VENTILACIN MECANICA NO INVASIVA EN LA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO PEDIATRICO Isabel Cristina Casas Quiroga, Ft Can Mag Epi Clnica

Farallones Cali, Universidad del Valle, Escuela Nacional del Deporte INTRODUCCION La insuficiencia respiratoria aguda es una de las situaciones clnicas ms comunes en los pacientes peditricos y una de las causas de admisin ms frecuentes en las unidades a cuidado intensivo de pediatra1; el soporte ventilatorio en poblacin infantil requiere ser dinmico y lo menos invasivo posible con el objetivo de minimizar las complicaciones y los tiempos de estancia de los pacientes dentro de la UCIP; una de las estrategias de abordaje para los nios que se encuentran en falla respiratoria o en riesgo de desarrollarla es la Ventilacin Mecnica No Invasiva (VMNI). La VMNI se refiere a la entrega de gas presurizado a los pulmones usando tcnicas que no requieren la intubacin endotraqueal; esta modalidad de ventilacin mecnica puede ser administrada por medio de dos mtodos: ventilacin no invasiva con presin negativa (VNIPN) y ventilacin no invasiva con presin positiva (VNIPP)2; especficamente, la VNIPN soporta las necesidades ventilatorias del paciente por medio de la administracin y liberacin alternada de presin sobre el trax y el diafragma, sin embargo, no es frecuente que se utilice la ventilacin con presin negativa en las unidades de cuidado intensivo. La proliferacin actual de la VMNI proviene de 1.980 con la introduccin de la presin positiva continua en la va area (CPAP) con mscara para el tratamiento de la apnea obstructiva del sueo3. En la ltima dcada se ha investigado ampliamente acerca del rol de la VMNI en cuidado intensivo peditrico en el manejo de pacientes con falla respiratoria aguda. I. BENEFICIOS DE LA VENTILACIN MECANICA NO INVASIVA Uno de los mayores beneficios que se logran con la utilizacin de la VMNI es el evitar las complicaciones de la ventilacin mecnica

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.Manthous CA, Hall JB, Kushner R et al. The effect of mechanical ventilation on oxygen consumption in critically ill patients. AJRCCM 1995; 151:210-214 .Hammel D, Klonin H. The role of noninvasive ventilation for acute respiratory failure. Resp Care Clin 2006; 12:421-435
33.

Sullivan CE, Issa FG, Berthon Jones M, Eves L. Reversal of obstructive sleep apnea by continuous positive airway pressure applied through the nares. Lancet 1981;1:862865.

convencional4; las cuales estn directamente relacionadas con el proceso de intubacin endotraqueal y pueden clasificarse como: 1) Complicaciones directamente relacionadas con el proceso de intubacin endotraqueal, 2) Complicaciones causadas por la prdida de los mecanismos de defensa de la va area y 3) Complicaciones de la retirada del tubo endotraqueal. La VMNI permite preservar los mecanismos de defensa de la va area; el paciente puede comer, hablar y expectorar las secreciones lo cual genera mayor confort y disminuye la necesidad de sedacin.5 II. INDICACIONES Un componente clave en xito de la VMNI es la seleccin del paciente; es determinante que el paciente est alerta, coopere, sea capaz de iniciar una respiracin espontnea y que no movilice secreciones en cantidad muy abundante, as como tambin que sea capaz de proteger la va area6 7. Se ha discutido mucho acerca del papel de la VMNI en los pacientes con SDRA; al respecto en un estudio realizado recientemente8 en poblacin infantil inmunocomprometida con SDRA se encontr que la mortalidad y el tiempo de estancia en UCIP fue significativamente menor en los pacientes manejados con VMNI y que no requirieron intubacin. En este estudio se evit la intubacin en 54% de los casos y se observ mejora en el ndice de PaO 2/FIO2 en 74% de los mismos. El valor de PaO2/FIO2 limtrofe para definir necesidad de intubacin fue de 150. III. PREDICTORES DE XITO EN LA TERAPIA CON VMNI

El primer reporte oficial de la administracin de VMNI en nios en falla respiratoria aguda fue realizado en el ano de 1993 por Akingbola y cols9, desde ese entonces la inquietud por adquirir la experticia y los conocimientos suficientes en el manejo de la VMNI en el paciente critico ha sido tema de numerosas investigaciones 10 11que han
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Sangeeta M, Hill NS. State of Art, Non invasive ventilation. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2001; 163: 540-572 Acton RD, Hotchkiss JR, Dires DJ. Non invasive ventilation. The Journal of Trauma Injury, Infection and Critical Care 2002; 53: 593-601 LHer E, Deye N, LelloucheF, Taille S, Demoule A, Fraticelli A, Mancebo J, Brochard L. Physiologic effects on non invasive ventilation during acute lung injury. AJRCCM 2005; 172: 1112 1118 7 Meduri GU. Noninvasive positive pressure ventilation in patients with acute respiratory failure. Clin Chest Med 1996; 17:513-553 8 Piastra M, De Luca D, Pietrini D y cols. Noninvasive pressure-support ventilation in inmunocompromised children with ARDS: a feasibility study
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Akingbola OA, Servant GM, Custer JR, Palmisano JM. Non invasive bi-level positive pressure ventilation: management of two pediatric patients. Resp Care 1993; 38: 1092-1098
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Akingbola OA, Servant GM, Custer JR, Palmisano JM. Non invasive bi-level positive pressure ventilation: management of two pediatric patients. Resp Care 1993; 38: 1092-1098 Antonelli M, Conti G, Esquinas A et al. A multiple-center survey on the use in clinical practice of non invasive ventilation as first-line intervention for acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med 2007; 35: 18 25

incluido una gran variedad de enfermedades y desordenes respiratorios, entre ellos la neumona, el edema pulmonar, el sndrome broncoobstructivo y las enfermedades neuromusculares. Probablemente la aplicacin mejor documentada de la VMNI en nios se refiere al tratamiento de la hipoventilacin asociada con enfermedades restrictivas de la pared del trax, por ejemplo: distrofia muscular espinal, cifoescoliosis y mielomeningocele. Los pacientes con falla respiratoria hipercpnica secundaria a fatiga muscular respiratoria, desorden muscular primario (parlisis muscular) o alteracin ventilatoria (dolor postoperatorio o fracturas mltiples) han mostrado una respuesta satisfactoria al manejo con VMNI en cuanto una disminucin de la PCO2, incremento en la PaO2 y disminucin significativa de la frecuencia respiratoria. Para los pacientes que desarrollan falla respiratoria como consecuencia de un evento agudo existen pocos estudios que se ocupen de evaluar la influencia de la VMNI como una estrategia ventilatoria segura. Uno de los mayores interrogantes surge alrededor del establecimiento de marcadores clnicos o paraclnicos objetivos que permitan determinar de manera temprana el xito o el fracaso de la VMNI. En estudios recientes 12 13 14 que se han ocupado de determinar cules son los predictores tempranos en la determinacin de xito o falla en la terapia con VMNI han encontrado que la disminucin en la frecuencia respiratoria y frecuencia cardiaca dentro de la primera hora as como la PCO2 en gases arteriales dentro de las primeras 2 horas de iniciada la ventilacin son marcadores de xito; por el contrario la imposibilidad de disminuir la FIO2 por debajo de 0.8 luego de una hora de haberse iniciado el soporte ventilatorio incrementa las probabilidades de que el paciente sea llevado ventilacin convencional. IV. CONCLUSION

La VMNI en la poblacin peditrica se ha convertido en una opcin en los ltimos aos y su aplicacin se ha incrementado ampliamente. Existen algunos estudios no controlados y estudios de casos que indican que dicha tcnica es til en pacientes peditricos con un amplio espectro de complicaciones respiratorias, incluyendo condiciones de hipoxemia e hipercapnia.
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LHer E, Deye N, LelloucheF, Taille S, Demoule A, Fraticelli A, Mancebo J, Brochard L. Physiologic effects on non invasive ventilation during acute lung injury. AJRCCM 2005; 172: 1112 1118 Essouri S, Chevret L, Durand P, Haas V, Faroux B, Devictor D. Noninvasive positive pressure ventilation: Five years of experience in a pediatric intensive care unit. Ped Crit Care Med 2006; 7:329-334 14 Mayordomo-Colunga J, Medina A, Rey C y cols. Predictive factors in non invasive ventilation failure in critically ill children: a prospective epidemiological study

Sin embargo, es necesario llevar a cabo mayores investigaciones que permitan establecer bases ms claras de aplicacin de la VMNI en la poblacin infantil, pero al mismo tiempo es indispensable entender que la VMNI es una realidad y una alternativa para el abordaje del paciente peditrico crticamente enfermo.

V.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno declarado