas imgenes. En algunas patologas (ascitis, neumotrax, enfermedad de Crohn, tromboembolismo,) se recurri a revisar historias de pacientes bien a travs del archivo hospitalario o bien a travs de la historia digitalizada. Tambin se revis el ACI del Servicio de Radiologa del Hospital Carlos Haya, de Mlaga, un archivo tan valioso como por desgracia- desorganizado. Algunos signos fueron encontrados sin ser buscados; aparecieron como por arte de magia en el montn de estudios para informar. En el caso de signos poco frecuentes o de enfermedades raras o que apenas se ven en un hospital comarcal, se recurri a radilogos especializados en diferentes reas: Resonancia magntica, Radiologa torcica, abdominal o peditrica. Aunque en el apartado de agradecimientos se detallan los radilogos que han ayudado proporcionando imgenes para este proyecto, el autor desea expresar aqu no slo su ms sincera gratitud sino su absoluta conviccin de que, sin la valiosa y desinteresada ayuda de tantos compaeros, este trabajo no habra visto la luz. Otra va de bsqueda iconogrfica fue Internet. El buscador Google permite localizar imgenes utilizando palabras clave. De esta forma se localizaron signos relativamente difciles como el de la pleura negra en la microlitiasis alveolar (con solo buscar con las palabras clave alveolar microlithiasis) o el signo de la cabeza de medusa.
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Para el uso de imgenes localizadas por Internet, se enviaron correos electrnicos a los autores de las pginas o a los titulares de los derechos de la imagen, para solicitar el uso de sta explicando la necesidad de incluir la imagen en el trabajo y aclarando que no se hara un uso comercial de la fotografa digital. En todos los casos se recibi una respuesta afirmativa, en ocasiones con determinadas condiciones, como que se colocara un agradecimiento expreso o se incluyera el titular del copyright. Ms fcil fue la bsqueda de imgenes normales de comparacin, que se obtuvieron de pacientes que no presentaban hallazgos patolgicos, estudiados en Marbella y en el Hospital Materno-Infantil (Complejo Hospitalario Carlos Haya), de Mlaga, para algunas imgenes de Radiologa peditrica. Se seleccionaron aquellas imgenes con ms calidad y las que mejor concordaran con la imagen patolgica correspondiente (la misma tcnica, el mismo plano en exmenes con cortes axiales, la misma edad en pacientes peditricos, etc.). Los formatos de las imgenes originales fueron: placas radiogrficas, diapositivas e imagen digital (de Internet o de la historia digital). En el caso de las placas radiogrficas se realizaron fotografas con cmara digital de 1,3 megapixel y algunas con una segunda cmara de 2,3 megapixel-, la mayor parte en calidad estndar (resolucin de 640 x 480 pxeles). Para imgenes de tomografa computarizada, resonancia magntica o ecografa, de tamao ms reducido que la radiografa convencional, se utiliz el macro de la cmara. Las fotografas fueron descargadas al ordenador por medio de los programas mencionados (3.1.1. c). Las diapositivas fueron escaneadas con un digitalizador especfico, ya referido, copiadas en CD-ROM o en disco de 3 y descargadas en el directorio correspondiente a las fotografas. Las imgenes digitales capturadas de Internet o de la historia digital fueron incorporadas directamente al ordenador por el sistema de copiar en el portapapeles y pegar en Adobe Photoshop o en Paint Shop Pro, para despus guardar los nuevos archivos en su carpeta correspondiente. La mayora de las fotografas fueron, adems, mejoradas con el programa de tratamiento de imgenes (Photoshop): Se modific el modo color por el de escala de grises, ms adecuado para las imgenes radiolgicas, que, adems reduce el tamao (en bytes) de la imagen.
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Se redujeron las dimensiones de la imagen, para que ocuparan menos tamao (en bytes). Se cortaron los mrgenes excesivos. Con frecuencia se corrigieron el brillo y el contraste con objeto de mejorar la calidad de la imagen. Cuando fue necesario se giraron las fotografas. En ocasiones se obtuvieron imgenes localizadas sin necesidad de recurrir a repetir la fotografa. Algunos otros cambios fueron precisos en varias imgenes (borrar el nombre del paciente u otra informacin no deseada, oscurecimiento o aclaramiento focal de la imagen, etc.). Algunas presentaciones carecen de una foto representativa del signo,
especialmente aquellas correspondientes a enfermedades infrecuentes o a semiologa excepcional de patologas no tan infrecuentes. En estos casos se procedi, partiendo de imgenes normales, a crear composiciones para simular el signo. En todas las ocasiones en que se utiliz este recurso, se advierte al usuario de que se trata de una imagen simulada o retocada que, desde el punto de vista docente, es perfectamente lcito. Como ejemplo, en la figura 2 se ha creado un montaje dibujando una sonda enrollada superpuesta al trayecto ureteral, representando el signo de Bergman.
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Figura 2. Ejemplo de simulacin de imgenes con Photoshop. Composicin lograda mediante la creacin de un dibujo (la sonda ureteral) sobre una fotografa de una urografa intravenosa.
La figura 4 ilustra un ejemplo de tratamiento de la imagen con Photoshop. A partir de la imagen original (figura 3) se han realizado los siguientes cambios: sustitucin del modo de color indexado a modo de escala de grises, correccin del brillo (obsrvese como se ha corregido el destello de la fotografa a la izquierda de la columna), borrado de texto y elementos no deseados y, finalmente, ajuste del tamao de la fotografa al rea de inters.
Figura 3. Ejemplo de tratamiento de imgenes con Photoshop. Imagen original.
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Figura 4. Ejemplo de tratamiento de imgenes con Photoshop. Imagen modificada.
Figura 5. Ejemplo de creacin de dibujos con Photoshop.
La figura 5 muestra un ejemplo de composicin creada con Photoshop, que simula un asa intestinal en un estudio baritado, con una lesin de la pared intestinal (a la izquierda) y una lesin extramural (a la derecha). Sobre un fondo oscuro se ha dibujado una banda blanca en forma de signo de interrogacin, con el lpiz difuminador se han hecho las muescas que simulan pliegues intestinales. Una vez hecho el dibujo base se hacen variaciones utilizando otras herramientas del programa.
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Se desecharon las fotografas cuya calidad era deficiente o aquellas no vlidas como ejemplo para el lbum. Las imgenes aceptadas se identificaron con un nombre alusivo al signo correspondiente y se numeraron de forma correlativa. Por ejemplo: 18deltaneg1 y 19deltaneg2 son las fotografas 18 y 19, y corresponden a imgenes del signo del delta negativo. Se realizaron ms de 1800 fotografas, de las que se rechazaron alrededor de 330. La mayora, correspondientes a fotos de signos (un total de 993), se organizaron en nueve carpetas con cien fotos cada una y otra con 93. subcarpetas para distintas reas anatmicas y tcnicas. Las fotografas se guardaron en formato de imagen JPEG (Joint Photographic Expert Group), que proporciona una calidad suficiente sin ocupar un nmero excesivo de bytes. La gran ventaja del formato JPEG es su capacidad para comprimir significativamente archivos de imgenes de gran tamao. Esta reduccin puede ser de hasta 20 veces el tamao del archivo original, lo que permite un almacenamiento de la imagen ms fcil y un manejo del archivo ms rpido en el entorno electrnico (Wiggins, 2001). Otras ventajas de JPEG son su facilidad para ser empleada en diferentes programas informticos (programas de tratamiento de imgenes, de presentaciones, procesadores de texto, etc.) y su posible uso en Internet. Slo dos formatos de imgenes pueden emplearse en la Web: GIF y JPEG (Dieu Tran, 2000). En imgenes de una calidad similar, JPEG ocupa un 10 % menos de memoria que el formato GIF. La debilidad del formato consiste en la prdida de informacin en el proceso de compresin, que puede provocar merma de la calidad de la imagen, especialmente en aquellas imgenes con pocos colores o aquellas con grandes reas del mismo color, como es el caso de algunas imgenes radiolgicas (Wiggins, 2001). Sin embargo, en coincidencia con otros autores, opinamos que esta prdida de informacin no es suficiente para restar calidad en la imagen visible (Dieu Tran, 2000). Para la organizacin, manejo y bsqueda del material iconogrfico se cre una segunda base de datos (figura 6), tambin con Lotus Approach, y en ella se definieron los siguientes campos: Nmero de fotografa Tcnica El resto de las fotos corresponden a imgenes normales, y se agruparon en otra carpeta, a su vez con varias
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Nombre del signo Observaciones Nombre del paciente Nmero de historia Nmero de TAC Otros datos de localizacin El tipo de datos definido en la configuracin de los campos nmero de foto, nmero de historia y nmero de TAC es el tipo numrico, que permite tanto guardar datos con caracteres numricos como hacer bsquedas con estos caracteres y ordenar datos aritmticamente. Para el resto de los campos se eligi el tipo de texto, cuyas caractersticas ya han sido comentadas.
Se estableci un registro para cada fotografa, se asign un nmero a cada foto por orden de realizacin (el mismo nmero que se inclua en el nombre de cada archivo de imagen nmero 18 para 18deltaneg1, por ejemplo-) y se anotaba el nmero en el campo de imgenes de la base de datos de signos. El campo de tcnica se refiere al tipo de estudio radiolgico: radiografa posteroanterior de trax, corte de TAC de crneo en ventana de hueso, urografa en fase nefrogrfica, etc. En observaciones se inclua informacin de diversa ndole, como imagen cedida por el Dr. X, la imagen tambin presenta tal hallazgo o imagen poco ilustrativa del signo Z; buscar otro ejemplo. El resto de los campos (nombre del paciente, nmero de historia, nmero de TAC y otros datos de localizacin) sirvieron para conocer la ubicacin de la imagen original, por si era necesario repetir la fotografa posteriormente por alguna razn.
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Figura 6. Base de datos de fotografas.
Las imgenes normales no se incluyeron en la base de datos. Se fueron realizando fotografas de estudios normales a medida que se necesitaban para completar las presentaciones de los signos (fase de creacin de la aplicacin).
3.2.3. Fase de creacin de la aplicacin

La fase de creacin de la aplicacin se ha prolongado por espacio de dos aos y medio, ya que, sumado a la carga de trabajo que por s sola supone, se une la falta de algunas imgenes de signos considerados fundamentales para incluir en el lbum y las dificultades de tipo tcnico que la aplicacin ha provocado. Al inicio de la fase de creacin de la aplicacin se establecieron cules iban a ser las directrices que deban marcar la confeccin del trabajo. Fueron las siguientes: 1. Se pretenda elaborar un lbum de imgenes para el aprendizaje y la consulta de la semiologa radiolgica.
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2. La imagen de cada signo, pues, deba ocupar un lugar destacado en la presentacin. 3. Las imgenes de los signos deban ser de buena calidad desde el punto de vista fotogrfico y radiolgico, e ilustrativas de la semiologa desde el punto de vista docente. 4. Se deban aadir esquemas, flechas, textos, imgenes adicionales y cuantos elementos fueran necesarios para la mejor compresin de cada signo. 5. El conjunto de signos deba estar bien organizado. 6. La navegacin por la aplicacin deba ser fcil y libre para el usuario. 7. ste debera saber, en cada momento, en qu lugar de la aplicacin se encuentra y cmo avanzar y retroceder por la aplicacin. 8. Los diferentes apartados deberan tener interfaces diferentes, que permitieran identificar al usuario dnde se encuentra, pero, al mismo tiempo, todos los apartados deberan tener elementos comunes (formas, colores, letras,) que otorgaran al trabajo una identidad de conjunto. 9. Se deberan incluir elementos destinados a la distensin y a la captacin de la atencin del usuario. 10. Se debera facilitar al usuario la entrada y la salida de la aplicacin. El primer paso consisti en seleccionar los signos que se iban a incluir en la presentacin. Esta seleccin deba recoger, por supuesto, todos aquellos signos clsicos, es decir, aquellos signos de Radiologa convencional ms conocidos por los radilogos y ms bsicos para la interpretacin de las imgenes y el diagnstico. Pero, adems, se incluyeron decenas de signos de otras tcnicas de imagen y de patologas menos frecuentes, que constituyen una semiologa avanzada que el radilogo general tambin debe conocer. En cualquier caso, la seleccin fue personal y, por tanto, sujeta a error y/o a crtica. A continuacin se busc un criterio de ordenacin con fines organizativos y docentes. Se prefiri la organizacin por regiones anatmicas, con varios bloques de similar extensin, a la organizacin por tipos de exmenes, que hubiera quedado desproporcionada por el peso de la tcnica convencional.
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Los grupos y subgrupos que se establecieron se presentan en la tabla 1 (se indica el nmero de signos pertenecientes a cada uno de ellos) El nmero total de signos seleccionados para el lbum fue de 356. Tabla 1. DISTRIBUCIN POR REAS ANATMICAS DE LOS SIGNOS SELECCIONADOS PARA LA APLICACIN MULTIMEDIA. En algunos casos no fue fcil la ubicacin de un signo en un grupo u otro. Por ejemplo, el signo del esfago en sacacorchos fue incluido en el subgrupo de Patologa digestiva no obstructiva dentro del rea de Abdomen, pese a ser el esfago un rgano mediastnico. Sin embargo, por su mayor afinidad con la patologa digestiva, se prefiri esta ubicacin. El siguiente paso fue plantear qu datos haba que incluir de cada signo. No cost trabajo decidir que eran necesarios la imagen, el tipo de examen en el que apareca, el texto explicativo de su significado y el diagnstico que sugiere, una o ms referencias bibliogrficas y una imagen normal de comparacin. Pronto surgi la necesidad de incluir, en muchos signos, imgenes adicionales correspondientes a otras exploraciones en el mismo paciente, otras proyecciones, otros ejemplos o esquemas, que aportaran N de signos 16 PULMN MEDIASTINO E HILIOS PLEURA Y PARED ABDOMEN 124 PATOLOGA DIGESTIVA NO OBSTRUCTIVA OBSTRUCCIN Y LUMINOGRAMA PATOLGICO HGADO, VESCULA Y BAZO CAVIDAD PERITONEAL, MESENTERIO Y PARED ABDOMINAL. GNITO-URINARIO 36 RIN Y URTER VEJIGA Y RGANOS PLVICOS MSCULO-ESQUELTICO 61 CRNEO Y COLUMNA RESTO DEL ESQUELETO Y PARTES BLANDAS MISCELNEA 16 VASCULAR OTROS 40 38 25 50 26 20 30 21 14 31 30 7 9
REA ANATMICA CABEZA Y CUELLO TRAX 103
SECCIONES
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informacin adicional para la mejor comprensin de los signos. Se hizo un diseo inicial no muy diferente al actual, consistente en varias pantallas por signo, con la imagen en primer plano, el nombre del signo y el grupo / subgrupo como encabezamiento y, a la derecha, un panel con seis botones: exploracin, leyenda, imgenes adicionales, bibliografa, vuelta al Men del rea anatmica y vuelta al Men principal. Junto al nombre del signo haba botones de avance y retroceso para visitar sucesivamente los signos uno detrs de otro sin necesidad de ir desde la lista de signos. Prximo a la imagen del signo un botn con la letra N remita al estudio normal (figura 40). Con este formato se elabor el bloque de inicio con las listas de signos por reas anatmicas y el grupo de cabeza y cuello (16 signos) en un solo archivo. Aqu surgi el primer gran problema tcnico: apenas con el 5 % del volumen de los contenidos del trabajo, la aplicacin ocupaba ms de 33 MB, con el consiguiente enlentecimiento en la apertura y en el manejo del programa. La solucin consisti en el fraccionamiento del conjunto creando un archivo para cada signo, adems de un archivo para la clasificacin y los listados de signos (que se denomin ALBUMinicio). Se crearon hipervnculos que permiten saltar de un archivo a otro, es decir, desde la lista de signos se abre el archivo de un signo y desde ste se vuelve al listado. Para esta ltima funcin se aadi un botn ms al panel. Con este sistema se resolvi el problema de espacio y el retardo en la apertura de los archivos. Sin embargo, si en una sesin se visitaban varios signos y cada vez se volva a la lista correspondiente, apareca un nuevo problema: cada archivo que se abra lo haca sobre el anterior, de forma que, al abandonar la aplicacin, quedaban abiertos varios archivos de PowerPoint en modo presentacin, que haba que cerrar en dos pasos: mediante la tecla de escape se pasaba a modo normal o modo de diseo y posteriormente se cerraba el archivo (X). Esta no era la forma idnea de abandonar el programa para el usuario, especialmente si visitaba un elevado nmero de signos. Para este problema se pens en disear la aplicacin de forma que desde un archivo abierto se pudiera abrir un segundo, un tercero y, a veces, un cuarto, pero para volver al anterior se cerrara el de nivel superior en vez de acceder mediante hipervnculo. Esto permite ir cerrando presentaciones antes de abrir nuevas. Cuando el usuario desea abandonar el programa slo le quedar abierta la presentacin de inicio.
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En sta se aadi un botn que cierra la presentacin. Adems el usuario no nota esas aperturas y cierres de archivos, sino que ve cambios de pantalla sucesivos que bien podran ocurrir en el mismo archivo. Esta cuestin se abordar de nuevo en el apartado destinado a la descripcin de la aplicacin. El cierre de la presentacin es una funcin de un botn del panel, que sustituye a los botones de regreso al Men del rea y al Men principal. Se aadi otro botn para la pgina de inicio de cada signo y otro con la letra N, quedando el panel con siete botones. Una vez resueltos estos dos problemas tcnicos, fue creciendo el diseo de la aplicacin sin cortapisas. Para elaborar los archivos correspondientes a cada signo se cre un archivo Base con seis pantallas y un panel de botones en cada pantalla con los enlaces de cada botn a la pantalla correspondiente. Este archivo sin imgenes y sin texto se iba rellenando con los datos de cada signo tomados del registro correspondiente de la base de datos de signos ms las fotografas cuyo nmero tambin se hallaba en el registro. Muchos archivos no slo requeran ir rellenando el molde del archivo Base sino aadir elementos propios en funcin de sus peculiaridades: esquemas, animaciones, informacin adicional, etc. Una vez concluido el archivo se guardaba en carpetas y subcarpetas organizadas segn la clasificacin mencionada (por ejemplo: el archivo DOBLE DIAFRAGMA correspondiente al signo del mismo nombre va guardado en LA carpeta TRAX / subcarpeta PLEURA PARED). Si el archivo no se conclua por faltar algn elemento (la imagen del signo, la imagen normal o algn estudio adicional, por ejemplo) se anotaba en un archivo de texto con el mismo esquema organizativo. Con el 90 % aproximadamente del trabajo concluido, se present un nuevo problema de tipo tcnico: el volumen de la aplicacin superaba la capacidad de un CDROM ya que contena 760 MB. Es cierto que hay CD-ROM de con capacidad para 800 MB pero era previsible que tambin se superara esta cifra con el programa concluido en su totalidad. Era claro, tambin, que el grueso del volumen de los archivos corresponda a las imgenes.
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Para solventar esta cuestin haba que reducir el volumen ocupado por las fotografas sin menoscabar su calidad. Se revisaron ms de un centenar de archivos y se redujo el tamao de sus fotografas en la medida de lo posible sin que se perdiera informacin valiosa. Se consigui de esta forma reducir en un 34,6 % de media la capacidad de los archivos revisados y bajar de los 600 MB en el conjunto. Con el trabajo acabado, la aplicacin alcanza los 646 MB. Las figuras 7 y 8 ilustran la reduccin de tamao de los archivos de imgenes. Con la imagen original (figura 7), cuyo tamao es de 346 x 337 pxeles, el archivo del signo del infundbulo ocupaba 2.654 KB. Al reducir la imagen a 250 x 243 pxeles, el nuevo archivo (figura 8) ocupa 735 KB, casi la cuarta parte mucho ms que la media-. No hay una prdida ostensible de calidad en la imagen ni, por supuesto, una prdida de informacin diagnstica.
Figura 7. Ejemplo de la reduccin de volumen del archivo de imagen. Imagen original.
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Figura 8. Ejemplo de la reduccin de volumen del archivo de imagen. Imagen modificada.
Paralelamente a la creacin de archivos de signos, se confeccionaron tambin los de signos relacionados o familias de signos. Se accede a ellos desde la lista de signos del archivo de inicio (ALBUMinicio), por medio de unos botones ovalados con la letra R que hay a la derecha de los nombres de algunos signos. En ellos pueden verse la semiologa presente en una patologa y, desde estos archivos, pueden visitarse los signos. Adems, se crearon otros tres archivos: el de presentacin, el de bibliografa y el de agradecimientos, a los que se accede desde el Men Principal del archivo ALBUMinicio. En el apartado 4.1.1. se describe el contenido de estos archivos. Cuando se pensaba que el esquema de la aplicacin ya estaba concluido y slo faltaba ultimar algunos detalles, surgi la idea de recuperar la gran cantidad de signos recogidos en la base de datos y no seleccionados para su presentacin en el lbum, por diversas razones. Nace as la idea de crear un Diccionario de signos radiolgicos. Se ordenaron alfabticamente los 816 registros correspondientes a 627 signos radiolgicos y se agruparon en 24 archivos diferentes, uno por cada una de las letras del abecedario, con excepcin de la K, la y la X, ya que ningn signo comienza por estas letras en espaol. Estos archivos tienen una estructura similar que se describir ms tarde en detalle, pero que, bsicamente consiste en un panel a la izquierda con botones de avance y retroceso, y una lista de signos por cada letra. Junto al signo hay un botn de color amarillo que conduce al archivo del signo- o marrn, que lleva a otra presentacin
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(archivo OTROS SIGNOS) que contiene una relacin de los signos que no se encuentran en el lbum y de los que slo se ofrece su nombre, la exploracin en la que aparecen y el diagnstico que sugieren. Hay, adems, otro archivo en la carpeta DICCIONARIO, cuyo contenido es un panel con todas las letras del alfabeto, cada una de las cuales tiene un hipervnculo al archivo de la letra correspondiente, sirviendo as de organizador. Finalmente se cre un archivo desde el que se abre y cierra la aplicacin (START). Contiene una vistosa animacin y una pantalla de bienvenida, desde la que se enlaza con el archivo ALBUMinicio. Se trata de un archivo de PowerPoint guardado como presentacin. Una vez concluida la aplicacin y antes de su difusin, fue presentada en el Registro general de la propiedad intelectual. El autor tiene reconocida tal propiedad sobre la seleccin y disposicin de los contenidos, con el nmero de asiento registral 04 / 2004 / 3077.
3.2.4. Fase de revisin de la aplicacin

Una vez concluida la creacin de la aplicacin se procedi a revisarla. Para ello, tres revisores independientes chequearon de principio a fin la aplicacin. La metodologa empleada consisti en abrir uno a uno los archivos comenzando por los de la carpeta INICIO para continuar con los archivos de los signos y, finalmente, los de la carpeta DICCIONARIO. En cada uno de los archivos que se abra se deban comprobar los siguientes apartados: a) Rtulos y cuadros de texto. Se corrigieron errores tipogrficos y ortogrficos, as como la falta de coincidencia del rtulo con el signo (se asignaba ste a otro grupo o subgrupo). Se encontraron discrepancias en la forma de escribir determinadas expresiones y se estableci un criterio comn (por ejemplo, se decidi escribir antero-posterior y se modificaron los textos en los que figuraba antero posterior o anteroposterior). Tambin se establecieron criterios en la denominacin de algunos signos que aparecan con diferentes nombres en distintos lugares de la aplicacin. Se aadieron nuevas referencias bibliogrficas.
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b) Imgenes. Se comprob el tamao, la posicin y la calidad de las fotografas, as como su validez como ejemplo didctico; tambin se anot la ausencia de alguna imagen adicional o de estudios normales de comparacin. Se cambiaron imgenes por otras ms adecuadas por su calidad o por representar mejor el signo. c) Panel de botones. Se cheque su correcta ubicacin, el color, forma y tamao de cada tipo de botn y los textos. d) Hipervnculos. Uno a uno, se comprob si todos los botones enlazaban con la pantalla o archivo correcto, y se corrigieron los enlaces equivocados. e) Transiciones. Diferentes tipos de archivos poseen diferentes transiciones y hubo que corregir aquellas que no estaban correctamente diseadas. f) Animaciones. animacin. g) Otros elementos, como sonido, esquemas, dibujos, etctera, tambin fueron valorados. h) Organizacin y navegacin. Se revis la organizacin del conjunto y se realizaron varias pruebas de uso del programa, corrigiendo o mejorando dificultades en la navegacin a travs de la aplicacin. i) Propuestas de mejora. Se anotaron las posibles mejoras en algunos de los archivos, especialmente de los signos. Tanto las correcciones como las mejoras fueron anotndose en un archivo de texto en el que se incluyeron todas las carpetas, subcarpetas y archivos. De esta forma se comprob la coincidencia de los revisores especialmente en la identificacin y reparacin de errores, no tanto en las propuestas de mejora de la aplicacin, algunas veces subjetivas. Se revisaron las direcciones de las flechas, la sucesin
adecuada de aparicin de elementos animados y otros aspectos de la
3.2.5. Fase de evaluacin

Se ha realizado una doble evaluacin de la aplicacin: una primera con slo un pequeo porcentaje del total del trabajo (el archivo nico de Cabeza y cuello ya referido) para valorar la opinin de algunos usuarios, radilogos en su mayora, sobre diferentes aspectos de la aplicacin. Esta evaluacin estaba destinada a corregir errores
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apreciados por el usuario y desapercibidos por el diseador, antes de avanzar en la creacin de la aplicacin arrastrando defectos. Se entreg un CD-ROM a ocho radilogos y dos tcnicos especialistas en Radiodiagnstico, todos ellos con un nivel medio alto en el manejo de ordenadores y en la consulta y creacin de presentaciones multimedia con PowerPoint. Se les pidi que puntuaran de 1 a 5 cada uno de los apartados que se especifican a continuacin y que comentaran las razones de su valoracin, as como que aportaran sugerencias, crticas, desacuerdos y todo tipo de comentarios que consideraran. Diseo de la presentacin (colores, degradados y formas utilizados en el fondo y en el panel de botones, distribucin de contenidos tanto en la interfaz de presentacin ALBUMinicio- como en la de los signos, otros elementos de diseo). Tipografa (tipos de letra, colores, tamaos, legibilidad,). Iconos y botones (formas, colores, tamaos, comprensibilidad,).
Calidad de las fotografas (contraste, brillo, tamao, colocacin, calidad radiolgica, visibilidad del signo, necesidad de imgenes adicionales,).
Elementos de sealizacin flechas, marcas,-: colores, tamao, situacin, movimientos, comprensibilidad,
Textos (comprensibilidad, amplitud/escasez, calidad cientfica,). Navegabilidad, organizacin (facilidad de uso, conocimiento constante de la situacin dentro de la aplicacin,).
Bibliografa (suficiente/insuficiente, otros aspectos,). Valoracin global Utilidad. Conocas todos los signos? Has aprendido aspectos nuevos de los signos que conocas? Te parece til el programa?
Ausencias. Qu crees que le falta a la aplicacin en cuestiones de diseo, organizacin, imgenes o contenido escrito o en otros aspectos?
Comentarios.
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Los comentarios, crticas y sugerencias sobre algunos aspectos de organizacin y diseo que siguieron a la minuciosa labor de anlisis de la aplicacin, provocaron modificaciones en determinadas facetas del trabajo, cuyo aspecto se plasm en la versin que se adjunta en el CD. Los resultados se expondrn en el apartado 4.2.1. La segunda evaluacin se realiz al finalizar la aplicacin. Previamente se establecieron los niveles y criterios de evaluacin. Ver apartado 4.2.2.
a) Niveles de evaluacin
Se definieron dos niveles de evaluadores en funcin de los conocimientos de Radiologa y, por ende, de semiologa: Residentes de la especialidad de Radiologa. Radilogos generales y especialistas es distintas reas.
Los residentes pertenecen a los hospitales Carlos Haya y Virgen de la Victoria (Clnico), de Mlaga. Los radilogos generales y especializados forman parte de staff de estos mismos hospitales malagueos y del Hospital Costa del Sol, de Marbella. A todos los evaluadores se les entreg un CD con la aplicacin y el cuestionario de evaluacin, y se recogi el cuestionario entre 3 y 5 semanas ms tarde.
b) Criterios de evaluacin
A todos los evaluadores se les pas el siguiente formulario, que deban rellenar despus de ver el CD:

Proyecto de doctorado de Eugenio L. Navarro
Programa docente sobre semiologa radiolgica TEST DE VALORACIN

Nombre y apellidos: ______________________________________________
Nivel de conocimientos informticos
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Tienes ordenador? Utilizas el ordenador para estudiar o trabajar? Valora tu nivel de conocimientos informticos MNIMO. Nunca o casi nunca he utilizado el ordenador. BAJO. Manejo con dificultad uno o dos programas. MEDIO. Manejo sin dificultad varios programas habituales (Word, PowerPoint y otros) ALTO. Manejo programas complejos y/o tengo conocimientos de programacin. Has manejado antes programas multimedia sobre Radiologa? En caso afirmativo, indica cules. SI NO SI SI NO NO
Nivel acadmico
ESTUDIANTE de Medicina RESIDENTE de Radiologa RADILOGO general RADILOGO especialista. Indica la especialidad:
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TEST DE EVALUACIN DEL PROGRAMA

Valora los siguientes apartados:
DISEO DE LA PRESENTACIN
Interfaz o entorno grfico (colores, degradados y formas utilizados en el fondo y en el panel de botones, distribucin de contenidos tanto en las diapositivas de presentacin como en las de los signos, otros elementos de diseo). Muy mala Mala Aceptable Buena Muy buena
Tipografa (tipos de letra, colores, tamaos, legibilidad,). Muy mala Mala Aceptable Buena Muy buena
Iconos y botones (formas, colores, tamaos, comprensibilidad,). Muy mala Mala Aceptable Buena Muy buena
Elementos de sealizacin flechas, marcas,- colores, tamao, situacin, animaciones, comprensibilidad, Muy mala Mala Aceptable Buena Muy buena
CONTENIDOS
Calidad de las fotografas (contraste, brillo, tamao, colocacin, calidad radiolgica, visibilidad del signo, necesidad de imgenes adicionales,). Muy mala Mala Aceptable Buena Muy buena
Textos (comprensibilidad, amplitud/escasez, calidad cientfica,). Muy mala Mala Aceptable Buena Muy buena
Bibliografa (suficiente/insuficiente, presentacin,). Muy mala Mala Aceptable Buena Muy buena
UTILIZACIN DEL PROGRAMA

Organizacin (clasificacin de los signos en grupos y subgrupos, abordaje a travs del men o el diccionario, signos relacionados,). Muy mala Mala Aceptable Buena Muy buena
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Navegabilidad (facilidad de uso, conocimiento constante de la situacin dentro de la aplicacin, facilidad para localizar un signo,). Muy mala Mala Aceptable Buena Muy buena
Acceso (facilidad / dificultad para entrar en el programa). Muy fcil Fcil Aceptable Difcil Muy difcil
Cierre (facilidad / dificultad para abandonar el programa). Muy fcil Fcil Aceptable Difcil Muy difcil
VALORACIN GLOBAL
Punta de 1 a 10 el programa
10
Segn tu opinin, es til para el aprendizaje de semiologa radiolgica? Punta de 1 (nada til) a 10 (muy til) la utilidad del programa.
10
A qu grupo piensas que va dirigido el programa? (puede responderse a ms de un grupo). ESTUDIANTES de Medicina MDICOS no especialista en Radiologa RESIDENTES de Radiologa RADILOGOS generales RADILOGOS especialistas Qu crees que le falta al programa?
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Qu cambiaras?
Qu crees que le sobra?
Otros comentarios
Los resultados a las preguntas del cuestionario se registraron en una base de datos tambin creada con Lotus Approach. Se defini un campo por cada una de las cuestiones planteadas y se estableci un registro para cada evaluador. El tipo de datos definido en la configuracin de los campos en los que se solicita una puntuacin es el tipo numrico. Para el resto de los campos se eligi el tipo de texto. Las caractersticas de ambos tipos de campos ya han sido comentadas. En la figura 9 se reproduce la base de datos de resultados.
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Figura 9. Base de datos de resultados.
Los resultados se describen en el apartado 4.2. En el estudio estadstico de los datos se aplic la prueba de t-STUDENT para datos no apareados con el objeto de evaluar posibles diferencias entre las respuestas al cuestionario de los radilogos y los residentes.
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4.1. Descripcin de la aplicacin

La coleccin est organizada de doble forma: segn un criterio anatmico (el lbum) y segn un orden alfabtico (el Diccionario). Este ltimo recoge 816 entradas correspondientes a 627 signos radiolgicos, mientras que en el lbum se presentan 356 signos radiolgicos con su imagen, la exploracin en la que aparecen, un texto explicativo sobre su significado y patologa correspondiente, una o dos referencias bibliogrficas y una imagen normal de comparacin. Tanto el lbum como el Diccionario forman parte de un conjunto de archivos de PowerPoint vinculados entre s. En total, se han creado 399 archivos organizados en 21 carpetas y subcarpetas, adems de una presentacin de entrada (START), tambin en PowerPoint. Cuando el usuario utiliza el programa y va pulsando en diferentes botones de la aplicacin, saltando de una pantalla a otra sin aparente solucin de continuidad, en realidad se van abriendo y cerrando archivos hipervinculados unos con otros, sin que el usuario perciba otra cosa que cambios de pantalla como si trabajara en un nico archivo. En la elaboracin de la aplicacin se ha intentado diferenciar claramente unos bloques de contenido de otro (el inicio, el diccionario, las presentaciones de signos, las listas de signos, etc.) al mismo tiempo que se ha pretendido dar a todo el trabajo una idea de conjunto. Para ello se han utilizado elementos de diseo en los tipos de letras, en el aspecto de los botones, en formas, colores y composiciones- comunes o similares a lo largo de toda la aplicacin. Con objeto de facilitar la descripcin de la aplicacin y tambin su comprensin, se dividir la misma en los siguientes apartados: Inicio Men principal y clasificacin de los signos Signos relacionados Presentaciones de signos
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Diccionario Transiciones, animaciones, configuracin de la presentacin, otros elementos Organizacin y navegacin
4.1.1. Inicio
Para acceder a la aplicacin, tras insertar el CD en el ordenador, hay que hacer doble clic sobre el icono de Mi PC que est en el escritorio. Se abrir un recuadro con varios iconos; seleccionamos el correspondiente al lector de CD (D:) haciendo doble clic. De nuevo hacemos doble clic sobre el icono de la presentacin START. En la primera pgina a la que accede el usuario puede verse un libro de anillas con la leyenda lbum de signos radiolgicos en su portada y que, en una sucesin de animaciones, se abre para mostrar un collage con decenas de imgenes radiolgicas. Este collage se amplia hasta convertirse en el fondo de pantalla en la siguiente pgina. Sobre este fondo aparecen nuevamente el nombre del lbum, el nombre del autor y, algo ms tarde, sendas flechas cuyos rtulos invitan a entrar en la aplicacin y a salir figura 10 -. Se debe pulsar en la flecha para entrar en la aplicacin. La segunda pgina figura 11- est concebida como una home page o pgina principal desde la que se puede acceder a todos los contenidos de la aplicacin; en ella se ofrecen al usuario varias posibilidades: a la izquierda hay una columna con cuatro figuras, cada una de ellas con un botn triangular y un texto. Permiten acceder a pantallas o presentaciones con informacin sobre el programa (Presentacin, Bibliografa, Acerca de, y Agradecimientos). A la derecha hay dos valos con botones triangulares para visitar el Men principal y el Diccionario. En la esquina inferior derecha, un icono cuadrado con una puerta muestra la salida del programa. Como en otras presentaciones del bloque de inicio, se ha creado un fondo de pantalla comn degradado de verde a plata.
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Figura 10. Primera pgina a la que accede el usuario.
Figura 11. Segunda pgina, organizada como una home page o pgina principal.
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El botn de Presentacin da paso a una pgina (figura 12) en la que se explica que se trata de una coleccin de signos amplia, til para el aprendizaje de semiologa radiolgica. Se ofrecen al usuario tres iconos para consultar los siguientes apartados: Requerimientos de la aplicacin. El icono tiene un hipervnculo a otra pgina en la que se expone las condiciones tcnicas que deben cumplir los ordenadores es los que se utilice el CD. Ayuda para visitar el lbum. El enlace lleva a varias pginas en las que se explica la organizacin de la aplicacin y se orienta sobre el uso de los diferentes botones. La primera de estas pantallas se muestra en la figura 13. Produccin cientfica y actividad acadmica derivada del trabajo. El hipervnculo enlaza con varias pginas donde se exponen estos aspectos. Un icono cuadrado situado en la esquina inferior derecha, con una imagen de una casa, permite volver a la pgina anterior, es decir, a la mostrada en la figura 11.
Figura 12. Pgina de presentacin
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Figura 13. Pgina de ayuda para visitar el lbum.
Pulsando el botn de Bibliografa se accede a una presentacin con 37 pginas en las que se ordenan, alfabticamente, las referencias bibliogrficas empleadas para la elaboracin del trabajo. Cada una de las pginas de este archivo figura 14 - contiene un bloque de texto, un panel ovalado- arriba, a la derecha- con botones de avance y retroceso a travs de las diferentes pginas del archivo y, junto a l, el icono de regreso a la pgina principal. Las figuras ovaladas y los botones triangulares se repiten, variando colores, degradados y composicin, a lo largo de toda la aplicacin, con el objeto de conferir a la misma una sensacin de conjunto.
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Figura 14. Pgina de bibliografa.
El botn Acerca de permite ir a una pgina (figura 15) en la que se comentan los programas utilizados durante el proyecto. Tambin desde aqu se vuelve a la pgina principal pulsando un botn como el ya descrito. A diferencia de la presentacin, la bibliografa y los agradecimientos, que son archivos independientes, Acerca de es una pgina dentro del archivo ALBUMinicio.
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Figura 15. Pgina Acerca de.
Finalmente, el botn de Agradecimientos conduce a un archivo de PowerPoint con 26 pginas que contienen la lista de personas, en su mayora radilogos, e instituciones que han cedido imgenes, han proporcionado material, soporte informtico o colaborado en el trabajo con alguna otra aportacin (figura 16). La lista completa de agradecimientos que se incluye en la aplicacin se reproduce en el anexo II. En la primera pgina de este archivo se presenta un mapamundi y una ampliacin del mapa de Espaa. Se han sealado con puntos rojos en el mapa los lugares de procedencia de las imgenes; cada punto rojo tiene un hipervnculo que conduce a la pgina correspondiente. En la figura 16 se muestra, como ejemplo, la pgina de agradecimiento al Dr. L. E. Swischuk, quien amablemente cedi la imagen del signo del bronce batido, que se incluye tambin en la pantalla. La incorporacin del mapa resalta el gran nmero de colaboradores y las distintas y lejanas procedencias de muchos de ellos.
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Figura 16. Pgina de agradecimientos.
4.1.2. Men principal y clasificacin de los signos

El botn de MEN PRINCIPAL enlaza con otra pgina del mismo archivo de inicio (ALBUMinicio) figura 17-, en la que se muestran los seis grupos correspondientes a cinco reas anatmicas y un grupo miscelneo- en que se han distribuido los signos. Las reas anatmicas son: cabeza y cuello, trax, abdomen general y digestivo, gnito-urinario y msculo-esqueltico. Cada uno de los cuadrados de texto que contienen los nombres de estos grupos est vinculado a otras pginas del mismo archivo ALBUMinicio que ms adelante se describen. En esta pgina de Men principal se ha incluido la imagen de una radiografa postero-anterior de trax que muestra el signo de la silueta, sin duda el ms conocido signo radiolgico. Finalmente, un icono permite al usuario volver a la pgina principal.
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Figura 17. Pgina del Men principal.
Si se selecciona cualquiera de los cuadrados de texto, entramos en nuevas pginas con una interfaz diferente a la descrita. Haciendo doble clic en el cuadro de Cabeza-Cuello se accede directamente a la lista de signos de esta seccin. En el resto no se accede directamente a las listas de signos ya que estos grupos se han clasificado, a su vez, en subgrupos, con lo que el acceso a las listas de signos correspondientes se hace a travs de pginas en las que se muestran el grupo y los subgrupos. La clasificacin con el nmero de signos pertenecientes a cada grupo y subgrupo ya se ha mostrado en el apartado 3.2.3. Las pantallas que presentan la organizacin de cada grupo figura 18-, tienen, junto al nombre de los subgrupos, botones de enlace a las listas de signos. Adems, un botn oval permite regresar al MEN PRINCIPAL.
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Figura 18. Pgina del rea de Trax con sus secciones correspondientes.
Las pginas de las listas de signos figura 19- tienen todas una estructura comn: arriba se presenta el nombre del grupo y del subgrupo junto a una referencia de la pgina actual y el nmero de pginas de cada subgrupo. Arriba, a la derecha, botones de avance y retroceso permiten ir a las pginas siguientes o previas. De nuevo el valo y el tringulo, con diferentes tamaos y colores, se han elegido para los botones. En todas las pginas de listas se incluye un botn que permite regresar al men de cada grupo (la figura 18 en el caso del Trax, por ejemplo). En el centro est la lista de signos ordenada alfabticamente; cada signo tiene, a su izquierda, un botn verde que enlaza con la presentacin correspondiente. Algunos signos tienen, adems, a su derecha, un botn ovalado naranja con la letra R que enlaza con una pgina de Signos Relacionados, que se describe ms adelante. En el caso de la primera pgina de cada listado se ha inactivado el botn de retroceso, e igual ocurre con el botn de avance de las ltimas pginas. Para indicar al usuario la ausencia de funcin de este botn, se han oscurecido los colores y degradados, de manera que se confundan con el color del fondo de la pantalla.
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Figura 19. Pgina de lista de signos. Se muestra la pgina 2 de cuatro en el rea de Msculo-esqueltico, seccin de crneo y columna.
4.1.3. Signos relacionados

Desde el botn R de las listas de signos se accede a distintas pginas en las que se muestran las familias de signos. Los signos relacionados puede serlo por presentarse en una misma patologa o por sinonimia. As, por ejemplo, la figura 20 muestra la familia de signos que aparece en el neumomediastino y la figura 21 contiene el grupo de signos conocidos con el nombre comn de signo del halo, pertenecientes a diferentes enfermedades. Cada una de estas pginas en total 66- presenta en la parte superior un cuadro de texto con el nombre de la seccin y un botn para volver al punto de origen, es decir, la lista de signos correspondiente. El resto de la pgina lo forma un nmero variable de imgenes entre dos y trece- correspondientes a otros tantos signos, con el nombre y el botn de enlace que permite visitar la presentacin correspondiente a cada signo.
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Figura 20. Pgina de signos relacionados (neumomediastino).
Figura 21. Pgina de signos relacionados (signos del halo).
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4.1.4. Presentaciones de signos

La mayor parte de la aplicacin es la correspondiente a las presentaciones de signos. Se trata de un total de 356 presentaciones correspondientes a otros tantos signos. Todas las presentaciones de signos tienen una interfaz comn, diferente a la del resto de los bloques. Aqu se ha elegido un fondo negro para dar mayor realce a la imagen del signo. Arriba en la pantalla, se ofrece al usuario el nombre del signo en color destacado (amarillo) as como el nombre del grupo y subgrupo al que pertenece, en color ms apagado (violeta). Este es uno de los elementos de referencia que permiten al usuario saber siempre en qu parte de la aplicacin se encuentra. A la derecha hay un panel con siete botones diferentes: INICIO,
EXPLORACIN, LEYENDA, IMGENES ADICIONALES, BIBLIOGRAFA, N y, finalmente, un botn con una flecha curva. Como en otras interfaces de la aplicacin se ha elegido el valo para la forma de estos botones. El botn con letra de color blanco sobre fondo dorado indica la pgina actual; el botn con letra negra y fondo celeste permite acceder al resto de pginas de la presentacin; para el botn de la flecha se ha elegido el color verde; finalmente, en la presentaciones que carecen de pgina de imgenes adicionales, los botones tienen letras violeta sobre fondo violeta oscuro, que da al usuario la sensacin de que el botn no contiene enlace alguno. La pgina de INICIO figura 22-, adems de los elementos de la interfaz descritos, slo contiene, centrada en el resto de la pantalla, la imagen del signo.
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Figura 22. Pgina de INICIO del signo del halo (rea de abdomen, seccin de patologa digestiva no obstructiva).
La pgina de EXPLORACIN figura 23- aade, abajo, un cuadro de texto con la descripcin del tipo de examen al que corresponde la imagen: una radiografa lateral de trax, un corte TAC de abdomen con contraste oral e intravenoso o un corte sagital de una imagen potenciada en T1 de la rodilla, por poner slo unos ejemplos.
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Figura 23. Pgina de EXPLORACIN del signo del halo.
La pgina de LEYENDA figura 24- incluye, abajo, un cuadro de texto en el que, sobre fondo verde degradado, se describe el significado del signo, en qu exploracin o exploraciones aparece y qu enfermedad representa o el listado de diagnstico diferencial que sugiere. Lgicamente, es ste el apartado de la presentacin que contiene una mayor carga didctica y, por ello, es el ms elaborado, de forma que en esta pantalla se aaden flechas u otros elementos de sealizacin, (muchos de ellos con animacin), se incorporan esquemas o se muestran dibujos o cualquier otro elemento que ayude a la comprensin del signo. En aquellos signos cuyo nombre representa un objeto (camiseta de rugby, alas de mariposa, sombrero de Napolen,) se ha representado ste, en ocasiones superpuesto a la imagen radiolgica.
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Figura 24. Pgina a de LEYENDA del signo del halo.
En la pgina de IMGENES ADICIONALES figura 25-, en ocasiones ms de una, se presentan otras proyecciones u otros estudios del mismo paciente, o bien otros ejemplos del signo en pacientes distintos. Tambin aqu, la imagen o imgenes se acompaan de un cuadro de texto explicativo de la exploracin que se muestra o de informacin adicional, as como de flechas con animacin, esquemas, dibujos u otros elementos que complementan la informacin visual. Esta pgina no est presente en todas las presentaciones de signos, ya que en muchos de ellos no es necesario o no es posible mostrar imgenes adicionales que documenten el signo. Ya se ha indicado que, en las presentaciones sin este apartado, el botn correspondiente del panel de todas las pginas de la presentacin, tiene un color diferente en tonos violeta, que transmite al usuario el efecto de que esta funcin no est activa. De hecho, este botn, a diferencia del resto de los del panel, carece de hipervnculo.
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Figura 25. Pgina de IMGENES ADICIONALES del signo del halo
La siguiente pgina, BIBLIOGRAFA figura 26-, muestra junto a la imagen del signo una libreta de anillas con una o dos referencias bibliogrficas especficas para ese signo. Ya se ha mencionado que existe una relacin bibliogrfica completa, ordenada alfabticamente, a la que puede accederse desde la pgina principal (ver figuras 10 y 13). El botn N conduce a la siguiente pgina: un estudio normal de comparacin figura 27-. Se ha elegido siempre la misma proyeccin o el mismo plano de corte con la misma ventana, con o sin contraste, es decir, estudios de las mismas caractersticas que aqul en que se muestra el signo. Cuando ha hecho falta ms de una imagen (por ejemplo, las proyecciones antero-posterior y lateral de trax o varios cortes de TAC) se han presentado todas las necesarias. Muchas imgenes normales se acompaan de uno o ms cuadros de texto con referencias anatmicas y de algn elemento de sealizacin que permitan destacar la estructura normal frente a la patolgica mostrada en pantallas precedentes.
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Figura 26. Pgina de BIBLIOGRAFA del signo del halo.
Figura 27. Pgina de ESTUDIO NORMAL del signo del halo.
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El ltimo botn en verde con la flecha curva- cierra la presentacin, con lo que se regresa a la presentacin desde la que se eligi visitar este signo, que puede ser la de la lista de signos correspondiente, la de la familia de signos relacionados o, como veremos ms adelante, la de la letra correspondiente del diccionario. En todas las presentaciones de signos la transicin de una diapositiva a otra se hace con un barrido de derecha a izquierda. Puesto que todos los elementos de la interfaz se repiten de una a otra en la misma exacta posicin, el efecto para el usuario no es el de un cambio de pgina, sino el de la desaparicin de los elementos propios de una pgina y la aparicin simultnea de los de la siguiente, al tiempo que cambian de color tanto el botn seleccionado (de celeste a dorado) como el de la pgina precedente (a la inversa). Las siguientes figuras (28, 29, 30 y 31) muestran slo algunos ejemplos de diferentes elementos didcticos utilizados en distintos signos.
Figura 28. En el signo del badajo de campana se incluye un esquema de una rotura muscular que justifica el signo.
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Figura 29. En el signo del sombrero de Napolen invertido se ha dibujado el sombrero superpuesto a la lesin. El dibujo tiene una animacin tanto de aparicin como de desaparicin.
Figura 30. En el signo de la trompa del elefante se ha superpuesto el dibujo de un elefante al estudio baritado para ilustrar en nombre del signo.
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Figura 31. En el signo del catter enrollado o signo de Bergman aparece una lupa que se superpone al urter izquierdo, mostrando la ampliacin en la zona del signo.
4.1.5. Diccionario
Desde la pgina principal, mediante el botn DICCIONARIO accedemos a ste. La primera pantalla que el usuario encuentra figura 32- muestra ya una interfaz diferente que identifica y caracteriza a este bloque. Se ha utilizado un fondo verde caqui degradado y distintos tonos de verde para el panel de botones y los diferentes iconos, botones y letras. Esta primera pgina contiene, adems del ttulo, un panel de letras desde la A a la Z, con excepcin de la K, la y la X, ya que, en espaol, ningn signo comienza por estas letras. Los cuadros que contienen las letras estn vinculados a otros archivos con las listas de signos de la letra correspondiente. Arriba, a la derecha, hay adems, un icono con una funcin de cierre de la presentacin, con lo que se regresa a la pgina principal.
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Figura 32. Primera pgina del Diccionario.
Las presentaciones de cada letra tienen una o ms pginas con listas de signos (figura 33). A la derecha hay un panel vertical con los siguientes elementos de arriba abajo: la letra correspondiente claramente destacada, un valo que muestra el nmero de la pgina actual y el nmero de pginas de la letra, otro valo con botones de avance y retroceso y, finalmente, un botn oval con el texto A-Z, que permite volver a la primera pantalla del Diccionario (figura 32). El resto de la pgina lo ocupa la lista de signos por orden alfabtico. A la izquierda de cada nombre hay un botn rectangular, bien de color amarillo o bien de color marrn. El primero conduce a la presentacin del signo correspondiente y es, por tanto, otra forma de acceder a los signos diferente de la del Men, organizada por reas anatmicas.
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Figura 33. Lista de signos del Diccionario (pgina 2 de cuatro de la letra A).
El botn marrn enlaza con otra nueva presentacin (denominada OTROS SIGNOS) en la que se ha mantenido el mismo fondo caqui degradado utilizado en el Diccionario. Cada pgina figura 34- presenta un cuadro que recoge, de cada signo aqu incluido, la patologa que representa y la exploracin en la que aparece. Arriba a la derecha, un botn ovalado con una flecha de vuelta atrs permite regresar de nuevo a la pgina del Diccionario de la que partimos. Cada botn marrn enlaza con la pgina en la que se describe el signo elegido, una de las 39 pginas de la presentacin OTROS SIGNOS.
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Figura 34. Lista de signos del Diccionario no incluidos en el lbum (letra H).
4.1.6. Transiciones, animaciones, presentacin, otros elementos
configuracin
de
la
La transicin entre pginas es igual tanto en el bloque de inicio como en las presentaciones de signos: las nuevas pginas hacen un suave barrido de aparicin de derecha a izquierda sobre las pginas precedentes. En las presentaciones de signos, dado que en la interfaz se mantienen en la misma posicin la imagen, el texto del encabezamiento y el panel de botones, la impresin que esta transicin proporciona al usuario como ya se ha indicado- no es el de un cambio de pgina, sino el de un cambio de los elementos (cuadros de texto de la exploracin y la leyenda, libreta de bibliografa, etc.) en una misma pantalla, lo cual permite reconocer cada presentacin como unidad con identidad propia. En cambio, las presentaciones del Diccionario tienen una transicin diferente: la pgina que va a cambiar cae de arriba abajo quedando de fondo la nueva pgina. Esta diferente transicin potencia el efecto diferenciador de la interfaz del Diccionario respecto a las dems partes de la aplicacin.
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En todas las presentaciones se ha inactivado el avance de pgina con el clic del ratn en cualquier punto de la pantalla que PowerPoint ofrece por defecto, de forma que slo es posible navegar utilizando los botones de cada interfaz. Esta opcin de configuracin de la presentacin -examinada en exposicin (pantalla completa)- es preferible porque permite avanzar segn la decisin al usuario de cul ser la siguiente pgina elegida en funcin del botn seleccionado. En las presentaciones de signos, especialmente en las pginas dedicadas a la leyenda y a imgenes adicionales, se ha aadido animacin a las flechas y a otros elementos de sealizacin. Suelen aparecer con un movimiento suave en la direccin en que seala la flecha hasta que se detienen indicando el signo u otra imagen que interese destacar. Estas animaciones concentran la atencin hacia el punto de inters y son, en s mismas, destacados elementos didcticos. Hay decenas de elementos animados, especialmente dibujos alusivos al signo, cada uno de los cuales presenta una animacin diferente en funcin de la informacin o el detalle que se pretenda realzar. Casi siempre se han elegido apariciones o desapariciones con efecto de desvanecimiento y movimientos pausados. En determinados casos se han aadido otro tipo de elementos destinados a captar la atencin del usuario. As, se han utilizado diferentes efectos sonoros que acompaan al uso de determinados botones (los de acceso a los signos y los botones con las diferentes letras en la pantalla principal del Diccionario) y transiciones (en el archivo de Inicio y en el Diccionario). En algunas presentaciones de signos se han aadido dibujos o esquemas, con o sin transicin, que cumplen ms un objetivo de atraccin de la atencin que docente (figura 35). As por ejemplo, en el archivo del signo de la vrtebra de pescado aparece un pez en movimiento que guia al usuario. Todos los elementos descritos (interfaces, botones, iconos, dibujos, esquemas, etc) han sido diseados por el autor. PowerPoint permite la creacin de todos estos elementos y la integracin de formas diversas que, agrupadas, forman un dibujo, como los mostrados en la figura 35. La figura 36 ilustra la creacin de uno de los dibujos utilizados en la aplicacin. A partir de mltiples formas simples, adecuadamente colocadas e independientemente coloreadas, se crea un conjunto, se agrupan todos los elementos y puede despus manipularse como un objeto nico (copiar, pegar, aumentar o reducir de tamao,).
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Figura 35. Algunos ejemplos de elementos (dibujos y fotografas) destinados a captar la atencin del usuario.
Figura 36. Ejemplo de creacin de dibujos con PowerPoint.
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4.1.7. Organizacin y navegacin

El conjunto de presentaciones de la aplicacin consta de 399 archivos de PowerPoint organizados en 21 carpetas. Hay un archivo para cada signo (356 en total), 26 archivos para el Diccionario (uno para el panel de letras, uno para cada letra y uno para otros signos los no incluidos en el lbum-, 12 para signos relacionados, un archivo de inicio, otro de bibliografa, otro de presentacin y otro de agradecimientos. Adems hay una presentacin de arranque (START), asimismo de PowerPoint. Desde la presentacin de arranque, si se hace clic sobre la flecha de Entrar, en realidad se est abriendo otro archivo, que se ha denominado ALBUMinicio. El archivo de la presentacin inicial contiene la pgina principal y todas las pginas del Men principal con las listas de signos de todas las reas anatmicas. Por tanto, el avance y retroceso por las distintas pantallas se hace sin abandonar esta presentacin. Las primeras pginas de Presentacin, Bibliografa, Acerca de y
Agradecimientos son pantallas de este primer archivo vinculadas desde los botones correspondientes. Si desde la pgina de Presentacin pinchamos en cualquiera de los iconos descritos (el de ayuda para visitar el lbum, por ejemplo), estamos abriendo una nueva presentacin sobre la anterior el icono tiene un vnculo a esta nueva presentacin-. Por ella podemos avanzar y retroceder; cuando hacemos clic en el icono de la casa se cierra la presentacin y retornamos a la inicial, que haba quedado debajo. Este modelo de presentaciones que se abren y cierran- sobre la presentacin de inicio se repite tambin con el archivo de Bibliografa, Agradecimientos y con todos los archivos de signos. De esta forma, cuando elegimos visitar un signo, abrimos una presentacin nueva, y cuando hacemos clic sobre la flecha de retorno, la cerramos. En ocasiones hay hasta tres o ms presentaciones abiertas simultneamente; esto ocurre si desde el archivo ALBUMinicio (uno) abrimos el Diccionario (dos), desde aqu seleccionamos una letra (tres) y, finalmente, desde la lista de signos de la letra, elegimos visitar un signo (cuatro). Tambin los archivos de signos relacionados son presentaciones intermedias entre la inicial y los signos, por lo que, llegan a estar abiertas tres presentaciones siguiendo esta ruta. La figura 37 muestra la apertura de la presentacin de un signo (arriba) sobre la presentacin inicial (abajo). En la pgina 1 se pulsa entrar y se pasa a la pgina 2
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(pgina principal). Aqu se selecciona el Men Principal, botn vinculado a la pgina 3. Se hace clic en el botn del bloque de Gnito-urinario (4), que conduce a la lista de signos correspondiente. En la pgina 5 se ha elegido el signo del anillo cortical. (En la figura se ha esquematizado la entrada a la aplicacin. La pantalla 1 corresponde al archivo START y las dems al archivo ALBUMinicio, aunque las pantallas 4 y 5 son, en realidad, las pginas 42 y 43 de este archivo. Se ha simplificado para una mejor comprensin). Desde 1 hasta 5 no se ha cambiado de presentacin, pero al pulsar el botn verde del signo se abre la presentacin de ste por su primera pgina (A) sobre el archivo anterior. Por esta presentacin se puede navegar en cualquier orden, saltando de una pgina a otra (A, B, C, D, E) segn la preferencia del usuario. Si se pulsa en el botn de vuelta atrs (sealado en rojo sobre E pero presente en todas las dems pantallas de esta presentacin) se cierra el archivo del signo para regresar a la pgina 5, desde la que se ha partido. Tcnicamente, esta fragmentacin de los contenidos de la aplicacin y la disposicin escalonada en que se sirven, no es compleja. El usuario no percibe si el cambio de pgina se hace dentro de la misma presentacin o es un vnculo a una nueva, ya que el efecto en pantalla es el mismo y el tiempo que tardan en abrirse archivos nuevos es poco, precisamente gracias al fraccionamiento del conjunto.
Figura 37. Esquema que muestra apertura de un archivo de un signo a partir del listado correspondiente, quedando abiertas ambas presentaciones: una visible y otra oculta.
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4.2. Resultados de la evaluacin

4.2.1. Evaluacin preliminar
Por tratarse ms de una revisin, con objeto de localizar errores y proponer mejoras al trabajo, que de una verdadera evaluacin, y por no estar disponible ya el archivo evaluado (slo el rea de Cabeza y Cuello), ampliamente modificado y mejorado a partir de esta evaluacin hasta obtener el producto final en el CD que se adjunta, slo expondremos algunas de los aspectos ms destacables de esta evaluacin. En el Anexo III se incluyen algunas imgenes (figuras 39 y 40) correspondientes al archivo referido. A grandes rasgos, la aplicacin fue bien valorada en la mayora de los apartados especificados, con notas medias por encima de 4,2 / 5 en todos ellos. La nota media en la valoracin global fue de 4,4 y el valor medio otorgado a la utilidad del programa para la enseanza de la semiologa radiolgica fue de 4,2. No obstante, los evaluadores sugirieron mltiples mejoras, la mayora de las cuales se realizaron. As, si comparamos la lista de signos del archivo referido (figura 39) con el actual (figura 19) vemos algunas de las modificaciones propuestas: Cambiar el fondo de la interfaz, para que las letras sean ms legibles. Modificar los botones de acceso a los signos para que parezcan realmente botones se ha aadido un efecto de resalte al hacer clic que ofrece al usuario el feedback de que el botn ha sido pulsado-. Modificar los botones de avance y retroceso. Mejorar el icono de vuelta al Men de Cabeza y Cuello, cambiando el degradado del color y haciendo ms pequea pero ms destacada la letra. Aadir la referencia a la pgina actual y al nmero de pginas del listado correspondiente. En el caso de la interfaz de los signos, las mejoras sugeridas fueron las siguientes (ver figura 40 y las modificaciones en las figuras 22 a 27):
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Reducir algo el tamao de la imagen, excesivamente grande. Quitar los botones de avance y retroceso. Aadir una pantalla de INICIO, con la imagen del signo sin informacin adicional. Mejorar el aspecto de los botones, haciendo la letra ms pequea pero ms legible. Eliminar el icono de la letra N para ver la imagen normal de comparacin y aadir un botn oval con esta misma funcin. Eliminar la opcin de ir al Men del rea o al Men Principal desde cada signo. Sustituir uno de estos botones por otro que cierre el archivo del signo. Aadir archivos de signos relacionados. Mejorar las flechas y su animacin, homogeneizando tamaos y colores, y darles movimiento en la direccin que indican. Aadir sonido a los botones para crear efecto de pulsacin. Aadir transiciones. Quitar la opcin de avanzar de pantalla pulsando en cualquier parte de la misma.
Adems, se propusieron otras mejoras en el acceso a la aplicacin, que provocaron la creacin de los archivos de INICIO, PRESENTACIN, AGRADECIMIENTOS, BIBLIOGRAFA y START, as como otras reformas menores en determinados iconos y botones, tipos de letras y uso de colores en fondos y degradados.
4.2.2. Segunda evaluacin 4.2.2.1. Nmero y distribucin de los evaluadores

Radilogos: 32 (66,7 %) Residentes: 16 (33,3 %) Total: 48
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GRUPOS DE EVALUADORES
35 30 25 20 15 10 5 0 RADILOGOS
Grfico 1. Grupos de evaluadores.
RESIDENTES
a) Distribucin de los radilogos Radilogos generales Radilogos especialistas Especialidades: Ecografa Radiologa peditrica Trax TAC Digestivo Mama Msculo-esqueltico Vascular e intervencionismo 3 3 2 2 1 1 1 1 18 14
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DISTRIBUCIN DE LOS RADILOGOS

R. PED. TRAX TAC DIGEST. MAMA ECO MUSC.-ESQ. INTERV.
R. GENERALES
Grfico 2. Distribucin de los radilogos.
b) Distribucin de los residentes por aos de especialidad Residentes de primer ao (R1): 6 R2: 3 R3: 4 R4: 3
DISTRIBUCIN DE LOS RESIDENTES

6 5 4 3 2 1 0 R1 R2 R3 R4
Grfico 3. Distribucin de los residentes.
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c) Distribucin por sexo Tabla 2. DISTRIBUCIN DE LOS EVALUADORES POR SEXO.
RADILOGOS VARONES MUJERES 23 (71 %) 9 (29 %)
RESIDENTES 5 (31,25 %) 11 (68,75 %)
TOTAL 28 (58,3 %) 20 (41,7 %)
DISTRIBUCIN POR SEXO

50 40 30 MUJERES 20 10 0 RADILOGOS RESIDENTES TOTAL VARONES
Grfico 4. Distribucin de los evaluadores por sexo.
4.2.2.2. Nivel de conocimientos informticos

Respuestas a la pregunta Tienes ordenador? Tabla 3. RESPUESTAS A LA PREGUNTA: TIENES ORDENADOR?
RADILOGOS SI NO 32 (100 %) 0 (0 %)
RESIDENTES 15 (93,75 %) 1 (6,25 %)
TOTAL 47 (97,9 %) 1 (2,1 %)
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RESPUESTAS A: TIENES ORDENADOR?

50 40 30 20 10 0
RADILOGOS RESIDENTES TOTAL
NO SI
Grfico 5. Respuestas a la pregunta: Tienes ordenador?
Respuestas a la pregunta Utilizas el ordenador para estudiar o trabajar? Tabla 4. RESPUESTAS A LA PREGUNTA UTILIZAS EL ORDENADOR PARA ESTUDIAR O TRABAJAR? RADILOGOS SI NO 32 (100 %) 0 (0 %) RESIDENTES 16 (100 %) 0 (0 %) TOTAL 48 (100 %) 0 (0 %)
Respuestas a la cuestin: Valora tu nivel de conocimientos informticos. Tabla 5. RESPUESTAS A LA CUESTIN: VALORA TU NIVEL DE CONOCIMIENTOS INFORMTICOS. RADILOGOS MNIMO BAJO MEDIO 1 (3,12 %) 8 (25 %) 21 (65,62 %) RESIDENTES 0 (0 %) 0 (0 %) 16 (100 %) TOTAL 1 (2,08 %) 8 (16,66 %) 37 (77,08 %)
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ALTO
2 (6,25 %)
0 (0 %)
2 (4,16 %)
NIVEL DE CONOCIMIENTOS INFORMTICOS
40 30 20 10 0
MNIMO BAJO MEDIO ALTO
RESIDENTES RADILOGOS TOTAL
Grfico 6. Nivel de conocimientos informticos.
Respuestas a la pregunta: Has manejado antes programas multimedia sobre Radiologa? Tabla 6. RESPUESTAS A LA PREGUNTA: HAS MANEJADO ANTES PROGRAMAS MULTIMEDIA SOBRE RADIOLOGA? RADILOGOS SI NO N/C 21(65,62 %) 10 (31,25 %) 1 (3,12 %) RESIDENTES 13 (81,25 %) 3 (18,75 %) 0 (0 %) TOTAL 34 (70,83 %) 13 (27,08 %) 1 (2,08 %)
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RADILOGOS
SI NO N/C
Grfico 7. Respuesta de los radilogos a la pregunta: Has manejado antes programas multimedia sobre Radiologa?
RESIDENTES
SI NO
Grfico 8. Respuesta de los residentes a la pregunta: Has manejado antes programas multimedia sobre Radiologa?
TOTAL
SI NO N/C
Grfico 9. Respuesta de todos los evaluadores a la pregunta: Has manejado antes programas multimedia sobre Radiologa?
Respuestas a la pregunta: En caso afirmativo, indica cules. Radilogos Resnick. Diagnosis of Bone and Joint Disorders. Dahnert. Radiology review manual. American Collage of Radiology. Gastrointestinal. American College of Radiology. Genito-urinario. American College of Radiology. Neurorradiologa.
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American College of Radiology. Msculo-esqueltico. Simulador de ecografa peditrica, del Dr. P. Valds (2). Proyecto Aulaga, del Dr. J. Algarra (3). Patologa esplnica3. Interpretacin radiolgica en Neumologa, de los Dres. Alarcn y cols. (2). Varios4. Un paseo por la Radiologa, de los Doctores M. Martnez Morillo y F. Sendra (2). Residentes Un paseo por la Radiologa, de los Doctores M. Martnez Morillo y F. Sendra (6). Simulador de ecografa peditrica, del Dr. P. Valds (3). Proyecto Aulaga, del Dr. J. Algarra (3). Curso de Radiologa. Hospital General de Asturias. Atlas de Anatoma, de Netter. Interpretacin radiolgica en Neumologa, de los Dres. Alarcn y cols. . Total Un paseo por la Radiologa, del Dr. F. Sendra (8). Proyecto Aulaga, del Dr. J. Algarra (6). Simulador de ecografa peditrica, del Dr. P. Valds (5). Interpretacin radiolgica en Neumologa, de los Dres. Alarcn y cols. (3). Otros (7).
4.2.2.3. Test postevaluacin del programa

4.2.2.3.1. Diseo de la presentacin
a) Interfaz o entorno grfico (colores, degradados y formas utilizados en el fondo y en el panel de botones, distribucin de contenidos tanto en las diapositivas de presentacin como en las de los signos, otros elementos de diseo...). Tabla 7. OPININ DE LOS EVALUADORES SOBRE LA INTERFAZ O ENTORNO GRFICO. RADILOGOS
MUY MALA
3 4
RESIDENTES 0 (0 %)
TOTAL 0 (0 %)
0 (0 %)
El evaluador no aporta ms informacin sobre esta aplicacin. El evaluador no especifica cules.
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MALA ACEPTABLE BUENA MUY BUENA NOTA MEDIA5
0 (0 %) 1 (3,12 %) 17 (53,12 %) 14 (43,75 %) 4,40
0 (0 %) 3 (18,75 %) 6 (37,5 %) 7 (43,75 %) 4,50
0 (0 %) 4 (8,33 %) 23 (47,91 %) 21 (43,75 %) 4,43
INTERFAZ O ENTORNO GRFICO
25 20 15 10 5 0
R A D I L OGOS R ES I D EN T ES T OT A L
MUY BUENA BUENA ACEPTABLE MALA MUY MALA
Grfico 10. Valoracin de la interfaz o entorno grfico.
NOTA MEDIA INTERFAZ

5 4 3 2 1 0
RADILOGOS RESIDENTES MEDIA TOTAL
Grfico 11. Nota media de la valoracin de la interfaz.
b) Tipografa (tipos de letra, colores, tamaos, legibilidad,...). Tabla 8. OPININ DE LOS EVALUADORES SOBRE LA TIPOGRAFA.
Para obtener la nota media se han puntuado de 1 a 5 las opciones de respuesta (muy mala = 1, mala = 2, aceptable = 3, buena = 4, muy buena = 5).
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RADILOGOS
MUY MALA MALA ACEPTABLE BUENA MUY BUENA NOTA MEDIA
RESIDENTES 0 (0 %) 0 (0 %) 3 (18,75 %) 7 (43,75 %) 6 (37,5 %) 4,18
TOTAL 0 (0 %) 0 (0 %) 3 (6,25 %) 22 (45,83 %) 23 (47,91%) 4,41
0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 15 (46,87 %) 17 (53,12 %) 4,53
TIPOGRAFA
25 20 15 10 5 0
Grfico 12. Valoracin de la tipografa.
NOTA MEDIA TIPOGRAFA

5 4 3 2 1 0
Grfico 13. Nota media de la valoracin de la tipografa.
c) Iconos y botones (formas, colores, tamaos, comprensibilidad,...). Tabla 9. OPININ DE LOS EVALUADORES SOBRE LOS ICONOS Y BOTONES.
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RADILOGOS
RESIDENTES 0 (0 %) 0 (0 %) 1 (6,25 %) 9 (56,25 %) 6 (37,5 %) 4,31
TOTAL 0 (0 %) 0 (0 %) 3 (6,25 %) 24 (50 %) 21 (43,75 %) 4,37
0 (0 %) 0 (0 %) 2 (6,26 %) 15 (46,87 %) 15 (46,87 %) 4,40
ICONOS Y BOTONES
25 20 15 10 5 0
R A D I L OGOS R ES I D EN TES T OT A L
Grfico 14. Valoracin de los iconos y botones.
NOTA MEDIA ICONOS Y BOTONES

5 4 3 2 1 0
Grfico 15. Nota media de la valoracin de iconos y botones
d) Elementos de sealizacin -flechas, marcas,...- colores, tamao, situacin, animaciones, comprensibilidad,... Tabla 10. OPININ DE LOS EVALUADORES SOBRE LOS ELEMENTOS DE SEALIZACIN.
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RADILOGOS
RESIDENTES 0 (0 %) 0 (0 %) 2 (12,5 %) 9 (56,25 %) 5 (31,25 %) 4,18
TOTAL 0 (0 %) 0 (0 %) 3 (6,25 %) 27 (56,35 %) 18 (37,5 %) 4,31
0 (0 %) 0 (0 %) 1 (3,12 %) 18 (56,24 %) 13 (40,62 %) 4,37
ELEMENTOS DE SEALIZACIN
30 20
MUY BUENA BUENA
10 0
ACEPTABLE MALA MUY MALA

Grfico 16. Valoracin de los elementos de sealizacin.
NOTA MEDIA SEALIZACIN

5 4 3 2 1 0
Grfico 17. Nota media de la valoracin de los elementos de sealizacin.
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NOTA MEDIA Y DESVIACIN ESTNDAR EN EL BLOQUE DE DISEO Radilogos Residentes Total 4,42 ! 0,55 4,23 ! 0,68 4,36 ! 0,60
100

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COMPARACIN NOTAS MEDIAS BLOQUE DISEO
4,6 4,4 4,2

INTERFAZ
SEALIZACIN
ICONOS/BOTONES
GRAFA
RADILOGOS
RESIDENTES
TOTAL
Grfico 18. Comparacin de las notas medias en el bloque de diseo.
4.2.2.3.2. Contenidos
a) Calidad de las fotografas (contraste, brillo, tamao, colocacin, calidad radiolgica, visibilidad del signo, necesidad de imgenes adicionales,...). Tabla 11. OPININ DE LOS EVALUADORES SOBRE LA CALIDAD DE LAS FOTOGRAFAS. RADILOGOS
RESIDENTES 0 (0 %) 0 (0 %) 1 (6,25 %) 8 (50 %) 7 (43,75 %) 4,37
TOTAL 0 (0 %) 0 (0 %) 4 (8,33 %) 19 (39,58 %) 25 (52,08 %) 4,43
0 (0 %) 0 (0 %) 3 (9,37 %) 11 (34,37 %) 18 (56,45 %) 4,46
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CALIDAD DE LAS FOTOGRAFAS
25 20 15 10 5 0
Grfico 19. Valoracin de la calidad de las fotografas.
NOTA MEDIA CALIDAD DE LAS FOTOGRAFAS

5 4 3 2 1 0
Grfico 20. Nota media de la valoracin de las fotografas.
b) Textos (comprensibilidad, amplitud/escasez, calidad cientfica,...). Tabla 12. OPININ DE LOS EVALUADORES SOBRE LOS TEXTOS. RADILOGOS
RESIDENTES 0 (0 %) 0 (0 %) 3 (18,75 %) 7 (43,75 %) 6 (37,75 %) 4,18
TOTAL 0 (0 %) 0 (0 %) 6 (12,5 %) 22 (45,83 %) 22 (45,83 %) 4,33
0 (0 %) 0 (0 %) 3 (9,37 %) 13 (40,62 %) 16 (50 %) 4,40
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TEXTOS
25 20 15 10 5 0
Grfico 21. Valoracin de los textos.
NOTA MEDIA TEXTOS

5 4 3 2 1 0
Grfico 22. Nota media de la valoracin de los textos.
c) Bibliografa (suficiente/insuficiente, presentacin,...). Tabla 13. OPININ DE LOS EVALUADORES SOBRE LA BIBLIOGRAFA. RADILOGOS
RESIDENTES 0 (0 %) 0 (0 %) 1 (6,25 %) 10 (62,5 %) 5 (31,25 %) 4,25
TOTAL 0 (0 %) 0 (0 %) 3 (6,25 %) 27 (56,35 %) 18 (37,5 %) 4,31
0 (0 %) 0 (0 %) 2 (6,25 %) 17 (53,12 %) 13 (40,62 %) 4,34
103

Eugenio L. Navarro
BIBLIOGRAFA
30 20
MUY BUENA BUENA
10 0

Grfico 23. Valoracin de la bibliografa.
NOTA MEDIA BIBLIOGRAFA

5 4 3 2 1 0
Grfico 24. Nota media de la valoracin de la bibliografa.
NOTA MEDIA Y DESVIACIN ESTNDAR EN EL BLOQUE DE CONTENIDO Radilogos Residentes Total 4,40 ! 0,64 4,27 ! 0,64 4,36 ! 0,64
104

Eugenio L. Navarro
COMPARACIN NOTAS MEDIAS BLOQUE CONTENIDO
4,6
BIBLIOGRAFA
4,4
TEXTOS
4,2
CALIDAD FOTOS
RADILOGOS
RESIDENTES
TOTAL
Grfico 25. Comparacin de las notas medias en el bloque de contenido.
4.2.2.3.3. Utilizacin del programa

a) Organizacin (clasificacin de los signos en grupos y subgrupos, abordaje a travs del men o el diccionario, signos relacionados,). Tabla 14. OPININ DE LOS EVALUADORES SOBRE LA ORGANIZACIN. RADILOGOS
RESIDENTES 0 (0 %) 0 (0 %) 2 (12,5 %) 5 (31,25 %) 9 (56,25 %) 4,43
TOTAL 0 (0 %) 0 (0 %) 3 (6,25 %) 20 (41,66 %) 25 (52,08 %) 4,45
0 (0 %) 0 (0 %) 1 (3,12 %) 15 (46,87 %) 16 (50 %) 4,46
105

Eugenio L. Navarro
ORGANIZACIN
25 20 15 10 5 0
R A D I L OGOS R ES I D EN T ES T OT A L
M U Y B U EN A B U EN A A C EPT A B LE M A LA M U Y M A LA
Grfico 26. Valoracin de la organizacin.
NOTA MEDIA ORGANIZACIN

5 4 3 2 1 0
R A D I LO G O S R E S ID E N T E S M E D IA T O T A L
Grfico 27. Nota media de la valoracin de la organizacin.
b) Navegabilidad (facilidad de uso, conocimiento constante de la situacin dentro de la aplicacin, facilidad para localizar un signo,...). Tabla 15. OPININ DE LOS EVALUADORES SOBRE LA NAVEGABILIDAD. RADILOGOS
MUY MALA MALA ACEPTABLE BUENA MUY BUENA
RESIDENTES 0 (0 %) 0 (0 %) 2 (12,5 %) 6 (37,75 %) 8 (50 %)
TOTAL 0 (0 %) 0 (0 %) 5 (10, 41 %) 20 (41,66 %) 23 (47,91 %)
0 (0 %) 0 (0 %) 3 (9,37 %) 14 (43,75 %) 15 (46,87 %)
106

Eugenio L. Navarro
NOTA MEDIA
4,37
4,37
4,37
NAVEGABILIDAD
25 20 15 10 5 0
Grfico 28. Valoracin de la navegabilidad.
c) Acceso (facilidad/dificultad para entrar en el programa). Tabla 16. OPININ DE LOS EVALUADORES SOBRE EL ACCESO. RADILOGOS
RESIDENTES 0 (0 %) 0 (0 %) 1 (6,25 %) 6 (37,75 %) 9 (56,25 %) 4,50
TOTAL 0 (0 %) 0 (0 %) 3 (6,25 %) 20 (41,66 %) 25 (52,08 %) 4,45
0 (0 %) 0 (0 %) 2 (6,25 %) 14 (43,75 %) 16 (50 %) 4,43
107

Eugenio L. Navarro
ACCESO
30 20
MUY BUENA BUENA
10 0
Grfico 29. Nota media de la valoracin de la navegabilidad.
NOTA MEDIA ACCESO

5 4 3 2 1 0
Grfico 30. Valoracin de la facilidad o dificultad de acceso.
d) Cierre (facilidad/dificultad para abandonar en el programa). Tabla 17. OPININ DE LOS EVALUADORES SOBRE EL CIERRE. RADILOGOS
MUY MALA MALA ACEPTABLE BUENA MUY BUENA
RESIDENTES 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 7 (43,75 %) 9 (56,25 %)
TOTAL 0 (0 %) 0 (0 %) 3 (6,25 %) 22 (45,83 %) 23 (47,91 %)
0 (0 %) 0 (0 %) 3 (9,37%) 15 (46,87 %) 14 (43,75 %)
108

Eugenio L. Navarro
NOTA MEDIA
4,34
4,56
4,41
CIERRE
25 20 15 10 5 0
Grfico 31. Nota media de la valoracin de la facilidad o dificultad de acceso.
NOTA MEDIA CIERRE

5 4 3 2 1 0
Grfico 32. Valoracin de la facilidad o dificultad de cierre.
NOTA MEDIA Y DESVIACIN ESTNDAR EN EL BLOQUE DE UTILIZACIN DE LA APLICACIN Radilogos Residentes Total 4,40 ! 0,62 4,46 ! 0,64 4,42 ! 0,62
109

Eugenio L. Navarro
COMPARACIN NOTAS MEDIAS BLOQUE UTILIZACIN DE LA APLICACIN
C I ER R E
4,6 4,4
A C C ESO
N A V EGA V I LI D A D
4,2
OR GA N I Z A C I N
R A D I LOGOS
R ESI D EN T ES
T OT A L
Grfico 33. Comparacin de las notas medias en el bloque de utilizacin de la aplicacin.
4.2.2.3.4. Valoracin global
Tabla 18. VALORACIN GLOBAL DE LA APLICACIN.
1
RADILOGOS RESIDENTES
10
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
1 1 2
2 2 4
10 6 16
18 4 22
1 3 4
TOTAL
110

Eugenio L. Navarro
VALORACIN GLOBAL
25 20 15 10
7 8 10 9
5 0
6 OA5
Grfico 34. Valoracin global.
NOTA MEDIA Y DESVIACIN ESTNDAR DE LA VALORACIN GLOBAL Radilogos Residentes Total 8,50 ! 0,80 8,37 ! 1,14 8,45 ! 0,92
NOTA MEDIA VALORACIN GLOBAL
RADILOGOS
RESIDENTES
MEDIA TOTAL
10
Grfico 35. Nota media de la valoracin global.
111

Eugenio L. Navarro
Respuestas a la pregunta: Segn tu opinin, este programa es til para el aprendizaje de semiologa radiolgica? Punta de 1 (nada til) a 10 (muy til) la utilidad del programa. Tabla 19. OPININ DE LOS EVALUADORES SOBRE LA UTILIDAD DE LA APLICACIN PARA EL APRENDIZAJE DE SEMIOLOGA RADIOLGICA.
1
RADILOGOS RESIDENTES
10
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
2 2 4
13 5 18
14 4 18
3 5 8
TOTAL
UTILIDAD PARA EL APRENDIZAJE DE SEMIOLOGA
20 15 10 5 0
10 9 8 7 6 OA5
Grfico 36. Valoracin de la utilidad para el aprendizaje de la semiologa radiolgica.
NOTA MEDIA Y DESVIACIN ESTNDAR EN LA UTILIDAD PARA EL APRENDIZAJE DE LA SEMIOLOGA Radilogos Residentes Total 8,56 ! 0,75 8,75 ! 1,06 8,62 ! 0,86
112

Eugenio L. Navarro
NOTA MEDIA UTILIDAD
RADILOGOS
RESIDENTES
MEDIA TOTAL
10
Grfico 37. Nota media de la valoracin de la utilidad para el aprendizaje de la semiologa radiolgica.
Como resultado de la aplicacin de la prueba t-STUDENT, no se han encontrado diferencias estadsticamente significativas6 entre las respuestas de los radilogos y las de los residentes, en ninguna cuestin planteada, tal como se expone en la tabla 20. Tabla 20. PRUEBA t-STUDENT APLICADA A LOS DATOS DE RESPUESTAS DE LOS RADILOGOS Y RESIDENTES EN TODAS LAS CUESTIONES PLANTEADAS.
RADILOGOS MEDIA INTERFAZ GRAFA ICONOS SEALES FOTOS TEXTOS BIBLIOGRAFA ORGANIZACIN NAVEGABILIDAD ACCESO CIERRE VALOR. GLOBAL UTILIDAD
6
RESIDENTES MEDIA 4,25 4,19 4,31 4,19 4,38 4,19 4,25 4,44 4,38 4,50 4,56 8,38 8,75 DE 0,77 0,75 0,60 0,66 0,62 0,75 0,58 0,73 0,72 0,63 0,51 1,15 1,06 P. ERROR7 0,21391948 0,066465647 0,618505824 0,303609259 0,642239913 0,308664247 0,60856779 0,87077521 1 0,744810175 0,248087104 0,662592997 0,485416606
DE7 0,56 0,51 0.61 0,55 0.67 0,67 0,60 0,57 0,66 0,62 0,65 0,80 0,76
4,41 4,53 4,41 4,38 4,47 4,41 4,34 4,47 4,38 4,44 4,34 8,50 8,56
Se consideran diferencias estadisticamente significativas cuando la probabilidad de error (siendo la hipotesis nula que las medias sean diferentes) es inferior a 0,05 7 DE: Desviacin estndar. P. error: Probabilidad de error
113

Eugenio L. Navarro
Tabla 21. OPININ DE LOS EVALUADORES SOBRE EL GRUPO AL QUE VA DIRIGIDA LA APLICACIN.
ESTUDIANTES de MEDICINA MDICOS no RADILOGOS RESIDENTES de RADIOLOGA RADILOGOS GENERALES RADILOGOS ESPECIALISTAS
7 9 28 21 6
2 4 16 9 5
9 13 44 30 11
A QUIN VA DIRIGIDO? OPININ DE LOS RADILOGOS

30 25 20 15 10 5 0
Grfico 38. Opinin de los radilogos sobre la cuestin a quin va dirigida la aplicacin?
ESTUDIANTES MDICOS RESIDENTES RAD. GENERALES RAD. ESPEC.
114

Eugenio L. Navarro
A QUIN VA DIRIGIDO? OPININ DE LOS RESIDENTES

16 14 12 10 8 6 4 2 0
Grfico 39. Opinin de los residentes sobre la cuestin a quin va dirigida la aplicacin?
A QUIN VA DIRIGIDO? OPININ EN CONJUNTO

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
Grfico 40. Opinin de todos los evaluadores sobre la cuestin a quin va dirigida la aplicacin?
115

Eugenio L. Navarro
4.2.2.3.5. Sugerencias
Respuestas a la pregunta: Qu crees que le falta al programa? Se Incluye aqu la relacin de las respuestas de los dos grupos de evaluadores: Respuestas con sugerencias: 15 Ms texto en la leyenda de cada signo, con explicacin de la fisiopatologa del signo. Ms ejemplos de cada signo. En casi todos los programas multimedia existe una seccin de autoevaluacin, que resulta una forma amena de repasar. Posibilidad patologas. Para que los estudiantes lo entiendan mejor creo que le falta anatoma radiolgica. Ms signos de Radiologa peditrica (orejas vesicales, urter en sacacorchos del neonato)8. Algunos signos (pseudotumor del hipocondrio derecho y del hipocondrio izquierdo)9. Algunas sealizaciones10. Ms informacin clnica en los casos que se presentan. Repercusin en el manejo clnico que tiene el interpretar adecuadamente el signo. Opciones de salida del programa (es algo complicado salir de l)11. Ampliar en nmero de casos y signos. Un contenido terico ms extenso. Completar algunos signos con imgenes. En algunos signos falta presentar imgenes de otras tcnicas (TAC, ecografa, radiografa simple,). Nada 13 N/C 20
Nota: el signo de las orejas vesicales si est incluido en el bum y el signo del urter en sacacorchos est en el Diccionario, aunque no se especifica si se trata del neonato o del adulto. 9 El signo del pseudotumor del hipocondrio izquierdo est incluido en el lbum como signo del pseudotumor fndico. En la pgina de leyenda de ste se hace referencia al signo del pseudotumor del hipocondrio derecho. 10 Sin especificar cules.
8
de
acceder
tambin
los
signos
clasificados
por
116

Eugenio L. Navarro
Respuesta a la pregunta: Qu cambiaras? Respuestas con sugerencias: 712 Mejorar la calidad de algunas fotos13. Posibilidad de volver al Men Principal desde cualquier pgina del listado de signos en el archivo de INICIO14. Signo del lirio marchito15. Signo de la pleura despegada16. Signo de Hoffman-Rigler17. Signo de la doble lesin. La imagen corresponde, en realidad, a una excepcin de este signo y no a un ejemplo tpico18. Signo del collar de perlas19. El sonido de la presentacin. Remarcar el diagnstico principal (en la leyenda). Poner entre parntesis el diagnstico tras el nombre del signo (en las listas). En una futura edicin, cambiar las imgenes convencionales por radiografas digitales. El colorido escogido en determinadas pantallas20. Pondra colores ms intensos. Nada 16 N/C 23
Nota: en ordenadores con Windows 98 y 2000 se ha detectado un fallo en los botones de cierre de los archivos, lo que impide, en efecto, volver atrs y obliga a presionar Esc y volver a entrar. 12 Hay encuestados que hacen ms de una sugerencia.
13 14 15 16
11
No especifica cules. Se ha corregido en la ltima versin del lbum. En el CD de evaluacin haba una composicin fotogrfica. Se ha sustituido por un caso real.
Se ha sustituido la imagen del CD de evaluacin correspondiente a un paciente con neumectoma- por un caso de empiema. 17 Nota: se ha cambiado la imagen lateral de trax con crecimiento de aurcula izquierda por otra con crecimiento de ventrculo izquierdo. 18 Nota: queda pendiente de sustituir cuando aparezca un ejemplo ilustrativo.
19 20
Nota: La imagen corresponde a una neumatosis intestinal y se ha sustituido por una obstruccin. Sin especificar cules.
117

Eugenio L. Navarro
Respuesta a la pregunta: Qu crees que le sobra? Respuestas con sugerencias: 8 No me gusta el sonido. Pondra otro o no pondra nada. Sonido (4). Si no fuera porque aparecen en los libros, me parece innecesario poner signos que se ha demostrado con el tiempo que no indican nada. Signos que se ven con muy poca frecuencia. El trabajo es demasiado exhaustivo, quizs lo simplificara un poco. Nada 15 N/C 25
Otros comentarios Respuestas con sugerencias adicionales: 4 Organizacin por tcnicas (TAC, ECO,). Bibliografa de Otros signos. Hacer lista de signos que faltan para buscar las imgenes entre todos. Me gustara contrastarlo con algn libro de signos radiolgicos, como Aunt Minniess Atlas and Imaging-specific diagnosis. Pope T. L. Lippincott Williams Wilkins, 2003. Respuestas con comentarios elogiosos y felicitaciones Est bastante completo. Me parece genial en programa. Es un trabajo envidiable y creo que va a ser muy til. Enhorabuena. Me ha gustado mucho el programa. Me parece una forma muy amena de aprender Radiologa. Los signos no se suelen olvidar.
118

Eugenio L. Navarro
En general me parece muy til, bien planteado y, sobre todo, muy trabajado. Creo que has hecho un magnfico trabajo. Muy til e interesante, muy docente. Muy completo. Magnfica exposicin. Enhorabuena. Creo que has hecho un difcil, grande y magnfico trabajo que nos servir a todos, unas veces para aprender signos nuevos y otras para recordar. En definitiva, una gran labor de recopilacin, magnfica la exposicin y nos has dejado un legado maravilloso. Un buen trabajo. Felicidades. N/C 34
119

Eugenio L. Navarro
5.1. Semiologa radiolgica

5.1.1. Qu es signo radiolgico?
Escassimas son las referencias que se encuentran en la literatura que definan qu es signo radiolgico. La inmensa mayora de libros de Radiologa describen numerosos hallazgos posibles en cada patologa; a algunos de esos hallazgos les llaman signos, y algunos de stos tienen un nombre, como signo de la vela marina, signo de la silueta o signo de Rigler, por poner slo unos ejemplos. Pero rara vez algn autor se detiene a definir qu es signo radiolgico y qu diferencia hay entre signo y hallazgo o entre signo y patrn. El diccionario de la Real Academia de la Lengua (edicin digital:
http://www.rae.es/), en su segunda acepcin, describe signo como indicio, seal de algo, lo que apenas es una aproximacin lejana a la definicin que pretendemos encontrar. J. Collins, en CT signs and patterns of lung disease (2001), diferencia signo de patrn, referido al TAC de trax: signo se refiere al hallazgo radiolgico que sugiere un proceso patolgico especfico El conocimiento del nombre de un signo no es tan importante como el reconocimiento de los hallazgos radiolgicos y la comprensin del significado de estos hallazgos, pero es til cuando en la comunicacin entre clnicos y radilogos puede emplearse el trmino patrn se refiere a un hallazgo no especfico o a una coleccin de hallazgos que sugieren uno o ms procesos patolgicos especficos. Esta primera definicin, que contrapone signo a patrn radiolgico, plantea el debate de la especificidad del signo: a diferencia del patrn radiolgico, el signo es indicio o seal de un proceso patolgico especfico, segn J. Collins (2001).
120

Eugenio L. Navarro
Es cierto que algunos signos son especficos (por poner un ejemplo, el signo de la V de Naclerio es especfico de neumomediastino y corresponde a la imagen en V que forma el aire mediastnico entre la parte inferior de la aorta torcica y el diafragma); sin embargo, no es raro encontrar signos que no sealan especficamente un proceso patolgico. Ms bien al contrario, pocos son los signos especficos o patognomnicos de afecciones concretas. Ocurre, en algunos casos, que se ha descrito un signo pensando que era especfico de una entidad nosolgica y que, pasado el tiempo, otros autores lo han encontrado presente en otros procesos, establecindose un listado de diagnstico diferencial ms o menos amplio que puede incluso anular el valor del signo. As, por ejemplo, el signo de la hinchazn del lbulo o de la cisura abombada, que se describi como especfico de neumona por Klebsiella o neumona de Friedlander, se ha visto adems en neumona por neumococo, H. influenzae, tuberculosis, absceso, neumonitis obstructiva, etc. O el signo del angiograma, originalmente visto en el carcinoma bronquiolo-alveolar, ms tarde se ha descrito en otras causas de condensacin pulmonar (neumonas, linfoma, infarto pulmonar, contusin,). En estos casos y otros muchos, el valor del signo como indicador especfico de una patologa queda reducido a la nada, aunque su valor como dato complementario pueda ser apreciable. Eisenberg, en el prlogo de su obra Atlas de signos radiolgicos (Eisenberg, 1986), presenta una definicin no menos interesante: Los signos son las especias de la medicina. Algunos son bsicos y se usan tanto por el nefito como por el experto, mientras que otros son tan sutiles y extraos que nicamente pueden saborearse por los gourmets del diagnstico. Los signos sirven como frases cortas, unas pocas palabras que se convierten en un cuadro completo y, a menudo, en un diagnstico diferencial especfico o limitado. Constituyen casi un lenguaje secreto que identifica a su usuario como un miembro reconocido de una especialidad mdica. En esta descripcin cuasi potica de signo radiolgico, Eisenberg aporta tres ideas interesantes: la primera, que el signo constituye un lenguaje secreto que hay que conocer para poder interpretar; la segunda, que hay diferentes niveles de dificultad en la interpretacin de ese cdigo cifrado signos bsicos y signos sutiles-; y la tercera, que el signo puede representar a un proceso patolgico especfico o a un diagnstico diferencial limitado.
121

Eugenio L. Navarro
La RSNA (Radiological Society of North America) ha puesto en marcha un proyecto denominado RadLex destinado a desarrollar un glosario de trminos radiolgicos. El objetivo es crear un lenguaje comn dentro de la especialidad para facilitar el almacenamiento y la recuperacin de la informacin disponible en sistemas informticos de diversa ndole (desde RIS hasta Internet). Este glosario unifica y complementa aquellos ya existentes como el Index ACR (American College of Radiology), el Unified Medical Language System (UMLS), el glosario de la Fleischner Society, y el lenguaje DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine). Este glosario de trminos radiolgicos, que incluye todos los aspectos relevantes del quehacer radiolgico (tipos de exmenes, tcnica, descripcin de imgenes, anatoma y patologa), no recoge al menos de momento- la definicin de signo radiolgico. Curt Langlotz, presidente del RSNA RadLex Steering Committee, respondi a un correo electrnico que le envi el autor acerca del asunto, que el Comit dedic mucho tiempo a debatir el concepto de signo y sus equivalentes, pero por tratarse de un concepto demasiado vago no fue incluido en su glosario. Por todo ello, en el presente trabajo se propone una definicin propia de signo radiolgico: imagen de un estudio radiolgico que, debidamente interpretada por un profesional experto, permite diagnosticar un proceso patolgico especfico, elaborar un listado reducido de diagnstico diferencial, determinar una localizacin especfica, o bien establecer una referencia de normalidad. Las novedades de esta definicin son dos: la primera es la de conjugar la imagen radiolgica con la interpretacin de sta. As, el signo es para el radilogo como la pista para el detective: por un lado, el hallazgo carece de valor para quien no sabe reconocerlo como tal; por otro, muchos signos radiolgicos slo se encuentran si se saben buscar. La segunda es la de que el signo no slo permite reconocer patologas, sino tambin localizaciones y estructuras normales. De hecho, el signo ms conocido y globalmente difundido, el signo de la silueta, es un signo localizador, y pueden citarse otros ejemplos. En cuanto al debate sobre la especificidad de los signos, el autor se alinea con el postulado de Eisenberg frente al de J. Collins. Abundando en la indefinicin sobre qu es signo radiolgico baste comentar que, con alguna frecuencia, la misma imagen es descrita como signo y como patrn. As, en
122

Eugenio L. Navarro
el artculo citado de J. Collins se habla de patrn de rbol en flor (tree-in-bud pattern), al igual que otros autores (Aquino y cols, 1996)21; la misma imagen recibe indistintamente el nombre de signo (tree-in-bud sign) y el de patrn en la actualizacin de Eisenhuber (2002)22. Si resulta difcil encontrar una definicin precisa y definitiva de signo, no lo es menos establecer su nmero. A medida que se han desarrollado nuevos mtodos de imagen y se han ido conociendo nuevas patologas, se ha incrementado notablemente el nmero de signos. Tal es as, que ninguna recopilacin hecha hasta ahora, incluida sta, ha podido ser completa. Pero el valor de los signos no es el mismo para todos ellos. Mientras algunos son pilares fundamentales de la interpretacin de la imagen radiolgica (como el signo de la silueta que, adems de ser el ms conocido, puede decirse que ha generado su propia descendencia, ya que muchos signos de ascitis, de derrame articular, el signo del psoas, el signo de la silueta del catter o el signo crvico-torcico, por poner unos ejemplos, son formas especficas del signo de la silueta), otros son expresiones infrecuentes de patologas raras, cuyo valor es escaso, si no nulo. De la nmina de la semiologa hay que dar de baja a multitud de signos. La llegada de nuevas tcnicas ha relegado al olvido algunas exploraciones (la neumoencefalografa, la ventriculografa, la colecistografa oral,) y muchas indicaciones de estudios (arteriografa en el estudio de tumores cerebrales o renales,), as como toda la semiologa de estas exploraciones. Otros signos abandonados son aquellos descritos con excesivo entusiasmo por ser muy especficos o patognomnicos de determinada patologa, pero que estudios posteriores restaron especificidad y, en algunos casos, hicieron tan amplia la lista de diagnsticos posibles, que el signo qued en una ancdota para la historia, como ocurre con el signo del halo en los ndulos mamarios.
5.1.2. Signo versus hallazgo y patrn
21
Por su relacin directa con el texto se incluye en esta nota al pie la referencia bibliogrfica completa en la que se hace referencia al patrn de rbol en flor: Aquino SL y cols: Tree-in-bud pattern: frequency and significance on thin section CT. J Comput Assist Tomogr. 1996; 20(4): 594-599. 22 Referencia del artculo en que se utilizan las expresiones patrn y signo derbol en flor: Eisenhuber, E. The tree-in-bud sign. Radiology 2002; 222: 771-772.
123

Eugenio L. Navarro
La semntica puede ayudarnos a la distincin de estos conceptos, ya que, si signo es indicio o seal, hallazgo significa tambin segn el diccionario de la RAE cosa hallada, es decir, hallazgo puede ser cualquier imagen radiolgica descubierta en un estudio, sin que se tenga en cuenta su significado como imagen normal, variante de la normalidad o patolgica especfica o inespecfica. De esta forma, todos los signos, al ser reconocidos por el radilogo o persona que interpreta el estudio, son hallazgos, pero pocos hallazgos son signos. No es infrecuente el uso del trmino hallazgo para describir la imagen radiolgica encontrada de forma casual en un estudio, con implicaciones en el diagnstico y tratamiento del paciente. As un cncer de pulmn puede ser un hallazgo en una radiografa de trax realizada en el estudio preoperatorio de cataratas, por ejemplo. El autor comparte con J. Collins (2001) la definicin de patrn radiolgico como conjunto de hallazgos carentes de especificidad, y no debe confundirse, por tanto, con signo. Un ejemplo de este trmino se encuentra en su uso para describir la lesin alveolar. En efecto, el patrn consolidativo o alveolar se define por la presencia de un conjunto de hallazgos en la radiografa de trax (Pedrosa, 1997): Aumento de densidad con aspecto algodonoso en los bordes Tendencia a la coalescencia Distribucin lobar o segmentaria (patrn alveolar localizado) Distribucin en alas de mariposa (patrn difuso) Broncograma areo (a veces alveolograma) Ndulos peribronquiales Aparicin y desaparicin rpidas
La inespecificidad es notoria: ms de un centenar de entidades nosolgicas pueden causar este patrn. En The many ways of saying pattern in French medical text (Band, 2001), la autora lingista mdica- enumera los usos de este trmino en diferentes especialidades mdicas. En Radiologa se utiliza como sinnimo de aspecto, estructura, ecoestructura, textura, configuracin, morfologa, signo, imagen y expresin, entre otros.
124

Eugenio L. Navarro 5.1.3. Criterios de clasificacin
No hay ninguna clasificacin de los signos radiolgicos, salvo la de su adscripcin al rea anatmica en el que se encuentra la patologa que representa el signo. As, autores como el citado Eisenberg (1986), clasifica los signos de su Atlas segn pertenezcan al trax, al aparato digestivo o al sistema esqueltico, entre otros. Otra forma de organizarlos es atendiendo a la tcnica de imagen en la que se presentan: as, hay una semiologa en los estudios de radiologa convencional, una semiologa ecogrfica y signos en los estudios de TAC y Resonancia Magntica. Con frecuencia se encuentra en la literatura (Dyer, 2004) la expresin signos radiolgicos clsicos, referida a la semiologa de la radiologa convencional. Derivada de la definicin de signo radiolgico propuesta previamente por el autor puede hacerse una nueva clasificacin, siendo el criterio puramente semiolgico, es decir, del significado del signo. De esta forma se clasifican los signos en tres grupos: 1. Signos indicadores de patologa. Son los ms abundantes. Pueden sugerir un diagnstico especfico o un listado breve de diagnstico diferencial. Pertenecen a este grupo, por mencionar alguno, el signo del sombrero de Napolen invertido (en la espondilolisis con espondilolistesis), el signo del camalote (en el quiste hidatdico roto), el signo de la omega (en la enfermedad de Crohn) o el signo de la cabeza de medusa (en el angioma cerebral). 2. Signos indicadores de localizacin. Corresponden a imgenes que especficamente sealan la localizacin de una determinada lesin. Es el caso del signo de la silueta, del signo crvico-torcico, del signo toraco-abdominal o del signo de la embarazada. 3. Signos indicadores de normalidad. Se trata de imgenes que determinan la normalidad de un hallazgo. Tienen valor para descartar patologa. A este grupo pertenecen, por ejemplo, el signo de la sombra del pezn, el signo del monculo o el signo de la vela tmica, entre otros.
5.2. Aplicaciones multimedia en Radiologa
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La Radiologa es la especialidad mdica que mayor relacin tiene con los avances tecnolgicos, entre los que se incluye la enseanza asistida por ordenador. Una gran cantidad de profesionales se sienten atrados por este campo, cuyo implante e inters es cada da ms amplio, como lo demuestra la mayor atencin que se le presta en los congresos, en las revistas de la especialidad y tambin en el mundo acadmico. El relativamente reciente desarrollo de ordenadores personales ms baratos y de nuevo software comercial ha potenciado enormemente su aplicacin en la formacin radiolgica. Esto ha trado una doble consecuencia: de un lado, es hoy ms numeroso el grupo de profesionales radilogos que utiliza el ordenador para estudiar o trabajar. Por otro lado, ha sido posible que usuarios no expertos o no profesionales desarrollen programas docentes multimedia e hipermedia: el diseo de estos programas, hace unos aos en manos de programadores informticos, ha permitido que los mdicos en general, y los radilogos en particular, pasen de ser colaboradores en los equipos de creacin de programas aportando slo el contenido y el control de la calidad de las imgenes- a ser creadores de sus propias aplicaciones, lo que supone, a juicio del autor, una mejora en la integracin contenido / presentacin y un acercamiento en la relacin creador / usuario. Es el radilogo quien mejor puede crear herramientas docentes para la enseanza de su especialidad, quien mejor conoce las necesidades de aprendizaje de los posibles usuarios y quien mejor puede responder a la demanda de stos. Segn Calhoun (1997), en el proceso de creacin multimedia debe existir un ensamblaje entre los componentes del equipo de creacin, y cita algunos de los roles que deben representarse en este equipo, aunque algunos de ellos puedan solaparse o ser ejercidos por una misma persona. As, en el grupo de creacin debe figurar un experto en contenidos, un docente (que disee la metodologa de la instruccin), un diseador de la interfaz, un informtico o tcnico de apoyo, un programador, un artista multimedia, un director (o coordinador) y un editor. Uno de los problemas que surge en los equipos de trabajo es considerar que el papel del experto en contenidos termina cuando comienza la implementacin del programa, lo cual afecta de forma adversa al xito del proyecto (Algarra, 1998). Sin el papel orientador del experto en contenidos, los dems miembros del equipo corren el riesgo de quedarse en la confeccin de una presentacin superficial (Calhoun, 1997). Es,
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adems, el experto quien mejor conoce las necesidades de los usuarios o destinatarios del programa. As, en el presente trabajo, todos los roles del equipo de creacin descritos en prrafos anteriores han sido interpretados por la misma persona, lo que ha permitido una integracin en todos los aspectos del proyecto: contenido, estructura docente, diseo y programacin. Uno de los aspectos ms importantes en la creacin multimedia es la estructura de la informacin. Para presentar la informacin eficazmente, sta debe estar perfectamente estructurada. El xito de una aplicacin interactiva no lineal est en la habilidad del experto en contenidos para revelar al usuario la disposicin lgica y jerarquizada de los mismos, y en la del programador proporcionando un mapa de navegacin as como elementos de orientacin en la aplicacin. Tambin Calhoun (1994) seala la importancia del diseo multimedia,
especialmente en la creacin de la interfaz. Un diseo complejo o en el que predominen los elementos decorativos o artsticos sobre los informativos o de orientacin dificultar el aprendizaje y evitar que el estudiante mantenga la atencin. Adems, a la dificultad de aprender la materia se puede sumar la dificultad de aprender a manejar el programa. Nuestro trabajo presenta una estructura bien organizada, lgica y ordenada, fcil de conocer por el usuario desde el primer momento en que empieza a utilizar la aplicacin. Se ha proporcionado un men principal y listas de signos con una doble organizacin, que sirven de mapa para la navegacin, y se han incluido mltiples referencias para informar al usuario acerca de dnde se encuentra en cada momento, permitiendo una navegacin fcil y librrima. El diseo de las diferentes interfaces es sencillo, intuitivo y agradable para el usuario, y presenta un equilibrio entre los elementos informativos y decorativos. No se precisa de aprendizaje previo para el manejo de la aplicacin. Tanto los aspectos de organizacin y navegabilidad como el diseo de la interfaz han sido bien valorados por los evaluadores, como se refleja en los resultados y se comentar ms adelante.
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Han pasado ms de tres dcadas desde que comenzaran las primeras
investigaciones en instruccin asistida por ordenador. En este tiempo ha quedado establecido que los programas informticos docentes, disponibles tanto en soportes de almacenamiento (CD-ROM, DVD) como a travs de Internet, son una importante fuente de informacin para la formacin y para la prctica de la Radiologa y, por tanto, una herramienta docente de primer orden que complementa, sin sustituir, a los mtodos tradicionales de la enseanza radiolgica. En modo alguno se prescindir del profesor en el futuro ni se le privar, en el proceso educativo, de la relacin directa con el alumno. Ahora bien, el profesor deber saber dirigir y coordinar todos los recursos educativos informticos (De Armas, 1997). Segn Jaffe (1994) la enseanza asistida por ordenador est alimentada tradicionales por profesores con inquietudes educativas que distan de los sistemas convencionales o de la educacin. Cualquier proyecto innovador que presente un perfil pedaggico adecuado, ser bienvenido. En la era de la informtica muchos de los planteamientos docentes tradicionales de la formacin radiolgica siguen plenamente vigentes, pero segn Otn (2002)- hay aspectos que han cambiado radicalmente: La finalidad del docente ya no es ensear al alumno, sino que ste aprenda. Ello requiere nuevas herramientas docentes y mayor participacin del alumno en el proceso de formacin. El alumnado es heterogneo en su vocacin, motivacin y fines, por lo que se hace necesario una individualizacin de la enseanza, ajustada a las necesidades de cada alumno. Por ello, la utilizacin de la informtica y las telecomunicaciones nos puede ayudar a mejorar la labor docente. Entre las mltiples ventajas que presenta la docencia asistida por ordenador, las ms importantes a juicio del autor- son la capacidad para almacenar, analizar y comunicar grandes cantidades de informacin a gran velocidad, la participacin ms activa del estudiante en su propio aprendizaje y la enorme flexibilidad del mtodo, tanto por la eleccin del alumno del lugar y momento de estudio como por la posibilidad de adaptacin de los contenidos al nivel del alumno.
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A diferencia del resto de las disciplinas mdicas, el enfoque educativo de la Radiologa tiene un aspecto fundamental, que es la imagen. La enseanza asistida por ordenador y, dentro de ellas, las aplicaciones multimedia, son una excelente herramienta para el estudio de la especialidad por cuanto la experiencia y la memoria visuales juegan un papel primordial en el aprendizaje radiolgico. As lo considera De Armas (1997): Consultando a diferentes radilogos de reas distintas, reconocieron que la Radiologa se aprende viendo gran nmero de imgenes. El sistema de bombardeo sistemtico de imgenes acerca de un tema determinado es una propuesta educativa que nace de la experiencia radiolgica, que tiene su gran baza en entrenar la visin del estudiante y que defendemos sin duda como la ms idnea. En este sentido, el lbum de signos radiolgicos contiene una amplia coleccin de imgenes, cuya calidad fotogrfica y docente ha sido cuidada con esmero, y est pensado para que el estudiante ejercite su memoria visual en el campo de la semiologa. Dentro de la amplsima oferta, en continuo crecimiento, de aplicaciones docentes en Radiologa, se encuentran trabajos sobre aspectos especficos de alguna tcnica o rea anatmica o patologa o combinacin de stas (Resonancia magntica de rodilla, masas renales, TAC de trax,), hay atlas de anatoma radiolgica y anatoma axial, simuladores de ecografa y otros trabajos de gran inters. Sin embargo, este trabajo es novedoso. No existen, en la medida de los conocimientos del autor, programas o aplicaciones en formatos porttiles o en Internet sobre semiologa radiolgica general. Esta es, adems, la coleccin ms completa y actualizada sobre signos radiolgicos, superando en este sentido a un libro clsico en este campo como es el de Eisenberg (1986). Otra novedad que se aporta es la presentacin del primer Diccionario de semiologa radiolgica, que permite una rpida consulta de los signos buscando por orden alfabtico. Tanto el lbum como el Diccionario son una obra de consulta y estudio que, por su carcter enciclopdico, es til para la enseanza de la semiologa radiolgica en distintos escalones del estudio de la carrera y la especialidad: estudiantes de Medicina, residentes de Radiologa, radilogos generales y especialistas de diferentes ramas (trax, digestivo, msculo-esqueltico,).
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En la elaboracin de la aplicacin se han tenido en cuenta a estos posibles usuarios, en varios aspectos: En los contenidos, ya que se han seleccionado para el lbum los signos bsicos cuyo conocimiento es primordial para la interpretacin de las imgenes, y tambin otros ms difciles y menos conocidos. Conviven, por tanto, la semiologa bsica con la semiologa avanzada. En la seleccin y presentacin de imgenes. Lo que diferencia las aplicaciones multimedia de Radiologa del resto de especialidades mdicas es, precisamente, la imagen. La memoria visual juega un papel clave en el aprendizaje de la especialidad. Por ello se ha sido meticuloso en la seleccin de los ejemplos, en la obtencin y mejora de fotografas de calidad, en la presentacin de imgenes adicionales. De forma intencionada, en la interfaz de las presentaciones de los signos, la imagen ocupa un lugar central y destacado. En los aspectos docentes. Por ello se han aadido textos explicativos, elementos de sealizacin, imgenes adicionales, dibujos, esquemas y animaciones que permiten comprender el significado de los diferentes signos. Adems, cada signo se ha tratado de manera diferente, con ms o menos elementos docentes, en funcin de su importancia o dificultad. En la organizacin de los contenidos. Desde que el usuario accede al programa, percibe rpida y plenamente la organizacin del conjunto, las divisiones y apartados en que se encuadran los contenidos, a travs de las cuales puede ir avanzando y retrocediendo. La presencia de una estructura de organizacin que el usuario percibe, otorga solidez al conjunto, favorece el aprendizaje y es una ayuda para que el usuario sepa en cada momento qu parte del programa est utilizando. En la navegacin. A travs de la aplicacin puede navegarse de forma libre siguiendo las opciones que cada pantalla ofrece. Esto beneficia al usuario, quien adapta el uso que hace de la aplicacin a sus necesidades particulares de aprendizaje. La navegacin libre tiene el riesgo de perderse a la deriva de la desorganizacin; para evitarlo, adems de la estructura de organizacin mencionada, se unen la
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presencia de mltiples elementos de ubicacin (rtulos, botones, diferentes interfaces, transiciones y elementos sonoros). En el acceso a diferentes apartados. La estructura organizativa de la aplicacin, con apertura y cierre de diferentes archivos en capas, permite un rpido acceso a cada uno de los archivos del programa23. Se trata de una solucin tcnica que resuelve el difcil manejo de gran cantidad de informacin (cerca de 650 MB) del conjunto. Asimismo, el acceso y la salida de la aplicacin son fciles y rpidos de ejecutar. En el diseo. Se ha procurado crear un entorno agradable e intuitivo, carente de complejidades y objetos innecesarios de diseo, pero atendiendo a detalles en cada uno de los elementos de la interfaz: colores y degradados de los fondos, tipos, tonos y tamaos de letras, formas y colores de los botones, encuadre de los objetos, combinaciones de colores, dibujos, efectos sonoros, animaciones y transiciones. En otros aspectos, como la inclusin de elementos destinados a mantener la atencin del usuario (dibujos, animaciones, efectos sonoros). El inters que ha suscitado el CD lbum de signos radiolgicos es obvio, como as lo demuestra diferentes hechos: la aceptacin para la presentacin en el 89th Scientific Assembly and Annual Meeting de Chicago 2003 y en el XXVII Congreso Nacional de la SERAM (Bilbao 2004), la acogida de los visitantes al stand en la seccin Inforad de Chicago y de los asistentes a las comunicaciones en el Congreso de Bilbao, la invitacin para la publicacin en Radiographics por parte del comit editorial de la revista y la consecuente publicacin en enero de 2005, la valoracin de la aplicacin por los encuestados y, finalmente, la solicitud de ms de 30 CDs por parte de lectores de Radiographics, de 9 pases diferentes, formulada a travs de correos electrnicos.
5.3. Comentarios a los resultados de la evaluacin
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Esta solucin ha sido utilizada previamente en otras aplicaciones docentes, basadas en presentaciones con PowerPoint, para solucionar el problema de la excesiva informacin y facilitar la incorporacin de versiones en otros idiomas (Un paseo por la Radiologa. M. Morillo y F. Sendra, 2002).
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Como se ha comentado, la evaluacin de la aplicacin se hizo con dos grupos de evaluadores (residentes de Radiologa y radilogos), se tuvo en cuenta su nivel de conocimientos informticos y se interrog sobre diferentes aspectos de la aplicacin, tal como figura en el cuestionario (apartado 3.2.5.b).
5.3.1. Nivel de conocimientos informticos

A las preguntas sobre si los evaluadores tienen ordenador (tabla 3 y grfico 5) y si lo emplean para trabajar o estudiar (tabla 4), las respuestas han sido abrumadoramente afirmativas, tanto que lo que llama la atencin es la excepcin: un residente que responde no tener ordenador. No hay excepcin en la segunda pregunta, es decir, todos los encuestados utilizan el ordenador para estudio o trabajo. De Armas (1997) refiere que, en una encuesta realizada a los estudiantes de la asignatura de Informtica Mdica de la Universidad de La Laguna en los cursos 1995-96 y 96-97, ms de la mitad afirmaba tener ordenador. Por su parte, Algarra (1998), en los resultados de su Tesis Doctoral, refleja que tenan ordenador 16 de 27 estudiantes, 5 de 10 residentes y 12 de 15 especialistas (radilogos y neumlogos), y que lo utilizaban para estudiar o trabajar 18 estudiantes, 6 residentes y 12 especialistas. Sendra y cols (2005), en coincidencia con estos datos, han podido constatar durante cuatro aos acadmicos consecutivos la progresin en la disposicin de ordenador por parte de los alumnos, su uso para estudiar, as como los conocimientos informticos que manifiestan tener los estudiantes de sexto curso de medicina, como se refleja en la figura 38.
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Figura 38. Progresin en la disposicin de ordenador, uso y nivel de conocimientos informticos por parte de los alumnos de sexto curso de Medicina de la Universidad de Mlaga, durante el periodo 1998-2002.
No hay duda, pues, de la progresin en el empleo de los ordenadores en nuestro mbito. La excepcin que queda reflejada en nuestra encuesta ser probablemente una ancdota en un plazo de tiempo breve.
En cuanto al nivel de conocimientos informticos declarado por los encuestados (tabla 5 y grfico 6), la mayor parte declaran poseer un nivel medio (definido en nuestra encuesta como el manejo sin dificultad de varios programas habituales Word, PowerPoint y otros-): el 65% de los radilogos y el 100 % de los residentes. Esta diferencia probablemente es debida a una mejor adaptacin de los jvenes residentes a la informtica y a su empleo en el quehacer diario de la especialidad. Del porcentaje restante de radilogos, la mayora valora como bajo su nivel de conocimientos informticos (el 25 %) manejo con dificultad de uno o dos programas- y son excepcionales los que poseen conocimientos mnimos (1 de 32) o altos (2 radilogos). Acerca del conocimiento y empleo de otras aplicaciones multimedia en Radiologa (tabla 6 y grficos 7, 8 y 9), el 70 % responde haberlos utilizado antes (el 65 % de los radilogos y el 81 % de los residentes), cifra alta que refleja con claridad la incorporacin de esta tecnologa en la formacin de la especialidad. Hay que sealar muy especialmente que la mayor parte de los encuestados han utilizado aplicaciones
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desarrolladas en la Facultad de Medicina de Mlaga, lo que sin duda potencia y facilita la incorporacin de estos instrumentos didcticos a nuestro mbito profesional.
5.3.2. Valoracin del programa

El primer comentario que debe hacerse en la valoracin del programa, antes de entrar en el detalle de analizar los resultados, es que hay que tener en cuenta que existe un cierto sesgo en la evaluacin debido a la relacin profesional -y en algunos casos personal- del autor y/o del director de esta tesis con los encuestados, pues todos ellos son del mbito de hospitales malagueos. Esto sugiere que hay que valorar con cautela la ausencia de respuestas malas o muy malas. Slo un nmero mayor de encuestados con abundante proporcin de profesionales de otras localidades asegurara la aparente bondad de las respuestas. Puesto que en el cuestionario se han distinguido varios apartados (diseo, contenidos,), se va a seguir en la discusin el mismo esquema.
5.3.2.1. Diseo de la presentacin

La valoracin de los radilogos y residentes de todos los aspectos de diseo presentados en el cuestionario (la interfaz o entorno grfico, la tipografa, los iconos y botones y los elementos de sealizacin) tablas 7 a 10 y grficos 10 a 17- ha, sido, mayoritariamente, buena o muy buena. Ningn evaluador considera malo o muy malo ninguno de los aspectos del diseo y son pocos los que lo valoran como aceptables (3 4 de 48, segn de qu se trate). Si se establece una escala numrica de 1 a 5 segn la valoracin sea muy mala, mala, aceptable, buena o muy buena, y se calculan las notas medias de los dos grupos de evaluadores y las totales en cada elemento de diseo (grfico 18), se comprueba que todas las notas estn por encima de 4,18 / 5 y que la media global es de 4,36 (u 8,7 en una escala sobre 10), lo que supone una calificacin alta. En general, los residentes han valorado ligeramente por debajo de los radilogos los diferentes elementos de diseo, a excepcin de la interfaz (4,5 frente a 4,4).
5.3.2.2. Contenidos
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En el apartado de contenidos se ha interrogado por la calidad de las fotografas, por los textos y por la bibliografa. Los resultados (tablas 11 a 13 y grficos 19 a 25) no difieren mucho de lo comentado para el diseo: no hay evaluadores que opinen que los contenidos estn mal o muy mal, mayoritariamente los consideran buenos o muy buenos, todas las notas medias est por encima de 4,18, la nota media global es tambin de 4,36 y los residentes, de nuevo, puntan por debajo de los radilogos en todos los apartados (4, 27 frente a 4,4 en el total). El aspecto mejor valorado de los tres es el de la calidad de las fotografas, lo cual causa al autor una doble satisfacccin: por la compensacin que supone del esfuerzo realizado en la bsqueda de imgenes ilustrativas, en la obtencin de las fotografas y en el tratamiento posterior, de un lado, y por tratarse de una valoracin realizada por profesionales de la imagen radiolgica, de otro. Por el contrario, la peor valoracin es para los textos, donde se anota el mayor nmero de encuestados que opinan que slo es aceptable la calidad de los textos (3 radilogos y 3 residentes). Teniendo en cuenta el sesgo mencionado previamente, en ausencia de calificaciones peores (mal y muy mal), el aceptable tiene un matiz negativo por ser la peor puntuacin otorgada. Si bien los porcentajes no son altos (9,3 de los radilogos y el 18 % de los residentes), esta valoracin algo ms baja si bien por encima del 4/5- debe ser tenida en cuenta en las propuestas de mejora.
5.3.2.3. Utilizacin del programa

En el cuestionario se demandaba la opinin acerca de cuatro aspectos diferentes: la organizacin del conjunto, la navegabilidad, la facilidad o dificultad de iniciar la aplicacin y la facilidad o dificultad para abandonarlo. Los datos obtenidos se exponen en las tablas 14 a 17 y se ilustran en los grficos 26 a 33. En general es el bloque mejor valorado, ligeramente por encima del diseo y del contenido. Todas las notas medias estn por encima de 4,37. Tambin aqu se repite la ausencia de evaluadores que definieran como malo o muy malo algunos de los aspectos de la utilizacin del programa. Llama la atencin que la puntuacin media ms alta de todas las computadas se produzca en la facilidad de abandono de la aplicacin (4,56
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para los residentes), habida cuenta de los problemas del CD en algunos ordenadores con versiones 98 y 2000 de Windows, en las que se inactivaba la funcin de cierre de varios archivos, con lo que la salida de la aplicacin cerrando sucesivos archivos se vea gravemente dificultada. Queda constatada una alta puntuacin en los aspectos organizativos y de utilizacin de la aplicacin. La facilidad de manejo es un requisito indispensable para el disfrute del programa, la navegacin a travs de las distintas secciones y el aprovechamiento de los contenidos.
5.3.2.4. Valoracin global

La tabla 18 y los grficos 34 y 35 muestran los resultados a la valoracin global de los evaluadores. Tales resultados pueden resumirse en: ningn evaluador dio suspenso a la aplicacin, las notas medias son ciertamente elevadas (8,5 para los radilogos, 8,37 para los residentes y 8,45 para el conjunto) y la moda es el 9 (22 encuestados de 48). No hay diferencias significativas en la valoracin hecha por los residentes y por los radilogos, ya que los valores son muy parecidos en ambos grupos. Los resultados de la valoracin global son altamente satisfactorios para el autor, si bien, como se indicar ms adelante, pueden introducirse cambios en aspectos menos desarrollados de la aplicacin o en facetas sin duda mejorables. Acerca de la cuestin de si la aplicacin es til para el aprendizaje de la semiologa radiolgica (tabla 19 y grficos 36 y 37), la opinin general es que resulta muy til, con una nota media de 8,62 en una escala de 10.
5.3.2.5. A quin va dirigido el programa?

Esta cuestin resulta muy interesante y clarificadora. Uno de los aspectos presentes en todas las fases de la elaboracin de la aplicacin era establecer a quin iba dirigida. El nmero de signos, la seleccin de stos para el lbum, las imgenes principales y las adicionales, los estudios de comparacin, las leyendas, todo deba confeccionarse pensando en un perfil ms o menos concreto de usuario. Ello no excluye a nadie, pero el que ms beneficio puede obtener es un grupo perfilado de usuarios. En la tabla 21 se exponen los datos y en los grficos 38 a 40 se ilustran los resultados de las respuestas de los evaluadores a esta cuestin. Un total de 44 de los 48
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encuestados incluidos los 16 residentes- opina que va dirigido a stos (aunque adems incluyan otro grupo); el siguiente grupo ms votado es el de los radilogos (30 / 48). Otro dato de inters es que en ambos grupos de encuestados hay votos para todos los grupos propuestos. En duda esto es cierto: el carcter enciclopdico de esta aplicacin permite que sta sea utilizada tanto por estudiantes de Medicina como por mdicos generales, residentes de Radiologa y radilogos generales y especialistas. Lgicamente, quienes ms provecho sacarn para el aprendizaje de la semiologa ser el grupo de residentes, porque ya poseen una base de Radiologa (tcnica, anatoma radiolgica,) que les facilita el aprendizaje de la semiologa.
5.3.2.6. Comentarios: Qu le falta a la aplicacin?, Qu le sobra? Qu cambiaras? Otros comentarios

Un alto porcentaje de encuestados ha dejado en blanco estos apartados o ha respondido que a la aplicacin no le falta ni le sobra nada ni ha de modificarse aspecto alguno. Entre las dems respuestas, referidas en el apartado 4.2.2.3.5., hay ideas interesantes que han sido ya aplicadas a la presentacin o que se incluyen en el apartado siguiente como propuestas de mejora, como la organizacin por tcnicas, la inclusin de un test de autoevaluacin o la sustitucin de alguna imagen cuya calidad como ejemplo del signo correspondiente sea mejorable. Otras opiniones han servido para corregir errores en algunos signos detectados por radilogos especialistas en determinadas reas y que haban pasado inadvertidos. Finalmente, hay sugerencias estticas referidas a aspectos de diseo o al sonido, fruto de la opinin subjetiva de algunos encuestados. Todas las sugerencias son aceptables y, por supuesto, dignas de agradecer, pero no pueden satisfacerse todas pues no podra hacerse una aplicacin con todos los detalles de diseo a gusto de todos. Merece un comentario una de las sugerencias referida a la dificultad de abandonar el programa. En efecto, en ordenadores con Windows 98 y 2000 se ha detectado un fallo en los botones de cierre de los archivos, lo que impide, en efecto volver atrs y obliga a presionar "Esc" para salir; si se desea entrar debe hacerse desde el principio con la consiguiente prdida de tiempo y de atencin. Gracias a avisos de ese tipo se han estudiado y detectado fallos en la navegacin. En cambio, no se han apreciado fallos en los botones, en los hipervnculos ni en otras funciones trabajando en la aplicacin con Windows XP, sistema que se est empleando mayoritariamente en los ordenadores personales actuales.
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5.4. Propuestas de mejora y perspectivas futuras

El inters suscitado a consecuencia de la presentacin del lbum en Chicago y la posterior publicacin en Radiographics nos sugiere la necesidad de una futura traduccin al ingls del trabajo. La importancia de esta lengua en general, y especficamente en el mbito cientfico y mdico, abrira las puertas a numerosos usuarios potenciales que desconocen el espaol. La versin inglesa del lbum puede estar lista en el plazo aproximado de un ao. Otra mejora posible de la aplicacin es la inclusin de un test de autoevaluacin, que permita al usuario ir valorando su nivel de aprendizaje. Desde la pgina inicial se debera acceder a un archivo donde se incluyera este test, que debera organizarse por secciones, coincidentes con las utilizadas para la clasificacin de los signos. De no fragmentarse, sera complicado hacer una evaluacin de todo el programa debido a su extensin. La actualizacin de la aplicacin es otra necesidad futura. Nuevas tecnologas, nuevas aplicaciones de los mtodos de imagen e incluso nuevas patologas hoy desconocidas, traern consigo signos nuevos que habr que ir incorporando al trabajo. La incorporacin de signos no es difcil tcnicamente, gracias a la fragmentacin del conjunto. Basta con hacer un archivo completo del signo con sus pantallas de inicio, exploracin, leyenda, etc. y los correspondientes hipervnculos entre ellas. Adems, hay que incorporar el nombre del signo a las listas alfabticas del Men correspondiente y del Diccionario, haciendo el ajuste necesario en las pginas de listados. Junto al nombre del signo se aade un botn con un enlace a la primera pantalla del nuevo archivo creado. Esta ampliacin de informacin no debe suponer un problema de espacio porque, adems del margen que todava queda para llenar la capacidad de un CD, ya hay nuevos formatos porttiles con mayor capacidad, como el DVD, que permite almacenar 4,7 GB (y 9,4 GB en los DVD-RAM de doble cara). Este formado puede ser ledo en cualquiera de los ordenadores personales que se comercializan actualmente, que poseen lector de DVD. Algn evaluador del CD ha sugerido que, adems del acceso a los signos a travs del Men organizado por aparatos, como se ha mencionado- y del Diccionario, pueda
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utilizarse una tercera va, consistente en una organizacin por tcnicas. As, se incluira la Radiologa convencional (a su vez subdividida en radiografa de trax, simple de abdomen, EGD estudio baritado esfago-gastroduodenal- enema opaco, urografa intravenosa, radiografa de crneo, de columna y otros estudios), ecografa, TAC (de crneo, de trax, de abdomen y otros estudios), Resonancia Magntica y otras tcnicas (mamografa,). Tcnicamente este tercer sistema de organizacin es fcil de realizar: basta confeccionar un archivo al que se acceda desde la Pgina Principal y que tenga listas de signos de cada tcnica con un hipervnculo desde cada signo al archivo del signo correspondiente. Otra mejora consiste en la inclusin de un sistema de organizacin por niveles. Pueden definirse dos niveles de dificultad: un nivel bsico, pensado para el estudiante de Medicina, el mdico general o el residente de Radiologa de primer o segundo ao, y un nivel avanzado, destinado a residentes mayores y radilogos. El usuario accedera desde la pgina principal y seleccionara el men correspondiente, con un listado de signos propio de cada nivel. Este sistema facilitara el uso y el estudio en el nivel bsico, y la consulta en el nivel avanzado, y tendra un valor docente aadido. Cada signo de nivel bsico podra llevar una etiqueta identificativa (un pequeo logotipo) de forma que si un estudiante o cualquier usuario decidiera visitar toda la coleccin, pueda identificar los signos de nivel bsico. Tambin se ha indicado que el lbum mejorara con la inclusin de ms ejemplos de cada signo y con mayor cantidad de texto en cada pantalla de leyenda. De igual modo, la presencia de datos clnicos en los casos presentados completara la informacin de cada signo. Determinados archivos contienen imgenes de calidad mejorable desde el punto de vista fotogrfico o docente; durante la fase de elaboracin del CD se han ido sustituyendo algunos ejemplos por otros mejores (como en el caso del signo de la pleura negra, por ejemplo) pero no siempre ha sido posible, sobre todo en signos vistos con poca frecuencia. A medida que se localicen imgenes mejores o ms ilustrativas de algunos signos, se sustituirn las actuales. En el apartado de mejoras puede incluirse completar el lbum con todos los signos incluidos en el Diccionario. Aquellos cuyo nombre aparece junto a un botn marrn y de los que slo se mencionan, en otro archivo (OTROS SIGNOS), la exploracin en la que aparecen y la patologa que representan, tendran su propio
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archivo con imgenes, explicaciones y referencia bibliogrfica. Una sugerencia,
comentada por un evaluador, es la de aadir una referencia bibliogrfica a cada uno de los signos de ese archivo. Sera un escaln intermedio entre la presentacin actual y el lbum completo. Como se ha comentado en los resultados de la evaluacin, el texto ha sido la faceta peor valorada de la aplicacin, a pesar de un resultado ms que aceptable. Sin embargo, su revisin y mejora ser un aliciente para una futura edicin. Asimismo, se tomarn en cuenta las opiniones y sugerencias de los evaluadores con respecto a los aspectos de diseo, contenido y utilizacin del programa. No ser posible satisfacer todos los gustos, pero deber hacerse un esfuerzo para modificar las facetas que han tenido menos xito en esta primera edicin, especialmente los efectos sonoros. En cuanto a las perspectivas futuras derivadas de la presente tesis, hay que considerar algunos proyectos ilusionantes, como la elaboracin de una edicin para su consulta a travs de Internet (opcin demandada por los visitantes de la comunicacin con ordenador en la seccin Inforad del Congreso de Chicago de 2003 y por los lectores de Radiographics) o la publicacin o edicin del CD y posterior difusin en el mbito radiolgico acadmico y clnico-. Finalmente, otra propuesta para su realizacin en el futuro es la de ampliar la evaluacin. Si bien, este trabajo ha contado con la participacin de un nmero no despreciable de evaluadores (58), aumentar este nmero permitira realizar una evaluacin ms completa, con un mayor nmero de datos y un menor sesgo derivado de la cercana y el conocimiento personal del equipo humano que trabaja en el proyecto. Pudiera incluirse un tercer nivel de evaluadores, el de los estudiantes de Medicina, aprovechando la mejora propuesta de la inclusin de una organizacin por niveles de dificultad en la aplicacin, con un nivel bsico especialmente pensado para ellos.
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1. Las aplicaciones multimedia e hipermedia son unas herramientas vlidas para la docencia en Radiologa, que complementan, sin sustituirlos, a los mtodos clsicos de enseanza de la especialidad. 2. Se propone una definicin propia de signo radiolgico: imagen de un estudio radiolgico que, debidamente interpretada por un profesional experto, permite diagnosticar un proceso patolgico especfico o elaborar un listado reducido de diagnstico diferencial, determinar una localizacin especfica, o bien establecer una referencia de normalidad. 3. Se ha elaborado una aplicacin hipermedia con fines docentes que trata sobre semiologa radiolgica, la cual contiene la coleccin ms amplia de signos radiolgicos hasta la fecha y la primera en CD-ROM. Los signos han sido organizado de dos formas: por rganos y sistemas (se accede desde el Men Principal) y por orden alfabtico (se accede a travs del Diccionario de Signos Radiolgicos). 4. La aplicacin se ha desarrollado utilizando el programa de presentaciones PowerPoint. Consiste en 399 presentaciones enlazadas entre s, organizadas en 21 carpetas. Incluye gran cantidad de elementos multimedia: imgenes (fotos de estudios radiolgicos, dibujos, esquemas), texto, animaciones y efectos sonoros. 5. Se presenta en formato CD-ROM, de fcil ejecucin. La navegacin a travs del programa es completamente libre, a voluntad del usuario y se utiliza sin fallos bajo Windows XP y Office 2000 o superior. 6. Se ha realizado una valoracin de la aplicacin con dos grupos de evaluadores: residentes de Radiologa y radilogos. Ambos grupos de evaluadores han realizado una valoracin global de la aplicacin de 8,46 0,92 puntos sobre 10. La utilidad de la aplicacin para el aprendizaje de la semiologa radiolgica ha sido valorada con 8,63 0,87 puntos sobre 10. No se han encontrado diferencias estadsticamente significativas entre las evaluaciones realizadas por residentes y las realizadas por radilogos.
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7. La aplicacin ha tenido una gran acogida en diversos congresos cientficos. Futuras perspectivas de desarrollo de este proyecto incluyen: aumentar el nmero de evaluaciones del mismo, actualizar y completar la coleccin de signos, incorporar nuevas formas de acceso a los signos (por ejemplo, por modalidades radiolgicas), seleccionar los signos de inters para la formacin de pregrado, y la traduccin al ingls de sus contenidos.
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7.1. Libros y revistas
A
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Institucin: Dipartimento di Biotecnologie e Medicina Legale. Universit degli Studi di Palermo Direccin URL: http://www.radpa.net/html/flash_index.cfm 29. Encabezamiento: Real Academia Espaola Institucin: Real Academia Espaola de la Lengua Direccin URL: http://www.rae.es/ 30. Encabezamiento: SABE. Sociedad Argentina de Broncoesofagologa. AABE. Asociacin Argentina de Broncoesofagologa Institucin: SABE. AABE Direccin URL: http://www.sabe.org.ar/ 31. Encabezamiento: Semiologa Radiolgica de APARATO DIGESTIVO Institucin: rea de Radiologa y Medicina Fsica. Universidad de Murcia Direccin URL:
http://www.ieev.uma.es/radiolog/Semiologia_Radiologica_de_Aparato_Digestivo_v14.ppt#1
32. Encabezamiento: Sociedad espaola de Radiologa Mdica Institucin: SERAM Direccin URL: http://www.seram.es/ 33. Encabezamiento: Society of Skeletal Radiology Institucin: Society of Skeletal Radiology Direccin URL: http://www.skeletalrad.org/teachingfiles.htm 34. Encabezamiento: Society of Thoracic Radiology Institucin: Society of Thoracic Radiology Direccin URL: http://www.thoracicrad.org/str2000/ 35. Encabezamiento: SRS-X. The SRS Educational Resource Institucin: The Scottish Radiological Society Direccin URL: http://www.radiology.co.uk/srs-x/cases.htm 36. Encabezamiento: TUTOR de TRAX Institucin: Departamento de Radiologa de la Universidad de La Laguna y Servicio de Radiodiagnstico del Hospital Universitario de Canarias.
170

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Direccin URL: http://webpages.ull.es/users/carmas/radfis/TutorHTML1/Tutortorax.htm 37. Encabezamiento: UAB. Department of Radiology Institucin: The University of Alabama at Birmingham Direccin URL: http://www.rad.uab.edu:591/tf/ 38. Encabezamiento: University of Washington. Department of Radiology Institucin: University of Washington. Department of Radiology Direccin URL: http://www.rad.washington.edu/ 39. Encabezamiento: Un paseo por la Radiologa Institucin: Departamento de Radiologa y Medicina Fsica. Universidad de Mlaga Direccin URL: http://www-rayos.medicina.uma.es/eao/PaseoRxv21/Entrada_archivos/entrar.htm 40. Encabezamiento: UTMB. The University of Texas Medical Branch Institucin: University of Texas Medical Branch Direccin URL: http://www.utmb.edu/ 41. Encabezamiento: Virtual Hospital Institucin: University of Iowa Health Care Direccin URL: http://www.vh.org/ 42. Encabezamiento: Wayne State University Radiology. Teaching file Institucin: Wayne State University and Detroit Medical Center Direccin URL: http://www.med.wayne.edu/diagRadiology/TeachingFile.html
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A
Abdomen sin aire Abultamiento tumoral Acorden (en la esplenomegalia) Acorden (en la inflamacin de colon) Agujero cavitado Aire astral atrapado Aire en la cisura menor Aire esofgico Aire extrapleural Aire intraseo Alas de ngel Alas de gaviota Alas de mariposa Alas de mariposa invertidas Algodn Almohadilla astral Almohadilla grasa del codo Almohadilla grasa del pronador cuadrado Almohadilla grasa del taln Almohadilla grasa epicrdica Alteracin del contorno artico Alveolograma areo Ampliacin mandibular Ampolla del cerviz Ampolla sea Angiograma Angulacin tibio-astragalina ngulo del carpo
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ngulo heptico ngulo Anillo (en el feocromocitoma) Anillo (en el hematoma duodenal) Anillo (en el quiste hidatdico) Anillo (en el tromboembolismo pulmonar) Anillo (en la litiasis ureteral) Anillo (en la luxacin posterior del hombro) Anillo (en la necrosis papilar) Anillo (en la lcera) Anillo alrededor de la arteria pulmonar Anillo biliar Anillo cortical (del escafoides) Anillo cortical (mandibular) Anillo cortical renal Anillo de sello Anillo de Wimberger Anillo graso Anillo hiperdenso (en el adenoma suprarrenal) Anillo hiperdenso (en la apendagitis) Anillo incompleto (en la espondilolisis) Anillo incompleto (en la lcera duodenal) Anillo invertido Anillo subcapsular renal Anillo ureteral Anillos de Dunbar Anteojos Aorta desplazada Aorta envuelta Aorta flotante Aorta pequea Aparicin invertida Apndice pleura-pulmonar Apiamiento carpal Apfisis espinosa doble rbol en brote
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rbol sin hojas Arco artico oculto Arco de Cupido Arco gtico rea desnuda Arteria cerebral media hiperdensa Arteria cortada Asa abierta Asa centinela Asa orgullosa Asa persistente Asa rgida Asta de ciervo Asta de ciervo rota Aumento de la distancia interespinosa Ausencia de la cmara de aire gstrica Ausencia de la pared superior de la cavidad Ausencia pielocalicial Azcar espolvoreada
B
Badajo de campana Bala mvil Balas de can gstricas Baln Baln de rugby Banana Banda adiposa del escafoides Banda del flanco Banda medial Banda metafisaria densa Bandas radiales Bandas transversales Barrotes de la celda Bastn de caramelo
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Bazo de Seurat Bazo pequeo hipodenso Bedford Bergman Bola en el tee Bolina de Brailsford Bolsas de gas Bombn Borde (en la enfermedad de Pager) Borde (en la obstruccin renal) Borde cortical Borde de tejido Borde fino Borde incompleto Bordes Bourne Brizna de hierba Bronce batido Broncograma areo Broncograma lquido Bronquio 6 Bronquio estirado o distorsionado Bronquio interrumpido Bronquio positivo Bucle Burbuja Burbuja de aire Burbuja de contraste Burbuja nica Burbujas de jabn Burbujas perifricas
C
C (en la fusin calcneo-astragalina)
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C (en la rotura de prtesis de mama) C2 ancha Cabeza de cobra Cabeza de flecha Cabeza de medusa Cabeza de serpiente Cada de perdigones Cajn anterior Calcificacin en palomitas de maz Clculo creciente Clculo inexistente Caldern Cliz Cliz desplazado Cliz fantasma Calle litisica Camalote Cambio morfolgico Camiseta de rugby Canal ancho Canal paralelo Candado Caa Capirote Caramelo de feria Carilla articular desnuda Carilla nica Carpo Carril Cartlago costal Cscara Casquete apical Catter enrollado Cava inferior ausente Cayado de pastor Cebolleta
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Cerebelo blanco Cerebelo estriado Cerradura Cerviz Cifosis aguda Cimitarra Cinco invertido Cinta torcida Cintura cardiovascular plana Cintura de avispa Circulacin colateral Cisura abombada Cisura pulmonar incompleta Cogulo centinela Cocktail de salchichas Cola de cometa Cola de rata Cola dural Cola pleural Colapso medular Coldoco distendido Colgajo intimal Collar de cuentas Collar de perlas Collar del perrito Collar periportal Collar ulceroso Colmena Colon Colon cortado Colon rayado Colon transverso dilatado Columna de monedas Columna en caa de bamb Combinado de salchichas Cometa
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Concavidad esternal Concha Conducto doble Conducto penetrante Conejo de Playboy Constriccin anular Contraccin medular Contraste flotante Convergencia hiliar Corazn borroso Corazn de manzana Corazn deshilachado Corazn en mueco de nieve Corazn en forma de zueco Corazn pequeo Corazn velloso Cors de ballenas Costilla grande Crneo en cepillo Crneo en sal y pimienta Creciente areo Cresta ilaca Cromlech Cruras Cuadrante superior derecho Cuarto creciente Cuatro vasos Cuerda abandonada Cuerda carotdea Cuerda combada Cuerda de Cantor Cuerda floja Cuerda pilrica Cuerno de carnero Cumbo Cua
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Cua posterior Cpula Cpula del botn artico Curvatura
D
Daga Dedo en cuello de cisne Dedo en gatillo Dedo en lpiz y copa Dedo en martillo Dedo en ojal Dedo en palillo de tambor Dedo en salchicha Dedo voluble Dedos enguantados Deformidad en cintura de Barbie Deglucin artica Delta negativo Delta vaco Densidad diferencial Densificacin vertebral Dentellada Desaparicin de la elipse Deshielo Desplazamiento Desplazamiento anterior de la trquea Desplazamiento crural Desplazamiento de la lnea espino-laminar Desplazamiento de la sonda naso-gstrica Desplazmiento del calcio intimal Desplazamiento gravitacional Desplazamiento vertical Desviacin de la aorta descendente Diafragma
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Diafragma ausente Diafragma continuo Diana (hematoma subagudo) Diana (tumor del cuerpo calloso) Diana (varias lesiones) Diente Diente flotante Disco doble Discordancia del nivel hidroareo Diseccin de la invaginacin DIU ensanchado Divergencia de las apfisis espinosas Doble acromion Doble arco Doble aureola Doble burbuja Doble cava Doble cisura Doble condn Doble contorno Doble cuerno anterior Doble diafragma Doble diana Doble halo Doble lesin Doble ligamento cruzado posterior Doble lnea Doble lnea ondulante Doble luz artica Doble luz clica Doble pared (en el neumoperitoneo) Doble pared (en el neumotrax) Doble perfil Doble saco decidual Doble trayecto esofgico Doble V
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Dlar de plata Donut Drenaje venoso precoz Duce
E
E Edling Efecto hematocrito Efecto jet Eje renal y eje calicial Elipse Embarazada Empedrado Empujn Engrosamiento de la lnea paratraqueal derecha Engrosamiento de la lnea paratraqueal posterior Engrosamiento de la pared de la aorta descendente Escalera Escarapela Esclertica engrosada Escopeta Esfago en rosario Esfago en sacacorchos Esfago espumoso Espacio discal ensanchado Espacio libre Espagueti Especulacin anterior Espina Espina del rosal Espiral Espoln de Pelken Esquina brillante Estado amorfo
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Estrella Estrella centelleante
F
Fabella Falso tumor Festn (en el neumotrax) Festn (en la artritis reumatoide) Flanco Fleishner (en el tromboembolismo ulmonar) Fleishner (en la tuberculosis ileocecal) Fosa interpeduncular Fosa vesicular expandida Fragmento cado Fragmento en el surco o escotadura Franja medioesternal Frostberg Fujiyama
G
Gancho Garfio costal Gas intraheptico Gemelo Globo Globo con cuerda Glteo mediano Grano de caf Grapa migratoria Grasa Grasa de Hoffa irregular Grasa perifrica Grasa perirrenal
182

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Grasa retroperitoneal desplazada Guio de la lechuza
H
Hachazo Halo (en el divertculo intraluminal) Halo (en el neumopericardio del neonato) Halo (en el ndulo mamario) Halo (en el ndulo pulmonar) Halo (en la osteomielitis aguda) Halo (en la rotura muscular) Halo (en la lcera gstrica) Halo (en los tumores renales) Halo de Deuel Halo graso de la pared intestinal Halo renal Halo y halo paradjico Hamburguesa Hawkins Heces en intestino delgado Hellmer Hematocrito Hemidiafragma izquierdo continuo Hemotrax hiperclaro Hendidura anular radiolcida Heraldo Hernia pleural mediastnica Hiedra Hgado ausente Hgado brillante Hgado claro Hgado simtrico Hilio abultado Hilio esplnico inundado Hilio tapado
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Hill-Sachs Hilo y raya Hinchazn del lbulo Histerografa Hoffman-Rigler Hombreras Hombro Hombro cado Hoyuelo Hoz (en el meningocele sacro) Hoz (en la hemorragia en cisura interhemisfrica) Huella de carro Huella de dedo Huella del pulgar Hueso contusionado Hueso dentro del hueso
I
Iceberg (en el tumor carcinoide) Iceberg (signo toraco-abdominal) Impactacin mucoide Impresin digital Impronta astral Incurvacin sinusal Infinito Infundbulo Inserciones diafragmticas Interfase Interfase irregular Interrupcin del eco diafragmtico Interrupcin vascular Intestino esqueltico
J
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J Jacks Jersey de rugby Jet sistlico y lavado diastlico Jet ureteral Jet ureteral invertido Joroba Joroba de dromedario Joroba de Hampton Junco
L
Lgrima (en el tobillo) Lgrima (en la fractura de rbita) Lgrima (en la mama) Lgrima invertida Lmina area Lmpara elctrica Lavado perifrico (en el ndulo heptico) Lavado perifrico (en el ndulo mamario) Lazo Licuacin Ligamento falciforme Ligamento teres Limn Lnea blanca Lnea completa Lnea de Hampton Lnea del psoas Lnea hundida o deprimida Lnea paralela Lnea pericrdica Lnea pleural visible Lnea recta
185

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Lnea subcapsular hipointensa Lnea temporal acentuada Lneas centinelas Lneas convergentes Linguine Lipoma clico Lirio flotante Lirio marchito Licencia perirrenal Lucha astral Luna en cuarto creciente
M
Mandbula ensanchada Manga o manga de aire Manga de aire duodenal Manguito mandibular Manos en gemelos de pera Margen ntido Masa axilar Media luna (en la invaginacin intestinal) Media luna (en la osteonecrosis de rodilla) Media luna (en la rotura artica) Media luna (en la lcera gstrica) Media luna humeral Media luna femoral Mediastino vaco Melladura Menisco areo (en el hemangioma esclerosante) Menisco areo (en la masa pulmonar cavitada) Menisco de Carman Menisco laxo Menisco rotado Meique Mercedes-Benz
186

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Mercedes-Benz invertido Metacarpo Metfisis en copa Metfisis tibial de Wimberger Mickey Mouse (en la dilatacin de la va biliar) Mickey Mouse (en la hidronefrosis bilateral en nios) Molar Molde Monculo Mordisco Movimiento browmniano Movimiento paradjico del mediastino Muela Muello Muesca auricular izquierda Muesca del supinador Muesca radiolcida Mueco de nieve Mun renal Murphy ecogrfico
N
Nariz Nariz de oso hormiguero Nariz semtica Necrosis de la grasa abdominal Nefrograma atigrado Nefrograma persistente Nenfar Neuhauser Neumoartrograma Neumomegaesfago Neumotrax crujiente Nivel hidroareo borroso Nivel lquido-lquido
187

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Noche estrellada Ndulo graso pericrdico Ndulo vascular Nube de humo Nudillo Nuez cascada
O
Obturador Ocultacin hiliar Ojo de buey Ojo de buey en el ligamento falciforme Ojo de la cerradura (en la falsa lesin ulcerosa) Ojo de la cerradura (en la rotura de prtesis mamaria) Ojo del tigre Oleada tmica Omega (en la adenomiomatosis) Omega (en la enfermedad de Crohn) Onda rbita pequea Orejas de Beagle Orejas de perro Orejas de sabueso Orejas vesicales Oscurecimiento del ncleo lenticular Ovillo de medusas
P
P perirrenal Pajarita ausente Pan cateto Paquete graso Pared (en el quiste dermoide)
188

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Pared (en la cavidad pulmonar) Pared gruesa Pared incompleta Pared pilica opacificada Pared vesicular engrosada Partes blandas nasofarngeas Pasta dentfrica Pastel en el cielo Pata de perro Pedculo Pedculo esplnico Peine Pelos de punta Prdida de la cinta insular Prdida de la diferenciacin sustancia blanca / sustancia gris Prdida de surcos Perro Terrier escocs Pezn artico Pezn pilrico Pico (en la achalasia) Pico (en la estenosis hipertrfica de ploro) Pico (en la masa renal de crecimiento lento) Pico (en la obstruccin intestinal Pico gemelo Pico yuxtafrnico Pielograma negativo Pilar diafragmtico desplazado Pilas de monedas Pinchazo Pinza de langosta Pinza del cangrejo Pisadas en el cuerpo vertebral Plastrn omental Pltora vascular Pleura aspirada Pleura despegada
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Pliegues en empalizada Pompas de jabn Poppel Preservativo doble Pronador Prstata femenina Profusin pulmonar intercostal Pseudoclculo Pseudocavidad pulmonar Pseudodelta Pseudorrin Pseudotumor Pseudotumor fndico Psoas Psoas-ilaco Pulgar Pulgar flotante Pulmn cado Punta de flecha (en la apendicitis) Punta de flecha (en la colangitis) Punta del iceberg Punteado Punto brillante Punto central
Q
Quevedos (o anteojos)
R
Racimo Racimo de uva o signo de la reptacin Ral (en el tromboembolismo pulmonar) Ral (en la estenosis hipertrfica de ploro)
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Raqueta de tenis Reborde (en la hemorragia suprarrenal Reborde (en la masa plvica) Reborde (en la uropata obstructiva) Refuerzo posterior Remolino (en el hematoma epidural) Remolino (en el quiste hidatdico) Remolino (en la obstruccin intestinal) Remolino en sentido horario Resplandor solar Rigler Rin de Page Rin sin cara Rosario costal Rosario de cuentas Rsler Rueda de carro Rueda de carro (o radio de la rueda) Rueda dentro de la rueda Rueda pinchada
S
S de Golden Sacacorchos Saco de gusanos Saco dural vaco Salvavidas Sndwich Sndwich vertebral Secuestro del botn Secuestro que se besa Sedimentacin Semiluna (en la enfermedad de Perthes) Semiluna (en la obstruccin renal) Semiluna ausente
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Eugenio L. Navarro
Semiluna en el donut Semiluna hiperdensa Sendero tumoral Seno costofrnico profundo Separacin de asas Septacin Septo arrosariado Serpiente Seta Sigmoides Signo arcuato Signo capsular lateral Signo crvico-torcico Signo de la marca de Catlin Signo esferoideo Signo extrapleural Signo falngico Signo FBI Signo intradecidual Signo inverso Signo Luftsichel Signo nefrogrfico de hipotensin Signo pseudodelta Signo toraco-abdominal Signo triangular Signo uno-dos-tres Signo vesical Signo WES Silueta Silueta del catter Sombra Sombra acstica Sombra del pezn Sombrero de Napolen invertido Sombrero hongo Sombrero mejicano
192

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Sonda enrollada Sonda torcica rizada Sonrisa Spanding Spinnaker Stierling Sudor renal Suelta de globos Supinador corto Suprarrenal acostada Surco femoral lateral profundo Sustancia blanca combada Sutura ensanchada
T
T Tabique nasal oblicuo Talle plano Tallo de apio Tallo hipofisario Tamponograma areo Tangente Tatuaje Tau Teclado Tela de araa Tercer mogol Terry Thomas Tibia en hoja de sable Timo en pie de cuna Tirador Tiro al blanco Trax-abdomen Torbellino Tornillo suelto
193

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Torre de aguja Torta o pastel Tracto serpiginoso Tracto urinario espstico Transparencia central Trquea cubierta Trquea en vaina de sable Tres (en la coartacin artica) Tres o tres invertido (en la masa cerebral frontal) Tres invertido (en el crecimiento de la cabeza pancretica) Tres invertido del ciego Tringulo Tringulo superior Triple burbuja Triple pared Trompa de elefante Tubo ureteral Tumor evanescente Tumor fantasma
U
U invertida Ubre y pezn lcera tropical lcera ulcerada lceras en botn de camisa Umbilicacin nodular Un hueso-dos huesos Un-dos-tres Uraco Urter campaniforme Urter desplazado Urter distal en sacacorchos Urter en anzuelo Urter en sacacorchos
194

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Urter en forma de J Urter festoneado Urter en bellota o en peonza tero indefinido
V
V (en el hidroneumotrax pequeo) V (en el impacto mucoide) V de Naclerio V en la confluencia de las venas braquiceflicas V invertida Vaco Vaco intraapofisario Vaco intravertebral Vallcula Varo pbico o isquitico Vaso aferente Vaso nutriente Vaso que alimenta al ndulo Vejiga de pera Vejiga en rbol de Navidad Vejiga en forma de pino Vela Vela tmica Vena cava Vena cava inferior plana Vena colateral Vena mesentrica Ventrculo comprimido Vrtebra ciega Vrtebra con forma de pastel Vrtebra con nariz redondeada Vrtebra de marfil Vrtebra de pescado
195

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Vrtebra doble Vrtebra en forma de H Vrtebra fantasma Vrtebra pisada Vrtebra plana Vescula hija Vescula perezosa Vas de tranva (en las bronquiectasias) Vas de tranva (en las calcificaciones corticales) Vas de tranva (en la espondilitis anquilopoytica) Vidrio esmerilado Vscera cada Vscera flotante
W
Westermark Wimberger
Y
Yo-y
Z
Zarpa de oso Zig-zag Zonas
196

Eugenio L. Navarro
PERSONAS Y ORGANIZACIONES QUE HAN COLABORADO EN LA ELABORACIN DEL CD LBUM DE SIGNOS RADIOLGICOS
Dr. Guillermo lvarez Bustos Jefe de Seccin de Ecografa del Complejo Hospitalario Carlos Haya. Por su amable atencin y por su ayuda al permitirme revisar su fantstica coleccin de imgenes de Radiologa digestiva. Signo del colon cortado Signo del colon rayado Signo del ojo de buey Signo del cuerno de carnero Signo del molde Signo de Fleishner (en la TBC ileocecal) Signo de necrosis de la grasa abdominal Signo del intestino esqueltico Dra. Beatriz Asenjo Garca Radiloga responsable del rea de Resonancia Magntica del Hospital Costa del Sol, de Marbella. Por su inestimable colaboracin al conseguirme gran parte de los signos de Resonancia magntica: Signos de rotura de prtesis de mama: linguine, lnea subcapsular, lgrima Signos de lesin meniscal: pajarita ausente, doble lnea, doble cruzado posterior, menisco rotado Signo de lavado perifrico Signo del canal ancho Signo de la lmpara elctrica Signo del estado amorfo Signo del cambio morfolgico
197

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Anne E. Bueltel Vice president of Production and Chief Production Manager for eMedicine (www.emedicinehealth.com). Omaha, Nebraska. Signo del anillo (en la necrosis papilar) Dr. Jos Antonio Cara del Rosal Mdico adjunto del Servicio de Traumatologa del Hospital Costa del Sol. Signo de la C Dra. Luisa Ceres Ruz Jefa de seccin del rea de ecografa peditrica del Complejo Hospitalario Carlos Haya. Signo del remolino en sentido horario Dr. Peter Cotton Director mdico del Centro de Enfermedades Digestivas en la Universidad de Medicina (Carolina del Sur). Signo de la doble diana Dr. Aurelio Daz Martn Mdico adjunto del Servicio de Traumatologa del Hospital Costa del Sol. Signo de Terry-Thomas Signo de la semiluna ausente Signo de la lgrima (en el tobillo) Gail Dykstra Software Technology Manager. University of Washington. Signo del supinador corto
198

Eugenio L. Navarro
Dr. Mariano Garca Fernndez Mdico Adjunto del rea de radiologa peditrica del Complejo Hospitalario Carlos Haya. Por su estmulo y apoyo al proyecto, as como su amable disposicin para la localizacin, en su valioso archivo, de ms de una veintena de signos. Signos de estenosis hipertrfica de ploro: cuerda, hombro, pico, doble rail Signos de invaginacin intestinal: muelle, diseccin de la invaginacin Signos de neumoperitoneo: hgado ausente, uraco, baln de rugby, V invertida Signos de la burbuja nica, doble burbuja, triple burbuja y signo de las burbujas Signo de la torre de aguja Signo de la vela tmica Signo de la sutura abierta Signo del pulgar Signos del psoas-ilaco, glteo mediano y obturador interno Signo del corazn en forma de zueco Signo del cinco invertido Dr. Manuel Gonzlez Montero Mdico especialista en Ginecologa. Marbella. Signo del doble saco gestacional Dr. Tomoaki Ichikawa Radiolgo de la Universidad de Yamanashi, Japn. Signo del anillo hiperdenso Dr. Jaime Lpez Ojeda Jefe de Servicio de Radiologa del Complejo Hospitalario Carlos Haya. Por permitirme revisar el archivo de casos interesantes del Servicio, donde encontr decenas de imgenes, y dejarme utilizar amablemente su cmara de fotos digital.
199

Eugenio L. Navarro
Briana Miernyck Encargada del Departamento de Atencin al Cliente de Gold Standard Multimedia (www.gsm.com). Tampa (Florida). Signo del hgado ausente Silvia Quadrelli (Sociedad argentina de esofagologa: www.sabe.org.ar.) Signo de la pleura negra Radiological Society of North America Por la concesin del permiso por el uso de las imgenes en: Signo del intestino esqueltico Signo del anillo graso Dra. Irene Rub Palomares Radiloga formada en Carlos Haya, por la amable cesin de imgenes de signos en su poca de residente. Signo de la densidad diferencial Signo de la discrepancia del nivel hidroareo Signo del hilio tapado Signo de la joroba de Hampton Signo luftsichel Signo del collar ulceroso SERAM (Sociedad espaola de Radiologa Mdica) Por la autorizacin para la publicacin de las imgenes cedidas por el Dr. Eduard Sanchis y Querol. Dr. Eduard Sanchis y Querol Radilogo del Hospital General de Catalua. Barcelona. Signos de la manga de aire Signo del halo (en el divertculo duodenal intraluminal)
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Dr. Flix Serrano Ramos Jefe de Seccin de Radiologa Torcica del Complejo Hospitalario Carlos Haya. Por su inters y apoyo a este trabajo, y su amable colaboracin en la bsqueda de varios signos de Radiologa torcica. Anillo alrededor de la arteria pulmonar Tercer mogol Broncograma lquido Camalote Hilio tapado Pulmn cado Hilio abultado rbol en brote Pleura despegada Hoffman-Rigler Dr. Gianvincenzo Sparacia Radilogo. Universit di Palermo. Italia. Signo de la cabeza de medusa Dr. Leonard E. Swischuk Radilogo en The University of Texas Medical Branch y autor de varios libros de Radiologa peditrica. Signo del bronce batido Dr. Michael Tobin www.octet.com. Columbia, Missouri. Signo de la vrtebra en H Dr. Pablo Valds Sols Director del rea Integrada de Gestin de Radiologa en el Hospital Costa del Sol, de Marbella. Por la digitalizacin de varias diapositivas, as como por el asesoramiento en materia informtica.
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Eugenio L. Navarro
Dra. Esperanza Valls Moreno Radiloga del rea de ecografa peditrica del Complejo Hospitalario Carlos Haya. Signo del lirio marchito Imgenes normales de Radiologa peditrica Dr. Pannee Visarusrat Profesor asociado de Radiologa de la Facultad de Medicina de la Chiang Mai University. Tailandia. Signo del mueco de nieve Dra. Rosa Zabala Radiloga del Hospital de Basurto (Vizcaya). Signo del remolino (en la obstruccin intestinal)
Pr. A. L. Baert Editor in Chief. European Association of Radiology E-Learning Initiative
Signo de la pleura negra
PERSONAS QUE HAN PARTICIPADO EN LA VALORACIN DEL CD LBUM DE SIGNOS RADIOLGICOS
Mercedes Acebal Blanco M Carmen Aguilar Hurtado Rafael Aguilar Cuevas Jos Algarra Garca Ignacio Alonso Usabiaga Guillermo lvarez Bustos Ignacio lvarez Rey Ivn Artero Muoz
202

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Fernando Barragn Moreno Gerardo Blanco Eguren Eva Briceo Garca Alfonso Camacho Martnez Luisa Ceres Ruz Ramn Cortzar Garca Gema Daz Crdoba Ftima Fernndez del lamo Gutirrez Roco Font de Mora Franco Irene Galera Magallanes Francisco Gallego Torres Irene Garca Bocanegra Torcuato Garca de la Oliva Pascual Garca-Herrera Taillefer Antonio Gmez Pardal Fernando Gonzlez-Granda Fernndez Javier Guerrero Bravo Daniel Herrera Gutirrez Joaqun Irigoyen Oyarzbal M Carmen Leiva Vera Jaime Lpez Ojeda Jorge Maas Ux M Isabel Marco Galve Antonio Mrquez Moreno Pilar Mrquez Snchez M Dolores Martnez Piazza M del Mar Molinero Casares Elena Moral Molero Juan Fernando Moreno Delgado Vicente Muoz Snchez Juan F. Nogales Cerrato Maria Teresa Osuna Boy Carlos Padrn Prez Jos F. Ruz Escalante
203

Eugenio L. Navarro
M Dolores Snchez Molinero M ngeles Snchez Vargas Pablo Snchez Rodrguez Patricia Snchez Gallego Elena Sanjurjo Molezun Jos Mara Sanz Atance Flix Serrano Ramos Eduardo Urbaneja Salas Pablo Valds Sols Esperanza Valls Moreno Carmen Yano Asso
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Figura 39: Interfaz original de la lista de signos en el rea de Cabeza-Cuello.
205

Eugenio L. Navarro
Figura 40: Interfaz original de la pgina inicial del signo del infundbulo.
206

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TESIS DOCTORAL

LBUM DE SIGNOS RADIOLGICOS

Eugenio L. Navarro Sanchis Junio, 2005

Departamento de Radiologa y Medicina Fsica, Oftalmologa y Otorrinolaringologa

En Mlaga, a 10 de Mayo de 2005

Fdo.: Francisco Sendra Portero

Produccin cientfica y actividad acadmica

Radiologic Semiology with Learning Purposes

XXVII Congreso Nacional de la SERAM.

Informatics in Radiology (infoRAD)

Curso Bsico de Radiologa Torcica

II Curso Bsico de Radiologa Torcica

III Curso Bsico de Radiologa Torcica

Signos con nombre propio en Radiologa

PRESENTACIN .................................................................................. 1 1. INTRODUCCIN ................................................................................. 2

OBJETIVOS .........................................................................................27 MATERIAL Y MTODO ......................................................................28

4.2. Resultados de la evaluacin ....................................................... 85

5.2. Aplicaciones multimedia en Radiologa........................................ 122

5.3. Comentarios sobre los resultados de la evaluacin ....................... 128

5.4. Propuestas de mejora y perspectivas futuras............................... 134

CONCLUSIONES ............................................................................... 138 BIBLIOGRAFA ................................................................................ 140

10. ANEXO III: INTERFACES PRELIMINARES................................. 201

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1.1. Enfoque docente de la semiologa radiolgica

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1.2. La enseanza de la Radiologa

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1.2.1. Nuevas tecnologas frente a sistemas clsicos

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1.2.2. Docencia asistida por ordenador. Productos multimedia

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1.2.3.1. Tesis doctorales (en Espaa)

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1.2.3.2. Trabajos publicados

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1.2.3.3. Aplicaciones multimedia en Internet

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Autor: M. Grunewald. rea: Varias. http: www.idr.med.uni-erlangen.de/compare.htm 21

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Autor: E. K. Fishman. rea: TAC. http: www.ctisus.org

1.2.3.4. Otros trabajos

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1.2.4. Uso de PowerPoint.

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Los objetivos del presente trabajo son los siguientes:

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3.1. Material empleado en la elaboracin de la aplicacin