ANESTESIA EN CIRUGIA UROGENITAL

Dr. SERGIO OCTAVIO GRANADOS TINAJERO. Coordinador del Proyecto FEEA en los Centros Afiliados en Mxico granadosts@prodigy.net.mx grana2ts@telnor.net Curso FEEA Organizado por el Centro Asociado de Tijuana Baja California, Mxico. Agosto del 2006 Los pacientes que requieren anestesia para ciruga renal y genitourinaria, con ms frecuencia se encuentran en las edades extremas de la vida, por lo que en el grupo de edad avanzada sern frecuentes las enfermedades cardiovasculares y respiratorias, adems de los cambios fisiolgicos propios de la edad, por lo que se hacen necesarios una historia clnica completa y los exmenes de laboratorio y gabinete adecuados para evaluar los padecimientos concomitantes. Por otra parte, en el grupo de pacientes peditricos, hay que considerar que las infecciones del tracto respiratorio frecuentemente afectan a estos pacientes, en quienes adems de evaluar la posibilidad de este tipo de afecciones respiratorias, habr que considerar la posible presencia de otras lesiones congnitas asociadas al motivo de la ciruga urolgica. Evaluacin de la Funcin Renal Los mejores indicadores de s el paciente tiene una enfermedad renal habitualmente se obtienen en una cuidadosa historia clnica, aunque hay que reconocer que los hallazgos fsicos frecuentemente son mnimos hasta que la enfermedad no est lo suficientemente avanzada, a menos que la hipertensin est presente. En lo que toca a los exmenes de laboratorio depender de que tan frecuentemente se incluya la qumica sangunea en el estudio preoperatorio de nuestros pacientes. S no se cuenta con qumica sangunea, el Examen General de Orina (EGO) puede proporcionar indicios de enfermedad renal, aun cuando el paciente no haya presentado una historia de anormalidades genitourinarias. Si se sospecha la presencia de enfermedad renal, se requerirn mtodos ms precisos para evaluar la funcin renal. EGO: La observacin macro y microscpica de la orina y su sedimento con determinacin de pH urinario, densidad especfica, contenido de protenas y azcar es uno de los exmenes de laboratorio ms fcilmente disponible, econmico y que nos proporciona valiosa informacin. Apariencia: La apariencia macroscpica de la orina puede indicarnos la presencia de hemorragia e infeccin en el tracto genitourinario. El examen del sedimento urinario puede revelar la presencia de cristales, bacterias, leucocitos y otras formas celulares que pueden proporcionar informacin diagnstica en los pacientes con enfermedad renal.

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pH: El pH urinario refleja la capacidad de los riones para acidificar la orina. Los riones comparten la regulacin del equilibrio cido-base con los pulmones y proporcionan la nica va de excrecin de 60 mEq de iones de hidrgeno (cido no voltil) producidos diariamente por el metabolismo normal. Los tres mecanismos renales que previenen el desarrollo de acidemia son la reabsorcin de bicarbonato filtrado, la acidificacin por los amortiguadores en la orina tubular, y la produccin de amoniaco en las clulas tubulares, y su excrecin como in amonio. La incapacidad para excretar orina cida en presencia de acidosis sistmica es indicativa de insuficiencia renal. Concentracin: La densidad especfica es un ndice de la capacidad de concentracin, especficamente de la funcin tubular renal. La determinacin de la osmolaridad urinaria que es la medicin del nmero de moles de soluto (osmoles) por kilogramo de solvente es una prueba similar pero ms especfica. La excrecin de orina concentrada (densidad especfica 1.030 [que se relaciona con la densidad especfica del agua destilada con densidad de 1.000], y que corresponde a 1 050 miliosmoles/Kilogramo [mOsm/Kg]) es indicativa de una excelente funcin tubular, mientras que una osmolaridad urinaria muy cercana a la del plasma (gravedad o densidad especfica de 1.010 que corresponde a los 290 mOsm/Kg) es indicativa de enfermedad renal. Los mecanismos de dilucin urinaria persisten aun despus de que se presentan los defectos de concentracin, de manera que una osmolaridad urinaria de 50 a 100 mOsm/kg puede observarse en etapas avanzadas de enfermedad renal. Protenas: Los pacientes sin enfermedad renal pueden excretar hasta 150 mg de protenas por da; cantidades mayores pueden presentarse despus de ejercicio extenuante. La proteinuria masiva (por ejemplo, > 750 mg/da) es anormal y usualmente indica dao glomerular severo. Sin embargo, la proteinuria tambin puede deberse a 1) deterioro de la reabsorcin tubular de pequeas cantidades de protena que normalmente se filtran, 2) concentraciones anormalmente aumentadas de protenas plasmticas; o 3) la presencia de protenas anormales en el plasma, las cuales son excretadas por la orina. Azcar: La glucosa es filtrada libremente por los glomrulos y subsecuentemente es reabsorbida en el tbulo proximal. La glucosuria significa que la capacidad de los tbulos renales para reabsorber glucosa ha sido superada por una sobrecarga de glucosa, y es usualmente indicativa de Diabetes Mellitus. No obstante, la glucosuria tambin puede presentarse en pacientes hospitalizados sin diabetes y que reciben infusiones intravenosas con glucosa. Biometra Hemtica Completa: la anemia se puede presentar en pacientes con enfermedad renal debido a las anormalidades en la produccin de eritroproyetina. En ausencia de eritropoyetina, como puede ocurrir en el paciente anfrico, se pueden observar niveles de hemoglobina de 6 a 8 gr/dl. La cuenta de
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clulas blancas y de plaquetas es muy importante en pacientes que han recibido transplante renal ya que la terapia inmunosupresiva puede causar depresin medular. Concentraciones y Aclaramiento de Urea y Creatinina: La medicin de las concentraciones y aclaramiento de urea y creatinina proporcionan informacin valiosa de la funcin renal. La creatinina srica resulta de su movilizacin del tejido muscular y depende de la ingestin de protenas en la dieta; los valores normales se encuentran en el rango de 0.7 a 1.5 mg/100 ml, con valores de 0.5 a 1.0 mg/100 ml durante el embarazo. La creatinina es filtrada libremente por el glomrulo, adems de una pequea cantidad que es secretada en la nefrona distal. Por lo tanto, las mediciones de creatinina srica reflejan la funcin glomerular, y la aclaracin de creatinina es una medicin especfica de la tasa de filtracin glomerular. Debido a que hay un amplio rango en los valores normales, un 50% de aumento en la concentracin de creatinina srica, es indicativo de una reduccin del 50% en la tasa de filtracin glomerular, pero estas apreciaciones no pueden ser detectadas, a menos que se conozcan los valores basales. Deber considerarse que la excrecin de drogas dependientes de la filtracin glomerular puede estar significativamente disminuida a pesar de que pudiera parecer que solamente se ha presentado un discreto incremento en los valores de creatinina (por ejemplo de 1.5 a 2.5 mg/100 ml). La concentracin de creatinina srica y su aclaracin son los mejores indicadores de la funcin renal en general y la tasa de filtracin glomerular ir al parejo de las mediciones del nitrgeno ureico. Las concentraciones de nitrgeno ureico y su aclaracin estn sujetas a amplias variaciones, secundarias a cambios en la hidratacin, tasa de flujo urinario y de la ingesta de protenas en la dieta. El aclaramiento de Creatinina es una prueba sensible de funcin renal, tradicionalmente se utilizaba mediante la recoleccin de orina de 24 horas, sin embargo, debido a errores frecuentes en la recoleccin de la orina de 24 horas, actualmente se utiliza la de 6 horas o incluso de 2 horas. Se calcula de la siguiente manera: Aclaramiento de Creatinina = U/P x V U = concentracin de creatinina en orina (mg/100mL) P = concentracin de creatinina en plasma (mg/mL) V = volumen de orina (mL/min) Valores normales: 85-120 mL/min Electrolitos Sricos: Se debern hacer determinaciones de Sodio, Potasio, Cloro y Bicarbonato si se sospecha de deterioro de la funcin renal. Sin embargo, los valores de estas pruebas usualmente permanecen normales hasta que la insuficiencia renal franca est presente, y la hiperkalemia no ocurre sino hasta que el paciente est urmico.

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Gasometra Arterial: S la enfermedad renal est presente en grado significativo, los pacientes que consumen una dieta con alto contenido de protena animal pueden tener acidosis metablica, debida a la incapacidad para excretar los metabolitos cidos no voltiles. El pH sanguneo arterial, el bicarbonato y la PaCO2 se debern cuantificar para determinar la extensin del desequilibro cidobase. Radiografa de Trax: Pueden ser de utilidad las placas posteroanterior y lateral de trax para evaluar la presencia y extensin de enfermedad cardiovascular hipertensiva, derrame pericrdico y neumonitis urmica. Electrocardiograma: El electrocardiograma (ECG) puede reflejar los efectos txicos del exceso de potasio, ms cercanamente de lo que lo hacen las determinaciones de la concentracin srica de potasio. Conforme la hiperkalemia progresa, se observarn ondas T picudas, altas, depresin del segmento ST y ensanchamiento del complejo QRS. Cuando los valores de potasio alcanzan los 8.0 mEq/L, pueden ocurrir arritmias bizarras y paro cardiaco. La intoxicacin por digital es un peligro real en los pacientes con enfermedad renal avanzada, particularmente si se presenta desequilibrio electroltico, y puede ser detectada con el ECG. La digital puede acortar el intervalo QT, deprimir el segmento ST y causar contracciones ventriculares prematuras, que se pueden agrupar para formar ritmos bigeminales o trigeminales. La hipocalcemia se asocia con prolongacin del intervalo QT. Por otra parte el ECG puede servir en el diagnstico de enfermedad hipertensiva cardiaca e isqumica. Inervacin del Sistema Genitourinario Los procedimientos urolgicos que ms frecuentemente se realizan son en los riones, glndulas adrenales, urteres, vejiga urinaria, prstata, uretra, pene, escroto, testculos y cordn espermtico. Riones y Urteres Abdominales: La inervacin simptica del rin se origina de las fibras preganglionicas del segmento torcico 9 a lumbar 1 y convergen en el plexo celiaco y en el ganglio aorticorrenal. Algunas fibras simpticas pueden alcanzar el rin a travs de los nervios esplcnicos. La inervacin parasimptica esta a cargo del vago. El dolor de los riones y de los urteres se refieren principalmente en la distribucin somtica del segmento torcico 10 al lumbar 2, que corresponde a las regiones denominadas espalda baja, el flanco, regin ilioinguinal, y escroto o labios. El bloqueo neural efectivo de estos segmentos es necesario para proporcionar adecuada analgesia y anestesia. Vejiga y Uretra: Los nervios simpticos de estos rganos se originan de los segmentos torcico 11 al segundo lumbar, viajan a travs del plexo hipogstrico superior, y proporcionan la inervacin de la vejiga a travs de los nervios hipogstricos. La inervacin parasimptica proviene del segundo al cuarto segmento sacro y forma el plexo parasimptico plvico.
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Las sensaciones aferentes de estiramiento y plenitud de la vejiga son parasimpticas, mientras que las sensaciones de dolor tacto y temperatura son transmitidas por los nervios simpticos. Las fibras simpticas son predominantemente alfa adrenrgicas en la base de la vejiga y en la uretra, y beta adrenrgicas en el domo y paredes laterales de la vejiga. El conocimiento de estos aspectos neuroanatmicos es importante para apreciar los efectos sobre el sistema urolgico de la ablacin neural o del bloqueo regional y de los frmacos con efectos adrenrgicos o colinrgicos. Prstata y Uretra Prosttica: Ambas reciben inervacin simptica y parasimptica del plexo prosttico. El origen espinal de esta inervacin es fundamentalmente lumbosacra. Pene y Escroto: La inervacin autonmica de la uretra peneana y de los cuerpos cavernosos proviene del plexo prosttico. Las fibras somticas del nervio pudendo (S2 a S4) inervan el esfnter externo. El nervio dorsal del pene, la primera rama del nervio pudendo, proporcionan la inervacin sensorial. El escroto se inerva anteriormente por los nervios ilioinguinal y genitofemoral (L1 a L2), y posteriormente por las ramas perineales del nervio pudendo (S2 a S4). Testculos: Los testculos descienden desde su localizacin intraabdominal al escroto durante el desarrollo fetal. Ya que ellos comparten su origen embriolgico con los riones, su inervacin es similar a la de los riones y el urter superior y se extiende hasta el segmento espinal T10. Anestesia para Procedimientos Renales y Genitourinarios En procedimientos menores como la colocacin de sondas, la administracin de lidocana tpica al 2 % en metilcelulosa suele ser suficiente para permitir esta manipulacin a nivel de la uretra. En ciruga del pene (fimosis, vasectomas, prtesis peneanas, epihipospadias, etc.) se puede elegir desde la anestesia local, hasta alguna de las formas de bloqueo neuroaxial o incluso la anestesia general. Hay un grupo especial de pacientes que requieren de consideraciones especiales como son los pacientes parapljicos o cuadripljicos y que con frecuencia sern sujetos a instrumentacin de las vas urinarias. En estos pacientes, la seccin completa de la mdula espinal produce inicialmente un estado de choque espinal que dura de una a tres semanas y se caracteriza por una parlisis flcida y prdida sensitiva debajo del nivel de la lesin, leo paraltico con retencin urinaria y fecal, hiperestesias por encima del nivel de la lesin e hipotensin postural. Posteriormente a esta fase de choque espinal, la zona medular, por debajo del nivel lesional, produce respuestas excitatorias, no inhibidas con un control neural ms central, debido a impulsos aferentes que
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pueden provenir de la estimulacin de la piel, msculos u otros rganos provocando respuestas eferentes que constituyen la hiperreflexia autonmica, que se caracteriza por rigidez muscular, espasticidad, hiperreflexia motora y respuesta flexora ante estmulos como el dolor, la distensin vesical y la estimulacin quirrgica. Adems, el segmento medular pierde su integracin simptica a nivel del hipotlamo y ncleos del tronco cerebral, por lo que su estimulacin implica una respuesta no inhibida provocando hipertensin (la cual puede producir desde cefalea, hasta inconsciencia, convulsiones y hemorragia cerebral), sudoracin, piloereccin, aprensin, nuseas, congestin de mucosas, enrojecimiento facial y del cuello, y arritmias. Este tipo de respuesta no suele ocurrir en lesiones medulares inferiores a T8 y se provocan por la estimulacin sobre niveles metamricos inferiores al lugar de la lesin. El uso de anestesia local, regional o anestesia general, as como el empleo de vasodilatadores pueden atenuar este tipo de respuesta. En este tipo de pacientes debe evitarse el empleo de succinilcolina durante la induccin debido a lo impredecible que puede resultar el posible incremento de potasio srico posterior a la despolarizacin. Debido a que la Reseccin Trans Uretral de Prstata (RTUP) es uno de los procedimientos quirrgicos realizados ms frecuentemente en el hombre despus de los 60 aos de edad, y a que este procedimiento tiene especiales implicaciones en la fisiologa del paciente, centraremos nuestra atencin en describir algunos aspectos que desde el punto de vista anestesiolgico resultan de inters. La operacin es realizada a travs de un cistoscopio modificado y consiste en la extirpacin de los lbulos medio y laterales hipertrofiados de la glndula prosttica con una asa metlica energizada elctricamente; tratando de controlar el sangrado con electrocoagulacin. Se emplea una irrigacin continua para facilitar el procedimiento quirrgico, manteniendo la vejiga distendida, permitiendo el lavado y la eliminacin de la sangre y tejido prosttico resecado. Absorcin de la solucin de irrigacin: Debido a que la glndula prosttica contiene grandes senos venosos, resulta inevitable el que la solucin de irrigacin se absorba. Los principios que determinan la cantidad en que la solucin es absorbida son: 1) la altura en la que es colocado el contenedor de la solucin de irrigacin sobre la mesa de operaciones, ya que esto determina la presin hidrosttica que conducir el fluido hasta el interior de las venas y senos prostticos, se recomienda instalar la solucin de irrigacin a una altura no mayor de 60 a 90 cm. por arriba del paciente y 2) el tiempo de reseccin es proporcional a la cantidad de fluido absorbido. En promedio de 10 a 30 ml de lquido de irrigacin se absorbe por cada minuto de reseccin, de manera tal que si permitimos que la reseccin se prolongue durante 2 horas se absorbern de 1.2 a 3.6 litros. El que el paciente sufra complicaciones como consecuencia de la absorcin de lquido de irrigacin depender de la cantidad y el tipo de lquido absorbido.
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Durante muchos aos el agua destilada se utiliz para irrigar la vejiga durante la RTUP, ya que interfera poco con la visibilidad. Sin embargo, la absorcin de grandes cantidades de agua conduca a hiponatremia dilucional, la cual resultaba en lisis de los eritrocitos y a la aparicin de sntomas del sistema nervioso central que van de la confusin a las convulsiones y el coma. Debido a esto, el agua destilada se abandon, a favor de utilizar soluciones isosmticas o casi isosmticas para la RTUP. Soluciones tales como la salina isotnica y el Ringer lactado pueden ser bien toleradas cuando se absorben intravascularmente, pero estas soluciones electrolticas son altamente ionizadas y facilitan la dispersin de la corriente de alta frecuencia del resectoscopio. Por lo que soluciones no electrolticas tales como las preparadas a base de glucosa, urea, glicina, manitol, sorbitol o una combinacin de manitol y sorbitol (Cytal) han reemplazado al agua destilada. Actualmente las soluciones de glicina y de manitol con sorbitol son las ms frecuentemente usadas para irrigacin en la RTUP. Aunque el reemplazo del agua destilada con soluciones casi isosmticas ha eliminado la hemlisis y disminuido las secuelas de las complicaciones de la RTUP, hay otros problemas asociados con la absorcin de grandes volmenes de solucin para irrigacin como la sobrehidratacin que aun continan complicando las cosas. Bajo condiciones habituales, solo del 20 al 30 % de una carga de solucin cristaloide permanece en el espacio intravascular, el resto entra al espacio intersticial. Cuando la presin intravascular se incrementa, se desplaza lquido hacia el espacio intersticial y se favorece el desarrollo de edema pulmonar. El que un paciente desarrolle sntomas de sobrecarga circulatoria depende de su estado cardiovascular, de la cantidad y de la rapidez de absorcin del lquido irrigado y del grado de la prdida hemtica por la ciruga. Por lo que resulta obvio que la situacin es muy dinmica por lo que los pacientes debern ser monitorizados cuidadosamente. En relacin a este punto, la anestesia espinal o epidural, suplemetada con una sedacin intravenosa discreta nos da la ventaja de permitirle al paciente contribuir durante la ciruga, con lo que se evitara la depresin cardiovascular asociada con la administracin de los potentes anestsicos inhalados. Otra ventaja de la anestesia regional es que el bloqueo simptico que produce incrementa la capacitancia venosa que contribuye a disminuir la sobrecarga de fluido intraoperatoria, sin embargo, hay que tener en mente que cuando el bloqueo se va disipando, la capacitancia venosa disminuye agudamente y la sobrecarga circulatoria puede ocurrir. La fluidoterapia intravenosa durante la intervencin debe ser restrictiva, dado que la absorcin de los lquidos de irrigacin y los lquidos intravenosos administrados pueden provocar una sobrecarga de volumen importante. La administracin cuidadosa de aminas vasoconstrictoras (efedrina) para evitar la hipotensin secundaria al bloqueo simptico producido por la anestesia neuroaxial es eficaz y disminuye la cantidad de lquidos intravenosos.

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Desde que se usa la solucin de glicina para irrigar, se ha buscado la forma como se puede asociar su uso con algunas posibles causas de sntomas del sistema nervioso central asociados con la RTUP. Por ejemplo, se han publicado 5 casos de ceguera transitoria atribuidos a la toxicidad por glicina. La glicina tiene una distribucin similar a la del cido gama-aminobutrico, un neurotransmisor inhibitorio en el cerebro y en la mdula espinal. Los niveles plasmticos normales de glicina son de 13 a 17 mg/l, mientras que los niveles medidos en un paciente con episodio de ceguera han sido tan altos como los 1 029 mg/L. 12 horas despus los niveles de glicina en este caso cayeron a 143 mg/L y correspondi al tiempo en que la visin se recobr. A pesar de todo, no se ha podido establecer una correlacin sistematizada entre los niveles de glicina en plasma y la toxicidad del sistema nervioso central, por lo que estas observaciones aunque interesantes permanecen el terreno especulativo. Hay que tener presente que la glicina tiene receptores a nivel de la retina, y que acta como neurotransmisor a nivel de la mdula espinal inhibiendo la motoneurona y la neurotransmisin en los mismos lugares que lo hacen las benzodiacepinas, por lo que puede resultar el efecto de que algunos de estos pacientes pierden la visin temporalmente y prcticamente no se angustian posiblemente por el efecto ansioltico. La absorcin de glicina puede resultar en toxicidad del sistema nervioso central (SNC) debido a su biotransformacin oxidativa a amoniaco. En un reporte de despertar retardado despus de RTUP en 3 pacientes se observo una elevacin de las concentraciones de amoniaco de hasta 500 mcM. El deterioro de las funciones del SNC puede ocurrir cuando se exceden los niveles de 150 mcM. Sndrome post RTUP: es un termino aplicado al grupo de signos y sntomas causados por la excesiva absorcin del lquido de irrigacin. Las manifestaciones neurolgicas tales como la inquietud, agitacin, confusin, alteraciones del sensorio, convulsiones y coma resultan de la intoxicacin hdrica y la hiponatremia dilucional que conjuntamente producen edema cerebral. Los efectos neurotxicos de la glicina y del amoniaco pueden contribuir en esta situacin clnica. Los efectos cardiovasculares reflejarn sobrecarga de volumen e hiponatremia. La hipertensin y la bradicardia frecuentemente se observan debido a la hipervolemia aguda. S los niveles sricos de sodio caen rpidamente a menos de 120 mEq/L los efectos inotrpicos negativos se manifiestan por hipotensin y cambios ECG (ensanchamiento de los complejos QRS y ectopias ventriculares). En estos pacientes se ha reportado edema pulmonar, insuficiencia cardiaca congestiva y paro cardiorrespiratorio. El tratamiento del sndrome post RTUP, debe encaminarse en primer lugar a la prevencin, tratando de tener control sobre la cantidad de lquido absorbido, pudiendo recurrir a la adicin de etanol al 1% al lquido de irrigacin y midiendo el alcohol espirado por medio de un alcoholmetro nos permitir tener una apreciacin de la cantidad de lquidos absorbidos. Otras medidas profilcticas consisten en no elevar por ms de 60-90 cm. la solucin de irrigacin, tratar de
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que la reseccin no se prolongue por ms de una hora en promedio, adems de tratar de mantener al paciente libre de sedacin, o que esta sea lo ms ligera posible para poder en determinada situacin evaluar el estado neurolgico del paciente. Habr que valorar el tratamiento urgente de la hiponatremia, la sobrecarga volumtrica y los problemas hemodinmicas asociados a este cuadro, por lo que se iniciar con restriccin de lquidos, empleo de soluciones salinas, el uso de un diurtico de asa como la furosemida y medidas de soporte intensivo como el empleo de inotrpicos y soporte ventilatorio con el uso muy probable de PEEP. Habr que evaluar cuidadosamente el empleo de soluciones salinas hipertnicas de acuerdo con la severidad de la hiponatremia, teniendo presente la posibilidad de generar mielinolisis pontina central. Perforacin Vesical: Es otra complicacin de la RTUP, ya sea por sobredistensin de la vejiga, o provocada con el resectoscopio. La mayora de las perforaciones son extraperitoneales, y el paciente consciente puede referir dolor periumbilical, en la regin inguinal o suprapbica, adems de que el urlogo notar las irregularidades en el retorno del lquido de irrigacin. Menos frecuentemente, la perforacin de la pared de la vejiga es intraperitoneal, o una gran perforacin extraperitoneal se extiende hasta el peritoneo, en tales casos el dolor puede ser generalizado en el abdomen superior o referido al diafragma o a la regin precordial o al hombro, puede presentarse hipo y taquipnea. Se han reportado otros signos y sntomas tales como palidez, sudoracin, rigidez abdominal, nusea, vmito, taquicardia e hipotensin. Finalmente puede ocurrir una gran absorcin de lquido desde el peritoneo, pudiendo producir hiponatremia e intoxicacin acuosa. En la revisin de grandes series (2 015 casos de RTUP) se ha reportado la incidencia de perforaciones en el 1.1%. Esto es importante tenerlo en mente y reconocerlo, ya que se reportan muerte y complicaciones mayores en el 30% de los pacientes en los que la cistotoma suprapbica se retraz ms de 2 horas despus de la perforacin. Bacteriemia Transitoria y Septicemia: La prstata puede albergar muchas bacterias, las cuales pueden ser la fuente de bacteriemia postoperatoria a travs de los senos venosos prostticos. Este riesgo se incrementa ms por la presencia de la sonda urinaria. La bacteriemia usualmente es asintomtica y fcilmente tratada con alguna combinacin comn de antibiticos efectiva contra bacterias Gram negativas y positivas. Sin embargo en series de revisin se reporta que hasta en el 6 al 7% de los pacientes puede presentarse septicemia. Las manifestaciones comunes incluyen escalofro, fiebre y taquicardia. En casos severos puede ocurrir bradicardia, hipotensin y colapso cardiovascular con tasas de mortalidad del 25 al 75%. Hipotermia: Las soluciones de irrigacin almacenadas a la temperatura ambiente empleadas en la RTUP, y la absorcin de cantidades considerables
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pueden generar prdida de calor en el paciente y escalofro. El empleo de soluciones para irrigacin calentadas (39-40 C) ha mostrado ser eficaz al reducir la prdida de calor y evitar el escalofro. Aunque es fcil pensar que el calentamiento de las soluciones podra incrementar el sangrado debido a la vasodilatacin, este no es el caso como lo demuestran algunas experiencias. Sangrado y Coagulopatia: La prstata hipertrofiada est altamente vascularizada y el sangrado usualmente es significativo. Ya que la sangre es lavada y mezclada con la solucin de irrigacin, la estimacin de las prdidas sanguneas es bastante insegura y extremadamente difcil. Se han hecho algunos esfuerzos para cuantificar las prdidas hemticas en base al tiempo de reseccin (2 a 5 ml/minuto de tiempo de reseccin) y por el peso en gramos de tejido prosttico resecado (20 a 50 ml/gr). Sin embargo, estas son solo guas de estimacin gruesa con un amplio rango de variabilidad. Por lo que los signos vitales del paciente y los hematocrito seriados sern la mejor forma de evaluar las prdidas sanguneas y las necesidades de transfusin. El sangrado anormal despus de RTUP ocurre en menos del 1% de los casos. Se considera que esto pudiera deberse a la fibrinolisis sistmica causada por la plasmina. La prstata libera activador plasmingeno el cual convierte el plasmingeno en plasmina. Por otra parte se piensa que la fibrinolisis pudiera ser secundaria a coagulacin intravascular diseminada disparada por la absorcin sistmica de tejido prosttico resecado, el cual es rico en tromboplastina. S se sospecha fibrinolisis primaria el cido aminocaproco puede ser efectivo administrndolo intravenosamente en dosis de 4 a 5 gr en la primera hora, seguidos de 1 g/hora. Tcnica Anestsica: Las tcnicas ms recomendadas, son la anestesia epidural y la espinal. Cuando menos en USA se reporta la preferencia por la anestesia espinal tratando de alcanzar un nivel que cubra T10, con lo que se logra proporcionar una adecuada anestesia para el paciente y una buena relajacin del piso plvico y del perin para el cirujano. Los signos y sntomas de la intoxicacin hdrica y la sobrecarga de lquidos pueden ser reconocidos tempranamente si el paciente est despierto. La perforacin accidental de la vejiga tambin se reconocer fcilmente si el nivel de bloqueo espinal se limita a T10, ya que el paciente puede experimentar dolor abdominal o en la regin del hombro. La anestesia general puede ser necesaria si fracasa la regional, o en aquellos pacientes que requieran de soporte ventilatorio o hemodinmico. Algunas experiencias, han estableci que las prdidas hemticas son menores con anestesia espinal que con anestesia general. Sin embargo, la morbilidad y mortalidad a largo plazo para la RTUP se ha encontrado que es similar tanto para la anestesia regional, como con la general.

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Las consideraciones anestsicas para la RTUP debern incluir la posicin, ya que habitualmente se realiza en la posicin de litotoma con ligera inclinacin de Trendelenburg, esta posicin resulta en cambios en el volumen sanguneo pulmonar, una disminucin en la distensibilidad pulmonar, una desviacin ceflica del diafragma, y un descenso en los volmenes pulmonares, en parmetros tales como el volumen residual, el volumen residual funcional, el volumen corriente y la capacidad vital. La precarga cardiaca puede incrementarse. Por otra parte habr que estar pendientes para evitar lesiones de los nervios peroneos, citicos y femorales. Desde hace algunos aos esta aprobada por la FDA la prostatectomia con lser, utilizando el de Neodymium yttrium-alumino-granate (Nd-YAG) el cual produce coagulacin y evaporacin del tejido prosttico. La principal ventaja sobre la reseccin transuretral de prstata consiste en la mnima prdida sangunea, que puede ser tan pequea como 50-70 ml, y en la mnima absorcin de fluido, con lo cual se esta en posibilidades de eliminar estas dos complicaciones mayores de la reseccin transuretral de la prstata, sin embargo, no todo son ventajas con este nuevo procedimiento, ya que con este se introducen otras potenciales complicaciones, por ejemplo con la coagulacin a travs de la fosa prosttica, se pueden presentar desprendimientos de detritus prostticos en el periodo postoperatorio produciendo obstruccin urinaria. Ciruga Urolgica Laparotmica. El cncer de prstata es el ms comn en el hombre. La prostatctomia radical y la irradiacin son las bases del tratamiento actual. La prostatectoma radical es una ciruga que consiste en la extirpacin en bloque de la glndula prosttica, las vesculas y conductos seminales y una porcin del cuello de la vejiga, realizndose adems frecuentemente linfadenectoma plvica. La prostatectoma por abordaje suprapbico requiere de la colocacin del paciente en decbito supino y en Trendelemburg con una ligera elevacin a nivel renal, la incisin se realiza en abdomen inferior a nivel de la lnea media. La tcnica anestsica empleada puede ser bloqueo central (intradural y/o epidural) con bloqueo sensorial hasta T6-T8, o anestesia general. Las tcnicas regionales disminuyen la incidencia de tromboembolismo venoso y embolia pulmonar en el postoperatorio, adems de que la analgesia puede ser ms efectiva por va epidural que por va intravenosa. Debido a las significativas prdidas hemticas asociadas con la prostatectoma radical retropbica, las cuales pueden variar desde los 500 y hasta ms de 1500 cc, se ha recomendado recurrir a la autodonacin cuando esta es posible. Otra opcin consiste en recurrir a la hemodilucin normovolmica aguda, as como el uso de hipotensin controlada, tratando de mantener presiones arteriales medias de 50 mm Hg utilizando el nitroprusiato de sodio si no hay contraindicacin para su empleo.
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El abordaje perineal se realiza con el paciente en posicin de litotoma ms Trendelemburg, esta combinacin puede disminuir la capacidad vital del paciente en ms de un 30%, por lo que en estas ocasiones, puede preferirse el empleo de anestesia general con ventilacin controlada. La exagerada posicin de lititomia puede conducir a disminucin en la perfusin de las extremidades inferiores, por lo que puede tener cabida el monitoreo intermitente de la presin sangunea en las extremidades inferiores, recomendndose mantener una presin arterial media por arriba de 40 mm Hg en las extremidades inferiores durante este tipo de procedimiento. En ambos tipos de abordaje, debido a la posicin de Trendelemburg, se produce un gradiente gravitacional entre la red venosa prosttica y el corazn, por lo que pueden producirse pequeos embolismos areos, pudiendo en ocasiones presentarse embolismos masivos y la muerte del paciente, por lo que es recomendable la monitorizacin del paciente con Doppler precordial, as como la colocacin de un catter central con mltiples orificios, por si fuese necesaria la aspiracin. La hemorragia es un problema intraoperatorio frecuente, provocado habitualmente por la linfadenectoma plvica o del complejo venoso dorsal. La monitorizacin invasiva de la presin arterial puede ser de gran utilidad. Como la diuresis no puede ser monitorizada debido a que la vejiga est abierta, la monitorizacin hemodinmica del volumen intravascular con catter venoso central es esencial. En pacientes con enfermedad cardiopulmonar severa puede estar indicada la monitorizacin hemodinmica con catter de flotacin pulmonar. Nefrectoma Radical. El proceso maligno ms comn de los riones es el carcinoma renal (85 al 90%). Debido a que este tipo de cncer es refractario a la quimioterapia y a la radioterapia, la reseccin quirrgica es el nico tratamiento potencialmente curativo cuando el proceso esta localizado. Los hombres son afectados ms frecuentemente que las mujeres en una proporcin 2:1. El tabaquismo se ha identificado como un factor de riesgo, y este tipo de cncer tiene su pico mximo de presentacin alrededor de los 60 aos. Por lo tanto, la cardiopata isqumica y la enfermedad pulmonar obstructiva crnica con frecuencia estn presentes en estos pacientes. La triada clnica clsica, de dolor en flanco, hematuria y la presencia de masa abdominal, lamentablemente solo se presenta en el 10% de los casos. El fenmeno paraneoplsico y algunas alteraciones de laboratorio se pueden presentar, incluida la eosinofilia, aumento en la velocidad de sedimentacin eritrocitaria, y secrecin de una variedad de substancias semejantes a hormonas, incluyendo prolactina, renina y glucocorticoides. Deber evaluarse el grado de deterioro de la funcin renal, la mayora de estos pacientes estn anmicos antes de la ciruga.
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En la nefrectoma radical, la intervencin consiste en la ablacin renal, frecuentemente de la glndula suprarrenal, removiendo la grasa perirrenal en bloque con la fascia de Gerota. S el tumor esta circunscrito al rin no hay mucho problema y se puede trabajar bajo una tcnica anestsica estndar. Sin embargo, cuando el tumor invade la vena cava inferior, se complica el tratamiento anestsico, dependiendo del nivel de extensin, ya que en un 10 a 15% de los casos estos tumores pueden extenderse hasta la aurcula derecha, casos en los que se requiere de un manejo especial, dado que probablemente incluso haya necesidad de abrir la aurcula y se requiera de derivacin cardiopulmonar. La invasin de la aurcula contraindica la introduccin de catteres en la aurcula por la posibilidad de provocar desprendimientos de masas tumorales, adems en estos pacientes esta contraindicada la colocacin de un catter en la arteria pulmonar. S se dispone de ecocardiografa transesofgica este recurso puede ser de utilidad para definir la forma y la extensin proximal del carcinoma que invade la vena cava inferior, adems de auxiliar en el manejo del embolismo pulmonar durante tales resecciones. En estos casos habr que estar muy pendientes de la monitorizacin del CO2ET como herramienta para detectar embolismo pulmonar. Adems, en estos pacientes hay que considerar que es muy probable que el drenaje venoso del espacio epidural este comprometido, situacin que hay que tener en mente si se decide colocar un catter epidural, ya que el riesgo de canalizacin o desgarro vascular aumenta. La extensin del tumor hacia el interior de la vena cava inferior ocurre ms frecuentemente cuando el rin derecho es el afectado. En los casos en que la invasin tumoral de la vena cava inferior sea de poca extensin, no se requerir de circulacin extracorprea, sin embargo, hay posibilidades de desprendimiento de masas tumorales y embolismo pulmonar. Finalmente, siempre hay que tener en mente que este tipo de procedimientos habitualmente son de larga duracin con altas necesidades transfusionales. La ciruga renal habitualmente se realiza con el paciente colocado en decbito lateral con la mesa quirrgica flexionada para obtener una elevacin a nivel renal, esto implica una disminucin importante del retorno venoso y disminucin del gasto cardiaco provocado por la posicin declive de los miembros inferiores y a la posible compresin de la vena cava por la masa renal, por lo que es frecuente que se presente hipotensin, ya sea durante o despus de la induccin de la anestesia general, o al establecer la anestesia regional. Esta posicin tambin influye en la relacin ventilacin/perfusin provocando cierto grado adicional de cortocircuito que puede condicionar la presentacin de hipoxemia. Debern almohadillarse cuidadosamente las superficies de contacto para evitar lesiones de los nervios perifricos y evitar distensiones que puedan lesionar plexos nerviosos. Las incisiones ms frecuentemente utilizadas para la nefrectoma radical son la del flanco, la subcostal o toracoabdominal. La incisin del flanco permite el acceso directo al rin y al retroperitoneo, pero no es la mejor si se requiere el
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acceso a la vena cava. El abordaje subcostal o incisin transabdominal permite el amplio acceso al abdomen y al retroperitoneo contralateral. El anestesilogo debe estar familiarizado con las posibles complicaciones asociadas con estas incisiones. En la incisin toracoabdominal puede verse involucrado el espacio pleural, por lo que el acceso quirrgico puede ser facilitado mediante el empleo de un tubo endotraqueal de doble lumen para permitir el colapso del pulmn ipsilateral. La retraccin del pulmn puede resultar en contusin pulmonar, requirindose prolongar la ventilacin postoperatoria. La lesin del nervio frnico puede ocurrir durante la diseccin del diafragma. La lesin de la pleura puede tambin ocurrir con la incisin del flanco. Las lesiones del colon, duodeno e hgado tambin pueden ocurrir. Las lesiones esplnicas son unas de las complicaciones ms comunes asociadas con las nefrectomas izquierdas con una incidencia tal alta como hasta del 10%. Por todo lo anterior, lo ms frecuente es que este tipo de cirugas se realicen bajo anestesia general, sin embargo, la realizacin de procedimientos combinados (epidural-general), nos permite disminuir las necesidades anestsicas, permitiendo adems un mejor control de la presin arterial, tratando de mantener al paciente en el rango de una ligera hipotensin permisiva, lo cual puede contribuir a disminuir las prdidas hemticas, adems de proporcionarnos una ruta ideal para el control del dolor postoperatorio. Es muy importante vigilar el volumen intravascular, utilizando la medicin de la presin venosa central y la diuresis, evaluando adems de manera cuidadosa las prdidas por sangrado. Se recomienda la monitorizacin invasiva de la presin arterial en los casos en los que se decida realizar una tcnica de hipotensin controlada, o en pacientes que tengan una enfermedad cardiovascular importante, o se prevean prdidas sanguneas elevadas. En la ciruga vesical, con frecuencia se utilizan colorantes intravenosos como el ndigo carmn, el cual se utiliza para colorear la orina e identificar los orificios ureterales en la vejiga, o fugas de orina. Cuando se administra por va intravenosa, este agente produce un ligero efecto vasoconstrictor alfa adrenrgico, que produce aumento de las resistencias vasculares sistmicas aumentando la presin arterial, efecto que puede ser indeseable en determinados pacientes. Cuando se utiliza el azul de metileno, se puede apreciar un ligero tinte ciantico de las mucosas, provocando adems que la pulsioximetra nos reporte valores ms bajos de los reales, lo cual si no lo tenemos en mente puede generarnos alarma sin fundamento real. Cuando se realiza cistectoma radical, la derivacin ureteral puede hacerse hasta la piel, al sigmoides, a la uretra o reconstruir un reservorio ileal. Lo ms frecuente es que estos pacientes en el preoperatorio estn deshidratados debido a las intensas preparaciones intestinales, por lo que se recomienda tener especial cuidado en la hidratacin preoperatoria, sobre todo en los casos en que se
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considere utilizar una tcnica anestsica combinada epidural-general. Los principales problemas intraoperatorios se relacionan con la larga duracin de la ciruga, la hipotermia, la creacin de terceros espacios por la gran manipulacin de asas de intestino, hemorragia y alteraciones hemodinmicas provocadas por la disminucin del retorno venoso por la hiperextensin en la que es colocado el paciente aunada a la compresin de venas iliacas cuando se manipula la pelvis. Para el estadiaje y tratamiento de tumores testiculares se recurre a la diseccin linftica retroperitoneal. El abordaje es transabdominal o toracoabdominal. En muchos de estos casos, los pacientes estn recibiendo bleomicina en el preoperatorio, lo cual aumenta la incidencia de sndrome de distres respiratorio del adulto en el postoperatorio, por lo que se debe ser muy cauto con la fluidoterapia, tratando adems de utilizar bajas FiO2, utilizando PEEP entre 5 y 10 cm de agua para disminuir el agua extravascular pulmonar y la posibilidad de atelectasias. Se recomienda administrar manitol (0.25-0.5 gr/Kg) antes de la diseccin de los ndulos linfoides en la proximidad de las arterias renales, lo cual puede generar vasoespasmo, para tratar de preservar la diuresis. Procedimientos Laparoscpicos en Urologa. La ciruga laparoscpica en urologa es una prctica que va en aumento, principalmente por la menor incidencia de complicaciones postoperatorias al compararla con la ciruga abierta. Actualmente las intervenciones laparoscpicas urolgicas ms frecuentemente realizadas son la criptorquidea testicular, la varicocelectoma, la diseccin de los ndulos linfoides plvicos, otras intervenciones menos frecuentes son la nefrectoma, cistectoma, adrenalectoma, linfocelectoma, orquidectoma y procesos reconstructivos. De igual manera al resto de los procedimientos quirrgicos, la ciruga urolgica laparoscpica induce cambios circulatorios y respiratorios que habr que tener en cuenta en la atencin de estos pacientes, cambios en los que no abundaremos debido a que seguramente sern tratados en otro apartado de este mismo curso. Solamente mencionaremos de manera especfica, que despus de un descenso asociado con la induccin de la anestesia en el gasto cardiaco y la fraccin de eyeccin, estos parmetros permanecen relativamente sin modificaciones ante la insuflacin del neumoperitoneo y la posicin de Trendelemburg, sin embargo, el impacto en el gasto cardiaco si puede ser significativo si el neumoperitoneo es realizado despus de que el paciente es colocado en Trendelemburg. De manera interesante, se han descrito incrementos en la precarga y en el ndice cardiaco y disminuciones en las resistencias vasculares sistmicas durante la ciruga laparoscpica urolgica realizada con el paciente colocado en decbito lateral, con cambios hemodinmicas ms pronunciados cuando se adopta la posicin lateral derecha. En cuanto a las complicaciones, son compartidas con el resto de los procedimientos laparoscpicos, sin embargo, cabe sealar que el enfisema
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subcutneo se observa con ms frecuencia despus de estos procedimientos urolgicos de lo que estamos acostumbrados a observarlos en las dems cirugas laparoscpicas. Otras complicaciones ms serias son el neumotorax y el embolismo masivo de CO2. Litotricia Extracorprea con Ondas de Choque (LEOC). Actualmente es el tratamiento de primera eleccin para la litiasis renal. Aunque la LEOC ha eclipsado los dems mtodos de tratamiento de la litiasis renal, hay ocasiones en donde los pacientes no pueden verse beneficiados por este mtodo de tratamiento. En cerca del 6% de los pacientes la LEOC resulta inadecuada, teniendo que recurrir a la remocin endourolgica o quirrgica de los clculos. Se consideran contraindicaciones para esta opcin de tratamiento, el embarazo, prtesis de cadera, coagulopatia, enfermedades calcificantes, y en pacientes con aneurismas en grandes vasos. Los clculos de gran tamao y los pacientes con estenosis u obstrucciones ureterales pueden no ser candidatos a la LEOC como monoterapia. Los pacientes con clculos de oxalato de calcio monohidratado, fosfato de calcio, o de cisterna los cuales son resistentes a la fractura con la LEOC pueden requerir otras alternativas de tratamiento. Todos los litotictores deben contar con elementos que permitan la localizacin del clculo, la generacin de ondas de choque acsticas, un mecanismo que permita enfocar las ondas de choque sobre el clculo y un dispositivo que permita acoplar el generador de las ondas de choque al paciente. Los clculos son localizados con fluoroscopia o con ultrasonido. Si se emplea la fluoroscopia, el personal presente en la sala deber contar con la proteccin necesaria. Un capacitor rpido descarga a un electrodo colocado bajo el agua (en los litotrptores de primera generacin) alto voltaje (18-24 kV) en un punto focal denominado F1 en el interior de un reflector semielipsoideo, que genera una chispa electrohidrulica que causa evaporacin del agua y la formacin de burbujas. La rpida expansin y luego el colapso de la cavidad de la burbuja crea una presin u onda de choque. La onda de presin viaja hacia afuera desde su fuente que se encuentra dentro del reflector semielipsoideo donde la onda es reflectada para posteriormente converger en el segundo punto focal F2 de semielipsoide que coincidir con el clculo dentro del rin. Los litotrictores de primera generacin requeran de la inmersin del paciente en un bao o tina de agua. En la interfase piel-agua se produce dolor por lo que se hace necesaria la anestesia en estos procedimientos. La inmersin en el bao de agua produce efectos a nivel del sistema respiratorio (disminuye el volumen corriente y la capacidad residual funcional) y del sistema cardiovascular (aumento del retorno venoso), por otra parte se produce tambin hipotermia y escalofros, que pueden interferir con el electrocardiograma y por lo tanto con el mecanismo de disparo ya que el litotrictor hace sus disparos 20 milisegundos despus de la onda R (periodo
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refractario efectivo). Con el empleo de los litotrictores de primera generacin se poda llegar a observar arritmias cardiacas hasta en el 80% de los pacientes. Los mecanismos responsables de estas arritmias se ha especulado que podas provenir de dos fuentes. La descarga de 10 a 20 kV que preceda a cada onda de choque se ha postulado que resultaba en una estimulacin elctrica prematura a la aurcula. La irritacin mecnica de la onda de choque misma tambin se ha implicado como el evento iniciador del fenmeno de reentrada en las taquicardias auriculares. La tcnica anestsica empleada puede ser tanto general como epidural, no obstante la anestesia epidural facilita la movilizacin del paciente dentro de la tina. Debiendo tener cuidado de fijar el catter de preferencia con material plstico sin dejar burbujas de aire dado que pueden atenuar las ondas de choque disminuyendo la efectividad de la tcnica. Aunque hay opiniones encontradas, con las tcnicas epidurales o espinales, es preferible evitar la inyeccin de aire durante la colocacin de la aguja o el catter, ya que el aire en contacto con estructuras nerviosas u otros tejidos suaves incrementa el riesgo de una interfase acstica que puede causar una destructiva liberacin de energa. Otras opciones son el uso de bupivacaina hiperbrica mediante una tcnica espinal continua, con el inconveniente de discreta hipotensin y cefalea. El sufentanil subaracnoideo proporciona una analgesia comparable con menos hipotensin. La monitorizacin se hace ms compleja, ya que el equipo de anestesia est alejado del paciente. Los electrodos del ECG se cubrirn con apsitos impermeables al agua, se preferirn los manguitos de presin arterial con mecanismo de sujecin metlica, y el pulsioxmetro nos veremos obligados a colocarlo en la nariz o en la oreja. Los litotrictores de segunda generacin tambin producen las ondas de choque en agua, pero con ciertas modificaciones que no hacen necesaria la inmersin del paciente en el agua. La mayora de los litotictores de segunda generacin utilizan un dispositivo en donde se genera la onda de choque en medio acuoso, y se encapsula con una membrana, manteniendo separado el liquido en el que se genera la onda de choque y al paciente, empleado un gel para acoplar la membrana con la piel del paciente, para asegurar la no atenuacin de la onda de choque hacia el interior del paciente. Las ondas de choque en los generadores de los litotictores de segunda generacin son producidas por mtodos electrohidrulicos o con una fuente de energa piezoelctrica o electromagntica. El dolor asociado con la LEOC tiene orgenes cutneos, somticos y viscerales. Esto se ha atribuido a que las ondas de choque inducen irritacin de la cpsula renal, msculos lumbares, periostio de las cotillas o vrtebras y la piel en el sitio de acoplamiento. La localizacin de los clculos influye en el nivel de dolor experimentado; de esta manera el tratamiento de los clculos localizados en el

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sistema caliceal superior es ms doloroso que el tratamiento de clculos de los clices medios e inferiores. Con el empleo de los litotrictores de segunda generacin en trminos generales optamos por el empleo de anestesia general inhalatoria utilizando habitualmente mascarilla larngea, con relajacin muscular y control manual de la ventilacin, recurriendo si es necesario a pequeas dosis de narcticos, tratando siempre de ser congruentes con los principios de anestesia para ciruga ambulatoria. El control de la ventilacin es deseable, ya que el clculo normalmente se mueve con cada ciclo ventilatorio, por lo que hay que tratar de sincronizar la liberacin de ondas de choque con un periodo permisivo de apnea, de lo contrario se hacen disparos inefectivos para la fractura del clculo prolongando el tiempo de tratamiento y que adems pueden cuasar dao en las estructuras en que se enfoca involuntariamente su descarga. Adems, s se logra la sincronizacin de la liberacin de las ondas de choque con el final de la exhalacin se consiguen otros objetivos, por ejemplo, es ms probable que en esta fase del ciclo ventilatorio, el clculo se encuentre ms cerca del dispositivo liberador de energa, al disminuir el tamao del pulmn al final de la exhalacin, se reduce la posibilidad de que el corazn sea expuesto a las ondas de choque. Con el pulmn desinflado, su densidad y contenido de agua aumentan lo cual permite que la onda de choque logre ser transmitida con menos atenuacin de lo que lo hara en un pulmn insuflado. Sin embargo hay que reconocer, que la sincronizacin de la liberacin de las ondas de choque con el ciclo ventilatorio limita el tiempo de tratamiento, pudiendo prolongar la duracin de la sesin e incrementar significativamente la incidencia de extrasstoles ventriculares y taquicardia ventricular. Otra opcin es la utilizacin de ventilacin jet de alta frecuencia, sin embargo esta tcnica no siempre esta disponible y presenta algunas limitantes. Independientemente de la tcnica de ventilacin hay que estar atentos a los sistemas de vigilancia del intercambio gaseoso. Complicaciones y Consideraciones Especiales en LEOC. La incidencia de hematomas perirrenales asociados con LEOC es baja, aproximadamente del 0.4%, sin embargo, hay reportes de incidencia de hematoma subcapsular del 3.8% y de hematomas parenquimatosos del 3.1%. Aunque no se ha podido establecer relacin entre la presentacin de hematomas renales y la localizacin o el tamao o el nmero de clculos; la edad o el sexo del paciente, el nmero de descargas ni el voltaje utilizado, se ha demostrado que la hipertensin preexistente, y especialmente la hipertensin diastlica (> 90 mm Hg) incrementa significativamente la incidencia de hematoma subcapsular despus de LEOC. Complicaciones del tipo del infarto del miocardio, embolismo pulmonar o insuficiencia cardiaca congestiva ocurren con una tasa del 0.7%. Los pacientes
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con marcapasos o cardiovertores desfibriladores implantables automticos merecen especial atencin ya que estos dispositivos pueden funcionar mal o daarse por la fuerza fsica de las ondas de choque o por la interferencia electromagntica, por lo que la LEOC en pacientes con este tipo de dispositivos deber hacerse con algunas precauciones. Los marcapasos sensores de doble cmara deben ser reprogramados a un modo de sensores de una cmara para el tratamiento con LEOC. Las ondas de choque debern ser aplicadas nicamente durante el periodo refractario cardiaco. Se ha reportado ruptura esplnica despus de LEOC y perforaciones del intestino delgado. Tambin se han reconocido como situaciones de riesgo por la LEOC los hematomas subcapsulares hepticos y esplnicos, fibrosis heptica, ruptura de aneurismas esplnicos, hemorragia gstrica submucosa, pancreatitis, equimosis en la mucosa colnica y sangrado rectal transitorio. La aorta con la edad es ms frecuente que presente patologa clacificante, hay que tener presente que los hombres entre los 65 y los 80 aos tienen una tasa de prevalencia del 9.5% de aneurisma artico abdominal. Las paredes calcificadas de la aorta se comportan como una interfase acstica y la fragmentacin de la placa calcificada puede provocar la ruptura del vaso. Existen numerosos reportes de ruptura de aneurisma artico abdominal inducido por la LEOC, la ruptura puede presentarse inmediatamente o retardar su aparicin en un periodo de 2 das a varias semanas despus de la LEOC, por lo que este tipo de pacientes debern de someterse a LEOC solo si esta totalmente indicada esta forma de tratamiento y siguiendo una serie de estrictas recomendaciones para disminuir el riesgo de ruptura del aneurisma (aneurismas de menos de 5 cm, con una distancia entre el aneurisma y el clculo de ms de 5 cm, el aneurisma no debe de estar en el eje paralelo a la onda de choque, y el poder de descarga no debe superar los 18 kV), de otra manera, primero se deber resecar el aneurisma, o se utilizar otro mtodo alternativo de tratamiento (extraccin ureteroscpica). Bibliografa. 1. Vinod Malhotra. Anestesia and the Renal and Genitourinary Systems. En Anesthesia. Ronald D. Miller. Cuarta edicin. Churchill Livingstone Inc. 1994, pg 1947-1967. 2. Merino R.M., Vaca J.M., Gmez-Herreras J.I.. Anestesia en Ciruga Urolgica. En Tratado de Anestesia y Reanimacin. Luis M. Torres. ARN. 2001, pg 2903-2924. 3. Whalley D.G., Berrigan M.J.. Anesthesia for radical prostatectomy, cystectomy, nephrectomy, pheochromocytoma, and laparoscopic procedures. En Anesthesiology Clinics of North America. Anesthesia and Renal Considerations 18:4, December 2000. pg 899-917. W.B. Saunders Company.

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4. Vinod Malhotra. Transurethral Resection of the Prostate. En Anesthesiology Clinics of North America. Anesthesia and Renal Considerations 18:4, December 2000. pg 883-898. W.B. Saunders Company. 5. Gravenstein D. Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy and Percutaneus Nephrolithotomy. En Anesthesiology Clinics of North America. Anesthesia and Renal Considerations 18:4, December 2000. pg 953-971. W.B. Saunders Company. 6. Antonio Villalonga Morales. Anestesia en Ciruga Urolgica y En la Insuficiencia Renal. www.acmcb.es/societats/dolor/arxius/uro2005.pdf 7. Antonio Villalonga Morales. Anestesia en Urologa. www 2.san.gva.es/hguv/html/
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