Traumatologa y Neurociruga

HOMBRO DOLOROSO M. Gil Arbiol (MIR Traumatologa HVC), I.Orradre Burusco (MIR Traumatologa HVC) RECUERDO ANATMICO Y FUNCIONAL DEL HOMBRO El hombro es la articulacin ms mvil del organismo. El complejo funcional del hombro est constituido por varias articulaciones: esternoclavicular, acromioclavicular, escpulo-torcica, y la escpulo-humeral que es la principal y con ms movilidad. Al contrario que la cadera, el hombro posee una cavidad glenoidea plana que no proporciona por s misma estabilidad a la articulacin. sta estabilidad depende de una serie de estructuras fibrosas como el rodete glenoideo, la cpsula articular y ligamentos, y de otras estructuras dinmicas msculo-tendinosas que forman el llamado manguito o cofia de los rotadores (formado por los tendones de los msculos supraespinoso, infraespinoso, redondo menor, subescapular y el tendn de la porcin larga del bceps), de forma que cuando uno de stos msculos ejerce su funcin, el resto se tensa para mantener la cabeza del hmero en la cavidad glenoidea. El manguito de los rotadores forma un sombrero o cofia que cubre la cabeza del hmero ocupando el espacio entre sta y la cpula constituida por el acromion y la coracoides unidos por el ligamento coracoacromial, y el msculo deltoides. Existe adems una bursa subacromiodeltoidea que separa la cpula sea del manguito creando una falsa articulacin. ETIOLOGA En el hombro se pueden producir dolores referidos, cuya causa sea un proceso visceral que irrita el diafragma, como el infarto de miocardio o la colecistitis. Tambin pueden manifestarse en el hombro dolores irradiados: Procesos neurolgicos: o Patologa de la columna cervical: hernias discales, cervicoartrosis, esguinces cervicales, sndromes de latigazo, cervicobraquialgias Es necesario realizar exploracin del raquis cervical y un estudio radiogrfico para descartar estas patologas. o Meningitis o Tumores o Malformaciones Compresiones vasculares y nerviosas: sndrome de la salida torcica, tumores Procesos reumticos Enfermedades hemticas Alteraciones posturales Pero en el tema que nos ocupa, vamos a tratar aquellos dolores que se originan en el hombro, cuyas causas son procesos intrnsecos y caractersticos de esta articulacin, sin hacer hincapi en procesos reumticos e infecciosos, ni traumatolgicos como las fracturas, luxaciones o traumatismos. PATOLOGA DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES El llamado Sndrome Doloroso Subacromial o Sndrome de impingement fue descrito en 1972 por Neer. Se produce por un proceso de compromiso de espacio en la articulacin del hombro, que sucede cuando abducimos el brazo a 90: Al realizar este movimiento, existen una serie de factores anatmicos y funcionales del hombro que hacen que el manguito de los rotadores se aproxime a la estructura rgida formada por el acromion y al ligamento coracoacromial hasta comprimirse contra ella. Esto produce una irritacin de la bursa subacromial y de los tendones del manguito, en una zona anatmicamente poco vascularizada, que va a iniciar un proceso de inflamacin y desgaste de los tendones, que pueden llegar a romperse, a veces sin producir episodios de dolor previos. Afecta con ms frecuencia a pacientes con predisposicin anatmica para este proceso, como aquellos individuos que tengan un acromion ganchudo que disminuye el espacio subacromial, o
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aquellos que trabajan con el brazo en elevacin o abduccin (deportistas, pintores), y producen traumatismos repetidos contra el tendn. CLNICA: El dolor se puede desencadenar por un traumatismo o esfuerzo, o aparecer de forma insidiosa en forma de episodios, hasta hacerse constante. Tpicamente cursa en tres fases que se corresponden con lesiones anatomopatolgicas de distinto grado, y que no tienen que manifestarse de forma sucesiva. En todas las fases est presente el dolor y las pruebas de impingement positivas. FASE 1: La fase inicial se caracteriza por un cuadro de dolor localizado en el mun del hombro que irradia hacia la V deltoidea, que puede llegar hasta el codo o la mano. El dolor puede ser constante o cursar en episodios agudos; puede desencadenarse o aumentar con los movimientos, y es muy tpico que duela ms por la noche, pudiendo llegar a impedir el sueo (muchas veces refiere el paciente que tiene que dormir en el silln), ya que al estar tumbado aumenta la congestin del hombro y el dolor. En esta fase se encuentra el tendn edematizado y con puntos hemorrgicos. El tratamiento es conservador y consiste en reposo con el brazo en cabestrillo, fro local y antiinflamatorios. FASE 2: En fases ms avanzadas, la inflamacin produce una fibrosis y puede llevar a la formacin de una reaccin clcica en el seno del tendn degenerado, que hace que ste se engruese y la compresin con el acromion sea mayor. Se conoce como tendinitis clcica y cursa tpicamente con episodios agudos hiperlgicos que son muy limitantes para la actividad del paciente. El tratamiento en esta fase ha de ser conservador con fro y antiinflamatorios, incluyendo la fisioterapia para evitar retracciones capsulares que limitan la movilidad y empeoran el cuadro. Puede ser necesario en algunos casos la infiltracin local de anestsicos y corticoides en los episodios de dolor agudo en los que el uso de antiinflamatorios tiene poca utilidad. En casos rebeldes al tratamiento conservador puede estar indicado el tratamiento quirrgico para descomprimir el espacio comprometido. FASE 3: Si el proceso de degeneracin contina, puede producirse una rotura de las fibras tendinosas que puede ser parcial o total y afectar a un rea ms o menos grande, hasta llegar a ser masiva en casos muy severos. Las roturas tendinosas se producen tpicamente en mayores de 40 aos, y producen una limitacin e incapacidad para los movimientos del hombro que ser ms o menos acusada dependiendo del tamao del defecto. En esta fase de rotura, el tratamiento es quirrgico para reparar el defecto y descomprimir el espacio subacromial.

EXPLORACIN: Hay multitud de maniobras para explorar los distintos tendones del manguito rotador, pero vamos a explicar las ms clsicas y sencillas: Maniobra del arco doloroso: con el brazo en posicin anatmica se realiza abduccin activa y pasiva. Si aparece dolor entre los 70 y 120, indica una lesin del msculo supraespinoso que se comprime contra el acromion en ese arco de movilidad. Si esta maniobra es dolorosa entre los 120 y 160, es sugestivo de patologa de la articulacin acromio clavicular (muchas veces una artrosis acromio clavicular puede ser causa de compresin subacromial, y son dos patologas que se dan juntas frecuentemente). Maniobra de Neer: detrs del paciente, el examinador mantiene fija la escpula con una mano y con la otra eleva el brazo hacia delante. Si se produce dolor cuando el troquter choca con el acromion, la prueba es positiva por compresin del supraespinoso. Maniobra de Jobe: con el brazo en abduccin de 90 y antepulsin de 30, se coloca en rotacin interna. La prueba es positiva si aparece dolor cuando se hace fuerza para descender el brazo. Indica compresin del supraespinoso

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Prueba de Speed: con el brazo en posicin similar a la prueba de Jobe, pero con la palma de la mano hacia arriba (en rotacin externa). Si produce dolor al empujar hacia abajo contra resistencia, es positiva e indica compresin del tendn largo del bceps. Maniobra de Patte: con el brazo pegado al cuerpo y el codo a 90 de flexin, se indica el paciente que haga rotacin externa contra resistencia del explorador. El dolor en el hombro indica patologa del msculo infraespinoso. Maniobra de Gerber: similar a la anterior pero forzando la rotacin interna. Indica patologa del msculo subescapular.

RADIOLOGA: Con la radiologa simple podemos descartar otros procesos causantes del dolor. En una Rx simple en proyeccin AP podemos ver calcificaciones en el espesor del tendn del supraespinoso, prximos a la insercin en el troquter (que es la zona de localizacin ms frecuente) en caso de una tendinitis calcificante. A veces es necesario realizar proyecciones AP del hombro en rotacin externa e interna para poder ver esas calcificaciones. Tambin podemos ver osteofitos de traccin en el borde antero externo del acromion o en la cara inferior de la articulacin acromio-clavicular, que disminuyen el espacio subacromial y sugieren un compromiso de espacio. Se pueden ver tambin signos indirectos de patologa del manguito, como el ascenso de la cabeza humeral que se produce cuando el manguito de los rotadores est roto; geodas en la cabeza humeral u ostelisis en el acromion en caso de lesiones crnicas La prueba de imagen ms fiable para valorar el hombro con todas sus estructuras es la RMN, donde podemos ver tanto la inflamacin de los tendones como posibles roturas, y valorar las relaciones anatmicas entre las distintas estructuras osteoligamentarias y tendinosas. No es necesaria la realizacin de una RMN en un servicio de urgencias para el estudio de estos cuadros ni para instaurar un tratamiento correcto. TRATAMIENTO EN URGENCIAS: Los episodios agudos de dolor o reagudizaciones de los cuadros crnicos, son los que podran llevar al paciente a necesitar una atencin urgente por parte del mdico. Como ya hemos mencionado, el tratamiento de estos episodios dolorosos es sintomtico y consiste en: Reposo relativo del brazo mediante cabestrillo incluso por la noche, indicando que de vez en cuando debe sacar el brazo y realizar movimientos pasivos, para evitar una posible disminucin de la movilidad, o disminuir los efectos de una posible capsulitis retrctil. Aplicacin de fro local para disminuir la congestin y la inflamacin que son la causa principal del dolor. Las aplicaciones han de ser de forma intermitente (de 3 a 5 veces al da) durante 10 15 minutos y sobre un pao, nunca directamente sobre la piel. AINEs orales. Medidas posturales como dormir en posicin sentada o semisentada, o elevando la cabecera de la cama para desminuir la congestin que se produce con el decbito. En casos muy dolorosos podemos realizar infiltraciones intraarticulares de anestsico local con corticoides. Hay que tener en cuenta el alto riesgo de infeccin articular si no se toman las medidas de asepsia adecuadas, y la degeneracin tendinosa que pueden producir los corticoides locales administrados de forma repetida.

BIBLIOGRAFA: Campbell. Ciruga ortopdica. 2004 Munuera, L. Introduccin a la traumatologa y ciruga ortopdica. McGraw-Hill Interamericana. 2002 Manual SECOT de ciruga ortopdica y traumatologa. Editorial Mdica Panamericana. 2003 PGINAS WEB: www.medicinadefamilia.net/diapos/hombdolor.htm
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www.pulso.com/secot/19.htm www.institutferran.org/hombro_doloroso.htm

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