Parasitosis intestinales

M. Aparicio Rodrigo, P. Tajada Alegre1

Mdico Especialista en Pediatra y sus reas Especficas. Pediatra EAP Centro de Salud Entrevas. rea 1. 1Farmacutica Especialista de rea en Anlisis Clnicos. Complejo Hospitalario de Segovia. Doctora en Farmacia. Especialista Universitaria en Diagnstico Parasitolgico

Resumen

Palabras clave

Las parasitosis intestinales son una patologa frecuente en la consulta de Pediatra. Su incidencia est cambiando en el momento actual, tanto cualitativa como cuantitativamente, debido al aumento de la poblacin inmigrante y a los viajes a pases tropicales. En este artculo, se presenta la epidemiologa actual de las parasitosis intestinales en el nio, junto con los datos clnicos relevantes de las parasitosis ms frecuentes. Se profundiza en el mtodo de recogida de muestras, paso fundamental a la hora de interpretar los resultados de los anlisis de heces, haciendo especial nfasis en los errores ms comunes. Se ha realizado una actualizacin de los distintos tratamientos antiparasitarios, adjuntando una lista de los frmacos comercializados en Espaa y los frmacos que se pueden conseguir a travs de la Oficina de Medicamentos Extranjeros. Por ltimo, se hace referencia a la profilaxis de las parasitosis, al estudio de la poblacin inmigrante recin llegada a nuestro pas y al manejo de los viajeros a pases tropicales. Diarrea; Estudio parasitolgico; Frmacos antiparasitarios; Heces; Parsitos.

Abstract

Key words

PARASITIC INTESTINAL DISEASES Parasitic intestinal diseases are a frequent pathology in paediatric practice; even more it is a pathology that is changing due to the increment of immigrant population and travelling to tropical countries. Epidemiology, signs and symptoms of more frequent parasites are described in this article. Also there is shown the adequate methods for collecting stools specimens, very important in order to obtain adequate results, and described the most frequent errors in this phase of the diagnosis. Finally there is an update of antiparasitic therapy and indications about management of travellers to tropical countries and recently arrived immigrants. Diarrhea; Parasites; Antiparasitic therapy; Stool; Feces; Parasitic test.

Pediatr Integral 2007;XI(2):149-160.

INTRODUCCIN Las parasitosis intestinales son una patologa muy frecuente en las consultas de Atencin Primaria. En los ltimos aos, se estn produciendo cambios, tanto en su incidencia como en su etiologa, debido al aumento de la poblacin inmigrante y a los viajes a pases tropicales. No es raro que nos llegue a la consulta un estudio parasitolgico de heces con el nombre de un parsito que no conocemos, al que no sabemos si se debe o no se debe tratar, con qu tratar y dnde conseguir el frmaco ms adecuado. En este artculo, se pretende dar respuesta a todas estas cuestiones, prestando una especial atencin al proceso de recogida de muestras, factor

clave a la hora de interpretar los resultados de los anlisis de heces y poco conocido en general por los pediatras. EPIDEMIOLOGA

Los parsitos intestinales ms frecuentes son los protozoos y, de ellos: Blastocystis hominis, Giardia intestinalis, Entamoeba coli y Endolimax nana.
Los parsitos intestinales se clasifican en dos grupos: protozoos y helmintos. En la tabla I, se pueden ver los principales parsitos intestinales de nuestro medio. No todos ellos son patgenos; en la misma tabla, estn marcados los organismos que se consideran patgenos para el hombre.

Existen pocos datos sobre la incidencia de parasitosis intestinales en la poblacin peditrica espaola. Una parte de estos datos proviene de laboratorios hospitalarios, otros ms recientes provienen de laboratorios que procesan muestras de Atencin Primaria; pero, en general, coinciden en que el 89% de las parasitosis se producen por protozoos y, de ellos, los ms frecuentes son: Blastocystis hominis, Giardia intestinalis, Entamoeba coli y Endolimax nana, por orden de frecuencia y seguidos con una frecuencia mucho menor de Entamoeba histolytica/dispar y Cryptosporidium parvum. Los nematodos suponen un 9% de las parasitosis intestinales y, de ellos, los ms frecuentes son En-

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TABLA I. Principales protozoos y helmintos hallados en muestras intestinales. En negrita, se muestran los parsitos patgenos. Sin negrita, se muestran los parsitos comensales

Amebas Entamoeba histolytica Entamoeba dispar Entamoeba coli Entamoeba hartmanni Entamoeba polecki Entamoeba gingivalis Endolimax nana Iodamoeba btschlii Nematodos Enterobius vermicularis Ascaris lumbricoides Trichuris trichiura Ancylostoma duodenale Necator americanus Strongyloides stercoralis Trichostrongylus spp Capillaria spp Anisakis simplex

Flagelados Giardia intestinalis Dientamoeba fragilis Trichomonas tenax

PROTOZOOS INTESTINALES Coccidios Cryptosporidium spp Cyclospora cayetanensis Isospora belli Sarcocystis hominis

Ciliados Balantidium coli

Otros Blastocystis hominis Microsporidios

Pentatrichomonas hominis Chilomastix mesnili Enteromonas hominis Retortamonas intestinalis HELMINTOS INTESTINALES Trematodos Fasciola hepatica Fasciolopsis buski Schistosoma mansoni Schistosoma haematobium Schistosoma japonicum Schistosoma mekongi Schistosoma intercalatum Paragonimus westermani Clonorchis sinensis Opistorchis spp Heterophyes heterophyes Metagonimus yokogawai

Cestodos Taenia solium Taenia saginata Diphyllobotrium latum Hymenolepis diminuta Hymenolepis nana Dipylidium caninum

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terobius vermicularis y Trichuris trichiura, seguidos, con un incidencia mucho menor, de Ascaris lumbricoides y Uncinarias. Los cestodos suponen un 1% aunque, tanto Taenia saginata como Hymenolepis nana, tienen una incidencia levemente superior a la de Ascaris lumbricoides y Uncinarias. Giardia intestinalis fue el parsito patgeno ms frecuente y el 70% de los pacientes con giardiasis fueron nios menores de 5 aos. La incidencia disminuye con la edad, aunque puede producirse en cualquier grupo etario. El siguiente enteroparsito patgeno en frecuencia fue Enterobius vermicularis. Se diagnostic principalmente en las estaciones hmedas (otoo y primavera). Cryptosporidium parvum fue el tercero en frecuencia. El 85% de los pacientes parasitados por Cryptosporidium parvum fueron nios menores de 4 aos (de ellos, un 70% acudan a guardera y el 66% presentaron heces pastosas aclicas en el momento del diagnstico). En relacin a la distribucin por edades, el 50% de las parasitosis intestinales se produjeron en nios preescolares (1-5 aos). El 15-20% de las parasitaciones son mltiples.

CLNICA, FISIOPATOLOGA Y DIAGNSTICO ESPECFICO

Cada parsito tiene un mecanismo fisiopatolgico, la principal va de transmisin es la fecal-oral, la mayora de las infecciones parasitarias son asintomticas.
En las parasitosis intestinales, no se puede hablar de un mecanismo fisiopatolgico comn, ni un nico mtodo diagnstico. A continuacin, expondremos la clnica, mecanismos de transmisin, fisiopatologa y mtodos diagnsticos ms adecuados de las patologas intestinales ms frecuentes.

Giardia intestinalis Es un protozoo flagelado que coloniza el duodeno e intestino delgado proximal, donde puede producir una infeccin aguda o crnica. El ciclo vital se compone de dos estadios: trofozotos y quistes. La va de transmisin ms frecuente es la fecal-oral. Los nios entre 2-4 aos tienen especial riesgo de transmisin por esta va, principalmente los que acuden a guardera. Estos nios pueden expulsar quistes durante varios meses y las tasas

de infeccin secundaria de familiares llega al 15-30%. El agua y los alimentos son tambin una fuente importante de transmisin. Los quistes de Giardia son viables en el agua hasta 3 meses y resisten a la cloracin. La ebullicin (de tan slo un minuto) los inactiva eficazmente. Tambin, puede transmitirse al hombre a travs de animales domsticos (perros, gatos, ovejas, castores). La infeccin ocurre con ms frecuencia en los meses de verano y otoo. La infeccin por Giardia es asintomtica la mayora de veces. En Estados Unidos, se calcula que el 20% de los nios menores de 36 meses que acuden a guardera son portadores asintomticos de Giardia. Las infecciones sintomticas son ms frecuentes en nios que en adultos. La presentacin ms comn es una diarrea acuosa, con o sin febrcula (presente slo en un 25% de los pacientes), nuseas y anorexia. Una pequea proporcin de casos evolucionan a una diarrea intermitente o ms prolongada, explosiva y ftida, sin sangre, con flatulencia, dolor abdominal, anorexia y nuseas. El comienzo puede ser agudo o gradual. La diarrea puede ser autolimitada o crnica, produciendo en el

ltimo caso malnutricin e intolerancia a la lactosa. No es raro que sea intermitente, alternando con fases de estreimiento. En inmunodeprimidos, la enfermedad es siempre sintomtica y grave, con diarreas prolongadas y sndromes de malabsorcin. No suele encontrarse eosinofilia y, en ocasiones, se asocia a un dficit de disacaridasas con intolerancia a la lactosa. El diagnstico se realiza mediante el examen microscpico en fresco de heces. Las heces deben analizarse en la hora siguiente a la expulsin o conservarse con alcohol polivinlico o formol al 10%. Pueden darse falsos negativos en el inicio de la enfermedad. En casos de fuerte sospecha y con varios estudios de heces en fresco negativos, se pueden hacer un aspirado y biopsia duodenal (mtodo ms sensible pero costoso e invasivo). Esta prueba slo se hace en centros en los que se realizan endoscopias de rutina. Existen otros mtodos diagnsticos, como enterotest (para estudio de trofozotos en el jugo duodenal), ELISA (antgeno especfico GSA-65) con una sensibilidad del 90-99% y una especificidad del 95-100%, PCR e inmunofluorescencia con anticuerpos policlonales. Las pruebas serolgicas para la deteccin de anticuerpos en el paciente, dada su escasa sensibilidad, slo se recomiendan para estudios epidemiolgicos. El tratamiento especfico se expone ms adelante. En general, no se trata a los portadores asintomticos, salvo en situaciones especficas (control de brotes, prevencin de contagio a inmunodeprimidos). Se recomienda un control a las 2-4 semanas postratamiento.

manas en ropa, suelo y uas. Ello exige una serie de medidas higinicas adems del tratamiento mdico. Probablemente, los nios que practican la onicofagia tienen mayor probabilidad de reinfestarse, y este hbito es frecuente entre los parasitados por E. vermicularis. Desde la ingesta de los huevos a su excrecin, nuevamente transcurren 2-3 semanas, lo que justifica repetir el tratamiento antihelmntico a los 15 das; ya que, el tratamiento es efectivo frente a los gusanos que habitan la regin ileocecal pero no frente a los huevos. La infeccin puede ser asintomtica o sintomtica. En este segundo caso, puede cursar con prurito anal o perianal (de gran intensidad, predominio vespertino y con frecuentes lesiones de rascado perianal); dolores abdominales en fosa ilaca derecha; alteraciones del trnsito intestinal (diarrea, vmitos, heces mucosas); anorexia; irritabilidad/cambios de carcter tipo inestabilidad o agresividad; alteraciones del sueo/terrores nocturnos (relacionados con el prurito); bruxismo o vaginitis y leucorrea en las nias relacionados con el rascado. El diagnstico de laboratorio se realiza mediante el test de Graham (prueba de la cinta adhesiva) o bien la tcnica de Markey (con torundas vaselinizadas), que se describen en el siguiente epgrafe. Se debe descartar siempre la coinfeccin por Dientamoeba fragilis, porque con frecuencia es transportada en la cscara de los huevos de Enterobius vermicularis.

Enterobius vermicularis Este parsito, tambin llamado oxiuro, es el nematodo ms comn en nuestro pas y se encuentra principalmente en poblacin infantil. Es rara la infeccin en lactantes y nios pequeos, afecta principalmente entre los 5 y 14 aos. Se transmite por va fecal-oral, autoinfestacin, ingestin de alimentos o tierra contaminada o inhalacin de polvo de las casas. Tambin, puede transmitirse a travs de la ropa interior y de cama, objetos, etc. Los huevos contaminan extensas reas del hogar, permaneciendo durante se-

Cryptosporidium parvum Es un protozoo que se multiplica en las vellosidades del tubo digestivo. Se desconoce el mecanismo especfico por el que produce la diarrea. Se sita en el borde en cepillo de las clulas epiteliales sin invadirlas. La criptosporidiosis es una zoonosis que se transmite por va fecal-oral, persona a persona o bien por la ingestin de agua (los ooquistes son resistentes a la cloracin) o alimentos contaminados con ooquistes o contacto estrecho con animales infectados (ganado vacuno). La prevencin, por tanto, pasa por extremar las medidas higinicas que eviten la transmisin interpersonal. Esta va parece ser la responsable de la infeccin de nios

que asisten a guarderas y de la alta prevalencia, en general, en preescolares. Los familiares de nios afectados se infectan en una proporcin del 70%. Existen tres formas clnicas: Forma asintomtica: es frecuente en guarderas. Se produce una eliminacin prolongada de ooquistes. Forma intestinal: gastroenteritis autolimitadas, con deposiciones acuosas sin sangre, dolor abdominal clico, anorexia, vmitos y fiebre en el 30-50% de los pacientes. En ocasiones, puede provocar sntomas inespecficos como mialgias, debilidad y cefalea. Dura aproximadamente 14 das sin tratamiento. La expulsin de ooquistes se mantiene durante varias semanas despus de la desaparicin de la diarrea. Forma extraintestinal (ms frecuente en inmunodeprimidos): hepatitis, colecistitis, artritis reactivas y sntomas respiratorios. El diagnstico de laboratorio de Cryptosporidium se basa en la deteccin de los ooquistes caractersticos en el examen microscpico tras concentracin fecal y tincin de cido-alcohol resistencia (tincin de Kinyoun). Se recomienda la bsqueda sistemtica de Cryptosporidium en preescolares, dado que los estudios parasitolgicos utilizados para otros enteroparsitos no revelan la frecuencia real de este coccidio si no se solicita esta tincin. La biopsia de mucosa intestinal permite un diagnstico de certeza al evidenciar cuerpos basfilos en los bordes en cepilllo, principalmente en el yeyuno. Tambin se puede encontrar un test de D-xilosa alterado y grasa fecal aumentada. No es til el diagnstico serolgico. El paciente inmunocompetente no requiere tratamiento porque la diarrea es autolimitada. En los casos severos y en pacientes inmunodeprimidos, se debe considerar el tratamiento farmacolgico. Es recomendable el control durante y tras el tratamiento. Es esencial el tratamiento antirretroviral en inmunodeprimidos.

Blastocystis hominis Protozoo habitante del tracto gastrointestinal humano y considerado durante mucho tiempo como comensal no patgeno. Publicaciones recientes rela-

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cionan determinadas cepas del parsito con diversos sntomas, tanto intestinales (diarrea aguda autolimitada), como extraintestinales (alrgicos principalmente). Muchos autores aconsejan el tratamiento cuando se detecta en cantidades importantes en tres muestras consecutivas de heces, y sin que exista otro organismo potencialmente responsable de la clnica. La infeccin por Blastocystis cursa con malestar, anorexia y distensin abdominal, clico, diarrea, flato y estreimiento que alterna con diarrea. Menos frecuentemente, encontramos nuseas, vmitos, mareos, prdida de peso, prurito y tenesmo. Se puede asociar con otros parsitos. Se diagnostica mediante el estudio microscpico de las heces.

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Entamoeba histolytica Actualmente, se conocen dos especies distintas de Entamoeba histolytica morfolgicamente indistinguibles que parasitan al hombre: E. histolytica, la especie patgena e invasiva, y E. dispar, la especie de mayor prevalencia (diez veces superior a la anterior), comensal intestinal no patgeno y asociada a un estado de portador asintomtico. Otras cinco especies no patgenas pueden colonizar, en raras ocasiones, el aparato intestinal humano: E. coli, E. hartmanni, E. gingivalis, E. moshkovskii y E. polecki. La amebiasis es rara en nuestro pas y en el resto de Europa, pero se debe sospechar ante una diarrea sanguinolenta tras un viaje a pases clidos. Se produce por la ingestin de los quistes parasitarios (a travs del agua, de alimentos contaminados o contacto fecal-oral), resistentes a las concentraciones de cloro que se utilizan habitualmente en la potabilizacin de las aguas, pero muy sensibles al calentamiento hasta 55 grados. Se diferencian tres formas parasitarias: trofozoto (forma invasiva), prequiste y quiste. Los trofozotos ameboides se adhieren en el colon (a nivel de ciego, colon ascendente y rectosigma), dando lugar a lceras. En las invasiones ms profundas pasan al sistema portal y al hgado. El 90% de los sujetos infectados por E. histolytica estn asintomticos y slo en un 2-8% se produce la invasin. En este ltimo caso, se pueden presentar tres formas clnicas:

Diarrea acuosa crnica (90%): se produce colitis no disentrica con diarrea intermitente con moco sin sangre, dolor abdominal y flatulencia, y alternancia con estreimiento. Disentera amebiana (10%): de comienzo gradual, deposiciones intermitentes con sangre y moco, fiebre en slo un 30% de los casos, asociada a pujo (necesidad de defecar con mucho esfuerzo pero cada vez menos material fecal y ms sangre y moco) y tenesmo (espasmo doloroso en el recto que produce la necesidad de una nueva defecacin) que se prolonga durante 1-2 semanas. Es caracterstica la ausencia de sntomas consuntivos generales. En lactantes y nios pequeos de pases tropicales o pacientes con SIDA, podemos encontrar colitis amebiana necrotizante fulminante. Forma crnica: es muy rara. Cursa con brotes de dolor abdominal y diarrea sanguinolenta que recidivan a lo largo de los aos y pueden simular una enfermedad inflamatoria intestinal. Se diagnostica mediante el examen microscpico de heces (el estudio de tres muestras de heces frescas tiene una sensibilidad del 90%; las muestras de heces frescas deben analizarse en los 30 minutos de su expulsin), serologa con deteccin de anticuerpos antiamebianos (resultados positivos en un 95% de pacientes con enfermedad sintomtica de ms de 7 das de duracin y en la mayora de portadores asintomticos de E. histolytica, porque la E. dispar no despierta respuesta humoral), biopsia intestinal (se pueden encontrar trofozotos mviles), deteccin de antgeno amebiano en heces o suero mediante contrainmunoelectroforesis o ELISA y la tcnica de PCR (permiten distinguir entre las dos especies de Entamoeba). La infeccin por E. histolytica, aunque sea asintomtica, debe ser tratada porque puede hacerse invasora. Se debe hacer un control a las 2-4 semanas del tratamiento y repetir hasta que el resultado sea negativo.

hombre se infesta al ingerir por va oral (a travs de las manos, alimentos o bebidas contaminadas) huevos larvados del helminto. Tras la ingesta, el huevo eclosiona en el intestino delgado, migrando posteriormente al intestino grueso, donde madura hasta alcanzar el estado adulto. Se localiza, definitivamente, en el ciego. La mayora de pacientes infestados por tricocfalos son asintomticos. En los casos sintomticos, se producen vagas molestias abdominales, clicos y distensin. En los casos graves, se puede encontrar diarrea sanguinolenta, prolapso rectal y anemia. Se diagnostica mediante el hallazgo de huevos del parsito en el anlisis microscpico de heces.

Trichuris trichiura Es menos frecuente que la parasitacin por oxiuros, pero no excepcional. El

Ascaris lumbricoides Es el nematodo ms grande (puede medir hasta 35 cm). Se transmite a travs del suelo (donde pueden sobrevivir durante meses). La defecacin indiscriminada y el uso de estircol humano son la causa ms importante de endemia por este parsito. El modo de transmisin al hombre es fecal-oral, con dedos contaminados por contacto con el suelo. Los alimentos pueden contaminarse por las moscas o los fertilizantes. Tras la ingesta de los huevos, las larvas se liberan en el intestino, atraviesan la pared intestinal y, a travs de la circulacin venosa, migran a los pulmones. Posteriormente, se vuelven a deglutir localizndose la forma adulta en el intestino delgado (yeyuno e leon). En general, la infeccin suele ser asintomtica y raras veces conducir a complicaciones graves. Cuando es sintomtica, se manifiesta por dos fases distintas desde el punto de vista clnico y diagnstico: la fase de la migracin larvaria pulmonar y la fase digestiva producida por los gusanos adultos. Fase larvaria: causa una neumonitis pulmonar (sndrome de Leffler) con tos espasmdica, expectoracin mucosa, fiebre elevada y hemoptisis ocasional. A veces urticaria y angioedema. Las lesiones pulmonares se producen por la migracin de las larvas al alvolo, con la reaccin inflamatoria correspondiente. Fase digestiva: cursa con dolor abdominal clico en regin epigstri-

ca, nuseas matutinas, vmitos y, a veces, diarrea. En la infancia, puede aparecer detencin del desarrollo ponderoestatural. Debido a su tamao puede producir: obstruccin intestinal, pancreatitis, colecistitis, ictericia y absceso heptico. Para el diagnstico, hay que demostrar la presencia de huevos en heces o la presencia del parsito adulto en vmitos o en las heces. En la fase larvaria, pueden encontrarse larvas en el esputo, junto con una clnica y radiologa sugestivas. Es frecuente la hipereosinofilia, con aumento progresivo hasta la tercera semana de la infeccin y, posteriormente, una disminucin paulatina hasta la emisin de huevos. Se debe hacer un control tras 2-4 semanas del tratamiento.

dental de insectos parasitados presentes en cereales y harinas. La parasitacin por H. nana suele ser asintomtica. Los casos sintomticos cursan con: anorexia, cefalea, dolor abdominal, vmitos y nuseas (a veces, prurito anal o nasal), diarrea intermitente y molestias abdominales. H diminuta produce dolor abdominal, molestias gstricas y diarrea. Se diagnostican mediante la deteccin de los huevos en el examen microscpico de las heces. Se encuentra hipereosinofilia en el 5-15% de los casos que presentan esta parasitacin. ESTUDIO DE HECES

Como es obvio, se debe remitir al laboratorio el tipo de muestra adecuado en funcin de los datos del paciente. A su vez, el laboratorio debe informar al paciente de la correcta toma de muestra para evitar falsos negativos.

Taenia solium/Taenia saginata Los huspedes intermediarios de estos cestodos son los cerdos (T. solium) y bvidos (T. saginata). Los humanos se infestan al ingerir carne cruda o poco cocinada. La coccin completa o la refrigeracin destruyen al parsito. La mayora de los casos son asintomticos (se detecta al darse cuenta el paciente, que elimina progltides [anillos] del parsito). Los casos sintomticos cursan con dolor epigstrico, anorexia o aumento del apetito, dispepsia, nuseas o vmitos e insomnio. En ocasiones, se producen alteraciones neurolgicas, como: cefalea, vrtigos o nerviosismo. Se diagnostican por deteccin de huevos en el examen microscpico de las heces o bien la presencia de progltides en las mismas. Es importante conocer que los anillos de T. saginata presentan movilidad. Es frecuente la hipereosinofilia. Hymenolepis nana/Hymenolepis diminuta Hymenolepis nana o tenia enana constituye la cestodiasis humana ms frecuente. Afecta principalmente a nios, que pueden presentar parasitaciones mltiples con el consiguiente retraso en el desarrollo ponderal. La transmisin se produce por la va mano-boca o a travs de alimentos y bebidas contaminadas. En el caso de Hymenolepis diminuta, el hombre puede infestarse por la ingesta acci-

Las muestras de heces se deben recoger tras unos das de dieta sin residuo y llevar inmediatamente al laboratorio si son de consistencia lquida o guardar en nevera si la consistencia es slida. Ante la sospecha de oxiurios se recogen torundas o celo que, tras aplicar en el margen perianal, se pueden conservar en nevera.
En una muestra fecal, pueden observarse diversas formas parasitarias de protozoos (trofozotos, quistes, ooquistes, esporas), helmintos (huevos, larvas, ocasionalmente adultos enteros o segmentos de stos) y larvas de moscas. Los trofozotos slo se encuentran en heces diarreicas; mientras que, los quistes se pueden encontrar tanto en heces formes, como en pastosas o lquidas. Queremos destacar la importancia de la fase preanaltica en el diagnstico parasitolgico. Procesar una muestra mal recogida o transportada constituye una prdida de tiempo y de dinero y da una falsa informacin al clnico sobre la situacin del paciente. No existe una tcnica universal idnea para todos los posibles parsitos que podemos encontrar; ya que, cada uno se identifica de forma ptima con una tcnica particular. Es importante, por tanto, que los datos del paciente se acompaen de los datos clnicos y epidemiolgicos del proceso y de un diagnstico de sospecha. Esta informacin es la que permite al laboratorio aplicar las tcnicas diagnsticas disponibles de manera ms eficiente.

Heces Algunos alimentos dificultan el anlisis coprolgico; as, se recomienda una dieta blanda, exenta de grasa y fibra durante tres das, antes de la toma de muestra. Ciertos tratamientos, como sales de bario y bismuto, antidiarreicos no absorbibles, contrastes radiolgicos, aceite mineral, ciertos antibiticos (tetraciclinas) y frmacos (metronidazol) tambin invalidan el examen coprolgico. En este ltimo caso, la toma de muestras debe retrasarse 7-10 das. No existe un criterio universal sobre el nmero de muestras que deben examinarse; ya que, la cantidad de parsitos que se eliminan, en cualquiera de sus formas, vara en un mismo individuo de manera significativa de un da a otro. En general, se recomienda el examen de tres muestras perfectamente etiquetadas obtenidas en das alternos (ya que la emisin de elementos parasitarios puede ser intermitente) en un plazo no superior a 10 das. Cuando se sospecha giardiasis, si las tres primeras muestras son negativas, se recomienda examinar tres muestras ms obtenidas a intervalos de una semana. La cantidad recomendable para la muestra es, en el caso de heces formes, el tamao de una nuez grande (20-40 g); y, en el caso de heces lquidas, un volumen equivalente a 5-6 cucharadas soperas. Se recomienda el uso de recipientes estriles de plstico transparentes, desechables, de boca ancha (para recoger la muestra con facilidad), limpios, secos y de cierre hermtico. Torundas o celos El diagnstico de oxiuros se efecta mediante el hallazgo de los gusanos o de sus huevos a partir de muestras obtenidas del margen anal. Los gusanos adultos habitan en el intestino grueso y el recto. Las hembras migran hacia el esfnter anal y depositan los huevos en la zona pe-

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TABLA II. Diagnstico de las principales parasitosis intestinales a partir de la clnica

Enfermedad
Asma Sndrome de Leffler

Parsitos Ascaris lumbricoides

Pistas diagnsticas
Clnica de asma de 1-3 semanas de duracin, eosinofilia, parsitos en heces (-), parsitos en esputo (+), Rx de trax con infiltrados intersticiales cambiantes

Uncinariasis Estrongiloidiasis Esquistosomiasis Diarrea aguda Heces con sangre sin fiebre Deposiciones con sangre y con fiebre Asociada a fiebre sin sangre Diarrea crnica Asociada a heces con sangre Asociada a esteatorrea Amebiasis (slo Entamoeba histolytica) Trichuriasis (no habitualmente) Esquistosomiasis Criptosporidiasis Giardiasis Amebiasis (slo E. histolytica) Trichuriasis (no habitualmente) Esquistosomiasis Criptosporidiasis Giardiasis Isosporidiasis Estrongiloidiasis Trichuriasis Uncinariasis (Necator americanus, Ancylostoma duodenale) Absceso heptico amebiano Parsitos en heces Parsitos en heces recin recogidas (buscar trofozotos de Entamoeba histolytica)

Parsitos en heces

Anemia

Hepatopata

Entamoeba histolytica
Esquistosomiasis (S. japonicum, S. mansoni) Toxocara Strongyloides stercoralis Ascaris lumbricoides

Eosinofilia

Ascaridiasis Estrongiloidiasis Trichuriasis Uncinariasis

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rianal, generalmente durante la noche. La bsqueda de huevos se realiza mediante las tcnicas de Graham (prueba de la cinta adhesiva) o de Markey (mtodo de la torunda vaselinizada). La toma de muestras deber realizarla el paciente a primera hora de la maana, antes del aseo personal y previamente a la defecacin. Es imprescindible el lavado cuidadoso de las manos tras su realizacin. Para la tcnica de Graham la toma se efecta utilizando un depresor de madera recubierto de cinta adhesiva transparente (que no sea mate). Se deben realizar varias aplicaciones en la regin perineal, alrededor del ano y en los pliegues interglteos. La cinta adhesiva se debe pegar slo sobre una de las dos caras de un portaobjetos.

Para la tcnica de Markey la toma de muestra se efecta realizando varios toques con la torunda preparada sobre la regin perianal (sin introducir en recto). Ante un paciente con clnica sospechosa, lo ideal es obtener 3 muestras del margen anal de das consecutivos y 3 muestras fecales de das alternos. Para que un paciente se considere libre de infeccin, se deberan obtener resultados negativos en las tomas realizadas al menos durante 4-6 das consecutivos.

biente y rpido transporte al laboratorio. Las torundas deben conservarse a temperatura de refrigeracin. En la tcnica de Graham, se debe remitir el portaobjetos con la cinta adhesiva adherida al mismo en el interior de un sobre perfectamente etiquetado y a temperatura de refrigeracin. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Transporte y almacenamiento de muestras Es muy importante que el almacenamiento y transporte de las muestras sea correcto. Si las heces son slidas, se pueden mantener a temperatura de refrigeracin; si son lquidas, a temperatura am-

Es difcil hacer el diagnstico a partir de los sntomas clnicos pues son muy inespecficos, aunque hay algunos caractersticos de cada parsito. Es rara la eosinofilia.
La sintomatologa clnica de las parasitosis intestinales es a menudo inespecfica y, por eso, es difcil llegar a un diagnstico clnico exacto. En la tabla II, se pre-

senta el diagnstico diferencial de las principales parasitosis intestinales segn los sntomas del paciente. El bruxismo no se incluye en esta tabla, dado que las parasitosis intestinales son una causa infrecuente o rara del mismo (salvo en la infestacin por oxiuros), y hay que buscar su causa, inicialmente, en otros factores neuromusculares, psicolgicos o dentales. En los casos de disentera, debe establecerse el diagnstico diferencial con la enfermedad inflamatoria intestinal, disentera bacilar, diverticulitis, colitis isqumica, tuberculosa o carcinoma. Dentro de los datos aportados por el laboratorio, la anemia y la eosinofilia constituyen una pista hacia el diagnstico parasitolgico. La hipereosinofilia se encuentra principalmente en las parasitosis tisulares, aunque tambin se puede encontrar en algunas parasitosis intestinales. Se debe valorar en nmeros absolutos; as, se considera hipereosinofilia los valores superiores a 500 cel/mm3. El valor en porcentaje nos lleva a una infravaloracin de la misma, principalmente en presencia de un alto nmero de leucocitos. En principio, los protozoos, cualquiera que sea su localizacin, no producen eosinofilia. La nica parasitacin por protozoos que la produce es la isosporidiasis. Los helmintos intestinales tambin producen una eosinofilia discreta, en contraste con las helmintiasis de los tejidos que producen las eosinofilias ms altas. En la ascaridiasis, se puede encontrar una hipereosinofilia en un tercio de los pacientes cuando el parsito presenta la forma adulta intestinal. En la oxiuriasis, encontramos una eosinofilia moderada (600 eosinfilos/mm3) en la mitad de los pacientes. Las uncinariasis, estrongiloidiasis y tricocefalosis producen un aumento de eosinfilos ms importante. Los cestodos en general no producen aumento de eosinfilos y en los pocos casos en los que se produce es bajo. Hymenolepis nana es la que con mayor frecuencia evoluciona con una eosinofilia discreta (900 eosinfilos/mm3). TRATAMIENTO

En la tabla III, se presenta una actualizacin de los medicamentos de eleccin y alternativos para cada parasitosis intestinal. En la tabla IV, se puede ver la lista de los medicamentos antiparasitarios comercializados en Espaa y en la tabla V los que pueden conseguirse a travs de Medicamentos Extranjeros. Hay que tener en cuenta que, cuando un frmaco de primera lnea no tiene efecto y los de segunda lnea conllevan grandes efectos secundarios, sera aconsejable administrar un segundo ciclo del primer frmaco antes de recurrir a los otros. A la hora de administrar una medicacin antiparasitaria, hay que tener en consideracin sus efectos secundarios. PREVENCIN

teniasis. Siempre hay que tenerlos presentes, tanto para el diagnstico, como a la hora del tratamiento. El agua y los alimentos son tambin una fuente importante de transmisin. Los quistes de Giardia son viables en el agua hasta 3 meses y resisten a la cloracin. Tambin, son resistentes los quistes de Cryptosporidium y Entamoeba. En menores de 6 meses, se recomienda hervir el agua potable durante un minuto. En ambientes, regiones o medios en los que es posible la existencia de estos parsitos, se debe contemplar la ingesta de aguas minerales. Parasitosis y poblacin inmigrante No existe consenso sobre el beneficio del estudio rutinario de parsitos en nios asintomticos, ya que la simple infestacin por helmintos no suele relacionarse con enfermedad; generalmente, no se transmite de persona a persona y su prevalencia disminuye con el tiempo de estancia en nuestro medio (a los 3 aos de estancia no se encuentran helmintos). Algunos autores recomiendan el estudio de heces en todos los nios inmigrantes con una estancia en nuestro pas inferior a 6 meses. En los casos en los que no se haga el estudio de heces de rutina, s se aconseja hacerlo si el nio presenta dolor abdominal, diarrea, eosinofilia o asma atpica. Algunos estudios proponen el tratamiento emprico inicial en inmigrantes, aun asintomticos, procedentes de zonas con alta prevalencia de parasitosis (pases tropicales), con una estancia en nuestro pas inferior a un ao y sin estudio previo de heces. Esta medida no se recomienda para nios en general. Viajes a otros pases La consulta mdica despus de un viaje es muy importante. Ante una sintomatologa compatible con parasitosis intestinal hay que preguntar siempre los antecedentes de viajes a otros pases. La enfermedad ms comn del viajero es la diarrea (que se produce en el 2070% de los viajeros cuando el viaje dura ms de dos semanas). La causa ms frecuente de diarrea aguda es vrica o bacteriana: E. coli, Shigella, Salmonella, Yersinia o Campylobacter.

La principal medida preventiva es el lavado de manos. Vigilar animales de compaa. No es necesario el anlisis de heces de rutina a todos los inmigrantes.
Ya que la principal va de contagio de las parasitosis intestinales es la fecal-oral, el principal mtodo preventivo es la limpieza de manos, especialmente en guarderas o familias con nios y, principalmente, si stos son menores de 5 aos. Se debe insistir a los padres, durante los controles de salud, en la necesidad de que el nio se lave las manos antes de las comidas y despus de cada deposicin. En el caso de nios menores de tres aos, con poca autonoma o sin control de esfnteres, deben ser los padres, los cuidadores o auxiliares en las guarderas, los que realicen esta higiene. En el caso de la infeccin por oxiuros, ya se ha hecho referencia a la persistencia de los huevos en manos, ropa interior y de cama y objetos del nio. Una vez confirmado el diagnstico se deben lavar todos estos enseres y, de forma especial, las uas del paciente afectado. Esto es una recomendacin general til, aunque no hay pruebas de que desempee un papel significativo en el control de la enterobiasis. Se debe valorar el tratamiento a toda la familia, principalmente en casos reincidentes. Algunos animales domsticos son transmisores de parsitos a los humanos, por ejemplo, en las giardiasis o en las

Cada parsito tiene un tratamiento especfico. No todos necesitan tratamiento. Se debe valorar la toxicidad de los frmacos antiparasitarios al inicio del mismo.

155

TABLA III. Frmacos de eleccin y alternativas teraputicas en las parasitosis intestinales

Especie

Frmaco

Dosis peditrica

1. PROTOZOOS PROTOZOOS PATGENOS Giardia intestinalis Eleccin Metronidazol1 Tinidazol1 Alternativas Mepacrina2 Furazolidona3 Albendazol4 Nitazoxanida5

5 mg/kg vo tid (mx 750 mg/da) x 5 das 50 mg/kg en dosis nica (mx 2 g) 2 mg/kg tid x 5 das (mx 300 mg/da) 6 mg/kg/da vo repartidos en 4 dosis x 7-10 das (max 400 mg da) 15 mg/kg/da qd vo x 5-7 das (max 400 mg) 1-3 aos: 100 mg bid x 3 das; 4-11 aos: 200 mg bid x 3 das

Entamoeba histolytica a. Portadores de quistes Eleccin

Alternativas b. Rectocolitis invasiva6 Eleccin Alternativa c. Absceso heptico6 Eleccin Alternativa

Paromomicina Iodoquinol5 Diloxanida furoato5

25-35 mg/kg/da vo repartidos en 3 dosis x 7 das 30-40 mg/kg/da vo (mx 2 g) repartidos en 3 dosis x 20 das 20 mg/kg/da en 3 dosis x 10 das. No recomendado en menores de 2 aos

Metronidazol Tinidazol

35-50 mg/kg/da vo o iv repartidos en 3 dosis (mx 2 g) x 7-10 das 50 mg/kg (mx 2 g) vo qd x 3 das

Metronidazol Tinidazol

35-50 mg/kg/da iv o vo repartidos en 3 dosis x 7-10 das 50-60 mg/kg (mx 2 g) vo qd x 5 das

Cryptosporidium parvum Eleccin Nitazoxanida Cyclospora cayetanensis Eleccin Trimetoprim (TMP)/ sulfametoxazol (SMX)
Profilaxis secundaria en inmunodeprimidos Trimetoprim (TMP)/ sulfametoxazol (SMX)

1-3 aos: 100 mg vo bid x 3 das, 4-11 aos: 200 mg vo bid x 3 das

TMP 5 mg/kg/SMX 25 mg/kg vo bid 7-10 das TMP 5 mg/kg/SMX 25 mg/kg vo diario tres veces a la semana

Dientamoeba fragilis Eleccin

Alternativas

Iodoquinol Paromomicina Tetraciclina Metronidazol

30-40 mg/kg/da (mx 2 g) repartidos en 3 dosis x 20 das 25-35 mg/kg/da vo tid x 7 das 40 mg/kg/da (mx 2 g) vo en 4 dosis x 10 das 20-40 mg/kg/da vo en 3 dosis x 10 das

Isospora belli Eleccin

VIH Profilaxis secundaria en inmunodeprimidos Alternativas

TMP/SMX TMP/SMX Trimetoprim (TMP)/ sulfa-metoxazol (SMX) Pacientes intolerantes al grupo sulfa Pirimetamina 75 mg/da + cido flico 10 mg/da vo x 14 das

5 mg/kg (TMP)/25 mg/kg (SMX) vo bid x 10 das 5 mg/kg (TMP)/25 mg/kg (SMX) vo qid x 10 das, despus bid 3 semanas TMP 5 mg/kg/SMX 25 mg/kg vo diario tres veces a la semana

156

PROTOZOOS COMENSALES Y/O POTENCIALMENTE PATGENOS Blastocystis hominis Pac. asintomticos: no requieren tratamiento, pac. sintomticos: suele ser autolimitada. Casos moderados se resuelven aprox. 3 das sin tratamiento En parasitacin elevada y tras descartar etiologa bacteriana en el proceso diarreico: metronidazol 15 mg/kg/da en 3 dosis x 10 das (max 300 mg/da) Entamoeba coli, Endolimax nana, Iodamoeba butschlii, Chilomastix mesnili No tratamiento .../...

Especie
2. HELMINTOS PLATELMINTOS 1. Trematodos Fasciola hepatica Eleccin

Frmaco

Dosis peditrica

Triclabendazol7 Bithionol8

10 mg/kg vo dosis nica 30-50 mg/kg vo das alternos x 10-15 dosis. Evitar en < de 8 aos 40 mg/kg/da vo en 2 dosis x 1 da 40 mg/kg/da vo en 2 dosis x 1 da 20 mg/kg/da vo en dos dosis x 1 da 60 mg/kg/da vo en 3 dosis x 1 da

TABLA III. Frmacos de eleccin y alternativas teraputicas en las parasitosis intestinales (continuacin)

Schistosoma haematobium Eleccin Praziquantel9 Schistosoma mansoni Eleccin Alternativas

Praziquantel Oxamniquinina8

Schistosoma japonicum, Schistosoma mekongi Eleccin Praziquantel

2. Cestodos Diphyllobothrium latum, Taenia saginata, Taenia solium, Dipylidium caninum Eleccin Praziquantel 5-10 mg/kg vo dosis nica 50 mg/kg (max. 1,5 g) vo dosis nica Alternativa Niclosamida9

H. nana Eleccin Alternativa

Praziquantel Niclosamida

25 mg/kg vo dosis nica 11-34 kg:1 g el 1er da seguido de 0,5 g/da los seis das siguientes, > 34 kg: 1,5 g 1er da seguido de 0,5 g/da los 6 das siguientes

NEMATODOS Enterobius vermicularis Eleccin Alternativas

Pirantel Mebendazol Albendazol Mebendazol Albendazol Pirantel Piperazina Pirvinio pamoato Levamisol

11 mg/kg vo (mximo 1 g) en dosis nica. Repetir a los 15 das 100 mg vo dosis nica. Repetir en 2 semanas 400 mg monodosis. Repetir en 2 semanas 100 mg vo bid x 3 das; 500 mg vo 1 sola vez 400 mg vo dosis nica 11 mg/kg vo(mximo 1 g) en dosis nica. Repetir a los 15 das 75 mg/kg/da x 2 das mx 3,5 g /da. En caso de infestaciones graves se puede repetir el ciclo a la semana 50-60 kg: 300 mg vo, > 60 kg 400 mg dosis nica. Repetir a los 15 das 5 mg/kg dosis nica

Ascaris lumbricoides Eleccin

Alternativas

Anisakis simplex Eleccin

Extraccin quirrgica o endoscpica

Uncinarias: Ancylostoma duodenale, Necator americanus Eleccin Mebendazol 100 mg bid vo x 3 das o 500 mg 1 vez Albendazol 400 mg vo 1 sola dosis Alternativas Pirantel 11 mg/kg vo (mx 1 g) qd x 3 das Trichuris trichiura Eleccin
Alternativa Albendazol Mebendazol Ivermectina10,11 400 mg vo qd x 3 das 100 mg bid vo x 3 das o 500 mg 1 vez 200 g/kg/da vo qd x 3 das 200 g/kg/da qd vo x 1-2 das 50 mg/kg/da vo x 2 dosis (mximo 3 g/da) x 2 das 400 mg qd x 3 das (x 7 das en caso de hiperinfestacin), repetir ciclo cada mes x 3 meses

Strongyloides stercoralis Eleccin Ivermectina10 Alternativas Tiabendazol Albendazol

Qd: 1 vez al da; bid: 2 veces al da; tid: tres veces al da; qid: cuatro veces al da; vo: va oral; iv: va intravenosa. 1En ambos casos puede ser necesario repetir al cabo de una semana. 2Tambin quinacrina. Medicamento extranjero. 3Medicamento extranjero; se importa como alternativa a quinacrina o tto. de eleccin. 4Indicacin no aprobada: uso compasivo. 5Medicamento extranjero. 6Seguido de un agente para eliminar los quistes intraluminales a las dosis indicadas arriba. 7Slo se importa por procedimiento de uso compasivo. 8En la actualidad no se importa. Difcil obtencin. 9Antihelmntico importado para indicaciones aprobadas en pas de origen mediante informe. Peticin individualizada. 10Importado para indicaciones aprobadas en el pas de origen mediante informe. 11Uso compasivo.

157

TABLA IV. Medicamentos comercializados en Espaa frente a parasitosis intestinales

Principio activo
Albendazol Metronidazol

Especialidad
Eskazole comp 400 mg Metronidazol comp 250 mg Flagyl comp 250 mg Flagyl susp 200 mg/5 mL Tricowas B comp 250 mg Humatin cps 250 mg Humatinsol 125 mg/5 mL

Laboratorio
Morrith Normon Aventis Chiesi Espaa Pfizer

sa a su pas durante una corta temporada. En estos casos y desde el punto de vista infeccioso, se comportara como cualquier nio de nuestro pas, que nunca ha estado en contacto con ese entorno y es, por tanto, susceptible a nuevos agentes o enfermedades. BIBLIOGRAFA

Paramomicina Tinidazol Trimetoprim/sulfametoxazol Ciprofloxacino Tetraciclina

Tricolam comp 500 mg Septrim Forte 160/800 mg Ciprofloxacino 500

Farmasierra Lab Celltech Ph EFG

Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor. Tajada Alegre P, Bohgas Roldn C, Garca Colla M, Tobar Izquierdo M, PrezMaroto F, Sacristn Escudero B, et al. Estudio epidemiolgico de las parasitosis intestinales 2000-2001 en poblacin ambulatoria del rea 1 de la Comunidad de Madrid. An Clin 2002; 27 (2): 47-58. Estudio epidemiolgico llevado a cabo durante dos aos en un laboratorio extrahospitalario a partir de muestras recibidas de atencin primaria principalmente. Muy til para orientarnos sobre el tipo de parsitos que podemos encontrar en las consultas en el momento actual. 2.*** Martn Fernndez J, Parrilla Laso M, Barainca Oyegue T, Ballet N. Patologa infecciosa. Enfermedades prevalentes y emergentes. En: Alonso A, Huerga H, Morera J, eds. Gua de atencin al inmigrante. Madrid: Ergon; 2003. p. 21969. Hace un resumen de la clnica, epidemiologa, diagnstico y tratamiento de las principales parasitosis humanas. 3.** Mellado MJ, Garca Hortelano M, Cilleruelo MJ. Otras parasitosis importadas. An Pediatr Contin 2005; 3(4): 22938. Resumen de las parasitosis intestinales en Pediatra y tratamiento ms adecuado. 4.** Lpez Alonso B, Beltrn Rosel A. Parasitosis. Fisterra. Guas clnicas [en linea] 2005 [fecha de acceso: 28 febrero 2007] 5(44). URL disponible en: http://www.fisterra.com/guias2/PDF/Parasitosis.pdf. Revisin de las principales parasitosis intestinales ofreciendo los datos ms prcticos en relacin al diagnstico, clnica, tratamiento y prevencin. 5.** Garca LS, Bullock-Iacullo S, Palmer J, Shimizu RY. Diagnosis of parasitic infections: collection, processing, and examination of specimens. En: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC and Yolken RH, eds. Manual of Clinical Microbiology. 6th ed. Washington DC: ASM press; 1995. p. 1145-58. Proceso de recogida y examen de las muestras de heces. Se destacan los aspectos ms importantes de este proceso. 1.***

Quimpe Quimpe antibitico caps 250 mg Tetra huber grag 250 mg ICN Ibrica Tetraciclina Italfarmaco grag 250 mg Italfarmaco Daraprim comp 25 mg Lomper comp 100 mg Lomper susp 100 mg/5 mL Mebendan caps 100 mg Sufil comp 500 mg Lombriareu susp 250 mg/5 mL Trilombrin comp mastic 250 mg Trilombrin susp 250 mg/5 mL Vermi Quimpe comp 750 mg Pamoxan comp 100 mg Pamoxan susp 50 mg/5 mL Triasox Berna susp 312,5 mg/5 mL Glaxo Smithk Esteve Tedec Meiji Elfar Drag Areu Farmasierra Lab Quimpe Coll Farma Berna Biotech

Pirimetamina Mebendazol

Pirantel

Piperazina Pirvinio pamoato Tiabendazol

TABLA V. Frmacos antiparasitarios que pueden conseguirse a travs de la oficina de Medicamentos Extranjeros

Principio activo
Bithionol Diloxanida Furazolidona IodoquinolDiiodohidroxiquinoleina Ivermectina Levamisol Niclosamida Nitazoxanida Oxamniquinina Praziquantel Quinacrina-mepacrina Triclabendazol

Especialidad
Bitin comp 200 mg y 600 mg Furamide comp 500 mg

Laboratorio
Tanabe. Importado por Pharma Internacional Boots

Furoxone Liquid sol 50 mg/15 mL Roberts Ph, importado por Pharma Internacional Yodoxin 100 mg tab. 650 mg Mectizan cps 6 mg Ergamisol comp 50 mg Yomesan comp 500 mg Alinia 100 mg/5 mL Vansil cps 250 mg

Pharma Internacional Merk Sharp & Dohne Janssen Bayer Pharma Internacional Pfizer Roche Qumica Farmacutica Bayer Boots Ph Novartis

Pirimetamina/sulfadoxina Fansidar comp 25 mg/500 mg Biltricide comp 600 mg Mepacrine Hyd. comp 100 mg Egatone comp 250 mg

158

S la diarrea dura ms de dos semanas habra que pensar en parsitos como Giardia intestinalis o amebas. En pacientes con problemas pulmonares, aunque las causas ms frecuentes de enfermedad son las

vricas, debemos descartar tambin parasitosis como la ascaridiasis (sndrome de Lffler), esquistosomiasis o uncinariasis. Debemos considerar como viajero internacional al nio inmigrante que regre-

Moon TD, Oberhelman RA. Antiparasitic therapy in children. Pediatr Clin North Am 2005; 52 (3): 917-48. Revisin del tratamiento de distintas parasitosis intestinales y no intestinales en el nio. 7.*** Tajada Alegre P, Candel Garca B, Tendero de la Asuncin B, Lpez Arranz MC, Gonzlez Landa JM. Actualizacin en teraputica antiparasitaria. I: Parasitosis intestinales. An Clin 2006; 31 (4):107-19.

6.***

Revisin de las ltimas publicaciones en relacin al tratamiento de las parasitosis intestinales tanto en adultos como en el nio. 8.** Huerga Aramburu H, Lpez-Vlez R. El nio inmigrante y adoptado. En: Alonso A, Huerga H, Morera J, eds. Gua de atencin al inmigrante. Madrid: Ergon; 2003. p. 115-32. Revisin sobre las enfermedades que con ms frecuencia se encuentran en el nio inmigran-

te y adoptado y los estudios y tratamientos que deber realizarse en estos nios. Garca de Francisco A, Prieto Zancudo C. Consulta del viajero III: consulta despus del viaje. Medifam 2002; 12 (3): 199-205. Explica lo que se debe hacer ante un paciente con patologa tras realizar un viaje a un pas tropical. 9.*

Caso clnico
Nio de 3 aos, que ha iniciado la guardera recientemente, acude a la consulta porque desde hace 6 das presenta diarrea acuosa acompaada de dolor abdominal de tipo clico, febrcula, nuseas, vmitos, anorexia y cefalea. A la exploracin, el nio presenta buen estado general, aceptable estado de hidratacin con mucosas le-

vemente secas, abdomen blando y depresible, no doloroso, eritema perianal y juega durante la visita. Se pide desde la consulta un cultivo de heces y se le indica a la madre que compre un bote en la farmacia, recoja unas heces del da, las guarde en la nevera y al da siguiente las acerque por la maana al centro de salud. La madre vuelve a los 4 das para conocer el resultado del cultivo; el nio sigue con diarrea acuosa, vmitos al menos una o dos veces

al da, con fiebre moderada, rechaza la comida y ha perdido peso. El resultado del cultivo indica que no se asla Shigella, Salmonella, Yersinia ni Campylobacter y Adenovirus y Rotavirus son negativos. Se hace una analtica de sangre y orina, que es anodina, presentando el hemograma y frmula leucocitaria normales, sodio de 137, potasio y cloro normales, exceso de bases -8, sedimento de orina normal y urocultivo negativo.

159

ALGORITMO: PROTOCOLO DE RECOGIDA DE MUESTRAS ANTE LA SOSPECHA DE PARASITOSIS INTESTINAL

SOSPECHA DE PARASITOSIS INTESTINAL

Otros parsitos

Sospecha de oxiuros (Enterobius vermicularis)

Muestra de los mrgenes del ano y rea perianal

Tipo de muestra

Nmero de muestras

Condiciones de recogida

Transporte y almacenamiento de la muestra

Test de Graham (prueba de la cinta adhesiva)

Tcnica de Markey (torundas vaselinizadas)

3 muestras en das consecutivos

Primera hora de la maana Antes del aseo personal Antes de defecar

Temperatura de refrigeracin

Muestra de heces

Remitir muestra junto con: Datos epidemiolgicos Datos clnicos Diagnstico de sospecha

Cantidad

Nmero de muestras

Condiciones de recogida

Transporte y almacenamiento de la muestra

Heces formadas

Heces lquidas

3 muestras en das alternos (no > 10 das)

Dieta 3 das previos (blanda, sin grasa ni fibra) Evitar frmacos* (7-10 das antes)

20-40 g (nuez grande)

30-40 mL (5-6 cucharadas soperas)

Si (-) y sospecha de Giardiasis

Recipiente

Heces formadas

Heces lquidas

3 muestras ms (1 muestra/semanal)

Estril Plstico transparente Boca ancha Hermtico

Temperatura de refrigeracin

Temperatura ambiente y transporte al laboratorio en menos de 24 h

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*Tetraciclinas, metronidazol, bismuto, bario, antidiarreicos no absorbibles o contrastes radiolgicos.