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Abordaje clnico y va l o r a c i n en la consulta de la paciente con disfuncin del suelo plvico

Cecilia K. Wieslander, MD
PALABRAS CLAVE  Trastornos del suelo plvico  Prolapso de los rganos plvicos  Incontinencia urinaria  Incontinencia anal  Sistema de cuantificacin de los rganos plvicos

ANAMNESIS DE LA PACIENTE Los trastornos del suelo plvico son frecuentes y se ha estimado que afectan al 24 al 37% de las mujeres de la comunidad en EE. UU.1,2 Los trastornos del suelo plvico no suelen amenazar a la vida, pero pueden deteriorar notablemente el funcionamiento fsico, el bienestar emocional y la calidad de vida. Adems, las mujeres con un prolapso de los rganos plvicos (POP) avanzado han demostrado tener una peor imagen corporal.3 La disfuncin del suelo plvico es un problema sanitario importante para las mujeres, como demuestra el 11% de riesgo de por vida de someterse a ciruga por prolapso o incontinencia urinaria.4 Tradicionalmente, el objetivo del tratamiento ha sido restaurar la anatoma plvica normal. Sin embargo, la restauracin de la anatoma normal no necesariamente produce la vuelta a la funcin normal de los rganos plvicos. Este problema ha llevado a un abordaje basado en los sntomas para evaluar y tratar la disfuncin del suelo plvico. Durante la evaluacin en la consulta, es importante centrar la anamnesis en los sntomas especficos de la paciente y en qu grado estos sntomas afectan a su calidad de vida. Adems de realizar la anamnesis, la presencia, gravedad e impacto de los trastornos del suelo plvico y de los sntomas pueden valorarse mediante cuestionarios validados. Los cuestionarios estandarizados son tiles cuando hacen falta valoraciones reproducibles en el momento basal y despus del tratamiento. Para ciertos trastornos, como la incontinencia anal y la funcin sexual, los cuestionarios
Division of Female Pelvic Medicine and Reconstructive Surgery, Department of Obstetrics and Gynecology, David Geffen School of Medicine at UCLA, 27-139 Center for Health Sciences, Los Angeles, CA 90095-1740, USA * Department of Obstetrics and Gynecology, Olive View-UCLA Medical Center, 14445 Olive View Drive, Room 2B-163, CA 91342. Direccin electrnica: cwieslander@dhs.lacounty.gov

Obstet Gynecol Clin N Am 36 (2009) 445462 2010. Elsevier Espaa, S.L. Reservados todos los derechos.

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pueden ser especialmente tiles para evaluar clnicamente los sntomas.5 Existen varios cuestionarios validados para mujeres con trastornos del suelo plvico, y algunos han sido traducidos y validados en castellano. Tambin se han creado y validado formas abreviadas de los cuestionarios. Aunque este artculo divide de forma artificial los trastornos del suelo plvico en las reas del POP, la disfuncin urinaria, la incontinencia anal, la disfuncin sexual y el dolor plvico, muchos de estos trastornos a menudo estn presentes de forma simultnea en la misma persona.

Sntomas del prolapso de los rganos plvicos El POP sintomtico es el menos frecuente de los trastornos del suelo plvico, con una prevalencia estimada del 2,9 al 6%.1,2 Sin embargo, las pacientes con POP pueden ser sintomticas o asintomticas. Dos de los sntomas ms frecuentes asociados al prolapso son ver o sentir un bulto vaginal, o la sensacin de abultamiento o protrusin vaginal.6,7 Otros sntomas que refieren las pacientes con POP son la incapacidad de ponerse un tampn, la sensacin de sentarse sobre un peso o un bulto que aprieta la ropa interior. Las pacientes con POP a menudo tienen otros sntomas urinarios simultneos, como incontinencia urinaria de esfuerzo, incontinencia urinaria de urgencia, frecuencia, urgencia, retencin urinaria o disfuncin miccional. Aunque estos trastornos pueden estar producidos o exacerbados por el prolapso, esto no debe asumirse. Hay que realizar pruebas urodinmicas si se planea la correccin quirrgica. En mujeres con un prolapso avanzado, la incontinencia urinaria de esfuerzo puede estar enmascarada por el retorcimiento de una uretra incompetente, llamada incontinencia de esfuerzo latente, potencial u oculta. El retorcimiento uretral tambin puede progresar a obstruccin uretral, que se manifiesta por sntomas de dificultad urinaria, vaciado incompleto de la vejiga o incapacidad de orinar. La paciente puede tener que presionar la parte inferior del abdomen (maniobra de Crede) para vaciar la vejiga o tal vez tenga que reducir manualmente el abultamiento vaginal para la evacuacin (inmovilizacin). La disfuncin defecatoria a menudo est presente en las mujeres con POP, y puede manifestarse con esfuerzo defecatorio, evacuacin incompleta, inmovilizacin de la pared vaginal posterior, digitacin del recto durante la defecacin o incontinencia fecal.8,9 Aunque estos sntomas pueden producirse asociados al prolapso de la pared vaginal posterior, la recolocacin del prolapso mediante correccin quirrgica o con un pesario no cura suficientemente los sntomas y puede incluso empeorarlos.1013 Por ejemplo, el estreimiento tiene muchas causas aparte del POP. Por tanto, hay que realizar una evaluacin completa de otras causas adems del prolapso si el sntoma principal de la paciente es la disfuncin defecatoria. Datos poco fiables sugieren que muchas pacientes con POP tienen dolor plvico y lumbar. Sin embargo, un estudio de corte transversal con 152 pacientes consecutivas con POP no hall ninguna asociacin con el dolor plvico y lumbar tras controlar por edad y cirugas previas.14 Es posible que el dolor plvico y lumbar no se deba al bulto en s sino a la alteracin de la mecnica corporal que se produce por el prolapso. La colocacin temporal de un pesario puede ser beneficiosa para determinar si ciertos sntomas pueden atribuirse al prolapso.

Disfuncin urinaria La incontinencia urinaria es un sntoma frecuente de la disfuncin del suelo plvico y tiene un impacto negativo considerable sobre la calidad de vida relacionada con la salud de las mujeres.15 Dependiendo de las definiciones utilizadas, la prevalencia de incontinencia urinaria, segn los estudios poblacionales, oscila entre el 15 y el 28%.1,2,16 Aproximadamente la mitad de las pacientes tienen sntomas de incontinencia mixta, entre el 15 y el 33%, sntomas de

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incontinencia de esfuerzo, y el 13%, sntomas de incontinencia de urgencia.2,16 Aunque la anamnesis aislada es un mal predictor del tipo de incontinencia urinaria,1719 es importante recabar datos sobre la duracin, la frecuencia, la gravedad y los factores agravantes. La prdida de orina debida a un aumento de la presin intraabdominal (tos, estornudos, risa, ejercicio) es sugestiva de incontinencia de esfuerzo, mientras que la prdida de orina precedida de una gran urgencia por orinar (y prdida de orina antes de llegar al servicio) lo es de incontinencia de urgencia. La frecuencia urinaria durante el da y la noche (nicturia), mojar la cama (enuresis nocturna) y las prdidas asociadas al orgasmo se relacionan con la hiperactividad del detrusor. Para detectar las infecciones y el cncer de la va urinaria, hay que preguntar a la paciente si presenta sntomas de disuria y hematuria, as como por sus antecedentes de infecciones de la vejiga y los riones. Los sntomas de dificultad urinaria, esfuerzo, lentitud del chorro urinario, goteo posmiccional y vaciamiento incompleto de la vejiga son sugestivos de disfuncin miccional. En un estudio retrospectivo de casos y controles con 1.399 mujeres, la ausencia de sntomas de incontinencia de esfuerzo, los de bulto vaginal, la presin plvica, la recolocacin para orinar y la presencia de prolapso en el himen o ms all del mismo demostraron una asociacin con una gran cantidad de orina residual (COR Z100 ml).20 Las preguntas sobre la frecuencia y cantidad de las prdidas de orina, as como sobre la necesidad de cambiar la ropa interior o de usar compresas sugieren una mayor gravedad urinaria. Sin embargo, un mtodo ms fiable para determinar la gravedad de la incontinencia es llevar un diario de micciones. Se le da a la paciente un contenedor para recoger la orina y un diario, y se le pide que anote el volumen y la frecuencia de todas las ingestas y salidas de lquidos durante el da y la noche durante 1 a 7 das. Un diario de 3 das ha demostrado ser equivalente al de 7 das para documentar la frecuencia y la nicturia.21 En l se registra cualquier episodio de incontinencia urinaria, as como los acontecimientos y sntomas asociados (urgencia, tos, sueo, ejercicio, etc.). El volumen mximo evacuado puede usarse para estimar la capacidad de la vejiga. A continuacin el diario es revisado por el mdico y la paciente, y se pueden realizar cambios en la cantidad o en el tipo de ingesta lquida, o en la frecuencia de la miccin, para mejorar los sntomas. El diario de micciones puede usarse tambin para comprobar si el tratamiento tiene xito y como herramienta educativa para modificar la conducta de la paciente. Incontinencia anal La incontinencia anal o prdida de heces gaseosas, lquidas o slidas es frecuente en las mujeres, con una prevalencia declarada del 25%.2 Si no se tienen en cuenta las flatulencias involuntarias, la prevalencia de incontinencia fecal en los estudios poblacionales oscila entre el 7,2 y el 9%.1,22 La causa de la incontinencia fecal son mltiples, entre las que se encuentran las lesiones del complejo del esfnter anal o de su inervacin. Otras causas son la diarrea, la impactacin fecal, el prolapso rectal y el descenso perineal. Para evaluar la gravedad de los sntomas, hay que preguntar a la paciente por la frecuencia y la cantidad de manchado de la ropa interior (pequeas manchas o grandes cantidades), por la consistencia de las heces y si la incontinencia se produce con heces lquidas o slidas. Hay que preguntar a la paciente sobre traumatismos obsttricos y dificultades del parto, que podran sugerir una lesin del esfnter anal o una neuropata del pudendo. La ciruga anorrectal previa y el estreimiento crnico tambin podran ser factores contribuyentes. Disfuncin sexual La disfuncin sexual femenina es un trastorno que describe a pacientes con baja libido, problemas de excitacin sexual, incapacidad para alcanzar el orgasmo y dispareunia. Si bien no son contradictorios, los estudios han descubierto que las quejas sexuales son habituales en las mujeres con trastornos del suelo plvico.2325 En un estudio basado en la comunidad con 4.106 mujeres, el 86% de aquellas con pareja eran sexualmente activas.

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Las mujeres con trastornos del suelo plvico eran menos propensas a ser sexualmente activas y tenan unas menores puntuaciones medias de satisfaccin que las mujeres no afectadas. Sin embargo, tras el anlisis de regresin, la actividad y la satisfaccin sexual fueron independientes de los trastornos del suelo plvico.25 En contraste, en un estudio de corte transversal con 301 mujeres que buscaron asistencia ambulatoria ginecolgica y uroginecolgica, los sntomas del suelo plvico se asociaron de forma significativa a una menor excitacin sexual, a un orgasmo infrecuente y a dispareunia.26 En este estudio, la disfuncin sexual fue peor en las mujeres con prolapso sintomtico que en aquellas con prolapso asintomtico. Las pacientes con POP avanzado tambin demostraron tener una peor imagen corporal, lo que podra tener cierto efecto sobre la funcin sexual. Debido a que se cree que algunas operaciones para el prolapso, como la reparacin posterior con plegamiento del elevador, contribuyen a la dispareunia postoperatoria, hay que tener cuidado cuando se planifican los procedimientos quirrgicos adecuados para las pacientes con disfuncin sexual concomitante.

Dolor plvico Histricamente, se ha credo que el POP produca dolor plvico y lumbar; sin embargo, esto no ha sido confirmado en los estudios de investigacin.14 Hay que realizar una anamnesis y una exploracin fsica cuidadosas para evaluar a la paciente en busca de causas ginecolgicas y no ginecolgicas de dolor plvico. El espasmo del suelo plvico (espasmo del elevador del ano, mialgia por tensin del suelo plvico, hipertona del suelo plvico) es un trastorno doloroso crnico debido a un mayor tono y a una mayor sensibilidad de uno o ms msculos del suelo plvico (v. otros artculos en este nmero). Los sntomas habituales de las mujeres con espasmo del suelo plvico son el dolor lumbar, una sensacin fuerte en la pelvis, dolor de piernas, dolor al defecar, estreimiento, dolor coccgeo y dispareunia.27 El dolor suele empeorar con el ejercicio, si se permanece mucho tiempo de pie o sentado y con el estrs, y mejora con el calor, la relajacin, los sedantes y los relajantes musculares.28

EXPLORACIN FSICA Exploracin general Todas las mujeres deben someterse a una exploracin anual que incluya un cribado tumoral. Componentes importantes de la exploracin general son la valoracin del estado mental y funcional; el ndice de masa corporal y el estado nutricional; la movilidad y la destreza manual; las masas abdominales y plvicas; y las hernias abdominales, inguinales y femorales. Se recomienda usar tiras reactivas o un anlisis de orina para descartar la infeccin de las vas urinarias, la hematuria o la glucosuria.

Evaluacin neurolgica Aunque la prevalencia de las enfermedades neurolgicas que producen incontinencia urinaria y fecal es baja, no identificar estas causas puede tener consecuencias considerables sobre los pacientes. Por tanto, hay que realizar una exploracin de cribado neurolgico a todas las pacientes. Esta exploracin debe incluir una evaluacin del estado mental, de la funcin sensorial y motora, y de los reflejos de las extremidades inferiores y de la mdula espinal lumbosacra. El estado mental se evala determinando el nivel de conciencia del paciente, de orientacin, memoria, habla y comprensin. Se puede realizar el Mini Mental State Examination (MMSE) en 5 a 10 min para detectar el deterioro cognitivo.29 El MMSE consta de 11 preguntas que estudian cinco reas de funcionamiento: orientacin, memoria inmediata, atencin y clculo, recuerdo y lenguaje. La puntuacin mxima es 30, y una puntuacin de 23 o menor indica

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deterioro cognitivo. El delirio, la demencia, los tumores cerebrales y los ictus son trastornos que pueden presentarse con un estado mental alterado y cambios en la funcin vesical o intestinal. La funcin sensorial se evala comprobando la integridad de los dermatomos lumbosacros, viendo si discriminan entre el tacto ligero, el pinchazo de un alfiler y la sensacin de fro. Se puede romper un hisopo de algodn por la mitad y utilizar el borde suave para comprobar el tacto ligero y el extremo afilado se usa para comprobar el pinchazo. La sensacin de fro puede valorarse utilizando una gasa empapada en alcohol. Los dermatomos sensitivos deben incluir la piel perineal y perianal (S2-S4). Otros dermatomos de inters son el monte del pubis y la parte superior de los labios mayores (L1-L2), la parte delantera de las rodillas (L3-L4) y la parte lateral del pie (S1).30 Un dficit sensorial en una distribucin especfica de dermatomos es compatible con neuropata perifrica. El entumecimiento y las parestesias en una distribucin de dermatomos pueden distinguir entre neuropatas centrales y perifricas. Sin embargo, puede haber un solapamiento entre los dermatomos. La funcin motriz de la mdula lumbosacra se valora evaluando la fuerza de las extremidades inferiores. Se pide a la paciente que realice la flexin (L2-L3) y la extensin (L5-S1) de la cadera, la flexin (L5-S1) y extensin (L3-L4) de la rodilla, la dorsiflexin (L4-L5) y flexin plantar (S1-S2) del tobillo, y la inversin (L4-L5) y eversin (L5-S1) del tobillo. La funcin motriz se punta de 0 a 5, como se observa en la tabla 1.30 La fuerza y el tono de los msculos elevadores del ano se valoran palpando la pared vaginal en las posiciones de las 5 y de las 7 del reloj, aproximadamente 2 a 4 cm craneal al himen. Se pide a la paciente que apriete los msculos vaginales como si estuviera reteniendo los gases o parando el chorro de orina. La fuerza de los msculos elevadores del ano puede puntuarse usando la escala de Oxford modificada, como se observa en la tabla 2.31 Los msculos elevadores del ano tambin deben valorarse buscando una sensibilidad anormal al tacto o espasmo. Si se comprueba que existe una sensibilidad anormal al tacto, hay que preguntar a la paciente si la palpacin reproduce algn dolor que sufra en la vida real. Hay que evaluar la sensacin de la vejiga y el recto con cistometra y manometra anal. La integridad del nervio pudendo puede evaluarse mediante el reflejo anal (guio anal) y el reflejo bulbocavernoso. El reflejo anal se realiza golpeando ligeramente la piel perianal, lo que causa una contraccin refleja del esfnter anal externo. En el reflejo bulbocavernoso, los msculos bulbocavernosos e isquiocavernosos se contraen en respuesta a los golpecitos o al apretar el cltoris. Aunque la ausencia de estos reflejos puede deberse a la lesin de la mdula sacra o del nervio pudendo, en el 10% de las pacientes neurolgicamente intactas la respuesta es demasiado dbil como para poder visualizarse.32 Los reflejos tendinosos profundos (L2-L4) pueden ser tiles para distinguir las lesiones por encima o por debajo de T12.

Tabla 1 Gradacin de la fuerza muscular (escala de Oxford) Grado 0/5 1/5 2/5 3/5 4/5 5/5 Descripcin Ningn movimiento muscular Movimiento muscular sin movimiento articular Movimiento al eliminar la gravedad Movimiento contra la gravedad pero no contra la resistencia Movimiento contra la gravedad y la resistencia ligera Fuerza normal

Modicado de LeBlond RF, Brown D, DeGowin R, et al. DeGowin's diagnostic examination. 9th edition. USA: McGraw-Hill Co., Inc.; 2009; con autorizacin.

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Tabla 2 Gradacin de la fuerza muscular del suelo plvico (escala de Oxford modicada) Grado 0/5 1/5 2/5 3/5 Descripcin Ninguna contraccin perceptible de los msculos del suelo plvico Pequeo temblor o pulso bajo el dedo que explora; una dbil contraccin Una contraccin dbil; un aumento en la tensin del msculo sin ninguna elevacin o expresin perceptible Una contraccin moderada; caracterizada por un grado de elevacin de la pared vaginal posterior y expresin en la base del dedo con aspiracin del perin. Una contraccin de grado 3 o mayor suele ser perceptible a la inspeccin visual del perin Una buena contraccin de los msculos del suelo plvico que produce elevacin de la pared vaginal posterior contra la resistencia y la aspiracin del perin. Si se colocan dos dedos (ndice y medio) lateral o verticalmente en la vagina y se separan, una contraccin de grado 4 puede apretarlos hasta juntarlos contra la resistencia Una fuerte contraccin de los msculos del suelo plvico; puede hacerse una gran resistencia contra la elevacin de la pared vaginal posterior y la aproximacin del dedo ndice y el medio como para el grado 4/5

4/5

5/5

Modicado de Haslam J, Laycock J. Therapeutic management of incontinence and pelvic pain. 2nd edition. London: Springer-Verlag; 2008; con autorizacin.

La hiperreflexia de los reflejos tendinosos profundos indica una lesin motriz alta, mientras que unos reflejos reducidos o ausentes sugieren una lesin motriz baja. Clnicamente, los pacientes con lesiones de la cauda equina o neuropata perifrica muestran una menor contractilidad de la vejiga con retencin urinaria y dificultad miccional. Exploracin plvica El objetivo de la exploracin plvica es valorar de forma objetiva la anatoma del suelo plvico y de los rganos plvicos, e intentar correlacionar los sntomas con los hallazgos anatmicos. Se determina la gravedad del prolapso, el grado de soporte del suelo plvico y la integridad del tejido conectivo de la pared vaginal. La exploracin se realiza en posicin de litotoma dorsal, con los pies en los estribos. Si los hallazgos fsicos no se correlacionan con los sntomas mientras la paciente est realizando la maniobra de Valsalva mxima, se le puede explorar de pie. Sin embargo, los estudios han demostrado que no existen diferencias en la gravedad del prolapso en posicin de litotoma o de pie,33 o si la paciente es explorada por la maana o por la tarde.34 En primer lugar, se exploran los genitales externos en busca de lesiones o erupciones. Las compresas y la orina pueden producir una dermatitis por contacto o maceracin de la piel de los labios mayores y la vulva. Los labios se separan para exponer el vestbulo y el himen. Se inspecciona y se palpa la pared vaginal anterior y la uretra. La secrecin uretral, la sensibilidad al tacto o las masas pueden ser indicativos de un divertculo uretral, un quiste vaginal, un carcinoma o una enfermedad inflamatoria de la uretra. Se pide a la paciente que tosa o que realice la maniobra de Valsalva para evaluar la incontinencia urinaria de esfuerzo. Se puede realizar una prueba con un bastoncillo de algodn (v. seccin Movilidad uretral) si la paciente tiene sntomas de incontinencia urinaria de esfuerzo. Se explora el epitelio vaginal en busca de atrofia y se comprueba la integridad del cuerpo perineal. Para evaluar el prolapso se pide a la paciente que realice la maniobra de Valsalva, y se observa el alcance mximo del prolapso (fig. 1). El soporte del pex puede evaluarse utilizando un espculo bivalvo. El movimiento del cuello uterino o del manguito vaginal se observa al retirar gradualmente un espculo bivalvo abierto. El soporte de la pared vaginal anterior y posterior se valora con un espculo de Sims o la hoja posterior de un espculo bivalvo. El

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Figura 1. Se observa la extensin mxima del prolapso vaginal sin necesidad de utilizar espculo.

Figura 2. Evaluacin del prolapso de la pared vaginal anterior utilizando un espculo de doble hoja para sujetar la pared vaginal posterior y el pex.

espculo se usa para sujetar el pex y la pared vaginal posterior mientras se comprueba el descenso mximo y los defectos de soporte de la pared vaginal anterior (fig. 2). De forma similar, la pared vaginal posterior se evala mientras se sujetan el pex y la pared vaginal anterior (fig. 3). Estadificacin del prolapso de los rganos plvicos Se utilizan dos sistemas principales de clasificacin para cuantificar la gravedad del prolapso. El Halfway System for Grading Pelvic Relaxations fue desarrollado por Baden y Walker a finales de los aos sesenta y se modific en 1992.35 Este sistema es sencillo de utilizar y fue usado

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Figura 3. Evaluacin del prolapso de la pared vaginal posterior utilizando un espculo de hoja simple para sujetar la pared vaginal anterior y el pex.

Tabla 3 Sistema Halfway de Baden y Walker para estadicar las relajaciones plvicas Descripcin. Uretrocele, cistocele, prolapso uterino, culdocele o rectocele: la paciente hace un esfuerzo rme. Grado de descenso uretral posterior, parte ms baja otros lugares Posicin normal para cada lugar respectivo Descenso a medio camino del himen Descenso hasta el himen Descenso a medio camino ms all del himen Mximo descenso posible para cada lugar

Grado 0 1 2 3 4

Modicado de Baden W, Walker T. Surgical repair of vaginal defects. Philadelphia: JP Lippincott: 1992. p. 14; con autorizacin.

ampliamente durante aos por los cirujanos ginecolgicos. La parte ms declive de los rganos plvicos (uretra, vejiga, fondo de saco y recto) durante el esfuerzo mximo o la bipedestacin se punta como normal o de primer, segundo o tercer grado (tabla 3). Aunque el Halfway System for Grading Pelvic Relaxations cuantifica los lugares especficos del prolapso, slo es una estimacin del descenso con respecto al himen. El sistema Pelvic Organ Prolapse Quantification (POPQ) fue proyectado por un subcomit de la International Continence Society (ICS) en 1993 para cuantificar de forma ms precisa los hallazgos del soporte plvico. El sistema POPQ fue aprobado por la ICS en 1995, y por la American Urogynecologic Society (AUGS) y la Society of Gynecologic Surgeons (SGS) en 1996.36 Ha demostrado ser una exploracin altamente reproducible con una buena fiabilidad intraobservador e interobservador.37 El sistema POPQ mide seis lugares (dos en la pared vaginal anterior, dos en la pared vaginal superior y dos en la pared vaginal posterior) en relacin a un punto de referencia anatmico fijo, el himen (fig. 4). La posicin de los seis lugares se mide en centmetros proximales (nmero negativo) o distales (nmero positivo) al himen (definido como cero).

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3 cm

Ba

Aa Bp Ap
lvt

hg cp
Figura 4. Los seis lugares (Aa, Ba, C, D, Bp, Ap), el hiato genital (hg), el cuerpo perineal (cp) y la longitud vaginal total (lvt) utilizados para cuantificar el soporte de los rganos plvicos. (Tomado de Bump RC, Mattiasson A, Bo K, et al. The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol 1996; 175:1017; reproducido con autorizacin.)

Los dos puntos de la pared vaginal anterior son el punto Aa y el punto Ba (v. fig. 4). El punto Aa es un punto fijo localizado en la lnea media de la pared vaginal anterior 3 cm proximal al meato uretral externo que corresponde al pliegue uretrovesical. Por definicin, el rango de posicin del punto Aa con respecto al himen es de 3 a +3 cm. El punto Ba representa la porcin ms distal o declive de cualquier parte de la pared vaginal desde el manguito vaginal o el frnix vaginal anterior al punto Aa. Por definicin, el punto Ba est a 3 cm en ausencia de prolapso, y podra tener un valor positivo equivalente a la posicin del manguito en las mujeres con eversin vaginal tras someterse a una histerectoma total. El trmino prolapso de la pared vaginal anterior se prefiere frente a cistocele o enterocele anterior, porque la nica estructura directamente visible para el explorador es la superficie de la vagina. De forma similar, el trmino prolapso de la pared vaginal posterior se prefiere frente a rectocele o enterocele, a menos que los rganos implicados se identifiquen mediante pruebas complementarias.36 Los dos puntos vaginales superiores son los puntos C y D (v. fig. 4). Estos puntos representan las localizaciones ms proximales del aparato genital reproductor inferior normalmente posicionado. El punto C representa el extremo ms distal o declive del cuello uterino o el borde anterior del manguito vaginal (cicatriz de histerectoma) tras una histerectoma total. El punto D representa la localizacin del frnix posterior o saco de Douglas en una mujer que sigue teniendo cuello uterino. El punto D representa el nivel del anclaje del ligamento uterosacro al cuello uterino proximal posterior. Se incluye como punto de medida para distinguir el fracaso suspensorio del complejo del ligamento uterosacro de la elongacin cervical. Cuando la localizacin del punto C es significativamente ms positiva que la del punto D, sugiere elongacin cervical. El punto D se omite en ausencia de cuello uterino.36 Dos puntos se localizan en la pared vaginal posterior: el punto Ap y el Bp (v. fig. 4). El punto Ap es un punto fijo ubicado en la lnea media de la pared vaginal posterior 3 cm proximal al himen. Por definicin, el rango de posicin del punto Ap respecto al himen es de 3 a +3 cm. El punto Bp representa la porcin ms distal o declive de cualquier parte de la pared vaginal posterior superior desde el manguito vaginal o el fondo de saco vaginal posterior hasta el punto Ap. Por definicin, el punto Bp est a 3 cm en ausencia de prolapso, y tendra un valor positivo equivalente a la posicin del manguito en una mujer con una eversin vaginal tras someterse a una histerectoma total.36

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pared anterior

pared anterior

cuello uterino o manguito

Aa
hiato genital cuerpo perineal

Ba

C
longitud vaginal total

hg
pared posterior pared posterior

cp Bp

lvt
fondo de saco posterior

Ap

Figura 5. Cuadrcula para registrar la descripcin cuantitativa del soporte de los rganos plvicos. (Tomado de Bump RC, Mattiasson A, Bo K, et al. The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol 1996; 175:1017; reproducido con autorizacin.)

Otros puntos de referencia y medidas del sistema POPQ son el hiato genital (hg), el cuerpo perineal (cp) y la longitud vaginal total (lvt) (v. fig. 4). El hg se mide desde la mitad del meato uretral externo hasta la lnea media posterior del himen. El cp se mide desde la lnea media posterior del himen hasta la abertura medio anal. La lvt es la mayor profundidad de la vagina en centmetros cuando los puntos C y D son reducidos a su posicin normal. En general, todas las medidas excepto la lvt se obtienen mientras la paciente realiza la maniobra de Valsalva mxima. Las medidas pueden registrarse como una simple lnea de nmeros (p. ej., 3, 3, 7, 9, 3, 3, 9, 2, 2 para los puntos Aa, Ba, C, D, Bp, Ap, lvt, hg y cp, respectivamente). Como alternativa, se puede usar una cuadrcula de 3 3 para organizar de forma precisa las medidas (fig. 5) o se puede dibujar un diagrama de lneas de la configuracin (figs. 6 y 7). Los estadios se asignan segn la posicin ms grave del prolapso cuando se ha demostrado el alcance completo de la protrusin. Los cinco estadios de la exploracin mediante el sistema POPQ se describen en la tabla 4.36 Anlisis de los defectos en puntos concretos de la vagina Aunque el sistema POPQ cuantifica el grado de soporte vaginal, no identifica defectos anatmicos especficos que puedan corregirse mediante una intervencin quirrgica. Entre los defectos de la pared vaginal anterior se encuentran los defectos de la lnea media, los paravaginales y los transversos. Estos defectos pueden observarse utilizando unas pinzas de anillo para sujetar la parte de la pared vaginal anterior mientras la pared vaginal posterior se retrae con un espculo de una sola hoja. Un defecto de la lnea media est causado por un desgarro o una atenuacin de la lnea media de la capa fibromuscular de la pared vaginal anterior (fascia pubocervical). Este defecto se sospecha si se observa un bulto en la lnea media vaginal al sujetar los surcos laterales y el pex de la vagina con las pinzas de anillo. Tambin se puede observar un defecto de la lnea media al cerrar las hojas de las pinzas y tensando hacia arriba la lnea media de la vagina. Un defecto transverso se produce por la separacin de la capa fibromuscular de la pared vaginal anterior de la pared vaginal por su anclaje al borde anterior del anillo pericervical, o por una separacin del anillo pericervical de su anclaje a los ligamentos uterosacros.38 En el primer caso se observa claramente un bulto que sale del fondo de saco vaginal anterior cuando la paciente hace fuerza. El bulto puede tener un aspecto suave y sin rugosidades debido a la prdida de la capa fibromuscular de la pared vaginal anterior

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Aa Aa Ba C Bp Ap

Ba D

C Ap Bp

+3 4,5

Aa

+8 1,5

Ba

+8 8

3 2

Aa

3 3

Ba

8 10

hg

cp

lvt

hg

cp

lvt

+3

Ap

+8

Bp

--

Ap

Bp

10

Figura 6. (A) Eversin completa de la vagina. El punto ms distal de la pared anterior (Ba), la cicatriz del manguito vaginal (C) y el punto ms distal de la pared posterior (Bp) estn todos en la misma posicin (+8) y los puntos Aa y Ap estn distales al mximo (+3). Como la longitud total de la vagina equivale a la protrusin mxima, este es un prolapso de grado IV. (B) Soporte normal. Los puntos Aa y Ba y los puntos Ap y Bp estn todos a 3 porque no hay descenso de la pared anterior ni posterior. El punto ms bajo del cuello uterino est a 8 cm por encima del himen (8) y el fondo de saco posterior est a 2 cm por encima de este (10). La longitud vaginal es de 10 cm y el hiato genital y el cuerpo perineal miden 2 y 3 cm, respectivamente. Esta condicin representa un soporte de grado 0. (Tomado de Bump RC, Mattiasson A, Bo K, et al. The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol 1996; 175:1017; reproducido con autorizacin.)

subyacente. En el segundo caso, un desprendimiento de cualquiera de los ligamentos uterosacros del anillo pericervical conlleva un descenso cervical significativo, sin que se pueda palpar el grosor de los ligamentos uterosacros cerca del anillo pericervical.39 Un defecto paravaginal se produce por el desprendimiento parcial o completo de la pared vaginal lateral del arco tendinoso de la fascia de la pelvis o lnea alba. Estos defectos aparecen como formas romas o descenso del surco lateral de uno de los lados con el esfuerzo. Los defectos paravaginales unilaterales pueden valorarse sujetando cada surco a la pared lateral por separado con unas pinzas de anillo cerradas. Si esta maniobra elimina el bulto de la pared vaginal anterior mientras la paciente hace fuerza, sugiere que este es el lugar del defecto del soporte. Los defectos paravaginales bilaterales se valoran abriendo las pinzas de anillo y sujetando ambos surcos laterales a lo largo del arco tendinoso de la fascia de la pelvis. Varios estudios han demostrado que la correlacin entre la exploracin clnica y los hallazgos intraoperatorios puede no ser fiable. Un estudio retrospectivo de Barber et al.40 demostr que, de 117 mujeres sometidas a ciruga por prolapso de la pared vaginal anterior, en menos de dos tercios de las mujeres que se pensaba que tenan defectos paravaginales preoperatoriamente se confirmaron estos defectos de forma intraoperatoria. La sensibilidad de la valoracin clnica para los defectos paravaginales fue buena (92%) pero la sensibilidad fue baja (52%).40 De forma similar, un estudio prospectivo de Whiteside et al.41 demostr una mala reproductibilidad de la exploracin clnica de los defectos de la pared vaginal anterior por un mismo explorador y por distintos exploradores. Debido a estos hallazgos, y a que en la prctica real la mayora de las mujeres tienen una mezcla de defectos, se cuestiona el valor clnico de determinar la localizacin de los defectos de la lnea media, transversos y paravaginales.

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Aa Aa C Bp Ba Ap Bp Ap

Ba C

+3 4,5

Aa

+6 1,5

Ba

2 6

Aa

3 1

Ba

6 8

4,5
lvt hg

hg

cp

cp

lvt

Ap

Bp

--

B +2

Ap

+5

Bp

--

Figura 7. (A) Defecto de soporte predominantemente anterior. El punto principal del prolapso es la pared vaginal anterior superior (Ba; +6). Existe una elongacin o abultamiento significativo en la pared anterior. El punto Aa est distal al mximo (+3) y la cicatriz del manguito vaginal est a 2 cm por encima del himen (C = 2). La cicatriz del manguito ha experimentado un descenso de 4 cm, porque estara a 6 (longitud vaginal total) si tuviera un soporte perfecto. En este ejemplo, la longitud vaginal total no es la profundidad mxima de la vagina con una pared vaginal anterior alargada reducida al mximo sino la longitud de la vagina en el manguito con el punto C reducido a su extensin normal, como se especifica en el texto. Esta condicin representa un prolapso de grado II Ba. (B) Defecto de soporte predominantemente posterior. El punto principal del prolapso es la pared vaginal posterior superior, punto Bp (+5). El punto Ap est 2 cm distal del himen (=2) y la cicatriz del manguito vaginal est a 6 cm por encima del himen (6). El manguito slo ha sufrido un descenso de 2 cm, porque estara a 8 (longitud vaginal total) si su soporte fuera perfecto. Esta condicin representa un prolapso de grado III Bp. (Tomado de Bump RC, Mattiasson A, Bo K, et al. The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol 1996; 175:1017; reproducido con autorizacin.)

Los defectos apicales pueden verse en pacientes con prolapso uterino o del manguito vaginal. En el prolapso uterino, el cuello uterino se ha desprendido del complejo del ligamento cardinal-uterosacro y de las capas fibromusculares de la pared vaginal anterior y posterior. Este defecto puede evaluarse utilizando un espculo bivalvo abierto que se retrae lentamente mientras la paciente hace un esfuerzo mximo. Se ven los frnices posterior y lateral haciendo bulto, y existe una gran movilidad lateral y hacia abajo del cuello uterino. Es importante estimar la longitud del cuello uterino, porque puede aparecer una elongacin cervical con el prolapso uterino. El prolapso del manguito vaginal tras una histerectoma se debe al desprendimiento de los ligamentos cardinal y uterosacro del pex vaginal. Adems puede haber un enterocele apical. En el enterocele apical, las capas fibromusculares de la pared vaginal anterior y posterior se han separado debido a la rotura del anillo pericervical, haciendo que el peritoneo entre en contacto directo con el epitelio vaginal. El epitelio vaginal suprayacente aparece estirado y suave, sin rugosidades.39 En ocasiones se puede palpar intestino delgado o se visualiza la peristalsis a travs del epitelio vaginal. Sin embargo, puede ser difcil distinguir entre un enterocele y un rectocele alto durante la exploracin fsica. Una exploracin rectovaginal puede ser til para diferenciarlos, porque un enterocele puede palparse como un bulto que se nota que desciende entre los dedos vaginal y rectal mientras la paciente hace fuerza. Las tcnicas de imagen, como la defecografa o la resonancia magntica (RM) tambin pueden ser de ayuda para distinguir el enterocele del rectocele alto.

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Tabla 4 Estadicacin del sistema Pelvic Organ Prolapse Quantication (POPQ) Estadio 0 Descripcin No se demuestra prolapso. Los puntos Aa, Ap, Ba y Bp estn todos a 3 cm, y el punto C o D est entre LVT (longitud vaginal total) cm y (LVT-2) cm (es decir, el valor de cuanticacin para el punto C o D esr [LVT 2] cm). La gura 6B representa el estadio 0 No se cumplen los criterios para el estadio 0, pero la porcin ms distal del prolapso est W1 cm por encima del himen (es decir, su valor de cuanticacin es o1 cm) La porcin ms distal del prolapso est r1 cm proximal o distal al plano del himen (es decir, su valor de cuanticacin es Z1 cm pero r+1 cm) La porcin ms distal del prolapso est W1 cm por debajo del plano del himen, pero protruye no ms de 2 cm menos que la LVT en centmetros (es decir, su valor de cuanticacin es W1 cm peroo [LVT-2] cm). La gura 7A representa un prolapso de grado II Ba y la gura 7B representa un prolapso de grado III Bp Eversin completa de la longitud total del aparato genital inferior. La porcin distal del prolapso protruye al menos (LVT-2) cm (es decir, su valor de cuanticacin es Z+[LVT-2] cm). El borde principal del prolapso de grado IV ser normalmente el cuello uterino o la cicatriz del manguito vaginal. La gura 6A representa un prolapso de grado IV C

I II III

IV

Modicado de Bump RC, Mattiasson A, Bo K, et al. The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic oor dysfunction. Am J Obstet Gynecol 1996; 175:1017; con autorizacin.)

Los defectos de la pared vaginal posterior se deben a rupturas o a la atenuacin global de la capa fibromuscular de la pared vaginal posterior (fascia rectovaginal). Los defectos de la capa fibromuscular de la pared vaginal posterior permiten que la capa muscular del recto empuje contra el epitelio vaginal. Estos defectos se evalan mejor mediante una exploracin rectovaginal mientras se sujeta la pared vaginal anterior y el pex con un espculo de una sola hoja. Este mtodo permite al explorador evaluar rupturas o defectos y el grosor de la capa fibromuscular de la pared vaginal posterior. Las rupturas del tercio distal de la pared vaginal posterior se llaman prolapso distal de la pared vaginal posterior (rectocele distal), y las rupturas del tercio superior de la vagina, prolapso superior de la pared vaginal posterior (rectocele alto). El prolapso superior de la pared vaginal posterior aparece como un abultamiento hacia abajo en las paredes laterales posteriores de la vagina y del fondo de saco hacia el tercio medio de la vagina. Estos defectos altos se asocian a enteroceles posteriores y apicales. Richardson et al.42 describieron defectos especficos de lugares en la parte superior, inferior, derecha e izquierda, y en la lnea media del tabique rectovaginal. Sin embargo, la precisin de la deteccin de estos defectos especficos en la exploracin fsica es limitada. En una comparacin retrospectiva de la exploracin fsica y de los hallazgos intraoperatorios de 106 pacientes, Burrows et al.43 hallaron que la sensibilidad y el valor predictivo positivo de todos los defectos fueron menores del 40%. La no deteccin de estos defectos especficos antes de la ciruga tal vez no tenga consecuencias clnicas.

Evaluacin del perin y del esfnter anal El perin y el esfnter vaginal se estudian mediante la inspeccin y la exploracin rectovaginal. El cuerpo perineal consiste en tejido conectivo denso y fibras musculares, y mide de 3 a 4 cm en direccin anteroposterior y de 2 a 3 cm en direccin craneocaudal. Se ancla por delante a la membrana perineal y cranealmente a la pared vaginal posterior. Estos anclajes estabilizan el cuerpo perineal frente al movimiento inferior y lateral. Existen cinco msculos que

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se anclan al cuerpo perineal: dos msculos bulbocavernosos pares, dos msculos perineales transversos pares y el esfnter anal externo. La separacin de los msculos bulbocavernosos o transversos produce un ensanchamiento del hg y un acortamiento del cp, lo que puede verse durante la exploracin mediante el sistema POPQ con la paciente en reposo. Una separacin completa del cp y del esfnter anal externo podra deberse a una cloaca congnita o a una laceracin crnica de cuarto grado. En esta situacin, el cp podra estar ausente. El cp est unido al sacro de forma indirecta mediante su anclaje a la capa fibromuscular de la pared vaginal posterior, que est unida a los ligamentos uterosacros. Este anclaje hace que el perin tenga una forma cncava y que su movilidad hacia abajo se limite a 1 cm aproximadamente. El movimiento del cuerpo perineal mayor de 2 cm pasando la zona de las tuberosidades isquiticas es sugestivo de descenso perineal. Este tambin se caracteriza por abultamiento y ensanchamiento del perin con la maniobra de Valsalva. En la exploracin mediante el sistema POPQ de una paciente con descenso perineal, el hg y el cp se ensanchan cuando la paciente hace fuerza. Un rectocele perineal est causado por la rotura completa del cp mismo, haciendo que la capa muscular del recto entre en contacto directo con la piel perineal. En la exploracin fsica, el cp est alargado y se abomba cuando la paciente hace fuerza. Para evaluar el ano, hay que inspeccionar la piel de perin y del ano en busca de deformidades, cicatrices y desaparicin de los pliegues glteos. La presencia del signo de cola de paloma es sugestiva de la separacin anterior del esfnter anal. Esto aparece como una prdida de los pliegues cutneos alrededor de la parte anterior del esfnter anal externo. Se pide a la paciente que apriete el esfnter anal para buscar la contraccin circular uniforme del msculo. Despus se le pide que haga fuerza para mostrar el descenso perineal y el prolapso rectal. Se realiza un tacto rectal para valorar el esfnter interno y externo. El tono inicial en reposo refleja la integridad y la fuerza del esfnter anal interno. Para valorar el esfnter anal externo se pide a la paciente que apriete el ano como para retener una defecacin. Se valora la fuerza, los defectos musculares y la fatiga precoz. Asimismo, hay que pedir a la paciente que haga un esfuerzo mximo con el dedo dentro del ano. La contraccin paradjica del puborrectal y del esfnter anal externo durante la maniobra de Valsalva podra sugerir anismo. La presencia de grandes cantidades de material fecal en el recto podra ser sugestiva de impactacin fecal o debilidad neuromuscular. Tambin se pueden pedir pruebas complementarias como la ecografa endoanal, la defecografa, la latencia motriz del nervio pudendo terminal y la manometra anorrectal para evaluar la anatoma, la funcin y la inervacin del esfnter anal y del recto. Movilidad uretral El soporte del cuello de la vejiga se valora evaluando la movilidad de la unin uretrovesical (UUV). La visualizacin directa de la pared vaginal anterior en busca de hipermovilidad uretral suele considerarse poco precisa,44 a menos que la paciente tenga un prolapso significativo de la pared vaginal anterior (POPQ estadio II-IV).45 La hipermovilidad uretral puede evaluarse con la prueba del bastoncillo o mediante tcnicas de imagen como el cistouretrograma lateral o la ecografa.46 La prueba del bastoncillo se realiza con la paciente en posicin supina. Primero se limpia el meato uretral externo con una solucin antibacteriana. Despus se inserta un aplicador estril con punta de algodn previamente lubricado con pomada anestsica a travs de la uretra hasta la vejiga, y luego se retira lentamente hasta que se note una resistencia bien definida, indicando que la punta de algodn est en el cuello de la vejiga (fig. 8A). El ngulo en reposo se mide con un gonimetro, con la referencia paralela al suelo. Entonces se pide a la paciente que haga la maniobra de Valsalva o que tosa y se mide el ngulo de excursin (fig. 8B). La hipermovilidad uretral se define en general como un movimiento al hacer fuerza de ms de 301 respecto a la horizontal.46 Aunque la prueba del bastoncillo predice de forma fiable la hipermovilidad uretral,47,48 nunca se ha demostrado que sea capaz de diagnosticar el tipo de incontinencia,49,50 y existe un gran solapamiento entre las mujeres continentes y las

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Figura 8. (A) La prueba del bastoncillo demuestra un ngulo normal en reposo de aproximadamente 01. (B) Al hacer fuerza la paciente, la prueba del bastoncillo demuestra un ngulo de aproximadamente 451.

incontinentes.51 Como el principal objetivo de determinar la hipermovilidad uretral es determinar qu pacientes se beneficiaran de la estabilizacin quirrgica del cuello vesical, la prueba del bastoncillo puede omitirse de la evaluacin bsica si una paciente no desea someterse a tratamiento quirrgico. Evaluacin de la funcin del esfnter uretral y de la vejiga La exploracin fsica de la paciente con sntomas de incontinencia urinaria debe intentar reproducir los sntomas de la paciente. Se le pide que tosa con la vejiga llena hasta un margen cmodo. Con la paciente en posicin supina, se observa el meato uretral externo en busca de prdidas de orina. Los pequeos chorros de orina que salen al toser sugieren incontinencia urinaria, mientras que una prdida prolongada de orina o las prdidas que se producen cuando la tos ha cesado sugieren hiperactividad del detrusor. Si no se observan prdidas de orina y la paciente tiene un prolapso de la pared vaginal anterior, hay que levantar la pared vaginal anterior con un instrumento para desenmascarar la incontinencia urinaria potencial u oculta. Si no se observan prdidas de orina en posicin supina, hay que pedir a la paciente que tosa de pie. A continuacin, se pide a la paciente que orine en privado y se registra el volumen evacuado. Tambin se puede registrar el tiempo de miccin con un cronmetro en vez de hacer un estudio uroflujomtrico formal. En este momento se puede obtener una muestra de orina limpia. Entonces se determina la COR de orina mediante ecografa o cateterizacin vesical. No se han establecido unos valores normales para la COR, por lo que se basan en la opinin de los expertos. Los volmenes menores de 50 ml indican un vaciado vesical adecuado, mientras que los volmenes mayores de 200 ml pueden sugerir un vaciamiento inadecuado.52 Hay que utilizar el juicio clnico al interpretar la COR en el rango de 50 a 200 ml, y hay que repetir la prueba si se obtienen valores anormalmente elevados. La evaluacin del llenado y del almacenamiento vesical puede realizarse en la consulta mediante una cistometra simple (cistometra bajo visin directa) o multicanal. La cistometra simple se realiza colocando un catter transuretral y vaciando la vejiga. Entonces se une una jeringa de 60 ml sin mbolo al catter y se sujeta entre 10 y 15 cm por encima de la snfisis

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pbica. Con la paciente sentada o de pie, se llena la vejiga de suero salino estril o agua en aumentos de 50 ml. Durante todo el proceso debe observarse el menisco del fluido en la jeringa, porque cualquier aumento en el menisco puede deberse a una contraccin del detrusor. Tambin deben anotarse la primera sensacin vesical de la paciente, el primer deseo miccional, los deseos fuertes de orinar y la capacidad de la vejiga.53 No existe un consenso sobre la definicin de la capacidad normal de la vejiga, cuyos valores varan entre 300 y 750 ml.52 Si la paciente no tiene prdidas con la tos durante la evaluacin inicial, se puede realizar una prueba de esfuerzo repitiendo la tos con la capacidad de la vejiga tras haber retirado el catter. Los resultados de la cistometra simple han demostrado ser comparables a los de la cistometra multicanal en el diagnstico de la incontinencia urinaria de esfuerzo urodinmico y de la hiperactividad del detrusor, si estos se demuestran durante la prueba de la cistometra simple.54,55 Sin embargo, una cistometra negativa no descarta la presencia de incontinencia urinaria de urgencia.55 Si la paciente tiene sntomas de incontinencia urinaria de urgencia y una cistometra negativa, la cistometra multicanal puede ser til.

RESUMEN Los trastornos del suelo plvico son problemas de salud frecuentes en las mujeres y tienen un gran impacto en su calidad de vida. Como estos trastornos pueden aparecer con un amplio espectro de sntomas y defectos anatmicos, hay que evaluar a cada paciente segn sus sntomas y hallazgos fsicos concretos. El objetivo del tratamiento es aliviar los sntomas en la medida de lo posible. Tras la educacin y el asesoramiento, las pacientes pueden ser candidatas o no a tratamiento quirrgico, o a un abordaje expectante.

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Wieslander

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