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REEDUCACION DEL PATRON RESPIRATORIO Y MEJORAMIENTO DE LA VENTILACION EN UN PACIENTE CON CUADRIPLEJIA ESPASTICA ATETOSICA DE 11 AOS DE EDAD
Diego Armando Daz* Estudiante de 10 semestre (nfasis). Departamento de Fisioterapia. Facultad de Ciencias de la Salud. Escuela Nacional del Deporte. Cali-Colombia. RESUMEN La Parlisis cerebral (PC) es una alteracin del sistema nervioso central a causa de una diversa etiologa. Las afecciones, complicaciones y posterior muerte a causa de las enfermedades respiratorias se asocian con hipomovilidad, alteraciones de la caja torcica (1), deficiencia del reflejo tusigeno y patrn respiratorio (2) presentes en este tipo de poblacin. Esta investigacin se llevo a cabo en Asodisvalle (Asociacin de Discapacitados del Valle) sede Ricardo Balczar en la ciudad de Santiago de Cali en el segundo periodo de 2.008, en la cual se realizo un estudio de caso. En una primera etapa, se realizo una bsqueda intensiva en las historias clnicas de los pacientes con problemas asociados a la PC en otros sistemas orgnicos (digestivo, respiratorio y renal). De dicha bsqueda se seleccionaron los pacientes con facilidad en el traslado y cumplimiento en la asistencia al servicio de rehabilitacin, de la cual arrojo 1 paciente. En una segunda etapa, se crearon los instrumentos de recoleccin de informacin y seguimiento (Formato de Evaluacin del Sistema Respiratorio en Paciente Neurolgico; Formato de Signos Vitales, Ventilacin y Patrn Respiratorio). En una tercera etapa se realiza la bsqueda y aplicacin de diversas tcnicas del bagaje fisioteraputico en el mbito respiratorio, osteomuscular y neurolgico. El propsito de esta investigacin es presentar la recopilacin y aplicacin de tcnicas, maniobras y ejercicios en el mbito de la fisioterapia respiratoria, osteomuscular, neurolgica y terapias alternativas (reflexologa) cuyo fin ultimo es la reeducacin y restablecimiento de la funcin respiratoria normal en el paciente con Parlisis Cerebral. OBJETIVO Reeducar el patrn respiratorio y mejoramiento de la ventilacin en un paciente con cuadriplejia espstica atetosica. INTRODUCCION La parlisis cerebral (PC) es una de las afecciones neurolgicas mas frecuentes debido a mltiple etiologa de ndole pre, peri y postnatal. La PC se clasifica dependiendo de topografa y tipos en Cuadriplejia, Dipleja, Paraplejia, Hemiplejia y Monoplejia. Espstica, Atetoide, Atxica e hipotnica respectivamente (1). Los tipos de parlisis espstica presentan alteraciones de la caja torcica as como una respiracin pobre (1)mientras que la atetoide pueden presentar con frecuencia respiracin anormal, bronquitis y bronconeumona debido a debido a debilidad para toser (2), ambos con pobre pronostico. Debido a lo anterior mencionado, es de vital importancia la valoracin, implementacin y seguimiento del tratamiento de las alteraciones del sistema respiratorio en el paciente con Parlisis Cerebral debido a complicaciones asociadas a esta entidad patolgica, buscando as de manera positiva impactar en la

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calidad de vida de quienes la padecen. MATERIAL Y METODOS POBLACION Y MUESTRA: El estudio se realizo con (1) paciente de la Fundacin Asodisvalle que asiste a Educacin Especial (Multigradual). CRITERIOS DE INCLUSION: Asistir a la fundacin asodisvalle como usuario/paciente de los servicios de rehabilitacin. Tener un diagnostico medico de afeccin neurolgica y presentar alteracin del sistema respiratorio. Firmar la acudiente o responsable del paciente de forma voluntaria el consentimiento informado. RECOLECCION DE DATOS E INSTRUMENTOS: Para la recoleccin de informacin se utilizaron diferentes formatos los cuales fueron creados, aplicados y llenados por el terapeuta*. Los formatos fueron: Formato de Evaluacin del Sistema Respiratorio en paciente neurolgico: Formato que fue creado debido a la necesidad de un instrumento en el cual se estructurara de forma clara tems encaminados a detectar causas (estructurales, funcionales y dinmicas) de las alteraciones del sistema respiratorio de ndole neurolgico y/o morfolgicas enfatizando en la evaluacin minuciosa del patrn respiratorio (1)(2) (3)(4)(5)(6). Formato de Signos Vitales, Ventilacin y Patrn Respiratorio: Formato que fue creado debido a la necesidad de un instrumento de fcil manejo para la recoleccin diaria de evolucin teraputica del paciente. TECNICAS A UTILIZAR: REEDUCACION DEL PATRON RESPIRATORIO: Rood: Tcnica en la cual se utilizan estmulos sensoriales para excitar o inhibir la respuesta muscular (contraccin) modulando el tono a un nivel normal. Se utilizan los golpeteos y estiramientos musculares (4)(5). Facilitacin Neuromuscular Propioceptiva: Tcnica creada por el Dr. Kabath en la cual se busca devolver la funcionalidad al paciente mediante realizacin de diagonales funcionales. Se utilizo la irradiacin, patrones para reforzar contractilidad abdominal en la espiracin, estabilidad y reflejos posturales adems del apartado en cuanto a funciones vitales. Reflexologa Podal: Terapia alternativa coadyuvante a los procesos realizados en fisioterapia con mas de 4.000 aos de existencia, se proclama hoy en da como medio curativo curacin efectiva para muchas enfermedades y apoyo en el tratamiento de muchas otras (8). Excelente medio analgsico adems de que busca devolver la homeostasis perdida por afeccin o entidad patolgica. Se aplica Presin en las zonas relevantes a cerebro, columna, sistema y musculatura respiratoria. Anlisis de los hallazgos en el formato de evaluacin del sistema respiratorio en paciente neurolgico: Trax: -A la movilizacin (leoso) -Disminucin de los espacios intercostales. Patrn respiratorio: Costal superior -Tiraje supraclavicular y aleteo nasal.

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-Durante la respiracin existen periodos de apnea. -No hay activacin de abdominales (oblicuos, transverso y recto abdominal). Postura: -Aumento de la cifosis torcica -Hombros protruidos -Escoliosis torcica izquierda. Relacin inspiracin/espiracin: 1/3 (normal 1/2). Frecuencia respiratoria: 22-25 rpm. Auscultacin: disminucin de los ruidos en hemitorax derecho comparando con hemitorax izquierdo. Reflejo de la tos: Lenta respuesta, necesita estimulacin fuerte (manual). Observacin: Al mantener posicin sedente durante 5 minutos, aumenta la dificultad respiratoria (tiraje supra e infra clavicular, aleteo nasal), trata el paciente de estabilizarse (alineacin corporal) con miembros superiores para la correccin de escoliosis. MEJORAMIENTO DE LA VENTILACION: Alineacin adecuada de los segmentos corporales. Disociacin Escapulo Plvica: Movilizacin de la cintura escapular hacia los lados mientras se mantienen en extensin los miembros inferiores, luego los miembros inferiores a 90 de flexin de cadera hacia ambos lados mientras los brazos estn alineados y estabilizando el tronco. Se mantienen posicin 1 minuto, 5 a 6 veces. Permite adecuada alineacin de miembros superiores, tronco y miembros inferiores adems de modulacin del tono debido al componente rotacional (3). Modulacin del tono: Estiramientos estticos sostenidos de 10-15 segundos de duracin, descarga de peso, movilizaciones segmntales lentas (miembros). Actividades encaminadas a mejorar estabilidad del tronco: Descarga de peso bilateral en sedente, estabilizacin con miembros superiores, realizacin del puente en supino, diagonales (FNP) irradiando hacia el tronco. Transiciones sedente (asiento), sedente largo, cuadrpedo, arrodillado, semiarrodillado, sedente (asiento) a bpedo, bpedo enfatizando adecuada estabilidad y alineacin tronco. Aumento de la expansibilidad torcica: Movilizaciones de Trax: Se realizan en decbito lateral. Se colocan ambas manos en hemitorax elevado y se procede a realizar movimientos en diagonal, dirigiendo una mano en sentido anterior y la otra posterior. Compresiones torcicas: La compresin manual del trax durante la fase espiratoria acompaada del reflejo de tos favorece el desplazamiento y expulsin de secreciones, adems de utilizarse como una tcnica manual para el tratamiento de trax rgidos o leosos mejorando as la excursin del trax (5). Distraccin torcica: Se ubican las manos de manera tal que contactan los dos heminencias tenares, los dedos paralelamente a las costillas en sentido vertical. En el momento de la inspiracin se procede a separar las manos lo posible sin producir lesin o dolor. Modulacin del tono: En la musculatura respiratoria (intercostales) tapping inhibitorio (descendente)presin aumentando el espacio entre costillas el cual esta reducido por tono espstico (costillas horizontalizadas). En abdominales (recto abdominal, oblicuos y transverso) tapping excitatorio al inicio de la espiracin.

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Ventilacin Dirigida: mtodo orientado al mantenimiento de la ventilacin minuto mediante el aumento del volumen corriente y disminucin de la frecuencia respiratoria, cuyo objetivo es conservar el volumen minuto, incrementar el volumen corriente con lo cual se disminuye la frecuencia respiratoria. Mejora ventilacin de hemitorax en posicin elevada en decbito lateral con volmenes bajos (5). PROCEDIMIENTOS: 1. Se toman los signos vitales, ausculta y anotan en formato signos vitales, ventilacin y patrn respiratorio hallazgos importantes o relevantes al inicio y final de la terapia. 2. Se aplica reflexologa al paciente bilateralmente en posicin supina. Medida analgsica, inhibidora o activadora dependiendo de necesidad que busca devolver homeostasis natural al cuerpo humano. 3. Se procede a modular el tono de miembros y tronco, mejorar la alineacin postural (actividades encaminadas a mejorar estabilidad de tronco). 4. Se aplican procedimientos encaminados a mejorar excursin del trax (compresin, distraccin, posicin semireclinada). 5. Modulacin del tono de musculatura respiratoria. 6. Reeducacin del Patrn Respiratoria mediante tcnicas tales como Rood, FNP. 7. Ventilacin dirigida y ejercicios respiratorios especficos y no especficos (5). RESULTADOS Se realizaron 8 sesiones de fisioterapia integral: Al realizar la reflexologa el paciente bostezaba y aumentaba el tiempo de inspiracin. Aumento tolerancia a la fatiga durante la realizacin de las diferentes actividades. TEM Relacin Inspiracin/espiracin Patrn respiratorio INICIO 1/3 Costal superior Periodos de apnea 1/2 Diafragmtico. No periodos de apnea. FINAL

Postura

Tiraje supra e infraclavicular, aleteo No hay tirajes en reposo. nasal Cifosis y escoliosis torcica izquierda. Disminucin de alteracin de la postura pero no llega a ser normal. Protrusin de hombros Lenta respuesta Disminucin espacios intercostales. Disminucin excursin del trax Rpida respuesta, activacin abdominal Aumento de los espacios intercostales. Aumento excursin del trax

Reflejo tusigeno Trax

Auscultacin Frecuencia respiratoria

Trax leoso Trax mayor movilidad Disminucin ruidos respiratorios Ruidos respiratorios normales de igual normales en hemitorax derecho intensidad bilateral 22-25 rpm 18-20 rpm DISCUSION

Se tuvieron en cuenta los resultados obtenidos en la 8 sesin de terapia debido a que el paciente tuvo una enfermedad en la piel y estuvo ausente las 2 semanas siguientes.

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Al volver se haba finalizado el nfasis, por lo cual los resultados son a mediano plazo, por lo cual no se pudo realizar un seguimiento a largo plazo en el cual se obtendran ptimos y mejores resultados a nivel sistmico. A mi criterio los resultados expuestos en el presente artculos son debidos a la colaboracin, participacin activa y nivel cognitivo del paciente (entiende, realiza las ordenes, habla) y duracin de la terapia en la cual en promedio eran 2 horas, de 2 a 3 das por semana. AGRADECIMIENTOS A la Fundacin Asodisvalle debido a la facilidad con la que se permiti la realizacin de la investigacin. Fisioterapeuta Erika por colaboracin, positivismo y me permiti ser autnomo en la realizacin de la terapias as como en la utilizacin de diferentes tcnicas. Maestra Zulamy Agudelo a la cual estar muy agradecido debido a que me formo, instruyo en diferentes tcnicas y continuamente me nsito a investigar, estudiar, practicar y profundizar en el rea de neurologa Isabel Cristina Casas por el apoyo brindado en momentos cruciales y muy difciles. A la asesora Yamileth Azcarate (asesora practica respiratoria san Juan de Dios 1-2.008) la cual me reforz, instruyo en el manejo respiratorio en pacientes con enfermedades neurolgicas, su sonrisa, amabilidad, cario y exigencia como personal de la salud me sembr la semilla para seguir en este mbito de la fisioterapia cuyo fruto es el presente articulo expuesto. A mi paciente por su infinita colaboracin, amabilidad y actitud positiva, aprend con el a ser mas humano y mejor cada da como terapeuta. Al personal en general de la fundacin en el cual me desempee con total libertad, en un ambiente familiar y compaerismo, sin dejar atrs el manejo interdisciplinario que se les brinda a los usuarios/pacientes de dicha entidad (educacin especial, fonoaudiologa, terapia ocupacional, fisioterapia, psicologa, nutricionista y medico) cuyo fin ultimo es lograr la mayor calidad de vida posible. REFERENCIAS 1. LEVITT, SOPHIE. Tratamiento de la parlisis cerebral y del retraso motor.3 edicin. 2. BOBATH BERTHA, BOBATH KAREL. Desarrollo motor en diferentes tipos de parlisis cerebral. Editorial Mdica Panamericana. 8 reimpresin de 1 edicin Marzo 2.000. 3. BOBATH, BERTHA.Hemiplejia del Adulto. Evaluacin y Tratamiento 4. STOKES, MARIA. Rehabilitacin Neurolgica. Harcourt S.A. Madrid-Espaa.2000 5. CRISTANCHO, WILLIAM. Fundamentos de fisioterapia respiratoria y ventilacin mecnica. Manual Moderno. Bogota-Colombia.2003 6. SALINAS, CARLOS. Fundamentos y aplicacin de terapia respiratoria. Instituto F.D.Roosevelt. BogotaColombia.1979 7. CASH. Neurologa para fisioterapeutas. 4 edicin. Editorial Medica Panamericana.5 reimpresin de la 4 impresin, abril de 1.999.Buenos aires-Argentina. 8. GRANADA, MARIA. Profundicemos en la reflexoterapia. Medellin-Colombia.2000 Datos actualizados: Fisioterapeuta Escuela Nacional del Deporte Promocin: 2.009-1 Cali-Colombia

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diazdiegoarmando09@yahoo o hotmail.com Fecha caso clnico: Nov 2.008

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