FONASA PLAN DE SALUD El Plan de Salud de FONASA especifica los beneficios y prestaciones a que tienen derecho sus beneficiarios.

Es de carcter integral, universal, colectivo, solidario y equitativo, ofreciendo grados crecientes de cobertura y garantas de atencin (promocin, prevencin, curacin, rehabilitacin y cuidados paliativos) para toda la poblacin beneficiaria.

En FONASA no existen planes de salud diferenciados para sus beneficiarios. Con independencia de su sexo, edad, ingreso o etnia, acceden a los mismos beneficios de un Plan especfico de Salud, que incluye el AUGE, sin limitaciones de cobertura por preexistencias y acogiendo a todas las personas, independiente de sus expectativas de riesgo de salud.

Para que una persona obtenga la condicin de asegurado en FONASA, deber destinar al Seguro Pblico de Salud el 7% de su remuneracin. Sin necesidad de realizar cotizaciones adicionales, el individuo y sus cargas legales quedan protegidos desde un punto de vista financiero y de acceso a los servicios de salud. Adicionalmente, las personas carentes de recursos o indigentes que acrediten su condicin en el FONASA, las personas que reciben Pensiones Asistenciales (PASIS) y los causantes de Subsidio nico Familiar (SUF) tendrn la condicin de beneficiarios del FONASA.

Los beneficiarios de FONASA se clasifican en 4 grupos segn su nivel de ingreso: Grupo A, que incluye a las personas carentes de recursos y los beneficiarios del PASIS y SUF; Grupo B, que incluye a los cotizantes (y sus cargas) cuyo ingreso mensual no excede del ingreso mnimo mensual; y los Grupos C y D, que agrupan a los afiliados (y cargas) con ingreso mensual superior al ingreso mnimo mensual. Los trminos bajo los cules el beneficiario puede acceder a las atenciones del Plan y los porcentajes de contribucin del beneficiario al financiamiento del valor de las atenciones que ellos y sus cargas reciban, dependern de esta clasificacin.

I. ACCESO A LOS SERVICIOS EN SALUD | subir

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Para acceder a las prestaciones contempladas dentro del Plan de Salud de FONASA, los beneficiarios clasificados en los grupos B, C y D podrn elegir atenderse en la Modalidad de Atencin Institucional (MAI), cuya red asistencial es la del Sistema Nacional de Servicios de Salud; en la Modalidad Libre Eleccin (MLE), donde la atencin es otorgada bsicamente por prestadores privados en convenio con el FONASA, o en ambas alternadamente. En el caso de los beneficiarios del grupo A, debern atenderse nicamente a travs de la MAI.

El acceso a la Modalidad de Atencin Institucional es a travs de los Consultorios de Atencin Primaria, para lo cual el beneficiario deber inscribirse en el establecimiento de atencin primaria ms cercano a su domicilio o lugar de trabajo. En caso de requerir atenciones de mayor complejidad, las personas son derivadas por el mdico tratante desde el consultorio hacia un establecimiento hospitalario de la red.

El acceso a la Modalidad de Libre Eleccin es a travs de la compra de un bono de atencin, cuyo valor a pagar por el beneficiario o copago depender del nivel de inscripcin del profesional o institucin. Al respecto, existen tres niveles (1, 2 y 3), siendo el primero el nivel ms barato y el ltimo el ms caro. El bono de atencin se extiende en las sucursales del FONASA, entidades delegadas (Cajas de Compensacin de Asignacin Familiar CCAF) o directamente en los prestadores en convenio que otorgan la atencin frente a la generacin de un bono electrnico.

BENEFICIOS En la Modalidad de Atencin Institucional MAI El Plan de Salud de FONASA otorga cobertura en las atenciones que a continuacin se indican a travs de la MAI: A. En las prestaciones otorgadas en la atencin primaria de salud contenidos en los siguientes programas de salud: I. 1. Programa de Salud del Nio. Control de salud del nio sano
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2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Evaluacin del desarrollo psicomotor Control de malnutricin Control de lactancia materna Educacin a grupos de riesgo Consulta nutricional Consulta de morbilidad Control de enfermedades crnicas Consulta por dficit del desarrollo psicomotor

10. Consulta kinsica 11. Consulta de salud mental 12. Vacunacin 13. Programa Nacional de Alimentacin Complementaria 14. Atencin a domicilio

II.

Programa de Salud del Adolescente.

15. Control de salud 16. Consulta de morbilidad 17. Control crnico 18. Control prenatal 19. Control de puerperio 20. Control de regulacin de fecundidad 21. Control en salud sexual y reproductiva 22. Control ginecolgico preventivo 23. Educacin grupal 24. Consulta morbilidad obsttrica
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25. Consulta morbilidad ginecolgica 26. Intervencin psicosocial 27. Consulta y/o consejera en salud mental 28. Programa Nacional de Alimentacin Complementaria 29. Atencin a domicilio

III. Programa de la Mujer. 30. Control prenatal 31. Control de puerperio 32. Control de regulacin de fecundidad 33. Control en salud sexual y reproductiva 34. Control ginecolgico preventivo 35. Educacin grupal 36. Consulta morbilidad obsttrica 37. Consulta morbilidad ginecolgica 38. Intervencin nutricional 39. Programa Nacional de Alimentacin Complementaria 40. Ecografa Obsttrica del Primer Trimestre

IV. Programa del Adulto. 41. Consulta de morbilidad 42. Consulta y control de enfermedades crnicas 43. Consulta nutricional 44. Control de salud 45. Intervencin psicosocial
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46. Consulta y/o consejera de salud mental 47. Educacin grupal 48. Atencin a domicilio 49. Atencin podolgica a pacientes con pie diabtico 50. Curacin de pie diabtico 51. Intervencin Grupal de Actividad Fsica

V.

Programa del Adulto Mayor.

52. Consulta de morbilidad 53. Consulta y control de enfermedades crnicas 54. Consulta nutricional 55. Control de salud 56. Intervencin psicosocial 57. Consulta de salud mental 58. Educacin grupal 59. Consulta kinsica 60. Vacunacin antiinfluenza 61. Atencin a domicilio 62. Programa de Alimentacin Complementaria del Adulto Mayor 63. Atencin podolgica a pacientes con pie diabtico 64. Curacin de pie diabtico

VI. Programa de Salud Oral. 65. Examen de salud 66. Educacin grupal 67. Urgencias 68. Exodoncias 69. Destartaje y pulido coronario 70. Obturaciones temporales y definitivas 71. Aplicacin sellantes 72. Pulpotomas 73. Barniz de Fluor 74. Endodoncia 75. Rayos X dental

VII. Actividades Generales asociadas a todos los Programas. 76. Educacin grupal ambiental 77. Consejera familiar 78. Visita domiciliaria integral 79. Consulta social 80. Tratamiento y curaciones 81. Extensin Horaria 82. Intervencin Familiar Psicosocial 83. Diagnstico y control de la TBC

Adicionalmente, la atencin que se otorgue en Consultorios Generales Urbanos y Rurales o en Postas Rurales de Salud incluye los productos farmacuticos contenidos en el Arsenal Farmacolgico Bsico de las Postas Rurales de Salud y aquellos contenidos en el Arsenal Farmacolgico Bsico de los Consultorios de Atencin Primaria.

B. En las prestaciones otorgadas en atencin secundaria y terciaria y que estn contenidas en los Arancel del Rgimen de Prestaciones de Salud, que se otorgan en un centro hospitalario o consultorio de especialidades, y que incluyen:

- Exmenes y consultas de salud de especialidad - Intervenciones quirrgicas y procedimientos de diagnstico o teraputicos - Urgencias - Medicamentos, Prtesis y Ortesis, que se otorguen en Consultorios de Especialidades - Insumos que se utilizan en la atencin de los pacientes

C. En los problemas de salud priorizados que incluye el Examen de Medicina Preventiva (EMP).

El EMP est constituido por un plan peridico de monitoreo y evaluacin de la salud a lo largo del ciclo vital, de carcter voluntario y gratuito en los establecimientos de la red, cuyo objetivo es reducir o postergar la morbilidad, mortalidad, discapacidad o sufrimiento debido a enfermedades o condiciones prevenibles o asintomticas. Todas las personas beneficiarias del FONASA tienen derecho a realizarse el EMP. Los problemas de salud incluidos en el EMP, segn grupos de poblacin objetivo - embarazadas, recin nacidos, lactantes de 3 meses, nios y nias de 2 a 5 aos, personas de 15 aos y ms, y mujeres son los siguientes:
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1. -

Embarazadas Diabetes Mellitus VIH/SIDA Sfilis Infeccin Urinaria Sobrepeso y Obesidad Hipertensin Arterial Beber Problema Tabaquismo

2. -

Recin Nacido Fenilcetonuria Hipotiroidismo Congnito Displasia del desarrollo de caderas

3. -

Lactantes Displasia del desarrollo de caderas

4. -

Nios y Nias entre 2 y 5 aos Sobrepeso y Obesidad Ambliopa, estrabismo y defectos en la agudeza visual Deteccin de malos hbitos bucales

5. -

Personas de 15 aos y ms Bebedor problema. Tabaquismo

6. -

Personas entre 15 aos y ms Obesidad Hipertensin arterial Diabetes Mellitas Sfilis Tuberculosis

7. -

Mujeres de 25 a 64 aos Cncer Cervicouterino

8. -

Personas de 40 aos y ms Dislipidemia

9. -

Mujeres de 50 aos Cncer de Mama

10. Adultos de 65 aos y ms Evaluacin funcional

D. En los problemas de salud del Rgimen de Garantas Explcitas en Salud (AUGE).

El AUGE es un instrumento de regulacin sanitaria que considera un listado de problemas de salud priorizados, a los que se incorporan garantas de acceso, oportunidad, calidad y proteccin financiera que constituyen derechos exigibles por las personas, asegurando de esta forma cobertura universal para las enfermedades causantes del mayor dao, sufrimiento y muertes prevenibles a la poblacin, para todos los chilenos, incluidos los beneficiarios del Seguro Pblico de Salud. La garanta de Acceso establece la obligacin de otorgar a sus beneficiarios y beneficiarias las prestaciones de salud garantizadas; la garanta de Oportunidad fija plazos mximos para la entrega de las prestaciones de salud garantizadas; la garanta de Proteccin Financiera establece la contribucin que deber hacer el afiliado FONASA por prestacin o grupo de prestaciones garantizadas; y la garanta de Calidad asegura que el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas sea realizado por un prestador registrado o acreditado.

Para tener derecho al AUGE, los beneficiarios de FONASA debern atenderse en los establecimientos de la Red Pblica de Salud, constituyendo los establecimientos de atencin primaria de salud la puerta de acceso a la Red, salvo casos de urgencia o emergencia certificados oportunamente por el profesional de la salud del servicio de urgencia respectivo.

Los problemas de salud con Garantas Explcitas en Salud del Rgimen General de Garantas en Salud son los siguientes: 1. Insuficiencia Renal Crnica Terminal 2. Cardiopatas Congnitas Operables en menores de 15 aos 3. Cncer Cervicouterino 4. Alivio del Dolor por Cncer Avanzado y Cuidados Paliativos 5. Infarto Agudo del Miocardio 6. Diabetes Mellitus Tipo 1
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7. Diabetes Mellitus Tipo 2 8. Cncer de Mama en personas de 15 aos y ms 9. Disrafias Espinales 10. Tratamiento Quirrgico de Escoliosis en menores de 25 aos 11. Tratamiento Quirrgico de Cataratas 12. Endoprtesis Total de Cadera en personas de 65 aos y ms con Artrosis de Cadera con Limitacin Funcional Severa 13. Fisura Labiopalatina 14. Cncer en Menores de 15 aos 15. Esquizofrenia 16. Cncer de Testculo en personas de 15 aos y ms 17. Linfomas en personas de 15 aos y ms 18. Sndrome de la Inmunodeficiencia Adquirida VIH/SIDA 19. Infeccin Respiratoria Aguda (IRA) Baja de manejo ambulatorio en menores de 5 aos 20. Neumona Adquirida en la comunidad de manejo ambulatorio en personas de 65 aos y ms 21. Hipertensin Arterial Primaria o Esencial en personas de 15 aos y ms 22. Epilepsia No Refractaria en personas desde 1 ao y menores de 15 aos 23. Salud Oral Integral para nios de 6 aos 24. Prevencin de Parto Prematuro 25. Trastornos de Generacin del Impulso y Conduccin en personas de 15 aos y ms, que requieren marcapaso 26. Colecistectoma Preventiva del Cncer de Vescula en personas de 35 a 49 aos 27. Cncer Gstrico 28. Cncer de Prstata en personas de 15 aos y ms
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29. Vicios de Refraccin en personas de 65 aos y ms 30. Estrabismo en menores de 9 aos 31. Retinopata Diabtica 32. Desprendimiento de Retina Regmatgeno No Traumtico 33. Hemofilia 34. Depresin en personas de 15 aos y ms 35. Tratamiento Quirrgico de la Hiperplasia Benigna de la Prstata en personas sintomticas 36. rtesis (o Ayudas Tcnicas) para personas de 65 aos y ms 37. Accidente Cerebrovascular Isqumico en personas de 15 aos y ms 38. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica de tratamiento ambulatorio 39. Asma Bronquial Moderada y Grave en menores de 15 aos 40. Sndrome de Dificultad Respiratoria en el Recin Nacido 41. Tratamiento Mdico en personas de 55 aos y ms con Artrosis de Cadera y/o Rodilla, Leve o Moderada 42. Hemorragia Subaracnoidea Secundaria a Ruptura de Aneurismas Cerebrales 43. Tumores Primarios del Sistema Nervioso Central en personas de 15 aos o ms 44. Tratamiento Quirrgico de Hernia del Ncleo Pulposo Lumbar 45. Leucemia en personas de 15 aos y ms 46. Urgencia Odontolgica Ambulatoria 47. Salud Oral Integral del adulto de 60 aos 48. Politraumatizado Grave 49. Traumatismo Crneo Enceflico Moderado o Grave 50. Trauma Ocular Grave
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51. Fibrosis Qustica 52. Artritis Reumatoide 53. Consumo Perjudicial o Dependencia de Riesgo Bajo a Moderado de Alcohol y Drogas en personas menores de 20 aos 54. Analgesia del Parto 55. Gran Quemado 56. Hipoacusia Bilateral en personas de 65 aos y ms que requieren uso de audfono 57. Retinopata del Prematuro 58. Displasia Broncopulmonar del Prematuro 59. Hipoacusia Neurosensorial Bilateral del Prematuro 60. Epilepsia No Refractaria en personas 15 aos y ms 61. Asma Bronquial en personas de 15 aos y ms 62. Enfermedad de Parkinson 63. Artritis Idioptica Juvenil 64. Prevencin Secundaria Insuficiencia Renal Crnica Terminal 65. Displasia Luxante de Cadera 66. Salud Oral Integral de la Embarazada 67. Esclerosis Mltiple Recurrente Remitente 68. Hepatitis B 69. Hepatitis C

El examen de medicina preventiva EMP, sin perjuicio del derecho del beneficiario para solicitar su realizacin, tiene metas de cobertura anuales obligatorias para el FONASA durante la vigencia del Decreto AUGE.

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E.

En Otros Beneficios Otorgados en la MAI a grupos vulnerables

En general corresponden a acciones de salud que benefician a personas o grupos de personas con alguna desventaja respecto de la poblacin general asegurada, generada por su edad, sexo, estado civil, nivel educacional, origen tnico, situacin o condicin fsica y/o mental; que requieren un esfuerzo adicional del Seguro Pblico de Salud para mitigar esas diferencias y/o para completar la oferta disponible. A excepcin del beneficio de Gratuidad para el Adulto Mayor, corresponden a lneas focalizadas de cobertura limitada con un nmero de cupos mximos que dependen de la oferta asistencial existente y de la disponibilidad de recursos: Gratuidad Adulto Mayor. Todos los adultos de 60 aos ms, beneficiarios de FONASA, independiente de su grupo de ingreso (A, B, C D), tienen atencin gratuita toda vez que optan por atenderse bajo la MAI.

Programa de Fertilizacin Asistida. Otorga atencin a parejas beneficiarias del FONASA proporcionando todas las prestaciones requeridas para el diagnstico y tratamiento integral de fertilizacin y reproduccin asistida de aquellas parejas que cumplan con criterios de inclusin.

Medicina tradicional mapuche. Mediante prcticas de salud tradicionales del pueblo mapuche, en algunas zonas se realizan en forma directa o indirecta acciones de promocin, proteccin, recuperacin de la salud y de rehabilitacin de personas enfermas.

Residencias y Centros de Acogida Oferta parcial y de carcter regional en prestaciones de:

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a. Residencias de larga estada para adultos mayores donde se reciben, alimentan, alojan y atienden enfermos terminales y ancianos en condicin de pobreza; b. Centros de Acogida de personas con discapacidad mental que ofrecen cobertura de proteccin social a enfermos mentales en situacin de abandono o riesgo social.

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Medicamentos Alto Costo Programa cuyo objetivo es otorgar proteccin financiera frente a los altos precios de los medicamentos desarrollados para el tratamiento de las enfermedades poco frecuentes. Para el ao 2010 la cobertura de este programa comprende cupos limitados para el tratamiento farmacolgico de los problemas de salud que se indican a continuacin, sin costo para el beneficiario: Distona (frmaco toxina botulnica) Enanismo Severo (frmaco hormona del crecimiento somatrotopina) Guillain Barr (frmaco inmunoglobulina) Inmunodeficiencia Primaria (frmaco inmunoglobulina) Gaucher (tratamiento con imiglucerasa)

Enfermedades Lisosomales: MPS I, MPS VI (tratamiento con terapia de reemplazo enzimtico) Esclerosis mltiple (tratamiento con Interfern Beta1B/Glatiramer Acetato) Artritis Reumatoidea del Adulto (tratamiento con frmacos biolgicos) Cncer de mama (Tratamiento con Trastuzumab)

Ciruga Baritrica Considera una intervencin teraputica para los pacientes obsesos mrbidos que han fracasado al tratamiento clsico para reducir de peso a travs de los programas de manejo de la obesidad, y que cumplen con criterios de inclusin. La ciruga baritrica para los pacientes beneficiados con el piloto es gratuita.

Programa Violencia Intrafamiliar Implementado por FONASA en conjunto con MINSAL, contempla la atencin de lesiones fsicas producto de violencia intrafamiliar a mujeres que recurran a los servicios de urgencia de los hospitales de la regin metropolitana participantes del piloto. Este programa consiste en una atencin integral que va desde la deteccin de la violencia hasta el tratamiento especializado en el mbito de la oftalmologa, traumatologa, ginecologa-obstetricia y dental. Las atenciones
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recibidas en virtud de este programa son gratuitas para toda beneficiaria FONASA.

En la Modalidad de Libre Eleccin MLE Bajo la MLE, el beneficiario puede elegir libremente tanto al profesional como al establecimiento o institucin asistencial de salud donde desee atenderse. Las atenciones de salud son otorgadas generalmente por profesionales y establecimientos de salud privados que hayan suscrito convenio con FONASA, inscribindose en alguno de los grupos del rol que para estos efectos lleva el Seguro Pblico (Niveles I, II y III).

El Plan de Salud en la Modalidad de Libre Eleccin considera los siguientes grupos de prestaciones:

Grupo 01: Atencin abierta, que considera Consulta General, Consulta de Especialidades y Visitas Mdicas; Grupo 02: Atencin Cerrada, que incorpora Das Cama; Grupo 03: Exmenes de Laboratorio, donde el beneficiario debe ser derivado desde una consulta con la respectiva orden mdica; Grupo 04: Imagenologa; Grupo 05: Medicina nuclear y Radioterapia, que incorpora procedimientos diagnsticos y teraputicos;

- Grupo 06: Kinesiologa y Fisioterapia, que incorpora procedimientos diagnsticos y teraputicos; Grupo 07: Medicina Transfusional; Grupo 08: Anatoma Patolgica; Grupo 09: Psiquiatra y Psicologa Clnica; Grupo 10: Endocrinologa;

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- Grupo 11: Neurologa y Neurociruga, que considera procedimientos diagnsticos y teraputicos e intervenciones quirrgicas; Grupo 12: Oftalmologa, que considera procedimientos diagnsticos y teraputicos e intervenciones quirrgicas; Grupo 13: Otorrinolaringologa, que considera procedimientos diagnsticos y teraputicos, intervenciones quirrgicas y fonoaudiologa; Grupo 14: Ciruga de Cabeza y Cuello; Grupo 15: Ciruga Plstica y Reparadora; Grupo 16: Dermatologa y Tegumentos, que considera procedimientos teraputicos e intervenciones quirrgicas; Grupo 17: Cardiologa, Ciruga Cardiovascular; Grupo 18: Gastroenterologa, que considera procedimientos diagnsticos y teraputicos e intervenciones quirrgicas; Grupo 19: Urologa Y Nefrologa, que considera procedimientos urolgicos e intervenciones quirrgicas; Grupo 20: Ginecologa y Obstetricia, que considera procedimientos diagnsticos y teraputicos e intervenciones quirrgicas; Grupo 21: Ortopedia y Traumatologa, que considera procedimientos diagnsticos, teraputicos y ortopdicos, e intervenciones quirrgicas; Grupo 22: Anestesia; Grupo 23: Prtesis; Grupo 24: Traslados; Grupo 25: Pago Asociado a Diagnstico PAD; Grupo 26: Atenciones Integrales, Otros Profesionales; Grupo 28: Pago Asociado a Emergencia;

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Pago Asociado a Diagnstico PAD. Se entiende por PAD (Pago Asociado a Diagnstico), al conjunto de prestaciones previamente estandarizadas, que permiten resolver en forma integral un diagnstico o patologa determinada. Para acceder a un PAD es necesario que el beneficiario elija, previa hospitalizacin, atenderse por este mecanismo, con alguno de los prestadores inscritos para tal efecto.

El prestador elegido deber informar en forma completa y detallada al beneficiario acerca de las condiciones de la hospitalizacin (tipo de habitacin con detalle del nmero de camas y disponibilidad de bao, equipo profesional, fecha y horario de la intervencin, etc.). Si al momento de la hospitalizacin no se dispusiera del tipo de habitacin acordada con el paciente y habindose entregado el respectivo bono PAD al prestador, la entidad no podr solicitar que ste desista de este sistema de pago con cuenta conocida, cambindolo al cobro tradicional de prestaciones de la Modalidad de Libre Eleccin.

Los principales atributos del PAD, desde el punto de vista del beneficiario son: - El PAD tiene un valor nico y no tendr derecho a recargo horario ni ser afectado por el grupo de inscripcin del prestador. El beneficiario o beneficiaria al acceder a este tipo de prestacin (canasta de prestaciones), conoce con anticipacin, a la resolucin de la patologa, el monto a copagar. - No cabe cobro de diferencias por ningn concepto al beneficiario, ni por das camas, derecho de pabelln, arsenalera, medicamentos o insumos. - En general el valor del PAD considera tanto la resolucin de la patologa como adems las complicaciones derivadas de ella y el tratamiento de las lesiones iatrognicas que se produzcan.

Los PAD vigentes a la fecha son los siguientes: 1. 2. Colelitiasis Apendicitis

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3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Peritonitis Hernia abdominal simple Hernia abdominal complicada Tumor maligno del estmago Ulcera gstrica complicada Ulcera duodenal complicada Parto

10. Embarazo ectpico 11. Enfermedad crnica de las amgdalas 12. Vegetaciones adenoides 13. Hiperplasia de la prstata 14. Fimosis 15. Criptorquidia 16. Ictericia del recin nacido 17. Cataratas (no incluye lente intraocular) 18. Trasplante renal 19. Prolapso anterior o posterior 20. Tumores y/o quistes intracraneanos 21. Aneurismas 22. Disrafias 23. Hernia del Ncleo Pulposo (cervical, dorsal, lumbar) 24. Acceso vascular simple (mediante FAV) para hemodilisis 25. Acceso vascular complejo (mediante FAV) para hemodilisis 26. Diagnstico Infeccin Tracto Urinario (I.T.U.) 27. Hemorroides
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28. Vrices 29. Varicocele

En los casos de hospitalizacin y tratamiento, por patologa diferente, no derivada de la tratada, que no corresponda a lesiones iatrognicas y que aparezca hasta 15 das despus del egreso del paciente, deber confeccionarse un Programa Complementario al Programa PAD.

II. OPORTUNIDAD DE LA ATENCIN En la Modalidad de Atencin Institucional la atencin en los consultorios de atencin primaria se realiza previa solicitud de hora mdica en el propio establecimiento. En caso que requiera atencin con especialista, ser el propio mdico general el que emitir una interconsulta con el hospital que se materializar segn disponibilidad de horas mdicas. Sin embargo en el marco del AUGE se han definido derechos en salud relativos al acceso, calidad, oportunidad y proteccin financiera, con que deben ser otorgadas las prestaciones asociadas a los problemas de salud incluidos en el Rgimen. Respecto de la garanta de Oportunidad, sta se refiere a un plazo mximo para el otorgamiento de las prestaciones de salud para cada problema de salud garantizado, en la forma y condiciones que determina el Decreto del AUGE. Si un prestador de la red pblica del AUGE no cumple con el plazo para efectuar la prestacin, el beneficiario podr solicitar al FONASA la designacin de un nuevo prestador, y en el caso que este segundo prestador designado tampoco cumpliera con la garanta de Oportunidad, el paciente podr reclamar ante la Superintendencia de Salud, solicitando un tercer prestador.

En el caso de la Modalidad de Libre Eleccin, para acceder a las atenciones de salud el beneficiario concerta una hora mdica de acuerdo a disponibilidad del prestador, y solicita al FONASA le emita un bono de atencin a favor del prestador, que puede ser un prestador individual, establecimientos hospitalarios e instituciones de salud, los cuales necesariamente deben haber celebrado convenio con el FONASA. El beneficiario deber pagar al momento de comprar el bono la parte no bonificada o copago, cuyo valor depender del nivel de
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inscripcin del prestador y del valor de la prestacin en el Arancel de la Modalidad de Libre Eleccin.

III. VALOR A PAGAR (ATENCIONES RECIBIDAS) Todas las prestaciones de salud otorgadas en la Modalidad de Atencin Institucional a los beneficiarios de 60 y ms aos en cualquier nivel de atencin y con independencia de su tramo de ingreso, sern otorgadas sin costo para ste, correspondiendo al Estado a travs del FONASA cubrir el valor total de la prestacin otorgada.

En el resto de la poblacin beneficiaria, respecto de las atenciones recibidas en los consultorios de atencin primaria, stas reciben un aporte estatal de 100% para todos los beneficiarios FONASA independiente de su tramo de ingreso, por lo cual los beneficiarios en general no deben efectuar pago alguno.

Respecto de las atenciones en los niveles de especialidad, la determinacin de los copagos, que corresponde a los aportes en dinero de cargo del beneficiario, y que corresponden a una parte del valor del servicio recibido, dependen del grupo de ingreso del beneficiario. Al respecto, la legislacin vigente dispone que en el caso de los beneficiarios del Grupo A y B, el aporte del Estado es del 100% del valor de la prestacin y las personas no debern efectuar pago alguno; y para los beneficiarios clasificados en los Grupos C y D, el aporte del Estado alcanza al 90% y 80% del valor total de la prestacin en el Arancel de la MAI, por lo cual las personas deben contribuir al financiamiento de las prestaciones en un 10% y 20% del valor total de la prestacin del Arancel, respectivamente.

No obstante lo anterior, existen prestaciones mdicas curativas a los cuales la normativa les otorga una bonificacin del 100% independiente de su tramo de ingreso y que componen el Seguro Catastrfico del Seguro Pblico. Considera las siguientes patologas de riesgo vital y alto costo que se otorguen a travs de la Modalidad Institucional:

Hemodilisis y Peritoneodilisis
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Prestaciones Cardioquirrgicas y procedimientos de alta complejidad Prestaciones Neuroquirrgicas y procedimientos de alta complejidad Escoliosis Trasplante renal Trasplante heptico Atencin Integral al paciente fisurado Atencin Integral al paciente quemado Atencin de urgencia para el paciente con trauma complejo Prestaciones del grupo Quimioterapia Prestaciones del grupo Radioterapia

En el caso de las prestaciones garantizadas por el AUGE, el FONASA aplica para las prestaciones o grupo de prestaciones de los problemas de salud garantizados, los mismos niveles de cobertura financiera de las otras atenciones que se efectan en la Modalidad de Atencin Institucional. No obstante lo anterior, existe una Cobertura Financiera Adicional que aplica cuando la suma de los copagos que el beneficiario debe pagar por las atenciones recibidas supera el valor del Deducible que la ley establece, y que se calcula dependiendo del monto de la cotizacin mensual legal o pactada y el nmero de problemas de salud AUGE producidos durante un perodo anual. Este valor equivale a 29 cotizaciones mensuales y tiene un tope de 122 UF cuando existe una nica patologa en curso. Cuando hay ms de un evento en curso, equivale a 43 cotizaciones mensuales y el tope sube a 181 UF.

Aquellos beneficiarios de los grupos B, C y D que opten por atenderse en la Modalidad de Libre Eleccin debern comprar un bono de atencin para pagar la atencin, cuyo valor a pagar por el beneficiario o copago depender del nivel de inscripcin del profesional o institucin y del valor de la prestacin en el Arancel de la Modalidad de Libre Eleccin. Al respecto, existen tres niveles de inscripcin (1, 2 y 3), siendo el primero el nivel ms barato y el ltimo el ms caro.

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El Estado, a travs del FONASA contribuye al financiamiento de estas prestaciones mdicas, en un porcentaje del valor sealado en su Arancel. Como regla general, esta bonificacin corresponde a un 50% del valor de la prestacin en su Nivel 1. La diferencia que resulta de entre la cantidad con que concurre el FONASA y el valor de la prestacin corresponde al monto que debe ser cubierto por el propio beneficiario.

No obstante lo anterior, existen prestaciones donde se han establecido mayores bonificaciones que reducen el valor de su copago, como en el caso del Parto. Por el contrario, la normativa autoriza a los prestadores a cobrar en algunas prestaciones un valor mayor al Arancel, cobrando directamente al beneficiario las diferencias que se produzcan entre el valor arancelario y el que fije libremente la entidad, como ocurre en prestaciones de Da Cama y Derecho a Pabelln.

El bono de atencin se extiende en las sucursales del FONASA, entidades delegadas (Cajas de Compensacin de Asignacin Familiar CCAF) o directamente en los prestadores en convenio que otorgan la atencin frente a la generacin de un bono electrnico.

IV. CALIDAD Para que los establecimientos de salud pblicos y privados inicien y mantengan formalmente el funcionamiento de una actividad asistencial, debern contar con la Autorizacin Sanitaria correspondiente. Se focaliza en aspectos de estructura, referentes a la evaluacin de las instalaciones y sus condiciones sanitarias bsicas.

Para aquellos problemas de salud del AUGE, se han implementado dos instrumentos complementarios para asegurar el cumplimiento de estndares de calidad en el otorgamiento de prestaciones de salud a la poblacin: uno aplicable a los establecimientos de salud que mide la calidad de los procesos asistenciales de los prestadores institucionales y que la ley denomina Acreditacin, y otro aplicable a las personas que prestan servicios de salud que se conoce como Certificacin de Especialidades y Subespecialidades de la Salud.
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Tales instrumentos sern obligatorios para los prestadores cuando entre en vigencia la Garanta Explcita de Calidad, focalizndose en los aspectos clnicos relevantes para la seguridad de los pacientes.

Adicionalmente, en el mbito especfico de la Modalidad de Libre Eleccin, el FONASA realiza requerimientos de instalaciones, recurso humano, equipamiento y autorizaciones sanitarias para aquellos prestadores que deseen suscribir un Convenio para atencin a beneficiarios en dicha modalidad.

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