La Alimentacin Parenteral (AP) constituye una forma de tratamiento intravenoso que permite reponer o mantener el estado nutricional, a travs

de la administracin de todos los nutrientes esenciales sin usar el tracto gastrointestinal. La NPT se debe iniciar de acuerdo a los requerimientos del individuo y al estado metablico por lo que se debe tener previamente un perfil bioquimico, electrolitos plamaticos y balance hdrico .En primer lugar debe calcularse el volumen que se puede aportar (en general 3.5 -4.0 ml/kg/da) y luego distribuir los nutrientes de acuerdo a los requerimientos y capacidad de metabolizacin. Los requerimientos de caloras y protenas deben calcularse por el peso ideal del individuo

 Nutricin

parenteral total: (NPT). Terapia por la cual todos los nutrientes son administrados por la ruta endovenosa. Generalmente se emplea la va central. Debe contener protenas (en forma de aminocidos), carbohidratos, lpidos, vitaminas, electrolitos, minerales y agua en cantidad, calidad y proporcin similar a los dados por la va gastrointestinal. nutricional parenteral parcial: Terapia en la cual algunos nutrientes, son administrados por la ruta endovenosa. Pueden usarse la va central o la perifrica.

Soporte

Central: nutricin parenteral entregada a travs de una vena de gran dimetro, usualmente la vena cava superior.

Perifrica: nutricin parenteral entregada a travs de una vena pequea, hacia el corazn mediante un cateter llamado cavafix o Drums usualmente de antebrazo.

1.- Situaciones clnicas en las cuales la NPT debe ser parte de los cuidados rutinarios teraputicos: Pacientes incapaces de absorber nutrientes a travs del tracto gastrointestinal (por ejemplo reseccin masiva del intestino delgado [>90%], enfermedades del intestino delgado, enteritis por radiacin, diarrea severa o vmito intratable). Pacientes sometidos a quimioterapia en altas dosis, terapia con radiacin o transplante de mdula sea. Pancreatitis aguda grave. Desnutricin severa en presencia de un tubo digestivo no funcionante. Pacientes severamente catablicos con o sin malnutricin cuyo intestino no podr ser utilizado por al menos 5 das.

2.- Situaciones clnicas en las cuales la NPT usualmente es til: Ciruga mayor. Estrs moderado. Fstulas enterocutneas. Enfermedad inflamatoria intestinal. Hipermesis gravdica. Desnutricin moderada en pacientes que requieren ciruga o tratamientos mdicos intensivos. Incapacidad para usar la va digestiva por 7 a 10 das. Obstruccin del intestino delgado secundaria a adhesiones inflamatorias.

3.- Situaciones clnicas en las cuales la NPT es de valor limitado: Injuria leve en un paciente bien nutrido cuyo intestino podr ser utilizado en menos de siete das. Postoperatorio inmediato o posterior a un perodo de estrs.

En pacientes terminales no debe usarse y en algunos casos en los cuales haya alteraciones metablicas severas, sepsis incontroladas y alteraciones hemodinmicas severas es preferible estabilizar al paciente y luego comenzar con la alimentacin

medidas de bioseguridad. Explique al paciente el procedimiento. Utilice tcnica asptica estricta. No extraiga muestras de sangre para exmenes de laboratorio, infusin de frmacos u otras soluciones por la va del catter que se administra nutricin parenteral. Las mezclas deben ser administradas dentro de las primeras 24 horas posteriores a su preparacin. Mantenga refrigerada a 4 c la mezcla que no se est administrando, Retrela del refrigerador 15 minutos antes de la infusin. Nunca extraer muestras de sangre para exmenes de laboratorio, infusin de frmacos u otras soluciones por la va del catter que se administra nutricin parenteral.

No mida P.V.C. por sta misma va. La NPT debe ser preparada en la central de mezclas parenterales de la farmacia del hospital. No aadir aditivos fuera de la farmacia. Estar alerta a los signos de infeccin ( enrojecimiento, inflamacin, aumento de la temperatura y comunicarlo inmediatamente. Estar alerta a los signos de trombosis ( dolor en pecho, hombro, inflamacin en el brazo cateterizado, distensin de las venas del cuello), retirar el catter y avisar al mdico. En caso de terminar la N.P.T. poner D. 10% al mismo ritmo de infusin para evitar la hipoglucemia.

Nutricin Parenteral Total (N.P.T.) :

Ventajas: - Absorcin del 100%. - Infusin contnua: impide exceso de dficit de algn componente. - Muy completa. - No usa tubo digestivo, lo que es til para algn en un grupo especfico de pacientes. Desventajas: - No usa tubo digestivo: debe usarse siempre que sea posible, pues de lo contrario se altera la calidad de vida y el trnsito intestinal, producindose translocacin bacteriana y problemas en la alimentacin posterior. -Ms cara: requiere mayor manipulacin, monitorizacin y lugar fsico especial. -Sus complicaciones son graves, con infeccin del catter venoso central con sepsis por microorganismos intrahospitalarios, lo que implica tratamientos antibiticos de alto costo, desnutricin e incluso la muerte. -Requiere recambio de todo el sistema (catter venoso central).

Nutricin Parenteral Perifrica( N.P.P): Ventajas: -Sencillez para buscar y cateterizar la va permita que no se requiera un personal muy especializado, aunque siempre es deseable que sea experto y entrenado en estas tcnicas -La mayor simplicidad de las mezclas y las vas utilizadas permiten que estas sean ms adaptables, tanto para el personal sanitario como para el paciente. -La mayor sencillez de la NPP tiene como consecuencia que las complicaciones en sus tres grandes grupos sean menores en nmero y en menor gravedad. Desventajas: -La osmolaridad de la mezcla nutritiva es una de las principales causas de la aparicin de flebitis -La duracin de la NPP es limitada. No debe superar los 810 das de permanencia.

Sea cual sea la va de alimentacin parenteral que se utilice, siempre debern mezclarse previamente los distintos nutrientes que se aportaran al paciente Las soluciones con las cuales se cuentan para esta nutricin son las siguientes: Aminocido al 3.5 ,8 y 10% Glucosa al 5,10.20. 30 y 50% Lpidos al 10,20% Soluciones de electrolitos: Cloruro de sodio Sulfato e magnesio Fosfato monopotasico Gluconato de calcio Multivitaminicas. Todas estas soluciones debern ser mezcladas, en un solo contenedor para ser administradas en 24 horas.

Para la preparacin de una NPT se debe tener en cuenta: 1 - Lavado quirrgico de manos, uso de ropa estril 2- Es ideal utilizar bolsas para la mezcla y no frascos de vidrio ya que estos no garantizan la falta de contaminacin excepto que se utilice cmaras de flujo laminar. 3 Mezclar los nutrientes teniendo en cuenta su composicin para evitar precipitaciones 4 Evitar contaminacin por partculas. Esta contaminacin es la causa del 60% de las flebitis ocasionadas por soluciones venosas. Evitar agregar medicamentos a la mezcla .Si deben ser adicionados se debe consultar la tabla de compatibilidad con las soluciones de la alimentacin parenteral. 6 Etiquetear la mezcla con la descripcin del contenido .debe mantenerse refrigerada y protegida de la luz hasta el momento del uso .No es necesario mantenerla protegida de la luz mientras es administrada del paciente.

Hidratos de carbono (HC): Todas las clulas del cuerpo humano tienen la capacidad de oxidar la glucosa. En algunos tejidos la glucosa es de particular importancia. El cerebro la utiliza como fuente energtica y esta funcin no puede ser sustituida por otro carbohidratos .La glucosa ha sido empleada extensamente en nutricin parenteral y es hoy en da La principal fuente energtica. Los requerimientos energticos de un individuo normal se dan 60% en forma de glucosa, 30% en forma de grasas y 10% en forma de protenas

Lpidos: Aportan un alto contenido calrico en un escaso volumen, no irritan la pared vascular, aportan cidos grasos esenciales, son vehculo de vitaminas liposolubles y disminuyen los efectos secundarios del uso exclusivo de los HC. Los utilizados desde hace ms tiempo en NP son los cidos grasos de cadena larga (LCT) que se dividen en saturados (animales) e insaturados y en estos ltimos se encuentran los cidos grasos esenciales.

Aporte proteico El aporte nitrogenado se realiza en forma de aminocidos y no est resuelto an el problema del patrn ideal. Existen unas recomendaciones mnimas en lo referente a calidad y proporcin, que estn basadas en los criterios de la OMS/FAO y la consideracin de las protenas del huevo como patrn. En la actualidad existen patrones muy diversos adaptados a diferentes situaciones clnicas: estndar, hepatopata, insuficiencia renal y estrs.

Agua Es utilizada como vehculo de aporte de los otros nutrientes, se requiere 1 ml de agua por cada Kcal de la NP. Se suele aportar de 35 a 40 ml por kg de peso y da. Electrolitos Las necesidades de electrolitos dependen de las prdidas y de los niveles plasmticos as como de los dficits que pudieran existir previamente.

Vitaminas Las recomendaciones de vitaminas no son tiles en NPT puesto que se evita el proceso absortivo. En el mercado existen preparados estandarizados que cubren estas recomendaciones y se aaden a la bolsa de NPT. La vitamina K, es la nica que no se aporta en estos preparados y debe suplementarse segn necesidades individuales, en funcin del tiempo de protombina.

CONTROL DE LAS CONSTANTES: Sobre todo en pacientes ingresados en UCI BALANCE DIARIO DE LQUIDOS: Diuresis. Prdidas por sonda nasogstrica. Prdidas extraordinarias. 3. ESTADO DE HIDRATACIN DEL PACIENTE: Edemas. Sed. Deshidratacin. Sobrecarga de lquidos. 4. CONTROL DE GLICEMIA: Al principio se controlar la glicemia c/ 4 horas. Si la glucemia es positiva se debe controlar la glicemia cada 2 horas.

5. CONTROLES DE LA INFECCIN: CUIDADOS DEL CATTER. Para prevenir la septicemia, es necesario un buen lavado de manos y unas tcnicas estriles adecuadas. Mantener la zona de puncin limpia, cubierta y protegida contra contaminaciones del entorno y generales. Hay que proteger especialmente la zona de puncin, de secreciones orales y traquales, sobre todo si se trata de una subclavia. El cambio del apsito se recomienda cada 4 das ( para evitar las manipulaciones) o segn protocolo del hospital, si es preciso se cambiar antes . Es necesario controlar el punto de insercin. Evitar el uso de llaves de tres pasos para evitar contaminaciones por la manipulacin. Cambio del equipo cada 48 horas o 24 h segn el protocolo del hospital. Debe de tenerse especial cuidado con el manejo de la va ya que la alta concentracin de azcar en la solucin, aadido al estado precario del enfermo, aumenta el riesgo de infeccin.

 Mecnicas Metablicas Spticas

 Est en relacin estrecha con el catter, que puede perforar diversas estructuras como puede ser el pericardio o la pleura, y por entonces la solucin nutritiva puede ser introducida en un lugar inapropiado. estas complicaciones se evitan con control radiolgico del catter.

Se relacionan principalmente con la cantidad de agua y electrolitos bien por exceso o bien por defecto, por ejemplo, tendrn riesgo de que se produzca una hiperglucemia por tener unos altos niveles de glucosa en sangre. Estos pacientes deben someterse a un estrecho control analtico, incluso diario. El hgado graso es otra complicacin que obliga a suspender la N.P total.

pueden ser por contaminacin de la piel en la zona de la entrada el catter, por contaminacin durante los cambios de las lneas y menos frecuente por contaminacin de las soluciones administradas.

Educacin del paciente, mantenimiento de las condiciones de asepsia, seguridad y en el bienestar del paciente. Realizar curaciones en la zona de insercin cada 2448 horas o antes si es necesario con soluciones antispticas y cubrirlas con apsito estril o segn protocolo de la institucin. Toma de laboratorios clnicos segn orden mdica: glicemia, electrolitos,pruebas de funcion renal, pruebas de funcin heptica, gases arteriales. Control de lquidos administrados y eliminados. Administracin de heparina 100 U/ml segn protocolo

Es una tcnica de intervencin nutricional mediante la cual la totalidad o buena parte de los requerimientos calricos, proteicos y de micronutrientes es administrada por va oral (voluntaria) o por una sonda colocada en el tracto gastrointestinal (sin la participacin activa del paciente). La entrega de nutrientes al tracto gastrointestinal o alimentacin enteral puede hacerse de dos formas:

La alimentacin oral que es la forma natural en la que los nutrientes ingresan por la boca donde inicia el proceso de digestin y absorcin.

Las dems formas, que son los mtodos artificiales, en las que los nutrientes se entregan en diversos sitios del tracto gastrointestinal , tienen en comn que son administrados por tubos y por consiguiente estn en forma liquida y se han denominado genricamente con el nombre de alimentacin por tubo.

La alimentacin por tubo es a su vez de 2 clases: El tubo ingresa al tracto gastrointestinal por orificios naturales O lo hace a travs de ostomias creadas quirrgicamente

En el primer caso el tubo puede ingresar por la nariz o por la boca y su extremo donde los nutrientes son depositados esta localizado en el estomago, duodeno yeyuno. En el segundo caso el tubo ingresa por una apertura del tracto gastrointestinal comunicando a la piel (ostoma). Se denomina alimentacin por tubo por enterostoma.

indicada en aquellos casos en que la alimentacin oral no es posible, suficiente o inconveniente estando el tracto gastrointestinal funcionalmente apto en su funcin digestiva parcial o totalmente. La alimentacin por tubo nasoenterico esta indicada cuando el soporte nutricional es de corta duracin (menos de 6 semanas) y la de tubo por enterostoma) mas de 6 semanas)

Desnutricin crnica moderada con inanicin prolongada , esto incluye a aquellos pacientes con cifras de albmina menores de 3mg dl. Adaptacion intestinal por mala absorcin, por resecciones intestinales parciales o por transicin entre la alimentacin parenteral y la va enteral. Pacientes con cncer. Pacientes neurolgicos en fase inicial de su alimentacin durante la cual se emplea una terapia mixta con nutricin parenteral y en los cuales se est tratando de condicionar la va enteral como nico medio de soporte nutricional. En pacientes en estado critico en los cuales se puede tratar de administrar en forma adicional a la va parenteral un soporte enteral que contenga los nutrientes parcialmente hidrolizados que facilita su absorcin. Fallas de rganos y sistemas Respiratorio, Cardiaco Renal, Heptico, Intestinal, Sistema Nervioso Central, Falla Orgnica Mltiple. Enfermedad Gastrointestinal-Obstruccin Esofgica, Enfermedad inflamatoria Intestinal Fstulas del aparato digestivo. Hipermetabolismo-Traumatismo, Quemaduras, Sepsis y Post operatorio de ciruga mayor.

Cuando la alimentacin enteral se realiza durante un periodo relativamente corto es decir menor de cuatro semanas debe de optarse por la colocacin de una sonda nasoenteral . Esta tcnica se usa cuando estn conservadas casi en su totalidad las funciones de digestin, a excepcin del proceso de masticacin y deglucin.

El empleo de sondas de poliuretano de pequeo calibre 8 A 12 French y punta de Tungsteno permiten colocarlas y localizarlas con facilidad disminuyendo as las irritaciones, las molestias locales y las probabilidades de broncoaspiracin producidas por las sondas de caucho de grueso calibre que van a favorecer el reflujo por incontinencia del esfnter cuya funcin es el drenaje y no de alimentacin. Marcas radiopacas para adecuado control radiolgico de su posicin - Conectores para irrigar y empatar las lneas de infusin de caractersticas diferentes de los conectores venoso

PRECAUCIONES medidas de bioseguridad Verifique que la sonda se halle en el tracto digestivo Asegrese que la sonda este permeable Cuide la piel en los sitios de insercin de las sondas Evite migracin de las sondas Lave las sondas despus de administrar medicamentos o dieta enteral

EQUIPO

Sonda nasogastrica o sonda de tungsteno Guantes Lubricante hidrosoluble Solucin salina o agua para irrigar la sonda Jeringa de 20 o 50cc Rionera Esparadrapo para fijar la sonda Fonendoscopio Vaso con agua

Lavarse las manos. Colocarse guantes. Explicar al paciente el procedimiento. Colocar al paciente semisentado a 45 y mantener el cuello del paciente ligeramente flexionado Medir la longitud por introducir; para ello se mide la longitud de la punta de la nariz al lbulo de la oreja y de all al xifoides. marcar esta longitud sobre el tubo con un trozo de cinta adhesiva. Inspeccionar las narinas y determinar la mas permeable haciendo respirar al paciente a travs de una fosa teniendo ocluida la otra y viceversa. se escoger la menos ocluida. Si se va a pasar una sonda nasoduodenal, se debe aadir 50cc a esa longitud

Irrigar el tubo con agua si es pre-lubricado, el no hacerlo impedir retirar el mandril. si no es prelubricado se debe utilizar lubricante hidrosoluble Introducir el tubo y al llegar a la nasofaringe, si el paciente coopera, hacerlo pasar agua o deglutir saliva para facilitar el avance del tubo. Verificar que la sonda no este enrollada en la boca o en la faringe. Introducir la longitud deseada, si el paciente presenta tos, disnea o disfona se retira el tubo hasta la nasofaringe y despus de que el paciente se sienta cmodo repetir el procedimiento. La confirmacin de la posicin del tubo en el estomago se hace aspirando con una jeringa de 1-2 cms de liquido gstrico, si no se obtiene se debe auscultar el rea

gstrica en el momento de introducir 20 cc de aire con jeringa a travs del tubo, para escuchar un chapoteo o ruido, Si es sonda de tungsteno se debe confirmar con un Rx de trax en la que se vea la cmara gstrica, o Rx de abdomen, Irrigar la sonda con la gua colocada, Retirar la gua Asegurar el tubo a la mejilla y no a la nariz. Si el tubo se va a colocar en el yeyuno o duodeno, el paciente se recuesta sobre el lado derecho para que avance y franquee el piloro con la peristalsis normal. Quitarse los guantes y descartarlos. Lavarse las manos Registrar en la historia clnica.

Para retirar la sonda nasogtrica, se ejecutan los siguientes pasos: Lavarse las manos y enfundarse unos guantes, que no es necesario que sean estriles. Colocar al paciente en posicin de Fowler. Pinzar o taponar la sonda. Quitar el esparadrapo de fijacin. Solicitar al paciente que haga una inspiracin profunda y una espiracin lenta. Retirar la sonda suavemente, con un movimiento continuo y moderadamente rpido. Efectuar la higiene de las fosas nasales y de la boca.

Ulceracin de la nariz, faringe, esfago, y estomago. Anudamiento del tubo. Paso a la traquea. Absceso laringeo. Otitis media. Ruptura de varices esofgicas. Perforacin del esfago. Neumona de aspiracin.

Est indicada en pacientes con alteraciones neurolgicas ya que si bien es cierto no evita por completo el riesgo de aspiracin si lo disminuye. La colocacin de la sonda hasta el duodeno es dispensiosa, por lo cual debe pasarse bajo fluoroscopia administrando al paciente una dosis de 20 mg de metoclopramida 10 minutos antes de la introduccin de aquella y retirando previamente cualquier sonda o tubo que el paciente tenga colocado.

Gastrostoma-Yeyunostoma

Est indicada en pacientes que van a requerir de un soporte nutricional enteral prolongado, es decir mayor de cuatro semanas. vitando las complicaciones que surgen por la presencia de estas como la irritacin esofgica, la molestia, el trauma nasal y la otitis media, con la gastrostoma se pueden seleccionar tubos de grueso calibre que van a permitir la administracin de alimentos lquidos complejos y drogas, ocasionalmente pueden producir ulceraciones de la mucosa gstrica y requieren adems un cuidado local permanente de la piel.

Los pacientes que requieren apoyo nutricional enteral por ms de 4 semanas, por traumas en la cabeza, cuello, tumores esofgicos. Existen dos modalidades: 1. Quirrgica 2. Endoscopia.

Gastrostoma endoscpica percutnea (PEG) o gastrostoma quirrgica: Consiste en la implantacin directamente en el estmago de una sonda de silicona que se fija a este y que sale al exterior a travs de la pared del mismo. Indicaciones Para alimentacin enteral a largo plazo (ms de 6-8 semanas) en pacientes con tracto gastrointestinal funcional. Suele utilizarse en pacientes con trastornos de la deglucin secundarios a problemas neurolgicos, cncer de cabeza y cuello. En nios, adems de estas indicaciones, la PEG se implanta en casos de quemados, fibrosis qustica, enfermedad cardacacongnita, enfermedad de Crohn ,malformaciones congnitas .

Ventajas Mucho ms cmoda y esttica para el paciente. Menor riesgo de regurgitacin y aspiracin que la sonda nasogstrica. Menor riesgo de Extubacin involuntaria. Sencillez de manejo. La PEG se implanta por un procedimiento relativamente sencillo que slo requiere anestesia local y sedacin. La intervencin dura entre 15-30'. Inconvenientes La gastrostoma est contraindicada en pacientes con ascitis masiva, fstuladigestivas altas, dilisis peritoneal, obesidad mrbida y trastornos de la coagulacin. La PEG tambin est contraindicada en pacientes con obstruccin esofgica. Riesgo de aspiracin en pacientes debilitados o con reflujo gstrico. La gastrostoma quirrgica conlleva el riesgo derivado del propia intervencin.

Son de material de silicona con balones de baja presin para fijacin interna y arandelas para fijacin externa y tapa. Existen otros diseos ms complejos como es el Moss que es un tubo de dos luces, uno para drenaje gstrico y otro para infundir alimentacin .

Infecciones de la herida. Eviseracion, deshicencia de suturas. Hemorragias. Obstruccin del tubo, debido a la falta de irrigacin despus de cada infusin. Escape del contenido gstrico, Migracin del tubo en el tracto digestivo cuando la fijacin del tubo se suelta. Fstula gastrocutanea persistente en gastrostomia de larga duracin.

 Consiste

en la colocacin de una sonda para alimentacin yeyunal a travs de una gastrostoma endoscpica percutanea (PEG) o directamente en el yeyuno, en cuyo caso se debe de realizar mediante intervencin quirrgica.

La yeyustomia con catter esta indicada en pacientes con mal nutricin severa y ayuno mayor de 10 das que tengan cualquiera de las siguientes condiciones: Operaciones mayores de esfago, estomago, duodeno, pncreas o sistema hepatobiliar. Politraumatizados que requieran laparotoma y que van a tener impedimento con la va oral por: ventilador, TCE severo. Pacientes con cncer que requieren laparotoma y que van a recibir tratamientos con quimioterapia o radioterapia.

LAS CONTRAINDICACIONES Peritonitis Ascitis Adherencias extensas. Obstruccin intestinal parcial. Todos los tubos de yeyunostomia se colocan en ciruga abordando el intestino a travs de la pared abdominal

PRECAUCIONES PARA PACIENTES CON ENTEROSTOMIAS

Observe medidas de bioseguridad Explique el procedimiento al paciente Verifique que la sonda este permeable Administre alimentos segn frecuencia, cantidad y calidad ordenada Irrigar la sonda con 10-20 cc de agua cada 2 a 4 horas Cambiar equipos de infusin cada 48 horas, registrar en el equipo la fecha de cambio No administrar medicamentos a travs de las sondas de alimentacin enteral en caso necesario se debe cambiar de presentacin el medicamento e irrigar con 10 o 20 ml de agua despus de administracin de medicamentos

EQUIPO Recipiente graduado o nutriflo Dieta ordenada (alimentacin artesanal) a temperatura 37C.40C o formula comercial Rionera Vaso con agua temperatura 40C Jeringa 59cc Bomba de infusin Equipo de bomba de infusin

Observe precauciones generales Lvese las manos Conecte a la sonda de gastrostomia el equipo que contenga la alimentacin Iniciar la infusin cautelosamente a razn de 20 cc por hora para probar la tolerancia mecnica del estmago o el intestino. Aumentar progresivamente hasta alcanzar el volumen deseado Al terminar la alimentacin Lave la bolsa y djela lista para la otra toma Deseche residuos segn protocolo Lvese las manos Elabore registros Suspender la infusin media hora antes de iniciar terapia respiratoria o terapia fsica Mantener refrigerada la frmula que no esta siendo utilizada (4c) y retirarla de la nevera 15 minutos antes de iniciarla. Deje al paciente en posicin semi fowler despus de administrar los alimentos Evite obstruccin o salida del tubo Evite la entrada de aire al estmago