SENDA Asociacin Deportiva de Orientacin en la Naturaleza Cl Triana, 33 Ribera de Molina 30508 Molina de Segura MURCIA sendaorientacion@hotmail.

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Solicitud de Socio y/o Licencia Deportiva Temporada 2012

APELLIDOS
N de registro de la Direccin General de Juventud y Deporte de la Comunidad Autnoma de la Regin de Murcia: 1.149 NIF: G 30410161

NOMBRE

Fecha N.

d e

de

Foto
(no es obligatoria)

DNI @ Mail
CUOTA (sealar con una X la opcin elegida)

Cuota de Socio/a X Individual Familiar Direccin C. Avda. Plaza N Piso Poblacin Telfono casa Telfono mvil

Euros 15 30

Pta.

C.P. Provincia Telfono trabajo Fax d e de

Fecha peticin de tramitacin

Esta cuota de socio y/o licencia deportiva sern vlidas para la temporada 2012.
(Ingresar en Cta. CAM 2090 0145 88 0040032409 indicando Nombre y concepto)

Fdo.: