SEMINARIO SOBRE ENTREVISTAS MOTIVACIONALES

ORENSE

28 y 29 de Mayo de 2005
ANTONI GUAL M PILAR LUSILLA
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Antoni Gual Psiquiatra

Jefe de la Unidad de Alcohologa del Hospital Clinic de Barcelona. Jefe de la Unidad de Dictmenes del Programa PAIME de Barcelona

Pilar Lusilla Psiquiatra

Coordinadora de la Unidad de Hospitalizacin del Programa de Atencin Integral a Mdicos Enfermos (PAIME) de Barcelona.
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Generalmente las personas se convencen ms por las razones que descubren ellas mismas, que no por las que les explican los dems
Blaise Pascal (1623-1662)
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Dos Filosofas
Docere (vertir motivacin en un vaso) Ducare (sacar motivacin de un pozo)
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EVOLUCIN DE LA ACTITUD TERAPUTICA

Modelo Informativo da consejos expertos intenta persuadir repite los consejos acta con autoridad es rpido Modelo Motivacional estimula la motivacin resume los puntos de vista del paciente aproximacin colaboradora es de aplicacin progresiva

Miller & Rollnick, 1991

Gnesis de las entrevistas motivacionales

Psicologia cognitivo-conductual Psicoterapia humanista (Carl Rogers) Teoria transteortica del cambio (Prochaska & DiClemente)

Psicologia cognitivo-conductual
Entrevista semi-estructurada Uso de tcnicas concretas: balance decisional, visualizacin, uso de la paradoja, negociacin del plan de cambio, etc.

Caractersticas del buen terapeuta

Empatia activa Cordialidad no posesiva Sinceridad

Carl Rogers, 1959

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RUEDA DEL CAMBIO

Remisin estable recada pre-contemplacin

contemplacin mantenimiento preparacin para la accin accin

Prochaska & DiClemente, 1986
12 10

FRAMES: Estrategias que ayudan a progresar a travs de las etapas del cambio (Miller y Snchez, 1992)
Feedback sobre datos personales Responsabilidad del paciente Advice - consejo Men de opciones teraputicas Empata Self-efficacy / Autoeficacia
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Qu es la motivacin?
El terapeuta considera que una persona est motivada si: Est de acuerdo con el terapeuta Acepta el diagnstico del terapeuta Expresa un deseo o necesidad de ayuda Aparenta que est afectada por el problema que tiene Sigue el consejo del terapeuta
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Qu es la motivacin?
El terapeuta tiende a juzgar como no motivada (o resistente o negadora) a una persona que se comporta as:

Est en desacuerdo con el terapeuta Rechaza aceptar el diagnstico o la valoracin del terapeuta Parece no estar preocupada por el problema actual No sigue el consejo del terapeuta
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MOTIVACIN
La motivacin puede ser definida como la probabilidad de que una persona comience y contine adhirindose a una determinada estrategia de cambio
Miller & Rollnick, 1991
20 14

IMPLICACIONES PARA LA PRAXIS CLNICA Es obligacin del profesional no solo aconsejar, sino tambin motivar: aumentar la probabilidad de que un paciente siga nuestras recomendaciones para cambiar
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ENTREVISTA MOTIVACIONAL La entrevista motivacional es un estilo de asistencia directa, centrada en el cliente, que pretende provocar un cambio en el comportamiento, ayudando a explorar y resolver ambivalencias
Miller & Rollnick, 1991
22 16

AMBIVALENCIA
Estado mental en

el que una persona tiene sentimientos contrapuestos en relacin a alguna cosa

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Factores que influyen en la decisin de cambiar

Hasta qu punto creo que me interesara cambiar?
0 10

Si decido cambiar, hasta qu punto estoy convencido de que lo puedo conseguir?

0 10
16 18

Importancia y Confianza
Mucha Importancia Poca Confianza Mucho de las dos

Poco de las dos

Mucha Confianza Poca Importancia

Confianza
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PRINCIPIOS BASICOS DE LAS ENTREVISTAS MOTIVACIONALES

EXPRESAR EMPATIA CREAR DISCREPANCIAS DARLE UN GIRO A LA RESISTENCIA FOMENTAR LA AUTOEFICACIA

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Expresar empatia
Crear una atmsfera acogedora, centrada en el paciente, donde explorar los conflicvtos sea cmodo. Mostrar cordialidad no posesiva y tratar de entender en profundidad. La aceptacin facilita el cambio. La presin y la confrontacin lo bloquean. La ambivalencia es normal. Saber escuchar reflexivamente es crucial
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Crear la discrepancia
La discrepancia nace en el paciente y nunca se impone La discrepancia entre la conducta actual y los objetivos de futuro motiva el cambio El paciente debe encontrar sus propias razones para cambiar

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Dar un giro a las resistencias

Evita las discusiones. Mantn el nivel de resistencia tan bajo como sea posible Oponerse a la resistencia generalmente la refuerza Los nuevos puntos de vista no se imponen: se sugieren El paciente es una fuente valiosa a la hora de encontrar respuestas y soluciones La negacin no es un problema de la personalidad del paciente sino de la habilidad del terapeuta Si la resistencia aumenta, cambia de estrategia: es t problema!!!
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Fomentar la autoeficacia
La creencia en la posibilidad de cambiar es un factor motivacional importante El paciente es responsable de escoger y llevar a cabo su cambio personal La conviccin del terapeuta en la capacidad de cambiar genera una profeca autocumplidora.
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Estrategias de abertura: Cuatro mtodos iniciales: PARS

P A R S Preguntas Abiertas Apoyar, Afirmar Reflejar (Escuchar reflexivamente) Sumarios, Resumir
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ESTRATEGIAS PARA INICIAR LAS ENTREVISTAS MOTIVACIONALES

Hacer preguntas abiertas sobre que es lo que les preocupa. Ejercitar la escucha reflexiva. Intentar entender qu significa para el paciente aquello que nos dice. Destacar y apoyar los aspectos positivos Hacer sumarios de lo ms crucial que se ha dicho. Favorecer y provocar afirmaciones de automotivacin (dilogo de cambio).

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Preguntas abiertas
Son aquellas que no pueden ser contestadas con una o dos palabras. Las preguntas cerradas provocan respuestas cortas: si o no. Te cierran la puerta en las narices Invitan a un amplio abanico de respuestas Permiten y animan al paciente a que se explique.
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Preguntas Abiertas y Cerradas

Cerrada ______ 1. Qu te gusta de la mariguana? ______ 2. En dnde naciste? ______ 3. Qu quieres hacer sobre el fumar: parar, bajar, o quedarte igual? ______ ______ 4. Quieres regresar para una visita de seguimiento? ______ ______ 5. Cules son tus razones para venir a la clnica? ______ ______ 6. Tu supervisor te mand que vinieras? ______ ______ 7. Has pensado en otras formas de relajarte durante tus descansos? ______ ______ 8. Te preocupa tu salud? ______ ______ 9. Cmo puedo ayudarte hoy? ______ ______ 10. Cules son tus razones principales para considerar hacer un cambio? Ejemplos de otras preguntas abiertas: __________________________________________________________________ Ejemplos de otras preguntas cerradas: __________________________________________________________________
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Abierta ______ ______ ______

EL PENSAMIENTO REFLEXIVO
Modelo de Thomas Gordon El elemento crucial de la escucha reflexiva es la forma en que el terapeuta responde a lo que dice el paciente

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EL PENSAMIENTO REFLEXIVO
Modelo de Thomas Gordon 2 Lo que dijo la cliente Lo que oy el clnico

1 Lo que quera decir la cliente

3 Lo que el clnico pens que quera decir la cliente 4

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La Comunicacin puede ir mal porque

El que habla no dice exctamente lo que quiere decir. El que escucha no oye las palabras correctamente. El que escucha da una interpretacin diferente a lo que las palabras significan.
El proceso de la excucha reflexiva tiene como propsito el conectar los dos cuadros de abajo (4), para checar si lo que el que escucha piensa que el que habla quiere decir es lo mismo que lo que el que habla quiere decir.
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La escucha reflexiva NO ES (Los 12 obstculos de Gordon)

1. Ordenar, dirigir o encargar 2. Alertar o amenazar 3. Dar consejo, realizar sugerencias, o sugerir soluciones 4. Persuadir con lgica, discusin o enseanza 5. Moralizar, o decir a los pacientes lo que deberan hacer 6. Estar en desacuerdo, juzgar, criticar o culpabilizar 7. Estar de acuerdo, aprobar o rogar 8. Culpabilizar, ridiculizar o etiquetar 9. Interpretar o analizar 10. Reafirmar, simpatizar o consolar 11. Cuestionar o poner a prueba 12. Retirarse, distraerse, hacer broma o cambiar de tema
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Ejercicios de Reflexin
BARRERAS Tema del orador: Algo sobre lo que me siento de dos maneras Oyente: ponga tantas barreras diferentes como pueda en cinco minutos PENSANDO REFLEXIVAMENTE Orador: Una de las cosas que me gusta de mi mismo es ________ Oyente: Quieres decir que tu _____________________________ El orador solo puede responder con SI o NO sin elaborar FORMANDO REFLEXIONES Orador: Una de las cosas de mi mismo que me gustara cambiar es______ Oyente: Responda con un enunciado de escucha reflexiva El orador puede entonces elaborar, y el oyente continua con reflexin REFLEXION SOSTENIDA Tema del orador: Algo sobre lo que me siento de dos maneras Oyente: Responda con >90% de enunciados de escucha reflexiva
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Escucha reflexiva
Repeticin, es la ms simple. Se repite un elemento de lo que ha dicho el paciente. Refrasear, el profesional repite algn elemento que ha dicho el paciente utilizando sinnimos o alterndolo ligeramente solo para clarificar. Parafrasear, Aqu el profesional infiere lo que ha dicho el paciente y lo refleja con nuevas palabras, ampliando la perspectiva de lo que se ha dicho. Resumir. Se integran varias de las comunicaciones que el paciente ha aportado

Cuanto menos entendemos el problema, ms superficial ha de ser la reflexin. Slo profundizamos cuando entendemos un poco el problema.

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Niveles de Reflexin
Nivel/tipo
Emocin del paciente reflejada Emocin del paciente NO reflejada

Repeticin
(mencionar lo que el cliente acaba de decir)

Poner en otras palabras

(sinnimo)

Parfrasis
(deducir el significado del cliente) amplificada; de dos filos; continuacin del prrafo; metfora; reflexin de sentimiento

Resmen
(juntar dos o ms declaraciones del cliente)
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Formando reflexiones (Algunas sugerencias)

As que t sientes ... Es como si t... Te preguntas si ... T dices ...

S cmo estas ... Ya se que quieres decir ... Lo que te oigo decir es ... As que tienes problemas ...

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Apoyar los aspectos positivos del discurso del paciente (Afirmar)

Son frases de reconocimiento y valoracin Apoyan al paciente en el proceso teraputico Aumenta la percepcin de la autoeficacia Disminuye las resistencias Facilita la creacin de un clima cordial
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Unos Ejemplos de Afirmaciones/Refuerzos Positivos

Gracias por venir hoy. Aprecio su puntualidad. Has pensado mucho en sto. Quieres ser buena madre.

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Sumarios
Facilitan la conduccin de la entrevista evitando la dispersin Refuerzan lo que ha dicho el paciente Demuestran que le hemos escuchado Le preparan para iniciar cambios Vuelve a escuchar en boca de otro aquello que ha dicho y que le motiva.
47 39

El sumario es como un ramo de flores que le damos al paciente. Cada flor es algo que l nos ha dicho.

40

Preguntas abiertas Escucha reflexiva Afirmaciones Sumarios

Resistencias Cambio de estrategia

Discurso de cambio

Progreso a la Fase II
53 41

DIALOGO DE CAMBIO Change Talk

Frases automotivacionales

Desventajas del Status Quo Ventajas del cambio Optimismo en relacin al cambio Intencin de cambiar
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Frases automotivacionales
Aspecto cognitivo: reconocimiento del problema
creo que esto es serio...

Aspecto emotivo: expresin de preocupacin

estoy preocupado...

Aspecto conductual: intencin de cambio, autoeficacia y optimismo

creo que tengo que hacer algo... voy a superar este problema...
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Cmo provocar las afirmaciones automotivacionales?

Preguntas evocadoras Balance decisional Elaboracin Utilizar los extremos Mirando hacia atrs Mirando hacia delante Analizando los objetivos
49 44

Las cosas buenas y no tan buenas

Balance Decisional

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Respondiendo a las frases automotivacionales (Change Talk)

Reflejando el discurso de cambio Elaborando el discurso de cambio Resumiendo el discurso de cambio Apoyando el discurso de cambio

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Cinco Estrategias Simples

Una sesin o da tpico Las cosas buenas y las no tan buenas Explorando preocupaciones Dando informacin Ayudando con la toma de decisiones

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Trampas que hay que evitar

Pregunta-respuesta Confrontacin-negacin Trampa del experto Trampa de la etiqueta Trampa del foco prematuro Trampa de la culpa
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Preguntas abiertas Escucha reflexiva Afirmaciones Sumarios

Resistencias Cambio de estrategia

Discurso de cambio

Progreso a la Fase II
53 49

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Boxeo

Danza

-5 -4 -3 -2 -1 0 +1 +2 +3 +4 +5
Definiciones Danza: Dos partes trabajando juntas, con una gran sensibilidad del uno hacia el otro, cooperando, escuchando, respondiendo y progresando. Boxeo: Dos partes engarzadas en una lucha por el poder, cada una intentando desequilibrar a la otra. Cero: Tolerancia; zona neutral caracterizada por la falta agresividad y de afectos. Jeff Allison (1998)

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La intensidad de la resistencia es directamente proporcional a la distancia que hay entre los objetivos del paciente y los que le propone el terapeuta
Consumos muy elevados RESISTENCIA Objetivos del paciente Objetivos del terapeuta Abstinencia absoluta

56 52

RESISTENCIA
La resistencia del paciente es una medida de la distancia que hay entre sus objetivos y los que yo le propongo
Miller & Rollnick, 1991
55 53

FORMAS DE EXPRESIN DE LA RESISTENCIA

Argumentar (desafiar, devaluar o agredir al profesional, cuestionar la autoridad). Interrumpir (cortar o no dejar acabar). Negar (minimizar, excusar,culpar a los dems, pesimismo). Ignorar (no atender, no responder, cambiar de tema).

Si, pero...
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Respondiendo a la Resistencia
Respuestas Reflexivas
Reflexin Simple Reflexin Amplificada Reflexin de Dos lados

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Estrategias para manejar la resistencia

Cambiar el enfoque Reformular Estar de acuerdo con un giro (reflejar/reformular) Enfatizar la libertad de eleccin y control Estar de su lado Reenmarcar
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Otras Respuestas

Escalas de Disposicin
Para ti, qu tan importante es cambiar la conducta? 0..1..2..3..4..5..6..7..8..9..10 Nada Extremadamente Para ti, qu tanta confianza tienes de que puedes cambiar la conducta? 0..1..2..3..4..5..6..7..8..9..10 Nada Extremadamente

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Usando las Escalas Efectivamente

Cuando su cliente diga 6 de importancia, su siguiente respuesta para evocar una frase automotivacional debera ser Despus de que su cliente ha respondido a esta respuesta suya, usted dice para evocar ms pltica de cambio.
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Fase II Fortaleciendo el compromiso para cambiar

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ENTREVISTA SEMI-ESTRUCTURADA
l PARTE EXPLORATORIA
crear un clima cordial hacer preguntas abiertas escuchar reflexivamente delimitar el motivo de consulta

2 PARTE RESOLUTIVA
informacin ajustada al caso enunciacin diagnstica propuesta de acuerdo negociar resistencias comprobar la asimilacin invitacin final
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Fase II. Fortaleciendo el compromiso para el cambio

Timing: Reconociendo la disposicin para el cambio Riesgos de la Fase II Iniciando la Fase II Negociacin del Plan de Trabajo

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Reconociendo la disposicin para cambiar: indicadores de cambio

Disminucin de las resistencias. Progreso en la rueda del cambio Afirmaciones de automotivacin. Incremento de preguntas respecto al cambio. Ver el futuro con la nueva conducta. Experimentacin.
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Riesgos en la Fase II
Infraestimacin de la ambivalencia Prescribir un plan inaceptable por parte del paciente Falta de direccin Precipitarse en dar consejos Personalizar la informacin demasiado rpido Ofrecer una sola opcin
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ETAPAS DE LA FASE II
Recapitulacin Preguntas clave Informacin y consejo Negociacin del Plan de accin Finalizacin

61 64

RECAPITULACIN
Resumen amplio de la situacin actual Cierre de la Fase I Expresin de razones a favor y en contra del cambio. Reconocimiento de la ambivalencia El objetivo es evaluar cual debe ser el prximo paso
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Preguntas clave

Preguntas abiertas que ayudan al paciente a pensar y hablar sobre el cambio El tema central es: Cual es el siguiente paso? Suelen usarse despus de la recapitulacin

63 66

Informacin y consejo
Siempre pidiendo permiso Siempre ofreciendo alternativas: MEN Profundizar en la medida en que el paciente lo pida

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Negociacin del plan

Proceso de participacin activa del paciente, en el que se establecen las metas, se evalan las opciones y se elabora un plan de accin

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Negociacin del plan (2)

Establecimiento de prioridades en los cambios que se pretende alcanzar Objetivos acordes con la situacin actual del paciente Especificados y escalonados, de manera que el plan pueda ser evaluado

66 69

Negociacin del plan

Las razones mas importantes para cambiar son Mis objetivos para m mismo son Para conseguirlos, har las siguientes cosas: Accin Cuando Los primeros pasos que tengo previsto realizar son. Los obstculos que pueden impedir mi plan son Las personas que me pueden ayudar son Persona Forma de ayuda Sabr que mi plan est funcionando si ...
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Finalizacin
Confirmacin del compromiso Recordatorio del plan de trabajo Establecimiento de una nueva cita Agradecimientos finales

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6 Reglas de oro para el terapeuta motivacional

Habla menos que tus pacientes La respuesta ms frecuente a lo que dicen los pacientes debe ser una reflexin De promedio, utiliza 2 reflejos por cada pregunta que hagas Cuando reflejes, usa reflexiones complejas (parafrases, sumarios) ms de la mitad de las veces. Cuando preguntes, haz preguntas abiertas. Evita adelantarte al nivel de disposicin para el cambio de tu paciente.
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Complicaciones Eticas
Las complicaciones ticas en el uso de la EM incrementan cuando:

1. Usted tiene una clara opinin sobre el cambio que sera mejor para la persona. 2. Usted tiene un inters personal en un resultado en particular; 3. Su opinin o su inters es diferente de lo que la persona quiere; 4. Usted tiene poder de coercin para influir la conducta y los resultados de la persona.
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Gua para Complicaciones Eticas

Gua 1: Cuando tenga un sentimiento de disonancia en la relacin, o en un rea de incomodidad tica, clarifique las aspiraciones de la persona y las suyas. Gua 2: Cuando su opinin de lo que es mejor para la persona esta en desacuerdo con lo que la persona quiere, reconsidere y negoce su agenda, manteniendo claro sus preocupaciones y aspiraciones para la persona. Gua 3: Entre mayor sea su inters en un resultado particular del cliente, ms inapropriado es el usar el mtodo de la EM. Esto es claramente inapropriado cuando su inters personal pueda estar en desacuerdo con lo que es mejor para el cliente. Gua 4: Entre ms poder coercitivo incluya su papel para influir la conducta y resultados de la persona, mayor precaucin se recomienda con el uso de la EM. Cuando se combina el poder coercitivo con un inters personal en la conducta y resultados de la persona, el uso de la EM es inapropriado.
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ENTREVISTAS MOTIVACIONALES www.motivationalinterview.org tgual@clinic.ub.es plusilla.paimm@

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Si tratas a una persona como es, permanecer como es, pero si la tratas como debe y puede ser, se convertir en lo que debe y puede ser
Johann Wolfgang von Goethe
y muchas gracias por aguantar nuestra paliza. Pilar & Toni dixit
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