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CLAVES PARA LA GESTIN CLNICA No est permitida la reproduccin total o parcial de este libro, su tratamiento informtico, la transmisin de ninguna forma o por cualquier medio, ya sea electrnico, mecnico, por fotocopia, por registro u otros mtodos, sin el permiso previo y por escrito de los titulares del Copyright. DERECHOS RESERVADOS 2004, respecto a la primera edicin en espaol, por Pfizer S.A. McGRAW-HILL/INTERAMERICANA DE ESPAA, S. A. U. Edificio Valrealty Basauri, 17, 1.a planta 28023 Aravaca (Madrid) ISBN: 84-486-0536-5 Depsito legal: M. 38658-2004 Preimpresin: GEA CONSULTORA EDITORIAL, S.L.L. Impreso en: EGRAF, S.A. IMPRESO EN ESPAA - PRINTED IN SPAIN
A los mdicos que, sea cual fuere el contexto, luchan por hacer las cosas bien.
A la memoria de Gustavo Vargas, compaero y colega, con el que he compartido este proyecto desde su inicio y con el que no podr compartir la satisfaccin de verlo concluido. Su amor, buen hacer y compromiso prevalecern siempre.
Autores
Lola Ruiz Iglesias Licenciada en Medicina y Ciruga por la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid. Master of Science por la London School of Hygiene and Tropical Medicine. Universidad de Londres. Directora de la Ctedra Pfizer en Gestin Clnica. Desde septiembre del 2003, es Directora de Estrategia para el Sector Sanitario en Hewlett Packard. Ha ocupado distintas responsabilidades en el mbito de la gestin sanitaria como Gerente de Sanidad y Servicios Sociales en la Diputacin Provincial de Sevilla (1984-1987); Viceconsejera de Sanidad y Consumo en el Gobierno Vasco (1988-1991); Jefe de Departamento de Poltica y Administracin Sanitaria en la Escuela Nacional de Sanidad (1992-1995). Posteriormente ha desarrollado su actividad profesional en distinas organizaciones, como Directora del Sector Sanitario en el Instituto de Empresa (1995-2001), Directora del Sector Sanitario en KPMG Consulting (1995-2003), puesto que abandon para ocupar su actual responsabilidad en HP. Ha realizado una amplia actividad en consultora y formacin de directivos y profesionales sanitarios, a nivel tanto nacional como internacional y, en la actualidad, colabora con distintas entidades acadmicas y codirige el Programa de Direccin de Organizaciones Sanitarias de la Universidad Carlos III. Francisco R. lvarez Rodrguez Licenciado en Ciencias Econmicas por la Universidad Autnoma de Madrid. Mster en Business Administration por ICADE. En la actualidad es Controller Financiero en el Parque Temtico de Madrid, desde 2002. Ha tenido responsabilidades directivas en Saniline Aprovisionamientos Hospitalarios, en la Fundacin Hospital de Alcorcn y en la Fbrica Nacional de Moneda y Timbre. Antonio Arts Rodrguez Doctor Ingeniero de Telecomunicacin por la Universidad Politcnica de Madrid (1992). Catedrtico del Departamento de Teora de la Seal y Comunicaciones de la Universidad Carlos III de Madrid, desde 2002. Ha sido profesor en las Universidades de Vigo, Politcnica de Madrid y Alcal. Josep Bisbe Vias Doctor en Administracin y Direccin de Empresas por ESADE, Universitat Ramn Llull. Mster en Business Administration / Master en Public and Private Management por la Yale School of Management, Yale University. Profesor Titular del Departamento de Direccin y Control Financiero de ESADE. Profesor del Programa de Direccin de Servicios Integrados de Salud, ESADE. Jos Mara Chiarri Laguna Ingeniero Industrial por la Universidad Politcnica de Madrid. Gerente de Empleo y Organizacin de Recursos Humanos del Grupo Uralita, desde 2003. Ha trabajado en Recursos Humanos para Repsol YPF, Carrefour, y como consultor en KPMG Consulting. Ha desarrollado actividad docente en relacin a RRHH para ICADE, Tecnatom y Club Espaol de la Energa.
AUTORES
Serafn Cuenca Echeverra Ingeniero Industrial por la Escuela Tcnica Superior de Ingenieros Industriales de Valladolid, Mster Entrepreneurs - Fundacin Banco de Vizcaya, Programa Direccin General del IESE. Desde 1992, es Director General de Zitec Consultores, Evaluador del Premio Europeo a la Calidad de la EFQM y Director Acadmico del mster Experto en Gestin Integrada de la Calidad, Medioambiente y Prevencin de la Cmara Oficial de Comercio de Valladolid. Tambin es Profesor Colaborador de la Escuela de Organizacin Industrial de Madrid. Adenso B. Daz Doctor en Administracin y Direccin de Empresas por la Universidad de Oviedo (1992). Profesor de Direccin de Operaciones de la Escuela Politcnica Superior de Ingeniera de Gijn y Profesor adjunto en la Universidad de Michigan. Autor de diversos libros sobre Direccin de Operaciones y editor asociado de las revistas Omega International Journal of Management Science y Journal of Heuristics. Clara Eugenia Garca Garca Doctora por la Universidad Complutense de Madrid. Profesora titular del rea de Organizaciones de Empresas, Universidad Carlos III de Madrid. Subdirectora del Curso de Especializacin en Anlisis y Gestin de la Ciencia y la Tecnologa, de la Universidad Carlos III. Ha trabajado en el Instituto de Nuevas Tecnologas de la Universidad Autnoma de Madrid y la Universidad de California en Berkeley. Raimundo Jones Muoz Ingeniero Industrial por la Escuela Superior de Ingenieros Industriales de Sevilla. Curso Superior en Direccin de Organizaciones Sanitarias de la Universidad Carlos III. Gerente de K-Consulting (antigua KPMG Consulting) dentro de la Competencia de procesos, desde 2001, actuando como Jefe de Proyectos y formador interno y externo en Rediseo de Procesos, metodologas y herramientas. Ha trabajado como consultor para Deloitte Consulting y Origin Spain. Francisco Jos Martnez del Cerro Ingeniero Superior de Telecomunicaciones por la Universidad Politcnica de Madrid. Titulado en Medical Imaging Infrastructure por el Massachusetts Institute of Technology en Cambridge, Boston. Actualmente trabaja en la Direccin General de Marketing de Telefnica de Espaa. Ha sido Director de proyectos de Investigacin y Desarrollo del IV Programa Marco de I+D de la Unin Europea en el sector salud. Tiene extensa experiencia como miembro de comisiones de expertos y como profesor en el mbito de las nuevas tecnologas en la sanidad. Jos Luis Monteagudo Pea Doctor Ingeniero de Telecomunicacin por la Universidad Politcnica de Madrid. Jefe del rea de Investigacin en Telemedicina y Sociedad de la Informacin del Instituto Carlos III. Director del Departamento de Informtica Sanitaria de la Escuela Nacional de Sanidad. Coordinador de la Red Temtica de Investigacin de Nuevos Servicios Sanitarios basados en Telemedicina del Fondo de Investigaciones Sanitarias. Joaqun Oset Fernndez Licenciado en Ciencias Qumicas por la Universidad de Granada. Mster en Business Administration-Executive por ICADE y en Recursos Humanos por la Cmara de Comercio de Madrid.
AUTORES
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Director del rea de Consultora de Organizacin y Recursos Humanos de Unisys Consulting y anteriormente en KPMG Consulting. Profesor de Gestin de Calidad y Habilidades Directivas en el Mster de Recursos HumanosExecutive del Instituto de Posgrado de la Universidad Pontificia de Comillas. Ha sido profesor asociado de Recursos Humanos en la Universidad Carlos III de Madrid.
Jos Len Paniagua Caparrs Doctor Arquitecto por la Universidad Politcnica de Madrid. Responsable de vivienda pblica en Madrid (19821987). Entre 1988 y 1997, jefe de los servicios tcnicos y responsable de inversiones del INSALUD. Desde el ao 2002 ha trabajado en diversos proyectos y obras de hospitales dentro y fuera de Espaa. Profesor universitario y autor de distintos trabajos sobre planificacin, programacin y diseo de hospitales. Arturo Romero Gutirrez Doctor en Medicina y Ciruga por la Universidad Complutense de Madrid. Especialista en Ciruga General y de Aparato Digestivo. Diplomado en Gestin Gerencial Hospitalaria (EADA). Director Clnico de Sistemas de Informacin. Complejo Hospitalario de Toledo. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha Javier Snchez Caro Abogado en ejercicio, desde 1974. Miembro del Cuerpo Superior de Letrados de la Administracin de la Seguridad Social. Director de la Unidad de Biotica y Orientacin Sanitaria de la Consejera de Sanidad de Madrid. Acadmico Honorario de la Real Academia de Medicina de Espaa. Profesor coordinador del Mster de Derecho Sanitario, Facultad de Medicina. Universidad complutense de Madrid. Mariana Segura Glvez Licenciada en Filosofa y Letras (especialidad de Psicologa) por la Universidad Complutense de Madrid. Directora del proyecto Espacio Comn: Un espacio para la Comunicacin Humana. Profesora de Comunicacin y Funcin Directiva tanto para el programa Direccin de Organizaciones Sanitarias de la Universidad Carlos III, como en la Ctedra Pfizer en Gestin Clnica. Profesora del Centro de Negociacin y Medicacin del Instituto de Empresa y en la Escuela Nacional de Sanidad. Presidente de la Asociacin Espaola de Terapia del Comportamiento (1979-1985). Gustavo Vargas Doctor en Administracin de Empresas por la Pennsylvania State University y MBA por la Escuela Graduada de Administracin de Negocios de Lima. Profesor de Direccin de Empresas y Director Asociado del Centro de Negocios Internacionales de la California State University, Fullerton. Director e Investigador Principal de International High-Technology Business Partnership del Departamento de Educacin de EE.UU. Cuenta con una amplia experiencia en direccin de operaciones y logstica en el mbito de la empresa privada.
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AUTORES
Cuenta con una amplsima experiencia acadmica, docente y de investigacin, en el mbito de la direccin de operaciones y direccin de empresas a nivel internacional, siendo autor de numerosas publicaciones en este campo. Profesor de los programas de Direccin de organizaciones sanitarias del Instituto de Empresa hasta el ao 2001. Colaborador desde sus inicios de las actividades acadmicas de la Ctedra Pfizer en Gestin Clnica.
Colaboradores
Llus Bohigas Sagntasusana Doctor en Ciencias Econmicas y Empresariales por la Universidad de Barcelona, Mster en Public Health, por la School of Public Health de la University of Texas. Mster en Economa y Direccin de Empresas por el IESE. Es Director General de la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud. Hasta Agosto de 2003 fue Director General de Planificacin Sanitaria en el Ministerio de Sanidad y Consumo. Entre 1990 y 2000 fue Director de la Fundacin Avedis Donabedian de Barcelona. Joan Grau Sociats Doctor Ingeniero Industrial por la Universidad Politcnica de Catalua. Diploma en Administracin y en Gestin Gerencial por ESADE. Ex-Director General de la Corporaci Sanitria Clnic. Ex-Profesor Asociado de Gestin Sanitaria en la Facultad de Medicina de la UB. Codirector del Mster en Gestin Hospitalaria y de Servicios Sanitarios de la UB. Alberto Infante Campos Doctor en Medicina y Ciruga por la Universidad Complutense de Madrid. Diplomado en Administracin General de Empresas y Anlisis de Sistemas por la Escuela de Organizacin Industrial. Consejero Tcnico en la Direccin General de la Agencia de calidad del Ministerio de Sanidad y Consumo, desde 2002. Ha desempeado distintas responsabilidades en el Ministerio de Sanidad y Consumo, as como en la Organizacin Mundial de la Salud. Isabel de la Mata Barranco Licenciada en Medicina y Ciruga por la Universidad del Pas Vasco. Mster en Salud Pblica y en Administracin Hospitalaria por la Universidad de Lovaina. Administrador Principal en la Direccin General de Salud Pblica y Consumidores de la Comisin Europea. Ha tenido diversas responsabilidades en Osakidetza, Ministerio de Sanidad y Consumo, Consejera de Salud de Madrid, la OMS y la Comisin Europea. Llus Orriols i Galve Licenciado en Ciencias Polticas y de la Administracin por la Universidad Pompeu Fabra. Doctorando en el Centro de Estudios Avanzados en Ciencias Sociales de la Fundacin Juan March, desde 2002. Ha sido investigador con la Ctedra Pfizer en Gestin Clnica, el Hospital General de Vic, el Parlamento de Escocia y la Universidad de Edimburgo. Pere Picorelli Riutord Licenciado en Ciencias Polticas y de la Administracin por la Universidad Pompeu Fabra. Mster en Science in UK Planning Studies por la London School of Economics. Actualmente es investigador para la Ctedra Pfizer en Gestin Clnica, desde 2002. Paloma Soria Valle Licenciada en Medicina y Ciruga por la Universidad Autnoma de Madrid. Doctora por la Universidad de Alcal de Henares. Mster en nutricin clnica y diettica por la Universidad Autnoma de Madrid.
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COLABORADORES
En la actualidad es Jefe de rea de Informacin Sanitaria del Ministerio de Sanidad y Consumo de Madrid. Es mdico especialista en anestesiologa y reanimacin. Ha sido profesora de nutricin en la UNED, en la Universidad de Alcal de Henares y en la Universidad Autnoma de Madrid. Tiene una extensa experiencia como participante en congresos y conferencias adems de contar con una treintena de publicaciones entre libros y revistas especializadas.
Prlogo
En el mbito de los servicios pblicos sanitarios, el racionalismo planificador domina hasta la segunda mitad de los aos setenta. La dcada de los ochenta asisti a un fuerte impulso del gerencialismo y al nacimiento de los mercados internos. En la dcada de los noventa surgen los modelos de competencia gestionada. A finales de esta misma reemergen conceptos que, si bien haban estado presentes con anterioridad, adquieren ahora nueva preeminencia. Se trata de la gestin clnica, entendida como una nueva forma de pensar, gobernar y gestionar las organizaciones sanitarias. En buena medida, la idea de hacer ms gestora la clnica (devolucin de responsabilidades en decisin y organizacin a los clnicos) y ms clnica la gestin (mejorar la produccin a travs de una decidida inversin en gestin del conocimiento por parte de las instituciones sanitarias) se basa en reconocer dos principios obvios, a saber: que el funcionamiento del sistema depende de millones de decisiones clnicas individuales (y, por tanto, imposibles de modular desde instrumentos de gestin de recursos o de control de actividad y costes agregados); y que la efectividad y la calidad dependen cada vez ms de la capacidad de las organizaciones para articular la creciente interdependencia en el trabajo de los distintos servicios clnicos y niveles asistenciales, condicionada por el incremento de la cronicidad y la comorbilidad (de ah que cada vez se plantee ms el trabajo por procesos). Este libro trata precisamente de eso. Sin negar ninguno de los elementos fundamentales de las escuelas de pensamiento anteriores, los incorpora e integra en una nueva manera de entender la gestin de las instituciones sanitarias. Una manera que se basa en unos cuantos elementos fundamentales: la importancia del contexto; la relevancia del enfoque contractual; la gestin de las personas por las personas; el rediseo de los procesos; la importancia de la comunicacin; la influencia de las tecnologas; el carcter indeclinablemente primario de la relacin entre los profesionales y los pacientes, y el objetivo final de la calidad. Planificadores, gerentes y clnicos aparecen en l como lo que deberan ser: aliados en un mismo empeo. Sus funciones no pueden estar separadas por barreras rgidas, intereses contrapuestos o lenguajes infranqueables. Es en los solapamientos entre los distintos campos de conocimiento y entre las distintas habilidades donde se encuentran las oportunidades de avance, los terrenos de mejora. Partenariado, transparencia, gobernabilidad, reingeniera de procesos, autonoma de los pacientes, autoevaluacin, mejora continua, he ah algunos de los conceptos clave que aqu desarrollan y en los que profundizan personas con aos de experiencia en cada campo. No estamos ante un libro terico, aunque la teora tiene en l tambin su lugar, sino ante un conjunto reflexionado de experiencias presentadas de forma estructurada y clara por autores con una dilatada trayectoria en sus respectivos campos. Un libro que llega en un momento crucial de nuestro sistema sanitario y que, sin duda, tendr una excelente acogida entre todos aquellos que se ocupan y se preocupan por hacer avanzar el Sistema Nacional de Salud que, como reiteradamente sealan las encuestas, es uno de los servicios pblicos ms valorados por los ciudadanos.
Presentacin y agradecimientos
Este libro forma parte del conjunto de iniciativas que ha desarrollado la Ctedra Pfizer de Gestin Clnica desde su constitucin en el ao 2000. La experiencia acumulada en este tiempo a travs de los programas de formacin en Gestin Clnica que ha desarrollado la Ctedra (y a los que han asistido, hasta el momento de edicin de esta obra, en torno a 600 jefes de servicio de distintas especialidades mdicas) puso de manifiesto la necesidad de elaborar un texto dirigido a los mdicos, especialmente a aquellos que estn asumiendo una responsabilidad de gestin, como es el caso de los jefes de servicio o de seccin o los directores mdicos, en el que se integraran los aspectos ms relevantes de la gestin. La seleccin de los aspectos que pudieran ser ms relevantes para los mdicos ha sido una tarea compleja por dos motivos. Por un lado, el inters que muestran los profesionales abarca tanto los aspectos directamente relacionados con la dimensin clnico-asistencial (medicina basada en la evidencia, sistemas de informacin clnica, auditoras) como los relacionados con la dimensin de gestin (diseo de procesos, direccin de personas, contratos de gestin). Por otro lado, la propia naturaleza de la Gestin Clnica obliga a tratar aspectos relacionados con mltiples reas de conocimiento: las polticas sanitarias, las reformas que se han introducido en los sistemas sanitarios, la compleja relacin entre gestores y clnicos, el propio contenido de la prctica mdica y, lgicamente, todo lo que constituye el cuerpo de conocimiento de la gestin de las organizaciones y las buenas prcticas de gestin. Como directora de la obra, soy directamente responsable de la seleccin de contenidos de la misma. En ningn momento, si falta o sobra algo en el texto, se ha de considerar responsabilidad de los distintos autores, que han contribuido de forma excelente a la ejecucin de este trabajo. Afortunadamente para el lector interesado, existen en la actualidad magnficos textos y bibliografa abundante que tratan, con rigor y profundidad, algunos de los temas que o bien no se tratan en esta obra, o bien no se hace con el detalle que algn lector pudiera requerir. Este libro tiene dos objetivos, favorecer la comprensin de cmo surge la Gestin Clnica en el discurso sanitario, a nivel internacional y nacional, y acercar a los mdicos al cuerpo de conocimiento que constituye la gestin de las organizaciones; todo ello, desde la perspectiva de que las organizaciones sanitarias, cuya prestacin fundamental es el conocimiento de sus profesionales convertido en decisiones clnicas, requieren modelos organizativos y procesos de gestin muy diferentes a cualquier otro tipo de organizaciones. La gestin de lo que se ha convenido en llamar capital intelectual de una organizacin conlleva la gestin de su capital humano desde unos principios y valores difcilmente conjugables con modelos tradicionales de gestin, en los que el proceso de toma de decisiones tanto estratgicas, el qu, como operativas, el cmo, ha estado siempre centralizado sin participacin de sus profesionales en el mismo. La gestin eficaz y eficiente de las organizaciones del conocimiento, y las sanitarias lo son, requiere la incorporacin de los profesionales a los procesos de decisin estratgica y operativa. En el caso de las organizaciones sanitarias, el impacto de la prctica mdica en el gasto sanitario y en la percepcin de calidad de los servicios por parte de los usuarios es de tal magnitud, que es difcil imaginar un aumento de su eficacia y eficiencia sin la participacin activa de los profesionales en los procesos mencionados, y en la gestin de los recursos. El foco de esta obra es, por tanto, aportar los conocimientos de gestin necesarios a los mdicos con responsabilidades directivas o de gestin para que comprendan los trminos y los conceptos que la definen, la evidencia que soporta las buenas prcticas de gestin y los mtodos y herramientas que la facilitan. Quedan fuera de esta obra los aspectos ms directamente relacionados con la prctica mdica, aspectos todos ellos de mxima relevancia y que incluyen, entre otros, los temas relaciona-
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PRESENTACIN Y AGRADECIMIENTOS
dos con la elaboracin y utilizacin de guas clnicas y estndares, las auditoras clnicas, la satisfaccin de los pacientes, la informacin para la toma de decisiones clnicas, los rganos de gobierno clnico y la medicina basada en la evidencia. Es importante sealar que, en esta obra, la Gestin Clnica se entiende como el conjunto de prcticas de gestin dirigidas a establecer un marco organizativo ptimo que permita asegurar la calidad de los servicios sanitarios para los pacientes, a travs del desarrollo de buenas prcticas profesionales. Estas prcticas estn fundamentadas en los principios de un buen gobierno: responsabilidad social, transparencia, calidad de los servicios, satisfaccin de las necesidades de los pacientes y generacin y difusin del conocimiento y las buenas prcticas. Desde esta perspectiva, la Gestin Clnica integra dos dimensiones, determinantes de la calidad de los resultados en las organizaciones sanitarias: la dimensin del conocimiento mdico y la dimensin del conocimiento de gestin. En tal sentido, la Gestin Clnica configura un espacio que integra las mejores prcticas clnicas con las mejores prcticas de gestin dirigidas a la prestacin de un servicio de calidad a los pacientes. En el marco de la Gestin Clnica, gestores y clnicos participan de un objetivo comn al servicio del cual ponen su conocimiento y esfuerzo profesional, y se implican igualmente. Los gestores tienen la responsabilidad de gestionar las organizaciones de forma que todos los procesos y decisiones estn orientados a facilitar y potenciar la buena prctica clnica, asegurando la calidad global del servicio. La responsabilidad de los clnicos est relacionada con todas las actividades necesarias para que el contenido de su prctica profesional responda a los criterios y estndares de calidad establecidos. La Gestin Clnica no supone la conversin profesional de los clnicos en gestores, pero s implica un marco de comprensin y participacin del entorno organizativo, en la medida en que la Gestin Clnica presupone que los clnicos, por la naturaleza de las organizaciones sanitarias, necesariamente tienen que formar parte de las decisiones estratgicas y operativas. En la misma lnea, la Gestin Clnica implica que los gestores se responsabilicen de
la calidad de las decisiones clnicas que se toman en su organizacin. En este marco, los jefes de servicio tienen un papel clave en la Gestin Clnica: por un lado, son los responsables de la calidad de las prcticas clnicas de su servicio, y es importante que mantengan un alto nivel de liderazgo y de credibilidad clnica; por otro, tienen responsabilidades, ms o menos explcitas segn el contexto, en la organizacin y gestin del servicio, lo que les obliga a tener los conocimientos necesarios para asumir con eficacia esta responsabilidad. El grado de implicacin en las prcticas de gestin de un servicio va a estar determinado por el grado de madurez de la organizacin en la que se encuentra, y la calidad de la gestin de la misma. Si se trata de una organizacin poco evolucionada desde el punto de vista de su gestin (jerarquizada, con sistemas de informacin inadecuados para la toma de decisiones, no gestionada por procesos, de capacidad desconocida, etc.), el jefe de servicio deber liderar e introducir prcticas de gestin elementales para crear un marco organizativo en el que se pueda realizar una prctica clnica segura para los pacientes. En esta situacin, el jefe de servicio va a tener que dedicar tiempo y esfuerzo a una dimensin de su responsabilidad para la que o bien no ha sido formado o bien se siente sin la experiencia necesaria. Si, por el contrario, el servicio se encuentra en una organizacin con un cierto grado de madurez, podr dedicar tiempo y esfuerzo a los elementos directamente relacionados con el conocimiento mdico y la prctica profesional: guas clnicas, coordinacin asistencial, protocolos, gestin del riesgo, auditoras, formacin continuada, etc. En este contexto, cuanto ms real sea la participacin de los clnicos en la gestin, mayor ser su inters por manejar adecuadamente el lenguaje, los conceptos y las herramientas necesarios para una gestin eficiente de los recursos. Y esto es as no slo porque la presin externa lo exija, tendencia cada vez ms acusada, sino, lo que es ms importante, porque la naturaleza de las organizaciones del conocimiento requiere una participacin e implicacin real de sus profesionales en la direccin estratgica y operativa de las mis-
PRESENTACIN Y AGRADECIMIENTOS
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mas, implicacin que sin duda interesa a los profesionales. El libro se ha diseado en tres secciones en las que se abordan, respectivamente, el contexto de la Gestin Clnica, la dimensin de la gestin y el papel estratgico de la comunicacin en la Gestin Clnica. En la primera seccin se tratan los aspectos que se han considerado clave para que el lector pueda comprender el significado de la Gestin Clnica, el contexto en el que emerge y se desarrolla, y las implicaciones organizativas y de gestin que conlleva, cuando se trata de un proceso real de participacin de los clnicos en la gestin y no simulado. En la segunda seccin, se abordan los aspectos de gestin que se han considerado ms relevantes en el entorno de la Gestin Clnica, como son la gestin de operaciones, el diseo de procesos, algunos aspectos de la gestin econmica y la direccin de personas. En la parte de procesos y direccin de personas, el marco terico se complementa con un ejercicio prctico en el que, de la mano del autor, el lector puede seguir paso a paso un modo de aplicar esos conocimientos en su servicio. Esta segunda seccin incluye un captulo sobre nuevas tecnologas, especialmente aqullas con un impacto ms directo en la forma de trabajo de los clnicos, como son la historia clnica electrnica, la telemedicina, o los procesos de ayuda a la toma de decisiones clnicas. De la misma manera, la gestin del espacio fsico se ha considerado relevante, si se tiene en cuenta que son muchos los centros sanitarios que estn en procesos de reforma y muchos tambin los que estn por construir; por ello se dedica un captulo a la relevancia de la gestin del espacio fsico en el buen funcionamiento de una unidad o servicio. En la tercera y ltima seccin, se exponen los principios de la comunicacin y su papel estratgico en la gestin de servicios clnicos. De esta forma se pretende responder a un aspecto de formacin muy demandado por los profesionales. No podra acabar esta presentacin sin expresar mi agradecimiento a un conjunto de organizaciones y personas que han hecho posible este proyecto; en primer lugar, a Pfizer que, como organizacin, ha apostado por esta lnea de trabajo y ha hecho posible el nacimiento de este libro. En especial, quiero mostrar mi ms sincero agradecimiento a Susana
Fernndez de Cabo que, ha apoyado el proyecto con una gran profesionalidad y con gran amor personal. Igualmente, quiero agradecer a McGraw-Hill su experiencia y buen hacer en la edicin de este libro y en especial a aquellas personas que han participado en el proyecto, concretamente a Rosario Femena, que ha velado en todo momento por que la obra llegase a buen fin. Son muchas las personas que han estado apoyando el proyecto, y a mi persona, cuando los vientos se ponan en contra y pareca que no iba a conseguir llevarlo a buen puerto; pero quiero transmitir un agradecimiento especial a un grupo de ellas: en primer lugar, a los autores que han participado en el proyecto y que han puesto, con generosidad, su conocimiento y experiencia en el mismo; sin ellos, este libro no hubiera sido posible. Adems quiero dar fe de mi ms sincero agradecimiento a los colaboradores que he tenido a lo largo de todo el trabajo, Ana Pajares, Llus Orriols y Pere Picorelli, excelentes ejemplos de una nueva generacin de grandes profesionales. Sin duda, en todo este tiempo son los amigos los que soportan las mltiples lecturas y comentarios que reclamas para ajustar temas y contenidos, y entre ellos, especialmente, el Dr. Luis Martn, que siempre ha estado dispuesto a ayudar y enriquecer el proyecto, Alicia Caibano, que se ha revisado con esmero todo el texto, y Ramn Glvez, cuyos comentarios y apoyo han sido de una gran utilidad. Gracias a todos. Esta obra se ha gestado durante tres aos y en todo el proceso un colaborador muy especial ha estado presente: Gustavo Vargas. Con l compart mi visin sobre lo que se debera hacer y el cmo; dedicamos muchas horas a dar vueltas a qu elementos seran de inters para los clnicos, y sobre cmo presentarlos y articularlos. Desde la distancia geogrfica, el libro ha sido un puente de encuentro y debate. No abandon el proyecto y su ltimo correo fue para enviar el glosario de trminos de su parte. A los pocos das muri de un derrame cerebral masivo. Gustavo ha sido un profesional excepcional que ha dedicado su vida a realizar su trabajo con excelencia y compromiso. Es una satisfaccin para m haber compartido con l muchos proyectos y que sta, su publicacin pstuma, est dirigida a los mdicos.
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PRESENTACIN Y AGRADECIMIENTOS
De la misma forma tengo que agradecer a mi hijo Daniel el haberme permitido abandonar el espacio familiar para sacar ste y otros proyectos, sin considerar el impacto que esto pudiera causarle. Por ltimo, aunque no en ltimo lugar, expreso aqu mi profundo agradecimiento a todos los mdicos que, a lo largo de estos aos, con su reconocimiento de
las actividades de la Ctedra Pfizer, han sido el motor ms importante para la realizacin de este proyecto.
Contenido
SECCIN I. EL
CAPTULO 1. EL
CONTEXTO DE LA GESTIN CLNICA ....................
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MARCO DE LA POLTICA SANITARIA
De los mercados sanitarios a la atencin sanitaria integrada y de calidad .............................................................................................. Sistemas sanitarios, reformas y gestin ................................................................ Mdicos y gestin ............................................................................................ Aproximacin a los sistemas sanitarios y sus reformas .................................. La calidad como eje del nuevo enfoque de las polticas sanitarias .................... Introduccin...................................................................................................... La experiencia del Reino Unido ...................................................................... La experiencia de Estados Unidos .................................................................. Las experiencias de Australia y Nueva Zelanda .............................................. La experiencia de Espaa ................................................................................ CASO: Una apuesta por la calidad: Planes integrales de salud. Un instrumento til para clnicos y gestores ...................................................... Bibliografa ............................................................................................................
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CAPTULO 2. ESCENARIOS
De la gestin del presupuesto al gobierno clnico .................................................... Evolucin del proceso de participacin de los mdicos en la gestin................ Reformas sanitarias, autonoma de gestin y participacin de los mdicos .. Evolucin de las organizaciones sanitarias...................................................... La participacin de los mdicos en la gestin de los recursos y en las estructuras de gestin ........................................................................ Incorporacin de los mdicos a los procesos de evaluacin y control de la calidad en las organizaciones sanitarias ................................ El escenario emergente del gobierno clnico........................................................ Visin general del gobierno clnico ................................................................ Definicin de gobierno clnico ........................................................................ Implementacin del gobierno clnico .............................................................. Elementos del gobierno clnico........................................................................ Atencin integrada y gobierno clnico ............................................................ Sumario ............................................................................................................ Gestin clnica en Espaa...................................................................................... Evolucin del marco de gestin en el Sistema Nacional de Salud ................ Introduccin y desarrollo de la gestin clnica .............................................. CASO: El caso del Hospital Clnico de Barcelona .............................................. Aproximacin a la gestin clnica desde la literatura sanitaria ...................... El gobierno de las organizaciones ........................................................................ Direccin estratgica y gobierno de las organizaciones ................................ Los principios del buen gobierno de las organizaciones................................ El gobierno de las organizaciones sanitarias .................................................. Bibliografa ............................................................................................................
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CONTENIDO
CAPTULO 3. EL
125 126 128 131 135 136 138 141 141 144 144 144 145 150
Introduccin .......................................................................................................... La relacin mdico-paciente: una nueva cultura .................................................. La moderna ley sobre autonoma del paciente .................................................... Disposiciones administrativas especficas que hacen referencia a las relaciones de trabajo de los jefes de servicio.............................................. Disposiciones de carcter estatutario aplicables a todo el Sistema Nacional de Salud .......................................................................... Disposiciones de carcter estatutario aplicables a diferentes Comunidades Autnomas en relacin con los jefes de servicio ............................................ Los jefes de servicio y la responsabilidad: conocimientos genricos .................. Diferentes clases de responsabilidad .............................................................. Algunas conclusiones sobre estas clases de responsabilidad ........................ Los jefes de servicio y la responsabilidad: conocimientos especficos ................ En el mbito de la responsabilidad civil.......................................................... En el mbito de la responsabilidad penal ...................................................... Bibliografa ............................................................................................................
GESTIN CONTRACTUAL EN LAS ORGANIZACIONES SANITARIAS PBLICAS ............................................................................
CAPTULO 4. LA
153 154 155 160 165 168 170 171 173 174 175 176 177 181 181 182 182 184 184 185 191 198 199 202 203
Introduccin .......................................................................................................... Anlisis y gestin de contratos en las organizaciones sanitarias: un marco terico para la definicin de competencias y funciones .................... El contrato-programa como opcin estratgica en la gestin de las organizaciones sanitarias ............................................................................ Los contratos-programa y su implementacin .................................................... Conclusiones .......................................................................................................... Bibliografa ............................................................................................................
La funcin directiva: en qu consiste realmente? ................................................ Las escuelas de gestin .......................................................................................... La escuela clsica de la gestin........................................................................ Las nuevas escuelas y nuevos enfoques de la gestin.................................... El marco de la funcin directiva: responsabilidad, autoridad y competencia .... Responsabilidades de la gestin ...................................................................... Autoridad: los niveles de gestin .................................................................. Competencias: las habilidades de gestin .................................................... El ciclo de la gestin: funciones, planificacin, organizacin, ejecucin y control.......................................................................... Funciones principales de la gestin ................................................................ Planificacin...................................................................................................... Organizacin .................................................................................................... Ejecucin/direccin .......................................................................................... Control .............................................................................................................. Conclusiones .......................................................................................................... Bibliografa ............................................................................................................
CONTENIDO
xxiii
CAPTULO 6. LA
205 206 207 208 209 211 217 218 220 221 222 224 225 227 228 229 229 230 231 233 235 236 238 239 242 244 246 246 247 248 250 251 252 253 254 254 255 256 257 259 260 262 264 265 266
Tipificacin de los servicios sanitarios .................................................................. Gestin de los productos y procesos de servicios ...................................... Productos de las organizaciones sanitarias.................................................... Procesos como productos sanitarios............................................................ Procesos en la organizacin sanitaria .............................................................. Consecuencias del diseo de los productos y procesos sanitarios .............. El servicio clnico desde un enfoque de operaciones: inputs, procesos y outputs ................................................................................ El circuito del paciente .................................................................................... Los inputs del servicio clnico .......................................................................... Procesos: la organizacin de las actividades en el servicio ............................ Los outputs del servicio clnico ........................................................................ El sistema de operaciones/procesos en el servicio clnico .......................... Clculo de las previsiones de un servicio clnico ................................................ Patrones y horizontes de la demanda.............................................................. Fuentes de datos e informacin ...................................................................... Etapas en la formulacin de previsiones ........................................................ Taxonoma de los modelos y metodologas de previsin .............................. Seleccin y evaluacin de los modelos de previsin...................................... Aplicaciones de los modelos de previsin ...................................................... Aspectos principales de la gestin de previsiones .......................................... Gestin de la capacidad de un servicio clnico .................................................... Capacidad, tiempo y lugar .............................................................................. Anlisis y gestin de capacidad en el medio plazo ........................................ Anlisis y gestin de capacidad en el corto plazo .......................................... Anlisis y gestin de capacidad en el largo plazo .......................................... Conclusiones .......................................................................................................... Bibliografa ............................................................................................................ Anexo 1 ................................................................................................................ Anexo 2 ................................................................................................................ Anexo 3 ................................................................................................................ Anexo 4 ................................................................................................................ Anexo 5 ................................................................................................................
CAPTULO 7. REINGENIERA
Introduccin .......................................................................................................... Qu es la reingeniera de procesos? .................................................................... Evolucin histrica .......................................................................................... Ideas bsicas de la reingeniera ...................................................................... La reingeniera de procesos y el uso de las tecnologas de la informacin .. El papel de los recursos humanos .................................................................. Interpretacin de la reingeniera en el mbito hospitalario ................................ Experiencias de aplicacin de la reingeniera de procesos a la gestin hospitalaria ........................................................................................ Crticas y posibilidades reales de aplicacin ........................................................ Conclusiones .................................................................................................... Bibliografa ............................................................................................................
xxiv
CONTENIDO
Captulo 8. LA GESTIN POR PROCESOS DE TU SERVICIO PASO A PASO. CMO HACERLO? ..................................................................
Introduccin .......................................................................................................... Identificacin y alineacin de agentes .................................................................. Diagnstico de la situacin actual (asociacin de problemas frente a procesos) .......................................................................... Rediseo del servicio ............................................................................................ Principios de rediseo ...................................................................................... Rediseo de procesos ...................................................................................... Definicin de indicadores ................................................................................ Implantacin y mejora continua............................................................................
267 268 268 273 280 280 281 283 284 287
CAPTULO 9. LA
La estructura organizativa y la direccin de personas: claves para la gestin del talento .................................................................................... El contexto de la gestin de personas: de la direccin de personal a la direccin de personas ................................................................ Tcnicas y herramientas para la gestin de personas .......................................... Estrategia organizativa ...................................................................................... Puestos de trabajo ............................................................................................ Evaluacin de las personas ............................................................................ Bibliografa ............................................................................................................
321 322 324 326 327 332 332 333 341 341 345 346 347 348 352 352 353
CONTENIDO
xxv
Evaluacin del desempeo.................................................................................... Evaluacin del desempeo profesional .......................................................... Cmo implantar un sistema de gestin del desempeo? ..............................
CAPTULO 11. LA
La contabilidad analtica como instrumento para la toma de decisiones desde la perspectiva del gestor clnico .......................................... Qu es la contabilidad analtica? .................................................................... Sistemas de costes completos .......................................................................... Sistemas de costes controlables ...................................................................... Sistemas de costes variables ............................................................................ Costes para decisiones especiales: costes relevantes o diferenciales .................................................................................................. Conclusiones .................................................................................................... Aportacin de los sistemas de clasificacin de pacientes basados en la casustica del anlisis de coste del producto hospitalario .......................... Alternativas para el diseo de sistemas de costes basados en la casustica .................................................................................................. Sistemas de costes totales agregados por GRD .............................................. Sistemas de costes directos individuales por paciente.................................... Sistemas de costes basados en la actividad (ABC) .......................................... Conclusiones .................................................................................................... Control de gestin.................................................................................................. El proceso de control ...................................................................................... Bibliografa ............................................................................................................
362 363 367 377 378 383 390 392 394 396 403 409 411 412 413 422
425 427 427 427 427 428 429 429 429 429 430 430 431 431 432 432 432 435 435 435 436
Conceptos y expectativas ...................................................................................... La informacin en su contexto .............................................................................. Sistema de informacin .................................................................................... Actores involucrados ........................................................................................ Escalas de complejidad .................................................................................... Objetivo ............................................................................................................ La gestin clnica como rea de conocimiento mdico .................................. La gestin clnica como estilo de prctica clnica .......................................... Funcionamiento del hospital............................................................................ Anatoma del hospital ...................................................................................... Mecanismos de regulacin .............................................................................. Alteraciones del funcionamiento del sistema .................................................. Obstculos para la gestin clnica.................................................................... Para qu sirven los indicadores? .................................................................... Clases de indicadores ...................................................................................... Sistemas de informacin: condicionantes........................................................ Sistemas de informacin: fundamentos .......................................................... Reflexiones acerca de la informacin sanitaria .............................................. El ciclo estratgico y la gestin clnica ............................................................ Medida de la actividad en la prctica clnica: es eso suficiente? ..................
xxvi
CONTENIDO
Sistemas de informacin: hechos y dimensiones ............................................ Valoracin de la matriz de hechos y dimensiones .......................................... Componentes y organizacin .......................................................................... Sistemas de informacin: niveles clsicos ...................................................... Sistemas de informacin: niveles para la transicin........................................ Sistemas de informacin: hacia una arquitectura de componentes intercambiables .................................................................... Tcnicas de anlisis de informacin...................................................................... Objetivo ............................................................................................................ Servicios de Admisin y Documentacin Clnica: papel actual y futuro.............................................................................................................. Instrumentos analticos .................................................................................... Tecnologas y sistemas sostenibles........................................................................ Barreras para los sistemas de informacin ...................................................... Intranet .............................................................................................................. Anlisis de la demanda asistencial ........................................................................ Anlisis de la demanda: justificacin y oportunidad ...................................... Anlisis de dietarios: demanda pendiente frente a recursos vacantes ............................................................................................................ Anlisis de la demanda procedente de atencin primaria .............................. PreSolAP: Prestaciones solicitadas por atencin primaria .............................. Anlisis de citas ................................................................................................ Monitores y controles ...................................................................................... Monitor de citas reiteradas .............................................................................. Otros monitores de demanda .......................................................................... Sistemas basados en la casustica .......................................................................... Sistemas de clasificacin .................................................................................. Cdigos: el enlace entre lo no mensurable y lo mensurable.......................... Al anlisis le sigue la toma de decisiones........................................................ Instrumentos de informacin para la gestin clnica............................................ Agenda del gestor clnico y del clnico-gestor ................................................ Conclusiones: problemas, retos y soluciones ...................................................... Recomendaciones para los gestores clnicos .................................................. Recomendaciones para los profesionales de sistemas de informacin.................................................................................................. Bibliografa ............................................................................................................
MARCO DE LA CALIDAD DE SERVICIO
436 437 437 438 439 439 440 441 441 442 447 448 448 452 452 453 454 455 456 456 457 457 458 460 461 464 466 467 468 470 471 472 473 474 474 476 478 479 480 481 488 488 488 490 491
CAPTULO 13. EL
..................................
Qu es la calidad? ................................................................................................ Definiciones ...................................................................................................... Evolucin histrica de la gestin de la calidad .............................................. Terminologa bsica.......................................................................................... La familia de normas ISO 9000:2000................................................................ La European Foundation for Quality Management (EFQM) ........................ Herramientas .................................................................................................... Cmo se hace en mi servicio? .............................................................................. La calidad total: todos los procesos y todas las funciones.............................. La autoevaluacin ............................................................................................ Los conceptos fundamentales de la excelencia .............................................. El modelo EFQM. Estructura y dinmica ........................................................
CONTENIDO
xxvii
Preguntas clave tras la evaluacin .................................................................. Planes de mejora .............................................................................................. Bibliografa ............................................................................................................
492 493 496 497 498 498 498 499 500 500 504 507 511 512 515 516 516 530 560 561 565 567 572 573 574 577 578 579
CAPTULO 14. EL
Gestin del cambio ................................................................................................ Introduccin...................................................................................................... Las tecnologas de la informacin y las comunicaciones, factor protagonista del cambio actual.............................................................. Caractersticas del cambio en el sector sanitario ............................................ La importancia de la gestin del cambio en las organizaciones sanitarias .... Teora de la gestin del cambio ...................................................................... El proceso de gestin del cambio.................................................................... Puesta en prctica de la gestin del cambio .................................................. Habilidades y capacidades necesarias ............................................................ Aprendiendo de la experiencia........................................................................ Resumen y conclusiones .................................................................................. Nuevas tecnologas: historia clnica electrnica y telemedicina .......................... Historia clnica electrnica .............................................................................. Telemedicina .................................................................................................... Las tecnologas de la informacin y las comunicaciones en la decisin clnica.............................................................................................. Captacin y representacin de la informacin................................................ Compresin de seales e imgenes ................................................................ Sistemas de decisin ........................................................................................ Comunicaciones................................................................................................ Conclusiones .................................................................................................... Bibliografa ............................................................................................................
CAPTULO 15. LA
Introduccin .......................................................................................................... El hospital como edificio. Variables que definen su modelo asistencial y fsico .................................................................................................. El proceso de produccin del espacio hospitalario: desde la planificacin hasta la evaluacin posterior a la puesta en funcionamiento ................................................................................................ Planificacin...................................................................................................... Programacin funcional.................................................................................... Diseo .............................................................................................................. Construccin .................................................................................................... Equipamiento.................................................................................................... Puesta en funcionamiento ................................................................................ Evaluacin postocupacin................................................................................ La participacin de los servicios clnicos en el desarrollo del programa funcional de un hospital ................................................................ Criterios generales de organizacin y diseo de un hospital de agudos ............ rea ambulatoria .............................................................................................. Hospitalizacin ................................................................................................ Servicios centrales de tratamiento y diagnstico ............................................
589 590 590 592 592 593 593 593 594 602 605 605 606
xxviii
CONTENIDO
Docencia e investigacin.................................................................................. Servicios generales y de apoyo a la asistencia ................................................ Lugar y uso: arquitectura sanitaria en el siglo XX.................................................. Bibliografa ............................................................................................................
SECCIN III. EL
CAPTULO 16. LA
621 623 624 625 627 628 628 630 632 633 633 637 641 641 646 649 651 652 653 654 655 663 665 668 676
Introduccin .......................................................................................................... Elementos comunicativos identificables en las tareas de gestin de unidades clnicas ............................................................................ Qu enfoque es el ms correcto en el estudio de la comunicacin entre personas? ...................................................................................................... La comunicacin: definicin, objetivos y componentes ...................................... Definicin.......................................................................................................... Objetivos de la comunicacin.......................................................................... Dimensiones de la comunicacin: lenguaje, emocin y ejercicio del poder El lenguaje .............................................................................................................. Las funciones del lenguaje .............................................................................. Los niveles del lenguaje .................................................................................. Los tipos de lenguaje ........................................................................................ Elementos paraverbales y no verbales del lenguaje ...................................... La escucha ........................................................................................................ Las emociones ........................................................................................................ Qu son las emociones? .................................................................................. Hechos o situaciones que provocan emociones ............................................ Respuestas de alteracin biolgica .................................................................. Significado de la experiencia emocional ........................................................ Acciones para las que preparan las emociones .............................................. Autoafirmacin y persuasin ................................................................................ Autoafirmacin.................................................................................................. Persuasin y poder .......................................................................................... Bibliografa ............................................................................................................
CAPTULO 17. LA
679
La comunicacin en los entornos sanitarios: caractersticas y desafos en el marco de la sanidad actual ........................................................ Anlisis de los procesos comunicativos en las unidades clnicas ........................ El contexto de la comunicacin ...................................................................... reas y temticas de la comunicacin en las unidades clnicas .................... Los interlocutores.............................................................................................. Los objetivos y los medios .............................................................................. La comunicacin paciente-personal sanitario ...................................................... Caractersticas de la comunicacin mdico-paciente ...................................... El lenguaje en la comunicacin mdico-paciente .......................................... Las emociones en la relacin mdico-paciente ..............................................
680 684 685 686 690 691 692 692 697 698
CONTENIDO
xxix
La autoafirmacin y la persuasin en el trato con el paciente ...................... Algunos ejemplos de anlisis de la comunicacin en situaciones concretas Pautas para la comunicacin en una situacin de primera entrevista ........ Pautas para la comunicacin en una situacin de diagnstico e informacin de procedimientos .................................................................... Pautas para la comunicacin en una situacin de prescripcin de cuidados e instrucciones ............................................................................ Comunicacin y funcin directiva en las unidades clnicas ................................ Contexto amplio que afecta a las tareas de gestin en las unidades clnicas Anlisis de las metas u objetivos comunicativos en la jefatura de servicio.... El lenguaje en la gestin de las unidades clnicas .......................................... Las emociones en la gestin de las unidades clnicas .................................... Autoafirmacin y persuasin en la gestin de las unidades clnicas ............ Algunos ejemplos de anlisis de la comunicacin en la gestin de las unidades clnicas .................................................................................... Bibliografa ............................................................................................................ Apndices .............................................................................................................. Guas de actuacin para situaciones de comunicacin de alta complejidad .......................................................................................... Modelo de ficha de evaluacin individual de comunicacin ......................
698 700 701 702 703 704 704 707 713 713 714 715 719 721 721 733 737
NDICE ..............................................................................................................................
SECCIN I
El contexto de la gestin clnica
Captulo 1 El marco de la poltica sanitaria Escenarios de participacin de los mdicos en la gestin El jefe de servicio ante el derecho La gestin contractual en las organizaciones sanitarias pblicas Captulo 2 Captulo 3
Captulo 4
CAPTULO 1
El marco de la poltica sanitaria
DE LOS MERCADOS SANITARIOS A LA ATENCIN SANITARIA INTEGRADA Y DE CALIDAD
CASO: Una apuesta por la calidad: Planes integrales de salud. Un instrumento til para clnicos y gestores
Luis Bohigas Sagntasusana, Isabel de la Mata Barranco, Paloma Soria Valle, Alberto Infante Campos
Bibliografa I
SECCIN I
SISTEMAS
Lola Ruiz Iglesias
Mdicos y gestin
Prctica mdica
a prctica de la medicina ha experimentado una profunda transformacin en los ltimos treinta aos derivada, por una parte, de la propia evolucin cientfica de los conocimientos y de los avances en los procedimientos y tecnologas de diagnstico y tratamiento, y, por otra, del desarrollo de los sistemas de cobertura y provisin sanitaria. Estos factores han determinado que la prctica mdica dependa estrechamente de los sistemas y organizaciones sanitarias. El mdico necesita a la organizacin para su prctica y desarrollo profesional, y la organizacin existe en la medida en que en ella se toman decisiones clnicas, que son su producto, su razn de ser. Esta interdependencia configura un marco de relacin complejo, en el que la autonoma profesional del mdico puede entrar en conflicto con la necesidad de eficiencia en el uso de los recursos de la organizacin y del sistema en su conjunto. Ese conflicto se manifiesta en la potencial confrontacin entre los intereses de los mdicos y los de los gestores, y en la revisin del propio papel del mdico en la gestin de las organizaciones. Por otra parte, la naturaleza del producto de la actividad mdica (decisiones clnicas que tienen repercusin sobre la salud de los pacientes) confiere a la relacin mdico-paciente caractersticas que no se presentan en ninguna otra relacin cliente-profesional. El valor subjetivo que tiene la salud para las personas y la vivencia de su propio proceso de enfermar, unidos al dolor y al miedo a la muerte, hacen que el encuentro cara a cara entre el mdico y el paciente sea una situacin compleja, en la que ambos comparten la necesidad de utilizar cuantos medios estn a su alcance para establecer el diagnstico y tratamiento adecuados. En este marco, la dimensin econmica de la decisin clnica, que se deriva del consumo de recursos que sta conlleva, distorsiona la esencia de la prctica profesional. El equilibrio entre la demanda de eficiencia en el uso de recursos limitados, propia de la gestin, y la prctica mdica, se ha mantenido sobre la base de una considerable libertad y autonoma de los mdicos en sus decisiones sobre los aspectos relacionados con la atencin clnica al paciente. La calidad (y, por tanto, la eficiencia) de las decisiones clnicas se ha considerado responsabilidad de los propios profesionales y de sus organizaciones. Los gestores se han mantenido al margen. Este statu quo ha conferido al mdico un poder real en el seno de las organizaciones sanitarias, del que slo responda ante sus iguales, poder que, por otra parte, ha sido ampliamente cuestionado desde distintas perspectivas y por diversos grupos profesionales y se ha ido transformando siguiendo las exigencias del entorno. A finales de los aos sesenta, ante la evidencia existente sobre los factores de mayor impacto en la salud de la poblacin, la eficiencia de la medicina curativa se puso en entredicho. Frente a un modelo de atencin enfocado hacia la medicina especializada, de alta dependencia tecnolgica, surgi una cultura sanitaria con una visin ms integral del proceso de enfermar y que pona de relieve la necesidad de compensar la medicina curativa con una reorientacin de los sistemas sanitarios hacia la prevencin y la atencin primaria, ms cercana al entorno del paciente. Es un contexto de alta conciencia social, desarrollo de polticas sociales y consolidacin del Estado de
CAPTULO 1
bienestar, la salud (concebida, segn los postulados de la Organizacin Mundial de la Salud, como un estado de bienestar integral) pasa a ocupar un lugar clave en la lucha por la igualdad y la justicia social. Esta concepcin de la salud indujo en los sistemas sanitarios pblicos, especialmente en aquellos con un modelo de Sistema Nacional de Salud, la necesidad de intervenir sobre los factores de riesgo, ligados a aspectos tales como la pobreza y el desempleo, y la necesidad de potenciar los dispositivos asistenciales a nivel comunitario, especialmente la atencin primaria. Es un momento en el que la poltica sanitaria se caracteriza por la ampliacin de la cobertura sanitaria a la poblacin (con el objetivo de alcanzar la cobertura universal de los sistemas sanitarios), la garanta de equidad en el acceso a los servicios y el desarrollo y potenciacin de la atencin primaria y de la salud pblica. La eficiencia se plantea en trminos de poblacin, es decir, los recursos escasos deben distribuirse segn el criterio de mayor impacto sobre la salud. Considerando que este impacto, en lo que se refiere a la medicina curativa, estaba en entredicho, se consideraba que los recursos deban dirigirse a la prevencin, educacin sanitaria, atencin primaria y salud pblica, reas por otra parte claramente infradesarrolladas. Este planteamiento tuvo dos consecuencias importantes: por un lado, la necesaria inversin en reas de la asistencia sanitaria tradicionalmente marginadas, como la atencin primaria o la salud mental es el momento de las reformas de la atencin primaria y de la psiquiatra; por otro, la descapitalizacin progresiva de los hospitales, con el consiguiente impacto sobre la calidad de sus servicios y la desmotivacin y falta de incentivos de los mdicos hospitalarios. A los efectos que nos ocupan, hubo otras dos consecuencias importantes: la devaluacin de la prctica mdica curativa y la devaluacin del papel del mdico. En este sentido son ilustrativos los planteamientos, de la teora capitalista de agencia, dentro de las ciencias sociales, que consideraba a los mdicos polticamente sospechosos y sirvientes entrenados de la lite capitalista. Los mdicos, desde esta perspectiva, eran parte de la clase dominante y contribuan a la acumulacin de capital, tratando los sntomas que produca una sociedad basada en la explotacin capitalista. El poder de los mdicos se pone en entredicho, y otros grupos profesionales reivindican un espacio propio e independiente en las organizaciones sanitarias. En contraposicin al papel tradicional del mdico surge la idea del equipo sanitario, que adquiere una amplia difusin especialmente en atencin primaria y salud mental. En la atencin hospitalaria, la enfermera reclama su autorregulacin profesional, con una jerarqua de mandos propia, no dependiente del mdico sino de un director de enfermera. Estos fenmenos, que se dan en la mayor parte de los pases (aunque con diferencias muy importantes entre unos y otros), si bien tienen como consecuencia una transformacin y evolucin del papel del mdico, de acuerdo con las propias exigencias del entorno, no cuestionan su autonoma para adoptar decisiones clnicas, lo que hace que siga siendo un elemento esencial para la eficiencia de las organizaciones sanitarias y para el control directo del producto sanitario. En la dcada de los aos ochenta el eje del debate sanitario estaba en la necesidad de controlar el gasto pblico y, en consecuencia, en el control sobre la utilizacin de los recursos sanitarios, lo que implicaba, necesariamente, el control de la prctica mdica. Aunque en un principio esta exigencia no tuvo apenas impacto sobre la autonoma de los mdicos en las organizaciones sanitarias, a medida que la gestin se fue desarrollando y que la presin sobre el control del gasto aument, se puso ms de manifiesto la necesidad de controlar el producto sanitario, es decir las decisiones clnicas. Se abre as un perodo en el que se desarrollan e implantan herramientas de gestin, tales como sistemas de informacin, costes por procesos, contratos de gestin
SECCIN I
con los servicios, etctera, que configuran un nuevo escenario en la organizacin y funcionamiento de los centros sanitarios y en la relacin de los gestores con los mdicos. A finales de los aos ochenta, los mdicos se encuentran, con mayor o menor grado de participacin y sorpresa, ante una nueva situacin, en la que se les pide una mayor corresponsabilizacin en la gestin de los recursos. Aspectos tales como la articulacin de esta responsabilidad en el gobierno de la organizacin, el grado de autonoma en la toma de decisiones, su liderazgo en el proceso, los incentivos que implicara, y otros, se van definiendo en la dcada de los aos noventa a travs de procesos complejos en los que estn involucrados mdicos y gestores. Estos procesos han cristalizado en distintos proyectos y experiencias de participacin de los mdicos en la gestin, y se han consolidado hasta constituir la base de los modelos actuales de participacin, como es la gestin clnica. En este contexto, surge entre los propios mdicos una preocupacin por la autoevaluacin y la calidad de su prctica profesional, se desarrolla la medicina basada en la evidencia y se extiende la preocupacin por la responsabilidad social de la prctica profesional. Los datos sobre la variabilidad de las decisiones clnicas, la evidencia de prcticas inadecuadas, etctera, ponen de relieve la necesidad de intervenir, no ya por razones de eficiencia econmica, exigida desde el entorno poltico y gestor, sino para la propia legitimacin de la profesin. La necesidad de la evaluacin, de la utilizacin de protocolos y de la elaboracin de guas clnicas converge con la necesidad de modernizar las organizaciones y hacer de la reingeniera de procesos un elemento necesario para adaptar la organizacin a las necesidades del paciente y a su mejor manejo clnico. La preocupacin por la calidad hace que clnicos y gestores coincidan en un objetivo comn: asegurar unos servicios sin riesgo para el paciente. Desde mediados de los aos noventa se hace ms patente un nuevo poder del mdico que poco o nada tiene que ver con el tradicional. Se trata de un poder que se sustenta y legitima en la calidad de sus decisiones clnicas, calidad objetiva y medible; es un poder compartido con otros profesionales, mdicos y no mdicos, de cuyo conocimiento es estrechamente dependiente; un poder del que responde ante la sociedad y que comparte con sus pacientes en una relacin en la que stos tienen voz y criterio propio. La libertad clnica ha dejado de ser el refugio de la autonoma profesional para dar paso a la calidad de la asistencia sanitaria como punto de convergencia de todos los agentes involucrados en el proceso asistencial: pacientes, profesionales, gestores y polticos. En resumen, la atencin mdica, entendida como un tratamiento proporcionado por un mdico o sanitario a un episodio de enfermedad claramente definido en un paciente concreto, implica un conjunto de decisiones clnicas y est supeditada al caso especfico del paciente y al contexto en el que tiene lugar la atencin mdica. Ese contexto se define por la naturaleza de las personas que se relacionan (mdico y paciente) y por el marco organizativo en el que se establece la relacin. Desde esta perspectiva, el hecho de que la atencin mdica tenga lugar en el seno de una organizacin que forma parte de un sistema sanitario (es decir, en un sistema interdependiente), as como el hecho de que cada decisin clnica implique un consumo de recursos (es decir, un gasto), obliga a establecer, en cada momento, en qu punto se alcanza el equilibrio entre recursos disponibles y nivel de servicio. A nivel macroeconmico, son los gobiernos, a travs de su poltica sanitaria, (con mayor o menor grado de participacin del conjunto de los agentes) los que definen el punto de equilibrio entre recursos, cobertura y cartera de servicios. A nivel microeconmico, es el mdico el que, con su decisin clnica, define el punto ptimo de servicio, y ello le hace corresponsable de la eficiencia de la organizacin y del sistema.
CAPTULO 1
SECCIN I
de formacin sobre organizacin y gestin, y por ello no sienten confianza ante estas responsabilidades, por las que, adems, no suelen sentir ningn reconocimiento profesional. Por su parte, los gestores consideran que los mdicos no son conscientes de la dimensin econmica de sus decisiones clnicas ni tienen en cuenta que los recursos son limitados. Si bien comparten el criterio de que los mdicos deben implicarse en la gestin, no suelen tener una idea muy clara de lo que esto significa de hecho. Con frecuencia juzgan a los clnicos, especialmente a aqullos con responsabilidad, como algo arrogantes, autoritarios o paternalistas. Sin embargo, la necesidad de eficiencia en las organizaciones sanitarias y la exigencia de calidad por parte de los usuarios, obliga a estos profesionales a trabajar conjuntamente como el nico camino para su respectiva legitimacin social. Para que esta colaboracin sea posible, ambos colectivos tienen que asumir las diferencias que existen entre los valores, ideologas y proyectos de cada uno, y, lo que es ms importante, deben compartir un objetivo: prestar al paciente la mejor asistencia posible con los recursos disponibles. Cuando los mdicos tienen responsabilidades de gestin y forman parte de la estructura de gobierno de las organizaciones, como en el caso de los jefes de servicio o los directores mdicos, se enfrentan a un doble papel, el de directivo y el de profesional, que no siempre es fcil conjugar. Algunos autores consideran que la incorporacin de mdicos a la gestin es un intento de mantener la autonoma de la profesin mdica sobre su propio trabajo. L. Mui seala que los gestores no mdicos difcilmente pueden intervenir en los aspectos protegidos por la libertad de la prctica clnica, como por ejemplo la evaluacin de la prctica mdica, la organizacin del trabajo clnico, la distribucin del trabajo entre los mdicos de un determinado servicio, etctera. Sin embargo, si los gestores son mdicos la situacin cambia y el control sobre la prctica profesional se puede hacer ms efectivo. El concepto de profesin y profesionalismo, y las caractersticas de la conducta de los profesionales integrados en modelos burocrticos de organizacin, han sido ampliamente tratados por las ciencias sociales. Si bien el concepto de profesin est condicionado por los distintos enfoques con los que se ha estudiado el profesionalismo, existe unanimidad sobre un conjunto de elementos que definen qu es una profesin: I Una profesin ejercita algn tipo de control sobre un determinado conocimiento experto. I Una profesin establece los estndares de formacin y el control del acceso a la profesin. I Una profesin ejercita un cierto monopolio de prctica sobre negocio. I Los miembros de una profesin esperan tener un cierto grado de autonoma sobre su trabajo. I Los miembros de una profesin se relacionan entre s en una base colegial. Parsons ya sealaba en 1951 el problema que representaba conjugar el entorno y la cultura de las organizaciones burocrticas, en las que el poder es de naturaleza jerrquica, con la cultura profesional, donde el poder se basa en el conocimiento y la competencia. En opinin de Harrison y Pollitt, el concepto de profesionalismo en el mbito sanitario encierra tres caractersticas: I La primera est relacionada con el valor de las decisiones de estos profesionales para los pacientes y clientes. La falta de conocimiento del paciente sobre la naturaleza de su enfermedad y sobre lo que sera o no apropiado hacer implica que la
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relacin con el profesional sea asimtrica. Al tratarse, como se ha mencionado antes, de una situacin donde el miedo y el dolor estn presentes, esta asimetra hace que el paciente confe sus intereses al profesional en una relacin de agencia, una relacin que comprende dos asunciones importantes. Por un lado, el profesional tiene que estar libre de cualquier interferencia externa a la hora de establecer lo que es o no adecuado para el paciente; por otro lado, la prctica profesional tiene que estar estrictamente regulada por los propios profesionales, puesto que ellos son los nicos con el conocimiento necesario para hacerlo. Ambas dimensiones encierran aspectos que, segn su comprensin y utilizacin, pueden tener una influencia positiva en la tica profesional o, por el contrario, muy negativa. I La segunda caracterstica est relacionada con la utilizacin, por parte de los profesionales, del argumento de que actan por el bien de los pacientes como medio de conseguir mejores condiciones laborales para s mismos, es decir, para sus propios intereses individuales o colectivos. Esta caracterstica del profesionalismo puede conducir al rechazo de cualquier intento de control y de gestin, o a la tendencia a retener como monopolio, dentro de la profesin, habilidades que permiten al mdico obtener beneficios de tipo econmico o en forma de mejoras en su carrera profesional. I La tercera caracterstica est relacionada con la supuesta autonoma de la prctica profesional, ya que los juicios de los mdicos estn muy condicionados por el proceso de socializacin en el que han estado inmersos durante su formacin. En opinin de los autores, el concepto de profesionalismo engloba todas estas caractersticas y contiene elementos que, de una forma u otra, satisfacen a pacientes, profesionales y al propio Estado, razn por la cual nadie quiere romper el statu quo establecido. En la misma lnea, pero desde la perspectiva de la conducta mdica en las organizaciones, Tussing identifica al menos tres modelos de conducta: I El modelo de agencia, ya mencionado, en el que el mdico ofrece su experiencia tcnica y slo acta en inters de los pacientes. I El modelo de inters-propio, en el que el mdico est significativamente motivado por su deseo de obtener algn beneficio para s mismo, ya sea de carcter econmico o de otra ndole. I El modelo de tica mdica, en el que el mdico est bsicamente motivado por su deseo de hacer todo lo que sea posible en bien del paciente, al margen del coste que ello suponga. Cada una de estas conductas responde a motivaciones que estn interrelacionadas y que, segn el contexto, se manifestarn en una u otra conducta profesional. El reto al que se enfrentan los sistemas y organizaciones sanitarias es cmo desarrollar los incentivos apropiados para que en la conducta basada en la tica profesional se introduzca la dimensin del coste como un factor relevante en la toma de decisiones. En cuanto al papel del mdico en el sistema sanitario, ya se ha sealado que, en los aos setenta la idea del mdico como integrante de un equipo sanitario y, por tanto, como profesional que trabaja con otros profesionales, sanitarios y no sanitarios, haba relegado la visin del mdico como profesional que desarrolla una labor individual e independiente, con un alto grado de respeto, poder y autoridad. El cambio de papel y estatus derivado de la evolucin de la sociedad oblig a los mdicos a enfrentarse a una serie de conflictos y dilemas que, ya entonces, se consideraba que deban resolverse si se queran conseguir los mejores resultados de atencin. Se planteaba,
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pues, la necesidad de un compromiso entre los profesionales mdicos y el conjunto de la sociedad, que Fry y Wandale expresaban en los siguientes trminos: Se debe alcanzar un compromiso entre un cierto grado de libertad profesional e independencia que es an esencial si el clnico ha de seguir siendo responsable de la atencin de sus pacientes como individuos, as como si el clnico ha de otorgar la mxima importancia a esta atencin y la direccin y controles necesarios para generar los cambios que han de producir un sistema de atencin ms eficaz para la poblacin en su conjunto. (Fry y Wandale, 1972). Por otra parte, en lo que se refiere a la relacin del Estado y los gestores con los profesionales sanitarios, que ya se consideraba inevitable debido a la magnitud de los costes de la atencin sanitaria y a su crecimiento constante, se adelantaba que iba a traer problemas en varios frentes: La implicacin del Estado conlleva problemas en las relaciones con: la profesin mdica, respecto a las condiciones laborales, la retribucin y los estndares; los profesionales clnicos respecto a la direccin y el control; los individuos respecto a las normas y las reglas; y con la industria mdica, como hospitales, empresas farmacuticas y otros servicios de apoyo, respecto a los costes, la calidad y los acuerdos. (Fry y Wandale, 1972). La necesidad de controlar la prctica profesional ha sido una preocupacin constante en el desarrollo de los sistemas sanitarios y en los sistemas de control de sus costes, si bien, como se ha sealado, la intervencin de la estructura administrativa y de gestin en este campo ha sido escasa. La prctica clnica se ha considerado y mantenido como patrimonio de los profesionales y los gestores se han limitado a intervenir en aspectos relacionados con la gestin de la demanda, criterios de cobertura, accesibilidad, diseo del circuito de pacientes o con las decisiones vinculadas a grandes inversiones. Las decisiones clnicas se han considerado responsabilidad de los mdicos: eran su mbito de poder y formaban parte del statu quo ya mencionado. Sin embargo, esta situacin cambi a partir de la crisis econmica desatada en 1973, debido a las consecuencias que sta tuvo sobre el gasto pblico y sobre las polticas de contencin de costes. Como no poda ser de otra forma, el sector sanitario se vio gravemente afectado, y en todos los pases industrializados se desencaden un proceso de reformas dirigido a contener el gasto pblico y a aumentar la eficiencia de las organizaciones sanitarias. La estrecha vinculacin de la prctica mdica con el gasto sanitario hace que su control sea un elemento crucial en los procesos de reforma. Ese control se intent mediante la participacin de los mdicos en la gestin de los recursos, y para ello se propusieron distintas vas que, como veremos en los epgrafes siguientes, han ido evolucionando desde la participacin simulada en la gestin del presupuesto, a la gestin clnica y, actualmente, al gobierno clnico. Es necesario, pues, conocer las claves de las propuestas de reforma de los ltimos veinte aos, y muy especialmente las de la reforma del National Health Service britnico, ya que ellas han configurado el actual marco de relacin de los mdicos con la gestin de las organizaciones sanitarias. Si bien conceptualmente ese marco responde a criterios y opciones comunes a casi todos los pases industrializados, desde el punto de vista prctico presenta grandes diferencias en cuanto al grado de participacin de los mdicos en la toma de decisiones estratgicas y operativas de las organizaciones sanitarias. El desarrollo social y la evolucin de las polticas sociales ha consolidado, en los pases industrializados europeos, modelos sanitarios de cobertura universal y finan-
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ciacin pblica que definen el marco en el que tiene lugar la relacin mdico-paciente. La naturaleza de esta relacin ha permitido que las decisiones clnicas se mantengan en el mbito de la responsabilidad y autonoma profesional; no obstante, el impacto de la dimensin curativa sobre la salud ha sido, desde finales de los aos sesenta, objeto de anlisis y controversia, lo que ha supuesto una prdida del statu quo tradicional del mdico en las organizaciones sanitarias, y una tendencia a encuadrarlo en modelos de relacin laboral de carcter asalariado, difcilmente conjugables con su cultura profesional.
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rista de Chicago con una visin del Estado y de los servicios pblicos que puede resumirse en los siguientes puntos: I El convencimiento de que el crecimiento del sector pblico es, en s mismo, un riesgo para la libertad individual, y desplaza al mercado de la economa. I La percepcin negativa del papel de los burcratas y de la burocracia estatal. I El excesivo impacto que los corporativismos tienen en el gasto pblico. Como se ha mencionado, las polticas de finales de los aos setenta convergen en la necesidad de controlar el gasto pblico y aumentar la eficiencia del sector pblico. Sin embargo, el concepto de Estado y el grado y forma en el que ste debe intervenir en la sociedad diferencian las distintas opciones polticas. Desde la perspectiva neoliberal, la clave est en disminuir la funcin econmica del Estado, dejar que las leyes de mercado acten y facilitar la descentralizacin y la gestin de las organizaciones, de forma que se creen los incentivos necesarios para satisfacer las necesidades de los ciudadanos-clientes y de los prescriptores de servicios. Frente a la intervencin del Estado se propone el desarrollo del mercado, al tiempo que frente a la gestin pblica de las organizaciones se propone la gestin privada. Analizando el papel del Estado en su conjunto, es decir, tanto en lo relativo al gasto pblico como a su actividad de regulacin, tal y como propone Joseph Stiglitz, se constataba que la actividad del Estado se haba desarrollado de manera considerable en todos los pases industrializados durante las dcadas de los aos sesenta y setenta. En Europa, la actividad del Estado estaba muy relacionada con la produccin directa de bienes y servicios, razn por la cual se iniciaron en esas dcadas importantes procesos de privatizacin. En Estados Unidos, muchas de esas industrias ya pertenecan al sector privado; de hecho, la participacin del Gobierno en el producto interior bruto (PIB) era, a principios de los setenta, una de las ms bajas de los pases industrializados mientras que en Francia, Alemania e Italia estaba en torno al 50%, en EEUU significaba menos del 10% del PIB. Sin embargo, el papel regulador del Estado era muy relevante. Es decir, si bien en Estados Unidos la actividad directa del Gobierno era ms limitada que en muchos pases europeos, su papel en la produccin privada era considerable, ya que estaba directamente implicado en el proceso productivo a travs del sistema legal, los mecanismos de regulacin, el establecimiento de subsidios directos o indirectos, la concesin de crditos y la propia provisin de servicios pblicos. sta es la razn por la que surgi en EEUU un fuerte movimiento que abogaba por la disminucin del papel intervencionista del Estado mientras en Europa se iniciaba un movimiento de privatizacin importante. As pues, todos los pases industrializados coincidan en el objetivo de controlar el crecimiento del gasto y el dficit pblico, en un contexto de revisin y cuestionamiento de la funcin econmica del Estado y de su participacin en la provisin de servicios pblicos. Siendo la sanidad un componente fundamental de las polticas pblicas, el debate poltico sobre la viabilidad del Estado de bienestar y el papel del Estado tuvo un impacto inmediato sobre la poltica sanitaria y en el enfoque y contenido de las sucesivas propuestas de reforma, que, establecidas por el gobierno de Margaret Thatcher, empezaron a implantarse en el National Health Service y obtuvieron una amplia difusin en todos los pases europeos, incluido Espaa. La primaca de los planteamientos de reforma del National Health Service hace necesario analizarlos a fin de conocer el contexto en el que surgieron. Pese a que en trminos generales ese contexto tena y tiene elementos comunes con otros muchos pases, presenta sin embargo facetas muy diferentes en cuanto a cultura y madurez organizativa, articulacin de la profesin mdica, cohesin y desarrollo de la propia
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sociedad, autonoma profesional, autoevaluacin, etctera. Las propuestas de reforma del NHS surgieron en relacin con la situacin del Reino Unido, y aunque la extrapolacin de su contenido y de su orientacin de la poltica sanitaria ha sido un hecho, su aplicacin presenta diferencias sustanciales tanto en la situacin de partida como en el desarrollo posterior de las reformas.
La reforma del National Health Service en el Reino Unido: un referente de las reformas sanitarias en Europa (1982-1997)
En el Reino Unido, la disminucin del gasto sanitario ya haba comenzado con el Gobierno laborista, de forma que con la llegada de los conservadores la diferencia ms notoria fue que stos pusieron en entredicho la eficacia del modelo de gestin de los management teams, introducido en 1974, que se basaba en el consenso y en el que no exista un responsable ltimo de la gestin de las organizaciones sanitarias. Desde 1966 hasta 1982 los directivos haban tenido una influencia mnima en las organizaciones sanitarias, y los profesionales ms influyentes eran los mdicos. Antes de 1982 el directivo era bsicamente un administrador, y la actividad sanitaria consista en la suma de las decisiones clnicas individuales, y no dependa de las decisiones de planificadores, gestores o polticos. En ese momento se consideraba que la autonoma profesional era el fundamento del National Health Service. Se tenda a que el sistema hiciera, por inercia, ms de lo mismo y en los mismos trminos. La necesidad de introducir la figura de un gerente (concretamente un administrador) en las organizaciones sanitarias se plante por primera vez en el Porritt Report, en 1962; se consideraba que este puesto tena que ser ocupado por un mdico. En 1966 el Scottish Farquharson-Lang Report propone que las autoridades sanitarias deberan contratar gerentes, y que stos no tenan por qu ser mdicos. Esta propuesta no slo no fue aceptada, sino que desapareci en la edicin inglesa. En 1967 un grupo de trabajo formado por el Kings Fund y el Institute of Hospital Administrators, propona que alguien tiene que estar al mando del hospital con autoridad sobre el resto del staff. A pesar de estas recomendaciones, en la reorganizacin de 1974 las autoridades sanitarias del NHS optaron por que todos los niveles de gestin fueran encomendados a equipos de gestin multidisciplinarios, en los que cada uno de los miembros sera responsable de su propio trabajo. Si bien el Gobierno conservador reiteraba su respaldo a los equipos directivos basados en el consenso, como se pone de manifiesto en el documento Patients First de 1979 y en la reorganizacin de 1982, la impresin era que los grupos de consenso favorecan un modelo de gestin diplomtica poco eficiente. La preocupacin por esta forma de gestin estaba ligada a la preocupacin subyacente por no controlar la naturaleza del gasto, ya que la gestin del presupuesto, en el caso del NHS, s estaba controlada. En 1982, el Gobierno propone que todos los departamentos de Whitehall contribuyan en la Financial Management Initiative, lo que introduce en el National Health Service programas continuos para la optimizacin de costes, de manera que el proceso de planificacin a medio y largo plazo es sustitudo por planes operativos a corto plazo. El Gobierno central introduce los primeros indicadores de actividad a nivel nacional e induce a las autoridades sanitarias a gestionar el presupuesto. Desde 1982 se suceden los cambios, que se inician con la introduccin, con carcter experimental, de indicadores de rendimiento en la Northern Region, en enero, y con la decisin (anunciada en octubre de 1982, por el Secretario de Estado para Servicios Sociales, Norman Fowler, en la conferencia del Partido Conservador) de formar
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un equipo con personas procedentes del sector privado para asegurar que los recursos humanos del sistema se utilizaban para servir al paciente, y no para crear y consolidar burocracia. Roy Griffiths, vicepresidente y director ejecutivo de la cadena de supermercados Sainsbury, acept hacerse cargo del grupo si se orientaba el trabajo hacia una visin integrada de la gestin. En octubre de 1983 se hicieron pblicos los resultados del trabajo y el 4 de junio el gobierno aprob que las recomendaciones del grupo se aplicasen en el National Health Service, entre ellas el nombramiento de gerentes para finales de 1985. Un mes antes, en septiembre, se haba introducido el primer paquete nacional de indicadores de rendimiento, que constaba de 70 indicadores. Como resultado de este proceso se creaba la figura del general manager en los hospitales y se abra un proceso de mejora de los sistemas de informacin para la gestin y de formacin de gestores para las organizaciones sanitarias. Desde su llegada al gobierno en 1979 los conservadores pusieron de manifiesto su conviccin de que la eficiencia del sector privado era mayor que la del sector pblico, aspecto recurrente en su poltica microeconmica. Un elemento fundamental de esa creencia es que el entorno de competencia en el que opera el sector privado proporciona los incentivos necesarios para aumentar la eficiencia. Sin embargo, durante casi un decenio, el National Health Service no se vio afectado por esas polticas, y su estructura, a excepcin de la introduccin de gerentes y de indicadores de rendimiento, permaneci bsicamente igual. Fue a finales de 1987, como consecuencia del debate sobre el gasto sanitario (el gasto en los servicios hospitalarios, en trminos reales aument un 0.5% por ao entre 1980 y 1987, mientras que la demanda de servicios aument un 2%), cuando se plante una revisin interna del sistema bajo los auspicios de la propia Margaret Thatcher; esta revisin se debati primero en un crculo restringido, pero despus qued abierta a las opiniones de distintos grupos y agentes. La idea de fomentar la competencia en el National Health Service era compartida por muchos polticos, investigadores independientes y profesionales sanitarios. Con la introduccin de la competencia se buscaba un modelo que, manteniendo la macroeficiencia en trminos de gasto sanitario, incorporase iniciativas que permitieran crear el marco de competencia necesario para introducir incentivos a la eficiencia a nivel microeconmico, nivel cuya referencia era el modelo de EEUU. La cuestin clave era, por tanto, cmo mejorar la relacin coste-efectividad en el uso de los recursos del NHS a nivel local. Fue Enthoven quien, en 1985, propone una reforma del NHS basada en la creacin de un internal market (mercado interno) y en la competencia. En 1989, el Gobierno presenta el White Paper: Working for Patients; en 1990 se publica la National Health Service and Community Care Act, y en enero de 1991 se introduce el mercado interno, con cuatro objetivos: I I I I Aumentar la eficiencia. Aumentar la capacidad de eleccin de los ciudadanos. Aumentar la calidad de los servicios. Asegurar la equidad en el acceso al sistema sanitario.
Los componentes esenciales de esta reforma son los siguientes: I La separacin de las responsabilidades de compra y provisin de servicios, que introduce tres grupos con presupuesto para la compra de servicios: Los distritos sanitarios; Los mdicos de familia; Los pacientes privados y las compaas aseguradoras.
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I Se establecen tres tipos de proveedores de servicios hospitalarios: Los hospitales que continan siendo gestionados por los distritos sanitarios, aunque con mayor responsabilidad operativa. Un nuevo tipo de hospital autogobernado, que opera como trust (fundacin) independiente, pero dentro de la estructura del NHS, y que es responsable ante el secretario de Estado. Estos centros tendran mayor libertad para la utilizacin de recursos humanos y econmicos, y podran contratar directamente a los mdicos sin tener que pasar por la regin sanitaria. Hospitales independientes del sector privado, voluntariado y hospitales sin nimo de lucro. El aumento de la participacin de este grupo en la provisin se consideraba que vendra determinado por la compra de sus servicios por parte de los mdicos de atencin primaria y de los distritos, como consecuencia de la competencia entre los distintos proveedores. I La relacin entre compradores y proveedores de servicios es de carcter contractual. La idea bsica era que en la sanidad, al igual que en otros sectores, la competencia de mercado resolvera los problemas a los que se enfrentaba el sector. Por tanto, aumentando la libre eleccin de los pacientes y con el presupuesto en manos de los mdicos de familia y los distritos, el dinero seguira al paciente, y la eleccin de ste creara la competencia necesaria, entre los prescriptores y las organizaciones, para que aumentara su eficiencia. Para ello, los hospitales tenan que tener la capacidad de gestionarse a s mismos y de llevar a cabo los ajustes necesarios para tomar posiciones en ese mercado interno. En este contexto se consideraba que la intervencin del Estado deba ser mnima, pues de lo contrario distorsionara el mercado, reduciendo la eficiencia y aumentando los costes. Sin embargo, este mercado interno naci, como era previsible, con un alto nivel de regulacin, porque se estableci un marco que asegurase la estabilidad del sistema. Un ejemplo significativo fue la posicin que adopt el Gobierno ante las recomendaciones del informe Tomlinson sobre la reordenacin de la oferta hospitalaria en el rea de Londres. Este informe puso de manifiesto las limitaciones de los objetivos del propio Gobierno a la hora de confiar la provisin de los servicios sanitarios a las dinmicas de mercado. En ningn momento se permiti lo que en el sector privado, referente de toda la reforma, constituye un elemento clave: que si los resultados financieros no se alcanzan porque no se consigue el necesario coste-efectividad, la compaa sale del mercado, es decir, entra en bancarrota. Otro aspecto crucial atae directamente a la confluencia entre la gestin y la prctica mdica. En un escenario de mercado los gestores establecen los objetivos a partir de un conjunto de variables financieras, y es la competencia entre compaas con objetivos similares la que acta como mecanismo para aumentar la eficiencia. Sin embargo, en un hospital el hecho de que los mdicos tengan responsabilidades clnicas directas, es decir, responsabilidad directa sobre el producto del sistema, hace muy difcil que todos los grupos confluyan en un objetivo financiero comn. La solucin que ofrece esta reforma consiste en delegar autoridad en los gestores, que tienen la responsabilidad de conseguir contratos ofertando un conjunto de cuidados de elevado coste-efectividad. Pero esto no resuelve el problema de que, mientras que los gestores tienen la responsabilidad sobre el funcionamiento financiero global del hospital, son los mdicos los que toman las decisiones clnicas que determinan, en ltima instancia, cmo se gasta el dinero. Por otra parte, la contencin del gasto sanitario mantenida desde los aos setenta y llevada al lmite que se alcanz durante la dcada de los ochenta, hizo que el empe-
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o inicial por el desarrollo de mercados internos se abandonase prcticamente a los pocos meses de su supuesta implantacin, sustituido por una desregulacin parcial del sistema existente. En la dcada de 1990, y hasta la llegada de los laboristas al gobierno en 1997, el eje pas a ser una reforma de la gestin del sistema sanitario, con una preocupacin creciente por la calidad de la prctica asistencial. De hecho, la segunda etapa de los Gobiernos conservadores, la de J. Major, se caracteriz por una mayor sensibilidad ante el malestar de la poblacin y los profesionales, a la situacin del NHS. Si bien se mantiene el nfasis en la eficiencia econmica se abre un nuevo escenario en el que la calidad surge como aspecto esencial en la poltica sanitaria y en el marco operativo del sistema. Este giro se plasma en los documentos oficiales de esos aos, como es la Citizens Charter o el White Paper: Competing for Quality, de noviembre de 1991. El debate sobre mercados internos y competencia fue sustituido progresivamente por el inters hacia la atencin sanitaria, planteamiento que se consolid en la poltica sanitaria con la llegada al gobierno del Partido Laborista y con el impacto que en todos los agentes sanitarios produjeron sucesos como el que ocurri en ciruga cardaca peditrica en el Bristol Royal Infirmary, as como los resultados de la investigacin sobre ellos dirigida por Ian Kennedy.
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El acceso a la atencin mdica y sanitaria es una de las ms relevante conquistas sociales desde la Revolucin Industrial hasta nuestros das, y en consecuencia el elemento ms delicado de las polticas pblicas. Dependiendo de su evolucin econmica, social y poltica, cada pas ha consolidado un sistema sanitario que trata de alcanzar, con mayor o menor xito, un complejo equilibrio entre: I Valores sociales. I Criterios de cobertura, derivados de esos valores sociales. I Criterios y mecanismos de financiacin, coherentes tanto con los valores sociales como con los criterios de cobertura. I Modelo de provisin acordes con los valores y recursos disponibles. I Mecanismos de regulacin. La forma de lograr el equilibrio entre estos elementos determina los distintos modelos de sistemas sanitario, que condicionan, como se ha indicado, aspectos clave del contexto en el que tiene lugar la toma de decisiones clnicas. Los modelos sanitarios reflejan cmo han cristalizado, a travs del tiempo, los valores sociales, valores que, en las sociedades democrticas, son fundamentalmente tres: equidad, autonoma individual y eficacia, entre los cuales existe una fuerte tensin. Los sistemas sanitarios se diferencian entre s en funcin del nivel y criterio de cobertura, del mecanismo de financiacin, del modelo de provisin y de los mecanismos de regulacin. Partiendo de estos criterios, los sistemas existentes responden bsicamente a cuatro modelos: I Modelo de Seguridad Social (modelo Bismarck), sistema mutualista basado en el seguro obligatorio (Alemania, Holanda, Francia, Austria, Blgica y Espaa hasta la Ley General de Sanidad de 1986, entre otros). I Modelo de Sistema Nacional de Salud (modelo Beveridge), sistema universal de provisin financiado por el Estado a travs de los presupuestos generales (Reino Unido, Suecia, Finlandia, Italia, Espaa, Portugal). I Modelo Semashko, desarrollado en la Unin Sovitica desde el perodo de entreguerras hasta los aos ochenta. I Modelo de mercado, desarrollado en Estados Unidos. Estos modelos no se dan en estado puro. As, por ejemplo, el modelo de mercado en Estados Unidos convive con dos de los programas ms importantes de cobertura sanitaria pblica: Medicare y Medicaid. En Espaa, el Sistema Nacional de Salud coexiste con una extensa red de aseguramiento privado, y algunos servicios, como los de salud dental, se prestan bsicamente mediante seguros privados, voluntarios o mutualidades, pero tambin mediante desembolso particular. Una taxonoma ms completa de los sistemas sanitarios permite apreciar con ms detalle el impacto de los distintos mecanismos de financiacin, retribucin y regulacin, sobre la relacin mdico-paciente. En el Cuadro 1.1 se muestra la taxonoma propuesta por la OCDE, con las caractersticas ms relevantes de los distintos tipos de modelos, que resultan de combinar las opciones existentes para la financiacin con las distintas formas de pago a proveedores. Partiendo de esta taxonoma, el estudio realizado por la OCDE en 1992 sobre las reformas sanitarias iniciadas en los aos ochenta y que se estaban implantando en siete de los pases miembros, puso de manifiesto que, al margen de las diferencias en cuanto a financiacin, modelos de provisin y cobertura, todos los sistemas sanitarios de los pases analizados se enfrentaban a las mismas tensiones, derivadas de la necesidad de satisfacer las demandas y expectativas de los ciudadanos, as como de los cambios demogrficos, fundamentalmente el envejecimiento de la poblacin, y de la
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CUADRO 1.1
Modelo de desembolso voluntario Es la forma ms simple de mercado privado de sanidad sin seguros, con desembolsos directos y caracterizado por los siguientes rasgos: La financiacin es privada. No hay un acceso adecuado e igualitario a los servicios sanitarios. La asistencia sanitaria prestada comprende las consultas mdicas y la expedicin de medicamentos sin receta. Este modelo est muy poco extendido en la actualidad. Modelo de reembolso voluntario Responde a la introduccin de los seguros sanitarios voluntarios, modelo convencional del tipo indemnizatorio que se caracteriza por: Pago directo de los pacientes a los proveedores mediante un sistema de pago por acto. Reembolso parcial o total a los pacientes de sus facturas mdicas, por parte de las compaas aseguradoras a lo largo del perodo que dura su cobertura y en los trminos que establece su pliza. Interferencia mnima en la transaccin mdico-paciente. Competencia entre agencias aseguradoras. Falta de un acceso adecuado e igualitario a los servicios sanitarios. Desconexin entre proveedores y aseguradoras. Primas relacionadas con el riesgo. En algunos casos el coste es compartido entre los pacientes y las aseguradoras. Implantado en EEUU, ha tenido poca difusin en Europa hasta que se introdujeron los modelos de aseguramiento pblico. Este modelo se est empezando a implantar en el sector privado en el Reino Unido y en los Pases Bajos. Modelo de reembolso pblico Financiacin pblica, a travs de una participacin obligatoria en relacin con los ingresos. Los consumidores abonan directamente los gastos a los proveedores, y luego se les reembolsa el importe con cargo a los fondos de enfermedad. El pago de los pacientes a los proveedores de servicios es directo, en general segn el modelo de pago por acto. En algunos casos los pacientes comparten el coste con las aseguradoras. No hay competencia entre los fondos de enfermedad o las entidades financieras. No hay conexin entre los fondos de enfermedad y los proveedores. A pesar de la multiplicidad de agentes las tarifas son uniformes y obligatorias; y debe haber contribuciones subsidiarias de colectivos desfavorecidos econmicamente (solidaridad). Las cajas no compiten. Algunos de estos elementos existen en Francia y Blgica (seguros sanitarios sociales). Es un modelo que puede reproducir los problemas que presenta el sector privado: riesgo moral (moral hazard)*, demanda inducida desde la oferta y altos costes de transaccin. El ticket moderador (introducido en Francia) es propio de este modelo y responde a un intento de controlar el riesgo moral.
El trmino riesgo moral (moral hazard) hace referencia al aprovechamiento oportunista que los contratantes de un seguro, pblico o privado, hacen de un servicio sanitario. Al no depender el precio que pagan por el seguro del nivel de uso que hacen de los servicios se suele producir un abuso del mismo. La introduccin de un pequeo desembolso (copago por receta o por visita) por cada uso es una medida comnmente utilizada para solucionar este problema. (Contina)
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CUADRO 1.1
(Cont.)
Modelo contractual voluntario Est muy extendido en el mercado privado de Europa. Se basa en la contratacin de una pliza de cobertura sanitaria con una compaa aseguradora que mantiene, a su vez, una relacin de carcter contractual con proveedores independientes. Los servicios se prestan gratuitamente. La financiacin es privada (mutualidades). Los consumidores pagan primas globales. Slo est cubierta la asistencia primaria; la hospitalaria es optativa. Si se dan las dos, los mdicos de atencin primaria actan como reguladores de entrada (gatekeepers) al sistema sanitario. No hay un acceso adecuado e igualitario: slo estn protegidos los trabajadores y personas dependientes de ellos. Existe conexin, a travs de contratos, entre los proveedores de servicios y las aseguradoras. La competencia entre proveedores la establecen las aseguradoras, no los usuarios finales de los servicios. En el caso de las Health Maintenance Organisations, se combinan plizas de carcter general para la poblacin, con el pago directo por acto y con pagos por concepto de capitacin. El consumidor tiene libertad para elegir a los proveedores de servicios en funcin de calidad y cantidad. Sin embargo, dependiendo del tipo de seguro a que est vinculado su contrato laboral, puede o no elegir a la entidad aseguradora. Las aseguradoras negocian las tarifas. Hay distintas versiones de este modelo. En algunos casos las aseguradoras pueden estar controladas por los consumidores, por los mdicos y otros proveedores, o por organizaciones privadas que son independientes de los consumidores y de los mdicos. En este modelo es importante el hecho de que la eleccin del consumidor est restringida a los proveedores que su seguro tenga contratado, y las aseguradoras tienen incentivos y mecanismos para negociar econmicamente niveles altos de calidad en beneficio de los consumidores. Es un modelo extendido en Estados Unidos y constituye una referencia de la reforma britnica para aumentar la eficiencia microeconmica en el NHS. Modelo contractual pblico Es la base de Seguro Pblico Obligatorio en Europa. La financiacin es pblica (cajas de enfermedad regionales y rganos estatales centrales o locales). No hay competencia entre fondos de enfermedad o agencias de financiacin. La contribucin es obligatoria y proporcional a los ingresos. Existen dos versiones: financiacin mediante la tributacin general o mediante contribuciones a las cajas de enfermedad. El pago a los proveedores se hace por acto o bien directamente de los fondos, a travs de capitacin, a proveedores independientes. Este modelo reviste distintas formas. Lo ms frecuente es que la financiacin provenga de los impuestos generales ms que de las contribuciones. En este modelo la parte tercera pueden ser aseguradores pblicos, del gobierno central o de los gobiernos locales, que son los que establecen una relacin contractual con los proveedores. Existe separacin entre financiacin y provisin, articulada a travs de una relacin contractual. El modelo de contrato pblico rene algunas de las caractersticas del modelo contractual voluntario, y concede cierto margen de eleccin de proveedor a los usuarios, dependiendo de lo que hayan negociado las terceras partes. La macroeficiencia pasa a ser responsabilidad del Gobierno.
(Contina)
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SECCIN I
CUADRO 1.1
Los proveedores pueden ser organizaciones pblicas; ste es el caso ms generalizado en los hospitales. En algunos casos, el consumidor tiene libertad para elegir a los proveedores de servicios en funcin de calidad y cantidad. La negociacin de tarifas se realiza de forma bilateral entre organismos aseguradores y proveedores de servicios (monopolio bilateral). Es el modelo dominante para los mdicos de atencin primaria en Alemania, Irlanda, Holanda y Reino Unido, y para los hospitales en Blgica, Holanda, Alemania y Reino Unido. El modelo contractual est tambin difundido en Blgica y Francia. Modelo integrado voluntario Cuando el mercado sanitario privado se empez a extender por Europa, hubo entidades que consideraron ms adecuado contratar a sus mdicos segn una base salarial y tener su propia red de cobertura en atencin primaria, en lugar de contratar proveedores independientes. Este modelo pas despus a las Health Maintenance Organizations de EEUU. En l existe conexin con los proveedores de servicios Services supplied to patients in kind. Las primas de seguro dependen de la comunidad del contratante (community-rated premiums) Existe integracin vertical entre aseguradores y proveedores, con pago por salario y presupuesto prospectivo. Se establece competencia entre aseguradoras. La financiacin es privada. Los consumidores pagan primas voluntarias para grupos fijos. La cobertura abarca la asistencia primaria; la hospitalaria es optativa. Existe un bajo nivel de proteccin de rentas o igualdad para los grupos vulnerados: los seguros se suscriben en funcin de la capacidad econmica. La seleccin del riesgo se mueve en un mercado competitivo y, por tanto, puede conducir a problemas de acceso a la asistencia. Los consumidores tienen libertad para elegir la aseguradora, pero estn limitados a la hora de elegir a los proveedores. Los mdicos tienen restringida su autonoma de gestin, pero s tienen autonoma clnica. Se considera que puede ser un buen modelo para garantizar la eficiencia macroeconmica y microeconmica en la medida en que permite incentivos competitivos y ofrece buenas oportunidades para gestionar la provisin de atencin y optimizar los ahorros de coste administrativo por su integracin vertical. Sin embargo, presenta dificultades para asegurar un nivel adecuado de proteccin financiera y para garantizar la equidad. Este modelo no fue popular en la medicina organizada de Europa. Se extingui cuando se establecieron programas nacionales de aseguramiento obligatorio. Modelo integrado pblico Es la versin pblica del modelo anterior y est muy extendido en los sistemas de aseguramiento obligatorio. El Gobierno es el financiador y proveedor principal. La financiacin es pblica: el Estado paga a terceros para que presten la asistencia sanitaria. Se financia mediante contribuciones especficas adaptadas a la renta (seguro social) o mediante la tributacin general. La eficiencia macroeconmica es responsabilidad del Gobierno y suele controlarse, ya que por su naturaleza integrada es posible controlar el gasto sanitario a los niveles que se consideren necesarios. Cubre tanto la asistencia primaria como la hospitalaria. El pago a terceros est organizado por rganos pblicos de financiacin. Hay un acceso adecuado e igualitario a los servicios sanitarios. Existen dos posibilidades: cobertura universal o el nivel de igualdad deseado.
(Contina)
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CUADRO 1.1
(Cont.)
El pago a los proveedores se establece a travs de salario y mediante presupuesto prospectivo. El principio de que el dinero siga al paciente no es viable en este modelo, ya que a los proveedores que son eficientes se les da ms trabajo sin que esto signifique ms recursos ni ms incentivos.Tienden a acumular grandes listas de espera y los pacientes no tienen un poder efectivo. El consumidor no tiene libertad para elegir ni al asegurador ni al proveedor. Es el modelo dominante en Espaa y en los hospitales pblicos en Francia y en Irlanda y era el modelo aplicado a los hospitales pblicos del Reino Unido antes de la reforma.
modificacin en los patrones de morbilidad con una prevalencia cada vez mayor de los procesos crnicos, y que estas tensiones se agravaban en un contexto de evolucin permanente de las tecnologas de diagnstico y tratamiento. En todos los pases se haban emprendido reformas en el campo de la organizacin de los servicios sanitarios y en el de la gestin de recursos, con el propsito de mejorar la eficacia y la eficiencia y de asegurar la equidad en el acceso a una asistencia sanitaria de cobertura prcticamente universal en cuanto a los servicios bsicos (si bien es cierto que no exista una definicin de servicios sanitarios bsicos comn para todos). Ningn pas renunciaba a la universalidad y la equidad como objetivos clave de su poltica sanitaria. Los problemas detectados en sus respectivos sistemas sanitarios eran muy similares: I Crecimiento continuado del gasto sanitario en algunos pases, y presiones para aumentarlo en todos ellos. I Defectos en el diseo de los procesos de financiacin, pago y regulacin de la sanidad. I Preocupacin por una actuacin ineficiente, manifestada en: Excesiva atencin y excesiva medicalizacin en el tratamiento de los problemas sociales. Atencin inadecuada e impersonal, adems de falta de respuesta por parte de los proveedores. Crecimiento de las listas y perodos de espera. Grandes e inexplicables variaciones en los costes de unidades y actividades entre distintos pases y, lo que era ms preocupante, dentro de un mismo pas. Falta de coordinacin entre quienes prestan los servicios en la mayor parte de los pases. I Persistencia de desigualdades en la sanidad, en el acceso a la asistencia sanitaria y en el pago por la asistencia en varios pases. Estos problemas ponan de manifiesto no slo que las polticas sanitarias tenan dificultades para controlar el gasto objetivo prioritario de todos los gobiernos sino que, adems, una parte importante de ese gasto se deba a prcticas inadecuadas en la provisin y prestacin de servicios. Es decir, en los sistemas sanitarios haba una proporcin considerable de desperdicio, y parte de l estaba relacionado con la fisura entre el marco estratgico y operativo de las organizaciones sanitarias y los intereses de sus agentes: pacientes y proveedores de servicios. De este modo se evidenciaba, una vez ms, la importancia de la prctica asistencial para la eficiencia global del sistema y para la calidad de sus servicios, y, en consecuencia, la necesidad de introducir a los proveedores de stos, es decir, a los mdicos, en los procesos de toma de decisin.
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SECCIN I
Las reformas pretendan crear mbitos estructurales y organizativos que favorecieran el compromiso y la corresponsabilizacin de los profesionales, tanto en la asignacin y utilizacin de los recursos como en la calidad de los servicios. Para ello se proponen, por un lado, cambios en la estructura, gobierno y organizacin de los sistemas sanitarios, especialmente en los mecanismos de relacin entre los distintos agentes, y por otro, nuevos escenarios para la gestin de las organizaciones que, por sus caractersticas, fueran ms favorables para la participacin de los profesionales en la gestin. En este sentido, el inters por la incorporacin de los sanitarios a la gestin de las organizaciones est muy ligado a la necesidad de controlar sus prcticas profesionales, dado el impacto que stas tienen en el gasto sanitario y en la percepcin sobre la calidad de los servicios por parte de la poblacin. Con las reformas propuestas, los gobiernos aspiraban a conseguir los siguientes objetivos: I Adecuacin e igualdad en el acceso a los servicios: asistencia sanitaria bsica para todos los ciudadanos. I Proteccin de la renta: implica la existencia de tres clases de transferencias: seguro (imprevisin de la enfermedad), ahorro (tercera edad) y redistribucin de las rentas (los pacientes con ingresos mnimos no tendran que pagar). I Eficacia macroeconmica: el gasto sanitario debera consumir un porcentaje adecuado del PIB. I Eficacia microeconmica: maximizar los resultados sanitarios y de satisfaccin del paciente y minimizar los costes. En 1992 todos los pases tienden a adoptar un modelo de contrato pblico en el mercado hospitalario. I Libertad de eleccin para los consumidores, tanto en el sector pblico como en el privado. I Autonoma apropiada (regulada) para los proveedores de servicios. Los mdicos y quienes prestan los servicios deberan contar con un mximo de libertad, compatible con la consecucin de los objetivos anteriores, especialmente en materia de innovacin mdica y organizativa. Estos objetivos son un exponente del contexto econmico y poltico del momento y de la dependencia que las propuestas de reforma tenan de l. La eficiencia macroeconmica era considerada una exigencia ineludible por todos los gobiernos, al margen de sus distintas opciones ideolgicas, y la incorporacin de los otros dos agentes clave: proveedores de servicios y consumidores, responda a la presin social que sobre los sistemas sanitarios ejercan tanto los ciudadanos, que reclamaban ms calidad, cobertura y mejor servicio, como los profesionales, que exigan mayor autonoma, reconocimiento e incentivacin. Todas las reformas propuestas en la dcada de los aos ochenta y analizadas por la OCDE convergen hacia modelos basados en los criterios de separacin de las funciones de provisin y compra, competencia interna, descentralizacin de la responsabilidad estratgica y operativa, y mayor libertad de eleccin para los usuarios. La influencia de la reforma del National Health Service britnico es evidente. La coincidencia de los siete pases en los problemas detectados al coincidir tambin las propuestas de reforma de sus sistemas sanitarios, que tendan a: 1234la cobertura universal, el fortalecimiento del control sobre el gasto sanitario total por el gobierno, la adopcin universal de presupuestos globales en el mercado hospitalario, y un modelo contractual.
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La divergencia ms importante se daba en lo relativo al grado de regulacin que debera tener el sector sanitario; la cuestin pendiente para todos era la falta de informacin relevante que permitiera medir el resultado y calidad de la asistencia sanitaria. De los cuatro principios mencionados, los dos primeros son los que suscitan mayor inters entre los analistas y polticos del sector sanitario, y se convierten en eje de las reformas y objeto de confrontacin ideolgica, confrontacin ms terica que real pues, como se ha indicado, todos los pases, incluida Espaa, introducen en mayor o menor medida estos principio en sus propuestas de reforma. La separacin entre financiacin y provisin, plasmada mediante la introduccin de relaciones contractuales entre los distintos agentes, se lleva a cabo en todos los sistemas estudiados por la OCDE, aunque con variaciones sustanciales entre unos pases y otros. Sin embargo, el desarrollo de mercados internos basados en una competencia regulada se agota en la prctica antes de haberse iniciado, especialmente en los pases con un modelo de Sistema Nacional de Salud. La descentralizacin de la responsabilidad estratgica y operativa origina en todos los pases cambios importantes en la forma de gestionar el sistema y sus organizaciones. Surgen as modelos de gestin cuyo objetivo es modernizar funcionalmente las organizaciones dotndolas de una estructura y un gobierno ms adecuados para responder a los desafos planteados. Estos modelos deban favorecer la participacin y el compromiso real de los profesionales sanitarios en los procesos de toma de decisin, tanto estratgicos como operativos, as como el compromiso de toda la organizacin para prestar una atencin de calidad a los pacientes. Las diferencias fundamentales entre los sistemas sanitarios analizados estaban relacionadas con aspectos como los siguientes: I Grado de equilibrio entre la financiacin estatal procedente de los impuestos o de las cuotas de la Seguridad Social y el gasto pblico. I Grado de competencia entre las distintas organizaciones dentro del sistema, es decir, grado del control de acceso, coste y calidad. I Grado de dependencia patrimonial de los hospitales. I Grado de centralizacin o descentralizacin de la gestin de los rganos de toma de decisiones. I Libertad de los pacientes para elegir el centro asistencial y el tratamiento. I Forma de gestionar las relaciones entre los distintos sectores de la asistencia sanitaria y papel de los distintos grupos de profesionales de la sanidad. Estudios posteriores confirmaron que todos los pases coincidan en la identificacin de problemas, en las soluciones propuestas y en las previsiones tal y como se pone de manifesto en el estudio de Andersen Consulting 1993. A las presiones ya detectadas, se aadieron otras en el mbito de la Unin Europea, como el impacto que podra tener la libre circulacin de profesionales y pacientes. Se prevea un aumento de la financiacin procedente de seguros privados, aunque se consideraba que los gobiernos garantizaran el acceso y la calidad de la asistencia sanitaria, al tiempo que controlaran el crecimiento de sus costes. En el ltimo decenio se han producido dos fenmenos en las polticas sanitarias. Por un lado, tal como veremos a continuacin, la preocupacin de la poltica sanitaria se ha centrado en la calidad de la asistencia, a travs de la colaboracin entre proveedores en un clima de atencin integrada, ms que en el desarrollo de mercados internos. Por otro, el control del gasto sanitario y las polticas de contencin del gasto han continuado en vigor, y los resultados muestran una realidad preocupante: el gasto no se ha controlado, las desigualdades crecen, y el dficit, tambin. Alemania, Francia e Italia estn proponiendo transformaciones profundas en sus sistemas de pro-
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SECCIN I
teccin social, que pueden significar un notable retroceso y que llevarn a su poblacin a situaciones similares a la de Estados Unidos, donde hay 41 millones de ciudadanos sin ningn tipo de cobertura sanitaria y donde, en el ao 2001, 1.4 millones de ciudadanos perdieron su cobertura de sanitaria, con un gasto sanitario que es el ms alto de los pases industrializados (un 13.9% de la riqueza producida, frente a un 7.5% en Finlandia, cuyo sistema est basado en la gratuidad). El consenso sobre el carcter universal que deben tener los sistemas sanitarios pblicos y sobre la equidad en el acceso, que se ha mantenido a lo largo de los aos setenta, ochenta y noventa, y que ha diferenciado la poltica social europea, est a punto de quebrarse. Por otra parte, las listas de espera se disparan; en Francia, seala M. Bulard, las familias obreras gastan dos veces menos en visitas a especialistas o dentistas que las familias de los empleados medios y superiores, y dos veces ms en hospitales porque se los atiende ms tarde y en condiciones ms precarias. El trabajo Ingalits Sociales de Sant afirma que Diez mil por ao es la cantidad de muertes prematuras que podran evitarse si los obreros y empleados franceses tuvieran la mortalidad de los ejecutivos superiores (M. Burlard). As pues, el nico camino que parece coherente para la viabilidad de un sistema de cobertura pblica es aquel que combina la prevencin, la calidad de la prctica clnica y la calidad en la gestin de las organizaciones.
LA
Introduccin
Reforma significa redisear los servicios pblicos en torno al consumidor, dando a las personas los servicios que esperan hoy en da servicios que les pone en primer lugar, que son rpidos, convenientes, sensibles y de la ms alta calidad. Tony Blair (Newcastle, 25/1/1998).
n mayo de 1997 Tony Blair accede a la presidencia del Gobierno britnico con el compromiso de reorientar la poltica sanitaria del Reino Unido y abandonar las reformas conservadoras de 1990, que introducan mecanismos de mercado en la sanidad pblica. El Partido Laborista propone reemplazar el principio de competencia por el de colaboracin y, bajo el nombre de clinical governance 2, acoge un nuevo valor: la calidad. Con el impulso del nuevo laborismo el Reino Unido se situaba a la vanguardia de las reformas sanitarias; sin embargo, no es el nico pas que ha introducido los nuevos valores y herramientas del gobierno clnico. Reformas similares de las polticas sanitarias se dan en muchos otros pases de la OCDE, especialmente en los anglosajones: Estados Unidos, Australia, Nueva Zelanda y Canad son buenos ejemplos de ello. Este hecho pone al descubierto que las reformas son consecuencia de tendencias sociales que rebasan las fronteras de los Estados. Esencialmente, podemos delimitar dos gran-
Clinical governance ha sido objeto de diferentes traducciones e interpretaciones: gestin clnica, direcciones clnicas, gobierno clnico... Para no confundir al lector se ha optado por su traduccin ms literal de gobierno clnico.
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des tendencias. En primer lugar, dentro de la OCDE hay una voluntad generalizada de redefinir el modelo de Estado de bienestar, que responde tanto a motivos econmicos como a motivos polticos e ideolgicos. En segundo lugar, surge la necesidad de solucionar algunos problemas graves y persistentes que afectan a los sistemas sanitarios de estos pases. Como ya hemos visto, aparece con especial urgencia la necesidad de contener el aumento continuado del gasto y de lograr mejores niveles de eficiencia. A esta tendencia de contencin del gasto se suma, en los ltimos aos, la necesidad de abordar la calidad de los servicios sanitarios. Emerge as la calidad en un panorama poltico monopolizado hasta entonces por cuestiones relacionadas con el coste-eficiencia. Los gobiernos de estos pases de la OCDE adoptan la calidad como elemento central de sus polticas sanitarias movidos, en gran parte, por la preocupacin ante el elevado nmero de errores evitables y ante las expectativas crecientes de los ciudadanos. En los documentos de estos gobiernos tambin destacan otros cuatro retos importantes a los que se enfrentan sus sistemas sanitarios. El primero de ellos es la necesidad de reducir la variabilidad en la atencin sanitaria por medio de prcticas basadas en la evidencia. En segundo lugar, se considera conveniente corregir el uso indebido de los servicios, que implica mayores costes y genera efectos negativos en la salud de los pacientes. El tercer objetivo es acabar con la fragmentacin y la falta de coordinacin en el sistema mediante la instauracin de frmulas de gestin y provisin ms integradas. Finalmente, las reformas pretenden satisfacer mejor las expectativas crecientes de la poblacin configurando unos servicios ms abiertos y orientados a la satisfaccin de los pacientes.
Este documento tiene validez en Inglaterra. Para Escocia y Gales las reformas se introducen con los documentos: Designed tocCare, 1997, y NHS Wales: putting patients first, 1998, respectivamente.
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SECCIN I
de publicar A First Class Service-Quality in the new NHS, un nuevo documento que desarrolla con mayor detenimiento las cuestiones relativas a la calidad del National Health Service (Tabla 1.1). Estos dos documentos, que se convertirn en textos de referencia para otros gobiernos e investigadores, sientan las bases para la introduccin del clinical governance en el sistema sanitario britnico. Bajo el lema Un nuevo inicio, la reforma planteada por A First Class Service descansa en tres grandes pilares: colaboracin, igualdad y calidad. I Colaboracin. Los documentos citados plantean la necesidad de sustituir el mercado interno, que introduce dinmicas de competencia en el NHS, por un nuevo modelo: la atencin integrada. Este modelo propone un sistema basado en la colaboracin y orientado al paciente, con el fin de acabar con las ineficiencias derivadas de la competencia. I Igualdad. Se plantea la reduccin de las desigualdades en la sanidad bajo la promesa de que si est enfermo o herido, habr un sistema nacional de salud para ayudar, y el acceso estar basado en la necesidad y slo en la necesidad, sin que en ningn caso dependa de la renta o del lugar de residencia. I Calidad. Sin duda se trata del aspecto que ms nos interesa, puesto que es en l donde se introducen los elementos del gobierno clnico. Analicemos, pues, con mayor detenimiento las reformas que tienen como objetivo mejorar la calidad. En los documentos del Departamento de Sanidad britnico queda
TABLA 1.1 Comparacin entre los modelos internal market e integrated care segn el NHS. Fuente: elaboracin propia.
Mercado interno
Responsabilidad fragmentada: planificacin estratgica baja.
Sistema integrado
Programas de mejora sanitaria acordados conjuntamente con todos los responsables de planear y proveer los servicios sociosanitarios. Los pacientes son tratados segn la necesidad. La cooperacin sustituye a la competitividad. Nuevos mecanismos para compartir las mejores prcticas. Los ndices de eficiencia son sustituidos por un conjunto ms amplio de indicadores. Presupuestos unificados para mayor flexibilidad. Reduccin de los costes administrativos porque disminuyen los costes de transaccin. Acuerdos a ms largo plazo vinculados a la mejora de la calidad. Se pretende acabar con el secretismo y orientar las actividades a la calidad y la colaboracin.
Competitividad entre hospitales. La competitividad impide compartir las mejores prcticas. Prioridades distorsionadas: falta de eficiencia, eficacia y calidad.
Costes administrativos en aumento. Contratos a corto plazo. En los NHS Trust impera el secretismo comercial.
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patente la necesidad de acometer cambios en el sistema sanitario para acabar con el elevado nmero de errores o desviaciones que se producan en la prctica mdica y para hacer un servicio ms accesible y acorde con las necesidades y preocupaciones de unos usuarios cada vez ms informados y exigentes. La solucin para todo ello consiste en situar la calidad en el centro del sistema. El documento A First Class Service establece un modelo para la mejora continuada de la calidad que se resume en la Figura 1.1. En este esquema se muestran los principales rasgos del plan de reforma, que sita el gobierno clnico como elemento central. Las tres fases principales de esta reforma son: Crear estndares implementar monitorizar Crear estndares. Se crean dos instituciones, el NICE (National Institute for Clinical Excellence) 4 y el de los NSF (National Service Frameworks) 5 cuya principal tarea es elaborar unos estndares basados en la evidencia. I El National Institute of Clinical Excellence (NICE) se encarga de determinar cules son las mejores prcticas y cmo deben ser aplicadas. Esta institucin elabora unos estndares de mbito nacional, y sus guas deben referirse especialmente a la gestin de determinadas enfermedades o situaciones y al uso apropiado de ciertas intervenciones. Tambin es tarea de esta institucin la creacin de mecanismos de auditoria que den respaldo a las guas. Sus miembros son expertos, profesionales clnicos, pacientes, asociaciones de usuarios, gestores e investigadores. I Los National Service Frameworks (NSF) componen un programa destinado a corregir las diferencias en los resultados que obtienen los servicios sanitarios. Para ello, han creado unos estndares nacionales que definen los servicios modlicos. Tambin tienen encomendada la tarea de apoyar su aplicacin y evaluar las mejoras. Implementar. Consiste en establecer mecanismos que aseguren unos servicios sanitarios de calidad. Las herramientas son el gobierno clnico, una mayor autorregulacin profesional y la formacin continuada. I El gobierno clnico se sita en el centro de la reforma. Como se ver ms adelante, tiene como objetivo modernizar y potenciar la autorregulacin de los profesionales mediante la revisin de su actividad, y tambin promover los sistemas de control de calidad basados en estndares clnicos, prcticas basadas en la evidencia y enseanzas que puedan extraerse de los errores. I La formacin continuada es uno de los principales valores que promociona esta reforma. Los profesionales deben ejercer influencia en el diseo de los estndares, promover la autorregulacin, apoyar las auditoras y promocionar la formacin continuada. La identificacin de las necesidades de los profesionales y del servicio se lleva a cabo por medio de planes de desarrollo personal (PDP).
4 5
La actividad del NICE puede ser consultada en http://www.nice.org.uk A travs de la pgina web del departamento de Sanidad del Gobierno britnico pueden accederse a los distintos National Service Frameworks en http://www.doh.gov.uk/nsf/index.htm
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Autorregulacin profesional
Clinical Governance
Aprendizaje permanente
Commission for Health Improvement National Performance Frameworks National Patient and User Survery
Estndares supervisados
Figura 1.1. Mtodo para alcanzar la mejora de la calidad. Fuente: A First Class Servicequality in the new NHS, DoH 1998.
I La autorregulacin profesional da a los clnicos la oportunidad de colaborar en la creacin de los estndares nacionales. Este principio entraa una responsabilidad mayor y ms clara de estos profesionales. Monitorizar. Se debe efectuar una evaluacin interna y externa de la actividad. I La Comisin para la Mejora de la Salud (Commission for Health Improvement, CHI) 6 es el principal instrumento para la revisin de la actividad en los servicios sanitarios y para la investigacin en caso de que se comprueba que el servicio ha empeorado. A pesar de que las oficinas regionales del NHS son las que se encargan principalmente de esa tarea, el CHI es un instrumento de apoyo y ofrece garanta de independencia. I El National Frameworks for Assessing Performance 7 determina en qu medida los servicios sanitarios estn ofreciendo un servicio de calidad desde el punto de vista de los usuarios. I El National Survey of Patient and User Experience 8 es una fuente de informacin sobre la opinin de los ciudadanos. Con ese fin realiza una encuesta anual.
La Commission for Health Improvement divulga toda su actividad a travs de su pgina web en http://www.chi. nhs.gov.uk 7 El resultado de los National Frameworks for Assessing Performance puede ser consultado en la siguiente pgina web: http://www.doh.gov.uk/nhsperformanceindicators/ index.htm. Asimismo existen documentos que recogen los indicadores establecidos para la evaluacin del desempeo en el NHS como por ejemplo: National Health Service, 2000 Quality and performance in the NHS, NHS performance indicators. Department of Health, Leeds. 8 Las encuestas anuales llevadas a cabo bajo el programa de National Survey of Patient and User Experience pueden consultarse en la siguiente pgina web: http://www.doh.gov.uk/public/nhssurvey.htm
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En conclusin, el gobierno clnico constituye el elemento esencial de la estrategia de mejora de la calidad. Esta frmula britnica para mejorar la calidad de los servicios sanitarios es la ms completa e integrada de las que se han aplicado en los pases de la OCDE. Pero, como hemos sealado, muchos otros gobiernos estn planteando reformas similares en sus polticas sanitarias.
Los resultados del managed care son muy variados e incluso contradictorios entre s. Pero, al margen de la polmica entre sus partidarios y sus detractores, la introduccin de este modelo no ha aplacado el debate sobre la calidad y seguridad en el sistema sanitario de Estados Unidos. En efecto, en Estados Unidos la calidad sigue siendo factor clave en el campo sanitario. Como respuesta a ello, el Presidente Clinton cre en 1996 la Presidents Advisory
Esta promesa efectuada por Bill Clinton durante la campaa electoral de 1992 estaba incluida en el programa del Partido Demcrata A New Convenant with American People del ao 1992.
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SECCIN I
CUADRO 1.2
Reino Unido 1997: Department of Health.The new NHS: modern, dependable, CM3807,The Stationery Office. 1998: NHS Executive. A First Class Service - Quality in the new HNS. 1999: NHS Executive. Clinical Governance: Quality in the new NHS - Health Service Circular 1999/065. (Los documentos se pueden encontrar en la web: http://www.doh.gov.uk/publications/index.html) Estados Unidos 1997: Consumer Bill of Rights and Responsabilities, Interim Report. 1998: Quality First: Better Health Care for All Americans. (Los documentos se pueden encontrar en la web: http://www.hcqualitycommission.gov/)
Commission on Consumer Protection and Quality in Health Care Industry 10, compuesta por representantes de las Administraciones locales y estatales, consumidores, proveedores, aseguradoras, profesionales y trabajadores de los servicios sanitarios, y expertos en Sanidad. La tarea que se le encomend consisti en asesorar al Presidente sobre los problemas del sistema sanitario norteamericano y recomendar medidas para la promocin de la calidad. La Comisin elabor el Bill Care for Rights and Responsabilities como forma de potenciar la relacin entre pacientes y servicios, y con el principal objetivo de aumentar la confianza en el sistema sanitario. Pero el trabajo ms relevante de esta comisin es su documento final, Quality First: Better Health Care for All Americans. El propsito de este documento era promocionar la calidad en el sistema. El lema de los cambios que propona era el siguiente: El objetivo del sistema de atencin sanitaria debe ser la reduccin constante del impacto y carga de las enfermedades, lesiones y minusvalas, as como la mejora de la salud y el funcionamiento de las personas de los Estados Unidos. (Quality First: Better Health Care for All Americans) Las recomendaciones de la Comisin siguen los mismos criterios que el programa de calidad del NHS. Los cambios que se proponen son, en cierta medida, de carcter estructural, y suponen transformaciones profundas en la organizacin y en la prctica mdica. El resumen de las recomendaciones de la Comisin se recoge en el Cuadro 1.3. El Congreso norteamericano, como respuesta al documento Quality First: Better Health for All Americans, aprob dos aos ms tarde, en 1999, la Healthcare Research and Quality Act, una ley que crea la Agency for Healthcare Research and Quality, ms conocida por sus siglas AHRQ. Esta agencia tiene encomendada, precisamente, la promocin de los principios y recomendaciones de la Presidents Advisory Commission. Como se establece en esta ley: El objetivo de la Agencia es potenciar la calidad, la adecuacin y la efectividad de los servicios sanitarios, as como su acceso, a travs de la promocin de mejoras en
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CUADRO 1.3
Doce recomendaciones para la mejora de la calidad. Segn la Presidents Advisory Commission on Consumer Protection and Quality in the Health Care. USA.
ESTABLECER LA CALIDAD DE LA SANIDAD COMO UNA PRIORIDAD NACIONAL 1. Proveer un liderazgo fuerte y unos objetivos claros para la mejora de la calidad. La Comisin recomienda que los primeros objetivos para la mejora de la calidad sean los siguientes: reducir las causas bsicas de las enfermedades, potenciar la investigacin sobre nuevos tratamientos y sobre la evidencia, asegurar el uso idneo de los servicios sanitarios, reducir el riesgo de errores, corregir el abuso o la infrautilizacin de los servicios sanitarios y potenciar la participacin de los pacientes. 2. Medir la calidad y elaborar informes. Se deben establecer unos indicadores basados en los objetivos antes especificados para medir la calidad, y se deben usar para estandarizar la evaluacin. 3. Relacin entre lo pblico y lo privado. Se debe facilitar y promocionar la relacin y coordinacin entre el sector pblico y el privado. Para esta mejora de la calidad es preciso contar con las fuerzas del mercado, as como con el rol del paciente. REFORZAR EL MERCADO PARA MEJORAR LA CALIDAD 4. Promover la accin por medio de grupos de aseguradoras. Es preciso trabajar con las aseguradoras privadas (con un papel muy relevante en Estados Unidos) a fin de que orienten sus esfuerzos hacia la mejora de la calidad. El hecho de que las aseguradoras sean las encargadas de determinar las ventajas, el coste y el tipo de plan de salud, les otorga un papel muy destacado en la mejora de la calidad. 5. Reforzar el papel de los usuarios. 6. Prestar especial atencin a la poblacin ms vulnerable. Se debe investigar para delimitar este grupo y sus necesidades, y despus crear modelos de provisin de servicios sanitarios que satisfagan las necesidades especficas de este colectivo. 7. Promover la responsabilidad. Todos los agentes del sistema sanitario han de asumir el objetivo de mejora de la calidad. 8. Reducir el riesgo y mejorar la seguridad en la sanidad. La Comisin recomienda investigar las causas del error.Tambin se recomienda potenciar los procesos de apelacin y queja. CREAR LA CAPACIDAD PARA LA MEJORA DE LA CALIDAD 9. Potenciar la prctica basada en la evidencia y la innovacin. Es necesario invertir en investigacin, orientada a las reas con mejores oportunidades de mejora y a aquellas en las que existan lagunas de conocimiento. Es importante trasladar la evidencia a la prctica y reducir el plazo de difusin. 10. Adaptar las organizaciones para el cambio. Las organizaciones han de ser capaces de asimilar y adaptarse a los cambios constantes. Para ello es necesario: liderazgo fuerte, aprendizaje, cambios organizativos (orientar a procesos...) y colaboracin entre los diferentes actores del sistema. 11. Cambiar la organizacin del trabajo. El trabajo debe ser ms multidisciplinario; es preciso usar adecuadamente la informacin para promover la MBE, medir la calidad y la satisfaccin, informar y reducir el error... 12. Invertir en sistemas de informacin. Los sistemas de informacin actuales deben ser capaces de contribuir a la mejora de la calidad y generar datos relevantes para poder evaluar y comparar el funcionamiento de los planes, las instalaciones y la prctica clnica. Este sistema de informacin tambin debe ser til para la coordinacin y la MBE, y ha de fomentar la innovacin e investigacin.
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SECCIN I
la prctica clnica y sanitaria, incluyendo la prevencin de enfermedades y otras condiciones sanitarias. La Agencia deber promover mejoras en la calidad de la atencin sanitaria. Es interesante constatar las similitudes de esta ley con las iniciativas del gobierno clnico britnico. Precisamente en el fragmento citado podemos observar cmo se persigue el aumento de la calidad por medio de cambios en la organizacin del sistema y de mejora en las prcticas clnicas. En concreto, la Agencia debe apoyar la investigacin y llevar a cabo iniciativas para la mejora de la calidad y para la difusin de las mejores prcticas. Su inters se centra sobre todo en la investigacin y difusin de la evidencia cientfica, especialmente en las siguientes reas: I I I I I I I Mtodos para la participacin de los pacientes. La eficacia, eficiencia y resultados de las prcticas mdicas. La tecnologa disponible y la innovacin tecnolgica. Los costes de utilizacin y accesibilidad a los servicios. El impacto del diseo de la organizacin sobre la calidad. Los mtodos para medir la calidad y estrategias para su mejora. La accesibilidad a la informacin sobre las mejores prcticas.
La ley insta al Gobierno norteamericano a establecer contactos con el Institute of Medicine para que ste lleve a cabo una investigacin externa e independiente sobre los problemas de calidad en el sistema sanitario y para que sugiera posibles mejoras. El IOM respondi a esta peticin por medio de su Committee on the Quality of Health Care in America, que elabor una estrategia a medio plazo para la mejora de la calidad en el sistema sanitario norteamericano. En primer lugar, public un informe sobre los grandes problemas de calidad en la sanidad norteamericana, To Err is Human: Building a Safer Health System. Este documento pona de manifiesto el elevado nmero de errores mdicos que se producan, y consideraba necesario solucionar urgentemente ese problema. En consecuencia, el Comit public un ao despus un segundo documento, Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century, que contena un conjunto de propuestas para mejorar la calidad de la sanidad norteamericana y para reducir los errores mdicos. Este documento pona de manifiesto que los problemas de calidad en el sistema sanitario no se solucionan con pequeas modificaciones, sino que se trata de problemas estructurales que requieren soluciones tambin estructurales. Las medidas que propona para la reforma del sistema sanitario se pueden resumir en los cinco puntos que recoge el Cuadro 1.4. Adems, el Comit especifica seis objetivos hacia los que se deben orientar los servicios sanitarios con el fin de mejorar la calidad y adecuarse ms a las necesidades de los usuarios. Estos objetivos son los siguientes: I Seguridad: evitar los errores. I Efectividad: debe estar basado en el conocimiento cientfico y promocionar el buen uso de los servicios. I Centrado en el paciente: proporcionar un servicio que responda a las necesidades, preferencias y valores de los usuarios. I Oportunidad: hay que reducir el tiempo de espera, que a veces repercute negativamente en la salud de los pacientes. I Eficiencia: se debe evitar el mal uso de los recursos. I Equidad: la calidad en el servicio no debe variar en funcin de la situacin personal.
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CUADRO 1.4
1. Todos los agentes que participan en el sistema sanitario deben comprometerse a adoptar una visin integrada del sistema sanitario, y han de compartir unos criterios para la mejora de la calidad. 2. Los profesionales clnicos, los pacientes y los servicios sanitarios adoptarn nuevos principios para redisear el proceso asistencial: proceso centrado en el paciente y basado en la evidencia, cooperacin, informacin y conocimiento compartidos... 3. Para iniciar el cambio, la poltica de los Departamentos de Sanidad y Recursos Humanos (HHS) debe establecer un nmero reducido de reas prioritarias y debe estimular por medio de incentivos econmicos la innovacin para mejorar la calidad en estas reas. 4. Las organizaciones sanitarias deben efectuar cambios organizativos tales como: rediseo de procesos en base a las mejores prcticas, as como introducir tecnologas de la informacin que faciliten las decisiones clnicas, constituir equipos clnicos e introducir elementos de coordinacin, monitorizacin y responsabilidad. 5. Los agentes del sistema sanitario deben crear una cultura que premie la mejora de la calidad, especialmente en cuatro aspectos: acercar la evidencia cientfica al clnico, incorporar tecnologas de la informacin, hacer coherentes las polticas de pago con las de calidad, y finalmente, formar a los profesionales.
Pese a que el Gobierno federal ha creado instituciones y ha promovido la elaboracin de documentos y la realizacin de investigaciones, parece claro que las reformas implantadas hasta ahora en Estados Unidos no muestran una visin tan global y estructurada como la del gobierno clnico britnico. Sin embargo, ambas reformas comparten el mismo tono y la misma orientacin.
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SECCIN I
CUADRO 1.5
Australia 1996: Report of the Taskforce on Quality in Australian Health Care. 1998: Interim Report of the National Expert Advisory Group on Safety and Quality in Australian Health Care. 1999: Implementing Safety and Quality Enhancement in Health Care. El report final de National Expert Advisory Group. 2000: Safety First - report of ACSQHC. 2001: National Action Plan - report of ACSQHC. Nueva Zelanda 2001:Ad hoc group. Discussion Paper: Quality Improvement Strategy for Public Hospitals. September 2001. 2001:Toward Clinical Excellence. Learning from Experience: A Report to the Director-General of Health from the Sentinel Events Project Working Party.A Framework for the Credentialling of Senior Medical Officers in New Zeeland.
for Safety and Quality in Health Care (ACSQHC) 11. Dicho organismo tendr como principales funciones aconsejar al Gobierno sobre las prioridades y estrategias que se deben seguir; apoyar los procesos de evaluacin, coordinar las colaboraciones dentro del sector y promocionar la investigacin en favor de la calidad. Desde su creacin en enero del 2000 la actividad del ACSQHC ha sido intensa. Hasta ahora se ha centrado especialmente en respaldar las buenas prcticas clnicas, mejorar los sistemas de informacin, implicar a los usuarios y promover en la organizacin una cultura que favorezca la calidad. Tambin Nueva Zelanda ha dado pasos en esta direccin, aunque el alcance de sus reformas ha sido menor. En los ltimos aos, Nueva Zelanda ha dirigido su atencin al desarrollo de aspectos relacionados con la calidad. As, ha elaborado un Code of Rights para la mejora de la responsabilidad, guas clnicas y bases de datos de MBE, adems, ha establecido un sistema de acreditacin como el americano y sistemas de monitorizacin, entre otros. A pesar de estos avances, no ha habido una estrategia coherente y estructural para la mejora de la calidad, tal como propugna la gestin clnica. Sin embargo, las reformas siguen adelante. El documento Quality Improvement Strategy for Public Hospitals, impulsado por el Gobierno neozelands, representa sin duda un paso adelante en la implantacin de la gestin clnica en su sistema sanitario.
La experiencia de Espaa
A comienzos de 2002 la implementacin de las iniciativas de mejora de la calidad asistencial en el sistema sanitario espaol era amplia, aunque desigual en funcin de los subsectores y actores que se analicen. La respuesta de los profesionales clnicos fue la primera, se generaliz a finales de los ochenta y comienzo de los noventa, y, aunque
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El Australian Council for Safety and Quality in Health Care (Consejo Australiano para la seguridad y calidad en la Atencin Sanitaria) fue creado en enero de 2000 por el Ministerio Australiano de Sanidad. Su pgina web puede encontrarse en: http://www.safetyandquality.org
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CUADRO 1.6
Escuchar al cliente: aumentar la responsabilidad del sistema ante los clientes, mejorar la informacin que se les facilita, aumentar la implicacin del cliente, mejorar la formacin de los proveedores y de los clientes. 1. Crear mtodos para la participacin de los clientes Perseguir las mejores prcticas mdicas: a travs de la medicina basada en la evidencia; tener acceso a los documentos, tecnologa y mtodos para evaluar y manejar la literatura sobre medicina basada en la evidencia. 2. Aplicar prcticas basadas en la evidencia Aprender de los errores, de las situaciones adversas y de las quejas: Las situaciones adversas y el riesgo de errores se deben minimizar; para ello existen diferentes mtodos: risk management, peer review, self assessment, ongoing certifications. 3. Crear estrategias para el intercambio de informacin entre todas las partes con el fin de minimizar el riesgo de situaciones adversas. 4. Dar respaldo legal a la investigacin de situaciones adversas. 5. Establecer un sistema general para la recopilacin de datos y anlisis, situaciones adversas y quejas. Desarrollar un sistema para la mejora y gestin de la calidad: 6. Desarrollar un sistema nacional de medida de la actividad y elaboracin de informes. 7. Mejorar la calidad de los mecanismos de acreditacin. 8. Cambiar el diseo y la gestin enfocndolos a promover una mayor rapidez del circuito de los clientes a travs de los servicios sanitarios. Desarrollar un sistema de informacin: es necesario que la informacin fluya a travs de toda la organizacin, y que d una visin integral del paciente. La informacin clnica debe respaldar la toma de decisin de los proveedores. Hay que promocionar una informacin uniforme, mediante el uso de las tecnologas de la informacin, pero protegiendo siempre la privacidad de los pacientes. 9. Investigar y desarrollar sistemas de informacin clnica y administrativa que estn enfocados a todo sistema y que sean aplicables. Educacin y formacin: 10. Establecer unos requisitos nacionales para la educacin y formacin de los proveedores que favorezcan su implicacin en la mejora de la calidad.
desigual, su acogida ha sido hasta ahora la ms entusiasta. A ellos se han ido sumando los gestores, a medida que su nivel de profesionalizacin ha ido en aumento. Ahora bien, en el terreno poltico los programas han estado y en gran medida an lo estn muy centrados en la reivindicacin de ms recursos, lo cual ha apartado a menudo la atencin de los problemas que plantea el uso inadecuado o ineficiente de los recursos que ya existen. Con todo, a mediados de los aos noventa se iniciaron las primeras iniciativas que situaban la calidad como elemento estratgico para la gestin de los servicios de salud y de las administraciones sanitarias. Las polticas de calidad de las distintas administraciones sanitarias mostraban algunos rasgos comunes. El primero se deriva de la necesidad de regular los servicios de salud en el mbito territorial de cada administracin, lo que ha hecho que los aspectos de acreditacin/cer-
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SECCIN I
tificacin tengan preeminencia. Cada administracin ha optado por un modelo de acreditacin propio y, en general, han empezado con la acreditacin de hospitales (aunque Catalua plante muy pronto un modelo global aplicable a todo tipo de servicios). Galicia desarroll un modelo de acreditacin por servicios especializados; Catalua se decidi por el modelo EFQM, lo mismo que el Pas Vasco, y Andaluca desarroll su propio sistema, basado en la identificacin y acreditacin de procesos asistenciales. Los esfuerzos por desarrollar un sistema comn a toda Espaa han sido hasta ahora infructuosos, lo que, por cierto, ocurre tambin en bastantes pases desarrollados. As, la confusin entre modelos de acreditacin (tipo Joint Commission), certificacin (tipo ISO) y excelencia (tipo EFQM) sigue existiendo. Otro aspecto relevante es que, en general, no est claro para qu se va a usar la acreditacin/certificacin en el sistema pblico (para ordenar la prestacin de servicios propios?; para contratar servicios externos?; para que elijan los usuarios?; para premiar la buena calidad, penalizar la mala o ambas cosas?). Adems, en el mbito pblico no se ha seguido la norma bsica de separar claramente la entidad acreditadora de la o las acreditadas. Sin embargo, casi todas las Administraciones han elaborado encuestas de satisfaccin de los usuarios y sobre aspectos que tienen que ver con la calidad percibida (p. ej., trato, plazos de espera, etc.), y ms recientemente sobre los aspectos relacionados con la participacin individual en las decisiones clnicas (p. ej., la gestin de quejas y reclamaciones o el consentimiento informado). Por ltimo, recientemente ha irrumpido la preocupacin por la seguridad y el anlisis de riesgos, en sus vertientes clnica y estructural. En mayo de 2003, el Congreso de los Diputados aprob la Ley de Cohesin y Calidad del Sistema Nacional de Salud, y con ella cre un marco para la consolidacin del Sistema Nacional de Salud que, tal como indica el nombre de la ley, asienta el sistema sobre los principios de cohesin y calidad. La nueva ordenacin sanitaria busca articular el Sistema Nacional de Salud, tras la conclusin de las transferencias sanitarias a todas las Comunidades Autnomas y la disolucin del INSALUD y sobre la incorporacin de la calidad como compromiso poltico. De ah que la Ley sea fundamentalmente un instrumento para la cohesin del Sistema Nacional de Salud, ms que un medio para delimitar el marco en el que se debe desarrollar la calidad de todo el sistema sanitario 12. Los tres artculos dedicados especficamente a la calidad establecen que sta debe presidir las actuaciones de las instituciones sanitarias, tanto pblicas como privadas. Para ello se define una infraestructura de la calidad, bajo la tutela de un rgano dependiente del Ministerio, la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud. Dicha agencia se encargar de elaborar y mantener los cinco elementos que componen la infraestructura: I Normas de calidad y seguridad, que guen a centros y servicios en la consecucin de una prctica segura. I Indicadores, que sirvan para comparar la calidad de los centros y servicios. I Guas de prctica clnica y asistencial. I Un registro de buenas prcticas. I Un registro de acontecimientos adversos. Adems, la Ley prev que el Ministerio de Sanidad y las Comunidades Autnomas elaboren conjuntamente planes de calidad del Sistema Nacional de Salud, en los que se definirn los objetivos prioritarios de calidad.
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Es interesante que la propia ley no enfatice la obvia relacin que se podra establecer entre la necesidad de una mayor cohesin del sistema sanitario ya descentralizado y la mejora en la calidad que ello conllevara
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Finalmente, la Ley indica que el propio Ministerio y las Comunidades Autnomas fomentarn la evaluacin externa y peridica de la seguridad y la calidad. As pues, con la Ley de Cohesin y Calidad del Sistema Nacional de Salud el sistema sanitario espaol da un paso importante en la misma direccin que siguen los pases lderes en la introduccin del criterio de calidad en los sistemas sanitarios. Pero ese paso deber consolidarse desarrollando los elementos necesarios para que la infraestructura de la calidad se despliegue y haga posible la convergencia poltica y profesional necesaria para satisfacer la demanda social de seguridad y calidad del sistema sanitario.
CASO
Una apuesta por la calidad: Planes integrales de salud. Un instrumento til para clnicos y gestores13
Luis Bohigas Sangtasusana; Isabel de la Mata Barranco; Alberto Infante Campos; Paloma Soria Valle
Antecedentes
La Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, dispone en su artculo 71 que el Estado y las Comunidades Autnomas podrn establecer planes de salud conjuntos que, cuando impliquen a ambas Administraciones, se formularn en el seno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. El artculo 73.2 seala que el Estado y las Comunidades Autnomas podrn elaborar programas sanitarios y proyectar acciones sobre los diferentes sectores y problemas de inters para la salud. El artculo 74 establece que existir un Plan Integrado de Salud que recoger en un documento nico los planes estatales, los planes de las Comunidades Autnomas y los planes conjuntos. Asimismo relacionar las asignaciones a realizar por las diferentes Administraciones Pblicas y las fuentes de su financiacin. Por ltimo, los artculos 75 a 77 indican algunas normas de procedimiento para su elaboracin. Desde la promulgacin de la LGS, las consejeras de Salud de las Comunidades Autnomas han elaborado planes de salud, y prcticamente todas los han revisado ms de una vez. Un anlisis de estos documentos muestra que se han elaborado con metodologas dispares (cuyos enfoques varan desde los muy normativos a los muy estratgicos, desde los centrados en la poblacin a los centrados en los recursos, desde los orientados a la situacin de salud a los orientados a la organizacin y la gestin de los servicios); que la duracin de los planes es diferente; que los documentos no siempre incluyen informacin precisa sobre la financiacin de las actuaciones, y que, a menudo, tienen un formato excesivamente literario y poco operativo. Es decir, con frecuencia han sido planes ms pensados por y para los gestores y decisores polticos que para los pacientes, los profesionales y la poblacin. Por otra parte, tampoco el Ministerio de Sanidad y Consumo ha logrado hasta ahora presentar un documento unificado que refleje los planes estatales a los que se refiere la Ley. Todo ello puede explicar que, diecisiete aos despus, las previsiones de sta respecto al plan integral no se hayan cumplido. A mediados de los aos noventa aparece el paradigma del Clinical Governance con la idea de hacer ms gestora la clnica (devolucin de responsabilidades de decisin y organizacin
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Los autores se reconocen en deuda con el Dr. J.R. Repullo porque algunas de sus ideas, aportadas en la discusin del PICI, han sido empleadas para la redaccin de este caso.
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a los clnicos) y ms clnica la gestin (gestionar la produccin de servicios a travs de una decidida inversin en conocimiento especfico por parte de las instituciones sanitarias). Un exponente de este giro ha sido la reforma britnica de 1997: de un modelo basado en esquemas gerenciales y de competencia entre agentes y niveles (mercado interno) se pas a otro en el que predominaba el inters por la colaboracin, y se crearon nuevos instrumentos de gestin del conocimiento (en particular el NICE National Institute for Clinical Excellence). Se pretende influir en las decisiones a partir de la elaboracin de recomendaciones basadas en la mejor evidencia cientfica, que promuevan estilos de prctica efectivos y eficientes entre los clnicos. La aceptacin de estos instrumentos se fundamenta en la transparencia con la que se elaboran (amplia participacin de todos los agentes implicados), en la excelencia cientfica que los avala y en el respaldo que las autoridades sanitarias le otorgan (creando estndares que luego sern utilizados para la evaluacin). De ese modo, la gestin clnica puede aportar un beneficio adicional en el dilema entre planes de salud y planes de servicios. En efecto, la posibilidad de configurar la respuesta a los problemas de salud desde una perspectiva integrada, adems de su tradicional utilidad como forma de crear patrones de reorganizacin del sistema, acta como gua para situar las decisiones clnicas en un contexto efectivo partiendo de la cooperacin y las sinergias entre los profesionales, los servicios y las redes. Con un criterio en parte diferente, pero complementario, la Organizacin Mundial de la Salud ha planteado recientemente la necesidad de revisar y, en su caso, redisear los sistemas de salud para atender mejor las necesidades de los pacientes aquejados de enfermedades crnicas y de sus familias. El inters de algunos tcnicos del Ministerio de Sanidad y Consumo por ese asunto hizo que en 2001 se organizaran dos talleres para conocer de cerca la experiencia de los responsables de dos de los recin iniciados Framework ingleses: el de cardiopata isqumica y el de cncer. Ambos textos se tradujeron al espaol y fueron distribuidos por el Ministerio de Sanidad y Consumo. Este inters se vio acrecentado despus por la transferencia de la gestin de la asistencia sanitaria a todas las Comunidades Autnomas a partir del 1 de enero de 2002, que ha obligado a replantear tanto el papel del Ministerio como el de los propios instrumentos de coordinacin y cohesin del SNS. Por otro lado, el 10 de septiembre de 2002 el Pleno del Senado aprob una mocin que instaba al Gobierno a elaborar este tipo de planes en coordinacin con las Comunidades Autnomas. Y a finales de 2002 las discusiones sobre el proyecto de Ley de Cohesin y Calidad crearon un terreno fructfero para que los planes integrales se incorporaran al nuevo texto legislativo como una modalidad de planificacin acorde con las nuevas realidades. De hecho, el artculo 64 del texto definitivo de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesin y Calidad del SNS, contiene la definicin, el alcance y los objetivos de los planes integrales de salud.
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La decisin de comenzar con el plan de cardiopata isqumica se bas en criterios de mortalidad (63 000 muertos por esta causa en 2001); de integralidad de las estrategias de ataque (p. ej., el 50% de los pacientes eran hipertensos, una proporcin similar eran fumadores y ms del 25% tenan dislipemia o eran diabticos; y slo el 60% de los casos llegan al hospital); y de variabilidad de la prctica clnica en algunos de los procedimientos usuales de tratamiento (p. ej., segn datos de 2001, las tasas de ecografa van del 35% al 82% de los pacientes, y las de angioplastia, del 4% al 25%). Adems, la mayora de las causas de la cardiopata isqumica son prevenibles, y sus efectos son en gran medida reversibles. Y es sabido que la mayor parte de los factores de riesgo de cardiopata isqumica lo son tambin de otras enfermedades frecuentes de alto costo humano, social y econmico (como el cncer, otras enfermedades cardiovasculares o la diabetes). No sin fundamento, la prevencin de la cardiopata isqumica ha sido a menudo considerada el corazn de la prevencin. Los planes integrales se asientan en tres pilares: estndares de servicio claros, prestacin adecuada y evaluacin de resultados. Sus principios rectores son la reduccin de desigualdades, la elevacin de la calidad de la atencin y la informacin. En el caso del Plan Integral de Cardiopata Isqumica (PICI), ello se lleva a cabo fundamentalmente a travs de: i) la reduccin de los tiempos de atencin mediante el establecimiento o fortalecimiento de redes asistenciales y el diseo de vas clnicas de atencin; ii) garantizando el trabajo en equipo de los distintos profesionales involucrados desde sus diferentes reas de actuacin, y iii) incorporando de manera juiciosa y controlada los avances cientficos y tecnolgicos en este campo. Tras la reciente reorganizacin del Ministerio de Sanidad y Consumo la elaboracin de planes integrales ha pasado a depender de la Secretara General de Sanidad. Por orden ministerial se establecen las directrices para la elaboracin de cada plan integral, se asignan responsabilidades y se fijan los objetivos, las reas de intervencin y la metodologa de trabajo. El Comit Director del plan es la Comisin Delegada del Consejo Interterritorial del SNS (CD), formada por representantes del Ministerio de Sanidad y Consumo y de las Consejeras de Salud de las Comunidades Autnomas. Antes de comenzar la redaccin de un plan integral, el Ministerio de Sanidad y Consumo elabora un estudio de situacin, que incluye informacin actualizada sobre demografa, contexto internacional, mortalidad, morbilidad, recursos asistenciales disponibles, polticas nacionales y regionales sobre el problema, costes de la enfermedad, etctera. Esta fase es importante porque, entre otras cosas, permite conocer cules son las principales sociedades cientficas relacionadas con el tema y qu Comunidades Autnomas disponen de experiencia en el diseo y aplicacin de instrumentos similares 14. Cada plan integral tiene un responsable, profesional de reconocido prestigio en el mbito de que se trata. Adems, se constituye un Comit de Redaccin, que es el encargado de preparar la versin preliminar del plan. Este comit est formado por el responsable del plan, el director general de la Agencia de Calidad del SNS (por delegacin del secretario general) y el portavoz de cada uno de los grupos de trabajo que se formen, uno para cada una de las diferentes reas de actuacin. Los portavoces son profesionales de prestigio en cada rea, y su funcin bsica es asegurar que el trabajo encomendado al grupo se efecta segn los criterios establecidos y en el plazo marcado. Para participar en los grupos de trabajo las sociedades
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Por ejemplo, cuando se inici la elaboracin del Plan Integral de Cardiopata Isqumica se comprob que ninguna Comunidad Autnoma dispona de un plan similar. Sin embargo, cuando se inici la elaboracin del Plan Integral de Cncer se comprob que seis de ellas disponan de planes similares, en algn caso desde haca casi una dcada.
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cientficas y otros organismos relacionados con el rea designan representantes. Tambin lo hacen las Comunidades Autnomas. La versin preliminar del plan elaborada por el Comit de Redaccin se somete a la revisin externa de expertos nacionales e internacionales, de los presidentes de las sociedades cientficas involucradas, de las Consejeras de Salud y, si procede, de otras asociaciones. A continuacin el Comit de Redaccin prepara una nueva versin en la que se introducen las observaciones recibidas, la cual se presenta a la Comisin Delegada para su aprobacin final. A partir de ese momento, la Comisin Delegada discute la implantacin del plan. El primer plan integral que ha llegado a este punto es el de cardiopata isqumica (PICI), en cuya elaboracin han participado unas cien personas entre profesionales, representantes y presidentes de sociedades cientficas, representantes de Comunidades Autnomas y revisores. El pasado 23 de septiembre, la Comisin Delegada aprob el texto del PICI. Por su parte, el Plan Integral de Cncer (PICA) est todava en fase de elaboracin, que se prev concluya el 4 de febrero de 2004.
Algunas lecciones
La primera leccin que puede extraerse de este plan es que el procedimiento elegido se ha demostrado til. El PICI y el PICA han sido elaborados en poco ms de seis meses con participacin y transparencia y al decir de los revisores externos, con un alto nivel de pertinencia tcnica. A ello ha contribuido tanto la elaboracin de estudios de situacin previos como, cuando ha sido el caso, el trabajo conjunto con los equipos tcnicos de las Comunidades Autnomas que ya disponan de instrumentos similares en el mbito de sus competencias. La segunda leccin es que, tal como se puso de manifiesto en la Comisin Delegada, el plan es visto como de todos (es decir, de los profesionales, de las administraciones sanitarias, de los pacientes), y en su implantacin y logros todos han de sentirse comprometidos. ste es uno de sus grandes logros, y habr de ser reforzado y mantenido. La tercera es que la implantacin del plan requiere una comisin permanente de seguimiento formada por representantes de las administraciones sanitarias y de las sociedades cientficas, aunque, a diferencia de la fase de elaboracin, probablemente con mayor presencia de los principales responsables de su implantacin: los servicios de salud de las Comunidades Autnomas. La cuarta es que el contenido tcnico del plan requiere un dispositivo gil y fiable de revisin permanente. En efecto, durante los cuatro aos (2004-2007) de vigencia del plan es seguro que se producirn cambios en el estado del arte que habrn de ser conocidos, evaluados y, en su caso, incorporados. Parece lgico que el Comit de Redaccin siga cumpliendo esas funciones y proponga las modificaciones necesarias a la Comisin del plan. La quinta es que los indicadores de logro de los objetivos requieren sistemas de informacin adaptados y fiables, as como un firme compromiso de comunicacin de los datos por parte de las Comunidades Autnomas. Su correlato no es otro que el anlisis conjunto por parte de todos de las diferencias territoriales que puedan observarse. La sexta es que es indispensable una fase de difusin, con presentacin del plan en congresos de las sociedades cientficas involucradas, a los medios de comunicacin y por medios electrnicos. En esta fase se debern modular los mensajes principales del plan en funcin de los destinatarios a quienes van dirigidos: pacientes, poblacin general, profesionales, administraciones sanitarias. Tambin se deben asegurar las sinergias con otras acciones de poltica sanitaria ya en marcha (p. ej., las campaas en curso contra el tabaquismo, el sedentarismo y en pro de una nutricin equilibrada).
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La sptima es que la mayor parte de los estndares y objetivos propuestos implicarn modificaciones en la forma de hacer las cosas. Algunas de estas modificaciones pueden producir variaciones (incrementos y reducciones) del gasto. Identificar cules son stos y cunto representan estas variaciones es la primera tarea que deben afrontar las Comunidades Autnomas. El Ministerio puede facilitar la labor proporcionando una metodologa unificada para realizar ese trabajo. A partir de ah, de acuerdo con lo previsto en la Ley de Cohesin y Calidad del SNS, corresponde al Consejo Interterritorial del SNS determinar si procede solicitar el incremento de financiacin con cargo a los fondos de suficiencia o de cohesin. La octava es la importancia de las buenas prcticas. Cada captulo del plan contiene ya algunos ejemplos de buenas prcticas. Se puede crear un catlogo de buenas prcticas accesible a los interesados, junto con estmulos a estas buenas prcticas como medio para fomentar la calidad en el SNS, entre ellos un premio anual a la ms destacada. Sera muy deseable que todo ello se llevara a cabo en conexin con iniciativas autonmicas similares.
Conclusiones
Todo lo anterior sita a los planes integrales en un contexto prximo a otros instrumentos hoy da en uso, tales como los de disease management, o gestin de enfermedades (aunque los supera por contexto institucional), las guas de prctica clnica (pese a que trasciende el uso habitual del trmino al extender su alcance hacia la prevencin primaria y la organizacin de la red asistencial), los programas de atencin integral de patologas (que tienen una resonancia ms prxima a la aplicacin de la MBE y a la investigacin de servicios de salud en la prctica asistencial), los planes monogrficos por problemas de salud (que constituyen respuestas organizadas segn criterios propios para afrontar problemas recientes como el sida, el sndrome txico, o pasados, como la tuberculosis, pero que tienen tendencia a crear en su entorno redes monogrficas especficas) y, tambin, a aquellas partes de los Planes de Salud de las CCAA que se ocupan de problemas de salud definidos en torno a grandes grupos de causas de mortalidad (cardiovascular, cncer, accidentes, etc.) Aunque se trata de una herramienta cuya utilidad va a depender en buena medida de los desarrollos futuros, tiene sin embargo algunas especificidades derivadas del contexto organizativo en el que se desenvuelven: a) La vocacin sistmica de integracin, pues los planes se conciben como un mbito de sinergia y cohesin del SNS, que prentende contribuir a la mejora de la calidad para todos los ciudadanos espaoles, as como reducir las desigualdades y desequilibrios territoriales de los servicios). b) La vocacin de integracin de la cadena causal de la enfermedad (y no slo de limitarse a las fases preventivas o a las fases clnicas por separado); por tanto, plantean intervenciones que afecten a las causas y consecuencias de las patologas. c) Una triple orientacin en el enfoque de la intervencin: Una orientacin de macro-gestin, que establece las prioridades en poltica sanitaria al concretar problemas y fijar objetivos prioritarios en los que el SNS va a comprometer su iniciativa institucional y recursos incrementales, dimensin que probablemente interesar sobre todo a los polticos; Otra de meso-gestin, que contiene elementos para articular las modalidades de respuesta asistencial y de coordinacin de niveles y dispositivos (salud pblica, atencin primaria, atencin especializada, atencin sociosanitaria, redes sociales e institucionales, etc.), dimensin que probablemente interesar sobre todo a los gerentes;
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Otra de micro-gestin a travs de la aplicacin de sus estndares, objetivos y acciones en el nivel de decisin clnica y gestin de procesos, para garantizar que la mejor evidencia cientfica se concrete en trayectorias asistenciales efectivas, eficientes y de calidad, dimensin que probablemente interesar sobre todo a los clnicos. As concebidos, los planes integrales aparecen como un instrumento de planificacin que pretende crear un terreno de encuentro entre polticos, gerentes y clnicos en beneficio de los pacientes. Se trata de un proyecto tan necesario como ambicioso, al que slo cabe desear suerte y xito en beneficio de todos.
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I CASO
CAPTULO 2
Escenarios de participacin de los mdicos en la gestin
DE LA GESTIN DEL PRESUPUESTO AL GOBIERNO CLNICO Evolucin del proceso de participacin de los mdicos en la gestin I
Lola Ruiz Iglesias
Reformas sanitarias, autonoma de gestin y participacin de los mdicos Evolucin de las organizaciones sanitarias La participacin de los mdicos en la gestin de los recursos y en las estructuras de gestin Incorporacin de los mdicos a los procesos de evaluacin y control de la calidad en las organizaciones sanitarias
Bibliografa I
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EVOLUCIN
Lola Ruiz Iglesias
l proceso de incorporacin de los mdicos a la gestin est estrechamente ligado a la necesidad de las administraciones sanitarias de influir en la prctica mdica, y por tanto en las decisiones clnicas, para controlar el gasto sanitario y asegurar la eficiencia econmica del sistema. El control de la prctica mdica se inicia con la introduccin de la figura del gerente en las organizaciones sanitarias y con el establecimiento de indicadores de actividad. Posteriormente, las estrategias de control son ms indirectas y se orientan a cambiar las actitudes y percepciones de los mdicos sobre su propia prctica y su responsabilidad en la utilizacin de los recursos. El resultado de este nuevo enfoque es un cambio en la cultura y funcionamiento de las organizaciones sanitarias, con la incorporacin de los profesionales a la propia gestin. A esta fase corresponden iniciativas tales como la descentralizacin del presupuesto y de la gestin de los recursos, el desarrollo de nuevas formas organizativas (como los Clinical Directorates en el Reino Unido, o la gestin clnica en Espaa), y el desarrollo de metodologas de evaluacin basadas en los propios profesionales, como el medical audit. En las reformas sanitarias, la corresponsabilizacin de los mdicos en la gestin de los recursos y su participacin en la gestin de las organizaciones se consideran factores clave en el control del gasto y en la calidad de la asistencia, y forman parte de un conjunto de medidas estructurales y organizativas de los sistemas y organizaciones sanitarias entre las que cabe destacar:
I Separacin entre la financiacin y la provisin de servicios. I Introduccin de una relacin de carcter contractual entre los distintos agentes involucrados en la compra y prestacin de servicios. I Desarrollo de los sistemas de informacin. I Descentralizacin de la gestin, con mayor grado de autonoma de los centros. I Incorporacin de los clnicos a la gestin. I Diseo de un sistema sanitario centrado en el paciente y en sus necesidades y expectativas de servicio. A raz de la introduccin y desarrollo de estas medidas han surgido iniciativas como los Hospital Trust y los General Practitioners Fund Holding en el Reino Unido, o los nuevos modelos de gestin en el Sistema Nacional de Salud en Espaa. En lo que a la participacin de los clnicos en la gestin se refiere, est siendo un proceso lento y desigual, no exento de dificultades, en el que caben destacar las experiencias de Dinamarca, Suecia, Reino Unido y Noruega. En el Cuadro 2.1 se recogen brevemente las iniciativas adoptadas por algunos pases europeos para la participacin de los mdicos en la gestin. Aunque el ahorro y el control del gasto han sido objetivos importantes en las estrategias diseadas por las administraciones sanitarias para la incorporacin de los clnicos a la gestin, la mejora de la calidad de la asistencia sanitaria siempre ha estado presente en el discurso sanitario, si bien no se convierte en el eje central de las polticas del sector hasta muy entrada la dcada de los noventa. Un impulso importante en este sen-
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CUADRO 2.1
Dinamarca Devolucin del presupuesto a los departamentos clnicos o a los Clinical Directorates. Equipo directivo constituido por un triunvirato: el gerente, el director mdico y la directora de enfermera. Los directores mdicos se nombran cada cuatro aos. La comunicacin se facilita a travs del alineamiento estratgico entre la alta direccin y los departamentos clnicos y las juntas de mdicos y enfermeras. Grecia La Junta Directiva del hospital cuenta con representantes de los mdicos y de otros estamentos. Irlanda Los especialistas tienen que hacer planes de negocio por especialidad. Noruega Devolucin del presupuesto al nivel clnico. Participacin de los profesionales sanitarios en el desarrollo de los planes de salud de la regin. Espaa Promocin de la participacin de los mdicos. Estimulacin de la participacin introduciendo sistemas de informacin clnica. Suecia Presupuestos clnicos (clinical budgets) con sistemas de transferencia interna. nfasis en los mecanismos de informacin y formacin, ms que en los de control. Desarrollo de indicadores de calidad por especialidad. Crculos de calidad con multiprofesionales. Reino Unido Descentralizacin de la gestin a los Clinical Directorates con devolucin del presupuesto. Formacin de mdicos en la gestin. Austria Formacin en gestin para los mdicos responsables de unidades y servicios. Francia Aumento del dilogo a travs de comits. Desarrollo de mecanismos de responsabilidad; los directores mdicos son evaluados y nombrados cada cinco aos. Holanda Tendencia a convencer a los mdicos especialistas de los hospitales que son autocontratados, de que participen ms activamente en la gestin diaria asumiendo mayor responsabilidad en su propio presupuesto. Suiza Potenciacin del liderazgo de los jefes de servicio en la gestin formndolos en este campo.
Fuente: elaboracin sobre el informe de Cooper & Lybrand. European healthcare trends: towards managed care in Europe (vase Rosleff y Lister).
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tido lo da la llegada del Partido Laborista al gobierno en el Reino Unido, y con ella la reorientacin de la poltica sanitaria hacia la cooperacin, la coordinacin y la calidad de la atencin sanitaria. En efecto, la poltica sanitaria del gobierno de Tony Blair incorpora a los valores que fundamentan el nuevo National Health Service la calidad del sistema sanitario: Sin calidad no hay justicia social 1. El foco de la poltica sanitaria pasa de la competencia entre proveedores y el ahorro en costes, propiciados por el gobierno anterior, a la mejora de la calidad total mediante la supresin del mercado interno y la implantacin de una nueva estrategia basada en el buen gobierno clnico y corporativo. El nuevo objetivo del Gobierno era aplicar un sistema integrado de cuidados basado en la colaboracin y en la calidad de su funcionamiento. En este sistema, las necesidades de los pacientes son el centro de las decisiones, as como tambin la mejora de la calidad, eficacia y eficiencia, lo que necesariamente comporta la ruptura de las barreras entre niveles asistenciales y entre profesionales. La propuesta del gobierno clnico rompe estas barreras para conseguir una atencin sanitaria de calidad a travs de toda la organizacin. Surge en Europa un nuevo enfoque en la poltica sanitaria y en la gestin de los sistemas sanitarios pblicos del que se derivan cambios importantes en la gestin de las organizaciones y en la participacin de los mdicos en la misma. Este nuevo enfoque se basa en una cultura de calidad, se articula en la atencin integrada a los pacientes, se gestiona sobre los principios de la buena gestin de las organizaciones, y se gobierna segn los principios del buen gobierno de las mismas: transparencia y responsabilidad social.
El primer gobierno del nuevo laborismo presidido por el Primer Ministro Tony Blair plasma estos cambios en el White Paper (documento poltico gubernamental). A First Class Service-Quality in the new NHS, (NHS, 1998).
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En la Figura 2.1 se muestra la relacin entre distintos modelos organizativos (jerrquico, matricial y del conocimiento) y la evolucin de la participacin de los profesionales en las decisiones operativas y estratgicas de la organizacin (jefaturas de servicio, Clinical Directorates y gobierno clnico). En un modelo de jerarqua tradicional, las decisiones estn centralizas y el margen de participacin de los profesionales, depositarios del conocimiento, es muy reducido o meramente simblico. La evolucin hacia modelos ms descentralizados requiere un grado elevado de desarrollo organizativo, de forma que la organizacin disponga de las herramientas de gestin y de los rganos de gobierno necesarios para que el proceso de descentralizacin sea posible, y responda a los objetivos de eficacia y eficiencia previamente establecidos. El gobierno clnico es una propuesta organizativa que estructura las organizaciones sanitarias sobre el principio de responsabilidad corporativa por el funcionamiento asistencial. Es un modelo que responde a los principios de gestin de las organizaciones del conocimiento y que, por tanto, requiere una alto grado de descentralizacin y participacin de los profesionales en los procesos de toma de decisin. El gobierno clnico se articula sobre los valores y principios que constituyen la buena gestin de las organizaciones: I Foco en el paciente. I Cultura de servicio, calidad y responsabilidad social. I Incorporacin de los clientes-pacientes en la definicin de estndares de calidad, expectativas de servicio y procesos de evaluacin.
Organizacin y conocimiento:
Profesionales (autocontrol) estrategia emergente Organizacin del conocimiento GOBIERNO CLNICO
Responsabilidad estratgica
GE
I ST
CL
NI
CA
Organizacin horizontal
Participacin en la gestin de presupuesto Modelo basado en jefaturas de servicio tradicional Responsabilidad operativa Profesionales (autocontrol)
Figura 2.1. Evolucin de los modelos organizativos y de participacin de los clnicos en la gestin. Fuente:
Adaptacin propia sobre la curva de Evolucin de la Organizacin del Conocimiento de Richard L. Daft (1995). Copyright Lola Ruiz Iglesias.
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I Estrategia, polticas operativas y estructura de gobierno alineadas para facilitar e incentivar la buena prctica asistencial. I Liderazgo de los profesionales en los procesos de toma de decisin vinculados al proceso asistencial, en torno al cual se articulan el resto de los procesos de apoyo. La variedad de experiencias de gestin clnica en Espaa y la dificultad de identificar el nivel de participacin de los profesionales en los procesos de toma de decisiones (operativas y estratgicas) no permiten establecen con claridad su correspondencia con los distintos modelos organizativos. Por ello, se ha representado en el lado izquierdo de la curva sin relacionarse con un punto concreto de la evolucin.
Mencionado por R. Glvez en el texto para el curso de Experto Universitario en Gestin de Unidades Clnicas. Mdulo sobre desarrollos organizativos, tema Unidades clnicas, gestin operativa e instrumentos de prctica clnica. 3 Los autores utilizan expresamente el trmino de incorporacin en el sentido: Incorporation here refers to government/managerial tactics to control health professionals by encouraging some of them to become involved on managers terms, in management processes which include a degree of control over their professional colleagues (Incorporacin alude aqu a las tcticas de gobierno y gestores de control sobre los profesionales sanitarios animando a algunos de ellos a involucrarse en trminos de gestin, en aquellos procesos de gestin que incluyen un grado de control sobre sus colegas).
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cos), en la que el incentivo principal, para los profesionales, radicaba en la posibilidad de que un porcentaje del ahorro, derivado de la mejor gestin de los recursos, revirtiera en ellos mismos, o en los servicios para mejoras o nuevas lneas de actuacin. Posteriormente, y como consecuencia de las propuestas de reforma del Informe Griffiths de 1984, en las que se daba ms relevancia a la participacin de los profesionales en la gestin global de los recursos, se introduce un nuevo sistema en el que los profesionales disponen de un management budget (presupuesto de gestin) para su unidad o servicio. En este nuevo sistema, los profesionales asumen la responsabilidad de la gestin de un presupuesto para afrontar los costes de los cuidados clnicos que ofrecen. A diferencia de la iniciativa anterior, en sta se incluyen los costes directos y tambin los indirectos, y se restringe la posibilidad de disponer de los recursos liberados por la buena gestin. La evaluacin de estas experiencias puso de manifiesto la falta de inters, cuando no la resistencia, de los profesionales que haban participado. Desinters que vuelve a evidenciarse en la evaluacin de la segunda fase de la iniciativa de presupuestos de gestin. Los aspectos ms positivos de estas experiencias fueron las mejoras en los sistemas de informacin y en la propia gestin presupuestaria. En 1986 se lanza una tercera fase del programa en la que se propone un nuevo sistema: el resource management (gestin de recursos), que ya se haba introducido en Dinamarca y que se inicia en el Reino Unido con el objetivo de hacer ms conscientes a los profesionales de la relacin coste-efectividad en el uso de los recursos. La idea central consiste en proporcionar a los profesionales informacin basada en el coste por proceso, y en hacerles ms partcipes y responsables de la gestin global de los recursos. En esta fase se pone el nfasis en la gestin, en contraposicin a la dimensin presupuestaria y de contabilidad de las experiencias anteriores. En el Reino Unido este sistema tuvo un impacto desigual en la relacin entre los gestores y los profesionales: aunque se alcanzaron mejoras significativas en la asignacin de recursos e incrementos en la eficiencia, no fue eficaz en el control de los gestores sobre la autonoma profesional de los mdicos, es decir, sobre el gasto sanitario. Esta deficiencia, en opinin de los autores, pudo estar relacionada con una inadecuada difusin de la iniciativa, o con el hecho de que en ningn hospital se llevara a cabo la reorganizacin de los procesos asistenciales, y de los procesos de gestin, necesaria para que una iniciativa de este tipo tuviera xito. La participacin de los profesionales en las estructuras de gestin de las organizaciones sanitarias vara segn el modelo organizativo y la estructura de gobierno de dichas organizaciones. El mdico siempre ha participado en las estructuras de gestin, bien con una responsabilidad directa de gestin, como gerente o director mdico, o como responsable de una unidad o servicio clnico. Si se considera su participacin desde la perspectiva de una unidad o servicio clnico, el grado de responsabilidad, autonoma y riesgo de los responsables clnicos depende del modelo de estructura de la organizacin. Refirindose a la estructura de las organizaciones hospitalarias en el Reino Unido, T. Packwood identifica y describe tres modelos organizativos, vigentes los tres en muchos pases: el modelo tradicional de organizacin hospitalaria, el modelo de los Clinical Directorates y un tercer modelo que denomina intermedio o matricial. El modelo tradicional (Fig. 2.2) responde a una estructura jerrquica basada en disciplinas funcionales; en l, el tratamiento integrado de los pacientes se rompe y los procesos clnicos son difciles de gestionar desde una perspectiva de gestin por procesos. Como puede verse en el esquema, mientras que los profesionales no mdicos tienen que responder de sus acciones ante sus superiores jerrquicos, los mdicos slo responden ante ellos mismos o ante sus colegas. La lnea de mando es de carcter re-
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Especialidad clnica 1
Especialidad clnica 2
Especialidad clnica 3
Mdicos
Figura 2.2. Estructura tradicional de un hospital del National Health Service. (Las flechas sealan la direccin en la que los distintos agentes tienen que rendir cuentas en la estructura). Fuente: T. Packwood y cols. (1992).
presentativo ms que jerrquico, y responde a un poder personal ms que a la autoridad derivada de la responsabilidad de la gestin. Esta estructura choca con la necesaria integracin y coordinacin de los servicios para la atencin a los pacientes, y no permite un control de los gestores sobre los mdicos. La alternativa a este modelo fue el modelo basado en los Clinical Directorates (Fig. 2.3) que se desarrolla en Europa (concretamente en Dinamarca y el Reino Unido) a partir del modelo del hospital Universitario John Hopkins4 de mediados de los aos setenta. El Guys Hospital es el primer hospital que, en el marco del National Health Service, introduce este modelo de organizacin en 1984. Los Clinical Directorates suponen una transformacin profunda de la estructura, gestin y gobierno del hospital, sin la cual el modelo carece de sentido. Tal y como se representa en el esquema, los Clinical Directorates parten de la agrupacin por reas funcionales del hospital. La determinacin del nmero o tipo de reas funcionales depende de la situacin concreta del centro. El hospital queda dividido en un nmero de unidades clnicas o directorios, cada uno de las cuales agrupa una o ms especialidades similares. Los distintos servicios que configuran una unidad nombran un director clnico, responsable del funcionamiento y resultados de la unidad ante la direccin del centro. El equipo directivo de la unidad lo constituye, adems del director, un director de enfermera y un administrativo. La unidad clnica la forma, adems del personal asistencial, todo el personal de apoyo que trabaja en esa rea funcional. Como miembro del equipo directivo, el director clnico participa en las decisiones es-
A mediados de la dcada de 1970 el Hospital Universitario John Hopkins de Baltimore fue pionero en la reforma organizativa de sus estructuras.
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Clinical Directorate
Clinical Directorate
Clinical Directorate
Grupos clnicos
Grupos clnicos
Grupos clnicos
Mdicos
Figura 2.3. Estructura de los hospitales con Clinical Directorates en el National Health Service. (Las flechas sealan
la direccin en la que los distintos agentes tienen que rendir cuentas en la estructura). Fuente: T. Packwood y cols. (1992).
tratgicas y operativas del centro, junto con los dems directores y responsables de la unidades de gestin (administracin, personal, econmica, etc.). Tal y como indican Harrison y Pollitt, el modelo de Clinical Directorates parece una opcin vlida para la implicacin de los profesionales en la gestin, ya que el director clnico es una figura aceptada por los mdicos, que dedica una parte de su jornada a la actividad asistencial y que, por tanto, est vinculada a la esencia de la actividad profesional. Por otra parte, para los gestores del centro esta opcin permite un control indirecto de la actividad clnica, en la medida en que los profesionales incorporen la dimensin econmica a la visin global de la direccin de sus unidades. Con este modelo los hospitales se estructuran internamente como un holding de unidades clnicas. Algunos autores, como Smith y Chantler, consideran que este modelo es el resultado de un compromiso de grados de libertad y autonoma entre los mdicos y la estructura de gestin: para reconciliar la libertad clnica con la autoridad de gestin y la responsabilidad los clnicos acordaron aceptar un sistema que relacionaba poder con responsabilidad. A cambio de obtener libertad para gestionar sus propios asuntos, los clnicos tuvieron que aceptar responsabilidad sobre las consecuencias financieras (Smith y Chantler, 1987). En la actualidad, ste es el modelo preferido en la organizacin de los hospitales de agudos en el Reino Unido, si bien existen muchas variaciones del modelo que Packwood recoge como estructuras matriciales en un proceso de transicin entre el modelo tradicional y el de Clinical Directorates (Fig. 2.4).
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Unidad
Grupo clnico asesor Especialidades clnicas Resp. A SM SM Resp. B Resp. C SM Agrupaciones clnicas A B C
Clnicos
Figura 2.4. Agrupaciones clnicas: estructuras matriciales como estado transitorio. (Las flechas sealan la direccin en la que los distintos agentes tienen que rendir cuentas en la estructura). Fuente: T. Packwood y cols. (1992).
En este modelo matricial, las unidades o especialidades clnicas incluyen al personal de otras disciplinas, como enfermeras o responsables de gestin, etctera. Aunque en este modelo la capacidad ejecutiva que tiene el responsable de la unidad sobre los profesionales no es tan fuerte como en el modelo del John Hopkins de Clinical Directorates, funcionalmente es ms adecuado que el modelo tradicional para responder a las necesidades del proceso asistencial. En el Sistema Nacional de Salud de Espaa el modelo de estructura organizativa de hospitales ms extendido es el derivado del Real Decreto 521/1987 (Fig. 2.5), que en lo esencial se ha mantenido tras el proceso de transferencia a las respectivas Comunidades Autnomas. Este modelo puede variar en los centros que tienen un marco jurdico diferente, como ocurre en fundaciones, empresas pblicas, consorcios, etctera. Como se refleja en la Figura 2.5, se trata de un modelo de jerarqua lineal basado en disciplinas profesionales y articulado en servicios clnicos que responden a las distintas especialidades mdicas. Es un modelo cercano al modelo tradicional mencionado del National Health Service britnico, pero con diferencias operativas importantes y con niveles de participacin de los profesionales en la gestin muy distintos. Desde el punto de vista asistencial, es un modelo inadecuado para la gestin del proceso asistencial porque rompe la atencin integral al paciente y consolida una divisin entre la atencin mdica, los cuidados de enfermera y la gestin de los procesos de apoyo al proceso asistencial. Esta estructura se complementa con una serie de rganos de gobierno, tal y como se representan en la Figura 2.6.
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Gerencia
D. Enfermera
D. Mdica
D. Gestin
Actividades de enfermera
Servicios
reas
Unidades
Actividades de apoyo
Figura 2.5. Organigrama establecido por el RD 521/1987 para los centros dependientes del Insalud. Fuente: Elaboracin sobre el texto del decreto.
RGANOS COLEGIADOS Comisin de Direccin Junta Tcnico-Asistencial Comisin Central de Garanta de Calidad Comisiones Clnicas Comisiones de Bienestar Social Gerencia D. Mdica
Figura 2.6. rganos colegiados y de participacin. Fuente: Elaboracin sobre texto del decreto.
Incorporacin de los mdicos a los procesos de evaluacin y control de la calidad en las organizaciones sanitarias
La evolucin de la cultura de gestin de calidad en el sector sanitario ha sido ms lenta que en otros sectores, y su dimensin tcnica o de calidad del producto (calidad de los resultados clnicos), ha sido hegemnica sobre cualquier otra. Como tal, la calidad tc-
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nica se ha considerado responsabilidad y competencia de los profesionales, por lo que su evaluacin y aseguramiento ha estado en manos de stos y de sus organizaciones profesionales. Las evidencias sobre la variabilidad de la prctica clnica indujeron en muchos pases la introduccin de procesos de evaluacin sistemtica de las prcticas profesionales. En el Reino Unido, por ejemplo, la evaluacin de los mdicos no se introduce de forma sistemtica hasta la publicacin del White Paper Working for Patients, en 1989, momento a partir del cual dicha evaluacin se convierte en un requisito del Sistema Nacional de Salud. A pesar de que la evaluacin de la prctica mdica pas a formar parte de la poltica sanitaria, las asociaciones mdicas siempre han mantenido el control sobre todos los aspectos de esa evaluacin (la propia realizacin, la obligatoriedad de la confidencialidad, el carcter voluntario no obligatorio de la evaluacin, etc.). Otras dimensiones de la calidad como la ligada a la calidad del proceso, que en el sector industrial se introdujo en los aos veinte, o la calidad de servicio, que se desarroll en los aos sesenta, no se introdujeron en el sector sanitario hasta bien entrada la dcada de los ochenta y no se empiezan a desarrollar hasta los aos noventa5. La penetracin de la cultura de calidad en el sector sanitario y la participacin de los distintos agentes sanitarios, incluidos los mdicos, en su evaluacin y control, ha seguido una evolucin distinta en Estados Unidos y en Europa, si bien han confluido en los ltimos aos en un concepto de sistema integrado de cuidados (Integrated Care), basado en la calidad de las decisiones clnicas y en la continuidad de los cuidados. Al igual que los sistemas sanitarios europeos, la industria sanitaria de Estados Unidos afronta en los aos ochenta problemas de incremento de costes, crecimiento continuo del gasto sanitario, largas esperas para recibir servicios, ndices elevados de errores y un porcentaje muy alto de ciruga innecesaria. Problemas que se agudizan con los altos costes operativos del sistema y la falta de cobertura sanitaria de amplios grupos de poblacin. Para responder a estos desafos, la industria sanitaria busca en las experiencias de gestin de otros sectores, como el de las empresas de manufactura, referencias que le permitan superar los problemas a los que se enfrenta. Tradicionalmente, las organizaciones sanitarias consideraban que, dadas sus caractersticas, poco o nada tenan que aprender de otros sectores. Sin embargo, la necesidad de supervivencia en el mercado rompe pronto esta idea, y las empresas lderes del sector empiezan a introducir los conocimientos existentes en otros sectores sobre gestin de organizaciones, demostrando as que hay una serie de principios aplicables a cualquier organizacin, al margen del sector en el que se encuentre o de su titularidad, pblica o privada. El gran escepticismo que al principio haba sobre la validez y oportunidad de las experiencias de otros sectores para el sector sanitario pronto se disip, y los principios y metodologas de la gestin de la calidad fueron introducindose en la gestin sanitaria. Las metodologas de gestin total de la calidad y de mejora continua de la calidad, como se ver ms adelante, surgen fundamentalmente como consecuencia del desarrollo del movimiento de consumidores en Estados Unidos. Su filosofa se basa en el principio de hacer las cosas bien, y hacerlo a la primera, y en la bsqueda de la excelencia en todos los aspectos que componen el servicio al consumidor. La gestin de la calidad requiere organizaciones con capacidad de aprender, tanto de sus fallos como de sus aciertos, organizaciones centradas en los clientes, gestionadas por procesos y en los que exista coherencia entre las metas y valores y las polticas operativas, as como con los objetivos de las personas que las constituyen.
Esta dimensin es planteada en la sanidad britnica como en documentos como el ya mencionado A First Class Service-Quality in the new NHS (NHS, 1998).
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A medida que la cultura de la gestin de la calidad se va introduciendo en las organizaciones sanitarias, surgen iniciativas como el National Project on Quality Improvement in Health Care6, o las dirigidas a aumentar la calidad del sistema a travs de: I La eliminacin de los tratamientos clnicos inapropiados. I La regulacin de la calidad a travs de los procesos de acreditacin de hospitales. I La difusin de la informacin sobre la calidad asistencial entre los consumidores. El grado de incertidumbre que envuelve la prctica de la medicina y la variabilidad en su prctica hizo que instituciones como la Rand Corporation7 realizaran una serie de estudios orientados a disminuir la variabilidad de la prctica mdica y los tratamientos inadecuados o innecesarios. Estos estudios, en los que hubo una alta participacin de los mdicos, sentaron un precedente en la evaluacin de la actividad asistencial y en la cultura de calidad de la prctica mdica. La acreditacin de hospitales es otro de los elementos claves de la poltica de calidad. Estados Unidos, conjuntamente con Canad, Australia y Nueva Zelanda, cuentan con un modelo de acreditacin: el modelo de la Joint Commission on the Accreditation of Health Care Organizations8, (organismo de la American Medical Association, la American Hospital Association y los American Colleges of Surgeons and Physicians). Para obtener la acreditacin, los hospitales han de alcanzar unos estndares determinados, y sin la acreditacin tienen ms dificultades para recibir los fondos de los programas de Medicare y Medicaid, lo que constituye un incentivo muy poderoso para acreditarse. Otro elemento esencial de la poltica de calidad ha sido la decisin de aumentar la transparencia de los sistemas sanitarios ante la sociedad, haciendo pblica la informacin existente sobre los estndares de los hospitales. En el Reino Unido, han surgido distintas iniciativas en este sentido, si bien se han desarrollado en paralelo los elementos ligados a la calidad del diagnstico y el tratamiento (calidad de producto o calidad tcnica), que forman parte de los procesos de auditora mdica (requerida en todos los hospitales del NHS) y auditora clnica, y los elementos ligados a la calidad del servicio y del proceso en relacin con los cuales se han llevado a cabo diversas medidas en los ltimos aos como, por ejemplo, la difusin, por parte del Departamento de Sanidad, de modelos de buenas prcticas, la acreditacin externa de los centros o la certificacin de stos (utilizando el Kings Fund Accreditation Programme o las normas ISO 9000), o los proyectos de reingeniera de procesos, como el del Leicester Royal Infirmary. Desde el punto de vista de la calidad percibida por el usuario, a raz de la publicacin de la Carta de Derechos de los Pacientes y su posterior revisin, se crearon estndares e indicadores orientados a la evaluacin de la calidad desde las expectativas del usuario. En Espaa, como se ha indicado en el captulo anterior, se han desarrollado iniciativas en el mismo sentido, utilizando modelos de certificacin como las normas ISO, o de acreditando como los de la Joint Commission, o empleando herramientas para la evaluacin, como las del Modelo Europeo de Calidad. Estas experiencias se han visto reforzadas con la Ley de Cohesin y Calidad del Sistema Nacional de Salud, en la que la
Esta iniciativa del Institute of Medicine fue lanzada en 1996 como esfuerzo concertado y duradero dirigido a evaluar y mejorar la calidad de la atencin sanitaria en los Estados Unidos. 7 La Rand Corporation es una institucin privada norteamericana sin nimo de lucro cuyo objetivo es ayudar a mejorar las polticas pblicas y la toma de decisiones pblica a travs de la investigacin y el anlisis. Su pgina web es: http://www.rand.org. 8 La pgina web de la Joint Comission on Accreditation on Healthcare Organizations puede encontrarse en http://www.jcaho.org.
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calidad se convierte en un elemento clave de los valores y requisitos del Sistema Nacional de Salud. Tal y como seala el informe de Coopers and Lybrand, elaborado por Rosleff y Lister, en la prctica totalidad de los pases industrializados se han producido iniciativas importantes en la gestin, acreditacin y aseguramiento de la calidad. En Austria, por ejemplo, las auditoras externas son obligatorias en todos los hospitales desde 1993. En Francia se plantea la evaluacin de la calidad de la prctica mdica en todos los hospitales, pblicos y privados. En Suecia se ha establecido un programa nacional para asegurar la calidad y mejora continua de la asistencia sanitaria. En Dinamarca el National Health Board cre un comit responsable de la mejora continua de la calidad en las organizaciones sanitarias (Continuous Quality Development). Holanda tiene un sistema de auditora obligatoria que incluye la acreditacin de los centros. Prcticamente en todos los pases se han creado organismos para la elaboracin y potenciacin del uso de guas clnicas, evaluacin de tecnologas y recogida de datos relevantes para la evaluacin de la calidad. Todas estas medidas e iniciativas ponen de manifiesto el desarrollo que en los sistemas sanitarios estn adquiriendo los mecanismos de evaluacin y control de calidad de las prcticas profesionales y del conjunto de la gestin de las organizaciones sanitarias (calidad de proceso y calidad de servicio), as como el grado de compromiso de los mdicos en l. En 1990, el Institute of Medicine, de Estados Unidos, defina la calidad asistencial como: el grado en que los servicios de salud aumentan la probabilidad de que se alcancen los resultados de salud deseados, tanto para el individuo como para el conjunto de la poblacin, al tiempo que son consistentes con el conocimiento mdico existente en la actualidad (Becher y Chassin, 2001). En los pases industrializados la preocupacin por la calidad de la asistencia sanitaria ocupa un lugar cada vez ms relevante tanto en la poltica sanitaria como en la posicin de los mdicos ante ella. La corresponsabilizacin de los profesionales en la calidad de la asistencia sanitaria ha ido acompaada de un cambio en el significado de la libertad clnica y de la calidad de las decisiones clnicas que de ella se derivan, cambio que ya se reflejaba en manifestaciones como la de Hampton, que en 1983 sealaba: La libertad clnica est muerta y nadie debe arrepentirse de su muerte. La libertad clnica era el derecho algunos crean que se trataba de un derecho divino de los mdicos de hacer cualquier cosa que creyeran que era buena para sus pacientes. Cuando no exista la investigacin y los tratamientos eran tan inofensivos como ineficaces, la opinin del mdico era lo nico disponible, pero ahora ya no basta con esa opinin. Si no tenemos los recursos suficientes para hacer todo lo tcnicamente posible, entonces la atencin mdica debe limitarse a aquello cuyo valor ha sido contrastado, y la profesin mdica deber dejar a un lado sus opiniones (Hampton, 1983). En cuanto a la calidad de la prctica asistencial, las lneas de actuacin estn orientadas hacia el anlisis y la mejora de la calidad de la atencin mdica sobre la base de: I La identificacin y correccin de las malas prcticas individuales. I El conocimiento y consideracin de los efectos adversos, asociados con la provisin de los cuidados sanitarios. I La identificacin y difusin de las buenas prcticas.
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Los resultados de la auditora del Bristol Royal Infirmary, a raz de las muertes ocurridas en ciruga cardaca infantil, ofrecen un buen ejemplo del impacto social de las malas prcticas individuales. Los resultados del informe del Institute of Medicine y el National Quality Report on Health Care Delivery: To err is Human: Building a Safer Health System, constituyen una referencia de gran valor sobre el impacto social que se deriva de los errores mdicos. La identificacin y difusin de las buenas prcticas profesionales es un proceso complejo que exige precisar con claridad cuales son los criterios con arreglo a los cuales stas se establecen. En este sentido, los parmetros de calidad en la asistencia sanitaria que ms se utilizan son los propuestos por Maxwell: eficacia, eficiencia, aceptabilidad, acceso, equidad y relevancia; o los que propone la Agency for Health Care Research and Quality, (EEUU), ya planteados por A. Donavedian: infrautilizacin, sobreutilizacin, falta de utilizacin y variacin en el servicio. En cualquier caso, el aspecto ms relevante para la identificacin de buenas prcticas es que el procedimiento y los criterios que se utilicen sean claros y conocidos. Estamos asistiendo al nacimiento de un nuevo paradigma de cultura, diseo y gobierno de las organizaciones sanitarias. El paradigma existente se basa en la bsqueda de la eficiencia desde el control del gasto y la disminucin de los costes, y propone la participacin de los mdicos en la gestin como mecanismo para asegurar el control del gasto a travs del control directo (de los gestores) o indirecto (a travs de los propios mdicos) de la prctica mdica, es decir, de las decisiones clnicas, sin establecer una confrontacin con el principio de autonoma profesional. El nuevo paradigma se fundamenta en la responsabilidad social de asegurar un sistema sanitario de calidad, sin riesgo para los pacientes y riguroso en la gestin de sus recursos. En este nuevo contexto, la participacin de los mdicos se establece sobre el principio de que la eficacia y la eficiencia en las organizaciones del conocimiento, como lo son las sanitarias, slo es posible mediante la participacin, por derecho, de sus profesionales, tanto a nivel estratgico como a nivel operativo, ya que la calidad del producto que ofrecen (decisiones clnicas) determina la calidad global de la organizacin. El mdico, al igual que otros profesionales sanitarios, asume la responsabilidad en el uso eficiente de los recursos, en tanto en cuanto asume su responsabilidad en asegurar la calidad (objetiva, evaluada y comparada), y por tanto la eficacia, de sus decisiones clnicas.
EL
a expresin gobierno clnico se introduce por vez primera en 1998 en los documentos producidos por el Department of Health del Reino Unido, concretamente en: A First Class Service-Quality in the new NHS y The New NHS: Modern, Dependable. En estos documentos, el nuevo Gobierno laborista expone los fundamentos de su poltica sanitaria y presenta el gobierno clnico como: Un marco en el cual las organizaciones del Sistema Nacional de Salud son responsables de la mejora continua de la calidad de sus servicios, as como de salva-
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guardar altos estndares de cuidados a travs de la creacin de un entorno en el que la excelencia de la atencin clnica se desarrolle (Department of Health, 1998). De esta definicin, se desprende que, con el gobierno clnico, el Gobierno britnico introduce un marco que, por sus caractersticas conceptuales, operativas y organizativas, considera el ms adecuado para conseguir un sistema sanitario con la calidad tcnica y de servicio necesaria para responder al desafo de calidad al que se enfrenta. Como seala Smith, una de las medidas ms importantes que introduce el gobierno clnico es que, por primera vez, se pone bajo la responsabilidad directa de los gerentes (chief executives) y del Consejo de Direccin de los trust hospitalarios, la calidad asistencial adems de la responsabilidad, que ya tenan, sobre la gestin econmica. El trmino de gobierno clnico est vinculado a la responsabilidad social de la Administracin, los gestores y los profesionales sanitarios, de garantizar la calidad de los servicios que el sistema sanitario presta a la poblacin. Asumir esta responsabilidad supone asumir un conjunto de valores culturales y de requerimientos estructurales y organizativos sin los cuales ese marco facilitador de las buenas prcticas asistenciales no es viable. El gobierno clnico es una propuesta innovadora que incorpora los conceptos ms avanzados de la gestin y del buen gobierno de las organizaciones, en un marco de responsabilidad social ante la poblacin respecto a la calidad y seguridad de los servicios del conjunto del sistema sanitario. Estratgicamente, el gobierno clnico requiere el alineamiento de la organizacin y sus profesionales (gestores y asistenciales) con los valores de la organizacin, de modo que quede asegurada la coherencia y consistencia entre esos valores, los objetivos de la organizacin y sus polticas operativas. Dicho alineamiento es necesario para garantizar a la poblacin prcticas asistenciales de calidad y seguras. Desde el punto de vista organizativo, el gobierno clnico ofrece un marco que, por sus caractersticas, favorece la implicacin de todos los profesionales en el funcionamiento de la organizacin y en los procesos de toma de decisin. Desde la perspectiva de la gestin, el gobierno clnico incorpora los elementos de la buena gestin de las organizaciones: I Foco en el paciente. I Gestin por procesos. I Mejora continua de la calidad y modelos de gobierno y gestin coherentes con la naturaleza de las organizaciones sanitarias. El desarrollo del gobierno clnico exige cambios profundos en los procesos de toma de decisin de las organizaciones, as como en el diseo de los procesos asistenciales y de todos los procesos de apoyo que lo sustentan. El gobierno clnico surge en el NHS como fundamento y eje de un nuevo marco estratgico de la poltica sanitaria, en torno al cual se vertebra la poltica de calidad del sistema y su respuesta a la demanda social de servicios sanitarios. De este marco estratgico se deriva toda una serie de acciones que afectan al conjunto del sistema sanitario y a sus profesionales en un proceso de alineamiento estratgico, necesario para conseguir los objetivos planteados. En este marco, gestores y clnicos comparten un espacio comn en el que las buenas prcticas profesionales son la base que sustenta la calidad del conjunto del sistema y, en consecuencia, la de sus servicios a los pacientes. El trmino de gobierno clnico y en mayor o menor grado los principios que lo informan, se ha ido incorporando a las polticas sanitarias de muchos pases, y en la actualidad ocupa un lugar clave en el discurso sanitario. No obstante, son los pases an-
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glosajones los que ms han avanzado, conceptual y operativamente, en el desarrollo de un modelo organizativo basado en el gobierno clnico y centrado en asegurar la calidad y seguridad de los servicios sanitarios a la poblacin. En los pases de la OCDE, los principios que forman el concepto de gobierno clnico constituyen el fundamento de las estrategias diseadas para responder a los desafos de sus sistemas sanitarios, especialmente los relacionados con los elevados niveles de gasto (el presupuesto de la sanidad en el Reino Unido creci entre 1986 y 1997 una media anual de 3.6; en ese mismo perodo, Espaa triplic su gasto) 9 y con la calidad en la provisin de los servicios sanitarios, altamente descoordinados, con desviaciones importantes en sus niveles de calidad y con problemas de viabilidad financiera por su uso excesivo o inadecuado. Con la introduccin de los principios del gobierno clnico se consolida la correlacin entre eficiencia y calidad en los servicios sanitarios. En efecto, el gobierno clnico reconoce que la promocin de las prcticas excelentes es uno de los principales motores para la eficiencia econmica en el sector. Esto ha provocado que las polticas de calidad y el gobierno clnico se solapen, creando, a veces, cierta confusin. El gobierno clnico debe entenderse como una frmula que integra diferentes elementos (valores, tcnicas de gestin, aproximaciones estratgicas, etc.), la mayora de los cuales estn relacionados con la calidad (medicina basada en la evidencia, auditoras, acreditacin, etc.). El gobierno clnico aporta como valor aadido un enfoque integral, estructurado y coherente que sita en la calidad de las prcticas profesionales el objetivo prioritario de las organizaciones sanitarias y, por tanto, la responsabilidad prioritaria de sus directivos y agentes. En los ltimos aos se ha publicado un gran volumen de artculos y libros bajo el epgrafe de gobierno clnico. Sin embargo, el lector interesado en introducirse en este nuevo concepto encuentra dificultades para ordenar el alud de ideas, experiencias e interpretaciones que alberga este trmino. Se trata de una denominacin que encierra varios conceptos sobre una nueva forma de concebir los servicios sanitarios que, como se ha sealado, est presente en gran parte de los pases desarrollados. A pesar de que se trata de un concepto algo difuso, el gobierno clnico ha sido recibido con entusiasmo por la mayora de los profesionales sanitarios. Y es que, pese a su imprecisin, sus diferentes interpretaciones tienen como denominador comn el intentar afrontar de una forma innovadora la necesidad de mayor eficiencia y eficacia en la sanidad. El concepto de gobierno clnico encierra mltiples interpretaciones; basta con repasar la bibliografa para llegar a esta conclusin. A nuestro entender, como se expone ms adelante: el gobierno clnico es un marco que favorece la mejora continua de la calidad y la satisfaccin de los usuarios y los profesionales de los servicios sanitarios, a travs de cambios en la organizacin, en la tecnologa y en la gestin, orientados a fomentar las buenas prcticas mdicas y asistenciales. De esta forma, las buenas prcticas profesionales se sitan en el centro de este modelo, como la forma ms eficiente de producir los resultados buscados. En la bibliografa sobre el gobierno clnico no existe un consenso sobre su significado ni sobre los elementos que contiene. Aunque todos estn orientados en la misma direccin, cada autor destaca ms una u otra faceta del concepto. Las publicaciones britnicas suelen definir el trmino partiendo de los criterios que establecen los documentos de poltica sanitaria del NHS, definicin que destaca como objetivo principal la mejora continuada de la calidad y la excelencia en la prctica clnica.
Datos recogidos en European Health Care Reform: analysis of current strategies (1997). Ed. R.B. Saltman and J. Figueras. Copenhagen, WHO Regional publication.
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El gobierno clnico no slo se ha desarrollado en el Reino Unido, sino que se ha convertido en un movimiento que ha atrado el inters de muchos otros pases. No obstante, en este apartado mostraremos, brevemente, cmo se trata este trmino en la literatura y en las reformas sanitarias de los pases anglosajones, principales impulsores de esta iniciativa. Con esta revisin se pretende ofrecer al lector un panorama amplio y contrastado de los contenidos a los que remite este trmino, de cmo est siendo utilizado por los expertos y profesionales, y de cmo lo estn incorporando los gobiernos a sus reformas sanitarias. Para analizar el uso que se est haciendo del trmino gobierno clnico en el mundo acadmico y profesional, se ha efectuado una revisin sistemtica de algunas publicaciones peridicas sanitarias de dos pases: Reino Unido, pas impulsor del debate, y Estados Unidos, otro pas que est en la vanguardia en este tipo de iniciativas. En las publicaciones britnicas, los artculos se dedican al anlisis del proceso de reforma en su sistema sanitario, con pocas referencias a las experiencias de otros pases. Posiblemente por este motivo, todos los artculos revisados parten de la definicin de gobierno clnico que ofrece el National Health Service en sus documentos, especialmente en la publicacin A First Class Service. Tanto si abordan el gobierno clnico desde una perspectiva terica como si lo hacen desde una vertiente prctica, estos artculos utilizan y desarrollan los conceptos introducidos en los documentos del National Health Service. El elemento comn a la mayor parte de la bibliografa que aborda el gobierno clnico est relacionado con la aplicacin prctica de este concepto, resaltando la necesidad de difundir las experiencias existentes, as como los procedimientos metodolgicos que se han utilizado y su posterior evaluacin, de forma que tales experiencias puedan servir como referencia a nuevas iniciativas de reforma. El debate suscitado en torno al concepto de gobierno clnico en el Reino Unido no se ha restringido al nivel poltico y acadmico sino que se ha extendido al conjunto de profesionales del National Health Service, y participan en l investigadores, acadmicos, profesionales sanitarios, gestores sanitarios, polticos y asesores. Antes de analizar los distintos componentes del gobierno clnico es necesario precisar que aunque aqu estamos enfocando el tema principalmente en relacin con los mdicos, el gobierno clnico incorpora al conjunto de los profesionales asistenciales y, sin lugar a dudas, a los profesionales de enfermera, cuya aportacin a su definicin y desarrollo ha sido y es extraordinaria. As, por ejemplo, el Royal College of Nursing en su documento Guidance for nurses on clinical governance establece (Cuadro 2.2) la definicin, principios y elementos que configuran esta iniciativa de forma clara y precisa, sintetizando los distintos elementos que se desarrollarn en los siguientes apartados.
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CUADRO 2.2
Definicin El gobierno clnico es un marco que permite a los clnicos, incluida la enfermera, mejorar de forma continua la calidad y salvaguardar los estndares de cuidados. Es un trmino que abarca todo aquello que ayuda a mantener y mejorar niveles altos de estndares en la atencin a los pacientes. Es un marco diseado para ayudar a mdicos y enfermeras a mejorar los estndares de calidad en el National Health Service. Metas Asegurar que todas las organizaciones del National Health Service desarrollan una cultura, sistemas y formas de trabajo que garantizan que la calidad de la atencin constituye la principal preocupacin de toda la organizacin a todos los niveles. Elementos Asegurar que los profesionales sanitarios cuentan con la formacin, entrenamiento, habilidades y competencias necesarias para prestar los cuidados que precisan los pacientes. Asegurar que los procesos que garantizan la mejora de la calidad de la atencin existen en toda la organizacin. Utilizar las tcnicas necesarias para anticiparse y prevenir problemas potenciales. Utilizar tcnicas que permitan monitorizar y mejorar la prctica existente. Identificar, reconocer y rectificar las prcticas inadecuadas o pobres, facilitando a los clnicos un entorno que les permita aprender de sus errores. Facilitar la aplicacin de las buenas prcticas. Principios Todos los elementos del gobierno clnico deben estar dirigidos a la mejora de los cuidados de los pacientes. El gobierno clnico es un marco que se aplica a toda la atencin sanitaria, con independencia de que sta se preste en hospitales, centros de salud o en la comunidad. No obstante, su aplicacin variar segn el tamao, necesidades y complejidad de la organizacin. El gobierno clnico requiere un trabajo conjunto, real, entre los clnicos (enfermeras, matronas, mdicos, terapeutas, etc.), entre los clnicos y los gestores, y entre los clnicos y los pacientes. La incorporacin de los pacientes y el pblico en general es esencial para la eficacia del gobierno clnico. Las enfermeras tienen un papel clave en la aplicacin del gobierno clnico. Deben aprovecharse al mximo sus habilidades y experiencias en la mejora de la calidad. La mejora continua de la calidad exige crear y potenciar una cultura que reconoce y celebra los aciertos, y que aprende de los errores y no los utiliza para buscar culpables. El gobierno clnico es relevante para todo el personal sanitario y debe definirse y comunicarse claramente, de forma que todo el mundo comprenda la relevancia que tiene en su trabajo. El gobierno clnico no sustituye a la autorregulacin profesional ni al juicio clnico individual. Por el contrario, los complementa con un marco en el cual stos pueden operar. Elementos Mejora de la calidad. Gestin del riesgo y gestin de la actividad. Sistemas de responsabilidad (accountability). Desarrollo Sistema: Auditora clnica multiprofesional Prctica basada en la evidencia Supervisin clnica
(Contina)
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Proceso: Foco en el paciente Visin integrada para gestionar y mejorar la calidad Equipos de trabajo multiprofesionales Trabajo en equipo e informacin compartida Cultura abierta que permita aprender de los errores Infraestructura: Tiempo para que los profesionales puedan involucrarse en el proceso Acceso al desarrollo profesional continuado Acceso a las fuentes sobre evidencia (bibliotecas, bases de datos, etc.)
Fuente: Elaboracin propia a partir del documento Guidance for nurses on clinical governance. Royal College of Nursing.
Los tres componentes principales de la definicin de Scally y Donaldson, accountability (responsabilidad), continuous improving quality (mejora continua de la calidad) y standards (estndares), son elementos comunes a la mayor parte de las definiciones presentes en la bibliografa sobre el gobierno clnico. Donaldson y Scally tratan de agrupar todas las aproximaciones al gobierno clnico en un diagrama (Fig. 2.7). De esta forma se representa, con cierto orden, la mayor parte de los elementos que las diferentes aportaciones tericas han asociado con el concepto de gobierno clnico: calidad, evaluacin, riesgo, coherencia organizativa, necesidades de infraestructura y cultura organizativa. El trabajo desarrollado por Scally y Donaldson pone de manifiesto de forma clara que el elemento determinante y diferencial del gobierno clnico es la bsqueda sistemtica de las prcticas excelentes. Los autores representan grficamente cmo el conjunto del sistema sanitario puede incrementar su calidad a partir del anlisis de los errores y de la difusin de las buenas prcticas (Fig. 2.8). El grfico muestra cmo, en el conjunto de un sistema sanitario, las prcticas mdicas se distribuyen normalmente segn su calidad, de menor a mayor, en torno al promedio de la calidad del sistema sanitario. As se forma una campana de Gauss de la calidad. La tesis de estos autores es que mediante el anlisis de las malas prcticas los errores y de las buenas prcticas se produce un aprendizaje de los individuos y de las organizaciones que permite desplazar la media de esta curva hacia la derecha, es decir, hacia la alta calidad y las prcticas excelentes. En el grfico, Scally y Donaldson intentan representar una frmula de aprendizaje continuo que mejore la calidad de las prcticas mdicas. Este modelo de mejora propuesto para un sistema sanitario muestra una clara influencia de los principios de gestin del conocimiento y mejora continua de la calidad implantados desde hace tiempo en otros mbitos de la gestin empresarial. El desarrollo de esta cultura de mejora continuada de la calidad debe implicar, necesariamente, al conjunto de la organizacin; slo una visin estratgica global puede garantizar un proceso efectivo de mejora continua de la calidad. Tal y como Donaldson
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os ad a ult ran res mp los n te a Ma ci idid ica a dec ntif Ide n ctiv nci efe r ve in lac Inte egu k orr bac Aut ed- s Fe de lo os d ulta res
Co he Ob ren jeti cia gru vos pal es indi y o vid alin rgan uale ead iza s, Co os tivo mu s exc nicac in ele Pro nte aso moci cia n d co cione e ext n el s erio r
Participativa y abierta Buen liderazgo Valorar la educacin y la formacin Asociarse con el paciente Ethos de trabajo en equipo Cultura
Figura 2.7. Integracin de las aproximaciones al gobierno clnico. Fuente: Scally y Donaldson (1998).
y Scally advierten en su artculo, no basta con establecer sistemas de auditoras: para entrar en una espiral de mejora continua de la calidad, es necesario adoptar un enfoque integral, que afecte a todas y cada una de las partes y procesos de la organizacin sanitaria. Esta aproximacin al gobierno clnico, ha sido criticada por otros autores, como Goodman y Scotland. Goodman se muestra muy escptico con respecto al gobierno clnico. As, sostiene, no sin acierto, que el artculo de Donaldson y Scally es un ensayo en el que se trata bsicamente de lo que hay que hacer, pero no de cmo hay que hacerlo. Efectivamente, Goodman considera que la idea de gobierno clnico propuesta por los dos referentes tericos, juntamente con la del propio NHS, est llena de conceptos poco concretos y de generalizaciones, al tiempo que recurre a trminos muy difciles de concretar, tales como calidad y liderazgo. De este modo, Goodman propone una definicin alternativa, no exenta de cinismo: El gobierno clnico emerge como una mezcla entre aquello que es cegadoramente obvio (se debera crear redes y trabajar en equipo) y aquello que no ha sido demostrado (la evaluacin clnica) (Goodman, 1998). Por su parte, Scotland se muestra un tanto crtico con las tesis del NHS por basarse excesivamente en la probidad u honradez (probity approach), cuando, en su opinin, el
Di de fusin b pr uena ctic s Pol as ti bas ca cln ada ica la e Ap e r v Inte ender idenc n gra ia de ci los n fr de de los acaso M me tod jora proce s os sos de ca lid ad
a la eso cia Acc den mpo evi e r ti car as ilita ifi egi lan Fac trat ap par n y es ollo n aci arr ci ma des form tica For de e in rc a d r la p a og tur nol oya Tec ara ap struc p rae Inf
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N. de organizaciones
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Figura 2.8. Variacin en la calidad de las organizaciones sanitarias. Fuente: Scally y Donaldson (1998).
nfasis debera ponerse en la supervisin, dando ms importancia a la creacin de unos estndares: Un nivel ptimo de gobierno clnico en una organizacin requiere, fundamentalmente, que toda la actividad clnica se ajuste a unos estndares comnmente aceptados, cuando existan, y que se pueda demostrar que la prctica clnica se realiza de acuerdo a esos estndares comnmente aceptados (Scotland, 1998). El segundo referente terico del gobierno clnico es el trabajo de Lugon y Secker-Walker, Clinical Governance: Making it happen, quiz el texto ms citado. En l se exponen los conceptos del gobierno clnico y se propone una definicin en los siguientes trminos: El gobierno clnico se puede definir como la accin, el sistema o el modo en que se gobiernan los asuntos clnicos. Esto requiere dos componentes principales: unos mecanismos explcitos para establecer la poltica clnica y unos mecanismos, tambin explcitos, para controlar el seguimiento de esa poltica (Lugon y Secker-Walker, pgina 1, 1999). Esta definicin, ms neutra que la ofrecida por el National Health Service y por autores como Donaldson y Scally, sugiere un aspecto muy interesante: los autores ponen acento en el concepto de gobierno, de gobierno de lo clnico. La preocupacin por el gobierno, o para ser ms precisos, por el buen gobierno, no es un debate aislado en la sanidad, sino que tiene una dimensin ms amplia, tal como se ver ms adelante en esta obra. Otro aspecto importante que destaca la definicin propuesta por Lugon y Secker-Walker es que el gobierno clnico forma parte de una visin estratgica, en la que es preciso sentar claramente unos objetivos y lneas de actuacin y garantizar una posterior monitorizacin de la actividad.
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Lugon y Secker-Walker materializan su definicin genrica en una serie de pautas concretas que deberan guiar la nueva forma de gestin. En la Figura 2.9 se resume el concepto de gobierno clnico aportado por estos autores sealando cmo se relacionan sus dos elementos principales: el establecimiento de una poltica clnica (guidelines and standards) y el seguimiento de la prctica (clinical audit). La tercera aportacin terica relevante para la delimitacin del concepto de gobierno clnico es la ofrecida por el profesor Kieran Walshe en su libro Clinical Governance: a review of evidence. Walshe, al igual que Lugon y Secker-Walker, considera que la gran aportacin del gobierno clnico es la consolidacin de la calidad como prioridad en la organizacin as como la elaboracin de una visin y estrategia ms integradas y coordinadas sobre mtodos de mejora de la calidad ya existentes. En concreto, para Walshe el valor que aporta el gobierno clnico se resume en cinco puntos: I Las organizaciones sanitarias adoptan un compromiso y una responsabilidad clara en el establecimiento de la calidad de sus servicios. I Los servicios sanitarios introducen la calidad asistencial como prioridad en sus planes, anteriormente dominados por cuestiones econmicas de carcter no asistencial. I Se establece una visin global que implica a todo el sistema en la mejora de la calidad. I Se configura un programa integrado para la mejora de la calidad partiendo de los mtodos ya existentes, tales como gestin por procesos, gestin del riesgo o procedimientos para la gestin de las quejas y reclamaciones. I Se introducen valores del gobierno corporativo, tales como la responsabilidad social y la transparencia. En este sentido, Walshe asegura que, en el NHS, la novedad que aporta el gobierno clnico reside en su dimensin organizativa (cambios estructurales en prioridades y estrategias, liderazgo, cultura y gestin de la organizacin, etc.) y no tanto las herramientas y metodologas relacionadas con la calidad tcnica de la prctica profesional, ya que stas ya existan y se haban aplicado en el NHS. Adems de las tres aportaciones tericas en torno al concepto de gobierno clnico a las que nos hemos referido en este captulo Scally y Donaldson, Lugon y Secker-
Satisfaccin del paciente Notificacin de incidentes Informacin sobre la eficacia clnica Informacin sobre reclamaciones Quejas clnicas Referencia GUAS Y ESTNDARES
EVITAR EL RIESGO
EDUCACIN Y FORMACIN
EVALUACIN CLNICA
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Walker y Walshe, han sido bastantes los autores que han intentado aportar nuevas referencias y matices que ayudarn a comprender el concepto. Por ejemplo, Gareth Jones ha sealado que el gobierno clnico es la adaptacin de gobierno corporativo (corporate governance) propio de la gestin en organizaciones o empresas privadas. Jones entiende que la correcta adaptacin del gobierno corporativo al mbito pblico depende especialmente del desarrollo de una cultura organizativa que permita un control de calidad y un papel directivo por parte de los directores mdicos. Jones, pues, sita los elementos de cultura y gestin como los dos elementos clave del gobierno clnico. Por su parte, autores como Hopkinson y Huws han hecho un esfuerzo por sistematizar, a partir de las tesis del NHS, los elementos centrales que caracterizan al gobierno clnico. Estos elementos son, principalmente, el establecimiento de estndares, la gestin del riesgo, la eficacia y el desempeo, y la formacin de los profesionales. Otra aportacin al concepto de gobierno clnico es la efectuada por James, quien ha optado por identificar los componentes esenciales del gobierno clnico desde la ptica de su aplicacin. Estos componentes seran: el cambio cultural orientado hacia el liderazgo, la cooperacin y el aprendizaje, y la eficiencia clnica y la coordinacin de todos los elementos implicados. Finalmente Jefrey, partiendo de una comparacin entre el modelo britnico propuesto por el NHS y las experiencias de reforma llevadas a cabo en Australia, introduce el principio de accountability (responsabilidad) en el concepto de gobierno clnico.
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Definir la responsabilidad (accountability) Una vez definida la calidad, se debe establecer quines son los responsables de proveerla. Los medios para garantizar esa responsabilidad son, en primer lugar, informar a las autoridades correspondientes de los resultados de las auditoras, de los casos de mala prctica y de las quejas, y en segundo lugar, facilitar la participacin de los pacientes y los profesionales en las auditoras. Definir la mejora de la calidad Las auditoras clnicas son el principal elemento para controlar la mejora de la calidad, mejora que slo es posible si existen los recursos precisos para poder implantar los cambios que el proceso de auditora haya mostrado que son necesarios. Al considerar la implementacin del gobierno clnico, Rosen asegura que actualmente ya se estn llevando a cabo auditoras y se estn realizando esfuerzos para mejorar la informacin disponible con el fin de controlar la prctica clnica, as como para mejorar los sistemas de control de las responsabilidades (accountability). De hecho, Rosen ha identificado tres factores que estn dificultando ese proceso: la escasez de recursos y personal destinado al gobierno clnico; la dificultad de crear un ambiente abierto y participativo entre los profesionales, y las dificultades para desarrollar una dimensin multiprofesional en el trabajo. En este sentido, para Rosen es necesario estudiar los mecanismos efectivos para desarrollar el principio de responsabilidad, los incentivos a la participacin, los mtodos de participacin de los ciudadanos y las mejores tcnicas de formacin de grupos multidisciplinarios. Por su parte, Huws considera que para implementar con xito el gobierno clnico es necesario simultanear dos agendas: la agenda de calidad o clnica y la agenda poltica. La agenda de calidad recoge las frmulas para implantar o consolidar la calidad en la organizacin. Segn Huws, el gobierno clnico es la ltima propuesta para llevar a cabo esta agenda. Mientras, la agenda poltica es la que establece las frmulas y criterios polticos de la gestin pblica. De este modo, la implementacin del gobierno clnico debe desarrollar ambas agendas. En el caso de la agenda de calidad, implicara poner en marcha medios tales como la auditora clnica, un sistema de gestin de reclamaciones y quejas, la prctica mdica basada en la evidencia y el benchmarking (comparacin con las mejores prcticas). A su vez, para la agenda poltica se debera dirigir el cambio hacia una forma de gestin ms desarrollada que responda mejor a una nueva cultura orientada hacia el aprendizaje, el blame-free (una cultura sin culpas), basada en la colaboracin y no en la competencia y, finalmente, una cultura de trabajo en grupos multidisciplinarios, orientados hacia el paciente (patient-focus). Halligan y Donaldson proponen tambin un mtodo de implementacin del gobierno clnico. Estos autores describen el modelo que denominan RAID (revisar, acordar, implantar y demostrar) (Fig. 2.10). Los elementos que lo componen son los siguientes: Revisar: Evaluacin de la situacin actual del servicio. Pacientes y profesionales deben entender y definir el punto de partida del servicio. Adems, se deben recoger pruebas relativas al servicio. Acordar: Vincular a todos los actores, generar unos mecanismos de participacin para hacer eficaz todo el proceso participativo. Implantar: Disear las actividades necesarias para la implantacin. Demostrar: Reflejar estas actividades en informacin que posteriormente ser necesaria como referencia para el desarrollo futuro.
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REVIEW revisar
AGREE acordar
Implement implantar
DEMOSTRATE demostrar
Adems de los modelos de implementacin del gobierno clnico existen dos guas conceptuales. Estas guas son aproximaciones para la aplicacin efectiva del gobierno clnico: se trata de los mtodos SPOCK y CIA. El SPOCK es un mtodo de anlisis del gobierno clnico, una aproximacin para revisar de una forma prctica sus elementos principales: estructura, proceso, resultados, cultura y gestin del conocimiento (SPOCK: Structure, Process, Outcome, Culture y Knowledge Management). Esta tcnica se utiliz en la regin de West Midlands para analizar cmo se estaba desarrollando el gobierno clnico en la regin. Los autores se basaron en un cuadro donde cada elemento de anlisis del SPOCK se relaciona con aspectos del gobierno clnico y con indicadores que permitiran una medicin de cada uno de los aspectos (Tabla 2.1). Por su parte, Desmond Lawrence recurre al CIA (Critical Incident Analisis) o anlisis de los incidentes crticos donde propone una metodologa para aplicar el gobierno clnico mediante la deteccin de los incidentes crticos: un incidente que tiene un impacto importante en el paciente y en su vida. Esta tcnica, que fue desarrollada por John Flanagan en 1954, ha sido rescatada por Lawrence, quien sostiene su vigencia y
TABLA 2.1
Anlisis SPOCK.
Aspectos de gobierno
Evaluacin Investigacin y desarrollo
Anlisis SPOCK
Estructura Proceso
Factores medibles
Reuniones entre los comits y la direccin. Informes anuales Frecuencia, minutos dedicados, inclusividad, acumulacin de datos, implicacin de la sociedad Comparar instituciones, resultados internos anteriores, benchmarking, cambios en la prctica Cultura sin culpa, aprendizaje, inclusividad Disponibilidad de informacin, tecnologa, continuidad en los datos, marco de confidencialidad
Resultado
Formacin
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eficacia. La tcnica del anlisis de incidente crtico consiste en establecer una serie de procedimientos que identifiquen sistemticamente las prcticas que contribuyen al xito, o al fracaso, de las organizaciones ante ciertas situaciones. Se debe averiguar si las situaciones que provocaron un incidente son evitables, y si no lo son, ver cmo se pueden paliar. Lawrence sostiene que as se cumpliran los siguientes atributos del gobierno clnico: I Trabajo en equipo de forma interprofesional. I Evitar que se repitan errores a partir de una correcta investigacin y revisin de los ya cometidos. I Formacin continua de los profesionales. I Responsabilidad y probidad. I Monitorizacin de los estndares. I Humanizacin del proceso, orientado a las personas. De entre los problemas y obstculos que los expertos han detectado en las experiencias y propuestas para la aplicacin efectiva del gobierno clnico, destaca sobremanera la necesidad de establecer mecanismos para configurar la responsabilidad (accountability). Las dificultades con el principio de responsabilidad provienen, por un lado, de que no est bien definido frente a quin se es responsable (frente a los pacientes o frente a la Administracin?). El problema es claro, puesto que los distintos sujetos ante los que se puede definir esa responsabilidad no tienen por qu compartir unos mismos objetivos e intereses. Por otro lado, no se ha definido la relacin entre el proceso de accountability y la autonoma del profesional. Esto constituye un obstculo considerable, dada la naturaleza multidisciplinaria de la atencin sanitaria y la marcada tendencia a la autonoma de los profesionales sanitarios. La ltima dificultad relevante radica en la necesidad de que las iniciativas del gobierno clnico cuenten con los recursos necesarios y el tiempo de dedicacin pertinente para llevarlas a cabo.
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Autoridad sanitaria
Grupos profesionales
Profesionales
Grupos profesionales
Comunidad local
Allen entiende que debe garantizarse la participacin de los profesionales en las actividades que comporte la implantacin del gobierno clnico. Esto se puede conseguir combinando la persuasin y la obligacin y, cuando sea posible, introduciendo incentivos econmicos. Allen considera cuatro vertientes en el principio de responsabilidad: una de responsabilidad fiscal, otra relativa a las prioridades, una tercera relativa al proceso y, finalmente, una concerniente al programa. Estas dos ltimas son las que mayor relevancia tienen en el gobierno clnico. La vertiente relativa al proceso est asociada a la utilizacin de los sistemas de actuacin apropiados mediante el seguimiento de los estndares preestablecidos. El aspecto relativo a los programas se refiere a la calidad de las actividades ejercidas y evaluadas a travs de auditoras, informes anuales, participacin ciudadana, etctera. Por su parte, James tambin desarrolla el concepto de responsabilidad en el mbito del gobierno clnico y considera que la responsabilidad reside en dos agentes: individuos y organizaciones. A cada uno de ellos le asigna un tipo de responsabilidad: I Los individuos (profesionales) son responsables de los estndares de su prctica, del desarrollo personal y de participar en las estrategias locales. I Las organizaciones son responsables de desarrollar una cultura de calidad, promoviendo el liderazgo, proporcionando informacin sobre la actividad, garantizando el acceso a la informacin y dando respuesta a los problemas que surgen.
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En A First Class Service-Quality in the New NHS el National Health Service comprometa a su organizacin en la responsabilidad de la mejora continua de la calidad del servicio prestado. Distintos autores han considerado que el NHS asegura esa mejora continua de la calidad a travs de distintas actividades. Malcom y Mays identifican cinco actividades clave para la mejora continua de la calidad: I I I I I Evaluacin de la prctica clnica (clinical audit). Gestin del riesgo clnico (risk management). Aseguramiento de la calidad (quality assurance). Eficacia clnica (clinical effectiveness). Desarrollo del personal y de la organizacin.
A estas cinco actividades Rosen aade dos mtodos para mejorar la calidad del servicio: I Prctica mdica basada en la evidencia. I Mecanismos para monitorizar los resultados. Finalmente Donaldson y Halligan, por una parte, y Baker, Lakhani, Fraser y Cheater, por otra, aaden otras dos actividades que, unidas a las anteriores, configuraran el marco que permite al NHS asegurar la mejora continua de la calidad: I Calidad centrada en el paciente (patient centred). I Investigacin y desarrollo.
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co del NHS. La eficacia slo se puede lograr a travs de la actitud de los profesionales; es en el mbito individual donde el gobierno clnico ser eficiente y se mantendr o, por el contrario, fallar. Para lograr una correcta actitud de los profesionales es necesario que cada mdico lleve a cabo una revisin anual de su trabajo y tenga un plan de desarrollo personal. Para que esto sea posible es necesario: promocionar y garantizar la formacin de los profesionales; permitir que stos sean capaces de identificar sus carencias para corregirlas y ayudarles en su evolucin profesional y liderar un cambio de cultura en la organizacin que favorezca estas actividades. El mdico, adems de mantener y controlar los niveles de calidad de su prctica mdica, se enfrenta, tal y como sealan los autores, a otros retos importantes: I Atencin individualizada, en un contexto en el que los pacientes quieren acceder a la informacin y participar de forma activa en su proceso asistencial (evidence based para pacientes, aumento de quejas, participacin adecuada de los pacientes). I Mantener su competencia en un entorno de alta presin asistencial y con un nivel de informacin difcilmente manejable (aprendizaje continuado, superar la cultura de la culpabilidad, inexperiencia de los residentes, etc.). I Gestionar el entorno de trabajo, en el que existe un grado elevado de aislamiento que dificulta la relacin con otros profesionales para contrastar criterios clnicos o pautas diagnsticas y de tratamiento.
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2. Capital estructural. La capacidad de proporcionar informacin: Al personal clnico, acerca de los pacientes, la evidencia mdica, las polticas sanitarias relacionadas con la prctica mdica y las lecciones aprendidas a raz de las quejas. A la organizacin, acerca de los controles y mejoras de calidad, de la aplicacin efectiva de las lecciones aprendidas, de la calidad de la informacin y del cumplimiento de las guas y protocolos clnicos. 3. Capital del cliente. El contacto con las necesidades de los pacientes y el grado de satisfaccin de stos. Tambin Hopkinson considera esencial la creacin de una base de datos de calidad. Para ello recomienda disponer de informacin computarizada sobre la actividad de las organizaciones sanitarias implicadas en el proceso de gobierno clnico, as como la codificacin precisa de esa informacin. Segn Hopkinson, la participacin de las distintas unidades de la organizacin en proyectos de benchmarking es una garanta de que disponen de la informacin necesaria para evaluar la calidad de sus actividades y servicios.
Cultura y estndares
Los dos ltimos elementos que deben aadirse al anlisis de los principales atributos del gobierno clnico son la cultura y los estndares. Ambos han aparecido hasta ahora relacionados con otros aspectos destacados del gobierno clnico como la calidad y la eficacia clnica, pero merecen una mencin aparte. La cultura de la organizacin es un aspecto que a menudo se ha abordado, y los analistas coinciden en otorgarle un papel muy destacado dentro del gobierno clnico. Autores ya mencionados como Scotland o Redfern, Bynoe, Connor, OHalloran y Pokora, y trabajos como el de Degeling, Hill y Kennedy, sealan que en el gobierno clnico se trata de promocionar una cultura libre de culpa (blame-free), una cultura del aprendizaje y de la participacin. Estos autores plantean que ese cambio cultural ha de permitir que se superen los conflictos entre gestores y mdicos. En lo que respecta a la importancia de establecer estndares, Scotland considera que en el gobierno clnico, la definicin de estndares debe tener la mxima prioridad. Para este autor existen dos clases de estndares en el gobierno clnico: Estndares de competencia clnica: Su objetivo es garantizar un nivel aceptable de conocimiento y aptitudes de los profesionales sanitarios. Aunque son difciles de cuantificar, se debe hacer el esfuerzo de establecerlos en relacin con la prctica clnica y la ciencia mdica. Estndares de comportamiento clnico: Estos estndares deben permitir saber en qu medida el profesional dispone de las actitudes apropiadas de autocontrol, aprendizaje, sentido del deber y capacidad de gestionar el poder y la responsabilidad, para el ejercicio de su funcin.
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CUADRO 2.3
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Entre las partes que componen el sistema. Entre los diferentes estadios en el proceso de tratamiento de una causa concreta. Entre las distintas partes de la misma organizacin que prestan el servicio. Entre los distintos profesionales sanitarios o entre profesionales de distinta especialidad. Entre los proveedores de los mismos servicios, pero procedentes de otras organizaciones. Entre el SNS y otras organizaciones. Entre financiadores y proveedores de servicios. Entre gestores y clnicos. Entre diferentes tratamientos o cuidados para diferentes enfermedades en un mismo paciente. Entre pacientes, sus familias y su contexto social.
Fuente: David Hands, Integrated Care. En: Clinical Governance, Lugon y Secker.
La integracin asistencial es el elemento esencial de la eficacia clnica y, por tanto, del gobierno clnico. En su opinin, en los servicios sanitarios el concepto de integracin tiene dos dimensiones: por un lado, la relacionada con el hecho de que el paciente reciba un diagnstico y tratamiento efectivo que le resuelva su problema de salud; y por otro, la relacionada con la coordinacin de acciones que permitan promover estilos de vida y entornos saludables. En este sentido, la planificacin y gestin de un sistema integrado debe abarcar la identificacin, anlisis y soluciones de los problemas de salud individuales y colectivos. La integracin puede ser de dos tipos: la integracin vertical, que supone el diseo cuidadoso de las distintas fases del proceso de diagnstico y tratamiento, y la integracin horizontal, que incorpora los cuidados que otros profesionales o servicios puedan estar proporcionando a un paciente. Hands identifica diez perspectivas en las que la integracin es importante (Cuadro 2.3). La integracin de los cuidados ha sido una preocupacin constante en los sistemas sanitarios. Sin embargo, tanto por el diseo de la provisin de servicios como debido a la ordenacin de la actividad asistencial, el proceso asistencial est fraccionado, lo que tiene un impacto importante en la calidad de la atencin sanitaria y en su coste. Muchas han sido las iniciativas orientadas a superar las consecuencias del fraccionamiento del proceso asistencial. El gobierno clnico introduce entre sus principios la atencin integrada, y plantea un desafo importante a la planificacin y gestin asistencial as como a la cultura profesional. Hands identifica ocho estadios en el desarrollo de programas integrados de cuidados: I I I I I I I I Identificacin del problema. Identificacin de los agentes clave implicados (stakeholders). Identificacin del conocimiento existente. Establecimiento de objetivos y estndares. Reingeniera del tratamiento y del proceso de cuidados. Rediseo de las estructuras organizativas. Rediseo del proceso de evaluacin y de los sistemas de registro y de informacin. Implantacin del programa y revisin.
Son numerosas las iniciativas destinadas a potenciar la integracin de los cuidados. En los apartados siguientes se presentan algunas de las ms relevantes.
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Grupo de cuidados (The care group) Surgen en el Reino Unido en 1974. Se trataba de servicios basados en el anlisis de las necesidades especficas de distintos grupos de poblacin, del que se derivaban las habilidades que eran necesarias para atenderlas y el lugar ms idneo para hacerlo. Auditora mdica y auditora clnica (Medical and clinical audit) La auditora mdica forma parte de la prctica mdica, en el National Health Service, desde 1991, aunque todava no se ha incorporado a la rutina hospitalaria. Al principio la auditora mdica se vio ms como un componente del proceso de formacin que como un elemento para el diseo proactivo de mejores procesos teraputicos. Una definicin reciente de la auditora clnica es la que proporciona el Department of Health (1996): La auditora clnica es una iniciativa clnicamente liderada que busca mejorar el resultado en la atencin a travs de estructuras de revisin entre iguales (peers review) donde los clnicos examinan su propia prctica respecto a unos estndares acordados y modifican su praxis cuando as se indica. El Leicestershire Primary Care Audit Group10 define clinical audit como: un proceso estructurado que asegura que estamos realizando la mejor revisin entre iguales (peers review) en comparacin con lo que se debera estar haciendo. La auditora clnica requiere una serie de pasos que configuran el ciclo de la auditora: I I I I I I Identificar y seleccionar el problema o situacin que se quiere analizar. Elegir y establecer los criterios y estndares idneos. Recopilar la informacin adecuada. Analizar la informacin. Implantar los cambios. Realizar una nueva auditora para evaluar si los cambios han supuesto una mejora.
Gestin del riesgo (Risk management) La gestin del riesgo debe entenderse como: una aproximacin particular a la mejora de la calidad de la atencin que presta especial atencin en aquellas ocasiones en las que los pacientes son afectados negativamente por el tratamiento que han recibido (Vincent, 1995). En Estados Unidos la presin legal sobre la prctica mdica ha dado lugar al desarrollo de mecanismos de evaluacin, indicadores clnicos y medidas para el control del riesgo. La extensin de esta presin a otros pases ha hecho que las autoridades sanitarias promuevan estndares y desarrollen los medios necesarios para controlar el riesgo que se deriva de la asistencia. Los mecanismos para el control del riesgo requieren el establecimiento de procedimientos estandarizados de cuidados y la monitorizacin de las variaciones sobre parmetros definidos. Procedimientos de cuidados integrados (Integrated care pathways) Es un instrumento de la gestin clnica que sirve para disear una atencin integrada vertical y horizontalmente. Se ha definido como: ...planes de cuidados orientados por actividad en los que se detallan los pasos esenciales en el cuidado de los pacientes con un problema clnico especfico y se describe el curso clnico esperado del paciente (Campbell y cols. 1998).
10
El propio Leicestershire Primary Care Audit Group define as el trmino clinical audit en su pgina web: http://www. leicester-pcag.org.uk
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Los procedimientos de cuidados integrados permiten desarrollar e implantar, de forma estructurada, protocolos y procesos definidos de cuidados. Tambin se conocen como mapas de cuidados (care maps), algoritmos clnicos (clinical algorithms) y procesos de cuidados multidisciplinarios (multidisciplinary pathways of care). Los ICP requieren historias clnicas integradas, en las que todos los profesionales que intervienen en el programa reflejan la informacin necesaria. Son muy utilizados en el mbito americano del managed care. En el Reino Unido se ha constituido un grupo (UK National Pathway User Group) para extender y desarrollar esta iniciativa. Gestin de cuidados (Managed care) y gestin de la enfermedad (Disease management) El managed care es una iniciativa surgida en Estados Unidos, que el Institute of Medicine define como: ...un conjunto de tcnicas utilizadas o al servicio de los compradores de servicios sanitarios para gestionar los costes de los mismos mediante la influencia en las decisiones de cuidados a los pacientes, a travs de evaluar, caso a caso, y antes de prestar el servicio, su oportunidad. Aunque el managed care es un concepto difcil de precisar, las numerosas definiciones que se han dado coinciden, segn Madhok, en el estudio de las relaciones que se establecen entre el sujeto que necesita un servicio, el financiador/empleador, el proveedor del servicio, la agencia intermediaria y el escenario en el que se presta el servicio. Segn Madhok, estos agentes se interrelacionan de varias formas con el objeto de proteger y maximizar sus intereses (Fig. 2.12). En relacin con el concepto de managed care, Curie sostiene que se trata de: ...una aproximacin planificada a la provisin de servicios de salud cuyo objetivo es controlar los costes mientras simultnemente se mejora la calidad de la atencin al paciente (Curie, 1998). La caracterizacin del managed care como una aproximacin planificada lo convierte en un proceso de gestin activa. Tal como especifica Madhok, hay dos tipos de gestin: el activo (dirigir activamente hacia una direccin predeterminada) y el pasivo (hacer frente a aquello que se te viene encima). Para Madhok, sin duda, la gestin en el managed care, es del primer tipo, y la direccin que se toma conduce hacia la eficiencia y la calidad. Los autores coinciden en que tras las iniciativas de managed care est la voluntad de introducir el principio de eficiencia dentro de los servicios sanitarios. Citando a Norris: La idea que hay detrs del Managed Care es sencilla: aquellos que pagan facturas mdicas quieren estar seguros de que su dinero es gastado de la manera ms eficiente posible. Un sistema de Managed Care, por tanto, organiza la atencin de un grupo especfico de pacientes determinando exactamente qu tratamiento se necesita para conseguir los resultados deseados. Un objetivo principal es ajustar la atencin sanitaria al reducir el nmero de pasos que se dan en la rutina de los procedimientos de diagnstico, tratamiento y cuidados (Norris, 1998). Como se puede apreciar, la eficiencia es el principal motor del managed care y las frmulas para alcanzarlo se basan especialmente en la orientacin del comportamiento de los mdicos hacia prcticas ms eficientes.
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Necesitado (paciente) Financiador empleador (gobierno) Escenario (hospital) Proveedor (mdico) Intermediario (aseguradora)
Segn Myles y Wyke, hay diferentes herramientas en el managed care que pueden ser clasificadas en dos niveles: el nivel macro y el nivel micro. Curie relaciona a su vez estos dos niveles con el nivel poltico y el nivel de gestin del sistema: Nivel macro (nivel poltico). En este nivel se engloban aspectos tales como: I Evaluacin de las necesidades y las prioridades. I Evaluacin de la eficacia clnica y coste-efectividad. I Asistencia integrada. Nivel micro (nivel de gestin del sistema). Este segundo nivel englobara los aspectos relacionados con: I Concordancia entre las decisiones clnicas y econmicas. I Tcnicas de microgestin, como benchmarking, estndares de calidad y sistemas de acreditacin. Autores como Hunter, Fairfield y Semple Piggot aaden, a las anteriores, las guas y protocolos clnicos. I Gestin de las enfermedades (disease management). Lynne Curie considera ste como un nivel en s mismo, separado del nivel de gestin del sistema, y del cual forman parte las guas clnicas y la medicina basada en la evidencia. Esta clasificacin muestra el lugar que ocupa el gobierno clnico britnico respecto al managed care de EEUU, ya que gran parte de los instrumentos del managed care se incorporan a los planes de modernizacin del NHS, aunque centrndose fundamentalmente en el nivel de microgestin. En contraposicin a la clasificacin compartida por Curie y Myles y Wyke, Meter Hatcher propone una clasificacin diferente de los elementos principales del managed care. En esta clasificacin se distinguen los elementos estructurales de los elementos funcionales: Elementos estructurales: I Acceso a unos proveedores de atencin primaria de calidad. I Atencin primaria como puerta de acceso a la sanidad.
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I Priorizar las demandas y necesidades; libertad de seleccin y negociacin con los proveedores. I Incentivos econmicos para los proveedores de atencin primaria. Elementos funcionales: El managed care tiene dos componentes funcionales: la mejora de la utilizacin de los recursos y la gestin de la calidad. I Mejora de la utilizacin de los recursos (utilization management). El managed care intenta reducir costes disminuyendo los ingresos hospitalarios innecesarios y reduciendo el tiempo de estancia en el hospital. Sus componentes ms significativos son: la autorizacin previa para el uso de tecnologa cara, la revisin del perodo de internamiento y de terapias caras, la gestin de aquellos casos que supongan elevados costes y los programas de segunda opinin. I Gestin de la calidad. Este elemento comporta metodologas y mecanismos tales como la aplicacin de estndares, la formacin profesional permanente, la implantacin de la gestin de la calidad total, la evaluacin y el benchmarking. En general las iniciativas de managed care puestas en prctica en el Reino Unido y en otros pases europeos difieren del modelo norteamericano. Autores como Hunter Fairfield, Semple Piggot y Myles y Wyke definen la versin europea del managed care citando a Rosleff y Lister: ...el managed care es un proceso para maximizar la ganancia en salud de una comunidad a partir de unos recursos limitados, a travs del aseguramiento de un conjunto y un nivel de servicios proporcionados y a travs del seguimiento caso a caso que asegure la mejora continuada para alcanzar los objetivos nacionales de salud, as como las necesidades individuales de salud (Myles y Wyke, 2000). En el estudio elaborado por Rosleff y Lister para Coopers and Lybrand (European healthcare trends: towards managed care in Europe) se apunta que la principal diferencia entre el modelo norteamericano y el modelo europeo de managed care es la visin ms integral del modelo europeo (mejora en la salud de la comunidad) por parte de los diferentes agentes (proveedor, financiador, gobierno y paciente). Segn este estudio, en la interpretacin europea del managed care, aparecen tres dimensiones de cuidados: la relacionada con la poltica sanitaria y la estructura del sistema sanitario, los modelos de gestin, y la dimensin de la propia gestin de la enfermedad (disease management), que algunos autores relacionan con los tres paradigmas dominantes en Europa con respecto a la atencin sanitaria: el paradigma del mercado en la eficiencia microeconmica de las organizaciones (demanda individual y eleccin de los consumidores), el paradigma relacional de la teora de sistemas (integracin de los sistemas) y el paradigma social del bienestar (las necesidades de la poblacin y la salud pblica). El disease management, o gestin de enfermedades, surge en 1993 en Estados Unidos como un proceso basado en la informacin, que introduce la mejora continua en todas las facetas de la atencin, a travs de todo el espectro de prestaciones de servicios sanitarios. Se trata de un proceso cuyo eje es mejorar la relacin coste-efectividad y coste-eficiencia en la prestacin de cuidados sanitarios mediante una aproximacin global al tratamiento de una enfermedad determinada.
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Los elementos y medios necesarios para la gestin de enfermedades son los siguientes: I I I I I I Guas y protocolos clnicos. Formacin. Colaboracin de los mdicos. Colaboracin de los pacientes. Gestin por procesos. Sistemas de informacin integrados.
Como seala R. Glvez, el origen del disease management en Estados Unidos es la compra de organizaciones proveedoras de servicios sanitarios por parte de la industria farmacutica, con el propsito inicial de captar los canales de marketing de las organizaciones de managed care. Este propsito pronto adquiri valor aadido en la distribucin de sus medicamentos (valor aadido al marketing farmacutico). Glvez recoge los pasos que deben darse en el proceso de gestin de enfermedades: I Identificar a los agentes clave en el proceso de gestin de enfermedades: compradores, pagadores, pacientes, polticos, mdicos, proveedores, compaas farmacuticas, etctera. I Determinar las necesidades y expectativas de los agentes clave, as como sus prioridades. I Establecer la definicin de xito; por ejemplo, identificar y tratar, al menos, al 50% de los diabticos no conocidos en la poblacin que se atiende. I Establecer estndares de calidad que reflejen las expectativas de los pacientes y que no sean contrapuestos. I Identificar los factores principales (clnicos, econmicos, humansticos y de resultados) valorados por los agentes clave. I Elaborar, sobre la base de encuestas, datos extrados de los pacientes y algoritmos para estratificar a stos identificando factores de riesgo. I Determinar grupos de riesgo especfico y la adecuada actuacin teraputica. I Estimar cul es el beneficio de llevar a cabo una intervencin con xito, teniendo en cuenta: Valor econmico del beneficio obtenido. Conocer el impacto en el mejor, peor y menos favorable escenario mediante test de sensibilidad de varias hiptesis. Calcular el coste del diseo, desarrollo e implantacin del programa de gestin de enfermedades. Determinar el mejor, peor y ms probable retorno en las inversiones por nivel de riesgo y programa total. Implantacin de programas piloto. Medida de resultados y costes. Comparacin de resultados y costes antes y despus de la implantacin del programa. Feed-back de resultados para la mejora continuada de todos los aspectos de la gestin de enfermedades. Otras iniciativas con notable repercusin sobre la integracin de cuidados son la mejora continua de la calidad (continuous quality improvement ), los programa de cuidados (care programme approach) y, sin duda, la medicina basada en la evidencia (evidencebased medicine).
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Sumario
A modo de resumen, la Figura 2.13 presenta ordenados los principales elementos y propuestas que comprende la gestin clnica. Los resultados de la implantacin de la gestin clnica (efectividad o eficacia, eficiencia, calidad y satisfaccin), tienen su origen en tres tipos de cambios interrelacionados: cambios organizativos, cambios en la prctica mdica y cambios de orden tecnolgico.
Cambio organizativo
1. Cultura de la organizacin. La necesidad de un cambio en la cultura de la organizacin es un requisito esencial en la aplicacin efectiva del gobierno clnico. Adquiere especial relevancia la necesidad de orientar la organizacin hacia una cultura sin culpas (blame free), de aprendizaje, liderazgo, participacin y trabajo en equipo. 2. Gestin del conocimiento. El conocimiento es el principal activo en los servicios sanitarios y, evidentemente, la calidad y eficiencia del servicio estn directamente relacionadas con la buena gestin de este activo. Se debe gestionar el capital humano (conocimiento de los profesionales), el capital estructural (informacin que se produce y que circula en la organizacin) y el capital del cliente (percepciones, expectativas y satisfaccin). Lamentablemente, se trata de un aspecto en el que no se hace especial hincapi al abordar el gobierno clnico. 3. Gestin por procesos. Es un instrumento de la gestin de operaciones (operations management), cuya aportacin al cuerpo de conocimiento de la gestin es el concepto de
CAMBIO ORGANIZATIVO Cultura de la organizacin Gestin del conocimiento Gestin por procesos Descentralizacin Herramientas para la mejora continuada de la calidad RESULTADOS Efectividad Eficiencia Calidad Satisfaccin CAMBIO PRCTICA MDICA Medicina basada en la evidencia Auditoras clnicas Guas clnicas Formacin continua
Figura 2.13. Atributos que incorpora el concepto de gobierno clnico. Fuente: Elaboracin propia.
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organizacin como un conjunto de procesos que vinculan a las distintas actividades que se realizan. Se entiende como proceso una secuencia de actividades (actividades ligadas al proceso asistencial) dirigidas a dar un valor aadido (tratamiento) a una entrada (paciente enfermo), obteniendo como salida un resultado que satisface al cliente. La gestin de operaciones est enfocada a garantizar que todos los procesos de apoyo (gestin econmica, infraestructura, sistemas de informacin, poltica de recursos humanos, etc.) estn diseados y orientados para respaldar el llamado proceso principal, o proceso base, que en el caso de las organizaciones sanitarias es el proceso de diagnstico y tratamiento. Toda la actividad que se realiza en la organizacin y que no aporta valor a este proceso principal, se considera un desperdicio. Como punto de partida, la gestin de operaciones sita las necesidades del cliente (paciente) en el centro de todo el proceso de toma de decisiones; por tanto, el diseo y el anlisis de sus procesos se realizan desde la perspectiva de la mejor respuesta al cliente (paciente) con la mejor utilizacin de los recursos. La gestin de operaciones, y por tanto la gestin por procesos, supone un cambio sustancial en la gestin de las organizaciones, cambio que en el entorno sanitario se define como orientar la asistencia sanitaria al paciente. 4. Descentralizacin/responsabilidad. La literatura sobre gobierno clnico coincide en considerar que la principal consecuencia de su implementacin es la descentralizacin de las organizaciones, que otorga a los profesionales mayor grado de autonoma y responsabilidad en la gestin. Esta propuesta implica, pues, una redistribucin de las tareas y responsabilidades dentro del servicio. Por una parte, la direccin tendr nuevas funciones: gestin global del conocimiento, coordinacin de los patrones del trabajo mdico (evidencia cientfica, evaluacin de tecnologas, prctica clnica, calidad), evaluacin y estandarizacin de los procesos, productos y servicios. Por otra parte, se potencia la figura del jefe de servicio como verdadero director de ste, hacindolo responsable de sus propios procesos, de la gestin de los recursos humanos y del presupuesto. Finalmente, el mdico tambin se convierte en el responsable de optimizar sus reas de conocimiento, del desarrollo asistencial y de la gestin ligada a su servicio. 5. Herramientas para la mejora continuada de la calidad. La mejora continua de la calidad es el principal objetivo del gobierno clnico. En la literatura sobre gobierno clnico se exponen varias tcnicas orientadas a la consecucin de este objetivo, de entre las cuales merecen ser destacadas dos: el benchmarking (proceso de mejora de la calidad a partir de un patrn de referencia con el que se compara la propia actividad) y la gestin del riesgo.
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ten sus conocimientos a la nueva evidencia cientfica. A tal fin, la organizacin debe poner al alcance del profesional los medios que garanticen un aprendizaje continuo.
Cambio tecnolgico
1. Investigacin y desarrollo. El cambio tecnolgico, cuyo principal instrumento es el programa I + D, es el que menos se tiene en cuenta en el gobierno clnico. Sin embargo, si queremos tener una visin global de los elementos necesarios para mejorar la eficacia y calidad, debemos tener en cuenta las innovaciones tecnolgicas. El gobierno clnico debe dar especial importancia a las nuevas tecnologas de la informacin, que pueden permitir una gestin de la informacin y el conocimiento ms eficiente, con incidencia en las dems esferas de la atencin sanitaria.
GESTIN
CLNICA EN
ESPAA
l trmino gestin clnica surge en Espaa en el contexto de las reformas sanitarias de los aos noventa, estrechamente ligado al debate sobre la autonoma de los centros sanitarios, la introduccin de los nuevos modelos de gestin y la participacin de los clnicos en la gestin de las organizaciones. Hasta mediados de los aos noventa, la poltica sanitaria se haba centrado en los aspectos estructurales del sistema sanitario. La Ley General de Sanidad, el Tratado de Maastricht, la aprobacin del Plan de Convergencia11, la introduccin de los contratosprograma12 y las recomendaciones del Informe Abril sobre el anlisis y evaluacin del Sistema Nacional de Salud, constituyen el marco de las actuaciones en poltica y gestin sanitaria. Estas actuaciones se materializan en la creacin del Sistema Nacional de Salud, la descentralizacin de las competencias en materia sanitaria a las Comunidades Autnomas, la separacin de las funciones de financiacin y compra en el sistema sanitario, y la introduccin de los contratos-programa. En lo relativo a la oferta y ordenacin de los servicios sanitarios, el esfuerzo en estos aos se centra en las reas menos desarrolladas como eran la de la atencin primaria (reforma de la atencin primaria) y la de la salud mental (reforma de la salud mental), as como en la ordenacin del mapa sanitario (con un claro impacto sobre los flujos de derivacin de los pacientes). En estos aos se introduce una serie de medidas que transforman la relacin de los mdicos con la estructura administrativa o de gestin de las organizaciones sanitarias, especialmente en los hospitales: I La incorporacin de gerentes en los hospitales. I El Decreto de Estructura de 1987.
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Para alcanzar la Unin Econmica y Monetaria propuesta en el Tratado de la Unin Europea (1992) se requera una convergencia econmica entre los futuros miembros que deba comprobarse a partir de cinco criterios macroeconmicos. 12 Los contratos-programa son introducidos en el Real Decreto 858/1992 de organizacin de Ministerio de Sanidad.
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I La introduccin de los contratos de gestin entre la entidad financiadora con el organismo autnomo correspondiente o con el Insalud, de ste con sus centros y en cada centro con los distintos servicios. I La introduccin de los primeros indicadores de gestin y, posteriormente, de los modelos de case-mix. En la Tabla 2.2 se presentan las principales modificaciones que introduce la Ley General de Sanidad en la reforma de la atencin especializada. El modelo de organizacin de los hospitales, con la excepcin del entorno de Catalua (con una amplia tradicin de provisin mixta en la atencin especializada), se
TABLA 2.2
Esquema de las modificaciones organizativas introducidas por la reforma de la asistencia especializada aprobada por la Ley General de Sanidad.
Antes de la Ley General de Sanidad Despus de la Ley General de Sanidad
Uno: Sistema Nacional de Salud Un nivel: asistencia especializada
Varios: Instituto Nacional de Previsin Dos niveles: hospitales especialistas de cupo Hospitales comarcales, provinciales, regionales y ciudades sanitarias Director mdico, Administrador, Jefatura de Enfermera
Hospitales de rea y servicios de referencia Gerente, Director mdico, Director de Enfermera, Director de Gestin y Servicios Generales (en Insalud G.D.) Desaparece Mayora mdicos; asesora a la Direccin en lo relativo a la actividad asistencial y en otros aspectos (en Insalud G.D.) Jornada completa (37.5 h/semana) Salario, dedicacin exclusiva (ms del 70% de los mdicos jerarquizados) Responsables de la gestin Sistemas de promocin a JS durante perodos renovables de 4 aos
Mayora Administracin, participacin estamental Mayora mdicos; asesora a la Direccin en mltiples aspectos
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mantiene como un modelo homogneo, jerrquico, centralizado, ordenado por especialidades clnicas, con un grado importante de autonoma funcional de los jefes de servicio y muy poco flexible. En la ltima dcada, el Acuerdo de la Subcomisin de Sanidad del Congreso de los Diputados sobre consolidacin y modernizacin del Sistema Nacional de Salud13, la introduccin y desarrollo de las nuevas formas de gestin, la elaboracin de los planes estratgicos de los servicios de salud, la culminacin del proceso de transferencias sanitarias a las Comunidades Autnomas y la Ley de Cohesin y Calidad del Sistema Nacional de Salud, marcan el escenario de gestin de las organizaciones sanitarias y de la participacin de los mdicos en las mismas. La cultura de gestin por procesos y calidad apenas se introduce en el sistema sanitario hasta bien entrada la dcada de los noventa, momento a partir del cual, la participacin de los clnicos en la gestin de las organizaciones empieza a adquirir relevancia en la poltica sanitaria. Se abre el debate sobre los nuevos modelos de gestin y con l aparece la gestin clnica, que, al igual que en otros pases, aunque en su concepcin terica recoge los fundamentos de calidad asistencial y de gestin que la fundamentan, en su desarrollo prctico est estrechamente ligada al ahorro y al control del gasto. La eficiencia econmica es de hecho el rasgo ms notorio de estas iniciativas, y como tal es percibido por los clnicos, que no por ello rechazan esta forma de participacin, sino que en muchos casos se vuelcan con entusiasmo en la iniciativa con el fin de alcanzar la calidad asistencial, a veces difcilmente conjugable con una estrategia de ahorro a corto plazo. En lo que se refiere a la introduccin de nuevas formas de gestin en el sector sanitario (la novedad est en su utilizacin en el sector sanitario, ya que la Administracin hace aos que utiliza estas frmulas jurdicas previstas tanto en el derecho administrativo como en el derecho mercantil), tal como indica Javier Snchez Caro, se debe fundamentalmente a dos razones: la necesidad de aumentar la eficiencia mediante una gestin adecuada y la seguridad jurdica necesaria tras la proliferacin de normas que se haban elaborado en todas las Comunidades Autnomas y que modificaban el modelo organizativo establecido por la Ley General de Sanidad, modelo de gestin directa sin figuras jurdicas intermediarias. Se establecen dos tipos de gestin: la gestin directa y la gestin indirecta. La diferencia fundamental en la definicin de gestin directa o indirecta se basa en la teora del riesgo econmico, que es inexistente en el primer supuesto. Javier Snchez Caro analiza los dos tipos de gestin en los siguientes trminos. Formas de gestin directa Las formas concretas de gestin directa se pueden enumerar sobre la base de lo dispuesto en la Ley de Contratos de la Administraciones Pblicas14, la legislacin de Rgimen Local15, la legislacin sobre Fundaciones16, las normas que regulan las Sociedades Estatales17 y la regulacin de las Fundaciones Pblicas Sanitarias18.
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Aprobado por la Comisin de Sanidad el 21 de octubre de 1997 y por el Pleno de la Cmara el 18 de diciembre de 1997 con los votos del PP, PNV, CiU y Coalicin Canaria. Los partidos IU, PSOE y BNG no participaron en la elaboracin de las conclusiones. 14 Ley 13/1995, de 18 de mayo, de Contratos de las Administraciones Pblicas, modificada por la Ley 53/1999, de 28 de diciembre. 15 Ley 7/1985, de 2 de abril, reguladora de las Bases del Rgimen Local (art. 85) y disposiciones de desarrollo (en particular, el Texto Refundido de las disposiciones legales vigentes en materia de Rgimen Local, aprobado por Real Decreto legislativo 781/1986, de 18 abril). 16 Ley 50/2002, de 26 de diciembre, de Fundaciones. 17 Ley 47/2003, de 26 de noviembre, General Presupuestaria. 18 Art. 111 de la Ley 50/1998, de 30 de diciembre, de Medidas Fiscales, Administrativas y del Orden Social, adems de la Ley 6/1997, de 14 de abril, sobre Organizacin y Funcionamiento de la Administracin General del Estado, que rige con carcter supletorio.
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De acuerdo con lo expuesto, la clasificacin de las formas de gestin directa se puede hacer de la forma que sigue: I Gestin directa por la Administracin de forma indiferenciada, esto es, sin rgano especial de interposicin. I Gestin a travs de la propia Administracin, pero con un establecimiento interpuesto sin personalidad. I Gestin a travs de un servicio pblico personificado, esto es, a travs de un organismo autnomo u otras entidades de Derecho pblico con personalidad. I Gestin a travs de una sociedad cuyo capital pertenezca ntegramente a la entidad. sta es la situacin actual, que modifica la anterior en la que se consideraba gestin directa a la mera participacin mayoritaria. I Gestin a travs de Fundaciones, a las que se refiere la Ley 50/2002, de 26 de diciembre. I Gestin a travs de las Fundaciones Pblicas Sanitaria, a que se refiere el Artculo 111 de la Ley 50/1998. En relacin con estas formas de gestin directa, el autor comenta: 1. Es un lugar comn la afirmacin de que la creacin de un nuevo ente personificado no implica la gestin indirecta del servicio. Por el contrario, se trata de un fenmeno de gestin directa. La definicin de la gestin directa incluye, por tanto, la teora del riesgo econmico, que es inexistente en los casos sealados, ya que refiere inevitablemente al ente fundante. Por otro lado, una demostracin evidente de lo que decimos se contiene en la Ley de Contratos de las Administraciones Pblicas19, que establece que no son aplicables las disposiciones del contrato de gestin de servicio pblicos a aquellos supuestos en que la gestin se efecta mediante la creacin de entidades de Derecho pblico destinadas a este fin, ni aqullas en las que la misma se atribuya e una sociedad de Derecho privado, en cuyo capital es exclusiva la participacin de la Administracin o de un ente pblico de la misma. En otras palabras, la Ley en estos casos asume que se trata de una gestin directa. Estamos en presencia de una mera ficcin personificadora, obligando a rasgar el velo de la personalidad por entender que se trata de una misma Administracin en ambos casos. 2. La existencia de un establecimiento o empresa propia interpuesta, sin personalidad, es una consecuencia natural y derivada del carcter tcnico de la actividad prestadora a la Administracin Pblica. En concreto, sta es la situacin generalizada en el Sistema de Salud, ya que existen muchos centros sanitarios y hospitalarios que son gestionados directamente, pero con establecimientos sanitarios diferenciados y con rganos especializados en grado sumo. 3. Las nuevas formas de gestin, tanto las directas como las indirectas, estn, en principio, tasadas. Esto es, no hay ms formas de gestin que las previstas en las leyes. Claro es que por la fuerza innovadora de la ley puede surgir una distinta o diferente de las existente con anterioridad (ste es el caso de las Fundaciones Pblicas Sanitarias). 4. En el caso de las sociedades de titularidad pblica, ya hemos dicho que la gestin directa se refiere a los casos en que el capital pertenece ntegramente a la entidad
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Art. 155 de la Ley citada, adems de su Art. 3, que excluye de su mbito de aplicacin a los convenios de colaboracin suscritos por las Administraciones Pblicas y sus entidades pblicas entre s y los celebrados con personas fsicas o jurdicas sujetas al Derecho privado, siempre, en este ltimo caso, que su objeto no est comprendido en los contratos regulados en dicha Ley o en normas administrativas especiales.
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fundante. Por el contrario, estaremos en presencia de una gestin indirecta, con todas las consecuencias en orden a su adjudicacin (concurso, etc.), cuando la participacin no rena tal caracterstica20. 5. Las normas jurdicas por las que se rija la gestin pueden ser de Derecho pblico o de Derecho privado. En este sentido, puede decirse que algunas formas de gestin, directa o indirecta, presuponen la aplicacin del Derecho pblico necesariamente (p. ej., el organismo autnomo en la gestin directa, o la concesin en la indirecta). En cambio, hay otras formas de gestin que fundamentalmente requieren el rgimen jurdico privado (p. ej., la Sociedad Mercantil o la Fundacin). 6. Dado que lo que llevan a cabo las nuevas formas de gestin se refiere a las prestaciones sanitarias, parece tambin evidente que dicha gestin no implica en principio ejercicio de la autoridad de los poderes pblicos y, dicho sea de paso, esto es lo que permite que se acuda a figuras de gestin indirecta, cuya prctica est consolidada en el Sistema (el convenio o concierto, previstos en la Ley General de Sanidad y en la Ley de Contratos de las Administraciones Pblicas). Formas de gestin indirecta I La concesin. I La gestin interesada. I El concierto. I El arrendamiento, que slo est previsto en la Ley de Bases de Rgimen Local. I La sociedad cuyo capital no pertenezca, de acuerdo con lo expuesto anteriormente, en exclusiva a la entidad. Sobre esta enumeracin Snchez Caro hace una serie de comentarios: 1. En principio, se puede decir que la concesin se refiere a los servicios de carcter econmico, por el contrario, los de tipo asistencial parecen requerir la gestin directa. Sin embargo, no puede efectuarse una afirmacin apodctica y, por tanto, la adecuacin expuesta ha de entenderse de una manera relativa. 2. Es una caracterstica de la gestin indirecta, y tambin de la gestin mixta, la utilizacin de la frmula contractual, como puede observarse en la ms tpica de todas ellas, que es la concesin, y la que ms se aplica en el mbito sanitario, que es el concierto. 3. Como ya hemos visto anteriormente, la gestin indirecta se admite siempre que los servicios tengan un contenido econmico que los haga susceptibles de explotacin por empresarios particulares y se prohbe expresamente en los servicios que impliquen ejercicio de la autoridad inherente a los poderes pblicos21. Tambin qued establecido que la gestin de las prestaciones sanitarias no implica, por s misma, ejercicio de autoridad. 4. No tiene sentido alguno hablar de gestin indirecta en los centros y establecimientos de titularidad pblica, ya que al ser medios con que ya cuenta la Administracin no necesita recurrir a los propios de los agentes privados. El problema que aqu se plantea es decidir la forma de gestin directa ms adecuada y su implantacin. 5. No todas las formas de gestin enumeradas, por unas u otras razones, son de utilidad y tienen proyeccin en el mbito del Sistema Nacional de Salud. Se puede de20
El trabajo de NGEL MENNDEZ REXACH, Las nuevas formas de gestin sanitaria ante el Derecho Administrativo. En: Asociacin Espaola de Derecho Sanitario, IV Congreso Nacional de Derecho Sanitario, editado por Fundacin MAPFRE Medicina, pp. 243 y ss. 21 Art. 156.1 de la Ley de Contratos de las Administraciones Pblicas.
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cir, de acuerdo con las normas en vigor y con su proyeccin en el Sistema, que las que tienen ms posibilidades, con personalidad jurdica y patrimonio propio, son las Fundaciones los Consorcios, las Sociedades Estatales y las Fundaciones Pblicas Sanitarias. No obstante, aunque con ciertos matices, tambin se ha utilizado en un caso la concesin, (caso ALCIRA, en el mbito de la comunidad Valenciana). 6. Se observar que no hemos incluido el consorcio entre las formas de gestin que hemos enumerado (directas e indirectas). Debe tenerse en cuenta que el consorcio no es una forma de gestin, sino un organismo pblico personificado que puede adoptar cualesquiera de las formas de gestin admitidas por el derecho vigente. En otras palabras, la decisin de crear un consorcio no prejuzga la opcin por una determinada forma de gestin, que slo puede decidirse en un momento posterior a la vista del correspondiente convenio. Puede decirse, por tanto, que el ente consorcial puede adoptar cualquiera de las formas de gestin de servicios para garantizar la prestacin eficaz de los mismos. Se trata de una afirmacin que est bastante asumida en la doctrina espaola, aunque histricamente ha sido objeto de mucha controversia. No obstante, aunque en abstracto puedan resultar idneas las formas de gestin directas o indirectas, parece, en principio, que las primeras se adecuan mejor al mbito sanitario22. Catalua ha sido, con diferencia, la Comunidad Autnoma con una oferta de servicios sanitarios ms diversificada, en la que coexisten tres subsistemas: el formado por los centros de la Seguridad Social, transferidos a la Comunidad Autnoma y que constituyen el Instituto Cataln de la Salud; el constituido por un conjunto de centros de diversa titularidad jurdica y dependencia patrimonial (Ayuntamientos, Iglesia, entidades sin nimo de lucro, Mutuas de Previsin Social), y el subsistema formado por organizaciones privadas que complementan, a travs de acuerdos especficos con el Departamento de Sanidad, la red de provisin de servicios pblica. La figura del consorcio ha sido ampliamente utilizada en Catalua para la gestin de centros creados para completar las previsiones establecidas por el propio gobierno autonmico. La titularidad patrimonial de estos centros es de la Generalitat. Esta diversidad de la provisin en Catalua la ha convertido en un referente para el resto del Estado, no slo en lo que a modelos de gestin se refiere, sino tambin en el liderazgo en iniciativas de modernizacin de la gestin. La primera experiencia que se pone en marcha, aparte de las existentes en Catalua, es la del Hospital de Vern, en la Comunidad Autnoma de Galicia, para el que la Administracin sanitaria utiliza la figura de fundacin. Posteriormente es en Andaluca donde se introducen nuevas formas de gestin, optando por la figura de empresa pblica, crendose las empresas pblicas del Hospital Costa del Sol de Marbella y de Emergencias Mdicas. El desarrollo de estas iniciativas no llega a las organizaciones gestionadas por el Insalud, hasta 1997, con la Ley de 25 de abril sobre habilitacin de nuevas formas de gestin en el Sistema Nacional de Salud. Con el Real Decreto 29/2000, de 14 de enero, sobre nuevas formas de gestin en el Insalud, se desarrolla la Ley 15/1997 y el artculo 111 de la Ley 50/1998 estableciendo, en su mbito de competencia, las nuevas formas de gestin sanitaria, que incluyen: las funda-
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La monografa de EVA NIETO GARRIDO: El consorcio administrativo. CEDESCS Editorial S.L., Barcelona, 1997. La amplitud de formas se recoge, por supuesto, en el plano normativo. A este respecto, se puede citar el artculo 110.5 del texto refundido de las Disposiciones Legales vigentes en materia de Rgimen Local, de 18 de abril de 1986; el artculo 40 del Reglamento de Servicios de las Corporaciones Locales, de 17 de junio de 1955; el artculo 85 de la Ley de Bases de Rgimen Loca, Ley 7/1985, de 2 de abril, y el artculo 7.4 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Rgimen Jurdico de la Administracin Pblica y del Procedimiento Administrativo Comn.
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ciones de la Ley 30/1994, de Fundaciones y de Incentivos Fiscales a la participacin privada en actividades de inters general (hoy sustituidos por la nueva Ley 50/2002); los consorcios; las sociedades estatales y las fundaciones pblicas sanitarias, reguladas por la Ley 50/1998 (Tabla 2.3). Por otra parte, en este decreto se configura un modelo de gestin orientado a dar una respuesta coordinada al paciente, ya que estructura la asistencia en torno a reas clnicas o agrupaciones funcionales de unidades asistenciales. Las Comunidades Autnomas con competencias sanitarias han sido ms activas que el Gobierno central en la modernizacin de la gestin de sus organizaciones sanitarias, de forma que cuando ste las empieza a desarrollar en el mbito del Insalud, existe ya una cifra considerable de iniciativas en marcha. La literatura sobre las nuevas formas de gestin es abundante y refleja la diversidad de opiniones al respecto. Autores como Nez Feijoo y Snchez-Caro analizan su justificacin dentro del marco jurdico existente; otros lo hacen desde la perspectiva de su aportacin a la mejora del SNS, en relacin al modelo de gestin de los hospitales tradicionales, y cuestionan su eficacia real, y otros rechazan las Fundaciones Pblicas Sanitarias y proponen otras alternativas. Resulta muy ilustrativa la tabla de modelos de organizacin hospitalaria confeccionada por Juan Bestard Perell, en su ponencia presentada en el IV Congreso Nacional de Derecho Sanitario (1998) (Tabla 2.4).
TABLA 2.3
Definicin
Sociedades en cuyo Organismos Organizaciones Organizaciones pblicos adscritos capital sea comunes que se sanitarias sin al Insalud mayoritaria o constituyen a nimo de lucro, (entidades nica la constituidas por el consecuencia de pblicas los convenios que participacin del Insalud que empresariales destinen y afecten el Insalud suscriba Insalud adaptadas a las un patrimonio a la con otras peculiaridades de administraciones realizacin de los centros o instituciones fines sanitarios de sanitarios a fin de inters general preservar el rgimen estatutario) Derecho Administrativo Consejo de Gobierno Segn convenios de constitucin (funcionarios, laborales o estatutarios) Principios (dem) Derecho Civil y Mercantil Consejo de Administracin Laboral Principios (dem) Derecho Administrativo Consejo de Gobierno Estatutario Principios (dem)
Derecho Civil y Rgimen contractual Mercantil rganos de Gobierno Rgimen de Personal Patronato Laboral. Principios de igualdad, publicidad, mrito y capacidad
Fuente: Insalud en su folleto de divulgacin sobre nuevas formas de gestin en enero de 2000.
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TABLA 2.4
Modelo A
* Modelo NHS * Modelo cataln * Modelo Alcorcn, Manacor Fundaciones. Empresas pblicas, consorcios, etc. Presupuesto de ingresos, gastos e inversiones Cuentas de resultados Presupuesto global prospectivo o contrato de gestin o contrato de prestacin de servicios Ley de A. a. PGE97 Excedencia Contratos laborales o estatuto Salarios y complementos normalizados Incentivos propios Completa por su personalidad jurdica propia
Referencia
Hospital tradicional
Esquema
Situacin contractual
Estatuto
Situacin de partida
Estatuto
Bajo
Estructura organizativa (Niveles de toma de decisin) Relacin con otro personal (Vinculacin jerrquica o funcional) Relacin con hospital Relacin con terceros Situacin de excedentes de explotacin (Vinculados a incentivos)
RD 521/1987
Consejo de Gobierno y Director de la persona jurdica Funcional y jerrquica propias Nuevas relaciones jerrquicas y funcionales Relacin clienteproveedor con facturacin interna
RD 521/1987
La actual No No
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Modelo transaccional (modelo A) en donde, manteniendo la naturaleza jurdica de carcter administrativo, se facilita la estructura de relaciones y se delimitan los niveles de toma de decisiones en funcin de la naturaleza de las tareas llevadas a cabo por la organizacin. La base del modelo se sustenta en transacciones internas de carcter funcional. Modelo dotacional (modelo B), en el cual se persiguen los mismos objetivos que en el modelo A, pero cambiando la naturaleza jurdica de la organizacin y dotndola de personalidad jurdica propia. El modelo se basa en la dotacin de personalidad jurdica propia a la unidad organizativa correspondiente. Modelo administrativo (modelo 0), que se rige por coordenadas weberianas (funcionamiento burocrtico, igualitarismo, homogeneidad a travs de la normativa, etc.) siguiendo el principio de que la norma administrativa est por encima de la persona y de su motivacin individual, y es ajena a las peculiaridades (tamao, ubicacin, complejidad, entorno, etc.) de la organizacin provisora. El modelo se sustenta en el Derecho Administrativo y en el funcionamiento burocrtico. Adems del desarrollo de los nuevos modelos de gestin en todas las Comunidades Autnomas, los ltimos aos de la dcada de los noventa han estado marcados por el desarrollo de distintas experiencias de gestin clnica, y por la culminacin del proceso de transferencia de las competencias en materia de sanidad a las Comunidades Autnomas. En el Cuadro 2.4 se recogen algunos de los acontecimientos ms relevantes en el desarrollo de la gestin en el Sistema Nacional de Salud.
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CUADRO 2.4
1980. Introduccin de los conciertos por Resolucin del 11 de abril de 1980, que ordena, en su momento, la asistencia con medios ajenos a la Seguridad Social (antecedente de los contratos en Sanidad). 1981. Transferencia de las competencias en materia sanitaria a la Generalitat de Catalua (RD 1517/1981, de 8 de julio). 1984. Transferencia de las competencias en materia sanitaria a la Comunidad Autnoma de Andaluca (RD 400/1984, de 22 de febrero). 1984. Nuevo modelo de gestin de los centros dependientes del Insalud con la introduccin del Conjunto Mnimo de Datos (CMBD). 1986. Publicacin de la Ley General de Sanidad. 1987. Reglamento sobre estructura, organizacin y funcionamiento de los hospitales gestionados por el Insalud (RD Ley 521/1987, de 15 de abril). En este reglamento se establecen las frmulas administrativas precisas tendentes a proporcionar al hospital mayor autonoma en la gestin y utilizacin de sus recursos y se definen los rganos de estructura y gobierno de los hospitales. 1987. Transferencia de las competencias en materia de Sanidad a la Comunidad Autnoma del Pas Vasco (RD 1536/1987, de 1 de noviembre), y a la Comunidad Autnoma de Valencia (RD 1612/1987, de 27 de noviembre). 1988. Universalizacin efectiva de la sanidad en el Pas Vasco y establecimiento del Plan de Salud como marco para la toma de decisiones. 1989. Modificacin en la financiacin del Sistema Nacional de Salud, Ley de Presupuestos Generales del Estado para 1989, entre cuyos objetivos destacan: Universalizacin de la asistencia con carcter prioritario a la poblacin sin recursos o de menor renta. Nuevo esquema de financiacin de la sanidad pblica, con ampliacin de las aportaciones del Estado. Implantacin de criterios de calidad asistencial. Mejora de los instrumentos de gestin financiera y control contable. Dotacin informtica de las reas sanitarias e implantacin de una red de comunicaciones. Mejora de los instrumentos de participacin social de la gestin del Insalud. 1990. Transferencia de las competencias sanitarias a la Comunidad Autnoma de Galicia (RD 1679/1990) y Comunidad Foral de Navarra (RD 1680/1990, de 28 de diciembre). 1990. Ley de Ordenacin Sanitaria de Catalua (LOSC 15/1990, de 9 de julio, de Ordenacin Sanitaria), que crea el Sistema Cataln de la Salud y el Instituto Cataln de la Salud, sumndose a las lneas generales de las reformas sanitarias en Europa, con la separacin de las funciones de financiacin y provisin y con la introduccin de herramientas de gestin en las organizaciones sanitarias. 1991. Elaboracin del Informe Abril en julio de 1991, a cargo de la Comisin de Anlisis y Evaluacin del Sistema Nacional de Salud, comisin constituida en enero del ao 1990 por instancia del Congreso de los Diputados al Gobierno, para la revisin del Sistema Nacional de Salud y su adecuacin a las nuevas tendencias. El informe se hace eco de las tendencias de las reformas europeas, especialmente de las del Gobierno britnico, y formula recomendaciones sobre la organizacin del sistema, con especial nfasis en la descentralizacin; sobre la gestin, proponiendo la gestin del presupuesto como herramienta de gestin y planteando la participacin responsable del mdico en la gestin, y sobre la financiacin, respecto a la cual propone continuar bajo un sistema de financiacin pblica pero definiendo las prestaciones bsicas de ste. 1991. Creacin del Servicio Riojano de la Salud, con la Ley 4/1991, de 25 de marzo. 1992. Tratado de Maastricht, de 7 de febrero, que establece el marco econmico y poltico de los Estados miembros que, en el mbito econmico dispone que el dficit pblico no podr superar el 3% del PIB; el volumen de la deuda pblica no podr superar el 60% del PIB;
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CUADRO 2.4
(Cont.)
la inflacin no podr ser superior en 1.5 puntos a la media de los tres pases que la tengan ms baja; durante dos aos se mantendrn los mrgenes normales de fluctuacin del Sistema Monetario Europeo, y los tipos de inters a largo plazo no debern exceder en ms de dos puntos a la media de los tres pases con menor inflacin. 1992. Plan de Convergencia, aprobado por el Parlamento el 9 de junio de 1992, en el que la sanidad forma parte de las reformas de carcter estructural y cuyas prioridades son la promocin de la salud y prevencin de la enfermedad, la mejora de los servicios ofertados y la mejora de la equidad del sistema. Para que estas lneas estratgicas se desarrollen, se propone un paquete de medidas de carcter organizativo, presupuestario y de gestin. 1992. Ley 30/1992 (Art. 13) de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas. Delegacin por competencias. 1992. Creacin del Servicio Balear de la Salud por la Ley 4/1992, de 15 de junio. 1992. Creacin del Servicio de Salud del Principado de Asturias mediante la Ley 1/1992, de 2 de julio. 1992. Separacin de la autoridad sanitaria, financiacin y provisin de servicios entre el Ministerio de Sanidad y el Insalud. Real Decreto 858, de 10 de julio de 1992, que establece la subordinacin de la actividad del Insalud al logro de los objetivos del Ministerio a travs de un Plan de Gestin que elabora el propio Ministerio. Los agentes del contrato-programa marco son el Ministerio y la Direccin General del Insalud y las instituciones que intervienen en el resto de los contratos-programa son la Direccin General del Insalud, las gerencias de hospitales y las gerencias de atencin primaria. 1992. Creacin en Andaluca, mediante la Ley 4/1992, de 30 de diciembre, de empresas pblicas para gestionar el Hospital Costa del Sol. 1993. Osasuna Zainduk, en 1993, en el Pas Vasco, en el que se establece el marco estratgico de la sanidad vasca. 1993. Constitucin de la Fundacin Hospital Vern el 15 de septiembre. 1993. Ordenacin del Sistema Sanitario de Castilla y Len mediante la Ley 1/1993, de 6 de abril. 1994. Transferencia de las competencias sanitarias a la Comunidad Autnoma de Canarias (RD 446/1994, de 11 de marzo). 1994. Ordenacin Sanitaria de Canarias mediante la Ley 11/1994, de 26 de julio. 1994. Establecimiento de las normas reguladoras del Servicio de Salud de la Regin de Murcia con la Ley 4/1994, de 26 de julio. 1994. Ley de Fundaciones Privadas (Ley 30/1994). 1994. Ley 2/1994, de 24 de marzo, por la que se crean empresas pblicas en Andaluca para gestionar los Servicio de Emergencias Sanitarias. 1996. Real Decreto-Ley 10/1996, de 17 de junio, dictado en el marco del primer paquete de medidas liberalizadoras del Gobierno y a cuyo amparo se constituyen las fundaciones Hospital de Alcorcn y Hospital de Manacor. 1997. Habilitacin de nuevas formas de gestin del Sistema Nacional de Salud mediante la Ley 15, de 25 de abril, que sustituye al anterior decreto. Aprobada por consenso con el principal grupo de la oposicin, deja de mencionar en su artculo nico a las fundaciones (slo se refiere a ellas en la exposicin de motivos), e introduce una clusula de servicio pblico y un mandato de desarrollo reglamentario. 1997. Constitucin de Osakidetza como ente pblico de Derecho privado a travs de la Ley 8/1997, de 26 de junio, de Ordenacin Sanitaria de Euskadi, cuyos estatutos sociales se aprueban mediante el Decreto 255/1997, de 11 de noviembre. 1997. Aprobacin, por el Pleno del Congreso, de las recomendaciones de la Subcomisin de Sanidad del Congreso de los Diputados sobre consolidacin y modernizacin del Sistema Nacional de Salud, el 18 de diciembre. 1998. Ley de Medidas Fiscales, Administrativas y de Orden Social, de 30 de diciembre (Ley de acompaamiento a la Ley de Presupuestos para 1999), que en su artculo 111, introducido me(Contina)
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CUADRO 2.4
(Cont.)
diante enmienda en el Senado, prev la posibilidad de crear fundaciones pblicas sanitarias y establece la regulacin bsica para que se creen en el Sistema Nacional de Salud. 1998. Primer Plan Estratgico de Osakidetza como ente pblico, en abril. En l se establecen cinco objetivos que reflejan la aparicin de una nueva cultura de gestin y servicio: servicio al cliente, implicacin del personal, calidad, desarrollo empresarial y desarrollo tecnolgico. En este contexto, Osakidetza apuesta por el desarrollo del modelo europeo de Calidad como sistema de gestin de la red, e identifica la gestin clnica como una codireccin de clnicos y gestores, integrando ambas culturas para mejorar la calidad y eficiencia de las prestaciones sanitarias. La gestin clnica compromete a los profesionales sanitarios en la gestin de los recursos de la unidad clnica, requiriendo una descentralizacin en la toma de decisiones y una exigencia de responsabilidad en los resultados. 1998. Plan Estratgico del Insalud. 1999. En enero se establece el marco de referencia de las reas clnicas y en julio el Reglamento sobre nuevas formas de gestin. Proyecto de Gestin Clnica del Insalud en el que se contemplan dos formas organizativas: las unidades de gestin clnica y otra forma que incluye institutos y reas funcionales o reas clnicas, y sobre el que su entonces director, J.M. Bonet, dice: La esencia del proyecto de Gestin Clnica es la agrupacin de especialidades y servicios en torno al proceso asistencial. Se garantiza as una respuesta integral al paciente, al que se acerca la toma de decisiones. Al mismo tiempo, unidades clnicas e institutos son unos excelentes catalizadores para desarrollar la implicacin de los profesionales en la gestin de los recursos. 2000. Aprobacin del Real Decreto 29/2000, de 14 de enero, sobre nuevas formas de gestin directa del Instituto Nacional de la Salud, desarrollando la Ley 15/1997 y el Art. 111 de la Ley 50/1998. Introduce las siguientes figuras: Consorcio. Ya exista y estaba previsto por la legislacin reguladora del rgimen jurdico bsico de las Administraciones Pblicas; de hecho, en Catalua y Castilla y Len ya se aplicaba en el mbito de la gestin sanitaria. Sociedad Mercantil. Fundacin. Hospitales de Vern, Alcorcn, Manacor, Calahorra y Son Lltzer. Fundacin Pblica Sanitaria. 2000. Es el ltimo ao en que se firman los contratos de gestin. En 2001 se realizan las transferencias y en 2002 no se retoma por las Comunidades Autnomas con competencias sanitarias. 2001. Decreto de transferencias sanitarias por el que se hacen efectivas todas las Comunidades Autnomas que an no las tenan: Castilla y la Mancha, Cantabria, Madrid, Murcia, Castilla y Len, Aragn, Asturias, La Rioja y Baleares. 2001. Entre diciembre de este ao y enero de 2002, creacin de las Fundaciones de Investigacin con la cobertura legal del artculo 68 de la LGS y el Proyecto de Nueva Ley de Fundaciones, se constituyen las de los hospitales de Puerta de Hierro, Ramn y Cajal, Clnico de San Carlos, Getafe, La Princesa y Son Dureta. 2002. Proceso de recepcin de competencias y puesta en marcha de los nuevos Servicios Autonmicos de Salud. 2003. Ley de Cohesin y Calidad del Sistema Nacional de Salud. Ley de ordenacin de las profesiones sanitarias. Estatuto Marco.
Las iniciativas de participacin de los profesionales en la gestin de los recursos tienen dos dimensiones: la relacionada con la evolucin de la estructura organizativa y de gestin de las organizaciones hacia modelos ms eficientes, y la relacionada con la evolucin de la calidad de la prctica clnica hacia una prctica ms efectiva. En este contexto, existen una serie de elementos diferenciales entre el enfoque de la gestin clnica en Espaa y la de otros pases como, por ejemplo, Estados Unidos y el Reino Unido, en managed care o gobierno clnico.
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Desde el punto de vista organizativo y de gestin, las organizaciones sanitarias en pases como Estados Unidos parten de modelos de gestin desarrollados con un grado considerable de autonoma y con mayor receptividad de las organizaciones hacia la introduccin de los conocimientos y sistemas de gestin, como, por ejemplo, la gestin por procesos, la gestin de la calidad o, en el enfoque asistencial, la atencin integrada. En el caso de pases como el Reino Unido, se parta de modelos organizativos menos evolucionados (si bien la gestin por objetivos y la planificacin estratgica ya se desarrollaron en los aos setenta). Por esta razn, durante ms de dos dcadas el foco principal de la Administracin sanitaria, al margen de otras consideraciones, est en la modernizacin de la gestin de estas organizaciones; as, se cambia la estructura organizativa de los centros, se desarrolla una gestin por procesos, se desarrollan los sistemas de informacin, y se experimentan formas de participacin de los clnicos en la gestin. En cuanto a la calidad en la prctica clnica, en EEUU, como ya se ha comentado, la propia dinmica del mercado y el control social sobre la prctica mdica obligan a buscar formas que permitan, por un lado, optimizar el gasto sanitario y, por otro, responder a las exigencias externas de calidad. Esto se traduce en el desarrollo de iniciativas, mencionadas en el apartado anterior, como el managed care, el risk management, el disease management, etctera. En el Reino Unido, los procesos de auditora mdica sistemtica se introducen en 1991, si bien los colegios profesionales ya tenan un papel relevante en los procesos de evaluacin y control de la calidad de la prctica mdica. En este contexto, en el Reino Unido el gobierno clnico corresponde a una fase evolutiva de los modelos de organizacin, gestin y gobierno, por un lado, y de la cultura de calidad de la prctica clnica (medicina basada en la evidencia, guas clnicas, etc.), por otro, sin olvidar la evolucin de la propia sociedad, que exige un sistema de calidad y sin riesgo. El gobierno clnico, como se ha sealado, incorpora por tanto los principios de la buena gestin de las organizaciones, la eficacia de la prctica clnica, la provisin de servicios sin riesgo para el paciente y, fundamentalmente, uno de los principios del buen gobierno: la responsabilidad social corporativa. Esta confluencia de todas las dimensiones que configuran la prestacin del servicio bajo la responsabilidad del equipo de gobierno (del que forman parte los mdicos), es lo que da un carcter diferente a esta iniciativa. En el caso del Sistema Nacional de Salud espaol, la innovacin de la gestin se plantea partiendo de la dotacin de personalidad jurdica a los centros sanitarios, lo que significa que aquellos centros que siguen el modelo tradicional (la mayora) mantienen un modelo organizativo, de gobierno y de gestin que, por sus caractersticas (jerrquico, homogneo, sin posibilidad de diferenciar e incentivar el conocimiento y las buenas prcticas profesionales, administrativista, basado en sistemas de oposicin sin evaluacin de competencias, con carreras administrativas ms que profesionales), es prcticamente incompatible con los principios que fundamentan el integrated care o el gobierno clnico (entre otros, foco en el paciente, gestin por procesos, competencias profesionales, incentivos ligados a la buena prctica, gestin del riesgo, movilidad, adecuacin de las competencias profesionales al puesto, formacin continuada ligada a los requisitos del puesto, evaluacin continua de la calidad tcnica y de servicio, flexibilidad organizativa). Por lo que se refiere a los planteamientos estratgicos de todas las comunidades autnomas y del propio Insalud, la gestin clnica se enmarca en planes estratgicos que hacen suyos todos los principios de la gestin eficiente de las organizaciones y de la responsabilidad social del buen gobierno del conjunto del sistema sanitario. El problema estriba en cmo llevar a cabo, en las organizaciones con un modelo tradicional de gestin, los cambios necesarios para la viabilidad de los principios que informan la gestin clnica. Desplazado el debate sobre las nuevas formas de gestin al terreno de la confrontacin poltica, se mantiene el modelo tradicional de gestin en la mayor parte de los centros sanitarios, y se utiliza la gestin clnica como el camino neutral para la gran
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transformacin de las organizaciones sanitarias, tanto desde la perspectiva organizativa y de gestin, como desde la perspectiva de calidad de la prctica clnica. Con la gestin clnica se aspira a transformar el marco organizativo de los centros, y se deposita en los profesionales sanitarios la responsabilidad de liderar el proceso. Tomemos, por ejemplo, el caso de la coordinacin entre atencin primaria y especializada: los profesionales sanitarios dedican cada vez ms tiempo y esfuerzo a establecer protocolos de derivacin, guas clnicas, etctera; sin embargo, el problema fundamental de la falta de coordinacin est en el diseo del circuito asistencial, que sigue impregnado de la cultura administrativa de la organizacin y gestin de las instituciones abiertas de la Seguridad Social, por un lado, y de la ordenacin de niveles asistenciales, fraccionada entre atencin primaria, especializada ambulatoria y especializada hospitalaria, por otro. Las repercusiones de este modelo en la calidad asistencial y en la eficiencia econmica son notables, y su solucin exige un nuevo diseo del circuito asistencial (lo que supone un cambio profundo de todos los procesos de apoyo). Para analizar el desarrollo de la gestin clnica en Espaa, as como los elementos que la definen, se ha estudiado, por un lado, su tratamiento en el marco de las polticas sanitarias y, por otro, el enfoque que se le ha dado en la bibliografa sanitaria. En los apartados siguientes se presenta el enfoque y las caractersticas que se ha dado a la gestin clnica en distintas Comunidades Autnomas y en el propio Insalud.
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Elaboracin de un plan estratgico en cada hospital. Todos los hospitales realizarn un exhaustivo anlisis interno, as como un planteamiento de nuevos modelos de organizacin ajustados a la historia y caractersticas de cada uno de ellos, con el fin de mejorar la organizacin interna, la motivacin y participacin de los profesionales del centro, y la orientacin hacia la atencin integral del paciente, situando a ste como eje central de la organizacin, calidad total, eficacia y eficiencia. Un objetivo importante del Plan era dotar de personalidad jurdica a los centros sanitarios para que stos se responsabilicen de los resultados de su gestin, generen actitudes que tiendan a mejorar la calidad y eficiencia de los servicios, y flexibilicen sus relaciones con terceros, introduciendo una autntica mentalidad de servicio en el sector sanitario pblico. En este contexto, se deja abierta la posibilidad de que todos los centros con gestin directa puedan adquirir personalidad jurdica, siempre y cuando pasen previamente por un proceso de homologacin. Se insta a todos los centros de asistencia especializada a que elaboren su propio plan estratgico. En diciembre de 1999, los ochenta y dos hospitales gestionados entonces por el Insalud haban elaborado su plan estratgico o estaban en vas de hacerlo. La participacin de los clnicos en la gestin es el punto en el que coinciden los entonces dirigentes del Insalud y los sectores ms crticos con sus planteamientos. Esa participacin se articula en el marco de la gestin clnica y se concreta en las distintas experiencias de organizacin que se desarrollan en los centros sanitarios: Unidades de gestin clnica, compuestas por una unidad bsica asistencial, diagnstica o de cuidados. Pueden coincidir con un servicio clnico, una unidad funcional, un rea de apoyo o una unidad de cuidados. Disponen de un contrato de gestin propio, pactado con la Gerencia del hospital, tienen asignados unos recursos definidos y un presupuesto anual, gestionan sus recursos materiales y humanos con organizacin y normas propias y se someten a una evaluacin continua sobre resultados clnicos, econmicos y de calidad. No tienen personalidad jurdica propia. Institutos, reas funcionales o reas clnicas. Agrupaciones de servicios o especialidades en una nica unidad de gestin estructurada siguiendo criterios de asistencia y orientadas a un tipo concreto de proceso. Tienen las mismas caractersticas que las unidades. Deben funcionar mediante equipos interdisciplinarios. En cualquiera de las dos opciones organizativas, los objetivos son los mismos: Garantizar la atencin integral al paciente, procurando una atencin en las mejores condiciones y en el menor tiempo posible. Mejorar la eficacia, la eficiencia y la calidad, mediante el uso de protocolos basados en la evidencia cientfica en los procedimientos de asistencia. Descentralizar la organizacin del hospital. Facilitar la implicacin y responsabilidad de los profesionales en la gestin, incrementando su intervencin en la toma de decisiones no clnicas e incentivando el esfuerzo y los resultados tanto en su vertiente clnica como de gestin y de desarrollo de la promocin profesional. Acercar la gestin de los profesionales a los ciudadanos. En el marco del Insalud la gestin clnica se entiende como: ...la gestin de las acciones, tareas y los recursos disponibles para mejorar los niveles de salud de los pacientes, realizada con la implicacin activa y responsable
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de los profesionales. Se basa en la toma de decisiones con criterios de adecuacin y coherencia en la utilizacin de recursos, respecto a sus propios objetivos sanitarios y los institucionales. Entiende que la Gestin Clnica incorpora conceptos de calidad y eficiencia en la prctica clnica, maximizando la eficacia de la asistencia y la satisfaccin de los usuarios a un coste social razonable y sostenible, y aceptando que la tica mdica individual debe asumir la preocupacin por el bien comn, consistente en que no debe considerarse slo el bienestar individual del paciente actual, sino el bienestar de todos los pacientes de otros mdicos, e incluso, de los pacientes potenciales del sistema (Insalud, 1998). Con el proyecto de gestin clnica se pretenda: ...responder a la necesidad de modernizar el modelo de organizacin y la gestin de los hospitales, buscando mayor eficiencia y calidad en la asistencia sobre la base de impulsar una forma de organizacin que oriente la actividad hacia el proceso asistencial y a la atencin integral al paciente e implicar a los profesionales en la gestin de la Unidad o Instituto al que pertenecen (Insalud, 1998). Las reas clnicas se plantean como parte del proceso de transformacin y adecuacin de las estructuras de gestin y gobierno de los centros sanitarios, considerado como un proceso global y progresivo de cambio, y as se establece en el documento elaborado por la Direccin General de Organizacin y Planificacin Sanitaria reas Clnicas en los Hospitales del Insalud, de enero de 1999. En este documento, las reas clnicas se definen como un modelo organizativo interno diseado para facilitar la gestin clnica y la atencin integral del paciente, cuya situacin y justificacin se establecen en los siguientes trminos: Las reas Clnicas se enmarcan en los Nuevos Modelos de Organizacin y en los planteamientos del Plan Estratgico del Insalud, como una alternativa a la tradicional configuracin de nuestros hospitales. Se pretende dar respuesta a varias cuestiones: La prioridad de disear organizaciones enfocadas y centradas en el paciente. La necesidad de devolver a los profesionales un marco organizativo adecuado al desarrollo de su misin. La optimizacin, eficacia, eficiencia y calidad como elementos caractersticos del sistema sanitario gestionado por el Insalud. El diseo coherente y armnico de las estructuras organizativas. Flexibilizar y aplanar el organigrama, como respuesta a las necesidades de organizacin gil del centro; y establecer la coordinacin necesaria con el resto de estructuras del hospital. Las reas Clnicas se estructuran como elemento organizativo intermedio entre el Servicio Clnico y las organizaciones con autonoma de gestin; se enmarcan en el mbito de un hospital, estructuradas en base a los procesos clnicos; con participacin, implicacin, cesin de riesgo y ejercicio de responsabilidad; y cumplimentacin de sistemas de informacin como elemento de evaluacin de coste-efectividad y calidad. El control, garanta de eficiencia y garanta de legalidad se establece a travs de la Direccin Gerencia del hospital en el que est integrado. (Direccin General de Organizacin y Planificacin Sanitaria, 1999). Las reas clnicas tienen como referencia el modelo de los Clinical Directorates; diferencindose de la organizacin tradicional por servicios o de los antiguos departamentos; si
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bien comparten con este modelo la agrupacin de servicios y el hecho de centrarse en el proceso asistencial del paciente, pero se diferencian claramente en la autonoma de gestin. La analoga con el modelo americano concluye en el concepto de agrupacin de servicios, ya que en nuestro medio, los Institutos y reas Clnicas del Insalud son entes sin personalidad jurdica propia y con una autonoma de gestin limitada (Direccin General de Organizacin y Planificacin Sanitaria, 1999). El proyecto de reas clnicas del Insalud queda sin marco de referencia y continuidad a raz de las transferencias sanitarias. El ao 2000 es el ltimo en el que se firman contratos de gestin; posteriormente su continuidad ha quedado al criterio de los gerentes de los centros, sin que exista por el momento, en las Comunidades Autnomas que acaban de recibir las transferencias, un nuevo marco que acoja esta experiencia, bien para desarrollarla y mejorarla o, al contrario, para desarticularla. La situacin actual de muchos centros y directivos es de un vaco que no se corresponde con el esfuerzo que muchos profesionales y gestores han dedicado a este proceso. La gestin clnica en el marco del Servicio Vasco de Salud El Plan Estratgico del Servicio Vasco de Salud 1998-2002, refleja la nueva cultura de gestin, con una notable influencia de los trminos propios del mbito de la gestin empresarial. En este plan, los responsables de la Administracin sanitaria apuestan por la modernizacin de la gestin y por la gestin de la calidad, concretamente a travs de la metodologa que propone el Modelo Europeo de la Calidad. La gestin clnica se presenta dentro del objetivo estratgico de Desarrollo empresarial, y dentro del objetivo especfico de Desarrollar la autonoma de gestin de los centros y unidades, y se describe as: Las unidades de gestin clnica, a desarrollar tanto en centros hospitalarios como en atencin primaria, implican una codireccin de clnicos y gestores, integrando ambas culturas para mejorar la calidad y eficiencia de las prestaciones sanitarias. La gestin clnica compromete a los profesionales sanitarios en la gestin de los recursos de la unidad clnica, requiriendo una descentralizacin en la toma de decisiones y una exigencia de responsabilidad en los resultados (Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco, 2002). El planteamiento inicial de la gestin clnica en Osakidetza se inserta en la estrategia iniciada de calidad y gestin por procesos, y define el concepto de gestin clnica como: Otra forma de gestionar las unidades asistenciales basada fundamentalmente en la codireccin de clnicos y gestores de manera integradora de las dos culturas para conseguir: Potenciar las actividades que mejoran los resultados: niveles de salud, eficiencia clnica, uso de tecnologas y utilizacin de recursos humanos; Descentralizar la organizacin y el funcionamiento operativos de las unidades clnicas (autonoma); Basar el ncleo del modelo organizativo en el Flujo de Informacin; La asuncin por parte del Responsable clnico de la gestin de todo el personal de su unidad, y Enfocar la gestin econmica del centro a la produccin y lnea del producto (Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco, 1997).
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La gestin clnica se vincula a la existencia de unidades asistenciales con contrato de gestin, que pueden constituirse bien por agregacin (funcin de servicios con actividad de especialidades afines) o por reas asistenciales (agrupacin de unidades del rea mdica, agrupacin de servicios quirrgicos, etc.). Para suscribir un contrato de gestin clnica se tienen que dar una serie de condiciones: Existencia de un lder-gestor. Compromiso de corresponsabilidad de todos o de la mayora de sus miembros; presupuesto clnico. Sistema de informacin slido, que permita gestionar con datos. Existencia de un Plan de Gestin de la unidad. Gestin de Recursos Humanos. Programa de Mejora y Rediseo de Procesos. Sistema de autoevaluacin. Lneas de incentivacin. El planteamiento que propone el Sistema Vasco de Salud para la gestin clnica deposita en estas unidades responsabilidades que, para ser asumidas por parte de los responsables mdicos, necesitaran un marco organizativo muy descentralizado, con alto grado de autonoma de sus responsables. En la misma lnea, para que estos responsables puedan asumir las responsabilidades que se les atribuye en los trminos en que se plantea, la organizacin tendra que garantizar el soporte de gestin para que el responsable de la unidad pueda realizar su trabajo, lo que abarcara aspectos tales como herramientas para la representacin, diseo y reingeniera de procesos; sistemas para calcular capacidad, desempeo y hacer previsiones; sistemas de informacin que ofrezcan la informacin necesaria para la toma de decisiones en cada nivel; modelos de direccin de recursos humanos basados en perfiles de puesto y competencia, etctera. Una contribucin importante del proyecto de gestin clnica de Osakidetza, es la vinculacin que establece entre la buena prctica mdica y las buenas prcticas de gestin. ste es el punto en el que los clnicos (responsables del mejor diseo del proceso base: diagnstico y tratamiento) y los gestores (responsables de disear de forma eficiente las organizaciones y los procesos de apoyo) convergen para asegurar que la atencin sanitaria se preste en los trminos de calidad deseados. En este marco, los mdicos responsables de las unidades clnicas adquieren una gran responsabilidad en el diseo y organizacin de stas y deben aumentar sus conocimientos sobre gestin, pues ello les permite un mejor entendimiento con los responsables de que los procesos de apoyo funcionan: los gestores. La gestin clnica en el Servicio Andaluz de Salud El Plan Estratgico del Servicio Andaluz de Salud establece tres mbitos estratgicos para su organizacin: trasladar poder al ciudadano, otorgar mayor autonoma al profesional y consolidar, innovndolo, el sistema sanitario pblico. Para aumentar la autonoma de los profesionales, el Plan propone un conjunto de iniciativas: Descentralizar las responsabilidades. Incrementar los niveles de implicacin y participacin de los profesionales. Potenciar la gestin clnica. Facilitar el acceso a los sistemas de informacin clnica disponibles. Otorgar mayor autonoma en la organizacin de la actividad clnica. Facilitar la adaptacin y actualizacin constante de los conocimientos.
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Adecuar la formacin a las necesidades de la organizacin y a las preferencias de los profesionales. Acompasar las mejoras globales de la actividad clnica con la mejora en la utilizacin de los recursos. Fomentar una cultura profesional en la que se armonicen la responsabilidad clnica hacia el paciente y la responsabilidad econmica hacia la sociedad. Desarrollar la cartera de servicios como instrumento de gestin. Adaptar la cartera de servicios a las nuevas demandas y conocimientos. Adecuar los sistemas de informacin para la toma de decisiones clnicas. La gestin clnica en el SAS es considerada dentro de su Plan Estratgico como una: herramienta de innovacin necesaria en la gestin de los servicios de cara a mejorar la eficacia, efectividad y eficiencia en la prestacin de los mismos, partiendo de la premisa de la capacidad de los profesionales para ser responsables y autnomos, entendiendo que son las Unidades Clnicas de Gestin el espacio organizativo donde esto puede desarrollarse (Servicio Andaluz de Salud, 1999). En esta lnea, se identifica la gestin clnica con un proceso de rediseo organizativo a travs del cual se incorpora a los profesionales sanitarios a la gestin de los recursos que utilizan en su prctica clnica. Para el SAS, los atributos de la gestin clnica son los siguientes: Capacidad de planificacin y gestin de sus actividades a las unidades clnicas. Relacionar autonoma con responsabilidad. Acometer de manera integrada las actividades de prevencin, promocin, asistencia, cuidados y rehabilitacin. Reforzar otras herramientas que influyen de forma positiva en la actitud de los profesionales. Profundizar en la continuidad de cuidados. En el apartado dedicado a Innovaciones en gestin, el Plan diferencia tres funciones: la funcin de gestin clnica, la funcin de gestin de recursos y la funcin reguladora: La funcin de gestin clnica se desarrolla en las unidades clnicas, consideradas el nivel bsico y principal de gestin, y para cuyo correcto funcionamiento se propone: Que posean el mayor grado de autonoma y responsabilidad. Optimizar los sistemas de informacin para conseguir una relacin transparente entre las unidades clnicas y los centros de gestin. Facilitar la integracin de los profesionales que actualmente mantienen una relacin estatutaria, en los nuevos sistemas de gestin de las unidades clnicas. La funcin de gestin de recursos no reside en las unidades clnicas23 sino en los distritos (de los que dependen las unidades clnicas de atencin primaria), hospitales (de los que dependen las unidades clnicas de atencin especializada) y centros de diagnstico (que realizan los procedimientos diagnsticos solicitados desde los hospitales y distritos).
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Lo que diferencia la aproximacin del SAS a cualquier otra de gobierno clnico que pretenden acercar la gestin de recursos al punto donde se toman las decisiones clnicas.
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La funcin reguladora es ejercida por la direccin corporativa, y debe asegurar la equidad y la solidaridad a travs de su facultad normativa y del Plan Andaluz de Salud. La funcin reguladora comprende: La definicin de la cartera de servicios. El establecimiento de criterios de ordenacin de los recursos. Un sistema de informacin que relacione recursos, responsabilidades y resultados. La poltica de compras.
El Plan Estratgico define la financiacin como la asignacin presupuestaria que la Direccin del SAS establece para que los centros de gestin (distritos, hospitales y centros de diagnstico) presten asistencia sanitaria a los ciudadanos mediante acuerdos o contratos con las Unidades de Gestin Clnica. Los criterios para la financiacin de todos los centros de gestin se basan en la accesibilidad y en el nivel de actividad. Entre los centros se establecern dos tipos de relaciones: las relaciones no sujetas a intercambios financieros y las relaciones que suponen intercambios financieros. La financiacin es mediatizada finalmente por otro elemento consagrado en el Plan Estratgico: la libertad de eleccin. Para que el usuario pueda elegir centro y mdico han de darse cuatro condiciones: Informacin suficiente. Con ella se debe paliar la asimetra informativa del usuario. Oferta adecuada y accesible. El derecho de eleccin debe prevalecer, en general, sobre sistemas organizativos que sean susceptibles de constreirlo. Relacin de cliente. Este aspecto es esencial para que el usuario pueda ejercer la regulacin y el control de los servicios. Repercusin de la eleccin. La libertad de eleccin es estril si no influye en: La ordenacin de la oferta de servicios. La valoracin de los resultados de las unidades. La valoracin de los profesionales. Los ajustes financieros de centros y unidades. La gestin clnica en el marco del Servicio Gallego de Salud Tras las primeras experiencias de implantacin de la gestin clnica en Galicia, en el rea de Corazn del Complejo Hospitalario Juan Canalejo (cuyo referente estaba en la experiencia del Instituto Cardiovascular del Mount Sinai Medical Center), y en los centros de atencin primaria, el Servicio Gallego de Salud (Sergas) elabora un documento que establece criterios para la puesta en marcha de proyectos de gestin clnica en el marco del propio Sergas. Este documento permite conocer cules son los elementos y caractersticas que propugna el Servicio Gallego de Salud al abordar la gestin clnica. Sin embargo, y a diferencia del Servicio Andaluz de Salud, se presentan los proyectos de gestin clnica como experiencias autnomas. No se proyecta una reforma integral del sistema sanitario que afecte a todos los niveles de atencin, sino que se establece el marco y los elementos que deben tener aquellos proyectos de gestin clnica que se quieran impulsar en el mbito del Sergas. En este mbito, todo proyecto de gestin clnica ha de tener como objetivo fundamental situar al paciente en el centro de la organizacin. El propsito es: el llevar a cabo una reorganizacin interna de los hospitales que ponga en el centro de la atencin a los pacientes y al tratamiento integral de las patologas afines, as como la fijacin de nuevas polticas de calidad que atiendan a la integralidad de la asistencia (Conselleria de Sanidad del Gobierno de Galicia, 2002).
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A partir de los criterios propuestos por el Sergas, los proyectos de gestin clnica han de constar de los siguientes elementos: Modelo de gestin participativo e integrador. El proyecto debe permitir que todos los miembros participen en la definicin y establecimiento de objetivos, as como en los mecanismos de control de stos. Adems, los servicios implicados en un proyecto deben conseguir que participen todas las personas que los integran. Estructura de organizacin. Tras la constitucin de la unidad se establecer un organigrama que delimite claramente responsabilidades en el funcionamiento y objetivos acordados. Cartera de servicios. Cada proyecto de gestin clnica determinar una cartera de servicios. Actividad. La Direccin del hospital establecer la actividad que debe realizar la unidad a partir de la cartera de servicios, que incluir actividad asistencial, investigacin y formacin. Financiacin de la actividad. Las unidades constituidas recibirn financiacin a travs del presupuesto de su hospital, pero sern responsables de la financiacin de su actividad. Sin embargo, no concreta hasta qu punto la unidad ser responsable financiera. Calidad. La preocupacin por la calidad se concreta en cinco elementos: 1. Guas clnicas y protocolos de actuacin, que garantizan la homogeneidad de la atencin estableciendo pautas de atencin. 2. Listas de espera. El proyecto definir procedimientos para conocer su demanda de servicios y para poder establecer plazos y controles en la atencin de esa demanda. 3. Calidad percibida. Se debe analizar el grado de satisfaccin de los pacientes. 4. Calidad interna. Se debe estudiar el grado de satisfaccin de los profesionales que trabajan en la unidad. 5. Sistema de informacin. Para garantizar el funcionamiento de los dems elementos es preciso contar con un sistema de informacin que sea fiable, accesible a todos y compatible con los sistemas generales. Dentro del sistema de informacin se incluye el cuadro de mando, que informar sobre el grado de cumplimiento de los acuerdos en lo relativo a actividad y calidad. Gestin econmica y de servicios generales. La unidad disear, junto con la direccin del hospital, un sistema que informe sobre los ingresos y gastos, as como sobre los costes de actividad de la unidad. Entre la unidad y el hospital se pactar un contrato de gestin que establecer los niveles de actividad, la calidad, los recursos disponibles y el modo de financiacin de la unidad de gestin clnica. El Sergas considera que la gestin clnica supone un alto grado de autonoma. Esta autonoma se ejerce en un marco compuesto por: Autocontrol. Se trata de definir un modo claro de evaluacin de los resultados alcanzados y de los recursos empleados. Ser ejercido dentro de la propia unidad. Control externo. La direccin del hospital seguir ejerciendo el control de los aspectos clave del funcionamiento, que servir para medir el grado de cumplimiento de los acuerdos entre el hospital y la unidad. Intervencin. Sin menoscabo de los acuerdos contenidos en el contrato de gestin, la actividad de la unidad de gestin clnica seguir bajo la supervisin de la intervencin administrativa. Finalmente, dentro de los proyectos de gestin clnica se atribuye la mxima importancia a la gestin de los recursos humanos de la unidad. La direccin de la unidad debe-
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r ejercer un liderazgo activo que fomente la participacin y el compromiso con los objetivos. La gestin de los recursos humanos abarcar los siguientes aspectos: Seleccin del personal que pueda incorporarse a la unidad. Formacin, que debe combinar la mejora de la capacidad de la unidad con el desarrollo personal. Comunicacin. Es necesaria una poltica de comunicacin acorde con los objetivos. Evaluacin de los logros alcanzados respecto a los objetivos de la organizacin. Incentivacin. Se han de establecer mecanismos claros, consensuados, que abarquen aspectos econmicos y emocionales. La gestin clnica en el marco del Servicio Cataln de Salud En el Institut Catal de la Salut (ICS), la aproximacin a la gestin clnica se hace desde la perspectiva del gobierno clnico. En 1997 se constituyen una serie de grupos de trabajo que establecen el marco conceptual y operativo del proyecto. Se opta por utilizar la denominacin direccin clnica (en lugar de gobierno clnico, traduccin directa del trmino ingls) y se entiende que el desarrollo de este modelo supone: un cambio profundo que ha de producir modificaciones en la manera de pensar y actuar de todos los profesionales implicados en el modelo, la Direccin Clnica es la base de los fundamentos que tienen que guiar la toma de decisiones en el sistema de prestacin de servicios sanitarios. La direccin clnica se define como: Integracin, a nivel descentralizado, de la toma de decisiones sobre actividad asistencial, utilizacin de recursos y control de la calidad total a travs de un acuerdo entre la direccin del centro y el director clnico correspondiente. Los valores, principios y objetivos de las direcciones clnicas se recogen en el Cuadro 2.5. Un elemento clave y diferencial del enfoque del ICS es que otorga a los responsables de las decisiones clnicas la responsabilidad sobre la utilizacin de los recursos, lo que supone un avance importante en la participacin de los clnicos en las decisiones operativas y estratgicas de la organizacin. ste es un factor determinante, tal como se ha visto antes, en la evolucin desde los modelos organizativos hacia otros ms cercanos a los de las organizaciones del conocimiento, en los que la corresponsabilizacin de los profesionales es decisiva para el xito del conjunto de la organizacin. Por otra parte, la credibilidad del proyecto entre los mdicos, y por tanto su participacin activa en l, quedara muy mermada si no pudieran tomar decisiones al respecto. El proceso de desarrollo de la direccin clnica en Catalua ha sido acogido con entusiasmo por la Direccin de Atencin Primaria del Institut Catal de la Salut y por los profesionales de atencin primaria, inicindose en el ao 2000 un proyecto que abarca tanto a los hospitales como a la atencin primaria. J. Gen y M. Marzo evalan los casi cuatro aos de experiencia en atencin primaria y concluyen: La Direccin Clnica, a diferencia de las estrategias basadas en la productividad y en la contencin de los costes, aporta un lenguaje comprensible tanto para los profesionales como para los gestores y los ciudadanos. La Direccin Clnica es una tcnica adecuada para modernizar las organizaciones sanitarias pblicas y complejas como el ICS, est bien aceptada por los profesionales y sus resultados son satisfactorios para los usuarios. La informatizacin, la transparencia y el rigor meto-
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CUADRO 2.5
Valores Centrada en las necesidades del paciente y orientada al proceso de atencin. Participacin, implicacin y motivacin de los profesionales. Sentimiento de pertenencia a la organizacin y al equipo. Modernizacin en la organizacin de los centros. Potenciacin de la corresponsabilidad. Es tico utilizar eficientemente los recursos. La calidad asistencial es un atributo bsico del modelo. Define niveles de toma de decisin partiendo de los conceptos de integracin, operatividad y sostenibilidad. Principios Coherencia entre el discurso de valores y la toma de decisiones. Autonoma de gestin de los centros. Profundizacin de la descentralizacin hacia las unidades asistenciales. Delegacin y cesin de la capacidad de toma de decisiones a travs de la responsabilidad de los directores clnicos. Confianza mutua como base para la transferencia de capacidades y de riesgo. Trabajo en equipo como medio para conseguir la participacin, implicacin y motivacin de los profesionales. Control por resultados. Soporte y tutela administrativa. Objetivos estratgicos Autonoma de gestin. Reorganizacin asistencial. Descentralizacin. Gestin integral: quien decide sobre el diagnstico, tratamiento y cuidados debe poder decidir sobre la utilizacin de los recursos. Potenciacin de la calidad asistencial. Satisfaccin de los clientes/pacientes. Objetivos operativos Organizativos, definicin de: unidades asistenciales, proceso asistencial, procesos de seleccin de los directores clnicos, equipos, contenido y lmite de la delegacin de responsabilidades. Estructurales: sistemas de informacin y definicin del soporte. Desarrollo profesional: formacin en las nuevas funciones, formacin profesional, motivacin e incentivacin. Resultados: de actividad asistencial, econmicos y de calidad. Seguimiento y control: establecimiento de los mecanismos, definicin de los mtodos de evaluacin y definicin del cuadro de mandos.
Fuente: Elaboracin propia sobre documento de trabajo del ICS para el desarrollo de las direcciones clnicas.
dolgico de la gestin de las evidencias cientficas y de la informacin clnica son imprescindibles para conseguir su implantacin. La mejora de la actividad profesional nicamente se puede conseguir con una combinacin de las actuaciones que incluyan medidas organizativas, formativas y de relacin entre todos los profesionales (J. Gen y M. Marzo, 2003).
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CASO
El caso del Hospital Clnico de Barcelona
Joan Grau Sociats, gerente del hospital 1983-2003 El Hospital Clnico de Barcelona cuenta con una larga historia de participacin de los mdicos en su gestin, ciertamente defendiendo su posicin econmica, pero tambin aceptando y colaborando en las formas de gestin que entendan mejores para llevar al centro hasta una de las posiciones ms elevadas entre los de nuestro pas. Por otra parte, su peculiar situacin legal ha permitido desarrollar iniciativas que en otros hospitales se han visto coartadas por su pertenencia a grandes instituciones que imponen un control burocrtico y limitan la capacidad de gestin de la direccin y tambin la de participacin de los empleados. As, el ao 1995 el Hospital decidi comenzar el proyecto Prisma de reorganizacin de su estructura. Simultneamente, ese mismo ao se negoci con el estamento mdico un nuevo sistema de promocin consistente en la creacin de una carrera profesional. Las dos iniciativas fueron consideradas complementarias por la Direccin, partiendo del anlisis previo de la situacin. Todos sabamos que los costes sanitarios se haban incrementado notablemente a causa de los tres factores conocidos: envejecimiento de la poblacin, aparicin de nuevas y caras tecnologas y falta de financiacin adecuada. Pero en la ltima dcada haban surgido nuevos factores que haban de ser considerados al enfocar la planificacin de los sistemas de salud para orientarlos al paciente: I Aparicin de los Grupos Relacionados de Diagnstico, no slo como sistema de pago, sino tambin como base para el anlisis de los procesos. I Tradicional organizacin de los hospitales segn la organizacin de la docencia, ahora en proceso de cambio. I Desencanto de los profesionales mdicos ante la falta de expectativas. I Managed care, la gestin de los cuidados. I La medicina basada en la evidencia. A partir de estos factores se pact una carrera profesional que, separando la funcin de mando de la categora, promovi la participacin de los mdicos en el desarrollo del proyecto Prisma, ya que sta poda ayudarles en su valoracin al optar a nuevas categoras. El proyecto Prisma dise un hospital orientado al paciente de acuerdo con los principios siguientes: I Estructuracin de los servicios para satisfacer de la mejor manera posible las necesidades de los pacientes y de los profesionales. I Agrupacin de los pacientes segn requerimientos y caractersticas comunes. I Descentralizacin de los servicios mdicos tanto como fuese posible y prctico. I Eliminacin o simplificacin de los procesos y de las estructuras que no aportasen valor. I Aumento de la autonoma y responsabilidad de los profesionales. Con estas premisas se procedi al rediseo radical de los procesos asistenciales desde el punto de vista del paciente, para mejorar drsticamente la calidad controlando al mismo tiempo los costes. En el rea de hospitalizacin se analizaron los GRD contrastndolos por
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servicio, y se formaron grupos homogneos de pacientes, creando lo que despus se llamaran Institutos, segn criterios cuantitativos que exigan: un volumen de actividad significativo, que el nmero de servicios que se agrupaban fuese manejable, que concentrase la actividad de estos servicios en el grupo, que los recursos diagnsticos y teraputicos fuesen compartidos y que hubiese interrelacin significativa entre los servicios mdicos y quirrgicos involucrados en hospitalizacin y consulta externa. La primera delimitacin de los Grupos fue contrastada con los criterios cualitativos: existencia de un liderazgo claro, compatibilidad de las personas clave, coherencia con los planes de estudio, nmero razonable de profesionales implicados, condicionantes fsicos no limitadores o con un nivel de inversin asumible y buena aceptacin por el resto de la organizacin. As se lleg a la definicin inicial de los Institutos y se procedi a su diseo que comportaba dos partes: el diseo organizativo que fijaba su misin y objetivos, al tiempo que la estructura de gobierno y grado de autogestin, dentro de las directrices generales, y el diseo de la gestin clnica. En el rea de la gestin clnica se constituyeron, en cada instituto, grupos de mdicos y enfermeras que, partiendo de los GRD de mayor incidencia en el propio instituto, y con la ayuda de consultores externos y de un grupo interno formado previamente, tenan como objetivo el desarrollo de las llamadas Guas Clnicas. Estas guas, desarrolladas despus de analizar las variaciones de la prctica clnica, los estudios de efectividad, las decisiones de diagnstico y teraputicas, etctera, deban ser la base no slo de una prctica mdica estandarizada del mejor nivel, sino tambin de la formacin de los residentes, que se vera as enriquecida con la experiencia de sus antecesores. La metodologa utilizada tuvo la ventaja de aumentar la participacin de los facultativos que, al tiempo que participaban en una tarea creativa, contemplaban la posibilidad de progresar en su carrera profesional. Desde el punto de vista de la institucin, los resultados fueron buenos, ya que la estancia media de los pacientes se redujo, al tiempo que se controlaba el coste por GRD, lo que permiti que el Hospital fuera el nico que se mantuvo entre los cuatro mejores grandes hospitales universitarios los tres primeros aos que se estableci la clasificacin TOP 20, pese a que las deficiencias de su contrato con la Administracin hacan que alguno de los aspectos que se valoraban no pudiese cumplirse satisfactoriamente (implantacin de la ciruga mayor ambulatoria, no contratada).
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la gestin clnica un compromiso de los clnicos en la gestin eficiente de los recursos y en el control del gasto sanitario a travs del cumplimiento de los contratos. En el Sistema Nacional de Salud, la cultura y mtodos de la gestin por procesos se han introducido tarde, y no como parte del conocimiento de gestin de operaciones, sino a travs de la gestin de calidad y de la gestin clnica, por lo que en muchas ocasiones se han tomado como sinnimo de stas. Aunque a nivel terico se han introducido los principios y componentes de la gestin excelente de las organizaciones, en la prctica, la gestin de las organizaciones sanitarias poco o nada se ajusta al modelo de gestin por procesos. Las experiencias denominadas de gestin clnica no estn suponiendo, por el momento, una transformacin del modelo global de la gestin del centro sanitario hacia una gestin por procesos, elemento clave para conseguir los objetivos que justifican el desarrollo de estas iniciativas, que transciende a los profesionales y es responsabilidad de la Administracin sanitaria y de sus gestores. Analizando la bibliografa resulta difcil reconocer elementos comunes que permitan definir qu se entiende actualmente por gestin clnica, ms all de la gestin por procesos que, por otra parte, forma parte de la esencia de la responsabilidad de una gestin eficiente y, por tanto, del trabajo de los gestores. Esta disparidad se pone de manifiesto en las publicaciones sobre esta materia. Para algunos autores la gestin clnica: trata del diseo, ejecucin y evaluacin de los procesos de cuidado directo del paciente, de forma adecuada y eficiente sustentada en tres objetivos: 1-implicacin de los profesionales en la gestin (...); 2-la implantacin de una nueva forma de trabajo enfocada hacia la gestin de los procesos (...); 3-(...) contemple el proceso en su totalidad y gire, por tanto, en torno al paciente (Garca y cols. 2001). En esta lnea, algunos autores coinciden en destacar como elementos centrales de la gestin clnica la orientacin de las organizaciones hacia el paciente y la atribucin de la toma de decisiones a los servicios, dotando a los profesionales clnicos de ms responsabilidad. Para ello, se considera que el rediseo de la organizacin debe facilitar la adopcin de decisiones clnicas eficaces y eficientes: ...es necesario centrar la discusin en trminos clnicos, ya que cualquier mejora de la eficiencia econmica tiene que venir de la mano de decisiones clnicas eficientes y nunca de restricciones presupuestarias (Carreras Vias y Carams Bouzan, 1999). Este planteamiento de la gestin clnica se acerca a los principios que fundamentan el gobierno clnico, pues sita la calidad de las decisiones clnicas en el centro de la eficiencia econmica, y no el control del gasto. A pesar de que todos los autores coinciden en que la gestin clnica es un mtodo que permite una ptima toma de decisiones clnicas, los aspectos que ms destacan de ella son los relacionados con la faceta ms organizativa de estos cambios, sin resaltar otros ms vinculados a la prctica clnica, tales como la importancia del conocimiento (medicina basada en la evidencia, guas clnicas...) o la relevancia de la mejora continua a travs de la monitorizacin o la autoevaluacin. En cualquier caso, la literatura sobre la gestin clnica en Espaa es muy descriptiva, y se centra sobre todo en las nuevas formas de gestin y en sus implicaciones en las organizaciones. Son muy escasos los artculos que presentan experiencias y que mues-
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tran y analizan los problemas que se detectaron, las soluciones que se aplicaron y, finalmente, un balance de sus resultados. La mayor parte de los artculos coinciden en considerar la gestin clnica como una propuesta que se sita en la vanguardia de las tendencias actuales en gestin de centros sanitarios, y que busca mejorar la eficiencia econmica a travs de las decisiones clnicas eficientes, y no a travs de meras restricciones presupuestarias, si bien se reconoce que: hasta el momento, muchas propuestas y debates sobre gestin clnica son especulaciones tericas (Cosialls i Pueyo, 1999). La dimensin organizativa de la gestin clnica ocupa un lugar importante en la literatura, y son muchos los autores que hacen hincapi en esta dimensin ms que en los aspectos ligados al cambio de la propia prctica clnica, lo que es comprensible si se tiene en cuenta la situacin de partida de las organizaciones sanitarias en Espaa. En este sentido, se seala la necesidad de introducir cambios importantes en la organizacin, como descentralizar la toma de decisiones, potenciar el liderazgo de los clnicos y hacer la informacin ms accesible y relevante, de forma que estos cambios organizativos favorezcan las buenas prcticas de los profesionales. Otros autores consideran que la gestin clnica tiene como principal objetivo permitir que los profesionales tomen sus decisiones clnicas en condiciones ptimas y con esta perspectiva centran su anlisis en la buena prctica mdica, donde destacan como principales elementos la autonoma y la responsabilidad profesional, la participacin de los profesionales en la gestin, el conocimiento, la motivacin, la satisfaccin de los usuarios y la relacin personalizada. En esta lnea, se considera que hay tres elementos que tienen un papel destacado en las buenas decisiones clnicas: el buen conocimiento cientfico, los buenos sistemas de informacin y coordinacin, y la integracin asistencial. De la revisin de la literatura se desprende que son tres las caractersticas que se juzgan esenciales en la concepcin de la gestin clnica y en su desarrollo: I Descentralizacin, participacin, autonoma y responsabilidad. I Gestin por procesos. I Sistemas de informacin: gestin de la informacin.
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global del conocimiento, coordinacin de los patrones del trabajo mdico (evidencia cientfica, evaluacin de tecnologas, prctica clnica, calidad), y evaluacin y estandarizacin de los procesos, productos y servicios. Por otra parte, se potenciar la figura del jefe de servicio como director real del servicio prestado y se le har responsable de sus propios procesos, de la gestin de los recursos humanos y del presupuesto. Finalmente, el mdico tambin se convertir en responsable de optimizar las reas de conocimiento, desarrollo asistencial y gestin ligadas a su servicio. Sin duda, estos cambios provocarn el aumento de la responsabilidad que se exige a los profesionales sanitarios, as como el diseo de modelos para el control de la gestin adecuados a la estrategia de descentralizacin y que pueden seguir o bien un modelo segn centros de responsabilidad (se divide la organizacin en centros de responsabilidades, sean unidades o servicios, y se controla que cumplan el plan o la direccin pactada) o bien un control de gestin orientado hacia los procesos.
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Resumen
Las interpretaciones del trmino gestin clnica en Espaa son muy dispares, no tanto en lo que se refiere a sus aspectos tericos sino en cuanto a sus aplicaciones prcticas, por lo que resulta difcil sealar cules son los elementos que la configuran. En el plano terico, la gestin clnica introduce las nuevas tendencias sobre calidad en la gestin de las organizaciones y en la prctica clnica; sin embargo, su desarrollo casi nunca ha ido acompaado de una transformacin real de la gestin del centro sanitario o de sus rganos de gobierno. ste es un elemento esencial, ya que la propia gestin por procesos se basa en una visin sistmica de la organizacin, alineada, estratgica y operativamente, en torno a un objetivo comn: el cliente o, en este mbito, el paciente. Esta situacin tiene, cuando menos, dos consecuencias: por un lado, una simplificacin considerable del proceso de incorporacin de los mdicos a la toma de decisiones estratgicas y operativas en las organizaciones sanitarias, y por otro, delegar la responsabilidad de una buena gestin (lo que en la actualidad significa gestin por procesos) en los clnicos. La gestin por procesos, y por tanto el diseo y la buena gestin de los procesos de apoyo, es responsabilidad de los gestores, que tienen que garantizar el buen funcionamiento de la organizacin (y ello significa medidas muy concretas en planificacin estratgica, control de gestin, sistemas de informacin, diseo de procesos, compras, recursos humanos, etc.), para que los profesionales sanitarios puedan hacer bien su trabajo: diagnosticar, tratar y cuidar. Una buena gestin por procesos lleva aparejado un nivel alto de participacin de los agentes implicados en la ejecucin de tales procesos, de manera que los mdicos, y especialmente aqullos con responsabilidad en la organizacin y gestin de su servicio, participan y asumen la responsabilidad de su rea de competencia. Pero el que la organizacin est bien gestionada es responsabilidad de los gestores, de la misma manera que es responsabilidad de los mdicos el que en la organizacin se tomen buenas decisiones clnicas, y responsabilidad del personal de enfermera que se presten buenos cuidados. Quiz sea sta la razn por la que las experiencias de gestin clnica son aisladas y un tanto voluntaristas (lo que no merma su valor), sin que se hayan producido los cambios estructurales y culturales necesarios para su desarrollo y sin que formen parte de un marco estratgico y operativo que transforme el modelo tradicional de toma de decisiones o el propio diseo de los procesos asistenciales.
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EL
l gobierno de las organizaciones es un tema de inters creciente en el seno de la sociedad. Durante esta ltima dcada, los elementos esenciales de la gobernabilidad y los valores ticos en los que se debe fundamentar ocupan un lugar central en el debate social. As lo pone de manifiesto el importante nmero de publicaciones e informes sobre el tema entre los que cabe destacar por su impacto el Cadbury Report, los informes Greenbury y Hampel y, en Espaa, el Informe Olivencia o documentos tales como el Libro Blanco de la Comisin de las Comunidades Europeas sobre La Gobernanza Europea. El gobierno de las organizaciones es un componente decisivo de la direccin estratgica de stas, y su anlisis debe tomar en consideracin un conjunto de factores sin los cuales es difcil, si no imposible, su valoracin. El primer factor, desencadenante del proceso estratgico, es la definicin de la misin y de los valores de la organizacin, definicin que necesariamente tiene que traducirse en objetivos operativos y cuantificables que permitan una evaluacin precisa de su cumplimiento. Otro factor clave es la elaboracin del modelo de gobierno de la organizacin y la constitucin, en consonancia con l, de sus rganos directivos. En este proceso, los rganos de gobierno y sus miembros deben fijarse teniendo en cuenta la definicin previa del grado y contenido de la participacin en l de los distintos agentes de la corporacin. A estos aspectos, tradicionales en el diseo estratgico, se aade otro ms reciente, que constituye el ncleo del debate sobre el gobierno de las organizaciones. Se trata de la responsabilidad social de la organizacin y de las implicaciones ticas que de ella se desprenden. Es bien sabido que la direccin estratgica debe considerar, al menos, cuatro dimensiones: el anlisis del entorno interno y externo; la formulacin de la estrategia; su aplicacin, y su evaluacin y control. Estas dimensiones configuran un proceso sistemtico que, para que sea eficiente, tiene que tener coherencia y solidez, interna y externa. Es en este marco en el que se define el modelo de gobierno, y, en consecuencia, el proceso de toma de decisiones de los rganos de gobierno. La formulacin de la estrategia de una organizacin es una tarea compleja que, en el caso de grandes corporaciones o sistemas, como es el caso del Sistema Nacional de Salud, tiene que articular eficazmente aspectos tales como la misin de la corporacin, los objetivos alcanzables, el desarrollo de las estrategias para conseguirlos y las directrices de las polticas operativas. El gobierno de las organizaciones requiere la concordancia entre la estrategia corporativa, la estrategia de negocio y la estrategia funcional. En el mbito de la sanidad, en Espaa, nos referimos a la coherencia entre la estrategia del Sistema Nacional de Salud, la estrategia de las organizaciones sanitarias, que constituyen su red de provisin de servicio, y las estrategias de todas y cada una de las unidades donde stos se prestan. El engarce estratgico, en los trminos establecidos, es el fundamento de su gobernabilidad.
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Texto presentado por el autor como ponencia en las VI Jornadas de Gestin y Evaluacin de Costes Sanitarios. Madrid, junio 2002.
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ste es el marco del gobierno de las organizaciones y, en consecuencia, el marco en el que se definen y operan los rganos de gobierno y en el que se determina la funcin de las personas que los constituyen.
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En la bsqueda de este nuevo equilibrio, est teniendo lugar una reflexin crtica sobre la situacin de las empresas y sus estructuras, y sus prcticas de gobierno. La gobernabilidad se enfoca desde el punto de vista de la organizacin como autoridad fiduciaria, con un conjunto de deberes u obligaciones morales de decencia, fidelidad y prudencia, que aproximan la figura de la autoridad empresarial a la de una profesin, con la implicacin de considerarla sujeta a un cdigo de moral profesional, todo ello enmarcado en una concepcin de la autoridad basada en la confianza (trust). Esta nueva tendencia en el gobierno de las organizaciones, de fuerte influencia anglosajona, dej su impronta en el National Health Service britnico, al introducirse el concepto de gobierno clnico (clinical governance). Son estos nuevos valores los que impregnan documentos como el Informe Olivencia (Comisin Especial para el Estudio de un Cdigo tico de los Consejos de Administracin de las Sociedades, 1998) que, al igual que otros ya mencionados, destacan, segn Prez-Daz, por sus planteamientos sobre el contenido de las reglas que proponen, el carcter del aparato sancionador al que confan su cumplimiento y el tipo de cultura que tratan de promover. En este contexto, el Libro Blanco elaborado por la Comisin de las Comunidades Europeas sobre La Gobernanza Europea, se hace eco de este debate y establece cinco principios como base del buen gobierno: apertura, participacin, responsabilidad, eficacia y coherencia, principios que indudablemente son vlidos para el buen gobierno de las organizaciones y sistemas sanitarios (Cuadro 2.6).
CUADRO 2.6
Apertura: Las instituciones deberan trabajar de una forma ms abierta (...), desarrollar una comunicacin ms activa. Participacin: La calidad, la pertinencia y la eficacia de las polticas de la Unin implican una amplia participacin de los ciudadanos en todas y cada una de las distintas fases del proceso, desde la concepcin hasta la aplicacin de las polticas. Responsabilidad: Es preciso clarificar el papel de cada uno en los procesos legislativo y ejecutivo. Cada una de las Instituciones de la UE debe explicar su accin en Europa y asumir la responsabilidad que le incumba. Eficacia: Las medidas deben ser eficaces y oportunas, y producir los resultados buscados sobre la base de unos objetivos claros, de una evaluacin de su futuro impacto, en su caso, de la experiencia acumulada. Coherencia: Las polticas desarrolladas y las acciones emprendidas deben ser coherentes y fcilmente comprensibles (...). La coherencia requiere un liderazgo poltico y un firme compromiso por parte de las Instituciones con vistas a garantizar un enfoque coherente dentro de un sistema complejo.
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analiza las nuevas tendencias en el gobierno de hospitales, en especial el modelo de gobierno corporativo, al que nos hemos referido en el apartado anterior. En el primer artculo de una serie publicada por el Banco Mundial, Understanding good institutional design in hospital corporatization: a decision rights approach, este economista hace un breve repaso de las formas de gobierno que han adoptado los hospitales. En su anlisis, Eid destaca tres formas de gobierno que preceden al modelo de gobierno corporativo: 1. La filantrpica o benefactora. Es la forma ms tradicional. En ella los fondos provenan de los donativos de notables que buscaban, as, cierto prestigio social. 2. La representativa. Aunque ahora esta frmula ha sido abandonada por muchos pases, fue muy popular en los aos sesenta. En este sistema, los representantes son elegidos democrticamente. Este modelo result ineficiente, puesto que las elecciones demostraron que no garantizaban la seleccin de los gestores ms capacitados, sino de aquellos que gozaban de mayor popularidad. Adems, las propuestas con mayor rdito electoral no siempre comportaban una mayor calidad del servicio. 3. La carrera alternativa o la de gestin. En este modelo el problema estaba en articular las ambiciones profesionales y personales de los gestores en el desarrollo de su carrera profesional, con los objetivos de la organizacin y su gestin eficiente. A pesar de la ineficiencia de estas frmulas para el gobierno de las organizaciones sanitarias, su existencia se justificaba por los escasos incentivos al cambio o a la eficiencia del entorno en el que operaban. Sin embargo, los retos a los que actualmente se enfrenta la sanidad, en especial debido a los elevados costes y a la exigencia de calidad del servicio, han forzado a buscar nuevas formas de gobierno. Segn Eid, estos nuevos retos llevan a la aparicin del modelo corporativo como cuarta forma de gobierno. Eid plantea que el Estado tiene tres formas de intervenir en el gobierno de la sanidad: la regulacin, la financiacin y la provisin. Con la regulacin se determina qu papel tienen tanto el sector pblico como el privado en los servicios sanitarios; la financiacin determina el alcance de la cobertura de la sanidad; por ltimo, la provisin depende de la intervencin del Gobierno en la propiedad y la gestin de los servicios sanitarios. Es en este ltimo terreno, en la provisin, donde se plantea el debate acerca de la corporativizacin del gobierno de las organizaciones sanitarias. Tradicionalmente en la discusin sobre qu tipo de provisin pblica es eficiente ha habido dos corrientes. Por un lado, algunos sostienen que la buena gestin es la clave para un sistema eficiente, y que la propiedad del servicio no es un factor relevante. Por otro lado, existe una posicin contraria que sostiene que la propiedad s es una variable de importancia. Segn esta corriente, el sector pblico ha demostrado ser ineficiente y, por tanto, la privatizacin de la provisin aparece como una forma de mejorar la eficiencia en el sector sanitario. Frente a estas dos corrientes, la frmula de la corporativizacin aparece como posicin intermedia. Esta forma de gobierno parte de la evidencia de que tanto la provisin privada como la pblica estn sujetas a ineficiencias. En consecuencia, se trata de identificar los factores que inciden en el buen gobierno y en la eficiencia de las organizaciones, y de asumirlos superando viejas estructuras e incorporando nuevos agentes, sobre la base de la transparencia, la buena gestin y la responsabilidad (accountability). En el caso de los hospitales pblicos, por ejemplo, existe un amplio consenso sobre la necesidad de desligar su funcionamiento de viejos lastres organizativos y funcionales a travs de un buen gobierno. Entre estos lastres, el principal sin duda es la falta de co-
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herencia entre las distintas partes de un hospital, es decir, la ausencia de un funcionamiento organizativo sistmico, imprescindible para un buen servicio asistencial. Si consideramos los hospitales como un modelo principal/agente, se identifica fcilmente una serie de incoherencias, con gran repercusin sobre su eficiencia. Por un lado, las prioridades de los gestores del hospital (agentes) no coinciden a menudo con los intereses y prioridades del Gobierno, de los usuarios y de sus trabajadores (los principales). Adems, como los servicios sanitarios pblicos tienen una gran variedad de directivos, aparecen desajustes entre los objetivos, intereses e incentivos de todos ellos. Por ltimo, tambin se produce una falta de coherencia entre los objetivos y su diseo institucional que, en gran parte, es consecuencia de los dos desajustes anteriores. As, el modelo de gobierno corporativo pretende mantener la provisin pblica, pero corrigiendo estos problemas de ineficiencia y falta de coherencia. Para ello, en el proceso de corporativizacin es esencial modificar la estructura organizativa. Eid delimita cuatro factores decisivos para la organizacin y gobierno de los hospitales, que ayudan a eliminar los lastres e incoherencias existentes en los sistemas sanitarios: descentralizacin, coordinacin, responsabilidad e incentivacin. La descentralizacin es la principal medida que propone la corporativizacin como forma de lograr una organizacin ms flexible y adaptable al entorno en el que opera. Adems, la descentralizacin permite emplazar la autoridad donde mejor convenga y contribuye a aumentar la motivacin. No obstante, la descentralizacin crea, como efecto no deseado problemas de control. Para remediar este problema se propone fomentar la coordinacin como valor primordial. En efecto, la coordinacin se convierte en uno de los problemas clave a los que se debe enfrentar el gobierno de las organizaciones sanitarias. Algunas de las soluciones a estos problemas de coordinacin que han puesto en prctica los pases anglosajones son el managed care, en Estados Unidos, y el integrated care, en el Reino Unido. La descentralizacin de la autoridad debe ir acompaada de la descentralizacin del riesgo, la responsabilidad. En los hospitales pblicos se ha intentado implantar mtodos como el sistema de contrato, pero estas frmulas no consiguen que el riesgo financiero sea asumido por el hospital. La falta de riesgo y responsabilidad genera problemas de incentivos a la eficiencia que slo pueden ser atenuados con un buen gobierno del hospital. Finalmente, es necesario contemplar los incentivos que genera la forma de organizacin. Las organizaciones sanitarias pblicas tienen pocos incentivos para definir eficientemente su actividad, especialmente debido a la multiplicidad de principales. Por tanto, se debe crear una estructura de incentivos que faciliten una mayor eficiencia y que potencien la coherencia de intereses entre principales y agente. El estudio de Eid es un claro ejemplo de la direccin que est tomando el debate sobre el gobierno de las organizaciones en el campo sanitario. En el sector sanitario, esta tendencia se ha manifestado en la aparicin del clinical governance o el gobierno de lo clnico. Bajo este trmino laten conceptos de un enorme calado estratgico. Por primera vez se define una organizacin bien gestionada como aqulla en la que control econmico, funcionamiento del servicio y calidad clnica estn completamente integrados a cada nivel de la organizacin. La impregnacin del debate sobre el gobierno de las corporaciones en el gobierno clnico, es clara. La lnea abierta por el Cadbury Report, y continuada por los informes Greenbury y Hampel, ha tenido en el National Health Service un impacto incuestionable: si se quiere que el Gobierno Clnico tenga xito, ste debe adoptar los mismos puntos fuertes del gobierno corporativo: debe ser riguroso en sus funciones, con la
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visin global de la organizacin, responsable en su provisin, esforzndose en su perfeccionamiento, y positivo en sus connotaciones (Eid, 2000)25. La introduccin de estos principios en el gobierno clnico no est exenta de importantes obstculos. La pluralidad de propietarios (stakeholders) que tienen las organizaciones sanitarias es el principal problema. Mientras que las empresas tienen unos propietarios bien definidos, el accionariado, que comparten los mismos objetivos, los sistemas sanitarios pblicos tienen propietarios de muy distinta naturaleza: pacientes, ciudadanos, instituciones pblicas, polticas, etctera. Los objetivos, prioridades y formas de medir e interpretar los resultados de los servicios sanitarios suelen ser diferentes, e incluso contradictorios, entre los diversos propietarios. Por tanto, parece claro que para el buen funcionamiento de los valores del gobierno corporativo en el campo sanitario es necesario, primero, invertir esfuerzos en esclarecer las lneas de responsabilidad entre los gestores del servicio y sus propietarios. La concrecin de las lneas de mando es el segundo problema que hay que tomar en consideracin. Mientras que las empresas tienen claramente definidas las lneas de autoridad, las de los servicios sanitarios responden a complejas interrelaciones. Parece claro que el gobierno clnico debe redefinir estas lneas de mando, haciendo especial hincapi en el papel de los jefes de servicio, en los que se debe delegar poderes tales como la gestin de los recursos humanos. La Organizacin Mundial de la Salud ha especificado las caractersticas que debe tener una buena conduccin (stewardship), trmino claramente relacionado con lo que se ha comentado a propsito del buen gobierno. La OMS define stewardship como la gestin cuidadosa y responsable del bienestar de la poblacin, y como la verdadera esencia de un buen gobierno. Es interesante comprender los principios de una buena conduccin, puesto que es, precisamente, lo que buscan las reformas en los sistemas sanitarios. Segn los criterios de la OMS, una buena conduccin es aqulla que cumple seis funciones: generar inteligencia, formular polticas estratgicas, asegurar sistemas para la aplicacin, crear y mantener relaciones, mantener coherencia entre objetivos polticos y estructura organizativa y, finalmente, garantizar la responsabilidad, la receptividad y la proteccin del consumidor (vase el Cuadro 2.7). En este punto es importante detenernos en la naturaleza de las organizaciones sanitarias. Su producto o servicio est basado estrictamente en el conocimiento: saber diagnosticar y tratar, y por ello constituyen un paradigma de las llamadas organizaciones del conocimiento. Este tipo de organizaciones, para ser eficientes, es decir, para responder a sus objetivos estratgicos, necesitan una estructura organizativa ampliamente analizada cuyas caractersticas las sitan en cabeza del desarrollo y maduracin organizativos. Se trata de una situacin paradjica si tenemos en cuenta que son precisamente las organizaciones sanitarias las que, en trminos generales, mantienen unas estructuras ms tradicionales y menos permeables a la evolucin organizativa que ha ido teniendo lugar a lo largo del tiempo. En este sentido, es importante introducir en el debate sobre el gobierno de las organizaciones sanitarias las implicaciones que se derivan de su naturaleza como organizaciones del conocimiento. La eficiencia de las organizaciones del conocimiento requiere una estructura organizativa que comprometa a los profesionales dndoles responsabilidad, tanto en la direccin estratgica como en el diseo e implantacin de los flujos
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for if clinical governance is to be successful it must be underpinned by the same strengths as corporate governance: it must be rigorous in its application, organisation-wide in its emphasis, accountable in its delivery, developmental in its thrust, and positive in its connotations Traduccin del autor.
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CUADRO 2.7
1. Generar inteligencia. Idenficar e interpretar la informacin apropiada. En el caso de la sanidad, la OMS sugiere los siguientes campos: tendencias presentes y futuras de los sistemas sanitarios (gasto, desigualdades, recursos humanos, grupos de riesgo, diseo organizativo, entre otros); conocer los actores y factores importantes como, por ejemplo, los pacientes; conocer las polticas factibles analizando las experiencias internacionales. 2. Formular una poltica estratgica. Proporcionar un sentido claro de la direccin estratgica que se toma. Los objetivos deben ser a medio y largo plazo y articulados entre s. Los papeles de los actores que participan en la poltica deben estar claramente definidos. Se debe determinar el diseo institucional y los instrumentos necesarios. Y es necesario establecer sistemas de seguimiento. 3. Asegurar instrumentos para su aplicacin. El principal instrumento consiste en dotarse de poderes o competencias (regulacin, sancin e incentivos) y ejercerlos. 4. Crear y mantener relaciones. Son muchos los actores que influyen en la sanidad y, por tanto, un gobierno no puede actuar solo; necesita establecer redes entre ellos (asociaciones de consumidores, otros ministerios, empresa privada, gobiernos locales...). 5. Mantener la coherencia entre los objetivos polticos y la estructura organizativa. Un buen gobierno debe garantizar que la configuracin del sistema sanitario refleje los objetivos polticos con conexiones y lneas de comunicacin claras. La cultura de la organizacin tambin debe ajustarse a los objetivos. 6. Asegurar la responsabilidad, la receptividad y la proteccin del consumidor.
de trabajo y las actividades. Por el contrario, en las organizaciones jerrquicas tradicionales, es la direccin la que asume la responsabilidad de la direccin estratgica, as como del diseo operacional. Pasar de un modelo a otro, supone una transformacin profunda de la cultura, estructura y gobierno de las organizaciones y, lo que es decisivo, la definicin e identificacin de la responsabilidad y el riesgo de todos y cada uno de los agentes que participan en el gobierno. La incorporacin de los profesionales a la gestin de las organizaciones, asunto capital de las reformas sanitarias, se ha planteado en dos niveles: el de la participacin en el gobierno de las organizaciones y el de la participacin en el marco del gobierno clnico. El gobierno clnico se propone como un marco organizativo ptimo en el que converge la buena prctica asistencial con las buenas prcticas de gestin en el punto donde se toca al paciente. Si la estrategia de desarrollo de la gestin clnica est bien diseada y es coherente, se abre un espacio innovador y con considerable repercusin potencial en la eficiencia global de la organizacin. Uno de los rasgos que llaman la atencin sobre la estrategia de implantacin de la gestin clnica en Espaa es su falta de adecuacin a la estructura organizativa existente, difcilmente compatible con los principios que la inspiran y con la cultura y estructura organizativa necesaria para su viabilidad. La gestin clnica, como modelo de gobierno interno, tiene que ir ligada a un proceso evolutivo de la organizacin, que implica cierta maduracin de la gestin por objetivos, y una transformacin de sus formas de operar. Si no se tiene en cuenta que es necesaria la transformacin del marco global de la organizacin, se corre el riesgo de dar falsas expectativas a los profesionales, adems de quemar el proceso y a las vanguardias que lo encabezan.
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Aunque en Espaa este debate ha impregnado el pensamiento sobre la sanidad, no ha causado el mismo impacto sobre la estructura de las organizaciones. Son muchas las razones que explican este hecho, y entre ellas cabe destacar el propio modelo organizativo, la cultura administrativista y el marco de relaciones que establece la funcin pblica vigente. En el sistema sanitario espaol el debate sobre las formas de gobierno ha formado parte de otro debate: el de las formas de gestin. Posiblemente, como se ha sealado antes, el profundo arraigo de la cultura administrativa, centrada en la gestin del proceso administrativo ms que en la prestacin del servicio a los ciudadanos, hace difcil introducir cambios reales en la organizacin y gestin de los hospitales pblicos y en su gobierno. El Real Decreto 29/2000, de 14 de enero, sobre nuevas formas de gestin del Instituto Nacional de la Salud, cerr un proceso iniciado con la Ley 15/1997, de 25 de abril, sobre habilitacin de nuevas formas de gestin. El objetivo de este decreto era otorgar personalidad jurdica a los centros prestadores de servicios, as como desarrollar y delimitar la creacin, organizacin y competencias de cada nueva forma gestora: fundaciones, consorcios, sociedades estatales, fundaciones pblicas sanitarias y dems formas admitidas en derecho pblico. Tal como expone Francisco Alfonso Ferrndiz Manjavacas en Comentarios y reflexiones en torno al Real Decreto 29/2000, sobre nuevas formas de gestin del Instituto Nacional de la Salud, en cuanto al gobierno de las organizaciones, el decreto crea un rgano de gobierno colegiado y una Direccin-Gerencia, que queda establecida como el rgano superior de direccin del centro. En cada centro se crea una Comisin de Direccin, presidida por el director gerente, quien es designado y cesado libremente por el rgano de gobierno correspondiente, excepto en las fundaciones pblicas sanitarias, en las que esta competencia la conserva la Presidencia Ejecutiva del Insalud. El resto de los directivos son nombrados y destituidos por el rgano de gobierno, a propuesta del director gerente. En definitiva, como subraya el autor, se mantiene una clara tutela sobre las fundaciones pblicas sanitarias, que se ejerce mediante la discrecionalidad en el nombramiento y cese de sus directivos. El Real Decreto da entrada a los nuevos agentes (ciudadanos y clnicos) mediante la creacin de dos rganos de participacin: la Comisin de Participacin y Garantas de los ciudadanos y la Junta Asistencial. Igualmente, se prev que en los centros hospitalarios exista una Comisin Clnica y una Comisin de Cuidados, mantenindose diferenciadas las dos esferas de poder profesional: los mdicos y la enfermera. Al margen de las peculiaridades de cada forma de gestin y de sus respectivos modelos de gobierno, como seala el autor, la clave es que las nuevas formas de gestin estn sujetas al sistema de reclamacin por daos y perjuicios dispuesto en la Ley 30/1992 de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y del Procedimiento Administrativo Comn y por sus normas de desarrollo, por lo que las reclamaciones de los interesados se dirigan al Insalud. Esto significa que las organizaciones y sus directivos no son responsables de sus prcticas de gestin, siendo inexistente el riesgo individual. Este lastre estructural impide la entrada efectiva de otros agentes y valores sociales y potencia un miedo cultural al cambio que hace todava ms impermeable el sistema y sus organizaciones. En consecuencia, un debate de tanto calado como el del gobierno de las organizaciones sanitarias se ha planteado, bsicamente, en trminos de diseo de organigramas, al margen del gran debate estratgico, todava pendiente. El diseo de los organigramas hospitalarios ha intentado responder a los intereses de los agentes tradicionales, estableciendo lneas de mando pero sin entrar en aspectos clave como la responsabilidad y el riesgo. Se trata de una posicin que, por otra parte, no suele satisfacer a ninguno de los agentes involucrados.
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No es menos cierto que, tal como se pone de manifiesto en la legislacin citada, se han creado espacios para la incorporacin de nuevos agentes, pero el inmovilismo institucional es grande, y sigue marcado por una mentalidad en la que los intereses de los agentes tradicionales dominan sobre los intereses de los pacientes. El resultado es el mantenimiento de estructuras organizativas y formas de hacer ineficientes, con un impacto evidente en el proceso asistencial y un considerable despilfarro de recursos en el conjunto del sistema. Como se ha indicado, aunque es cierto que en el debate terico, o en el espritu de la ley, se introducen algunos de los principios de ms reciente aparicin, no es menos cierto que, en la prctica, stos se distorsionan y acaban como enunciados desnaturalizados, difcilmente comprensibles y con contradicciones importantes. Esta incoherencia entre teora y prctica crea un marco organizativo confuso que, en trminos reales, poco se diferencia de los modelos ms tradicionales de gestin y gobierno, y que ancla a las organizaciones sanitarias en un statu quo inmovilista y poco satisfactorio para todos los implicados. Por unas razones u otras, lo cierto es que en la actualidad la direccin estratgica del Sistema Nacional de Salud, y la adaptacin consecuente con la direccin estratgica de las organizaciones sanitarias y de sus servicios asistenciales, se enfrenta a desafos importantes cuya resolucin aportar mayor eficiencia al conjunto del sistema y a su gobierno. La efectiva incorporacin a los valores tradicionales del sistema (la libertad de pago en el momento de uso, la equidad y universalidad, del valor de la calidad tcnica y de servicio), entraa un proceso de transformacin en la cultura, la organizacin y el gobierno de las organizaciones sanitarias. Aspectos clave, como situar al paciente en el centro del proceso de toma de decisiones y redisear los procesos organizativos de acuerdo con las necesidades derivadas de un proceso de diagnstico y tratamiento eficiente, implican una transformacin profunda en la cultura de gobierno de las organizaciones. En esta nueva cultura, las necesidades de los pacientes y las que se derivan de la calidad del proceso asistencial se anteponen a los intereses de grupo de los agentes tradicionales: gestores, mdicos, enfermeras, etctera. Cuando la sociedad mira a los sistemas y organizaciones sanitarias, y les exige transparencia, responsabilidad y eficiencia, se desencadena un proceso que obliga a una revisin estratgica, y en consecuencia a la redefinicin de sus rganos de gobierno, con un solo objetivo: responder con ms eficiencia a su funcin social. Se trata de un proceso que enriquece al conjunto de la sociedad, y no slo al sector sanitario, en este caso, y que acta como motor de la evolucin y maduracin de sus organizaciones. Nos encontramos, por tanto, frente a un profundo proceso de cambio que desplaza poderes, los redefine, introduce intereses nuevos desplazando a otros y, en definitiva, cristaliza en un nuevo equilibrio de intereses y poderes internos y externos. Existen experiencias notables en pases como el Reino Unido, Nueva Zelanda o Australia, dedicados a la reingeniera de sus polticas sanitarias, para centrarlas en las buenas prcticas profesionales. Estas experiencias revisten un inters incuestionable al abordar este proceso. Igualmente, en Espaa, las organizaciones que estn desarrollando una nueva cultura de servicio centrada en la calidad del proceso asistencial, constituyen una referencia de gran valor para el conjunto del sistema y ofrecen nuevas frmulas de gobierno que es importante conocer y valorar. En resumen, puede afirmarse que si bien es cierto que en el conjunto del sistema sanitario espaol existe un debate sobre el marco de gestin de los centros sanitarios pblicos y sobre su gobierno, no es menos cierto que los aspectos decisivos de la gobernabilidad estn todava pendientes. Parece que el gobierno corporativo puede ser un
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referente vlido para el buen gobierno de los hospitales, pero su viabilidad pasa, necesariamente, por la definicin de los aspectos que lo configuran: descentralizacin, coordinacin, responsabilidad e incentivos. Estos aspectos son, hoy por hoy, un asunto pendiente que es necesario abordar.
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CAPTULO 3
El jefe de servicio ante el derecho
Javier Snchez Caro
Introduccin I La relacin mdico-paciente: una nueva cultura I La moderna ley sobre autonoma del paciente I Disposiciones administrativas especficas que hacen referencia a las relaciones de trabajo de los jefes de servicio I
Disposiciones de carcter estatutario aplicables a todo el Sistema Nacional de Salud Disposiciones de carcter estatutario aplicables a diferentes Comunidades Autnomas en relacin con los jefes de servicio
Bibliografa I
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SECCIN I
Introduccin
La relacin mdico-paciente, la llamada relacin clnica, responde a un ambiente de confidencialidad en el que es muy difcil la inclusin de otros factores personales. Desde luego, en el proceso histrico a travs del cual se llev a cabo la interaccin teraputica, casi no tuvo importancia la intervencin de otros profesionales, ya que la figaura del mdico ocup un lugar preponderante, que apenas dejaba espacio para la colaboracin de otras personas. Puede decirse, en consecuencia, que dicha relacin clnica estaba dotada de una grandeza y de una servidumbre histricas: grandeza, en cuanto que la intervencin del profesional sanitario no estaba mediatizada por ningn elemento externo; servidumbre, en cuanto que dicha forma de actuacin profesional llevaba consigo una exclusiva responsabilidad individual. Tales caractersticas tienden a difuminarse, aunque sin perder su primitiva sustancia, cuando la medicina adquiere su mayora de edad, se convierte en un hecho cientfico y exige la comparecencia en el acto teraputico de una serie de profesionales como condicin necesaria para el acto sanitario. Surge as lo que hoy en da conocemos como la medicina en equipo, esto es, la obligada presencia de diversos profesionales, cada vez en mayor nmero, para el logro del acto curativo, bien sea mediante una actuacin simultnea o bien mediante una actuacin sucesiva. Dicha forma de ejercicio profesional se desarrolla, a veces, en una relacin vertical (en el ejemplo clsico, el cirujano frente al resto de los auxiliares en la intervencin quirrgica), y otras veces en una relacin horizontal (el cirujano frente al anestesista u otros mdicos que tienen el mismo rango). Y as como en la medicina tradicional las labores de coordinacin, o de mantenimiento del secreto, eran relativamente sencillas, hoy nos encontramos ante una situacin mucho ms compleja, en la que los problemas que pueden afectar al paciente responden a un proceso asistencial de carcter multifactorial y con intervencin de varios profesionales en reas completamente distintas (desde la medicina de urgencias hasta el rea de atencin primaria, pasando por el sofisticado mundo hospitalario). En esta nueva forma de actuar, las labores de direccin, planificacin, coordinacin, liderazgo y gestin adquieren una importancia que hasta entonces no haban tenido. Esto es, requieren que una persona, desde un punto de vista jerrquico, aglutine todas las actividades necesarias e indispensables para el logro de los objetivos previstos en el mbito asistencial correspondiente. Surge as la moderna figura del jefe de servicio, a caballo entre las funciones clnicas y las funciones gestoras, y que representa una nueva forma de hacer y de dirigir que era impensable hace treinta o cuarenta aos. Ahora bien, no basta solamente con hacer hincapi en la nueva realidad econmica que representa el constante crecimiento del gasto sanitario: hay que tener en cuenta, tambin, la irrupcin de los derechos de los ciudadanos y pacientes como elemento vertebrador de la nueva relacin clnico-asistencial, que ha originado el aumento del catlogo de prestaciones y una atencin de mayor calidad, y que est imponiendo alternativas en la prioridad del uso de los recursos, que por principio son limitados, frente a la demanda cada vez ms exigente y cuantiosa de los ciudadanos. En suma, el mundo que viene estar caracterizado por la limitacin de los recursos, frente a una imparable demanda de stos, y en consecuencia, la prioridad y las alternativas (la Biotica y el Derecho sanitario, en cuanto formas de establecer y de solucionar los conflictos sobre los valores y los bienes de la salud) sern los ejes inevitables de los sistemas sanitarios pblicos y, tambin en gran medida, de los sistemas sanitarios privados. En el presente trabajo no se abordan las cuestiones globales que han sido mencionadas, relativas a la determinacin, individualidad y caracterizacin del jefe de servicio, como responsable del control permanente de la calidad del servicio en su rea; ni su necesario liderazgo para dirigir a otros profesionales cualificados; tampoco se tratar la cooperacin con otros servicios, tanto del rea de urgencias como de la de aten-
CAPTULO 3
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cin primaria o especializada; ni la visin global que corresponde al director de un mbito tan importante como el que presentamos (asistencial, docente, investigadora y de gestin). Se trata, ms bien, de abordar la esfera de su responsabilidad ante el Derecho en su ms amplia acepcin (responsabilidad civil, penal, disciplinaria y deontolgica), sin olvidar la repercusin que su quehacer tiene en el campo de la llamada responsabilidad patrimonial, que puede suponer un quebranto monetario para el patrimonio de las diferentes Administraciones Pblicas (estatal, autonmica, institucional bajo cualquier frmula de gestin, o local) y que a la postre no significa otra cosa que malbaratar los fondos pblicos desvindolos de su correcta asignacin. En las pginas siguientes se analizarn, pues, los problemas derivados de la responsabilidad que la actuacin del jefe de servicio entraa frente al Derecho en su ms amplia acepcin. Para ello se seala, en primer lugar, el cambio de la relacin clnica que se est operando en el momento presente; a continuacin, se resean las escasas disposiciones que nuestro ordenamiento jurdico ha establecido en el campo de las relaciones laborales de dicha jefatura; por ltimo, se pasa revista a los aspectos concretos y especficos de su responsabilidad en los diferentes mbitos jurdicos. Conviene sealar que se trata de una labor ardua, compleja y difcil: no existe norma jurdica alguna que delimite con claridad los aspectos que aqu se estudian; tampoco contamos con estudios doctrinales que hayan abordado dichos problemas desde la perspectiva que ahora se adopta; ni siquiera en el Estatuto Marco podemos encontrar criterios que sirvan de orientacin para el estudio que ahora se persigue. En resumen, nos encontramos con un problema fundamental, que debiera haber sido objeto hace mucho tiempo de la oportuna delimitacin conceptual y aplicativa, y que, sin embargo, no ha merecido atencin por parte de los legisladores. No obstante, hay que afirmar de nuevo que se trata de la clave de la atencin sanitaria, cualquiera que sea el planteamiento que se haga de ella, pues no es posible afrontar una mnima organizacin sin que estn claras las diferentes responsabilidades de sus integrantes, lo que supone a su vez establecer un responsable mximo al que pueda referirse todo lo relativo a la organizacin de la atencin sanitaria, incluida, por supuesto, la gestin correspondiente. Se trata, sin embargo, de una jefatura que tiene unas caractersticas especiales. En primer lugar, se ejerce sobre otros profesionales (los mdicos, por ejemplo) que tienen tambin su propia responsabilidad individual en la atencin sanitaria de los pacientes (puede un jefe de servicio decirle a un adjunto cmo tiene que hacer las cosas desde el punto de vista asistencial?). Tal circunstancia exige una correcta delimitacin de sus atribuciones, que desde luego nunca podrn contravenir los dictados de la ciencia, esto es, el estado de los conocimientos en relacin con una determinada situacin (este aspecto obliga mucho al jefe de servicio, desde el punto de vista asistencial, si quiere mantener una posicin de liderazgo, ya que lo ms importante es la correcta atencin que se debe dispensar a los pacientes, fin ltimo de la medicina). En segundo lugar, en el proceso asistencial se plantean situaciones conflictivas, para cuya resolucin hay que tener conocimientos de disciplinas ajenas al mundo de la salud (no se pueden olvidar a este respecto los conflictos de valores, que estudia la Biotica, ni la posicin del Derecho sanitario, que representa el sentir general de una determinada sociedad, aun en el caso de que constituya un mnimo tico). Por ltimo, sin que esta enumeracin tenga carcter exhaustivo, el carcter multidisciplinar que supone la jefatura obliga a relacionarse con otras ciencias de diferente signo (estadstica, sociologa, economa, gestin, biologa, gentica, qumica y otras ciencias tecnolgicas) que pondrn a prueba constantemente el buen hacer del profesional que desempee la jefatura de servicio. A continuacin intentaremos brindar algunas claves que contribuyan a entender los problemas planteados, partiendo de la nueva configuracin cultural del mundo
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SECCIN I
sanitario moderno en lo referente a la relacin mdico-paciente. Se trata, en definitiva, de proyectar el campo del Derecho sanitario a las funciones que realiza el jefe de servicio, utilizando una suerte de microscopio jurdico, de manera que se resalten aquellos aspectos que, desde el punto de vista del Derecho, resultan de inters para su cometido. Dicho de otro modo: trataremos de mostrar todo aquello que, a nuestro juicio, es importante que conozca un jefe de servicio, a fin de que adquiera un cierto sentido comn jurdico que le permita apreciar la existencia de un conflicto en una circunstancia dada, sin que para ello tenga que convertirse en un experto en esta disciplina.
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Hemos dicho que el consentimiento informado descansa sobre una informacin comprensible. Esto significa que el lenguaje, y la comunicacin en general, debe acomodarse al entorno cultural de la persona que tenemos delante. Si es un colega, el lenguaje podr adoptar la terminologa cientfica; pero si no lo es, deber formularse de otra manera: de una manera aproximativa, leal e inteligible, como ha establecido hace tiempo la jurisprudencia francesa. Por ejemplo, a un conductor de autobs con dolor en la columna no se le puede decir que tiene una espondiloartrosis anquilopoytica, porque esto significara la continuacin del primer modelo por otras vas. Todo lo dicho hasta aqu no significa que el principio de autonoma (y su versin jurdica del consentimiento informado) constituya una panacea que permita solucionar todas las posibles situaciones que surgen en la relacin mdico-paciente. Aun reconociendo la importancia de la informacin y del consentimiento, parece obligado advertir, en este momento, que la complejidad mdica puede hacer que se presenten situaciones en las que el principio de autonoma no es relevante por s solo, sino que tiene que ser objeto de ponderacin junto con otros principios. Tal es el caso de la experimentacin teraputica, la investigacin con y en seres humanos, y el llamado auxilio para morir. Adems de las excepciones al consentimiento informado en el tratamiento curativo estandarizado, que veremos ms adelante, en la llamada experimentacin teraputica la capacidad de decisin de la persona suscita dificultades. La experimentacin teraputica es un tratamiento que, desde el punto de vista del paciente, tiene finalidad curativa, pero que objetivamente considerado tiene carcter experimental. Pues bien, dada la situacin en la que se puede encontrar el enfermo (p. ej., el riesgo de morir), su voluntad puede estar condicionada por tal circunstancia, y puede l mismo ser objeto de abusos que hay que evitar, de manera que se impida que los seres humanos sean objeto de una cosificacin a ultranza o vctimas de inconfesables intereses. No es otra cosa lo que nuestro ordenamiento recoge bajo la denominacin de tratamiento para uso compasivo1. En definitiva, nuestras normas limitan la capacidad de decisin, en el caso del tratamiento para uso compasivo, en beneficio de la propia persona, sin dar un valor definitivo a la voluntad del paciente, pues el uso del medicamento requiere no slo el consentimiento informado por escrito del paciente o de su representante legal, sino adems un informe clnico del mdico, la conformidad del director del centro donde se vaya a aplicar el tratamiento y el permiso de la autoridad administrativa sanitaria. Ahora bien, si observamos este fenmeno con atencin, caeremos en la cuenta de que lo que la norma pretende no slo es proteger a la persona enferma, sino tambin limitar la actuacin mdica, impidiendo abusos en nombre de una pretendida experimentacin. El caso del mdico alemn Hamer (que pretenda curar el cncer sin utilizar los remedios cientficos conocidos) puede servir como ejemplo de un supuesto inadmisible para las reglas de orden tico que inspiran las conductas de nuestra sociedad. En el caso de la experimentacin o investigacin con y en seres humanos, la autonoma tampoco es la causa decisiva para que una persona sea admitida, por ejemplo, en un ensayo clnico, tal como lo denomina nuestro Derecho, y la razn es evidente: el fin que se persigue es fundamentalmente investigador (desde el punto de vista objetivo), aunque incidentalmente pueda repercutir en favor de la persona. Nos topamos aqu con las exigencias de la ciencia y los lmites razonables a esta actuacin humana
Artculo 23 del Real Decreto 561/1993, de 16 de abril, por el que se establecen los requisitos para la realizacin de ensayos clnicos con medicamentos.
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legtima y necesaria que, sin embargo, no puede servir como pretexto para una extralimitacin inadmisible.
Pues bien, nuestras normas parten del respeto a los postulados ticos internacionalmente admitidos, y exigen el previo informe del comit tico de investigaciones clni-
cas y la autorizacin administrativa correspondiente. Claro est que no basta nicamente con el consentimiento informado del sujeto; se precisan, adems, una serie de controles y una autorizacin definitiva de las autoridades sanitarias. De entre todos los aspectos citados, el comit tico se revela como el elemento ms importante, ya que ha de ponderar los aspectos metodolgicos, ticos y legales del protocolo propuesto, as como el balance de riesgos y beneficios2. Por ltimo, las posibilidades de que una persona ayude a otra a morir, en el sentido de provocar la muerte en determinados casos (la eutanasia y sus problemas), es un tema controvertido en el que influyen factores de muy diversa ndole (los progresos de la medicina intensiva, las convicciones religiosas, el desarrollo real del principio de autonoma del paciente en determinadas sociedades, la cultura tica y humanstica de los mdicos y otros profesionales sanitarios que prestan asistencia, las posibilidades o no de soportar determinados costes que parecen desproporcionados en relacin con los resultados potenciales y las situaciones de marginalidad social en determinadas sociedades). Interesa, sobre todo, destacar la dificultad que supone admitir la voluntad del paciente, ya que aceptar el principio de autodeterminacin supone disponer de la vida, y tal posibilidad est prohibida en principio, segn el valor dado a dicho bien, que es la base sobre la que necesariamente se sustentan otros valores. No obstante, la moderna medicina permite alargar innecesariamente la vida cuando el proceso irreversible de la muerte est ya instaurado y el final de la existencia es inevitable, de suerte que la tcnica puede decidir el momento en que se acaba la vida. Ello significa que la dignidad de la persona puede no respetarse en algunos casos, desde el momento en que se altera el curso natural de la muerte, incluso aunque esta forma de existencia no tenga sentido para la persona. En otras palabras, pueden darse situaciones en las que hay que protegerse frente a un alargamiento innecesario de la vida, y no slo frente a un acortamiento prematuro. En torno a estos conflictos ha surgido el concepto de derecho a una muerte digna y la expresin encarnizamiento teraputico, trminos que distan mucho de estar claros y son discutidos apasionadamente en la actualidad. Nuestro Cdigo Penal adopta una posicin intermedia en el Artculo 143, en el que, sin entrar en este momento en otro tipo de consideraciones, establece lo siguiente: 1. El que induzca al suicidio de otro ser castigado con la pena de prisin de cuatro a ocho aos. 2. Se impondr la pena de prisin de dos a cinco aos al que coopere con actos necesarios al suicidio de una persona. 3. Ser castigado con la pena de seis a diez aos si la cooperacin llegara hasta el punto de ejecutar la muerte. 4. El que causare o cooperare activamente con actos necesarios y directos a la muerte de otro, por la peticin expresa, seria e inequvoca de ste, en el caso de que la vctima sufriera una enfermedad grave que conducira necesariamente a su muerte, o que produjera graves padecimientos permanentes y difciles de soportar, ser castigado con la pena inferior en uno o dos grados a las sealadas en los nmeros dos y tres de este artculo.
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(Ha alcanzado gran notoriedad y difusin en nuestro medio el suicidio asistido del enfermo tetrapljico Ramn Sampedro.)
Nos referimos a la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica, de aplicacin a todas las Comunidades Autnomas, al ser, como su nombre indica, una ley bsica del Estado. En relacin con estas cuestiones se puede consultar la siguiente bibliografa: Javier Snchez-Caro, Fernando Abelln, DERECHOS Y DEBERES DE LOS PACIENTES, Ley 41/2002, de 14 de noviembre: consentimiento informado, historia clnica, intimidad e instrucciones previas. Editorial Comares, Granada 2003. Asimismo, Jess Snchez-Caro, Javier Snchez-Caro, El consentimiento informado en psiquiatra, Editorial Daz de Santos, Madrid 2002.
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ms, a negarse al tratamiento, excepto en los casos determinados en la ley, debiendo constar su negativa por escrito. Obligacin de colaboracin del paciente Se proclama igualmente en la ley bsica el deber de los pacientes o usuarios de facilitar los datos sobre su estado fsico o salud de manera leal y verdadera, as como de colaborar en su obtencin, especialmente cuando sean necesarios por razones de inters pblico o por motivo de la asistencia sanitaria. Es sta una novedad de la ley, que contempla los citados deberes para los pacientes como consecuencia de que el Sistema Nacional de Salud responde a un inters pblico que tiene exigencias concretas: investigacin, colaboracin con las autoridades judiciales y administrativas de todo orden, planificacin de la poltica sanitaria, elaboracin de tasas de prevalencia de enfermedades en la sociedad para funciones preventivas, defensa de la salud de la poblacin y otras. Obligacin especfica de informacin y documentacin clnica de los profesionales sanitarios Sobre este particular debe recordarse que nuestro Tribunal Supremo (Sala de lo Civil) viene considerando desde hace tiempo la obligacin de informar al paciente, o en su caso a sus familiares, como un elemento esencial de la lex artis mdica, o lo que es lo mismo, del correcto actuar de los facultativos, cuya transgresin puede dar lugar a una condena indemnizatoria. Reserva debida y secreto profesional La ley bsica establece que toda persona que elabore o tenga acceso a la informacin y documentacin clnica est obligada a guardar la reserva debida y el secreto profesional. Desde el punto de vista de los pacientes, la norma dispone que toda persona tiene derecho a que se respete el carcter confidencial de los datos referentes a su salud, y a que nadie pueda acceder a ellos sin previa autorizacin amparada por la ley. La responsabilidad de informar Segn la ley, dicha responsabilidad incumbe al mdico responsable del paciente, sin perjuicio de la que corresponde tambin al mdico que practica la intervencin diagnstica o teraputica respecto de las especificaciones adecuadas sobre la tcnica concreta. Otros profesionales sanitarios, tales como los profesionales de enfermera, pueden y deben participar en el proceso de informacin clnica del paciente, aunque dentro del mbito de su funcin propia en el proceso de atencin. Titular del derecho a la informacin y lmites al citado derecho (la necesidad teraputica) La norma es muy clara al respecto y dispone que el titular del derecho a la informacin es el paciente, aunque admite la posibilidad de que sean tambin informadas las personas vinculadas a l, por razones familiares o de hecho, en la medida en que el paciente lo autorice de manera expresa o tcita. En el caso de los incapaces se informar a su representante legal. En caso de necesidad teraputica, es posible limitar la informacin para no perjudicar al paciente. Se admite, en consecuencia, la facultad del mdico para actuar profesionalmente sin informar antes al paciente cuando, por razones objetivas, el conocimiento de su propia situacin pueda perjudicar su salud de manera grave. Se trata de casos en los que el paciente no podra soportar la informacin, ya que sta provocara que se agudizara su padecimiento (no debe confundirse la necesidad teraputica con el pronstico fatal ni con las situaciones de urgencia).
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El derecho a no ser informado La renuncia a ser informado, expresa o tcitamente, mediante hechos concluyentes, es admitida por la ley como un supuesto de excepcin o lmite efectivo al deber de informar del mdico. Dicha situacin no tiene por qu suponer un obstculo para la validez del consentimiento dado en relacin con una intervencin determinada. No obstante, la ley bsica contempla lmites al derecho a no saber, ya que pueden producirse tambin situaciones de conflicto entre el derecho a no saber y el inters de la propia salud del paciente o de un tercero. As, en algunos casos puede ser de vital importancia para el paciente conocer ciertos aspectos relativos a su salud, aun cuando haya expresado su deseo de no conocerlos. Por ejemplo, el saber que tiene una predisposicin a cierta enfermedad puede ser la nica forma de que pueda tomar medidas preventivas. Estaramos hablando en estos supuestos de una verdadera exigencia teraputica. Al mismo tiempo, determinados aspectos de la salud de una persona que ha manifestado su deseo de no conocerlos, pueden ser de especial importancia para una tercera persona o para la colectividad, como ocurre cuando el paciente padece una enfermedad transmisible. Como ejemplo puede citarse el caso de los pacientes con tuberculosis bacilfera, que cuando tosen envan al aire bacilos tuberculosos que pueden ser aspirados por las personas que estn en su crculo ms cercano, a las que les contagia de esa forma la enfermedad. Se trata en definitiva de supuestos en los que el derecho del paciente a no saber debe ceder para salvaguardar otros derechos a los que el legislador confiere mayor relevancia. Historia clnica La ley bsica afirma que todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia, por escrito o en el soporte tcnico ms adecuado, de la informacin contenida en todos sus procesos asistenciales, tanto en el mbito de atencin primaria como en el de atencin especializada, y siempre que se trate de informacin trascendental para el conocimiento veraz y actualizado de su estado de salud. Dicha informacin debe incorporarse a la historia clnica. Adems, la ley fija el contenido mnimo de la informacin, y subraya su finalidad principal, que no es otra que facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio mdico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. La ley establece las finalidades concretas a las que puede servir la historia clnica, y determina que puede ser usada: I Por el paciente, que tiene un derecho de acceso a la historia clnica con determinadas reservas (en particular, no tiene acceso a los datos incorporados a la historia clnica por terceros en inters teraputico del paciente ni a las anotaciones subjetivas que pueda hacer el mdico en un momento determinado, siempre, claro est, que tengan trascendencia clnica, ya que en otro caso no deberan incluirse en el historial). I Por los profesionales asistenciales del centro que realizan el diagnstico o el tratamiento del paciente, en cuanto constituye un instrumento fundamental para la adecuada asistencia. I Para fines judiciales, epidemiolgicos de salud pblica, de investigacin o de docencia, con dos matizaciones importantes: la primera que, siempre que sea posible, se garantice el anonimato (salvo que el propio paciente d su consentimiento), separando los datos de identificacin personal del paciente de los de carcter clnico-asistencial. Se exceptan los supuestos de investigacin de la autoridad judicial en los que se considere imprescindible la unificacin de los datos
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identificativos con los clnico-asistenciales, en los cuales se estar a lo que dispongan los jueces y tribunales en el proceso correspondiente. En segundo lugar, que el acceso a los datos y documentos de la historia clnica queda limitado estrictamente a los fines especficos de cada caso. I Por el personal de administracin y gestin de los centros sanitarios, si bien slo pueden acceder a los datos de la historia clnica relacionados con sus propias funciones. I Por el personal debidamente acreditado que ejerza funciones de inspeccin, evaluacin, acreditacin y planificacin, que tiene acceso a las historias clnicas en el cumplimiento de sus funciones. I En todos los supuestos mencionados la norma determina que quien acceda a los datos queda sujeto al deber de secreto. La persona que vulnere el derecho a la intimidad ser responsable civil o penalmente. En concreto, se castiga la vulneracin de la intimidad del paciente, y el paralelo quebrantamiento del deber profesional de sigilo o reserva, con prisin por tiempo de hasta cuatro aos e inhabilitacin especial de hasta seis aos. Instrucciones previas El origen histrico de las instrucciones previas (voluntades anticipadas o testamentos vitales, segn diferente terminologa) hay que situarlo en las directivas anticipadas (advance directives) provenientes del mundo anglonorteamericano. Segn la ley, en virtud del documento de instrucciones previas, una persona mayor de edad, capaz y libre, manifiesta anticipadamente su voluntad, con objeto de que sta se cumpla en el momento en que llegue a situaciones en las que no sea capaz de expresarla personalmente, con respecto a los cuidados y el tratamiento de su salud o, una vez producido el fallecimiento, sobre el destino de su cuerpo o de sus rganos. El otorgante del documento puede designar adems un representante para que, llegado el caso, sirva como interlocutor suyo ante el mdico o el equipo sanitario con el fin de procurar el cumplimiento de las instrucciones previas. Por tanto, la expresin anticipada de los deseos de los pacientes con respecto a una intervencin mdica forma parte de lo que se conoce como consentimiento informado, pues se manifiesta con antelacin el asentimiento o rechazo a situaciones previsibles en las que las personas no se encontrarn en condiciones de transmitir su opinin sobre la intervencin (consentimiento previo o autonoma prospectiva). Se pueden distinguir varios perodos en el proceso de implantacin de las instrucciones previas4: Un primer perodo prelegislativo, anterior a 1976, en el que el objetivo inicial de estas instrucciones fue dar poder al individuo sobre las condiciones de su muerte y sobre la duracin de su propia vida, todo ello en el contexto del debate sobre la eutanasia. Un segundo perodo de desarrollo normativo, que comienza en 1976, cuando se promulga en California la primera ley de muerte natural, y que dura hasta 1991, cuando entra en vigor la ley federal de la autodeterminacin del paciente. En esta segunda fase, la finalidad principal de las instrucciones previas pas a ser la de ayudar a resolver los conflictos y los dilemas ticos que planteaba la retirada de tratamientos en ciertas situaciones mdicas extremas. Un tercer perodo poslegislativo, iniciado en 1991, en el que, una vez conseguido un marco legislativo suficiente, los esfuerzos se vienen dirigiendo a difundir entre el
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Miguel ngel Snchez Gonzlez, profesor titular de Historia de la Medicina. La Ley bsica y las instrucciones previas. Ponencia del Master en Derecho sanitario de la Universidad Complutense de Madrid, 26 de octubre de 2002.
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pblico, perfeccionar y ampliar las citadas instrucciones. Es en esta tercera fase cuando las instrucciones empiezan a contemplarse como una extensin de la doctrina del consentimiento informado a todas las situaciones de incapacidad para decidir. En definitiva, a juicio de Snchez Gonzlez se ha producido una evolucin del concepto de instrucciones previas desde su fin originario, que era el de limitar la actuacin mdica no curativa en ciertas situaciones terminales o de inconsciencia irreversible, hasta la consideracin actual de verdadera planificacin anticipada de tratamientos, que pretende satisfacer las preferencias del paciente en el mayor nmero de situaciones y tratamientos posibles. Por ltimo, puede decirse que las instrucciones previas son el producto de una sociedad pluralista, que valora sobre todo la autonoma y los derechos de los individuos, y que ha impuesto un modelo mdico autonomista, que supera el paternalismo mdico tradicional. Pero, como indica el profesor Snchez Gonzlez, tambin son consecuencia de la conjugacin del factor social indicado con el factor mdico tecnolgico, entendido este ltimo como el progreso espectacular de la medicina, que ha desarrollado potentes tratamientos capaces de mantener funciones vitales y de prolongar la vida de los pacientes, sin que ello lleve necesariamente aparejada la curacin. Por lo dems, la ley bsica dispone que no sern aplicables las instrucciones previas contrarias al ordenamiento jurdico (p. ej., no pueden incurrir en el delito de induccin o cooperacin al suicidio establecido en el Cdigo Penal), las contrarias tambin a la lex artis (concepto de elaboracin jurisprudencial y que, con diferentes modalidades y matices, se encuentra en algunas leyes de las Comunidades Autnomas bajo la expresin buenas prcticas clnicas o la mejor evidencia cientfica disponible), ni las que no se correspondan con el supuesto de hecho que el interesado haya previsto en el momento de manifestarlas (p. ej., cuando los deseos se manifestaron mucho antes de la intervencin y desde entonces los conocimientos cientficos han avanzado, sin que el paciente haya podido prever esta situacin). A los lmites anteriores habra que aadir la objecin de conciencia, aunque no est prevista por la Ley del Paciente, desde el momento en que se trata de un derecho fundamental aplicable directamente a partir de la Constitucin. Existen diferentes modelos en circulacin sobre las instrucciones previas: se pueden destacar el de la asociacin Derecho a Morir Dignamente, el de la Conferencia Episcopal Espaola y el modelo orientativo del documento de voluntades anticipadas, elaborado por el grupo de trabajo impulsado por el Comit de Biotica de Catalua y con la participacin del Ilustre Colegio de Notarios de dicha comunidad autnoma.
Disposiciones administrativas especficas que hacen referencia a las relaciones de trabajo de los jefes de servicio
Los jefes de servicio pueden regirse por una relacin administrativa pura (relacin funcionarial), por una relacin laboral (sometida, en consecuencia al Estatuto de los Trabajadores y a los convenios colectivos) o por una relacin estatutaria (la ms generalizada en el Sistema Nacional de Salud). Dado que las dos primeras formas son excepcionales, nos ocupamos a continuacin fundamentalmente de las disposiciones dictadas en el mbito estatutario, distinguiendo aquellas que son aplicables a todo el Sistema Nacional de Salud y aquellas que se aplican solamente a alguna comunidad autnoma.
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El Estatuto Jurdico del personal mdico, aprobado por Decreto 3160/1966, de 23 de diciembre 5 A la hora de determinar las funciones de los especialistas (artculo 23) el Estatuto dice que les corresponde la asistencia completa dentro de su especialidad de las personas protegidas por la Seguridad Social. Se configura as un deber aplicable a todos los mdicos especialistas, al margen del puesto que ocupen en la organizacin jerrquica, por lo que tambin son atribuibles dichas funciones al jefe de servicio. El Real Decreto 521/1987, de 15 de abril, por el que se aprueba el Reglamento sobre estructura, organizacin y funcionamiento de los hospitales gestionados por el Insalud En dicho Reglamento el jefe de servicio forma parte de la junta tcnico-asistencial, y es objeto de algunas disposiciones especficas que afirman (Artculo 25.2) que los responsables de los servicios mdicos tendrn la denominacin de Jefes de Servicio y estarn bajo dependencia inmediata del Director Mdico (aunque a veces hay subdirectores mdicos), y que perfilan su contenido y funciones, si bien de manera somera, al decir (Artculo 26) que los Jefes de las Unidades a que se refiere el artculo anterior (los Jefes de Servicio) sern responsables del correcto funcionamiento de las mismas y de la actividad del personal a ellos adscrito, as como de la custodia y utilizacin adecuada de los recursos materiales que tengan asignados. La Ley 30/1999, de 5 de octubre, de seleccin y provisin de plazas de personal estatutario de los servicios de salud 6 En principio, tanto la seleccin como la provisin de plazas del personal estatutario de los servicios de salud estn sometidas a una serie de principios y criterios generales (sometimiento pleno a la ley y al derecho; igualdad, mrito, capacidad, publicidad y estabilidad; libre circulacin del personal estatutario en el conjunto del Sistema Nacional de Salud; eficacia, imparcialidad y agilidad en la actuacin administrativa; planificacin adecuada; coordinacin, cooperacin y mutua informacin entre las distintas Administraciones sanitarias pblicas y servicios de salud; participacin de las organizaciones sindicales y adecuacin a las funciones que se han de desarrollar en las correspondientes plazas). Adems, en lo que se refiere a la provisin de puestos de jefes de servicio y de seccin, establece lo siguiente (Disposicin adicional undcima): I Los puestos de Jefe de Servicio y de Seccin de carcter asistencial en las unidades de asistencia especializada [...] se proveern mediante convocatoria pblica, en la que podrn participar todos los facultativos con nombramiento como personal estatutario fijo que ostenten plaza en las Instituciones Sanitarias de la Seguridad
Dicho estatuto mantiene su vigencia, en tanto se procede a la regulacin correspondiente en cada servicio de salud, en lo referente a las disposiciones relativas a categoras profesionales y a las funciones de las mismas (disposicin derogatoria nica punto l, apartado e), en concordancia con la disposicin transitoria sexta punto l, apartado b) de la ley 55/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto Marco del personal estatutario de los servicios de salud). Dicha ley ha sido derogada (disposicin derogatoria nica punto 1, apartado c), aunque se mantienen sus principios generales por la ley 55/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto Marco del personal estatutario de los servicios de salud.
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Social, mediante un proceso de seleccin basado en la evaluacin del currculo profesional de los aspirantes y un proyecto tcnico relacionado con la gestin de la unidad asistencial. I Los aspirantes seleccionados obtendrn un nombramiento temporal para el puesto, que estar sujeto a evaluaciones cuatrienales a efectos de su continuidad en el puesto. El Gobierno desarrollar, mediante Real Decreto, las normas contenidas en esta disposicin, determinando los requisitos exigibles para participar en los procesos de provisin de este tipo de puestos, la composicin de los Tribunales que hayan de juzgarlos, as como los criterios de valoracin del currculo profesional y del proyecto tcnico. Se regular as mismo el sistema de evaluacin, la composicin de las Comisiones Evaluadoras y los criterios para llevar a cabo tal evaluacin una vez concluido cada perodo de cuatro aos, atendiendo a los principios de mrito y capacidad. A propsito de este artculo conviene sealar lo siguiente: I En primer lugar, el personal estatutario fijo que ostente la categora de jefe de departamento, de servicio o de seccin, por haber accedido directamente a tal categora con anterioridad a la entrada en vigor de la Orden del Ministerio de Sanidad y Consumo de 5 de febrero de 1985 (los llamados jefes de servicio en propiedad), podr concurrir a los procedimientos de movilidad voluntaria previstos en la citada ley en los que se ofrezcan plazas para facultativos especialistas de la correspondiente especialidad. Ahora bien, si obtuvieran plaza en tales procedimientos recibirn nombramiento como facultativos especialistas, perdiendo definitivamente la categora originaria. I En segundo lugar, se entiende que siguen vigentes las instrucciones dictadas por la antigua Direccin General del Instituto Nacional de la Salud (en el territorio correspondiente), que regulaban el nombramiento de jefe de servicio y de jefe de seccin con carcter provisional, hasta tanto el Gobierno desarrollase la hiptesis prevista en la Disposicin adicional undcima (en particular la Resolucin de la Direccin General del Insalud de 14 de febrero de 1996, sobre procedimiento de tramitacin de los nombramientos provisionales para puestos de jefe de servicio y jefes de unidad de atencin especializada).
Disposiciones de carcter estatutario aplicables a diferentes Comunidades Autnomas en relacin con los jefes de servicio
Comunidad Autnoma de Catalua La Orden de 18 de noviembre de 1985 por la que se regula la estructura orgnica de direccin, gestin y administracin de las instituciones hospitalarias de la Seguridad Social en Catalua (con diversas modificaciones posteriores), dispone lo siguiente respecto a los jefes de servicio: Artculo 14. El Jefe de Servicio-1. El Jefe de Servicio es el responsable de la prestacin de la asistencia propia de la especialidad de que se trate, que quedar subordinado al Director Mdico y al Coordinador Mdico, si es su caso, y del que dependern los Jefes de Seccin y facultativos adjuntos y especialistas adscritos al correspondiente Servicio.
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Son funciones del jefe de Servicio: La organizacin de las actividades propias del Servicio, salvaguardando la autonoma de los diferentes estamentos profesionales que lo integran por lo que se refiere al mbito de sus especficas funciones. La coordinacin de las actividades de las Secciones y unidades clnicas que integran el Servicio. El cumplimiento de los objetivos asistenciales asignados al Servicio. La coordinacin de las actividades docentes y de investigacin del personal facultativo adscrito al Servicio. La custodia y utilizacin adecuada de los recursos materiales depositados en el Servicio, salvando las responsabilidades que correspondan a los diferentes estamentos profesionales por lo que respecta al mbito especfico de sus respectivas funciones. Comunidad Autnoma de Andaluca Es interesante destacar el Decreto 105/1986, de 11 de junio, sobre ordenacin de asistencia sanitaria especializada y rganos de direccin de los hospitales, que en su artculo 19.4 dispone lo que sigue: Los Jefes de Servicio y/o Seccin sern responsables de la organizacin de la asistencia de la especialidad correspondiente en el rea Hospitalaria a la que est adscrito el Servicio o Seccin, y del cumplimiento de los objetivos asistenciales del mismo, dentro de los criterios marcados por la Comisin de Direccin y el Director mdico, garantizando la correspondiente responsabilidad y autonoma a los respectivos estamentos en aquellas funciones que les sean propias. Todo ello, sin perjuicio de lo establecido para los Dispositivos Especficos de Apoyo a la Atencin Primaria. Comunidad Autnoma de Asturias Por ltimo, traemos a colacin el Decreto 75/1990, de 4 de octubre, por el que se regula la estructura, organizacin y funcionamiento de los hospitales generales de Asturias y Monte Naranco. El artculo 46 de la citada norma dispone lo siguiente: Al frente de los Servicios existir un Jefe de Servicio con las siguientes funciones: Planificar, organizar, dirigir, coordinar, informar y controlar la marcha de su Servicio de acuerdo a los objetivos del mismo y a las normas establecidas. Asesorar e informar de forma permanente al Director mdico en asuntos relativos a la asistencia en su Servicio. Formar parte de la Comisin de Direccin del hospital. Proponer el plan de objetivos y necesidades anuales al Director Gerente en relacin a su Servicio. Coordinar sus actividades con el resto de Jefes de Servicio en aras a mejorar la asistencia. Promover la investigacin, la docencia y la formacin continuada en su Servicio. Promover la participacin de los Mdicos de su Servicio en la evaluacin de la calidad asistencial del hospital. Proponer las normativas y sistemas de organizacin de la asistencia mdica encaminados a conseguir la mxima eficiencia de los Servicios a su cargo. Proponer las guardias, vacaciones, permisos y descansos del personal de su Servicio y controlar la dedicacin y el rendimiento del mismo.
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Asumir la Direccin Mdica en ausencia del Director mdico del hospital. Cuantas otras le delegue el Director mdico del hospital. En resumen, podemos observar que las normas ms recientes, al regular las funciones de los jefes de servicio, incorporan la funcin gestora como una ms de las que integran dicho puesto de trabajo (se une as, a su funcin asistencial, directiva y organizativa, el cumplimiento de objetivos, que no es otra cosa que una funcin que entra en el mbito de la actividad de gestin). Por lo dems, existe una penuria absoluta en lo que se refiere a importantes funciones que llevaran al jefe de servicio a delimitar su actuacin dentro de la moderna medicina de equipo, bien se ejerza en forma sucesiva (p. ej., en la coordinacin necesaria entre atencin primaria y especializada), bien se lleve a cabo de manera simultnea (p. ej., en un quirfano). Tampoco encontramos criterios para solventar las cuestiones que se planteen en la relacin horizontal (p. ej., la relacin entre el anestesista y el cirujano, esto es, entre iguales) o en la relacin vertical (p. ej., entre el cirujano y el personal auxiliar del quirfano). Algunas de las normas citadas se limitan a decir bien que es funcin del jefe de servicio la organizacin de las actividades de dicha unidad salvaguardando la autonoma de los diferentes estamentos profesionales que lo integran por lo que se refiere al mbito de sus especficas funciones (lo que en la prctica no es fcilmente interpretable), o bien que les corresponde a los jefes de servicio garantizar la correspondiente responsabilidad y autonoma a los respectivos estamentos en aquellas funciones que les sean propias, todo ello sin perjuicio de lo establecido para los dispositivos especficos de apoyo a la atencin primaria (lo que tampoco aade criterios precisos a la delimitacin que se intenta). Un intento de rellenar dicha laguna se contiene en la Ley de Ordenacin de las Profesiones Sanitarias7, que entre los principios generales del ejercicio de las profesiones sanitarias introduce uno que hace referencia a la eficacia organizativa de los servicios, secciones y equipos, o unidades asistenciales equivalentes, sea cual sea su denominacin. En concreto, se exige la existencia escrita, para dicha eficacia, de normas de funcionamiento interno y la definicin de objetivos y funciones tanto generales como especficas para cada miembro del mismo (lo que tampoco soluciona las cuestiones planteadas). Asimismo, a propsito de las relaciones interprofesionales y trabajo en equipo, establece que cuando una actuacin sanitaria se realice por un equipo de profesionales, se articular de forma jerrquica o colegiada, atendiendo a los criterios de conocimientos y competencia y, en caso necesario, al de titulacin de los profesionales que integran el equipo de funcin de la actividad concreta a desarrollar, de la confianza y conocimiento recproco, de las capacidades de sus miembros, y de los principios de accesibilidad y continuidad asistencial de las personas atendidas (lo que parece referirse, por primera vez, a los principios jerrquico y horizontal, aunque de una manera genrica). Por ltimo, la citada Ley de Ordenaciones Profesionales, hace referencia a la posible delegacin de actuaciones dentro de un equipo de profesionales, admitiendo la misma siempre y cuando estn previamente establecidas dentro del equipo las condiciones conforme a las cuales dicha delegacin o distribucin de actuaciones pueda producirse (lo que constituye una novedad). Sin embargo, establece como condicin necesaria para la delegacin o distribucin del trabajo la capacidad para realizarlo por parte de quien recibe la delegacin (capacidad que deber ser objetivable, siempre que sea posible, con la oportuna acreditacin).
Artculos 4.7, apartado c y 9 de la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de Ordenacin de las profesiones Sanitarias.
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Conviene precisar de entrada, que el encuentro del mdico con el paciente nicamente debe suponer que el profesional sanitario se obliga a prestar los cuidados que sean conformes al estado de la ciencia en el momento en que se preste la asistencia. En consecuencia, la obligacin del mdico se configura tcnicamente como una obligacin de medios, y compromete a poner todos sus conocimientos en la tarea de curar o aliviar al paciente, pero el mdico no contrae la obligacin de obtener la curacin de ste en todo caso. Por esta razn se puede afirmar que el fracaso o el error del mdico no es siempre equivalente a un suceso del que el facultativo tenga que responder, dado que la ciencia mdica no es una ciencia exacta y, ms an, que el mdico tiene el compromiso permanente de actualizar sus conocimientos, ya que su responsabilidad se exige con arreglo al estado de los mismos en el momento en que se producen los hechos que se juzgan. Responsabilidad penal La responsabilidad penal surge cuando se comete un delito o una falta (infraccin grave o leve). Dentro del campo mdico, los casos que con ms frecuencia llegan a los tribunales son los de exigencia de responsabilidad por imprudencia, de la que nos vamos a ocupar ms adelante. En el mbito penal, las Administraciones Pblicas o las empresas, en su caso, para las que trabajen los mdicos, slo son responsables civiles subsidiarios. Es decir, para poder indemnizar a los perjudicados, evitando los embargos de los profesionales sanitarios, ha de acreditarse que estos ltimos no tienen
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bienes con que hacer frente a sus responsabilidades y que la lesin causada, es una consecuencia directa del funcionamiento de los servicios pblicos. Por tanto, el servicio de salud de una comunidad autnoma, por ejemplo, no puede pagar antes de que los mdicos se queden sin bienes. Slo despus de producirse esa circunstancia la Administracin (o empresa) podr pagar lo que falte para completar la indemnizacin. Se comprender, en consecuencia, la importancia que tiene la existencia de un seguro de responsabilidad civil. Para que un acto mdico no incurra en responsabilidad penal (y sta constituye, como es lgico, la mayor preocupacin de los profesionales de la medicina) debe reunir necesariamente tres requisitos: en primer lugar, que se lleve a cabo por un facultativo debidamente titulado (este aspecto nos remite a cuestiones de mucho inters, sobre todo en los momentos actuales: actuacin de los mestos, mesthos, mdicos internos residentes, etc.). La respuesta de nuestras leyes, en los casos en que el primer requisito no exista, es establecer el delito de intrusismo, castigando la usurpacin de funciones y la quiebra de la confianza de la sociedad en la actuacin titulada de los profesionales. En segundo lugar, que se haya obtenido el consentimiento del paciente, bien sea expreso (oral o escrito), tcito o implcito (que es en principio la regla general), o presunto segn los casos (p. ej., en el supuesto de inconsciencia). La falta de consentimiento plantea una serie de cuestiones importantes que ahora solamente enunciamos: cundo se incurre en el delito de coacciones o en el de detencin ilegal, es decir, cundo se menoscaba la voluntad de los pacientes?, o cundo la falta del mencionado consentimiento lleva consigo que el Cdigo Penal contemple la figura del homicidio por imprudencia o la de las lesiones? Pinsese, por ejemplo, en un supuesto en el que el cirujano liga las trompas a una mujer sin que exista situacin de urgencia alguna, contra el consentimiento de ella, por entender que la posibilidad de quedarse de nuevo embarazada, despus de la tercera cesrea, la colocara en una situacin de riesgo inminente para su vida, lo que constituye un delito de lesiones por esterilizacin. En tercer y ltimo lugar, hay que observar las reglas propias de la profesin, esto es, la llamada lex artis, que consiste fundamentalmente, como despus veremos, en el deber objetivo de cuidado que se debe prestar en la atencin sanitaria y cuya infraccin puede originar el delito o la falta de imprudencia. Responsabilidad civil Hablar de responsabilidad civil en el campo del Derecho sanitario conduce inevitablemente a hablar de indemnizaciones. Por lo dems, la responsabilidad civil puede derivarse de un contrato previo (enfermo que solicita los servicios de un mdico) o de una situacin en la que no exista un contrato (la llamada responsabilidad extracontractual), como ocurre en el caso de los servicios prestados por los mdicos de la Seguridad Social, que no derivan de ninguna relacin contractual con el asegurado o beneficiario. La responsabilidad indemnizatoria en este campo civil es solidaria, y opera tanto entre los que hayan intervenido directamente, como en relacin con la Administracin o empresa para la que trabajen (p. ej., el servicio de salud de una comunidad autnoma o una clnica privada). Esto quiere decir que el que se sienta perjudicado puede exigir la responsabilidad en su totalidad de cualquier profesional o de todos ellos conjuntamente y, del mismo modo, puede exigirla de la Administracin Pblica o empresa correspondiente (que son responsables solidariamente, esto es, por el todo). Sin embargo, en el Sistema Nacional de Salud no es posible reclamar a un mdico de manera individual una indemnizacin como consecuencia de la actuacin del profesional, ya que legalmente slo cabe exigirla de la Administracin correspondiente (la
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llamada responsabilidad patrimonial, que despus trataremos). En consecuencia, slo cuando el mdico sea condenado en va penal se le podr exigir al mismo tiempo, la responsabilidad civil (hiptesis del Apartado 5.1.1). Responsabilidad disciplinaria Esta responsabilidad surge cuando los profesionales, como muchas veces ocurre, no actan de forma independiente, sino que trabajan para alguna Administracin Pblica o para alguna empresa. Tal responsabilidad hay que remitirla al cuadro de infracciones y sanciones que se encuentra en cada una de las zonas o sectores correspondientes (en el mbito de la funcin pblica, en el del Estatuto del Personal de la Seguridad Social, o, en ltimo extremo, en el seno del Estatuto de los Trabajadores). Responsabilidad deontolgica La responsabilidad mdico-deontolgica surge como consecuencia de la incorporacin de un profesional a un colegio mdico, por cuyas disposiciones especficas se rige. Responsabilidad patrimonial o de las Administraciones Pblicas Esta responsabilidad consiste en que las Administraciones pblicas deben indemnizar cuando producen un dao con ocasin del funcionamiento (normal o anormal) del servicio pblico sanitario. Es una responsabilidad directa de la Administracin (y por supuesto de todos los servicios de salud de las comunidades autnomas), que no involucra al profesional sanitario. En consecuencia, se trata de una responsabilidad objetiva, esto es, sin culpa, para la que basta con demostrar el dao y el enlace causal, y que requiere, segn reiterada jurisprudencia, que se demuestre la infraccin de la lex artis. No obstante, ya se ha indicado que no puede exigirse por esta va la responsabilidad individual del mdico, sino slo la de la Administracin correspondiente. Slo se excluye de indemnizacin el supuesto en el que concurre fuerza mayor, entendida como los hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar segn el estado de los conocimientos de la ciencia o de la tcnica existentes en el momento de su produccin, pero no el caso fortuito (acontecimiento interno e imprevisible). En ltimo extremo, la Administracin debe exigir a las autoridades y al personal a su servicio lo que haya pagado directamente a los lesionados, si los profesionales sanitarios hubieran incurrido en dolo, culpa o negligencia grave. Por tanto, quedan fuera de la reclamacin contra el facultativo los casos de imprudencia profesional leve. De cualquier forma, en la actualidad no es posible de hecho llevar a cabo la reclamacin por parte de la Administracin a los facultativos en los casos mencionados debido a la existencia de un seguro de responsabilidad en los servicios de salud que hace que ya no sea la propia Administracin la que pague las indemnizaciones, sino las compaas aseguradoras. Por este motivo, la Administracin no puede exigir a los profesionales mdicos lo que ella no ha pagado. Por ltimo, cabe recordar que cuando se trata de lesiones producidas por comportamientos de naturaleza penal atribuibles a los profesionales sanitarios al servicio de la Administracin, esta ltima es responsable civil subsidiaria de los daos que se hayan causado, siempre y cuando tales daos tengan su origen en la comisin de delitos dolosos o culposos por los citados profesionales; y siempre que las lesiones que se ocasionen sean consecuencia directa del funcionamiento de los servicios sanitarios pblicos que les estuvieran confiados.
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mada teora del resultado desproporcionado, que responde a una corriente generalizada en Europa. Tal teora quiere decir que cuando se produce en el paciente un dao, que no guarda relacin con la lesin o enfermedades por las que acudi al mdico, y ste no explica la causa del dao, estamos en presencia del resultado desproporcionado, atribuible a la accin u omisin del mdico (p. ej., el caso de la extirpacin de la vescula biliar de una mujer relativamente joven, que posteriormente falleci o una intervencin de cataratas que dio como resultado la prdida de un ojo).
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dan darse en el marco de los cometidos que sobre la narcosis son de su exclusiva y personal incumbencia (eleccin del procedimiento, medios, control y ejecucin de la narcosis) y no podr delegar en personal auxiliar no mdico. El delito de imprudencia penal Concepto y caractersticas En el mbito penal se utiliza, junto a la palabra imprudencia, los trminos de impericia y negligencia. Como seala el profesor Romeo Casabona, la ley se refiere con estas expresiones a la asuncin de un riesgo excesivo, un riesgo no permitido, y a haber infringido con ello unos deberes de cuidado. Distingue el citado autor entre impericia y negligencia: la primera, entendida como la falta de conocimientos necesarios para actuar, la falta de habilidad, la ineptitud y la no posesin de la capacidad requerida; y la segunda, consistente en la no aplicacin de esos conocimientos y habilidad cuando se poseen. Nuestro Tribunal Supremo, teniendo en cuenta lo manifestado por la jurisprudencia y la doctrina, ha recogido una serie de requisitos bsicos imprescindibles que deben acompaar a la figura jurdica de la imprudencia penal en cualquiera de sus facetas (antes denominada temeraria o simple, hoy grave o leve). Estos requisitos son los siguientes: I La previsin o la posibilidad de un resultado daoso por parte del sujeto activo de la accin (peligro latente en la actividad que se realice). La expectativa del citado resultado se aprecia teniendo en cuenta: El hecho que se realiza: el resultado daoso ha de ser previsible conforme a las experiencias de la vida cotidiana (p. ej., lanzar piedras al aire en un lugar muy concurrido). La personalidad del agente, su cultura: el deber evitar presupone el poder evitar. Se imputa, pues, un resultado daoso al que poda preverlo (p. ej., al cirujano imperito que emprende una delicada operacin quirrgica o al maquinista daltnico que contina en su profesin). I Que el resultado no sea querido por dicho sujeto, pues si as fuese, lo simplemente culposo se convertira en actividad dolosa, con las consecuencias calificadoras del tipo delictivo y subsiguiente diferencia de penas que se podran imponer (ms graves si la conducta es dolosa y menos si es imprudente). En definitiva, se requiere una accin u omisin consciente y voluntaria, pero no intencional. I Que la actuacin infrinja una norma de cuidado (falta del deber de cuidado). En otras palabras, que el acto se ejecute sin adoptar aquellas cautelas o precauciones necesarias para evitar resultados perjudiciales (p. ej., conducir a gran velocidad por una calle concurrida). I Que se produzca un resultado que constituya la infraccin legal (resultado daoso, bien para las personas, bien para las cosas). I Y finalmente, que haya un enlace lgico entre la actividad inicial y ese resultado, que constituye el requisito de lo que se ha dado en llamar relacin de causalidad (que debe ser directa, completa e inmediata). La infraccin del deber de cuidado En cuanto al concepto del deber de cuidado, el Tribunal Supremo afirma que su infraccin consiste en una transgresin de una norma sociocultural que est demandando la actuacin de una forma determinada, que integra el elemento normativo externo. Por esta razn, la parte esencial del tipo de delito imprudente la constituye la diver-
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gencia entre la accin realmente realizada y la que tena que haber sido desarrollada en virtud del deber de cuidado que objetivamente era necesario observar. Se trata, pues, de un elemento difcil y complejo pero fundamental, si bien no aparece precisado en el Cdigo Penal, por lo que el juez debe valorarlo en cada caso (lo que se denomina un tipo abierto). Se basa en dos elementos: el cuidado tericamente necesario en la relacin de que se trate (p. ej., en la profesin mdica) y su comparacin con la accin ejecutada. El deber de cuidado es objetivo y no subjetivo. Esto quiere decir que se exige un nivel mnimo de capacidad necesaria, por debajo del cual el facultativo tiene que abstenerse de actuar. Por otro lado, el deber objetivo impone un resultado previsible que se averigua mediante el procedimiento de sustitucin, es decir, se compara con la actuacin que hubiera llevado a cabo otro profesional mdico en idnticas circunstancias y antes de que se produjera el resultado. Es lo que se conoce como lex artis (la forma normal de actuar en la profesin mdica, segn las circunstancias). La lex artis admite, pues, variaciones segn los casos (medios de los que se dispone, mayores o menores posibilidades, mbito rural o urbano, actuacin normal o urgente, existencia o no de normas reglamentarias que lo delimitan, generalista o especialista, etc.). El deber de cuidado ha adquirido ahora una gran complejidad debido a la medicina en equipo. Como ya dijimos al tratar de la imprudencia penal, para solucionar este problema se acude al denominado principio de la confianza, que parte de la premisa de la responsabilidad personal (cada uno responde de aquello que est dentro de sus funciones), pero que hace responsable tambin a otro u otros cuando, percatndose de la conducta improcedente de un miembro del equipo, no actan con diligencia para evitar el dao. Adems, hay que tener en cuenta los deberes especiales del director del equipo (organizacin, coordinacin, distribucin de tareas, seleccin). Puede decirse que el mdico infringe el deber de cuidado si, fuera de los casos de necesidad, asume una actividad o un cometido para el que no estaba capacitado por las limitaciones de su especializacin o de sus cualidades personales, en lugar de mandar al paciente a otro colega cualificado y experimentado. En este punto tiene inters el concepto del riesgo permitido, criterio aplicable a todas las acciones que por su naturaleza son peligrosas pero que pueden ser realizadas por su utilidad social, si se respeta el cuidado exigible en el entorno de que se trate. Consistira en el baremo objetivo del cuidado en la realizacin de acciones peligrosas, cuya observancia excluye ya la propia tipicidad del hecho imprudente y, en consecuencia, la responsabilidad del autor. Igualmente, conviene recordar que el mdico tiene el deber de actualizar sus propios conocimientos profesionales, segn su tiempo y respecto al progreso cientfico y resultados contrastados por la experiencia. La relacin entre la falta de consentimiento informado y la imprudencia mdica Finalmente, debe comentarse la asociacin que algunos autores establecen entre falta de consentimiento informado e imprudencia penal, en el sentido de considerar que la obtencin del primero forma parte de la lex artis que el mdico ha de observar y que, ante su ausencia, la conducta se debe incardinar necesariamente en el supuesto de la imprudencia penal (consideran tambin que la finalidad de la curacin es incompatible con el dolo de lesionar o matar). Frente a esta postura, el magistrado Delgado Garca entiende que hay casos de realizacin de lesiones tpicas no consentidas (p. ej., una esterilizacin sin consentimiento) en los que existe una clara intencionalidad, pues el mdico ha conocido y queri-
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do la produccin de la lesin inconsentida; y tambin supuestos en los que se produce un resultado (muerte o lesiones) que excede de lo que constitua el objeto de la intervencin consentida por el paciente, en los que debe investigarse si hubo dolo, imprudencia o caso fortuito. En cualquier caso, para el citado autor, la imprudencia penal tiene que ligarse a la inobservancia de la lex artis entendida en sentido estricto, es decir, como aquel conjunto de deberes del mdico que tiene relacin con sus conocimientos y su aptitud profesional, as como con la correccin con que practica determinada operacin. Sin embargo, el simple defecto de informacin no puede originar, como regla general, una imprudencia penal, que slo tendra lugar cuando la falta de informacin equivaliera a una falta absoluta de consentimiento. Lgicamente, se puede considerar tambin un concepto ms amplio de la lex artis que comprenda en su seno el deber del mdico de informar al paciente en los trminos ordenados por la Ley de Autonoma del Paciente8, lo que adquiere singular importancia en los supuestos de intervenciones quirrgicas; pero en ese caso hay que hacer la salvedad de que esta parte de la lex artis (que podra denominarse parte jurdica) nada tiene que ver con aquella otra, exclusivamente referida a la ciencia mdica, cuya violacin constituye el autntico fundamento de la posible responsabilidad penal por imprudencia del facultativo. No obstante, el mencionado defecto de informacin puede, desde luego, dar origen a una responsabilidad civil, es decir, indemnizatoria fundamentalmente. Delitos y faltas de imprudencia El Cdigo Penal distingue entre delitos y faltas de imprudencia, como veremos a continuacin. El mecanismo utilizado en el texto legal consiste en determinar, respecto de cada una de las figuras delictivas (p. ej., el homicidio), si stas pueden ser cometidas por imprudencia, adems de realizarse de forma intencional. En este sentido se observa una importante modificacin respecto del Cdigo Penal anterior, en cuyos preceptos se regulaba la imprudencia de una manera nica, conceptual y de aplicacin comn para todos los delitos o faltas que admitan esta modalidad de comisin. La tcnica penal actual es, pues, una tcnica casustica (hay que averiguar si una modalidad delictiva puede ser cometida por imprudencia, mediante la lectura de las modalidades imprudentes descritas en el precepto correspondiente). Delitos de imprudencia Segn el Cdigo Penal, se pueden cometer por imprudencia los siguientes delitos relacionados con el Derecho sanitario: I El homicidio, que requiere imprudencia grave. I El aborto, que requiere imprudencia grave. I Las lesiones, que requieren imprudencia grave y un resultado tipificado e importante. I Las lesiones al feto, que requieren imprudencia grave. I La manipulacin ilegal de genes humanos, que requiere imprudencia grave. I Las falsedades de autoridad y funcionarios, que requieren tambin imprudencia grave. I Las sustituciones de nios en centros sanitarios o sociosanitarios por imprudencia grave.
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Faltas de imprudencia Asimismo, las faltas de imprudencia relacionadas con los temas que tratamos son las siguientes: I Los que por imprudencia grave causaren una lesin que no requiera, adems de una primera asistencia facultativa, tratamiento mdico o quirrgico. Pena: multa de uno a dos meses. I Los que por imprudencia leve causaren la muerte de otra persona. Pena: multa de uno a dos meses. I Los que por imprudencia leve causaren lesin constitutiva de delito. Pena: multa de quince a treinta das. I Las faltas anteriormente descritas slo se persiguen mediante denuncia de la persona agraviada o de su representante legal. I Abandono de jeringuillas. Los que abandonaren jeringuillas, en todo caso, u otros instrumentos peligrosos, de modo o con circunstancias que pudieran causar dao a las personas o contagiar enfermedades, o en lugares frecuentados por menores. Pena: arresto de tres a cinco fines de semana o multa de uno a dos meses. I Actividades sin seguro obligatorio. Los que realizaren actividades careciendo de los seguros obligatorios de responsabilidad civil, que se exigieren legalmente para el ejercicio de aqullas. Pena: de uno a dos meses. Criterios de graduacin de las penas Por ltimo, siguiendo al magistrado Fernndez Entralgo, podemos decir que la imposicin de la pena y la gravedad de sta en la imprudencia penal estar en funcin de la negligencia (desvalor del acto), que se aprecia con arreglo a estos datos: I La peligrosidad objetiva de la accin. I La previsibilidad del resultado lesivo. I La importancia del bien jurdico comprometido, que es mxima en el caso de la actividad sanitaria, por afectar a la vida, a la integridad corporal y a la salud fsica o psquica de las personas. I La entidad de las consecuencias daosas producidas (desvalor de resultado). Es frecuente castigar con menos pena conductas que, siendo igualmente peligrosas o imprudentes que otras, han producido resultados mnimos. El concepto de imprudencia profesional Se distingue actualmente entre imprudencia grave e imprudencia leve. La primera consiste en el olvido de las precauciones exigidas por la ms elemental prudencia, esto es, en la omisin de las cautelas ms elementales, propia de quien realiza una actuacin de inexcusable irreflexin y ligereza. Por el contrario, la imprudencia simple o leve es la omisin de la diligencia media acostumbrada en una actividad. No obstante la clasificacin anterior, el Tribunal Supremo ha precisado tambin el concepto de imprudencia profesional, caracterizndola por la inobservancia de las reglas de actuacin que vienen marcadas por lo que, en trminos jurdicos, se conoce como lex artis, situacin que conlleva un tratamiento penal ms riguroso. Al profesional se le debe pedir una mayor atencin y cuidado en la observancia de las reglas de su arte, que no es exigible al que no es profesional. En consecuencia, la imprudencia profesional aparece claramente definida en aquellos casos en que se han omitido los conocimientos especficos que slo tiene el sujeto actuante por su especial formacin. Los particulares, por el contrario, no tienen la
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misma obligacin porque carecen de la preparacin adecuada para actuar en el mbito de los profesionales. Como afirma el profesor Jorge Barreiro, la apreciacin de esta modalidad cualificada de imprudencia presupone la previa calificacin de dicha imprudencia como grave, y se caracteriza porque implica el incumplimiento de los deberes especficos que le corresponden al agente por su actividad profesional, cuando tal intervencin guarda relacin con el ejercicio de la misma. La imprudencia mdica, como imprudencia profesional, nace cuando en el tratamiento mdico o quirrgico se dan comportamientos descuidados, de abandono y de omisin del cuidado exigible, atendidas las circunstancias de lugar, tiempo, personas, naturaleza de la lesin o enfermedad, y que, olvidando la lex artis, conduzcan a resultados lesivos para los pacientes. De la doctrina jurisprudencial emanada de nuestro Tribunal Supremo, pueden extraerse las siguientes notas caractersticas de la imprudencia mdica: I Por regla general, el error en el diagnstico no es tipificable como infraccin penal, salvo que por su entidad y dimensiones constituya una equivocacin inexcusable. I Queda tambin fuera del mbito penal, por la misma razn, la falta de pericia cuando sta sea de naturaleza extraordinaria o excepcional. I La determinacin de la responsabilidad mdica ha de contemplar las situaciones concretas y especficas sometidas al enjuiciamiento penal, huyendo de todo tipo de generalizaciones. Por ltimo, es preciso destacar que, en esta modalidad de imprudencia, a la pena principal que se impone al culpable se aade la de inhabilitacin especial para el ejercicio de la profesin durante un tiempo, en la medida en que se compruebe que se infringieron las normas de cuidado especficas de la actividad profesional.
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La gestin contractual en las organizaciones sanitarias pblicas
Clara Eugenia Garca
Introduccin I Anlisis y gestin de contratos en las organizaciones sanitarias: un marco terico para la definicin de competencias y funciones I El contrato programa como opcin estratgica en la gestin de las organizaciones sanitarias I Los contratos-programa y su implementacin I Conclusiones I Bibliografa I
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Introduccin1
Dado el carcter de esta obra y sus contenidos eminentemente prcticos, orientados a facilitar la organizacin y gestin de organizaciones complejas como es el caso de las sanitarias, hemos credo oportuno introducir un captulo dedicado al anlisis de la gestin contractual o gestin de contratos. La organizacin sanitaria, al igual que el resto de las organizaciones, tiene mltiples aspectos, entre los que destacan los siguientes: (1) la estructura organizativa formal; (2) la estructura organizativa informal o grado de conexin e interaccin entre sus miembros; (3) la misin y objetivos; (4) los criterios de evaluacin del rendimiento individual y colectivo; (5) la gestin de las operaciones que garantizan la prestacin eficiente del servicio final; (6) la definicin de estrategias ptimas; (7) la direccin y capacitacin de los recursos humanos, y (8) el grado de integracin y adaptacin a las condiciones del entorno en el que se desenvuelven dichas organizaciones. Sin embargo, al hablar de las caractersticas de las organizaciones, econmicas y no econmicas, apenas se hace referencia al hecho de que buena parte de los problemas de gestin y direccin de todas ellas estn estrechamente relacionados con la gestin de los contratos que han suscrito tanto con proveedores como con los propios empleados. En suma, son muchos los aspectos de la gestin hospitalaria que se ven frenados o impulsados por la naturaleza y caractersticas de las relaciones contractuales. Incluso si adoptamos una de las visiones ms generalizadas sobre las organizaciones hospitalarias, segn la cual stas son sistemas de produccin complejos y cuya gestin, por tanto, est ntimamente relacionada con la gestin de las operaciones, la optimizacin de estas ltimas depende en buena medida de la gestin de los contratos explcitos o tcitos subyacentes. El ejemplo ms claro sobre las relaciones a las que se ha hecho referencia lo constituye la tendencia creciente a contratar empresas externas al propio hospital para la prestacin de determinados servicios y actividades que tradicionalmente formaban parte del conjunto de operaciones prestadas en su seno. Entre esas actividades figuran tanto las ms alejadas del ncleo o esencia del servicio sanitario, como la seguridad o los propios servicios de restauracin y hostelera, y tambin otras estrechamente ligadas al servicio prestado, tales como las relacionadas con la analtica o ciertos servicios mdicos especializados, por ejemplo el radiodiagnstico o el tratamiento e interpretacin de imgenes mediante sofisticadas tecnologas. Ahora bien, la gestin hospitalaria incluye tanto la asignacin, coordinacin y control de los recursos internos disponibles, y asignados a los distintos niveles directivos, como las relaciones contractuales contratos con el exterior. De este modo, a los actuales gestores y directivos les corresponde la difcil tarea de lograr un equilibrio transaccional del que va a depender la eficiencia de su gestin. Por otra parte, este equilibrio transaccional en las grandes organizaciones sanitarias, sobre todo en las pblicas, no es el resultado de la aplicacin de criterios de eficiencia y racionalidad en sentido estricto, sino que ambas dependen del marco institucional y de las condiciones impuestas por las principales autoridades y agencias gubernamentales, as como de las condiciones que imponen los distintos grupos o coaliciones existentes en el interior de cada una de las organizaciones. Estas relaciones constituyen la esencia del gobierno de las organizaciones sanitarias, destinado a dotarlas de transparencia, legitimidad y eficiencia.
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La autora agradece a los participantes en el I Curso en Gestin de las Organizaciones Sanitarias, organizado por la Universidad Carlos III de Madrid y la Ctedra Pfizer, los comentarios realizados en relacin con las principales propuestas contenidas en estas pginas, y de forma especial a la Dra. Ruiz, quien, gracias a su entusiasmo, capacidad de trabajo y confianza, ha hecho posible la elaboracin de este Captulo.
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Algunos ejemplos de esta lgica contractual son la resistencia de muchos trabajadores o de colectivos enteros a realizar determinadas funciones o tareas no especificadas claramente en la relacin de puestos de trabajo vigente en la institucin o la lenta adopcin de nuevos protocolos y rutinas, incluidas las administrativas, en ciertas organizaciones, sobre todo en las burocracias jerrquicas o en las mismas burocracias profesionales. En otros casos, la gestin sanitaria se resiente porque es imposible sustituir relaciones contractuales internas por relaciones contractuales externas y de mercado ms eficientes tanto desde el punto de vista de los costes de produccin como desde el punto de vista de la calidad de los servicios prestados. Este captulo se ha dividido en tres apartados. En el primero se presentan las herramientas conceptuales y analticas asociadas al anlisis y gestin de los contratos. En el segundo se detallan las principales caractersticas y efectos de los contratos-programa que se utilizan en nuestro pas entre la Administracin y los centros sanitarios. Por ltimo, en el tercer epgrafe se hace referencia a la forma en que estos contratos se integran en el proceso de toma de decisiones y organizacin interna de los centros sanitarios.
Anlisis y gestin de contratos en las organizaciones sanitarias: un marco terico para la definicin de competencias y funciones
Hemos definido los contratos como los instrumentos de los que se sirven la organizacin y sus responsables para acceder a los recursos financieros, humanos y tecnolgicos necesarios para el cumplimiento de sus objetivos, instrumentos que garantizan el acceso a dichos recursos mediante su incorporacin a la propia organizacin o bien mediante la adquisicin externa, ocasional o a largo plazo de los mismos. Por tanto, y de manera simplificada, podemos afirmar que la funcin directiva tiene como una de sus tareas fundamentales la gestin de los contratos, concebidos stos como instrumentos de organizacin de las actividades que es necesario ejecutar para alcanzar los objetivos establecidos. En tanto que instrumentos de la organizacin, los contratos han de entenderse como herramientas a partir de las cuales se logra coordinar al conjunto de individuos que componen la organizacin y a las empresas y organizaciones externas cuyos servicios se necesita incorporar a la organizacin sanitaria. Por otra parte, estos contratos naturaleza, alcance y contenidos incluyen los incentivos que tienen tanto los individuos de la organizacin como las personas ajenas a ella para realizar sus actividades, y determinan de una forma u otra el grado de compromiso con la organizacin. En la gestin diaria surgen con frecuencia conflictos que resultan irresolubles, o cuya solucin dista mucho de ser satisfactoria para el cumplimiento de los objetivos actuales de la organizacin, que no pueden ser analizados desde ninguna perspectiva que no sea la de la propia lgica contractual. Ahora bien, estos contratos son diferentes (Fig. 4.1) no slo en cuanto a sus especificaciones sino tambin en su naturaleza, alcance y efectos. La primera de estas diferencias reside en el grado en que las partes pueden aceptar de antemano las bases del acuerdo cooperacin y establecer, sin ambigedades, sus compromisos. Cuando esto es posible hablamos de contratos completos o perfectos, con independencia del marco legal en el que surgen (Fig. 4.2). Sin embargo, la mayor parte de los contratos que vinculan nuestra organizacin con el personal que tenemos a nuestro cargo y con las empresas y laboratorios que proveen los bienes demandados, no son contratos completos ya que todos ellos estn sometidos, en mayor o menor medida, a futuras renegociaciones entre las partes (Fig. 4.3).
156
SECCIN I
Contratos internos
Empresas privadas
Administraciones Pblicas
Figura 4.1. Gestin y control de las relaciones contractuales. Tipologa general. Fuente: Elaboracin propia.
La renegociacin de los acuerdos no es algo voluntario, sino que viene impuesta por la incertidumbre que sobre el futuro tienen ambas partes, y ello a pesar del esfuerzo de los servicios legales de nuestra organizacin por reducir dicha incertidumbre, y por el impacto de esa incertidumbre en nuestros intereses, reflejado en las diferentes clusulas de salvaguarda que se introducen. Aun as, es imposible anticipar todas las situaciones que pudieran producirse y, adems, todos y cada uno de los cursos de accin que se reservan las partes en caso de que tales situaciones se presenten. Por ello, y porque toda organizacin se caracteriza por la constante presencia de conflictos entre facciones con intereses enfrentados, la gestin y la toma de decisiones se traduce en un ejercicio constante de negociacin y renegociacin. En la Figura 4.2 las organizaciones sanitarias actan como demandantes de bienes y servicios, si bien al mismo tiempo son prestatarias de servicios que rara vez pueden considerarse sujetos a las caractersticas de la contratacin perfecta. Los servicios asistenciales y clnicos son parte de un contrato no mercantil entre la organizacin y la sociedad y en ellos concurren las caractersticas mencionadas: incertidumbre, complejidad de los servicios prestados y, generalmente, relaciones cuyo horizonte temporal es difcil de prever. En la Figura 4.3 se incluyen las caractersticas y efectos de los contratos imperfectos, o en otras palabras, los contratos efectivos que tienen lugar en distintos mbitos de nuestros sistemas sociales. Dos son las conclusiones principales que debemos extraer: en primer lugar, que estos contratos generan costes econmicos derivados del proceso de negociacin y posteriores renegociaciones; y en segundo lugar, que la renegociacin de estos contratos puede alterar el compromiso inicial entre las partes y los incentivos de stas para cumplir lo acordado, lo que se traduce en un incremento notable de los costes de transaccin2. Por otra parte, en la medida en que el poder de negociacin de las partes sea asimtrico o exista una relacin de dependencia desigual entre las partes, la renegociacin del contrato puede conducir al progresivo deterioro de la colaboracin entre ambas en detrimento de los intereses de la parte con menor poder de negociacin3.
Estos costes de transaccin han de tenerse en cuenta a la hora de disear las distintas estrategias de organizacin y aprovisionamiento de los diferentes servicios y actividades prestadas por los centros sanitarios. En la bibliografa econmica esta situacin recibe el nombre de monopolio bilateral y representa la apropiacin de los resultados (beneficios o rentas econmicas) debidos al esfuerzo de la parte en desventaja en el momento de la renegociacin, por parte del agente que cuenta con mayor poder de negociacin.
CAPTULO 4
157
Costes de transaccin (= 0)
Contratos contingentes Ej.: Compra equipamiento y tecnologa Ej.: Contratacin por obra y servicio
Figura 4.2. Esquema bsico de gestin de contratos perfectos. Fuente: Elaboracin propia.
En el caso de las organizaciones sanitarias pblicas, la gestin de las relaciones contractuales contratos incompletos viene dada por el mbito de las competencias correspondientes a la direccin y gerencia de los centros. Por ello, resulta necesario en primer lugar revisar la naturaleza de las relaciones existentes entre Administracin y organizaciones sanitarias. En trminos generales, las relaciones entre la Administracin y la sociedad en su conjunto, por un lado, y los centros sanitarios y los profesionales de la medicina, por otro, pueden entenderse como parte de una relacin de agencia (Fig. 4.4). En esta relacin de agencia, a los ciudadanos y, en su nombre a la Administracin, les corresponde la funcin del denominado principal, que en el mundo de la empresa privada se identifica con los propietarios de la organizacin4. Los aspectos fundamentales de esta relacin pueden sintetizarse en los siguientes puntos: I La delegacin de la toma de decisiones en la organizacin, por parte de este principal, en uno o varios agentes responsables de la gestin de la organizacin5.
El actual modelo de financiacin de la sanidad pblica facilita la comprensin de esta relacin de agencia, si bien, a diferencia de lo que representan los accionistas (shareholders) de las grandes corporaciones empresariales, en las organizaciones sanitarias (al igual que sucede en el caso de las universidades) son los stakeholders quienes ejercen el control de las mismas. 5 Esta delegacin de la toma de decisiones tiene un carcter contractual dado que los agentes pueden ser despedidos en caso de que existan conflictos de intereses irresolubles entre ambas partes.
158
SECCIN I
Incertidumbre (> 0) Complejidad (> 0) Duracin (medio-largo plazo) Contratos imperfectos Renegociacin (> 0)
Recursos humanos
Administracin Pblica
Otras empresas
Organizaciones sanitarias
Figura 4.3. Esquema bsico de gestin de contratos incompletos. Fuente: Elaboracin propia.
I La existencia natural de conflictos de intereses entre los objetivos de este principal y los agentes6. I La posibilidad de reducir las prdidas causadas por dichos conflictos mediante el uso de distintos mecanismos de control, o bien mediante el diseo de sistemas de incentivos orientados a fomentar la alineacin de los objetivos entre las partes. No obstante, uno de los aspectos que ms llama la atencin en relacin con la figura de los directivos y gerentes de las organizaciones sanitarias, es el relativo a los intereses que realmente representan. Esta cuestin no es trivial ya que, por una parte, cabe pensar que han de representar los intereses del bienestar comn mientras que, por otro lado, constituyen el nexo entre los intereses de los profesionales de la medicina y los intereses de los representantes pblicos de los ciudadanos7. La relevancia de los contratos de agencia reside en que contienen las herramientas bsicas que garantizan el cumplimiento de los objetivos del principal mediante la aplicacin de distintos sistemas de incentivos, tanto monetarios como no monetarios. Por otra parte, son contratos que en las organizaciones sanitarias permiten la transicin de la gestin profesional y administrativa a la gestin basa-
Es importante hacer notar el hecho de que en la relacin de agencia el conflicto de intereses se refiere, exclusivamente, a intereses individuales, de tal forma que los sistemas de control e incentivos, tambin individuales, permiten minimizar las prdidas y desviaciones asociadas a dichos conflictos. 7 Esta situacin, por otra parte, no difiere sustancialmente de la situacin ms conocida y estudiada, correspondiente a la funcin de los directivos de las grandes corporaciones privadas que cotizan en bolsa en relacin con los accionistas minoritarios, de tal forma que es posible llegar a la conclusin de que directivos y gerentes, en realidad, tratan de maximizar u optimizar sus propios intereses (p. ej., la permanencia en el cargo) lo que es independiente de la retrica que frecuentemente acompaa a las decisiones finalmente adoptadas.
CAPTULO 4
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Ciudadanos/contribuyentes/pacientes Control poltico Otros Otros Jefaturas de servicio Profesionales/empleados Mecanismos de control Control de gestin
Individuales
Contrato-programa
Figura 4.4. La relacin de agencia y las organizaciones sanitarias. Fuente: Elaboracin propia.
Organizacin
Contrato de gestin
160
SECCIN I
da en principios de mercado o eficiencia, apoyndose en la gestin y coordinacin descentralizadas entre unidades y agentes individuales mediante la aplicacin de sistemas de incentivos8. En el contexto especfico de las organizaciones sanitarias en Espaa, los denominados contratos-programa constituyen una herramienta de planificacin por objetivos y control de la gestin de los centros, por lo que sus efectos se proyectan a la mejora eficiencia en la asignacin de recursos, y no a los criterios y conflictos relativos a la distribucin de estos recursos. Sin embargo, estos contratos son fuente de numerosas disputas y conflictos entre las partes afectadas, particularmente entre las diferentes unidades y colectivos de las organizaciones. Para entender los actuales niveles de incertidumbre y descontento que entre distintos colectivos de las organizaciones sanitarias han generado los contratos-programa, hemos de tener en cuenta los siguientes aspectos: (1) el hecho de que las distintas relaciones contractuales que afectan a los miembros de la organizacin se acuerden en perodos temporales diferentes; (2) los efectos retroactivos derivados de la aplicacin de los nuevos acuerdos contenidos en los contratos-programa respecto a otros acuerdos (tcitos y explcitos) ya existentes; (3) el hecho de que la participacin de la Administracin Pblica en la fijacin de los objetivos y trminos del contrato-programa generaliza la percepcin de que la Administracin favorece a determinados colectivos en detrimento de otros; ello explica el divorcio entre los profesionales de la medicina y los responsables de la administracin y gerencia en buena parte de las organizaciones sanitarias ms complejas. Estos conflictos tienen su origen en la existencia de acuerdos contractuales previos y en el impacto del contrato-programa sobre la distribucin de los recursos de la organizacin en relacin con las condiciones existentes. En suma, sin esos acuerdos contractuales previos la creacin de un nuevo marco de relaciones no representara una fuente de conflicto y disputa sobre la distribucin de los recursos existentes.
Sin esos incentivos los contratos no garantizan la consecucin de dichos objetivos, a menos que el principal incurra en elevados costes de control, lo que redunda en un incremento del coste final de los servicios sanitarios. 9 En estrecha relacin con los cambios en los perfiles sociodemogrficos de la poblacin.
CAPTULO 4
161
La necesidad de las organizaciones sanitarias de responder a estos cambios se ha traducido en el diseo e implementacin de una serie de instrumentos y criterios destinados a favorecer su adaptacin. Este proceso de adaptacin est resultando costoso, y se ve dificultado adems por la aparicin de conflictos entre las distintas unidades, grupos y miembros de las organizaciones sanitarias. El coste de la adaptacin se debe, sobre todo, a la inercia organizativa de los centros, de sus prcticas y modelos de administracin, y a la existencia de acuerdos previos que quedan modificados por las nuevas medidas. Por todo ello, el xito de la adaptacin depender de la capacidad de la organizacin y de sus integrantes para acometer cambios internos, particularmente los asociados a la estructura organizativa y funcional, as como cambios en el mbito de la cultura de la propia organizacin. En la Figura 4.5 se ha tratado de reflejar algunos de los cambios ms importantes en el entorno de las instituciones sanitarias de nuestro pas, as como la reorientacin general del sistema sanitario pblico espaol. En su conjunto, esta reorientacin se traduce en la bsqueda de un modelo de gestin ms orientado al mercado, basado en la prestacin del servicio y, sobre todo, en la adopcin de principios de gestin y organizacin de los procesos y prcticas mdicas en torno al paciente. En este proceso de cambio, es importante tener en cuenta que la definicin de objetivos y la seleccin de las distintas opciones estratgicas factibles para las organizaciones sanitarias tienen lugar en un espacio estratgico limitado. Los lmites de este espacio vienen dados por objetivos, normas e intereses de los actores externos stakeholders, y por las propias restricciones que las caractersticas internas de la organizacin imponen. Como se aprecia en la Figura 4.5, los dos niveles de las organizaciones sanitarias que se ven afectados por los cambios del entorno y por las nuevas demandas son el cuerpo tcnico de gestin y el amplio y heterogneo colectivo de profesionales de la medicina. En este marco, los principales efectos son los que se indican a continuacin: (1) la bsqueda de principios de eficiencia por parte de las instituciones y dentro del marco legal, que afecta a las funciones del cuerpo tcnico de gestin y direccin; (2) la demanda de efectividad en la prestacin de los servicios mdicos por parte de los usuarios y pacientes del sistema, que repercute tanto sobre el cuerpo tcnico de direccin como sobre la prctica mdica profesional; y (3) la interaccin de las nuevas tecnologas y de los avances en el conocimiento cientfico con la prctica profesional y con las demandas de nuevos recursos e inversiones, necesarios adems para garantizar la eficacia del servicio prestado al paciente. Estos efectos se traducen en una mayor relevancia del cuerpo tcnico de gestin y en la necesidad de redefinir las relaciones entre ste y los profesionales de la salud. Adems, es en este contexto en el que se gesta la necesidad de responder a los retos a travs de instrumentos propios de la planificacin estratgica. Este proceso es el que se sintetiza en la parte inferior de la Figura 4.5, en la que destacan los siguientes puntos: (1) el impacto que, en la definicin de los objetivos, tienen los distintos agentes externos y factores del entorno; (2) los efectos de estos objetivos sobre la definicin de las competencias rango, especializacin y diversificacin del catlogo de servicios prestados por la organizacin con arreglo a los principios de eficiencia y efectividad; (3) las dificultades que surgen durante la implementacin de la opcin estratgica seleccionada, debido sobre todo a las caractersticas internas de la organizacin sanitaria, as como a la modificacin de los acuerdos contractuales preexistentes, a la que se ha hecho referencia en el epgrafe anterior. El reto reside, por tanto, en seleccionar aquella opcin estratgica objetivos que minimice el impacto y los costes asociados a los conflictos ulteriores. En este sentido, y dado que las organizaciones sanitarias presentan un entramado organizativo particularmente complejo, es necesario seleccionar la herramienta de gestin estratgica que con-
162
SECCIN I
Institucional
Tcnico/gestin
Social
Marco legal
Eficiencia
Demanda
Polticas pblicas
Efectividad
Legitimidad
Avances en el conocimiento
Organizaciones sanitarias
Planificacin estratgica
Anlisis interno
Stakeholders
Objetivos y opciones
Competencias
Direccin
Jefaturas de servicio
Implementacin
Control y seguimiento
Figura 4.5. Los procesos de cambio y las organizaciones sanitarias. Fuente: Elaboracin propia.
CAPTULO 4
163
tribuya a reducir el divorcio o dicotoma entre los objetivos y la implementacin. En suma, se trata de facilitar la comunicacin entre los tcnicos de la gestin y direccin y los profesionales de la salud, a quienes corresponde, a travs de las jefaturas de servicio, implementar las medidas estratgicas adoptadas. La Figura 4.6 sintetiza el rango de alternativas factibles para la direccin y gerencia de los centros, sin que dichas alternativas impliquen la redefinicin completa de las relaciones internas ni generen tensiones tales que amenacen la consecucin de los objetivos. Es importante sealar a este respecto que la eleccin de esas alternativas guarda una estrecha relacin con el horizonte temporal de los objetivos definidos y con la naturaleza de los cambios introducidos, que pueden ser incrementales, entendidos como procesos de mejora, o radicales, si suponen la reformulacin de funciones, la redefinicin de tareas y la transformacin de las bases y compromisos sobre los que se ha fundamentado la organizacin en el pasado10. Dos son los aspectos particularmente relevantes que se desprenden de la figura anterior: En primer lugar, el lugar destacado que ocupa la gestin de procesos y operaciones asociadas a la prestacin del servicio11 en la seleccin de las herramientas disponibles. Y, en segundo lugar, los distintos grados de discrecionalidad en la toma de decisiones que corresponde a la direccin y gerencia de las organizaciones en funcin de las alternativas seleccionadas. Este ltimo aspecto merece especial atencin ya que cuanto mayor sea la discrecionalidad de la direccin y gerencia, mayor ser la necesidad de adoptar modelos internos de toma de decisiones basados en la participacin y el consenso, que doten a los gestores, y a las decisiones por ellos adoptadas, de legitimidad interna. Por ltimo, cabe mencionar que los denominados contratos-programa vigentes en nuestro pas dan cobertura a cualquiera de las opciones estratgicas indicadas, si bien, dado el corto perodo al que se extienden, constituyen un marco para la definicin e implementacin de estrategias asociadas con cambios incrementales racionalizacin de procesos y mejora de la productividad que, por otra parte, implican grados de discrecionalidad de la direccin relativamente bajos. La cuestin pendiente es, sin embargo, si estos cambios son los que el sistema sanitario necesita para adaptarse de forma eficiente y efectiva a las condiciones de un entorno dinmico. En nuestra opinin, estos contratos-programa han de entenderse como una herramienta de gestin en evolucin, de tal forma que faciliten la transicin hacia opciones estratgicas de mayor alcance. Igualmente, es preciso sealar que si no existe un planteamiento secuencial y evolutivo de dichos programas, cualquier intento de introducir cambios radicales en las organizaciones sanitarias sin haber resuelto las tensiones internas que se han mencionado se ver bloqueado en la fase de implementacin.
10
Estos cambios radicales comprometen la eficacia y la eficiencia de la organizacin a corto y medio plazos, limitando su capacidad de adaptacin a los cambios del entorno, y suelen ir acompaados de procesos de reestructuracin tales como el cierre de ciertas unidades y servicios, la salida de un buen nmero de profesionales o la creacin de nuevos servicios al margen de las unidades e intereses preexistentes. 11 No cabe duda de que en las organizaciones sanitarias la aplicacin de tcnicas de gestin de las operaciones y optimizacin de los procesos tiene un notable impacto en el control de costes y en la mejora de la calidad del servicio prestado. Por otra parte, la gestin y protocolo de los procesos resulta vital cuando las organizaciones se enfrentan a un cambio en la unidad bsica en torno a la cual se organizan los servicios, como ha ocurrido con la reciente adopcin del paciente como unidad de referencia fundamental. En la actualidad coexisten tanto modelos de diferenciacin vertical, en los cuales los centros sanitarios se organizan en torno a especialidades mdicas destinadas a tratar a grupos especficos de pacientes, como modelos que responden a una organizacin interna funcional basada en servicios diseados con criterios similares a los de las lneas de producto, y en cuyo interior es posible identificar unidades mdicas especializadas. Finalmente, la tendencia ms reciente, en estrecha consonancia con las nuevas prcticas de gestin, trata de organizar los procesos de los centros sanitarios en torno a los pacientes, de tal forma que la infraestructura, el personal de administracin y apoyo y el propio personal mdico se distribuyen en distintos procesos de acuerdo con las caractersticas de diferentes grupos de pacientes cuyo tratamiento presenta una relativa homogeneidad.
164
SECCIN I
Radicales Mejora continua de la calidad: Benchmarking Difusin de las mejores prcticas Redefinicin del catlogo de servicios: Nuevos servicios Nuevas tecnologas Spin-off
Largo plazo
+
Discrecionalidad de la direccin y gerencia
Incrementales
Opciones estratgicas
Figura 4.6. Opciones estratgicas en las organizaciones sanitarias. Fuente: Adaptado de Cicchetti, A. (2003).
Mejora de la productividad: Reingeniera de procesos Accesibilidad Simplificacin de los procesos administrativos y de gestin.
CAPTULO 4
165
Direccin
Mdica
Enfermera
Farmacia
Gestin
Implementacin
Servicioa
Serviciob
Servicioc
Mdico/asistencial
Control
Gestin
Figura 4.7. La toma de decisiciones en los hospitales espaoles y sus percepcin por los jefes de servicio. Fuente: Elaboracin propia a partir del estudio de la Ctedra Pfizer (2003).
12
Ms del 70% de los jefes de servicio que participaron en el estudio acerca de la Percepcin de los jefes de servicio sobre su funcin directiva confirmaron la existencia de este contrato de gestin.
166
SECCIN I
Adems de tener en cuenta la separacin existente entre la toma de decisiones destinadas a la fijacin de los objetivos estratgicos y la implementacin de stos, es importante sealar que el propio proceso de toma de decisiones, que corresponde a la direccin de los centros, no puede entenderse como un proceso estrictamente racional y objetivo. Ello es as no slo porque quienes toman las decisiones tienen su propia visin de la organizacin que dirigen y del entorno en el que sta se inscribe, sino por la existencia de colectivos organizados (sindicatos, grupos de investigacin, etc.), con objetivos y visiones propias y no necesariamente coincidentes, que inciden en el proceso de seleccin de las alternativas o decisiones disponibles. Por tanto, no es extrao que los jefes de servicio tengan una percepcin distinta de la importancia y utilidad de ciertos objetivos establecidos por la direccin del centro (Fig. 4.8), o que consideren que existe un cierto distanciamiento entre los objetivos de la direccin mdica y sus propios objetivos (Fig. 4.9). Un anlisis ms elaborado de la utilidad de establecer distintos objetivos en estrecha relacin con los objetivos de los jefes de servicio de los hospitales pone de relieve la divergencia entre los objetivos en materia de gestin, la direccin mdica y los objetivos de las unidades jefaturas de servicio encargadas de su implementacin. As, entre los objetivos ms valorados por los responsables de estas unidades figuran los relativos a la actividad asistencial, la calidad del servicio prestado y la motivacin del personal; los objetivos que se refieren al desarrollo de nuevas actividades o a la satisfaccin del usuario se encuentran en un trmino medio, mientras que en su conjunto, los menos valorados son los relacionados con la productividad y el control de costes. Todo ello debe interpretarse teniendo en
70
60
50
40
30
20
10
0
Actividad asistencial Calidad del servicio Productividad Control de costes Seguridad Desarrollo de nuevas actividades Satisfaccin del usuario Motivacin del personal
Ninguna
Poca
Alguna
Bastante
Mucha
Figura 4.8. Valoracin de la utilidad de establecer objetivos por parte de la direccin. 2003. Fuente: Ctedra
Pfizer (2003).
CAPTULO 4
167
45
40
35 30
25
20
Figura 4.9. Nivel de relacin entre los objetivos de la direccin mdica y los objetivos de los jefes de servicio. 2003. Fuente: Ctedra Pfizer (2003).
cuenta la actual descentralizacin de la organizacin y control de los aspectos asistenciales en las jefaturas de servicio y el papel de stas en la definicin de funciones del personal adscrito. Por otra parte, la actual estructura funcional de los centros hospitalarios en nuestro pas puede describirse, segn los resultados de la mencionada encuesta, como una estructura hbrida y disfuncional. El carcter hbrido se debe a que coexisten estructuras de toma de decisiones y de poder de carcter jerrquico o vertical con otras de carcter horizontal que se han impuesto para implementar los objetivos de la organizacin. La disfuncionalidad o ineficiencia de este modelo reside en la falta de comunicacin y coordinacin entre estas unidades horizontales jefaturas de servicio (Fig. 4.10). Esta falta de coordinacin contribuye a generar asimetras de informacin entre las distintas unidades, y la naturaleza de sus relaciones con la direccin del centro potencia el conflicto, que no la competencia entre servicios, y suscita la creencia de que la direccin disfruta de un alto grado de discrecionalidad en la toma de decisiones que afectan a la distribucin de los recursos disponibles. Por ltimo, respecto a las principales limitaciones que en los actuales centros hospitalarios afectan al desarrollo de las actividades de gestin asignadas a los jefes de servicio, se pone de relieve la incidencia de los factores del entorno interno que han sido expuestas en pginas precedentes (Fig. 4.11). Entre stos figuran, por orden de importancia, la estructura y cultura organizativas, la asignacin presupuestaria, la escasez de recursos, la elevada carga asistencial en estrecha relacin con el resto de los factores y la poltica sanitaria vigente.
168
SECCIN I
Direccin mdica
Direccin de gestin
Direccin de enfermera
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
No se comparten responsabilidades
S se comparten responsabilidades
Figura 4.10. Comunicacin y cooperacin en la planificacin de los servicios mdicos. 2003. Fuente: Ctedra
Pfizer (2003).
Conclusiones
El primer aspecto que debemos destacar es que los contratos-programa representan un acuerdo explcito entre las distintas partes afectadas, destinado a dotar a las organizaciones sanitarias pblicas de nuevas herramientas de gestin13. En segundo lugar, es preciso sealar que estos contratos-programa han de analizarse teniendo en cuenta: (1) el hecho de que, en el contexto de la relacin de agencia, implican traspaso y delegacin de la implementacin de los objetivos y la toma de ciertas decisiones a las jefaturas de servicios, cuyas funciones y competencias no siempre estn claramente definidas; (2) que han de servir para promover los cambios internos necesarios y para facilitar la adaptacin de las organizaciones sanitarias pblicas a las nuevas condiciones legales, institucionales y sociales; (3) el conflicto interno que genera la adopcin de nuevos acuerdos contractuales en un mbito en el que ya existen acuerdos y contratos previos negociados segn reglas del juego diferentes; y (4) que dichos contratos-programa son herramientas para la gestin del cambio cuyo xito o fracaso depende, entre otros factores, de la capacidad de liderazgo de decisores y responsables, de la mejora en los canales de comunicacin
13
Como tales contratos-programa debieran servir, al menos, para facilitar la contratacin de servicios por parte de la Administracin y fomentar de este modo las transacciones entre los distintos centros sanitarios. As, estos contratos-programa permitiran la prestacin de servicios entre centros en funcin de sus caractersticas y necesidades y en funcin de la demanda, representada en este caso por la Administracin y actuando sta como responsable de las transferencias econmicas correspondientes.
CAPTULO 4
169
3.5
3.0
2.5
2.0 3.68 1.5 3.56 3.38 3.38 3.29 3.26 3.20 3.07 3.00 2.98 2.87 2.79 2.79
1.0 0.5
0
Falta de personal cualificado Actitud del jefe inmediato Actitud de otros gestores Difcil acceso a la tecnologa adecuada Actitud de los subordinados Incorrecta distribucin del espacio Elevada carga asistencial Condicionados legales Presupuesto asignado Escasez de recursos Acuerdos sindicales Estructura y cultura de la organizacin Poltica sanitaria
Figura 4.11. Factores que limitan las iniciativas de los jefes de servicio. 2003. Fuente: Ctedra Pfizer (2003).
y el desarrollo de modelos ms participativos, y de la construccin de un nuevo modelo de gobierno de las organizaciones sanitarias14. En tercer lugar, y como ya se ha indicado a lo largo de este Captulo, la gestin de contratos, y sobre todo de contratos incompletos tanto explcitos como tcitos, es un aspecto fundamental en el desarrollo de las organizaciones y ha de tenerse en cuenta a la hora de tomar las decisiones y aplicar las herramientas de gestin disponibles. No olvidemos que una parte importante de las fricciones (y por tanto ineficiencias) de nuestros sistemas sociales y econmicos surgen como resultado de estos contratos o acuerdos destinados a facilitar y promover el intercambio entre las partes.
14
El gobierno de los centros sanitarios, que en el ltimo decenio ha sido denominado en los pases anglosajones con el trmino clinical governance, est referido particularmente a la necesidad de introducir nuevas formas de trabajo, fomentar la comunicacin y el liderazgo de los equipos profesionales, aspectos todos ellos que inciden de forma decisiva en la calidad del servicio prestado. La implementacin de nuevas formas de gobierno requiere la transformacin de la cultura de las organizaciones sanitarias, tanto relativa a sus estructuras como a sus valores, normas y formas de pensar y trabajar. Estos cambios en las organizaciones sanitarias afectan a: (1) los profesionales mdicos del sistema, (2) las unidades de servicio y equipos de trabajo, y (3) la organizacin. Todo ello sin olvidar que el liderazgo y compromiso de los directivos y gestores es el motor de dicho cambio.
170
SECCIN I
Finalmente, existen otros aspectos que emergen de este primer anlisis y que guardan una estrecha relacin con la gestin de las relaciones contractuales en el interior de las organizaciones y entre organizaciones distintas, que escapan a los objetivos del presente libro. Entre estos aspectos, destacaremos por su relevancia los siguientes: I La distribucin asimtrica del poder de negociacin entre las partes implicadas en la definicin de los objetivos estratgicos, por una parte, y los responsables de su implementacin, por otra. I La imposicin de mecanismos de control de gestin frente a los mecanismos de control tradicionales asociados a la prctica mdica, control tico, etc. I La paradjica situacin a la que da lugar la aplicacin de una herramienta de gestin, entendida como relacin contractual en trminos de compromisos y contraprestaciones, y la ausencia de incentivos destinados a promover la convergencia de intereses y objetivos y a garantizar el cumplimiento de los compromisos15. I La falta de correspondencia entre los objetivos a corto plazo y los objetivos a largo plazo y, por tanto, la ausencia de mecanismos destinados a gestionar el cambio. I En estrecha relacin con el punto anterior destaca la incertidumbre a la que se ven sometidos directivos, gerentes y profesionales de las organizaciones sanitarias, ya que los instrumentos actualmente vigentes no permiten la planificacin de los objetivos ni su implementacin en un horizonte temporal adecuado. Por todo ello, nuestra conclusin final es que las herramientas de gestin contratosprograma y contratos-gestin que se han empezado a aplicar en las organizaciones sanitarias de nuestro pas a mediados de los aos noventa, no pueden perpetuarse de forma rutinaria. Ya hemos indicado en distintas partes de este Captulo que la gestin es un proceso evolutivo y que los contratos, que determinan las relaciones y compromisos entre las partes, deben entenderse como un proceso ms que como un fin en s mismos.
BIBLIOGRAFA
Ctedra Pfizer de Gestin Clnica. Percepcin de los Jefes de Servicio sobre su Funcin Directiva. 2003. CICCHETTI A. Strategic planning in healthcare organizations: The role of health technology assessment: En: Geisler E, Krabbendam K, Schuring R. Technology, Healthcare, and Management in the Hospital of the Future. Praeger Publishers, 2003; pgs. 67-79.
15
As, los esfuerzos realizados por los centros o por distintas unidades internas, destinados a la consecucin de los objetivos plasmados en diversos indicadores de gestin relativos a la calidad del servicio prestado, la racionalizacin del gasto sanitario, etc. no revierten necesariamente en los primeros. Por otra parte, el incumplimiento de lo acordado tampoco se ve reflejado en la aplicacin de un sistema eficaz de sanciones.
SECCIN II
Gestin para la gestin clnica
Captulo 5 Captulo 6 Captulo 7 Captulo 8 Captulo 9 Captulo 10 Captulo 11 Captulo 12 Captulo 13 Captulo 14 Captulo 15 Los fundamentos de la gestin La gestin de operaciones de un servicio clnico Reingeniera de procesos y gestin hospitalaria La gestin por procesos de tu servicio paso a paso. Cmo hacerlo? La gestin de las personas La gestin de las personas paso a paso. Cmo hacerlo? La gestin econmica del servicio Sistemas de informacin para la gestin de un servicio El marco de la calidad de servicio El marco de las nuevas tecnologas La gestin de estructuras y espacio fsico
CAPTULO 5
Los fundamentos de la gestin
Gustavo A.Vargas
Conclusiones I Bibliografa I
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SECCIN II
Esta lista sera prcticamente la misma, en el caso de directivos o gestores de un hospital en EEUU, de un hospital privado en Espaa o de una unidad de servicios clnicos de un hospital pblico tambin en Espaa. Aunque la relacin podra extenderse mucho ms, de las actividades indicadas se puede deducir que, al margen del entorno (pas, titularidad de la organizacin, unidad organizativa), las responsabilidades esenciales de los directivos de las organizaciones sanitarias son las mismas que las de cualquier directivo de otra organizacin. Estas responsabilidades pueden resumirse en: I Tomar decisiones (decisiones adecuadas). I Resolver problemas (soluciones apropiadas). A su vez, estas responsabilidades, reflejadas en la Figura 5.1, se caracterizan porque: I Se llevan a cabo en un entorno especfico (una localidad, una cultura, una unidad clnica, un sistema de salud). I Estn dirigidas a alcanzar objetivos determinados (mayor calidad de servicios, menor coste por intervencin, mayor rotacin de los inventarios, mejor utilizacin de camas hospitalarias, etc.).
CAPTULO 5
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Resolucin de problemas
Organizacin
Toma de decisiones
Recursos y objetivos
I Coordinan el uso adecuado de los recursos disponibles (p. ej., camas de dilisis, presupuestos financieros, dotacin de mdicos, recursos de enfermera). I Operan por medio de grupos de personas (equipos de ciruga, departamento de radiologa, panel de expertos, etc.). Sin embargo, es preciso profundizar an ms en estas cuestiones. Saber en qu consiste la funcin directiva es fundamental y necesario, pero no suficiente. Es preciso adems saber cmo se ejerce esta funcin eficazmente. Para responder a estas preguntas hay que analizar los fenmenos y circunstancias sociales e histricas que han promovido la creacin gradual del mbito de conocimientos de la gestin contempornea. Esta creacin es el resultado de la evolucin del pensamiento y la accin gerenciales, plasmados y sistematizados en las escuelas de gestin.
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SECCIN II
(Frederick Taylor) Mtodos de trabajo Estndares de desempeo Medicin del esfuerzo Sistemas de retribucin
Figura 5.2. La escuela clsica. Fuente: Modern Management, Samuel E. Certo (Adaptado y expandido).
El trmino clsico se utiliza y entiende aqu en su acepcin de fundamento o cimiento. Clsicos seran, en este sentido, el alfabeto romano y las cifras arbigo-indias usados cotidianamente.
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mando (quines deciden y controlan la ejecucin de las tareas de la organizacin). El concepto bsico del pensamiento fayoliano es la definicin de la organizacin productiva (la organisation industrielle), capaz de generar valor y de alcanzar los objetivos fijados. Algunos de los conceptos clave establecidos por Fayol son: I La unidad de direccin, segn la cual todos los miembros de una organizacin trabajan para y hacia un plan comn; I La unidad de mando, que establece que todo miembro de una organizacin debe tener un superior, y solamente uno, y I La correlacin autoridad-responsabilidad, que define que una persona es responsable solamente de aquellos recursos y actividades sobre los que se le concede autoridad. Dos de los ms importantes corolarios derivados de la combinacin de los conceptos tayloristas y fayolianos, y de su elaboracin posterior, son los siguientes: I Las funciones principales de los mandos o dirigentes de una organizacin a todos los diferentes niveles son: Planificacin. Organizacin. Ejecucin/direccin. Control. I La gestin es un proceso de circuito cerrado, en el que la realizacin de las funciones principales se da de manera reiterada, iterativa y articulada, constituyendo el ciclo de la gestin. La Figura 5.3 ilustra estos conceptos de la escuela clsica de gestin. Puede apreciarse claramente el enorme impacto de la escuela clsica en la gestin eficaz y cotidiana de las organizaciones contemporneas.
Objetivos organizativos
Planificacin
Direccin/ejecucin
Control
Organizacin
Figura 5.3. Las funciones y el proceso de la gestin. Fuente: Modern Management, Samuel E. Certo.
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SECCIN II
Dinmica de grupos
Comunicaciones
Modelizacin/cuantificacin
Simulacin/anlisis de sensibilidad
Decisiones/problemas
Enfoque de sistemas
Enfoque de contingencia
Figura 5.4. Las otras grandes escuelas y enfoques. Fuente: Gustavo A. Vargas/Copyright.
La escuela clsica se orienta principalmente al entorno fsico y estructural de las organizaciones y posee, por tanto, una visin mecanicista de ellas (lo que no es sorprendente, pues tanto Taylor como Fayol eran ingenieros de profesin). Esta orientacin se debi a la necesidad de estructurar las nuevas organizaciones industriales y de servicios creadas por la Revolucin Industrial. La aparicin de las clases medias, el cataclismo de la Segunda Guerra Mundial y la creciente complejidad de las organizaciones dieron lugar a la gestacin de nuevos modos y formas de la gestin. La Figura 5.4 resume las modalidades no clsicas de gestin. La escuela del comportamiento Los estudios de Hawthorne (General Electric) dieron origen a la escuela del comportamiento, tambin conocida como escuela neoclsica, escuela de relaciones humanas o escuela del comportamiento organizativo, y cuyo exponente principal es Elton Mayo. Bsicamente, esta escuela propugna que, una vez superados los niveles de necesidades bsicas del personal de una organizacin por medio de sueldos y salarios satisfactorios, la eficacia de los incentivos econmicos prcticamente desaparece, y el rendimiento de los trabajadores se estanca o crece de manera insignificante, aunque la estructura de la organizacin y los procesos y mtodos de trabajo estn bien diseados. De hecho, existen elementos del poder (la estructura y medios de trabajo) y del saber (el conocimiento y habilidades para realizar el trabajo), pero no existe el
CAPTULO 5
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elemento del querer (la voluntad de realizar el trabajo) ms all de un cierto nivel mnimo. Es necesario, por tanto, definir e implantar los factores que moldean la voluntad y el comportamiento adecuado de los trabajadores (manuales, administrativos, profesionales) dentro de la organizacin. De entre los varios factores que moldean el comportamiento organizativo, cuatro de los ms importantes encontrados son: I Motivacin individual (qu mueve a esta persona?). I Dinmica de grupos (qu relaciones entre personas ayudan o dificultan el trabajo?). I Estilos de liderazgo y mando (cmo debe un supervisor relacionarse con sus subordinados?). I Flujos de comunicaciones (de qu manera y con qu eficacia es transferida y conocida la informacin?). En la medida en que estos grandes factores sean apropiadamente combinados y gestionados, el comportamiento real de las personas dentro de una organizacin se acercar al comportamiento deseado. Aunque las respuestas individuales ante la mezcla de factores del comportamiento varan de una persona a otra y no existe absoluta seguridad de que siempre se vayan a dar las mismas respuestas, las tendencias generales que se desea introducir en el comportamiento de la organizacin pueden ser diseadas e implantadas. La escuela de las ciencias de la gestin Las decisiones econmicas y logsticas impuestas de manera ineludible a los pases participantes en la Segunda Guerra Mundial dieron origen a esta escuela de gestin. Su eje fundamental es el anlisis de decisiones racional y exhaustivo, pues un error causado por las emociones o por las omisiones de quienes toman las decisiones puede tener repercusiones catastrficas. Es fcil imaginarse las decisiones que tuvieron que tomar los dirigentes de los pases contendientes en la Segunda Guerra Mundial (alimentar a las tropas o a los trabajadores industriales, facilitar acero para fabricar armas o para construir puentes o mquinas). Asimismo, es posible imaginar las consecuencias de algn error de decisin (cuantiosas bajas militares, hambre generalizada de las poblaciones civiles), magnificadas por el nmero de personas y regiones afectadas (cincuenta millones de combatientes, cinco continentes, mil quinientos millones de habitantes). Surgidas para afrontar esta situacin, las contribuciones de esta escuela pueden resumirse en el desarrollo de tcnicas de decisin entre las que destacan: I Modelizacin/cuantificacin. I Simulacin/anlisis de sensibilidad. I Taxonomas de decisiones/problemas. De la escuela de las ciencias de la gestin se deriva un gran nmero de tcnicas de uso corriente en la actualidad, tales como la programacin lineal (utilizada para el anlisis y gestin de la capacidad la organizacin), las matrices de Leontieff (utilizadas en el anlisis economtrico de pases y regiones, y de sistemas nacionales de salud) y los sistemas expertos (tales como mtodos computarizados de diagnstico y de medicina basada en las pruebas). La fuerza (y la debilidad) de estas poderosas tcnicas de anlisis se deriva del grado de proximidad existente entre el modelo desarrollado y la realidad que se pretende gestionar.
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SECCIN II
Los nuevos enfoques contemporneos La creciente complejidad de las sociedades y organizaciones contemporneas, la mayor velocidad de los cambios tecnolgicos y la reafirmacin de las diferencias culturales en el seno de una misma sociedad y entre sociedades distintas han dado lugar a la aparicin de tres grandes enfoques contemporneos de la gestin. Estos enfoques son: I El enfoque de sistemas. I El enfoque de contingencia. I La organizacin del conocimiento. En esencia, el enfoque de sistemas sostiene que todos los elementos que componen una organizacin estn interrelacionados y que, por tanto, una variacin o cambio en un elemento repercute sobre todos los dems. En pocas palabras, no hay compartimentos estanco ni puede haber decisiones y acciones realizadas en solitario. Lo que s existirn sern ganadores (beneficiarios) y perdedores (perjudicados) como consecuencia de cada decisin o accin, y por ello lo importante es el bien comn o balance positivo resultante para toda la organizacin. El corolario de este enfoque es simple pero fundamental: toda decisin o accin debe ser compartida y consensuada, pues de otro modo sera simplemente egosta y arriesgada. Por su parte, el enfoque de contingencia establece que las prcticas efectivas de direccin son efectivas en relacin con el entorno en el que se aplican. Si las circunstancias de entorno cambian (p. ej., desarrollo de nuevas tecnologas, diferentes teatros de operaciones, aparicin de competidores, entradas de nuevos productos), las prcticas de gestin pueden y deben cambiar para que el logro de los objetivos de la organizacin no se vea gravemente dificultado. El corolario de este enfoque es claro, pero complejo de asumir: el cambio y la inestabilidad son las nicas constantes, y las organizaciones con xito son aquellas que poseen la adaptabilidad suficiente para efectuar ajustes permanentes. Ms recientemente, la organizacin del conocimiento propugna que el activo estratgico ms importante que posee una organizacin es su acervo de conocimientos (sobre clientes/ pacientes, sobre tecnologas/procedimientos, sobre relaciones terapias-resultados), el cual debe ser accesible y extendido a toda la organizacin. Como el conocimiento radica principalmente en las mentes de los miembros de una organizacin, deben establecerse mecanismos especficamente orientados a compartir y motivar el desarrollo del conocimiento (sistemas expertos, medicina basada en las pruebas, informatizacin de historias clnicas, matrices de despliegue de polticas, task forces, trabajo en equipo, cogestin, copropiedad). El corolario de este enfoque es dual, y de capital importancia para las organizaciones sanitarias: solamente si se desarrolla y comparte el conocimiento en todos los niveles es posible garantizar la eficacia de una organizacin, y para ello la dicotoma tradicional entre los que saben y los que hacen debe ser erradicada. Hoy da, la gestin eficaz de las organizaciones es en realidad una mezcla cuidadosamente calibrada y aplicada de las diversas escuelas y enfoques de gestin que han surgido desde los inicios de la Revolucin Industrial. Cada una de estas escuelas y enfoques ha aportado elementos y ha contribuido con su sedimento intelectual a la construccin del mbito comn de conocimientos sobre la gestin. Con independencia de los modos y tcnicas de gestin utilizados en circunstancias especficas, este mbito comn de conocimientos constituye la caja de herramientas del directivo contemporneo. Las organizaciones de la salud y sus unidades correspondientes (hospitales, unidades de servicios, unidades logsticas, unidades administrativas) son tambin participantes y usuarios de este cuerpo comn de conocimientos.
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Cuadrante 1 Eficiente
Cuadrante 2
Ineficiente
Cuadrante 4 Efectivo
Figura 5.5. Los desafos y el desempeo de la gestin. Fuente: Modern Management, Samuel E. Certo.
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presentan los desafos de la gestin. Como es lgico, las organizaciones desean estar situadas en el cuadrante 2, pues la gestin eficaz se define como el logro simultneo y duradero de alta eficiencia y alta efectividad. Sin embargo, y de manera excepcional, algunas organizaciones sanitarias pueden tener que sacrificar la eficiencia a la efectividad (p. ej., los servicios de urgencias) o viceversa (p. ej., los servicios centrales de imagen).
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luado. Tal definicin se traduce en un conjunto de habilidades y competencias que los directivos y gestores necesitan para cumplir con sus responsabilidades. En lneas generales, se puede afirmar que existen tres categoras de habilidades, todas ellas absolutamente necesarias para el ejercicio de cualquier funcin directiva (si bien el peso especfico de cada una vara segn las caractersticas del puesto directivo y de la responsabilidad asignada a l). I Habilidades tcnicas: las que corresponden a las destrezas y conocimientos necesarios para realizar tareas especficas. Ejemplos: formulacin de previsiones; preparacin de presupuestos; realizacin de anlisis clnicos; fijacin de inventarios de seguridad. I Habilidades interpersonales: necesarias para vincularse y realizar trabajos con y a travs de diferentes colectivos de personas, ya sea como individuos o como grupos, pertenecientes o no a la organizacin. Ejemplos: contactos entre mdicos y pacientes; presentacin de presupuestos; impartir sesiones de entrenamiento; escuchar reclamaciones de pacientes o subordinados; participar en task forces. I Habilidades conceptuales: utilizadas para prever y anticipar los futuros escenarios de actividades y operaciones, para concebir la organizacin como un todo orgnico y articulado, y para proyectar las consecuencias de opciones en el corto, medio y largo plazo. Ejemplos: diagnsticos y prognosis clnicos; evaluacin econmica de contratos laborales; nuevas necesidades de los pacientes; regulacin tico-sanitaria. Como indica la Figura 5.6, el uso y aplicacin de estas habilidades varan segn el nivel de gestin en el que se encuentran los directivos. Aunque en todos los niveles las habilidades interpersonales son importantes (lo que es natural, considerando el carcter social de las organizaciones), las habilidades tcnicas son dominantes en el nivel de supervisin de lnea, y las habilidades conceptuales son fundamentales en el nivel ejecutivo.
es ad es lid al bi tu Ha cep n co
Nivel ejecutivo
in
es s ad le lid na bi so Ha per r te
Mandos medios
es ad lid s bi ica Ha cn t
Supervisin de lnea/operativa
Necesita de
Figura 5.6. Los niveles y habilidades de la gestin. Fuente: Modern Management, Samuel E. Certo.
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SECCIN II
Dada la tendencia a la especializacin de puestos y simplificacin de tareas2 de las profesiones en el mundo actual, es importante recordar que los tres tipos de habilidades son necesarios para todos los niveles de gestin. Lo que cambia en cada uno es el relieve que adquieren los diferentes tipos de habilidades. Es difcil imaginar a un director general de un ministerio de Sanidad o de un hospital general (nivel ejecutivo) tomando decisiones sobre carteras de servicios, pacientes y presupuestos sin conocer las tecnologas y procesos utilizados en su organizacin. Asimismo, es prcticamente imposible concebir que el jefe de una unidad de servicios clnicos (mando de lnea) pueda decidir sobre la asignacin de trabajos a sus subordinados sin prever las consecuencias de tales asignaciones sobre la organizacin y los pacientes.
Es absolutamente necesario que estas funciones se lleven a cabo en todos los niveles y puestos de direccin, y que sean bien ejecutadas y se encuentren perfectamente articuladas y sin fisuras entre s. En otras palabras, llevar a cabo estas funciones de manera desarticulada (yo slo planifico, yo slo controlo) y parcial (algo de organizacin, otro poco de ejecucin, nada de planificacin) no sirve para nada y no conduce a nada. Consideremos, por ejemplo, el caso de una unidad de ciruga cuya direccin tiene por objetivo la reduccin de las listas de espera para pacientes cardacos. El jefe de esta unidad establece prioridades para clasificar los tipos de pacientes (mecanismo de planificacin) y, asimismo, establece los protocolos que se deben seguir para los diferentes tipos de intervenciones (mtodos de ejecucin). Esta informacin es distribuida al resto de los profesionales que componen la unidad, y el desempeo de la unidad es evaluado seis meses ms tarde para medir la reduccin en las listas de espera. Lo ms probable (con casi absoluta certeza) es que no haya habido ninguna mejora en el desempeo, pues la gestin ha sido realizada de manera desarticulada y parcial. La planificacin es incompleta, pues no se ha realizado la previsin de pacientes ni el anlisis de los recursos necesarios en el tiempo (un poco de planificacin). La organizacin es inexistente, pues no se determinan las responsabilidades asignadas a
Los trminos especializacin y simplificacin requieren ciertas precisiones. Tienen diferentes acepciones en la terminologa de gestin y en la terminologa mdica. Siguiendo la terminologa de gestin, aqu se usa la denominacin especializacin de puestos para indicar un puesto de trabajo con poca (o nula) variedad de tareas y con poca (o nula) capacidad de decisin (contestar llamadas telefnicas, realizar una vacunacin, medir la presin arterial o tomar la temperatura corporal). El trmino simplificacin de tareas indica el tipo de tareas (tareas normalizadas, repetitivas, de baja complejidad) ejecutadas en una especializacin de puestos. Siguiendo la terminologa mdica, aqu se usa el trmino especializacin profesional para indicar un puesto de trabajo en el que las tareas (p. ej., interpretar resultados analticos, realizar intervenciones quirrgicas, establecer terapias psiquitricas) requieren un elevado conocimiento mdico-clnico, la capacidad para tomar decisiones complejas y una extensa experiencia en la ejecucin de tareas.
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cada persona y a cada puesto de trabajo para el logro del objetivo (yo slo planifico). La ejecucin es fragmentaria, porque no se conocen estndares de desempeo ni se vincula el desempeo con las retribuciones del personal (algo de ejecucin). Y, por ltimo, el control ha sido slo parcialmente abordado, pues se conoce el objetivo final pero no los objetivos intermedios ni los puntos fsicos y temporales de evaluacin (nada de control). As las cosas, el logro de cualquier objetivo se deber a mera casualidad, pero no ser resultado de un esfuerzo ordenado y deliberado. La Figura 5.3 subraya el concepto de que la realizacin de estas funciones principales se debe dar de manera reiterada, iterativa y articulada, a modo de circuito cerrado. Es necesario, por tanto, profundizar en el sentido y contenido de estas funciones.
Planificacin
Se considera la ms importante de entre las funciones principales de la gestin. La evidencia actual es extensa y exhaustiva en este sentido en numerosas empresas privadas (las punto.com), entes pblicos (sistema ferroviario ingls), sistemas nacionales de sanidad y de seguridad social (Seguridad Social de EEUU), y hasta en pases enteros (Argentina), que acaban en la bancarrota econmica y social. Cuando se analizan las causas de semejantes desastres, se observa invariablemente que las quiebras de estas organizaciones estn estrechamente ligadas a una planificacin inadecuada (adems de ordenadores para comprar se necesitan sistemas logsticos para entregar productos) y a unos objetivos perversos (ricos a corto plazo, miserables a largo plazo). La planificacin, por tanto, consiste esencialmente en: I La fijacin de objetivos y mediciones de desempeo. I La determinacin de los planes, programas y acciones dirigidos al logro de los objetivos. I La asignacin de recursos y presupuestos para llevar a cabo los planes. En un hospital, por ejemplo, los objetivos pueden ir desde la reduccin de costes de las operaciones hasta la mejor calidad de los diagnsticos, la reduccin de las listas de espera o la entrega accesible de medicamentos. Es de importancia capital que los objetivos sean siempre especficos, cuantificados y desplegados en el tiempo. Los objetivos pueden estar sujetos a mediciones por comparacin frente a costes incurridos (reduccin), por los errores de diagnstico cometidos (calidad), por el nmero de pacientes en listas de espera (colas) y por el tiempo necesario para cumplimentar una receta (accesibilidad). El logro de estos objetivos requiere varios planes y programas, tales como la eliminacin de actividades innecesarias a travs de la simplificacin de procesos, la priorizacin de los tipos de errores cometidos utilizando diagramas de Pareto, la gestin de la capacidad, demandas y transferencias de servicios, y la ampliacin del nmero de farmacias hospitalarias y de sus horarios de trabajo. La implantacin de estos planes, a su vez, requiere recursos tales como task forces (reduccin, simplificacin), sistemas informticos (tipo y nmero de errores), expansin de locales y equipos (colas, esperas), y dotacin de personal adicional (disponibilidad, accesibilidad). Teniendo en cuenta el alcance y el impacto que implica la planificacin, no es sorprendente que est considerada la reina de las funciones gerenciales y que ocupe un lugar dominante en la prctica de la gestin. La organizacin que planifica adecuadamente, controla su propio futuro; de otro modo slo estar reaccionando ante las circunstancias y hechos creados por otros, en lugar de ser ella la que los defina y provoque. Si la planificacin es adecuada, la organizacin ser eficaz y tendr xito, pero
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SECCIN II
Paso 1
si es inadecuada, se enfrentar a consecuencias catastrficas. Ahora bien, planificar no es suficiente: es preciso, adems, planificar bien. Pero, cules son las claves de una buena planificacin? Etapas de la planificacin La primera clave de una buena planificacin radica en entenderla como un proceso que sigue una secuencia ordenada y lgica. Una buena planificacin, al igual que ocurre con la innovacin cientfica, raramente es el fruto afortunado de un instante de inspiracin. Por el contrario, el desarrollo de planes factibles, viables y susceptibles de tener xito sigue una secuencia de pasos, tal y como se representa en la Figura 5.7. El proceso de planificacin presentado en la Figura 5.7 requiere habilidad, imaginacin y disciplina. Planificar bien exige un alto componente de liderazgo3 de los responsables de tal planificacin, as como trazar un panorama del futuro de la organizacin (p. ej., estos servicios deben ofrecerse a estos pacientes, en estas condiciones y con estas garantas), para lo que se necesita tener habilidad e imaginacin. Adems, la planificacin exige de sus responsables una rigurosa disciplina intelectual y organizativa en el anlisis y despliegue sistemtico y articulado de objetivos, mediciones, alternativas, planes, recursos y plazos.
Paso 2
Paso 3
Paso 4
Paso 5
Paso 6
Horizontes de planificacin La segunda clave de una buena planificacin es el horizonte temporal, o para qu plazo se proyectan los objetivos y las acciones necesarias para conseguirlos. El horizonte temporal es importante por el grado de incertidumbre (o certeza) que conlleva: cuanto ms largo es el plazo de planificacin, mayor es el grado de incertidumbre acerca de los entornos, opciones y recursos disponibles, y viceversa. Como es evidente, no es lo mismo planificar para las prximas 48 horas que para los prximos cuatro aos. Salvo que se produzcan catstrofes o acontecimientos inesperados, entre hoy y pasado maana todo seguir bsicamente igual, de modo que lo que desean los clientes, el personal con el que se puede contar y la tecnologa disponible enmarcarn muy claramente los objetivos y las decisiones de planificacin. Pero, dentro de un par de aos, la evolucin natural de los ciclos econmicos, los cambios demogrficos y el desarrollo de nuevos conocimientos generarn un marco mucho ms difuso de planificacin y decisin. En el primer caso (corto plazo) se trata de estable-
Por liderazgo se entiende aqu la capacidad de alinear al conjunto de los agentes de la organizacin hacia una meta comn compartida.
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Hoy
1 Ao
2 Aos
5 Aos
cer prioridades en los trabajos y en la asignacin de tareas y de personal; en el segundo caso (largo plazo), se trata de definir escenarios de accin y modos de competir. El horizonte temporal, por tanto, determina la necesidad (o no) de desarrollar planes alternativos para el logro de los objetivos establecidos. Los distintos horizontes de planificacin se presentan en la Figura 5.8, en la que tambin se definen los tres tipos de planificacin sobre la base de estos plazos. De hecho, el conocimiento adecuado de los plazos de planificacin ayuda a establecer la jerarqua y secuenciacin de objetivos, planes y recursos, articuladas de manera efectiva. Los planes estratgicos (planes de largo plazo) enmarcan y fijan lmites a los planes tcticos (planes de medio plazo), los cuales, a su vez, fijan lmites y condiciones a los planes operativos (planes de corto plazo). Objetivos y barreras para la planificacin La tercera clave para una buena planificacin radica en: a) la determinacin adecuada de los objetivos de la organizacin, y b) la eliminacin de las dificultades para el logro de estos objetivos. Con vistas a la calidad de la planificacin es un requisito imprescindible que los dos aspectos mencionados se den simultneamente a lo largo de todo el proceso de planificacin. Como muestra la Figura 5.3, los objetivos de la organizacin constituyen el punto de arranque y de cierre del ciclo de la gestin. En el caso de un servicio clnico, sus objetivos deben estar perfectamente alineados con los del conjunto de la organizacin, y su definicin es el punto de arranque de su ciclo de gestin. La Figura 5.9 detalla algunas de las caractersticas esenciales que los objetivos de una organizacin deben poseer para que la gestin sea eficaz. Entre estas caractersticas destacan por su importancia las siguientes: I Cuantificacin: consiste en fijar en trminos numricos claros e inteligibles los objetivos de la organizacin o departamento, as como los objetivos individuales, para los diferentes marcos de tiempo. Ejemplos: reducir la longitud de las listas de espera para ciruga al mnimo posible (mal objetivo); maximizar la rotacin de inventarios todo el tiempo (mal objetivo); reducir progresivamente las listas de espera en 1000 pacientes por mes durante los prximos 2 aos (buen objetivo); pasar de 8 a 12 rotaciones por ao de los inventarios del frmaco A, en los prximos 6 meses (buen objetivo). I Congruencia: consiste en la articulacin y apoyo mutuo de los diferentes objetivos de la organizacin entre s y con los de las personas que la componen. Ejemplos: desarrollar ms acciones de formacin en tecnologas de la informacin para reducir el personal administrativo (objetivo incongruente); expandir el
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SECCIN II
Barreras a la planificacin
Delegacin a especialistas de staff Poco/ningn apoyo de alta direccin Conocimiento limitado de la gestin/supervisin de lnea
Figura 5.9. Caractersticas de objetivos y barreras en relacin con una buena planificacin. Fuente: Gustavo
A. Vargas/Copyright.
nivel de servicio al cliente con una mayor contratacin de personal temporal de baja cualificacin (objetivo incongruente); ampliar las cuotas de mercado con una cartera de servicios de mayor gama (objetivo congruente); aumentar la rotacin de inventarios progresivamente para reducir los stocks de seguridad (objetivo congruente). I Recompensas: consiste en vincular de manera directa, factible y transparente el logro de los objetivos de la organizacin con el desempeo y retribuciones de los miembros de sta. Ejemplos: reconocer la excelencia en el desempeo de todos y cada uno de los miembros de la organizacin (objetivo no vinculante); dividir a partes iguales entre el hospital y sus empleados las reducciones de costes logradas durante los prximos doce meses (objetivo vinculante). Este abanico de atributos que deben reunir los objetivos de una organizacin no es negociable ni divisible. En numerosas organizaciones, las polticas de retribuciones y de promocin del personal estn gravemente desalineadas con la consecucin de los objetivos, y de hecho, son contrarias a ellos mismos. Una poltica de retribuciones basada exclusivamente en el nmero de horas trabajadas no permitir incrementar la productividad del personal, de la misma manera que una poltica de promociones basada en la antigedad no incrementar la excelencia ni la innovacin. Estas divergencias constituyen brechas fatales en la gestin. Los objetivos de la organizacin y los planes formulados para lograrlos no slo deben ser cuantificables, congruentes y vinculantes, sino que adems deben ser factibles. Para ello es necesario eliminar los obstculos para la buena planificacin. En la
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Figura 5.9 se indican algunas de las barreras ms frecuentes e importantes. De esta Figura se pueden extraer algunos conceptos bsicos de la planificacin: I La planificacin no puede ni debe ser delegada o transferida ya que, como se ha indicado antes, es la responsabilidad principal de la gestin y, por tanto, una funcin esencial de sta. No hay que olvidar que la planificacin condiciona el xito de la organizacin de manera decisiva (la buena planificacin y el desarrollo de planes determinan el 65-75% de la consecucin de los objetivos). I La planificacin exige el apoyo y compromiso incondicionales de los altos directivos de las organizaciones, que son los nicos que, en ltima instancia, pueden movilizar o no los recursos necesarios y facilitar que los objetivos puedan o no alcanzarse (la alta direccin concentra hasta el 80% de las decisiones sobre los presupuestos). Desde la perspectiva de un servicio clnico, una buena planificacin, requiere el apoyo de la gerencia y del equipo directivo del hospital. De ah la importancia de mantener una comunicacin fluida con la direccin, basada en un compromiso comn de servicio a los pacientes, concretado en metas y objetivos comprensibles para ambas partes. I Finalmente, la planificacin requiere el conocimiento y el compromiso de la supervisin de lnea, que en las organizaciones sanitarias se puede identificar con el jefe de la unidad de servicios clnicos, para que aporte su visin sobre los planes y recursos de forma que contribuya a que los objetivos sean viables y factibles (no hay que olvidar que en las organizaciones la supervisin de lnea es responsable de hasta el 100% de las unidades producidas o de los contactos con los clientes). Modalidades de planificacin Las modalidades de planificacin son importantes por el efecto que tienen sobre los planes resultantes. La cuarta clave para una buena planificacin se basa en saber cul es la modalidad adecuada de planificacin (el cmo). Las diferentes modalidades tienen ventajas y desventajas, as como distintas oportunidades de aplicacin. Como se indica en la Figura 5.10, los tres tipos de planificacin son: I Planificacin centralizada: llevada a cabo por la direccin general de la organizacin, auxiliada por un equipo de analistas y especialistas para la recopilacin y anlisis de la informacin. Su gran ventaja es la visin de campo y la unidad de mando de la organizacin; su gran desventja es la limitada participacin y compromiso de los miembros de la organizacin. I Planificacin descentralizada: efectuada en primer trmino por los mandos de lnea y medios, dentro de unos parmetros generales establecidos por la direccin general. Su gran ventaja es el sentido de propiedad y la participacin del personal de la organizacin; su gran desventaja puede ser la dispersin incontrolada de objetivos y recursos. I Task forces: constituidas primariamente para desarrollar planes nicos o de emergencia, las task forces permiten centrarse en el logro de objetivos limitados en plazos limitados de tiempo. Su gran ventaja es el grado de focalizacin que proporcionan al esfuerzo de planificacin; sus grandes desventajas son la alienacin potencial del resto de la organizacin y una marcada tendencia a la perpetuacin innecesaria del task force. Cuando las modalidades de planificacin estn bien adaptadas a los tipos de planes que se desea generar, los mecanismos de planificacin son efectivos y los planes resul-
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Tipos de planes
Modalidades de planificacin
Figura 5.10. Los tipos de planes y modalidades de planificacin. Fuente: Gustavo A. Vargas/Copyright.
tantes son factibles, viables y vinculantes. En ltima instancia, ste es el objetivo final del esfuerzo de planificacin. Tipos de planes El producto final del proceso de planificacin se plasma en un plan concreto. En la medida en que el plan sea bueno (o excelente), el proceso de planificacin habr tenido xito. Por tanto, la quinta clave para una buena planificacin es saber qu tipo de plan se quiere generar (el qu). No todos los planes son iguales ni se llevan a cabo de la misma manera. La Figura 5.10 muestra algunos de los tipos ms importantes. Bsicamente, existen cuatro tipos: I Planes permanentes: los que se repiten y actualizan a lo largo del tiempo, confiriendo continuidad y estabilidad a las actividades de la organizacin, tales como el plan estratgico, el plan de investigacin y desarrollo, el plan de comercializacin, el plan financiero, el plan de operaciones y el plan de recursos humanos. I Planes nicos: los que se establecen con objeto de aplicar programas especficos y son de duracin limitada, tales como el plan de instalacin de un nuevo sistema informtico, o el de introduccin de una nueva prestacin sanitaria o de lneas de servicio asistencial. I Planes de contingencia: los que constituyen alternativas preestablecidas a los planes permanentes o a los planes nicos para el caso de que las condiciones de entorno cambien de manera previsible, tales como el plan de inversiones o el plan de formacin continuada del personal. I Planes de emergencia: los que se desarrollan para afrontar situaciones lmite o de crisis, que solamente se pueden presentar en circunstancias excepcionales, tales como el plan de extincin de incendios. Es importante diferenciar entre los tipos de planes porque sus mecanismos de formulacin y aplicacin varan notablemente entre s. Por ejemplo, el plan de establecer un nuevo sistema informtico se logra a travs de un nmero limitado de especialistas
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asignados durante un tiempo limitado; en cambio, disear un plan econmico-presupuestario requiere la participacin de todos los niveles de la direccin. Volviendo al ejemplo de la unidad de ciruga cuya direccin tiene por objetivo la reduccin de las listas de espera para pacientes cardacos, podemos ver cmo se aplicaran los conceptos bsicos de planificacin. En primer lugar, cabe establecer si este objetivo es permanente o temporal, para definir el tipo de plan y la modalidad de planificacin. Si el objetivo es permanente, entonces el plan es permanente y los horizontes de planificacin cubrirn el corto, medio y largo plazos. La modalidad de planificacin preferida sera descentralizada, con alta participacin de todos los agentes involucrados. El objetivo ser cuantificado y desplegado en el tiempo (reducir listas de espera para 500 pacientes los primeros seis meses, y para 1000 pacientes los siguientes doce meses, estabilizando el tiempo de espera mximo en 21 das a los veinticuatro meses). Las prioridades de clasificacin de los pacientes y los protocolos para los diferentes tipos de intervenciones seran consensuados, con estndares de desempeos basados en mediciones histricas objetivas. Luego se realizara la previsin de pacientes y el anlisis de recursos necesarios en el tiempo, y se definiran claramente las vinculaciones entre el desempeo y las retribuciones del personal. Finalmente, se llevara a cabo un estudio de escenarios alternativos (ms o menos pacientes, unas patologas u otras) para establecer cmo se podra responder con planes alternativos. Para terminar la planificacin, se asignaran responsabilidades especficas a cada persona y a cada puesto de trabajo para el logro del objetivo. Toda esta informacin se difunde entre todo el personal que compone la unidad. El desempeo de la unidad es evaluado seis meses ms tarde para medir la reduccin en las listas de espera, as como a travs de objetivos intermedios alcanzados en puntos fsicos (en este sitio, en este paso, en este puesto) y temporales (en este turno, en esta semana, en esta fecha) de evaluacin (algo de control). De este modo, lo ms probable (con casi absoluta certeza) es que haya habido mejoras sustanciales en el desempeo, pues la gestin se ha realizado de manera articulada e integral, y el logro del objetivo establecido es el resultado de un esfuerzo ordenado y deliberado.
Organizacin
La organizacin es el proceso de establecer y mantener el uso ordenado de todos los recursos comprendidos dentro del sistema de gestin. Esta funcin se considera como la segunda en importancia de entre las funciones principales de la gestin, aunque tambin es la menos frecuente. Sus metas principales son: I Aplicar los planes establecidos para alcanzar los objetivos y mantener las prioridades de la organizacin, de sus departamentos y funciones y de su personal. I Desplegar de manera efectiva y oportuna los recursos necesarios para aplicar los planes establecidos. El resultado del proceso de organizacin es la estructura organizativa, tambin conocida como el diseo de la organizacin. El diseo de la estructura organizativa comprende tanto elementos de tipo general (funciones, departamentos, interfaces) como elementos de tipo particular (actividades, tareas, puestos, mtodos de trabajo), que deben apoyarse y reforzarse mutuamente para que la gestin pueda ser efectiva. En principio, no existe un diseo de organizacin intrnsecamente superior a los dems. La eficacia de un diseo de la organizacin se mide por su logro de objetivos (efectividad) y por su uso de recursos (eficiencia). Los diseos de la organizacin son, por tanto, contingentes y contextuales; son contingentes porque dependen de los
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objetivos, planes y prioridades de la gestin, y son contextuales porque dependen del grado y tipo de recursos disponibles. Por ejemplo, la forma en la que se organiza (o se debe organizar) un hospital en un pas desarrollado es sustancialmente diferente de la forma en que se organiza en el Tercer Mundo. Aunque sus objetivos genricos son los mismos (salvar vidas, aliviar el dolor, curar dolencias), sus objetivos especficos sern muy diferentes. En un pas desarrollado, un hospital se orientar mucho ms (prioridades) a asistir de manera personalizada (planes) a aquellos pacientes con dolencias crnicas, discapacidades o situaciones de urgencia (curar). En un pas del Tercer Mundo, un hospital estar mucho ms orientado (prioridades) a aplicar programas masivos de asistencia (planes) y a concentrarse en aquellos pacientes con mayor capacidad de supervivencia (prevenir). El diseo organizativo, por tanto, tender a ser diferente: mucho mayor compartimentacin clnica, con un uso intensivo de tecnologa mdica y una extensa reglamentacin en el hospital del pas desarrollado, y mucha mayor flexibilidad profesional, con un uso intensivo de profesionales sanitarios y una alta discrecionalidad en el caso del hospital del Tercer Mundo. Como es lgico, los diseos de la organizacin tienen un gran impacto sobre el desempeo de la gestin y, por tanto, no pueden dejarse al azar. La organizacin que se estructura de manera idnea puede, literalmente, gestar su propio destino, ya que estar en condiciones de inducir las circunstancias y acciones necesarias para alcanzar, con xito, el objetivo buscado. Organizarse es necesario, pero no es suficiente: adems, hay que organizarse bien. Pero, cules son las claves de una buena organizacin? Desarrollo del diseo de la organizacin Como en el caso de la planificacin, la primera clave para un buen diseo organizativo consiste en entenderlo como un proceso riguroso y lgico. El desarrollo de un buen diseo organizativo requiere comprender claramente la misin y la razn de la organizacin, lo que debe estar claramente especificado en los objetivos, prioridades y planes de la gestin. Como, adems, el diseo de la organizacin es contingente y contextual, el desarrollo de diseos viables y eficaces debe seguir una secuencia de pasos como los descritos en la Figura 5.11.
Figura 5.11. Proceso del diseo de la organizacin. Fuente: Modern Management, Samuel E. Certo.
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El proceso del diseo organizativo presentado en la Figura 5.11 requiere la comprensin de objetivos, y el conocimiento de entornos y recursos, as como rigor intelectual y profesional. Disear una organizacin, disear un servicio clnico, es fundamentalmente tomar decisiones para el medio y largo plazos, decisiones que afectarn profundamente a numerosas personas y colectivos sociales, desde los clientes al personal y a los propietarios de la organizacin (la poblacin, si se trata de un Servicio Nacional de Salud). El resultado final del proceso ser la asignacin de parcelas de responsabilidad y autoridad especficas a diferentes personas o grupos de personas, y la articulacin efectiva entre personas y grupos a travs de la definicin de: I Los puestos de trabajo. I Los departamentos de la organizacin. I Los mecanismos de enlace interpersonales e interdepartamentales. Todo esto lleva a otra pregunta importante: cmo y por qu se articulan entre s estos elementos? Orientacin a los procesos Un proceso es un conjunto de actividades conectadas entre s en una secuencia lgica dirigida a la consecucin de un resultado especfico. En una organizacin existen numerosos procesos, de diferente importancia y complejidad, que van desde atender una llamada de telfono para dar una cita, hasta la preparacin de una orden de compra o la realizacin de una operacin de ciruga de trax. La lgica subyacente en el diseo y funcionamiento efectivos de una organizacin es facilitar todos sus procesos de generacin o de prestacin de servicios. La articulacin de las actividades de la organizacin se da por medio y a travs de los procesos, que los puestos de trabajo, departamentos y funciones deben apoyar. Los procesos son la organizacin misma (es decir, son el propio servicio clnico, lo que es y lo que hace) y, por tanto, hay una serie de aspectos relevantes para su diseo y gestin eficaces: I Aunque los procesos y tareas en un servicio son, de hecho, numerosos y variados, todos ellos giran en torno a lo que se considera el gran proceso bsico del servicio, o del conjunto de la organizacin (analizar, diagnosticar y curar en el caso de un hospital; transferir capital de quienes poseen un supervit a quienes poseen un dficit en el caso de un banco; administrar terapias en un servicio de psiquiatra). I El gran proceso bsico, o proceso principal de la organizacin o del servicio est compuesto y apoyado por otros muchos procesos y subprocesos, que son realizados por el conjunto de puestos, departamentos y funciones del servicio. En una organizacin, la ruptura del gran proceso o de algn proceso conexo, o de ambos, conlleva la ruptura del contrato social establecido entre organizacin y clientes (o ciudadanos, si se trata de organismos pblicos). En el caso de un servicio clnico, la ruptura del proceso principal, o de los procesos de apoyo que lo hacen posible, supone la ruptura del contrato social con el paciente, al que no se le puede prestar el servicio en los trminos de calidad tcnica y de servicio exigibles. I Todas las funciones y actividades del servicio participan en el proceso principal y repercuten sobre l, al ser, simultneamente, propietarias y responsables de este gran proceso comn; esa copropiedad y corresponsabilidad es incuestionable, y no puede ser sustituida por ninguna otra funcin, departamento o persona. La Figura 5.12 indica de manera esquemtica la interrelacin y posicin relativas entre procesos y funciones, desde el punto de vista de los conceptos que se han expuesto.
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Proveedores/clientes
Proceso B
Proceso C
Funcin 1
Funcin 2
Funcin 3
Funcin 4
En la medida en que el diseo de la organizacin facilite y apoye el gran proceso, la organizacin ser eficaz, eficiente y, por tanto, estar en la mejor posicin para distinguirse por su calidad de servicio; de otra manera, su viabilidad estar seriamente en entredicho al margen de que se mantenga a pesar de su ineficiencia. Las mnadas de la organizacin Las actividades que se realizan en una organizacin se consolidan en: a) puestos de trabajo, y b) relaciones entre estos puestos de trabajo. Los puestos de trabajo, definidos tanto por su contenido como por sus interrelaciones, constituyen las mnadas de la organizacin, o elementos bsicos de su diseo. El contenido y las interrelaciones de un puesto de trabajo se derivan de los procesos de la organizacin; de hecho, un puesto de trabajo contiene una parcela de un proceso organizativo especfico (el puesto es una caja que se llena con uno o algunos de los pasos o tareas del proceso), y sus interrelaciones se basan en las conexiones entre estas parcelas necesarias para la ejecucin del proceso. La definicin de los puestos de trabajo y de sus interrelaciones debe ajustarse a una serie de criterios clave de diseo, tal y como se representan en la Figura 5.13, que comprenden: I I I I La estructura del puesto. La modalidad de la toma de decisiones. El alcance y magnitud del control. El grado de formalizacin.
La estructura del puesto tiene que ver con el contenido de tareas y actividades asignadas al puesto de trabajo. Un puesto con una o pocas actividades similares (p. ej., realizar vacunaciones, responder llamadas) es un puesto de estructura simple, o de diseo especializado4, mientras que un puesto con numerosas actividades diferentes (p. ej., asistencia psiquitrica, asesora mdico-legal) es un puesto de estructura compleja, o de diseo flexible.
El concepto de diseo especializado es el mismo que el de especializacin de puesto, descrito en una nota al pie anterior. El concepto de diseo flexible abarca al de especializacin profesional, tambin descrito en una nota al pie anterior.
Servicios/clientes
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Simple
Estructura de tareas/puestos
Centralizada
Toma de decisiones
Delegada
Alto
Bajo
Alta
Formalizacin
Baja
En cualquier puesto de trabajo se deben tomar decisiones, pero la modalidad de la toma de decisiones define el carcter del puesto. Cuando las decisiones que se han de tomar deben seguir un procedimiento estricto en todos los casos (p. ej., lavar una probeta, preparar una orden de anlisis), y los casos excepcionales se comunican al supervisor del puesto, se tiene centralizacin en las decisiones vinculadas al puesto. Si el titular de un puesto de trabajo puede tomar decisiones por s mismo dentro de ciertos lmites de recursos y objetivos (p. ej., priorizar pacientes, formular evaluaciones de desempeo), pero con cierta flexibilidad en los procedimientos, se tiene delegacin en las decisiones ejercidas en el puesto. El alcance y magnitud del control se define por el nmero de personas que rinden cuentas a un mismo supervisor (ratio subordinado/supervisor). Cuanto mayor es el nmero de personas que estn vinculadas a un supervisor, menor es la intensidad del control (bajo alcance de control) ejercido por el supervisor sobre cada subordinado, y viceversa (alto alcance de control). Todo puesto de trabajo debe poseer un cierto grado de formalizacin, lo que implica que debe reunir algunos atributos, como un nombre, un nmero de clave, un objetivo, un puesto jerrquico (reporta a/supervisa a) y algn indicador de desempeo. Todos estos atributos bsicos deben estar reflejados en un documento escrito que constituye la descripcin del puesto. Si adems de estos atributos bsicos, la descripcin del puesto prescribe y describe en trminos precisos las actividades que se pueden llevar a cabo en el puesto de trabajo, ste posee una elevada formalizacin; de lo contrario, el puesto es de baja formalizacin. El grado de formalizacin que los puestos de trabajo de una unidad de servicios clnicos puedan requerir depende del tipo de servicios y del tipo de puestos. Cuando los servicios necesitan protocolos rgidos para su adecuada ejecucin (p. ej., analtica, imagen, farmacia), el grado de formalizacin es necesariamente muy elevado. Por otra parte, si los servicios requieren protocolos abiertos y gran capacidad de acomodar pacientes muy diferentes entre s (psiquiatra, urgencias), entonces el grado de formalizacin debe ser mnimo. Por s mismo, ni un extremo ni otro es deseable, sino que todo est en funcin de la naturaleza del servicio prestado. Los cuatro parmetros mencionados deben ser coherentes entre s para que las unidades bsicas de la organizacin, o mnadas, que son los puestos de trabajo, estn bien diseadas y proporcionen un fundamento slido para un diseo efectivo de la organizacin. Un puesto simple conlleva centralizacin en las decisiones, alto alcance
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del control por el supervisor y elevada formalizacin; un puesto complejo rene las caractersticas opuestas. Si los puestos de trabajo estn diseados de manera incongruente, los procesos de la organizacin sern simplemente inviables. Agrupamiento y construccin de la organizacin Para que pueda existir articulacin entre los puestos de trabajo, stos tienen que agruparse y vincularse entre s, estableciendo: I Departamentos, o grupos de puestos de trabajo vinculados. I Jerarquas, o relaciones vinculantes de autoridad y responsabilidad. El agrupamiento de los puestos de trabajo se puede hacer partiendo de varios criterios, sin que ninguno de ellos sea intrnsecamente superior. Todo depende del grado en que estos criterios, y los agrupamientos a que den lugar, contribuyan a maximizar el logro de los objetivos de la organizacin, y a minimizar los costes (o esfuerzos) necesario para tales logros. De hecho, los diferenes criterios y agrupamientos tienen aspectos positivos y negativos, y corresponde al directivo decidir qu balance ofrecen estos aspectos en la construccin de la organizacin. Como se indica en la Figura 5.14, las bases o criterios principales para el agrupamiento de puestos en el diseo de la organizacin pueden ser (entre otros): funciones (p. ej., finanzas, personal, sistemas de informacin, servicios centrales, servicios clnicos), servicios (p. ej., radiologa, oncologa, obstetricia), procesos (pacientes de urgencias, pacientes ambulatorios, transporte de ambulancias, compras de frmacos), geografa (regiones, distritos, hospitales) o clientes (agudos, crnicos, bajas militares, infecciosos). Adems del agrupamiento idneo de puestos, es necesario establecer los niveles relativos de poder, o jerarquas, para que la estructura de la organizacin est adecuadamente vinculada y articulada. Las jerarquas se establecen sobre la base de ciertos criterios principales, entre los que cabe destacar los siguientes: I Las jerarquas deben potenciar: La unidad de direccin (los planes, prioridades, y objetivos), y La unidad de mando (toda persona debe tener un superior, y solamente un superior).
Simples
Funciones
Complejas
Servicios/productos
Procesos
Regiones/emplazamientos
Clientes/mercados
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I Las jerarquas deben facilitar el mando (el flujo de rdenes) y el control (la ejecucin adecuada de las rdenes) de la organizacin. I Las jerarquas deben estar enfocadas en primer lugar a la satisfaccin del cliente final de la organizacin, independientemente de los clientes intermedios que estn involucrados. I Las jerarquas deben tener una orientacin simple en cuanto a los trminos de los pasos y funciones involucradas, para evitar o minimizar confusiones y conflictos. El objetivo final de la estructura, o diseo, de la organizacin es la robustez en el desempeo de los procesos organizativos, de modo que los planes, objetivos y prioridades puedan aplicarse y los fallos potenciales de desempeo puedan ser permanentemente anticipados, neutralizados o eliminados. Cambio y reorganizacin La construccin de una estructura de organizacin es una actividad compleja, difcil y extensa, lo que explica en gran medida la fuerte resistencia al cambio que frecuentemente se encuentra cuando se llevan a cabo esfuerzos de reingeniera de organizacin. De hecho, una buena estructura proporciona seguridad y continuidad a las personas que la componen; por ello, para ser viable y efectivo, el cambio en la organizacin deber ser justificado y aceptable. De no ser as se inducira un estado de nerviosismo sistmico, lo que hara inviables los ajustes realmente justificados y necesarios en la estructura de la organizacin. Por tanto, el cambio en la organizacin depende de la magnitud del impacto que las causas de ste tienen sobre la estructura de la organizacin y sobre su capacidad de aplicar los planes, objetivos y prioridades establecidos. En el ejemplo anterior de una unidad de ciruga cuya direccin se propone como objetivo la reduccin de las listas de espera para pacientes cardacos, se puede ver cmo se aplicaran los conceptos bsicos de organizacin. Al igual que en la planificacin, cabe establecer si este objetivo es permanente o temporal, pues la estructura de la organizacin se crea para proveer un marco estable de trabajo. Si el objetivo es permanente, se puede emprender la tarea de diseo de la organizacin. Las prioridades de clasificacin de los tipos de pacientes, los procesos y protocolos para los diferentes tipos de intervenciones, y los estndares de trabajo basados en mediciones histricas objetivas, constituyen el punto de partida. Despus se definen claramente las actividades que constituyen los diferentes procesos y las relaciones entre diferentes actividades y procesos. Luego, las diferentes actividades se asignan a diferentes cajas, que constituyen de hecho los puestos de trabajo, y las relaciones y las jerarquas de estos puestos de trabajo (o cajas) se deciden de modo que stas faciliten la ejecucin de los procesos de la unidad de servicios. Las cajas sern de diferentes tipos y tamaos. Algunas sern muy sencillas y estarn sujetas a protocolos rgidos, a fin de anticipar riesgos tales como infecciones secundarias y comas alrgicos. Otras cajas sern complejas y estarn sujetas a pocas restricciones, para poder reaccionar rpidamente ante situaciones inesperadas, como hemorragias o paros cardacos. De cualquier forma, conociendo el contenido de estas cajas, es posible determinar los perfiles de habilidades y competencias y los grados de autoridad y recursos que han de asignarse a cada puesto de trabajo. Finalmente, un estudio de varios escenarios alternativos (ms o menos pacientes, unas patologas u otras) servira para evaluar si el diseo de la organizacin es robusto, es decir, puede responder a diferentes situaciones posibles. Para terminar la construccin de la organizacin, el cuadro organizativo y las descripciones escritas de puestos se plasman en un documento, en el que se asignan responsabilidades especficas a cada persona y a cada puesto de trabajo para el logro del objetivo. Toda esta informa-
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cin se distribuye entre todo el personal de la unidad, indicando asimismo las tablas y cronogramas de mediciones de desempeo. Casi con absoluta certeza, esta unidad de ciruga ser capaz de alcanzar sus objetivos, pues ha creado la estructura y los mecanismos que le permiten hacerlo as de modo ordenado y seguro.
Ejecucin/direccin
La funcin de ejecucin o direccin se encarga de hacer que los planes se conviertan en realidad, a travs de acciones concretas que siguen procedimientos establecidos para el desempeo de tareas ordinarias, excepcionales o alternativas. La importancia de esta funcin radica en el hecho de que es la que realmente genera o aumenta el valor producido por una organizacin o, en este caso, por el servicio. Es la funcin que convierte una masa de datos en un informe estructurado, o una pila de probetas y frmacos en un anlisis, o un grupo de indicadores demogrficos en una previsin de demanda, o un conjunto de recursos humanos y tecnologas en una operacin de neurociruga. En el ciclo de la gestin descrito en la Figura 5.3, las funciones de planificacin y organizacin proporcionan los elementos para que las tareas puedan realizarse, y la funcin de control verifica si se han realizado adecuadamente. Pero solamente la funcin de ejecucin/direccin es la que lleva a cabo, a travs de sus tareas y actividades, los planes y prioridades de la organizacin, utilizando diversos recursos humanos, materiales y tecnolgicos. Precisamente por ello, esta funcin ha adquirido ltimamente una creciente importancia, despus de haber estado considerada durante mucho tiempo como una funcin de bajo nivel de la gestin. La funcin de ejecucin/direccin se despliega a travs de dos grandes ejes: I El eje tcnico/tecnolgico. I El eje social/de comportamiento. Estos dos ejes tienen que estar correctamente encajados para que las tareas se lleven a efecto de acuerdo con las especificaciones establecidas de manera fiable y oportuna. El eje tcnico/tecnolgico Este eje de la funcin de direccin se orienta a sus aspectos duros. El desarrollo detallado del eje es extraordinariamente extenso y rico. Entre sus aspectos principales cabe destacar bloques fundamentales de conocimiento tcnico-tecnolgico como: I I I I Anlisis de procesos y sistemas. Anlisis y gestin de capacidad. Emplazamiento y distribucin de locales. Desarrollo de mtodos y estndares de trabajo.
Como es obvio, el despliegue adecuado de estos elementos es determinante para el desempeo de cualquier organizacin. Hay que sealar que conocer y dirigir adecuadamente los elementos del eje tcnico/tecnolgico de una unidad de servicios clnicos en la prctica, no exige la contratacin de un equipo de especialistas en mtodos o de analistas de sistemas. S implica en cambio la necesidad de conocer algunas tcnicas fundamentales que permiten articular el conocimiento ya existente (tiempo de duracin de una intervencin, listas de recursos para una ciruga) y traducirlo a cifras que permiten establecer el tipo y cantidad de trabajo (patologas, intervenciones) que se puede realizar (o no).
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El eje social/de comportamiento Este eje de la funcin de direccin se orienta a sus aspectos blandos. La disciplina del Comportamiento Organizativo se centra precisamente en estos aspectos, entre los que cabe destacar: I I I I I Motivacin individual. Dinmica de grupos. Estilos de liderazgo y mando. Flujos de comunicaciones. Sistemas de retribucin/comunicacin/informacin.
Si este eje de la funcin de direccin no est bien gestionado, resultar imposible alcanzar los objetivos de la organizacin. Una cosa es ordenar y facilitar las tareas, y otra que las tareas se realicen bien y oportunamente. En ltima instancia, la gestin de las organizaciones se da con y a travs de las personas que la componen, por lo que es absolutamente necesario, sobre todo en organizaciones basadas en el conocimiento, que las personas estn adecuada y efectivamente motivadas, lideradas e informadas. La combinacin articulada y sin fisuras de estos dos ejes de la funcin de ejecucin/direccin proporciona ventajas decisivas a una organizacin o a un servicio. La lgica de estas ventajas es sencilla, directa e incuestionable: el corazn de una organizacin son sus procesos (el eje tcnico/tecnolgico), que son efectuados por su personal (el eje social/de comportamiento). O ambos ejes se articulan y operan bien, o la organizacin quiebra (tanto en el sentido literal como en el legal) y deja de existir como tal. Si volvemos al ejemplo de la unidad de ciruga cuya direccin tiene por objetivo la reduccin de las listas de espera para pacientes cardacos, veremos cmo se puede aplicar un gran nmero de los conceptos bsicos necesarios para la ejecucin de las tareas. El objetivo es permanente, y su consecucin ha sido plasmada en un plan, que proporciona una clara unidad de direccin. Se han establecido prioridades, procesos, protocolos y estndares, que se han distribuido al personal, lo que facilita y apoya la ejecucin ordenada de las tareas. El cuadro organizativo y las descripciones escritas de puestos se han fijado, asignando responsabilidades especficas a cada persona y a cada puesto de trabajo. Ello proporciona la necesaria unidad de mando. Se han vinculado responsabilidades especficas a puestos y personas especficas, con cronogramas de medidas del desempeo y las correspondientes retribuciones vinculadas a este desempeo. Entre los aspectos de ejecucin an pendientes estaran el aspecto duro de la calidad y el aspecto blando del estilo de liderazgo. As, para asegurar la calidad de los servicios quirrgicos, ser necesario insistir en los mtodos preventivos, anticipando problemas y filtrando los recursos utilizados (frmacos, informacin, equipos e instrumentos, personal, pacientes). De igual manera, el estilo de liderazgo ser acusadamente situacional, pues en una intervencin quirrgica ser vertical/autoritario, mientras que antes y despus de la intervencin depender de que se quieran aplicar protocolos (estilo vertical/autoritario) o discutir procedimientos o tratamientos alternativos (estilo horizontal/participativo). As las cosas, es casi seguro que esta unidad de ciruga podr ejecutar sus planes de manera impecable y sin fisuras.
Control
El control existe para asegurar que los objetivos, prioridades y reglas de la organizacin se mantienen en todo momento. Es una de las funciones principales de la gestin, y la que ms frecuentemente se encuentra y se lleva a cabo en todos sus niveles.
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Una de las causas principales del fracaso de los directivos y de las organizaciones es la falta de controles apropiados, que muchas veces se debe a que no se comprende bien cmo funciona el verdadero control gerencial. La Figura 5.15 describe el ciclo del control, que se extiende mucho ms all de la simple constatacin de las divergencias existentes entre las metas establecidas y el desempeo alcanzado por la organizacin. De hecho, el objetivo del control es la eliminacin de las desviaciones entre metas y desempeo por medio de acciones correctivas (rehacer anlisis, reparar mquinas) o preventivas (anticipar tendencias de gastos, recalibrar equipos, inspeccionar lotes de medicamentos) o por medio de ambas. La gran variedad de sistemas y mecanismos de control organizativo (costes ABC, sistemas informatizados de historias clnicas, aseguramiento de calidad) sern analizados en detalle en otras secciones. Las Figuras 5.16 y 5.17 detallan ciertos aspectos importantes para la gestin y seleccin adecuadas de los numerosos mecanismos y tcnicas de control existentes. Desde el punto de vista de la gestin por procesos, la Figura 5.16 indica cmo las tcnicas y protocolos de control pueden aplicarse en tres instancias diferentes de estos procesos, y por ello pueden darse: I Controles preliminares: aplicados a los inputs (insumos o entradas) de los procesos (estado del paciente, historias clnicas, mquinas de dilisis, banco de sangre, estado del personal mdico). I Controles concurrentes: aplicados en el momento y a lo largo de la ejecucin de los procesos (control de seales vitales, protocolos quirrgicos, tiempos de aplicacin de electrodos). I Controles posteriores: aplicados a los outputs (resultados o salidas) de los procesos (estado del paciente, resultados de anlisis, calidad de placas radiogrficas). En la medida en que un proceso mdico-clnico se aproxime a un proceso de manufactura en el que bsicamente se procesan materiales con un grado bajo de contacto con el paciente (radiologa), se dar un nfasis relativamente equilibrado entre las tres categoras de controles. En la medida en que un proceso mdico-clnico tenga ms componentes intangibles y requiera un alto grado de contacto con el paciente, existir un nfasis mucho ms pronunciado en los controles preliminares. En el primer caso, siempre pueden reciclarse o descartarse los materiales; en el segundo caso, los pacientes no pueden ni reciclarse ni descartarse en ningn momento.
Correccin de metas
Desviaciones? No S
NDICES DE DESEMPEO
Correccin de desempeo
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CONTROL CONCURRENTE
INPUTS
PROCESOS
OUTPUTS
Figura 5.16. Los tipos, modos y puntos de control. Fuente: Gustavo A. Vargas/Copyright.
La Figura 5.17 indica las diferentes estrategias de control organizativo, dirigidas a hacer que los miembros de la organizacin ejecuten los procesos y ejerzan los controles establecidos en todo momento. No es suficiente establecer un protocolo mdico-clnico, es tambin necesario garantizar que ser llevado a cabo, y esto depende de la voluntad de las personas involucradas. Como lo indica la Figura 5.17, esta voluntad se puede lograr y mantener por medio de cuatro estrategias alternativas: I Control burocrtico: basado en la existencia de procedimientos y reglas escritas para cada aspecto de las actividades de la organizacin (entrada de pacientes, anlisis clnicos, pagos de seguros, rdenes de compras). I Control econmico: basado en la vinculacin entre actividades, resultados y retribuciones percibidas por los miembros de la organizacin (bonificaciones por calidad y asistencia, promociones por desempeo, incrementos salariales). I Control personal: basado en la personalidad del superior/supervisor, quien motiva a los subordinados con la fuerza de su carisma, con la importancia de sus logros profesionales y con sus actos heroicos.
Control personal
Control burocrtico
Organizacin
Control econmico
Control cultural
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I Control cultural: basado en la ideologa, valores y tica compartidos por todos los miembros de la organizacin, usados para enfrentarse con las acciones y decisiones cotidianas (voluntad de servicio, foco en el paciente, actitud de equipo, preeminencia de la calidad). Las estrategias de control burocrtico y de control econmico son necesarias, pero no suficientes. Simplemente, no es posible prever todas las circunstancias que puedan darse y establecer reglas para todas ellas, con lo que los controles burocrticos son limitados en su eficacia. Asimismo, los controles econmicos no funcionan mas all de un cierto punto de saturacin, a partir del cual las personas ya no se sienten motivadas. La ms poderosa de las estrategias aqu presentadas es la del control personal, pero, desafortunadamente, est basada en la personalidad del lder, y una vez que el lder ya no est presente, el control organizativo se debilita marcadamente. Numerosas experiencias socioorganizativas indican que la estrategia de control cultural es la ms efectiva y permanente de las distintas estrategias, pues no est sujeta a los altibajos de regulaciones, retribuciones o liderazgos. Esta estrategia es ciertamente difcil y compleja de implementar, pero una vez alcanzada proporciona a la organizacin una fortaleza permanente y una eficacia duradera. Fijndonos una vez ms en el ejemplo de la unidad de ciruga que veamos antes, observamos que prcticamente todos los aspectos necesarios para que exista un control adecuado ya han sido establecidos. El objetivo y el plan para su consecucin ya han sido definidos, y los resultados del esfuerzo de toda la unidad de servicios tendrn que ser medidos con arreglo a ellos. Se han determinado protocolos, estndares de desempeo y tcnicas de calidad, y se han vinculado responsabilidades especficas a puestos y personas determinadas, a cronogramas de mediciones de desempeo y a retribuciones vinculadas a este desempeo. Solamente falta aadir los aspectos de control presupuestario y de uso correcto de los mecanismos de control (facilitacin, no penalizacin). Con estos aspectos aadidos, la informacin recopilada a travs de los mecanismos de control es sistematizada y trasladada a la funcin de planificacin, donde el ciclo de gestin vuelve a comenzar. sta es, pues, una unidad de ciruga de alto calibre directivo y de alta eficacia organizativa.
Conclusiones
La necesidad del management o gestin como una disciplina especfica del conocimiento humano qued firmemente establecida a partir de los cambios econmicos y sociales desencadenados por la Revolucin Industrial. Esta disciplina no se agota ni se ha agotado en la gestin de las empresas industriales, sino que se ha extendido cada vez ms a las empresas de servicios y a las Administraciones Pblicas. Es sumamente importante asumir y aceptar que la necesidad y la relevancia de esta disciplina se dan en todas las sociedades independientemente de su grado de desarrollo ya sean sociedades industrializadas, postindustriales o en proceso de industrializacin. El management o gestin es, por su naturaleza, una disciplina social, contingente a su entorno (o teatro de operaciones) especfico. Como disciplina del conocimiento, puede y debe ser estudiada y aprendida, al igual que lo son el derecho, la sociologa, la medicina o la ingeniera. Y, de la misma manera que en estas profesiones, en la disciplina de la gestin existe un conjunto articulado de conocimientos que puede y debe ser usado en funcin de las situaciones que se presentan en un momento determinado.
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BIBLIOGRAFA
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La gestin de operaciones de un servicio clnico
Gustavo A.Vargas
Bibliografa I
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Las tres primeras grandes tendencias estn ntimamente relacionadas entre s, y constituyen de hecho el ncleo para obtener la excelencia en los servicios en general, y en el sector de salud en particular. Las dos ltimas tendencias refuerzan este ncleo a travs de opciones tales como la subcontratacin (outsourcing) y la telemtica (e-health). Algunos ejemplos pueden servir para aclarar estos conceptos. La tendencia del product plus/servicio expandido va dirigida a la personalizacin masiva de los servicios, que aunque en principio parece un contrasentido, es posible y rentable. La idea fundamental que subyace es que en los mercados actuales la mayor parte de los productos y servicios que se ofrecen al consumidor son de fcil sustitucin, ya sea por productos o servicios similares o por marcas afines en sus atributos. Un simple vistazo a la cartera de compras tpica de una familia, una empresa o una persona corrobora esta asercin. Por tanto, la forma ms eficaz de lograr ventajas competitivas sostenidas consiste en desarrollar una mezcla de atributos fsicos e intangibles, incorporados o conectados a los productos y servicios. Si esta mezcla est bien hecha, los productos y servicios se expanden, adquiriendo atributos diferenciales para los clientes, y dejan por tanto de ser commodities cuando se comparan con la competencia. La gran cadena estadounidense de farmacias (drug stores) Savon ha implantado el concepto del product plus. Por ejemplo, un paciente que recibe una receta de una medicina para la hipertensin arterial indica a su mdico en qu farmacia Savon realiza sus compras normalmente. La receta se enva por correo electrnico directamente del consultorio u hospital a la farmacia Savon, en donde ya se han registrado los datos del paciente: su nmero de la Seguridad Social (el DNI estadounidense), el plan de seguro mdico al que pertenece y el nmero de la tarjeta de crdito o de la cuenta bancaria a la que se carga el importe. La farmacia procesa la receta mdica y la medicina se enva por mensajero o por el servicio postal (dependiendo de la urgencia) directamente al buzn del paciente. El paciente se habr ido a trabajar o a jugar al golf o al cine, es decir, habr utilizado su tiempo segn sus prioridades personales. Si necesita reponer sus medicinas peridicamente, slo debe marcar el nmero telefnico Savon de acceso general y los nmeros correspondientes a las opciones del men telefnico para recibir su medicina en casa. Quiz una de las ms importantes tendencias actuales es el desarrollo de la empresa virtual/ hueca, que desintegra la empresa de servicios y transfiere numerosas acti-
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vidades a proveedores externos. De este modo, la empresa flexibiliza su estructura de costes y se concentra primariamente en la gestin por procesos. Las razones para esta tendencia, adems de los costes, radican en la enorme variedad de actividades, tecnologas, habilidades y recursos que la empresa de servicios contempornea necesita para competir; y a la imposibilidad fsica, econmica y temporal de contenerlos todos. Un elemento fundamental para la existencia de las empresas virtuales es el uso de nuevas tecnologas de apoyo, que cubren todo un abanico de tecnologas blandas y duras, y de metodologas de gestin, toma de decisiones y resolucin de problemas. De todas maneras, es imprescindible recordar siempre que las empresas de salud son organizaciones sociales y estn, por tanto, constituidas por personas que actan como individuos y en equipos de trabajo; por ello los aspectos de gestin de recursos humanos (liderazgo, motivacin, comunicaciones, retribucin) son de extrema importancia para que su funcionamiento sea eficaz. Pero es tambin imprescindible recordar que los recursos humanos y no humanos son gestionados y organizados alrededor de un objetivo (el producto de la organizacin), que se genera a travs de una serie de actividades interconectadas entre s (el proceso de la organizacin).
ENTORNO
INPUTS
PROCESOS
OUTPUTS
CLIENTES
FEED-BACK
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SECCIN II
ESTANDARIZACIN Caractersticas
MODULARIZACIN Caractersticas Medio/alto volumen Medios/bajos costes Muchos componentes comunes Procesos iniciales comunes Procesos finales diferentes Media/alta flexibilidad/ capacidad de respuesta al cliente Ejemplos Cafetera Anlisis clnicos Radiologa
PERSONALIZACIN Caractersticas
Alto volumen Bajos costes Todos/muchos componentes comunes Muchos procesos comunes Poca flexibilidad/ capacidad de respuesta al cliente
Bajo volumen Altos costes Pocos componentes comunes Algunos procesos comunes Alta flexibilidad/ capacidad de respuesta al cliente
Figura 6.2. Alternativas bsicas para el diseo del servicio. Fuente: Gustavo A. Vargas/Copyright.
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Tangibles 100% 75 50 Catering Farmacia hospitalaria Anlisis clnico Ambulancias Consultas de atencin primaria Terapia fsica Dilisis Traqueotoma Psiquiatra 25 0 25 50
75
100%
Figura 6.3. Comparacin de diferentes productos y paquetes de servicios. Fuente: Gustavo A. Vargas/ Copyright.
ambiente, aislamiento snico) pueden ser estandarizados o modularizados en gran medida, y tambin puede ser bien controlados. Pero los atributos intangibles (p. ej.; resistencia al dolor, ansiedad, empata) son altamente personalizados y muy poco controlables. Ello, por supuesto, no es ni bueno ni malo, sino que simplemente constituye la naturaleza del servicio, para el cual la organizacin debe estar adecuadamente estructurada, preparada y equipada.
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SECCIN II
SERVICIOS PUROS
Clientes
Servicios
Servicios
Clientes
Clientes
Clientes
CUASIMANUFACTURA
le necesita para comenzar y terminar (y algunas veces ni siquiera para terminar) el proceso. A su vez, en los servicios mixtos, o de contacto medio, la presencia del paciente/cliente es necesaria para algunos aspectos del servicio e innecesaria para otros. Estas categoras de servicios permiten determinar exactamente los momentos de la verdad, es decir, las fases en las que se est en contacto (o no) y se da (o no) valor al cliente/paciente. Saber cules son esos momentos permite desarrollar los procedimientos (bsicos y de apoyo) y asignar los recursos necesarios para captar y satisfacer al cliente, o para recuperar su buena voluntad en caso de que se hayan producido fallos iniciales. Las caractersticas de los recursos asignados a los diferentes tipos de servicios se desprenden de su categorizacin: cuanto mayor sea el grado de contacto con el cliente, ms blanda (customer-friendly) deber ser la tecnologa usada y mayor deber ser la habilidad interpersonal de los profesionales de la salud; cuanto menor sea el grado de contacto con el cliente, ms dura (customer-unfriendly) podr ser la tecnologa usada y mayor deber ser la habilidad tcnica de los profesionales de la salud. Todo ello requiere que el circuito del paciente est bien identificado y conocido a travs de todos los elementos y funciones que forman parte de la organizacin sanitaria, para que los recursos estn adecuadamente emplazados. Parece paradjico, por ejemplo, que se exija del personal de limpieza de Disney World en Orlando (Florida) que sea polglota. Pero debe comprenderse que el 40% de los visitantes de este parque hablan idiomas distintos del ingls y, cuando desean saber cmo llegar a un sitio, es a los barrenderos y limpiadores, que estn por todas partes, a quienes preguntan en primer lugar. De manera similar, el primer contacto de la mayora de los pacientes que llegan a un hospital no es con el personal sanitario. La gestin adecuada de los procedimientos y recursos involucrados en estos momentos de la verdad es lo que genera el crculo virtuoso de satisfaccin del cliente y de eficacia de la organizacin.
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SECCIN II
Clientes/ recursos
Paso 1
Paso 2
Paso 3
Paso 4
Clientes/ productos
Figura 6.6. Procesos genricos de conversin. Taller de Flujos/Flow Shop. Fuente: Gustavo A. Vargas/Copyright.
responde a la gran cuestin del cmo?, o sea, la manera en que los servicios de salud son generados por la organizacin sanitaria. La respuesta proporcionada debe ser en todo momento congruente con el qu?, o sea, el diseo fundamental y mezcla bsica de atributos (tangibles e intangibles) que los servicios o productos finales deben poseer para satisfacer a los pacientes o clientes finales. En adicin a su jerarqua, los procesos de generacin de servicios o productos finales se clasifican en tres tipos genricos de acuerdo a su estructura y a la secuencia lgica o tecnolgica de sus actividades: I Talleres de flujos. I Talleres de rdenes. I Talleres de proyectos. Estas tres estructuras principales se representan en las Figuras 6.6, 6.7 y 6.8. En cualquier instancia, la estructura de proceso escogida determina claramente: I I I I I I I I El tipo de tecnologa utilizada. Los puestos de trabajo. Las habilidades requeridas del personal. Los sistemas de gestin y compensacin de personal. Las metodologas de programacin y control. Los sistemas informticos. El tamao de las instalaciones. Las estructuras de costes.
En relacin a estas tres estructuras principales de procesos, que pueden encontrarse tanto en empresas de servicios como industriales, cabe recordar que, especficamente, los procesos de servicios se clasifican de acuerdo al grado de contacto necesario con los clientes para generar estos servicios, en: I Servicios puros. I Servicios mixtos. I Servicios de cuasimanufactura.
CAPTULO 6
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Clientes/ recursos
Clientes/ productos
Departamento 1
Departamento 2
Clientes/ productos
Clientes/ productos
Departamento 3
Departamento 4
Clientes/ productos
Clientes/ recursos
Clientes/ recursos
Figura 6.7. Procesos genricos de conversin. Taller de rdenes/Job shop. Fuente: Gustavo A. Vargas/Copyright.
Estas categoras de procesos, tpicas de empresas de servicios, permiten determinar exactamente los momentos de la verdad, es decir, las instancias en las cuales se da (o no) valor al cliente. El conocimiento de estos momentos permite desarrollar los procedimientos (bsicos y de apoyo) y asignar los recursos necesarios para satisfacer las necesidades del paciente/cliente. A su vez, la construccin adecuada de los procesos de servicios en empresas de la salud requiere que estos procesos sean estructurados en estamentos como los repre-
Recurso 6
Recurso 4 Recurso 2
Recurso 1
Cliente/ paciente
Recurso 8
Figura 6.8. Procesos genricos de conversin. Taller de proyectos/Project shop. Fuente: Gustavo A. Vargas/Copyright.
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SECCIN II
INICIO
Fijacin de dosis/equipo
Administracin de frmaco
Estamento humano/social Posicin del cuerpo del paciente Control/minimizacin del dolor Longitud total del procedimiento
Equipo de beeper/asistencia
Transporte rpido
sentados en la Figura 6.9, que cubren desde los atributos meramente tcnicos, a los atributos socio-humanos y a los atributos de recuperacin de fallos eventuales del servicio. Dinmica de procesos La estructura de los procesos constituye su anatoma, pero los procesos tambin poseen su dinmica de accin (o fisiologa), efectuada por medio de una serie de componentes. Entre los ms importantes se encuentran los siguientes: I Inputs (recursos, entradas). I Flujos (secuencias de pasos seguidos por pacientes, materiales, personal e informacin). I Tareas (actividades especficas realizadas en cada paso del proceso). I Dotaciones (de recursos, materiales, informacin y personal). I Outputs/outcomes (servicios, resultados). I Feed-back (retroalimentacin). I Entorno(s). Un proceso (cualquier proceso) solamente puede ser gestionado y controlado si todos esos elementos estn identificados, medidos y articulados entre s. Si uno solo de estos elementos no estuviera identificado o vinculado a los dems, el proceso estara mal diseado, o fuera de control, o mal gestionado, o todo a la vez. Como quiera que sea, no existir realmente un proceso, sino una serie de eventos y acciones inconexas con resultados errticos e impredecibles. La analoga con el funcionamiento del cuerpo humano es directa: cualquier rgano o funcin corporal que no acta en sintona con el resto, afecta a todo el organismo y provoca una enfermedad o dolencia. Todos estos componentes funcionan de acuerdo a un tempo o ritmo (o latido, para utilizar la analoga del cuerpo humano), comn que constituye el tiempo de ciclo, y que acta como el marcapasos organizativo. Este tiempo es, por definicin, el tiempo que transcurre entre dos pacientes/clientes sucesivos que salen del proceso (el
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tiempo entre dos pacientes que salen de quirfano, o que salen de radiologa, o que salen de atencin primaria). Por supuesto, este tiempo puede ser altamente variable en ciertas situaciones (psiquiatra), pero normalmente oscila alrededor de una media y dentro de un rango conocido de variabilidad. Alrededor de este tiempo de ciclo, que corresponde al proceso nuclear, se construyen y articulan todos los otros tiempos presentes en los procesos de servicios. Algunos de estos tiempos ms importantes son: I I I I Tiempo Tiempo Tiempo Tiempo de de de de ciclo (el tempo/marcapasos del proceso). ejecucin (tiempo para realizar una actividad del proceso). preparacin (tiempo necesario para arrancar una actividad). espera (tiempo derivado de desfases entre otros tiempos).
El conocimiento tanto de la estructura como de los elementos componentes as como de los tiempos de los procesos es imprescindible para la determinacin de los cuellos de botella, de las colas estructurales y de las colas coyunturales en las organizaciones de salud. El anlisis de estas ltimas situaciones pertenece a la planificacin de la capacidad y dimensin de la organizacin de salud, pero este anlisis slo es viable en la medida en la que las estructuras, elementos y tiempos de proceso sean conocidos. Encaje servicios-procesos El encaje estructural y dinmico entre diseos de servicios finales y procesos de generacin de servicios determina la viabilidad de la organizacin y la necesidad de los cambios y ajustes microeconmicos en el tiempo. Un mecanismo de importancia crtica para un encaje adecuado es la matriz estratgica servicio-proceso, representada en la Figura 6.10. La lectura de esta matriz es clara y tambin compleja. Una organizacin sanitaria puede tener una variedad de servicios (inmunizaciones, apendectomas) y de procesos (vacunaciones peridicas, intervenciones quirrgicas), pero ellos deben estar adecuadamente encajados entre s. Cuando este encaje se da (inmunizacin con vacunacin peridica, con intervencin quirrgica), la organizacin posee consistencia sistmica-estructural. Pero cuando este encaje no se da, la organizacin posee una asistemia estructural que no puede ser corregida o neutralizada por otro medio que no sea una correccin estructural. La prueba cida de la consistencia sistmicaestructural consiste en identificar y representar los servicios y procesos organizativos en la matriz servicio-proceso y verificar si los mismos se intersectan a lo largo de la diagonal principal (diagonal noroeste a sureste). Cuanto mayor sea la distancia de estas intersecciones a la diagonal principal de la matriz, mayor ser el grado de infactibilidad sistmica-estructural. La Figura 6.10 ejemplifica esta prueba de consistencia sistmica. Como consecuencia, una organizacin sanitaria puede encontrarse con una incongruencia estructural que no puede corregir por factores del entorno o de dotacin de recursos. En esta situacin, una de las decisiones estratgicas mas importantes a las que se enfrenta es la de producir o vender, lo que significa decidir qu servicios genera internamente y cules se han de externalizar (outsourcing). La decisin del outsourcing es importante por sus consecuencias econmicas y organizativas, y porque puede erosionar seriamente la calidad y el valor generados por la organizacin. Aparte de la incongruencia estructural, entre los drivers del outsourcing tambin se encuentra la posibilidad de la flexibilidad de los costes al hacer que una mayor proporcin de los mismos sean costes variables. Ello, sin embargo, da lugar a impactos y requerimientos significativos. Desafortunadamente, el outsourcing ha sido mal comprendido
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SECCIN II
Efecto de clulas
Figura 6.10. Matriz estratgica servicio-proceso. El encaje estratgico interno. Fuente: Gustavo A. Vargas/Copyright.
y manejado en numerosas instancias, similarmente a como el Taylorismo y el Justo-aTiempo lo fueron en su da. Los requerimientos del outsourcing no son nimios, y entre ellos son dignos de mencin los siguientes: I I I I La La La La eficiencia de los mercados. tipificacin/seleccin de procesos. gestin compartida/negociada. revolucin telemtica.
Como puede verse, algunos de estos requerimientos pueden ser determinados por la organizacin (procesos, gestin, telemtica), pero otros claramente no (mercados). Y las causas del fracaso pueden ser mltiples y serias. Asumiendo que el outsourcing es bien manejado, la funcin de la empresa de servicios ms directamente impactada por el outsourcing es la funcin de Compras. El cambio es nada menos que revolucionario, cuando se comparan las caractersticas tradicionales y emergentes de esta funcin. Aspectos de estrategia, alcance, procesos, interfaces, calidad, inversiones, tecnologa y enfoque son dramticamente alterados, a tal punto que muchos de ellos son irreversibles. Desempeo de los procesos de servicios Disear un buen sistema o proceso de servicios es importante, pero tambin lo es llevarlo a cabo y controlarlo da tras da. Esto da lugar a la necesidad de evaluar el desempeo de la gestin y de la calidad alcanzada en la organizacin de servicios. Si los mecanismos involucrados son adecuados, entonces la organizacin tendr un buen desempeo, pues se conjugan el poder (derivado de un buen diseo y encaje) con el querer (derivado de la voluntad de involucracin). Ninguna de estas dimensiones por s sola es suficiente, pues deben estar presentes ambas en todo momento.
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Servicios puros
Figura 6.11. La mtrica bsica de las empresas de servicios. Fuente: Gustavo A. Vargas/Copyright.
El desempeo, a su vez, vara en su mtrica dependiendo del tipo de servicios evaluados. Las dos dimensiones fundamentales de la mtrica del desempeo son: I La eficacia (logro de metas). I La eficiencia (gestin de recursos). Como se muestra en la Figura 6.11, el nfasis del desempeo de servicios puros (servicios de urgencia) tender a ser la eficacia, mientras que los servicios de cuasimanufactura (anlisis clnicos) tendern a enfatizar tanto la eficacia como la eficiencia. Y esto constituye una diferencia cualitativa gigantesca en la forma en la que los diferentes servicios son gestionados y operados da a da. La medida determina la prioridad, y la prioridad determina la accin (la cola menea al perro).
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SECCIN II
3. En el caso de los productos de servicios, existe una inevitable interaccin a tres bandas entre el proceso de generacin del servicio, el servicio final generado y el cliente/paciente final, el cual est siempre vinculado al proceso en mayor o menor grado. 4. La categorizacin de los servicios hace que sea posible determinar exactamente los momentos de la verdad, cuyo conocimiento permite a su vez desarrollar los procedimientos y asignar los recursos necesarios para satisfacer al cliente, o para recuperarse de fallos iniciales. 5. La adecuada tipificacin de los servicios sanitarios es decisiva para la eficacia de la organizacin, pues el diseo del servicio como producto define para las organizaciones sanitarias el conjunto de procesos necesarios y su grado de articulacin para satisfacer los objetivos genricos de eficacia y eficiencia en la gestin. El mensaje es claro: solamente se puede hacer bien aquello que se conoce bien, y solamente se conoce bien aquello que se puede definir apropiadamente. En el caso de las organizaciones sanitarias, esto significa la adecuada y completa tipificacin de los servicios que generan, y de los procesos utilizados a ese efecto.
Se entiende por operacin una actividad constituyente o contribuyente de un proceso. El trmino operacin, por tanto, no est usado aqu en su acepcin mdico-clnica, sino en su acepcin sistmica.
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to de vista articulado y coherente. Ello implica determinar la secuencia de pasos que sigue un paciente desde que ingresa hasta que sale de la unidad asistencial, y definir cmo todos estos pasos se conectan entre s y se apoyan mutuamente para generar un servicio que tenga utilidad para el paciente. Algunas preguntas pueden ayudar a entenderlo. Cul es el punto de inicio del servicio a un paciente psiquitrico: el momento en que comienza la consulta o la llamada telefnica de urgencia? Cul es el punto final del servicio a un paciente quirrgico: la conclusin del perodo postoperatorio o la evaluacin a medio plazo de los resultados de la intervencin? Cul es el criterio para determinar la fecha de una cita o de una intervencin: la disponibilidad del personal mdico o la gravedad del caso? Si las respuestas a estas preguntas son las opciones mencionadas en primer lugar, la gestin de la unidad de servicios es fragmentada e inexistente, a pesar de las buenas intenciones que se puedan tener. Pero si las respuestas dadas corresponden a las segundas opciones, entonces, la unidad de servicios est gestionada desde la perspectiva de procesos adecuadamente enfocados en sus clientes. Podrn existir (y, de hecho, existirn) fallos individuales de desempeo, pero el foco y la ejecucin de los servicios mdico-clnicos sern fiables y satisfactorios. Gestionar una unidad de servicios por procesos implica que el desempeo de la unidad no est determinado ni guiado por los intereses especficos de los diferentes agentes (mdicos, enfermeras, sindicatos, etc.), sino por el inters del paciente que recibe el servicio concreto. La gestin por operaciones y procesos ofrece, pues, una visin de las organizaciones sanitarias en la cual el conjunto de la organizacin y de las unidades de servicios que la componen constituye un sistema articulado de actividades, funciones y resultados. Este sistema adquiere recursos del entorno externo a la organizacin (presupuesto, inversiones, pacientes, etc.) y los transforma en servicios o productos finales con un mayor valor aadido2. Esa visin horizontal de la organizacin es caracterstica de la gestin por operaciones y procesos, y se representaba en la Figura 6.1. Dada su importancia esta visin requiere una mayor elaboracin. Los componentes bsicos de la visin horizontal de la gestin por operaciones y procesos son: I Inputs (o entradas, o insumos): son todos aquellos elementos que entran dentro de la organizacin sanitaria para ser procesados (pacientes, informacin) o para contribuir a la ejecucin de procesos (mdicos, enfermeras, centrfugas, frmacos). I Procesos: son secuencias concatenadas de acciones y decisiones que se llevan a cabo para transformar los inputs en outputs. I Outputs (o resultados, o productos): son todos los elementos tangibles (p. ej., anlisis, imgenes) o intangibles (p. ej., terapias psiquitricas) resultantes de los procesos generadores, en este caso de las prestaciones sanitarias. I Clientes: son los distintos colectivos a los que van dirigidos los outputs, es decir, los servicios o prestaciones de la organizacin sanitaria, y que a su vez pueden clasificarse como: Clientes externos (pacientes) y clientes internos (otros servicios, otros profesionales). Clientes finales (pacientes) y clientes intermedios (aseguradoras, sistema de salud).
Se entiende como valor aadido un cambio de estado que conlleva una significativa mejora fsica, cualitativa, y/o econmica con respecto al estado inicial de individuos, materiales u organizaciones. En trminos concretos, esto significa la reduccin del dolor o del riesgo de vida en un paciente, o el incremento en la puntualidad de las citas, o la reduccin de los inventarios de frmacos obsoletos, como consecuencia de las acciones y decisiones realizadas.
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SECCIN II
I Feed-back (o retroalimentacin): es la informacin generada en cada etapa de los procesos, como resultado de las acciones o decisiones llevadas a cabo en los procesos. I Entorno: en este caso, son los diferentes elementos que delimitan el marco de accin de la gestin clnica, y que pueden ser de escala macroeconmica (p. ej., presupuesto del hospital) o altamente localizados (p. ej., horarios de trabajo, organizacin de los turnos). En definitiva, la concepcin orgnica de un servicio clnico, o de una organizacin sanitaria en su conjunto (a diferencia de la concepcin administrativa), pivota alrededor de las cadenas de operaciones y de las estructuras de procesos, y no alrededor de las estructuras funcionales o administrativas de la organizacin.
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Acceso
Prioridad
Intervencin
Seguimiento
Otras actividades
Figura 6.12. Ciclo de paciente frente a circuito del paciente. Fuente: Gustavo A. Vargas/Copyright.
I Intervencin: el momento de contacto mdico-clnico con el paciente (consulta, tratamiento, ciruga). I Seguimiento: mecanismos y procedimientos seguidos para evaluar la eficacia y resultados de la intervencin (segundas visitas, anlisis, etc.). Estas etapas, conjuntamente con las decisiones mdico-clnicas y administrativas, determinan el circuito o ruta que sigue un paciente a travs de la organizacin sanitaria, as como si la ejecucin del acto mdico-clnico es eficaz para lograr la curacin del paciente de manera satisfactoria (para el paciente) y eficiente (para la organizacin). Existe una diferencia significativa entre el ciclo del paciente y el circuito del paciente, diferencia que no puede ser soslayada y que siempre debe ser tenida en cuenta (Fig. 6.12). El ciclo del paciente (acceso, priorizacin, intervencin, seguimiento) tiene lugar en todos los casos en que se proporcionan servicios sanitarios a los pacientes. Pero este ciclo puede ser facilitado o impedido por acciones administrativas o profesionales especficas. Cuando estas acciones facilitan el ciclo del paciente (p. ej., evitando demoras innecesarias, enviando a los pacientes a instituciones adecuadas), el circuito o ruta del paciente ser corto, claro y fiable. Pero si estas acciones obstaculizan el ciclo del paciente (p. ej., realizando intervenciones inadecuadas, aplicando inflexibles reglamentos de turnos), el circuito o ruta del paciente ser engorroso, confuso y errtico. La gestin adecuada del circuito del paciente repercute de manera positiva y simultnea en todos los que participan en l. De una gestin organizada con esta visin de la organizacin sanitaria se derivan una gestin y una prctica mdica eficaces, cuyas acciones y decisiones pueden ser evaluadas de manera correspondiente. Este tipo de gestin no es sencilla, pero es precisamente lo que determina la excelencia de la organizacin.
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SECCIN II
Esta caracterizacin de los inputs es importante, pues permite identificar en gran medida el grado de control que un jefe de servicio puede ejercer sobre ellos y, como consecuencia, sobre los procesos y outputs de su unidad organizativa. En principio, los pacientes, considerados como inputs, presentan las siguientes caractersticas: I Son slo parcialmente predecibles, en trminos de su cantidad, caractersticas personales y conjunto de patologas. I Son slo parcialmente controlables, dado que sus reacciones y conductas son extremadamente individualizadas. I Poseen criterios de evaluacin de la atencin mdica que reciben con un elevado componente subjetivo, que pueden variar marcadamente de unos pacientes a otros. I Pueden influir en alguna medida sobre la duracin y complejidad del acto mdico, voluntaria o involuntariamente. Los inputs restantes, diferentes de los pacientes (personal, equipos, consumibles, informacin, locales), se caracterizan porque: I Son altamente predecibles y calculables, en trminos de cantidad, caractersticas individuales y conjunto de habilidades. I Son mayoritariamente controlables, dado que los protocolos y procedimientos de trabajo son susceptibles de homologacin. I Pueden someterse a criterios normalizados de evaluacin del desempeo en la atencin proporcionada aunque haya marcadas diferencias entre pacientes. I Pueden influir decisivamente sobre la duracin y complejidad del acto mdico, voluntaria o involuntariamente. Quiz el aspecto ms importante que se debe considerar en la gestin eficaz de los inputs para los servicios clnicos es el encaje (o congruencia, o correspondencia) adecuado entre los varios inputs entre s (p. ej., perfiles de pacientes con perfiles de personal), as como entre los inputs y los procesos propiamente dichos (p. ej., habilidades del personal con automatizacin de historias clnicas). Este encaje es un factor determinante de la consistencia estructural o de la disfuncionalidad que pueda experimentar una unidad de servicios clnicos. En otro apartado se ofrece un anlisis ms detallado de este encaje estructural.
La estructura de los procesos est claramente afectada por el tipo de servicios clnicos que se vayan a generar, y afecta a su vez al tipo y al conjunto de inputs requeridos.
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Los procesos bien diseados deben poseer dos caractersticas clave, a saber: I El encaje hacia delante entre procesos y servicios, es decir, que el proceso que se disea y ejecuta para prestar un determinado servicio sea coherente y est adecuadamente ensamblado con el tipo de servicio que se va a prestar. Los servicios muy estandarizados (p. ej., vacunaciones, anlisis) requerirn una estructura de procesos rgida y normalizada, mientras que los servicios marcadamente personalizados (p. ej., psicoanlisis, terapias de rehabilitacin) necesitarn una estructura de procesos flexible y adaptable al paciente. I El encaje hacia atrs entre procesos sanitarios y los inputs de los procesos, pues el diseo de los procesos va a determinar el tipo de inputs que se requieren. As, por ejemplo, los procesos con una estructura rgida y altamente repetitivos (p. ej., anlisis clnicos) requieren y aumentan su eficiencia, con la adopcin de recursos que permitan su automatizacin (input tecnolgico), mientras que los procesos no repetitivos (p. ej., urgencias) requieren un personal flexible (input laboral). Una consideracin importante en los procesos de servicios clnicos es la existencia de una interaccin a tres bandas entre el proceso de generacin del servicio mdico-clnico (procedimiento quirrgico), el servicio final generado (apendectoma, mejora de salud, etc.) y el cliente final (paciente de ciruga). Como es lgico, el cliente/paciente est presente en el proceso, en mayor o menor grado, pues de otro modo el servicio no podra llevarse a cabo (Fig. 6.13). En todos los casos, el proceso y el servicio final se solapan, y en algunos casos son uno y lo mismo. De esta situacin se derivan requisitos adicionales de encaje hacia delante y hacia atrs en los procesos asistenciales, que sern analizados en detalle ms adelante. No todos los procesos son igualmente importantes, y sus prioridades relativas deben conocerse bien para que puedan gestionarse adecuadamente. De hecho, en cada unidad clnica existen pocos procesos nucleares (GRD principales, ya sea porque, aun siendo de escasa complejidad, afectan al mayor nmero de pacientes, o por-
Concepto
Proceso = Servicio
Proceso = Servicio
Proceso de dilisis
Tratamiento Paciente para tratar
Servicio de dilisis
Tratamiento Paciente tratado
Paciente de urologa
Figura 6.13. Proceso, paciente y servicio final prestado. Interaccin a tres bandas. Fuente: Gustavo A.
Vargas/Copyright.
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SECCIN II
que aunque afectan a un nmero reducido de pacientes son altamente complejos). Alrededor de estos procesos nucleares deben organizarse todos los dems (contratacin, pagos, formacin, informtica, etc.). La identificacin de estos procesos nucleares locales y el ajuste de las dems operaciones y procesos es un requisito para la excelencia en la gestin de unidades clnicas. Los procesos, adems, deben tener un foco, pues obviamente no se puede hacer de todo con los mismos recursos y protocolos. El foco va a determinar el factor crtico en cada proceso y, en consecuencia, los criterios de priorizacin en el servicio. En algunos casos el foco ser la fiabilidad (p. ej., anlisis clnicos, traqueotomas), y en otros casos podra ser la velocidad (p. ej., en urgencias) o las economas de escala (p. ej., en las farmacias hospitalarias). De cualquier forma, el foco determina una gran parte la seleccin de estructuras e inputs de procesos. Dado que el foco principal de cada proceso determina el factor o los factores clave para la disponibilidad, ejecucin y calidad del servicio en cuestin, con arreglo a ese foco principal se toman decisiones relativas a la estructura fsica y a la dotacin de los recursos necesarios para que ese proceso se pueda llevar a cabo. Esto significa que si no se ha definido el foco y el factor crtico de un proceso, falta la referencia necesaria para determinar y priorizar los recursos que se necesitan. Como es lgico, este foco, debe ser a su vez congruente con las necesidades de los clientes y con los objetivos de la organizacin sanitaria. Slo cerrando este crculo se garantiza la coherencia y consistencia del conjunto de la organizacin, fundamento incuestionable de su eficiencia.
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I Cundo se prestan los servicios sanitarios: lo que determina factores tales como las prioridades entre pacientes y las horas de acceso o de trabajo para la provisin de los servicios. En resumen, puede afirmarse que los outputs (o resultados) buscados poseen atributos que van ms all del aspecto mdico-asistencial (curo o no curo) solamente. Adems, poseen otros varios requisitos de encaje para que la unidad de servicios clnicos se gestione con eficiencia desde el punto de vista de sus beneficiarios, es decir, de sus clientes/pacientes.
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SECCIN II
NDICES DE DESEMPEO
Figura 6.14. La caja negra de la unidad de servicios clnicos. Fuente: G. Vargas, L. Ruiz/Copyright.
I La definicin del desempeo como el contraste entre los estados (outcomes) de las entradas (pacientes enfermos, como inputs) y las salidas (pacientes tratados, como outputs). I El establecimiento de la capacidad y de las listas de espera (colas) estructurales como el balance entre el nivel de servicios requeridos (demanda) y la dotacin de recursos existentes (oferta). Cada uno de estos elementos puede ser estudiado y analizado por separado y, de hecho, posee entidad e importancia propia. Es ms, ninguno de ellos es discutible. La identificacin de pacientes y patologas, la delimitacin de entornos y responsabilidades, la definicin de procesos y recursos, la gestin de capacidades y de listas de espera, la fiabilidad de las intervenciones mdico-clnicas y la medicin del desempeo, deben darse en todo momento, y no son objeto de cuestionamiento o discusin. La clave de una gestin diferencial y excelente, sin embargo, radica en la articulacin e integracin de todos estos elementos para la toma de decisiones y la resolucin de problemas con un enfoque sistmico de las organizaciones sanitarias y de sus unidades de servicios clnicos. Asimismo, de la Figura 6.14 se desprenden las principales tcnicas de anlisis gerencial que debe conocer y manejar la persona responsable de la gestin de una unidad de servicios clnicos. Entre ellas pueden mencionarse las siguientes: I La formulacin de previsiones, para anticipar y gestionar la demanda de servicios.
CAPTULO 6
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I El mapping (o plasmacin en grficos) de procesos, para identificar las actividades y puntos de decisin de la unidad. I Los mtodos y estndares, para normalizar actividades y prever los recursos necesarios por actividad. I El anlisis de capacidad, que permite establecer el balance entre recursos necesarios y disponibles para diferentes plazos de tiempo. I Los sistemas de aseguramiento y control de calidad, que junto con los registros de fallos permiten mantener la fiabilidad de los servicios y anticipar o corregir los errores. I Los sistemas de informacin y comunicacin, que apoyan las decisiones mdico-clnicas y administrativas, y facilitan la resolucin de problemas. I Los sistemas de costes, que proporcionan la base necesaria de presupuestacin de recursos, as como la medicin y tradeoffs econmicos necesarios. Aunque puede parecer una relacin algo extensa de deberes, es de hecho el conjunto de requisitos clave para la gestin eficaz por operaciones y procesos de una unidad de servicios clnicos. Para ser excelentes, las organizaciones se gestionan utilizando este conjunto de herramientas, combinado con el conocimiento cientfico-profesional que constituye el contenido sustancial de la actividad mdico-asistencial. Ambos componentes del conocimiento se necesitan, complementan y apoyan mutuamente, y no deben ser objeto de una dicotoma injustificable. Por supuesto, siempre es posible tratar de esquivar la gestin por operaciones y procesos, aduciendo ya sea imposiciones administrativas, ya la inaccesibilidad de la informacin pertinente, o la falta de los recursos o el tiempo necesarios. Pero adems de que en la vida real nunca se tendr toda la informacin, recursos o tiempo necesarios (y aun as, se realizan intervenciones, prescriben frmacos y aplican terapias), simplemente no existen otras alternativas a esta modalidad. Si se desean foco, encaje y consistencia sistmicas en la gestin de las unidades de servicios clnicos, la opcin es clara.
228
SECCIN II
I El volumen y conjunto de la demanda de servicios sanitarios estn directamente vinculados a las caractersticas demogrficas (cohortes etarias), geogrficas (altitud, clima, humedad, etc.) y ocupacionales (agricultura, minera, construccin, etc.) de la poblacin de pacientes/clientes. I Las fuentes de demanda de servicios de una unidad clnica pueden ser tanto internas (otras unidades, clientes intermedios) como externas (otras organizaciones, clientes finales). I La demanda de servicios es principalmente de dos tipos: demanda bsica y demanda derivada; la demanda bsica (correspondiente al proceso nuclear de la unidad de servicios) debe ser estimada, y la demanda derivada (correspondiente a los procesos de facilitacin y apoyo al proceso nuclear) se calcula a partir de la demanda bsica. El anlisis de las caractersticas que ofrecemos aqu se centra en las unidades de servicios clnicos (psiquiatra, dermatologa, radiologa, cardiologa, nefrologa, etc.), aunque algunos de los conceptos se pueden aplicar a los distintos niveles de un sistema nacional de salud.
CAPTULO 6
229
El horizonte de previsin est directamente vinculado al horizonte de planificacin utilizado por la direccin de la unidad de servicios clnicos, segn el grado de autoridad y competencia asignados. En la unidad tpica de servicios clnicos, el horizonte de previsin est normalmente orientado al medio (3-12 meses) y corto plazos (0-3 meses). Ello significa que las tendencias y ciclos pueden extrapolarse sin mayores riesgos, y que la estacionalidad y las variaciones aleatorias adquieren especial importancia para estas unidades.
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SECCIN II
Recoger datos histricos Graficar datos e identificar tendencias/patrones Seleccionar un modelo adecuado para los datos recogidos Desarrollar/calcular previsiones para el perodo de datos histricos Verificar la precisin de las previsiones con una o mas medidas Verificar la aceptabilidad de previsiones Si las previsiones no son aceptables, retornar al Paso 4 Desarrollar previsiones para el horizonte de planificacin Ajustar previsiones a partir de informacin cualitativa y otros criterios Hacer seguimiento de resultados y medir precisin de previsiones Verificar la permanencia de las necesidades y condiciones de uso de las previsiones
Paso 4
Paso 5
Paso 6
Paso 7
Paso 8
I Las fuentes y tipos de datos que se van a utilizar deben ser definidos, pues condicionan la credibilidad de las previsiones. I La seleccin del modelo de previsin depende del horizonte que se establezca y de los datos disponibles. I El desempeo del modelo de previsin debe ser medido y validado positivamente, a fin de que tanto el modelo como sus previsiones sean aceptables. I Las previsiones formuladas deben ser comparadas y contrastadas con las circunstancias histricas y actuales del entorno, y ajustadas en consecuencia. I Las circunstancias y entornos deben ser constantemente evaluados para asegurar la pertinencia de las previsiones formuladas. I Los sistemas, modelos y previsiones resultantes deben ser peridicamente evaluados y probados como parte de la habitual gestin de la organizacin. Ninguno de estos aspectos es negociable, pues la ausencia de uno solo de ellos invalida tanto el sistema de previsiones como las previsiones formuladas. Asimismo, aunque todos los pasos que se muestran en la Figura 6.15 son (sorprendentemente) normales, la clave de su eficacia radica en que se den en la secuencia lgica indicada, de manera disciplinada y sin atajos ni omisin de ninguno.
Paso 9
Paso 10
Paso 11
Paso 12
I Modelos cuantitativos: basados en la utilizacin de datos cuantitativos (o histricos) y cuyo supuesto bsico es que el pasado volver a repetirse; entre estos modelos se encuentran: Series de tiempo: que asumen que la demanda de servicios sanitarios est influida por el factor estacional (p. ej., alergias en primavera, neumonas en invierno). Mtodos causales o asociativos: que asumen que la demanda de servicios sanitarios est influida por uno o varios factores, cuyas variaciones provocan
CAPTULO 6
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Modelos/tcnicas de previsin
Modelos cualitativos
Mtodos causales
Mtodo dlfico
Medias mviles
Anlisis de regresin
Grupos enfocados
Ajuste exponencial
Regresin mltiple
Paneles de expertos
Proyeccin de tendencias
Encuestas de opinin
Figura 6.16. Taxonoma de los modelos de previsin. Fuente: Quantitative Analysis for Management, Barry Render and Ralph M. Stair, Jr.
cambios en la demanda (p. ej., casos de tuberculosis vinculados a la alimentacin, la ocupacin y los ingresos). I Modelos cualitativos: basados en la utilizacin de datos cualitativos y cuyo supuesto bsico es que la informacin histrica no registra toda la realidad, ni es suficiente para predecir el futuro; entre estos modelos se encuentran los siguientes: Mtodo dlfico: genera predicciones sobre la demanda de servicios sanitarios considerando datos objetivos y subjetivos, filtrando y salvaguardando la privacidad de las opiniones, a travs de varias iteraciones. Grupos enfocados: generan predicciones por medio de una interaccin o discusin directa entre miembros de un grupo representativo pero reducido (10-20 personas) de la poblacin de clientes/pacientes. Paneles de expertos: generan predicciones por medio de una interaccin o discusin directa entre profesionales que conocen la poblacin de clientes/ pacientes y los medios de satisfacer sus necesidades. Encuestas de opinin/percepcin: formulan previsiones concretas basndose en una muestra representativa y extensa de la poblacin de clientes/pacientes. En los Anexos 1 (Frmulas) y 2 (Glosario) se ofrece una descripcin ms detallada de los trminos y frmulas utilizadas en algunos de los modelos ms importantes.
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SECCIN II
TABLA 6.1
Tcnica de precisin
Suavizacin exponencial sencilla
Suavizacin 3-4 observaexponencial ciones por con tendencia estacin Modelos de tendencias
Corto
Largo
Fuente: Quantitative Analysis for Management, Barry Render and Ralph M. Stair, Jr.1998).
varios factores y criterios. Algunos de los ms importantes se muestran en las Tablas 6.1 y 6.2. La gran ventaja de los modelos cuantitativos radica en que proporcionan un rango de valores para cada previsin, mientras que la ventaja principal de los modelos cualitativos consiste en su capacidad de incorporar tanto aspectos subjetivos como nuevos hechos a las previsiones formuladas. Para la gestin de servicios clnicos, los modelos ms tiles (y utilizados) son los que tienen un horizonte de previsin de corto y medio plazos. En todo caso, el desempeo de los modelos de previsin se evala con arreglo a tres medidas principales: I Precisin: el grado en que el hecho previsto coincide con el evento real, en cada instancia. I Estabilidad: el grado en que las previsiones sucesivas de hechos varan de hecho previsto a hecho previsto. I Sensibilidad: el grado en que las variaciones previstas coinciden con las variaciones reales, en cada instancia. La Tabla 6.3 y los Anexos 1 y 2 definen las medidas. De entre estas medidas de desempeo, la ms importante suele ser la precisin, pero tanto la estabilidad como la sensibilidad tambin deben ser consideradas en la evaluacin del desempeo de los modelos de previsin. Como es lgico, los aspectos conexos, como los de costes incurridos, el esfuerzo necesario y los beneficios potenciales de los distintos modelos, tambin deben ser seleccionados y evaluados.
CAPTULO 6
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Corto plazo
Frecuente Por lneas Suavizacin Proyeccin Regresin Bajo
Medio plazo
Ocasional Por familias Proyeccin Estacionalidad Regresin Moderado
Largo plazo
Infrecuente Output total por tipos de servicios Paneles de expertos Grupos enfocados Criterio ejecutivo Alto
Bajo
Moderado
Elevado
Fuente: Quantitative Analysis for Management, Barry Render and Ralph M. Stair, Jr.1998).
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SECCIN II
Las medidas de precisin utilizadas indican que hay un error medio bajo, pero no despreciable (DAM es 7.2; el error estndar es 2.2), con una tendencia a subestimar la demanda (el sesgo es negativo), y una seal de rastreo que indica la necesidad de corregir las previsiones al alza. El coeficiente de suavizacin exponencial, establecido por los gestores, debe ser incrementado (de 0.3 a 0.4 0.5) para reducir el grado de imprecisin de las previsiones actuales. Despus de probar varios valores de este coeficiente con la misma informacin que en este ejemplo, se escoger el coeficiente de suavizacin que genere las mejores medidas de precisin. Una vez ms hay que recordar que esta tcnica de previsin se emplea principalmente para el corto plazo, y slo de perodo a perodo; hacerlo de otra manera significara aplicarla de forma incorrecta. I En el Anexo 4 se presenta un ejemplo del uso de la tcnica de regresin lineal simple para el medio y largo plazos, aplicada a la previsin a lo largo del tiempo (no de perodo a perodo), del nmero de intervenciones de ciruga cardaca. Esta tcnica pertenece a la familia de los mtodos causales, en los que se determina una relacin causa-efecto entre ciertos factores (tiempo, edad, distancia, etc.) y la variable que se desea prever. Los siguientes aspectos son importantes: La previsin se hace a lo largo de un nmero de trimestres hacia el futuro, es decir, que para hacer la previsin para cada trimestre de cada ao (T1-1, T2-1, T3-1 ... T4-4), solamente hay que conocer la asociacin entre intervenciones y perodos de tiempo (coeficiente de tendencia, ordenada inicial). La previsin, por tanto, se hace de una vez desde el presente hacia el futuro, y se proyectan 16 semestres hacia el futuro a partir del primer trimestre; no hace falta esperar los resultados de un trimestre para proyectar los resultados de los sucesivos trimestres. El coeficiente de tendencia y la ordenada inicial no son producto de una decisin gerencial, sino de un anlisis matemtico-estadstico, basado en las ecuaciones del anlisis de regresin lineal simple. Las medidas de precisin utilizadas indican que hay un error cuadrtico muy bajo, prcticamente despreciable (el error estndar es 0.3), con una ligera tendencia a subestimar la demanda (el sesgo es negativo, 2), lo que no indica que sea necesario corregir las previsiones al alza. Los gestores de la organizacin pueden tomar la decisin de probar diferentes previsiones basadas en diferentes asociaciones (as, en lugar de una asociacin demanda-tiempo, podra ser una asociacin demanda-edad media). Despus de probar varios tipos de asociaciones, como en este ejemplo, se escoger la que genere las mejores medidas de precisin. Esta tcnica de previsin se utiliza principalmente para el medio y largo plazos, y slo si el supuesto de que la historia se repite es vlido; de otra manera no se aplicara de forma adecuada. I En el Anexo 5 se presenta un ejemplo del uso de la tcnica de regresin lineal simple para el largo plazo, aplicada a la previsin atemporal (no a lo largo del tiempo, no de perodo a perodo) del nmero de intervenciones de ciruga cardaca. Esta tcnica pertenece tambin a la familia de los mtodos causales, en los que se determina una relacin causa-efecto entre ciertos factores, que en este caso no incluyen el tiempo (edad, ingreso, distancia), y la variable que se desea prever. Los siguientes aspectos son importantes: La previsin se hace a lo largo de un nmero de trimestres hacia el futuro, pero para realizar la previsin para cada trimestre de cada ao (T1-1, T2-1, T3-1 ... T44), hay que conocer la asociacin (coeficiente de tendencia, ordenada inicial)
CAPTULO 6
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entre intervenciones y otro factor diferente del tiempo. Este otro factor puede (o no) resultar afectado por el transcurso del tiempo. La previsin, por tanto, se hace de una vez desde el presente hacia el futuro, y se proyectan 16 semestres hacia el futuro a partir del primer trimestre, sobre la base de las estimaciones de un factor atemporal (individuos de la tercera edad en poblacin fuente); no hace falta esperar los resultados de un trimestre para proyectar los resultados de los sucesivos trimestres. El coeficiente de tendencia y la ordenada inicial no son producto de una decisin gerencial, sino de un anlisis matemtico-estadstico, basado en las ecuaciones del anlisis de regresin lineal simple. Las medidas de precisin utilizadas indican que hay un error cuadrtico muy bajo, prcticamente despreciable (el error estndar es 0.8), con una pequea tendencia a subestimar la demanda (el sesgo es negativo, 5). lo que no hace necesario de momento corregir las previsiones al alza. Los gestores de la organizacin pueden tomar la decisin de probar diferentes previsiones basadas en diferentes asociaciones (en lugar de una asociacin demanda-tercera edad podra ser una asociacin demanda-edad media, o demanda-ingreso per cpita). Tras probar varios tipos de asociaciones, como en este ejemplo, se escoger la que genere las mejores medidas de precisin. Esta tcnica de previsin se emplea principalmente para el largo plazo, y slo si el supuesto de que la historia se repite es vlido; de otro modo la aplicacin no sera adecuada.
El procesamiento de datos para la formulacin de las previsiones se facilita utilizando herramientas informticas que ayudan a digerir la masa de informacin numrica (tanto cualitativa como cuantitativa) de manera eficaz, entre las que hay desde herramientas tan sencillas como una hoja electrnica de clculos tipo Excel, hasta otras tan sofisticadas como los paquetes de software SPSS (Statistical Package for Social Sciences) o MiniTab (Mini Tabulator). Pero stas son herramientas que slo aplican las decisiones de los gestores de servicios, que son los que deciden la informacin que es necesaria, los parmetros del anlisis y la interpretacin de los resultados. La decisin acerca del modelo o tcnica de previsin que se va a adoptar es, en ltima instancia, una decisin de direccin, basada en la oportunidad, encaje y desempeo de los distintos modelos o tcnicas en la situacin real.
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SECCIN II
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8.
aspectos importantes en las decisiones gerenciales acerca de lo que se va a prever. Existen dos tipos de tcnicas de previsin: mtodos cuantitativos y mtodos cualitativos. Los mtodos cuantitativos se basan en datos histricos (regresin, series de tiempo); los mtodos cualitativos se basan en opiniones (paneles de expertos, grupos enfocados). Los mtodos cualitativos se utilizan en situaciones en las que no existen datos histricos relevantes. Estos mtodos requieren un alto grado de interaccin entre personas, y habitualmente son muy costosos. El emplazamiento de nuevas unidades, la expansin de la capacidad operativa o la implantacin de nuevas tecnologas son ejemplos de situaciones que justifican el uso y los costes de estos mtodos. Los mtodos causales de previsin se basan en la hiptesis de una relacin funcional entre el factor que es objeto de previsin y otros factores internos o externos a la organizacin (p. ej., neumonas y temperatura ambiente). Los mtodos causales son capaces de identificar puntos de inflexin en los patrones de demanda, pero requieren un anlisis ms extenso para determinar la relacin apropiada entre lo que se desea prever y los factores internos y externos. Los mtodos causales tienden a ser usados en la planificacin a medio plazo, para grupos o familias de servicios (nmero de dilisis, nmero de radioterapias, etc.). El anlisis de regresin lineal es uno de los mtodos causales ms populares y comunes. El anlisis de series de tiempo se usa a menudo en sistemas informatizados para generar rpidamente un gran nmero de previsiones de corto plazo necesarias para la programacin de personal, trabajos o clientes (anlisis/da, pacientes/da, mdicos/turno, etc.). Los mtodos de medias mviles y de suavizacin exponencial se usan para calcular el promedio de una serie de tiempo. La tcnica de suavizacin exponencial tiene la gran ventaja de que solamente requiere mantener una mnima cantidad de datos para actualizar la previsin. La suma acumulada de errores, el error medio cuadrtico, la desviacin estndar de errores y la desviacin media absoluta son medidas utilizadas en la prctica para evaluar la precisin de las previsiones. La seal de rastreo se usa para determinar si una tcnica de previsin ya no produce errores aceptables de previsin. Las medidas de precisin de las previsiones son el principal criterio utilizado en la seleccin de las tcnicas de previsin. La combinacin de las previsiones sobre un mismo aspecto (nmero de partos), generadas calculando el promedio de dos o ms previsiones independientes obtenidas mediante tcnicas alternativas de previsin (regresin lineal, medias mviles), tiende a producir previsiones de mucha mayor precisin ms frecuentemente.
CAPTULO 6
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Recurso A (+)
Pacientes
Pacientes
Otros clientes
Otros resultados
Factor desempeo () x
Registro de fallos
Los conceptos de capacidad y calidad estn ntimamente relacionados, pero no son idnticos. Ciertamente, los procesos sanitarios asistenciales y de apoyo deben disearse y gestionarse con la necesaria dotacin de recursos (capacidad), y deben ejecutarse de manera impecable y fiable (calidad). Sin embargo, una alta fiabilidad no puede suplir la falta de recursos adecuados, ni la abundancia de recursos puede suplir una mala ejecucin de los procesos asistenciales. Es fundamental comprender estas diferencias conceptuales, pues en muchos casos se asume que la falta de calidad tcnica en la prestacin de servicios sanitarios es consecuencia de la falta de los recursos necesarios. Ello no es ni debe ser as. Aunque no se pueda atender a todos los pacientes debido a una dotacin inadecuada de recursos (capacidad), aquellos que sean atendidos pueden ser bien atendidos. Y, aunque se atienda a todos los pacientes que lo requieran, la atencin puede ser deficiente o inadecuada (calidad). Tanto la capacidad como la calidad en los servicios sanitarios necesitan ser gestionadas con arreglo a estos conceptos. Las decisiones sobre capacidad son de una importancia estratgica crucial, pues de ellas se derivan aspectos tales como: I El dimensionamiento de la organizacin sanitaria y sin duda del servicio y, como consecuencia, la posibilidad de poder prestar eficazmente servicios a la poblacin de referencia. I La estructura de costes de la organizacin. A travs del anlisis y gestin de la capacidad, se pretende lograr en ultima instancia un balance adecuado, a lo largo del tiempo, entre las demandas de servicios sanitarios (actuales y previstas) y los recursos asignados para satisfacerlas (en el presente y en el futuro). Para ello, es necesario convertir las demandas de servicios sanitarios en estimaciones de los recursos necesarios para proveer estos servicios. Esta conversin se logra partiendo de un conjunto mnimo de requisitos, entre ellos: I La categorizacin y clasificacin de los pacientes y patologas que tienen que ser atendidos.
238
SECCIN II
I La oportuna previsin de las posibles demandas de servicios sanitarios para el corto, medio y largo plazos. I La caracterizacin de los tipos de tecnologas mdico-clnicas y de atencin al paciente que deben utilizarse. I La identificacin (mapping o graficacin) de los procesos sanitarios del servicio. I El establecimiento de protocolos o mtodos de trabajo para la realizacin de las tareas asistenciales y administrativas. I La definicin de estndares, que deben ser objetivos y vlidos para la realizacin de las actividades sanitarias. I La existencia previa de indicadores sobre el desempeo de las diferentes unidades de servicios clnicos y administrativos. Si estos requisitos no se dan, no es posible llevar a cabo un anlisis de la capacidad correcto, y menos an una adecuada gestin de la capacidad. La consecuencia del anlisis inadecuado de la capacidad es un fallo estructural, que se traduce ya sea en listas de espera (colas estructurales) inmanejables debido a la falta de recursos suficientes, ya en costes excesivos (desperdicios sistmicos) y crecientes debido a recursos ociosos no utilizados. El anlisis y la gestin idnea de la capacidad tiene, precisamente, el efecto opuesto, y se traduce en una solidez sistmica permanente.
CAPTULO 6
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rio (nmero de intervenciones, nmero de pacientes). El concepto de capacidad local se presenta en la Figura 6.17, en donde se incorporan los aspectos mencionados ms adelante. I Capacidad sistmica: es la capacidad que posee un proceso (atencin primaria) determinado, y que est fijada por el recurso o equipo con la capacidad local ms restringida (el cuello de botella) vinculado a ese proceso. El concepto de capacidad sistmica se muestra en la Figura 6.18, junto con otros conceptos mencionados ms adelante en esta misma seccin. En una unidad de servicios clnicos, en donde confluyen varios procesos, tanto la capacidad local de cada recurso o equipo como la capacidad sistmica de cada proceso tienen que calcularse y conocerse; slo as es posible determinar el mximo volumen de trabajo que puede ser realizado (nmero de intervenciones, nmero de pacientes). Si se desconoce la capacidad, sistmica o local, de un servicio, las estimaciones sobre recursos necesarios carecen de fundamento y, en consecuencia, de consistencia argumental ante los rganos responsables.
Recurso A
Recurso B
Recurso C
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SECCIN II
to, sobre el que puede tener ms margen de maniobra el jefe de servicio. En primer lugar, existen definiciones y conceptos que es preciso conocer, ya que son los factores aplicables a las frmulas matemticas necesarias para este anlisis: Ds = Demanda anual prevista de servicios (consultas, anlisis, intervenciones) Ct = Capacidad terica, absoluta o instalada Ce = Capacidad efectiva Cs = Capacidad programada M = Nmero de recursos disponibles (mdicos, centrfugas, quirfanos) Ts = Tiempo programado de uso de recursos Wp = Eficiencia del trabajador (en porcentaje) Ue = Disponibilidad de equipo (en porcentaje) Eo = Eficacia organizativa (en porcentaje) St = Estndar de tiempo de actividad (horas/consulta; minutos/anlisis) Rp = Eficiencia del proceso (en porcentaje) Ucr = Utilizacin de capacidad real (en porcentaje) Ucp = Utilizacin de capacidad programada (en porcentaje) Or = Resultados del proceso (nmero de pacientes, nmero de anlisis; nmero de intervenciones) Una revisin rpida de estos conceptos muestra la razn de los prerrequisitos de anlisis y gestin indicados ms arriba. Cada uno de estos prerrequisitos da como resultado las definiciones aqu planteadas. Combinando estos elementos, pueden plantearse dos tipos de problemas. Los tipos de problemas planteados y resueltos aqu corresponden a una situacin de capacidad local (stand-alone). En la Figura 6.17 se incorporan los aspectos de variedad de pacientes/clientes (previstos y actuales), dotacin de recursos y factores de desempeo (eficiencia del personal). Para analizar una situacin de capacidad sistmica es necesario conocer el proceso dentro del cual estn insertadas estas capacidades locales. Conociendo la cadena (o
CAPTULO 6
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Problema tipo 1: Cuntos pacientes (o anlisis, o intervenciones) puedo atender? Frmulas Ct = (M (das/ao) (horas/da))/St Ce= Ct Wp Ue Eo Cs = (M Ts Wp Ue Eo)/St Rp = (Or/Cs) Ucr= (Or/Ct) 100 100
Ejemplo
Si: M = 5 mdicos Ts = (250 das/ao) (1 turno/da) (8 horas/ turno); St = 45 minutos/consulta = 0.75 horas/consulta Wp = 105% = 1.05 Or = 10 125 pacientes Entonces: Ct = (M (das/ao) (horas/da))/St = (5 365 24)/0.75 = 58 400 consultas/ao Ce = Ct Wp Ue Eo = 58 400 1.05 0.95 0.85 = 49 516 consultas/ao Cs = (M Ts Wp Ue Eo)/St = (5 250 1 8 1.05 0.95 0.85)/0.75 = = 11 305 consultas/ao Rp = (Or/Cs) Ucr = (Or/Ct) 100 = (10 215/11 305) 100 = (10 215/58 400) 100 = 90.4% 100 = 17.5% Ue = 95% = 0.95 Eo = 85% = 0.85
Problema tipo 2: Cuntos recursos (mdicos, centrfugas, quirfanos) necesito para atender a estos pacientes (o anlisis, o intervenciones)? Frmulas M = (Ds
St)/(Ts
Wp
Ue
Eo) 1000
Ucp = ((Ts)/(das/ao)
(horas/da))
Ejemplo
Si: Ds = 15 000 consultas/ao Ts = (250 das/ao) (1 turno/da) (8 horas/ turno) St = 45 minutos/consulta = 0.75 horas/consulta Wp = 105% = 1.05 Entonces: M = (Ds 0.95 St)/(Ts Wp Ue Eo) = (15 000 0.85)) = 6.63 mdicos (horas/da))) 100 = ((250 0.75)/((250 1 8)/(365 1 8) (1.05 100 = 22.8% Ue = 95% = 0.95 Eo = 85% = 0.85
Ucp = (Ts/((das/ao)
24))
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SECCIN II
secuencia) de capacidades locales de cada proceso, es posible establecer la capacidad sistmica del proceso segn la capacidad local ms restringida (el cuello de botella). Esta situacin se presenta en la Figura 6.18, donde se incorporan los aspectos de secuencia del proceso de atencin a pacientes/clientes y de estndares de desempeo. De todos modos, el punto de partida del anlisis de capacidad es siempre el anlisis de las capacidades locales. A travs de este anlisis las demandas de los pacientes se traducen en necesidades de dotacin de recursos para plazos especficos. Adems, a travs de este anlisis de capacidades locales se articulan tambin los diferentes equipos y grupos de trabajo La gestin de la capacidad a medio plazo se realiza sobre la base del anlisis de la capacidad. En caso de que exista una sobrecarga estructural (las demandas de pacientes exceden la dotacin de recursos), se pueden tomar decisiones que modifiquen la dotacin de recursos y permitan ajustes e incrementos de la capacidad. Entre estas acciones se encuentran las siguientes: I I I I Incrementar el nmero de turnos/da, o de das/ao. Modificar los protocolos y mtodos para reducir estndares de tiempo. Aumentar la eficiencia del personal a travs de formacin e incentivos. Mejorar la eficacia de la organizacin mediante la informatizacin de historias clnicas y rdenes de trabajo. I Subcontratar o externalizar actividades no esenciales en perodos de demanda ms elevada. I Trasladar la demanda de pacientes no crticos hacia otros perodos de tiempo. Algunas de estas acciones son reactivas (aceptan las cosas como son) y se ajustan a las circunstancias (ms turnos, subcontratas), mientras que otras son proactivas (intentan modificar las cosas) y se orientan a cambiar las circunstancias a las que se enfrentan (incentivar al personal, gestionar pacientes). La eleccin de las acciones a adoptar depende de dos aspectos: I El grado de libertad que posean las unidades de servicios (puedo o no puedo subcontratar estos servicios). I El balance econmico de las decisiones adoptadas (qu acciones me cuestan menos, o me generan ms ingresos). De todas formas, el proceso de anlisis y gestin de la capacidad es riguroso y requiere informacin pertinente. Afortunadamente, casi toda la informacin necesaria a estos efectos est disponible o es fcilmente accesible, y el anlisis es conceptualmente sencillo y directo.
CAPTULO 6
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lunes, traumatismos los domingos, etc.), o las semanas del ao (catarros en enero, lesiones cutneas en julio). En caso de que el anlisis revele la existencia de una sobrecarga estructural de capacidad, las acciones que se han de adoptar para la gestin de la capacidad son similares a las opciones de medio plazo. La diferencia principal radica en el hecho de que la demanda de corto plazo siempre ser aleatoria en gran medida, pues los pacientes enferman cuando enferman, y la gravedad de las patologas no es controlable en principio. Este hecho genera una situacin de desequilibrio temporal entre demanda y capacidad, lo que se conoce como una lista de espera transitoria o cola coyuntural. En estos casos la gestin de la capacidad se hace por medio de reglas de acceso y priorizacin, que efectivamente racionan los recursos disponibles en el corto plazo entre los clientes/pacientes. Dos de las reglas ms usadas a este efecto son: I TRI (triaje): que clasifica a los pacientes en tres categoras: Casos perdidos (no se puede hacer nada). Casos no crticos (no hay riesgo de vida ni dolor excesivo). Casos crticos (solamente con atencin inmediata se pueden salvar). I FIFO (first-in, first-out): que clasifica a los pacientes segn el orden de llegada a la unidad de servicios clnico-mdicos, y de la cual existen dos versiones: FCFS (first-come, first-served): que atiende primero al paciente que llega primero a la persona o equipo que proporciona el servicio. FISFO (first-in-system, first-served): que atiende primero al paciente que llega primero a la unidad de servicios mdico-asistenciales. De hecho, estas dos reglas se deben utilizar conjuntamente, empezando por el triaje (cuando sea aplicable) y luego aplicando la regla FIFO para cada categora del triaje. La atencin prestada en una unidad de urgencias, por ejemplo, se basa en la articulacin TRI-FIFO aplicada de manera coherente. La atencin prestada en otros servicios que utilizan un sistema de citas (o reservas) tambin se basa en el mismo concepto. En los servicios no asistenciales y predominantemente administrativos, la regla FIFO es la que se usa normalmente. La Figura 6.19 presenta un esquema de la aplicacin de estas dos reglas de priorizacin a una unidad de servicios clnico-mdicos, con un proceso de atencin muy simple constituido por un solo paso. El efecto de cada una de estas reglas (y de otras) en la gestin de la capacidad a corto plazo puede calcularse por medio de dos tcnicas principales que se presentarn y analizarn en otras secciones. Estas tcnicas son: I Teora de colas (o queueing theory). I Simulaciones por ordenador. En ambos casos, se pretende obtener algunos indicadores bsicos de la gestin de capacidad a corto plazo, entre los que se encuentran: I I I I I I I I Tiempo de espera del paciente. Tiempo que el paciente permanece en el sistema. Nmero de pacientes en las colas (o listas). Probabilidades de diferentes nmeros de pacientes. Utilizacin (o tiempo ocioso) de los recursos disponibles. Costes de atencin por paciente. Costes de los recursos utilizados. Trade-offs entre recursos, tiempos de espera y gravedad de los casos.
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SECCIN II
Pacientes/triaje
Factor desempeo () X
Con las cifras que proporcionan estos indicadores es posible ajustar la gestin a corto plazo de la capacidad de servicios sanitarios, y anticipar los resultados de diferentes decisiones. Independientemente de las reglas y tcnicas utilizadas, hay dos riesgos que deben ser controlados en la mayor medida posible: I La aplicacin incongruente de las reglas de acceso y priorizacin. I La sobrerreaccin a las fluctuaciones en las colas coyunturales. Cuando se dan estas situaciones, el sistema de atencin al paciente literalmente se colapsa, y el desperdicio de recursos es inmenso. Nos encontramos con lo peor de ambos mundos: ni los pacientes (muchos o pocos, no importa) son bien atendidos, ni los recursos (muchos o pocos, no importa) son bien utilizados. En otras palabras, es precisamente en el corto plazo donde un directivo no puede permitirse ser cortoplacista.
CAPTULO 6
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nica conocida como anlisis marginal o modelo del perodo nico. Los pasos que se siguen en esta tcnica son los siguientes: I Para cada unidad de servicios, se determina cules son las previsiones de demanda posibles para los diferentes tipos de pacientes que hay que atender. Como la demanda de largo plazo es incierta, la demanda se representa por medio de una distribucin (como la distribucin normal o la distribucin uniforme), o por medio de una tabla de frecuencias (indicando la proporcin o probabilidad para cada nivel de demanda). I Para cada tipo de paciente, se calcula el coste unitario de provisin de cada servicio (Co), as como el valor que representa para cada paciente este servicio (Cu). En una economa en la que la provisin de servicios sanitarios se da por medio del mercado libre, Cu es la contribucin unitaria a los beneficios de la unidad de servicios por cada paciente atendido cuando lo necesita. En una economa en la que la provisin de servicios sanitarios se da por medio de un sistema nacional de salud, Cu es lo que un paciente deja de percibir (en sueldos) por no ser atendido cuando lo necesita. Otra alternativa a la estimacin del valor de Cu es el coste cargado a la Seguridad Social, que produce una persona en baja laboral. Cualquiera que sea la opcion adoptada para la estimacin de Cu, debe ser aplicada de manera congruente en el anlisis y las decisiones sobre la capacidad a largo plazo. Luego, se computa el fractil crtico, que es la ratio entre Cu y (Cu+Co). Este fractil crtico es la fraccin o porcentaje de la demanda potencial prevista que deber ser
Ejemplo
Para una unidad de nefrologa, se ha determinado que la demanda de servicios prevista para 5-10 aos estar normalmente distribuida, con una media de 12 000 pacientes por ao y una desviacin estndar de 500 pacientes por ao. Asimismo, se ha estimado que el coste de atender a un paciente es de 1000 euros, y que por cada paciente no atendido se produce un impacto econmico negativo de 2500 euros. A qu nivel debe fijarse la capacidad de la unidad de nefrologa para el plazo de 5-10 aos?
Si: D = n(12 000; 500)(demanda anual normalmente distribuida; media = 12 000, y desviacin estndar = 500) Co = 1000 E/pac. Cu = 2500 E/pac. FC = Cu/(Cu+Co) Luego: FC = (2500)/(2500 + 1000) = 0.715 o 71.5% De las tablas estandarizadas de distribucin normal se obtiene el factor z = 0.57 Ds = 12 000 + (0.57) (500) = 12 285 pacientes/ao (demanda anual que debe ser satisfecha por la unidad de nefrologa)
246
SECCIN II
satisfecha en el largo plazo (87%), y para la cual se establecen los inventarios o dotaciones de recursos. El fractil crtico tambin recibe el nombre de nivel de servicio (su complemento se conoce como nivel de riesgo). En general, todas las decisiones adecuadas de capacidad a largo plazo se llevan a cabo por medio de este anlisis marginal, aunque a veces adoptan nombres diferentes y se presentan desde otras perspectivas (como, por ejemplo, la de economas de escala).
Conclusiones
La capacidad es una dimensin esencial para la buena gestin de las organizaciones sanitarias por su impacto en la satisfaccin de los pacientes y en la gestin adecuada de los recursos. La capacidad tiene que gestionarse de manera eficaz con los mecanismos de gestin existentes y, bien gestionada, proporciona resultados magnficos para el desempeo de la organizacin. Conviene recordar que siempre es necesario mantener la congruencia entre los diferentes tipos y horizontes de capacidad, utilizando el mismo conjunto mnimo de datos comunes a todos los niveles de gestin.
BIBLIOGRAFA
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Modelos y tcnicas
Media mvil MA = [Suma (demandas en n perodos previos)]/n Error estndar de estimacin: Sy,x = raz cuadrada [( ( o Sesgo: B= Seal de rastreo: TS = B/DAM
Desviacin absoluta media (DAM) = [Suma (valor absoluto (observacin n previsin n))]/n p)**2)/(n-2)]
Media mvil ponderada WMA = [Suma (peso para perodo n)(demanda en perodos n)]/ [Suma (pesos)]
Previsin de suavizacin exponencial = Nueva previsin = previsin anterior + C.S. (ltima observacin previsin anterior) Ft = Ft-1 + (At-1 Ft-1)
b= [
m]/[
**2 n
)**2] [ n
Fuente: Quantitative Analysis for Management, Barry Render and Ralph M. Stair, Jr. (adaptado y ampliado).
248
Modelos de series de tiempo. Modelos que formulan previsiones usando solamente datos histricos en el tiempo (horas, das, semanas, meses, estaciones, etc.). Ejemplo: casos de alergias por mes, proporcin de urgencias por turno diurno.
Modelos causales. Modelos que formulan previsiones usando variables y factores aadidos al tiempo (horas, das, semanas, meses, estaciones, etc.), y que establecen relaciones de causa-efecto entre variables y previsiones. Ejemplo: casos de neumonas por grado de descenso de temperatura, kilogramos de peso corporal por gramos de mantequilla consumida por semana.
Modelos cualitativos. Modelos de previsin que utilizan opiniones, experiencias, criterios y otros datos subjetivos. Ejemplo: proporcin y tiempos de duracin de servicios clnicos proporcionados por telemedicina.
Mtodo Delfos (o dlfico). Tcnica sistemtica y estructurada de previsin cualitativa que recurre e involucra a expertos, asesores, grupos de opinin o anlisis de experiencias para formular previsiones. Ejemplo: proporcin y tiempos de duracin de servicios clnicos proporcionados por telemedicina.
Grupo de toma de decisiones. Panel de expertos en el mtodo dlfico que tiene la responsabilidad de formular las previsiones. Ejemplo: panel de profesionales mdicos, directivos e informticos involucrados en la previsin de la demanda de servicios de telemedicina.
Diagramas de dispersin. Diagrama de los valores de la variable que va a ser prevista, confrontada grficamente a los valores de otra variable (tiempo). Ejemplo: grfica en dos ejes que representa la relacin entre horas del da (eje horizontal) y nmero de casos de urgencia (eje vertical).
Error cuadrtico medio (ECM). Tcnica para determinar la precisin de un modelo de previsin, calculando la media de los cuadrados de las diferencias entre valores previstos y valores reales de la variable de inters. Nota: Este indicador se usa cuando se asigna ms importancia a las desviaciones grandes que a las pequeas; por ejemplo, en tiempos de respuesta de servicios de ambulancia. Contina en la pgina siguiente
CAPTULO 6
Error medio absoluto porcentual (EMAP). Tcnica para determinar la precisin de un modelo de previsin, calculando la media de los errores absolutos como porcentajes de las diferencias entre valores previstos y valores reales de la variable de inters.
Sesgo. Tcnica utilizada para determinar la precisin de un modelo de previsin estableciendo el error medio total y la tendencia (sobreestimacin, subestimacin) de ste. Nota: Este indicador se usa cuando se desea determinar si un modelo o tcnica de previsin produce errores sistemticamente por arriba o por debajo de los valores reales, o sea, que el modelo o tcnica no es neutral.
Cuadrados mnimos. Procedimiento usado en proyeccin de tendencias y en anlisis de regresin para minimizar los cuadrados de las distancias entre la lnea recta de tendencia estimada y los valores observados.
Fuente: Quantitative Analysis for Management, Barry Render and Ralph M. Stair (adaptado y ampliado).
250
Coeficiente S.E. 0.3 N. Interv. previstas (cardacas) (Yp) (Yp-Y) [Yp-Y] Error o diferencia Diferencia absoluta Suma acum. errores Error cuadrtico (Y-Yp)**2
Trimes./ Ao
T1-1 T2-1 T3-1 T4-1 T1-2 T2-2 T3-2 T4-2 T1-3 T2-3 T3-3 T4-3 T1-4 T2-4 T3-4 T4-4 45 47 48 51 53 55 58 60 62 65 66 69 71 73 76 115.2 -5 -6 -8 -7 -7 -9 -7 -8 -9 -5 -8 -6 -8 -11 -11 5 6 8 7 7 9 7 8 9 5 8 6 8 11 11
45 50 52 56 58 60 64 65 68 71 70 74 75 79 84 87
-5 -11 -18 -26 -33 -42 -50 -58 -66 -71 -79 -85 -94 -105 -115
1058 66 16
DAM (S.E) SESGO (S.E.) Y (R.L.) SEAL DE RASTREO (S.E) ERROR ESTNDAR DE ESTIMACIN (S.E) Y (R.L.)
ANEXO 4 PREVISIN DE INTERVENCIONES - CIRUGA CARDACA Caso del medio y largo plazo
Regresin lineal (RL) simple
Error o diferencia (Yp-Y) 2.1 -0.4 0.2 -1.3 -0.8 -0.2 -1.7 -0.1 -0.6 -1.1 2.5 1.0 2.5 1.1 -1.4 -1.8 -2 Error cuadrtico CAPTULO 6 (Yp-Y)**2 4.4 0.1 0.0 1.7 0.6 0.0 2.8 0.0 0.4 1.1 6.1 1.0 6.5 1.2 1.9 3.4 27
Trimes./ ao (X**2) 1 4 9 16 25 36 49 64 81 100 121 144 169 196 225 256 1496 9856 45 100 156 224 290 360 448 520 612 710 770 888 975 1106 1260 1392 47.1 49.6 52.2 54.7 57.2 59.8 62.3 64.9 67.4 69.9 72.5 75.0 77.5 80.1 82.6 85.2 (X.Y)
Perodos tiempo
(X)
T1-1 T2-1 T3-1 T4-1 T1-2 T2-2 T3-2 T4-2 T1-3 T2-3 T3-3 T4-3 T1-4 T2-4 T3-4 T4-4
45 50 52 56 58 60 64 65 68 71 70 74 75 79 84 87
1058 66 16
136 9
-2 0.3
2.54 44.55
251
252
Trimes./ ao (X**2) 121.00 132.25 116.64 125.44 148.84 225.00 204.49 219.04 268.96 272.25 252.81 275.56 302.76 327.61 349.69 372.49 3715 16357 495.0 575.0 561.6 627.2 707.6 900.0 915.2 962.0 1115.2 1171.5 1113.0 1228.4 1305.0 1429.9 1570.8 1679.1 49.8 51.9 49.0 50.7 54.8 66.2 63.3 65.4 71.9 72.3 69.9 72.7 76.0 78.9 81.3 83.8 (X.Y)
T1-1 T2-1 T3-1 T4-1 T1-2 T2-2 T3-2 T4-2 T1-3 T2-3 T3-3 T4-3 T1-4 T2-4 T3-4 T4-4
45 50 52 56 58 60 64 65 68 71 70 74 75 79 84 87
11.0 11.5 10.8 11.2 12.2 15.0 14.3 14.8 16.4 16.5 15.9 16.6 17.4 18.1 18.7 19.3
1058 66 16
240 15
-5 0.8
4.86
CAPTULO 7
Reingeniera de procesos y gestin hospitalaria
Adenso B. Daz
Interpretacin de la reingeniera en el mbito hospitalario I Experiencias de la aplicacin de la reingeniera de procesos a la gestin hospitalaria I Crticas y posibilidades reales de aplicacin I Conclusiones I Bibliografa I
254
SECCIN II
Introduccin
Segn el Barmetro de la Salud-2002 realizado por el Centro de Investigaciones Sociolgicas y hecho pblico1 por la ministra de Sanidad el 8 de abril de 2003, la sanidad es el asunto que ms inters suscita entre los espaoles, por delante de la educacin y la seguridad ciudadana. En ese mismo estudio se haca pblico asimismo que, segn los usuarios, los aspectos ms negativos relacionados con la sanidad son: las trabas burocrticas (como las necesarias para acceder al especialista tras la consulta de atencin primaria), la lentitud para acceder a los servicios sanitarios no urgentes (listas de espera) y el descontrolado gasto farmacutico. Desde un punto de vista organizativo, stos pueden ser los mismos problemas advertidos por los clientes de cualquier empresa manufacturera o de servicios (dificultades de comunicacin, retraso en la entrega de productos, costes elevados que frenan la competitividad). Por tanto, no es de extraar que desde hace aos muchas empresas de todo el mundo hayan analizado y desarrollado nuevas metodologas y procedimientos organizativos para tratar de paliar esos problemas, ni es extrao que se pretenda comprobar si esas mismas metodologas son aplicables a otros sectores, como el sanitario. Entre esas metodologas, la denominada reingeniera de los procesos de negocio (en ingls business process re-engineering, BPR) tuvo especial relevancia y repercusin a finales de los aos ochenta en el mundo de la gestin, por diversas razones que luego comentaremos. En lneas generales, lo que se postulaba desde este movimiento era el rediseo de todos los procesos (todo lo que interviene en una eficaz entrega de los productos o prestacin de los servicios demandados), buscando la satisfaccin de las necesidades del cliente (alrededor del cual debe centrarse toda la organizacin), con la flexibilidad suficiente como para entregarle exactamente lo que requiera, y con los mnimos costes. Se pueden contar por centenares las publicaciones, escritas por gerentes de numerosas empresas de todos los sectores (tambin del sanitario), que afirman haber puesto en marcha proyectos de reingeniera en los que se aplicaron algunas de las ideas sostenidas por los tericos de la BPR. Muchas de ellas informan de resultados espectaculares. Pero son tambin muchos los autores (entre ellos alguno de esos primeros tericos) que critican el empleo de esta metodologa, a la que acusan de servir como pretexto para despidos masivos en muchas de esas empresas, al tiempo que sealan que la mayor parte de los casos de aplicacin notificados no son realmente proyectos de reingeniera. Sea como fuere, se ha creado una cierta polmica sobre este concepto. Son muchas las personas que hablan de l y hay un gran inters por conocer hasta qu punto esas ideas pueden ser realmente tiles, en este caso para mejorar la organizacin de los sistemas hospitalarios. En los siguientes apartados explicaremos cules han sido los orgenes de esas metodologas, sus fundamentos e ideas bsicas, as como el papel fundamental que tienen las tecnologas de la informacin en su aplicacin. Comentaremos despus algunas de las experiencias publicadas en el sector sanitario y luego analizaremos las posibilidades de aplicacin en nuestro pas.
Qu es la reingeniera de procesos?
La rutina nos lleva a aceptar las cosas sin cuestionarlas. Pero a veces (sobre todo si se quiere mejorar) conviene preguntarse por qu las cosas son como son y si no sera
CAPTULO 7
255
mejor que fueran de otro modo. Por qu razn en Espaa despedimos el ao comiendo doce uvas? Incluso hechos tan banales como ste tienen su explicacin y su origen; luego la tradicin y el paso del tiempo los han convertido en hechos culturales, alejados de esos orgenes que dieron pie a un determinado modo de actuar en su momento, sin que quiz en el momento actual se pueda seguir justificando ese modo de actuacin (quin duda que existen frutas ms fciles de comer a la velocidad que imponen las doce campanadas que las uvas, con sus pepitas y piel!). Exactamente lo mismo ocurre con la organizacin actual de la mayor parte de las empresas. Si nos preguntamos por qu los organigramas tienen tantos niveles, por qu existen departamentos o por qu se pagan los salarios en funcin de las horas trabajadas (y no del trabajo eficientemente realizado), encontraremos una justificacin histrica. La pregunta que surge entonces es: Deberamos seguir as o hay otros procedimientos ms adecuados de organizarse?
Evolucin histrica
Si nos remontamos dos siglos atrs (ntese que las empresas aparecen con la Primera Revolucin Industrial), la situacin econmica en el momento en que apareci el concepto de empresa (y la necesidad de dotarla de una organizacin eficiente) nos permite entender la estructura que se le dio. Podemos imaginarnos en esos momentos un mundo que descubra el empleo de una fuente casi ilimitada de energa, con mano de obra casi ilimitada (agricultores e inmigrantes) y de coste casi despreciable, con la aparicin constante de nuevos inventos y productos y, por tanto, con una demanda potencial casi infinita por parte de una poblacin que careca de casi todo. Con esas premisas, no es de extraar que el nuevo concepto que se estaba gestando naciera orientado hacia un nico fin: ser capaz de producir en masa, cuanto ms mejor. El cliente y su satisfaccin, en cuanto a calidad y tiempo de entrega, era poco importante (la demanda potencial era infinita) y dominaba la idea de que si alguien no quiere nuestro producto, seguro que habr otro cliente que s lo quiera. Para conseguirlo, aparecieron pronto conceptos como la especializacin de funciones (aprovechando as la experiencia de los trabajadores, propia de la divisin del trabajo), la incentivacin en funcin del nmero de productos fabricados y organigramas piramidales, con personas cuya funcin era controlar a los trabajadores para evitar abusos, que generaron estructuras burocrticas. En esos momentos se obtuvieron resultados muy notables en lo que se refiere al aumento de la capacidad de produccin (con paradigmas como la cadena de produccin de Ford a principios del siglo XX). Estas ideas, que en su momento eran las que realmente hacan falta para aquella situacin de desabastecimiento generalizado, fueron mantenindose con los aos, hasta llegar a nuestros das. Nadie las pona en duda. Pero, era el mejor mtodo de organizarse a finales del siglo XX? En los ltimos aos del siglo XX la situacin econmica no se pareca en nada a la de finales del XIX. El papel del cliente ya no era marginal: el aumento de la competencia entre empresas (debido a la cada de barreras arancelarias y a la facilidad de las comunicaciones y el transporte) hizo que se pudiera elegir entre muchos suministradores, y con ello el poder del cliente aument. Ya no era irrelevante que quedara satisfecho, ni por supuesto el precio que tena que pagar. Y adems, el aumento de la calidad de vida forzaba la existencia de productos con ciclos de vida cada vez menores, que permitieran distinguir a un cliente de su vecino: el cambio hoy en da debe ser constante.
256
SECCIN II
Flexibilidad para el cambio, agilidad para servir productos a tiempo y poca grasa (esas estructuras que no aportan valor que el cliente aprecie, sino slo coste para la empresa) que permita fijar precios competitivos. Esto es lo que la nueva situacin exige a las empresas. La pregunta que surge entonces es si con las estructuras tradicionales (divisin del trabajo, departamentalizacin y burocracia) se puede dar satisfaccin a estas exigencias o si, por el contrario, es preciso redisear la empresa para que se ajuste a la situacin actual. A finales de los aos ochenta, varios consultores y profesores de Boston reunieron tres conceptos que no eran nuevos, pero que por primera vez se ponan en relacin (Davenport, 1995): el empleo de las nuevas tecnologas de la informacin, el concepto de procesos de negocio (el conjunto de tareas lgicamente relacionadas que se realizan para conseguir un output para un cliente, interno o externo a la empresa Hammer, Champy, 1994, es decir, todo lo que permite que atendamos la demanda del cliente), y el concepto de hoja en blanco (partir de cero para disear todo de nuevo). La unin de estos conceptos, que implica grandes cambios, result atractiva para las grandes compaas, que efectivamente necesitaban grandes cambios. La aparicin en 1993 de una obra que difundi esas ideas y que se convirti en un bestseller (Hammer, Champy, 1994) dio carta de naturaleza a la reingeniera, que rpidamente se hizo popular en empresas del mundo entero, y que proporcion ingresos millonarios a las consultoras que desarrollaban este tipo de proyectos.
CAPTULO 7
257
I La responsabilidad del trabajo realizado no debe ser personal, sino de todo el equipo. Si el resultado final es percibido como negativo por el cliente, de poco sirve que un empleado haya hecho bien su parte: para el cliente es todo el equipo el que ha fallado, y todo el equipo sufrir la prdida de ese cliente, y posiblemente de otros que hayan odo hablar de su mal funcionamiento. I Las tareas debe realizarlas quien mejor sepa cmo hacerlas. Las luchas internas por el poder personal o de departamentos (aun a costa de una mayor ineficiencia general) deben acabarse. I Las tareas de control no aaden valor al producto, sino slo coste. El cliente no aprecia ms un producto porque la empresa haya establecido procedimientos internos rigurosos que eviten abusos de los empleados. Y, lo que es ms ridculo, a veces es ms costoso el control que el perjuicio que supondra ese abuso. La imagen de un gerente que pierde el tiempo autorizando hasta los aspectos ms nimios de su organizacin es contraproducente si se considera el coste de oportunidad que supone ese tiempo. I Deben automatizarse las tareas burocrticas a fin de evitar la redundancia en la toma de datos, con el consiguiente riesgo de errores y prdida de tiempo. I La remuneracin del personal debe realizarse en funcin de los resultados. Los ascensos no pueden ser un premio por un trabajo bien hecho (eso merece una gratificacin), sino que deben basarse en las habilidades personales. El sueldo debe estar en funcin del valor que se aporte al proceso, y no en funcin del puesto que se ocupa en el organigrama. I La competitividad es buena; la competitividad en exceso, como cualquier exceso, es negativa. Promover una excesiva competitividad entre los trabajadores o entre los departamentos incentiva la bsqueda de resultados ptimos personales, que generalmente estn muy lejos de los resultados ptimos globales de la organizacin. I El papel de la gerencia es clave (si algo no funciona, la direccin es la principal responsable, por no saber corregirlo). Por una parte, debe mostrar que cree realmente en el cambio y en la importancia del cliente, y que su apoyo no es slo un gesto. Por otra parte, debe incentivar las propuestas de cambio e innovacin de los empleados, sin boicotearlas y apoyndolas continuamente. Una empresa que no est constantemente cambiando y mejorando es una empresa en proceso de extincin. I Los empleados ven la empresa como algo suyo, algo en cuyo progreso deben colaborar continuamente, y no como un lugar para el medro personal, en el que recibirn un sueldo el resto de su vida independientemente de lo bien que hagan su trabajo (Cuadro 7.1). La situacin econmica internacional demuestra que hasta incluso las empresas ms grandes y slidas han tenido problemas de subsistencia, e incluso algunas de ellas han quebrado.
258
SECCIN II
CUADRO 7.1
En las empresas tradicionales los empleados actan: Mi jefe paga mi sueldo: a pesar de todo lo digan de los clientes, el objetivo real es tener contento al jefe. Yo no soy ms que un pin del engranaje: la mejor estrategia es no levantar la cabeza y no hacer olas. Cuantos ms dependientes directos tenga yo, ms importante soy: el que tiene el departamento ms grande es el que gana. MAANA SER LO MISMO QUE HOY: SIEMPRE HA SIDO AS. En las empresas rediseadas los empleados actan: El cliente paga nuestros sueldos: debo hacer lo necesario para complacerle. Todo oficio en esta compaa es esencial. Presentarse al trabajo no es una realizacin personal: me pagan por el valor que creo. La responsabilidad es ma: debo aceptar la propiedad de los problemas. Yo pertenezco a un equipo: o fracasamos o nos salvamos juntos. NADIE SABE LO QUE DEPARA EL MAANA: EL APRENDIZAJE CONSTANTE ES PARTE DE MI OFICIO.
Thomas Alva Edison no poda imaginar que el gramfono sera el precursor de una industria millonaria, como la discogrfica, sencillamente porque en aquel momento nadie se haba imaginado que habra personas que pagaran por or en su casa cantar a otra persona. Fueron otras personas las que, a la vista del invento, idearon cmo sacarle provecho de un modo inductivo. Qu oportunidades nos brinda actualmente la tecnologa para mejorar nuestros procesos? Hoy es posible que varias personas estn accediendo simultneamente a la misma ficha de un cliente (a travs de bases de datos); mediante redes de ordenadores se puede acceder a informacin lejana; el uso de ordenadores porttiles da capacidad de clculo a cualquier persona en cualquier lugar; los sistemas expertos permiten aprovechar el conocimiento ajeno; la telefona mvil permite que sus usuarios estn en contacto en cualquier circunstancia; la potencia de clculo actual de los ordenadores posibilita los cmputos masivos para realizar clculos que hace unos aos eran impensables; y as estamos avanzando da a da. Cmo es posible que no pretendamos utilizar todas estas oportunidades que hace tan slo unos aos eran impensables? En el mbito hospitalario cada vez se invierte ms dinero en equipos informticos, pero sin duda en una proporcin menor que en otros sectores. Gracias a estas herramientas es posible manejar informacin tanto externa (estudios demogrficos y necesidades de la poblacin, opiniones de los pacientes) como interna (costes, organizacin del personal), informacin que puede ayudar en las mejoras; estudiar los requisitos internos de los pacientes (gestin de los datos y necesidades de los pacientes y de su atencin), y realizar el benchmarking con otros centros hospitalarios.
CAPTULO 7
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Se advierte el papel preponderante que tiene tanto la gerencia como el personal del hospital en la consecucin del xito.
260
SECCIN II
Peter Drucker, uno de los ms conocidos gurs de la gestin, afirm (McManis, 1993) que el ser humano no ha construido nunca nada tan complejo como los hospitales modernos: probablemente sean demasiado complejos para que puedan ser gestionados.
CAPTULO 7
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Buscando una definicin propia de la BPR en los sistemas de salud, Bergman (1994) dice que es el rediseo radical de los procesos y sistemas crticos utilizados para dar y apoyar el cuidado de los pacientes, buscando mejoras dramticas en los resultados de las organizaciones, en un corto perodo de tiempo. Uno de los trabajos ms clsicos sobre la aplicacin de la BPR en hospitales americanos es el de Walston y Kimberly (1997). Estos autores, partiendo de los casos reales por ellos estudiados, identifican siete componentes en la reingeniera hospitalaria, que agrupan segn sirvan para mejorar significativamente la utilizacin del personal, para mejorar el diseo del servicio, o para mejorar la estructura de la organizacin: I Utilizacin del personal: Descentralizacin de los servicios de la organizacin. Se centra la atencin en la autoridad de los servicios de enfermera y en la optimizacin del tiempo productivo. Reduccin del tamao de las plantillas. Para aumentar la productividad, y con las mejoras alcanzadas gracias a las restantes medidas, se reducir el tamao de las plantillas. Este aspecto, tan recurrente en los proyectos BPR, ha recibido muchas crticas como luego se comentar. Modificacin de la composicin de los equipos de atencin skills mix alteration. Aquellas tareas para las que son necesarias habilidades inferiores a las posedas, las realiza otro personal de menor cualificacin (y de menor coste). I Diseo del servicio: Nuevas agregaciones de pacientes. Al reunir a los pacientes que requieren tcnicas similares, es posible tener juntos (y, por tanto, utilizar ms eficientemente) todos los recursos necesarios para practicar los cuidados que necesitan. Esta idea se basa en el concepto de clulas de fabricacin, en uso desde hace decenios en la industria manufacturera. Gestin de los recursos clnicos. Es decir, optimizar el flujo de proceso mediante la estandarizacin de protocolos mejorados. Esto permite reducir la variabilidad de la produccin. Los DRG (diagnosis related group) son uno de los medios para la aplicacin de esta idea. I Estructura de la organizacin: Estructura de gestin. Se debe aplanar la estructura de la organizacin, reduciendo personal no directamente productivo. Ntese que en el organigrama los supervisores no suelen participar en las tareas, sino slo en el control. Se lograr a la vez una mayor fluidez en la transmisin de la informacin, y una descentralizacin en la toma de decisiones. Reduccin de los costes de aspectos no fundamentales del proceso, tales como aire acondicionado, negociaciones en nuevas compras, viajes, etctera. Estos autores dan asimismo ocho consejos para aumentar las posibilidades de xito: I Los proyectos de BPR necesitan un plazo prolongado (hasta dos o tres aos) para ser concluidos, por lo que la organizacin debe mantenerse centrada en conseguir los objetivos sin caer en el desnimo. I Es importante que el personal reciba formacin para entender qu se persigue y cules sern los requisitos profesionales futuros. I Es importante que los empleados se encuentren puntualmente informados de cmo evoluciona el proyecto. I Toda la organizacin debe estar involucrada en el proyecto. I Deben fijarse fechas y resultados esperados para que exista algn tipo de medida del xito y de la consecucin de objetivos.
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SECCIN II
I Las responsabilidades segn el nuevo diseo deben quedar claramente definidas. I Debe poder garantizarse una transicin suave entre el sistema anterior y el nuevo. I El xito no puede alcanzarse sin que el personal mdico apoye decididamente todas las fases del proyecto3. En muchas ocasiones, lo que se ha planteado en entornos reales han sido sistemas hbridos de BPR, TQM y el denominado patient- focused care, (PFC), un modelo muy utilizado en los hospitales norteamericanos, que persigue resultados muy similares a los propugnados por la BPR. Se basa en la idea de que los hospitales deben disearse alrededor de las necesidades del paciente, y no de las restricciones que plantea el personal. Se ha publicado la revisin de las funciones de cada profesional, combinndolas y creando nuevas figuras. Los enfermeros, dietistas y farmacuticos estn desarrollando labores nuevas. Por ejemplo, en muchos hospitales los enfermeros estn admitiendo pacientes y practicando terapias que antes no hacan. Otros autores han definido otros paradigmas, todos muy similares, como por ejemplo el denominado core process redesing (Poirier y Moran, 1998). En Espaa hay algunas propuestas en estas lneas. Padula (1998) considera urgente la aplicacin de reformas en la industria sanitaria debido al amplio abanico de decisiones generadoras de gasto que supone el alto grado de profesionalizacin de su personal. Incide en el problema que constituye el hecho de que el nico modo de progresar en el sistema jerrquico de los hospitales espaoles sea dedicando tiempo a tareas que no tienen que ver con una mejor pericia profesional. Apuesta por una organizacin en tres niveles: el operativo (los responsables operativos, mdicos o enfermeras, coordinan sus unidades y establecen contactos con pacientes y familiares), el de rea (estructura directiva cuyos componentes pueden seguir manteniendo por reversibilidad prcticas clnicas), y el directivo. Tovar y Domnguez (2002) afirman que las ideas propugnadas por la reingeniera requieren una alta madurez y sentido de la responsabilidad por parte de los profesionales implicados para que puedan ser llevadas a la prctica, y que no carecen de riesgos: podran generar tensiones y luchas de poder entre los afectados. Insisten en que es fundamental para la reestructuracin (como ellos lo denominan) conseguir la estandarizacin, a travs de Guas de Prctica Clnica, y la eliminacin de todo lo que no aada valor al proceso. Proponen la implantacin de esos puntos en el servicio de anlisis clnicos de su hospital.
Francis y Alley (1996) apuntan la importancia de la participacin del personal clnico: en el equipo de reingeniera creado en su hospital, seis de los ocho miembros eran mdicos o enfermeras. 4 Silva y colaboradores (1998) presentan una amplia nmina de proyectos, tanto de tipo TQM como BPR. Tambin analizan varios casos Ho y colaboradores (1999). 5 http://www.tricare.osd.mil/hcr/downloads/other/rptchap3.doc
CAPTULO 7
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reducir la documentacin de los pacientes y consolidar la gestin basada en casos, pero sobre todo son numerosos los hospitales que han reducido plantillas, como el St. Charles Medical Center de Bend (Oregn), que pas de 54 a 16 administrativos y ahorr ms de un milln de dlares anuales redefiniendo labores de enfermera y rediseando el almacn, o el Middlesex Hospital de Middletown, que elimin 106 empleos y con la redefinicin subsiguiente ahorr 6 millones anuales. Las cifras de reduccin de plantillas en hospitales norteamericanos y canadienses han sido muy elevadas durante el pasado decenio. En la regin de Quebec6, tan slo en un ao (1996), se elimin un 12% del personal sanitario de los hospitales pblicos. Asimismo, se extendi la redefinicin del trabajo de enfermera, haciendo que ciertas funciones, para las que se consider que no era necesaria la cualificacin profesional de un enfermero, se atribuyeran a otras categoras de personal, con salarios entre un 20% y un 40% inferiores. Walston y Kimberly sostienen que cada vez que se haga un cambio debe pensarse en primer lugar en las necesidades del paciente y en quin debe realizarle ese cuidado o servicio. Los enfermeros se centraron en la gestin de casos y en los cuidados ms complejos directamente relacionados con la prescripcin mdica. Esta reasignacin de tareas en EEUU y Canad se puede justificar, por una parte, por la falta de enfermeros y, por otra, por la poca sindicalizacin, menor del 20%, de este colectivo (Boston, 1995). Quiz uno de los casos ms conocidos (por haber aparecido en libros que relatan experiencias exitosas de BPR) es el del Medical Center de Pennsylvania, uno de los mayores del estado. En este hospital se empez con un proyecto de patient focused care en algunos departamentos, pero finalmente se decidi pasar a una visin global de todo el hospital mediante BPR. Con la asesora de consultores externos, decidieron empezar por los departamentos que ofrecan ms resistencia al cambio, como el de apoyo clnico/diagnstico. Tambin son muchas las experiencias publicadas en el Reino Unido7. Por ejemplo, el Leicester Royal Infirmary, hospital del NHS con 1100 camas, 4200 empleados, 400 000 pacientes externos, 105 000 ingresados y 125 000 urgencias anuales, inici un proyecto piloto de BPR para reducir las listas de espera y aumentar la satisfaccin de los pacientes (HRMID, 2002). Se dio al departamento de Recursos Humanos del hospital capacidad de negociacin de las condiciones de contrato y salario para los nuevos puestos que aparecieran en el rediseo, y para la realizacin del cambio de entorno. Se pensaba que slo contando con los adecuados recursos humanos podra tener xito el proyecto. Muchos de los resultados de esta experiencia que se han publicado coinciden con algunas de las ideas antes apuntadas. Al analizar el proceso administrativo de consultas externas, se vio que para registrar una cita intervenan hasta cinco funciones distintas, con transferencias de informacin. Todas ellas se unificaron en un solo responsable (el denominado coordinador clnico), con una reduccin de costes del 15%. En otros servicios se lograron incrementos de capacidad de hasta el 130%, se redujeron los tiempos de espera y los enfermeros, dentro de los nuevos equipos multidisciplinares, aumentaron el porcentaje de tiempo dedicado a la prestacin de los cuidados que les son propios. Crass y Munro (1997) han publicado su experiencia de redefinicin de los procesos en un servicio de oftalmologa (servicio escogido como piloto por su reduci-
6 7
http://www.crises.uqam.ca/cahiers/c2000/0016.pdf Se han publicado casos en otros pases como Suecia (Hallstrm, 2001), Nueva Zelanda (Francis y Alley, 1996), etctera.
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do tamao y el apoyo de su personal al proyecto). Se centraron en objetivos concretos como la reduccin de los pasos que constituyen el proceso. Hubo mejoras de tipo fsico (las ms fciles de aplicar, que se llevaron a cabo en un par de meses) tales como la construccin de un nuevo mostrador de recepcin, un telfono de acceso directo como nica lnea de contacto y ordenadores personales para todo el personal. Ms difcil fue redisear todos los puestos del personal administrativo, buscando la multidisciplinariedad y la solidez del sistema ante vacaciones o bajas laborales. Se elaboraron manuales detallados con todos los procedimientos, de modo que todos los empleados pudieran consultarlos en caso necesario. Se cambiaron tambin las etapas que los pacientes deban seguir hasta ser atendidos por el oftalmlogo. Tres meses despus de la puesta en marcha del plan se logr la estabilidad del nuevo sistema, con unas reducciones en papel y en tiempos de espera cercanas al 50%. Por su parte, Davies y Walley (2000) han comparado los resultados en cuatro hospitales britnicos, partiendo de un enfoque propio de la direccin de operaciones.
Buchanan (1998) identifica cuatro tipo de posiciones en relacin con la BPR y aporta numerosa bibliografa de cada uno: los profetas (quienes continan apoyando la necesidad de la ortodoxia original), los discpulos (que reinterpretan y dan recomendaciones de implementacin), los revisionistas (que abogan por una mayor atencin a los recursos humanos) y los escpticos y crticos.
CAPTULO 7
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Osorio y Paredes (2001) proponen algunos cambios radicales para los hospitales pblicos espaoles (una nica direccin mdica y de enfermera, crear la figura de un gestor del paciente que realice el seguimiento de todo su proceso, librar de tareas administrativas al personal de enfermera) pero por diversas razones concluyen que ninguna sera factible. Los autores de otras propuestas para paliar los problemas que los profesionales advierten en su actividad (mucha jerarqua, desmotivacin, poca capacidad de actuacin ante la insatisfaccin de los pacientes) sostienen que en realidad no deberan denominarse reingeniera, sino que es el clsico enfoque sociotcnico definido hace cincuenta aos. Sea cual sea el nombre que se le d, lo importante es saber si es imperioso realizar cambios estructurales que mejoren la valoracin de quienes pagan el servicio, y saber en qu direccin deberan ir esos cambios. Las ideas bsicas propuestas por la reingeniera (la importancia del cliente y el centrarse en el proceso como medio para conseguir una atencin ms gil y eficaz) han sido asumidas por cientos de empresas de todo el mundo, y por ms que se haya abusado del trmino reingeniera, no tienen por qu ser descartadas. Es cierto que en determinadas circunstancias legales o culturales puede ser ms difcil realizar modificaciones. Tambin es cierto que tarde o temprano, si los cambios son necesarios, se acabarn imponiendo. Y as ha ocurrido en entornos sociales y en empresas en donde no se poda imaginar que podran imponerse esos cambios.
Conclusiones
El mencionado Barmetro de la Salud-2002 conclua que de los hospitales espaoles se valora especialmente su capacidad tecnolgica y el trato de mdicos y enfermeros, siendo los aspectos hoteleros y la demora de los ingresos no urgentes lo ms negativo. A pesar de ello, un 23.7% de los encuestados considera que son necesarios algunos cambios fundamentales y otro 7% que es necesario rehacer por completo el actual sistema de salud espaol. No es despreciable el nmero de contribuyentes que, segn ese estudio y como fruto de su experiencia personal, tienen una visin de rediseo radical. Por otra parte, muchas personas, empezando por el personal sanitario, no creen posible en las actuales circunstancias someter a la organizacin sanitaria espaola a los cambios radicales de los que aqu hemos hablado. Leyes y tradicin parecen ser una pesada losa que impide cambios radicales en el sistema. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que no slo las empresas estn padeciendo la fiebre del cambio. Toda la sociedad est inmersa en este proceso, en un mundo que evoluciona constantemente, y en donde cada vez son mayores las exigencias de los clientes y usuarios. Otros estamentos pblicos en Espaa (pinsese en las antiguas empresas pblicas, o incluso en el Ejrcito o en la Universidad) han experimentado en unos pocos aos transformaciones que parecan impensables tan slo hace una decenio. Sin duda, se impondrn tambin grandes cambios en la sanidad pblica. En cualquier caso, los puntos antes citados no deben verse como dogmas ni tampoco debe serlo el concepto de reingeniera. Ni todos sern aplicables, ni el objetivo es aplicar estrictamente unas ideas que hace unos aos se bautizaron con un nuevo nombre. S es claro, sin embargo, que la idea general aqu presentada es una tendencia global, e ir contracorriente resultara disparatado. Llmese BPR, PFC o como se quiera llamar, la tendencia a desarrollar actuaciones ms participativas y solidarias por parte de todos los empleados del sistema, aumen-
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SECCIN II
tar el espritu de equipo y de responsabilidad colectiva, reducir los costes, aprovechar las oportunidades de las tecnologas de la informacin y, en definitiva, centrarse en el paciente como la persona que justifica la existencia del sistema, son las ideas que orientan las futuras lneas de gestin.
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CAPTULO 8
La gestin por procesos de tu servicio paso a paso. Cmo hacerlo?
Raimundo Jones Muoz
Introduccin I Identificacin y alineacin de agentes I Diagnstico de la situacin actual (asociacin de problemas frente a procesos) I Rediseo del servicio I
Principios de rediseo Rediseo de procesos Definicin de indicadores
Cmo hacerlo? Cmo hacerlo? Cmo hacerlo? Cmo hacerlo? Cmo hacerlo?
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SECCIN II
Introduccin
Ya conocemos la teora sobre la gestin de un servicio y nos resultan familiares trminos como cadena de valor, proceso, capacidad, etctera. Ha llegado el momento de ponerlos en prctica. En esta parte del libro vamos a intentar darle una orientacin prctica a toda la terminologa y conceptos desarrollados en captulos anteriores. Bsicamente intentaremos mostrar un camino, una secuencia lgica para llevar a cabo el anlisis y posterior diseo del nuevo servicio. Esta secuencia debe partir de una visin global, para alcanzar poco a poco el corazn del servicio: los procesos. La forma de trabajo que proponemos est basada en la labor de equipo. La principal fuente de informacin a la hora de abordar cualquier proceso son sus propios usuarios; por ello, la toma de datos se centra en talleres de trabajo con las personas implicadas. Antes de comenzar hay que tener en cuenta que una sola persona no va a poder realizar todo lo que aqu se propone: no puede moderar una reunin, tomar notas de lo que all se dice y a la vez preparar el material que vaya surgiendo como resultado de la propia evolucin de la reunin. Por eso es conveniente formar un pequeo equipo que colabore en todos los talleres de trabajo (dos personas seran suficientes). Seguramente el lector se preguntar Comenzar qu?. Lo que aqu le proponemos es la manera de acometer un proyecto de anlisis y rediseo de un servicio, desde el punto de vista de los procesos que lo componen, y lo haremos tomando como ejemplo un servicio hospitalario.
Cmo hacerlo?
CAPTULO 8
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I El moderador debe cortar las discusiones estriles; los miembros del grupo deben saber que sa es una parte de su papel. I Aunque el taller de trabajo se celebra con representantes de cada uno de ellos, hay que tener presente que estas sesiones de trabajo son muy difciles de manejar si el nmero de participantes sobrepasa las 15 20 personas. I Todas las personas invitadas a participar en esta sesin deberan saber de antemano qu se van a encontrar. Deben conocer el proyecto que nos proponemos iniciar, deben saber cmo se va a desarrollar el trabajo, cules son los objetivos de las sesiones de trabajo, y qu papel tendrn en ellas, y sobre todo deben asumir que su papel es de vital importancia para el xito del taller. I Sera bueno empezar el taller con una breve presentacin de los objetivos estratgicos del centro, que debera estar a cargo de la direccin de modo que todas las conclusiones que se obtengan en los trabajos posteriores estn en consonancia con esos objetivos. Tras esta fase, el primer reto que se presenta es la construccin, con la ayuda de todos, de una visin global del hospital, una imagen de cmo est estructurado, lo que en captulos anteriores hemos llamado la cadena de valor. Conviene recordar que la cadena de valor es la desagregacin total en actividades o reas de actividades del centro sanitario. Para representar la cadena de valor recomendamos el modelo de Porter, que permite ver de forma muy intuitiva toda la organizacin. Segn Porter, las funciones o actividades dentro de una organizacin pueden dividirse en funciones primarias y funciones secundarias o de apoyo. Las funciones primarias son aquellas que aaden valor directamente al cliente en nuestro caso, al paciente; por decirlo de un modo grfico, seran todas aquellas funciones que tocan al paciente, es decir, todas aquellas actividades que tienen que ver con los servicios. Las funciones secundarias o de apoyo son aquellas que contribuyen de manera indirecta a dar valor al paciente, a travs del apoyo a las actividades primarias; son actividades tales como servicios generales, recursos humanos, informtica... Una vez identificadas estas grandes reas, hay que centrarse en cada una de ellas, identificando cules son las principales reas de actividad que se llevan a cabo. As, por ejemplo, dentro del epgrafe Recursos Humanos debern aparecer reas de actividad tales como Seleccin de Personal, Retribucin o Evaluacin del Desempeo. A continuacin, mostramos una forma grfica de representacin de la cadena de valor (Fig. 8.1). En ella se indican, a modo de ejemplo, la distribucin de las funciones secundarias, las funciones primarias y las principales reas de actividad asociadas con cada una de ellas. Como es lgico, la figura 8.1 no pretende resolver el enigma de la cadena de valor del hospital; es un mero ejemplo, sin ms pretensin que mostrar cmo podran quedar agrupadas y representadas las distintas funciones. Ser de mucha ayuda llevar preparado a la sesin un boceto de lo que podra ser esta cadena de valor, que se puede ir modificando sobre la marcha con los comentarios y aportaciones de cada uno de los participantes. Para ello, proyectaremos, con ayuda de un can o proyector la cadena de valor que hemos preparado y fomentaremos la discusin en torno a ella para construir, entre todos, el mapa de la organizacin. En este punto se trata exclusivamente de identificar las reas o funciones que componen el hospital y los principales bloques de actividad que incluimos en cada una de ellas. En este ejercicio estamos construyendo lo que en captulos anteriores hemos denominado nivel 0 y 1 de procesos, y los estamos encuadrando dentro del hospital.
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SECCIN II
Funciones secundarias
Almacenes Gestin de cobros Nuevos desarrollos
Admisin
Gestin de pacientes Documentacin
clnica
Servicios mdicos
Planificacin Diagnstico Tratamiento
Servicios quirrgicos
Planificacin Diagnstico Tratamiento
Farmacia
Funciones primarias
Este ejercicio permitir identificar y preseleccionar los procesos y subprocesos clave incluidos en el servicio que va a ser objeto de anlisis y posterior diseo durante el proyecto. As, y siguiendo con el ejemplo, habremos de identificar qu se encuadra bajo cada epgrafe, por ejemplo, bajo el epgrafe de Laboratorios obtendremos elementos como, por ejemplo, citacin al paciente, extracciones, distribucin de muestras, anlisis y distribucin de resultados. stos son los procesos. El mismo desglose hay que hacer con todas las funciones que han sido identificadas en el hospital, hasta componer el mapa de la organizacin. El siguiente paso debe ser la definicin y anlisis de los principales flujos de informacin asociados a los procesos que se han identificado. Este nuevo ejercicio pretende determinar las relaciones entre el servicio y el resto del hospital, as como las actuales inconsistencias; con l se logra, adems, que los participantes tengan una visin global del propio servicio, que vean cul es su aportacin a l y qu sucede cuando no realizan correctamente su labor o no la llevan a cabo a su debido tiempo. Para poder llevar a cabo esta definicin conviene dibujar esas relaciones como si de un proceso se tratara. Para ello elegiremos uno de los procesos esenciales de los que acabis de identificar en nuestro servicio y empezaremos a definirlo. En este punto del proyecto no interesa saber qu hace cada una de las funciones implicadas en el proceso con la informacin generada en l; simplemente hay que saber a quin se la enva, si ste realmente la necesita en la forma en que le llega, si hay alguien que la necesita y no la recibe, si hay alguien que la recibe y no la necesita... Imaginemos, por ejemplo, que una vez que el paciente accede al centro, la ficha generada en consultas externas, o parte de esa informacin, se remite al jefe del servicio, al director del departamento econmico-financiero y a la direccin de enfermera. Como todos ellos estn representados en el taller, debern decir si la informacin que reciben es la correcta, si es mejorable, si es innecesaria o incluso si an no la reciben y deberan recibirla: esta clase de informacin es la que debemos obtener. Todo ello se puede
Cmo hacerlo?
CAPTULO 8
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hacer directamente en un ordenador, proyectando el proceso que se va a construir con la ayuda de un can y describiendo on line el resultado que se va obteniendo, o bien usando la tcnica de brown paper. Esta tcnica consiste en empapelar una pared con papel marrn, papel de embalaje, que se puede encontrar en grandes rollos en cualquier papelera: sta ser nuestra pizarra. Sobre ella, y con ayuda de rotuladores y cartulinas de colores o post-it, iremos dibujando el proceso. Para ello, lo primero que debemos hacer es identificar quines son los agentes que intervienen en el proceso que vamos a describir; seguramente ya tendremos una idea de quines son, as que podremos tomarla como base para ir obteniendo de los participantes el resto de nombres. Para este anlisis macroscpico, los agentes que intervienen en el mismo deben ser identificados a alto nivel, es decir, no hay que descender al nivel de los recursos especficos dentro de cada rea, sino que debemos quedarnos en el nivel de rea o departamento, como por ejemplo urgencias, consultas externas... Escribiremos cada uno de esos agentes en distintas columnas en la pizarra; no importa demasiado que no aparezcan todos: la descripcin del propio proceso sacar a relucir los que faltan. Una vez que estn identificados, hay que empezar a describir el circuito del proceso. Empezaremos preguntando cmo arranca el proceso, cul es el hecho con el que comienza. Puede ser la llegada del paciente al mostrador de admisin, o el traslado del paciente desde urgencias a planta, etctera, depender del proceso que estemos describiendo. A partir de aqu, se trata de que los participantes vayan describiendo, ayudados por el moderador, los diferentes pasos que suceden hasta que el circuito acaba. La tcnica es bien sencilla: se trata de poner un post-it o de pintar directamente sobre el papel cada uno de los pasos que vayan definiendo. Si dicen, por ejemplo, que el clnico de consultas externas, una vez realizada la exploracin, decide enviar al paciente a urgencias, pondremos una salida desde el paso Consulta, (Fig. 8.2) que est en la columna de Consultas Externas, al paso Atencin Urgente que estar en la columna de Urgencias, incluyendo en el conector de ambos pasos un smbolo que indique que ah se produce intercambio de informacin, y describiendo e identificando a continuacin qu lleva esa informacin intercambiada, cmo se produce, si se registra en papel o con ayuda de algn sistema de informacin... Hay que tener presente que estamos iniciando el anlisis; por ello, no queremos entrar en demasiados detalles. Sin embargo, tendern a contar hasta el ms mnimo detalle: les estamos pidiendo que cuenten su tarea diaria, y seguramente ellos se perdern en detalles que, en el punto en que nos encontramos, no nos son de utilidad. Para salir de este embrollo, debemos recordarles que para cada uno de los procesos habr una sesin de anlisis exhaustivo, en el que se identificar hasta la ltima de las actividades realizadas. Imaginemos que nos estn contando el proceso de citacin al paciente, y que para ello cuentan todas las actividades que el auxiliar lleva a cabo para encontrar un hueco en la agenda del clnico, las vueltas que debe dar el paciente hasta que por fin le atiende quien debe hacerlo, etctera. Sin embargo, en este apartado slo nos interesa saber que el paciente llega, que alguien de un rea determinada le atiende y que, como resultado de ello, produce una informacin determinada para otras reas del hospital. Los detalles que pretendern contarnos estarn incluidos en cada uno de esos pasos genricos que vamos a ir aadiendo, y su desglose corresponde al anlisis microscpico. En la Figura 8.2 se muestra un ejemplo del resultado que se obtendra con la descripcin de uno de los procesos. Por supuesto, se trata de un proceso figurado, sin ms valor que el de mostrar cmo representar los procesos propios de un servicio.
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SECCIN II
Servicio 1
Servicio 2
Quirfano
Cita
Consulta
Atencin hospital
Otro servicio?
Quirfano
Atencin hospital
Alta
Atencin hospital
Como se puede observar, cada salto de un rea a otra dentro del hospital debe ir acompaado de cierta informacin. El propsito de este ejercicio es identificarla, ver cmo se realiza, si es correcto ese envo, si debera o no llegarle a quien le llega y en la forma en que le llega... Este ejercicio hay que repetirlo con cada uno de los procesos identificados en el servicio y que vayan a ser estudiados durante la ejecucin de este proyecto que se est acometiendo. Al realizar este anlisis hay que tener muy en cuenta la identificacin de las relaciones que existen entre los procesos identificados. Supongamos que estamos describiendo el proceso de citacin a consulta. Tenemos que identificar cul es la salida de ese proceso para los restantes procesos que lo componen. Quiz haya un flujo de informacin hacia algunos de los procesos de archivo para, por ejemplo, crear una prehistoria clnica si se trata de un nuevo paciente del hospital, o para que preparen la historia para el da que se le ha dado consulta, si se trata de un paciente que ya ha sido atendido con anterioridad. Como hemos sealado antes, tendremos que contar con algunos colaboradores para realizar estos ejercicios; hay que tener presente que durante la identificacin del proceso y sus flujos de informacin saldrn a la luz innumerables problemas de la operativa diaria, as como ideas o sugerencias para resolverlos: un miembro del equipo deber recoger toda esta informacin para analizarla despus.
Cmo hacerlo?
CAPTULO 8
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Para terminar esta primera sesin de trabajo, conviene realizar un ejercicio de tormenta de ideas en el que se identifiquen los beneficios que resultaran de este proyecto. La tormenta de ideas, como su propio nombre indica, es un ejercicio en el que todos los participantes responden a una pregunta concreta que el moderador les ha formulado. La formulacin de la pregunta es clave en esta tcnica, una vez realizada la pregunta, dedicaremos el tiempo que consideremos necesario a explicar los matices que encierra y los resultados que se persiguen. La primera de las preguntas debe ir orientada a determinar los beneficios que se obtendran al acometer el proyecto; recordemos que los beneficios deben ser medibles, tangibles; no se deben reducir a trminos generales que no comprometen a nada: hay que lograr que los participantes se comprometan y se involucren en su consecucin. Una vez formulada la pregunta, cada uno de los participantes responder a ella sealando tantos beneficios como crea oportuno (con un lmite de 3 a 5 respuestas por persona, en funcin del nmero de participantes). Reuniremos todas las respuestas, sin desechar ninguna, y las leeremos en voz alta para cerciorarnos de que todos han comprendido el sentido que quiso darle su autor. A medida que las vayamos leyendo las agruparemos en bloques comunes, de modo que finalmente queden entre 5 y 8 grandes beneficios (cada uno de ellos con el desglose de las respuestas de cada participante). Por ejemplo: hemos obtenido respuestas como reduccin de reclamaciones en un 20%, reduccin en un 15% del nmero de pacientes que deben volver a consulta... Todo esto puede encuadrarse dentro de un gran beneficio que podramos denominar MEJORA DE LA CALIDAD DEL SERVICIO AL PACIENTE. La identificacin de estos objetivos no es caprichosa. Hemos de tener identificado un horizonte real, tangible y creble por los miembros de la organizacin. El proyecto que ahora se inicia va a requerir muchas horas de dedicacin por parte del personal de la organizacin que se ha involucrado en l: si no estn comprometidos con el xito del proyecto, ste se quedar en papel mojado y su implantacin ser una utopa. Por ltimo, hay que elaborar un plan de trabajo, consensuado con ellos, para el resto del proyecto: calendario de reuniones, asistentes a los prximos talleres, fechas de los principales hitos que se desea alcanzar... Una vez realizados todos estos ejercicios, sera conveniente hacer un resumen de todos los resultados obtenidos en el taller de trabajo. Esto ser muy til no slo como conclusin para los asistentes, sino como parte del plan de comunicacin interna que debe hacerse, ineludiblemente, en este tipo de proyectos.
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SECCIN II
Cmo hacerlo?
opiniones, sacar a relucir los problemas e incongruencias existentes, localizar las reas de mejora. Para eso es muy recomendable invitar a los talleres no slo a los usuarios, sino tambin a los clientes y proveedores internos del proceso bajo estudio. Si estamos analizando las consultas externas de nuestro servicio, los clientes internos de este proceso sern todas aquellas reas o departamentos del hospital que reciben algn resultado del proceso; por ejemplo, laboratorios, diagnstico por imagen, archivo... Seguramente ellos tambin tienen algo que decir sobre nuestro proceso. Por otro lado, los proveedores internos sern todas aquellas reas que remiten informacin o resultados a las consultas. Obviamente, una misma rea puede actuar en un proceso como cliente y como proveedor. Debemos iniciar este primer taller repasando el anlisis macroscpico de los flujos de informacin que realizamos en el primer taller con el equipo de direccin. No se trata aqu de poner en evidencia a nadie por su desconocimiento del proceso; muy al contrario, este ejercicio debe servir para conocer el nivel de comunicacin que ser necesario aplicar a los resultados del proyecto; una vez consensuado, el anlisis macroscpico de los flujos de informacin nos ser de utilidad como gua cuando estemos llevando a cabo el anlisis microscpico del proceso. Este repaso se puede hacer proyectando con un can el flujo obtenido en el primer taller y comentando el circuito obtenido a los asistentes, anotando y aclarando cualquier incongruencia que detectemos. A continuacin, se realiza el anlisis microscpico de igual manera que el macroscpico; las tcnicas y herramientas son las mismas, pero ahora se modifica el alcance. sta es la ltima oportunidad para hacerse con todos los detalles del proceso; por eso, debemos descender al detalle, a la actividad: ahora s nos interesa saber qu hace cada uno con la informacin que recibe, cmo la procesa, cmo la transforma, con qu soporte, qu valor aadido aporta su actividad, quines son los receptores del resultado, cules son los datos asociados a la actividad (recursos involucrados, tiempos asociados, volmenes procesados, sistemas de informacin en los que se apoya la actividad...); toda esta informacin hay que intentar obtenerla de esta sesin de trabajo. Es posible que los datos asociados no sean conocidos por los propios usuarios o que, para mayor exactitud, tengan que ser extrados de informes generados por los sistemas de informacin; de ser as, los reclamaremos para que nos los hagan llegar cuanto antes. Como se recordar, la informacin asociada a un proceso, detallado a nivel 2 (nivel de actividad), es: I I I I I I I I I I I Descripcin de la actividad. Funcin/rol responsable de su ejecucin. Entradas de informacin necesarias para su ejecucin. Origen de esas entradas. Salidas de informacin generadas por la ejecucin. Destinos de esas salidas. Recursos involucrados en la ejecucin de la actividad. Nmero de recursos disponibles. Sistemas de informacin que dan soporte a la actividad. Indicadores de actividad y de proceso. Tiempos de ejecucin, de espera, de preparacin o de traslado.
El procedimiento es el mismo que para el anlisis macroscpico. Pero ahora ha variado el alcance: donde antes slo figuraba Consultas Externas ahora deben aparecer
CAPTULO 8
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todos los agentes que, dentro de esta rea, participan en el proceso. As, saldrn representados agentes tales como auxiliares, enfermeras, clnicos, celadores... Tambin hay una gran diferencia a la hora de trazar el circuito. En esta ocasin habremos de detenernos en cada una de las actividades que vayamos identificando como componente del proceso y obtener toda la informacin antes mencionada relacionada con esa actividad. A medida que nos vayan contando la operativa del proceso, nuevamente saldrn a la luz numerosos problemas asociados a una actividad concreta, a la relacin entre departamentos, al proceso en su conjunto, as como ideas o sugerencias para su posible resolucin. Es preciso tomar buena nota de todo ello, pues ser la base para el anlisis posterior (esta tarea puede llevarla a cabo uno de los colaboradores). A continuacin ofrecemos un nuevo grfico (Fig. 8.3) que, una vez ms, no tiene otra intencin que la de mostrar cmo podran quedar representados los procesos de un servicio. Una vez concluida la puesta en marcha del proceso en este primer taller de trabajo, hay que modelar el proceso, o mapearlo si se prefiere. Para ello podemos utilizar
Enfermera c. ext.
Volante AP
Mdico c. ext.
Celador c. ext.
Recogida cita
Volante
Reserva cita
S. informacin
Volantes de ingreso
Solicitud de consulta
Volante
Recogida volantes
Volantes
Clasificacin pacientes
Llamada paciente
Consulta
Ingreso
Llamada celador
Volantes
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SECCIN II
cualquiera de las herramientas de software existentes en el mercado, que son muchas y muy variadas. Las hay que slo se utilizan para dibujar el proceso, como Visio o PowerPoint; otras son algo ms avanzadas y nos permitirn, adems de modelar el proceso, generar la documentacin asociada a l y simularlo; es el caso de programas como iGraphx, Adonis, Casewise, Atoss o Medmodel (este ltimo, especializado, en procesos del rea sanitaria). La representacin del proceso en s vendr determinada por el programa que elijamos. As, Visio o PowerPoint permitirn, representar el proceso como queramos; casi podremos copiar literalmente lo representado sobre el papel marrn en la pared. Pero si elegimos alguna de las otras, ser la propia herramienta la que marque la representacin del proceso. Este flujograma se corresponde con el nivel 2 de un proceso: sera conveniente anteponer a su representacin sus correspondientes niveles 0 y 1, para situar al futuro lector. Es ms, lo ideal sera que la propia herramienta que estemos utilizando para modelar los procesos nos permita explosionar los diferentes niveles de procesos que hayamos representado, de manera que explosionando el nivel 0 aparezcan todos los componentes del nivel 1 y, a su vez, explosionando el nivel 1 queden identificados todos los componentes del nivel 2, tal como indica la Figura 8.4. Una vez mapeado el proceso, necesitaremos una nueva reunin con los usuarios que participaron en el taller para contrastar y validar el resultado obtenido, a fin de cerciorarnos de que hemos entendido lo que quisieron transmitir. El modo de operar puede ser similar al que ya hemos comentado para validar el anlisis macroscpico, o bien podemos imprimir el resultado en papel y distribuirlo a los usuarios para que, todos juntos, repasen una a una las actividades dibujadas a fin de detectar cualquier error que pueda haberse producido. A continuacin, el equipo deber realizar un nuevo trabajo: se trata de repasar toda la problemtica, ideas y propuestas de mejora que fueron exponiendo los usuarios en los dos talleres de trabajo que, hasta la fecha, se han realizado. Los reescribiremos, si
Nivel 0
PROCESOS
Evento inicio
Consultas externas
Urgencias
Resultado
Cmo hacerlo?
Nivel 1
SUBPROCESOS
Evento inicio
Citacin
Consulta
Resultado
Nivel 2
ACTIVIDAD
Evento inicio
Identificacin paciente
Bsqueda hueco
Resultado
CAPTULO 8
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creemos que no han quedado claros, eliminaremos las incongruencias y obviedades (durante los talleres siempre escribimos todo lo que omos y, a veces, no lo interpretamos bien o lo sacamos de contexto); en definitiva, repasaremos todas las notas de la reunin. Una vez reledos y analizados todos los problemas, los agruparemos por afinidades. As, se pueden agrupar los que hagan referencia a los sistemas de informacin, a las relaciones con otras unidades del hospital, a la falta de espacio fsico para el servicio, etctera. Terminada esta agrupacin, ya se puede convocar un nuevo taller de trabajo. En este caso se trata de analizar toda la problemtica que hemos recopilado, y los asistentes deben ser los mismos que los contaron, es decir, los usuarios de cada proceso. Es til construir un diagrama de Isikawa (causa-efecto) o espina de pez. Para ello se vuelve a forrar una de las paredes de la sala de reuniones con papel de embalaje y se traza una lnea recta en el centro; al final de esa lnea escribimos el problema que tratamos de analizar. A partir de aqu, tendremos que actuar de nuevo como moderador del trabajo para identificar todos los elementos que pueden ser parte del problema y, dentro de cada uno de ellos, los problemas concretos que contribuyen al problema general. Hay que tratar de identificar con los asistentes cules son las principales consecuencias que se derivan de cada uno de los problemas concretos y cules son las causas que lo originan. En el ejemplo de la Figura 8.5, una de las partes podran ser los sistemas de informacin y las causas, dentro de este apartado, podran ser las que aqu aparecen reflejadas: falta de integracin, falta de presupuesto, etctera. Llegados a este punto ya hemos identificado el modo de operacin del proceso, consensuado tanto por el usuario como por el cliente. Ya tenemos su percepcin sobre cules son las posibles reas de mejora que se podran incorporar, los problemas que ellos han detectado, cmo estn midiendo el proceso... Pero todava se puede ir ms all: se trata de evaluar o medir qu problemas son los que estn afectando en mayor medida a nuestro proceso. Para ello podemos hacer uso de una nueva herramienta: el diagrama de Pareto.
CULTURA DE INFORMACIN No se detecta la necesidad de la intercomunicacin entre servicios FALTA DE COMUNICACIN ENTRE DIFERENTES SERVICIOS Desconocimiento de las consecuencias de la ausencia de informacin
Falta de presupuesto
Ausencia de procedimientos
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TABLA 8.1
Causa
Porcentaje
52.7% 34.4% 8.6% 4.3% 100%
Acumulado
52.7% 87.1% 95.7% 100%
No se detecta la necesidad de intercomunicacin entre servicios Servicios sin acceso a los S.I. Falta de procedimientos Otros Total
Segn Pareto, el 80% de las causas de un problema tienen su origen en un 20% de las fuentes que lo originan. Detectar ese 20% es el objetivo de esta herramienta. Un diagrama de Pareto presenta la informacin en orden descendente, desde la categora mayor hasta la menor. Los puntos se dibujan para el total agregado en cada barra y se conectan con una lnea para crear un grfico que muestra el incremento de cada categora respecto del total. Tomemos el ejemplo anterior, el problema analizado usando la herramienta de la espina de pez, y midamos cul es el verdadero origen del problema cada vez que se detecte un problema debido a la falta de comunicacin entre servicios (Tabla 8.1). A continuacin, debemos representar grficamente lo que hemos calculado antes. Situamos en el eje horizontal los problemas analizados y en el eje vertical la frecuencia de la causalidad (Fig. 8.6). Obsrvese que las dos primeras causas acaparan el 87% de la responsabilidad del problema, lo que nos indica que en estas dos causas se debe centrar fundamentalmente nuestro esfuerzo a la hora de tratar de solucionarlo. Por ltimo, y si bien no es absolutamente necesario en el camino hacia la mejora del proceso, aunque s de gran ayuda, podemos tambin simular el proceso actual. Para ello necesitamos uno de los programas existentes en el mercado, como los que ya hemos mencionado (iGraphx, Casewise, Atoss, Medmodel...), que permiten llevar a cabo este tipo de ejercicios. La tarea que tenemos por delante es relativamente sencilla; claro est que para ello hay que ser un usuario aventajado en esas herramientas, aunque no un experto. El uso y manejo intuitivo de la herramienta, no en un grado avanzado, puede ser suficiente para el nivel de anlisis que es necesario. Para comenzar la simulacin, hay que introducir primero todos los datos que han ido proporcionando los usuarios del proceso, a saber: nmero de recursos disponibles y necesarios para cada actividad, tiempo de ejecucin, tiempos de espera (los impuestos por el proceso, no los derivados de su ejecucin), tasas de llegada de pacientes... Una vez incorporados estos datos al programa informtico, se simula el proceso. La simulacin consiste en ejecutar el proceso de modo artificial: ver qu sucede en el transcurso del tiempo, detectar los cuellos de botella, las carencias o excesos de recursos, etctera. Todo esto lo puede hacer un programa informtico. Intentaremos, con un ejemplo sencillo, explicar cmo opera el programa. Para ello imaginemos el proceso representado en la Figura 8.7. A travs del anlisis de proceso ya habremos averiguado cuntos pacientes llegan por hora o da a consultas externas, cunto tarda la enfermera en obtener el listado de
Cmo hacerlo?
CAPTULO 8
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0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 No necesidad de comunicacin Servicio sin S.I. Falta de procedimiento Otros
pacientes del sistema de informacin, cuntas enfermeras estn destinadas en consultas externas, cunto tarda el celador en acudir a la llamada para trasladar a un paciente y en cumplimentar el trmite administrativo (si existe), etctera. La herramienta de simulacin introducir al paciente en el circuito representado y lo llevar por cada una de las actividades identificadas, detenindose en cada una de ellas el tiempo que se haya introducido. Imaginemos que llegan 50 pacientes al da (en la simulacin tambin podremos decidir cmo llegan, con qu distribucin, si llegan 5 cada hora, si llegan los 50 de golpe o si llegan aleatoriamente) y le pedimos al sistema que simule un da de trabajo. La herramienta introducir en el circuito a cinco pacientes cada hora (si as lo hemos especificado) e ir recorriendo el proceso con cada uno de ellos, detenindose en cada actividad y en los conectores de actividades el tiempo que hayamos marcado. Una vez que termine el da simulado, el programa nos dir, por ejemplo, que hay 10 pacientes que an no han abandonado el circuito (todava estn pendientes de consulta) y determinar en qu punto del circuito se encuentran. As, habr pacientes que an estarn esperando a ser llamados para consulta, otros estarn pendientes de ser ingresados en el hospital, otros estarn en la consulta... Tambin nos dir el tiempo que tard cada actividad en atender a cada paciente y los tiempos de espera, el tiempo mximo y mnimo en cada actividad, etctera. Volveremos a repetir la simulacin modificando los distintos parmetros de que disponemos; comprobaremos qu sucede si modificamos el nmero de enfermeras disponibles, o el de auxiliares o el de clnicos; qu pasara si introdujsemos una nueva herramienta que disminuyera el tiempo de ejecucin de alguna de las actividades representadas, etctera. Todos estos datos nos permitirn determinar cmo est dimensionado el proceso, dnde tenemos dficit de recursos o cuellos de botella, o si simplemente es imposible absorber ms demanda. Los datos obtenidos mediante esta simulacin ms los recopilados durante el levantamiento del proceso (modo de operar actual, problemas y reas de mejora detectadas por los usuarios) sern las herramientas para redisear el proceso.
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Paciente
Solicitud de consulta
Volante
Volantes
Llamada paciente
Ingreso
Llamada celador
Volantes
Volantes ingreso
Cmo hacerlo?
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cunstancias que van a limitar las mejoras que se pueden incorporar al proceso. A continuacin, presentamos algunos ejemplos de este tipo de condicionantes. Aunque no es una relacin exhaustiva, rene los que suelen ser ms habituales: I Puede existir una normativa legal que obligue a que ciertas cosas se hagan de determinada manera. Es posible que la ley nos obligue a realizar las cosas de una determinada forma, aunque en el anlisis efectuado hayamos detectado que ello no aporta ningn valor aadido. I Es posible que exista una normativa interna que obligue a que las cosas se hagan de una manera determinada. Por ejemplo, un traslado de hospital debe ser aprobado por el jefe de servicio correspondiente, por el director mdico y por el gerente del hospital. Quiz el sentido comn nos dice que no es necesaria tanta aprobacin y que bastara con una sola de ellas, pero la normativa interna del hospital exige que las cosas se hagan as, y eso es inamovible. I Tambin puede ocurrir que el hospital haya decidido comprar, o tenga ya en funcionamiento, un software determinado de gestin hospitalaria. Seguramente los usuarios sugerirn mil formas de optimizar la funcionalidad del software, en trminos de: sera deseable que el sistema te dejara hacer... lo mejor sera que se pudiera..., lo ideal sera que el sistema te proporcionara un listado donde pudiramos ver.... Habr algunas sugerencias que slo requieran unos ajustes a la configuracin estndar del software y, por tanto, no ser muy complicado, ni muy caro, implantarlas; otras, sin embargo, requerirn la intervencin de programadores expertos y afectarn al mismo corazn del software. Aqu interviene la poltica que el hospital tenga en esta materia; as puede ocurrir que, por decisin estratgica, la direccin del hospital haya establecido que al software no se le debe aadir ninguna funcin que se salga del estndar. Hay que tener presente todo esto cuando nos enfrentemos al rediseo de nuestro proceso, porque lo contrario quedar muy bien sobre el papel, pero su implantacin ser inviable.
Rediseo de procesos
A la hora de abordar el rediseo de un proceso, podemos hacerlo de dos formas, ambas igualmente vlidas: I Podemos hacer el diseo con nuestro equipo y luego validarlo con los usuarios. I Podemos incorporar en el equipo de diseo a los propios usuarios del proceso. Ambas formas tienen sus ventajas e inconvenientes. La primera de las alternativas ser mucho ms rpida y operativa, pero la aceptacin del nuevo proceso ser ms complicada y, posiblemente, menos entusiasta, mientras que con la segunda opcin tardaremos ms tiempo y consumiremos ms recursos, pero el nuevo proceso nacer con la aceptacin de sus usuarios. En cualquier caso se trata de un trabajo en equipo: es preciso organizar una reunin con l y lanzarse a abordar el rediseo del proceso. No existe una regla de oro para acometer el rediseo de un proceso. No existen frmulas mgicas. El rediseo de un proceso no tiene nada de mecnico; no podemos definir el paso 1, el paso 2, etctera, de manera que nos sirva para acometer el rediseo de cualquier proceso. Cada proceso analizado ser diferente; lo que se ha aplicado a uno no servir para otro.
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Sin embargo, hay una serie de elementos que nos podrn servir como gua a la hora de acometer un rediseo. A continuacin, presentamos algunos de ellos, que pueden ayudar a encauzar el diseo del nuevo proceso: 1. Eliminar tareas redundantes e innecesarias. Ya sabemos que cada una de las actividades que componen el proceso global debe aadir valor para alcanzar el output del proceso. Durante la fase de rediseo debemos examinar cada una de las actividades que componen el proceso, sopesando las consecuencias de su eliminacin. 2. Buscar actividades con retraso o tiempos de espera. Hay que tener en cuenta que aquellas actividades que implican un retraso del proceso global o un tiempo de espera excesivo suelen ser reas susceptibles de mejora. Debemos identificar aquellas actividades en las que se den los mayores retrasos para los pacientes y analizar el porqu. 3. Ejecutar actividades en paralelo. Debemos indagar si para iniciar una actividad hay que esperar a que termine la que la antecede o si, modificando la distribucin de los recursos o mediante el uso o mejora de los sistemas de informacin, puede ejecutarse en paralelo. 4. Enfocar el problema desde una nueva perspectiva. No coloquemos ms barreras de las que ya existen, hay que evitar la tendencia natural a darle la vuelta simplemente al viejo modo de hacer las cosas. Examinar las mejores prcticas y compararse con otros para sopesar nuevas ideas puede dar buenos resultados y ofrecer una nueva perspectiva. 5. Los procesos cruzan lmites funcionales. Cuanto antes asimilemos esta idea, antes comenzar a ser productivo nuestro nuevo diseo. Seguramente cualquiera de los procesos que se desarrollan en nuestro servicio ejecutan actividades realizadas por agentes externos a l. Por ejemplo, una prueba diagnstica complementaria que el servicio necesite trasladar el proceso asistencial que estemos ejecutando a otra rea funcional del hospital, fuera del servicio. No debemos tratar esto como una caja negra en la que no hay nada que hacer. Si limitamos mucho el alcance del proceso, es muy probable que no aparezcan grandes oportunidades de mejora. 6. Minimizar las funciones de control permanente. A menudo las organizaciones tienen sus procesos repletos de puntos de control innecesarios o, al menos, cuestionables. Es muy probable que el paso del tiempo haya convertido en caducas y obsoletas las razones que los originaron. Por eso, es necesario revisar todas las funciones de control para asegurarnos de que proporcionan valor aadido. 7. Actividades realizadas por recursos demasiado caros. Tambin es frecuente que determinada actividad, por tradicin, se realice con recursos demasiado caros y pueda ser perfectamente realizada con otros ms baratos. Por ejemplo, tareas administrativas que lleve a cabo una enfermera o una extraccin de sangre que haga el propio facultativo. 8. Optimizar el servicio al cliente. En cada una de las actividades del proceso hay que preguntarse si el paciente est recibiendo el mejor de los cuidados posibles: si espera lo que debe esperar, si es la tecnologa que se le aplica la que debe ser, si el personal que lo trata es el adecuado. Una vez definido el nuevo proceso, queda pendiente una ltima tarea antes de implantarlo. Hay que validar el nuevo proceso junto con sus usuarios (actuales o futuros).
Cmo hacerlo?
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Esto no resultar fcil si el rediseo se ha llevado a cabo sin su participacin. Si, por el contrario, participaron en l, el proceso nacer con sus bendiciones. Tendremos que reunir de nuevo a los usuarios de los procesos para transmitirles los cambios que implica el rediseo; hay que explicarles paso a paso cmo se va a operar con el nuevo modelo y, por supuesto, hay que estar abierto a todo tipo de sugerencias; es posible incluso que en esa reunin se susciten debates sobre las diferentes opciones que el modelo puede plantear. La reunin no puede acabar sin el consenso de todos los involucrados en el nuevo servicio: sta es la condicin que debe darse antes de pasar a la implantacin.
Definicin de indicadores
Una vez definido el nuevo proceso, hay que determinar cules son los criterios de calidad que deben regirlo, esto es, cmo queremos o cmo no queremos que sea el nuevo proceso. Para ello debemos definir los indicadores que van a medir nuestra actividad asistencial. Algunos ejemplos de estos criterios de calidad, en este caso para la unidad o servicio de Admisin, podran ser: Unidad de atencin al usuario accesible: atencin personalizada, amable, correcta. Demora mxima de dos das hbiles desde la peticin de cita hasta la primera consulta. Registro de datos sin errores administrativos. Sern criterios idneos aquellos que han sido aceptados y codefinidos por los profesionales que participan en el proceso y, adems, son fciles y sencillos de formular. A partir de ellos debemos definir nuestros indicadores, as, por ejemplo, para cada uno de ellos podramos medir: Nmero de reclamaciones recibidas en admisin por trato poco amable. Tiempo medio de espera para ser citado a primera consulta. Nmero de citaciones errneas cursadas. Los indicadores definidos deben tratar de analizar la efectividad y eficiencia de la prctica asistencial segn los criterios que se hayan decidido evaluar, y deben hacerlo desde todos los puntos de vistas: satisfaccin de los clientes del proceso (externos e internos), satisfaccin de los profesionales que lo ejecutan, costes, tiempos de ejecucin, etctera. Por ltimo, a la hora de definir los indicadores hay que tener presente que stos: I Deben ser objetivos y no estar sujetos a demasiadas interpretaciones. I Deben tener el suficiente detalle como para ofrecer, por s mismos, la actuacin que se va a desarrollar, sin necesitar un anlisis adicional. I Deben estar enfocados a la deteccin de problemas del proceso. Los indicadores, como hemos mencionado, deben servir para medir la prctica asistencial. Para saber si nuestra prctica est acorde con la media de otros hospitales podrn servir como referencia los valores que den esos indicadores en esos otros centros. Ahora bien, no se pueden comparar peras y manzanas: tenemos que estar seguros de que los hospitales que tomamos como referencia son similares, en todos los
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aspectos (tecnologa empleada, tamao del hospital, recursos...), de lo contrario, la comparacin no tendr ningn valor, aunque puede servir para tener un referente y marcar unos objetivos para nuestro modelo y, partiendo de ello, definir qu grado de calidad queremos que tenga nuestro servicio.
Debemos cerciorarnos de que estas barreras han sido superadas. Una organizacin, cualquiera que sea el sector al que se dedique, no podr llevar a cabo ningn cambio en sus procesos si sus miembros no estn comprometidos con l. A continuacin, hay que establecer un plan de accin para implantar el nuevo diseo, en el que se plasmarn todas las acciones necesarias para la implantacin. En la Tabla 8.2 presentamos una pequea plantilla que permitir hacer la implantacin de un modo ordenado. 1. QU? Hay que hacer una lectura detallada del diseo propuesto y determinar cules son las acciones de mejora que se deben acometer para cambiar la operativa del proceso. Es necesario incluirlo todo, desde lo ms sencillo hasta lo ms com-
Cmo hacerlo?
TABLA 8.2
Qu?
CAPTULO 8
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plicado. Obtendremos innumerables acciones para acometer, algunas tan sencillas que en cuestin de horas pueden ser puestas en marcha; otras, por el contrario, necesitarn una preparacin ms exhaustiva. 2. CMO? Seguramente, todas las acciones identificadas estn descritas con una frase. Para las sencillas, es posible que baste con esto; sin embargo, las ms complicadas habr que descomponerlas en pequeas tareas que hagan ms sencilla su puesta en marcha. 3 CUNDO? El siguiente paso es planificar la accin. Hay que poner fechas de inicio y fin a cada una de las tareas identificadas en la etapa anterior. 4. QUIN? Una sola persona no puede encargarse de todo. Si fuera as, no sera posible concluir ninguna implantacin. Cada una de las acciones identificadas debe tener asignado un responsable, que ha de ser alguien que conozca muy bien el rea del hospital donde va a ser implantada la mejora y que, si lo considera necesario, deber nombrar a un corresponsable para cada una de las tareas en las que se ha subdividido la accin. Estas cuatro tareas, en la tabla que inicialmente presentamos tendr aproximadamente esta visin (Tabla 8.3): Como hemos sealado antes, una organizacin no cambia si sus miembros no estn comprometidos con el cambio, y para ello es condicin necesaria, aunque no suficiente, que conozcan qu se est gestando. Por eso, de modo paralelo a la elaboracin del plan de accin descrito ms arriba habr que completar la implantacin con las siguientes actividades: I Plan de comunicacin. Es necesario para informar a la organizacin de los nuevos protocolos y procedimientos, as como de las nuevas polticas y responsabilidades que el nuevo proceso trae consigo. I Plan de formacin. Hay que identificar cules son las necesidades de formacin requeridas para asumir las nuevas funciones derivadas del nuevo proceso. Todo lo expuesto hasta ahora formara parte de la fase 1 (PLANIFICAR) del ciclo de mejora continua o ciclo de Shecwart (Fig. 8.8). La segunda de las fases de este ciclo es la de HACER, en ella se deben implantar todas las acciones planificadas en la etapa anterior. Para llevar a cabo esta tarea es conveniente designar un responsable del proceso y de la implantacin de los cambios que
TABLA 8.3
Qu?
ACCIN 1 ACCIN 2
Cundo?
22-05-2003 Ini. 23-05-03 Ini. 27-05-03 Ini. 30-05-03 Ini. 24-05-03 Ini. 27-05-03 fin 26-05-03 fin 29-05-03 fin 04-06-03 fin 26-05-03 fin 02-06-03
Quin?
Responsable 1 Responsable 2 Responsable 2 Responsable 2 Responsable 3 Responsable 3 Responsable 4
ACCIN 3
ACCIN ...
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implica el nuevo diseo. Este responsable, a su vez, podra rodearse de un equipo de Planificar Hacer implantacin que llevar a cabo la puesta en marcha de las acciones planificadas y realizar su seguimiento. Asimismo, y como parte de esta etapa, es necesario poner en marcha el plan de comunicacin a toda la organizacin diseado en la etapa anterior. Este plan debe contener lo que se ha hecho y lo que queda por hacer. Es fundamental que todo el servicio objeto del nuevo diseo est enterado de los camEvaluar Actuar bios que se avecinan: ms pronto o ms tarde, es seguro que a alguno de sus miembros le afectar el cambio de lleno y su colaboFigura 8.8. Ciclo de mejora continua. racin ser indispensable. Por ltimo, aunque no es lo menos importante, piense que los cambios introducidos pueden requerir formacin adicional del personal afectado (manejo de nuevas tcnicas, definicin de nuevos modos de hacer las cosas, manejo de nuevas herramientas...). Ahora es el momento de impartir esa formacin; no podemos exigir a nadie que haga algo que no sabe hacer. Ya se han comunicado los cambios, se ha formado al personal necesario y se han realizado las modificaciones en los procesos nacidos del rediseo. Transcurrido un tiempo durante el cual el nuevo proceso ha sido realizado como se dise, es hora de comprobar qu ha pasado. Entramos en la tercera fase del ciclo (EVALUAR) y, para ello, hay que tomar los indicadores definidos y ver qu valores estn dando. Tendremos que compararlos con los valores que deban alcanzar en la definicin, y responder a las siguientes preguntas: Son aceptables? Nos desviamos mucho de los valores que definimos para nuestro servicio? Nos desviamos mucho de los estndares de otros servicios similares de otros hospitales? Como puede apreciarse, se trata de medir el impacto de los cambios realizados en el proceso y ver si el resultado es el esperado. Si los resultados no son los esperados, hay que averiguar qu ha sucedido. Quiz debamos revisar algunos de los cambios del diseo; tal vez an no est dando el fruto deseado porque la implantacin no ha alcanzado su madurez. Adems, durante este tiempo es posible que las cosas hayan cambiado en el servicio: quiz se ha adquirido nueva tecnologa, o los perfiles de los recursos para las distintas actividades han variado, o tal vez se ha puesto en marcha un sistema de informacin integrado para todo el hospital... Lo que tratamos de decir es que un proceso es algo vivo, algo que va evolucionando con el tiempo y que debe ser permanentemente actualizado. Los procesos deben ser revisados y actualizados peridicamente, bien debido a los cambios que se han producido en la organizacin, o bien para corregir o rectificar los cambios realizados con anterioridad. Entraramos as en la cuarta de las etapas (ACTUAR), que debe ser tratada como un miniproyecto similar al que ha ocupado todo este apartado, aunque, mucho ms focalizado a las actividades concretas que resultan afectadas por los cambios especficos.
Cmo hacerlo?
CAPTULO 9
La gestin de las personas
Joaqun Oset Fernndez
La estructura organizativa y la direccin de las personas: claves para la gestin del talento I El contexto de la gestin de personas: de la direccin de personal a la direccin de personas I Tcnicas y herramientas para la gestin de personas I
Estrategia organizativa Puestos de trabajo Evaluacin de las personas
Bibliografa I
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TABLA 9.1
Factores estratgicos
Objetivo Productos Recurso Rol Energa Estructura
Sociedades
Agraria
Supervivencia Alimentos Tierra Agricultor Esfuerzo fsico Simple
Industrial
Nivel de vida Equipos Capital Empleado Combustibles fsiles Funcional Divisional Matricial
Del conocimiento
Realizacin personal Ideas Conocimiento Emprendedor interno Energa mental Red
CAPTULO 9
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Una muestra de ello es el hecho de que en la llamada sociedad del conocimiento cuatro de los cinco factores estratgicos (la realizacin personal, las ideas, el conocimiento y la energa mental) estn en las personas. Ante esta circunstancia, las organizaciones pblicas o privadas, tratando de ser coherentes con el entramado social en el que estn inmersas, se ven en la necesidad de dar soluciones novedosas que posibiliten su adaptacin a los valores imperantes en el tipo de sociedad en el que viven. Las personas han de ser el valor central en la organizacin y la estructura formal, y las formas de dirigirlas han de ser reflejo de esta circunstancia, ya que el progreso de las organizaciones depende, cada vez en mayor medida, de las personas que las integran. El sector sanitario, pblico o privado, no es ajeno a esta transformacin de la sociedad y sabe que, en un entorno cambiante, la adaptabilidad y el aprovechamiento de las mejores oportunidades por parte de los centros sanitarios y de los propios servicios dentro de estos centros, la racionalizacin de sus actividades, el incremento de su productividad y la mejora en la calidad de la asistencia sanitaria derivan de la capacidad de sus profesionales y de su actuacin cooperativa. Para lograr esa implicacin de las personas que una organizacin de calidad requiere, es preciso confiar en ellas, conferirles un grado de autonoma amplio en relacin con las actividades que realizan, incorporar sus aportaciones a los procesos de mejora, expresarles pblicamente reconocimiento y promover su desarrollo profesional y personal. El sector sanitario (ms en el mbito pblico que en el privado) tiene dificultades para adaptarse a esta nueva concepcin, que toma en consideracin las exigencias de los nuevos tiempos y la evolucin de las expectativas de las personas con respecto a la actividad laboral, y pierde as un potencial considerable de transformacin y de avance. Sin embargo, no hay justificacin alguna para que las instituciones sanitarias se mantengan al margen de este movimiento que hace de las personas la clave del xito de cualquier programa de cambio de una organizacin. Por este motivo, uno de los principios bsicos sobre las personas, que integran el Sistema Nacional de Salud, reflejado en el Estatuto Marco bsico, consiste en desarrollar polticas de personal que tengan como punto de referencia fundamental el mantenimiento y la mejora de la calidad en la atencin sanitaria a los ciudadanos, que a su vez deber ser un elemento que contribuya a la motivacin de los profesionales y a su compromiso con los objetivos del Sistema Nacional de Salud. Este paso llevar a la construccin de una sanidad inteligente que sabr gestionar el conocimiento: captarlo, generarlo, almacenarlo, organizarlo, transferirlo, compartirlo, reutilizarlo y ponerlo, en fin, al servicio de la visin y misin del Sistema Nacional de Salud, en consonancia con sus valores. Ahora bien, en la actualidad la gestin de las personas en el sector sanitario no debe ser contemplada ni como un mero conjunto de tcnicas formales de anlisis o intervencin, ni como la solucin a los problemas comportamentales que, en ocasiones, se presentan en las instituciones sanitarias. Por el contrario, las personas han de considerarse como los elementos introductores de razn en el sistema, posibilitadores del cambio y potenciadores de una nueva cultura. Todo ello tiene una profunda legitimacin social, por lo que ha de contemplarse en los planes estratgicos de las organizaciones sanitarias y en su propia filosofa, a fin de que impregne todo el sistema, a modo de clave cultural bsica. Puesto que las personas son decisivas en todas y cada una de las partes que componen un centro sanitario, su gestin eficaz es responsabilidad de todos los directores de servicio o de unidad asistencial. Esto significa que parte del trabajo de un director o jefe de servicio consiste en tratar temas concernientes a las personas, y que pocos son los asuntos relativos a la direccin de personas que puedan o deban delegarse de manera habitual en el director de recursos humanos.
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Siguiendo este criterio, lo primero que debe hacer un director de un servicio de un centro sanitario es conocer las principales exigencias que se plantean en el mbito de la gestin de personas, a las cuales se tiene que enfrentar, ya que las organizaciones que responden ms eficazmente a dichas exigencias tienen ms posibilidades de prevalecer que las que no lo hacen. Estas exigencias vienen predeterminadas, como ya hemos indicado, por el entorno, la estructura organizativa y el propio individuo.
Direccin de personal =
Coste =
Direccin de personas =
Recurso =
CAPTULO 9
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llevar a la prctica nuestras afirmaciones sobre la importancia de las personas en tanto que bien ms preciado de cualquier organizacin. Muchas veces la complejidad del trabajo diario en un servicio no permite que sus jefes vean claramente lo que se hace, ni quin lo hace, ni cmo lo hace, aunque de manera intuitiva todos saben qu personas dominan su trabajo, son trabajadoras y estn motivadas. Tambin conocen qu personas no saben realizar correctamente su trabajo o no tienen inters por hacerlo. Vamos a utilizar estas dos dimensiones, aptitud y actitud, para elaborar un modelo simplificado de los diferentes perfiles profesionales que podemos encontrar en un servicio y para determinar cul debe ser la intervencin del jefe en cada caso. Definiremos aptitud, en el sentido ms amplio, como la madurez profesional, es decir, el conjunto de formacin y experiencia que posee un profesional para realizar ptimamente su trabajo. La otra dimensin que vamos a utilizar es la actitud, entendida, tambin en su sentido ms amplio, como la madurez personal, es decir, la predisposicin, la motivacin o el querer hacer. Esta dimensin se considera vital para el xito en cualquier actividad que se realice. Si unimos las dos variables, obtenemos la Figura 9.2. Evidentemente, para que un jefe de servicio llegue a realizar esta clasificacin es necesario que conozca suficientemente bien a los profesionales que trabajan en el servicio y que sepa cmo estn desempeando su trabajo. Como herramientas clave para ello es necesario contar en el servicio con una buena base de datos sobre las caractersticas de cada profesional, su formacin, experiencia, historial, etctera, adems de disponer de una correcta definicin de los puestos de trabajo que ocupan y de un sistema de evaluacin del desempeo de cada persona en cada puesto. Estas tres herramientas (base de datos de personal, definicin de puestos de trabajo y sistema de evaluacin del desempeo) son la base de la gestin de personas. Si un jefe de servicio no sabe lo que se hace, quin lo hace y cmo lo hace, difcilmente podr intervenir con xito en la organizacin, gestin y desarrollo de sus personas. Continuando con el grfico anterior, sin perder de vista que se trata de una simplificacin y sin ahondar en las causas que llevan a las personas a tener una actitud u otra en su trabajo, podemos afirmar que existen cuatro grupos fundamentales de profesionales en los servicios (Figs. 9.3-9.6):
alta A C T I T U D
baja
alta
APTITUD
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SECCIN II
Grupo 1 Este grupo est formado por aquellos profesionales que estn motivados, tiene ganas de trabajar y son activos, pero no saben cmo realizar lo que tienen que hacer, les falta cualificacin o informacin para desarrollar sus responsabilidades. Figura 9.3. Grupo 2 En este grupo situamos a los profesionales que, aunque conocen su trabajo y estn suficientemente cualificados para desarrollar la labor que se les encomienda, no quieren o no tienen nimo para realizarla, estn desmotivados, negativos o apticos. Figura 9.4. Grupo 3 El grupo 3 est formado por aquellos profesionales que, adems de estar predispuestos positivamente de cara a su trabajo, saben cmo realizarlo. En el extremo superior estaran situados los que seran la elite del servicio, los mejores profesionales, los ms expertos, que adems son eficientes y entregados. Figura 9.5. Grupo 4 En este grupo estarn los profesionales que no estn mnimamente preparados para realizar su trabajo y adems muestran una actitud baja hacia la labor que desarrollan, es decir, que no les interesa su trabajo. Figura 9.6.
Figura 9.3.
alta 1 A C T I media T baja U D NO SABEN PERO QUIEREN 2
Figura 9.4.
alta 1 A C T media I baja T 3 U D baja alta 2
Figura 9.5.
alta 1 A C T I media T baja U 3 D SABEN Y QUIEREN 2
Figura 9.6.
alta 1 A C T I media T baja U 3 D 2
baja
media APTITUD
4 alta
Una vez que el jefe de servicio sabe a qu grupo pertenecen las personas que de l dependen, tiene la posibilidad y la obligacin, como responsable de estas personas, y por tanto del buen servicio que se debe dar al paciente, de realizar una serie de acciones sobre cada grupo para conseguir reorientar a los profesionales al grupo 3, que es donde se consigue la excelencia en el trabajo.
CAPTULO 9
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Sin olvidar las tcnicas o herramientas que en el siguiente apartado desarrollaremos, y que son la base en que se fundamenta cualquier modelo de gestin de personas, hablaremos a continuacin de las acciones que mejor encajaran en cada uno de los grupos que hemos establecido anteriormente para ayudarlos a avanzar hacia el grupo 3. Grupo 1 En este grupo es donde suelen ser mejor recibidas ciertas acciones de recursos humanos, por la predisposicin de las personas que lo integran. Las acciones susceptibles de realizar en este grupo son: Adecuacin de puestos: Anlisis de los puestos de trabajo y valoracin de las personas que los ocupan con el fin de reubicar a las personas en los lugares donde sus aptitudes pueden ser aprovechadas al mximo (vase cmo hacerlo en el Captulo 10). Anlisis de potencial: Esta accin consiste en evaluar a las personas que integran este grupo para definir su potencial y capacidad de aprendizaje. De esta manera podemos disear una formacin acorde y provechosa (vase cmo hacerlo en el Captulo 10). Formacin: La formacin de las personas que integran este grupo es una buena inversin, ya que los profesionales estn motivados y predispuestos positivamente. Aqu hay que cuidar que la formacin sea la adecuada a los puestos y a las personas (vase cmo hacerlo en el Captulo 10). Grupo 2 Los profesionales que integran este grupo suelen ser buenos tcnicos, incluso expertos en ciertas tareas, pero por distintas circunstancias estn desmotivados en su trabajo, no encuentran aliciente o estn en un punto en el que no se desarrollan ms. Las acciones posibles son: Reorganizacin de puestos: Consiste en definir correctamente los trabajos y responsabilidades de cada puesto, de forma que podamos establecer sistemas de rotacin o similares que eviten el tedio de algunos trabajos y sirvan de estmulo a ciertos profesionales. En el personal cualificado el cambio de puesto de trabajo suele generar expectativas positivas, por lo que se produce un cambio de actitud. Incluso el hecho de definir las responsabilidades de cada puesto, siempre que el propio profesional participe en esa definicin, tambin puede contribuir muy positivamente a motivar a los profesionales (vase cmo hacerlo en el Captulo 10). Evaluacin del clima laboral y planes de motivacin: Consiste en realizar estudios de clima laboral en determinados grupos dentro del servicio, y planificar acciones encaminadas a modificar aspectos negativos. Planes de carrera: Es una formacin destinada a profesionales con gran potencial y orientada a puestos clave del servicio. Consiste en una formacin planificada, junto con la rotacin en diversos puestos con el fin de que la persona adquiera el nivel profesional suficiente para desempear un cargo de ms responsabilidad (vase cmo hacerlo en el Captulo 10). Grupo 3 Como indicamos anteriormente, los profesionales que integran este grupo son buenos tcnicos, incluso expertos en ciertas materias, y adems estn motivados para realizar el trabajo y poseen buena predisposicin ante las actividades que han de realizar. Qu debemos hacer con ellos? Ante todo, hay que cuidarlos. Aqu cualquier accin de formacin u otras puede no ser causa de motivacin, sino todo lo
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contrario, ya que estas personas estn perfectamente cualificadas. Son las personas que tienen ms derecho a participar de los beneficios de los diferentes sistemas de incentivos que se creen. Formacin de formadores: Debemos aprovechar a los mejores profesionales para que ayuden a formar a otros; por tanto, debemos instruirlos en tcnicas de formacin de adultos y en cursos de formacin de formadores, pues una cosa es hacer bien un trabajo y otra saber transmitirlo. Grupo 4 Por muchas razones siempre existe un grupo de personas desmotivado, desilusionado y que adems no sabe realizar correctamente su trabajo, bien porque no se actualizaron, bien porque no asimilaron los cambios producidos, o simplemente porque se han frustrado sus expectativas a lo largo del tiempo, lo que les lleva a un punto de difcil retorno. Conviene resaltar que este grupo de personas representa un peligro para el servicio, no slo por su bajo grado de productividad, sino porque pueden abortar otros planes en los que participen y pueden contagiar a otros profesionales con poca experiencia. Las posibles acciones seran cualesquiera de las descritas anteriormente para los otros grupos, pero escogiendo cuidadosamente quin debe participar en ellas a fin de que se produzca un efecto positivo de influjo de los profesionales cualificados y motivados sobre los dems, y no al revs. Suponiendo que tenemos a todos los profesionales del servicio encuadrados desde el primer momento, una forma de saber si estamos llevando a cabo un buen trabajo como responsables de esas personas consiste en realizar otra clasificacin de los profesionales pasado un tiempo y ver los movimientos que se han producido en el grfico. Si los profesionales van pasando de los grupos 1 y 2 al 3, la evolucin es claramente positiva y entonces las acciones realizadas han sido adecuadas (Fig. 9.7). Si, por el contrario, los profesionales migran al grupo 4, ello significa que corre un grave peligro la consecucin de los resultados en el servicio y que hay que reformular las acciones de gestin de personas (Fig. 9.8).
alta 1 NO SABEN PERO QUIEREN media NO SABEN Y NO QUIEREN 3 baja media APTITUD SABEN Y NO QUIEREN SABEN Y QUIEREN
A C T I T U D
baja
4 alta
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alta 1 NO SABEN PERO QUIEREN media NO SABEN Y NO QUIEREN 3 baja SABEN Y NO QUIEREN SABEN Y QUIEREN
A C T I T U D
baja
Estrategia organizativa
Estrategia para la gestin de personas La estrategia para la gestin de personas es el plan maestro o el enfoque global que adopta una organizacin para garantizar la utilizacin eficaz de sus personas con el fin de cumplir sus objetivos. Una organizacin que tenga poco definida su estrategia respecto a las personas, o cuya estrategia organizativa no incorpore explcitamente la gestin de personas, probablemente perder terreno en favor de sus competidores. Igualmente puede ocurrir que una organizacin que tenga una estrategia de gestin de personas bien articulada fracase debido a que sus diferentes tcticas y polticas de gestin de personas no colaboran en la aplicacin eficaz de esa estrategia. Todo esto pone de manifiesto la importancia de alinear y ajustar las estrategias y los programas (tcticas) de gestin de personas con las oportunidades del entorno, las estrategias organizativas y las caractersticas peculiares de la organizacin, incluidas sus capacidades competitivas diferenciales. As, nos encontramos con que los pasos
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SECCIN II
Puestos de trabajo
Evaluacin de personas
COMUNICACIN
Figura 9.9. Estrategia organizativa. Estrategia y planificacin de personas.
necesarios para definir el marco dentro del cual se van a gestionar las personas de la organizacin son los siguientes: a) Una vez definidos los objetivos estratgicos de la organizacin (en nuestro caso, el centro sanitario), se elaboran los planes que se prev permitirn alcanzarlos; esto es, se elabora la planificacin estratgica del centro. b) Estos planes estratgicos se transformarn en los objetivos de las distintas unidades de la organizacin (en nuestro caso, servicios o unidades del centro sanitario). c) La direccin de cada servicio o unidad, por su parte, elaborar la planificacin estratgica para la gestin de sus personas; es decir, se definirn los programas y los planes que se prev permitirn alcanzar los objetivos fijados en los plazos establecidos. d) La planificacin estratgica, para la gestin de las personas de cada servicio, ser la base en que se apoyar la definicin de las polticas de seleccin, formacin y desarrollo de carreras, compensacin, evaluacin, salud laboral, etctera. e) Cada servicio o unidad elaborar, a su vez, los planes que se prev le permitirn alcanzar sus objetivos. f) Se llevan a la prctica las acciones definidas en los planes elaborados. g) Se evalan los resultados de los procesos y las acciones llevadas a cabo, para comprobar hasta qu punto se corresponden con los esperados y, en caso necesario, adoptar las oportunas medidas correctoras. Planificacin estratgica para la gestin de personas El proceso de formular estrategias de gestin de personas y el establecimiento de programas o tcticas para su aplicacin se denomina planificacin estratgica para la ges-
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tin de personas (vase cmo hacerlo en el el Captulo 10). Cuando se realiza correctamente, esta planificacin aporta las siguientes ventajas a la organizacin: I Estimula la proactividad, o sea, ayuda a mirar hacia delante y a desarrollar la proyeccin del lugar en el que el centro sanitario y el servicio quiere estar, y a determinar cmo utilizar a las personas para llegar ah. I Contribuye a que un centro o un servicio desarrolle una serie de objetivos estratgicos dirigidos a sacar partido de su saber hacer. I Contribuye a que un centro o un servicio reexamine sus supuestos con un punto de vista crtico, y a que determine si los programas que se derivan de ellos deben modificarse o eliminarse. I Ayuda a que se perciba la diferencia entre dnde estamos ahora y dnde queremos estar. I Fomenta la participacin de los profesionales del centro sanitario. I Sirve para identificar las limitaciones y oportunidades relativas a las personas que aplicarn la estrategia. I Contribuye a que se cree una escala de valores y unas expectativas compartidas. Por otra parte, la planificacin estratgica para la gestin de personas tropieza con una serie de barreras que es preciso conocer para poder minimizarlas y para llevarla a cabo con xito: I I I I I Excesiva complejidad del esfuerzo inicial. No integracin en los planes de la organizacin (centro sanitario). No participacin de los directores. Carencia de apoyo de la alta direccin. Carencia de una identidad definida.
Planificacin de personas y planificacin de la organizacin La planificacin de personas es el proceso seguido en una organizacin para asegurarse de que tiene el nmero apropiado y el tipo adecuado de personas para obtener un determinado nivel ya sea de bienes o de servicios en el futuro. Las organizaciones que no realizan una planificacin de personas adecuada puede que no sean capaces de responder a sus necesidades futuras de personas (escasez) o que tengan que recurrir a despidos (exceso de profesionales). En un caso u otro, el fracaso de la planificacin puede acarrear costes econmicos, de servicio o de imagen significativos. Ahora bien, de quin es el xito de la planificacin de las personas? Del rea de gestin de personas? De la alta direccin del centro sanitario? Del responsable del servicio? Si para que un plan de gestin de personas tenga xito ha de estar basado en los planes operativos a largo plazo del centro, parece sensato afirmar que en la elaboracin de estos planes se requiere la participacin y la intervencin de las tres partes implicadas: alta direccin, responsables de los servicios y departamento de gestin de personas (vase cmo hacerlo en el Captulo 10). Las etapas del proceso de planificacin de personas son las siguientes: a) Previsin de la demanda de mano de obra, es decir, cuntos profesionales necesitar en el futuro el servicio/unidad y, por ello, el centro sanitario. Esta previsin estar relacionada tanto con la demanda de servicios de cada unidad como con el nivel de productividad que tengan los empleados. b) Previsin de la oferta de mano de obra, o sea, la disponibilidad de profesionales con las capacidades requeridas para satisfacer la demanda de trabajadores de la
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organizacin. La oferta de mano de obra puede provenir de los empleados con que cuenta ya en el servicio o el centro, o del mercado laboral externo. c) Una vez estimada la oferta y la demanda, un servicio o centro sanitario se puede encontrar con cualquiera de las siguientes situaciones: Que la demanda de mano de obra supere a la oferta. El centro o servicio tiene menos personas de las que necesita. En este caso el director tiene varias opciones para incrementar la mano de obra disponible: formar o reciclar a sus profesionales actuales; planificar la sucesin de puestos internamente; recurrir a ascensos internos, o al reclutamiento externo de nuevos profesionales, subcontratacin, horas extras, contratacin a tiempo parcial, etctera. La opcin ms apropiada depender de sus costes relativos y de la duracin prevista de la carencia de mano de obra. Que la oferta de mano de obra supere a la demanda. El centro o servicio tiene ms personas de las que necesita. En este caso las medidas para atajar esta situacin consisten en recortes salariales, reduccin de jornadas laborales, reparto de trabajo, jubilaciones anticipadas, incentivos de despido... Que la demanda de mano de obra se ajuste a la oferta. El centro o servicio puede sustituir a los profesionales de baja por personas del propio servicio o centro o bien por profesionales externos, o quiza transferir o reasignar profesionales internamente.
Puestos de trabajo
Tradicionalmente se ha utilizado el concepto de puesto de trabajo para referirse al conjunto de funciones, tareas y responsabilidades que debe asumir una persona dentro de la organizacin. El puesto de trabajo es un elemento dinmico, lo que debe reflejarse en la consecucin de resultados concretos. Dichos resultados son la razn de ser del puesto dentro de la organizacin. En una organizacin en general puede haber puestos con caractersticas muy diferentes en funcin de distintos criterios de clasificacin: I En funcin de la formacin requerida, puestos orientados a procedimientos prcticos y a especialidades tcnicas o cientficas. I En funcin de su grado de acceso a los recursos, puestos que manejan directamente los recursos (ejecutores) o puestos dedicados a la coordinacin o gestin de los recursos de otros puestos (gestores). I En funcin de sus resultados, puestos que obtienen resultados simples, con un impacto organizativo pequeo, y los que alcanzan resultados de naturaleza compleja, por lo general cuantitativamente importantes para la organizacin. I En funcin de la estructura organizativa. Anlisis y descripcin del puesto de trabajo El objetivo bsico del anlisis y descripcin del puesto de trabajo es el conocimiento real, actualizado, de la estructura del servicio, de sus cometidos y actividades, de las responsabilidades de los diferentes puestos, de los niveles de exigencia requeridos en cuanto a conocimientos, experiencia, habilidades, etctera. El anlisis y la descripcin de puestos permitirn conocer el contenido de los existentes en el servicio, es decir, qu se hace en ellos, por qu se hace, cmo se hace, etctera. El anlisis y descripcin de puestos de trabajo es una tcnica de gestin de personas que, de forma sistemtica, estructurada y clara, recoge la informacin bsica de un
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puesto de trabajo en una organizacin determinada (vase cmo hacerlo en el Captulo 10): a) Anlisis: es la recopilacin de informacin, de carcter general, sobre el puesto. b) Descripcin: es la determinacin de la informacin esencial del puesto de trabajo, necesaria para desarrollar la poltica de recursos humanos. Todo proceso de anlisis y descripcin de puestos debe ser siempre: 1. Selectivo: se debe recopilar slo la informacin relevante sobre el puesto analizado. No es necesario recoger todo lo relacionado con el puesto objeto de estudio, pues muchos datos resultaran superfluos y no supondran una mejor comprensin del puesto. 2. Estructurado: la informacin final sobre los puestos debe seguir un patrn uniforme y adaptado a un esquema prefijado. 3. Claro: la informacin debe presentarse de forma clara y concisa, y han de incluirse detalles que faciliten la comprensin del proceso y que siten los cometidos del puesto de manera precisa y realista, sin olvidar sus responsabilidades, sus cometidos y sus finalidades dentro de la unidad. 4. Objetivo: es necesario discriminar entre los aspectos relacionados con el puesto de trabajo y aqullos relativos a su titular. Hay que ceirse a los primeros. 5. Realizado en un entorno determinado: es necesario tener en cuenta el contexto organizativo y empresarial, pues de otra forma se desvirtuara el sentido de este proceso. El anlisis y la descripcin de puestos, como herramienta flexible de gestin de personas, debe adaptarse a las necesidades de recopilacin de informacin en cada momento. Por tanto, antes de elegir la tcnica que se va a utilizar, es necesario tener en cuenta algunas cuestiones importantes: I Cul ser la aplicacin inmediata de esta recogida de informacin: no es lo mismo buscar informacin para aplicarla al desempeo de las personas, que para aplicarla a la deteccin de necesidades de formacin. I El tiempo real disponible: cuanto menor sea el tiempo disponible, mayor ser el esfuerzo de seleccin de informacin. I Si la informacin debe ser recogida por medio de un proceso interno o si se considera mejor que este proceso lo realice un agente externo a la organizacin. Segn estas precisiones, las tcnicas de anlisis y descripcin de puestos de trabajo son las siguientes: a) Entrevista personal. Recopilacin de informacin mediante una entrevista entre el titular del puesto y un experto en este proceso, que puede pertenecer a la organizacin o ser un colaborador externo. Su duracin media oscilar entre dos y tres horas. Ventajas: obtencin de informacin muy rica sobre el puesto de trabajo, que en muchos casos supera la estrictamente necesaria. Inconvenientes: el entrevistador ha de tener mucha experiencia para evitar las interferencias entre la informacin relativa al puesto y la del ocupante. Es una tcnica que implica muchas horas de trabajo. La entrevista personal se considera adecuada para la descripcin de puestos singulares (aquellos cuyo titular es nico en el servicio) y para los de los niveles
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SECCIN II
jerrquicos medios y altos (director de servicio, jefes y tcnicos de alta cualificacin). b) Entrevista con el superior. Recopilacin de informacin mediante una entrevista individual entre el superior de un determinado conjunto de puestos y un experto en este proceso. En esta entrevista, adems, se obtiene la informacin correspondiente al superior. La duracin de la entrevista depender del nmero de puestos por analizar, pero se puede establecer como duracin media de una a dos horas por puesto de trabajo. Ventajas: se obtiene informacin amplia sobre los diferentes puestos, a la vez que una visin global de un rea de la organizacin con sus interrelaciones. Inconvenientes: se necesita un entrevistador con mucha experiencia para mantener la objetividad y evitar interferencias entre la informacin relativa a los puestos y la de sus ocupantes. Implica muchas horas de trabajo. c) Cuestionarios de descripcin. Se elabora un cuestionario autoexplicativo que recoja las necesidades de informacin sobre el puesto. Se enva a los diferentes titulares de los puestos para que lo estudien y lo cumplimenten. Ventajas: bajo coste del proceso y reduccin de tiempos en la obtencin de la informacin. Inconvenientes: requiere un anlisis minucioso de la informacin y en ocasiones su interpretacin, ya que la informacin recogida no puede ser contrastada despus. Para garantizar su xito, el proceso de anlisis y descripcin de puestos de trabajo debe seguir unas etapas. Los puntos clave del proceso son (Fig. 9.10): 1. mbito de aplicacin del proceso. Esta etapa delimita y clarifica el alcance, y debe reunir aspectos de carcter cuantitativo y cualitativo: qu aplicacin tendr la
mbito de aplicacin Utilidades Nmero y tipo de puestos Tcnicas Calendario Nmero de personas
Elaboracin Tiempos
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descripcin de puestos de trabajo (seleccin, organizacin, evaluacin, formacin, adecuacin persona-puesto, planes de carrera...), cuntos puestos se van a analizar y describir, qu tipo de puestos (direccin, mandos, tcnicos...), qu tcnicas de descripcin se van a emplear, cul va a ser el calendario del proceso, cuntas personas van a intervenir y en qu. 2. Diseo de los formatos de recogida de informacin. Estos formatos deben contener toda la informacin precisa, en funcin de las tareas a las que se vaya a aplicar el anlisis y la descripcin de los puestos. La informacin ser de dos tipos: a) Informacin bsica o fundamental: la que, independientemente de la aplicacin del proceso, resulta necesaria para la comprensin del puesto (identificacin, organigrama, responsabilidades, perfil y sntesis del puesto). b) Informacin especfica: la que resulta necesaria para un proyecto concreto de desarrollo de personas y que requiere una informacin determinada y especial (recursos a cargo del puesto, condiciones de trabajo, relaciones del puesto, competencias). 3. Recogida de informacin, siguiendo uno de los sistemas presentados anteriormente. 4. Elaboracin de la documentacin de los puestos, validacin y aprobacin de la documentacin. Una vez cumplimentada la documentacin, es preciso que sea validada por diferentes personas de la organizacin para que la direccin de recursos humanos tenga la certeza de que maneja informacin correcta y fiable sobre los puestos de trabajo. En funcin de la tcnica empleada, variar el nmero de personas que intervendrn. De acuerdo con todo lo expuesto, y como ya se indic en el apartado anterior, el anlisis y descripcin de puestos de trabajo es necesario en cualquier proyecto de desarrollo de personas que vaya a abordar una organizacin. Sus principales aplicaciones son: I Seleccin de personal: facilita la documentacin y el perfil profesional necesario para ocupar un determinado puesto de trabajo. I Organizacin: recoge los diferentes niveles organizativos y sus distintas funciones, que pueden servir para realizar un proceso de anlisis de coincidencias o trabas organizativas, de vacos funcionales, de mejora de procesos organizativos, etctera. Tambin servir para el diseo de nuevos puestos de trabajo de acuerdo con las necesidades de la organizacin. I Evaluacin del desempeo de la persona que ocupa el puesto, pues se conocen y pueden determinarse los diferentes objetivos y los resultados asignados. I Deteccin de necesidades de formacin: conocimiento de las exigencias que requiere el puesto para su adecuado desempeo. I Procesos de anlisis de adecuacin persona-puesto: se dispone de toda la informacin relativa al puesto de trabajo, adems de los estndares de perfil profesional que debera cumplir el titular del puesto. I Establecimiento de los mapas y planes de carrera de la organizacin: se puede determinar la diferencia de requisitos para una determinada trayectoria profesional concreta. Perfil de competencias del puesto A partir de los resultados obtenidos con el anlisis de puestos, ser posible elaborar el perfil de competencias de stos, o sea, definir las competencias que debern reunir las personas que los ocupen para poder responder adecuadamente a las actividades y responsabilidades incluidas en ellos.
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Estos perfiles seran el punto de partida de: a) Procesos de reclutamiento y seleccin, pues a partir de ellos se podrn identificar las fuentes ms adecuadas de reclutamiento y elegir las tcnicas de seleccin ms fiables. b) Programas de formacin, pues los perfiles de competencias de los puestos definirn las exigencias de formacin stos. c) Planes de carrera y sucesiones, lgicos y eficaces, ya que se disearn rutas profesionales que correspondan a los perfiles de competencias de los puestos. Las competencias se refieren a los comportamientos adoptados cuando se ponen en prctica los conocimientos, aptitudes y rasgos de personalidad. Por ejemplo, podemos saber que una persona es flexible; sin embargo, interesa saber si su creatividad es la que necesita la organizacin por su cultura, estrategia y puestos de trabajo. Esto nos lo demostrarn sus comportamientos, y aqu es donde el enfoque de competencias puede proporcionar importantes aportaciones (vase cmo hacerlo en el Captulo 10). No hay un acuerdo unnime sobre el significado del concepto competencia. A nuestro juicio la definicin que ms se ajusta a la forma en que hoy se est utilizando dicho concepto es la siguiente: Cualquier caracterstica individual que se pueda medir de modo fiable y cuya relacin con la actuacin en el puesto de trabajo sea demostrable. As, se puede hablar de tres tipos de competencias (estratgicas, especficas y tcnicas), segn se indica y en el Captulo 10. Ahora bien, para que una persona pueda llevar a cabo los comportamientos incluidos en las competencias que conforman el perfil de exigencias del puesto, es necesario que en ella estn presentes una serie de factores (Fig. 9.11): a) El conjunto de conocimientos que permitirn a la persona realizar los comportamientos incluidos en la competencia: saber.
HACER (COMPETENCIA)
Saber (Conocimientos)
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b) Que la persona sea capaz de aplicar los conocimientos que posee a la solucin de los problemas que le plantea su trabajo: saber hacer. c) Que los comportamientos se ajusten a las normas y reglas de la organizacin, en general, y del equipo de trabajo en particular: saber estar. d) Que la persona quiera llevar acabo los comportamientos que componen la competencia: querer hacer. e) Que la persona disponga de los medios y recursos necesarios para llevar a cabo los comportamientos incluidos en la competencia: poder hacer. Las ventajas de utilizar el enfoque de competencias para gestionar personas en un servicio de un centro sanitario son las que enumeramos a continuacin: a) Facilita el uso de un lenguaje comn en el servicio. b) Focaliza los esfuerzos de todas las personas del servicio hacia los resultados. c) Se utiliza como predictor del comportamiento futuro de la persona, dentro del Servicio, el mejor que se puede utilizar: su comportamiento pasado. d) Facilita la comparacin entre el perfil de exigencias del puesto y el perfil de competencias de la persona. Reclutamiento y seleccin de personas El xito de una organizacin depende, en gran medida, del acierto en la eleccin de las personas adecuadas para el correcto desarrollo de las tareas y deberes que se deben cubrir, o sea, de saber encontrar siempre a quien asegure el mejor funcionamiento posible de la organizacin. El reclutamiento y la seleccin de personas, por tanto, tiene como objetivo principal encontrar al candidato ms adecuado para un puesto de trabajo determinado, teniendo en cuenta tanto las necesidades de la organizacin como las del trabajador. En el mbito de la sanidad, especialmente en el entorno pblico, es preciso reflexionar acerca del desarrollo tan cerrado de los procesos selectivos actuales, que a veces tienen poca conexin con los problemas a los que despus han de enfrentarse los candidatos en su vida profesional. En este sentido se debern tener en cuenta en la seleccin, adems de los conocimientos especficos necesarios, las actitudes personales y las cualidades del candidato (en conjunto, lo que antes hemos denominado competencias), tal y como recoge el Estatuto Marco, a fin de contar con las personas ms adecuadas para los servicios que deben prestar. Sera un buen punto de partida para mejorar la seleccin de personal sanitario que se revalorizara el papel de los perodos de prcticas, de manera que contribuyeran a la deteccin de las habilidades sociales y de relacin, a la deteccin de las aptitudes laborales, a la preparacin ms especfica para las actividades inmediatas que se van a desempear y a favorecer el ingreso y la transmisin de los valores de servicio pblico. Ahora bien, antes de comenzar un proceso de este tipo es conveniente plantearse las siguientes preguntas: Es absolutamente imprescindible la creacin o cobertura del puesto solicitado? Tendr una ocupacin permanente o temporal? Existe saturacin al 100 % en el servicio o unidad, o puedo cubrir la tarea de este puesto repartindola entre otras personas del servicio? Hay personas inactivas en otros servicios o unidades que puedan ser trasladadas? Puede cubrirse el puesto mediante promocin interna? Los procesos de reclutamiento y seleccin de personas debern partir del anlisis minucioso de las necesidades del servicio, teniendo en cuenta los plazos en que las plazas vacantes deben quedar cubiertas para optimizar todo el proceso.
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Planificacin de personas
Reclutamiento
Acogida e integracin
Seleccin
El proceso de reclutamiento y seleccin est formado por una serie de fases que comienzan con el anlisis de las necesidades de seleccin y concluyen con la incorporacin del candidato elegido al puesto de trabajo (Fig. 9.12). Fase previa 1. Elaboracin del perfil de exigencias del puesto de trabajo. Cualquier accin de reclutamiento y seleccin comienza con el conocimiento del contenido y condiciones del puesto de trabajo que es preciso cubrir. Estos datos se recogen por medio de las tcnicas de anlisis de puestos y son plasmadas en la descripcin de puestos (tal como se ha visto anteriormente y como se expone en el punto 2 de la segunda parte). Del anlisis de estos datos se extraen las exigencias formativas, de experiencia, de competencias, etctera, que un puesto tiene, y partiendo de l podremos elaborar el perfil de exigencias del puesto. 2. Reclutamiento. El reclutamiento es un proceso por medio del cual la organizacin atrae candidatos suficientes, potencialmente cualificados y capaces de ocupar un puesto en la misma. El reclutamiento precede a la seleccin y la condiciona, pues predetermina la cantidad y calidad de candidatos disponibles. El proceso parte de la informacin sobre las necesidades, presentes y futuras, de la organizacin, y sigue con la investigacin e intervencin en las fuentes capaces de proporcionar el nmero suficiente de candidatos. Estas fuentes de reclutamiento son diversas: I Reclutamiento interno: La bsqueda de personas de la propia organizacin es una forma eficaz de reclutamiento. Este mtodo se utiliza cuando se necesita cubrir un puesto y la organizacin trata de ocuparlo con trabajadores de la misma mediante: Promocin interna. Traslado horizontal. Reconversin.
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El uso de fuentes internas favorece las polticas de gestin de personas, pues refuerza los vnculos con la organizacin y motiva a los trabajadores. I Reclutamiento externo: Se refiere a la bsqueda, fuera de la organizacin, de candidatos para ocupar un puesto de trabajo. Su objetivo es captar personas interesadas en incorporarse a la organizacin y que renan el nivel de cualificacin exigido por el trabajo. Fase central 3. Preseleccin de candidatos. Se trata de un proceso negativo en la seleccin de personas, pues su objetivo es filtrar la poblacin reclutada, eliminando las candidaturas poco interesantes o las que no se ajustan a los requerimientos del puesto. Esta fase se realiza basndose en la documentacin aportada, sin la presencia de los candidatos, a los que se suele clasificar en tres grupos: aptos, dudosos y rechazados. 4. Seleccin de personas. Es el proceso sistemtico a travs del cual se elige, de entre los candidatos reclutados, el ms adecuado para ocupar el puesto vacante. Las fases de un proceso de seleccin son las siguientes: I Entrevista preliminar. En ella, adems de recogerse toda la informacin necesaria para poder determinar el grado de cualificacin del candidato para ocupar el puesto de trabajo, se facilitan a ste datos sobre la organizacin y el puesto de trabajo que se ofrece. Esta entrevista puede hacerse cara a cara o por telfono, y el objetivo que se persigue es comprobar que: El candidato cumple los requisitos bsicos del puesto. Muestra una actitud positiva hacia el puesto y la organizacin. Tiene disponibilidad para incorporarse a la organizacin en caso de que fuera seleccionado. I Las pruebas. El tipo de pruebas que debern realizar los candidatos est mediatizado por las exigencias del puesto y de la organizacin. Los distintos tipos de pruebas se pueden agrupar en: Psicolgicas: pruebas diseadas para evaluar caractersticas o rasgos psicolgicos de los individuos. Conocimientos: su objetivo es apreciar el nivel de conocimientos de los candidatos sobre un tema o rea especfica. Actualmente no son habituales en los procesos de seleccin, excepto en las oposiciones convocadas por la Administracin Pblica. Profesionales: su objetivo es determinar si el candidato posee las competencias tcnicas necesarias para poder desempear las funciones o tareas exigidas por el trabajo. Situacionales: determinan si el candidato posee las competencias exigidas por el puesto y en qu grado las posee. I Entrevista en profundidad. En esta entrevista se cuenta con la informacin de las pruebas anteriores, lo que permite al entrevistador orientarla hacia los puntos dudosos y conflictivos que hayan podido detectarse en las pruebas realizadas. I Entrevista con el superior inmediato. El objetivo de esta entrevista es cerciorarse de que el futuro ocupante del puesto podr adaptarse a su nuevo equipo y a la cultura y valores especficos de la organizacin y del servicio donde trabajar.
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I Toma de decisin. El candidato es elegido conjuntamente por los responsables del proceso de seleccin y por el inmediato superior una vez que han interpretado los datos de que disponen, relativos a: La persona. El puesto. La organizacin. En esta reunin se analiza el grado de convergencia de estos tres factores a travs de la complementariedad de las necesidades y ofrecimientos, a fin de conseguir la mayor satisfaccin tanto de la organizacin como del individuo. Fase final 5. Acogida e integracin. Es el conjunto de procedimientos programados para facilitar al recin incorporado todas las informaciones necesarias para conocer mejor la organizacin en la que acaba de ingresar y el contexto en el que va a desempear su puesto de trabajo. Programas y planes de formacin En un entorno tan competitivo como el actual, donde la continua adaptacin al medio laboral exige constantes cambios para lograr el desarrollo y el crecimiento de las organizaciones, la formacin se ha convertido en uno de los principales factores estratgicos de que disponen tanto la organizacin como los empleados. La formacin, por tanto, tiene utilidad en tanto en cuanto ayude a: I I I I Adquirir las competencias de las que los empleados carecen. Desarrollar las competencias que actualmente tienen. Activar o motivar a los empleados en el desempeo de su labor. Inhibir las competencias que, habiendo sido tiles anteriormente, hoy ya no lo son debido a cambios en los objetivos, cultura o valores de la organizacin.
Para satisfacer las exigencias anteriores, la formacin debe ser un proceso sistemtico y continuo que permita desarrollar o modificar los comportamientos y competencias de los formandos. Por proceso sistemtico se entiende que la formacin no debe ser un conjunto de acciones aisladas, sino un proceso dividido en fases, que comienza con la definicin de las exigencias y necesidades de formacin existentes en el servicio y que prosigue con la delimitacin de los objetivos a corto, medio y largo plazos que se pretende conseguir, el diseo de las acciones formativas que es preciso llevar a cabo, la puesta en prctica de dichas acciones formativas, la evaluacin de la formacin, etctera. Por proceso continuo se entiende que la formacin debe estar integrada dentro de la estrategia de la organizacin y del servicio y que comprende la definicin de objetivos, la planificacin, la implantacin y la evaluacin. Un plan de formacin es un conjunto coherente y ordenado de acciones formativas, concretado en un perodo determinado y encaminado a proporcionar y perfeccionar las competencias necesarias para conseguir los objetivos estratgicos predeterminados. El plan de formacin debe ser dinmico y flexible, debe permitir la inclusin de las acciones formativas precisas en cada momento aunque no estn previamente planificadas, y ha de ser realista, ajustndose a las exigencias y necesidades de los grupos o personas afectadas. Todo plan de formacin es un medio, y no un fin en s mismo, por lo que debe perseguir unos objetivos claramente definidos antes de que se inicien las acciones pro-
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piamente formativas, objetivos que se desprenden de un diagnstico serio de las necesidades profesionales del grupo afectado. Adems, para que el plan sea plenamente eficaz deber estar coordinado con el resto de las polticas y de procesos de gestin de personas (plan de carreras, seleccin, evaluacin...) que la organizacin tenga implantados (vase cmo hacerlo en el Captulo 10). El desarrollo de un plan de formacin constituye un proceso dividido en unas fases aplicables tanto en las organizaciones que ya hayan llevado a cabo planes de esta clase en el pasado, como en las que nicamente hayan emprendido acciones formativas concretas y aisladas. Las fases (Fig. 9.13) para la implantacin de un plan de formacin son las siguientes: 1. Anlisis del plan estratgico y de la poltica de recursos humanos. De estos anlisis se deducen las necesidades estructurales de formacin, las cuales se aadirn a las resultantes de la fase de diagnstico, que son generales e indican el camino que se debe seguir en la bsqueda de carencias. Se centran en el anlisis del entorno, del propio plan estratgico de la organizacin y del servicio, de la situacin actual de stos y de la poltica de gestin de personas propiamente dicha. 2. Anlisis y evaluacin de la formacin desarrollada. Al igual que en la etapa anterior, se detectan unas necesidades generales y se determinan las pautas que hay que seguir en el enfoque del nuevo plan. Este anlisis se centra en el estudio de los planes de formacin precedentes, de otras acciones formativas internas o externas, de la estructura del departamento de formacin y en la percepcin que tiene la organizacin de la gestin del rea de formacin.
PREPARACIN
DISEO
APROBACIN
DESARROLLO Y SEGUIMIENTO
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3. Definicin de la poltica del plan de formacin. Se lleva a cabo con la informacin recogida en las dos fases anteriores y necesita apoyarse en diferentes pautas, tales como definir un lema o principio general de accin, definir unos ejes de actuacin que delimiten la puesta en prctica del lema, definir la normativa interna que hay que seguir en la gestin de la formacin y definir los componentes del comit de formacin. 4. Diagnstico de las necesidades de formacin. En este punto es necesario determinar el enfoque del diagnstico e identificar las trabas que impiden un mejor desempeo del trabajo diario. 5. Determinacin de los objetivos operativos. Con la informacin de la fase anterior se pueden fijar, definir y determinar los objetivos operativos mediante la traduccin de los problemas en necesidades formativas, la priorizacin de las necesidades detectadas, y la determinacin de la accin formativa ms adecuada para cada necesidad detectada y para cada objetivo. 6. Definicin del plan de formacin. Con la informacin obtenida hasta ahora se disea lo que en sentido restrictivo y concreto se conoce como plan de formacin, entendido como un documento elaborado todos los aos por el departamento de recursos humanos o formacin, en el cual debe aparecer informacin sobre el enfoque del plan, quin compone el comit de formacin, qu trmite hay que seguir para inscribirse, y los programas y acciones formativas del plan. 7. Anlisis de la relacin coste/beneficio del plan de formacin. No todos los resultados son fciles de medir ni de traducir en euros, pero hay que tratar de hacerlo siempre que sea posible. Slo as se justifica la verdadera inversin o gasto en formacin, midiendo el cumplimiento de objetivos y comparndolo con el ahorro que supone, o el incremento de productividad, respecto al gasto. Es necesario, por tanto, realizar un diseo del presupuesto econmico y un clculo del impacto del plan de formacin. 8. Aprobacin del plan por parte del comit de formacin. Para lograr este objetivo es necesario preparar la presentacin del plan de formacin al comit, que debe aprobarlo, para a continuacin comenzar con la tramitacin de ayudas y subvenciones. 9. Diseo de acciones formativas y desarrollo del plan. Una vez aprobado el plan, llega el momento de implantarlo, lo que significa disear las acciones formativas, comenzar a impartirlas y registrar la informacin que se obtenga de ellas. 10.Seguimiento y evaluacin del plan de formacin. El desarrollo del plan no termina con las acciones formativas: hay que conocer los resultados que produce mediante el seguimiento de cada accin, y las evaluaciones del plan de formacin, que termina con la redaccin de un informe o memoria del plan que permita comunicar a toda la organizacin los resultados (vase cmo hacerlo en el Captulo 10). La formacin de los profesionales de la sanidad debe combinar, al menos, cuatro fuentes diferentes: I Las mejores prcticas de las unidades o servicios considerados excelentes, con el fin de que el propio trabajo se convierta en origen de formacin viva y enriquecedora y sea, al mismo tiempo, un estmulo para las personas y unidades que sirven de referencia.
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I Las necesidades formativas operativas de los profesionales y de los servicios para los desempeos especficos y las nuevas actividades que se les encomienden. I La visin proactiva de la sanidad, que se anticipa y utiliza la formacin para mejorar y enriquecer el conocimiento existente en su seno. I Los progresos verificados en la gestin de empresas e instituciones, con objeto de propiciar un dilogo frtil entre las instituciones sanitarias y la sociedad. Planes de carrera y sucesin Es el proceso de gestin de personas que establece la relacin entre los diferentes puestos y las vas de acceso de unos a otros, facilitando a la organizacin y a las personas el conocimiento de las posibles vas de desarrollo profesional de los individuos en ella. En el caso de las instituciones sanitarias, como recoge el Estatuto Marco, se entiende por carrera profesional el derecho a progresar, de forma individualizada, a niveles superiores, previamente definidos dentro de cada grupo de clasificacin, clase o categora funcional, como reconocimiento al desarrollo del profesional en cuanto a conocimientos, experiencia, responsabilidad y mejor adecuacin de la actitud, capacidad y cualidades personales a los objetivos del servicio de salud al que pertenezca. Los objetivos principales de los planes de carrera y sucesin son: I Favorecer la permanencia del personal clave: Plan de carrera como contrapeso en la decisin de abandono de la organizacin. I Posibilitar el desarrollo y la realizacin personal: El profesional puede asegurar su puesto de trabajo a medio y largo plazos. Preparacin de personas para cambios de puesto. Invertir, y no gastar, en una formacin que garantice el presente y el futuro. Segn estos objetivos, si no existe un plan definido de desarrollo profesional (materializado en los planes de carrera y sucesin) que defina cul es la evolucin adecuada de las capacidades de sus profesionales, puede ocurrir que: I El profesional no conozca cules son las competencias que necesita desarrollar o potenciar para asegurarse su desarrollo a medio y largo plazos. I Los puestos sean cubiertos por personas que no poseen todas las capacidades necesarias para desempearlos. I El servicio haga un gasto, y no una inversin, consiguiendo que sus profesionales sean ms hbiles en la realizacin de las actividades diarias; con ello se asegura slo la supervivencia a corto plazo, pero no elimina los problemas futuros. La metodologa para elaborar un plan de carrera o de sucesin consta de cuatro fases en las que intervienen otros procesos y herramientas de gestin de personas (vase cmo hacerlo en el Captulo 10). Esta metodologa es perfectamente aplicable a la situacin concreta de una unidad o servicio sanitario, siempre que se cumplan los requisitos objetivados en el borrador del Estatuto Marco. Fase I: Situacin actual y futura de la unidad/servicio 1. Descripcin/revisin de los puestos de trabajo. Este primer paso va dirigido a adecuar el nmero y la distribucin de los puestos de trabajo existentes.
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2. Diseo de los perfiles de los puestos. Una vez aprobado el organigrama del servicio, es necesario definir los puestos en los que se estructura. 3. Evolucin de perfiles. Conocidos y definidos los perfiles de los puestos del servicio, el siguiente paso consiste en comparar las diferencias entre ellos. Slo as se podr especificar despus tanto las rutas posibles de movilidad como los pasos necesarios para recorrerlas. Es importante destacar que cuando se habla de evolucin de perfiles no se trata slo del incremento de alguna competencia, sino tambin de su disminucin. Fase II: Establecimiento de mapas de carreras 1. Mapas de carreras. Una vez definida la estructura de puestos y los perfiles de cada uno, y analizada la evolucin entre ellos, el paso siguiente es establecer la infraestructura viaria para circular por sus carriles. Estas rutas debern establecer el camino de promocin o movilidad ms lgico, rpido y asequible. 2. Diseo y definicin de procesos de evolucin. Partiendo del mapa de carreras definido, el siguiente paso consiste en identificar dos aspectos clave: a) Cules son el desempeo, potencial y formacin necesarios para recorrer las rutas. b) Qu perodo de tiempo estimado es necesario para que se produzca la evolucin de una persona de un puesto a otro. 3. Puntos crticos. El ltimo paso en el diseo de los mapas de carrera es sealar qu aspectos se consideran clave para ocupar un puesto. Fase III: Planes de sucesiones La sucesin consiste en la eleccin, por parte de los directores o jefes de servicio, de los colaboradores que previsiblemente les sustituirn y en la preparacin para la sucesin de su cargo. Los planes de sucesin tienen unos objetivos especficos: I Anticiparse a las carencias de direccin, identificando los puestos clave bloqueados por falta de sustitutos. I Reducir el impacto de los cambios de direccin. I Estimular la progresin profesional segn la continuidad en la unidad y la adquisicin de experiencia. Las etapas de un plan de sucesin son: 1. Identificacin y seleccin de los profesionales con alto potencial de desarrollo. Se parte del mapa de carreras definido anteriormente y se identifica en la unidad o servicio a las personas con alto potencial que puedan ser objetivo de planes de carrera individuales. 2. Identificacin de puestos de destino a medio y largo plazos. Se trata de localizar los puestos caracterizados por un dficit de personal a medio y largo plazos con objeto de cubrirlos mediante planes de promocin, basados en planes de carrera individuales. 3. Diseo de planes de carrera individuales. Identificadas y seleccionadas las personas con alto potencial y detectadas las necesidades de personal por puesto, a medio y largo plazos, el siguiente paso con-
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siste en disear los planes que permitan el desarrollo de estas personas en el tiempo y la forma deseados. Valoracin de puestos de trabajo La valoracin de puestos consiste en cuantificar el contenido organizativo de los diferentes puestos de trabajo que conforman una organizacin en un momento determinado, para jerarquizarlos con arreglo a diferentes patrones de medicin y determinar la importancia que cada uno tiene para la organizacin. La valoracin de puestos exige cumplir unas condiciones de partida para obtener los resultados deseados (vase cmo hacerlo en el Captulo 10). I La valoracin de puestos se debe hacer tomando como unidad la organizacin o la unidad o servicio en su conjunto. No tiene sentido valorar un puesto sin tener en cuenta el entorno que le rodea en la organizacin o el resto de los puestos. I La valoracin de puestos incluye su valor organizativo en un momento determinado. I La valoracin de puestos parte de la premisa de un desempeo adecuado de los titulares de esos puestos. I El sistema de valoracin debe ser igual para todos los puestos. Las ventajas de la valoracin de puestos son los siguientes: I Es un modo lgico de clasificar y jerarquizar los puestos que componen una organizacin. I Clarifica la visin general de la organizacin e identifica ineficiencias organizativas. Los inconvenientes que plantea una valoracin de puestos son dos: I Nunca ser un proceso absolutamente matemtico, objetivo, y por ello pueden producirse agravios entre los titulares de los puestos. I Puede surgir un rechazo por las personas si no se comunica claramente y se informa sobre el proceso y sus diferentes aplicaciones (mapas de carrera, retribucin, seleccin, organizacin, evaluacin...). Existen dos grandes sistemas de valoracin de puestos: a) Mtodos globales. Se denominan tambin mtodos no cuantitativos. Con su aplicacin no se obtienen puntos de valoracin, ni parcial ni total. Los dos principales mtodos globales son el de jerarquizacin y el de clasificacin. b) Mtodos analticos. Se caracterizan por desglosar en elementos o factores las diferentes funciones, actividades o tareas de un puesto para asignar puntos de evaluacin a cada uno de los elementos segn su mayor o menor dificultad y complejidad. Los principales mtodos analticos son el de clasificacin por puntos y el de comparacin por factores. Planes salariales: sistema de retribucin El sistema de retribucin de una organizacin es uno de los aspectos fundamentales en su estrategia, y no slo por tratarse de una de las partidas que mayores costes origina. Para que la persona y la organizacin marchen por el mismo camino, la retribucin deber ser justa, pese a lo subjetivo que esto pueda ser. Si se le paga poco, la
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persona se desmotivar y no cumplir adecuadamente con sus obligaciones; si se le paga demasiado, se producir la temida inflacin, cncer de muchas organizaciones. Los programas de remuneracin tienen enorme impacto en la competitividad de un pas, pues afectan sin duda al rendimiento de las personas en su trabajo. Por ello, el sistema de retribucin debe ser una parte principal de la estrategia de una organizacin, ya que influye directamente en los comportamientos individuales y puede contribuir a que se alcancen las metas de aqulla. Es un problema antiguo que afecta al individuo, a la organizacin que le emplea e incluso a la sociedad; adems, cada parte persigue sus objetivos (Tabla 9.2): La retribucin como sistema de motivacin Como hemos indicado, la retribucin ejerce un influjo decisivo sobre la motivacin de las personas, sobre su comportamiento y sobre sus decisiones. Por tanto, para que la retribucin mantenga la influencia que siempre ha tenido, es necesario que responda a las necesidades concretas de las personas a las que se remunera.
TABLA 9.2
Organizaciones
Remunerar a cada empleado segn su contribucin a los objetivos organizativos Lograr que los empleados estn motivados para lograr el fin de la empresa Remuneracin equitativa para trabajos similares
Disponer de la cantidad suficiente de servicios, con precio y calidad adecuados Que la organizacin pueda seguir suministrndole los servicios que necesita Empleo estable y remuneracin para mantener el nivel de vida Mantener un nivel de costes Minimizar costes no unitarios bajo productivos Relacin proporcional entre Contribuir a paliar las los diversos niveles salariales necesidades financieras de y entre la retribucin y el la organizacin por medio nivel de vida de los de las acciones empleados Que los empleados no Que el orden retributivo se cuestionen el orden ajuste al mercado laboral retributivo Condiciones laborales atractivas que retengan a los empleados productivos, garantizando prestaciones mnimas a todos Estimular iniciativa, creatividad y toma de responsabilidades, autonoma y trabajo en equipo
Que exista la posibilidad de incrementar sus ingresos con el aumento de su esfuerzo y competencias Un ambiente laboral propicio
Reconocimiento basado en sus contribuciones y ventajas extrasalariales acordes con su entorno social
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Teniendo en cuenta que la mayor parte de los sistemas de retribucin vigentes siguen principios y procesos con varias dcadas de arraigo (como por ejemplo, la retribucin basada en el rendimiento), se llega a la conclusin de que los sistemas de retribucin, en la mayor parte de las organizaciones, van por detrs del conjunto de cambios que se han producido en la sociedad. A continuacin analizamos los cambios sociales que es preciso tener en cuenta para que un sistema de retribucin sea coherente con el entorno en el que se aplica: I Cambios sociales en los trabajadores: Procedencias y preferencias ms heterogneas. Menor aceptacin de decisiones impuestas. Mayor deseo de influencia en el lugar de trabajo. Mayor inters por el dinero y menor compromiso con las organizaciones. Mayor nivel educativo. Mayor conocimiento sobre el funcionamiento de la sociedad. Acceso de la mujer al trabajo y menor necesidad de seguridad. Mayor tiempo libre y mayor importancia del ocio. Mayor conciencia de sus derechos y rpida disponibilidad de asesoramiento jurdico. I Cambios en las organizaciones: Aumento de las organizaciones dedicadas al sector servicios. Crecen en tamao y diversidad. Surgen nuevas organizaciones. Se producen fusiones. I Cambios en el entorno: Aumento de la competencia internacional. Cambios en las regulaciones gubernamentales. Crecimiento econmico y nivel de inflacin. El anlisis de estos factores de cambio general lleva a los analistas a proponer, igual que plantea el borrador del Estatuto Marco, soluciones para conseguir que los sistemas retributivos se ajusten a la realidad social que envuelve a las organizaciones, y lograr as que la retribucin siga siendo un elemento motivador. Estas soluciones son las siguientes: I Individualizacin de los salarios, de tal forma que se adapten a los estilos de vida y a las necesidades de las personas. I Retribucin basada en el rendimiento. I Sistemas de retribucin ms igualitarios. En este sentido, el borrador del Estatuto Marco, hacindose eco de lo que est ocurriendo en otros sectores y de lo que la sociedad demanda, contempla algunos aspectos retributivos que permiten disear, aunque con bastantes restricciones, un modelo de compensacin para el Servicio Nacional de Salud. Proceso para disear un sistema de retribucin Cuando se plantean cambios en la poltica de retribucin, hay que tener presente que, la motivacin y el impacto sobre la eficacia del sistema de los empleados constituyen
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factores imprescindibles para el desarrollo de la organizacin. Por tanto, el diseo de una nueva poltica de retribucin en una organizacin debe estar planteado segn sus objetivos a corto y largo plazos, su sistema y proceso operativo, la poltica de desarrollo, los mercados, el perfil del personal, la fase en que se encuentra la organizacin (nacimiento, desarrollo o madurez) y su cultura. En el diseo de un sistema retributivo tambin hay que tener en cuenta lo que significa cada combinacin de retribuciones, jugando con los elementos de sueldo fijo o variable, incentivos y anexos de retribucin extrasalariales. En tercer lugar, y manejando criterios de equidad y equilibrio en la mano, hay que estudiar las diferencias entre el sueldo ms bajo y el ms alto (bandas salariales) y quin debe determinar la retribucin: la direccin o el convenio. Los objetivos que debe cumplir un sistema retributivo son: I Diseo de un mecanismo de compensacin que tenga en cuenta tanto el puesto como la persona que lo ocupa. I Mantenimiento de una adecuada coexistencia entre la equidad interna y la competitividad externa de las retribuciones. I Creacin de un sistema flexible y objetivo que facilite la negociacin salarial y dote a la organizacin de poder de maniobra para implantar las polticas retributivas necesarias en cada momento. I Satisfaccin de las necesidades y expectativas de cada profesional en trminos de compensacin salarial, a fin de elevar el nivel de desempeo. El proceso de definicin de una poltica retributiva debe plantearse bsicamente dos cuestiones: qu me interesa pagar? y cmo lo voy a implantar? La primera pregunta debe ser respondida siempre acudiendo a las variables que van a gobernar la poltica retributiva. Se pueden pagar muchas cosas, pero para que la poltica retributiva sea eficiente deberemos fijarnos bsicamente en el mercado, que determina las condiciones por las que se puede atraer y retener a los empleados, y en los resultados que de forma individual o colectiva va generando la organizacin. Para contestar a la segunda pregunta ha de tenerse en cuenta que, para poder implantar correctamente una poltica retributiva, es necesario contar con una herramienta de gestin (categoras profesionales, mapas de puestos, direccin por objetivos, evaluacin del desempeo...) que permita establecer el punto de partida, marcar un horizonte que estar relacionado con la estrategia y medir el grado de avance. Adems de esa herramienta de gestin, para implantar una poltica retributiva es preciso definir los conceptos retributivos (partida de la nmina que responde a una o varias variables) de la poltica. Estos conceptos pueden ser de retribucin fija (su percepcin est garantizada en el plazo que se establezca), variable (las cantidades varan de un ao a otro, dependiendo de circunstancias como la consecucin de resultados), de retribucin en especie (no se proporciona dinero, sino de forma directa el beneficio que conceden, por ejemplo, automviles, seguros mdicos, seguros de vida...) o de retribucin diferida (es un derecho que no puede ejercitarse hasta que haya transcurrido un determinado plazo, por ejemplo, planes de pensiones). Los elementos bsicos que se deben considerar en cualquier poltica retributiva son: I El nivel de responsabilidad. I El desempeo de la persona.
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I La consecucin de resultados individuales y colectivos. I Las competencias. Las fases para implantar una poltica de retribucin son las siguientes: 1. Anlisis de puestos de trabajo. El objetivo esencial de esta fase es recopilar la informacin necesaria para desarrollar el proceso en lo que se refiere a: Evaluacin y clasificacin de los puestos de la organizacin de manera eficaz y objetiva. Identificacin de los titulares y anlisis de la coherencia y equidad de las retribuciones. 2. Valoracin de puestos de trabajo. Esta fase permite realizar comparaciones entre el contenido organizativo de los puestos. 3. Clasificacin de los puestos y diseo de la estructura salarial. Esta clasificacin debe permitir la jerarquizacin de todos los puestos de la organizacin en conjuntos lo suficientemente diferentes como para que suponga una motivacin el paso de un nivel a otro. En esta clasificacin la organizacin debe decidir el nmero, la amplitud y la progresin de los niveles deseados, as como el grado de prioridad de la equidad interna y de la competencia externa y los costes asequibles en el reajuste de la estructura salarial actual. 4. Auditora interna de los salarios. Consiste en examinar la estructura salarial actual, viendo sobre todo los puntos fuertes en los que se puede apoyar el cambio hacia la nueva estructura salarial. El objetivo prioritario de la auditora es analizar la composicin de la poltica salarial actual y el grado de equidad existente en la organizacin, mediante la identificacin de: Los niveles de retribucin por puesto y por nivel de responsabilidad. La estructura y la combinacin de los diferentes elementos retributivos. La equidad interna y la coherencia de la estructura salarial de la organizacin. El perfil de los profesionales (formacin, edad, antigedad, etc.). 5. Anlisis de la competitividad de las retribuciones. Esta fase profundiza en la capacidad de atraccin, retencin y motivacin que posee la poltica retributiva sobre las personas de la organizacin, es decir, trata de averiguar si la retribucin es competitiva. La causa ms importante de falta de competitividad externa de una prctica de retribucin radica en el desconocimiento de mercado en cuanto al nivel de retribucin general, la retribucin del desempeo y la naturaleza y el uso de beneficios extrasalariales. 6. Determinacin de la poltica anual de los instrumentos de revisin de los salarios. En la preparacin de un plan de retribucin se deben medir con precisin los costes de ajuste de los salarios de cada empleado a la nueva estructura salarial. Para ello es preciso empezar por aquellos salarios que estn por debajo del mnimo del rango al que pertenecen, para evaluar el monto que supondr en las prximas revisiones. Los ajustes salariales no deben hacerse de forma inmediata; es preferible proponer acuerdos para llevarlos a cabo en varias fases.
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Fase de diseo Esta fase define tres aspectos diferentes: I Los objetivos que este sistema pretende conseguir. Los objetivos sern propios de cada servicio, pero de modo general pueden clasificarse en tres grupos: De progreso: dirigidos tanto hacia el desarrollo del servicio como hacia el desarrollo de las personas. De apoyo: dirigidos a los evaluados. De supervisin: dirigidos a mejorar la planificacin y gestin de las personas del servicio, principalmente porque ayudan a mantener actualizado el registro de personas. I Los destinatarios e implicados en el sistema. Es necesario delimitar si se va a evaluar a todo el personal o slo a una parte, y concretar quines van a ser los responsables de realizar la evaluacin desde el punto de vista tcnico y operativo. I El enfoque, criterios, mtodos y cuestionario. Sern los mecanismos que, entre otros, permitirn alcanzar los objetivos establecidos. Fase de implantacin En esta fase se establecen las bases para el xito del sistema respecto a los involucrados en el proceso y, por tanto, se determinan aspectos tales como el plan de comunicacin a los interesados y el diseo del programa de formacin para facilitar la tarea de los evaluadores. Fase de aplicacin La clave de esta fase es la entrevista de evaluacin. Antes de llevarla a cabo se deben tener en cuenta los aspectos logsticos del proceso. As, el envo de cuestionarios, convocatorias, fechas, etctera, no debe olvidarse si se quiere obtener el mximo provecho del sistema. Fase de desarrollo Esta fase tiene como objetivo el mantenimiento y la actualizacin del sistema para que siga siendo fiel a los objetivos definidos y requeridos por la organizacin. Adems, en esta fase se deben introducir las mejoras proporcionadas por los involucrados en el proceso, lo que permite mantener la credibilidad y utilidad del sistema no slo para el servicio, sino tambin para evaluadores y evaluados. Existen diferentes formas de llevar a cabo el proceso de evaluacin: I Evaluacin de la persona. Se valora fundamentalmente al individuo, su personalidad, comportamientos y actitudes. Excluye la valoracin de la consecucin de resultados; sin embargo, seala la forma adecuada de determinados comportamientos para que el trabajo se desarrolle de forma idnea hacia un rendimiento ms alto. I Evaluacin de los resultados. Lo que se evala es el grado de consecucin de las funciones o actividades que el evaluado ha desarrollado. I Evaluacin mixta. Se centra tanto en la evaluacin de las personas como en la de los resultados. Los criterios de evaluacin hacen referencia al anlisis por separado de los diferentes aspectos que forman parte de la actuacin. Los criterios son los puntos clave sobre los que se basa la valoracin o apreciacin de la actuacin.
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Los responsables de la implantacin del sistema no slo debern seleccionar esos criterios, sino tambin considerar si todas las personas sern evaluadas con los mismos criterios o no y determinar cul ser el medio adecuado para resaltar la importancia de cada uno de ellos (ponderacin). Los criterios de evaluacin que se utilizan son: I Criterios relacionados con la evaluacin de las personas. Se trata de capacidades, rasgos personales y de comportamiento que se pueden utilizar para analizar las caractersticas personales del profesional que desarrolla una serie de actividades para el servicio. I Criterios relacionados con la evaluacin de los resultados. Se utilizan para medir las realizaciones del profesional, y no sus caractersticas personales. Los mtodos de evaluacin sirven para comparar las cualidades de las personas que desempean una funcin, o sus resultados, con determinados ndices de medicin. Se trata del patrn o gua marcado por los responsables del sistema, basado en la comparacin de los hechos o actuaciones que se tienen que valorar. Los responsables del diseo o implantacin del sistema deben encontrar un mtodo (alineado con el enfoque y los criterios seleccionados) idneo para tener en cuenta, y dejar reflejada, la aportacin concreta de cada individuo con un alto grado de objetividad. Los diferentes mtodos de evaluacin que se utilizan son: I Evaluacin por objetivos. Se comparan los resultados logrados por el individuo con los que se esperaban de l, y se analizan las causas que han podido generar las diferencias que aparezcan. Para poder aplicar este mtodo, el evaluado ha de conocer al inicio del perodo los objetivos o resultados que debe conseguir. I Evaluacin por escalas. Se establecen unos niveles de rendimiento para cada uno de los criterios que se van a evaluar. El evaluador tiene que sealar, para cada criterio, el punto de la escala que especifique el desempeo del evaluado, lo que se suele utilizar para medir los criterios referidos a cualidades, conocimientos, etctera. I Evaluacin por medio de acontecimientos significativos/predeterminados. El evaluador deja constancia en un documento de todos los acontecimientos que a l le han parecido significativos o de los establecidos al inicio del perodo como acontecimientos predeterminados que hay que observar, con el fin de evaluar la conducta del evaluado. I Evaluacin abierta. El evaluador emite por escrito, de forma espontnea, su valoracin sobre la actuacin del evaluado. l mismo elige el enfoque, los factores y la forma de exponer su valoracin. El xito de un programa de evaluacin de personas depende en gran medida del proceso de implantacin elegido. La implantacin de un sistema de evaluacin de personas es un proceso paulatino de aproximacin que contempla, entre otros, los siguientes aspectos: I La determinacin de los papeles de las diferentes personas que intervienen en el proceso. I La formacin de los evaluadores que van a ser responsables de la aplicacin del sistema. I La definicin y la aplicacin del proceso de comunicacin para los diferentes participantes en el proceso de evaluacin con el objetivo de motivarles. I La aplicacin piloto en un rea de la organizacin.
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Las fases de la puesta en marcha de un proceso de evaluacin de personas son las expuestas en la Tabla 9.3.
TABLA 9.3
Fase I
Recursos humanos: Comunicacin a los interesados Envos al evaluador de los documentos de evaluador y evaluado
Entrevista anual evaluacin: Entrevista de progreso: Anlisis de objetivos del Evaluador: fija la fecha de ao anterior la entrevista y la prepara Evaluacin por factores Evaluado: prepara la Fijacin de objetivos para entrevista el ao siguiente Acciones a tomar: Cumplimentar el documento seguimiento de objetivos, y visto bueno del grado de consecucin, evaluador y el evaluado redefinicin, acciones de futuro
Evaluador: Entrega formato evaluado Fija fecha para la entrevista Prepara la entrevista y cumplimenta el documento Evaluado: Prepara la entrevista y cumplimenta el documento
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La gestin de personas paso a paso. Cmo hacerlo?
Jos Mara Chiarri Laguna
Introduccin I La definicin de la estrategia de personas I Planificacin de recursos humanos I Descripcin de puestos de trabajo I Perfil de competencias del puesto I
Cmo definir y elaborar la ficha de requerimiento de puestos de trabajo? Cmo definir un modelo de competencias?
Formacin I
Cmo realizar una adecuada deteccin de las necesidades formativas? Herramientas de apoyo a la definicin de acciones formativas Cmo realizar una adecuada evaluacin de la formacin que han recibido?
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SECCIN II
Introduccin
La gestin de personas es un aspecto considerado estratgico en muchas organizaciones. En el mbito sanitario an lo es ms, puesto que aqu nos encontramos ante una profesin intensiva en conocimiento y en habilidades, y que, ante todo, se ocupa de la salud del ser humano. Este aspecto adquiere cada vez ms importancia debido a que los avances de la tcnica en este campo estn siendo vertiginosos, y obligan a los profesionales a una actualizacin constante de sus conocimientos y capacidades al ritmo que los nuevos tiempos demandan. Esta doble vertiente, la amplitud y profundidad de los conocimientos y habilidades necesarias, y el ritmo frentico de actualizacin de esos conocimientos y de adquisicin de otros nuevos, hace necesario contar con una funcin de recursos humanos en los centros al nivel que los profesionales demandan, que hasta ahora est siendo suplida por la vocacin, dedicacin e iniciativa del colectivo mdico. Como ya se ha apuntado, la gestin de personas es una funcin inherente a cualquier puesto de trabajo que necesite de otros para conseguir sus objetivos. Por ello, es responsabilidad de la gran mayora de los profesionales de una organizacin. No todas las funciones descritas en el Captulo 9 sern responsabilidad directa de todos los gestores de personas, puesto que existirn polticas de recursos humanos centralizadas a nivel de la organizacin o del sector de que se trate. Estas polticas definirn el marco en el que debern llevarse a la prctica dichas funciones, para permitir una aplicacin homognea en toda la organizacin y garantizar, de este modo, la equidad de las condiciones y oportunidades de todos los profesionales. Sin embargo, si no existen esas polticas centralizadas, quizs sea necesario que cada servicio disee las suyas propias. Llegado a este punto, el lector ya conocer todas las funciones que, segn el caso, debe definir y aplicar, o slo aplicar, el gestor de personas, y que, como habr podido comprobar, no son pocas. Por ello, una vez adquiridos los conocimientos tericos que se exponen en el Captulo 9, ya no hay excusa para no ponerlos en prctica dentro de su servicio. En este captulo vamos a exponer algunas de las herramientas ms importantes para poder llevar a la prctica toda la teora. Estas herramientas corresponden a los mbitos funcionales que habitualmente se ocupan de la funcin de recursos humanos en una organizacin, que en muchos casos no existe o est poco desarrollada y cuyo vaco debe ser cubierto por otros niveles de la organizacin: los gestores de personas de cada uno de los servicios. En la puesta en prctica de las funciones de recursos humanos no se puede pensar que todo el monte es organo. Existe una creencia muy extendida de que todo el mundo sabe de recursos humanos. Nada ms alejado de la realidad: si bien es cierto que puede resultar sencillo, es necesario conocer las tcnicas adecuadas y las herramientas precisas. Antes de comenzar, no debemos olvidar que en esta materia existen numerosos factores externos, como leyes, convenios colectivos de sector o empresa, normativas y reglamentos internos, manuales de polticas y procedimientos, cultura, etctera, que pueden condicionar la implantacin y sobre los que tendremos que recabar toda la informacin disponible. Por ello, nos centraremos en las herramientas y no en los procedimientos, que en muchos casos ya estn definidos.
Cmo hacerlo?
CAPTULO 10
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A continuacin, vamos a presentar ocho herramientas fundamentales para poner en prctica las funciones de recursos humanos ms significativas e importantes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Cmo definir la estrategia de recursos humanos en su servicio? Cmo realizar una adecuada planificacin y seguimiento de los recursos humanos? Cmo definir y elaborar la ficha de descripcin de puestos de trabajo? Cmo elaborar un perfil de competencias de los puestos de trabajo? Cmo definir un modelo de competencias? Cmo realizar una adecuada deteccin de las necesidades formativas del personal? y cmo realizar una adecuada evaluacin de la formacin que han recibido? Cmo se puede elaborar un mapa de carreras profesionales? Cmo se realiza una valoracin de puestos de trabajo? Cmo se puede realizar una evaluacin del desempeo profesional?
Para todas ellas puede servir como gua la Figura 10.1, en la que sealamos la aplicabilidad de cada una de las herramientas. Aunque en numerosas ocasiones nos referiremos al mbito del centro, que es el nivel al que debieran definirse las funciones de recursos humanos, las metodologas son perfectamente aplicables al mbito de un servicio clnico.
Estrategia organizativa
Estrategia y planificacin de personas 1 2 Personas 4 Puestos de trabajo Anlisis y descripcin de puestos de trabajo 3 Perfil de competencia del puesto
Evaluacin de personas 8 5
COMUNICACIN
Figura 10.1. Herramientas para poner en prctica las funciones de recursos humanos.
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SECCIN II
Cmo hacerlo?
CAPTULO 10
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Identificacin de los agentes a los que recursos humanos da servicio y aquellos con los que interacta ms frecuentemente. Qu esperan de nosotros?
D
LNEAS ESTRATGICAS
Lneas Objetivos Plan de accin ACCIONES ESTRATGICAS OBJETIVOS ESTRATGICOS
Condiciones que se tienen que dar y factores crticos que hay que conseguir para lograrlos objetivos estratgicos en la situacin futura.
ESCENARIO SITUACIN FUTURA Horizonte de planificacin Actores clave Factores de impacto Amenazas y oportunidades
Acciones estratgicas para llegar a la situacin futura. Evaluacin de las acciones de priorizacin.
DIAGNSTICO SITUACIN ACTUAL Definicin de sus objetivos estratgicos en trminos de metas que hay que alcanzar para satisfacer las expectativas de los agentes involucrados.
guir los objetivos estratgicos. Entre los objetivos estratgicos y los factores crticos de xito se establecer un filtro para quedarnos slo con los ms importantes. 5. Enumeracin de las acciones estratgicas que responden a: qu estamos haciendo hoy? y qu otras acciones debemos acometer para alcanzar los objetivos estratgicos definidos? Estas acciones deben solucionar los puntos dbiles que tengan repercusin en el futuro, aprovechar los puntos fuertes y cubrir los factores crticos de xito. 6. Evaluacin de las acciones: se analizar la contribucin de cada una de las acciones a la consecucin de los objetivos estratgicos y factores crticos de xito. Esto nos permitir priorizarlas.
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SECCIN II
Para llevar a cabo el proceso de definicin de la estrategia, se realizarn sesiones de trabajo en grupo con la direccin de la organizacin o servicio, con la misma dinmica de trabajo que la explicada para la definicin de procesos.
Cmo hacerlo?
CAPTULO 10
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quicas entre los puestos de trabajo. As, probablemente algn administrativo depender directamente de un jefe de servicio o de un director. En el servicio podemos contar tambin con otro tipo de personal adscrito que desempee funciones de limpieza, mantenimiento, vigilancia u otras. 2. Anlisis de la plantilla. La plantilla equivale al nmero de personas que estn trabajando en el centro de coste. En la situacin de partida, el centro de coste cuenta con 21 efectivos fijos y 6 eventuales. El primer anlisis que debemos realizar es el de la adecuacin plantillaestructura, es decir, comparar el nmero de puestos de la estructura con el nmero de personas. En este caso podemos ver que hay 27 efectivos, uno menos que en la estructura. De ello deducimos que hay una diferencia de una persona menos respecto a los puestos de trabajo establecidos. Sin embargo, si analizamos este aspecto por categoras observamos que hay vacantes y un excedente. Al final del ejercicio, la plantilla ser de 26 efectivos, por lo que hay una disminucin neta de cuatro. 3. Anlisis de los movimientos de plantilla por mes. En enero causa baja un administrativo, con amortizacin del puesto, esto lo podemos constatar porque la estructura disminuye en un puesto (de 4 a 3). En febrero se produce el alta de un jefe de servicio para cubrir la vacante que haba a principios de ao. En las notas se nos da informacin relevante sobre este proceso y se indica que se cubrir por seleccin externa y que viene a sustituir una baja del ao anterior. Asimismo, en febrero se produce la baja de un supervisor de enfermera. De igual modo procederamos con el resto de los meses. 4. Anlisis de los movimientos de plantilla por categoras. El anlisis de la plantilla por categoras nos ayuda a entender mejor las causas de los movimientos que se han registrado en el centro de coste. As, en la categora de administrativo podemos observar que se ha jubilado un efectivo en enero, y que se ha realizado un trasvase de temporal a fijo del efectivo con contrato temporal a principios de ao. Tambin se ha amortizado un puesto, por lo que queda cuadrado el nmero de efectivos y la estructura. En la categora de supervisor de enfermera observamos que a principios de ao haba un efectivo ms con respecto a la estructura, por lo que apareca un excedente. Sin embargo, a lo largo del ao se producen dos bajas: un efectivo con contrato fijo y otro con contrato temporal, este ltimo por movimiento interno a otro centro de coste. En el caso de que se produjera una promocin de una categora a otra, aparecera en el mismo mes una baja y un alta en categoras contiguas. En la Tabla 10.2 se muestra un ejemplo de ficha que puede utilizarse para realizar un seguimiento ms minucioso de la evolucin de plantilla mes a mes. Como se puede observar, es ms detallado que el utilizado para el seguimiento anual, y especifica, si es necesario, el tipo de contrato para las altas (fijo, eventual, obra, aprendizaje, etc.) y para las bajas (jubilacin, voluntaria, movimiento interno, etc.).
Cmo hacerlo?
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TABLA 10.1
Ene. (2) Exc. A B A B A B A B A B T-F Estructura Plantilla Vac. Fijo Temp. Exc. Feb. ... Nov. Dic. 31/12/xx
Centro de Coste 1.
31/12/xx
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Estructura
1 1 1 1 2 1 0 1 1 1 0 0 1 1 0 0 1 26 1 21 1 1 4 1 6 1 1
1 2 4 2 15 4
1 2 3 2 10 3
1 2 4 2 14 3
1 2 4 1 10 3
1 1 1 1
TOTAL
28
21
(1) Vacante: puesto de trabajo sin ocupar. (2) Excedente: persona que ocupa un puesto de trabajo que no es de estructura.
Enero: Baja por jubilacin de Mara Teresa Lpez. Amortizacin del puesto. Febrero: Alta de nuevo jefe de servicio, seleccin externa. Cobertura baja de Ramn Lpez 10/xx. Baja por movimiento interno de Ana Fernndez a centro de coste xx. Noviembre: Baja por jubilacin de Luisa Martnez. Amortizacin del puesto. Alta temporal cobertura vacante. Pases de temporal a fijo: Luisa Fernanda Jimnez 08/xx.
TABLA 10.2
Altas Fijo Temporal T-F
31/03/xx
Plantilla
Fijo Temp. Total Ext. Mov. int. Ext. Mov. int. T-F Jubil. Volunt. Mov. int. Volunt. Mov. interno Fijo Temp. Total 1 1 1 2 1 0 0 2 1 0 1 0 0
Centro de coste 1 Centro de coste 2 Centro de coste 3 Centro de coste 4 Centro de coste 5 Centro de coste 6
15 10 8 23 6 21
5 3 7 9 12 1
20 13 15 32 18 22
16 9 9 23 8 21 86
5 3 7 9 10 1 35
21 12 16 32 18 22 121
TOTAL
83
37
120
CAPTULO 10
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des de supervisin sobre otros, etctera. Por eso deber contener, entre otros, los siguientes datos: I Nombre del puesto. I rea/departamento/unidad/servicio de la organizacin a la que pertenece. I Organigrama para situar grficamente el puesto con sus dependencias jerrquicas y funcionales. I Misin del puesto. I Funciones del puesto. I Relaciones del puesto (externas e internas) con otras personas u organizaciones. I Condiciones de trabajo, con objeto de llevar a cabo alguna poltica de prevencin de riesgos laborales. I Dimensiones del puesto: presupuesto asignado, nmero de colaboradores Esta descripcin debe contemplar todos los factores relevantes para el desempeo del puesto por parte de su titular. Para poder evaluar los aspectos que es necesario recoger en la ficha, bastar con acudir a personas con experiencia en el servicio que conozcan perfectamente los procesos de trabajo y las tareas que hay que realizar. Para que la informacin sea lo ms completa posible, ser conveniente consultar con profesionales de diferentes reas funcionales. Bastar con organizar una reunin con representantes de distintas reas para inventariar todos los campos y luego trasladarlo al papel. En general, el 80% de la estructura de una ficha de descripcin de puestos suele ser igual en la mayora de las organizaciones, y el 20% restante depende del tipo de organizacin y sector de actividad. En ciertos casos, en una misma organizacin se utilizan formatos ligeramente distintos en funcin del nivel del puesto que se va a describir. En el caso que nos ocupa la ficha puede ser la misma para cualquier servicio. En la Figura 10.3 mostramos un modelo de ficha de descripcin de puestos de trabajo. Como se observa en l, se ha puesto nfasis en cuatro mbitos: asistencial, docente, de investigacin y de gestin. En algunos casos, y dependiendo de cul sea el objetivo de la descripcin de puestos de trabajo, se puede habilitar un campo para definir el porcentaje de dedicacin a cada funcin. Una vez definido el modelo de ficha, ser necesario dotarlo de contenido, es decir, hay que anotar lo que el ocupante del puesto de trabajo hace. Para ello, el mejor mtodo es realizar una entrevista con varios ocupantes del puesto o con alguna persona que lo conozca a la perfeccin, como por ejemplo el responsable jerrquico de aqullos. Existen otros mtodos de descripcin de puestos tales como la observacin directa del puesto, los cuestionarios autoguiados, los trabajos de grupos de expertos y otros, cada uno de los cuales tiene sus ventajas e inconvenientes. La tcnica de descripcin de puestos de trabajo es compleja, en primer lugar porque hay que conocer los inconvenientes de cada mtodo y saber minimizarlos y, en segundo lugar, porque es necesario seguir normas de redaccin estrictas para garantizar la homogeneidad de todas las descripciones realizadas en el servicio y, en definitiva, en todo el centro. A continuacin ofrecemos una regla magnfica para redactar la misin y las funciones del puesto, que son el ncleo principal de la descripcin: La misin del puesto es el porqu y el para qu est el puesto en la organizacin, la razn de ser del puesto, lo que justifica su existencia a medio y corto plazos.
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Jefe de Tcnico...
Riesgos laborales
xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx
FUNCIONES (Qu hace): Asistencial: xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx Docente: xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx Investigadora: xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx Gestin: xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx
30 20 10
Cmo hacerlo?
x x x
20 x
x x
Otras funciones y actividades que apoyen el cumplimiento de los objetivos que ayuden a desarrollar la estrategia de la organizacin.
CAPTULO 10
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Se expone mediante verbos de resultado, determinando qu se hace, cmo se obtiene y qu se garantiza y se asegura. Ejemplo de un puesto de jefe de servicio: Qu hace? Planificar, dirigir y coordinar la atencin a los pacientes... ...mediante la gestin de los recursos humanos y tcnicos asignados... ...para lograr la curacin del paciente y, en definitiva, su satisfaccin...
Qu se garantiza y se asegura?
ACCIN + FUNCIN + GUA + RESULTADO ACCIN: Qu hace? Es un verbo muy importante porque nos indica el nivel del puesto; as, verbos como planificar, organizar o controlar correspondern a puestos de niveles medio y alto; verbos como programar, coordinar o verificar corresponden a puestos de jefatura intermedia, y verbos como ejecutar, elaborar o realizar, a operarios. FUNCIN: Es el rea de actividad o parcela de la organizacin sobre la que el puesto ejerce la accin o acciones propias. GUA: Conjunto de orientaciones que tiene que seguir el puesto a la hora de efectuar sus acciones. Tambin este aspecto es importante dentro de una organizacin: no es lo mismo realizar el trabajo siguiendo las instrucciones de un manual o un procedimiento escrito, que siguiendo las directrices y polticas de la organizacin. En el primer caso, estaremos refirindonos a puestos operativos y, en el segundo caso, a puestos de mayor nivel. RESULTADO: Aunque no lo parezca, el resultado de la misin indica la responsabilidad que asume directamente el puesto frente a la organizacin, y debe ser adems de carcter permanente. El caso expuesto es un ejemplo que no abarca la totalidad de la misin de un jefe de servicio, puesto que debemos tener en cuenta, adems de los aspectos reseados, las tareas de la docencia e investigacin. Ejemplo de misin de un auxiliar de enfermera de hospital de da: Administrar cuidados de enfermera a pacientes mediante la provisin, coordinacin y soporte de aspectos clnicos de cuidado directo a travs del proceso de atencin, para garantizar el correcto suministro de cuidados en tiempo y forma, as como la satisfaccin del paciente durante su estancia en el centro. En la prctica habitual es frecuente que la redaccin de la misin del puesto resulte complicada. Por ello, recomendamos que si surgen dificultades se pase a redactar el resto de los aspectos, despus de lo cual resultar mucho ms sencillo redactar la misin.
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SECCIN II
Las funciones del puesto se redactan de manera muy similar a las de la misin, salvo que se suele excluir la gua. Las funciones no son ni ms ni menos que qu hace y para qu lo hace: Ejemplo de funciones de un mdico adjunto: Proveer la atencin mdica necesaria al paciente. Solicitar las pruebas diagnsticas y de exploracin necesarias para poder determinar la patologa del paciente. Coordinar la labor de los auxiliares de enfermera asignados al servicio. Realizar las intervenciones quirrgicas de corazn necesarias para eliminar la patologa del paciente. Asistir a las sesiones clnicas. Realizar bsquedas en revistas especializadas sobre los avances en las tcnicas curativas relativas a su servicio. Establecer y mantener una red de relaciones nacionales e internacionales con profesionales de la misma especialidad. Con estas indicaciones, ya est en disposicin de realizar todas las descripciones de puestos del servicio, aunque no cabe duda de que al principio esta tarea es ardua. No olvide que las descripciones de puesto necesitan ser actualizadas constantemente, ya que la modificacin de algn proceso y la aparicin de nuevas tcnicas mdicas o de nuevas tecnologas, pueden variar sensiblemente las funciones de los puestos e incluso dejarlas obsoletas.
Cmo hacerlo?
CAPTULO 10
333
Las competencias se pueden clasificar en tres tipos: I Competencias estratgicas o nucleares. Son aquellas que deben poseer todos los profesionales de la organizacin porque esa es su estrategia. En este grupo suelen figurar el trabajo en equipo, la orientacin al cliente, la identificacin con el servicio, etctera. I Competencias especficas. Son las competencias que slo posee un grupo de personas en virtud del tipo de funciones o de ocupacin que desempea (por ello, a veces se denominan competencias ocupacionales). Por ejemplo, los mandos debern poseer dotes para gestionar personas y para el desarrollo del personal a su cargo. En un rea de investigacin ser necesario que los profesionales sean innovadores y tengan capacidad de anlisis y resolucin de problemas. I Competencias tcnicas. Estas competencias consisten en los conocimientos especficos que poseen los profesionales de la organizacin y que muchos de ellos han adquirido a travs de la formacin terica. Tambin incluyen habilidades tcnicas tales como el manejo de ciertos equipos y herramientas, o de procedimientos habituales y frecuentes en el desempeo de las funciones del puesto de trabajo. La ficha de requisitos del puesto deber plasmar, por tanto, la formacin acadmica necesaria, las competencias estratgicas, especficas y tcnicas necesarias, y el grado en que se deben poseer (Fig. 10.4).
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SECCIN II
Requisitos genricos: Categora Grupo profesional TITULACIN ACADMICA OFICIAL: Imprescindible: Deseable: EXPERIENCIA PREVIA:
Tiempo de trabajo/jornada: Guardia de 24 horas Nocturnidad Jornada reducida Horario habitual Fines de semana
Puesto: ______________________________________________ Tiempo: ______________________________________________ CONOCIMIENTOS DE IDIOMAS: (O: Obligatorio; D: Deseable) CONOCIMIENTOS INFORMTICOS: (O: Obligatorio; D: Deseable)
Tipo Competencias Competencias estratgicas especficas Competencias tcnicas xxx xxx xxx xxx
Competencia
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Cmo hacerlo?
CAPTULO 10
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Que trabajen coordinados. Entregados al servicio. Que se pueda confiar en ellos. Responsables. Extrovertidos. Profesionales en su trabajo. Que piensen siempre en el paciente. Que sean flexibles en sus opiniones e ideas. Que miren por el futuro del servicio. Que intenten mejorar da a da. Que conozcan cul es la misin del servicio y cmo encajan ellos en l. Respeto por los dems compaeros. Que asuman el cambio como algo continuo en el sector en el que trabajan. Etctera.
Como puede observarse, la pregunta ofrece muchas posibilidades y los resultados pueden ser sumamente interesantes. Por lo general cada asistente enumera al menos cinco caractersticas, de manera que, si el equipo directivo lo componen diez personas, obtendremos cincuenta respuestas, muchas de ellas coincidentes o similares. Una vez reunida toda esa informacin, ser necesario agrupar las cualidades que, por su parecido o afinidad, puedan ser similares o susceptibles de referirse a una misma competencia. Probablemente ser necesaria alguna matizacin sobre el significado de cada una de las cualidades. As, Que trabajen coordinados puede referirse a trabajo en equipo o a capacidad de coordinacin. Una vez agrupada por afinidad la informacin, habr que darle nombre al grupo. Continuando con nuestro ejemplo, podramos hacer los siguientes grupos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Creatividad: creativos. Iniciativa: con iniciativa. Mejora continua: afn de superacin, que intenten mejorar da a da. Relaciones interpersonales: respeto por los dems compaeros, extrovertidos. Responsabilidad: profesionales en su trabajo; responsables, que se pueda confiar en ellos. Orientacin al paciente: que piensen siempre en el paciente. Identificacin con el servicio: que conozcan cul es la misin del servicio y cmo encajan ellos en ella; que miren por el futuro del servicio; entregados al servicio. Visin global: que conozcan cul es la misin del servicio y cmo encajan ellos en l. Flexibilidad: que sean flexibles en sus opiniones e ideas. Adaptabilidad al cambio: que asuman el cambio como algo continuo en el sector en el que trabajan. Trabajo en equipo: que colaboren entre ellos; que trabajen coordinados.
Esta agrupacin puede cambiar si el significado con el que se han presentado las cualidades es otro. Por ello, debe existir dilogo continuo en la reunin y consenso en las agrupaciones. Si el nmero de grupos es excesivo una vez realizadas todas las agrupaciones, ser necesario jerarquizarlos para poder desechar alguno de ellos o para no considerarlo como estratgico. Aunque no existe ninguna regla, el nmero de competencias estratgicas de una organizacin no debe superar las siete u ocho. Para que la gestin de la organizacin sea cmoda, recomendamos que no superen las cinco. Debemos tener
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SECCIN II
en cuenta que las competencias son cualidades que deben poseer los profesionales de la organizacin sin que por ello tengan que convertirse en supermanes. Adems, la definicin de las competencias estratgicas debe modificarse siempre que lo haga alguno de los criterios estratgicos que han servido para determinarlas; es decir, un cambio de estrategia, de misin o de objetivos estratgicos, justifica una modificacin del listado de competencias, para introducir algunas nuevas y desechar otras que ya no sean esenciales para la organizacin. Llegados a este punto hemos completado la fase ms importante de la definicin de las competencias estratgicas: su identificacin. A continuacin, y dentro de la misma sesin de trabajo, habremos de trabajar sobre la descripcin de cada una de ellas. Lo veremos muy fcilmente con un ejemplo. Supongamos que, como se ha visto en el caso anterior, en una organizacin, despus de analizar cules son las competencias estratgicas, se ha llegado a la conclusin de que el trabajo en equipo es una cualidad que deben poseer todos los profesionales de la organizacin. Qu se entiende por trabajo en equipo? Sin ninguna duda, el equipo directivo deber definir qu es trabajo en equipo en la organizacin a la que pertenecen, porque no en todas las organizaciones se entiende lo mismo por trabajo en equipo. A continuacin, ofrecemos varias definiciones de lo que puede entenderse por trabajo en equipo: I Descripcin 1: Disposicin para participar como miembro totalmente integrado en un equipo del cual no se tiene por qu ser necesariamente el jefe; colaborador eficaz incluso cuando el equipo se encuentra trabajando en algo que no est directamente relacionado con intereses personales. I Descripcin 2: Tendencia o disposicin para participar e integrarse con otras personas en la consecucin de objetivos, por lo general difcilmente alcanzables mediante el esfuerzo individual. Las personas que tienen esta competencia suelen cooperar y encajar con otras en el esfuerzo conjunto por conseguir determinadas metas. I Descripcin 3: Capacidad de colaborar con los integrantes de un equipo para alcanzar un objetivo comn, de manera que se aproveche el potencial de cada uno de sus miembros. I Descripcin 4: Integrarse con otras personas propiciando la cooperacin necesaria para la consecucin de objetivos comunes. Como puede observarse, la interpretacin de una competencia puede conducir a varias descripciones, con matices que en algunos casos son importantes. La dinmica de trabajo para continuar la reunin consistir en establecer dos o tres grupos de trabajo a los que se repartirn algunas competencias, de modo que cada equipo trabaje sobre la descripcin de varias. Una vez descritas, se pone en comn el resultado para que todos puedan conocerlo y expresar cualquier opinin que redunde en una mayor exactitud de las descripciones. Ya tenemos la descripcin de las competencias estratgicas de la organizacin. No ha sido una tarea sencilla, pero tampoco balda. As pues, podemos dar por terminada la sesin de definicin de competencias estratgicas. A partir de ahora, la dinmica de trabajo cambia. Utilizaremos las entrevistas de trabajo para la siguiente fase del proceso: establecer los niveles de las competencias. Las descripciones realizadas son el punto de partida para establecer los niveles de las competencias. Cmo sabemos que una persona trabaja ms en equipo que otra? La respuesta a esta pregunta crea la necesidad de definir cules son los niveles de desempeo de las competencias. En definitiva, son las conductas observables que per-
Cmo hacerlo?
CAPTULO 10
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miten discriminar e identificar quin trabaja bien en equipo y quin necesita desarrollar la competencia. Es recomendable que cada competencia tenga cuatro niveles. Dos razones avalan dicha recomendacin: la primera es que, al ser un nmero par, se evita que los futuros evaluadores, para ser imparciales, elijan el nmero central (3 de 5, 4 de 7). De este modo, se les obliga en caso de duda a elegir entre el 2 y el 3, el 2 con sesgo negativo y el 3 con sesgo positivo. La segunda es que es ms sencillo identificar conductas observables claramente diferentes para cada nivel cuanto menor sea el nmero de niveles. Con muchos niveles, puede resultar difcil identificar conductas que correspondan a cada nivel, y en algunos casos pueden no existir diferencias apreciables entre ellas. Para la definicin de niveles se realizarn entrevistas individuales con cada uno de los miembros que participaron en la sesin de definicin de competencias estratgicas y, con la descripcin de las competencias en mano, se les preguntar: Cules son los comportamientos de una persona que le permiten decir que posee la competencia en un grado excelente? Asimismo se les preguntar: Cules son los comportamientos de una persona que le permiten decir que necesita desarrollar la competencia? Identificando ambos extremos ser fcil extrapolar el resto de niveles. Ejemplo de niveles de la competencia Trabajo en equipo: Nivel 1: Coopera. Participa y coopera en el equipo. Apoya las decisiones del equipo. Mantiene informado al equipo compartiendo toda la informacin relevante para el logro de un objetivo comn. Lleva a cabo las tareas encomendadas por el equipo. Nivel 2: Interacta. Solicita sugerencias y colabora. Participa activamente en el equipo. Propone soluciones y solicita sugerencias para lograr el objetivo comn. Colabora con otros en la resolucin de incidencias. Valora las ideas y experiencias de los dems integrantes del equipo. Nivel 3: Anima y motiva equipos. Estimula a su equipo a trabajar conjuntamente. Promueve que otros profesionales presenten su punto de vista aunque difiera del suyo, valorando sus ideas. Afronta los problemas del equipo con energa y optimismo. Reconoce pblicamente y celebra los xitos individuales y del grupo. Nivel 4: Desarrolla el compromiso de equipo. Contribuye al desarrollo de los integrantes del equipo y sabe reconocer el mrito de cada uno, resaltando sus valores positivos. Da feedback sobre la evolucin del grupo a tiempo, de forma que ste sea constructivo y ayude a mejorar. Coopera ms all de su equipo, abarcando toda la organizacin. Distribuye eficazmente las funciones de cada uno de los integrantes, segn sus habilidades y capacidades, para conseguir el objetivo comn. Este aspecto es el ms esencial de todos, porque los niveles contienen los factores que van a medir el desempeo de los profesionales de la organizacin. Otro mtodo que se puede utilizar para establecer los niveles de una competencia, y que est ms orientado a la realizacin posterior de una evaluacin del desempeo, consiste en listar una serie de conductas observables.
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SECCIN II
En el caso de trabajo en equipo, tendramos los siguientes ejemplos: Colabora con el jefe de servicio, mostrando iniciativa y aportando propuestas y soluciones. Se muestra positivo y colaborador en las reuniones del servicio y con otros sevicios. Acta como un factor de consenso de las distintas opiniones y perspectivas dentro de su equipo. Colabora y ayuda activamente a los compaeros en el anlisis y resolucin de problemas. Comparte informacin relevante para el desarrollo del trabajo con el jefe de servicio y el resto del equipo. Conoce y comprende el trabajo que realizan otros servicios y reas de apoyo en el centro (servicios generales, financiero, de personal, etc.). Una vez identificadas las conductas observables de los niveles de las competencias, ser necesario que los que han participado en el proceso refrenden los resultados. En ese momento se dar por concluida la fase de definicin de las competencias estratgicas de la organizacin. Definicin de las competencias especficas En cuanto a las competencias especficas, el procedimiento de trabajo es el mismo, pero con grupos de personas que pertenezcan a distintas reas y niveles de la organizacin o cuyos puestos de trabajo tengan una misin, funciones y responsabilidad similar. As pues, se podra formar un grupo de facultativos especialistas de rea, otro de jefes de servicio, otro de celadores, auxiliares de enfermera, etctera. Esta tarea de identificacin de los puestos tipo de la organizacin no es sencilla. En caso de elegir el colectivo de facultativos especialistas de rea, ser necesario segmentarlo en funcin del servicio o rea en el que desempean sus funciones: urgencias, consultas externas, hospitalizacin, ciruga, corazn, hospital de da, etctera. Cada puesto tipo requerir unas competencias especficas distintas, aunque es posible que alguna coincida, puesto que todos son mdicos. Por ejemplo, el puesto de facultativo de urgencias puede requerir la competencia de Autocontrol, que no es necesaria en otro tipo de profesionales. Sin embargo, es posible que en todos ellos se requiera la competencia de Orientacin al paciente (suponiendo que no sea estratgica), puesto que todos ellos estn en contacto directo y permanente de una u otra manera. A este respecto, los profesionales de reas como la de laboratorio, aunque de manera indirecta, tambin deben poseer dicha competencia. La eleccin de las personas que van a participar en cada una de las reuniones no es arbitraria: se debe escoger a los mejores profesionales en cada uno de los puestos, as como a las personas que conozcan perfectamente el contenido de stos. Con cada grupo se proceder de modo anlogo a como se hizo con el equipo de direccin. Por ejemplo, en el caso del grupo de facultativos del rea de cardiologa se les preguntar: Qu cualidades o caractersticas deben tener los profesionales de cardiologa para cumplir de manera excelente los cometidos y funciones de su puesto de trabajo? No cabe duda de que aparecern algunas cualidades que ya se identificaron en las competencias estratgicas, por lo que tendremos parte del trabajo ya realizado; sin embargo, aparecern otras peculiares que determinarn la especificidad del puesto dentro de la organizacin.
Cmo hacerlo?
CAPTULO 10
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El proceso de descripcin de las competencias y de identificacin de conductas observables es igual al que se sigui con las competencias estratgicas. Definicin de las competencias tcnicas Las competencias tcnicas son un inventario de conocimientos y habilidades tcnicas que deben poseer los profesionales de la organizacin para el correcto desempeo de los puestos de trabajo. Por ejemplo, en el caso de un mdico del servicio de cardiologa y de la unidad de arritmias, podr ser necesario, aparte de haber cursado los estudios de medicina y haber sido MIR en la especialidad correspondiente, saber: Realizar e interpretar electrocardiogramas, ecocardiogramas y estudios hemodinmicos. Diagnosticar y tratar enfermedades cardiovasculares. Conocer los factores de riesgo de las distintas patologas y prevenirlos. Interpretar o indicar cardiologa nuclear. Realizar o indicar estudios de revascularizacin coronaria intervencionista. Realizar implantes de marcapasos y desfibriladores. Realizar o indicar tcnicas y estudios isotpicos. Dado su nivel de especificidad, probablemente el listado de competencias tcnicas resulte muy extenso. Por ello, cuando el nmero de competencias tcnicas resulta excesivo y es necesario establecer algn criterio de jerarquizacin, adems del juicio personal de los profesionales que han participado en su definicin, se puede utilizar una metodologa complementaria que aporte ms informacin al proceso y ayude a discriminar la importancia de dichas competencias, de manera que se valoren slo aquellas que realmente sean importantes y necesarias para el servicio en el momento de definirlas. La metodologa consiste en identificar todos aquellos inputs del servicio que nos permitan detectar qu aspectos son relevantes en su funcionamiento diario. Hoy en da los mejores indicadores de las organizaciones son los clientes, los controles de calidad, los registros de incidencias y la opinin de los profesionales. Estas cuatro fuentes de informacin permitirn elaborar un listado de aspectos que es necesario mejorar y sobre los cuales debern poner nfasis los profesionales del servicio, para lo cual debern poseer las habilidades y conocimientos necesarios. Ese listado de aspectos que hay que mejorar deber depurarse, de manera que se establezca una jerarqua en funcin de factores tales como:
Riesgo que supone para los pacientes. Probabilidad de darse. Volumen de dedicacin que supone respecto del total de horas trabajadas. Necesidad de conocer un nuevo equipamiento.
Como es lgico, se pueden utilizar ms criterios, pero consideramos que los que hemos expuesto son suficientes para reducir el nmero de aspectos identificados. El listado resultante habr que convertirlo en cualidades/habilidades que deben poseer los profesionales del servicio para que no se produzcan de manera que se cumplan los estndares de calidad, se reduzcan al mnimo las incidencias y se logre la mxima satisfaccin del paciente. Como se puede observar, llegamos al mismo resultado que con las reuniones de grupo. El ltimo paso ser diferenciar entre competencia especfica y competencia tcnica e identificar a qu puestos de trabajo se le asignan.
340
SECCIN II
Conviene que todos los puestos tengan definido el mismo nmero de competencias, por ejemplo cinco estratgicas, tres especficas y siete tcnicas, o cualquier otra combinacin. A continuacin, reflejamos grficamente esta metodologa:
Cmo orientar la definicin de las competencias a la mejora del servicio? 1. Mdico especialista Opinin de profesionales Actividades de calidad Registro de incidencias Satisfaccin del paciente Servicio/Unidad: Tcnicas Recogida de datos Criterios de identificacin de competencias Determinacin de competencias Agrupacin y asignacin a puestos Alto riesgo Probabilidad Volumen Nuevo equipamiento Falta de recursos 1. Competencias especficas 2. Competencias tcnicas 2. Mdico de urgencias Todo el hospital: Especficas
Tipos de competencias
Cmo se definen las competencias? FASE I Definicin de competencias estratgicas FASE II Definicin de competencias especficas FASE III Definicin de competencias tcnicas (conocimientos y habilidades)
Cmo hacerlo?
Competencia estratgica
Competencia especfica
Identificar las competencias Establecer la descripcin de cada competencia Definir el nmero de niveles de cada competencia Describir el nivel de cada competencia (conductas observables)
Competencia tcnica
CAPTULO 10
341
Formacin
La formacin es un aspecto estratgico en la gestin de recursos humanos, puesto que es necesaria para que los profesionales de la organizacin desempeen de manera excelente los cometidos asignados a sus puestos de trabajo. Permite alcanzar la excelencia en el servicio al paciente y constituye un elemento diferenciador con el resto de las organizaciones sanitarias. No slo debe servir para adquirir conocimientos, sino tambin para conocer tcnicas y herramientas que permitan poner en prctica habilidades tales como el trabajo en equipo, la gestin de personas, la planificacin del tiempo, el trato con el paciente, etctera. La formacin es algo de lo que se benefician todos los profesionales del centro, y es misin de la direccin el definir la estrategia ms adecuada o, en su defecto, dar la libertad suficiente como para que cada unidad o servicio pueda definir la suya propia.
342
SECCIN II
CUADRO 10.1
Manejo de materiales/herramientas: Escner tipo _____ Rayos X tipo _____ Osciloscopio _____ Desfibrilador modelo _____ Resonancia magntica HPLC Microscopio modelo _____ ... Procesos asistenciales/clnicos: Proceso de admisin Proceso de urgencias Proceso de radiodiagnstico ... Idiomas: Ingls Francs ... Habilidades tcnicas: Artroscopias Laparoscopias Operaciones robotizadas Angioplastias Movilidad de pacientes ... Habilidades generales de gestin: Trabajo en equipo Gestin eficaz del tiempo Direccin de reuniones Liderazgo organizativo Tcnicas de negociacin
ejemplo de posible estructuracin de los conocimientos/habilidades. Indudablemente es una relacin de posibles reas que debern contener de manera desglosada todos aquellos conocimientos y habilidades especficas que puedan ser susceptibles de conformar una accin formativa. Una vez establecida la relacin de todos los conocimientos (que ocupar unas cuantas pginas), es necesario elaborar el cuestionario que, una vez cumplimentado por todos los profesionales del centro, permitir establecer prioridades en los planes de formacin. Dicho cuestionario es el que aparece en la Figura 10.7. Obsrvese que para un servicio concreto el cuestionario agrupar todos los conocimientos requeridos por los profesionales de ese servicio, siendo stos muy afines entre s. Sin embargo, el mismo cuestionario para todo el centro reflejar una gran diversidad de conocimientos, representativos de todos los servicios y reas funcionales del centro. Una vez cumplimentado el cuestionario por parte de todos los profesionales del centro, ser necesario tratar la informacin estadsticamente para determinar qu acciones formativas se deben impartir durante el ejercicio que se est planificando, as como los profesionales que deben asistir a dichas acciones.
Cmo hacerlo?
CAPTULO 10
343
CUESTIONARIO DE DETECCIN DE NECESIDADES FORMATIVAS La encuesta de necesidades formativas se debe llevar a cabo individualmente. En el cuestionario adjunto, especifique con una x las necesidades de formacin que podran ayudarle a desarrollar mejor las tareas de su puesto; seale aquellas en las que estime que es necesario recibir formacin (diez como mximo). Una vez realizada su eleccin, priorice las acciones elegidas asignando el 1 a la mxima prioridad, continuando sucesivamente segn el orden de importancia hasta llegar al 10 para la mnima prioridad. DATOS IDENTIFICATIVOS: Unidad/servicio ________________________________ Categora profesional _____________________________ ACCIONES FORMATIVAS: I. MANEJO DE MATERIALES/HERRAMIENTAS Escner tipo _______ Rayos X tipo _______ Osciloscopio _______ Desfibrilador modelo _______ Resonancia magntica HPLC Microscopio modelo _______ Mquina limpiasuelos Soldador oxiacetilnico Mquina para mover pals Otros: _____________________________________ II. INFORMTICA/SISTEMAS Sistema operativo Windows Correo electrnico interno Hojas de clculo Tratamiento de textos Sistema informtico de historiales Sistema informtico de admisin Base de datos de laboratorio Otros: _____________________________________
Eleccin (mx. 5) Prioridad (1-5)
III.
PROCESOS ASISTENCIALES/CLNICOS Clasificacin de GRD Documentacin de historias clnicas Proceso de consultas externas Proceso de urgencias Proceso de hospitalizacin Otros: _____________________________________
IV.
SEGURIDAD EN EL TRABAJO Normativa sobre seguridad Manejo de material radiactivo Esterilizacin de reas quirrgicas
344
SECCIN II
Asepsia en quirfanos y laboratorio de hemodinmica Tomas de tierra en instalaciones elctricas Proceso de evacuacin del centro Prevencin de riesgos laborales (bsico) Prevencin de riesgos laborales (medio) Prevencin de riesgos laborales (superior) Otros: _____________________________________ V. IDIOMAS Ingls Francs Otros: _____________________________________ VI. HABILIDADES TCNICAS Artroscopias Laparoscopias Operaciones robotizadas Angioplastias Otros: _____________________________________ VII. CONOCIMIENTOS TERICOS FUNCIONALES Los propios de la especialidad Mantenimiento de instalaciones elctricas Nminas y seguros sociales Identificacin de parmetros de calidad Definicin de modelos de gestin de la calidad Finanzas para no financieros VIII. HABILIDADES GENERALES DE GESTIN Direccin y gestin de equipos Direccin de reuniones Direccin por objetivos Anlisis de problemas y toma de decisiones Liderazgo Motivacin de equipos Desarrollo de colaboradores Gestin del tiempo Habilidades de comunicacin Comunicacin escrita Gestin de la informacin Negociacin Presentaciones eficaces Gestin de reclamaciones Trabajo en equipo Creatividad Otros: _____________________________________
Cmo hacerlo?
Agradecemos su participacin.
CAPTULO 10
345
El resultado del estudio sern unos programas de formacin que agruparn distintas acciones formativas por reas temticas, y que se corresponden con las ms demandadas por el colectivo de profesionales del centro, (Cuadro 10.2).
CUADRO 10.2
Programas de formacin
Programa I: CONOCIMIENTOS TCNICOS FUNCIONALES Acciones: Mantenimiento de instalaciones y edificios Contabilidad bsica Tcnicas de seleccin de personal Optimizacin del transporte de material Sintomatologa en afecciones cutneas Incompatibilidad de medicamentos en el tratamiento del sida Programa II: INFORMTICA Acciones: Tratamiento de textos Sistema de informacin de historiales clnicos Sistema de informacin de admisin de pacientes Programa III: HABILIDADES GENERALES DE GESTIN Acciones: Direccin y gestin de equipos Direccin de reuniones Liderazgo Motivacin de equipos Programa...
346
SECCIN II
CUADRO 10.3
Objetivos: Familiarizarse con los conceptos del EFQM. Motivar y concienciar a los asistentes de la importancia de la calidad en el servicio. Plantear diferentes metodologas para la mejora en el servicio al paciente. Indicadores de calidad del servicio.
Contenidos: Planteamiento estratgico de la calidad segn el Modelo Europeo de la EFQM. La satisfaccin del paciente: concepto de calidad del servicio. Cmo atender a los pacientes segn sus necesidades. Tipologa de pacientes. Cmo conseguir la satisfaccin global del paciente. Habilidades de relacin interpersonal presencial y telefnica. Cmo tratar situaciones y pacientes difciles. Colectivos: Administrativos Mdicos adjuntos Auxiliares de enfermera de consultas externas, hospitalizacin y hospital de da Celadores Recepcionistas Responsables de mantenimiento Equipo mdico de urgencias y consultas externas Responsables de calidad Responsables de formacin ... Tipo de accin: Presencial externa Presupuesto:
(en miles)
xxx
Duracin prevista:
18 horas
Horarios:
Cmo hacerlo?
2 12
CAPTULO 10
347
La evaluacin se realiza a travs de cuestionarios que cumplimentan los asistentes, donde se les pide opinin acerca de la materia impartida, la metodologa utilizada, la profesionalidad del formador, condiciones de la sala, etctera. La informacin recogida en los cuestionarios de evaluacin deber ser debidamente tratada y analizada con objeto de poder tomar medidas correctoras que mejoren cualquier aspecto en el que se hayan observado deficiencias, tales como el dominio de la materia de los formadores, la adecuacin de los contenidos a las necesidades del puesto, la facilidad de aplicacin prctica de los conocimientos impartidos, la adecuacin del nmero de asistentes, condiciones de la sala, convocatoria al curso, etctera. Todos estos indicadores permitirn tomar decisiones para mejorar la imparticin de las acciones formativas del siguiente ejercicio. En el Cuadro 10.4 se muestra una ficha de evaluacin de la formacin. Pero la evaluacin de la formacin no se limita al mero anlisis de los datos del cuestionario: es necesario comprobar que los conocimientos adquiridos se ponen en prctica a travs de habilidades, y esto slo es posible mediante la observacin directa en el puesto de trabajo. El centro ha apostado por un compromiso con la formacin de sus profesionales; por ello, stos tambin deben poner de manifiesto que el esfuerzo realizado por el centro no ha sido en balde y que los resultados son palpables y se materializan en hechos. Esta informacin se puede recopilar de manera informal con los responsables jerrquicos de los asistentes al curso preguntndoles: en qu se nota que ha asistido al curso?, cules son las mejoras que ha notado desde que asisti al curso?, etctera. Existe otro escaln ms en la evaluacin de la formacin, pero que queda lejos de tener una validez exacta. Se trata de medir qu beneficios o ahorros se han producido por el hecho de asistir a un curso. Por ejemplo, si se asiste a un curso donde se ensea una nueva prctica de intervencin quirrgica que permite un ahorro de un 10% en hilo de sutura, lo normal es que al cabo de un tiempo se haya producido una disminucin en la compra de ese material que puede ser cuantificable. Asimismo, si se adquiere un nuevo frmaco que reduce en dos das el tratamiento de una afeccin ser posible reducir el tiempo de estancia medio de los pacientes y ello se traducir en una reduccin de los gastos. El problema de este tipo de evaluacin es que, a veces, el ahorro no est directamente relacionado con la formacin, sino que influyen otros factores como la mejora en la organizacin del trabajo, la implantacin de una nueva tecnologa, la variacin de precios de compra, etctera. En cualquier caso, parte del ahorro siempre ser resultado de una mejora en la cualificacin del personal del centro, lo que justifica las inversiones realizadas en formacin, siempre y cuando stas se encuentren razonablemente definidas y optimizadas a fin de que se ajusten a lo que cada profesional necesita en cada momento para aportar lo mejor de s en la consecucin de los objetivos de su servicio y, en definitiva, contribuir a la estrategia definida por la direccin del centro.
348
SECCIN II
CUADRO 10.4
Punte de 1 a 10 (1 mal y 10 excelente) cada una de las afirmaciones siguientes: Profesorado y contenidos: El profesorado dominaba la materia El profesorado ha sabido contestar a las preguntas formuladas por los asistentes El profesorado ha empleado tcnicas formativas adecuadas a los contenidos El profesorado ha hecho el curso muy ameno y participativo He aprendido mucho con este curso Lo que he aprendido me ser muy til para mi puesto de trabajo Lo que he aprendido lo podr poner en prctica ya Instalaciones y herramientas: La sala donde se ha impartido el curso: Tena la iluminacin necesaria Estaba bien acondicionada La disposicin de los asistentes era adecuada al tamao Los materiales utilizados: Eran todos los necesarios Estaban en buenas condiciones Convocatoria y logstica: Se le ha convocado al curso con antelacin suficiente Usted haba solicitado la inscripcin al curso Le ha sido sencillo llegar al lugar de imparticin del curso Le han facilitado informacin sobre los contenidos del curso Otros: Qu cosas le han gustado ms del curso? ___________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________
Cmo hacerlo?
Sin embargo, detrs de todo esto estn las rutas profesionales o mapas de carreras que trazan los caminos que podrn recorrer los profesionales en su andadura por la organizacin.
CAPTULO 10
349
En el mbito de las organizaciones sanitarias, la titulacin es un aspecto que marca la trayectoria profesional de las personas; en algunos casos adems se hace imprescindible la especializacin debido a la complejidad tcnica del conocimiento. Por ello, podemos diferenciar claramente dos rutas o carreras profesionales para las dos principales titulaciones que confluyen en las instituciones sanitarias: la carrera de medicina y la de enfermera. Una ruta profesional es como una escalera, con una sucesin de escalones (puestos de trabajo) que se pueden ir subiendo (promocin/ movilidad) y cuya distancia no es demasiado grande (puestos afines en cuanto a requisitos) para que la ascensin resulte sencilla. Por tanto, para elaborar una ruta profesional tendremos que disear una sucesin de puestos de trabajo cuyos requisitos no sean muy diferentes y que dibujen una trayectoria ascendente dentro de la organizacin, desde los puestos de entrada (y por tanto de menor responsabilidad) hasta los puestos directivos (mxima responsabilidad). Asimismo, las rutas profesionales debern recoger aquellas posibilidades no directamente relacionadas con la promocin (ascendente), sino con la movilidad funcional a un puesto de similar nivel (horizontal). Ruta profesional de mdico adjunto La ruta profesional comienza con los puestos de entrada; en este caso el puesto de entrada ser el de mdico adjunto (suponemos que ha terminado el perodo de MIR) de una unidad o servicio especfico. Para ese puesto se definen habitualmente, en la medida de lo posible, cuatro puestos potenciales: dos de promocin y dos de rotacin horizontal que representen los movimientos naturales dentro de la organizacin. Este puesto de trabajo tiene claramente definidos sus requisitos, tanto en cuanto a conocimientos como en cuanto a habilidades y aptitudes, e incluso el nivel requerido de cada uno de ellos. Supongamos que un mdico adjunto se incorpora al puesto de Mdico adjunto del servicio de Cardiologa Clnica, para el que se han definido cinco competencias estratgicas y especficas (aptitudes) y siete competencias tcnicas (conocimientos y habilidades): Competencias estratgicas y especficas: Trabajo en equipo Orientacin al paciente Autocontrol Responsabilidad Mejora continua Competencias tcnicas: Tratamiento y diagnstico de patologas cardacas Indicacin de procedimientos teraputicos masivos Indicacin de ciruga de enfermedades cardacas Interpretacin de ecocardiogramas Interpretacin de electrocardiogramas Asepsia de zonas quirrgicas Herramientas y recursos para la intervencin
2 3 4 3 3
3 3 4 3 3 3 3
Una vez que tenemos identificadas las competencias necesarias y el nivel de cada una de ellas, haremos lo mismo para aquellos puestos que pueden constituir el siguiente escaln en la ruta profesional del mdico adjunto. En todos los casos, identificaremos al menos cuatro puestos, uno o dos de posible promocin (rotacin vertical), y el res-
350
SECCIN II
to, de posible movilidad funcional (rotacin horizontal). En este caso, el puesto de promocin ser el de jefe de seccin, y los puestos de rotacin horizontal, cualquiera de los puestos de mdico adjunto de las reas afines dentro del mismo servicio; en el caso del servicio de cardiologa podr optar por las reas de hemodinmica, arritmias, rehabilitacin cardaca, unidad coronaria, registros masivos... No cabe duda de que las posibilidades de rotacin dependen del tamao del centro. Pongamos, como ejemplo los siguientes requisitos del puesto de jefe de seccin: Competencias estratgicas y especficas: Trabajo en equipo Orientacin al paciente Responsabilidad Mejora continua Organizacin Competencias tcnicas: Gestin clnica Interpretacin de electrocardiogramas Coordinacin de la investigacin Interpretacin de ecocardiogramas Indicacin de ciruga de enfermedades cardacas Coordinacin de la docencia Asepsia de zonas quirrgicas
3 4 4 4 3
4 3 3 4 4 3 3
Supongamos que se fijan los siguientes requisitos del puesto de mdico adjunto del rea de arritmias: Competencias estratgicas y especficas: Trabajo en equipo Orientacin al paciente Autocontrol Responsabilidad Mejora continua Competencias tcnicas: Tratamiento y diagnstico de patologas cardacas Indicacin de procedimientos teraputicos masivos Medicina nuclear Hemodinmica Indicacin de ciruga de enfermedades cardacas Tratamiento de episodios agudos en pacientes Interpretacin de ecocardiogramas
2 3 2 3 3
Cmo hacerlo?
4 4 3 3 3 2 3
El mismo procedimiento podra seguirse con otros puestos afines para la rotacin horizontal. Una vez conocidos los requisitos de los puestos, ser necesario establecer un mapa comparativo de los requisitos para cada una de las competencias. Para ello, se suele utilizar la Figura 10.8 donde aparece, para una competencia concreta, el nivel requerido por el puesto de origen (centro) y el requerido por los cuatro puestos de posible destino (esquinas). En verde oscuro o verde claro se representa la superacin o no del nivel requerido para desempear el puesto destino. Si el puesto de origen tiene un
CAPTULO 10
351
nivel igual o superior al de destino, aparecer en verde claro, y si no, en verde oscuro. En nuestro caso (Fig. 10.8), por ejemplo, para la competencia Trabajo en equipo, tendremos que est por debajo del requeri3 x do para ser jefe de seccin, pero que es igual 2 al requerido para ser mdico adjunto del 2 x rea de arritmias. Es importante sealar que estamos comparando puestos entre s sin Puesto de rotacin 1 considerar qu competencias tiene la persoAdjunto de Puesto de na que ocupa el puesto. En este caso, aun arritmias rotacin 2 siendo mdico adjunto de cardiologa clnica, podra tener un nivel 3 en la competenFigura 10.8. Valoracin de la competencia cia Trabajo en equipo (Fig. 10.9). Trabajo en equipo. De igual modo se proceder con el resto de las competencias. En caso de que uno de los puestos de destino requiera una competencia que no tiene el puesto de origen, ser necesario averiguar si alguna de las competencias puede ser similar o asimilable con poco esfuerzo, y si el tener una implica que con poco esfuerzo se puede adquirir la otra, aunque no necesariamente tiene por qu ocurrir a la inversa. Una vez analizados los gaps para cada una de las competencias, habr que aadir todas aquellas competencias requeridas por el puesto destino (con su gap correspondiente) y que no figuran como requisito en el puesto de origen. Si un puesto de destino requiere una competencia que no tiene el puesto de origen, el gap ser de todos los niveles necesarios en la nueva competencia. A este respecto se debe tener en cuenta la posibilidad de que exista una carencia de conocimiento insalvable que haga imposible la potencial movilidad.
Puesto de promocin 1 Jefe de seccin Puesto de origen
Autocontrol -4 ---
Responsabilidad 4 3 --
3 4 4 3 -3
---
--
-Herramientas y recursos
Interpretacin de ecocardiogramas
Interpretacin de electrocardiogramas
352
SECCIN II
La consolidacin de todos los gaps nos dar un valor que indicar la distancia entre ambos puestos, es decir, lo lejos que estn uno de otro, medida segn criterios de requisitos. Sin duda aquellos puestos que despus del anlisis de gaps obtengan una puntuacin menor, y no existiendo conocimientos tcnicos o habilidades insalvables, configurarn el escaln lgico de la ruta profesional. Las diferencias en los requisitos, excepto el de la titulacin necesaria, son en realidad necesidades de formacin para que el ocupante del puesto de origen pueda acceder al puesto de destino, y debern incluirse dentro de la oferta formativa del centro.
Cmo hacerlo?
Retribucin variable
Qu consigue?
Retribucin fija
Qu hace?
Qu es?
CAPTULO 10
353
I Lo que el profesional consigue. Esta retribucin depende de lo que el profesional consigue y de cmo lo consigue. Estamos haciendo referencia a un sistema de direccin por objetivos ligada a una evaluacin del desempeo. Medimos QU se ha conseguido y CMO se ha conseguido. Mide cmo el profesional est desempeando su puesto de trabajo, y debe compensar el modo en el que realiza las funciones del puesto de trabajo y el grado de cumplimiento de los objetivos del puesto. Es en este aspecto donde los sistemas retributivos tienen un mayor campo de desarrollo, y es precisamente lo que vamos a explicar. De lo anteriormente expuesto puede deducirse que este tipo de retribucin debe ser variable en funcin del grado de consecucin de los objetivos.
Pueden establecerse tantos niveles como se desee; no todos los factores tienen por qu tener el mismo nmero de niveles.
354
SECCIN II
Nivelados los factores, el siguiente paso es dar una puntuacin al nivel mximo de cada uno de los factores. El nivel de puntos que se desee asignar a los mximos depende de la exactitud que se quiera obtener. Esta puntuacin es importante porque determinar el peso relativo de cada factor dentro del sistema de valoracin. Lo habitual es que la suma de los mximos de los factores sea un nmero redondo, en torno a 1000 puntos. Una vez decidida la puntuacin del mximo nivel, la asignacin de puntos al resto de los niveles de cada factor se puede realizar de manera lineal o progresiva hasta el mnimo, que puede ser 0. Ejemplo: Para el factor esencial Nivel de formacin requerido por el puesto se pueden establecer las siguientes puntuaciones en cada nivel: Nivel I. Mnimo: NiveI II. Bajo: Nivel III. Moderado: Nivel IV. Alto: Nivel V. Mximo: ESO BUP/COU/FP Diplomado Licenciado Doctor/Profesor 3 7 10 15 20
Igualmente se procedera con el resto de los factores hasta configurar la tabla de valoracin de puestos (Tabla 10.3). Ya tenemos diseado el modelo de valoracin. Ahora slo es necesario asignar a cada puesto de trabajo el nivel de cada factor en funcin de su descripcin. Qu formacin es necesaria para desempear el puesto correctamente? Si es necesario estar en posesin del ttulo de licenciado en Medicina, se le asignarn 15 puntos. Qu mbito de influencia tiene el puesto de trabajo en el tiempo? Si es responsable de definir un presupuesto (mbito de influencia anual), le asignaremos 25 puntos. Y as sucesivamente con cada factor y cada puesto de trabajo. El resultado de una valoracin de puestos ser un mapa de puestos de clasificacin profesional (vase la Tabla 10.4) en el que se deber comprobar la consistencia de las valoraciones por comparacin entre los puestos valorados, de manera que la ordenacin responda a la lgica. Es decir, un jefe de servicio debe tener ms puntos que una supervisora de enfermera, y sta, a su vez, ms puntos que un DUE. Si el resultado no fuera ese, deberamos revisar la descripcin de los puestos de trabajo.
Cmo hacerlo?
TABLA 10.3
Factores
Niveles
I
1 3 1 0 2 5 2 0
II
2 7 7 5 5 20 10 5
III
5 10 20 10 10 35 25 10
IV
10 15 10 15 20 45 40 15
V
15 20 35 25 30 60
VI
VII
Experiencia/formacin continuada Formacin Naturaleza de los problemas Gestin de personas Nivel de autonoma Magnitud mbito de influencia en el tiempo Responsabilidad y toma de decisiones sobre pacientes
50 35
100
20
CAPTULO 10
355
TABLA 10.4
Puntos
1000 800
rea mdica
Gerente de centro Director mdico
Director de enfermera 600 Jefe de unidad Jefe de servicio Jefe de seccin Mdico adjunto Investigador mdico 400 Supervisor de enfermera 200 Auxiliar de enfermera Cocinero Operador de mantenimiento Operario de limpieza Contable Asistente de sistemas Jefe de servicios internos Tcnico en relaciones externas Responsable de recursos humanos
Los puestos de trabajo as distribuidos debern agruparse en bandas o grupos que de manera genrica determinarn el rol del puesto dentro de la organizacin. As, por ejemplo podremos tener: Grupo Grupo Grupo Grupo Grupo de de de de de auxiliares y operadores (de 0 a 200 puntos). tcnicos (de 200 a 400 puntos). responsables (de 400 a 600 puntos). jefes/directores (de 600 a 800). gerentes (de 800 a 1000).
Finalmente, y una vez agrupados los puestos de trabajo, ser necesario establecer unos niveles retributivos mnimos y mximos para cada uno de ellos. Las retribuciones debern estar en consonancia con lo que en el mercado se paga a los distintos puestos de trabajo incluidos en el grupo. El grupo al que pertenece un puesto tendr un salario mnimo, es decir, por lo que es, y la posicin relativa dentro del grupo determinar la retribucin del puesto por lo que hace. Una vez determinada la retribucin fija, deberemos asignar a cada grupo una cuanta de retribucin variable que a menudo viene expresada como un porcentaje de la retribucin fija. Habitualmente cuanto mayor es la responsabilidad del puesto, mayor porcentaje de retribucin variable debiera tener. El cobro de esta retribucin variable est ligada directamente al resultado de la evaluacin del desempeo del profesional. Gracias a esta metodologa hemos asegurado la equidad interna de las retribuciones (se paga ms al que ms aporta a la organizacin) y la competitividad externa (se paga lo suficiente como para que los profesionales no se vayan a la competencia slo por dinero).
356
SECCIN II
Cmo hacerlo?
CAPTULO 10
357
CUADRO 10.5
APELLIDOS:
Fecha de Evaluacin:
31-12-04 __________
Ponderacin Objetivos cuantitativos 15 15 15 15 1. 2. 3. 4. Estancia media pacientes Gasto medio por paciente N. de pacientes atendidos Encuesta satisfaccin de pacientes
Valor real x x x x
% Logro x x x x
Valor x x x x
Ponderacin Objetivos cualitativos 10 10 5 5 5 5 1. Evaluacin del desempeo de sus colaboradores 2. Documentar los tratamiento e historias clnicas 3. Colaborar con otras unidades/servicios 4. Realizar tres propuestas de mejora en el servicio 5. Gestin de los recursos asignados 6. Tomar medidas para la prevencin de riesgos
Acciones de mejora: ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Conclusiones de la evaluacin: ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Prxima reunin: ____________________________________________________________________________________________ Fecha:
DIRECTOR MDICO Firma evaluador: JEFE DEL SERVICIO DE TRAUMATOLOGA Firma evaluado:
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SECCIN II
Si se trata de la realizacin de un ecocardiograma sern del tipo: Verificar que el material que se va a utilizar funciona correctamente. Explicar al paciente lo que se va a hacer. Preparar al paciente en la posicin adecuada. Identificar la zona de exploracin. Aplicar el material facilitador de la visualizacin. Verificar el estado del paciente. Aplicar el sensor a la parte que se va a explorar.
El proceso idneo para adquirir una habilidad tcnica, como por ejemplo la realizacin e interpretacin de un ecocardiograma, ser: 1. 2. 3. 4. Leer la gua de pasos a seguir y comprenderlos. Practicar en un corazn artificial. Ver cmo lo hace un profesional con experiencia. Hacerlo en un paciente bajo la estrecha y atenta supervisin del profesional con experiencia en un caso real. 5. Hacerlo solo. 6. Interpretarlo conjuntamente con un profesional con experiencia. 7. Tener plena autonoma en la competencia. Una vez que el profesional es capaz de hacerlo solo, bastar simplemente con una supervisin espordica para comprobar que sigue realizndolo segn la gua. Podremos decir entonces que el profesional ha adquirido la competencia tcnica. Este proceso puede durar desde das hasta meses, en funcin de la complejidad de la habilidad. Para puestos de trabajo de nivel intermedio y alto, las habilidades que se habrn de medir sern ms complejas y no basadas en procedimientos sencillos y claros.
Cmo hacerlo?
I Variables cuantitativas que representan objetivos que debe conseguir el profesional que ocupa del puesto de trabajo: direccin por objetivos. I Variables cualitativas que representan el modo en el que el profesional ha llevado a cabo las funciones del puesto de trabajo para conseguir sus objetivos: evaluacin del desempeo. Para implantar un sistema de este tipo se debern identificar, para cada puesto de trabajo, cules son sus objetivos tanto cuantitativos como cualitativos; despus se deber asignar un indicador de medida a cada uno de los objetivos cuantitativos y unas conductas o hechos observables a los cualitativos. En el Cuadro 10.5 mostramos una ficha de fijacin de objetivos, que es una herramienta vlida para realizar una gestin del desempeo. Otros objetivos cuantitativos, adems de los reflejados en la ficha, podran ser: porcentaje de mortalidad, porcentaje de infecciones operatorias, listas de espera, etctera. El sistema de gestin del desempeo, como se recoge en el Captulo 9, tiene habitualmente una periodicidad anual con tres fases fundamentales.
CAPTULO 10
359
En el documento de evaluacin del desempeo deber figurar un plan de accin y de mejora para facilitar el desarrollo profesional del evaluado de manera que ste pueda as mejorar da a da el desempeo de las funciones asignadas a su puesto de trabajo y llegar a alcanzar los objetivos. Este plan de accin debe estar ligado directamente con los planes de formacin para que el profesional pueda ir adquiriendo nuevas competencias que le permitan continuar su desarrollo dentro de la organizacin a travs de los planes de carrera. En este captulo hemos presentado ejemplos de las herramientas que se pueden utilizar para gestionar personas de una manera prctica. Sin embargo, aunque estas herramientas parezcan sencillas, no es conveniente ser ambiciosos porque la asimilacin de este tipo de procesos por parte de las personas es lento y exige tener paciencia. Por ello, le recomendamos que vaya poco a poco en funcin de las prioridades de su servicio.
CAPTULO 11
La gestin econmica del servicio
La contabilidad analtica como instrumento para la toma de decisiones desde la perspectiva del gestor clnico I
Josep Bisbe Vias
Qu es la contabilidad analtica? Sistemas de costes completos Sistemas de costes controlables Sistemas de costes variables Costes para decisiones especiales: costes relevantes o diferenciales Conclusiones
Aportacin de los sistemas de clasificacin de pacientes basados en la casustica del anlisis de coste del producto hospitalario I
Josep Bisbe Vias
Alternativas para el diseo de sistemas de costes basados en la casustica Sistemas de costes totales agregados por GRD Sistemas de costes directos individuales por paciente Sistemas de costes basados en la actividad (ABC) Conclusiones
Control de gestin I
Francisco lvarez Rodrguez
El proceso de control
Bibliografa I
362
SECCIN II
LA
CONTABILIDAD ANALTICA COMO INSTRUMENTO PARA LA TOMA DE DECISIONES DESDE LA PERSPECTIVA DEL GESTOR CLNICO
Josep Bisbe Vias
e permito proponer al lector tres puntos de partida, que espero comparta. Primero, que es bueno que las organizaciones sean eficientes. Es decir, que es bueno, tanto para las propias organizaciones como para la sociedad en general, que las organizaciones y las subunidades que las componen presenten una adecuada relacin entre los recursos que utilizan y la actividad que generan. No ser eficiente implica sacrificar la posibilidad de dedicar recursos valiosos a otras finalidades alternativas. El segundo, que entre los peores enemigos de la eficiencia estn los costes de la no-calidad y que, por tanto, mejorar eficiencia no implica necesariamente reducir calidad. Y finalmente, que un directivo debe dirigir, y que dirigir implica, entre otras cosas, velar por la eficiencia de la organizacin o de la parte de la organizacin sobre la que se tiene capacidad de influencia. Partiendo de estos supuestos, el objetivo de este captulo es ayudar al lector a evaluar qu aporta y qu limitaciones tiene la contabilidad analtica como instrumento para la toma de decisiones y la gestin eficiente. Si un directivo debe gestionar eficientemente (es decir, cumplir al mximo los objetivos fijados con el mnimo de ingresos), necesitar saber cules han sido las consecuencias de las decisiones de asignacin de recursos que se han tomado en el pasado, necesitar tener criterios para evaluar las consecuencias de posibles asignaciones alternativas de recursos en el futuro, y necesitar poder comparar las consecuencias reales de las decisiones tomadas con las consecuencias previstas, a fin de poder adoptar las medidas correctoras que sean pertinentes. Los sistemas de contabilidad, y en particular los de contabilidad analtica, son una fuente de informacin til para estos fines. En este captulo mostraremos qu es la contabilidad analtica, cules son sus objetivos, y las caractersticas bsicas de algunas de las principales tcnicas de contabilidad analtica, sealando para qu tipo de decisiones es adecuada cada una de estas tcnicas. Es sumamente improbable que un gestor clnico sea responsable del diseo de un sistema de contabilidad analtica. Pero ello no significa que gestin clnica y contabilidad analtica sean dos mundos aparte. De hecho, dados los propsitos de la contabilidad analtica y los de la gestin clnica, y teniendo en cuenta el desarrollo y la tendencia a la integracin de los sistemas de informacin en las organizaciones sanitarias, es cada vez ms probable que un gestor clnico se vea expuesto a informacin procedente de los sistemas de contabilidad analtica. La informacin de la contabilidad analtica ser cada vez ms usada, conjuntamente con otros tipos de informacin, para representar la realidad, comprenderla, argumentar, discutir y negociar en mesas de reunin en las que est presente el gestor clnico. Es importante por ello que el gestor clnico est familiarizado con el lenguaje de la contabilidad analtica, con su potencial, con sus muchas limitaciones y con sus posibles distorsiones. An ms: un directivo preocupado por la eficiencia debera considerar la contabilidad analtica no slo como una fuente de informacin ante la cual uno tiene que limitarse a reaccionar, sino como un instrumento que se ha de usar planificadamente para contribuir al buen uso de los recursos puestos a su disposicin. Un gestor clnico puede aportar ideas valiosas en los muchos aspectos de diseo del sistema analtico que requieren valoraciones de expertos, sugerir formatos de presentacin amigables y
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relevantes desde el punto de vista del usuario, o gestionar el proceso y las prioridades de implantacin del sistema de contabilidad analtica.
Qu es la contabilidad analtica?
Los sistemas de contabilidad son sistemas de informacin usados por los directivos y otros agentes para formarse opiniones y tomar decisiones acerca de la situacin econmica y financiera de una organizacin. Hay dos tipos de agentes, con intereses y mbitos de decisin distintos, que pueden encontrar informacin til en los sistemas de contabilidad: por un lado, los agentes externos; por otro, los directivos. En primer lugar, algunos agentes estn en el exterior de la organizacin, pero an as quieren conocer la realidad econmico-financiera de sta en la medida en que ello afecta a sus propios intereses. Por ejemplo, un proveedor querr conocer si la organizacin que es su cliente tendr capacidad de pagar regular y puntualmente, un sindicato querr conocer si el valor creado es distribuido justamente, una institucin financiera querr saber si le interesa reducir o aumentar los crditos a la organizacin en cuestin, un accionista o propietario actual o potencial querr saber si le interesa mantener o adquirir una participacin en la propiedad. La contabilidad general (llamada tambin financiera o externa) es la contabilidad pensada para y destinada a estos agentes externos. Para que stos puedan tomar las decisiones relativas a la organizacin, la contabilidad general les da una visin agregada de cul es la procedencia (pasivo) y el uso de los recursos (activo) de que dispone la organizacin globalmente, y de cules son los resultados obtenidos. Debido a que estos agentes externos necesitan poder contar con una informacin fiable, la contabilidad general est estrictamente regulada por disposiciones legales (as, el Plan General Contable adaptado a los Centros de Asistencia Sanitaria), a fin de garantizar que la informacin generada y publicada respeta unos principios y unas normas contables generalmente aceptados. En cambio, los agentes externos no necesitan conocer detalles sobre el proceso de transformacin de los recursos. Por ello, al no ser su objetivo, la contabilidad general no analiza en detalle cmo se ha llevado a cabo la generacin de actividad. Para la contabilidad general, la organizacin es una caja negra: se preocupa de las transacciones agregadas entre la organizacin y el entorno, no de las transacciones internas desagregadas. Por su parte, los directivos de una organizacin encuentran informacin til en la contabilidad general, pero sta no les es suficiente. Adems de conocer globalmente el estado econmico y financiero de la organizacin, los directivos quieren informacin para asignar los recursos que les han sido confiados de forma que puedan conseguir lo mejor posible los objetivos que se les ha asignado. Necesitan saber qu ocurre dentro de la caja negra: necesitan conocer el proceso de transformacin de los recursos y su impacto sobre resultados. El trmino contabilidad analtica (llamada tambin contabilidad interna o de gestin) indica precisamente la voluntad de arrojar el mximo de luz sobre esa caja negra. La contabilidad analtica intenta representar, desde diversas perspectivas, los aspectos econmico-financieros del proceso de transformacin de los recursos en productos o servicios prestados. Este proceso de transformacin es complejo. Los recursos se utilizan en distintas unidades, interrelacionadas entre ellas. Diferentes partes del proceso se realizan bajo la autoridad de distintos responsables. Los recursos se transforman para obtener diversos productos o servicios. La contabilidad analtica pretende ofrecer el detalle y la flexibilidad que los responsables internos necesitan para tomar decisiones relativas a la eficiencia. As pues, la contabilidad analtica es un conjunto de tcnicas diversas orientadas a responder a las variadas necesidades de informacin que tienen los directivos de la organizacin (Tabla 11.1).
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El objetivo comn de las tcnicas de contabilidad analtica es penetrar en la caja negra, descomponer el resultado nico que presenta la contabilidad general en componentes de costes e ingresos de manera que sean tiles para la toma de decisiones relacionadas con el uso eficiente de los recursos. Los hilos conductores que subyacen tras las preguntas a las que intenta responder la contabilidad analtica son fundamentalmente de tres tipos: I Dnde? o quin? Para poder aprovechar las experiencias y las habilidades de la personas de forma que sea til para gestionar eficientemente el proceso de prestacin, una organizacin se divide en centros de responsabilidad. Un centro de responsabilidad es una unidad de la organizacin encabezada por un responsable, con unos determinados objetivos, un determinado conocimiento y unos determinados recursos puestos a su disposicin. La contabilidad analtica descompondr la informacin global en subconjuntos que correspondan a estas microorganizaciones dentro de la organizacin. La contabilidad analtica aporta as un elemento de contabilidad por responsabilidades. I Para hacer qu? Distintas tcnicas de contabilidad analtica clasifican costes e ingresos por productos o servicios1 prestados, con la finalidad de permitir un anlisis causal del resultado. Cada centro de responsabilidad ofrece algo (fsico o no)
TABLA 11.1
Usuarios
Regulacin
Terceros interesados (administracin, sindicatos, bancos, accionistas...) Directivos Altamente regulada (PGCCAS) Necesidad de observar principios, normas y formatos definidos externamente
Enfoque Objeto
Agregado (organizacin global) Patrimonio (balance de situacin) Resultado econmico (cuenta de prdidas y ganancias, con costes clasificados por naturaleza) Aportar input a terceros para la toma de decisiones en defensa de sus intereses
Implicaciones
No regulada puesto que es de uso interno Proyectos de normalizacin, para facilitar la comparacin Redes de centros (autorregulacin) Tcnicas para escoger, no principios para cumplir Desagregado (por departamentos, servicios, lneas de actividad, productos) Ingresos/costes por centro (dnde, quin?) Ingresos/costes por producto, servicio o proceso (para hacer qu?) Facilitar la toma de decisiones sobre el proceso de prestacin Apoyar la gestin interna Influir en el comportamiento de los responsables
A fin de evitar la posible confusin entre la acepcin de servicio como conjunto de prestaciones y la acepcin de servicio como departamento o unidad, vamos a utilizar de ahora en adelante los trminos producto y departamento, evitando en lo posible el uso del trmino servicio.
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a uno o ms usuarios (internos o externos a la organizacin, intermedios o finales). Conocer los recursos destinados a esos productos o servicios transferidos entre centros, y conocer los recursos destinados a los productos o servicios ofrecidos a los usuarios externos es til para la toma de decisiones. I Cundo? La contabilidad analtica est orientada hacia el futuro, ya que pretende ser de ayuda en la toma de decisiones que, por definicin, afectan al futuro. Aunque buena parte del esfuerzo de anlisis realizado por las tcnicas de contabilidad analtica se refiere a la acumulacin y clasificacin de datos histricos, no debe perderse de vista que este esfuerzo se realiza con vistas a escoger futuros planes de accin, o para determinar las correcciones necesarias o propuestas de mejora en planes de accin ya en marcha. Dentro de estas lneas conductoras, la contabilidad analtica intenta ser til para adoptar decisiones diversas, y su mtodo de trabajo se deber adaptar a esta diversidad. En consecuencia, la contabilidad analtica se caracteriza por ser un conjunto de tcnicas heterogneas, con mltiples formas de desagregacin y anlisis de la informacin sobre costes e ingresos. Segn qu tipo de decisin queramos tomar, deberemos pensar cul de los distintos mtodos disponibles parece ms adecuado elegir. La caracterstica que define a la contabilidad analtica orientada a la utilidad para la gestin interna es su flexibilidad, opuesta a la rigidez de la contabilidad financiera orientada a garantizar su fiabilidad ante terceros. En definitiva, la contabilidad analtica ofrece diversas tcnicas, cada una de las cuales suministra informacin sobre parte del amplio conjunto de aspectos relacionados con los costes e ingresos. La Figura 11.1 propone un mapa esquemtico para entender la variedad de propuestas de la contabilidad analtica: en primer lugar, las columnas del grfico nos indican que la contabilidad analtica puede estar interesada en objetos de coste distintos; en segundo lugar, las distintas filas resaltan que la contabilidad analtica puede proponer distintos sistemas de costes que seleccionan, organizan y presentan la informacin de manera distinta segn el tipo de decisin que nos planteamos.
Estructura descentralizada?
Producto definido?
Sistema de costes
Objeto coste
Producto
Actividad/ tareas
Costes completos
Costes parciales
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Un objeto de coste es aquello cuyo coste queremos conocer. Los objetos de coste ms caractersticos de las organizaciones sanitarias son: I Los departamentos, llamados tambin centros, centros de coste, grupos funcionales homogneos (GFH) o centros de actividad interna (CAI), entre otras denominaciones. I Los productos. En versiones poco desarrolladas de los sistemas de contabilidad analtica se han tomado como definiciones de producto final variables tales como estancias o consultas, que no tienen en cuenta el factor complejidad. En versiones ms avanzadas, se define el producto hospitalario como el conjunto de prestaciones asociado a grupos homogneos en cuanto a casustica (GRD, PMC...) o incluso como el conjunto de prestaciones asociado a cada paciente. La gestin analtica por departamentos o subunidades tiene sentido all donde hay una estructura descentralizada. Efectivamente, en los dos ltimos decenios, el diseo de sistemas de contabilidad analtica departamentales (Guadalajara, 1994; AECA, 1997) se ha ido generalizando en las organizaciones sanitarias de nuestro entorno. La gestin analtica por productos tiene sentido en la medida en que seamos capaces de disponer de una definicin satisfactoria de producto. El diseo de sistemas de contabilidad analtica por productos ha avanzado ms despacio debido precisamente a la dificultad de definir producto. En lo que respecta a esta definicin tomando como objeto el coste por producto, vamos a presentar en este captulo sistemas de contabilidad analtica que utilizan medidas poco sofisticadas. Nos limitaremos por ahora al anlisis con definiciones de producto que tienen en cuenta el volumen de actividad, pero no la complejidad ni la casustica. Dejamos para el segundo apartado de este captulo el anlisis de los sistemas de contabilidad analtica por producto que incorporan definiciones de producto basadas en la casustica o en la complejidad. En ese mismo apartado, se introducirn los aspectos fundamentales y se valorarn las contribuciones de los nuevos sistemas de costes basados en las actividades (activity-based costing, ABC), que toman como objeto de coste a los conjuntos de tareas. Por otra parte, la Figura 11.1 nos seala la existencia de distintos sistemas de costes. Un sistema de costes consiste en una forma coherente de seleccionar, organizar y presentar la informacin sobre costes. Existen distintas clasificaciones posibles de los costes (p. ej., directos/indirectos; fijos/variables; controlables/no controlables; relevantes/no relevantes), y, segn el tipo de decisin al que nos estemos enfrentando, en una misma organizacin estaremos interesados en utilizar una u otra de estas clasificaciones y uno u otro de los sistemas de costes que se derivan de ellas. La Figura 11.1 subraya la distincin entre sistemas de costes completos o totales (aquellos que hacen llegar todos los costes en que incurre una organizacin hacia los objetos de coste) y sistemas de costes parciales (aquellos que slo hacen llegar algunos costes a los objetos de coste). Un buen departamento de contabilidad analtica ser capaz de estructurar y agregar informaciones de forma que se adapten a las necesidades de cada situacin y tipo de usuario. Pero un buen directivo, y tambin un buen gestor clnico, debe tener conocimientos sobre qu sistema de costes es el pertinente para cada tipo de decisin y, en definitiva, sobre qu pedirle en cada momento al departamento responsable de disear la contabilidad analtica. En los prximos apartados vamos a ir presentando las caractersticas bsicas de los principales sistemas de costes que propone la contabilidad analtica, centrndonos en cuatro de ellos: I Sistemas de costes completos, (basados en la distincin entre costes directos y costes indirectos).
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I Sistemas de costes controlables (distincin entre costes controlables y no controlables). I Sistemas de costes variables (distincin entre costes fijos y costes variables). I Sistemas de costes relevantes (distincin entre costes relevantes y costes irrelevantes). Como ya se ha mencionado, vamos a ver en este apartado cmo estos sistemas se usan para calcular costes por departamento y costes por producto no ajustados por casustica. Dejamos para el segundo apartado las referencias a los sistemas de coste que toman como objeto de coste definiciones de productos basadas en la casustica. Aunque trabajar con estas definiciones ms sofisticadas de producto aadir mayor complejidad al diseo de la contabilidad analtica, veremos en su momento que muchos de los conceptos que vamos a presentar son de plena aplicacin tambin a los sistemas de costes basados en la casustica.
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SECCIN II
COSTES POR NATURALEZA (Cuenta de explotacin) Coste personal Coste materiales Amortizacin Suministros... Afectacin de los costes directos de los centros Localizacin de los costes indirectos de los centros
CENTROS PRINCIPALES o FINALES Asignacin secundaria a los centros principales Asignacin entre centros intermedios y centros estructurales
Comentamos a continuacin algunos aspectos importantes de cada una de las fases citadas, ilustrndolos con el ejemplo del Hospital de Santa Marta. El Hospital de Santa Marta, un pequeo hospital de titularidad municipal cuya actividad es casi ntegramente concertada, posee los siguientes grupos funcionales homogneos: Administracin, Cocina, Laboratorio, Limpieza, Medicina Interna, Pediatra y Radiologa. De acuerdo con los datos referentes a 2003 sabemos (en euros) lo que se muestra en la Tabla 11.2. Para la asignacin de costes, se han utilizado los criterios de la Tabla 11.3. Por lo que se refiere a Laboratorio y Radiologa, el registro de prestaciones en funcin del tipo de peticin y el servicio solicitante nos indica la distribucin que se muestra en la Tabla 11.4 (en URV).
Aunque conceptualmente estamos presentando la informacin del sistema de contabilidad analtica por costes completos como una desagregacin de la contabilidad general, en la prctica los sistemas de informacin integrados suelen operar a la inversa: obtienen la contabilidad general por agregacin de la informacin por centros que aporta la contabilidad analtica. El registro de datos en las fases iniciales del ciclo contable incorpora a menudo la codificacin del centro consumidor.
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TABLA 11.2
Centro Costes
Limpieza M. I.
400 000 80 000 100 000 24 000 30 000
Pediatra Rad.
300 000 40 000 7000 30 000 140 000 18 000 4000 9500
TOTAL
1 200 000 206 000 100 000 41 000 80 000 120 000 23 000 1 770 000 2000 15 300 1650
Personal 180 000 Seg. Social 42 000 Limpieza Amortiz. 1000 Consumo mat. sanit. Alimentacin Utensilios 1000 TOTAL 224 000 Superf. (m2) 150 Estancias Altas
5000 10 500 120 000 120 000 1500 223 000 150 100 000
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TABLA 11.4
Laboratorio
Nm Medicina interna Glucosa Hemograma Enzimas Total 1000 5000 500 6500 Nm Pediatra Glucosa Hemograma Enzimas Total 452 2620 250 3322 9822 URV 1 4 15 URV 1 4 15 Total URV 1000 20 000 7500 28 500 Total URV 452 10 480 3750 14 682 43182 Radio simple Radio contr. Total Radio simple Radio contr. Eco Mamo TAC Total
Radiologa
Nm 1150 300 350 200 50 2050 Nm 2000 1000 3000 5050 URV 1 3.5 URV 1 3.5 4 7 10 Total URV 1150 1050 1400 1400 500 5500 Total URV 2000 3500 5500 11 000
poner de manifiesto ambigedades o incoherencias entre la realidad y la estructura formal. Para los propsitos de la contabilidad analtica, suelen agruparse los centros en (Fig. 11.3): 1. Centros principales, finales o servicios asistenciales directos. Son los centros responsables de la relacin con el paciente/usuario de forma inmediata y directa y los responsables finales de la prestacin (por ejemplo: cardiologa, ciruga, urologa, hemodilisis, consultas externas, pediatra...). Estas unidades desarrollan su actividad con unos recursos personales y materiales propios, y demandan a su vez prestaciones a los centros auxiliares y a los estructurales. 2. Centros auxiliares o intermedios. Son centros, de carcter asistencial o no asistencial, que ofrecen prestaciones individualizables, pero cuyo origen se halla en una demanda hecha por los servicios asistenciales directos. Forman parte de este grupo los centros asistenciales indirectos (laboratorios, radiologa, bloque quirrgico, UCI, anestesiologa y reanimacin...), los centrales (farmacia, archivos clnicos) y aquellos servicios generales (lavandera, mantenimiento, cocina...) en los que es posible individualizar las prestaciones hechas a otros centros. Las plantas de hospitalizacin (incluida enfermera) suelen ser consideradas como centro auxiliar, aunque lgicamente el tratamiento adecuado depender del modelo de enfermera que se quiera representar. La actividad de los centros auxiliares surge de las demandas de los distintos servicios asistenciales directos, y aparte de consumir recursos personales y materiales propios, utilizan prestaciones de otros servicios auxiliares y de los estructurales. 3. Centros econmico-administrativos o estructurales. Son los que constituyen el soporte y hacen posible la actividad del hospital (sea referida a aspectos administrativos y financieros, o a aspectos de servicios generales con prestaciones no individualizables) y los que dan servicio o consejo a toda la estructura organizativa del hospital (p. ej., secretara general, relaciones laborales, control de gestin, contabilidad, facturacin, etc.).
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1. Costes por naturaleza 2. Determinacin de los objetos de coste (centros de coste) Centros principales Admin. Personal Seg. Social Limpieza Amortiz. Cons. mate. sani. Alimentacin Utensilios 1000 120 000 1500 6000 13 000 1500 1000 5000 10 500 180 000 42 000 Cocina 180 000 26 000 100 000 24 000 30 000 7000 30 000 4000 9500 Centros auxiliares Laborato. Limpieza M.I. 400 000 80 000 Centros estructurales Pediatra 300 000 40 000 Radiolo. 140 000 18 000 TOTAL 1 060 000 206 000 100 000 41 000 80 000 120 000 23 000
Respecto al objeto de coste producto, este captulo se limitar a presentar definiciones tradicionales de producto que tienen en cuenta el volumen de actividad, pero no la complejidad ni la casustica. Son medidas de este tipo, por ejemplo, la estancia o la visita ambulatoria. Quedan incluidas tambin dentro de este tipo de definicin poco sofisticada del producto como objeto de coste (Guadalajara, 1994)3 definiciones de producto basadas en sistemas de pesos relativos que parten de relaciones preestablecidas entre tipos de actividad genrica sin tener en cuenta complejidad (p. ej., UBA, UPA, EVA...).
Como ya se ha mencionado, los sistemas de contabilidad analtica por producto que incorporan definiciones de producto basadas en la casustica o complejidad se presentan en el segundo apartado de este captulo.
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Para simplificar la exposicin, utilizamos aqu el trmino auxiliar en sentido amplio, referido a todos aquellos centros que no son principales. Centros auxiliares puede ser interpretado pues, en este apartado, como centros auxiliares y centros estructurales o econmico-administrativos. 5 En la Tabla 11.5 aparecen las unidades relativas de valor (URV) como ejemplos de inductores. Una escala de unidades relativas de valor (URV) es una escala en la que se asigna a cada producto intermedio un nmero de URV basado en su coste relativo terico respecto a otros tipos de productos intermedios. Por ejemplo, si un estudio detallado de costes (realizado en general por un panel externo de expertos) ha mostrado que una prueba A cuesta el doble que una prueba B, y tomamos este estudio como vlido para representar nuestra realidad, a cada prueba A le asignaremos el doble de URV que a una prueba del tipo B. Es decir, tomando URV = 1 para una prestacin bsica de referencia, se estima la cantidad de recursos necesarios para una prestacin en relacin con la cantidad de recursos necesarios para la prestacin bsica de referencia. Los directivos de algunos centros auxiliares estn familiarizados con sistemas de URV (p. ej., CAP, CPT...) para finalidades de planificacin y evaluacin interna (Ballesta Gimeno y cols., 1994).
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TABLA 11.5
Centro de costes
Bloque quirrgico
Grado I
Nmero intervenciones
Grado II
Tiempo intervencin
Grado III
Tiempo intervencin ponderado s/personal URV validadas URV validadas Campos irradiacin ponderados s/complejidad URV validadas
Nmero placas y estudios Nmero placas y estudios Estancias en UCI Estancias segn planta Estancias Nmero prescripciones Nmero prtesis
URV externas Nmero/tamao placas Estancias UCI s/complejidad Estancias s/dependencia Estancias s/tipos dieta
Pesos enfermera
pudiera haber prestaciones recprocas: es decir, se contempla que un centro no principal A pueda ofrecer prestaciones a un centro no principal B, pero no se contempla que a su vez B pueda ofrecer prestaciones a A. En otras palabras, cada vez que un centro auxiliar vaca sus costes en los centros usuarios, se considera como si ya no existiera a efectos de trnsito de costes, y en consecuencia ningn coste ser referido a l en las fases sucesivas del proceso. El mtodo en cascada implica el establecimiento de una secuencia entre centros auxiliares por la cual se ordenan las secciones prestadoras de mayor a menor nmero de secciones usuarias (a fin de que se vacen primero las secciones que sirven a un nmero mayor de otras secciones). Clasificando los centros auxiliares de forma que el primero sea el que haya ofrecido prestaciones a ms centros, y siguiendo el orden en este sentido hasta el ltimo, que ser el que a menos otras secciones haya servido, se van saldando uno por uno los centros auxiliares, utilizando en cada caso el inductor pertinente (vase la fase siguiente para la aplicacin). En el Hospital Santa Marta, una secuencia razonable es:
Limpieza
Administracin
Cocina
Laboratorio Radiologa
Un mtodo alternativo es el mtodo recproco, que prev la posibilidad de prestaciones mutuas entre centros.
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En este caso, tendramos, (CT = coste total; CD = coste directo; % = porcentaje correspondiente en funcin de inductores. Los porcentajes de cada columna suman 100%):
CT Limp
CD Limp + % CT Admin + % CT Coc + % CT Lab + % CT Radio + % CTPed + % CTMedInt CD Admin + % CT Coc + % CT Lab + % CT Radio + % CTPed + % CTMedInt CD Coc + % CT Lab + % CT Radio + % CTPed + % CTMedInt CD Lab + % CT Radio + % CTPed + % CTMedInt CD Radio + % CTPed + % CTMedInt CDPed + % CTMedInt CDMedInt
= % CT Limp + % CT Admin +
Asignacin de costes entre centros estructurales y auxiliares y asignacin secundaria de costes de centros auxiliares a principales
Escogidos los inductores/unidades de obra y la secuencia de reparto, el proceso de reparto segn el mtodo en cascada en el Hospital de Santa Marta sera el presentado en la Tabla 11.6, donde los costes acumulados en cada centro (tanto los costes directos propios como los que han sido asignados procedentes de otros centros que le anteceden en la secuencia) son repartidos a los que le siguen en la secuencia con arreglo al inductor que se haya seleccionado en cada caso. As, por ejemplo:
223 000 (costes propios) + 48 353 (costes asignados) Reparto laboratorio = = 6284 /URV 43 182 URV (Coste total glucosa = 6284; coste hemograma = 6284 4 = 25.13; coste enzimas = 6284 15 = 94.26)
CT MedInt = 0.400
Se obtiene en este caso particular las mismas cifras finales que las obtenidas utilizando el mtodo en cascada, ya que en el ejemplo considerado no hay prestaciones mutuas (obsrvese que las celdas por encima de la diagonal de costes directos estn en blanco). Al final de esta secuencia, tenemos todos los costes que se han incorporado en el proceso de asignacin, acumulados en los dos centros principales, es decir, en aquellos centros que ofrecen el producto al usuario (en nuestro ejemplo, de acuerdo con
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el Tabla 11.6, 746 069 asignados a Pediatra, y 1 023 931 asignados a Medicina Interna). Obsrvese que en la tcnica de costes completos todos los costes que inicialmente estaban adscritos de forma directa a centros principales, auxiliares y estructurales (1 770 000 en nuestro ejemplo), quedan asignados en su totalidad a los centros principales al final del proceso de transmisin de costes. Esto es exactamente lo que pretende un sistema de costes completos. El output del proceso de transmisin de costes, ilustrado en la Tabla 11.6, suele ser presentado utilizando un formato similar al de la Tabla 11.7.
TABLA 11.6
Costes Directos
Limpieza Admin. Cocina Lab. Radio. Pediatra M. Int. TOTAL 100 000 224 000 120 000 223 000 173 000 390 000 540 000 1 770 000
Administracin Cocina
(231 500) 40 853 31 774 68 089 90 784
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TABLA 11.7
escandallos, valoracin de protocolos...) sobre la estructura de costes de los productos y atribuir valor general a las relaciones de coste obtenidas en el estudio concreto. A menudo, dado que es muy oneroso llevar a cabo estos estudios en la propia organizacin, se recurre a estudios externos que establecen relaciones de coste entre productos (p. ej., la traduccin de consultas, estancias, etc., a trminos de UBA, UPA, EVA o similares), y se asume que las relaciones entre los costes de los distintos productos obtenidos en el estudio externo son extrapolables a la propia organizacin. Al final del proceso de transmisin de costes, el sistema de costes completos nos informa del valor monetario de todo aquello que (directa o indirectamente) la organizacin ha puesto a disposicin de un centro de responsabilidad, as como del valor monetario de todo aquello que ha sido utilizado para ofrecer cada producto o servicio final. La idea subyacente del sistema es que todos los recursos de la organizacin estn ah para apoyar y facilitar la prestacin de los servicios finales, y esa utilizacin debe ser identificada. Conviene subrayar que el sistema de costes completos requiere una serie de supuestos: cules son los centros que se definen, cul es la secuencia de reparto (si se utiliza el reparto en cascada), cules son los criterios de reparto, etctera. Las modificaciones en cualquiera de estos aspectos entraarn variaciones, ms o menos significativas, en las cifras resultantes de costes. En contrapartida, es vital reconocer tambin que la subjetividad, inevitable en esta cuestin, no tiene por qu implicar arbitrariedad ni la deduccin de que todo vale. Un buen sistema de contabilidad analtica es dinmico y evoluciona en el tiempo ajustando todos estos supuestos a partir de las sugerencias de los responsables implicados a fin de ir avanzando hacia una representacin lo ms correcta posible de la realidad. En cualquier caso, la progresiva adaptacin de los supuestos debe seguir criterios de valor aadido: la mejora en la capacidad de tomar decisiones, justifica el coste de las medidas propuestas para alcanzar un mayor precisin?
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TABLA 11.8
109,72 120,46
932,58 1204,63
Un sistema de costes completos nos informa del valor monetario de la totalidad de los recursos puestos a nuestra disposicin para obtener un producto. En este sentido, aporta informacin til para establecer o negociar precios y tarifas. Alcanzando cierto nivel de actividad, facturar a coste total implicara una cuenta de resultados equilibrada. Una organizacin sostenible debe ser capaz de cubrir sus costes totales. Como es lgico, aunque el conocimiento de los costes totales es una gua para establecer o negociar precios y tarifas, la estructura de precios no tiene por qu coincidir con la estructura de costes. En primer lugar, porque el objetivo puede no ser el resultado cero. En segundo lugar, porque razones de equidad o accesibilidad pueden justificar que unos productos subsidien a otros. Por ltimo, porque el precio final resulta del juego oferta-demanda entre proveedor y comprador. En cualquier caso, la informacin de costes completos es muy til al directivo como base para fijar o negociar tarifas. La informacin de costes completos puede ser til tambin para comparar la eficiencia de centros o productos similares6. Por su naturaleza, al hacer comparaciones o benchmarking entre instituciones el sistema de costes completos realza la importancia de la carga de los costes de estructura en la estimacin de los recursos dedicados a la prestacin de cada producto. Estas comparaciones o benchmarking basadas en costes completos pueden dar seales de oportunidad o alarma sobre reas donde puede ser adecuado o prioritario hacer estudios de costes relevantes (vase el apartado 5) con el fin de mejorar la eficiencia ms adelante. Finalmente, la informacin de costes completos se emplea con frecuencia con fines de transparencia social (caso, por ejemplo, de las facturas-sombra, a travs de las cuales algunos hospitales pblicos han informado a los usuarios del coste total de los recursos puestos a su disposicin).
Hay que ser especialmente cauto en las comparaciones con informacin de costes completos. La comparacin o benchmarking slo tiene sentido en la medida en que las actividades realizadas son similares. Con toda probabilidad, ser necesario incorporar alguna medida de casustica o complejidad para que la comparacin tenga sentido.
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capacidad significativa de influencia, pero no por aquellos aspectos que quedan fuera de su mbito de control. Por tanto, aunque adecuada para determinadas finalidades, tal como mencionamos en el apartado anterior, la informacin generada por los sistemas de costes completos no es la idnea para la evaluacin de responsables. A fin de ilustrar esta cuestin, tomamos la Tabla 11.7. Tiene el responsable del centro Pediatra capacidad significativa de influencia sobre alguna de las lneas de coste listadas en la tabla? Casi con seguridad, s (de lo contrario, y como se ha mencionado al principio, debera ponerse en duda si merece o no el nombre de directivo). Tiene el responsable del centro capacidad significativa de influencia sobre todas las lneas de coste listadas en la tabla? Probablemente, no. Aunque segn la lgica de costes completos tenga sentido asignar una serie de costes a un departamento o a un centro, su responsable puede no tener capacidad significativa de influencia sobre todos ellos. A efectos de evaluacin de responsables es, pues, importante identificar los costes (y, en su caso, ingresos) controlables: aquellos costes sobre los que un responsable tiene control o, al menos, una capacidad significativa de influencia. El documento de gestin que se prepare para control y evaluacin de responsables debe discriminar los costes que se consideran sujetos a control por parte del responsable en cuestin, para a partir de ah comparar costes controlables presupuestados con costes controlables reales. Aunque es difcil generalizar, y hay excepciones justificadas, es frecuente que los costes directos propios se consideren controlables, y los costes estructurales, no controlables. Respecto a los costes imputados de centros auxiliares, a menudo el responsable del centro que recibe la imputacin tiene capacidad de influencia sobre el nmero y tipo de prestaciones intermedias solicitadas (p. ej., pruebas diagnsticas), pero no sobre el coste por prestacin, que depende de la eficiencia del centro auxiliar. A fin de discriminar las responsabilidades de cada actor, pueden utilizarse precios de transferencia basados no en los costes reales del centro auxiliar sino en precios de mercado o en costes estndares (costes preestablecidos, fundamentados en anlisis tcnicos, que indican cul debera ser el coste en condiciones de actividad eficientes), de forma que las posibles eficiencias o ineficiencias del centro auxiliar prestatario sean asumidas por ste y no sean transferidas al centro receptor.
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Volumen/actividad (x).
Volumen/actividad (x).
lista, el material sanitario, las pruebas diagnsticas u otros consumos). Los costes variables totales pueden ser expresados como CVT = b * X, donde b es el coste variable por unidad. Costes fijos son aquellos que se mantienen constantes ante cambios en la actividad (son ejemplos habituales la mayor parte de los costes de personal o la amortizacin de activos inmovilizados que van quedando obsoletos con el paso del tiempo)7. Los costes fijos totales son constantes y pueden ser expresados como CFT = A. Esquemticamente, el comportamiento de los costes variables y de los costes fijos totales se representa como se ve en las Figuras 11.4 y 11.5. Si representamos el comportamiento de los costes variables por unidad de actividad y de los costes fijos por unidad de actividad para distintos niveles de actividad, observaremos que, mientras que los costes variables unitarios permanecen constantes a lo largo del rango de actividad (CVU = CVT/3 = b), los costes fijos unitarios disminuyen a medida que se incrementa la actividad (CFU = CFT/3 = A/3) (Figs. 11.6 y 11.7). La distincin entre costes fijos y costes variables se maneja a menudo para presentar las cuentas de explotacin o de resultados de un determinado centro. Aunque ste no es el formato propuesto por la contabilidad externa exigida, a efectos de gestin interna se considera de inters subrayar esta distincin. As, un tipo de informe adecuado para gestin que presenta la informacin con arreglo a esta distincin es el que se ofrece en la Tabla 11.9. Este formato de presentacin resalta la importancia del concepto margen de contribucin o contribucin marginal. El margen de contribucin o contribucin marginal se define como ingresos menos costes variables, y subraya en cunto contribuye cada lnea de producto o divisin a la cobertura de los costes fijos. La distincin entre costes fijos y variables es fundamental en toda decisin relacionada con el anlisis de distintos escenarios de actividad (incluida, por supuesto, la presupuestacin). Las tcnicas que analizan el comportamiento de costes e ingresos en distintos escenarios de actividad reciben el nombre de tcnicas de punto de equilibrio o de punto muerto, y tambin el de tcnicas coste/volumen/beneficio (C/V/B). La ca-
Debe matizarse que se consideran costes fijos aquellos que se espera que no varen a corto plazo y dentro de un intervalo de actividad limitado. Los costes fijos son costes de capacidad, y son fijos nicamente dentro de una determinada banda de capacidad. Por tanto, a cierto nivel de capacidad fuera de esta banda, es muy probable que los costes fijos puedan pegar un salto, aumentando o disminuyendo.
380
SECCIN II
Volumen/actividad (x).
Volumen/actividad (x).
pacidad explicativa del anlisis de punto de equilibrio viene dada por la representacin grfica o algebraica, de una manera integrada pero sencilla, del comportamiento de costes e ingresos. Supongamos que un centro recibe unos determinados ingresos (tarifa p) por cada unidad de actividad que presta, ya sea por facturacin externa o interna. Sus ingresos son, pues, p*x. Combinando en un solo grfico la representacin de costes fijos, costes variables e ingresos, tenemos (Fig. 11.8): Para cualquier nivel de actividad x, el resultado R(x) es I (x) CT (x), donde R(x) es el beneficio o prdida, I (x) representa los ingresos totales y CT (x) los costes totales a ese nivel de actividad. As, para x1, R(x1) es I (x1) CT (x1), con I (x1) CT (x1) < 0 segn se deduce del grfico, lo que indica que el nivel de actividad x1 se halla en zona de prdidas. Para x2, R(x2) es I (x2) CT (x2), con I (x2) CT(x2) > 0, lo que indica que el nivel de actividad x2 genera beneficios. Especial atencin merece el nivel de
I = px
CT = A + bx
CV = bx
CF = A
x1
x*
x2
Volumen/Actividad (x)
CAPTULO 11
381
TABLA 11.9
Menos Menos
Menos
Facturacin Costes variables Contribucin marginal Costes fijos asignables Resultado imputable a producto Costes de estructura Resultado
200 130 70 60 10
300 210 90 70 20
actividad x*. A ese nivel de actividad, I (x*) = CT (x*), por lo que R(x*) = 0. El nivel de actividad x* recibe el nombre de punto de equilibrio o punto muerto: es el nivel de actividad en el cual, dada la estructura de costes e ingresos, el resultado es cero. Analticamente, se puede hallar el punto de equilibrio x* como el punto en el que: I (x*) = CT (x*), y por tanto, I (x*) = CV (x*) + CF (x*) Para el caso particular en que I (x) = px, podemos sustituir: p x* = b x* + A y por tanto, A x* = = pb Coste fijo total Tarifa coste variable unitario
A la diferencia entre ingresos unitarios (px/x = tarifa en nuestro ejemplo) y coste variable unitario se le llama margen de contribucin unitario (mcu). (Por extensin, y como ya hemos mencionado, el margen de contribucin total es la diferencia entre los ingresos totales y los costes variables totales.) As pues, lo que hacemos al calcular el punto de equilibrio es dividir el total de costes fijos entre el margen de contribucin unitario. La idea es la siguiente: si p > b (tarifa superior a coste variable unitario), cada unidad facturada contribuye en una pequea parte a la cobertura de los costes fijos. Cuntas pequeas contribuciones son necesarias para la cobertura del total de costes fijos? La respuesta es ni ms ni menos x*, es decir, el punto de equilibrio (Fig. 11.9). Punto de equilibrio en unidades = Costes fijos/margen de contribucin unitario. Si en una unidad de radiologa (supongamos con un solo producto intermedio, o con una cartera de varios productos para los cuales se dispone de un sistema de URV) se factura (interna o externamente) a 90 /unidad de producto, los costes variables son 50 /unidad de producto, y los costes fijos son 20 000 , el punto de equilibrio se alcanzar al nivel de actividad x* = 500 unidades. Facturar 500 unidades implica alcanzar el punto de equilibrio donde el resultado es cero. Si I(x) = px, facturar por debajo del punto de equilibrio implica estar en zona de prdidas, y facturar por encima del punto de equilibrio implica estar en zona de beneficios (Fig. 11.10).
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SECCIN II
CV = bx
CF = A
x* x* = CF/(pb) = CF/mcu
Volumen/Actividad (x)
A 20 000 x* = = pb 90 50 El anlisis que acabamos de presentar puede ser aplicado al caso del Hospital de Santa Marta. Podemos preguntarnos, por ejemplo, a qu nivel de actividad alcanzara el punto de equilibrio el servicio de Pediatra, suponiendo una facturacin basada en el nmero de altas con una tarifa de 135.29 /estancia (lo que, dada la estancia media de 8.5 equivale a 1150 /alta). Para ello, necesitamos discriminar entre costes fijos y costes variables (Tabla 11.10). El anlisis del punto de equilibrio puede extenderse a su vez ms all de la bsqueda del punto de equilibrio en s. Se puede utilizar fcilmente para calcular qu volumen de facturacin es necesario para obtener un determinado resultado, o cul es el impacto econmico de distintas combinaciones precios/costes/volmenes (Drury, 2000). Es importante tener presente, sin embargo, que las tcnicas de punto de equilibrio reposan sobre una serie de supuestos. En la versin muy simplificada que aqu hemos presentado, hemos supuesto que todas las partidas de coste son estrictamente fijas o estrictamente variables, hemos supuesto una cartera de un solo producto (o multiproducto pero fcilmente traducible a un sistema de pesos relativos y con un mix constante), hemos supuesto que las tarifas de facturacin son un determinado importe por unidad y que no varan con el nivel de actividad, que los precios de los inputs son invariables, etctera. Sin lugar a dudas, stos son supuestos restrictivos y simplificadores de la realidad. Aunque no lo vamos a tratar aqu, es posible hacer ms complejo el anlisis del punto de equilibrio, de forma que incorpore comportamiento de costes mixtos entre lo estrictamente variable y lo estrictamente fijo, carteras multi-producto, distintas estructuras de facturacin, etctera (Finkler, 1994; Drury, 2000). En cualquier caso, el concepto de margen de contribucin y la idea de que el punto de equilibrio es un punto de inters particular donde los ingresos totales se igualan a los costes totales (IT(x*) = CT(x*)) permanecen como ncleos centrales de este tipo de anlisis. Por el contrario, deben tomarse precauciones al generalizar la frmula
CAPTULO 11
383
Precio unitario
A razn de 40 de contribucin/unidad, deben facturarse 500 unidades para recuperar 20 000 de costes fijos
90
x* = CF/p b, ya que es vlida slo en contextos donde IT = pX. Con esquemas de facturacin distintos, las frmulas debern adecuarse a las caractersticas de la estructura de costes e ingresos de que se trate (Finkler y Ward, 1999).
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SECCIN II
TABLA 11.10
Costes variables
Costes propios Personal Seg. Social Amort. Consumo mat. sanit. Utensilios Costes no propios Limpieza Admin. Cocina Lab. Radio.
300 000 40 000 7000 30 000 13 000 35 000 68 089 53 333 92 260 107 387 746 069
Costes variables por estancia = 295 980/ 6800 = 43.53 /estancia Margen de contribucin unitario por estancia = (1150/8.5) 43.53 = 91.76 /estancia Punto de equilibrio = 450 089/91.76 = 4905 estancias = 577 altas
enfrentan los directivos. A pesar de ello, cierta tirana de los sistemas de costes completos, que an persiste en el mbito sanitario, hace que a menudo se incluya informacin sobre costes irrelevantes, procedente de un sistema de costes completos en los anlisis de decisiones fundamentales no rutinarias. Si los costes e ingresos irrelevantes se incluyen en cada una de las alternativas, las conclusiones del anlisis no se vern distorsionadas, pero se habr incurrido en una excesiva e innecesaria complejidad tanto en la elaboracin como en el uso posterior de la informacin por parte del directivo usuario. As pues, la idea, sencilla pero clave, es que los costes e ingresos que son independientes de una decisin, son irrelevantes y pueden (deben, si no queremos complicar innecesariamente el anlisis) ser soslayados en la evaluacin de las alternativas de accin. Slo los costes e ingresos que son distintos en un conjunto de condiciones concreto en relacin con un conjunto alternativo, es decir, los costes e ingresos relevantes8, deben ser tenidos en cuenta. Muchos costes que deben ser incluidos para llevar a cabo un anlisis de costes completos, de costes controlables o de costes variables, no son relevantes a efectos de toma de decisiones fundamentales no habituales. En particular, todos aquellos costes que ninguna accin presente o futura puede cambiar son en este sentido irrelevantes, aunque puedan ser asignados directamente a algn centro o producto a efectos de sistemas de costes completos. Los costes ya producidos o ya comprometidos son irrelevantes. Tomemos el caso de un proyecto que consta de varias etapas. Al final de la etapa 1, el responsable de proyecto se pregunta si debe seguir con el plan inicial y abordar la fase 2 o si debe adoptar un nuevo plan de accin para introducir una nue-
Estrictamente hablando, son los futuros cash-flows o flujos de tesorera descontados los que deben analizarse (Drury, 2000; Drummond y cols., 2001).
CAPTULO 11
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va tecnologa (llamemos a esta va, fase 2). Para la decisin 2 frente a 2, los costes incurridos en la fase 1 son irrelevantes. A la hora de decidir (hoy) si (hoy) tomo el coche o el autobs, el impuesto de circulacin y el seguro que ya he pagado, y el mismo coste de adquirir el coche, son costes irrelevantes. Estos costes, por el contrario, eran relevantes antes de tomar la decisin. En cambio, si yo me planteara cobrar a mis vecinos por la oferta de servicios de taxi en mi vehculo, estara interesado en incluir todos esos costes en un sistema de costes completos que intentara hallar el coste total por trayecto en coche. Es frecuente or de un directivo que tal decisin no puede ser abandonada porque ya se ha invertido mucho en ella, y es necesario rentabilizar lo ya invertido. En la lgica puramente econmica, esto es incorrecto: no importa lo que ya se haya comprometido. Slo importan los costes futuros. Si siguiendo con el plan inicial, se cree que se va a incurrir en beneficios futuros mayores que los que resultaran de abandonar, aunque en trminos de costes totales el proyecto sea deficitario, el proyecto debe ser continuado (otra cuestin es cmo evaluaremos al directivo responsable o cmo plantearemos futuros proyectos). Si se prev que siguiendo con el plan inicial se va a incurrir en prdidas futuras mayores que las que resultaran de abandonar el proyecto, ste debe ser abandonado, independientemente de lo ya invertido. Por supuesto, la psicologa puede ir en contra de este criterio racional econmico, puesto que es de prever que la autojustificacin y la autoestima desempearn un importante papel ah. El ejemplo anterior sirve tambin para subrayar que la frontera entre lo relevante y lo irrelevante depende tanto del momento (tiempo) en que se toma la decisin como de quin es el decisor (perspectiva). Lo que es relevante en un momento dado (antes de adquirir un equipo) puede no coincidir con lo que es relevante en otro momento (una vez adquirido). Lo que es relevante desde una perspectiva (el conductor, la seccin o el departamento) puede no serlo desde otra (el municipio, el hospital, el sistema sanitario). En un anlisis de costes relevantes, es importante explicitar en qu momento y desde qu perspectiva se estn considerando las alternativas. El cundo y el quin son cruciales. En los anlisis de costes relevantes aparece a menudo el concepto de coste de oportunidad. El coste de oportunidad de una determinada alternativa es el valor de la mejor alternativa a la que renunciamos por haber tomado esa opcin. Un recurso escaso que tiene usos alternativos a los que renunciamos tiene un coste de oportunidad asociado. Si para una determinada actividad estamos contando con un becario o con un espacio cedido gratuitamente, pero tanto becarios como espacios son escasos y podran ser dedicados a usos alternativos, los salarios que abonamos por el puesto que podra haber cubierto el becario y es cubierto por un empleado con contrato temporal, o los ingresos a los que renunciamos por no alquilar a terceros el espacio son costes de oportunidad. Aunque los costes de oportunidad no comportan movimientos de dinero ni aparecen reflejados en un sistema de costes completos, son relevantes y deben ser tenidos en cuenta en la comparacin de alternativas. Otro elemento relacionado con los costes relevantes son los costes marginales. Coste marginal es el coste en que se incurre al producir y ofrecer una unidad de actividad adicional en relacin con un volumen de actividad de referencia. Es, pues, un caso particular de coste relevante, en el cual las dos alternativas comparadas son operar en un nivel de actividad x frente a operar en un nivel de actividad x + 1. El concepto de coste marginal est muy prximo, pues, al de coste variable, y en muchos casos coincidir con l. En las decisiones a corto plazo que afectan a un volumen de actividad limitado, y cuando existe una capacidad idnea, los costes variables tendern a coincidir con los relevantes. Pero eso no se cumplir siempre. A partir de cierto volumen de unidades, el incremento de una unidad no podr realizarse con la capacidad exis-
386
SECCIN II
tente y requerir un salto en los costes fijos. El coste marginal ser en este caso superior al coste variable, ya que incorporar un componente fijo. Veamos un ejemplo de anlisis de costes relevantes. Un centro est sopesando las alternativas de encomendar una determinada prueba diagnstica a un proveedor externo o de realizarla en el propio centro (hacer o hacer que se haga?). Los costes totales asignados a la obtencin actual de 100 pruebas/trimestre son: Personal directo Materiales directos Otros gastos generales variables Otros gastos generales fijos Total 10 000 30 000 5000 20 000 65 000
Un proveedor externo ha hecho una oferta de 50 000 para un pedido equivalente a esas 100 pruebas trimestrales, con condiciones equiparables de plazos y calidad. Supongamos que la parte de gastos generales fijos cargada a los productos se va a consumir tanto si se realiza dentro como si se compra fuera. Asimismo, supongamos que el centro tiene un acuerdo con los sindicatos o una forma de contratos que impide la rescisin de stos si no media un preaviso de, al menos, tres meses. As, el personal directo va a permanecer en nmina independientemente de cul sea la alternativa seleccionada, y no tiene dedicaciones alternativas. Los gastos generales fijos y el personal directo son, pues, irrelevantes a la hora de decidir qu alternativa elegir. Aunque un anlisis de costes completos arrojara un coste por prueba de 65 000/ 100 = 650 /prueba (lo cual es til para cierto tipo de decisiones, segn ya se ha apuntado), un anlisis de costes relevantes que comparara las alternativas externalizar/no externalizar mostrara los datos de la Tabla 11.11 referidos a un trimestre. Si aunque fuera innecesario, quisiramos incluir tanto costes relevantes como costes irrelevantes, una vez asegurado que los irrelevantes aparecen con los mismos importes en ambas alternativas, tendramos el anlisis de la Tabla 11.12. Cualquiera de las dos formas de clculo es vlida para presentar la informacin sobre costes relevantes (ya sea excluyendo costes irrelevantes o bien incluyndolos, pero verificando que son idnticos en ambas alternativas). En ambas formas de clculo, el anlisis de costes relevantes recomienda no externalizar. En cualquier caso, es importante notar que la valoracin de coste total (65 000) nos hubiera llevado a una decisin incorrecta, ya que al ser inferior a 50 000 podra haber llevado, errneamente, a aceptar el contrato externo. Al tratar de establecer qu costes son relevantes para una decisin concreta, hallaremos que algunos que son relevantes en una determinada situacin pueden no ser-
TABLA 11.11
A1
Externalizar 0 0 50 000 50 000
Dif
CAPTULO 11
387
TABLA 11.12
A1
Externalizar 10 000 0 0 20 000 50 000 80 000
Dif
Personal directo Materiales directos Otros gastos generales variables Otros gastos generales fijos Compra al proveedor TOTAL
lo en otra. Dado que los costes relevantes en un problema determinado dependen de la naturaleza de ese problema, no debe etiquetarse de forma generalizada un tipo de coste como relevante o no relevante. En el ejemplo anterior, hemos supuesto que el coste de personal directo no era un coste relevante. Si las condiciones laborales fueran otras (un contrato por das sueltos), se podra convertir en relevante. Asimismo, hemos supuesto que los materiales directos eran un coste relevante. No obstante, si estos materiales ya se hubieran comprado y no tuvieran ningn uso alternativo, ni pudieran ser revendidos, el coste sera el mismo, independientemente de la alternativa elegida. El coste de los materiales sera entonces irrelevante. La identificacin de cules son los costes relevantes depende, pues, de las circunstancias. Un mismo coste puede ser relevante en una situacin y no serlo en otra. En cada situacin deber analizarse qu costes futuros van a variar segn las alternativas. En el ejemplo anterior, hicimos un enfoque a corto plazo, con un horizonte de tres meses. A ms largo plazo, quiz sea posible actuar sobre los gastos fijos y sobre el gasto en personal directo. Revisemos, pues, la situacin a largo plazo. Supongamos ahora que sea posible negociar un contrato a largo plazo con el proveedor fijando un precio de 50 000 /trimestre por 100 pruebas trimestrales a lo largo de los prximos cinco aos. Supongamos tambin que a largo plazo se puede plantear una desinversin y una reestructuracin de personal, de forma que sea posible prescindir de los activos fijos y del personal directo (y para simplificar, vamos a suponer que ello no comporta indemnizaciones ni otros costes asociados a la reestructuracin; si los hubiera, deberan ser considerados, por supuesto, como relevantes). El anlisis de costes relevantes sera ahora (base trimestral, para un plazo de cinco aos) el indicado en la Tabla 11.13. Es decir, a largo plazo personal directo y gastos fijos seran distintos segn las alternativas, y por tanto se habran convertido en relevantes para esta decisin. A largo plazo, en este ejemplo concreto, sera rentable encomendar las pruebas a un proveedor externo. El anlisis sugiere que para tres meses vista es interesante producir internamente, pero que si las previsiones de demanda se cumplieran, sera rentable tomar acciones para reducir los costes fijos y comprar fuera. El ejemplo, aunque deliberadamente simplificado, refuerza la idea de que es crucial referir los estudios de costes para decisiones especiales al horizonte temporal adecuado. Consideraciones similares pueden hacerse para supuestos en los que se plantea el abandono de una lnea de actividad. Mejorara el resultado si un servicio x, deficitario, dejara de prestarse? Es fundamental observar que la cuestin aqu no es si x es deficitario sobre la base de los costes completos, sino ms bien cules son los costes e ingresos relevantes dadas las alternativas que se estn planteando. Es decir, lo que
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SECCIN II
TABLA 11.13
Personal directo Materiales directos Otros gastos generales variables Otros gastos generales fijos Compra al proveedor TOTAL
nos importa para esta decisin es qu ingresos y qu costes se eliminaran si x fuera suprimido. Supongamos que si se eliminara x desapareceran sus ingresos, sus costes variables y algunos de sus costes fijos especficos. Es probable, no obstante, que algunos de los costes fijos se mantuvieran (es decir, fueran no relevantes). En estas circunstancias, pudiera darse el caso de que eliminar x (a pesar de ser deficitario desde la perspectiva de coste completo) comportara un impacto negativo sobre la cifra global de resultados. Veamos ahora un ejemplo distinto en el que tambin es de aplicacin el concepto de costes relevantes. Un determinado laboratorio perteneciente a un grupo sanitario, histricamente bien dimensionado y con plena utilizacin de sus recursos, ha venido realizando una actividad de 50 000 unidades relativas de valor (URV) mensuales. No obstante, debido a la particular situacin de uno de sus clientes (una mutua en proceso de quiebra), el laboratorio presenta exceso de capacidad. As, para el prximo trimestre se prev que la actividad ronde las 35 000 URV mensuales. Se espera poder recuperar la demanda en meses venideros, por lo que la subactividad se considera temporal. Una importante federacin deportiva ha entrado en contacto con el laboratorio para proponerle un acuerdo especial por el cual se realizaran 3000 URV mensuales durante los prximos tres meses, que estaran dispuestas a pagar a 20 /URV. Debido a las caractersticas del acuerdo, no habra gastos de marketing ni distribucin, aunque determinados aspectos relativos al etiquetaje y documentacin de las pruebas requerira un coste variable adicional de 1 /URV. Tiene sentido aceptar esta propuesta? Capacidad = 50 000 URV/mes Actividad prevista mes siguiente: 35 000 URV/mes Personal Reactivos, materiales, etc. Gastos generales (variables) Amortizacin Marketing y distribucin Total costes Facturacin Resultado (mensual) 420000 280000 70000 280000 105 000 1 155 000 1 400000 245 000 /URV 12 8 2 8 3 33 40 7
CAPTULO 11
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Un anlisis de costes completos nos indica que el coste/URV es 33 . La propuesta que est encima de la mesa es 20 /URV. Qu hacer, pues? Dado el tipo de decisin de que se trata, conviene dejar de lado el anlisis de costes completos y hacer, por el contrario, un anlisis de costes relevantes. Estamos ante una decisin sobre precios especiales. En algunos casos, tiene sentido facturar por debajo del coste total, siempre que los ingresos diferenciales cubran al menos los costes diferenciales (columna derecha de la Tabla 11.14). En nuestro caso, y en la medida en que los ingresos relevantes sean superiores a los costes relevantes, el laboratorio mejorar su resultado si acepta el pedido especial. La clave est en que para el prximo trimestre los costes de personal y los generales fijos van a permanecer constantes, independientemente de si se acepta o no el pedido. Estos costes son, pues, irrelevantes a corto plazo. Los materiales directos y los dems gastos variables difieren en funcin del volumen de actividad. As pues, son costes relevantes. No obstante, antes de recomendar decididamente la opcin de aceptar el pedido deben tenerse en cuenta varios factores. En primer lugar, estamos suponiendo que el precio de venta futuro no va a quedar afectado negativamente por esta venta especial a precio reducido ni va a generar guerras de precios en el sector. Si as fuera, la prdida de ingresos por los pedidos no especiales podra compensar negativamente el mejor resultado a corto plazo obtenido con este pedido. En segundo lugar, suponemos que no pueden presentarse durante el perodo mejores alternativas para absorber el exceso de capacidad. En tercer lugar, suponemos que no hay usos alternativos de los recursos que pudieran generarnos una mayor contribucin. Por ltimo, suponemos que el personal directo y los gastos generales fijos no pueden ser modificados a corto plazo o bien estn siendo retenidos para estar cubiertos ante recuperaciones de la demanda que se prevn en el futuro prximo. Los cambios en este escenario obligaran a replantear el anlisis de costes relevantes. Cuando, como en el ejemplo, las empresas se enfrentan a una situacin de exceso de capacidad, es importante que aun habiendo tomado una decisin a corto plazo, se considere tambin la decisin a largo plazo. En caso de una cada permanente de la demanda a largo plazo, el laboratorio podra plantearse reducir su capacidad, con la consiguiente reduccin potencial de gastos generales fijos y de personal. Es posible que con esta perspectiva a largo plazo fuera ms recomendable la reduccin
TABLA 11.14
Dif
24 000 6000 3000 33 000 60 000 27 000
Personal Reactivos, materiales, etc. Gastos generales (variables) Amortizacin Etiquetas y documentacin Marketing y distribucin Total costes Facturacin Resultado (mensual)
420 000 280 000 70 000 280 000 105 000 1 155 000 1 400 000 245 000
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SECCIN II
de capacidad que la aceptacin de un contrato especial tras otro. Nuevamente es preciso sealar que los estudios para decisiones especiales no deberan enfocarse nicamente hacia el corto plazo, sino que, al tiempo que se intentan aprovechar las oportunidades a corto plazo, deberan tenerse en cuenta las consideraciones a largo plazo. Un anlisis de costes relevantes requiere inevitablemente supuestos. Puesto que no podemos prever exactamente el futuro, debemos hacer algunas conjeturas sobre cmo se comportarn los costes. Por tanto, al emprender un anlisis de costes relevantes es conveniente aclarar los supuestos de los que se parte y llevar a cabo un anlisis de sensibilidad para explorar cmo afectaran a las conclusiones los cambios en estos supuestos. Por otra parte, en las decisiones crticas especiales que estamos planteando, los aspectos clave no traducibles fcilmente a trminos monetarios son muchos y muy importantes: efectos sobre el clima laboral, posible dependencia excesiva de un proveedor, potenciales prdidas de calidad, valoraciones estratgicas, etctera. Un buen anlisis de costes relevantes debe aadir al anlisis numrico una enumeracin y anlisis de estos aspectos cualitativos, para proporcionar elementos que ayuden al directivo a evaluar hasta qu punto los posibles ahorros desde el punto de vista cuantitativo quedan o no compensados por los riesgos cualitativos. En la bibliografa mdica son habituales los estudios en los que se comparan los costes asociados a distintas alternativas, tales como programas, tratamientos, etctera. En algunos casos se comparan alternativas con idnticas consecuencias o efectos, aunque con requisitos distintos en cuanto a consumo de recursos. La literatura suele referirse a estos estudios como anlisis de minimizacin de costes. Hablamos de anlisis coste-efectividad (ACE), anlisis coste-utilidad (ACU) y anlisis costebeneficio (ACB) (Drummond y cols., 2001), cuando el anlisis se extiende a la comparacin de alternativas con distintas consecuencias o efectos sobre salud y distinto consumo de recursos. Sin lugar a dudas, stas son tcnicas complejas, ya que exigen medir el consumo de recursos, medir los efectos sobre salud y relacionar ambos. En cualquier caso, debe tenerse presente que la lgica subyacente en todas estas tcnicas, en lo que respecta a consumo de recursos, es una lgica de costes relevantes.
Conclusiones
Para el directivo que comparte los puntos de partida con que inicibamos este captulo, la contabilidad analtica representa un instrumento muy til de medicin de la eficiencia de su unidad y de ayuda en la toma de decisiones para mejorar la gestin de su mbito. Puesto que seguramente en su organizacin hay expertos encargados de disear sistemas de contabilidad analtica, es importante que el directivo, en tanto que usuario del sistema, se formule (y formule a quien corresponda) las siguientes preguntas: Pertinencia de la tcnica o sistema utilizado. Con qu finalidad queremos obtener la informacin de costes? Cul es el tipo de decisin que esperamos poder tomar (mejor) con la informacin del sistema de contabilidad analtica? Hemos mencionado ya que hay mltiples tcnicas y sistemas disponibles para el clculo de costes. Las distintas particiones o tipos de clasificacin de costes y, en general, los diferentes sistemas de costes sern ms o menos pertinentes en funcin del tipo de decisin que queramos tomar. La Tabla 11.15 enumera algunos tipos de decisin
CAPTULO 11
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TABLA 11.15
Aplicaciones segn el tipo de decisin Disponer de una base para fijar o negociar tarifas, aunque: Oferta/demanda Subsidios cruzados Alerta sobre la estructura de costes a largo plazo Comparacin entre unidades Transparencia social Evaluacin de responsables Conocer el impacto de variaciones actividad/volumen sobre el resultado Toma de decisiones a corto plazo Elaboracin/evaluacin de presupuestos Eleccin entre opciones alternativas: Hacer/externalizarCOSTES RELEVANTES Aadir/eliminar una lnea de actividad Sustituir inmovilizado Aceptar pedidos especiales
relativos a eficiencia a los que se enfrenta frecuentemente un directivo de un centro sanitario, junto a la tcnica o sistema de costes potencialmente adecuada a ese tipo de decisin. Pertinencia de los supuestos. Son razonables los supuestos que subyacen bajo el sistema de costes utilizados? Todo sistema de costes est inevitablemente construido sobre una serie de supuestos, necesarios para modelar la realidad. Corresponde al gestor clnico revisar esos supuestos y, en caso de que los considere inadecuados, proponer mejoras alternativas. El gestor clnico puede contribuir, por ejemplo, a definir cules son los criterios de reparto o inductores adecuados, qu costes pueden ser considerados controlables, qu costes deben ser tratados como estrictamente fijos, estrictamente variables o mixtos, o qu costes son relevantes. (No hay que olvidar, en este sentido, que lo mejor es a menudo enemigo de lo bueno, y que no siempre una mayor sofisticacin o refinamiento en el anlisis provoca mejoras en la informacin que justifiquen el esfuerzo de obtenerla.) Pertinencia de la comparacin. Con qu nos comparamos? La eficiencia es un trmino relativo. No se es eficiente o ineficiente en trminos absolutos, sino en relacin con algo: con la media de otros, con el mejor de los dems, con uno mismo en el perodo anterior, con un ptimo terico, con una alternativa de referencia, etctera. La informacin resultante de un sistema de contabilidad analtica debe estar sujeta a comparacin, y el trmino de comparacin debe ser adecuado. Comparar cifras de costes de dos realidades distintas tiene sentido en la medida en que 1) las realidades comparadas presentan caractersticas comunes (p. ej., nivel de hospital, complejidad...), y 2) los sistemas de costes estn construidos sobre
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SECCIN II
supuestos y procedimientos anlogos. Por lo que se refiere a esto ltimo, es importante tener presente que trabajar con supuestos y procedimientos anlogos conlleva una cierta homologacin (entre centros comparados, entre perodos, etc.). La conveniencia de esta homologacin va a condicionar sin duda el margen de libertad para la eleccin de supuestos y formas de modelar la realidad a la que nos referimos en el punto anterior. Cada vez es ms probable que, en su papel de directivo, el gestor clnico se encuentre en situaciones en que la informacin procedente de la contabilidad analtica sea utilizada para representar la realidad, comprenderla, argumentar, discutir y negociar. Este captulo ha tratado de introducir las bases para que el gestor clnico pueda, de forma razonada, discutir y sopesar la pertinencia del sistema de costes escogido en funcin del tipo de decisin que se quiera tomar, la pertinencia de los supuestos que subyacen bajo dicho sistema y la pertinencia de la base de comparacin. Los sistemas que hemos presentado aqu adolecen de graves limitaciones porque incorporan medidas muy agregadas de producto, que no tienen en cuenta la complejidad o la casustica. En realidad, y a medida que se han ido desarrollando los sistemas de gestin sanitaria, los sistemas de contabilidad analtica se han ido integrando con los sistemas de clasificacin de pacientes basados en la casustica. La segunda parte de este captulo presenta las caractersticas fundamentales de los sistemas de contabilidad analtica basados en la casustica, y sus implicaciones en la gestin clnica. Como es de esperar, una definicin de producto que incorpore complejidad tiene mayor significacin clnica, y por tanto, los estudios de coste por producto tienen tambin mayor significado desde el punto de la vista de la gestin clnica. No obstante, las lneas bsicas que sobre los distintos sistemas de coste hemos presentado en las pginas precedentes, as como la discusin sobre los tipos de decisin para las que son adecuados, son vlidas tambin en los sistemas de costes basados en la casustica.
APORTACIN
Josep Bisbe Vias
DE LOS SISTEMAS DE CLASIFICACIN DE PACIENTES BASADOS EN LA CASUSTICA DEL ANLISIS DE COSTE DEL PRODUCTO HOSPITALARIO
radicionalmente, los sistemas de costes en el mbito sanitario han tropezado con una grave dificultad: la falta de una definicin de producto adecuada a efectos de gestin. A falta de esta definicin de producto, los sistemas de contabilidad en las organizaciones sanitarias han venido utilizando como medidas de producto las estancias, altas, UBA, UPA y similares (Guadalajara, 1994; AECA, 1997). Estas medidas enmascaran la variabilidad subyacente debida a la casustica, y agrupan en una nica categora, productos que en realidad son distintos. En consecuencia, limitan muy seriamente la validez de los anlisis de costes por productos que se pudieran emprender. Por otra parte, utilizar cada caso individual como definicin de producto tampoco es eficaz para la gestin, ya que si cada caso se trata como nico, no es posible extrapolar la informacin para la toma de decisiones futuras. Las dificultades de la contabilidad analtica para trabajar con una definicin adecuada de producto se vieron parcialmente solventadas con el desarrollo y divulgacin, a partir de los aos ochenta, de los sistemas de clasificacin basados en el case-mix o casustica (Fetter y cols., 1980; Young y cols., 1982; Ahicart, 1988). Los sistemas de cla-
CAPTULO 11
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sificacin basados en la casustica agrupan casos individuales en un nmero limitado y manejable de categoras o grupos, aplicando un algoritmo de clasificacin a una base de datos que rene una serie de parmetros considerados relevantes de cada uno de los casos. De entre las definiciones disponibles de producto hospitalario basadas en la casustica (Ahicart, 1988; Peir, 1995), los grupos relacionados con el diagnstico (GRD) son actualmente el sistema de clasificacin ms desarrollado y ms evaluado, tanto en lo que se refiere a su bondad y sus limitaciones como sistema de clasificacin, cuanto a los incentivos generados cuando se emplea como mecanismo de financiacin o como instrumento de gestin interna (Paccaud, 1989; Casas, 1991; 1995; Casas y Wiley, 1993; Wiley, 1992; Kimberly y Pouvonville, 1993; Ministerio de Sanidad y Consumo, 1999). Los GRD son un sistema de clasificacin de los procesos de hospitalizacin de enfermos agudos. El sistema de construccin de los GRD aplica un algoritmo de particin a una gran base de datos que rene informacin histrica sobre una serie de variables demogrficas, diagnsticas, teraputicas y de consumo de recursos por caso, incluidas en una muestra de registros de altas hospitalarias. El algoritmo de particin persigue llegar a la definicin de un nmero manejable de grupos o categoras razonablemente homogneas en cuanto al consumo requerido de recursos. El conjunto de los casos es sucesivamente subdivido en funcin de las variables que son ms relevantes a efectos de reducir la varianza intra-grupos en lo que respecta al consumo de recursos. En definitiva, los GRD son un sistema de clasificacin de episodios individuales en grupos clnicamente similares en teora homogneos en cuanto a consumo de recursos, dadas sus caractersticas demogrficas, diagnsticas y teraputicas. Existen diversas familias y diversas versiones de GRD que estn sometidas a permanente actualizacin. A ttulo informativo, la versin 14.1 AP-GRD tiene 25 categoras diagnsticas mayores, subdivididas en 641 grupos (esto es, 641 GRD). Cada uno de estos GRD agrupa en teora a pacientes clnicamente similares y consumos de recursos similares. El algoritmo de particin diseado por los creadores del sistema se incorpora a un programa informtico agrupador que, alimentado con datos debidamente codificados sobre las caractersticas de los pacientes dados de alta en un hospital, permite clasificar a cada uno de los pacientes de ese hospital en un GRD concreto. Cada episodio es asignado a un nico GRD. Agrupar casos individuales en GRD permite a un hospital describir la casustica que atiende, contar con una serie de indicadores sobre la actividad realizada (estancias medias/GRD, estancias medias preoperatorias/GRD quirrgico, tasas de mortalidad/GRD, etc.) y contar con parmetros e ndices comparativos que se ajusten por casustica (ndice funcional, ndice de complejidad, estancia media ajustada por la casustica, estancias ahorradas o potencialmente evitables, etc.). Aunque esta informacin es relevante desde el punto de vista de la gestin clnica (Casas y Varela, 1994; Casas, 1995) incluso si no se dispone de informacin en trminos de costes, en este captulo nos centraremos en aquella informacin para la gestin basada en la casustica que s incorpora adems dimensiones de coste. Efectivamente, en la medida en que los GRD tienen significado clnico y son aceptablemente homogneos en cuanto a consumo de recursos, pueden ser tomados como definicin vlida de producto a efectos de contabilidad analtica y clculo de costes por producto y, a partir de ah, para la toma de decisiones. Un sistema de costes por productos basado en la casustica permite evaluar la eficiencia en funcin del volumen y complejidad de la actividad realizada y, por tanto, supone un avance sobre los sistemas tradicionales de costes, donde la eficiencia se meda en trminos de volumen de una actividad no homognea en tanto que representaba complejidades y casusticas distintas.
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SECCIN II
Presentamos, a continuacin, las opciones fundamentales a la hora de elaborar un sistema de costes basado en definiciones de producto que incorporan casustica. Los apartados que siguen hacen referencia explcita a sistemas de clasificacin de pacientes basado en GRD, aunque si se dispusiera de sistemas de clasificacin de la actividad hospitalaria alternativos y contrastados, el anlisis sera tambin vlido en sus aspectos fundamentales. No debe olvidarse, en cualquier caso, que los sistemas de costes basados en GRD slo cubren la actividad de hospitalizacin de enfermos agudos, con lo que una parte significativa de la estructura de costes de una organizacin sanitaria queda fuera de su mbito de anlisis.
Desde el punto de vista de desarrollo tcnico del modelo de costes, la disyuntiva que se plantea a continuacin entre costes individuales por paciente y costes agregados por GRD es un caso particular de la disyuntiva tradicional en contabilidad analtica entre costes por pedido y costes por proceso (Fickler, 1994; Drury, 2000).
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individuales incluidos en cada GRD. Para ello, basta con utilizar estndares o tablas de pesos relativos (en muchos casos, procedentes de modelos construidos y contrastados externamente) para proceder a la asignacin de los costes de hospitalizacin hacia los GRD. Los pesos relativos (PR) son medidas que relacionan el importe de recursos (total o de un determinado centro de coste) necesario para el proceso de asistencia a una categora de pacientes, con el importe de recursos necesarios para una categora tomada como referencia (PR = 1). Indican, pues, una estructura relativa de costes entre productos finales10. Por ejemplo, sin indicar cul es el coste asociado a un parto vaginal sin complicaciones, los pesos relativos AP-GRD 14.1 indican que en estudios previos se ha establecido una relacin de costes entre la neoplasia maligna de aparato genital femenino con las complicaciones incluidas en el GRD 366 y el parto vaginal sin diagnstico complicado (GRD 373) de aproximadamente 4 a 1 (PR GRD 366 = 1.9923; PR GRD 373 = 0.4842). Los sistemas de costes agregados asumen que los pesos relativos, aunque calculados en funcin de los recursos reales consumidos en una base de datos histrica externa, representan una aproximacin suficientemente correcta a la estructura relativa de costes propia. Los sistemas de costes agregados son, por tanto, una opcin menos exigente en cuanto a la informacin requerida sobre la realidad propia, pero menos exhaustiva y menos especfica en cuanto a la informacin obtenida. En particular, los costes por GRD no permiten la identificacin de variaciones en coste dentro de cada GRD, y por consiguiente no permiten analizar las diferencias producidas por prcticas distintas dentro de una misma organizacin. La alternativa sistemas de coste individual frente a sistemas de coste agregado comporta, pues, un compromiso entre la exhaustividad de la informacin resultante y los costes de implantacin del modelo. Por supuesto, en la prctica, y dados los distintos grados de desarrollo e integracin de los sistemas de informacin en distintas reas de la actividad hospitalaria, es frecuente encontrarse con sistemas mixtos que incorporan coste individual por pacientes en algunas reas pero mantienen un tratamiento de costes medios basado en pesos relativos en otras reas en las que los sistemas de informacin no estn suficientemente desarrollados.
Distinguimos entre proporciones tericas de coste de productos finales tales como GRD (pesos relativos), y proporciones tericas de coste de productos intermedios (unidades relativas de valor (URV).
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SECCIN II
posibilidad de trabajar con sistemas de costes parciales que se centren en la discriminacin entre costes directos e indirectos. Algunos de los costes en los que incurre el hospital pueden ser directamente atribuidos a episodios individuales, puesto que son especficos del paciente (siempre que sea factible que los sistemas de informacin registren esta especificidad). Estos costes se denominan costes directos. Existen, por otro lado, los costes indirectos: aquellos que, independientemente de la sofisticacin de los sistemas de informacin, slo pueden ser imputados a episodios individuales a partir de una base arbitraria. La alternativa sistemas de costes totales frente a sistema de costes parciales reproduce las cuestiones que en el primer apartado de este captulo hacan referencia a los sistemas de costes en general y subraya la necesidad de clarificar para qu tipo de decisin va a ser utilizada la informacin de costes. Los sistemas de costes totales son pertinentes para decisiones relativas a la fijacin o negociacin de tarifas o bases de facturacin, a alertas sobre la estructura de costes a largo plazo y a transparencia social. En cambio, a efectos de gestin interna el valor aadido de trabajar con informacin de costes completos e incorporar costes indirectos puede ser nulo e incluso puede provocar distorsiones si se incorporan asignaciones arbitrarias, no gestionables, de costes indirectos. Entre las posibles combinaciones que resultan de cruzar las alternativas sistemas de coste individual frente a agregado/sistemas de costes totales frente a parciales, hemos seleccionado dos cuyas caractersticas bsicas presentamos a continuacin: los sistemas de costes totales agregados y los sistemas de costes directos individuales. Para hacer ms sencilla la exposicin, nos centraremos en stos porque son los ms extendidos en nuestro entorno. Como es lgico stas no son las nicas combinaciones posibles; algunos centros pueden adoptar otras, o incluso sistemas mixtos que incorporen elementos de varios de los sistemas. As, por ejemplo, es frecuente que una determinada organizacin desee optar por un sistema de costes directos individuales, pero que ello no sea factible porque el grado de desarrollo de los sistemas de informacin no permita en ese momento integrar el sistema contable con el registro individual de prestaciones de un centro auxiliar determinado. Es posible en este caso que el centro adopte provisionalmente un sistema de pesos relativos para la asignacin de costes de ese centro auxiliar y avance hacia un sistema de costes individuales para el resto de los centros. Aun reconociendo que situaciones de este tipo se dan habitualmente, presentamos a continuacin los dos modelos puros para mayor claridad expositiva.
CAPTULO 11
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Contabilidad general
Centros extrahospitalarios
Para cada CCF, los costes son imputados a los pacientes en cada GRD usando pesos relativos por CCF
Coste CCF1 del GRD 1 Coste CFF1 del GRD 2 Coste CFF1 del GRD n
Coste CCF1 del GRD 1 Coste CFFn del GRD 2 Coste CFFn del GRD n
Coste total del GRD 1 Coste total del GRD 2 Coste total del GRD n
Figura 11.11. Sistema de costes totales agregados por GRD (peso relativo por CCF).
lizando el mtodo en cascada o mtodo recproco). No obstante, y a diferencia de los mtodos tradicionales de costes totales por departamentos, ahora los costes de los centros auxiliares no son asignados a centros asistenciales en una primera fase para ser asignados desde ah a producto final en una segunda fase, sino que son tratados al mismo nivel que los costes de los centros asistenciales. Por ejemplo, en la Figura 11.11, los costes del servicio de radiologa y de los otros servicios auxiliares no repercuten en los servicios mdicos peticionarios en su trnsito hacia el coste por producto, tal como hara un sistema departamental tradicional, sino que van a ser asignados a GRD directamente a travs de un sistema de pesos relativos. El reparto en cascada se utiliza nicamente para la asignacin de los costes de los servicios generales hacia el resto de los centros de costes. Puesto que los costes de los servicios generales o estructurales son asignados a otros centros, todos los costes acaban siendo repercutidos a los servicios auxiliares, los servicios asistenciales directos de hospitalizacin y a los centros extrahospitalarios (que quedan, por tanto, como centros de costes finales). Por otra parte, ya que los GRD slo cubren la actividad de hospitalizacin de agudos, un sistema de costes por GRD
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SECCIN II
slo incorporar los costes destinados a la actividad de hospitalizacin de agudos, y nicamente stos se harn llegar finalmente a GRD. Es necesario, pues, discriminar la parte de recursos dedicada a hospitalizacin del resto. Para ello, pueden utilizarse unidades relativas de valor u otros inductores de coste. As, en el supuesto de un centro auxiliar, por ejemplo, el coste asignable a hospitalizacin (y, por tanto, a GRD) sera: N. URV del Coste CCF1 destinadas total Coste a hospitalizacin CCF1 hospitalizacin = N. total URV del CCF1 CCF1 Para distribuir los costes de hospitalizacin entre los distintos GRD, un sistema de costes totales agregados se vale de una escala de pesos relativos (generalmente externa). Se ha mencionado ya que los pesos relativos (PR) son medidas que relacionan el importe de los recursos (de un determinado centro de coste o del conjunto de todos los centros) que tericamente es necesario para el proceso de asistencia a una categora de pacientes, con el importe de los recursos tericamente necesarios para una categora tomada como referencia (PR = 1). Si se dispone por un lado de un sistema externo de pesos relativos y, por otro, del coste del centro y de la actividad segn los registros propios de informacin, el sistema de costes agregado deduce, centro por centro, el coste medio de cada GRD correspondiente a ese centro. La parte superior de la Figura 11.12 contiene un supuesto fic-
Quirfano GRD GRD GRD GRD GRD GRD 001 002 003 004 005 006 0.2 1.6 0 0 0 0 1
UCI 0 2 0 0 0 0 1 Actividad
UPR quirfano GRD 001 = UPR quirfano GRD 002 = UPR quirfano GRD 003 = Total UPR quirfano Coste/UPR quirfano = 3000 Coste medio quirfano GRD 001 = Coste medio quirfano GRD 002 = Coste medio quirfano GRD 003 = 600 4800 0
(0.2 (1.6 (0
0.2) 1.6) 0)
Figura 11.12. Ejemplo de sistema de costes totales agregados por GRD (peso relativo por CCF).
CAPTULO 11
*Centro de costes inicial **Centro de costes final
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Contabilidad general
Centros extrahospitalarios
Asignacin entre centros estructurales y centros auxiliares y asignacin secundaria a centros principales
Los costes totales del centro son imputados a los pacientes en cada GRD usando pesos relativos totales
Figura 11.13. Sistema de costes totales agregados por GRD (peso relativo global).
ticio de sistema externo de pesos relativos, en el que para cada centro de coste (columnas) se indica el peso relativo que tericamente corresponde a cada GRD (filas; para simplificar slo se muestran los GRD 001 a 006) en relacin con una referencia cuyo peso relativo es 1. Si tomamos el caso del centro de coste Quirfano, la actividad del hospital es traducida a unidades de peso relativo (UPR). Por ejemplo, 1000 altas correspondientes al GRD 1, cuyo peso relativo de quirfano es 0.2 representan 200 UPR. Si conocemos el total de los costes de hospitalizacin de quirfano y el total de UPR de quirfano, podemos hallar el coste por UPR. Puesto que el sistema de pesos relativos indica el nmero de UPR por caso en cada GRD, puede deducirse en consecuencia el coste medio de quirfano por GRD. Repitiendo el proceso para los distintos centros y sumando, se obtendra el coste medio total por GRD. Se observar que el proceso de costes totales agregados que estamos presentando reposa, por un lado, en un clculo de costes por centros que responde a la realidad propia (costes totales de quirfano relativos a hospitalizacin = 3 000 000) y, por otro, en una estructura de costes relativos entre GRD derivada de una realidad externa (PR quirfano GRD 1 = 0.2; PR quirfano GRD 2 = 1.6; etc.). Es frecuente que los hospitales de nuestro entorno utilicen una variante de los sistemas de costes totales agregados en la que el recurso a la realidad externa es an ms acentuado (Fig. 11.13).
400
SECCIN II
En esta variante, es preciso destacar dos aspectos importantes. En vez de utilizarse un sistema de pesos relativos centro por centro (lo cual respetara al menos la propia estructura relativa de costes entre centros), nicamente se utiliza un sistema de pesos relativos agregado o global (columna derecha en la Figura 11.14). En segundo lugar, al igual que en los sistemas de costes totales tradicionales, todos los costes son asignados a los centros principales utilizando un procedimiento de asignacin en cascada o recproco, y la tabla total de pesos relativos se aplica nicamente a los centros principales. La Figura 11.14 muestra un ejemplo de esta variante de los sistemas de costes totales agregados. En este caso, la parte superior de la Figura 11.14 subraya los pesos relativos globales. La columna de la derecha indica el peso relativo agregado que tericamente corresponde al global de costes de cada GRD en relacin con una referencia cuyo peso relativo es 1. La actividad es traducida a unidades de peso relativo (UPR), tambin llamadas unidades de complejidad hospitalaria (UCH). Por ejemplo, 1000 altas correspondientes al GRD 1, cuyo peso relativo total es 0.9, representan 900 UPR o 900 UCH. Por otro lado, el punto de partida de costes es ahora el total de costes asignados al servicio de cardiologa (propios, indirectos imputados y estructura), segn un mtodo en cascada o recproco tradicional que incluye costes de los servicios auxiliares y estructurales. Conociendo el total de los costes del servicio de cardiologa (hospitalizacin) y el total de UPR = UCH, podemos hallar el coste por UPR o coste por UCH. Puesto que el sistema de pesos relativos indica el nmero de UPR o UCH por caso en cada GRD, puede deducirse en consecuencia el coste medio total por GRD.
Quirfano GRD GRD GRD GRD GRD GRD 001 002 003 004 005 006 0.2 1.6 0 0 0 0 1
UCI 0 2 0 0 0 0 1
Planta 1 1.2 0.6 0.6 0.8 0.4 1 Actividad GRD 001 = GRD 002 = GRD 003 = 1000 500 0
UPR GRD 001 = UPR GRD 002 = UPR GRD 003 = Total UPR
1000) 500) 0)
Coste/UPR = 5405 Coste medio GRD 001 = Coste medio GRD 002 = Coste medio GRD 003 = 4864 9729 0
(5405 (5405 (5405 0.9) 1.9) 0)
Figura 11.14. Un ejemplo de sistema de costes totales agregados por GRD (peso relativo global).
CAPTULO 11
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112. Procedimientos cardiovasculares percutneos sin IAM, fallo cardaco o shock 116. Implantacin de marcapasos permanente sin IAM, fallo cardaco o shock 121. Trastornos circulatorios con IAM y complicaciones cardiovasculares 122. Trastornos circulatorios con IAM sin complicaciones cardiovasculares 139. Arritmias cardacas y trastornos de conduccin sin cc 140. Angina de pecho
Actividad GRD GRD GRD GRD GRD GRD 112 116 121 122 139 140 = = = = = = 200 100 100 100 200 300
= = = = = =
Total UPR
Coste/UPR = 1241.05 Coste Coste Coste Coste Coste Coste medio medio medio medio medio medio GRD GRD GRD GRD GRD GRD 112 116 121 122 139 140 = = = = = = 2097 4714 3435 2328 989 1117
(1241.05 (1214.05 (1241.05 (1241.05 (1241.05 (1241.05 1.6896) 3.7983) 2.7677) 1.8758) 0.7973) 0.8999)
Figura 11.15. Ejemplo de sistema de costes totales agregados por GRD (peso relativo global).
La Figura 11.15 presenta otro ejemplo de clculo del coste total de los GRD de un servicio de Cardiologa utilizando los pesos relativos globales o agregados propuestos por la versin AP-GRD 14.1. La informacin de costes a nivel de centro de Cardiologa procede de un sistema de costes totales por centros en el que ha habido una asignacin previa al centro de Cardiologa procedente de centros estructurales y auxiliares. Los sistemas de costes totales medios por GRD como los presentados tienen la ventaja de su relativa simplicidad de clculo. Basta con tener desarrollados: 1) un sistema de contabilidad analtica que permita el clculo de costes totales por centro (es decir, la informacin de un sistema de contabilidad analtica departamental tradicional; 2) un mecanismo para agrupar casos en GRD (codificacin CMBD + agrupador GRD) y 3) un sistema externo de pesos relativos externos (p. ej., el aportado por el mismo sistema de GRD). No es necesario tener registros individuales de prestaciones por paciente. No obstante, estos sistemas tienen, entre otros, tres inconvenientes graves, uno debido a su carcter de sistema de costes completos, y dos debidos a su carcter de sistema de costes agregados. En primer lugar, la arbitrariedad de los criterios de impu-
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SECCIN II
tacin de los costes indirectos (en particular, los servicios generales o estructurales) acenta el problema, bien conocido en contabilidad analtica (Cooper y Kaplan, 1991; Kaplan y Cooper, 1998), de que bajo una apariencia de exactitud y exhaustividad se esconde un proceso acumulativo de promedios y extrapolaciones lineales. En segundo lugar, puesto que el proceso de costes totales agregados lleva a la obtencin final de costes medios por GRD, cada caso perteneciente a un GRD determinado presenta el mismo coste. No hay posibilidad de detectar dispersin o variabilidad dentro de un GRD. La imposibilidad de analizar las variaciones intra-GRD reduce enormemente la utilidad de los sistemas de costes totales agregados a efectos de control de gestin y de gestin clnica. En tercer lugar, y como consecuencia del uso de un sistema de pesos relativos, es imposible discriminar si el mayor (o menor) coste por GRD en un hospital A respecto a un hospital B se debe a una mayor (o menor) eficiencia en la prestacin de servicio a ese GRD especfico en el hospital A o se debe por el contrario a una mayor (o menor) eficiencia global del centro del hospital A. Desde otra perspectiva, como la estructura relativa de costes entre GRD siempre coincidir con los pesos relativos, una prctica clnica ms (o menos) eficiente en un GRD determinado no quedar reconocida como un menor (o mayor) coste de ese GRD en relacin con los otros GRD del centro, sino nicamente como un menor (o mayor) coste global del centro. El impacto de la mayor (o menor) eficiencia en un GRD especfico quedar diluido en toda la actividad del centro. Tomemos el caso del responsable del servicio de Cardiologa representado en la Figura 11.15, y supongamos que el coste del GRD 116 (Implantacin de marcapasos permanente sin IAM, fallo cardaco o shock) en ese centro es 4714 /proceso, significativamente mayor que el coste del mismo GRD en otros centros de referencia de nivel similar y con indicadores de calidad similares. Una comparacin basada en sistemas de costes totales agregados no permitir discriminar si la aparente ineficiencia se debe a problemas relacionados con las pautas asistenciales del GRD concreto, o si se debe a problemticas asociadas al centro globalmente (sin descartar adems que la aparente ineficiencia pueda deberse en realidad a la carga de los costes de estructura). Estas dificultades aumentan si se utilizan pesos relativos globales y no pesos relativos por centro de coste. De hecho, el modelo de costes por producto a partir de pesos relativos globales propuesto en la Figura 11.14 es muy similar al de los sistemas de costes totales por departamento tradicionales, y aporta muy poco en relacin con stos. La diferencia entre ambos es que, una vez acumulados todos los costes en los centros finales, el reparto a productos (GRD) se hace en un caso en base a unos pesos relativos que incorporan casustica (peso relativo GRD1, Craneotoma excepto por trauma = 4018; peso relativo GRD2, Craneotoma por trauma = 3839), mientras que en el modelo tradicional haba un nico producto de hospitalizacin por centro final (esto es, la estancia, la UBA/UPA o el alta). En cualquier caso, en un modelo de costes agregados, la estructura relativa de costes entre productos viene predeterminada. Por todo ello, un sistema de costes medios totales agregados tiene una limitada utilidad a efectos de control de gestin o gestin clnica. No obstante, puede ser til en un entorno sanitario en el que se utilicen medidas de casustica para fijar precios o tarifas por episodio. La comparacin entre costes totales e ingresos totales dara indicaciones de resultados (histricos o previstos) por lneas de productos, y ofrecera pautas para fijar las tarifas a partir del producto o GRD (es decir, permitira analizar qu tipo de actividad financia a qu tipo de actividad). Los sistemas de costes medios totales por GRD pueden ser tiles tambin para vigilar la estructura de costes a largo plazo y para la transparencia social.
CAPTULO 11
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Contabilidad general
Centros extrahospitalarios
URV
% actividad hospitalizacin
Costes hospitalizacin por servicio central Registro recursos consumidos por paciente (unidades fsicas) URV por paciente
Coste GRD 1
Coste GRD 2
Coste GRD n
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SECCIN II
A diferencia de lo que ocurra en los sistemas de costes totales, los sistemas que ahora presentamos distinguen entre costes que pueden ser relacionados directamente con pacientes de hospitalizacin (es decir, servicios centrales o auxiliares, servicios asistenciales o directos de hospitalizacin y otros centros de vinculacin inmediata) y costes que no pueden ser relacionados directamente, ya sea por ser indirectos respecto al paciente (caso de los servicios generales o estructurales), ya sea por estar referidos a una actividad que no es de hospitalizacin de enfermos agudos. En un sistema de costes directos individuales por paciente, nicamente se hacen llegar a los pacientes individuales los costes de aquellos centros para los que existe algn tipo de registro individual de consumo, de tal manera que es posible vincular costes a pacientes sobre una base directa y objetiva. Por ejemplo, para servicios centrales o auxiliares se contar con registros que asocien actividad diagnstica o quirrgica a pacientes individuales. Para servicios asistenciales o directos de hospitalizacin, se contar con la informacin sobre estancias por paciente. A stos habr que aadir aquellos centros para los cuales ya existe desde el principio una valoracin en euros de los recursos por paciente (p. ej., prtesis, unidosis). Los costes de los servicios estructurales y los costes de centros de no hospitalizacin de agudos quedarn excluidos del sistema de costes directos por GRD. Puesto que nicamente se incorporan al modelo de costes aquellos centros para los que existe algn tipo de registro individual de consumo, no es necesaria aqu la asignacin entre centros mediante el mtodo en cascada o mtodo recproco. Los costes individualizables por paciente hospitalizado son asignados desde el centro en primera instancia al paciente sin pasar por otros centros. Para ello, la actividad de cada uno de los servicios centrales o auxiliares, y de los servicios asistenciales o directos de hospitalizacin, es traducida a URV (p. ej., URV(CAP) para el laboratorio; tiempos de quirfano ponderados por nmero de personas para el bloque quirrgico; estancias para servicios de hospitalizacin) (Ballesta Gimeno y cols., 1994). As, para cada uno de estos centros se dispone, por un lado, de la actividad destinada a cada paciente expresada en URV y, por otro, del total de URV de cada centro y del total de URV de cada centro destinadas a actividad de hospitalizacin. Conociendo los costes directos de cada uno de los servicios centrales o auxiliares y de los asistenciales o directos de hospitalizacin, se puede deducir el coste unitario por URV. Este coste, multiplicado por el nmero de URV ofrecidas a cada paciente, nos indicar la parte del coste del centro que puede ser vinculado a cada paciente. Repitiendo el proceso para cada uno de los centros, y sumando los costes que vayan resultando, tendramos el coste directo por paciente. En definitiva, un sistema de costes directos individual por paciente genera una ficha de coste por paciente en la cual aparece cada una de las prestaciones individualizables ofrecidas a ese paciente con su valoracin correspondiente. Por ltimo, si un agrupador nos permite clasificar a cada paciente en un GRD, podemos hallar la media del coste directo de los pacientes incluidos en cada GRD. Al disponer al mismo tiempo de la informacin individualizada, ser posible tambin contar con medidas de dispersin y distribucin del consumo de recursos entre los casos vinculados a un GRD concreto. Sin duda alguna, un sistema de coste individual es ms exigente que un sistema de coste agregado en cuanto a la disponibilidad e integracin de la informacin. La Figura 11.17 muestra la relacin de los distintos flujos de informacin que hay que incorporar en un sistema de costes por productos hasta llegar a una base de datos que relacione los apartados de coste con cada paciente individual. Los tres mdulos iniciales bsicos de informacin son: i) el mdulo de contabilidad analtica departamental (sin
CAPTULO 11
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M du
lta
lo
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reg ist d ro
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ep
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du
lo
tac ion es
asignaciones entre centros); ii) el mdulo de registro de altas (a fin de poder agrupar a los pacientes individuales en GRD), y iii) el mdulo de registro de prestaciones individuales. El mdulo de registro de prestaciones debe permitir la identificacin individual de los pacientes o episodios y el nmero y tipo de prestaciones realizadas desde cada centro de costes que se tome en consideracin. Por lo que respecta a los registros de prestaciones, stos deben presentar las siguientes caractersticas: I Deben cubrir todo el mbito de actividad incorporado en el sistema de costes directos por paciente. Para ello, probablemente tendrn que estar constituidos por varias bases de datos (laboratorio, radiologa, quirfano, farmacia, etc.), con una estructura propia y adecuada a la realidad tcnica que pretenden captar. I Deben permitir discriminar la actividad de los centros de costes destinada a procesos de hospitalizacin del resto de las actividades. I La actividad vinculada a procesos de hospitalizacin debe poder asignarse a procesos individuales, y el identificador de estos procesos debe ser comn a todas las bases de datos. I La eleccin de los indicadores de actividad para cada centro es un elemento clave en el diseo de los registros de prestaciones. Estos indicadores de actividad deben guardar proporcionalidad con el consumo de recursos (en definitiva, deben dar lugar a un sistema de unidades relativas de valor). Este criterio debe ser contrapesado con el criterio de factibilidad. Una posible alternativa para conjugar factibilidad y proporcionalidad es recurrir a sistemas de unidades relativas de valor desarrollados en otros contextos, siempre que se hayan validado o se supongan razonablemente vlidos para nuestra realidad. La Tabla 11.5 propone a ttulo indicativo una escala de indicadores de actividad en tres estados de mejora sucesiva. Los centros citados son los que tpicamente quedan incorporados en un modelo de costes directos, y las columnas indican grados de refina-
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SECCIN II
CMBD + Agrupador
Estancias (Estancia = URV) Abad Palacios, Alberto 1 Enzimas Carrasco Puig, Aina 2Orina Denia Fernndez, Vctor 0 Abad Palacios, Estvez, Josefina Estvez Alberto TAC Pelvis 1 RxTrax 0 Bertrn Ayala, Mara 3 ez Estvez, Josefina 0 (URV = 10) (URV = 1) Carrasco Puig, Aina 2 Denia Fernndez, 0 Total actividad a Abad Palacios, Alberto Vctorhospitalizacin 0 1 Estvez Estvez, Josefina 0 Resto Bertrn Ayala, Maraactividad 3 1 .................. Carrasco Puig, Aina 2 1 Denia Fernndez, Vctor 0 Total actividad a hospitalizacin Estvez Estvez, Josefina 0 Resto .................. actividad Total actividad a hospitalizacin Resto actividad 4 1
URV
Abad Palacios, Alberto Bertrn Ayala, Mara Carrasco Puig, Aina Denia Fernndez, Vctor Estvez Estvez, Josefina
..................
GRD 294 GRD 206 GRD 206 GRD 294 GRD 294
1 1 8 Lpidos....... 0 URV 1 6 4 1 9 1 1 1 2 25 6 EcoAbdomen URV 1 0 2 10 8 (URV 1 5) = 1 0 10 4 1 34 12 000 1 6 1 2 31 21 8000 0 0 21 1 9 2 11 12 000 8000 12 000 8000
Figura 11.18. Ejemplo de mdulos de informacin en un sistema de costes directos individuales por paciente.
miento de menor a mayor. Indicadores anlogos a los citados en la columna con menor grado de refinamiento debieran estar disponibles inmediatamente en los hospitales. Las columnas Grado II y Grado III suponen mayores grados de refinamiento y, en muchos casos, requieren un esfuerzo suplementario de codificacin en tipologas. La Figura 11.18 muestra un ejemplo simplificado de datos de partida para la obtencin de costes directos individuales por paciente: un registro de altas que permite la clasificacin de los episodios en GRD, un registro de prestaciones que indica la actividad prestada individualmente a cada paciente, y un sistema de contabilidad analtica departamental. Estos tres mdulos, al cruzarse entre s dos a dos, generan unas zonas de interrelacin que merecen algunos comentarios11. As, relacionando el registro de altas y los distintos registros de prestaciones individuales, podemos obtener consumos por proceso expresados en unidades fsicas de servicios prestados (p.ej., estancia media, nmero y tipo de pruebas diagnsticas, tiempos quirrgicos, etc., por GRD) (Fig. 11.19, parte superior). Aun sin estar expresada en trminos monetarios, esta informacin puede ser de inters para los responsables de la gestin clnica de servicios asistenciales fina-
11
La interrelacin entre el mdulo de registro de altas y el mdulo de contabilidad es interesante desde el punto de vista metodolgico. Efectivamente, en el caso de los servicios asistenciales directos de hospitalizacin, pueden existir entre ambos mdulos unas diferencias de criterio temporal entre los costes generados durante un ejercicio y los costes asignables a las altas producidas durante ese ejercicio. Para asegurar la consistencia de los sistemas de costes basados en la casustica, estas diferencias de incorporacin deben ser resueltas adecuadamente.
CAPTULO 11
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RxTrax (URV = 1) 1 2
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URV 26 8.6
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gis
tro
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COSTE DIRECTO RADIOLOGA DE RADIOLOGA COSTE COSTE PORDIRECTO RADIOLOGA DIRECTO DE DE PACIENTE POR PACIENTE POR PACIENTE Abad Palacios, Alberto 180 Abad Palacios, Alberto Abad Palacios, Alberto 180 180 930 Bertrn Ayala, Mara Bertrn Ayala, Mara 930 BertrnCarrasco Puig, Aina Ayala, Mara 930 630 Carrasco Puig, Aina Carrasco Puig, Aina 630 630 270 Denia Fernndez, Vctor Denia Fernndez, Vctor Denia Fernndez, Vctor Josefina 270 270 330 Estvez Estvez, Estvez Estvez, Josefina 330 Estvez.................. Estvez, Josefina 330 .................. ..................
es
Ajustes temporales
Coste radiodiagnstico asignable a hospitalizacin = 360 000 Coste/URV = 30 Coste TAC Pelvis = 300 Coste RxTrax = 30 Coste EcoAbdomen = 150
Figura 11.19. Un ejemplo de interrelacin dos a dos entre mdulos de informacin en un sistema de costes
directos individuales por paciente.
listas. Por ejemplo, en algunas circunstancias puede darse el caso de que a la hora de determinar la responsabilidad sobre el uso de los recursos, los implicados se sientan ms cmodos planteando el anlisis en trminos de unidades fsicas y menos cmodos si se plantea en trminos monetarios. Por otra parte, relacionando los distintos registros totales de prestaciones y la informacin sobre el coste del centro que ofrece esta prestacin (informacin procedente de la contabilidad analtica departamental), podemos obtener el coste unitario por prestacin o coste unitario por producto intermedio (coste por cada tipo de estudio radiolgico, coste de cada tipo de prueba diagnstica, coste por da de servicios hoteleros...) (vase la parte inferior derecha de la Figura 11.19). Esta informacin es un valioso instrumento para la gestin de la eficiencia, especialmente en los servicios auxiliares o centrales. Aunque los responsables de un servicio central suelen tener limitada su influencia sobre el volumen y tipo de actividad generada (suponemos que actan a peticin y no tienen un control significativo sobre la demanda), s son responsables del coste de esa actividad y del coste unitario segn el tipo de prestacin. Si bien los cruces dos a dos de los mdulos ya aportan informacin de inters para los directivos de las unidades, es la interrelacin de los tres mdulos lo que permite conocer el coste asignable a cada proceso de hospitalizacin. En definitiva, si se dispone (i) de un registro de altas que permita la clasificacin de los episodios en GRD, (ii) de un sistema de contabilidad analtica departamental, y (iii) de un registro de prestaciones que asigne individualmente la actividad de los centros de costes a partir de unos indicadores, y si es posible adems integrar e interrelacionar estos mdulos de
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SECCIN II
informacin, entonces es posible obtener costes directos por paciente individual (y a partir de ellos, los costes por GRD) (Fig. 11.20). Los sistemas de costes directos por paciente individual comportan estrictas exigencias en trminos de disponibilidad e integracin de los sistemas de informacin. Con toda seguridad, estas exigencias son mayores que las derivadas de un sistema de costes agregados. No obstante, presentan varias ventajas desde el punto de vista de su utilizacin para la gestin clnica. En primer lugar, al no incorporar asignaciones subjetivas de gastos estructurales, se elimina la necesidad de arbitrariedades que son innecesarias a efectos de gestin clnica y que, en caso de que estn presentes, podran llevar a alguno de los directivos implicados a poner en duda la objetividad de todo el sistema. En segundo lugar, al realizar el clculo de costes sobre la base de pacientes individuales, un sistema de costes directos por paciente permite analizar la variabilidad entre casos dentro de un mismo GRD y establecer comparaciones con los datos de otros centros, otros perodos, etctera. De esta forma, el sistema de costes proporciona una base objetiva para hacer un anlisis de las causas de las desviaciones. La capacidad de respuesta obliga a discriminar el origen de estas variaciones. Supongamos por ejemplo que se aprecia una gran variabilidad entre los costes de los pacientes asignados a un mismo GRD en una determinada unidad: se deben las desviaciones a casos de distinta gravedad dentro de un mismo GRD?; se deben a la falta de seguimiento de los protocolos establecidos?; qu otras causas pueden justificar esta variabilidad? Si lo que se pretende es hacer un benchmarking entre los perfiles de proceso y costes unitarios por proceso en una determinada unidad y los perfiles y costes del mismo GRD en otra unidad u otro hospital, se deben las desviaciones a casos de distinta gravedad dentro
COSTE DIRECTO DE PLANTA HOSP. GRD 206 780 COSTE DIRECTO DE LABORATORIO GRD 294 260 GRD 206 780 COSTE DIRECTO DE RADIOLOGA GRD 294 260 GRD 206 780 GRD 294 260
Figura 11.20. Costes medios por GRD obtenidos a partir de un sistema de costes directos individuales por
paciente.
CAPTULO 11
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de un mismo GRD?; se deben al seguimiento de protocolos de actuacin distintos?; qu otras causas puede haber? Los costes por GRD obtenidos a partir de un sistema de costes directos individuales no dan por s mismos las respuestas a estas preguntas, pero permiten focalizar la atencin en aquellas preguntas que es prioritario formularse desde el punto de vista del impacto sobre los recursos. El gestor clnico podr encontrar en el clculo del coste directo por GRD informacin til para interpretar cul ha sido el desempeo de su unidad, para detectar reas de actividad que es prioritario abordar para una mejora de la eficiencia, y para proponer vas de mejora en el futuro.
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SECCIN II
Actividad
Actividad
I Conociendo el volumen de recursos dedicados a cada actividad y el nmero de inductores de segundo nivel de cada actividad, puede obtenerse el coste por inductor de segundo nivel (coste/placa; coste/admisin, coste/programacin, coste hora terapia, coste por orden de medicacin...). El coste de los productos es el resultado del consumo de las actividades necesarias para obtenerlos. Conociendo cuntos inductores de cada actividad ha requerido cada producto, cada paciente, etctera (p. ej., una admisin por proceso, nmero y tipo de pruebas por proceso, URV por paciente, nmero de horas de ocupacin del quirfano, facturas emitidas por cliente...), podremos trasladar el coste de actividades al objeto final de coste (Fig. 11.22). A menudo se afirma que la aportacin fundamental de los sistemas ABC est en que asignan los costes segn inductores que tienen en cuenta la complejidad, en contraste con los sistemas tradicionales de costes que slo consideraban inductores basados en el volumen. Si se tratara nicamente de esto, los sistemas ABC aportaran poco a la contabilidad analtica de las organizaciones sanitarias ya que, como se ha mencionado en este captulo, desde hace ya dcadas los sistemas de contabilidad en el sector sanitario vienen utilizando inductores que tienen en cuenta complejidad (las URV, por ejemplo). Asimismo, la afirmacin de que los sistemas de ABC hacen aflorar el coste oculto de los productos complejos de poco volumen que no era reconocido por los sistemas tradicionales (Cooper y Kaplan, 1991; Kaplan y Cooper, 1998) debe ser matizada en la medida en que en el sector sanitario dicha complejidad era recogida ya por inductores tipo URV. Qu aportaciones pueden esperarse, pues, de los sistemas ABC en la contabilidad analtica del sector sanitario?: I Al presentar los costes de cada GRD de manera vinculada a actividades, los costes pueden ser relacionados con ms facilidad con las decisiones clnicas de los profesionales. I Son consistentes con los enfoques de reingeniera de procesos. Los sistemas ABC pueden ser utilizados para cuantificar en trminos monetarios los anlisis de reingeniera de procesos.
CAPTULO 11
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Identificar recursos
Determinar inductores de 1.er nivel (recursos) y de 2. nivel (actividad) para cada actividad
Trasladar costes de actividades a productos/clientes/... segn uso de inductores de 2. nivel que tenga cada producto/cliente/...
I Permiten trabajar simultneamente con distintos objetos de coste. Por ejemplo, algunas actividades son asociadas a producto, mientras que otras son asociadas a tipo de usuario o financiador. En un contexto ABC, el coste de un GRD concreto financiado por un financiador concreto tiene que tener en cuenta tanto las actividades propias del producto como las actividades relativas al cliente/financiador. I Rompen la clsica disyuntiva fijo/variable (respecto a volumen), permitiendo considerar niveles de variabilidad distintos: por ejemplo, costes variables a nivel de estancia, costes variables a nivel de alta, costes variables a nivel de GRD, costes variables a nivel de lnea de GRD Al estudiar en detalle qu determina los costes desde una perspectiva a largo plazo, los sistemas ABC consideran que todos los costes son variables en algn nivel de anlisis. En la prctica, y dada la exigencia de sus requisitos en cuanto a informacin, los anlisis de costes ABC han tendido a ser estudios ad-hoc que se realizan ocasionalmente, ms que informacin generada regular o peridicamente. Asimismo, es frecuente que los anlisis ABC abarquen mbitos acotados a un GRD o grupo de GRD concretos, siendo an escasas en nuestro entorno las experiencias de implantacin de sistemas de costes ABC que abarquen toda la organizacin.
Conclusiones
Los grupos relacionados con el diagnstico hacen posible el avance desde la contabilidad analtica por departamentos hacia una verdadera contabilidad analtica por productos en el hospital. A efectos de gestin clnica, es deseable contar con sistemas de costes directos individuales por paciente que permitan, por agregacin de los casos individuales, obtener costes medios por GRD. Los sistemas de costes directos individuales por paciente ofrecen al gestor clnico una base para analizar la variabilidad en el comportamiento de costes por GRD, tanto en su propia unidad como en relacin con
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SECCIN II
otras. Ni los sistemas de costes por departamento, ni los sistemas de costes que trabajan con definiciones de producto no basadas en la casustica, ni los sistemas de costes medios agregados por GRD permiten analizar este nivel de variacin; y por ello es en este mbito especialmente donde los sistemas de costes directos individuales por paciente presentan una ventaja respecto al control de gestin y a la gestin clnica. Poner en marcha un sistema de costes directos individuales por paciente requiere desarrollar sistemas de informacin potentes. Es necesario siempre contar con un mdulo de registro de altas que incluya en cualquier caso la codificacin CMBD y la agrupacin en GRD, un mdulo de contabilidad analtica departamental y un mdulo de registro de prestaciones individuales. Los sistemas de informacin deben permitir, adems, la integracin de los tres mdulos. A medida que los hospitales inviertan en el desarrollo e integracin de estos sistemas de informacin, contando con la participacin de quienes al final tienen que ser sus usuarios, la gestin clnica encontrar en la contabilidad analtica un aliado til para una mejor toma de decisiones.
CONTROL
DE GESTIN
n una primera aproximacin, la funcin de control puede ser considerada como la medicin y la correccin del desempeo en las actividades de los subordinados con el fin de asegurarse de que todos los niveles de objetivos y los planes diseados para alcanzarlos se estn llevando a cabo. Esta aproximacin nos sita en el marco de la toma de decisiones de la organizacin, en primer lugar cules son los planos organizativos y qu tareas se realizan en cada uno (Fig. 11.23). En la organizacin empresarial se definen tres grandes funciones: I Funcin estratgica. Se define la estrategia organizativa y de acuerdo con ella se desarrollan los planes de negocio, a medio y largo plazos, y se concretan los presupuestos, a corto plazo. I Funcin de planificacin y control. De acuerdo con las lneas estratgicas marcadas y con los planes y presupuestos aprobados, se lleva a cabo el seguimiento de cumplimientos, anlisis, desviaciones, diagnsticos sobre las mismas previsiones y anlisis del tipo qu ocurrira si? I Funcin operativa. Consiste en la ejecucin de lo previsto y aprobado. De esta forma podemos establecer una definicin ms aproximada, como la que realiz Henri Fayol12 hace varia dcadas: En una empresa (organizacin), el control consiste en verificar que todo ocurra de acuerdo al plan que se haya adoptado, a las instrucciones emitidas y a los principios que se hayan establecido. Tiene por objeto sealar puntos dbiles y errores con el fin de rectificarlos y evitar su recurrencia. Opera sobre todo: cosas, personas y acciones.
12
Henri Fayol, General and Industrial Management (New York; Pitman Publishing Corporation, 1949), p. 107.
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Responsable
Estrategia
Planificacin y control
Funcin operativa
Sistemas transacionales
Por tanto, para que existan sistemas de control es necesario que la entidad cumpla dos requisitos: I Que posea una estructura organizativa clara, donde las responsabilidades estn bien definidas y delimitadas. Si no se sabe sobre quin recae la responsabilidad de un problema, es difcil tomar medidas para solucionarlo. I Que exista una planificacin estratgica. Los responsables aprueban planes que se convierten en estndares y que servirn para medir las acciones deseadas. Una meta de una entidad asistencial puede ser reducir la estancia media, pero hay diferentes maneras de conseguirla. Los responsables de la planificacin estratgica definirn cules son las metas y cules son las estrategias que se consideran adecuadas. De esta forma el control de gestin analizar el cumplimiento de lo aprobado. La planificacin estratgica la realiza la alta direccin, y no siempre se lleva a cabo de idntica forma: cambios importantes en el entorno social, econmico, tecnolgico o poltico pueden producir variaciones en ella. El control de gestin, por el contrario, se realiza de forma sistemtica, por todos los directivos y responsables de todos los niveles.
El proceso de control
Las tcnicas y los sistemas de control son iguales, en esencia, para procedimientos administrativos, sanitarios, productivos, de calidad u otros. El proceso bsico de control tiene tres etapas: (1) establecimiento de estndares, (2) medicin del desempeo en comparacin con esos estndares, y (3) correccin de desviaciones respecto a los estndares y planes. 1. Establecimiento de estndares. Los estndares son criterios de desempeo. Son los puntos elegidos en un programa total de planificacin para realizar mediciones
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SECCIN II
del desempeo que proporcionan a los responsables indicadores respecto a cmo funcionan las actividades, sin que sea necesario analizar exhaustivamente los planes. Los estndares pueden ser de muchas clases: cuantitativos o cualitativos, monetarios, fsicos, etctera. Su finalidad principal es proporcionar una indicacin clara del desempeo, y pueden considerarse como un objetivo o como tendencias en las que entrar. Ejemplos de estndares pueden ser: la relacin entre la primera y sucesivas consultas, las tasas de frecuentacin de consultas externas (nmero de visitas/poblacin del rea), la estancia media; el porcentaje de recidivas, etctera. 2. Medicin del desempeo. La segunda etapa del control consiste en medir el desempeo en funcin de los estndares definidos. La verdadera labor del controlador de gestin es la evaluacin prospectiva, con objeto de hacer predicciones. En la actualidad esta tcnica es la ms valorada: en lugar de gestionar mirando al espejo retrovisor se toman decisiones para evitar que se repitan las desviaciones. Si los estndares se han establecido de forma adecuada y se dispone de los medios idneos, este control del desempeo de las reas es relativamente sencillo. 3. Correccin de las desviaciones. El proceso de control se completa cuando se emprenden las acciones necesarias para corregir las desviaciones. Lo ms usual es que se aborde slo la deteccin y correccin de desviaciones negativas, es decir, de aquellas que suponen desempeos diferentes. A veces, tambin es posible que se produzcan desviaciones positivas, que igualmente es importante analizar para determinar si se deben a definiciones deficientes de estndares o a desempeos superiores a lo previsto. Las correcciones se pueden llevar a cabo de distintas formas: Reelaborando los planes y, por tanto, corrigiendo metas. Ejerciendo los principios de autoridad, reasignando o aclarando obligaciones. Incorporando personal adicional o eliminando al personal que no cumpli los objetivos. Mejorando la direccin y el control, con mayor explicacin de tareas y a travs de liderazgos ms efectivos.
Tipos de control
Por lo general el control de gestin es un sistema de retroalimentacin similar al que opera en los termostatos. Segn esto (Fig. 11.24) los responsables miden el desempeo real, comparndolo con los estndares fijados, de forma que se detectan y analizan
Desempeo real
Idenficacin de desviaciones
Desempeo deseado
Aplicacin de correcciones
Figura 11.24. Tipos de control de gestin. Medicin del desempeo real comparndolo con los estndares.
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las desviaciones. Una vez hecho esto, comienza la tarea principal, que es desarrollar un programa de acciones correctoras y ponerlo en prctica para las metas fijadas. Con la incorporacin de la informtica a los sistemas de gestin se puede hacer una parte del control de gestin en tiempo real. De acuerdo con lo reflejado en la Figura 11.24, es posible recopilar datos rpidamente sobre desempeos reales, as como compararlos con los estndares fijados. Es relativamente fcil analizar consumos, estancias, etctera. Pero se necesita cierto tiempo para identificar las causas de las desviaciones y las siguientes fases.
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SECCIN II
En los controles debe primar la objetividad, a travs de la definicin de los estndares objetivos, precisos y adecuados. Si preponderase la subjetividad, la personalidad del controlador o la del controlado pueden influir sobre los juicios de desempeo. El sistema de control debe ser flexible. Si no existe flexibilidad, el proceso de retroalimentacin, as como el establecimiento de medidas correctoras, carecera de validez. Adems, hay contar con organizaciones que puedan mostrar grados de flexibilidad, de forma que puedan intervenir ante sucesos imprevistos (grandes accidentes, epidemias...). Los controles deben ser econmicos. Tiene que prevalecer el principio de eficiencia de los controles: Las tcnicas y mtodos de control son eficientes cuando detectan e iluminan las causas de desviacin reales o potenciales con respecto a los planes, con el mnimo de costes y de consecuencias no deseadas. Finalmente, los sistemas de control seran poco ms que ejercicios intelectuales de laboratorio si no desembocasen en acciones correctoras.
El control presupuestario
La presupuestacin es la elaboracin de planes para un perodo futuro determinado, en trminos numricos. Los presupuestos son planeamientos de los resultados que se anticipan, en trminos financieros (ingresos, gastos) o en trminos no financieros (horas del personal, actividad). Uno de los problemas habituales de ciertas organizaciones es que no comprenden por qu los presupuestos deben realizarse en planes. Algunas organizaciones, de las cuales las ms numerosas son las organizaciones sin nimo de lucro (que no tienen el beneficio como objetivo principal), intentan elaborar presupuestos sin conocer planes. Pero cuando realizan el presupuesto, el dinero que se asigna a los costes del personal, a los gastos y a las inversiones se convierte en objeto de negociacin entre una autoridad de primer nivel y los administradores de la empresa. El resultado habitual es que no se asignan fondos de forma inteligente sobre la base de lo que en realidad se necesita para conseguir las metas deseadas. Existen, en principio, dos concepciones distintas sobre la elaboracin de los presupuestos, segn las cuales el presupuesto puede ser incremental o completo. Incremental significa que las partidas monetarias reflejadas en el documento presupuestario se han limitado a recoger la inflacin, u otro lmite superior que se fije, para los costes y gastos que responden a actividades ejercidas en el perodo anterior, con el aadido de costes y gastos correspondientes a nuevas actividades, o sea, aquellas que comienzan en el perodo presupuestario. Obviamente, no se cuestiona la pertinencia actual de aquellas actividades procedentes de perodos anteriores. Por el contrario, el presupuesto completo somete a revisin, en cada ejercicio presupuestario, todas y cada una de las actividades que se ejercen en la empresa, partiendo de la hiptesis de que, en principio, la mxima vigencia de cada actividad se corresponde con el ejercicio econmico (Fig. 11.25). Dentro de las organizaciones sanitarias espaolas, y en general en las correspondientes al sector pblico, el presupuesto habitualmente utilizado es el incremental, mejorado en algunos casos con la fijacin de metas, pero sin correlacionarlas presupuestariamente. Dentro de los presupuestos completos, existen en la actualidad tres clases de desarrollo: I Presupuesto por programas (en ingls planning programming and budgeting system, PPBS).
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PREVISIN DE ACTIVIDAD
PRESUPUESTOS OPERATIVOS
Actividad
Investigacin y desarrollo
Gastos de administracin
PRESUPUESTO DE TESORERA
I Presupuesto base cero (zero based budget, ZBB). I Presupuesto basado en actividades (activity based budget, ABB). Presupuesto por programas. La primera vez que se puso en prctica en una organizacin fue en 1963 con el presupuesto-programa de Defensa de EEUU, bajo la responsabilidad de Robert McNarz. Segn Schultze, que es uno de sus ms conocidos defensores El PPBS constituye un intento de integrar la formulacin de las polticas con la asignacin presupuestaria de recursos y proporciona un medio de que el anlisis de sistemas se aplique regularmente a la formulacin de polticas y a la asignacin de partidas presupuestarias13. Es decir, el PPBS presenta una base informativa que, sometida rigurosamente al tratamiento de la teora de sistemas y complementada por los anlisis de coste-beneficio y coste-eficacia, puede mostrar de forma continua qu clases de programas deben elegirse en funcin del mximo cumplimiento de los objetivos fijados y en qu grado de realizacin se encuentran los programas en curso; adems, tambin puede introducir las correcciones necesarias ya sea debido a la variacin de las prioridades de los objetivos o por las desviaciones de la realidad. Los propsitos del PBSS son los siguientes: I I I I Identificar y examinar los fines y objetivos. Analizar el producto de un programa determinado en funcin de sus objetivos. Medir los costes totales de los programas. Formular objetivos y programas que se extiendan ms all del ao correspondiente al presupuesto anual.
13
Charles L. Schultze. Poltica y Economa del Gasto Pblico. M. de Hacienda, Madrid; 1971; pginas 146-147.
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SECCIN II
I Analizar alternativas para encontrar los medios ms eficaces de lograr objetivos bsicos de programas, y alcanzar esos objetivos al mismo coste. I Establecer estos procedimientos analticos como parte sistemtica de la revisin presupuestaria. Presupuesto base cero. Esta modalidad presupuestaria apareci por primera vez en un artculo de Peter A. Pyhrr publicado en el nmero 48, de la Harvard Business Review, correspondiente al perodo noviembre-diciembre de 1970. Pyhrr lo define como un proceso presupuestario que requiere que cada directivo justifique todas sus solicitudes de fondos. Cada uno debe demostrar que los gastos que propone son realmente necesarios. Para ello hay que identificar todas las actividades y evaluarlas en un anlisis sistemtico para ordenarlas de acuerdo con su importancia. De esta definicin se extraen las siguientes caractersticas de esta modalidad: I Identificacin previa de las actividades que se realizan en la organizacin. I Evaluacin de las actividades para ordenarlas segn su importancia. I Valoracin monetaria de las actividades con objeto de proceder a la solicitud de fondos que respalden los gastos necesarios para la consecucin de objetivos. Presupuesto basado en actividades. Como evolucin del presupuesto base cero, comienza a desarrollarse un conjunto de anlisis presupuestario que est compuesto por: I C1 - Costes basado en actividades (activity based costing, ABC). I C2 - Presupuesto basado en actividades (activity based budgeting, ABB). I C3 - Gestin basada en actividades (activity based management, ABM). Fue desarrollado primero por Miller y Vollman (1985), pero quienes ms lo difundieron fueron Cooper y Kaplan (1988), en especial este ltimo con el desarrollo de su cuadro de mando14. Segn el Journal of Cost Management, El ABC es una metodologa que mide el coste y la ejecucin de actividades, recursos y objetos de coste. En otras palabras, es una herramienta de apoyo a la toma de decisiones que identifica las actividades realizadas y emplaza los cost-drivers para imputar el coste de esas actividades a los procesos, productos y clientes. La gestin basada en actividades tiene su fundamento en el anlisis pormenorizado de todas las actividades de la cadena de valor de la empresa (Fig. 11.26). En cualquier caso, no es necesario que la gestin presupuestaria responda a un alto grado de sofisticacin, sino tener una idea muy clara de la estrategia de la entidad y, a partir de ah, poner medios y recursos para su consecucin, de forma que estos vayan perfeccionndose a lo largo del tiempo. Es importante sealar que para que los controles presupuestarios funcionen bien, la direccin debe recordar que se disean como herramientas para la gestin y no como su sustituto, que tienen limitaciones y que deben ser elaborados a la medida de cada tarea. Adems, los controles presupuestarios son herramientas de gestin para todos aquellos responsables de la organizacin que tienen capacidad de decisin, y no slo para el director general, el gerente o el controlador de gestin.
14
Kaplan RS, Norton DP, The Balanced Scorecard (Cuadro de Mando Integral), Harvard Business School, 1996.
CAPTULO 11
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Admisin
Consulta Pre-anestesia
Intervencin quirrgica
Hospitalizacin
Actividades unitarias
Operaciones
RRHH
Conta-bilidad
Logstica
Hostelera
Sistemas de informacin
Calidad
Actividades de apoyo
Los presupuestos deben ser plenamente asumidos por la direccin y luego respaldados incondicionalmente de forma activa. Hay que conseguir que las diferentes reas participen en su elaboracin, as como en su revisin y seguimiento, de forma que toda la organizacin est alerta ante las desviaciones que puedan surgir. Adems, los presupuestos deben tener cierto grado de flexibilidad, de manera que permita algunas desviaciones parciales, siempre que se est dentro de la tendencia de resultados fijados.
Cuadro de mando
Las mediciones son importantes: si no puedes medirlo, no puedes gestionarlo. Las organizaciones han de utilizar sistemas de medicin y de gestin derivados de sus estrategias y capacidades. En la elaboracin de un cuadro de mano hay dos tareas fundamentales: primero elaborarlo y despus utilizarlo. Estas tareas estn ntimamente ligadas, de forma que a medida que el personal directivo va utilizando el cuadro de mando, observa qu indicadores le son tiles, cules no, qu indicadores nuevos surgen, y va modificando el cuadro. En la Figura 11.27 se pueden observar los principios bsicos de un modelo de informacin. De acuerdo con estas premisas se va elaborando el cuadro de mando, en funcin de la necesidad de informacin sobre gestin que se requiera en cada nivel de toma de decisiones. Cada rea de la entidad asistencial atiende a unos clientes o usuarios de sus servicio, actividades que, a su vez, se realizan con el consumo de los recursos disponibles (Fig. 11.28). Los indicadores de cada rea deben relacionar estas tres entidades: clientes, actividad y recursos, con especial nfasis sobre los recursos que, como ya es sabido,
15
Porter M. Competitive Advantage. Harvard Business School, N.Y., 1985 Free Press.
420
SECCIN II
Objetivos
N. total de pacientes
Listas de espera Cumplir plazos de servicio (laboratorio, diagnstico por imagen...) Procesar pedidos de planta rpidamente
Tiempo medio de retraso por orden Nmero de roturas de inventario de producto terminado Tiempo medio de retraso en la entrega
suponen la partida ms importante tanto a nivel econmico como a nivel de resultado (Fig. 11.29).
CAPTULO 11
421
RECURSOS
Satisfacen
Producen
Definiremos las familias de indicadores: 1. 2. 3. 4. 5. Satisfaccin. Percepcin del cliente en funcin del servicio recibido. Pertinencia. Relacin entre la dotacin de recursos y la poblacin. Adecuacin. Utilizacin apropiada de las actividades para prestar los servicios. Rendimiento. Relacin entre resultado y coste. Efectividad. Relacin entre el proceso y el resultado. Indicadores de resultado clnico. 6. Productividad. Relacin en las actividades con los recursos que consumen. Una vez realizadas todas las definiciones y siguiendo los principios bsicos del modelo de informacin, se crear el cuadro de mando. Un modelo habitual de cualquier organizacin, sea o no sanitaria, es aquel que relaciona objetivos e indicadores de for-
Poblacin de referencia
Clientes
Actividad
Recursos humanos
Utilizacin de recursos
Financieros
Materiales
422
SECCIN II
ma conjunta con los de otras reas organizativas, siempre teniendo como horizonte el objetivo de la entidad en su conjunto. A continuacin proponemos un modelo y diferentes indicadores: 1. Indicadores a nivel de la organizacin, de acuerdo con el contrato-programa, concierto o presupuesto de actividad: a) Consultas que se han de realizar: i. Primeras (nmero fijado). ii. Sucesivas (nmero fijado). iii. Consultas de alta resolucin (nmero fijado). iv. Relacin sucesivas/primeras/totales (ratio objetiva). b) Altas externas (nmero fijado). c) Estancias totales (nmero fijado). d) Estancia media (ratio objetiva). e) Ingresos externos: i. Totales (nmero fijado). ii. Programados (nmero fijado). iii. No programados (nmero fijado). f) Complejidad de casustica atendida (ratio objetiva). g) ndice de sustitucin de cirugas (ratio objetiva). h) Tanto por ciento de urgencias ingresadas (ratio objetiva). i) Prevalencia de infeccin nosocomial (ratio objetiva). j) Lista de espera (ratio objetiva). k) Cumplimiento presupuestario: i. Actividad prevista respecto actividad real. ii. Gastos previstos por naturaleza respecto a gastos reales. 2. Indicadores de consumo del rea en relacin con otras reas asistenciales y de apoyo: a) Personal de enfermera: cantidad y coste. b) Peticiones de pruebas diagnsticas tanto de laboratorio como de diagnstico por la imagen: cantidad y complejidad. c) Otros servicios consumidos (internos o externos como limpieza, restauracin, etc.) motivados por la estancia media. 3. Indicadores individuales de cada rea.
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CAPTULO 11
423
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CAPTULO 12
Sistemas de informacin para la gestin de un servicio
Arturo Romero Gutirrez
Bibliografa I
CAPTULO 12
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Conceptos y expectativas
La gestin clnica es el resultado de un encuentro voluntario entre la cultura clnica y la cultura de gestin. Todo el conjunto de datos, informacin, conocimiento y sabidura que ambas culturas pueden aportar se debe combinar armnicamente para introducir mejoras en los servicios de salud actuales y futuros. Las frmulas que cada organizacin usa para combinar los ingredientes son diferentes. Pero en cualquier caso, unos productos y servicios de informacin eficaces, rigurosos, dinmicos, fiables y sostenibles pueden ser una aportacin valiosa para el xito de las iniciativas de gestin clnica. Para que esos productos y servicios lleguen a ser viables y resulten efectivos hay que contar con sistemas de caractersticas (infraestructura, procesos, estndares) adecuadas a las necesidades especficas, los ciclos de trabajo y los condicionantes econmicos de las organizaciones sanitarias.
La informacin en su contexto
A efectos prcticos, la informacin que nos interesa para apoyar las decisiones sobre actividades de gestin clnica consta de hechos significativos y tiles extrados del procesamiento de datos. En este contexto, informacin equivale a datos interpretados.
Sistema de informacin
El sistema de informacin (SI) es un conjunto de elementos (personas, actividades, equipos, programas, normas, estndares, circuitos) destinados a realizar ciertas funciones (producir, capturar, procesar, almacenar, organizar, administrar, recuperar, transferir, presentar e interpretar datos) con la finalidad de obtener la informacin necesaria para el funcionamiento de una organizacin. Tanto en trminos econmicos como de pura efectividad, no tiene sentido que cada unidad funcional adopte o desarrolle su sistema de informacin independientemente de lo que ocurra en el resto de la organizacin. La cultura de responsabilidad (necesidad de dar cuentas sobre el buen uso de los recursos con los que se acta como propietario) y la necesidad de establecer comparaciones (un excelente mtodo para identificar las buenas prcticas) exigen un alto grado de normalizacin en los elementos de informacin que se manejan. Las tecnologas disponibles son hoy capaces de proporcionar instrumentos de parametrizacin de las aplicaciones (adaptacin a las necesidades de usuarios o grupos de usuarios) que permiten hacer compatibles las necesidades internas con las normas externas a la unidad funcional (Fig. 12.1).
Actores involucrados
Cualquier artificio humano complejo asigna distintos papeles a las personas que participan en l en funcin de su capacidad o de sus intereses. Los sistemas de informacin no son excepcin a esta regla. Con frecuencia, las funciones que cada profesional tiene en el sistema de informacin se asignan de manera informal, implcita, segn el puesto que cada agente ocupa dentro de la organizacin; como resultado de ello, las funciones asignadas (formalmente o no) no siempre son asumidas por igual por todos los miembros de un equipo. A veces actuamos como si se diera por supuesto que cada profesional conoce a la perfeccin sus responsabilidades respecto a la infor-
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SECCIN II
Entradas
Figura 12.1. Relacin entre actores y esquema ciberntico. Los actores humanos involucrados en los sistemas de informacin ocupan los lugares clave alrededor de los flujos de datos.
macin de la organizacin, como si todos debieran conocer sus deberes por el hecho de poseer un ttulo, nombramiento o cualificacin profesional. Con frecuencia se asume que el funcionamiento interno de cada unidad asistencial debera asegurar el entrenamiento de cada profesional en su papel frente a la informacin departamental e institucional. Pero esto no es lo habitual. Para tener actores eficaces, stos han de conocer bien su papel.
Escalas de complejidad
La informacin representa un estrato intermedio entre los valores elementales que usamos para describir la realidad y la sabidura que algunos llegan a adquirir sobre esa realidad (o, al menos, sobre su campo de actuacin). Los niveles en que organizamos nuestra percepcin de la realidad se resumen en el Cuadro 12.1.
CUADRO 12.1
Signo(s) + Significado(s) = Valor(es) Valor(es) + Etiqueta(s) = Dato(s) Dato(s) + Interpretacin(es) = Informacin Informacin + Inteligencia = Conocimiento Conocimiento + Experiencia = Sabidura
CAPTULO 12
429
Segn este esquema, el principal uso de la informacin consiste en organizar e interpretar los datos para facilitar la generacin y el avance del conocimiento. As pues, los sistemas de informacin representan el punto de encuentro entre los mbitos del proceso de datos, del conocimiento clnico y del empresarial. Quienes trabajan en este nivel pueden ser reclamados para actuar como intrpretes o negociadores entre tres culturas que a veces han sido antagnicas. Su xito depender de su esfuerzo, pero tambin de la voluntad de entendimiento de las partes o de la disposicin de todos a cooperar.
Objetivo
Este captulo tiene como objetivo identificar y describir los elementos de los sistemas de informacin que consideramos pueden ser ms tiles para quienes tratan de monitorizar el funcionamiento de las unidades clnicas. Entre los elementos de informacin se describe un conjunto de instrumentos y tecnologas que nos permiten adaptar de forma dinmica la elaboracin de indicadores de gestin a las necesidades operativas del entorno clnico. En gestin clnica podemos esperar que el ritmo de cambio de los cuadros de mando y de las bateras de indicadores experimente una aceleracin considerable, con mtodos ms giles de incorporacin de la realidad epidemiolgica y de los avances en biomedicina. Revisaremos algunos instrumentos y mtodos que nos ayudarn a seguir ese ritmo.
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SECCIN II
tema en condiciones normales y anormales. La fisiologa del hospital y sus alteraciones se describen con frecuencia a travs de indicadores. Para conceptualizar y comprender los indicadores puede ser til recordar brevemente cmo es la anatoma del hospital, sus mecanismos de regulacin y las formas genricas de disfuncin (la patologa general).
Mecanismos de regulacin
Los casos entran en el sistema por unos conductos de entrada; dentro del sistema, cada caso pasa por distintos bloques estructurales; algunos conductos tienen un efecto regulador del flujo de casos. El sistema se mantiene permanentemente bajo una presin asistencial que se origina en el rea de salud o incluso fuera de ella (una seal de xito). Existen determinadas estructuras, como los sistemas de cita previa o las listas de espera, con una funcin de control de la demanda y de regulacin de la oferta. Debido a la abundancia de vas de comunicacin entre bloques, el funcionamiento de cada elemento estructural o de cada conducto puede repercutir en el resto del siste-
1. rea de salud 2. Origen de la demanda (atencin primaria) 3. Sistemas de reserva de citas 4. Servicio de urgencias 5. Consultas externas 6. Lista de espera 7. Unidades de hospitalizacin 8. Servicios centrales 9. Quirfanos/bloque quirrgico 10. Hospital de da 11. Unidad de ciruga mayor ambulatoria
1 8 2 3 4 8 7
6 9 11 10
CAPTULO 12
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ma. A veces los casos (pacientes-problemas de salud) y los elementos que los acompaan (cuidadores no formales) tienen que circular contra gradientes de presin, y eso consume mucha energa organizativa. La informacin clnica y asistencial (historia clnica, bases de datos hospitalarias) tiende a moverse (al menos debera hacerlo) en paralelo con la circulacin de pacientes; los obstculos para la informacin clnica son tambin obstculos para el manejo idneo de los pacientes. Cmaras y conductos tienden a estar ricamente inervados por una red de captura e integracin de datos conectada a los centros de informacin. Pero hoy sabemos que los buenos sistemas de informacin clnica parcialmente descentralizados (con centros de decisin perifricos) pueden contribuir a que los clnicos logren un funcionamiento ptimo y respondan con mayor rapidez a las demandas, antes de que stas lleguen a producir un deterioro irreversible o repercutan en otros rganos. Tambin sabemos que los buenos sistemas de gestin de pacientes evitan ciertas sobrecargas de trabajo, incomodidades y esperas innecesarias, contribuyendo a optimizar el uso de los recursos empresariales de acuerdo con los ciclos temporales de demanda y oferta, facilitando as la gestin de las relaciones con nuestros clientes. Los componentes del sistema proporcionan informacin a los rganos de decisin a travs de datos en bruto, pero con esos datos se elaboran indicadores asistenciales (cuantitativos y cualitativos), medidas del producto (casustica y procesos) hospitalario y datos sobre costes analticos (recursos consumidos) que pueden motivar decisiones de planeamiento o de gestin. Los financiadores externos buscan obtener un mximo rendimiento del sistema a travs de los contratos de gestin y aplican mecanismos de planificacin, financiacin, control, evaluacin, incentivos y penalizacin.
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SECCIN II
bajos con objetivos confusos, metodologa inadecuada o interpretacin sesgada de los resultados.
Clases de indicadores
Existe un gran nmero de indicadores de gestin aplicables a la actividad de los hospitales. Para describirlos, se pueden agrupar segn lo que permiten medir. Las magnitudes que se manejan pueden ser elementales o derivadas. Las magnitudes o caractersticas medidas a travs de indicadores se enumeran en el Cuadro 12.2.
CAPTULO 12
433
CUADRO 12.2
Necesidades Demanda Demora Espera Recursos Necesidad Accesibilidad Equidad
Actividad
Eficacia
Efectividad
Eficiencia
Coste
Utilizacin
Estados o condiciones que hacen aconsejable una intervencin de salud. Manifestacin de la voluntad de recibir asistencia sanitaria. Intervalo entre el momento en que se manifiesta una demanda asistencial pendiente y un momento de estudio (punto de corte). Intervalo entre el momento en que se manifiesta una demanda asistencial y el momento en que fue atendida o cancelada por incomparecencia no prevista. Elementos humanos, materiales, instalaciones y financiacin con los que cuenta un hospital o unidad para desarrollar su actividad. Condicin de un servicio o intervencin que puede tener efectos deseables en los niveles de salud de una poblacin. Condicin que permite a los usuarios potenciales de un servicio hacer uso de l sin obstculos o limitaciones inadecuadas. Distribucin justa de la prestacin de servicios entre los usuarios potenciales que presentan niveles de necesidad equivalentes. Para eso pago tiene poco que ver con la equidad si las necesidades no son equivalentes. Actuaciones asistenciales, docentes y de investigacin realizadas por un hospital o unidad. A fin de facilitar las mediciones y la comparabilidad, las actividades se definen en documentos normativos elaborados por los servicios centrales de cada servicio de salud con la colaboracin de los hospitales. Es la relacin entre los objetivos o resultados previstos y los alcanzados (OMS). Capacidad de una intervencin de salud para producir un cambio deseable. En medicina y epidemiologa clnicas, el trmino eficaz se utiliza para indicar que una intervencin es capaz de alterar la historia natural de una situacin (sntoma o enfermedad) en condiciones ideales (pero no necesariamente experimentales). Capacidad de una intervencin para producir efectos mensurables en salud (vidas salvadas, casos curados a los 5 aos, aos de vida ganados, tasa de reingresos) cuando se aplica en condiciones y entornos reales o habituales de asistencia. El hecho de que un cambio se produzca realmente con la accin tomada Por ejemplo, en el caso anterior la efectividad de un frmaco depende no slo del propio frmaco sino tambin de su correcta prescripcin y de que el paciente siga la pauta de administracin correcta (te has tomado el supositorio?). Relacin entre los productos o resultados asistenciales y los recursos utilizados (o sus costes equivalentes). Es una razn aritmtica: efectos/coste. Los efectos pueden ser productos intermedios (consultas, estancias, urgencias, radiografas) o finales (GRD, pacientes rehabilitados). Casi todas las mediciones de eficiencia que se pueden realizar informan sobre eficiencias parciales. El concepto de eficiencia se relaciona con el mejor modo de producir un cambio y se relaciona con la forma ms econmica de obtenerlo. Por ejemplo, en el caso del frmaco, usar el ms barato de entre todos aquellos equivalentes que pueden indicarse y usarlo en la cantidad mnima necesaria. Expresin econmica del esfuerzo de una organizacin para realizar una actividad o prestar apoyo a quienes la realizan, as como para mantener la infraestructura comn de la propia organizacin. No todo coste se asocia a un pago; existen costes financieros asociados a la depreciacin de los bienes. Los costes se miden o estiman con mecanismos contables muy elaborados. La amortizacin de inversiones es un gasto. Razn entre el nivel real de uso de un recurso y el mximo nivel terico alcanzable; generalmente se aplica para tiempos de ocupacin de instalaciones asistenciales. Optimizar la utilizacin es un objetivo legtimo, pues permite generar capacidad ociosa en ciertas instalaciones y facilita obtener los mismos efectos
(Contina)
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SECCIN II
CUADRO 12.2
Adecuacin Rendimiento
Resultados Utilidad
efectos con menos gasto. Reducir la utilizacin inadecuada puede ser poco efectivo si no estamos dispuestos a deshabilitar (cerrar) recursos (p. ej., cerrar camas y sustituirlas por instalaciones para cuidados ambulatorios o por espacios de trabajo para los profesionales del centro). Grado de correspondencia entre el uso de un recurso y la actuacin deseable expresada en una norma (protocolo). Cantidad de unidades de produccin obtenidas de la utilizacin de un recurso o combinacin de recursos durante un tiempo definido. En general, medir un rendimiento exige definir previamente cul es el producto, y se expresa en unidades de producto por intervalo de tiempo de funcionamiento. Con frecuencia se usa rendimiento cuando realmente se habla de ocupacin. Un quirfano en el que se opera muy despacio puede tener alta ocupacin, pero su rendimiento es bajo. Cantidad de unidades de producto o servicio obtenidas de la utilizacin de un recurso. Cantidad equivalente normalizada en consumo de recursos que corresponde a una unidad de produccin. Cantidad de unidades de valor relativo equivalentes a la produccin de un recurso por unidad de tiempo. Variedad, frecuencia, complejidad y/o coste estimado de los procesos atendidos. Propiedad o conjunto de propiedades inherentes a una cosa que permite apreciarla como igual, mejor o peor que las restantes de su misma especie (definicin de la Real Academia Espaola). Efectos o consecuencias obtenidos de una intervencin asistencial: evitar muertes, diagnosticar correctamente, curar enfermedades, rehabilitar con xito... Efecto cuantificado en unidades de valor humano (QALY, DALY). Un ao de vida dura un ao; un ao de vida ajustado por calidad de vida (AVAC o QALY) dura un ao en una persona con calidad de vida normal (valor 1) pero dura dos aos en una persona con mala calidad de vida (valor 0.5). La valoracin de la utilidad tiene un acusado componente subjetivo. Son los pacientes y no los profesionales los que deciden qu resultado de salud les parece ms til. Existen mtodos adecuados para asignar utilidades estndares a los resultados de salud. Efecto cuantificado en unidades monetarias. Para medir un beneficio se necesita asignar un valor monetario a cada resultado de salud (o a cada no-resultado). Relacin entre los efectos obtenidos y las expectativas de un paciente o usuario de los servicios. Grado de coincidencia entre la poblacin que accede realmente a una intervencin de salud y la que debera acceder segn las especificaciones de un programa. Valores utilizados a efectos de comparacin. Equivale a estndares de referencia. Cociente entre la diferencia de realizacin a objetivo y el objetivo previsto. Cociente entre la diferencia de realizacin en dos perodos diferentes y la realizacin del primer perodo. Valores numricos obtenidos de la comparacin de indicadores del hospital o unidad con los estndares de referencia. Pueden utilizarse razones aritmticas. Desviacin acumulada por un conjunto de casos o unidades. Producto de la desviacin media por el nmero de casos o unidades. Es una forma de calcular indicadores ponderados por la frecuencia absoluta de los elementos o sucesos de inters; permite asignar prioridades en funcin de la intensidad de los efectos de intervenciones sobre cada caso individual, pero tambin en funcin de la frecuencia de cada tipo de casos.
CAPTULO 12
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TABLA 12.1
Fase Antecedentes
Canal inadecuado. Plazo arbitrario Falta de definiciones No me cuadra la cantidad de chismes que me habis Desconocimiento Confusin dado Prejuicio (Ni siquiera son capaces de contar los chismes) Indudablemente, el volumen de chismes indica que hemos de tomar la decisin A Por desgracia, sin conocer el nmero de chismes no podr tomar ninguna decisin Habr que montar una nueva estructura para registrar y contar el nmero de chismes Falta de base Falta de voluntad Intereses
Resultados
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SECCIN II
Misin Recursos y entorno: DAFO Debilidades (negativo, interno) Amenazas (negativo, externo) Fortalezas (positivo, interno) Oportunidades (positivo, externo) Estrategias Planes Objetivos (indicadores y nmeros) Programas Operaciones Metas Resultados Controlar Dar cuentas Evaluar Ciclo GC Ciclo DPO Ciclo CG
Figura 12.3. Fases del ciclo estratgico y relaciones con los ciclos de contrato de gestin (CG), direccin participativa por objetivos (DPO) y gestin clnica (GC).
Dado que el ciclo de gestin clnica se encuentra anidado en un ciclo de mayor escala (DPO), es lgico que sus instrumentos de control y adquisicin de conocimiento sean en alguna medida diferentes de los que corresponden a los otros ciclos considerados mayores.
CAPTULO 12
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3. 4. 5. 6. 7.
Recursos: dotacin, horario, ocupacin, utilizacin, amortizacin. Actividad: tipo, distribucin. Flujos: origen, destino, motivo, adecuacin, fluctuaciones. Produccin: tipificacin, volumen, consumos, variabilidad. Resultados: supervivencia, salud, AVAC, satisfaccin, beneficio.
Y tambin debemos tener en cuenta, como mnimo, las siguientes dimensiones por cada hecho asistencial que decidamos controlar: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Cantidad: volumen, intensidad. Calidad: estructura, procesos, resultados. Variedad: cartera, cobertura. Coste: volumen, ratios, comparacin. Innovacin: ideas, recursos, soporte. Evidencia: seleccin, preferencias, prctica.
Componentes y organizacin
En una organizacin que decida iniciar programas de transferencia de poder decisorio a los gestores clnicos, resulta esencial que el flujo de informacin siga un ciclo cerrado. Interesa que los resultados de las evaluaciones lleguen con la mayor agilidad posible hasta aquellas fuentes de informacin o unidades de ejecucin que tengan
438
SECCIN II
poder de decisin directa. En un sistema descentralizado hay decenas o cientos de centros de decisin real. Puede ser necesario reforzar, al menos en las etapas iniciales, la capacidad de control de los flujos de informacin para garantizar que el ciclo se desarrolle adecuadamente, sin retrasos ni prdidas (Fig. 12.5).
Mensaje
Canal
Mensaje
Fuente
Control
Receptor
Feed-back
Canal
Feed-back
Figura 12.5. Canales y control en los sistemas de informacin. Fuente: Lpez Domnguez (comunicacin
personal).
CAPTULO 12
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Estratgico
Tctico
Operativo
En este tipo de esquema de trabajo, los gestores clnicos poco precavidos pueden verse atrapados en un circuito continuo entre los gestores con poco tiempo para analizar, los tcnicos con poco tiempo para depurar y administrar y los operadores con poco tiempo para formarse o consultar dudas. En lugar de un sistema de informacin pueden encontrarse inmersos en una ceremonia de la confusin, con mltiples interlocutores que ignoran informacin importante para obtener una visin global de los problemas.
Durante la transicin a la gestin clnica y a la toma de decisiones descentralizada, los responsables de informacin del nivel tctico estarn llamados a dar soporte a nuevos sistemas operativos de orientacin clnica (Fig. 12.7). El apoyo a la toma de decisiones ha de ser tan gil y directo que se necesitar confiar a los gestores clnicos tareas de control y deteccin de problemas con instrumentos sencillos, pero potentes, de acceso a la informacin. Incorporar informacin clnica codificada se convertir en una exigencia cada vez ms comn, y ser necesario que quienes deben contribuir a enriquecer el contenido informativo clnico de las bases de datos mdico-asistenciales obtengan beneficios directos o contrapartidas relevantes de su participacin. Muchos clnicos expertos consideran que los premios de informacin (ahorrar trmites burocrticos, facilitar las actividades de asesoramiento a los pacientes, mejorar circuitos administrativos) sern un aliado importante para estimular a los profesionales en este proceso. En este esquema, distintos sistemas operativos bsicos de enfoque limitado y especializado estarn controlados por un nivel tctico capaz de interactuar mediante esquemas de interfaz con mltiples subsistemas clnico-administrativos (Fig. 12.7). La transcodificacin se convertir en una tcnica habitual para armonizar la diversidad de abordajes locales de clasificacin de datos con la exigencia de explotaciones centralizadas que garanticen la evolucin de la infraestructura de informacin y el desarrollo equitativo de los servicios a los ciudadanos. A veces, los niveles tcticos tendrn mbito multicntrico y sern controlados por los responsables de la coordinacin entre centros asistenciales. Existir un nivel estratgico capaz de comunicarse con los sistemas operativos clnicos y econmicos. Las actividades transversales de informacin (codificacin y clasificacin centralizada, vigilancia de desviaciones) servirn de apoyo a este nivel.
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SECCIN II
Operativo 4 Estratgico
Operativo A
Operativo B
Tctico
Operativo 1 Operativo 2
Operativo 3
Figura 12.7. Niveles de los sistemas de informacin para la transicin a la gestin clnica.
contar con una arquitectura de mltiples componentes intercambiables. En lugar de tender a una unificacin tecnolgica que los puede hacer vulnerables a cambios externos (tecnologas, proveedores, presupuesto de inversiones, estndares del sector, prioridades de poltica sanitaria), se debe estimular la implantacin de pequeos subsistemas susceptibles de control interno o, en ciertos casos, de provisin externa con un volumen de recursos econmicos limitados. Ahora bien, la interfaz de comunicacin e informacin compartida entre los subsistemas ser objeto de un control muy estricto por la organizacin, ya que es lo que permite que ninguno de los elementos sea insustituible. En la Figura 12.8 se presenta un ejemplo de arquitectura de sistema de informacin asistencial basado en mltiples componentes compatibles y coordinados. Algunos de los componentes ni siquiera estn basados principalmente en aplicaciones informticas, y de hecho se pueden insertar en la arquitectura elementos de procesamiento manual. Algunas tecnologas actan como capa intermedia para hacer posible un flujo continuo y eficiente de informacin sin necesidad de contar con un macrosistema integrado que responda a todas las necesidades de los distintos usuarios. Si ya en la etapa de sistemas de informacin para la gestin gerencial era interesante este enfoque, lo es ms an cuando nos disponemos a cubrir necesidades heterogneas de mltiples centros de decisin.
CAPTULO 12
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EIS
Benchmarks
SIAE Hos Aplicacin SIAE Hos BD Fichero unl Descarga SIAE RPLE Aplicacin Transferencia RPLE
InfoGestin
InfoModelos
SIAE Local
Monitores Controles
SubSIAE HIS
SubSIAE Manual
dbAcess
OLAP
ODBC
DatCon
Aplicacin HIS
Informix SGBDR
Agregacin
BD HIS Extendida
BD HIS
HIS Local
Registro manual
Figura 12.8. Un ejemplo prctico de arquitectura de sistema de informacin basado en mltiples componentes compatibles y coordinados. La gestin de cada componente puede ser responsabilidad de un equipo. Los estratos inferiores pertenecen a la infraestructura o proporcionan almacenamiento. Los intermedios son transaccionales o de interfaz. Los superiores suelen asociarse a explotacin y anlisis.
Objetivo
El objetivo directo de las tcnicas de anlisis de informacin consiste en hacer un uso ptimo de las bases de datos clnico-administrativas. La incorporacin de la capacidad analtica de los paquetes ofimticos ayuda a descentralizar la informacin para que sirva a la toma de decisiones. En una situacin ideal, los mecanismos de diagnstico de gestin automatizados coexisten con sistemas de consulta personalizables; como consecuencia de ello, la bsqueda y recoleccin de informacin, el filtrado de la informacin relevante y la bsqueda de hiptesis explicativas de los fenmenos observados no resultan una carga de trabajo disuasoria para las personas que se incorporan a actividades de gestin.
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Pero los servicios de Admisin y Documentacin Clnica (SADC) han de afrontar a muy corto plazo un nuevo papel, orientado a facilitar la descentralizacin de la gestin de pacientes y a optimizar la disponibilidad de informacin clnico-asistencial. Sin abandonar la posicin de enlace (que tiene un alto valor aadido al permitir detectar nuevas necesidades), tendrn que asumir la responsabilidad de desarrollar, sostener y anticipar una buena infraestructura de sistemas de informacin para directivos, profesionales y pacientes. ste es un papel emergente, pero ser una de las funciones predominantes dentro de cinco aos. En el nuevo entorno de trabajo, para los SADC ser til aplicar algunos principios prcticos: I I I I Las buenas ideas se deben desarrollar rpidamente (una vez filtradas). Quien no escuche a los usuarios quedar al margen en las decisiones. La realidad est fuera del despacho. Las tecnologas son un instrumento, pero las personas no tenemos por qu serlo.
Instrumentos analticos
Creemos que merece la pena mencionar al menos algunos conceptos sobre tecnologas y mtodos que nos pueden ayudar a desarrollar con xito sistemas de informacin para la gestin clnica. Si bien su aplicacin prctica puede ser primordialmente responsabilidad del personal tcnico, un conocimiento bsico de las caractersticas de estos instrumentos debe formar parte de la cultura de gestin de los actores involucrados en los sistemas de informacin, con independencia de su papel concreto (Fig. 12.9). SQL La sigla SQL corresponde al Structured Query Language (lenguaje estructurado de consulta). Se trata de un lenguaje de modelizacin de datos y consulta a bases de datos que se basa en el llamado modelo relacional (Boyce-Codd) de representacin de informacin. De acuerdo con este modelo, toda informacin se almacena en tablas. Las filas corresponden a registros (objetos o hechos registrables) y las columnas a los atributos de cada registro (identificadores, Instrumentos analticos: tipos caractersticas o valores de enlace). Como tecnologa, el SQL es en la Calificacin SQL +++ !! prctica un estndar mundial para Nmero de usuarios potenciales = +++ Potencial = !!! introducir y extraer informacin de ODBC ++++ !!! las bases de datos relacionales. La Hojas de clculo-tablas dinmicas +++++ !!!!! mayor parte de las organizaciones Data warehousing (repositorio de datos) ++ ! sanitarias utilizan bases de datos rela OLAP ++ ! cionales para almacenar su informa Tablas de referencia (maestros locales) ++ ! cin clnico-asistencial y econmica. Sistemas de agrupacin-anlisis +++ !!! Argumentar hoy que el SQL es cosa Paquetes estadsticos +++++ !!!! de tcnicos revela una visin tan limitada como afirmar que extraer datos Generadores de informes +++ !! de una historia clnica es responsabi Programacin tradicional + !!!! lidad del personal del archivo. El lenguaje SQL incluye en realiFigura 12.9. Instrumentos analticos dad dos sublenguajes llamados DDL potencialmente tiles en el desarrollo de sistemas de apoyo a las decisiones en gestin clnica. y DML: el primero sirve para definir
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estructuras de datos (este sublenguaje s concierne sobre todo a los tcnicos) y el segundo es el que permite consultar y modificar datos. En el Cuadro 12.3 se presenta un ejemplo de sentencia SQL que extrae ciertos datos de un fichero de pacientes. Gran parte de la potencia del SQL radica en la posibilidad de obtener datos de varias tablas diferentes con una sola consulta; la posibilidad de cruzar datos de forma automatizada cuenta, as, con un potente mecanismo de control. Las diferentes aplicaciones de SQL (segn el fabricante de cada paquete de software) pueden aadir funcionalidades complementarias que refuerzan la potencia de este lenguaje. Con los datos que se encuentran disponibles en cualquier hospital, conocer algunos detalles de cada aplicacin puede permitirnos desarrollar productos de informacin ms potentes y eficientes. Esto, por s solo ha representado un incentivo importante para informatizar la gestin de los hechos asistenciales. Pero el proceso debe continuar. ODBC El protocolo ODBC (Open DataBase Connectivity) posibilita la comunicacin de aplicaciones cliente con bases de datos relacionales. Utiliza el SQL como lenguaje de consulta, y permite explotar las bases de datos corporativas desde un ordenador personal con la ayuda de aplicaciones ofimticas dotadas de dicho protocolo. Por medio de ODBC es factible, para usuarios que no son profesionales de la informtica, crear modelos de anlisis de informacin de caractersticas extremadamente potentes y muy giles. Los modelos se basan en hojas de clculo u otros tipos de aplicaciones y extraen la informacin en bruto o parcialmente elaborada de las bases de datos corporativas accesibles a travs de consultas SQL. Con esquemas de seguridad adecuados, es posible proteger los datos de posibles manipulaciones o fallos, incluso si se trata de usuarios con limitada experiencia en el uso de bases de datos (Fig. 12.10).
CUADRO 12.3
select numerohc, apellido1, apellido2, nombre, fechanac from pacientes where sexo = 1 order by fechanac {esta consulta selecciona (y organiza en forma de tabla) los datos nmero de historia clnica, primer apellido, segundo apellido, nombre y fecha de nacimiento de los registros contenidos en la tabla pacientes (nuestro fichero maestro de pacientes) donde se cumpla la condicin de que la columna (dato) sexo contenga el valor 1 (por convenio suele ser el cdigo para hombre) y el resultado lo ordena por fecha de nacimiento (en orden ascendente, dado que no se especifica)}
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Figura 12.10. Un acceso a una base de datos desde Microsoft Query(TM) por va ODBC permite configurar
una consulta mediante una interfaz visual.
Cuando las consultas ODBC a las bases de datos corporativas se combinan con la capacidad de las hojas de clculo, tablas dinmicas y otros mtodos analticos, las posibilidades de desarrollo rpido de aplicaciones y prototipos se multiplican. La incorporacin de esta tecnologa es muy recomendable al iniciar proyectos de explotacin directa de las bases de datos mdico-administrativas. Hojas de clculo y tablas dinmicas Las tablas dinmicas facilitan la aplicacin de mtodos de anlisis muy potentes sobre bases de datos remotas y locales. A travs de una interfaz muy intuitiva basada en objetos grficos, cada usuario elige los hechos, variables y dimensiones que desea analizar (Fig. 12.11) para construir tablas de estructura variable que presentan datos en bruto o calculados. Sus opciones de agrupacin, filtrado, ordenacin y formato son tiles para construir sistemas de informacin ejecutivos flexibles, o incluso como componente de productos estandarizados, publicables. Pero la principal ventaja de las tablas dinmicas es su rpida respuesta. Un usuario experto y con autorizacin de conexin a las bases de datos de la organizacin puede dar una respuesta muy gil a casi cualquier consulta sobre datos asistenciales (siempre, claro est, que estn oportunamente registrados y sean fiables). Para usar una tabla dinmica desde un modelo de hoja de clculo, el primer paso consiste en introducir los datos en bruto que se desea analizar o cargar dichos datos de una fuente externa. En los paquetes de software ms extendidos, se suele activar en ese momento el asistente para tablas dinmicas; entonces se procede a especificar las caractersticas de la tabla, seleccionando qu criterios dividirn el informe en pgi-
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Figura 12.11. Las tablas dinmicas son un instrumento bsico para obtener respuestas giles en sistemas de informacin de apoyo a la toma de decisiones.
nas; a continuacin se seleccionan los criterios (variables, dimensiones o ambas) que permitirn agrupar resultados en filas y columnas. La seleccin de datos cualitativos o cuantitativos permite, finalmente, aadir recuentos o agregaciones con funciones estadsticas bsicas o avanzadas. Repositorios de datos Los repositorios de datos con dimensin temporal han dado una ventaja competitiva a muchas empresas del mundo de los servicios. Representan una forma de optimizar la disponibilidad de informacin elaborada y de alto nivel a partir de bases de datos de transacciones administrativas. Con menos granularidad y ms agregacin que la existente en las tablas de transacciones, se obtiene una mayor capacidad de respuesta. La aplicacin principal de los repositorios suele estar relacionada con estudios de anlisis de distribucin temporal de la demanda o problemas de optimizacin de operaciones. Esta aplicacin no difiere mucho de otra que ha obtenido numerosos xitos en el mundo empresarial. Grandes organizaciones de venta y financiacin de artculos de consumo han aplicado esta tecnologa y sus mtodos analticos al anlisis de la demanda de artculos de consumo; operadores globales de comercializacin y reserva de plazas en lneas de transporte areo la han usado para estudiar los patrones de desplazamiento de viajeros; operadores de telefona mvil la utilizan para dimensio-
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nar y optimizar servicios GSM a partir de datos agregados sobre uso de telecomunicaciones. Minera de datos y visualizacin de datos Las tecnologas de minera de datos, descubrimiento automatizado y visualizacin avanzada de informacin estadstica ofrecen un potencial interesante para las organizaciones de servicios (Fig. 12.12). Este potencial ha sido poco explorado en aplicaciones sanitarias, pero es muy probable que los retos planteados por las necesidades de los gestores clnicos supongan un estmulo para explorar estas tecnologas y aprovechar sus posibilidades de refuerzo de la comunicacin de informacin y conocimiento. OLAP La tecnologa OLAP (On-Line Analytic Processing) es uno de los instrumentos que tienden a poner al alcance de la mayora de los usuarios las tcnicas analticas de repositorios de datos. Aunque su implantacin ha sido muy limitada en nuestro medio, esta tecnologa est detrs de varios sistemas de recuperacin de informacin agregada del CMBD en servicios de salud, instituciones oficiales y compaas consultoras. La agregacin de datos en funcin de un diseo orientado a los patrones comunes de explotacin estadstica permite aislar los registros individuales del acceso externo, pero proporciona mecanismos para obtener informes estadsticos multidimensionales con tiempos de respuesta ptimos, a pesar de actuar sobre bases de datos de volumen masivo procedentes de sistemas de registro multicntricos.
Figura 12.12. Pgina web de la revista online Data Mining and Knowledge Discovery
(http://www.digimine.com/).
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Tablas de referencia (ficheros maestros locales, tablas de transcodificacin) Para bien o para mal, no todos los datos que necesitamos para nuestros anlisis estn en las tablas de los sistemas de informacin hospitalarios. El anlisis de los diccionarios de datos asociados a las bases de datos corporativas (en el supuesto de que estn al alcance de la organizacin propietaria de la informacin) permite observar que, a pesar de las indudables mejoras en estructura y normalizacin formal de las tablas de los sistemas de informacin de hospitales, existen muchas lagunas de informacin que imponen costes adicionales de procesamiento, clculo y recodificacin de datos cuando se quieren obtener informes basados en datos que no tienen soporte informtico. Es inevitable aceptar que no todo puede estar previsto. Pero incluso datos contenidos en el modelo de informacin y controlados por las aplicaciones pueden tener una baja tasa de cumplimentacin en la prctica, o bien presentan duplicados internos no detectados. Ciertos anlisis que implican cruce de tablas que puedan contener valores nulos o duplicados, pueden producir resultados incorrectos si no se tiene en cuenta esta posibilidad en el momento de elaborar las consultas a la base de datos. Las tablas de referencia locales proporcionan flexibilidad en la explotacin de datos y son la alternativa de eleccin, siempre preferible frente a la sobrecarga de datos (usar una columna de la base de datos para contener valores que no son los previstos inicialmente) para cubrir las carencias de la estructura de las tablas disponibles. En algunas tablas maestras puede ser necesario incorporar columnas de transcodificacin. Sus valores nos permiten mantener la estabilidad de los cdigos usados en registros histricos sin entorpecer la respuesta a nuevas necesidades de clasificacin o agrupacin. Paquetes estadsticos En gestin sanitaria, la mayor parte de nuestro esfuerzo se dedica a recopilar informacin fiable. El uso de tcnicas estadsticas mejora la fiabilidad de nuestra informacin y nos aporta conocimiento. La aplicacin de tcnicas estadsticas es mucho ms sencilla si la informacin se organiza adecuadamente. Los paquetes estadsticos facilitan la explotacin de datos con un esfuerzo muy razonable. Conviene revisar a fondo la idea de que los paquetes estadsticos son difciles de usar, ya que se han producido mejoras continuas y hoy la interfaz de usuario es tan intuitiva como la de cualquier paquete ofimtico. En resumen, los paquetes estadsticos permiten hacer viables ciertos anlisis estadsticos que de otro modo no estaran a nuestro alcance por su elevado coste en tiempo y esfuerzo. Los paquetes estadsticos pueden tener una orientacin estadstica pura o ms bien epidemiolgica. Dadas sus aplicaciones potenciales, deben formar parte de la biblioteca de software de los centros hospitalarios. El paquete SPSS (Statistical Package for the Social Services) es uno de los sistemas ms desarrollados. Se trata del paquete de referencia en numerosos mtodos. Incluye un mdulo base y un conjunto de mdulos especializados. La documentacin es de alta calidad, y existe una amplia oferta de cursos y publicaciones para el aprendizaje. Es fcil disponer de bibliotecas de procesos (programas) desarrollados por usuarios.
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haya dedicado un considerable esfuerzo econmico u organizativo al desarrollo y puesta en marcha de un sistema permite predecir su duracin. Un atributo clave de los sistemas de informacin es su sostenibilidad. La concepcin de nuestros sistemas debera tener en cuenta este criterio fundamental. Algunas tecnologas que hoy estn disponibles, incluso a bajo coste, permiten concebir la esperanza de que los sistemas del futuro sern ms sostenibles (en trminos relativos) que los del pasado. A continuacin, revisaremos algunas caractersticas de las tecnologas ms interesantes.
Intranet
Intranet es una red de informacin que usa tecnologas Internet (protocolos de comunicaciones de datos TCP/IP o Transmission Control Protocol/Internet Protocol) en el mbito de una organizacin. Su principal ventaja hasta hace poco tiempo era la mejora inmediata de la facilidad de uso de los datos para grupos numerosos de usuarios. Hoy tambin resulta una ventaja muy apreciable la posibilidad de contar con equipos de desarrollo de aplicaciones para Intranet muy cualificados, capaces de proporcionar productos de alta calidad en ciclos muy cortos, con gran capacidad de adaptacin a las necesidades cambiantes de los usuarios finales y con un potencial asombroso para optimizar operaciones de tratamiento de informacin de numerosos usuarios clnicos a travs de pginas web interactivas. Qu aporta una Intranet? Una red Intranet satisface numerosas demandas. En primer lugar, los profesionales que crean la informacin quieren usarla inmediatamente. En segundo lugar, cada vez es ms evidente que integrar la informacin clnica con la informacin de gestin es crucial para la viabilidad econmica de las organizaciones sanitarias, y especialmente para las futuras generaciones de ciudadanos. Por ltimo, los procedimientos debern ser compatibles con la cultura actual de manejo de informacin, y una Intranet facilita una base cultural que resulta aplicable en el mbito interno. Conceptos Intranet El soporte fsico de una Intranet es una red informtica: ordenadores, cables y otros dispositivos. Existe al menos un servidor de Intranet que acta como procesador de demandas y almacn de informacin para los equipos (PC, otros dispositivos) que actan como clientes. Los elementos clsicos del flujo de informacin en una Intranet se representan en la Figura 12.13.
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Cmo aumentar su utilidad Los Servicios de Admisin y Documentacin Clnica y las unidades funcionalmente relacionadas con ellos tienen oportunidades muy valiosas para dotar de contenidos de alta calidad a la Intranet de la organizacin. Ello exige aplicar una mentalidad abierta e innovadora: I I I I I I I I Escuchando a los usuarios. Estando cerca de los creadores de informacin. Almacenando datos e informacin de manera normalizada. Configurando productos muy adaptables. Haciendo un esfuerzo mximo en formacin. Proporcionando servicios con atractivo real. Estando al corriente de los avances tecnolgicos. Dando valor aadido a la informacin existente.
Cmo optimizar la inversin En cuanto al servicio de Informtica, la lista de buenas prcticas comprende numerosos elementos orientados a optimizar la recuperacin de la inversin, dado que el despliegue y mantenimiento de las redes de comunicaciones es un proceso de considerable coste.
Intranet: arquitectura
get sadc. htm HTTP/1.0
Navegador
SQL
Base de datos
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El servicio de Informtica tiene un papel decisivo en el xito de la implantacin de esta tecnologa en numerosos aspectos: I I I I I I I Protegiendo la informacin frente a usos inadecuados e ilcitos. Imponiendo interfaz web para los sistemas departamentales y las bases de datos. Usando la red para microformacin de los usuarios. Creando buenos canales de retroalimentacin. Destruyendo mitos sobre la informacin. Garantizando la facilidad de uso. Aplicando los estndares.
Cmo participar activamente En las organizaciones sanitarias dotadas de Intranet, existe la posibilidad de realizar aportaciones activas desde las unidades de gestin clnica. Quienes desean participar activamente tienen mltiples opciones, pero es recomendable iniciar el esfuerzo desde el nivel en que cada usuario se sienta tcnicamente cmodo, por ejemplo: I I I I I I I Aprendiendo a usar un navegador. Explorando contenidos de otros departamentos. Aprendiendo algo de lenguaje HTML. Aportando ideas y contribuyendo a implantarlas. Identificando prioridades para el desarrollo. Elaborando y publicando contenidos propios. Orientando principalmente a Intranet nuestra produccin de documentos.
Beneficios inmediatos Con una Intranet y una web dentro de la organizacin, los documentos pblicos estn disponibles para todos los usuarios potenciales. No se crean cuellos de botella al difundir la informacin que se elabora de forma sistemtica. Los usuarios pueden utilizar la informacin para sus nuevas actividades. Podemos transmitir conocimiento con ayuda de un buen instrumento didctico. Para mantener estos beneficios a lo largo del tiempo, hemos de aprender algunas tcnicas nuevas e iniciar ciertas actividades. Entre otras cosas, cuando elaboremos documentos deberamos pensar en productos para navegadores web ms que en productos sobre papel, si se desea asegurar una mxima difusin (Fig. 12.14). La existencia de la red Intranet nos proporciona una excelente oportunidad para descentralizar informacin administrativa que debe estar en poder del personal clnico en su propio puesto de trabajo (Fig. 12.15). Intranet: nuevos contenidos En un entorno de transicin a la gestin clnica, la elaboracin de nuevos contenidos de Intranet se orientar cada vez ms por las demandas de los usuarios. Los desarrollos susceptibles de explotacin pueden ir precedidos de prototipos. Esos prototipos permiten refinar y hacer interactivo el arduo trabajo de anlisis de requerimientos. En algunos casos, podemos desarrollar prototipos rpidos en hojas de clculo y, una vez elaborada la lista de requerimientos, realizar la formulacin de especificaciones para el servicio de Informtica. Tras esta fase, los ingenieros podrn producir un desarrollo en Intranet para navegadores. Para acometer de manera ptima el desarrollo de productos de informacin para gestin clnica es necesario que las tecnologas que se van a utilizar se seleccionen con arreglo a unos criterios formales. Cuando un producto de informacin tiene como des-
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Figura 12.14. La pgina principal de Admisin es un buen soporte para proporcionar vnculos a recursos de
informacin y de apoyo a la gestin clnica
Figura 12.15. Pgina de control de ubicaciones de Historia Clnica. Cada usuario puede consultar la ubicacin de todos los expedientes de los pacientes citados en una determinada agenda. Ello permite obtener informacin actualizada sobre un expediente que se necesita para la asistencia.
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tinatario un conjunto numeroso de usuarios sin privilegios de acceso en el HIS, que tienen necesidad de realizar frecuentes consultas y tienen como finalidad el control de operaciones, Intranet suele ser una buena alternativa. Cuando un centro dispone de una Intranet de funcionamiento estable, es posible aplicar criterios racionales al seleccionar medios de acceso a datos y difusin de productos. Unas reglas sencillas que hemos aplicado para seleccionar mtodos de respuesta a necesidades de informacin cambiantes han sido las siguientes; el signo > simboliza el orden de preferencia: I Supuesto I: los usuarios trabajan en modo consulta (sin modificar datos). Pocos usuarios (n < 20) Acceso frecuente: modelos en hojas de clculo ODBC - SQL Acceso ocasional: base de datos (p. ej., Informix dbAccess) - SQL Muchos usuarios (n = 20+) Acceso frecuente: Intranet (ASP, PHP, Java) > HIS 4GL Acceso ocasional: HIS 4GL > Intranet (ASP, PHP, Java) I Supuesto II: los usuarios necesitan modificar datos. HIS 4GL Acceso web/JSP
Pero la demanda se dirige a servicios asistenciales que presentan formulaciones variables de cada uno de los servicios asistenciales elementales, entre ellos: I I I I I I I Cribado. Diagnstico. Tratamiento. Informacin. Prevencin. Rehabilitacin. Ayuda.
Es muy importante que, al analizar la demanda asistencial, investiguemos sus caractersticas y la formulacin de servicios elementales; slo as desarrollaremos productos y servicios que cumplan las expectativas de los ciudadanos y sean eficientes para la organizacin.
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Lista de espera
Quirfanos
UCMA
Figura 12.16. Lugares donde se debe realizar el anlisis de la demanda. Los flujos sealados con crculos
suelen ser susceptibles de control mediante sistemas de informacin de gestin de pacientes con cobertura suficientemente exhaustiva.
asistencial. Por eso, analizar la demanda es imprescindible para llegar a gestionarla. Hoy sabemos que, aunque aumente la produccin, si no se gestiona la demanda, no se consigue en la prctica controlar las listas de espera. Un atributo de la demanda que resulta esencial conocer de forma detallada es el plazo ptimo de atencin. De forma detallada puede significar caso por caso o bien grupo por grupo. El anlisis de la demanda puede realizarse en cualquier lugar donde se manifieste; en la prctica, debemos centrarnos en determinados elementos de nuestro sistema de informacin que tienden a acumular la mayor parte de la informacin relevante. Usando un esquema de flujo asistencial, los lugares que acumulan informacin sobre demanda asistencial se encuentran sealados en la Figura 12.16. El anlisis de la demanda es puro marketing. Pero marketing en la verdadera acepcin de la palabra: idear, disear, desarrollar, distribuir y mejorar productos o servicios adecuados a las necesidades de las personas, aceptables para los usuarios, de coste sostenible para la organizacin que los produce y a un precio razonable para quien los paga.
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nidos con este mtodo permiten, adems, medir el efecto de los bloqueos de dietario sobre el patrn de cobertura de vacantes. Se trata de un modelo para gestores clnicos en el nivel operativo, y en algunos centros se proporciona a los usuarios a demanda. Depende, como es lgico, de que exista un sistema de citacin capaz de soportar y mantener contadores de vacantes de cita y bloques horarios ocupados (Tabla dietarios). Pero se da la circunstancia de que se es el caso ms habitual. El contenido del modelo puede ser, por ejemplo, el siguiente: I I I I I Portada y ficha tcnica. Consulta ODBC con datos calculados localmente (en el propio modelo). Tablas dinmicas (fecha o plazo frente a valores agregados). Grficos dinmicos (interactivos). Diccionario de datos.
Las salidas, en forma de tablas numricas, se complementan con grficos dinmicos asociados. Los grficos pueden incluir controles y filtros interactivos (Fig. 12.17).
Capacidad Ocupacin
Vacantes
Bloqueos
Vacantes bloqueadas
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contando con sistemas de informacin para reserva de citas y ficheros de actividad capturada, siempre que se registren datos sobre origen, destino y fecha de tramitacin de la cita, y abarcando todos los canales de derivacin que existan localmente (Fig. 12.18).
PreSolAP: esquema
Urgencias Atencin primaria Hospitalizacin Servicios centrales
Lista de espera
Quirfanos
UCMA
Figura 12.18. Canales que hay que monitorizar para prever la demanda de atencin primaria.
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hiptesis de trabajo ms tiles que los datos histricos (sean adecuados o no) y ms racionales que implantar medidas como las agendas (y no las citas) gestionadas (un esquema de trabajo que, en lugar de aprovechar las grandes posibilidades de optimizacin de demora de la cita directa on-line desde el centro de salud, puede perjudicar a ciertos grupos de pacientes en funcin de las necesidades de subpoblaciones o de la gestin de interconsultas de determinados equipos de atencin primaria).
Anlisis de citas
Ciertos productos de informacin pueden hacerse accesibles por va Intranet para que cada gestor clnico pueda consultar sus agendas de cita. El nivel de agregacin adecuado puede ser el de agenda-horario y dietario por prestacin (Fig. 12.20). La presentacin en forma de planning de dos dimensiones facilita la deteccin de anomalas de citacin y ayuda a los clnicos a controlar la programacin de actividades personales. Este tipo de instrumentos reduce drsticamente la demanda directa de informacin sobre el estado de las agendas que los clnicos suelen plantear a los servicios de Admisin.
Monitores y controles
Los productos de monitorizacin del sistema de citas permiten realizar correcciones all donde el sistema de informacin de gestin de pacientes no cuenta con potencia, sensibilidad o especificidad suficientes.
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I Monitor de citas mal clasificadas: Anlisis por servicio actividad-citas: permite detectar citas para primera consulta mal clasificadas en pacientes que estn sometidos a revisin peridica por parte de un servicio determinado. Anlisis de autodemanda en citas pendientes: detecta patrones anmalos de autodemanda de citas para primera consulta. I Monitor DCSI: incluye varios mdulos de control, como los que describimos a continuacin: Demora prospectiva de los casos citados en los ltimos 7 das. Demora retrospectiva de casos atendidos (cuatrisemanal). Estado de los buzones de solicitud de cita por fecha de entrada, fecha solicitada, especialidad, prestacin o estado. Matriz cruzada de demora retrospectiva y prospectiva (matriz DRP) para la reduccin del impacto de la demora, en el contexto de los plazos de demora establecidos en la Ley de Garantas en Atencin Sanitaria Especializada de Castilla-La Mancha (Fig. 12.21).
Figura 12.21. Matriz de demora retrospectiva y prospectiva. Los diferentes segmentos de la matriz permiten
identificar grupos de pacientes que pueden beneficiarse de distintas alternativas de gestin.
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I Interpretaciones Versin del clnico: Mi casustica debe ser ms compleja que la del grupo, y eso justifica la diferencia de EM. Necesito analizar mi EM ajustada por casustica. Si yo tuviera que atender una casustica tan simple como la de otros, tambin bajara la EM. Versin del gestor: Tu funcionamiento puede ser peor que el del grupo (usas ms estancias para los mismos procesos), y esa es la causa de la diferencia en la EM. Necesitas analizar tu EM ajustada por funcionamiento. Si tu funcionamiento fuera tan eficiente como el de los dems, no necesitaras tantas estancias. Versin del tcnico: A nuestro hospital le faltan los recursos A o B que, si estuvieran disponibles, permitiran acercarnos al estndar del grupo. Despus de corregir las deficiencias, podremos evaluar la evolucin de los indicadores y la efectividad de las medidas. Sin sistemas de informacin basados en la casustica, es probable que este debate se siga produciendo sin que se obtenga un resultado final concreto, salvo el refuerzo de los prejuicios de cada parte. Los sistemas de agrupacin de casustica incorporan estructuras de datos, mdulos de agrupacin, medios de almacenamiento y procesos de explotacin estadstica avanzada para registros de tipo clnico-administrativo como el CMBD (conjunto mnimo bsico de datos). Su explotacin sistemtica resuelve la demanda de informacin estadstica sobre composicin e indicadores de frmula casustica y funcionamiento de los procesos (uso eficiente de las estancias, tasa de complicaciones o mortalidad). La principal ventaja frente a otros mtodos consiste en que se someten a mejora continua y se adaptan a los cambios en los estilos de prctica clnica con mayor agilidad que cualquier sistema de evaluacin experimental. El proceso de agrupacin y anlisis del CMBD se representa de forma esquemtica en la Figura 12.22. La metodologa de anlisis de casustica es relativamente compleja. Como los principales responsables de aplicar los resultados de este anlisis a la consecucin de mejoras son los clnicos que gestionan cada lnea de servicio o producto, es importante que la transferencia de conocimiento hacia ellos se organice de forma excelente. Un enfoque que generalmente ofrece buenos resultados consiste en divulgar los fundamentos del mtodo en documentos accesibles (tanto fsica como pedaggicaAgrupador Analizador mente). Intranet es un buen vehculo para lograr la accesibilidad fsica a los documentos y la actualizacin permanente de versioFichero Informes nes (Fig. 12.23). Case-Mix CMBD comparativos La difusin de informes es el siguiente GRD paso. Siempre debe quedar claro que el sistema de apoyo a las decisiones de gestin clnica est para darnos servicio, y no al Esquema conversin Normas estadsticas contrario. En cada momento puede ser necesario introducir adaptaciones y desarrollar nuevas formas de explotacin de Figura 12.22. Agrupacin y anlisis del CMBD los datos; cada informe que utilice datos para obtener informes basados en casustica.
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a)
c)
d)
Figura 12.23. Los contenidos de tipo formativo cumplen un papel importante en la implantacin de los sistemas de informacin basados en la casustica. Intranet es un soporte adecuado para manuales de definiciones (a), descripcin de los procesos de asignacin de costes, clasificacin y agrupacin (b), aplicaciones prcticas en la toma de decisiones de distintas variables e indicadores (c) y recomendaciones sobre calidad de la informacin clnica que se proporciona al equipo de codificacin (d).
clnicos para evaluar la gestin debe ir acompaado de una ficha tcnica bien detallada. Cuando el ciclo de produccin de informes y anlisis de los resultados por sus responsables directos ha alcanzado cierta madurez, se plantea habitualmente la necesidad de anlisis detallados de la composicin de la casustica que permitan descender hacia el nivel de casos individuales. El impacto de cada caso individual sobre los indicadores agregados suele quedar muy patente en las explotaciones de alta calidad. Esta caracterstica resalta la importancia de relacionar la gestin de los casos individuales con el hecho de obtener o no buenos nmeros.
Sistemas de clasificacin
Para tipificar productos y servicios asociados a la actividad clnica en trminos manejables para la gestin, no son adecuadas las descripciones libres en lenguaje natural.
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Numerosos esquemas de clasificacin proporcionan una denominacin normalizada de los conceptos relevantes para las aplicaciones epidemiolgicas y de gestin de procesos (Fig. 12.24). Entre las diversas terminologas y clasificaciones, merece una atencin especial la CIE-9-MC (Clasificacin Internacional de Enfermedades, Novena Revisin, Modificacin Clnica), que clasifica enfermedades y lesiones, procedimientos, motivos de atencin, causas externas y morfologa de tumores. Es una clasificacin clnica de uso generalizado. Para obtener un cdigo vlido a partir de una expresin de diagnstico o procedimiento, es preciso realizar una bsqueda por ndice alfabtico y una confirmacin en la lista tabular de los cdigos asociados a los trminos hallados. La lista tabular es una jerarqua casi estricta de clasificacin. La CIE-9-MC se utiliza de forma sistemtica en los hospitales para la codificacin reglada de los datos clnicos del CMBD. Posee una extensa normativa que tiende a garantizar la normalizacin y la homogeneidad en la aplicacin de los cdigos y en los patrones de indizacin.
Sistemas de clasificacin
CIE-9-MC, Clasificacin Internacional de Enfermedades, Novena Revisin, Modificacin Clnica Enfermedades, factores, causas externas, morfologa de neoplasias, procedimientos GRD, Grupos Relacionados por el Diagnstico Grupos clnicamente significativos, nmero manejable, consumo de recursos homogneo, uso generalizado ACR, American College of Radiologists Tcnica, anatoma, diagnsticos por imagen CIE-O, Clasificacin Internacional de Enfermedades para Oncologa Topografa, morfologa
Figura 12.24. Caractersticas principales de algunos sistemas de clasificacin para aplicaciones clnicas.
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de los conceptos es lo que facilita las explotaciones basadas en la casustica, pero el primer requisito para conseguirla es una codificacin de alta calidad. En general, el mtodo ms eficaz para codificar casos a gran escala consiste en crear unidades especializadas capaces de indizar, codificar, registrar, validar, almacenar y explotar bases de datos de casustica asociadas a registros asistenciales. Sin embargo, cada vez se manifiesta ms claramente la necesidad de que los profesionales clnicos conozcan en detalle los sistemas de clasificacin que se utilizan para representar elementos de su actuacin. Ese conocimiento debera extenderse al menos al mbito de su especialidad clnica o de su actividad concreta. Hoy da, el medio ms adecuado para facilitar este conocimiento es el acceso electrnico a los recursos de clasificacin. Ello es as por varios motivos: I La CIE-9-MC impresa en papel ocupa un volumen de varios kilogramos de peso; se trata, por tanto, de un recurso difcil de transportar; con cada nueva edicin (cada dos a tres aos) es preciso renovar los manuales de cada uno de los usuarios frecuentes, y se suelen perder ayudas de bsqueda o anotaciones personales; es un esfuerzo logstico considerable para un recurso que muchos profesionales no usan de forma continuada sino espordicamente. I La bsqueda manual de trminos es un proceso tedioso e ineficiente que causa fatiga mental y no permite ms opciones que las inicialmente previstas en cada edicin impresa. I Los ndices de terminologa son incompletos por lo que se refiere a las expresiones clnicas de uso habitual (slo cubren un 60% de la terminologa ms frecuente). I La bsqueda de cdigos tiende a crear inseguridad en los usuarios no expertos, y los resultados de la clasificacin pueden tener alta variabilidad; si no se aplican las normas oficiales de forma sistemtica, ello inutiliza, a veces de forma irreparable, las bases de datos de casustica. I El acceso a la normativa de codificacin es imprescindible cuando se aplica la CIE9-MC a la codificacin de datos clnicos del CMBD. Ello obliga a manejar ms de veinte publicaciones, algunas de ellas con versiones revisadas y actualizaciones, que contienen reglas, material formativo y respuestas a consultas o dudas; por desgracia, existen pocas fuentes de referencia que faciliten bsquedas eficientes de normas sobre determinados temas; los ndices de normativa han sido casi inexistentes hasta fecha muy reciente; esta dificultad obliga a contar con codificadores expertos en bsqueda de normas; ese nivel de experiencia no est habitualmente al alcance de los clnicos que usan la clasificacin de forma ocasional. I Las propias normas se encuentran publicadas en soporte papel o en forma de documentos electrnicos sin vnculos hipertexto o ayudas similares. La consulta directa es otro paso ineficiente, de forma que suele ser ms productivo (aunque menos fiable) un codificador que no consulte sus dudas en la normativa. La difusin de los recursos de terminologa, clasificacin y normativa se puede realizar hoy por va electrnica, y el contexto ideal es la red informtica de hospitales, centros de salud y redes Intranet de los servicios de salud. En nuestro medio se han ensayado e implantado desde hace algunos aos sistemas innovadores, como la consulta a travs de navegadores especializados y optimizados para acelerar el proceso de codificacin (Fig. 12.25) o bien la navegacin web en pginas de comportamiento dinmico y ricas en vnculos hipertexto, unidas a material formativo o normativo (Fig. 12.26). Cada uno de los abordajes tiene ventajas en funcin de los usuarios a los que se dirija, y no son incompatibles ni alternativos, sino complementarios. La opcin que consideramos ms recomendable consiste en proporcio-
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Figura 12.25. La complejidad de manejo de la CIE-9-MC justifica la implantacin de sistemas de ayuda a la codificacin que faciliten la navegacin por terminologas, clasificaciones y normativa, permitiendo acceder a los detalles del sistema de clasificacin desde mltiples puestos de trabajo sin necesidad de difundir manuales impresos de clasificacin ni copias de las publicaciones normativas.
nar navegadores de alto rendimiento a los codificadores especializados o a los clnicos con conocimientos avanzados (codificacin asistida), y dar al resto de los usuarios acceso a pginas web con el contenido completo de la CIE-9-MC mediante navegadores estndares que soporten JavaScript, especialmente si son usuarios espordicos de las clasificaciones. Para que el acceso electrnico a clasificaciones y terminologa tenga xito, es necesario garantizar el soporte adecuado a cada una de las cuatro etapas de bsqueda y decisin que constituyen el proceso de clasificacin de enfermedades y procedimientos: 1) de trminos a cdigos (ndices alfabticos buscables); 2) de cdigos a clases y conceptos (listas tabulares jerrquicas); 3) de trminos, clases y conceptos a referencias de normativa (ndices acumulativos de normas), y 4) de referencias normativas a elementos normativos (el propio texto de las normas, eventualmente con sus acotaciones de puesta al da). Los recursos electrnicos sobre CIE-9-MC disponibles en castellano se encuentran entre los ms avanzados que existen, y ya hay grupos que trabajan en indizacin sistemtica de normas y en el desarrollo de clasificaciones multilinges.
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Disponer de estos recursos en la red hospitalaria puede ser importante para reforzar la comunicacin entre especialistas de informacin y gestores clnicos. Adems, un conocimiento adecuado de la estructura de las clasificaciones por parte de los clnicos mejora su precisin en el uso de la terminologa y les ayuda a recuperar casos para estudios especficos. Los mismos principios de difusin y bsqueda electrnica que se usan para la CIE9-MC son ya aplicables a versiones web de clasificaciones monogrficas, como la CIEO (Clasificacin Internacional de Enfermedades para Oncologa), o a los ndices de diagnsticos radiolgicos de la clasificacin ACR (American College of Radiologists Index to Radiological Diagnoses). De esta forma, los mtodos de codificacin, almacenamiento y recuperacin sistemtica de casos para usos asistenciales, de investigacin o docencia, estn tambin al alcance, por ejemplo, de los profesionales de servicios de diagnstico por imagen.
Figura 12.26. El acceso mediante un navegador web a los detalles del sistema de clasificacin facilita la exploracin de su contenido a los usuarios ocasionales interesados en consultas espordicas o en actividades de mejora de la informacin clnica. Todo el contenido del sistema de clasificacin puede representarse en pginas HTML, a veces de comportamiento dinmico guiado por scripts.
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fianza inicial. Slo lo que se mide se puede gestionar. Pero hemos de reconocer que algunos indicadores de casustica son resultado de un proceso estadstico relativamente oscuro sobre nuestros datos clnico-asistenciales. Para explicar el funcionamiento de los indicadores necesitaremos proceder cada vez con ms transparencia; los simuladores de gestin de casustica nos pueden ayudar a transmitir eficazmente a usuarios clnicos incluso los conceptos avanzados (Fig. 12.27). El usuario del simulador activa el modelo de clculo abriendo el fichero, e introduce los parmetros de su prctica actual y de las alternativas posibles; inmediatamente el modelo vuelve a calcular los indicadores resultantes, y el usuario evala los efectos de los parmetros introducidos. El usuario puede repetir la entrada de parmetros hasta que obtenga una combinacin correcta en un proceso de bsqueda de objetivos. Los simuladores introducen de forma natural los conceptos de clculo y de comparacin con estndares de referencia. Facilitan la identificacin de las mejores prcticas y ayudan a estimar el impacto potencial de futuras medidas de gestin. Tambin nos ayudan a relativizar el poder de los indicadores para representar la realidad asistencial, e informan sobre los ajustes estadsticos necesarios para que la informacin sea til en distintos supuestos epidemiolgicos y organizativos (mortalidad ajustada por riesgo, ajuste de indicadores funcionales por tasas de ambulatorizacin selectivas). Un simulador, en resumen, permite ensayar el efecto de nuestras decisiones sin riesgo de perjudicar a los pacientes ni a la organizacin. Tambin nos facilita la estimacin de las repercusiones econmicas potenciales en trminos de costes analticos o de financiacin por actividad.
3. Indicadores comparativos
Figura 12.27. Simulador interactivo para el clculo de escenarios de gestin de casustica. Este tipo de modelos simplificados permite estimar la repercusin de medidas de gestin orientadas a procesos concretos sobre los indicadores globales de eficiencia en el uso de estancias.
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En una segunda fase, para favorecer la accesibilidad de los modelos de clculo, el mejor soporte volver a ser la Intranet de las organizaciones (Fig. 12.29). Aplicando las tecnologas de la red ser posible combinar la potencia de clculo con el poder didctico y la incorporacin de referencias externas o sistemas de tutora on-line. En los prximos aos numerosos estudios se orientarn a evaluar la calidad y, de modo muy especial, la facilidad de uso y el impacto de estos instrumentos en la prctica habitual de los profesionales.
Figura 12.28. Modelos de clculo para calcular los efectos de intervenciones con un ejemplo de evaluacin de programas de cribado poblacional.
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Figura 12.29. Modelos de clculo en una web de divulgacin con un ejemplo de evaluacin de terapia o
prevencin.
Un informe sobre costes de la unidad permitir al gestor clnico conocer la evolucin del esfuerzo financiero que la organizacin realiza para dar apoyo a su actividad (Fig. 12.32). Los componentes principales de coste le permitirn investigar sobre posibles medidas de racionalizacin o bien, en la mayor parte de los casos, optimizar la eficiencia de sus intervenciones a travs de medidas organizativas que eliminen costes no productivos. El nivel de Rutinas de informacin detalle de los repositorios de datos sobre costes existentes en los hospita Pacto de objetivos de la unidad de les ya permite adoptar decisiones fungestin dadas y realizar un control evolutivo Informe de actividad sistematizado basado en criterios estables y compa Anlisis comparativo de casustica rables entre centros.
Informe de costes sistematizado
Figura 12.30. Algunas rutinas de informacin para la agenda del gestor clnico.
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Figura 12.31. rbol de objetivos y soporte para el pacto de gestin clnica anual.
ca, Atencin a Usuarios e Informtica, con el rea de Calidad, con la unidad de Control de Gestin, o con el equipo directivo de su centro, para mejorar las prestaciones de su sistema de informacin de modo que se adapte a sus necesidades como gestores clnicos, nos atrevemos a formular algunas recomendaciones. Muchos creemos que de esta colaboracin saldrn beneficiados miles de pacientes.
Figura 12.32. Un informe sobre costes analticos de los grupos funcionales dependientes de un centro de
decisin es el contrapunto imprescindible a los informes de base asistencial o clnica. La estabilidad de este tipo de explotaciones es muy importante para rentabilizar los sistemas de informacin de costes analticos.
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Figura 12.33. Pgina de acceso a los datos clnicos de un paciente por va Intranet. La pgina integra, bajo un interfaz ameno, los accesos a datos e informes procedentes del sistema de gestin de pacientes y de distintos sistemas de informacin departamentales.
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Aplique tecnologas sostenibles Para que los sistemas de informacin de apoyo a la gestin clnica cumplan adecuadamente su funcin, es necesario, entre otras cosas, que sepamos combinar dos requisitos aparentemente contrapuestos: la integridad de las fuentes de datos y la adaptabilidad de los instrumentos de explotacin. Los sistemas basados en tecnologas cliente-servidor han mostrado una notable adaptabilidad en distintos entornos. Por ejemplo, con un modelo de informacin capaz de extraer informacin de fuentes de datos externas y soportado en una hoja de clculo, los analistas de informacin y los responsables de gestin pueden construir sus propios sistemas de apoyo a la toma de decisiones a partir de una combinacin de bases de datos operativos (registros y transacciones de gestin de pacientes), registros clnicos normalizados (CMBD, registros de actividad), repositorios de datos de contabilidad de costes y resultados de la monitorizacin de indicadores de calidad. Para los usuarios finales, la principal ventaja de la hoja de clculo es la posibilidad de realizar mejoras adaptativas de los modelos de informacin en ciclos muy cortos, eliminando la necesidad de sostener un ciclo convencional de desarrollo para introducir cambios relativamente menores. Ello no significa que las mejoras no se tengan que planificar, pero al menos ser posible evitar que la planificacin del sistema agote todos los recursos sin proporcionar productos tangibles en un tiempo breve. Una buena alternativa o un excelente complemento en centros capaces de dedicar recursos a desarrollos web es la elaboracin de pginas interactivas sobre informacin de gestin accesibles por va Intranet. La facilidad de uso y la seguridad son ventajas decisivas que pueden contrarrestar los posibles inconvenientes de la dependencia de los gestores clnicos respecto a programadores y analistas. Una buena frmula de compromiso puede consistir en recopilar los requerimientos de los usuarios y ensayar las innovaciones en hojas de clculo desarrolladas por superusuarios muy autnomos; a partir de esos prototipos, se pueden elaborar productos de informacin ms sofisticados con equipos de desarrollo formados por profesionales informticos capaces de trabajar para la Intranet. Escuche a los usuarios directos y trabaje con ellos La gestin clnica es trabajo de equipo, y eso atae tanto a los especialistas en sistemas de informacin como a los clnicos que han de usar la informacin obtenida. Lo que le ofrecemos ahora no es una recomendacin, sino ms bien una clave de supervivencia: en una organizacin madura, quien no escuche a los usuarios o clientes quedar al margen en las decisiones.
BIBLIOGRAFA
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El marco de la calidad de servicio
Serafn Cuenca Echeverra
Qu es la calidad? I
Definiciones Evolucin histrica de la gestin de la calidad Terminologa bsica La familia de Normas ISO 9000:2000 La European Foundation for Quality Management (EFQM) Herramientas
Bibliografa I
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Qu es la calidad?
El trmino calidad puede referirse a diferentes aspectos de la actividad de una organizacin: el producto o servicio realizado, el proceso seguido, o la produccin o sistema de prestacin del servicio, pero tambin, puede entenderse como una corriente de pensamiento que impregna toda la organizacin. Sin embargo, tanto en el mbito general como en el sanitario, existen unas creencias errneas acerca de la calidad y de su control que suponen un obstculo para el necesario entendimiento entre quienes la exigen y quienes deben conseguirla. El concepto de calidad como herramienta de gestin ha evolucionado a lo largo de los aos, a partir del planteamiento inicial de gestin de la calidad del producto o servicio realizado (planteamiento tcnico). Desde entonces, tanto su funcin como su mbito han experimentado variaciones. As en la actualidad la calidad se configura como un modelo de gestin, y el planteamiento de calidad de la gestin como un estilo de direccin implantado en las organizaciones lderes. El objetivo fundamental de la calidad como filosofa empresarial es mejorar la competitividad de la organizacin por medio de la satisfaccin de las necesidades de sus clientes. Las necesidades pueden estudiarse segn diversos puntos de vista de la teora econmica, del marketing, de la psicologa y de la economa de la salud, no siempre coincidentes. Desde todos ellos se han aportado contribuciones al conocimiento de las necesidades que deben tomarse en cuenta al planificar los recursos sanitarios.
Definiciones
El Diccionario de la Real Academia Espaola define calidad como la propiedad o propiedades inherentes a una cosa que permiten apreciarla como igual, mejor o peor que las restantes de su especie. La concepcin tradicional de calidad, relacionada con prestaciones de un producto o servicio, ha quedado superada por el nuevo enfoque de lo que conocemos como CALIDAD TOTAL, planteamiento ms tcnico destinado a ser utilizado en la gestin de las organizaciones de todo tipo. As, la Norma Internacional ISO 9000:2000 define calidad como grado en el que un conjunto de CARACTERSTICAS inherentes cumple con los REQUISITOS. La Organizacin Europea para la Calidad (EOQ) establece que la calidad de un servicio representa el grado en el que cumple las exigencias del cliente al que va destinado. Para enriquecer el debate, incluimos las definiciones de algunos de los principales expertos en este mbito:
I Juran: Adecuacin al uso (perspectiva del cliente). Sin un cliente satisfecho que juzgue el producto o servicio adecuado a sus necesidades, no puede hablarse de buena calidad. I Crosby: Cumplimiento de especificaciones (perspectiva tcnica). Sin una concrecin en especificaciones que trasladen al lenguaje tcnico los deseos del cliente es muy difcil conseguir los objetivos de calidad del producto o servicio. I Deming: Un grado predecible de uniformidad y fiabilidad a bajo costo y adecuado a las necesidades del mercado (perspectiva estadstica). Sin una disminucin de la variabilidad de las caractersticas del producto o servicio no se puede garantizar una calidad uniforme y su mejora permanente. I Taguchi: Prdidas mnimas para la sociedad (perspectiva econmica). Sin una eficacia econmica que haga competitivo el producto o servicio, carece de sentido el hablar de calidad. Es errneo pensar que una mayor calidad necesariamente supone ms coste.
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I Feigenbaun: Un sistema eficaz para integrar los esfuerzos de mejora de la gestin que
realizan los distintos grupos de la organizacin con el fin de proporcionar productos o servicios a niveles que permitan la satisfaccin del cliente. A continuacin ofrecemos algunas definiciones aplicadas a la calidad en la asistencia sanitaria:
I I
As, podramos concluir que la CALIDAD TOTAL, o de forma genrica, la calidad, consiste en conseguir la satisfaccin plena de los requisitos del cliente al menor coste posible para el servicio, con la participacin de todo el equipo humano. Si analizamos esta ltima definicin, nos damos cuenta de que consta de tres partes:
I La primera es el cuerpo de la definicin: satisfaccin plena de los requisitos del cliente. I La segunda impone un condicionante: al menor coste posible. I Y la tercera nos indica la principal herramienta que debemos emplear para conseguirlo: con la participacin de todo el equipo humano.
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Es decir, que lo primero que exige es identificar quin es el cliente. A veces no tendr un nico cliente, sino varios: los pacientes, sus familiares, la Administracin, mis colaboradores, el hospital en su conjunto... El siguiente paso, una vez identificados los distintos grupos de clientes, ser conocer cules son los requisitos, y para ello slo hay una va: preguntrselos a los clientes. Una vez que conozco a mis clientes y sus requisitos, tendr que satisfacerlos plenamente. Esta palabra, plenamente, no es redundante, sino que indica que no basta con que mis clientes se queden contentos, algo que conseguira satisfaciendo estrictamente sus expectativas, sino que debo superarlas para conseguir as esa satisfaccin plena. Si lo logro, alcanzar su fidelizacin, y con ello garantizar la supervivencia y el desarrollo del servicio. Normalmente, la satisfaccin de un cliente es consecuencia de la satisfaccin de sus expectativas explcitas. Si yo, como profesional sanitario, soy capaz de satisfacer asimismo una serie de requisitos implcitos que mi cliente, lego en la materia, no era capaz de identificar al iniciar la relacin con mi servicio, pero que despus s que valora, estar consiguiendo esa satisfaccin plena. La calidad total pretende mejorar la gestin del servicio en su conjunto y, evidentemente, va ms all del mero tratamiento mdico. Todo lo que ocurre en el servicio se ve como un proceso, y todo proceso puede ser mejorado. Esto exige la colaboracin de todas las personas que, trabajando en equipo, buscan la excelencia a travs de la mejora continua. En definitiva, la calidad total se ocupa tanto de la gestin de la calidad de la prctica mdica como de la calidad de la gestin llevada a cabo en el servicio.
I La calidad no la definen ni el servicio ni las normas: la define el cliente. I La calidad es relativa, y surge de la comparacin con los mejores. I La calidad que perdura es la que se logra gracias a los valores, organizacin y sistemas
que la propicien, y no es producto de circunstancias afortunadas o de esfuerzos aislados. En definitiva, por qu CALIDAD TOTAL? ...Los nicos supervivientes al final de estas dos dcadas, sern aquellas compaas con verdadera constancia en la bsqueda de calidad, productividad y servicio. (W. Edwards Deming) Sea cual sea la definicin de calidad escogida, su validez depender del contexto en que se formule. El ncleo esencial de la calidad de la atencin mdica es el balance de los beneficios y riesgos, que deben ser valorados por un paciente plenamente informado.
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por lo que surge la necesidad de establecer una divisin del trabajo. De esta forma al operario no le preocupa el resultado del trabajo que ejecuta; al final de la cadena otro operario inspeccionaba la produccin y se encargaba de seleccionar adecuadamente los productos. La definicin clsica de calidad de un producto como conforme con la especificacin se puso en prctica en las primeras lneas de produccin en cadena a principios del siglo XX. Se impuso la teora de Taylor, segn la cual es necesario supervisar y controlar el trabajo detalladamente si se quiere lograr que est bien hecho. No cuentan los sentimientos ni la personalidad de los trabajadores. De esta forma se pierde el concepto de profesionalidad del trabajador, que pasa a ser considerado como una mquina. La Primera Guerra Mundial puso al descubierto que el armamento alemn, por ser ms uniforme y utilizar unos estndares de fabricacin ms rigurosos, era ms eficaz que el del resto de pases. Durante el perodo de entreguerras se introdujeron tcnicas estadsticas en la inspeccin final, lo que evitaba tener que controlar todos los productos. Ms tarde se establecieron controles intermedios del producto durante el proceso, con lo que se evitaba rechazar un producto totalmente acabado. El desarrollo de la industria militar americana, como consecuencia de la Segunda Guerra Mundial, trajo consigo el perfeccionamiento y la adaptacin de las tcnicas estadsticas, que permiti controlar el proceso con unos parmetros clave. Se trata del control estadstico de procesos. Durante los aos sesenta, y por influencia de los sectores industriales ms avanzados (industria del automvil, industria armamentstica, informtica y electrnica), empieza a hablarse en los pases occidentales primero de fiabilidad y luego de aseguramiento de la calidad. Las normas tcnicas DIN, BS e ISO defienden al consumidor y ayudan al dilogo entre el proveedor y el cliente. En Occidente, slo los especialistas conocan los requisitos de calidad y eran ellos los que resolvan los problemas. De esta forma las organizaciones se dotan de grandes departamentos de calidad, de ingeniera de procesos, etctera. A partir de la Segunda Guerra Mundial, Deming, Juran, Ishikawa y otros desarrollan e implantan en la industria japonesa la gestin de la calidad como herramienta estratgica, extendiendo todas las acciones de mejora a todos los mbitos de la organizacin; surge as el concepto de calidad total. Es el acercamiento al concepto de calidad desde el enfoque humano. Su aplicacin en las empresas de Japn, unido al carcter y disciplina de los japoneses, permiti que este pas adquiriera una ventaja competitiva y que se convirtiera en una potencia econmica. En los pases de Occidente, la gestin de la calidad total no se desarroll hasta finales de los aos setenta, como respuesta al fuerte avance de los productos japoneses. El aseguramiento de la calidad fue al principio la nica forma de gestin de la calidad en las organizaciones ms avanzadas. La crisis del petrleo, el incremento de la capacidad productiva y la internacionalizacin de los mercados, hacen que las organizaciones se replanteen sus formas de actuar, buscando nuevos caminos hacia un incremento de la eficacia y eficiencia de sus sistemas de produccin, as como nuevos estilos de direccin y gestin de los recursos humanos. Se llega as a un entorno donde el cliente tiene enormes posibilidades de eleccin de productos y servicios. La calidad total preconiza la extensin del concepto calidad a todos los mbitos de la organizacin, de modo que el hacer las cosas bien desde el principio y a la primera se convierta en su lnea regular de actuacin. Esto hace imprescindible el desarrollo de unos programas especficos de calidad que incluyan:
I Un compromiso real de toda la direccin. I El apoyo de los mandos con las tareas de mejora y una participacin de todas las personas de la organizacin.
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Terminologa bsica
Contemplada desde la ptica de la gestin, la calidad requiere un marco terico general donde desarrollar sus objetivos a travs de la unidad de accin que proporcionan los conceptos comunes, estrategias, procesos, formacin y motivacin. El estudio de la calidad y de su gestin exige conocer algunos conceptos generales aplicables a cualquier tipo de organizacin, con independencia de su tamao y actividad. Estos conceptos son los siguientes:
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I I I I I I I I I I I I I
La organizacin para la calidad es el conjunto de la estructura organizativa, los procesos y los recursos establecidos para gestionar la calidad. Es la divisin de funciones y tareas y su coordinacin. El control de la calidad abarca las tcnicas y actividades de carcter operativo que se llevan a cabo para verificar el cumplimiento de los requisitos relativos a la calidad. Consiste en determinar si la calidad de la produccin se corresponde con la calidad del diseo. Es el proceso a travs del cual se puede medir la calidad real, compararla con las normas y actuar sobre la diferencia. La mejora de la calidad: supone la planificacin y creacin de un cambio ventajoso. No consiste slo en eliminar los picos espordicos de mala calidad objeto del control, sino en un proceso planificado de bsqueda del perfeccionamiento. El sistema de calidad: es el conjunto de la estructura de la organizacin, las responsabilidades, los procedimientos, los procesos y los recursos que se disponen para llevar a cabo la gestin de la calidad. Es el conjunto de los planes formales de calidad. La calidad total: es el conjunto de principios, de estrategia global, que intenta movilizar a toda la organizacin con el fin de obtener una mejor satisfaccin del cliente al menor coste. Las alianzas: son las relaciones de trabajo entre dos o ms partes que crean un valor aadido para el cliente. Entre los participantes en una alianza figuran, entre otros, proveedores, distribuidores, joint ventures. El aprendizaje: es la adquisicin y comprensin de la informacin que puede conducir a la mejora o al cambio. Los grupos de inters: son todos aquellos grupos que tienen inters en una organizacin, y en sus actividades y sus logros. Entre ellos los clientes, asociados, empleados, accionistas, propietarios, gobierno y legisladores. Los lderes: son quienes coordinan y equilibran los intereses de todos los grupos que tienen algn tipo de inters en la organizacin, incluidos el equipo de direccin, los dems directivos y todos aquellos que dirigen equipos o participan de la funcin liderazgo. La misin: es la declaracin que describe el propsito o razn de ser de una organizacin. La percepcin: es la opinin de un individuo o grupo de personas. Las personas: es el conjunto de individuos empleados en la organizacin, incluidos los contratados a tiempo completo o parcial, los trabajadores temporales y los sujetos a contratos especficos. El proceso: es la secuencia de actividades que van aadiendo valor mientras se elabora un determinado producto o servicio a partir de determinadas aportaciones. Los valores: son los conceptos y expectativas que definen el comportamiento de las personas de la organizacin y determinan todas sus relaciones. La visin: es la declaracin en la que se refleja cmo desea ser la organizacin en el futuro.
I ISO 9000: describe los fundamentos de los sistemas de gestin de la calidad y especifica la terminologa necesaria.
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I ISO 9001: especifica los requisitos de los sistemas de gestin de la calidad (SGC) aplicables a toda organizacin que necesite demostrar su capacidad de proporcionar productos que cumplan los requisitos de sus clientes y los reglamentos que les sean de aplicacin, y su objetivo es aumentar la satisfaccin del cliente. Es la norma certificable. I ISO 9004: proporciona directrices que contemplan tanto la eficacia como la eficiencia del SGC. El objetivo de esta norma es la mejora del desempeo de la organizacin y la satisfaccin del cliente y de otras partes interesadas. I ISO 10011: es una gua para auditar sistemas de calidad. I ISO 19011: proporciona orientacin relativa a auditoras de SGC y SGM. El propsito de la Norma ISO 9001:2000 es conseguir la satisfaccin del cliente a travs de la implantacin efectiva del sistema de gestin de la calidad. La documentacin del sistema de gestin incluir los procedimientos que la norma prescribe y los requeridos por la propia organizacin para garantizar la implantacin y control de sus procesos. La cantidad de documentacin depender del tamao y tipo de la organizacin, de la complejidad e interaccin de sus procesos y de la competencia del personal.
El modelo europeo
El Modelo Europeo, o Modelo EFQM de Excelencia, tiene una doble aplicacin:
I Es la base para el Premio Europeo a la Calidad. I Es una herramienta de autoevaluacin: diagnstico y gestin para la mejora.
El modelo se compone de:
I Criterios de autoevaluacin basados en una serie de conceptos clave. I Proceso de autoevaluacin. I Mtodo de puntuacin.
Los beneficios de su aplicacin son los que se enumeran a continuacin:
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Rank Xerox Limited. Milliken European Division. D2D (Design to Distribution) Ltd. Texas Instruments Europe. BRISA. SGS-THOMSON Microelectronics. Beksa. TNT United Kingdom Ltd. Landhotel Schindlerhof. Beko Ticaret. Yellow Pages. Volvo Cars Gent. DiEU. Servitique Network Services. Nokia Mobile Phones, Europe and Africa. Inland Revenue, Accounts Office Cumbernauld. Burton-Apta Refractory Manufacturing Ltd. St. Marys College Northern Ireland. Zahnarztpraxis Switzerland. Springfarm Architectural Mouldings Ltd.
Herramientas
El concepto de calidad aplicado a la atencin mdica hace referencia a la capacidad que, con distinto grado, puede tener una organizacin o un acto concreto de asistencia sanitaria para satisfacer las necesidades de los consumidores de los servicios de salud. A continuacin vamos a presentar una serie de herramientas a travs de las cuales el servicio puede desarrollar los conceptos anteriores.
I I I I I I I
Identificar los procesos que se llevan a cabo en el servicio. Determinar su secuencia e interaccin. Determinar criterios y mtodos para garantizar su implantacin y seguimiento. Garantizar la disponibilidad de recursos e informacin. Seguimiento, medida y anlisis. Implantar las acciones necesarias para alcanzar los resultados planificados. Mejora continua de los procesos.
Las claves del xito de la gestin por procesos son las que se detallan a continuacin:
I I I I
Contar con el apoyo de la direccin. Elegir bien al responsable del proceso. Delegar la necesaria autoridad y confianza en el equipo de trabajo. Proporcionar los suficientes recursos.
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I I I I I
Facultar la formacin de los empleados en gestin por procesos. Establecer y mantener un sistema de informacin eficaz. Establecer objetivos claramente entendibles y medibles. Llevar a cabo una revisin peridica. Ser paciente.
Existen diferentes tipos de procesos que hay que identificar dentro de una organizacin. Una posible clasificacin de los mismos es la que se detalla a continuacin:
I Procesos clave: son los que estn orientados al cliente y que involucran un alto porcentaje de los recursos de la organizacin.
I Procesos crticos: son los que suponen un alto riesgo tcnico o tecnolgico, o los que
pueden presentar, de forma continua o espordica, situaciones o riesgos de operar fuera de control o presentar resultados que no cumplen con los requerimientos del cliente. El problema que plantea la gestin por procesos es la propia identificacin de stos. As pues, qu criterios podemos seguir para identificar los procesos adecuadamente? Los posibles criterios para asignar prioridades a efectos de seleccin son:
I I I I I I I I I
Escuchar la voz del cliente. Factores crticos de xito. Razones de competencia. Cambios en el entorno que afectan al proceso. Benchmarking. Evaluacin negativa del proceso. Nuevas tecnologas. Innovacin. Impacto en las personas.
Benchmarking
El benchmarking se puede definir como el resultado de realizar una serie de actividades de manera sistemtica y continua con el objetivo final de:
I Identificar el punto de referencia (benchmark). I Compararse con l. I Identificar las prcticas o mtodos que permitan convertirse en el mejor.
El benchmark, o punto de referencia, es cualquier resultado considerado como el mejor. Este resultado se convierte en un estndar de excelencia reconocido con el que compararse. Qu es necesario para tener xito?
I Una actitud: tener voluntad de aprender de los dems. I Establecer una prctica de benchmarking y un sistema de comunicacin constante y generalizado.
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I Conduzcan a mejoras continuas y cuantificables en servicios, procesos, etctera. I Den lugar a una ventaja competitiva, y a la satisfaccin y fidelizacin del cliente.
Existen diferentes tipos de benchmarking:
I Genrico: Establece la comparacin de procesos con lderes de otro sector. I Ingeniera inversa: Consiste en comparar el diseo de productos con la competencia.
Por qu en la sociedad actual se plantea la opcin de realizar benchmarking? Si conoces a tu enemigo y a ti mismo, no debes tener temor por el resultado de 100 batallas. La investigacin es el preludio de la victoria. El Arte de la Guerra. Sun Tzu (500 a. J.C.)
I Prever la evolucin de necesidades de personal y de la plantilla, calculando los desajustes cuantitativos y cualitativos.
I Ejecutar las acciones de flujo de recursos internos o externos que permitan el ajuste
cuantitativo y cualitativo de necesidades de personal.
I Conocer el potencial de la plantilla y gestionar el personal clave del servicio para mantenerlo motivado y desarrollado profesionalmente, a fin de cubrir las necesidades presentes y futuras del servicio. I Gestionar local y centralmente el sistema de informacin de recursos humanos del servicio para poder analizar colectiva e individualmente el potencial y adecuacin de las personas a las exigencias presentes y futuras. El anlisis de la necesidades y la fijacin de los objetivos de formacin recurren a menudo a conceptos que pertenecen a la psicologa. Destacaremos aqu los principales, apli-
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I I I I I I I I I I
Asegurar la calidad del servicio. Dominar los medios de prestacin del servicio. Establecer relaciones internas proveedor-cliente. Gestionar administrativamente la unidad. Gestionar econmicamente el servicio. Gestionar el mantenimiento de los medios. Gestionar la formacin de sus compaeros. Gestionar la organizacin de su servicio. Gestionar la prestacin de su servicio. Pilotar grupos de trabajo.
CAPTULO 13
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Si no hay satisfaccin entre los clientes internos (servicios, jefes, colaboradores) no podr haber satisfaccin del cliente externo. Si la estructura interna no es buena, la percepcin externa tampoco lo ser. Para conseguirlo daremos dos pasos importantes:
I Tomar conciencia de que debe existir una buena relacin entre la calidad de servicio
interna y externa para asegurar el buen funcionamiento del servicio.
I I I I
Cuantitativas: tiempos de espera, nmero de llamadas, retrasos, etctera. Cualitativas: amabilidad, cortesa, clima, etctera. Propias del servicio: imprevistos, telfonos, correos electrnicos, etctera. Cualitativas del servicio: competencia de las personas, fiabilidad del servicio, satisfaccin mutua alcanzada, etctera.
I Estadsticamente: qu tanto por ciento de los clientes formula una reclamacin por I I I I I I I
impuntualidad en las horas de consulta. Cuantificadamente: listas de espera. A travs de los efectos: resultados de las intervenciones. Por medio de las actitudes: amabilidad, cortesa, descuido. A causa de las conductas observables: honestidad-decepcin, rapidez-lentitud. En relacin con el tiempo: tiempos de espera, retrasos. En funcin del grado de satisfaccin del usuario: satisfecho, insatisfecho. A travs del estudio de reclamaciones.
De todas estas variables, seleccionaremos las que ms se adecuen a nuestro servicio. Una buena forma de comenzar es preguntar a una muestra significativa de clientes por los atributos de la atencin sanitaria que les prestamos que puedan ser causa de satisfaccin o queja. Una vez identificados, se redactarn los documentos necesarios para recabar datos con el fin de conocer la situacin actual. Todos los datos obtenidos se tratarn y se distribuirn internamente para que se puedan realizar los cambios necesarios en los procesos.
Grupos de trabajo
El trabajo en equipo dentro de una organizacin supone la incorporacin de las personas a la mejora de la calidad. Los recursos humanos son el principal activo de una organizacin. sta es una mxima que no debe olvidar ninguna organizacin cuyo objetivo ltimo sea alcanzar la excelencia. Si la calidad es considerada sinnimo de excelencia, la concepcin de un programa de la calidad no debe estar basada nicamente en aspectos tcnicos, materiales u operativos. Debe estar fundada, adems, sobre los recursos humanos de la organizacin. Esto significa que el grado de xito que se alcance con dicho programa depende directamente de la implicacin que tenga todo el personal de la organizacin en los niveles y en las responsabilidades que a cada uno le competen.
486
SECCIN II
En toda organizacin coexisten siempre mltiples problemas que requieren una solucin, y personas suficientemente preparadas para resolverlos. Parece oportuno, por tanto, utilizar la creatividad humana para que desaparezcan esos problemas. Esta participacin debe ser articulada y conseguida mediante el fomento de grupos o equipos de personas que alcancen un alto grado de integracin y satisfaccin. A la hora de crear un grupo de trabajo para acometer un proyecto, hay que escoger a una serie de personas, profesionales que pueden desarrollar la misma o diferentes funciones. Este grupo de personas habr de ser dinamizado y convertido en un equipo coordinado de trabajo. Uno de los objetivos fundamentales de la incorporacin de todo el personal, a travs de grupos estructurados, a la mejora de la calidad del servicio, es que tales grupos sean capaces de analizar y resolver los problemas que existen en el desarrollo de su trabajo, mediante tcnicas de solucin de problemas. Existen numerosos tipos de grupos de trabajo, tantos como problemticas se puedan presentar. Los ms comunes son los que aparecen en la Tabla 13.1. Las caractersticas de un grupo eficaz son las que se enumeran a continuacin:
I Propsito compartido: todo el grupo tiene claro el trabajo que hay que hacer. Clara
asignacin de responsabilidades y papeles.
TABLA 13.1
Tipos
Actividades acometidas
Todas las actividades Identificadas por los propios miembros Mejora de la funcin (un rea) Problemas concretos que se han presentado
Duracin
Indefinida Indefinida Indefinida
Hasta la Indefinido (los ms resolucin apropiados del problema para resolver el problema)
CAPTULO 13
487
I Reconocimiento por parte de la lnea jerrquica. I Motivacin: los integrantes estn satisfechos de pertenecer al grupo. Existe orgullo
de pertenencia. Los valores y necesidades individuales encuentran respuesta en los valores y metas de la totalidad del grupo. Existe satisfaccin por el modo en que el grupo funciona. Todos los grupos atraviesan ciclos buenos y malos a lo largo del tiempo. As, las fases de desarrollo de un equipo son las siguientes:
I Fase 1: Orientacin.
Personalismo. No existe un objetivo comn, se funciona por intereses particulares. Expectacin, tensin, ansiedad... Qu es lo que tengo que hacer?, qu se espera de m? Alto nivel de energa. Dependencia. Tendencia a preguntar al jefe del grupo. Formalidad. No hay relaciones fluidas y se recurre a comportamientos formales. Desorientacin: Por dnde empezamos?
I Fase 2: Insatisfaccin.
Insatisfaccin con metas, funciones, normas de funcionamiento. Expectativas no cumplidas. Posturas individuales y defensa de intereses encontrados. Conflicto. Competicin y rivalidad en el equipo. Alianzas y bsqueda de apoyos. Polarizacin del grupo. La resolucin de esta etapa determina la confianza entre los integrantes del grupo.
I Fase 3: Resolucin.
Aparecen normas para el funcionamiento del grupo que son aceptadas por todos. Se organiza el funcionamiento del equipo. Asuncin de responsabilidad comn. Aparece el nosotros y un lenguaje comn. Los conflictos se minimizan para asegurar las buenas relaciones entre los integrantes. Disminuye la insatisfaccin. Se desarrollan la autoestima y la confianza.
I Fase 4: Produccin.
Relaciones interpersonales fluidas y espontneas. Focalizacin en las metas del grupo. Orientacin a la tarea. Satisfaccin del grupo. Confianza en el xito. Sentimiento de orgullo y pertenencia. Alto rendimiento. Perform.
La duracin de estos altibajos vara de un equipo a otro en funcin de la rapidez con que progresen y solucionen obstculos o problemas:
488
SECCIN II
I Frente al criterio clsico de calidad que entiende sta como relativa solamente a la prcI I I I
tica mdica, la calidad total abarca todas las actividades que se realizan dentro del servicio. Frente al criterio clsico de que la responsabilidad sobre la calidad es exclusiva de las personas encargadas de la prctica mdica, la calidad total significa el compromiso de cada uno de los integrantes del servicio, sea cual sea su puesto de trabajo y actividad. Frente al criterio clsico de entender que los clientes son nicamente las personas ajenas al servicio, la calidad total considera que dentro del servicio, cada persona es proveedor y cliente, interno o externo, de otras personas. Frente al criterio clsico de detectar y luego corregir, la calidad total pone nfasis en la prevencin con el objetivo de hacer las cosas bien a la primera. Frente a las actitudes personalistas, la calidad total busca la participacin y el compromiso de todos y tiene como propsito obtener la satisfaccin de todas las personas del servicio con su trabajo.
I I I I I
Cmo medir todo esto? Cmo saber si mejoramos de forma global y cunto mejoramos? Con qu objetivos estratgicos? Con qu patrones de comparacin? Hacia dnde dirigir nuestros esfuerzos para: Ser ms competitivos. Asegurar la satisfaccin de nuestros pacientes. Asegurar la satisfaccin de nuestros empleados?
El primer paso que habremos de dar, una vez creado el clima propicio entre nuestros colaboradores, ser realizar un diagnstico de nuestra situacin en materia de calidad. Se trata de lo que en nuestro mbito llamamos una autoevaluacin.
La autoevaluacin
Objetivo
Anlisis y diagnstico de la compaa para establecer:
I I I I
Puntos fuertes. reas susceptibles de mejora. Planes de accin. Mecanismos de revisin y mejora continua.
CAPTULO 13
489
Cmo?:
I Una herramienta: el Modelo EFQM de Excelencia. I Una metodologa. I Una labor de equipo.
La autoevaluacin es un examen global, sistemtico y regular de las actividades y resultados de una organizacin comparados con el Modelo EFQM de Excelencia. La autoevaluacin ofrece una fotografa del estado del servicio en un momento preciso, expresada habitualmente en una serie de puntos fuertes, reas de mejora y una puntuacin.
Proceso de autoevaluacin
La Figura 13.1 constituye una representacin grfica de los diferentes componentes del proceso de autoevaluacin: Alcanzar el consenso en el servicio constituye la base del debate y desarrollo de las cuestiones que se le plantean a la organizacin y es garanta de la implicacin y compromiso de las personas clave. La comprensin de los puntos fuertes y oportunidades de mejora del servicio ayuda a enfocar todas las actividades de benchmarking hacia aquellas reas donde se pueden obtener los mayores beneficios. La autoevaluacin constituye un potente mecanismo para establecer y apoyar las actividades de mejora del servicio. Sin embargo, el anlisis no producir un cambio a mejor a menos que se establezcan y apliquen planes prcticos de mejora que cuenten con el apoyo completo y continuo de los responsables del servicio.
Ventajas de la autoevaluacin
Todo este trabajo, reportar algn beneficio?
I El Modelo identifica los puntos fuertes y las reas de mejora del servicio.
Accin
Revisin
Planes de mejora
Benchmarking
Recogida de datos
Autoevaluacin
Consenso Y puntuacin?
Puntuaciones?
490
SECCIN II
I Proporciona un enfoque altamente estructurado y basado en hechos que permite identificar y evaluar la organizacin y medir su avance peridicamente.
CAPTULO 13
491
7. Desarrollo de alianzas La organizacin trabaja de un modo ms eficaz cuando establece con sus parteners unas relaciones mutuamente beneficiosas basadas en la confianza, en compartir el conocimiento y en la integracin. 8. Responsabilidad social El mejor modo de servir a los intereses a largo plazo de la organizacin y de las personas que la integran es adoptar un enfoque tico, superando las expectativas y la normativa de la sociedad en su conjunto.
I Cinco criterios agentes, del 1 al 5, que reflejan cmo la organizacin obtiene sus resultados (Tabla 13.2).
I Cuatro criterios resultados, del 6 al 9, que tratan de lo que la organizacin ha conseguido. Cada criterio est desarrollado con ms detalle en una serie de subcriterios. Algunas de las relaciones ms importantes se encuentran entre los criterios: 3 4.5 2 Y Y Y 7 9 6, 7, 8, 9
I Determinar los resultados que se quieren lograr. I Planificar y desarrollar los enfoques que conduzcan a los resultados previstos poniendo de manifiesto el valor aadido.
I Despliegue sistemtico de los enfoques en los sectores de mayor relevancia. I Evaluacin y revisin de los enfoques a travs del seguimiento y anlisis de los resultados. Al utilizar el Modelo en una organizacin los elementos Enfoque, Despliegue, Evaluacin y Revisin del esquema lgico REDER deben abordarse en cada subcriterio del grupo Agentes facilitadores.
492
SECCIN II
AGENTES FACILITADORES
PERSONAS
LIDERAZGO
POLTICA Y ESTRATEGIA
PROCESOS
RESULTADOS CLAVE
ALIANZAS Y RECURSOS
RESULTADOS EN LA SOCIEDAD
INNOVACIN Y APRENDIZAJE
El elemento Resultados debe abordarse en cada subcriterio del grupo Resultados. La lgica REDER significa que una organizacin debe:
I I I I
Determinar los resultados que desea alcanzar. Planificar y desarrollar los enfoques que va a utilizar. Desplegar sistemticamente esos enfoques. Evaluar y revisar los enfoques, y luego priorizar, planificar e implementar las mejoras.
Criterios de puntuacin
Cada criterio tiene asignada una puntuacin determinada. La mxima puntuacin alcanzable son 1000 puntos: 500 el conjunto de criterios resultados y 500 el conjunto de criterios agentes. Cada uno de los nueve criterios tiene una puntuacin mxima. Los pesos especficos se muestran en la Figura 13.3. Estos pesos estn ampliamente aceptados y son revisados cada cierto tiempo por los expertos de la EFQM para comprobar su vigencia.
I Qu puntos fuertes necesitan an ms desarrollo? I Qu reas susceptibles de mejora reconocemos pero consideramos no esenciales o
prioritarias?
CAPTULO 13
493
Resultados: 4 criterios
6. Resultados clientes 7. Resultados personas 8. Resultados sociedad 9. Resultados en los en las en la clave
Planes de mejora
Como consecuencia de la autoevalua5. Procesos cin habremos identificado una serie de puntos fuertes y reas de mejora. El siguiente paso ser jerarquizarlos partiendo de la poltica y estrategia del servicio y de los recursos disponibles. A partir de ah entraremos en la dinmica de progreso, que desarrollaremos en forma de planes de mejora. Cada plan de mejora buscar enriquecer un aspecto de la gestin del servicio, y deber estructurarse con el siguiente contenido:
I I I I I I I I
Objeto del plan. Responsable y equipo de apoyo. Objetivos perseguidos. Indicadores de progreso. Situacin de partida. Recursos necesarios. Plazos y calendario de seguimiento. Metodologa: qu se va a hacer, quin lo va a hacer y cundo.
Si bien las actividades de mejora identificadas y los consecuentes planes de mejora son especficos de cada organizacin, en la mayor parte de los casos los pasos que se dan en la primera etapa coinciden. Ya que la filosofa de la gestin en calidad total gira alrededor de los clientes, el primer paso que deberemos dar consistir precisamente en evaluar la satisfaccin de mis clientes. Para ello habremos de identificar estructuradamente quines son: pacientes, familiares, la Administracin, otros servicios..., para pasar a evaluar despus su satisfaccin. Se trata de un proyecto que nos va a aportar mucha informacin sobre todo lo que estamos haciendo, sobre cmo se nos percibe y sobre lo que se demanda de nosotros en general. Una vez que s lo que mis clientes esperan de mi servicio, el siguiente paso ser rediCUADRO 13.1 Esquema lgico sear y gestionar mis procesos orientado por sus demandas. Dicho de otra manera, tendr de Reder que replantearme todo lo que hago en funResultados cin de los requisitos de mis clientes y, a parEnfoque tir de ah, verificar que todo lo que se hace Despliegue est adecuadamente gestionado, esto es, estaEvaluacin blecer un modelo de gestin por procesos Revisin (desarrollado en Gestin por procesos de este mismo Captulo).
494
SECCIN II
LIDERAZGO 10%
POLTICA Y ESTRATEGIA 8%
PROCESOS 14%
ALIANZAS Y RECURSOS 9%
RESULTADOS EN LA SOCIEDAD 6%
El siguiente paso podra consistir en establecer un Sistema de Gestin de la Calidad (SGC) basado en la norma ISO 9001, que adems puede ser certificable, alcanzando con ello un reconocimiento externo que estimular a todo el equipo que forma parte del servicio y mejorar nuestra imagen de cara al exterior. Hablamos de un esquema general de procesos y procedimientos que se emplea para garantizar que la organizacin realiza todas las tareas necesarias para alcanzar sus objetivos. La gestin por procesos es la piedra angular de este SGC. En una fase posterior, seguramente, tendramos que plantearnos la gestin de las personas del servicio que realizan los procesos. Aunque al estar los servicios inmersos en organizaciones ms amplias, la poltica de personal nos viene ya dada, especialmente en el sector pblico, siempre hay un margen de maniobra. Para desarrollarlo, lo primero que tendremos que hacer, igual que hicimos antes con los clientes, es un anlisis del clima laboral, segmentado por categoras de personal, que nos permita conocer el grado de satisfaccin de la plantilla. Realizaremos un anlisis de los resultados, veremos cules son los factores que ms afectan a la motivacin y estudiaremos sobre qu factores podemos influir. A partir de ah se plantearn nuevos planes de accin. Sera conveniente trabajar simultneamente en el liderazgo dentro del servicio, analizando y revisando comportamientos y actitudes. Tambin deberamos sentar las bases de un sistema participativo que facilitara la mejora y la involucracin del personal de todos los niveles del servicio, creando los primeros grupos de trabajo. A continuacin quizs nos podramos plantear un sistema de indicadores, que apoyndose en el sistema de procesos que hemos diseado en la primera etapa (todo proceso debe tener un indicador asociado) lo acabe de desarrollar y nos permita contar con datos con los que dirigir mejor el servicio. Llegados a este punto, el servicio habr hecho suya la filosofa de la calidad total de manera tal que, apoyndose en las autoevaluaciones anuales, podr desarrollar sucesivos planes de mejora que le permitan avanzar en el camino de la excelencia, y el anlisis y mejora de la gestin de los recursos, la poltica y la estrategia.
Qu relacin existe entre ISO 9000 y el modelo europeo para la gestin de la calidad total?
Una pregunta que surge en muchas organizaciones que comienzan a trabajar en el mbito de la calidad es: Por dnde debo empezar, por la ISO 9000 o por el Modelo EFQM? Qu es ms eficaz? Qu se adapta mejor a nuestras necesidades? Podemos compaginar ambas metodologas? Nos podemos apoyar alternativamente en uno u otro procedimiento?
CAPTULO 13
495
La Figura 13.4 puede ayudarnos a disipar esas dudas: El esquema muestra claramente la relacin entre el Modelo de Excelencia y la ISO 9000. Grficamente podemos observar que la Norma ISO 9000 se relaciona con la estructura del Modelo EFQM en todos los criterios:
I I I I I I I I I
Liderazgo. Gestin de personal. Poltica y estrategia. Recursos. Procesos. Satisfaccin del personal. Satisfaccin del cliente. Impacto social. Resultados del negocio.
Sin embargo, en la Norma ISO 9000 predomina de forma absoluta el criterio 5 del Modelo: procesos. La gestin por procesos es un elemento de importancia decisiva para el cambio, la mejora continua, la implicacin de las personas y el desarrollo de la poltica y estrategia del servicio. La sistemtica descrita en la Norma ISO 9000, con un enfoque basado en la gestin por procesos, nos puede proporcionar unas pautas interesantes para alcanzar esa calidad total que tenemos como objetivo final. La implantacin de este sistema de gestin por procesos est sometido a continua revisin en todos sus pasos y a una evaluacin de sus resultados mediante los indicadores establecidos en cada proceso. Esta metodologa asegura que sistemticamente se tienen en cuenta los grupos de inters, y los clientes del proceso, y que los resultados obtenidos se evalan mediante los indicadores establecidos. La respuesta a la pregunta que nos hacamos al principio del apartado no es nica, es decir, existe un nexo de unin entre ambas metodologas que representa un apoyo en nuestro camino hacia la excelencia. La metodologa empleada para trabajar con el Modelo EFQM es la autoevaluacin, que nos proporciona un diagnstico de la situacin global del
PROCESOS PERSONAS
LIDERAZGO
POLTICA Y ESTRATEGIA
RESULTADOS CLAVE
ALIANZAS Y RECURSOS
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SECCIN II
servicio, pero no prescribe lo que hay que hacer luego. Para resolver nuestras carencias o potenciar nuestros puntos fuertes tendremos que recurrir a herramientas concretas, y seguramente una de las primeras ser la ISO 9000. Si hemos comenzado por una autoevaluacin segn el Modelo EFQM, partiremos de una visin ms amplia de la situacin del servicio y despus decidiremos las prioridades, que pueden pasar o no por la ISO. Si empezamos directamente por la ISO 9000, estaremos priorizando los procesos del servicio, que es la base de toda la gestin. Pero esta pauta no es vlida para todas las situaciones, y en cada caso habr que sopesar los pros y contras. La carrera hacia la excelencia ha comenzado. Sabemos que no ser un camino fcil, y que nos encontraremos con innumerables dificultades, ya que el progreso nunca es lineal, sino que se parece ms bien a los dientes de una sierra. El progreso se mueve entre el avance y el estancamiento, incluso con pequeos retrocesos. Estas oscilaciones estn en parte ligadas a las etapas de crecimiento y, generalmente, los cambios son impredecibles. Indudablemente harn que se tambalee la confianza de nuestro equipo en el proyecto emprendido. Pero no por esta razn debemos desanimarnos: el camino es duro pero merece la pena alcanzar la meta.
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CAPTULO 14
El marco de las nuevas tecnologas
Bibliografa I
498
SECCIN II
GESTIN
DEL CAMBIO
Introduccin
sistimos a una poca de cambios importantes en nuestra sociedad, y la sanidad, al igual que otros sectores, se ve inmersa en un proceso general de grandes reformas y transformaciones. Desde hace varios aos los servicios sanitarios de todos los pases se encuentran sometidos a revisin continua, en un intento de satisfacer las demandas de mejora de la calidad y acceso a los servicios, mientras se intenta controlar la evolucin creciente de los costes. Una nueva visin de la industria sanitaria del futuro se est configurando bajo el impacto de distintos factores, entre los que destaca el producido por el avance cientfico y tecnolgico y muy especialmente por las tecnologas de la informacin y las comunicaciones. A este agente de cambio se suman otros factores econmicos y de poltica social que actan sobre la sanidad de forma imbricada, planteando nuevos modelos de financiacin, gestin, organizacin y provisin de los servicios. Nos hallamos en una nueva era, con un ritmo ms rpido, ms global y cada vez ms voltil. Simultneamente, se plantean mayores exigencias de productividad y calidad dentro de un marco de recursos limitados. Se han acortado los plazos en el ciclo que abarca la toma de decisiones, la habilitacin de recursos, la implantacin, la puesta en funcionamiento y la evaluacin de resultados. Cada vez se hace ms exigente la demostracin de xitos a muy corto plazo mientras se acorta la vida media de los equipos directivos. En resumen, se pide que las personas y las organizaciones hagan ms cosas, ms rpido, con ms calidad y a menor coste, pero sobre todo se plantean nuevas culturas de trabajo y un nuevo enfoque estratgico en el que el paciente es el eje de todas las acciones.
Las tecnologas de la informacin y las comunicaciones, factor protagonista del cambio actual
Los cambios que est produciendo lo que hemos dado en llamar sociedad de la informacin son de diferente naturaleza, ms profundos y de mayor alcance que los producidos hasta ahora por cualquier otra tecnologa en la prctica mdica. La telemedicina, la historia clnica en red, la prescripcin electrnica y el uso creciente de infraestructuras digitales de comunicacin de datos con tecnologas como Internet, son algunos ejemplos de aplicaciones cuya implantacin supone cambios importantes de la prctica sanitaria. La incorporacin de las nuevas tecnologas y las nuevas infraestructuras est abriendo paso a la aparicin de nuevos modelos de provisin de cuidados y nuevas formas organizativas que aprovechan las caractersticas de ubicuidad de acceso a la informacin y la comunicacin, movilidad de los agentes y mayor capacidad de diagnstico, tratamiento y proteccin de la salud. La informacin es un elemento bsico en la prctica de la medicina, y las nuevas tecnologas permiten hacer de ella un valor corporativo al configurar empresas basadas en el conocimiento y nuevos enfoques, tales como las organizaciones basadas en el aprendizaje y organizaciones basadas en la enseanza. El cambio tecnolgico se considera desde hace unos aos un elemento central en las estrategias de salud. En esta lnea se encuentran las grandes acciones de la Unin Euro-
CAPTULO 14
499
pea para hacer llegar a los ciudadanos los beneficios de la sociedad de la informacin explotando las posibilidades de las infraestructuras de redes de datos y de aplicaciones de las nuevas tecnologas para la salud, con iniciativas como el programa e-Europe 2003, as como las estrategias digitales de los servicios de salud de nuestras comunidades autnomas y de las empresas sanitarias ms destacadas del sector privado. Por ello, no es de extraar que los procesos de cambio y su gestin estn hoy ntimamente ligados a la propia gestin de las tecnologas de la informacin, y que en gran medida stas se hayan convertido en protagonistas del cambio.
Reforma sanitaria Separacin de funciones Planificacin Ordenacin Contratacin Provisin Informacin como valor operativo Innovacin en los servicios Potenciacin de los profesionales
Condicionantes y entorno
PROCESO DE CAMBIO
Foco en el usuario
Figura 14.1. Diagrama general del proceso general del cambio y su gestin, y lneas principales que lo impulsan en el entorno sanitario.
500
SECCIN II
El dominio de la informacin como recurso estratgico requiere modelar las necesidades de informacin de la organizacin a partir de las responsabilidades funcionales asignadas a los actores de los procesos. Supone identificar y comprender los elementos de actividad mdica, de gestin y de relacin con el paciente. Para ello es importante comprender y prever las posibilidades de las nuevas tecnologas informticas y de comunicaciones, y de sus aplicaciones en telemtica sanitaria, sumando su gestin a los objetivos estratgicos de la organizacin. En la Tabla 14.1 se ofrece un resumen del cambio sanitario y de sus caractersticas ms relevantes.
CAPTULO 14
501
TABLA 14.1
Hecho
Elementos
Gestin de los servicios de salud Sector privado frente a sector pblico
Demanda asistencial Nuevos retos sanitarios (VIH), drogadiccin Envejecimiento de la poblacin Cambio rpido en el contexto social y econmico
Adaptacin estratgica
Nuevos objetivos estratgicos Foco en el paciente Mejora del acceso, la equidad y la calidad Innovacin en los procesos Bsqueda de estructuras ms flexibles Cambio continuo frente a cambio discontinuo Metodologas de cambio El tablero de control Debate sobre resultados por alcanzar Hipercompetencia, posicionamiento, marketing total, micromarketing, Category management, etc. Satisfaccin y retencin de clientes Benchmarking Productividad y calidad total El tiempo Internet Intranet WWW ERP Data Warehouses. EIS. CRM Data Mining Simulacin Historia clnica electrnica Telemedicina Tarjeta de salud Receta electrnica Portales de salud Sistemas de imagen digital Equipos de analtica Ciruga mnimamente invasiva, Monitorizacin, etc. De administradores a lderes, empresarios, coaches Empowerment Responsabilidad pblica (tica, etc.)
Globalizacin y competitividad
Revolucin tecnolgica
Conduccin
502
SECCIN II
bsico es el estudio del comportamiento de las organizaciones y de la manera de actuar sobre l. Los elementos que la constituyen se basan en la psicologa, la sociologa, la administracin y gestin de empresas, la ingeniera de sistemas y la teora de sistemas generales.
CAPTULO 14
503
RENDIMIENTO
Nacimiento
Desaparicin
Gestacin
Crecimiento
Estancamiento TIEMPO
Declive
Figura 14.2. Diagrama que muestra el perfil simplificado del ciclo vital de una organizacin a lo largo del tiempo, desde que se concibe hasta su eventual desaparicin. En l se observan las fases de gestacin, nacimiento, crecimiento, estancamiento, declive y desaparicin.
cin. No se cuestiona la estructura organizativa bsica, ni los principios de funcionamiento. El nfasis se pone en aspectos tales como el aumento de la satisfaccin del cliente, la mayor productividad, la mejora de la calidad o la adopcin de innovaciones evolutivas. Algunas de las acciones tradicionales ligadas a este tipo de cambio son: Programas de mejora de productividad. Reduccin de costes. Garanta de calidad total. Adopcin de normas y guas de prctica clnica. Informatizacin de aplicaciones concretas. Incorporacin de nuevos equipos y tcnicas concretas en los servicios clnicos.
Es frecuente que los cambios incrementales se adopten cuando se percibe un freno del crecimiento o en situaciones de estancamiento. Tambin es frecuente que se superpongan hasta que, al no ser suficiente en aportacin para satisfacer las necesidades de mejora deseadas, se imponga la necesidad de un cambio radical si se quiere salir de la situacin de estancamiento o deterioro competitivo. En estas situaciones los cambios implican transformaciones drsticas que afectan incluso a la estructura de la propia organizacin. En este caso el nfasis se sita en aspectos tales como el replanteamiento estratgico, la reestructuracin, la reingeniera, la adopcin de nuevas infraestructuras tecnolgicas corporativas, o el cambio del equipo directivo. En la Figura 14.3 se representan simplificadamente los perfiles tpicos de cambio incremental y radical dentro de la evolucin temporal de una organizacin.
504
SECCIN II
Cambio incremental I1
I2
A B
TIEMPO
Calificacin segn el momento de adopcin del cambio El cambio en las organizaciones supone la adopcin de innovaciones en el mbito tecnolgico, de los procesos o de la gestin. En relacin con el momento relativo en que se produce el cambio, ste se puede calificar como: I I I I I Innovador (pionero). Adoptador temprano (visin anticipada). Mayora adelantada (pragmtico). Mayora retrasada (conservador). Atrasado (opuesto a ningn cambio).
Los cambios de tipo proactivo se sitan en las primeras categoras, mientras que los de tipo reactivo forzado por el entorno estn en las ltimas. Los seguidores mayoritarios representan la moda o estado de prctica mayoritaria. Las organizacines con estructuras reacias a la innovacin o que no prestan atencin a la dinmica evolutiva del sector, se ven abocadas a procesos de cambio forzados, con adopcin tarda de las innovaciones.
CAPTULO 14
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bio se refiere a la definicin y puesta en prctica de un proceso estructuraFactores aleatorios Comportamiento no identificables do para pasar de un estado a otro. observable En la Figura 14.4, se muestra el Sistema esquema de este proceso. Como se ha (organizacin) indicado antes, las organizaciones son entes dinmicos. La organizacin (sisVariables Variables de salida tema) muestra un comportamiento, del entorno medido por un conjunto de variables de salida (indicadores), como resultado de los procesos dinmicos internos Figura 14.4. Diagrama simplificado del modelo de sistema (organizacin) cuyo comportamiento y de la interaccin con el entorno, observable se realiza a travs de las variables de caracterizado por variables de entrada salida. El comportamiento viene condicionado por las (parmetros del entorno). Algunas de variables del entorno observables y por factores estas variables son identificables y aleatorios no identificables. accesibles, pero existen tambin un buen nmero de factores no accesibles y otros de origen aleatorio. En esta situacin (evolutiva natural), el estado del sistema se identifica por la observacin histrica de su comportamiento con arreglo a las condiciones del entorno detectadas, lgicamente dentro de un grado de incertidumbre ligado a la precisin de los indicadores y al peso de las fuentes aleatorias. La gestin del cambio entraa la adopcin de medidas para cambiar el comportamiento del sistema. Este proceso se esquematiza en la Figura 14.5, e implica la realizacin de un bucle de control consistente en la observacin y anlisis del comportamiento de salida de la organizacin, su comparacin con la visin deseada y la produccin de acciones de correccin (cambio) sobre el propio sistema y, en su caso, sobre las variables externas potencialmente modificables.
Sistema (organizacin)
Actuaciones de cambio
Comparacin
Visin
Figura 14.5. Esquema del proceso de gestin del cambio. En l se representa la introduccin de un bucle de control que desarrolla actuaciones de cambio basadas en las medidas correctoras que surgen de la comparacin del comportamiento observable y la visin del objetivo de mejora.
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hacer explcitas, y muy sensibles a las influencias del entorno. Las organizaciones estn formados por personas y grupos cuyo comportamiento no se puede establecer de la misma forma que para los sistemas fsicos. La definicin del sistema implica la construccin de un modelo que puede ser meramente descriptivo en trminos cualitativos vagos, o precisos con variables cualitativas. En general, la definicin de un sistema exige la caracterizacin de la estructura, identificando todos los componentes y sus relaciones, la organizacin, las actividades y su encadenamiento en procesos. Es muy importante identificar las variables (entradas) sobre las que se puede actuar. Las transformaciones para producir un cambio de comportamiento, observable en las variables de salida, pueden ser producidas por actuacin sobre estas variables de entrada (sin alterar la estructura de la organizacin) o actuando en alguno de los niveles de la estructura interna (componentes, organizacin, procesos, etc.). Para definir una organizacin se pueden adoptar mtodos formales y usar herramientas de diseo y simulacin. Estos mtodos y herramientas varan en funcin de la aproximacin terica del modelo empleado y el tipo de cambio que se aborda. En la actualidad tienen una difusin creciente las herramientas basadas en tecnologa de objetos originadas para el desarrollo de sistemas informticos. En este mbito se sita el UML (Universal Modelling Language). En los ltimos aos han suscitado un inters creciente los conceptos de organizacin que aprende y aprendizaje organizativo en relacin con el cambio del comportamiento organizativo. Algunos autores asocian el concepto de aprendizaje organizativo a comportamientos adaptativos por parte de la organizacin (enfoque adaptativo); es decir, lo consideran ligado al comportamiento para adecuarse a una nueva situacin dictada externamente por el medio. Otros lo vinculan a la capacidad de la organizacin para transformarse y cambiar (enfoque proactivo), identificando la organizacin que aprende con aqulla capaz de promover su propio cambio y transformacin. En el marco terico ha cobrado cierta relevancia la dinmica de sistemas no lineales, su control y las estructuras que pueden dar lugar a la aparicin de comportamientos caticos. Nuevos conceptos como los de inestabilidad inducida, inyeccin de ruido creativo y otros similares, se han propuesto como frmulas para promover entornos altamente innovadores.
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nes pueden ser los facilitadores del cambio, de forma que acten como catalizadores ayudando a motivar a sus compaeros. Existen diferentes estrategias de despliegue del cambio. En funcin del tamao de la organizacin y de la complejidad del proceso, se puede estudiar si conviene hacer pruebas piloto. Estas pruebas piloto pueden servir como palanca del cambio y proporcionar resultados tangibles dentro de la organizacin, de manera que la motivacin se extienda a otras reas de la organizacin. Es muy importante llevar a cabo un seguimiento de los resultados parciales que se van obteniendo de manera que, en vista de las desviaciones producidas, sea posible actuar en consecuencia, consolidando las mejoras y corrigiendo fallos.
Anlisis de situacin
El anlisis de situacin es esencial, porque debe facilitar los elementos de referencia para establecer un diagnstico y la decisin sobre las medidas que es preciso tomar. Como resultado de este anlisis se debe caracterizar el sistema y su estado actual. Por ello, los anlisis de situacin deben incluir aspectos relevantes del contexto, estrategia y estructura de la organizacin, as como los condicionantes internos y externos. Independientemente del proyecto que se vaya a desarrollar, es indispensable analizar la cultura de la organizacin, pues entenderla es el primer paso para gestionarla correctamente. Las tareas de anlisis se valen de indicadores y referencias comparativas con otras organizaciones del sector, aunque uno de los problemas con los que se enfrentan es la calidad de la informacin disponible, si es que la hay. A menudo la realidad no se corresponde con los datos oficiales, y otras muchas veces no se conoce la propia realidad de la organizacin, qu se hace, cmo, por qu, cunto cuesta y en qu contribuye a los objetivos de la organizacin. Como hemos sealado antes, una de las cuestiones esenciales es el nivel de incertidumbre en las variables del entorno, en lo relativo a aspectos tales como el marco legal, fiscal, financiero, laboral y tecnolgico. Es muy importante tener en cuenta el marco temporal para la actuacin y los recursos que son necesarios.
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Ambiental-adaptativa Las personas se oponen a la ruptura del estado de cosas, pero se adaptan rpidamente a las nuevas circunstancias. El cambio se basa en construir una nueva organizacin y transferir gradualmente a las personas desde la situacion antigua hasta la nueva.
Campo de actuaciones
Existe una gran variedad de medidas y lneas de actuacin que se utilizan para articular el proceso del cambio.
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En relacin con la intensidad y alcance de las medidas de cambio se usan trminos que designan su gradacin, tales como ajuste, reconversin, transformacin, revolucin, salvacin, reflote. Cuando el foco del cambio se sita en los aspectos estratgicos, se habla de medidas de desarrollo de ventajas competitivas, potenciacin de competencias nucleares, reposicionamiento y replanteo estratgico. Cuando las medidas de cambio se refieren a la estructura, se habla de acciones de reestructuracin, redimensionamiento, reingeniera o innovacin en procesos.
Plan de comunicacin
Teniendo en cuenta lo que se ha expuesto en el prrafo anterior, todo plan de gestin del cambio debe comunicar de forma efectiva la visin y los objetivos del cambio, as como las acciones de gestin, a fin de evitar malentendidos y conseguir que en la medida de lo posible sea aceptado por todos los actores. El cambio es muy problemtico cuando los integrantes de la organizacin no saben qu est sucediendo, cmo les afectar a ellos, quines son las nuevas personas que no conocen (en caso de que haya consultores externos), para qu estn aqu, etctera. Esta situacin se hace ms crtica cuando empiezan a producirse los primeros cambios. Es recomendable que todo el mundo sepa lo que est sucediendo, por qu y para qu, y tambin si ello va a afectar a sus condiciones personales y profesionales. Por tanto, en el plan de comunicacin debern definirse todos sus componentes: objetivos, a quin va dirigido, con qu mensajes, en qu forma, etctera.
Programa de formacin
Otro elemento fundamental que debe incluir un plan de gestin de cambio es un programa apropiado de formacin y educacin. Ya hemos comentado en prrafos anteriores que el cambio en la sanidad implica la introduccin de nuevas infraestructuras y herramientas. La utilizacin masiva de las tecnologas de la informacin est modificando la forma en que los profesionales desempean su actividad drsticamente. El dominio de las nuevas herramientas requiere esfuerzos adicionales de aprendizaje y la adquisicin de nuevas habilidades. Gran par-
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te del rechazo a la innovacin proviene de prejuicios debidos al desconocimiento y a la falta de dominio de las nuevas tecnologas. Ahora bien, el programa de formacin no consiste simplemente en ofrecer un conjunto de cursos sobre el ltimo programa informtico. Hay que adecuarlo en tiempo y contenido a la estrategia del cambio, optimizando la curva de aprendizaje de la organizacin. Los programas de formacin deben integrarse en polticas de largo alcance de gestin y potenciacin de los recursos humanos, con esquemas de formacin continua y en el puesto de trabajo.
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Es necesario aprender a ver las cosas a travs de los ojos de los dems miembros de la organizacin sanitaria. Una situacin vista desde la perspectiva de un gerente de hospital es totalmente diferente que vista desde la perspectiva de un facultativo o de una enfermera de planta. Parte del trabajo de un gestor del cambio consiste precisamente en reconciliar puntos de vista dispares y a veces contrapuestos. Conocimiento del sector y de la gestin sanitaria El sector sanitario tiene caractersticas muy distintas a otros sectores, y por tanto en la gestin del cambio no se pueden aplicar los mismos criterios ni extrapolar directamente las experiencias de otros sectores econmicos o industriales. Aun cuando se posea experiencia en el propio sector, hay que ser cautos con las recomendaciones emanadas del anlisis o de los estudios realizados en otros pases con estructuras sanitarias y modelos de financiacin diferentes al nuestro. Tambin hay que tener en cuenta los elementos culturales ligados a comportamientos y relaciones de los usuarios y profesionales en cada entorno local. La gestin del cambio significa estar inmerso en la realidad y resolver cuestiones prcticas en un entorno dado. Es esencial contar con el conocimiento y experiencia real del entorno. El conocimiento terico es muy importante, pero la prctica del cambio exige algo distinto que no se puede aprender en un marco exclusivamente acadmico. Ingeniera de sistemas La ingeniera de sistemas ofrece los fundamentos tericos y prcticos para el anlisis, modelado y simulacin del cambio. Constituye un ncleo de conocimiento sistemtico muy valioso a partir del cual se puede adquirir una base metodolgica slida y rigurosa. Teora general de sistemas Ofrece un conjunto de teoras y resultados sobre sistemas complejos y modelos conceptuales relacionados con el comportamiento de personas, grupos, organizaciones, industrias, economas, sistemas socio-tecnolgicos, as como en sistemas abiertos, dirigidos a un fin, que se interrelacionan con otros sistemas y tienen como objetivos los de perpetuarse, sobrevivir, la prosperidad, la dominancia y otros muchos. Es fundamental como elemento de referencia para establecer lneas de pensamiento, anlisis de situacin y gestin de la complejidad. Conocimiento de las tecnologas de la informacin y las comunicaciones Los gestores son cada vez ms conscientes de la importancia de las decisiones relativas a las tecnologas de la informacin, pero esas decisiones no son sencillas, y se complican debido a la evolucin de las propias tecnologas. Es necesario conocer bien este terreno para evaluar alternativas y saber las capacidades reales y potenciales de las opciones disponibles en el mercado.
Aprendiendo de la experiencia
Fallos y problemas prcticos
Una pregunta que se plantea reiteradamente es por qu fallan muchos proyectos de transformacin, o por qu los resultados no se corresponden con la magnitud del esfuerzo desarrollado.
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Pues bien, los problemas complejos raramente tienen soluciones simples. Durante las distintas fases del proceso de gestin del cambio, existen muchas oportunidades de que se produzcan fallos. Cuanto ms radicales son los cambios y ms complejas las organizaciones, ms aumentan los riesgos. La Tabla 14.2 muestra ejemplos de fallos agrupados por categoras, siguiendo los trabajos de Lorenzi y Riley. Normalmente la causa del fallo no es slo una. De hecho, se suele producir un efecto en cadena, que partiendo de un fallo se puede propagar a otros aspectos. No existen estadsticas sobre la incidencia relativa de las causas, aunque la mayora de los expertos coinciden en sealar que los problemas de comunicacin y de resistencia del personal son los mas difciles de evitar.
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TABLA 14.2 Ejemplos de razones para el fallo en la gestin del cambio agrupados por categoras (Lorenzi y Riley, 2000).
Categora
Comunicacin
Ejemplos
Comunicacin no efectiva Falta de escucha Fallo en preparar de forma efectiva al personal para el nuevo sistema Cultura hostil dentro de la organizacin de sistemas de informacin Cultura hostil hacia el rea de sistemas de informacin Falta de estrategias para desarrollar una nueva cultura Alargamiento de plazos y aumento de costes Falta de credibilidad Fallo al definir y mantener los criterios de xito originales Fallo para renegociar las fechas y los recursos si cambian los criterios No existe una visin clara del cambio Consecuencias no intencionadas Estructura de informe ineficaz Cambio de equipo directivo Competencia de personal directivo Dar una solucin tcnica a un problema de gestin Falta de respaldo pleno de la alta direccin Papeles y reponsabilidades no claramente definidos o comprendidos por todos Algunas personas no asumen su responsabilidad Falta de disponibilidad de recursos apropiados desde el principio Falta de benchmarking de las prcticas existentes Incapacidad para medir resultados Sistemas con orientacin excesivamente tecnolgica Deficiente sistema de adquisicin Seguir la ltima moda Pruebas de verificacin inadecuadas Formacin inadecuada o de baja calidad Mala programacin temporal de la formacin (muy pronto o demasiado tarde) Lder demasiado comprometido emocionalmente Lder sin tiempo, sobrecargado de trabajo Demasiada delegacin sin control Falta de reconocimiento de los autores del esfuerzo Dbil capacidad poltica del lder Demasiadas concesiones para conseguir la aprobacin inicial
Cultura
Organizativa
Tecnologa
Formacin
Cuestiones de liderazgo
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Abandonar rutinas. El cambio por definicin exige una respuesta para una nueva situacin de futuro, no cumplir rutinas simplemente porque se han utilizado siempre. Tratar todo como una medida temporal. No consolidar nada hasta el ltimo momento e insistir en el derecho a cambiar de mentalidad. Concentrar los conocimientos dispersos. Documentar y tomar nota de cuestiones detectadas a lo largo de las tareas de gestin del cambio, especialmente las no contempladas en el anlisis inicial. Dejar que los miembros del equipo vayan adonde quieran y hablen con cualquiera con libertad. No mantener barreras de comunicacin. Si al principio las cosas parecen caticas, mantener la tranquilidad las cosas son as. Recordar que es normal que se den situaciones conflictivas y complicadas. Si fueran sencillas, no hara falta gestin del cambio. La prctica de la gestin del cambio es ms una cuestin de capacidad de liderazgo y conocimiento multidisciplinar que de administracin.
Resumen y conclusiones
La sanidad se encuentra en plena transformacin como resultado de la evolucin combinada de varios factores, entre los que destacan la implantacin de nuevos modelos de organizacin y provisin de los servicios sanitarios y de las nuevas tecnologas de la informacin y las comunicaciones. El cambio aparece como una constante, y adems se est produciendo con un carcter drstico ms que incremental, por lo que la gestin del cambio se ha convertido en una tarea esencial para los directivos de las organizaciones sanitarias. El cambio tecnolgico est imbricado en la transformacin de las organizaciones, y a menudo no se sabe bien quin sigue a quin. Por ello, adquiere una dimensin relevante la gestin de la implantacin de infraestructuras de tecnologas de la informacin y las comunicaciones, gestin que debe llevarse a cabo con una visin estratgica totalmente distinta de la tradicional. La gestin del cambio no es nueva en el marco de las empresas y la industria en general, y en su prctica a lo largo de los ltimos aos se ha acumulado experiencia y conocimientos que proporcionan una base de referencia tcnica y herramientas de gran ayuda. En el mbito sanitario hay que tener en cuenta las caractersticas propias del sector, su complejidad y su relativo retraso en la adopcin de las nuevas tecnologas. La gestin del cambio requiere esfuerzos estructurados, conocimientos, recursos y dotes de gestin. Uno de los problemas fundamentales es la resistencia al cambio por parte de los actores involucrados. Otro aspecto importante es la falta de control sobre los factores externos y la existencia de un buen nmero de incertidumbres en el entorno. La accin de gestin del cambio no debe escatimar esfuerzos en el desarrollo de la comunicacin y en la formacin. La experiencia acumulada nos permite aprender de fallos anteriores y aplicar guas y recomendaciones para la prctica. Los nuevos enfoques de futuro hablan de cambio continuo, organizaciones del conocimiento basadas en el aprendizaje y nuevas formas de prestacin de servicios sanitarios. Convertir en realidades estas visiones depender de la capacidad para acometer con xito la gestin del cambio.
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NUEVAS TECNOLOGAS:
Francisco Jos Martnez del Cerro
TABLA 14.3
Tipo de modalidad
CT RM RX TELEMANDO VASCULAR ECO
Volumen de datos.
Matriz
512 512 2048 1024 1024 512
Bit/ Pxel
16 16 16 12 12 8
MB/ Imagen
0.50 0.50 8.00 1.50 1.50 0.25
Imag. Exam.
50 70 2 2 300 10
MB/Exam.
25.00 35.00 16.00 3.00 450.00 2.50
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especficas en cuanto a volumen de informacin generada (vase la Tabla 14.3), lo que da lugar a ficheros de tamao variable, que pueden ocupar desde unas cuantas decenas de kilobytes hasta centenares de megabytes. El volumen de datos que debe gestionar un sistema de informacin de historia clnica puede ser muy considerable. Para guardar toda esta informacin en soporte informtico es preciso que los sistemas informticos cumplan unos requisitos muy estrictos en cuanto a capacidad de almacenamiento y velocidad de proceso de la informacin multimedia generada. Por eso, la historia clnica electrnica no ha sido viable hasta que se ha contado con potentes ordenadores y redes de comunicaciones rpidas que han permitido que los usuarios y profesionales pudieran disponer de la informacin en el menor tiempo posible, evitando largas demoras en el acceso a los datos. Los primeros pasos para trasladar a soporte informtico las historias clnicas tuvieron lugar a finales de los aos sesenta. El limitado desarrollo informtico de aquella poca dio lugar a resultados limitados en cuanto a la eficiencia de las aplicaciones desarrolladas, ya que no era posible digitalizar y transmitir toda la informacin con la calidad necesaria. Con el desarrollo tecnolgico se ha ido multiplicando la capacidad de proceso de los datos; as en los aos noventa comenzaron a aparecer numerosas aplicaciones de historia clnica electrnica junto a potentes bases de datos capaces de gestionar eficientemente gigabytes de informacin. Simultneamente, y debido al desarrollo de redes de comunicaciones de alta velocidad, y especialmente de Internet, se ha producido un cambio en el modelo de transferencia de la informacin, pasndose de modelos centralizados a modelos distribuidos, en los que las aplicaciones son capaces de manejar datos de diferentes ubicaciones. Este cambio de modelo de informacin ha permitido desarrollar la historia clnica electrnica nica por paciente. En este tipo de historia clnica, toda la informacin que el sistema sanitario posee sobre un ciudadano se encuentra integrada y es accesible bajo un nico identificador. La informacin puede estar distribuida en varios lugares (distintos centros por los que ha pasado el paciente), diferentes servicios mdicos (asistencia en urgencias, de consultas en atencin primaria, hospital de da, hospitalizacin domiciliaria, consultas en atencin especializada) etctera, y es el sistema de informacin el que garantiza la transparencia para el usuario o el profesional que acceda a la informacin. Como ya se ha mencionado, la disponibilidad de una historia clnica en todo el entorno del sistema sanitario es un objetivo estratgico para conseguir una atencin sanitaria de calidad, optimizar los costes del sistema y generar conocimiento. Para lograr que sta sea nica por paciente y que est en soporte electrnico, la historia clnica electrnica debe tener cuatro caractersticas funcionales esenciales: I IDENTIFICACIN. Debe existir un procedimiento seguro para identificar de forma inequvoca la historia clnica del paciente. De esta manera, es posible buscar e incorporar todos los datos del paciente de que se disponga en el sistema. Cuando el marco de bsqueda aumenta, y especialmente cuando se relacionan sistemas sanitarios de diferentes organizaciones, es necesario utilizar relaciones entre identificadores o servicios de directorio. El mtodo ms general es emplear el nmero de tarjeta sanitaria como elemento identificador. I COMPRENSIBILIDAD. La informacin contenida en la historia debe ser comprensible para cualquier usuario que est autorizado para acceder a esos datos. Ello implica usar un vocabulario comn, formatos de imgenes estndares, etctera. En ningn caso se debe imponer un formato nico de presentacin, que limitara la libertad de los profesionales en su trabajo. I ACCESIBILIDAD. La informacin debe ser accesible desde cualquier punto, tanto para consulta como para actualizacin, y se debe garantizar que es completa y veraz.
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Para ello es necesario comunicar todos los puntos entre s y crear mecanismos de control de concurrencia y recuperacin de fallos. I SEGURIDAD. La informacin debe estar protegida a fin de asegurar la confidencialidad, privacidad e integridad de los datos. Asimismo, debe garantizarse su correcta conservacin y su reproduccin futura. La solucin dada a cada una de estas necesidades por parte de las organizaciones y de los encargados de desarrollar sistemas de historia clnica electrnica no es nica. Ello ha provocado la aparicin de diferentes sistemas y diversos productos comerciales, muchos de los cuales son incompatibles entre s. Desde el punto de vista tecnolgico, el problema de la compatibilidad entre sistemas se resuelve mediante la utilizacin de estndares que garanticen la comunicacin entre sistemas heterogneos, ya que la opcin de un nico modelo de sistema es impracticable en la realidad. El concepto de historia clnica electrnica ha continuado evolucionando en el tiempo (Fig. 14.6). La relacin cada vez mayor entre aspectos sociales y de salud preventiva de los ciudadanos, por un lado, y calidad asistencial del sistema sanitario por otro, ha llevado a desarrollar modelos para integrar toda esta informacin, es decir, la historia electrnica de salud. Este concepto agrega a la historia clnica de cualquier ciudadano la informacin relativa a su salud (medicinas alternativas, hbitos de salud o informacin de tipo social, etc.), junto a la informacin obtenida cuando se relaciona con el sistema sanitario. No obstante, a medida que se incrementa la cantidad de informacin almacenada en la historia clnica, sta se hace ms compleja y se necesitan ms recursos informticos para acceder a ella. Esto ltimo es inviable en algunas situaciones en las que no se dispone de estos recursos (emergencias, zonas aisladas, falta de infraestructura de red adecuada, etc.) y en las que no hay necesidad de acceder por ejemplo, a las radiografas, pero s de tener los datos USUARIO ms relevantes referentes a la salud (alergias, medicaciones, tratamientos, etc.). HISTORIA HISTORIA Nace as la historia clnica electrnica perCLNICA CLNICA sonal, donde se almacena la informacin ms relevante sobre la salud del ciudadano y a la que se puede acceder de forma sencilla, sin la complejidad que supone el acceso HISTORIA HISTORIA a todas las imgenes, grficos y dems datos CLNICA CLNICA ELECTRNICA ELECTRNICA que puede tener una historia clnica completa. El concepto de historia clnica electrnica personal est muy ligado al desarrollo de las tarjetas inteligentes. La disponibilidad de memoria y procesador que ofrecen stas HISTORIA permite pensar en el desarrollo de una tarjeCLNICA ELECTRNICA NICA ta sanitaria inteligente en la cual se pueda incluir informacin del ciudadano y a la que se pueda acceder en caso de urgencias. No obstante, la implantacin de este sistema exiHISTORIA HISTORIA CLNICA gira, como requisito previo, que se resolvieCLNICA ELECTRNICA ra la carencia de lectores de tarjetas inteliPERSONAL DE SALUD gentes en las urgencias del sector sanitario. Por ltimo, un factor que se debe tener en cuenta en el desarrollo de un sistema de hisFigura 14.6. Evolucin de la HCE.
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toria clnica electrnica es su coste, en trminos de inversin, mantenimiento, actualizacin de software, etctera. Nadie duda de los beneficios de estos sistemas para mejorar la eficiencia, pero es necesario cuantificar a priori sus costes. En general, el coste de implantar la historia clnica electrnica es alto en la fase inicial porque es necesaria una inversin en equipos hardware y software, en formacin de los usuarios y en un sistema que garantice la seguridad de los datos. Es tambin significativo el coste que puede suponer la integracin del sistema con el resto de las aplicaciones ya existentes. Slo ms adelante y siempre que la organizacin haya adaptado los modelos y procedimientos de trabajo a las caractersticas del nuevo sistema, puede obtenerse la mayor rentabilidad del sistema al optimizar costes de gestin y administracin.
Estndares
La situacin de partida para el proceso de estandarizacin de un modelo de historia clnica es compleja: un conglomerado de historias clnicas por paciente, unas en papel y otras en formato electrnico, y estas ltimas como ficheros electrnicos en bases de datos y sistemas informticos heterogneos, con diferentes sistemas operativos (Unix, Windows, Linux, etc.), diferentes aplicaciones y diferentes estructuras de datos. No obstante, el principal obstculo que ha impedido hasta el momento definir un modelo de historia clnica nica ha sido la disparidad de criterios a la hora de presentar los datos y determinar cules tienen que aparecer en la historia clnica electrnica. Esa disparidad ha llevado a que cada servicio definiera su propia historia clnica, implantando el modelo segn la configuracin del sistema de informacin del centro. Como es lgico, ello ha conducido a una falta de compatibilidad entre los modelos, que no permite compartir la informacin respectiva. Aunque el objetivo final es que los usuarios del sistema tengan acceso a una informacin completa y unificada de todos los datos relacionados, el criterio de que todos los sistemas deben ser idnticos para poder integrar la informacin es obsoleto e irreal. La solucin consiste en establecer estndares de comunicacin, de formatos de imagen, de vocabulario, etctera, para asegurar que los sistemas diferentes implantados en los centros sanitarios y organizaciones relacionadas puedan compartir el contenido de las historias clnicas con todas las medidas de seguridad necesarias. Existen distintas propuestas para resolver el problema y llegar a definir un estndar que permita que todos los sistemas puedan compartir la informacin. Casi todas ellas separan por una parte los datos y modelos de datos, y por otra la aplicacin de historia clnica. Esta ltima permite al usuario definir a qu datos quiere acceder y cmo los quiere integrar y presentar. Es, por tanto, una aplicacin informtica que construye la historia clnica a partir de los datos almacenados en las bases de datos. A la tarea de crear un estndar internacional de historia clnica electrnica se dedican fundamentalmente dos grupos de trabajo: I El Comit Europeo de Normalizacin CEN/ TC251 se encuentra trabajando en la revisin de la prenorma europea ENV 13606 que fue aprobada en Bruselas el 29 de septiembre de 1999. Esta prenorma define en cuatro documentos las principales estructuras, terminologa, reglas de acceso y distribucin, y formato de mensajes, para una comunicacin abierta y segura de la historia clnica electrnica. Est previsto que el proceso de revisin abierto termine en enero de 2004, para dar lugar a una norma europea (EN). I HL7 (Health Level 7). Es una organizacin de alcance internacional que define estndares para el intercambio, la gestin e integracin de datos clnicos. El elemento
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bsico de HL7 es el Modelo de Informacin de Referencia (RIM). Es una representacin grfica de los datos clnicos que identifica los episodios del ciclo de vida de un mensaje o mensajes relacionados. Proporciona una representacin explcita del significado y conexiones que existen entre la informacin contenida en los campos de los mensajes HL7. Este modelo est ampliamente difundido en los Estados Unidos, pero en Europa no ha tenido an mucha aceptacin; no obstante diversos fabricantes lo estn utilizando. Por extensin, tambin se conoce como HL7 el protocolo de intercambio de mensajes entre sistemas definido por esta organizacin. Ambas lneas de trabajo tienen puntos de confluencia; por ejemplo, el CEN/TC251 trabaja en un estndar de informacin de alcance general, parte del cual se apoya en desarrollos realizados en el HL7. En cuanto al contenido de la historia clnica electrnica, tambin es necesario estandarizar el formato de los datos, sean estos imgenes, texto, sonido u otros. Debido a la importancia que tiene el contenido multimedia de las historias clnicas actuales, y al alto coste de los equipos de diagnstico por imagen (TAC, MN, PET, etc.), desde el primer momento se dedic un gran esfuerzo a la tarea de definir un estndar para compartir la informacin procedente de las diversas modalidades de imagen de diferentes fabricantes. Este esfuerzo ha tenido un relativo xito al lograrse una amplia aceptacin del estndar DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine) como estndar para la transmisin de imagen diagnstica. Este estndar est desarrollado por el ACRNEMA (American College of Radiology) en colaboracin con otros organismos de estandarizacin, como el CEN TC251 en Europa y el JIRA en Japn, y ha sido revisado por otras organizaciones como el IEEE, el HL7 y el ANSI. Otro estndar que est siendo cada vez ms aceptado como protocolo de comunicacin abierto entre sistemas es el denominado XML (eXtensible Markup Language). Una vez que los grupos de trabajo mencionados establezcan las estructuras de datos y su semntica, ser necesario definir un protocolo para transmitirlos de modo que no haya ambigedad en su recepcin, y ah es donde interviene el XML. Su carcter autodescriptivo y su similitud con el lenguaje HTML, muy utilizado en Internet, lo convierte en el mecanismo de comunicacin estndar entre sistemas abiertos. En cuanto a la disponibilidad de un vocabulario estandarizado, existen diferentes trabajos a nivel internacional para definir una terminologa comn, que han dado lugar a diferentes soluciones: ICD, GEHR, GALEN, UMLS, MeSH, Read Codes, etctera. No obstante, la estandarizacin en este campo es difcil y no parece probable que se imponga una opcin a corto plazo. Para los dems contenidos de la historia clnica electrnica se siguen los estndares establecidos y generalmente aceptados por las comunidades multimedia, entre ellos: Fotografas: JPEG. Vdeo: MPEG1 y MPEG2. Audio: MP3.
Arquitectura de sistemas
El sistema de historia clnica electrnica es una parte del sistema de informacin general de la organizacin sanitaria que genera informacin para otros mdulos, a la vez que recibe informacin del exterior. El grado de operabilidad entre todos los sistemas definir la calidad total del sistema de informacin general. Por sus caractersticas intrnsecas, se trata de sistemas de informacin distribuidos, ya que los componentes del sistema se encuentran en mquinas distintas que estn conec-
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tadas a una red de comunicaciones, y que tienen que comunicarse mediante el intercambio de mensajes. Las caractersticas fundamentales de un sistema distribuido son: I Concurrencia. Es posible que muchos usuarios quieran acceder simultneamente a la misma informacin. I Heterogeneidad. Cada componente del sistema puede tener un sistema operativo diferente y estructuras de datos propias. El diseo del sistema de informacin debe tener en cuenta estas caractersticas para evitar que se creen islas de informacin dentro del sistema general o que disminuya la eficiencia del sistema cuando coinciden muchos usuarios. Un modelo de sistema de informacin de historia clnica electrnica se compone de los siguientes elementos: I Bases de datos donde se almacenan los datos de los usuarios y las historias clnicas electrnicas. El acceso a stas se realiza a travs de los sistemas de gestin de las bases de datos (SGBD). I Servidores de datos y servidores web. I Usuarios que tienen instalada una aplicacin de HCE (AHC). Se comunica con los servidores de datos y servidores web, dependiendo de la tecnologa utilizada. I Las redes de comunicaciones a travs de las cuales se conectan todos los elementos del sistema y se transmiten los datos. I Otros elementos del sistema, como Datawarehouse o similares, que integran informacin y generan valor aadido. Bases de Datos La base de datos es el ncleo del sistema, ya que almacena toda la informacin de los usuarios. En un sistema pueden existir una o varias bases de datos donde se almacenan las historias clnicas electrnicas; debe existir una base de datos de usuarios donde se registren los usuarios (Fig. 14.7). La calidad del sistema depender de las tasas de eficiencia y flexibilidad en el almacenamiento y recuperacin de grandes cantidades de informacin en un modelo distribuido. Por definicin, una base de datos es una coleccin de datos relacionaAplicacin dos. En el caso de la historia clnica, HCE los datos son las informaciones sobre 1 cada paciente. El mtodo de organizacin de las bases de datos se desBase de datos arrolla mediante los denominados 2 USUARIOS 3 sistemas de administracin de bases de datos (SGBD). Un SGBD puede emplear diversos Base de datos HCE mtodos para realizar las tareas que tiene asignadas; cada uno de dichos Base mtodos es un modelo de base de de datos HCE datos. En otras palabras, un modelo Base de base de datos es un principio de de datos HCE organizacin que especifica mecanismos particulares para guardar y recuFigura 14.7. Acceso a la informacin.
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perar datos. El modelo debe definir, en trminos de los servicios de que dispone para una aplicacin con la que interacta, la forma de acceder a un elemento de datos cuando se conocen otros elementos de datos relativos, especificando qu se entiende por datos relativos; asimismo, debe permitir definir relaciones particulares dentro de una estructura ms general. El desarrollo de un modelo de base de datos comprende varios niveles, desde las estructuras fsicas hasta elementos abstractos como tablas, etctera, que describen una determinada aplicacin. Las ejecuciones reales de los SGBD son sistemas de software muy complicados, y se diferencian entre s en la expresin de las estructuras del modelo y en las funciones adicionales que se basan en ellos. Existen diversos modelos de bases de datos, cada uno con diferentes propiedades. Los ms extendidos en la actualidad son los siguientes: I I I I I Relacionales. Orientados a objetos. Multidimensionales. Objeto relacionales. XML.
La creciente utilizacin del protocolo XML para la transmisin de datos de forma transparente entre sistemas hace que el empleo de bases de datos genuinas XML sea ms eficiente, porque no es preciso transformar los datos a este formato para transmitirlos. No obstante, la estructura real de los datos de una historia clnica puede adaptarse mejor a un modelo orientado a objetos, haciendo ms eficiente su almacenamiento y recuperacin. Como puede verse, no existe un modelo ptimo que d respuesta eficiente a todos los requerimientos que impone la historia clnica; por eso, este campo es objeto de muchos trabajos de investigacin. Servidores de datos y servidores web El modelo de acceso a datos ms generalizado ha sido el modelo cliente-servidor. Las aplicaciones de usuario de historia clnica hacen el papel de cliente que realiza peticiones al servidor de los datos utilizando un lenguaje de consultas estandarizado (SQL, etc.), y el servidor procesa la consulta y devuelve los datos al cliente. En la actualidad, y debido al gran desarrollo de la tecnologa Internet, muchas de las implementaciones de sistemas de historia clnica estn basadas en tecnologa web (Fig. 14.8). En este modelo, el acceso a la informacin se realiza a travs de servidores web, que son los que interactan con las bases de datos, accediendo a los datos que se le solicitan. La diferencia con el tradicional modelo cliente-servidor es que, con tecnologa web, entre el usuario y el servidor de datos puede haber una o varias mquinas. El estado inicial de la tecnologa web slo permita crear pginas estticas que
Aplicacin HCE
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eran compuestas manualmente utilizando el lenguaje HTML. Ahora, en cambio, es cada vez mayor el nmero de pginas que deben ser creadas automticamente obteniendo la informacin de bases de datos, y para ello es necesario desarrollar nuevas arquitecturas de bases de datos y nuevos modelos de datos con nuevos lenguajes a tal efecto. ste es el caso de la historia clnica electrnica, en la que el usuario desea que la aplicacin le presente slo aquellos datos que le interesan de entre todos aquellos disponibles sobre una persona, datos que pueden estar en sitios diferentes. En este mbito, el lenguaje de marcado extensible (Extensible Markup Language, XML), supone un paso adelante en el desarrollo de nuevos formatos de estructuras de datos y, debido a su similitud sintctica con el HTML, facilita la integracin en el mundo de la web. Aplicaciones de HCE Existen en la actualidad numerosas aplicaciones comerciales de historia clnica. La principal funcin de la aplicacin es solicitar la informacin que se necesita, procesarla y presentarla al usuario del modo elegido por ste. Esta informacin puede ser clnica o de gestin, y provenir de diversos sistemas departamentales y de diferentes ubicaciones. Las mayor parte de las aplicaciones son modulares: I I I I Urgencias. Hospitalizacin. Consultas externas. Archivos.
Esta caracterstica permite implementaciones por fases, y slo de aquellos mdulos que sean necesarios. Con objeto de garantizar la operabilidad entre los sistemas, cada vez es mayor el nmero de aplicaciones que utilizan estndares como HL7, DICOM o XML; se ha abandonado la idea de aplicaciones propias y cerradas. Redes de comunicacin La transmisin de los datos de las historias clnicas se realiza a travs de las redes de comunicaciones. En una red hay dos elementos fundamentales: I Tecnologa de red. Define el medio de comunicacin utilizado y define, entre otros parmetros, el ancho de banda, si es un canal independiente o compartido, etctera. I Protocolos de comunicaciones. Se trata de los protocolos utilizados en la red para que se entiendan las aplicaciones y servicios. El protocolo es independiente de la tecnologa de red utilizada, lo que quiere decir que una persona puede utilizar el mismo protocolo para redes diferentes. Las tecnologas de red de banda ancha y las tecnologas inalmbricas (redes mviles, WiFi, etc.), son las que ms inters estn suscitando en el sector sanitario, porque dan solucin a muchas de sus necesidades tecnolgicas. El gran volumen de informacin que contiene una historia clnica electrnica implica que, para transmitir toda esa informacin entre dos puntos en tiempos razonablemente cortos, sea necesario disponer de altas velocidades de transmisin. Existen fundamentalmente dos tecnologas para el acceso en banda ancha: I xDSL. Su versin ms extendida es la ADSL (Asymmetric Digital Subscriber Line), que da un flujo de informacin asimtrico, con velocidades de descarga de informacin de 256 kbps, 512 kbps y 2 Mbps, utilizando las lneas telefnicas conven-
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cionales. El acceso a la red se realiza mediante mdem ADSL y la conexin es permanente. Otras tecnologas, como la VDSL, dan flujos de informacin simtricos de varias decenas de Mbps, pero son muy limitadas en cuanto a distancias. I Cable. Proporciona velocidades de transmisin de varios Mbps, pero los usuarios comparten el medio, lo que puede hacer que las velocidades disminuyan si la utilizan simultneamente muchos usuarios. Las redes por cable distribuan inicialmente seales de televisin a travs de un tendido de cable coaxial. Ms tarde, fueron sustituyendo los tendidos de cable coaxial por enlaces de fibra ptica; en la actualidad, slo es coaxial la acometida del usuario. El acceso a la red se realiza mediante descodificadores digitales o mdem de cable. En centros situados en zonas dotadas de grandes infraestructuras de red, y que transmitan grandes cantidades de informacin (hospitales, AAPP, etc.), puede estar justificado el empleo de fibra ptica o enlaces dedicados, que proporcionan anchos de banda elevados acordes con las necesidades especficas del centro (Fig. 14.9). En cuanto a las soluciones inalmbricas, hay que mencionar dos tipos de tecnologas: I Redes mviles: GSM, GPRS y UMTS. Las tres son redes celulares. La GSM utiliza circuitos de voz de baja velocidad de transmisin (9600 bps), lo que slo permite la
TRANSPORTE
REDES FIJAS (utilizan un medio fsico) CABLE COAX CABLE FIBRA PTICA
REDES DE ACCESO
MVILES
LMDS REDES INALMBRICAS (utilizan el espectro radioelctrico) 26 GHZ 802.11 a WLAN 802.11 b MMDS TDT TVD SATLITE VSAT
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transmisin de un volumen reducido de informacin; por eso esta tecnologa tiene poco inters para aplicaciones de historia clnica, salvo si envan pocos datos. Tambin se puede utilizar el servicio SMS (Short Message Service) para enviar mensajes. La red GPRS ya tiene velocidades de transmisin ms altas (decenas de kbps) y utiliza conmutacin de paquetes, lo que permite optimizar los costes estando el canal siempre abierto. La red UMTS no est todava funcionando comercialmente (previsiblemente entrar en funcionamiento en 2004), pero en teora proporcionar velocidades de hasta 2 Mbps en situaciones muy favorables de transmisin, lo que la hara ptima para acceder a historias clnicas desde cualquier lugar. I Tecnologa WiFi (Fig. 14.10). La tecnologa de red ms extendida para este caso es la proporcionada segn el estndar 802.11 b del IEEE, que permite un ancho de banda de hasta 11 Mbps. El sistema utiliza una arquitectura compuesta por los denominados puntos de acceso, que sirven como elementos de enlace entre los equipos, con un radio de cobertura de hasta 100 metros en condiciones ptimas. Para cubrir zonas ms amplias se pueden colocar todos los puntos de acceso que se necesiten, o bien, u opcionalmente, colocar repetidores de seal. Estos puntos de acceso, a su vez, se conectan a la red local fsica, siendo los tramos de red inalmbrica una subred de la red fsica. Por su capacidad, el sistema abre un amplio abanico de posibilidades que ya se estn empezando a utilizar en los centros sanitarios para acceder a los datos clnicos de los pacientes, en cualquier planta, a travs de PDA, Tablet PC y otros dispositivos electrnicos, con acceso desde cualquier punto y con total movilidad. La velocidad en el acceso a los datos no vendr determinada exclusivamente por la tecnologa de la red de acceso empleada, sino tambin por el flujo de informacin mximo proporcionado por los servidores, que debe atender todas las solicitudes de los usuarios. Teniendo en cuenta el gran volumen de informacin que contiene una historia clnica, el ancho de banda de que dispone un usuario se puede convertir en el cuello de botella del sistema, en especial en aquellos casos en que el tiempo de respuesta puede ser decisivo.
LAN
PDA
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Protocolos de comunicacin Las diferentes tecnologas de red han ido confluyendo en el tiempo hacia las denominadas redes IP. Las IP son redes de datos que utilizan un protocolo estndar de direccionamiento denominado Internet Protocol y que permiten la transmisin de cualquier tipo de informacin digital (o que previamente haya sido digitalizada) mediante los protocolos TCP o UDP. El xito de esta tecnologa se debe a que es independiente del sistema operativo y del fabricante de los equipos, lo que garantiza que se pueden enviar datos desde cualquier mquina que tenga conexin fsica con la red. El paradigma de las redes IP es Internet. La versin actual del protocolo Internet es la denominada Ipv4. Los principales problemas de esta red son, por un lado, la imposibilidad de proporcionar calidad de servicio y, por otro, la falta de seguridad. Ya se est desarrollando una nueva versin denominada Ipv6, que aumentar exponencialmente el nmero de direcciones en la red y contar con mecanismos de seguridad ms eficaces que los de la versin anterior. Cuando las redes IP tienen su acceso limitado al entorno de una organizacin, reciben el nombre de Intranet o redes corporativas. Generalmente, estas redes se conectan al exterior mediante las redes IP de los operadores de telecomunicaciones, en un marco general de interconexin (Fig. 14.11).
Seguridad
El desarrollo de la historia clnica electrnica plantea nuevos retos respecto a la seguridad de los datos y la garanta del derecho a la confidencialidad de la informacin. Cuando las historias clnicas se recopilan en carpetas de papel, la seguridad obliga a guardarlas en un lugar seguro y a restringir el acceso a ellas, de modo que slo puedan consultarlas las personas autorizadas, generalmente los mdicos o profesionales sanitarios. La externalizacin del servicio de archivo, por el que han optado algunos centros debido a la expansin del rea fsica que haba que dedicar a tal efecto, ha introducido mayores riesgos, que se intentan solventar incluyendo en los contratos con las empresas proveedoras del servicio clusulas que garanticen la seguridad y la confidencialidad.
RTB/GSM
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Cuando las historias clnicas son electrnicas, el concepto de seguridad cambia radicalmente. La facilidad de acceso a la informacin desde cualquier lugar y en cualquier momento, que es su gran ventaja, se convierte tambin en un gran riesgo si no se toman las medidas necesarias para proteger los derechos de los ciudadanos. En principio, el uso de los sistemas de informacin sanitarios se encuentra cincunscrito a los entornos controlados dentro de los propios centros sanitarios y de los organismos relacionados; en ellos el acceso a la informacin est limitado a usuarios identificados y la red de comunicaciones est protegida frente a accesos externos mediante los denominados firewalls o cortafuegos, cuya funcin es analizar el trfico de datos que intenta acceder a una red y dejar pasar slo lo que est autorizado. Tambin es general el uso de servidores proxy, que controlan las entradas y salidas de la red. Desde el punto de vista del acceso a los sistemas por parte de los usuarios, las principales medidas de seguridad se centran en el empleo de sistemas de control de acceso, como las contraseas, y en polticas de seguridad en el uso de los sistemas, aunque tambin estn empezando a utilizarse tarjetas inteligentes. Con el desarrollo de las nuevas tecnologas se dispone de nuevos mecanismos para garantizar la seguridad de la informacin, como el encriptado de los datos para garantizar la confidencialidad o los sistemas de reconocimiento biomtricos (huella dactilar, iris, etc.) para garantizar la autenticacin. Pero de este entorno, fcilmente controlable al tener limitados los accesos, se ha pasado a aplicaciones en entornos abiertos donde en principio cualquiera puede acceder a los datos, y son los mecanismos de seguridad los nicos que garantizan la confidencialidad, privacidad e integridad de la informacin. Ello se debe fundamentalmente al auge de Internet y de las redes IP. Cuando se transmiten los datos a travs de redes pblicas, el concepto de seguridad cambia, porque terceras partes, generalmente annimas, podran acceder a la informacin e incluso manipularla. En estos casos, adems de los ya indicados se utilizan los siguientes mecanismos: I La firma digital. En la actualidad se est imponiendo la firma electrnica para garantizar la autenticacin del usuario y de los servidores que proveen los datos. Mediante estos sistemas, cada mdico se identifica de forma segura al acceder a cualquier historia clnica y al mismo tiempo, utilizando un sistema de claves pblicas, se encripta la informacin que se transmite por la red, lo que impide que cualquier persona no autorizada acceda a los contenidos de las historias clnicas electrnicas (Fig. 14.12). Las claves, proporcionadas por una autoridad certificadora y sujetas a un proceso de renovacin temporal, pueden estar almacenadas en tarjetas inteligentes que eviten la posibilidad de acceso en caso de que estuvieran fsicamente en una mquina. I Los protocolos seguros (como Ipsec, SSL, WEP). I Las redes privadas virtuales (VPN).
Legislacin
Existen dos leyes que afectan directamente al tratamiento y contenidos de las historias clnicas: I Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal (LOPD). I Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derecho y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica, y que ha entrado en vigor el 16 de mayo de 2003.
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Algoritmo de obtencin del MAC Se enva: Documento original La firma electrnica Parte pblica del certificado
Documento original
MAC
FIRMA
Se cifra el MAC con la clave privada Se descifra la firma electrnica con la clave pblica S: firma correcta iguales?
El tratamiento de los datos de carcter personal registrados en un soporte fsico est regulado por la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal (LOPD). Los ficheros automatizados (informticos) estn sometidos a las normas de seguridad y prescripciones establecidas en el Real Decreto 994/1999, de 11 de junio, que desarrolla el Reglamento de Medidas de Seguridad para estos ficheros. Estas normas legales obligan a todas las personas fsicas y jurdicas que realicen algn tipo de tratamiento con datos personales. Los datos relativos a la salud han de ser tratados con las mximas medidas de seguridad previstas por la normativa. Las obligaciones formales que se han de cumplir son: Inscribir los ficheros en la Agencia de Proteccin de Datos. Elaborar y mantener actualizado un documento de seguridad con los procedimientos y normas de seguridad. Dotar a los sistemas informticos de un sistema que permita la identificacin y autenticacin de los usuarios, al mismo tiempo que controle y registre los accesos al sistema y a los ficheros. La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derecho y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica, establece el marco regulador para el uso, conservacin y acceso a la historia clnica. Tiene como precedente la Ley General de Sanidad de 1986, pero la completa en materia de derechos y obligaciones, los cuales adapta al Convenio del Consejo de Europa para la Proteccin de los Derechos Humanos, firmado en Oviedo en 1997 y que entr en vigor el 1 de enero de 2000. Desde el punto de vista funcional, los aspectos ms relevantes de la nueva ley sobre la documentacin clnica son los siguientes: Cada centro archivar las historias clnicas de sus pacientes (Artculo 14.2). Se especifica el contenido mnimo de la historia clnica (Artculo 15.2).
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El acceso a la historia clnica con fines judiciales, epidemiolgicos, de salud pblica, de investigacin o de docencia obliga a mantener los datos de identificacin personal del paciente separados de los de carcter clnico-asistencial, de manera que como regla general quede asegurado el anonimato. Se exceptan algunos casos de investigacin de la autoridad judicial (Artculo 16.3). El personal de administracin y gestin de los centros sanitarios slo puede acceder a los datos de la historia clnica relacionados con sus propias funciones (Artculo 16.4). Las comunidades autnomas regularn el procedimiento para que quede constancia del acceso a la historia clnica y de su uso (Artculo 16.7). Los centros sanitarios tienen la obligacin de conservar la documentacin clnica durante el tiempo adecuado a cada caso y, como mnimo, cinco aos contados desde la fecha de alta de cada proceso asistencial (Artculo 17.1). La gestin de la historia clnica por parte de los centros que tengan pacientes hospitalizados se realizar a travs de la unidad de admisin y documentacin clnica, encargada de integrar en un solo archivo las historias clnicas (Artculo 17.4). El paciente tiene derecho de acceso a la documentacin de la historia clnica y a obtener copia de los datos que figuran en ella. Este derecho no puede ejercerse en perjuicio de terceras personas, ni en perjuicio del derecho de los profesionales que han participado en su elaboracin, los cuales pueden oponer al derecho de acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas (Artculo 18.1 y 3). Esta ley deroga los apartados 5, 6, 8, 9 y 11 del Artculo 10 de la LGS, as como el apartado 4 del Artculo 11 y todo el Artculo 61. Existe adems un conjunto de decretos y leyes anteriores relativos al tratamiento y contenido de las historias clnicas entre los que se pueden citar los siguientes: I Real Decreto 63/1995 sobre ordenacin de prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud. Reconoce la historia clnica como una prestacin sanitaria y la engloba dentro de la modalidad de los servicios de informacin y documentacin sanitaria. I Ley 21/2000 de la Comunidad Autnoma de Catalua. Artculo 9: Definicin y tratamiento de la historia clnica. I Ley 3/2001 de la Comunidad Autnoma de Galicia, reguladora del consentimiento informado y de la historia clnica de los pacientes. Artculo 10: Definicin. Artculo 11: Soporte. I Ley Foral de la Comunidad Autnoma de Navarra 11/2002. I Decreto 45/1998, de la Comunidad Autnoma del Pas Vasco. I Ley 2/1998 de la Comunidad Autnoma de Andaluca. Captulo I: Derecho de los ciudadanos. Artculo 6. I Resolucin de 4/6/2001 de la Comunidad Autnoma de Andaluca, por la que se dictan instrucciones sobre procedimientos de acceso a la historia clnica. I En marzo de 2001 el Senado aprob la regulacin del testamento vital y del acceso de los pacientes a las historias clnicas. Con la entrada en vigor de la Ley Bsica, las comunidades autnomas debern acomodar sus normas a los principios que se expresan en ella (ya que algunas comunidades autnomas reflejaban de forma dispar algunos puntos esenciales del Convenio de Oviedo). Actualmente se encuentra en el Parlamento el proyecto de Ley de Firma Electrnica, norma que sustituir al Real Decreto de 1999 que regula en la actualidad esta mate-
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ria. Esta ley tiene como objetivo impulsar el uso de las comunicaciones telemticas. Sus principales novedades son: Creacin del DNI electrnico. Emisin de certificados de personas jurdicas. Supresin del registro de prestadores de servicios de certificacin.
Implantacin de sistemas
La implantacin de cualquier sistema de informacin requiere un proceso de anlisis, especificacin, adquisicin, instalacin, pruebas, mantenimiento y actualizacin. Estas fases se pueden aplicar al proceso de implantacin de un sistema de historia clnica electrnica, pero conviene tomar en consideracin las caractersticas especficas del sector sanitario y lo que realmente representa el concepto de historia clnica electrnica nica, que la experiencia va enseando. As pues, convendra tener especialmente en cuenta los siguientes puntos, que son muy especficos de estos sistemas: I La estrategia para implantar un sistema de historia clnica tiene que ver ms con la gestin de la informacin que con la informtica. I Es necesario adaptar los procedimientos de trabajo para buscar la eficiencia. I Es esencial proporcionar una formacin idnea a los usuarios y profesionales. I Es ms eficiente implantar los sistemas de manera gradual, evitando una implantacin a gran escala al principio. I Es ms complejo mantener el sistema en funcionamiento que instalarlo. I Es preciso definir distintos perfiles de usuario. I Hay que implicar a todos los actores: compradores, proveedores, usuarios, operadores, etctera, buscando apoyo en la experiencia. I No hay que esperar a tener tecnologas de la informacin y de las comunicaciones estables, slidas y aceptadas por todas las partes. Un aspecto importante cuando se piensa en implantar un sistema de historia clnica electrnica nica, es cmo pasar desde el sistema de historias clnicas que en ese momento se est utilizando, al nuevo sistema. La tecnologa proporciona herramientas para digitalizar las historias clnicas que existen en papel, actualizar el software, importar bases de datos, etctera. No obstante, el proceso de digitalizar todas las historias clnicas de un centro sanitario es caro y muchas veces puede ser innecesario.
Telemedicina
La telemedicina es una tecnologa que aplica a la medicina las redes de telecomunicaciones como medio para intercambiar informacin. La telemedicina tuvo sus orgenes en la dcada de los aos sesenta, cuando se empez a utilizar la red telefnica como medio para transmitir datos clnicos a distancia. El trmino telemedicina se cre para designar un nuevo modelo de practicar la medicina basado en el empleo de las tecnologas de la informacin y de las comunicaciones. Con el desarrollo de estas tecnologas que ha tenido lugar en las ltimas dcadas, la telemedicina ya ha pasado a formar parte de los nuevos modelos de gestin sanitaria, tanto pblica como privada. La utilizacin de la telemedicina est aumentando, especialmente en los pases desarrollados. Esta situacin se manifiesta claramente si se analiza el incremento de las
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inversiones pblicas y privadas para implantar esta tecnologa. En Espaa, la Administracin central ha presupuestado ms de 24 millones de euros para proyectos de telemedicina y teleasistencia para el perodo 2000/2006, y muchas Comunidades Autnomas tienen presupuestos adjudicados a estas aplicaciones dentro de sus Planes Estratgicos para la sociedad de la Informacin. Sin embargo, la telemedicina no se limita slo al sector sanitario. Existen muchos otros sectores de la industria y de los servicios que estn impulsando directa o indirectamente la telemedicina dentro de sus estrategias de desarrollo de productos. Los fabricantes de equipamiento mdico desarrollan nuevos equipos con interfaces digitales, lo que facilita la interconexin a travs de las redes de comunicacin para transmitir datos. Slo en Espaa existen ms de 250 empresas que trabajan en este sector. Los fabricantes de equipos audiovisuales son conscientes de que cada vez son ms las especialidades mdicas que utilizan la imagen como elemento fundamental para el diagnstico y tratamiento de las enfermedades, imgenes que pueden ser transmitidas y analizadas a distancia. Esto, favorecido por el desarrollo de los nuevos estndares de vdeo digital, incrementa la demanda de cmaras de vdeo, equipos de grabacin, etctera. Los operadores de telecomunicaciones han sido siempre muy activos a la hora de impulsar la telemedicina, por su estrecha relacin con la demanda de ms recursos de red por parte de los usuarios. As, por ejemplo, el despliegue de redes de banda ancha supone un gran impulso para la telemedicina al aumentar la velocidad de transmisin de los datos. En este panorama de servicios, la telemedicina tiene que ser considerada, por parte de los responsables de gestin del sistema sanitario, como una herramienta complementaria de las tcnicas tradicionales de la medicina. No es nicamente un sustituto de la medicina presencial, sino que puede ofrecer muchas ms posibilidades que la mera eliminacin de las distancias. La telemedicina es una tecnologa que permite tambin que desaparezca el factor tiempo y que se eliminen barreras culturales en el acceso al conocimiento. Si analizamos las ventajas que el uso de esta tecnologa aporta al sistema sanitario, tanto en el sector pblico como en el privado, los beneficios se pueden resumir en los siguientes puntos (Figura 14.13): I Permite proporcionar servicios sociosanitarios en lugares donde no es viable la presencia de profesionales por razones de distancia, emergencias, etctera. I Permite mejorar la relacin coste/calidad de los servicios, como ocurre en el caso de la asistencia domiciliaria, acceso a especialistas, etctera. I Facilita el acceso a la informacin y al conocimiento, evitando duplicidad de datos; permite un mejor conocimiento de los pacientes, etctera. Estos beneficios no son especficos de una determinada especialidad o nivel de atencin, sino que se pueden extender a muchas reas del sistema sanitario en las que puede aplicarse la telemedicina: atencin especializada, primaria, emergencias, salud laboral, y otras. Pero las ventajas de la telemedicina se pueden observar claramente cuando se tiene en cuenta la fragmentacin caracterstica del sector sanitario. En Espaa, las diecisiete Comunidades Autnomas tienen transferidas las competencias sanitarias; hay ms de 160 000 mdicos, ms de 500 hospitales y 20 000 oficinas de farmacia, entre otras cifras significativas. Se genera una gran cantidad de informacin procedente de historias clnicas, ensayos clnicos, resultados epidemiolgicos, recetas, etctera. As, slo en la Comunidad Autnoma de Andaluca se tramitaron alrededor de 100 millones de recetas en 2001. Si se tienen en cuenta estas elevadas cifras y la gran dispersin de los recur-
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sos sanitarios, es evidente que una tecnologa que acerque estos recursos al usuario Consulta mdica a distancia Proporcionar que lo necesite resulta de la mxima utili Asistencia en situacin de servicios en lugares emergencia donde no es viable la dad, sea un profesional o un ciudadano Apoyo por parte de presencia de quien requiera la informacin o la asistencia. especialistas profesionales Desde los aos ochenta, en que empezaron a utilizarse de forma generalizada las nuevas tecnologas en la sanidad, hasta la Atencin domiciliaria actualidad, se han desarrollado muchos pro Conexin especializada y primaria Mejorar los yectos de telemedicina. La mayora de ellos Receta electrnica servicios existentes han sido de carcter experimental y de vali Centros de atencin dacin de tecnologas, pero algunos han de llamadas permitido consolidar procedimientos de trabajo eficientes y de claro inters para el sis Acceso a los datos tema sanitario. Existen numerosos ejemplos, de paciente Formacin de los Facilitar el acceso a entre los que se pueden citar programas de profesionales la informacin y el prevencin en los que se realizan pruebas a Acceso a guas conocimiento pacientes en los centros de salud, cuyos y protocolos resultados se envan por la red a los espe Segundas opiniones cialistas para su estudio, o peticin de consultas a travs de portales de Internet, donFigura 14.13. Anlisis de beneficios. de hay equipos de profesionales mdicos que atienden las consultas. En general, la consulta a distancia, la asistencia sanitaria en el hogar y el acceso a la historia clnica, entre otros, son ejemplos sencillos que ya se han experimentado con xito en muchas ocasiones. A pesar de los avances producidos en los ltimos aos, la implantacin de la telemedicina en el mundo de la sanidad, a excepcin de experimentos y proyectos piloto, tropieza con muchos problemas. Las principales barreras que existen en la actualidad son las siguientes: I I I I La falta de seguridad de los datos. Las bajas velocidades de muchas de las tecnologas de red. La falta de formacin de los profesionales sanitarios en las nuevas tecnologas. La escasez de evaluaciones de coste-efectividad de los diferentes sistemas.
Sin embargo, el mayor reto con que tiene que enfrentarse la telemedicina para que pueda implantarse con xito es la transformacin de las organizaciones. Ahora bien, ste no es un problema exclusivo de la telemedicina, puesto que utilizar eficientemente las nuevas tecnologas de la informacin y de las comunicaciones supone una nueva forma de pensar y de trabajar. El sector sanitario del siglo XXI no es igual que el del siglo XX, y ello se percibe no solamente en los profesionales sino tambin en los ciudadanos, que se han convertido en el eje del sistema, pasando de ser agentes pasivos que aceptan lo que ste les ofrece, a ser sujetos activos que exigen. Y las organizaciones tienen que ser conscientes de este gran cambio y modificar sus estructuras, eliminando las actuales y creando otras nuevas que faciliten la provisin de servicios sociosanitarios a los ciudadanos. En medio de esta situacin, los sistemas sanitarios pblicos de la mayor parte de los pases desarrollados necesitan encontrar soluciones para mejorar los servicios y contener los costes, que se disparan con la aparicin de nuevos problemas sociosanitarios. Los profesionales sanitarios podrn prestar sus servicios gracias a los nuevos sistemas de
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gestin y almacenamiento electrnico de la informacin clnica. Se tratara fundamentalmente de prevenir enfermedades y mejorar la eficacia de los tratamientos aplicados a los pacientes, que con el tiempo tendern a ser ms personalizados. Y la telemedicina puede servir para estos fines. En la sanidad privada, las compaas aseguradoras ven en esta tecnologa la oportunidad de optimizar costes y ampliar la cartera de servicios, y los profesionales mdicos empiezan a complementar sus actividades profesionales con consultas por Internet como nueva fuente de ingresos.
La telemedicina e Internet
Internet se ha convertido en un elemento muy importante en la sociedad actual como medio de comunicacin y de acceso y distribucin de la informacin. La caracterstica ms sobresaliente de Internet es su independencia del modo de acceso y la gran cantidad de servicios e informacin que estn disponibles en la red, lo que ha hecho que sean millones los usuarios que actualmente se encuentran conectados. El nmero de internautas europeos en mayo de 2002 era de 139.3 millones, de los cuales ms de 7.7 millones eran espaoles (un 22% de la poblacin). En China, el nmero de internautas en diciembre de 2001 era de 33.7 millones. En febrero de 2002 el nmero de usuarios en todo el mundo era de 544.2 millones. Internet es una red universal a travs de la cual se puede leer el peridico o el correo electrnico, enviar mensajes, establecer un chat interactivo o una viodeoconferencia, ver una pelcula o jugar on-line con otras personas, y todo ello sin moverse del sitio. Se estima, por ejemplo, que el desarrollo de la mensajera instantnea, evolucin del correo electrnico, va a cambiar el modo en que nos comunicamos en el trabajo o con los amigos. Segn previsiones de la firma IDC, en el ao 2004 habr ms de 180 millones de usuarios corporativos que utilizarn alguna de las aplicaciones de mensajera instantnea. Esto ha hecho posible que muchos sectores de la industria y de los servicios hayan modificado sus modos de trabajo para sacar de Internet el mximo provecho. Este medio de comunicacin ha irrumpido en el sector sanitario abriendo un abanico enorme de posibilidades para el desarrollo de la telemedicina y, en general, para todo el sector de la sanidad. Actividades como solicitar una segunda opinin mdica, pedir una cita en el centro de salud, contactar con otras personas afectadas por una determinada enfermedad, etctera, ha pasado a ser algo ms sencillo y habitual al no obligar a desplazarse y poder llegar a cualquier parte. Y ello repercute claramente en la calidad del sistema sanitario, porque permite que los ciudadanos estn ms informados y tengan mejores servicios. La utilizacin de Internet en la sanidad, o e-salud como se ha denominado, la podemos desglosar dividir en las siguientes lneas: I I I I Asistencial: consulta por la red, alarmas, etc. Gestin: gestin de HHCC, receta electrnica, cita previa, etc. Informacin: acceso a informacin de centros y recursos, enfermedades, etc. Comercio: central de compras, venta de productos y servicios (parafarmacia, seguros, etc.).
Estas aplicaciones vienen condicionadas por las dos grandes barreras que tiene Internet en la actualidad: baja velocidad de transmisin y falta de seguridad en las comunicaciones. Ello afecta en gran manera al grado de calidad y penetracin de las aplicaciones sanitarias a travs de Internet debido al carcter profundamente confidencial de la informacin procesada y al gran volumen de datos que se transmiten. Por eso, algunas aplicaciones de telemedicina ven limitada su utilizacin a travs de Internet. Ello no es
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inconveniente para que algunas aplicaciones hayan tenido una gran aceptacin. As, por ejemplo, WebMD es un portal de salud americano a travs del cual ms de 300 000 mdicos en EEUU realizan la confirmacin de sus volantes, pagos y cobros (datos de agosto de 2002). En cuanto al problema de la velocidad de transmisin, se va solucionando progresivamente gracias al desarrollo e implantacin de tecnologas de banda ancha, como ADSL o el cable. En septiembre de 2002, un 6% de los ciudadanos europeos tena acceso a Internet a travs de conexiones de banda ancha. Mayoritariamente lo hacen por lneas telefnicas digitales (56% frente al 44% que lo hacen por cable). Hong Kong es el pas que encabeza este tipo de acceso, con un 66% de los usuarios conectados por banda ancha. En Europa el primer pas es Alemania, con un 45% de los internautas que emplean alta velocidad, seguido por Suecia, con el 43%, y Holanda, con el 41%. En Espaa, un 25% de los internautas utilizan banda ancha, el 18% lnea telefnica y el 8% cable (Fuentes: Forrester Research y Nielsen/NetRatings). Igual que ocurre con la telemedicina, la e-salud est aprovechando los desarrollos tecnolgicos en Internet promovidos por otros sectores, como el del entretenimiento, la banca, etctera. Es el caso de nuevas tecnologas como ipv6 o los certificados digitales para mejorar la seguridad de los datos, y el desarrollo de nuevas tecnologas de redes como ADSL o UMTS para aumentar el ancho de banda y disminuir la latencia y los tiempos de transmisin. Otro ejemplo es el caso del streaming. En un sector como el sanitario, donde la transmisin de imgenes tiene una gran importancia, las nuevas tecnologas desarrolladas para la descarga de pelculas por la red revisten un gran inters, ya que permiten transmitir por la red operaciones, cursos y otros actos, con un grado de calidad aceptable, adaptando el flujo de transmisin a las caractersticas de la red disponible.
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I Redes inalmbricas. Son las que utilizan el espectro radioelctrico para el transporte de la seal: Redes Mviles: GSM GPRS UMTS LMDS: Banda 3.5 Ghz Banda 26 Ghz WLAN: 802.11 b (WiFi) 802.11 a HiperLan MMDS. Satlite: TV digital VSAT TDT. Lser. El segundo aspecto importante para la especificacin de un sistema de telemedicina es el tipo de terminal que el usuario va a tener y a travs del cual va a acceder a la aplicacin. Los terminales de usuario pueden ser: I Ordenador o PC con mdem. Ha sido el tipo de terminal ms utilizado, pero va siendo sustituido por otros tipos. I Set Top Box (STB) con pantalla de televisin. Utilizado por el alto grado de penetracin del televisor en los hogares. I Equipos mviles GSM/GPRS. En auge con el desarrollo de la nueva generacin de telefona mvil. I PDA con conexin a redes inalmbricas o redes mviles. A cada uno de estos terminales se le pueden conectar diferentes equipos, como cmaras de vdeo, equipos de medida de parmetros biolgicos y otros. Independientemente del tipo de terminal de que se trate se puede establecer una arquitectura comn para todos ellos y que puede verse en la Figura 14.14. Desde un punto de vista funcional se puede diferenciar entre los sistemas usuariousuario y los sistemas usuario-servidor. En los primeros existe una comunicacin entre dos usuarios, generalmente en tiempo real, que intercambian informacin en forma de voz, vdeo o datos. En los sistemas usuario-servidor, la informacin la almacena un usuario en un servidor, y un segundo usuario accede a esa informacin; generalmente la comunicacin no se realiza en tiempo real. En la actualidad estn en auge los sistemas denominados Peer-to-Peer (P2P) en los cuales los ordenadores acceden unos a otros en igualdad de condiciones, actuando como cliente o como servidor en funcin de la accin que se desarrolle. Una ltima clasificacin se establece en funcin del tipo de comunicacin que se realiza, en cuanto a nmero de usuarios conectados. Los sistemas pueden ser punto a punto, cuando la comunicacin tiene puntos nicos de generacin y puntos nicos de recepcin; (p. ej., en una consulta a distancia), o punto a multipunto, cuando hay un punto de generacin pero existen mltiples puntos receptores (como en el caso de un curso de formacin on-line).
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ADQUISICIN
ALMACN DE DATOS
PROCESO
IMPRESIN
TRANSMISIN/ RECEPCIN
VISUALIZACIN
Un aspecto muy importante cuando se define la arquitectura de un sistema de telemedicina es (establecer) las medidas de seguridad. Todos los sistemas de telemedicina tienen que garantizar proteccin de datos con arreglo a la LOPD, y en el caso de que existan transacciones comerciales tienen que cumplir la Ley 34/2002, de 11 de julio, de Servicios de la Sociedad de la Informacin y de Comercio Electrnico, para lo cual se deben aplicar una serie de medidas que garanticen la confidencialidad de los datos. Lo ms frecuente es la instalacin de un firewall o cortafuegos para restringir el acceso a los usuarios autorizados y, adems, controlar los puntos de acceso. ltimamente, y debido al desarrollo de los sistemas PKI (Public Key Infrastructure) tambin se est generalizando la utilizacin de lectores de tarjetas inteligentes donde se almacenan los certificados, a travs de los cuales se proporcionan los servicios de autenticacin y confidencialidad.
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plejo cuando se tiene que transmitir TABLA 14.4 Volumen de informacin. por una red pblica de comunicaciones, donde el ancho de banda de la Volumen de datos por modalidad red generalmente est limitado. Es Estudio de RM (30 im/est) 256*256*8: 2 MB necesario llegar a un compromiso Radiografa de trax. 2048*2048*8: 4 MB entre calidad de las imgenes y coste Estudio de CR (30 im/est) 512*512*8: 6 MB de los sistemas. No obstante, el dePatologa. 2048*2048*24: 12 MB sarrollo de estndares de vdeo, amFlujo de datos segn estndar pliamente aceptados por los fabricanMPEG1: 1.5 Mbps tes de equipos y la industria, hace MPEG2: 6 Mbps posible el intercambio de este tipo de Vdeo B/N (640*480): 8.79 MB/secVdeo informacin a travs de la red. 4:2:2 17.58 MB/sec Es importante calcular adecuadaVdeo 4:4:4. 26.37 MB/sec (aprox. 200 mente el ancho de banda de las coneMbps) xiones hacia el exterior en funcin del nmero de usuarios y del volumen de datos que se vayan a transmitir. Una configuracin adecuada de prioridades determinar en cada momento qu datos son los ms importantes y, por tanto, aquellos cuya transmisin tiene prioridad. La transmisin de las imgenes se realiza segn diferentes estndares. Los formatos digitales de vdeo de mayor calidad son el D1 y Betacam digital. Los formatos DV, DVCAM y DVCPRO proporcionan una calidad ligeramente inferior, pero generan un flujo de datos de vdeo ms manejable. El estndar MPEG es el definido por ISO para la transmisin y almacenamiento. DV es un formato de flujo de vdeo y de compresin basado en codificacin intraframe y que guarda cada frame por separado. Utiliza compresin fija 5:1 y proporciona un flujo de datos de 25 Mb/seg (2.98 MB/s.) (36 Mbps con audio y otros datos). La seal de vdeo PAL es muestreada a 4:2:0. El DVCAM y el DVCPRO son variantes profesionales del formato DV desarrolladas por Sony y por Panasonic, respectivamente. Ambas tienen idnticas caractersticas que el formato DV y difieren en las caractersticas de las pistas de almacenamiento. DVCPRO50 es una variante profesional del formato DV desarrollado por Panasonic y que utiliza un flujo de datos de 50 Mb/s (5.96 MB/s). El estndar MPEG es un estndar de compresin de vdeo que define diferentes perfiles y soporta rangos de transferencias de datos de 1.5 Mb/seg (0.2 MB/s) en MPEG1, y hasta 100 Mb/seg (12 MB/s) en MPEG2. El MPEG1 fue definido como formato para CDRom y Vdeo CD. MPEG2 proporciona vdeo de alta calidad y se utiliza en DVD, DVB, HDTV y SVCD. MPEG4 est diseado para comunicaciones de baja velocidad, y puede codificarse a diferentes flujos para adaptarse a la red disponible, consiguiendo calidades aceptables entre 128 y 500 Kbit/s. Estos flujos de datos, como es lgico, no son vlidos para la transmisin por las redes pblicas de datos, como en el caso de que se quiera utilizar Internet como canal de comunicacin. Esto no es incompatible con el empleo de un modelo de descarga de ficheros por la red si no hay necesidad de tiempo real en la transmisin, en cuyo caso el tiempo de transmisin del fichero depender de su tamao y de la velocidad mxima de red disponible. Cuando se quiere transmitir vdeo por Internet con calidad, las soluciones ms extendidas en la actualidad son la videoconferencia por IP y la tecnologa streaming (Fig. 14.15). La tecnologa streaming es la transferencia simultnea de audio, vdeo y datos desde un servidor de aplicaciones hasta clientes que reciben un flujo continuo de datos y
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Cliente
Almacenar
descarga streaming
que pueden reproducir el audio y el vdeo tan pronto como se dispone de suficientes datos en el buffer de recepcin. Existen diferentes formatos de audio y vdeo que se utilizan en streaming. Los ms extendidos en la actualidad son MPEG, y RealNetwork y Windows Media Technology con algoritmos propietarios. El servidor de streaming transmite los datos a la mxima velocidad posible en cada momento, y es el decodificador del usuario el que, utilizando un buffer intermedio de recepcin, va reproduciendo las imgenes a una velocidad constante. El papel del buffer es corregir las fluctuaciones de velocidad de datos que se producen en una red de transmisin de paquetes, intentando que nunca se quede el buffer vaco, lo que producira saltos en las imgenes. Los servidores pueden dar acceso continuo a archivos almacenados (streaming bajo demanda) o bien transmitir un acto en directo en lo que se denomina una Webcast (streaming en vivo). Las soluciones de videoconferencia IP ms utilizadas son las basadas en Netmeeting y en H.323. Ambas proporcionan una calidad variable en funcin de los recursos de red disponibles, pero son adecuadas para mantener una conferencia audiovisual con una calidad aceptable.
Aplicaciones
Las aplicaciones de la telemedicina se clasifican teniendo en cuenta las funciones que realizan y el usuario al que van dirigidas: I I I I I Consulta a distancia. Teleasistencia en domicilio. Ciruga a distancia. Teleformacin mdica. Alertas.
Consulta a distancia La aplicacin ms conocida de la telemedicina es la consulta a distancia en cualquiera de la especialidades mdicas susceptibles de utilizar esta tecnologa, que fundamentalmente son aquellas que emplean diagnstico por imagen: radiologa, dermatologa, anatoma patolgica, oftalmologa, etctera. En este tipo de aplicaciones, el profesional mdico puede analizar las imgenes tomadas a un paciente que le son enviadas por una red de comunicaciones a cualquier punto remoto; al mismo tiempo
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se puede mantener una audioconferencia y videoconferencia entre mdico y paciente, aunque esta funcin no es imprescindible en todos los casos. La consulta se puede realizar en lo que se ha denominado tiempo real, es decir, mdico y paciente mantienen una consulta virtual, o bien puede hacerse en diferido. En esta ltima modalidad, el paciente enva la informacin a un servidor de datos y el mdico accede despus a la informacin. La principal utilidad de esta aplicacin consiste en proveer el servicio entre centros sanitarios de distinto nivel de atencin y, por tanto, con distintos equipos de profesionales, as como en aquellos casos en que no hay especialistas en un lugar en el que son necesarios sus conocimientos, como ocurre en las urgencias, la atencin sanitaria en lugares remotos o que han quedado aislados, en caso de desastres naturales, etctera. Actualmente se est desarrollando la teleconsulta privada a travs de Internet, en la que especialistas mdicos proporcionan un diagnstico y tratamiento, previo pago de una determinada cantidad, que generalmente se puede realizar a travs de una plataforma de pago electrnico. Teleasistencia en domicilio Esta aplicacin permite proporcionar en el propio domicilio la atencin sociosanitaria que un ciudadano pueda necesitar en un momento dado. La atencin se proporciona desde un centro que cuenta con personal cualificado para ello. El servicio puede consistir en los siguientes mdulos (Fig. 14.16): I Mdulo de audioconferencia o de videoconferencia que permita una comunicacin audiovisual entre el centro de atencin y el domicilio. I Mdulo de transmisin de datos o seales biolgicas, que son tomados mediante un equipo adecuado (glucmetro, electrocardigrafo, pulsioxmetro, etc.) en el domicilio y son enviados al centro. I Mdulo de descarga de informacin al domicilio, que puede consistir en guas de salud, aviso de citas, dietas habituales, etctera. I Mdulo de acceso a informacin clnica del centro por parte del ciudadano o por parte de un profesional sanitario que tenga que acudir al domicilio. Ciruga a distancia La ciruga a distancia consiste en transmitir las imgenes de la zona de operacin a otro lugar fuera del quirfano donde un especialista recrea virtualmente ste y puede controlar a distancia un elemento robotizado que lleva a cabo la operacin en el quirfano.
Equipo mdico
Cmara web
Comunicaciones ADSL
TV
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Los requisitos ms importantes de esta aplicacin son: I Alta calidad de las imgenes. I Retrasos mnimos en la transmisin de las imgenes y de las seales de control. I Sistemas tolerantes a fallos. Uno de los pioneros en estas tcnicas fue el Dr. Haim Weinberg, que en 1999 realiz varios trasplantes de ganglios, desde su Escuela de Medicina de la Universidad de Washington, a pacientes que se encontraban en Tel Aviv, Israel, Singapur y Jedda. Desde el hospital de Johns Hopkins de Baltimore se realizaron, entre 1998 y 2000, 17 teleoperaciones guiando un brazo robtico situado en el Hospital Universitario romano Policlnico Casilino. Catorce de ellas fueron laparoscpicas, y 7 de las 17 las terminaron los cirujanos locales. El aprendizaje del control del brazo fue la tarea ms ardua. Tambin en los aos noventa se llev a cabo en Espaa una experiencia de este tipo, entre Palma de Mallorca y Barcelona, utilizando enlaces RDSI. En septiembre de 2001 tuvo lugar otra experiencia entre el Instituto de Teleciruga de Estrasburgo y el Departamento de Ciruga Laparoscpica del hospital Monte Sina de EEUU: se realiz una colecistectoma laparoscpica utilizando comunicacin por fibra ptica, con lo que se consiguieron retrasos de 155 milsimas de segundo. En una escala de 1 a 10, los cirujanos otorgaron un 9.1 a la calidad de la imagen, un 8.5 al retraso que se observa en la transmisin, un 9.2 a la coordinacin de los robots, y un 8.7 a la seguridad del procedimiento. La base de esta tecnologa no es tan novedosa: se trata de la misma tecnologa que se emplea en la ciruga laparoscpica que se practica diariamente en muchos hospitales. La diferencia estriba en que la distancia entre el paciente y el mdico es mucho mayor y en que, en vez de ser una nica fibra, es una red de comunicaciones. ltimamente se est analizando la posibilidad de utilizar microrobots introducidos en el cuerpo humano, que transmiten imgenes y pueden ser manejados por control remoto. Un primer intento ha sido la utilizacin de cpsulas endoscpicas para realizar exploraciones digestivas en zonas a las que no se puede acceder con las tcnicas habituales. La cpsula mide 2.8 cm de largo y 1.1 cm de ancho, y durante el recorrido toma dos fotogramas por segundo que se registran en un grabador. Teleformacin mdica La aplicacin para la formacin mdica es mucho menos estricta en cuanto a sus requisitos que la anterior, ya que puede utilizarse material grabado o imgenes de menor calidad. Esta aplicacin utiliza habitualmente Internet como medio de transmisin y tcnicas de streaming para el envo de las imgenes y el sonido, que se puede combinar con el envo previo de informacin. Por medio de videoconferencias, integradas con otro tipo de formato, como transparencias, vdeos, etctera, se pueden transmitir de forma interactiva operaciones con una finalidad esencialmente formativa. Alertas Se trata de una aplicacin que est empezando a extenderse a raz del desarrollo de las redes de telefona mvil, y que va asociada a algn tipo de envo de informacin peridica a un centro sanitario. Cuando se produce una situacin de alarma, la aplicacin se encarga de enviar una alerta al paciente informndole de la situacin y de lo que tiene que hacer.
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SECCIN II
En cuanto a la Ley de Servicios de la Sociedad de la Informacin y de Comercio Electrnico, el objetivo es la incorporacin al ordenamiento jurdico espaol de la Directiva 2000/31/CE, del Parlamento Europeo y del Consejo, de 8 de junio, relativa a determinados aspectos de los servicios de la sociedad de la informacin, en particular, sobre el comercio electrnico. Su fin es la regulacin del rgimen jurdico de los servicios de la sociedad de la informacin y de la contratacin por va electrnica. En resumen, los aspectos que es preciso considerar en este campo son los siguientes: I Gestin: desarrollo de protocolos especficos. I Aspectos legales: definicin de responsabilidades; adaptacin al marco jurdico. I Seguridad: cumplir la LOPD; implantar la firma digital.
Proyectos de telemedicina
Con objeto de poder evaluar el alcance que hoy en da tiene la telemedicina en Espaa, ofrecemos a continuacin una relacin por Comunidades Autnomas de algunos de los proyectos de telemedicina que se han desarrollado durante los ltimos aos. No es una relacin exhaustiva, y por ello es probable que existan o hayan existido otros proyectos de telemedicina adems de los aqu mencionados. Igualmente, existen mltiples ofertas de servicios de teleconsulta y de formacin a travs de Internet que tampoco incluimos en esta breve relacin.
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ANDALUCA
PROYECTO CLNICAS DESCRIPCIN Proyecto de Telerradiologa en Andaluca entre clnicas privadas. En 1984 se crea una red de Telerradiologa en las provincias de Jan y Cdiz para prestar un servicio de tomografa computarizada (CT, Computed Tomography). Hasta entonces, los pacientes deban viajar a Crdoba, a ms de 100 km de distancia, para someterse a un examen de TC. Un acuerdo con el servicio de salud pblica local afianz una slida base de servicios de remisin, y funcionan ya en la provincia cuatro sistemas de resonancia magntica (RM), y dos de TC. stos estn conectados a travs de una red RDSI al centro administrativo de diagnstico e informacin de Jan. La instalacin de este sistema increment la eficacia administrativa general, permitiendo un mximo aprovechamiento de los equipos y del personal disponible. El personal de Jan y de Cdiz realiza alrededor de 12 000 exmenes por ao. Estos sistemas son fciles de utilizar, han dado resultados excelentes y son muy fiables. Proyecto de Telemedicina Integral. Coordinado por la Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias de Andaluca (EPES), el proyecto define un sistema para radiologa, TC y ecografa. Los centros integrados en el proyecto son: Centro de Salud de Olula del Ro, Centro de Salud de Sern, Centro de Salud de Vlez Rubio, Centro de Salud de Albox, Centro de Salud de Vera, Centro de Salud de Cuevas de Almanzora, Centro de Salud de Sorbas, Centro de Salud de Njar, Centro de Salud de Abla, Hospital Comarcal la Inmaculada Hurcal Overa, Hospital de Especialidades Torrecrdenas, Servicio Provincial de Emergencias 061 (ALMERA); Centro de Salud de Orcera, Centro de Salud de Santiago de la Espada, Centro de Salud de Villacarrillo, Centro de Salud de Peal de Becerro, Centro de Salud de Beas de Segura, Centro de Salud de Villanueva del Arzobispo, Centro de Salud de Cazorla, Centro de Salud de Jdar, Centro de Salud de Baeza, Hospital Comarcal San Juan de la Cruz de beda, Hospital de Especialidades Ciudad de Jan, Servicio Provincial de Emergencias 061, Residencia de la Tercera Edad de Linares (JAN); Centro de Salud de Estepona, Centro de Salud de Las Lagunas de Mijas Costa, Hospital Costa del Sol de Marbella, Hospital Clnicao Universitario Virgen de la Victoria, Hospital Regional Carlos Haya, Servicio Provincial de Emergencias 061 (MLAGA). Desarrollo de mundos virtuales para los nios hospitalizados. Comenz en el Hospital Universitario Virgen del Roco (Sevilla) en 1998 para poner a disposicin de los nios hospitalizados las nuevas tecnologas TIC con objeto de facilitarles mundos virtuales de felicidad compartida en clave de salud positiva. La experiencia continu en el Hospital Virgen de Valme y actualmente se lleva a cabo en los 33 hospitales del sistema sanitario pblico de Andaluca. Integrado en el proyecto Mundo de Estrellas, se basa en un servicio de videoconferencia que permite a los nios hospitalizados seguir sus estudios. Hospital Virgen del Roco de Sevilla y Centro Educativo El Visor de Alcor (Sevilla).
(Contina)
Telemedicina EPES
Mundo de Estrellas
Estrella Educativa
(NOTA: En muchos casos los nombres sirven nicamente a efectos de identificacin, y no son los nombres oficiales de los proyectos.)
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ANDALUCA
PROYECTO TASS
Teleasistencia Andaluca
BALEARES
PROYECTO Pitiusas DESCRIPCIN Entre el Hospital Can Misses de Ibiza y el Centro de Salud de Formentera. Es un proyecto diseado para resolver la problemtica de acceso de la poblacin residente en Formentera a los servicios sanitarios especializados del hospital de Ibiza. Para ello se ha decidido implantar una aplicacin de telemedicina que permita el intercambio de informacin clnica (informes) y de apoyo al diagnstico.
(Contina)
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BALEARES
PROYECTO Manacor
(Cont.)
DESCRIPCIN Proyecto de telerradiologa en la Fundacin Hospital de Manacor para ofrecer un servicio de guardias localizadas. El radilogo se conecta al servidor desde un ordenador porttil y un mdem por lnea telefnica. El proyecto comenz en 1997. Proyecto de telecardiologa, para el envo de electrocardiogramas a distancia para su valoracin. El proyecto se encuentra en fase de evaluacin entre el Centro de Salud de Formentera y la UDT en Catalua. Proyecto de telerradiologa para el envo de radiografas a distancia para su valoracin desde Formentera a Ibiza. Se centra en proporcionar servicios de emergencias sanitarias apropiados a los ciudadanos europeos, en un plazo mnimo, con alta calidad y capaz de proporcionar en el lugar de la emergencia, o en el medio de transporte, la atencin necesaria. Los escenarios son los Centros de Coordinacin de Emergencias Sanitarias, los lugares de atencin al paciente, las unidades mviles de transporte, el hospital o el centro receptor en el que se realiza la atencin sanitaria. Entre los participantes en el mismo se encuentra el Gobierno balear (http://www.caib.es). http://www.ibit.org/hectors_es.html Towards an European Medical and Teleworking Network (http://www.ibit. org/temeten_es.html). El Proyecto TEM&TEM est enmarcado dentro del Programa Europeo para la Cooperacin Internacional y la Innovacin de las Economas Regionales. Se crea una Red regional de Telemedicina en las Islas Baleares, entre los hospitales de Mur, Clnica Juaneda y Clnica Rotger (1998-2000). Implantacin de un portal de compras para homogeneizar las polticas de los 7 centros sobre los que tiene competencias (3 hospitales de gestin tradicional, 2 fundaciones y 2 empresas pblicas). www.acdos.com
Cardiologa
Ibiza-Formentera HECTOR
TEM&TEM
Portal de compras
CANARIAS
PROYECTO Telemedicina 2000 DESCRIPCIN El proyecto Telemedicina 2000 constituye una experiencia piloto que aproxima tanto a la poblacin como a los profesionales sanitarios de la isla de El Hierro, la isla menos poblada del archipilago, a los recursos sanitarios especializados del Hospital Nuestra Seora de la Candelaria, en Tenerife. Este proyecto incluye tres disciplinas mdicas (radiologa, dermatologa y psiquiatra) seleccionadas a partir de dos criterios. El primero de ellos es la frecuencia de traslados interinsulares y el segundo es la capacidad de los instrumentos y de la telemtica para satisfacer los requerimientos de transmisin de informacin e imgenes que permitan la interaccin de calidad entre mdico y paciente o entre el mdico y otros
(Contina)
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CANARIAS
PROYECTO
REVISA
Telemedicina en reas aisladas (Islas Canarias). Las Islas Canarias tienen una red de telemedicina denominada REVISA (Red de videotelfonos para la atencin sanitaria) instalada desde 1990. Aunque todos los hospitales estn interconectados directamente, la mayora prefiere derivar las consultas, ya sean urgentes, de remisin o cientficas, al CATAI (Centro de Tecnologas de Avanzada en Anlisis de Imgenes), un instituto especializado en Telemedicina con sede en Tenerife. El centro evala las remisiones en trminos de urgencia y disponibilidad de especialistas en la red o en algn lugar de Europa; asimismo, vela por la compatibilidad de las diferentes normas y sistemas utilizados. Proyecto de Cita Previa Sanitaria Centralizada. Por cita previa telefnica centralizada entendemos el conjunto de medios tcnicos y humanos que, desde una central de comunicaciones en el rea de salud y a travs de un nmero nico, permite al usuario obtener consulta con un profesional (mdico, enfermero, trabajador social, matrona, etc.), sea cual sea su centro de salud, quedando la cita simultneamente reflejada en l. Por tanto, la aplicacin Cita Previa Sanitaria consiste en un sistema de gestin de Agenda Sanitaria y Cita Previa Centralizada para los servicios de salud del rea de asistencia primaria y tambin de asistencia especializada. En el momento de realizarse la solicitud de cita, el operador del servicio tiene acceso inmediato a los datos de la tarjeta sanitaria del ciudadano con objeto de facilitar el proceso de citacin. El Instituto Canario de I+D, junto con Tcnicas Competitivas y Centrisa, desarrollaron, en estrecha colaboracin con el Servicio Canario de Salud y Telefnica, el primer Sistema de Cita Previa con agenda Centralizada que se instal en Espaa. El sistema est orientado a la asistencia primaria, y actualmente presta servicio a 13 centros de salud y un hospital (La Candelaria), de la isla de Tenerife; paulatinamente se irn incorporando los 120 centros de salud y el resto de los hospitales. En la actualidad se encuentran conectados 13 centros de asistencia primaria que dan servicio a una poblacin de 250 000 habitantes. El sistema parte de un primer mdulo de base de datos que contiene toda la informacin de la tarjeta sanitaria de toda la poblacin, en el caso de Tenerife 750 000 personas registradas (se incluyen residentes no nacionales). Sobre esta base se sustenta el resto de las aplicaciones. Proyecto de Historia Clnica Electrnica. Desarrollo de un modelo de historia clnica para todos los centros sanitarios de las Islas. Se ha seleccionado SMS.
(Contina)
HC Canarias
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CANARIAS
PROYECTO
(Cont.)
DESCRIPCIN El sistema permitir que, a travs de Internet, el mdico grabe en una base de datos la prescripcin, y el farmacutico capture los datos y aada aquellos complementarios, de forma que sea posible reconstruir todo el ciclo del medicamento, desde la prescripcin del mdico hasta su dispensacin por parte del farmacutico, as como las observaciones de ambos. El proyecto est encabezado por el MCyT, junto con el Colegio de Farmacuticos de Madrid, el Consejo General del Colegio Oficial de Farmacuticos, el Servicio Cataln de Salud, el Instituto Cataln de Salud, el Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco y el Servicio Canario de Salud. Se baraja la posibilidad de hacer un proyecto piloto en Villalba (Madrid) y en la isla de La Palma. Proyecto europeo para el desarrollo de una estacin porttil de telemedicina que pueda ser utilizada en zonas rurales o en situaciones de crisis, integrando un PC con capacidad de comunicacin por red, y una estacin de ultrasonidos 3D porttil. En Espaa participaron en el proyecto CATAI (Islas Canarias) y el hospital de La Laguna de Tenerife. Esta estacin permite a un doctor completar una serie de anlisis (desde ginecologa a cardiovascular) y transmitir inmediatamente los datos a un experto. El proyecto ha ganado el European IST Grand Prize 2001.
TeleInViVo
CASTILLA LA MANCHA
PROYECTO Hospicasa DESCRIPCIN Proyecto de teleasistencia para nios con enfermedades crnicas. Es el desarrollo de un proyecto piloto de hospitalizacin en casa para nios con enfermedades crnicas o de larga duracin y que se considera pueden estar en sus domicilios. El sistema les proporciona las atenciones que necesitan y controla su estado. El proyecto pretende evaluar un modelo de asistencia dirigida en el hogar de los pacientes. A travs de las redes pblicas de Telefnica (RDSI), el hospital se conecta peridicamente con los hogares para realizar un seguimiento de los pacientes. Si se produce una alarma o empeoramiento del paciente, el sistema activa una alarma a travs de la red. Es un sistema que puede ser utilizado en otros entornos en los que es necesario un seguimiento de pacientes en el domicilio. El proyecto se realiza en colaboracin con el Hospital del Nio Jess de Madrid. Proyecto de telecardiologa mediante routers RDSI y captura de imgenes de hemodinmica. Clnicas Recoletas de Albacete, Toledo y Ciudad Real, Hospital General de Albacete, Hospital de Alczar de San Juan. Proyecto de Teleelectrocardiografa. El sistema est implantado en Guadalajara (17 unidades perifricas de centros de salud). El proyecto contempla la transmisin de electrocardiogramas por la red a un centro en el que hay un especialista.
(Contina)
Recoletas
Cardio
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SECCIN II
CASTILLA LA MANCHA
PROYECTO Cruz Roja
DESCRIPCIN La Cruz Roja es el principal proveedor de servicios de teleatencin en Espaa, ya que tiene 17 000 clientes de Teleatencin y 50 centros especializados. Conexin para intercambio de informacin clnica. Lo integran los hospitales de La Mancha Centro en Alczar de San Juan, Virgen de la Salud y Hospital Nacional de Parapljicos de Toledo y el Hospital Universitario de Guadalajara.
Hospitales
CASTILLA Y LEN
PROYECTO IOBA DESCRIPCIN El Instituto de Oftalmobiologa Aplicada (Ioba) de la Universidad de Valladolid desarrolla en Angola (http://www.ioba.med.uva.es/angola.html) un nuevo proyecto de telemedicina que permitir que, a travs de Internet, lleguen imgenes de los ojos de los pacientes desde Angola a este Instituto con el fin de ayudar al diagnstico de los problemas oculares. Este proyecto, financiado por la Agencia Espaola de Cooperacin Internacional (http://www.aeci.es/), tiene dos fases: en una primera, un oftalmlogo angoleo acudir al Ioba para entrenarse, durante tres meses, en la lectura y manejo del aparato que capta imgenes del fondo de ojo y las digitaliza. Una vez que haya aprendido su manejo, el siguiente paso ser enviar el equipo a Angola, montarlo all y comprobar que su funcionamiento es correcto. Entonces se proceder a la conexin entre el Instituto Oftalmolgico Nacional de Angola (Iona) y el Ioba, que se realizar a travs de telfonos que envan la seal mediante satlite. Proyecto de telerradiologa entre el Hospital Clnico Ro Hortega y el Centro de Salud de Medina de Rioseco, situado a 50 kilometros aproximadamente. Mediante un equipamiento basado en estaciones de trabajo de gama alta dotadas de escner lser de radiografas y monitores de grises de alta luminosidad y alta resolucin, los mdicos del Centro de Salud pueden estar en contacto con los radilogos del Hospital. Proyecto de cuidados paliativos. Videoconferencia multicast multidireccional por MCU va RDSI. Centro Regional de Medicina Paliativa de Salamanca y las unidades de Medicina Paliativa de vila, Len y Soria. Proyecto de telerradiologa entre el Hospital de Zamora como centro de referencia y los centros sanitarios de Benavente (Zamora) y Medina de Pomar (Burgos). Proyecto de teledermatologa entre el Hospital de vila y el Centro Sanitario de Cistierna.
(Contina)
Ro Hortega
Paliativos CyL
Radiologa Zamora
Dermatologa vila
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CASTILLA Y LEN
PROYECTO Cruz Roja Retinografa en AP
(Cont.)
DESCRIPCIN La Cruz Roja es el principal proveedor de servicios de teleatencin en Espaa, ya que tiene 17 000 clientes de teleatencin y 50 centros especializados. Realizacin de retinografas en el Centro de Salud de El Barco de Avila y envo de las mismas para su informe por especialistas del IOBA (Valladolid) a travs de una Intranet.
Digitalizacin archivos El Hospital de Medina del Campo (Valladolid) est llevando a cabo una mdicos digitalizacin integral de los servicios hospitalarios productores de imagen diagnstica. Se realiza con la empresa IRE, que ha instalado su PACS en el hospital. Adems de radiologa, se ha incluido endoscopia, anatoma patolgica y cardiologa. Todos los informes e imgenes producidos en esos servicios comparten un mismo archivo digital.
CATALUA
PROYECTO Carmen DESCRIPCIN Suministra a especialistas, tanto en hemodinmica como en ciruga del corazn, un sistema innovador de comunicaciones y herramientas tecnolgicas de informacin. El principal objetivo es facilitar y racionalizar intercambios remotos de informacin clnica mientras se reproducen, en la medida de lo posible, las caractersticas de una consulta real. El objetivo del sistema es reducir el nmero de transferencias de pacientes y doctores de un hospital secundario a un hospital terciario, y hacer consultas remotas como si los doctores estuvieran trabajando en la misma mesa. Ahorrar tiempo y viajes al personal mdico involucrado manteniendo el proceso de cooperacin, aspecto importante desde el punto de vista clnico y de diagnstico. Durante la consulta, todos los especialistas tienen acceso al mismo material multimedia, comparten las mismas imgenes y anotaciones y pueden expresar sus comentarios utilizando el sistema de videoconferencia integrado. Atencin domiciliaria. Permite, a travs de un sistema mvil GPRS monitorizar a los pacientes desde sus hogares, enviando los principales parmetros mdicos al hospital de referencia. Aplicacin de las tecnologas de la informacin y la comunicacin (TIC) a la sanidad. Se encuentra enmarcado dentro del Plan Estratgico Catalunya en Red. Tiene como base la digitalizacin de historiales mdicos y la realizacin de diagnosis a distancia, entre otras aplicaciones. Telemedicina en radiologa computarizada mediante RDSI. Clnica Tres Torres y domicilio de los mdicos. Proyecto de telerradiologa en el Consorcio Hospitalario del Parc Tauli de Sabadell. El radilogo se conecta al servidor desde un ordenador porttil y un mdem por lnea telefnica.
(Contina)
GPRS domicilio
DIXAR
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CATALUA
PROYECTO VIC
Maresme
Receta electrnica
FEST
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CATALUA
PROYECTO MEDSALUS
(Cont.)
DESCRIPCIN (http://www.chc.scs.es/chc/esp/projeurop.htm#proj1) Su principal objetivo es construir una red de telecolaboracin alrededor del Mediterrneo, basada en Euro-RDSI, cubriendo todos los aspectos que necesitan los profesionales de la atencin sanitaria: informacin teleinformacin, educacin teleducacin y consulta teleconsulta. Abarca los pases del rea mediterrnea y pretende equilibrar las diferencias existentes entre los pases ribereos intercambiando experiencias clnicas e informacin. Pretende crear una solucin definitiva que permita la integracin de aplicaciones y componentes, incorporando componentes estndares. El Proyecto Europeo EMERALD (European Multimedia Services for Medical Imaging) es un proyecto de tres aos de duracin (1996-1999) centrado en la introduccin de tecnologa ATM (Asynchronous Transfer Mode, transferencia asncrona de datos) en la atencin sanitaria. Su objetivo es desarrollar un servicio general de banda ancha para atencin sanitaria en el que participe un gran nmero de hospitales, con objeto de evaluar su rentabilidad y viabilidad. El servicio permitir la transmisin de imgenes mdicas en tiempo real, utilizando la norma DICOM 3.0. Comprende un conjunto de mdulos bsicos: videoconferencia, trabajo en cooperacin, transmisin y recepcin de ficheros de datos, digitalizacin de imgenes y de documentos, gestin de la base de datos DICOM, peticin de imgenes DICOM, almacenamiento, recuperacin, visualizacin y tratamiento de imgenes, correo multimedia y seguridad. Dentro del proyecto se incluyen cuatro escenarios: radiologa general, mamografa, cardiologa intervencionista y radiociruga. Participan el Hospital Universitario Prncipe de Asturias, el Hospital Infantil Vall dHebrn en Barcelona, el UKRV Strahlenklinik und Poliklinik y el Institut fur klinische Radiologie en Alemania, el Centro per lo Estudio e la Prevenzione Oncologica en Florencia, el hospital Puerta de Hierro, la ETSIT de la UPM de Madrid y Telefnica. Centro Espaol de Servicios Telemticos. Entorno de adquisin y procesamiento de informacin para pacientes crnicos. CSIC, Telemedicine World S.I, Corporacio Sanitaria Clinic, UPM (1/1/2000-30/6/2002). Red internacional para la recogida de patrones tumorales usando RM. (1/1/2000-31/12/2002). Centre Diagnostic Pedralbes, Institut de Diagnostic per la Imatge. Plataforma de servicios mviles. UPC (1/1/2001-31/12/2001). Piloto en Barcelona para permitir el acceso a datos clnicos y mantener la informacin actualizada usando dispositivos mviles. El piloto permite la prescripcin y recogida de signos vitales, que recoge la prescripcin, validacin, reacciones y efectos de los frmacos. Proyecto europeo constituido por seis instituciones de cinco pases (1/1/2000-30/3/2002).Corporacio Sanitaria Clinic. Elaboracin de una historia clnica electrnica del paciente e integracin de los servicios informticos de un hospital. Participa el Hospital de Sant Pau de Barcelona.
(Contina)
EMERALD
ATENEA
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SECCIN II
EXTREMADURA
PROYECTO Ciruga Mnima Invasin Cruz Roja DESCRIPCIN Red de videoconferencias de centros de ciruga de mnima invasin. La Cruz Roja es el principal proveedor de servicios de teleatencin en Espaa, ya que tiene 17 000 clientes de teleatencin y 50 centros especializados. Telemedicina entre el Centro de Salud de Olivenza y el Hospital Provincial de San Sebastian (Badajoz) en diversas especialidades: cardiologa, dermatologa, radiologa y ciruga vascular. Utiliza un enlace dedicado de 2 Mbps y estaciones de MedVizer de la empresa ViTel Net.
Hospital Olivenza
GALICIA
PROYECTO Urgencias Sanitarias 061 DESCRIPCIN Permite reunir de forma inmediata la informacin obtenida a partir de cada llamada y tener constancia de la ms mnima actuacin llevada a cabo desde su recepcin. Por tanto, se puede conocer en tiempo real la situacin de un recurso en cada momento y el tiempo invertido en la realizacin del servicio.
Telerradiologa Galicia En la actualidad se encuentra en funcionamiento un sistema de telerradiologa en 19 puntos de la Comunidad de Galicia, que comprenden el Hospital Juan Canalejo de La Corua/Centro de Salud de Betanzos, Hospital Gil Casares de Santiago/Centro de Salud de Laln y el Hospital Provincial de Pontevedra/Centro de Salud de Baltar (Sanxenxo)/Centro de Salud de La Estrada, el hospital Xeral-Ces de Vigo. El sistema establece conexiones entre el Servicio de Radiologa del Hospital y el centro de salud, transfiriendo imgenes radiolgicas para su informe. Desde 1994 hasta mediados de 2002 han sido diagnosticados 40 000 pacientes. La tecnologa empleada se basa en el sistema de teleconsulta STM-20 y en la utilizacin de enlaces punto a punto de 128 Kbps o 256 Kbps de la red del SERGAS. En 2002 la telemedicina se ha extendido tambin a las consultas de dermatologa y oftalmologa en las que ya se han diagnosticado 513 pacientes. Telemedicina Vite-Santiago Teleatencin gerontolgica Desarrollo de la telemedicina entre el centro de salud de Vite y el complejo hospitalario universitario de Santiago. Comprende las especialidades de teledermatologa y teleoftalmologa. Proyecto de teleatencin gerontolgica a domicilio en Vigo en el que participa Telefnica (Fundacin y Telefnica de Espaa) y la Xunta de Galicia. La experiencia se realizar en la Residencia Asistida de la Tercera Edad de Vigo con los siguientes objetivos: fomentar y elaborar los autocuidados preventivos de tipo fsico y cognitivo a travs de tcnicas propuestas y supervisadas por un equipo de gerontlogos, haciendo uso de la plataforma
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CAPTULO 14
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GALICIA
PROYECTO
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DESCRIPCIN tecnolgica que instalar Telefnica; detectar y atender las necesidades de salud psicofsica de las personas mayores teleasistidas por mdicos y enfermeros geritricos; elaborar programas de mejora de la salud y condiciones fsicas, as como del estado cognitivo de las personas mayores participantes en el proyecto piloto; monitorizar variables de salud personal, situaciones y factores de riesgo individual; controlar las condiciones del entorno domiciliario y detectar situaciones de riesgo.
Proyecto de receta electrnica que permita el acceso a toda la informacin relacionada con la receta a travs de la Intranet. Proyecto de videoconferencias con pases iberoamericanos para la interconexin de hospitales de ambos lados del Atlntico. Se retransmiten operaciones y se imparten cursos de formacin y conferencias. Participa la Fundacin Telefnica y el Foro Gallego Iberoamericano de la Salud.
MADRID
PROYECTO ALCORCN DESCRIPCIN Proyecto de telemedicina entre la Fundacin Hospital de Alcorcn y el rea 8 de atencin primaria. Se ha establecido un proyecto entre la Fundacin Hospital de Alcorcn y los centros de salud de su rea. La Fundacin dispone de un sistema de gestin asistencial que abarca todas las reas de actividad del hospital y la cita previa centralizada; los mdicos utilizan la historia clnica informatizada y existe integracin de las aplicaciones mediante un gestor de peticiones. En el centro de salud se ha llevado a cabo la informatizacin de los puestos mdicos de consulta desde, los que se puede acceder a la historia clnica del paciente, solicitar pruebas, elaborar parte de interconsultas electrnicas..., y existe un adecuado nivel de informatizacin de los puestos administrativos. Proyecto entre el Hospital Prncipe de Asturias de Alcal de Henares (http://www.msc.es/insalud/hospitales/hupa/default.htm) y el Centro Penitenciario Madrid II. Se trata de un proyecto de desarrollo e implantacin de sistemas de telemedicina por medio del cual el Hospital Prncipe de Asturias prestar asistencia especializada remota a los internos del Centro Penitenciario, excepto en los casos que requieran hospitalizacin. El Servicio de Urgencias 061 de Madrid gestiona directamente 18 centros asistenciales y se relaciona con otros 21, lleva a cabo visitas domiciliarias, asistencia en centros, el transporte no asistido y adems cuenta con varias UVI mviles y helicpteros sanitarios. Todo ello se coordina desde el Centro Coordinador de Urgencias. El Servicio de Electrocardiografa Transtelefnica (ECGT), empez a funcionar en 1998 y permite la lectura y transmisin de un electrocardiograma desde el domicilio del paciente, a travs de una
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CRCELES
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SECCIN II
MADRID
PROYECTO
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DESCRIPCIN lnea telefnica, hasta el Centro Coordinador de Urgencias. A finales de 2000 el Servicio haba realizado casi 17 000 electrocardiogramas por telfono.
Airmed-Cardio
Proyecto para el seguimiento de los pacientes de riesgo cardiovascular desarrollado por la Fundacin Airtel Mvil y el Instituto de Salud Carlos III. Los pacientes/usuarios tienen un telfono mvil a travs del cual, y empleando WAP, pueden enviar parmetros cardiolgicos a los mdicos, los cuales a su vez estn conectados al sistema mediante un PC porttil con navegador web. Existe un proyecto piloto de 8 meses con 80-100 pacientes en el Hospital Puerta de Hierro de Madrid que comenz a finales de enero de 2001. El proyecto SATLITE para ayuda a los pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) consiste en la aplicacin de las modernas tecnologas de telefona mvil GSM. Bsicamente se trata del envo de un electrocardiograma ECG mediante telefona mvil GSM desde donde se produce la atencin inicial del paciente con IAM a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Hospital Severo Ochoa de Legans. Trabajo de un consorcio integrado por el Hospital Severo Ochoa de Lganes, Servicio de Urgencias 061 y otros patrocinadores. Proyecto piloto de dermatologa del rea 7 de Madrid. Con este proyecto se pretende establecer la interconexin entre atencin primaria y especializada con vistas a facilitar el asesoramiento por parte de especialistas en problemas dermatolgicos. En este caso se trata de favorecer el flujo de imgenes dermatolgicas entre dos centros de atencin primaria del rea 7 (Espronceda y General Fanjul) con el Servicio de Dermatologa (Unidad de Teledermatologa) del Hospital Clnico San Carlos. Con ello se pretende evitar desplazamientos, agilizar la resolucin de problemas dermatolgicos y evitar duplicidad de consultas; en definitiva, mejorar la calidad de la atencin dermatolgica en el rea. El proyecto DERMA aborda el desarrollo de una red de TELEDERMATOLOGA en un rea sanitaria de Madrid, teniendo como hospital de referencia el Hospital Clnico San Carlos. Proyecto de teleasistencia en ciruga mayor ambulatoria del Hospital Clnico. Es el desarrollo de un proyecto piloto de teleasistencia en el campo de la ciruga mayor ambulatoria, patrocinado por Telefnica. Los pacientes que son operados en el Hospital Clnico en CMA, son enviados a su domicilio y sometidos a un seguimiento y control durante varios das. El proyecto pretende evaluar un modelo de asistencia dirigida en el hogar de los pacientes, lo que disminuye el perodo de hospitalizacin. A travs de las redes pblicas de Telefnica (RDSI), el hospital se conecta peridicamente con los hogares para realizar seguimiento de los pacientes. Si se produce una alarma o empeoramiento del paciente, el sistema activa una alarma a travs de la red. Proyecto de teleasistencia para nios con enfermedades crnicas del Hospital Nio Jess de Madrid. Es el desarrollo de un proyecto piloto de hospitalizacin en casa para nios con enfermedades crnicas o de larga
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SATLITE
DERMA7
CMA Clnico
Hospicasa
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MADRID
PROYECTO
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DESCRIPCIN duracin y que se considera pueden estar en sus domicilios. El sistema les proporciona las atenciones que necesitan y controlan su estado. El proyecto pretende evaluar un modelo de asistencia dirigida en el hogar de los pacientes. A travs de las redes pblicas de Telefnica (RDSI), el hospital se conecta peridicamente con los hogares para realizar un seguimiento de los pacientes. Si ocurre una alarma o empeoramiento del paciente, el sistema activa una alarma a travs de la red. Es un sistema que puede ser utilizado en otras situaciones en las que es necesario un seguimiento de los pacientes en el domicilio. El proyecto se realiza en colaboracin con el Hospital del Nio Jess de Madrid.
Hogar.es
Proyecto Hogar.es (Programa PROFIT). Dentro del proyecto de la vivienda del futuro, la teleasistencia sanitaria es una de las aplicaciones con mayor inters para los ciudadanos en general. Telefnica y el Hospital Clnico de San Carlos participan, entre otros colaboradores en el desarrollo de una experiencia para llevar servicios de teleasistencia sanitaria al hogar. La Cruz Roja es el principal proveedor de servicios de teleatencin en Espaa, ya que tiene 17 000 clientes de teleatencin y 50 centros especializados. Terminal mvil con un sistema de localizacin GPS. El Proyecto se desarrolla en el ao 2001 en Madrid y otros lugares Participa la Fundacin Telefnica.
Cruz Roja
Mujeres maltratadas
Aula Virtual San Rafael Desarrollo de un aula virtual para facilitar apoyo escolar a los nios hospitalizados. Es un acuerdo entre el hospital, IBM, Dirtesa y la ETSII. ATE.net facilita SW, as como el acceso a travs de www.atenet.edu, al aula virtual. Los alumnos pueden mantener la comunicacin con sus amigos y compaeros de colegio a travs del mail o del chat. CNIO Es el desarrollo de un banco de datos que se alimenta de la informacin procedente de los hospitales y que es utilizada por el Centro Nacional de Investigacin Oncolgica en sus trabajos de investigacin contra el cncer. El proyecto incluye tambin aplicaciones de videoconferencia y de trabajo en grupo. El objetivo del proyecto es recibir informacin de los hospitales asociados al programa, referente a enfermos tratados en el hospital, y que el Centro les remita informacin que ayude a la planificacin y tratamiento. El proyecto tiene previsto crear un entorno seguro de comunicaciones para la transmisin y almacenamiento de historias clnicas. Aplicacin en el rea asistencial para la creacin de una Intranet que se ha desarrollado en las Comunidades Autnomas de Madrid, Pas Vasco y Catalua, y una aplicacin en el rea de Salud Pblica, en colaboracin con el Instituto de Salud Carlos III, que crea una Intranet que incluye un Sistema de Informacin Epidemiolgica, un Sistema de Gestin de Laboratorios de Salud Pblica y un Sistema de Informacin de las Agencias de Evaluacin de Tecnologas, y en el que han participado inicialmente las Comunidades Autnomas de Madrid, Andaluca y La Rioja. Proyecto de Telemedicina entre el Hospital de La Paz y el Centro de Especialidades de Colmenar. Actualmente existe una videoconferencia para
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La Paz
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SECCIN II
MADRID
PROYECTO
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DESCRIPCIN desarrollar sesiones clnicas y en el futuro se piensa instalar una aplicacin de teledermatologa.
IT-EDUCTRA
(http://api.isciii.es/it-eductra/index.html). Nace con el objetivo de crear un amplio programa de educacin y formacin para los profesionales del sector sanitario, utilizando las TI. El proyecto, que empez en 1996, pretende crear 80 mdulos educativos y formativos, usando distintos idiomas para su difusin, en 14 enclaves de difusin para la fase de demostracin, con 10 cursos y 8 seminarios por enclave. El material didctico multimedia, www, videoconferencia y CD-ROM son las tecnologas en las que se sustenta. El Proyecto Europeo EMERALD (European Multimedia Services for Medical Imaging) es un proyecto de tres aos de duracin (1996-1999) centrado en la introduccin de tecnologa ATM (Asynchronous Transfer Mode, Transferencia asncrona de datos) en la atencin sanitaria. Su objetivo es desarrollar un servicio general de banda ancha para la atencin sanitaria en el que participe un gran nmero de hospitales, con objeto de evaluar su rentabilidad y viabilidad. El servicio permitir la transmisin de imgenes mdicas en tiempo real, utilizando la norma DICOM 3.0. Comprende un conjunto de mdulos bsicos: videoconferencia, trabajo en cooperacin, transmisin y recepcin de ficheros de datos, digitalizacin de imgenes y de documentos, gestin de la base de datos DICOM, peticin de imgenes DICOM, almacenamiento, recuperacin, visualizacin y tratamiento de imgenes, correo multimedia y seguridad. Dentro del proyecto se incluyen cuatro escenarios: radiologa general, mamografa, cardiologa intervencionista y radiociruga. Participan el Hospital Universitario Prncipe de Asturias, el Hospital Infantil Vall dHebrn de Barcelona, el UKRV Strahlenklinik und Poliklinik y el Institut fur klinische Radiologie en Alemania, el Centro per lo Estudio e la Prevenzione Oncologica de Florencia, el hospital Puerta de Hierro, la ETSIT de la UPM de Madrid y Telefnica. (Applications in Telemedicine Taking Rapid Advantage of Cable Television Network Evolution) (http://gm.upv.es/tele/guia-tele.html). Proyecto europeo con participacin de Italia, Grecia, Alemania, Irlanda y Espaa, para el estudio de aplicaciones telemticas de inters para los ciudadanos europeos. Trata de analizar las posibilidades del empleo, como soporte, de aplicaciones multimedia e interactivas en el campo de la telemedicina, de forma que se puedan desarrollar sistemas para comunicacin de los profesionales sanitarios con los pacientes en sus domicilios. Participan en el proyecto diferentes compaas y organizaciones europeas, universidades, hospitales y servicios de salud/servicios sociales. Por parte espaola participaron la Universidad Politcnica de Madrid (ETS de Telecomunicacin (GBT)) la Universidad Politcnica de Valencia, el Hospital Severo Ochoa de Legans (Madrid) (su Unidad de Cuidados Intensivos) y Telefnica. Actualmente se ha seleccionado un total de 15 pacientes de tres grandes bloques de patologa: pacientes en dilisis crnica peritoneal domiciliaria (Nefrologa), pacientes en tratamiento de dolor crnico (AnestesiaClnica del dolor) y pacientes cardiolgicos, tras haber sufrido un IAM (UCI).
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EMERALD
ATTRACT
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MADRID
PROYECTO
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DESCRIPCIN El proyecto ha definido categoras para interactuar con estos pacientes: televisita, teleeducacin y teleurgencia.
Proyecto EUROPEO. Valoracin y diagnstico en ecocardiografa utilizando tcnicas cuantitativas (1/3/2000-30/3/2002). Hospital Gregorio Maran. Proyecto EUROPEO. SEMA Group. Reconstruccin en tiempo real para TC dinmica. Participa la Clnica Puerta de Hierro (1/1/2000-31/12/2003). Proyecto EUROPEO. Servicios multiacceso para la gestin telemtica de la diabetes mellitus (1/1/2000-31/12/2002).
MTM (IST-1999-11100) Proyecto EUROPEO. Desarrollo de terminales. Sistemas Expertos SA, Matla System SL, UPM (1/1/2000-30/12/2002). SALUT (IST-2000-25026) Mobi-Dev (IST-2000-26402) Pista 2. Receta electrnica Proyecto EUROPEO. Diseo de sistemas expertos para el soporte y diagnstico de enfermedades relacionadas con la alimentacin (bulimia, anorexia, obesidad). CSIC, Hospital 12 de Octubre (1/1/2001-31/12/2003). Proyecto EUROPEO. Proporcionar nueva generacin de equipos mviles para los profesionales de la salud. Hospital Gregorio Maraon, Fundacin Airtel Mvil e ISCIII (1/1/2001-30/6/2003). El sistema permitir que, a travs de Internet, el mdico grabe en una base de datos la prescripcin y el farmacutico capture los datos y aada aquellos complementarios, de forma que sea posible reconstruir todo el ciclo del medicamento, desde la prescripcin del mdico hasta su dispensacin por parte del farmacutico, as como las observaciones de ambos. El proyecto est liderado por el MCyT, junto con el Colegio de Farmacuticos de Madrid, el Consejo General del Colegio Oficial de Farmacuticos, el Servicio Cataln de Salud, el Instituto Cataln de Salud, el Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco y el Servicio Canario de Salud. Se baraja la posibilidad de hacer un proyecto piloto en Villalba (Madrid) y la Isla de La Palma. Servicio de informacin a los clientes de las farmacias y a los propios farmacuticos, instalando un equipo de recepcin va satlite en las farmacias, junto con una pantalla de plasma. La informacin a los clientes es del tipo de recordatorios sobre fechas de vacunacin, campaas de prevencin, recomendaciones sobre el autocuidado de la salud, etc. A los farmacuticos les permite incorporar contenidos dirigidos a dicho sector profesional de carcter informativo y documental. El proyecto es fruto de la colaboracin entre TSA y ADEFARMA, la Federacin de Farmacuticos de Madrid y ANEFP. Proyecto de videoconferencia del Ministerio de Defensa. En 1996 el Ministerio de Defensa lanza un proyecto de telemedicina entre el Hospital Militar Gmez Ulla de Madrid y un hospital de campaa establecido en Bosnia-Herzegovina, con objeto de prestar apoyo mdico a unidades de vanguardia en operaciones militares.
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Farmacia TV
M. Defensa
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SECCIN II
PAS VASCO
PROYECTO OSABIDE DESCRIPCIN Proyecto Osabide para el entorno de atencin primaria: integracin de bases de datos de pacientes y recursos profesionales, administracin de citaciones, gestin de planes de enfermera, emisin-recepcin de volantes a laboratorios, etctera, facilitando el trabajo de los profesionales en tareas de enfermera, tareas de consulta mdica y tareas de gestin y direccin. El sistema permitir que, a travs de Internet, el mdico grabe en una base de datos la prescripcin y el farmacutico capture los datos y aada aquellos complementarios, de forma que sea posible reconstruir todo el ciclo del medicamento, desde la prescripcin del mdico hasta su dispensacin por parte del farmacutico, as como las observaciones de ambos. El proyecto est liderado por el MCyT, junto con el Colegio de Farmacuticos de Madrid, el Consejo General del Colegio Oficial de Farmacuticos, el Servicio Cataln de Salud, el Instituto Cataln de Salud, el Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco y el Servicio Canario de Salud. Se baraja la posibilidad de hacer un proyecto piloto en Villalba (Madrid) y en la isla de La Palma. Proyecto e-Osabide para atencin especializada (red de 20 hospitales de Osakidetza). Define una base de datos nica y comn, historiales clnicos nicos y homogneos y el diseo de funcionalidades-componentes comunes en AP y AE, y propios de cada una de las reas de atencin. Terminal mvil con un sistema de localizacin GPS. El Proyecto se desarroll en el ao 2002 en Vitoria. Participa la Fundacin Telefnica. Se distribuyen 10 terminales. Es continuacin de la experiencia realizada en Gijn.
e-OSABIDE
Mujeres maltratadas
VALENCIA
PROYECTO Teleasistencia UPV DESCRIPCIN Teleasistencia mdica para alumnos, profesores y personal auxiliar y de servicios de la Universidad Politcnica de Valencia, englobado dentro del proyecto ATTRACT de la Unin Europea. Los servicios que ofrece son los siguientes: 1) Peticin de cita previa: cualquier persona de la comunidad universitaria de la UPV puede solicitar hora con antelacin para ser atendido directamente en el gabinete mdico o a distancia, suministrando informacin sobre el motivo y sintomatologa. 2) Control de acceso a la sala de teleconsulta: se ha implementado un control de accesos y registro basado en el carnet de la UPV, de tal forma que la puerta se abre automticamente tras verificar la identidad del usuario. 3) Agenda: el personal mdico puede, bien a travs de un navegador de Internet o por mediacin de la aplicacin de teleconsulta, acceder a la lista de pacientes que tiene que atender cualquier da, en la que aparecen reflejados los datos introducidos por el paciente. 4) Acceso al historial clnico del paciente: se tiene acceso al historial clnico informatizado de todos los
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VALENCIA
PROYECTO
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DESCRIPCIN pacientes que han sido atendidos en el gabinete mdico, tanto de manera tradicional como utilizando el Servicio de Telemedicina. 5) Videoconferencia: es el entorno en el que se desarrolla toda la consulta entre mdico y paciente, y que proporciona la sensacin de presencia virtual, aspecto clave en la creacin de la empata necesaria, y que exige una gran calidad de imagen y sonido. 6) Adquisicin, tratamiento, transmisin y recepcin de seales biomdicas, para facilitar el diagnstico o el seguimiento de un paciente: el mdico puede tomar registros de ECG, presin sangunea, realizar auscultaciones y recibir esta informacin mientras contina hablando con su paciente. 7) Impresin de recomendaciones y prescripciones: el mdico har las recomendaciones, prescripciones o modificaciones de tratamiento que considere oportunas, y el paciente las podr ver en su pantalla o recogerlas en una hoja impresa automticamente. 8) Acceso al vademcum, posibilidad de consultar desde la aplicacin el vademcum realizando bsquedas de medicamentos de manera ms eficaz.
Un sistema de informacin integrado de recetas que permitir conocer en tiempo real la prescripcin y la dispensacin y avanzar hacia la receta electrnica. La Comunidad Valenciana cuenta con un sistema informatizado de hospitalizacin domiciliaria, que es un dispositivo asistencial enfocado a la asistencia especializada de los pacientes que por las caractersticas de su enfermedad es preferible que permanezcan en su domicilio. El registro del trabajo realizado por el sistema de hospitalizacin domiciliaria viene agrupado en cuatro mdulos: registro de admisin y altas, registro de hojas de ruta diarias, registro de consumos y mdulo informe social. Este procedimiento permite conocer en cada momento la actividad de los profesionales que integran las unidades de hospitalizacin domiciliaria. Proyecto para el desarrollo de un modelo de gestin que contemple la utilizacin de la historia clnica electrnica y en el que participa el Hospital de La Ribera, de Alcira, gestionado por ADESLAS. Proyecto EUROPEO. Desarrollo de herramientas de realidad virtual para el tratamiento de pacientes psiquitricos. PREVI SI, UPV, Universidad Jaume i de Castelln (1/1/2001-30/6/2003).
ALCIRA
VEPSY-UPDATED (IST-2000-25323)
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LAS TECNOLOGAS
Antonio Arts Rodrguez
as noticias que aparecen en los medios de comunicacin sobre los avances de las denominadas tecnologas de la informacin y las comunicaciones (TIC) pueden hacernos pensar que la ciencia ficcin se ha quedado corta en alguna de sus elucubraciones: electrodomsticos inteligentes con acceso a Internet; un Gran Hermano vigilando, como en la novela de Orwell a travs de web-cam; acceso a cualquier hora y en cualquier lugar a una cantidad ingente de informacin personalizada. La prctica clnica tampoco escapa a esta visin futurista: hospitales digitales, en los que todos los equipos estn conectados a una gran red de comunicaciones, sin que exista otro soporte para la informacin que no sea electrnico; diagnstico accesible a cualquier hora y en cualquier lugar, etctera. Sin embargo, la realidad cotidiana es tozuda, y demuestra que an estamos lejos de hallarnos en una situacin como la descrita. Por una parte, los avances que se han producido a lo largo de las ltimas dcadas en reas como el tratamiento de seales y de informacin, posibilitan la aparicin de nuevos mtodos diagnsticos, as como la automatizacin de tareas habituales en el diagnstico; el perfeccionamiento de avance en la tecnologa de los ordenadores permite realizar tareas cada vez ms complejas y manejar un mayor volumen de informacin; y el desarrollo de las comunicaciones que hace posible el acceso a la informacin y a los recursos informticos desde cualquier lugar. Ahora bien, estos avances llevan aparejado indefectiblemente un aumento de la complejidad de los sistemas y procedimientos que conduce, a su vez, a una mayor fragilidad de stos, fragilidad que se manifiesta de distintas formas: disminucin de la fiabilidad de los sistemas, aumento del riesgo de prdida de informacin, disminucin de la seguridad en la proteccin de datos confidenciales, etctera. Esta fragilidad, admisible en determinados mbitos, como el domstico (todo el mundo acepta con mayor o menor resignacin que se interrumpa una conversacin telefnica o que se bloquee el ordenador personal), es inaceptable en un entorno como el hospitalario, en el que existen vidas en juego. La fragilidad de los sistemas y procedimientos, unida a otros factores como la poca naturalidad de los interfaces hombre-mquina o la prcticamente inexistente planificacin, produce cierto rechazo hacia las tecnologas de la informacin y las comunicaciones, que hace que numerosas experiencias piloto se queden simplemente en eso, en experiencias piloto, o que tras cuantiosas inversiones, estas tecnologas estn infrautilizadas. Nos encontramos, en suma, ante la disyuntiva de ni contigo ni sin ti: las posibilidades de las TIC en la praxis clnica, y ms concretamente en las herramientas de ayuda al diagnstico, deben ser exploradas por las muchas ventajas que pueden reportar pero, al mismo tiempo, una adopcin temprana y sin las debidas precauciones puede acarrear mltiples problemas, lo que obliga a ser cautelosos. En este apartado trataremos de iluminar este panorama mostrando las posibilidades que ofrecen las TIC en el diagnstico clnico y analizando los problemas que plantea su aplicacin. El apartado se estructura en torno a las herramientas que proporcionan las TIC; as, abordaremos en primer lugar las tcnicas de captacin y representacin de la informacin y despus los mtodos de compresin de seales e imgenes, los sistemas de decisin y las comunicaciones. Por ltimo, ofrecemos algunas conclusiones y varias referencias bibliogrficas que permitirn profundizar en los distintos temas tratados.
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La enumeracin exhaustiva de todos los tipos de seales biolgicas o de todos los criterios de clasificacin queda fuera del alcance de este apartado.
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SECCIN II
Las herramientas para lograr el aumento de resolucin se encuentran en los campos del anlisis y tratamiento estadstico de seales, que dan lugar a las denominadas tcnicas de superresolucin. Mediante una combinacin de mtodos deterministas (remuestreo, resolucin de sistemas inversos, etc.) y estadsticos (estimacin de parmetros por mtodos bayesianos y de mnimo error cuadrtico medio) estas tcnicas permiten resolver el problema, siempre dentro de las limitaciones impuestas por el conocimiento que se tenga de las caractersticas de las seales y la riqueza de las medidas disponibles. I Realce y segmentacin. Las seales biolgicas, tal y como son captadas, ofrecen a veces un contraste muy bajo entre elementos necesarios para el diagnstico. Aunque esta limitacin puede evitarse recurriendo a tipos distintos de seales (p. ej., sustituyendo imgenes radiogrficas por imgenes de resonancia magntica, que ofrecen un mayor contraste entre tejidos blandos), el tratamiento de seales proporciona alternativas de reducido coste que pueden, al menos en parte, reducir los efectos del bajo contraste y facilitar la labor diagnstica. El principio fundamental que hace posible este tipo de tcnicas es el hecho de que el contraste, aunque dbil, existe y puede ser potenciado. Las herramientas para evitar el bajo contraste se hallan en los campos de anlisis de seales y modelado de sistemas, y dan lugar a mtodos que podemos dividir de forma genrica en dos tipos: mtodos de realce y mtodos de segmentacin. Los primeros se basan en transformaciones no lineales que trabajan muestra a muestra (pxel a pxel en el caso de imgenes) de manera determinista y fija (pseudocolor, igualacin de histograma, compresores de rango dinmico, etc.). Los segundos aprovechan la dependencia estadstica entre muestras adyacentes (generalmente, empleando modelos de generacin de seal) para, agrupando estas muestras, identificar regiones (segmentos) temporales o espaciales. A partir de la identificacin de estos segmentos pueden realizarse medidas sobre ellos. Las principales limitaciones de este tipo de mtodos provienen, en primer lugar, como en el caso anterior, de la existencia real del contraste que pretendemos realzar y, en segundo lugar, como limitacin y ms grave, del principio derivado de la Teora Matemtica de la Informacin que dice que la informacin mutua entre una fuente de informacin y su clasificacin no puede ser incrementada mediante ninguna operacin determinista, lo que en otras palabras viene a significar que, con transformaciones como las descritas, existe la posibilidad de prdida de informacin relevante para el diagnstico, siendo imposible aumentar el volumen de este tipo de informacin (cuestin distinta es que esta informacin se haga ms o menos discernible a simple vista). I Correccin de aberraciones. La captacin de seales biolgicas est sujeta en algunos casos a distorsiones o aberraciones que pueden derivarse bien de la naturaleza de los sensores o bien, cuando las medidas se realizan en momentos distintos, de la modificacin no deseada de las caractersticas de la magnitud que se desea medir (es el caso, por ejemplo, de los movimientos controlables o no de rganos en adquisicin de imgenes). Los recursos fundamentales para la correccin de aberraciones se basan, en el primero de los casos, en modelar la medida obtenida como salida de un sistema que contiene a su entrada la medida deseada, y hacer pasar la medida obtenida por un sistema con caractersticas inversas al que produce la aberracin; en el segundo de los casos, la solucin se obtiene combinando sistemas inversos (como anteriormente) con sistemas que determinan la posicin e instante en que han de realizarse las medidas. Las herramientas para corregir estas aberraciones las encontramos en los campos del tratamiento determinista de seales y de control, y dan lugar a mtodos conoci-
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dos como igualadores y predistorsionadores (dependiendo del lugar en que se realice la correccin) para solucionar el primero de los problemas, y esquemas de adquisicin dinmicos, realimentados o no. Las principales limitaciones en la correccin de aberraciones provienen, como siempre, de la posibilidad de prdida real de informacin en las aberraciones, y de la predictibilidad o no de las modificaciones no deseadas de la magnitud que se desea medir. Estos problemas, as como sus soluciones no son los nicos que se presentan en la adquisicin y representacin de informacin para la realizacin de labores diagnsticas: existe un gran nmero de soluciones cada vez ms especficas para cada tipo de medida. Nuestro objetivo no es tanto la enumeracin exhaustiva de estos problemas y de sus posibles soluciones, cuanto poner de manifiesto la existencia y los principios bsicos de funcionamiento de las numerosas herramientas que nos proporcionan las TIC, que pueden ayudar a reducir las limitaciones en la adquisicin y representacin de la informacin. Como hemos sealado antes, parte de estas soluciones pueden encontrarse ya en el equipamiento mdico disponible comercialmente. No obstante, hay que tener en cuenta: 1) que los sistemas de adquisicin y representacin de que disponemos no deben considerarse sistemas cerrados sin posibilidad alguna de mejora; 2) que los sistemas existentes no tienen por qu ser necesariamente la mejor solucin para obtener la informacin para realizar el diagnstico (no debemos olvidar que el fin ltimo de todos estos sistemas es aumentar la fiabilidad diagnstica y facilitar la labor de diagnstico), y 3) que debemos plantearnos con talante crtico y de manera continua la idoneidad de los mtodos y sistemas utilizados y su posible mejora, tanto por la posibilidad de poner en prctica estas mejoras de forma inmediata, como por la posibilidad de que, si estas mejoras resultan efectivas, podamos obtener recursos adicionales de las firmas que comercializan estos sistemas. Para solucionar los problemas mencionados existe un conjunto de herramientas que si bien actualmente no pueden considerarse satisfactorias, con el continuo desarrollo de tcnicas y mtodos es previsible que puedan llegar a ser aceptables a corto o medio plazo. Otros problemas relacionados con la adquisicin y representacin de la informacin, cuya solucin est y estar permanentemente en entredicho, son los que vamos a exponer a continuacin: I Reduccin de la agresividad en la adquisicin. Una exposicin prolongada a rayos X es claramente nociva para el paciente; no obstante, si esa exposicin permite obtener la informacin necesaria para el diagnstico de una determinada patologa, el balance riesgo-beneficio es claramente favorable a este ltimo. Este ejemplo no es un caso aislado; existen muchos otros procedimiento de adquisicin de informacin para el diagnstico que pueden considerarse agresivos para el paciente. La reduccin de la agresividad es un reto que exige, necesariamente la bsqueda de magnitudes fsicas alternativas a las que actualmente se utilizan, en las que se manifieste de manera similar la existencia o no de la patologa objeto de estudio. Como ejemplo, mencionaremos dos tcnicas topogrficas, actualmente en desarrollo, que suponen un importante avance en cuanto a reduccin de la agresividad: la primera de ellas es la tomografa por impedancia elctrica, en que la adquisicin se realiza mediante un array de electrodos que miden la respuesta a una excitacin elctrica (mucho menos agresiva que los procedimientos de excitacin actualmente utilizados en las exploraciones tomogrficas), y que adems de reducir la agresividad obtiene mayor resolucin temporal como consecuencia de la medida simultnea en los electrodos del array en lugar de una
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exploracin secuencial. La segunda es la tomografa ptica difusa, en que la agresividad se reduce an ms por tratarse de un mtodo de exploracin pasivo que mide la respuesta natural del cuerpo humano en las longitudes de onda de la luz infrarroja. I Fusin de informacin. Frecuentemente, la informacin necesaria para establecer un diagnstico proviene de distintas fuentes (seales biolgicas), y es el mdico el que se encarga de realizar la fusin de toda esa informacin (nos referimos a situaciones tales como la comparacin de analticas sucesivas, o la comparacin entre anlisis radiolgicos realizados en perodos distintos; es decir, mecanismos simples de combinacin de seales biolgicas)2. Estas tareas son muy sencillas para un observador humano convenientemente entrenado, como lo es el mdico. Ahora bien, esta aparente simplicidad no debe llevarnos a engao: no todo lo que es sencillo para un ser humano resulta sencillo para una mquina, y viceversa. La realizacin eficiente de una tarea como la fusin de informacin, tal como la estamos considerando aqu, requiere un procesado masivamente paralelo (precisamente, el que es capaz de proporcionar el cerebro humano) y se adapta mal a un procesado secuencial como el que proporcionan los dispositivos de clculo automtico (procesadores). Ello hace que en este tipo de problemas slo existan soluciones parciales para casos especficos (que requieren, en la mayor parte de los casos una enorme capacidad de proceso) y que los avances que aqu se producen sean lentos en comparacin con los que se dan en otros casos aparentemente ms complejos. I Ciclos de desarrollo. El plazo que transcurre desde que se disea una solucin tcnica satisfactoria para un problema de adquisicin y representacin de informacin hasta que esa solucin est accesible en un dispositivo o una aplicacin informtica sigue siendo excesivamente largo. Aunque es cierto que estos ciclos se van acortando cada vez ms, y que, en comparacin con otros ciclos de desarrollo (por ejemplo, el de frmacos) son breves, no es menos cierto que podran reducirse con herramientas de prototipado rpido y con dispositivos ms flexibles y abiertos. Tales soluciones, sin embargo, casan mal con las estrategias comerciales de los fabricantes de dispositivos mdicos (que siempre argumentarn numerosos inconvenientes, sean stos reales o no) y, por tanto, resulta poco probable que se produzcan avances significativos hacia la solucin de este problema. I Capacidad de los soportes. El paso de las seales biolgicas a soporte digital resulta conveniente por muchas razones, como la facilidad para manejarlas, el acceso a ellas independientemente de la ubicacin. En cuanto a los inconvenientes, hay que sealar que para representar estas seales es preciso convertir los nmeros en magnitudes observables (p. ej., en la pantalla de un ordenador), lo que nos enfrenta al problema de la capacidad de los soportes para observar las seales. Pensemos, por ejemplo, que para hacer indistinguibles en cualquier circunstancia una mamografa en soporte convencional y su versin digitalizada, es necesario que esta ltima tenga una resolucin espacial mayor de 4000 4000 pxeles, cada uno de ellos con una precisin mayor de 12 bits; pensemos que las pantallas ms avanzadas alcanzan a representar en torno a la cuarta parte de la imagen (sin reducir la resolucin), y que para obtener una precisin similar es necesario adems recurrir a un control de la iluminacin y a calibraciones frecuentes de la pantalla. Supongamos ahora que queremos comparar simultneamente ms de una imagen, y finalmente imaginemos la complejidad del sistema de
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imagen necesario para realizar esta tarea. Afortunadamente, el problema puede mitigarse recurriendo a ampliaciones y reducciones de la imagen, manipulando la funcin de contraste, o estableciendo previamente las capacidades necesarias para cada tipo de fuente y diagnstico, pero no debemos olvidar que, aunque podamos sortearlo, el problema de fondo persiste. I Prdidas de informacin. Al hablar de las tcnicas de realce y segmentacin hemos dicho que la informacin presente en una fuente no puede aumentarse mediante ningn tipo de tratamiento y que, antes bien, existe el riesgo de perder informacin relevante para el diagnstico. Este problema aconseja, en primer lugar, emplear siempre el principio de mxima transferencia de informacin en cualquier tratamiento que se realice y, en segundo lugar, almacenar la fuente de informacin original para poder recurrir a ella en caso de prdida de informacin. La existencia de todos estos problemas no debe retraernos de emplear las TIC; nicamente debemos ser conscientes de que existen y evitar entusiasmos prematuros a la hora de hacer uso de ellas.
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muestra a partir del valor de las anteriores y codificando nicamente el error de prediccin. Habitualmente consiguen tasas de compresin de entre 2:1 a 4:1 (entre la mitad y la cuarta parte del tamao original) dependiendo del tipo de fuente. Existen numerosos mtodos no estndares para compresin de seales unidimensionales basados en esta tcnica; el ms representativo para imgenes es la variante sin prdidas del popular JPEG (JPEG-LS), y para secuencias de imgenes, MJPEG-LS. I Otros codificadores empleados frecuentemente como parte de otros compresores, como los probabilsticos (Huffman, aritmtico), o los basados en transformaciones bit-plane. El principal inconveniente de los codificadores sin prdidas es la reducida capacidad de compresin. En cambio, los codificadores con prdidas pueden conseguir tasas de compresin de entre 8:1 a 30:1 dependiendo del tipo de fuente y de la calidad de la seal reconstruida. La inmensa mayora de los codificadores de este tipo hace uso de algn tipo de transformada (DCT, wavelet, etc.) para compactar la energa de la seal; los ms representativos de este tipo son los codificadores de imgenes JPEG y el nuevo JPEG2000 (el uso de ambos est contemplado dentro de estndares como DICOM, antes mencionado). JPEG es suficientemente conocido, de manera que nos limitaremos a detallar aqu sus caractersticas ms significativas frente a JPEG2000 por lo que respecta a la compresin de imgenes mdicas: I JPEG2000 consigue, en promedio, un 20% de compresin ms que JPEG en igualdad de condiciones, evitando al mismo tiempo los conocidos efectos de bloque JPEG y la calidad de grficos y texto contenido en la imagen. I JPEG2000 es un codificador capaz de reconstruir, a partir de la imagen codificada, imgenes de menor resolucin o imgenes de menor calidad, lo que resulta de inters a la hora de transmitir por canales de bajo rgimen binario imgenes de calidad inferior o para acceder de forma rpida a una imagen almacenada. I JPEG2000 permite definir regiones de inters (ROI), lo que hace posible codificar con mayor calidad las zonas de la imagen de inters diagnstico y con una calidad menor el resto de la imagen. I Es muy flexible en la definicin de las caractersticas de la imagen, lo que permite incluso definir las distintas imgenes de una secuencia (p. ej., de una secuencia tomogrfica) como bandas de una misma imagen, aprovechando la similitud entre las imgenes de la secuencia para obtener mayor compresin. I Por ltimo, contempla el uso de tcnicas de proteccin contra errores que puedan producirse en la transmisin o el almacenamiento. A pesar de todas estas ventajas potenciales de un mtodo de compresin con prdidas como JPEG2000, el mayor inconveniente de su uso para imgenes sobre las que ha de realizarse un diagnstico reside en el criterio de calidad empleado para realizar la compresin (la relacin seal a ruido de codificacin o error cuadrtico medio entre la seal original y la de salida del descodificador es una medida de calidad visual que puede tener poco que ver con la que realmente importa: la fiabilidad del diagnstico realizado a partir de la imagen reconstruida). ste es realmente el taln de Aquiles de todos los mtodos de compresin con prdida de seales, y obliga a realizar costosos protocolos clnicos para validar la fiabilidad diagnstica sobre las seales reconstruidas (protocolos que deben de repetirse para cada modalidad de seal y cada tipo de diagnstico) o adoptar una estrategia conservadora en la compresin, con lo que el resultado, en cuanto a tasa de compresin, es sorprendentemente cercano al obtenido con codificadores sin prdidas.
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Por otra parte, los dispositivos de almacenamiento masivo (es decir, discos duros o cualquier dispositivo de almacenamiento por medios magnticos u pticos) aumentan su capacidad aproximadamente segn una ley exponencial, y las redes de comunicaciones ofrecen cada vez mayor ancho de banda. En estas circunstancias, la pregunta que cabe realizarse es: son necesarias las tcnicas agresivas de compresin de seales e imgenes? La respuesta, a nuestro juicio, es que no, por los aspectos antes sealados. Sin embargo, podramos plantear la cuestin al revs: dado que existen mtodos eficientes que facilitan la labor de almacenamiento y transmisin de seales e imgenes, puede ser de utilidad aplicar estos mtodos a las seales biolgicas con vistas a facilitar la labor diagnstica? La respuesta a esta pregunta ha de ser necesariamente afirmativa, y no slo por las facilidades que ofrecen los nuevos mtodos de compresin de seales e imgenes (como hemos expuesto en el caso del estndar JPEG2000), sino porque permite tomar en consideracin la informacin relevante para establecer un diagnstico como informacin multimedia que puede ser tratada, almacenada y organizada con arreglo a mtodos y estndares previamente desarrollados (un caso es DICOM previamente, mencionado (pgina 511), pero existen otros como MPEG-7, proveniente del mundo de los contenidos multimedia).
Sistemas de decisin
La prctica clnica entraa una continua toma de decisiones. En algunos casos, estas decisiones son el resultado de aplicar unas determinadas reglas o protocolo sobre un conjunto de datos, y es precisamente en estos casos donde los sistemas de ayuda para la toma de decisiones, o simplemente sistemas de decisin, resultan de gran utilidad. Dependiendo del nivel de intervencin del sistema de decisin, podemos distinguir varias situaciones: I Automatizacin de tareas habituales. En este caso el volumen de datos para procesar es muy grande, y los fenmenos o situaciones de inters diagnstica, muy escasos. El sistema de decisin tiene como fin seleccionar las situaciones de inters, o clasificar los datos en tipos o situaciones sencillas. Ejemplos de este tipo son el examen de un registro cardaco de tipo Holter, la monitorizacin de estudios de sueo (distinguiendo entre distintos estados de sueo a partir de un conjunto de seales biolgicas), la deteccin de genes, etctera. I Diagnstico o prediagnstico. Aqu el sistema debe, a partir de un conjunto de datos, proporcionar un diagnstico o una lista de posibles diagnsticos, bien sean estos globales o parciales (prediagnstico). Un ejemplo paradigmtico de stos tipos podemos encontrarlos en los sistemas automticos de deteccin y clasificacin de calcificaciones y microcalcificaciones en mamografas. I Diagnstico y administracin de terapia. Estas situaciones se dan cuando un sistema de monitorizacin automtico no susceptible de ser sustituido por un sistema de atencin humana debe poder administrar una terapia en determinadas circunstancias. Un ejemplo de este tipo es el desfibrilador implantable, que debe monitorizar continuamente los electrogramas y aplicar una terapia (descarga) cuando existe riesgo para la vida del paciente. Es necesario tener en cuenta que incluso los sistemas de decisin ms intervencionistas, como el caso de administracin de terapias, son simplemente herramientas de ayuda que son manipuladas y programadas por el mdico especialista. As, por ejemplo, en el caso
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de la administracin automtica de terapias, es el mdico el que fija los parmetros que gobiernan los mtodos y algoritmos que determinan cundo y de qu forma hay que administrar la terapia. Aunque el ncleo de estos sistemas es un clasificador o estimador, generalmente se complementa con sistemas de captacin, representacin y tratamiento de seales, imgenes y datos como los vistos anteriormente. Las prestaciones en cuanto a sensibilidad y especificidad diagnstica de estos sistemas dependern del tipo de clasificador o estimador que emplee, pero tambin, dependern en gran medida de la naturaleza de los datos a partir de los cuales realice el diagnstico. Un error relativamente frecuente consiste en comparar la fiabilidad diagnstica de sistemas (e incluso de sistemas frente a especialistas) cuya informacin de partida es distinta: no se pueden llegar a las mismas conclusiones si no se parte de la misma informacin. Centrndonos en las tcnicas para clasificacin y estimacin (puesto que el resto de los elementos ya han sido analizados), el principal problema que se plantea aqu es cmo realizar la asociacin entre la entrada (los datos a partir de los cuales se realiza la decisin) y la salida (un conjunto finito de hiptesis en el caso de la clasificacin, o un valor real en el de la estimacin). Esta asociacin debe reflejar todo el conocimiento sobre la resolucin del problema en cuestin. Aunque las tcnicas para plasmar ese conocimiento son muchas, vamos a centrarnos en las dos familias ms significativas: la de los denominados sistemas expertos y la de los mtodos basados en el aprendizaje a partir de ejemplos. Los sistemas expertos (tambin denominados sistemas de inteligencia artificial) son sistemas en los que el conocimiento sobre cmo resolver un determinado problema se plasma en una serie de reglas lgicas dictaminadas por un experto o un grupo de expertos. Estas tcnicas tuvieron un gran desarrollo en los aos setenta y ochenta y fueron profusamente utilizadas en sistemas de decisin clnica, pero hoy da sus carencias son demasiado patentes: en primer lugar, la plasmacin en reglas supone una rgida limitacin en la representacin del conocimiento poco acorde con el razonamiento empleado muchas veces en medicina; en segundo lugar, esas mismas reglas inducen funciones entrada-salida poco verstiles y que se traducen en bajas tasas de sensibilidad y especificidad; adems, es difcil modificar o actualizar las reglas (sobre todo si los expertos que han de modificarlas son distintos de los que las crearon); por ltimo, estas reglas y el orden en que se aplican estn supeditados al tipo de razonamiento del experto o el grupo de expertos, que rara vez suele ser unnimemente aceptado (en otras palabras, pocas veces se utilizan estos sistemas en sitios distintos de aquel en que fueron creados). Los mtodos basados en el aprendizaje a partir de ejemplos, por el contrario, tratan de establecer la relacin entrada-salida mediante el ajuste, a partir de ejemplos entrada-salida, de un conjunto de parmetros que definen una funcin especfica. Este paradigma se encuentra ms cerca de la forma de aprendizaje de un especialista en medicina, pero tampoco se halla libre de problemas, por una parte, existen problemas de decisin y estimacin complejos, los ejemplos disponibles suelen ser escasos y, el aprendizaje es, en consecuencia, deficiente; por otra parte, las soluciones que suelen proporcionar estas tcnicas son de tipo caja negra, es decir, que realizan aceptablemente la funcin para la que fueron diseadas, pero aportan poco conocimiento sobre el mecanismo que las rige. Los elementos que definen una solucin basada en aprendizaje son los siguientes: el conjunto de ejemplos entrada-salida (generalmente, en nuestro caso, una base de datos de casos clnicos), el problema por resolver (que abarca la forma de evaluar la calidad de la solucin), una arquitectura o familia de funciones que realizan la relacin entrada-salida (lineal, polinmica, redes neuronales, etc.) y un modelo estadsti-
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co. Este modelo estadstico puede ser paramtrico o fisheriano (basado en distribuciones como, por ejemplo, la normal o gausiana) o bien no paramtrico. Las principales ventajas de los modelos estadsticos paramtricos son su facilidad de interpretacin y la facilidad de ajuste cuando la familia de funciones se define con un conjunto reducido de parmetros, ventaja esta ltima que se torna en inconveniente si la familia de funciones es rica y posee un gran nmero de parmetros, porque es necesario un gran conjunto de ejemplos para ajustar las funciones (lo que se conoce tcnicamente como la maldicin de la dimensionalidad). El otro problema significativo de los modelos paramtricos es precisamente la adopcin de un mal modelo (una distribucin estadstica que no se ajuste a los datos), hasta el punto de que puede ser preferible no asumir ningn modelo, tal como ocurre en los modelos no paramtricos. Estos modelos no paramtricos pueden presentar dificultades de interpretacin de la solucin, pero estn siendo cada vez ms aceptados porque son ms verstiles. Entre los mtodos basados en modelos no paramtricos destacaremos aqu dos tipos, que describiremos a continuacin con cierto detalle. El primero est constituido por las redes neuronales o redes neuronales artificiales, y el segundo son las mquinas de vectores soporte. Una red neuronal es un sistema no lineal entrenable, compuesto por un nmero elevado de unidades no lineales sencillas (neuronas, elementos procesadores) dispuestas en capas conectadas entre s. Tal composicin las dota no slo de alta capacidad expresiva, sino de elevada velocidad de procesamiento y de gran resistencia a fallos. La arquitectura ms tradicional es la conocida como perceptrn multicapa (multi-layer perceptron, MLP). En un MLP, cada unidad recibe como entrada una combinacin lineal extendida de las salidas de la capa previa, la cual es sometida a una transformacin de tipo tangente hiperblica. Los coeficientes de estas combinaciones lineales, (pesos de la red) son los que se entrenan para la resolucin del problema de que se trate: normalmente, mediante la minimizacin de una medida de la diferencia entre la salida conocida para cada ejemplo y la respuesta de la red ante la entrada correspondiente, empleando un eficaz algoritmo de gradiente denominado retropropagacin. Se ha demostrado por distintas vas que la capacidad expresiva de un MLP es ilimitada (puede resolver cualquier problema); pero no hay mtodos analticos para su dimensionamiento (nmero de nodos por capa), y los pocos ejemplos disponibles pueden limitar ste, y, en consecuencia, limitar su potencia expresiva. Por otro lado, hay muchos factores que reducen su capacidad de generalizacin: entradas irrelevantes, dimensin excesiva, objetivo inadecuado, subentrenamiento (cada en ptimos locales, parlisis...) o sobreentrenamiento, etctera. No obstante, los buenos diseadores, recurriendo muchas veces al dimensionado automtico mediante crecimiento o poda, logran extraer de estos esquemas mquinas muy aptas para la decisin global: esencialmente, la construccin de fronteras de separacin entre subespacios de tamao infinito correspondientes a las diversas decisiones. Caractersticas opuestas a esta ltima tienen las redes de funciones de base radiales (radial basis functions neural networks, RBFNN): son clasificadores locales, es decir, apropiados para asignar a las diversas hiptesis subespacios de tamao finito. Su estructura es en apariencia similar a la de los MLP, pero en este caso los valores de las muestras se alimentan en unidades que miden su semejanza con unas muestras de referencia o centroides, tpicamente mediante la aplicacin de una transformacin gausiana a menos una distancia de Mahalanobis (eucldea ponderada por una matriz de covarianzas asociadas a cada nodo); tales semejanzas pasan a una capa de salida compuesta de perceptrones elementales. Los parmetros son aqu los pesos de salida, los centroides y
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las matrices de covarianza: su entrenamiento por gradiente es complicado, pero existen muchos mtodos simplificados (eligiendo centroides al azar o por agrupamiento previo, utilizando matrices de covarianza diagonalizadas, etc.), aunque ello no reduce significativamente su potencia expresiva. Por lo dems, sus limitaciones son semejantes a las de los MLP. Una de las dificultades que plantea el uso de stas y otras redes neuronales radica en la interpretacin de una actuacin: qu quiere decir la combinacin lineal comprimida de una serie de combinaciones lineales comprimidas? La tendencia actual de seguir los principios biolgicos con el objetivo de combinar redes para resolver problemas complejos atena bastante tal dificultad, y adems permite avanzar en los estudios interpretativos. No obstante, y siempre que no se trabaje con arquitecturas desmesuradamente grandes, hay una forma positiva de ver las cosas: las unidades de las capas anteriores a la de salida se encargan de extraer rasgos (de una forma guiada por el algoritmo de aprendizaje), y ello, como se ha indicado, es potencialmente ventajoso para obtener unos buenos resultados, a la vez que muestra lo que es importante en la informacin disponible (ejemplos entradas-salidas conocidos). Por tanto, hace falta: I Primero, mantener bajo control de forma sencilla la capacidad de generalizacin (la capacidad de dar respuestas correctas ante valores de entrada nunca vistos). I Segundo, tener la posibilidad de seleccionar las transformaciones realizadas por las neuronas para que esta extraccin de caractersticas implcita sea lo ms provechosa posible. Pues bien: precisamente a estas dos finalidades se orientan los mtodos de diseo de una de las familias de mquinas ms potentes hasta hoy conocidas: las mquinas de vectores soporte (support vector machines, SVM), que vamos a presentar a continuacin. A pesar de que el nombre de mquinas puede sugerir una arquitectura del decisor similar a los MLP o las RBFNN, las SVM son mtodos de diseo de clasificadores y estimadores que pueden aplicarse a distintas arquitecturas lineales y no lineales y, entre estas ltimas en particular, a los MLP y a las RBFNN. El principio de funcionamiento de las SVM es muy sencillo: construir clasificadores (estimadores) lineales que obtengan la mxima separacin mnima entre salidas distintas o, lo que es lo mismo, imponiendo la condicin de mxima separabilidad para las muestras de entrenamiento. La separacin mnima entre salidas distintas es lo que se conoce como el margen de separacin entre clases, o simplemente margen. Al hacer mximo este margen intentamos que la respuesta ante entradas nunca vistas sea buena (y es posible demostrar matemticamente que es as). Al mismo tiempo forzamos tambin la dispersin de la solucin; esto es, la solucin queda definida slo por un subconjunto de los ejemplos de entrenamiento, que son los denominados vectores soporte que dan nombre al mtodo, lo que reduce la complejidad de la solucin. Hemos sealado que el clasificador que construye la SVM es de naturaleza lineal, y en muchas situaciones reales son necesarios clasificadores no lineales. Para conseguirlos es preciso aplicar una transformacin a un espacio de mayor dimensionalidad que genere funciones no lineales en el espacio de entrada, y obtener el clasificador lineal en el espacio transformado. Este espacio de alta dimensionalidad, conocido como espacio de caractersticas, se genera de forma sencilla mediante funciones ncleo, evitando as el manejo de los vectores de alta dimensionalidad del espacio de caractersticas. La eleccin de la funcin ncleo que se vaya a emplear determinar la arquitectura del clasificador: si la funcin ncleo es un perceptrn, el resultado es un MLP con dos capas; si
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es una funcin de base radial, una RBFNN; si es un ncleo polinmico, obtenemos un clasificador polinmico, y as sucesivamente. En comparacin con los mtodos tradicionales de diseo de redes neuronales las SVM tienen varias ventajas: el nmero de vectores soporte determina el nmero de elementos de proceso de la red, por lo que el problema del dimensionamiento de la red queda (parcialmente) solucionado, si bien es cierto que proporciona, en general, soluciones sobredimensionadas3; aunque el clasificador lineal se construye en un espacio de alta dimensin (incluso infinita), el hecho de que su definicin dependa de una parte (en general, pequea) del conjunto de entrenamiento (los vectores soporte) supone una reduccin de la dimensionalidad efectiva de los datos, reduccin que no se da en los mtodos tradicionales de diseo; el problema de optimizacin al que se reduce finalmente el proceso de diseo converge siempre en la solucin que se pretende alcanzar. Podramos seguir analizando las ventajas y desventajas de ambos mtodos, dar cabida a otros (redes bayesianas, lgica difusa, etc.), o incluso recurrir a combinaciones de arquitecturas y paradigmas (comits, redes modulares, redes jerrquicas, etc.), pero creemos que tiene ms inters ocuparnos del paso de la teora a la prctica. Como sealamos al principio de este epgrafe existen distintos niveles de intervencin del sistema de decisin; al estar compuesto ste por diversos mdulos o subsistemas, puede tener distintas configuraciones, grados de complejidad, etctera. Esta variedad no debe hacernos olvidar que cuestiones como la aplicabilidad de los sistemas de decisin, los criterios de diseo, la evaluacin de su efectividad y otras, son prcticamente independientes de las caractersticas antes sealadas. I Un sistema de decisin ser de utilidad (para la automatizacin de tareas, aumentar la fiabilidad diagnstica, ofrecer alternativas diagnsticas, etc.) cuando se identifique un proceso en el que, a partir de unos datos (que pueden ser escasos o numerosos, homogneos o heterogneos, etc.), se obtenga un resultado (un diagnstico, un nmero, un conjunto de nmeros, etc.) de manera sistemtica (o no arbitraria, en el sentido de que la respuesta ante dos datos de entrada iguales sea idntica). La identificacin de estas situaciones y la especificacin del problema que se trata de resolver deben estar siempre a cargo del personal mdico. I Identificada la situacin, es necesario pasar al diseo tcnico del sistema, para lo cual, han de determinarse, en primer lugar, todos los datos que son relevantes para solucionar el problema (establecer el diagnstico). Generalmente, estos datos sern tratados para extraer de forma compacta la informacin relevante que contienen; ello puede plantear algn problema de fusin de datos cuando los datos son heterogneos, o de cuantificacin cuando son de naturaleza cualitativa (p. ej., el nivel absoluto de intensidad de una imagen de ecografa) por mencionar algunos de ellos, la mayor parte susceptibles de solucin. El diseo del clasificador propiamente dicho debe contemplar el conocimiento a priori (y no contenido en los datos) que posee el personal mdico, y que ayuda a reducir la incertidumbre del resultado del proceso de clasificacin o estimacin. Aunque el diseo tcnico del sistema debe estar a cargo de personal experto en TIC, es muy importante en esta fase la cooperacin entre los expertos en TIC y el personal mdico, tanto para identificar problemas sin solucin actual (y para plantear soluciones alternativas), como para obtener una herramienta que realmente sea til al mdico.
Existen diversos mtodos para limitar la complejidad del resultado proporcionado por la SVM.
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I Una vez diseado el sistema, hay que proceder a su evaluacin y realizacin. La evaluacin debe realizarse por procedimientos ampliamente aceptados; por ejemplo, con los datos recogidos mediante protocolos previamente establecidos y reservando una parte de estos datos para la evaluacin (con el fin de evitar sesgos en el diseo). En estas fases vuelve a ser crucial la cooperacin permanente entre el personal experto en TIC y el personal mdico.
Comunicaciones
En lo relativo a la decisin clnica, las comunicaciones permiten que la ubicacin de todos y cada uno de los elementos que intervienen en un proceso de diagnstico sea independiente. En el apartado anterior se ha visto con mayor detenimiento el uso de las comunicaciones en la telemedicina; aqu nos centraremos en un aspecto muy concreto: el anlisis de las alternativas tecnolgicas que posibilitan la interconexin de los elementos que intervienen en un proceso diagnstico. Vamos a considerar tres tipos de comunicaciones: intrahospitalarias, interhospitalarias y de acceso a los servicios de diagnstico. Nuestro anlisis se centrar nicamente en las comunicaciones de datos, excluyendo todas las comunicaciones vocales. Podemos distinguir dos tipos: de comunicaciones intrahospitalarias: fijas y mviles. Las fijas constituyen la infraestructura bsica de comunicaciones del hospital y sirven para el intercambio masivo de datos entre cualquier dispositivo; la opcin ms empleada actualmente son las redes IP. Por comunicaciones mviles intrahospitalarias entendemos las tecnologas de comunicacin por radio que se emplean bien para acceder a la red fija (p. ej., mediante un ordenador porttil o una agenda electrnica) o bien para comunicar distintos dispositivos (p. ej., unidades de monitorizacin de distintas constantes vitales). Para el primero de los usos, la opcin ms utilizada ahora son las denominadas redes de rea local inalmbricas (wireless local area network, WLAN), cuya versin ms popular es la denominada IEEE 802.11b o Wi-Fi (de wireless fidelity), que proporciona una velocidad de acceso de hasta 11 Mbps. Las WLAN constituyen no slo una forma de dotar de movilidad a los ordenadores (en sentido amplio), sino una alternativa al acceso a redes IP mediante cable estructurado, debido al bajo coste de su instalacin. Para la comunicacin inalmbrica de dispositivos existen las denominadas redes de rea personal (personal area network, PAN), cuyo exponente ms popular es Bluetooth, que proporciona una velocidad de hasta 2 Mbps. En las comunicaciones intrahospitalarias, el principal inconveniente de las WLAN y las PAN no es, como ocurre en otros entornos, su velocidad o incluso su alcance, sino la posibilidad de interferencia (electro magnetic interference, EMI) sobre el equipamiento mdico y los dispositivos clnicos. El problema est en que IEEE 802.11b y Bluetooth emplean la banda de 2.4 GHz, y a esa frecuencia prcticamente cualquier elemento metlico por pequeo que sea es una antena receptora. Actualmente est desarrollndose una tecnologa denominada comunicaciones de banda ultra-ancha (ultra wideband communications, UWBC), que emplea niveles de emisin similares a los de cualquier aparato de electrnica de consumo y que puede resultar de inters para las comunicaciones inalmbricas intrahospitalarias. Esta tecnologa est impulsada por el inters de acceder sin licencia (como en la banda de 2.4 GHz) al espectro radioelctrico empleando las mismas bandas que otros sistemas de comunicaciones, basndose en el bajo nivel de emisin; sin embargo, este bajo nivel de emisin es una caracterstica muy deseable para un entorno como el hospitalario. No obstante, an ser necesario esperar algn tiempo para que los primeros dispositivos comerciales vean la luz; adems, aunque el nivel medio de potencia radiada es muy
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bajo, la naturaleza pulsada de la transmisin hace necesario un anlisis detallado del tipo de EMI que induce en los equipos. En las comunicaciones interhospitalarias, cuyo inters para el diagnstico reside en la posibilidad de acceder a facilidades de diagnstico o a bases de datos, podemos dividir las alternativas tecnolgicas (nos referimos como es lgico a comunicaciones fijas) en dos rangos de velocidades: banda ancha y banda estrecha. En la primera encontramos fundamentalmente redes ATM, redes IP y soluciones frame relay, y en banda estrecha las comunicaciones de datos a travs de la red telefnica conmutada y a travs de RDSI. La eleccin de una u otra tecnologa no est determinada por las necesidades de los sistemas de diagnstico, sino por otras, y por ello no nos detendremos a analizarlas. En el acceso a los servicios podemos distinguir, al igual que en las comunicaciones intrahospitalarias, entre comunicaciones fijas y comunicaciones mviles. El objeto de este tipo de comunicaciones, desde el punto de vista del diagnstico clnico, es poder separar fsicamente la obtencin de los datos para el diagnstico del diagnstico propiamente dicho (imaginemos, por ejemplo, el caso de un paciente que registra su electrocardiograma y lo enva al centro mdico, situacin que ya se da). Las opciones tecnolgicas de acceso fijo son, de menor a mayor velocidad de transmisin, la red telefnica conmutada, la RDSI y la ADSL. Las opciones tecnolgicas de acceso mvil4 son fundamentalmente, y de menor a mayor velocidad, GSM, GPRS y (si llega algn da) UMTS. Las opciones de acceso fijo siempre sern ms econmicas y de mayor velocidad que las de acceso mvil; por ello, si existe posibilidad de acceso permanente a comunicaciones fijas, stas siempre sern preferibles a las mviles.
Conclusiones
Todo intento de resumir en unas pocas pginas las posibilidades que ofrecen las TIC como ayuda a la decisin clnica ha de ser necesariamente simplificador, y de ese supuesto se ha partido al abordar este apartado. No obstante, hemos intentado ofrecer una panormica acerca de la aplicacin de los mtodos y tcnicas de las tecnologas de la informacin y las comunicaciones en la decisin clnica. Ms que explicar en detalle el fundamento de algunas tcnicas o soluciones de las que se han mencionado, nuestro propsito principal ha sido transmitir la idea de que esas tcnicas existen, y de que pueden ayudar a solucionar algunos problemas (ntese: pueden y algunos) relacionados con la toma de decisiones en medicina. Para concluir, ofrecemos unas reglas muy simples y claras para abordar la incorporacin de las TIC al mbito de la decisin clnica: I Las TIC proporcionan herramientas que pueden ser tiles para encontrar soluciones a algunos problemas en la decisin clnica. El uso de las TIC no es un fin en s mismo. I Para poner en prctica esas herramientas es necesario incorporar a expertos en TIC a la prctica clnica. Estos expertos deben cooperar con el personal mdico, situndose en un punto de equilibrio entre lo tcnico y lo clnico. Si no existe este equilibrio, la colaboracin deja de ser productiva. I Las soluciones basadas en las TIC estn al alcance de casi todas las instituciones sanitarias: en la mayor parte de los casos no se necesitan grandes inversiones, pero s es necesario introducir la cultura de la innovacin.
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Slo consideramos las opciones de comunicaciones mviles con cobertura extensa (tericamente universal) y no las coberturas eventuales (hot spot) como se da en las tecnologas WLAN o WPAN.
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BIBLIOGRAFA
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La gestin de estructuras y espacio fsico
Jos Len Paniagua
Introduccin I El hospital como edificio. Variables que definen su modelo asistencial y fsico I El proceso de produccin del espacio hospitalario: desde la planificacin hasta la evaluacin posterior a la puesta en funcionamiento I
Planificacin Programacin funcional Diseo Construccin Equipamiento Puesta en funcionamiento Evaluacin postocupacin
La participacin de los servicios clnicos en el desarrollo del programa funcional de un hospital I Criterios generales de organizacin y diseo de un hospital de agudos I
rea ambulatoria Hospitalizacin Servicios centrales de tratamiento y diagnstico Docencia e investigacin Servicios generales y de apoyo a la asistencia
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Introduccin
El propsito de este captulo es ofrecer criterios que permitan la participacin de los profesionales de la sanidad en la creacin y transformacin del espacio fsico del hospital. En primer lugar, expondremos las caractersticas del hospital como edificio y su singularidad frente a otras tipologas arquitectnicas, que darn idea de su complejidad y de la necesidad de contar con una estrategia global sobre l. Analizaremos las diversas variables que afectan a la definicin del hospital, as como las dinmicas de cambio que intervienen en el funcionamiento de la asistencia especializada y en la forma y organizacin de los hospitales. Otro objetivo es describir el proceso de creacin del espacio hospitalario, sus distintas fases y los agentes que en ellas intervienen, con especial atencin a aquellas en las que el papel del mdico resulta esencial. A tal efecto ofrecemos una gua que puede servir como pauta para la participacin de los especialistas en la definicin de las necesidades asistenciales. Asimismo, expondremos los criterios generales de diseo de un nuevo hospital y, por ltimo, nos referiremos a los hospitales diseados durante el siglo XX por grandes maestros de la arquitectura, y aadiremos una serie de consideraciones que respaldan el concepto de hospital como respuesta que integra criterios funcionales derivados de la prestacin de la asistencia sanitaria con otros especficos de la arquitectura, (el contexto, lugar, orientaciones, tectnica, escala, direccin de la luz y consideracin de la forma como elemento de ordenacin de variables complejas). Hemos pretendido que el contenido de estas pginas est enfocado hacia el especialista, ofreciendo una visin global de los procesos y unas claves de lo que la arquitectura puede aportar a la definicin del hospital, con objeto de que el profesional de la sanidad entienda los conceptos con los que trabaja el arquitecto. La mayora del personal clnico de un hospital posee un profundo conocimiento de la funcionalidad de sus propios espacios asistenciales (tal vez no tanto del hospital como hecho global), aspecto que es muy desconocido para casi todos los arquitectos. Cuando stos se enfrentan por primera vez a un hospital, reconocen elementos nuevos que se relacionan con la complejidad y la incertidumbre, y la reaccin inmediata de muchos de ellos es pedir unas normas que les indiquen lo que hay que hacer. El problema no se resuelve con la mera revisin histrica de las diversas formas y tipologas que ha tenido la funcin del hospital a lo largo del tiempo si esa revisin no va acompaada de un anlisis de la evolucin de la asistencia especializada, de su desarrollo cientfico y de otra serie de variables que afectan a la prestacin sanitaria. Por otro lado, una vez planteado el complejo programa que constituye un hospital en sus aspectos asistenciales y funcionales, el personal clnico suele dudar de que aqullo tenga solucin, y eso sin tener en cuenta los aspectos relacionados con la arquitectura, la tcnica, la ingeniera o la escala urbana de un edificio de tales dimensiones. Todo ello explica en parte la escasez de profesionales, tanto del sector sanitario como de la arquitectura, implicados en los procesos de produccin de hospitales, y sobre todo la poca colaboracin que entre ellos se da en la prctica. Uno de los objetivos de este captulo es precisamente animar a esa colaboracin, necesaria para el logro de hospitales orientados a los usuarios (pacientes y profesionales) y que adems integren lo que se denomina la experiencia de la arquitectura.
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el nivel superior del sector edificacin, y que en Espaa estn muy alejados de los del resto de los principales pases de la Unin Europea. Esta relacin no se presenta en ninguna otra tipologa edificatoria y pone de manifiesto la importancia e intensidad de las actividades que se realizan en el hospital, llevadas a cabo por profesionales muy cualificados (el 80% del coste de los servicios sanitarios corresponde a los gastos de personal) que emplean medios de diagnstico, tratamiento y cuidados que son especializados y costosos. Una visin esquemtica de este hecho ha conducido a algunos a defender el concepto de hospital contenedor: el edificio debera ser un mero contenedor cuya funcin exclusiva debera ser la de albergar las actividades de asistencia especializada. El perodo de creacin del espacio hospital se sita en el medio plazo (7 aos como promedio), y comprende las fases de planificacin, programacin funcional, diseo, construccin, equipamiento y puesta en funcionamiento; es un plazo muy superior al de cualquier otra edificacin. Los largos plazos de produccin son, por tanto, otra caracterstica especfica del hospital que refleja la complejidad tanto de su definicin programtica, modelo y recursos, como de su diseo, construccin civil y acondicionamiento de las instalaciones que forman parte del edificio. Al mismo tiempo, el hospital tiene una vida til muy reducida en comparacin con el resto de los edificios. Ello se deriva de los profundos cambios y de la amplitud de las variables que afectan a su dimensionamiento, organizacin y funcionamiento. Se estima que su vida til, es decir, el perodo de amortizacin de un hospital, es de alrededor de veinticinco aos, plazo a partir del cual sera necesario renovarlo completamente. Adems, esa corta vida til no es homognea para todos los espacios, de manera que, por ejemplo, es menor en urgencias que en las unidades de enfermera. La complejidad del hospital tambin se pone de relieve en las instalaciones que son necesarias para su funcionamiento. Esas instalaciones representan entre el 40 % y el 50 % de la inversin necesaria para la construccin de un hospital de enfermos agudos, muy por encima de otras tipologas edificatorias. El hospital tiende a incorporar en un corto lapso de tiempo no slo las innovaciones tecnolgicas especficas del sector sanitario, sino tambin las relativas a otros sectores como el de las telecomunicaciones, con un desarrollo potencial muy grande y con un impacto claro sobre la organizacin de la asistencia sanitaria. Las instalaciones de un hospital de agudos son necesariamente complejas porque para cada zona, para cada local, se plantean unos requisitos especiales de temperatura, humedad relativa, nmero de renovaciones por hora, presin positiva o negativa, instalacin elctrica, de iluminacin, de ventilacin, dotacin de gases medicinales, de telecomunicaciones, etctera. El hospital es un equipamiento primario de la ciudad y del territorio. No slo genera una gran afluencia de personas (pacientes y profesionales), creando horas punta que afectan a la movilidad urbana, sino que es una importante fuente de actividad econmica. Las facilidades de acceso que exige la actividad asistencial implican el diseo y la adecuacin de las redes viarias y de infraestructuras de la ciudad. Jean Labasse, en un libro clsico sobre la relacin entre hospital y ciudad, escribi: De todos los edificios de alguna importancia que salpican el corazn de las ciudades, el hospital es sin duda, junto con la iglesia, el ms antiguo. El hospital de complejidad media, por sus dimensiones y por el impacto de su actividad sobre la poblacin, se relaciona con el urbanismo, de manera que su diseo debe considerarse como un fragmento de un todo que es la ciudad y el territorio. La visin del hospital como motor de economa se contrapone en ocasiones con su funcin estrictamente asistencial, lo que explica las tensiones que surgen en los
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procesos de asignacin de nuevos recursos. Hace unos aos The Economist iniciaba as un artculo sobre el sector sanitario: Es un sector peculiar, el sanitario. Para empezar es colosal. Es el sector que reclama, con ms fuerza el derecho a ser considerado como la mayor industria del mundo. La mayora de los pases ricos se gastan hoy en da la dcima parte de su producto interior bruto en l. El servicio sanitario britnico presume de superar como creador de puestos de trabajo al ejrcito chino. A un nivel ms prximo, el hospital local es en muchas ciudades pequeas la principal empresa de la ciudad. I Las especiales caractersticas de la actividad del hospital se reflejan en mbitos tan especficos como el de la normativa de edificacin. As, por ejemplo, y en relacin con la normativa de proteccin contra incendios, los conceptos de sectorizacin y la evacuacin en los hospitales, que sigue un diseo progresivo horizontal, lo diferencian del resto de las tipologas edificatorias. I Por ltimo, la actividad sanitaria especializada que reside en el hospital est rodeada de cierta incertidumbre que repercutir sobre la forma en que esa asistencia se presta. Aspectos tales como la investigacin sobre el genoma humano, el desarrollo de las telecomunicaciones, los nuevos modelos de gestin, las nuevas patologas, las nuevas modalidades asistenciales y otros, seguirn afectando profundamente al modelo y a la organizacin fsica de los hospitales, que durante el ltimo decenio del siglo XX ya han sufrido una importante transformacin. Las caractersticas del hospital como edificio han estado influidas a lo largo del tiempo por una serie de factores del entorno que es esencial reconocer, porque son los que definen el hospital de cada poca, su funcionalidad, su tecnologa, su organizacin y su cartera de servicios. As, es posible relacionar el modelo de hospital y su configuracin organizativa, funcional y fsica, con una serie de variables tales como: 1. Organizacin de la atencin sanitaria (primaria y especializada) y social. Sistema sanitario actual y polticas sanitarias futuras derivadas de los cambios en el entorno econmico (contencin del gasto pblico, liberalizacin y flexibilizacin del mercado laboral...). 2. Caractersticas, demandas y necesidades de la poblacin. Tendencias sociodemogrficas, envejecimiento y sobreenvejecimiento, variaciones en los patrones de morbilidad y natalidad, patologas complejas (especialmente la oncolgica), cambios culturales y expectativas de la poblacin (libre eleccin de hospital y de mdico, usuario y cliente, poblacin ms informada, estilos de vida, renta familiar disponible, poblacin ocupada, y demandas de accesibilidad, confortabilidad y horarios de atencin). 3. Organizacin de la atencin sanitaria y modelo de gestin: cartera de servicios, modalidades y sistema de prestacin de la asistencia sanitaria, sistema de financiacin, competitividad, complementariedad y cooperacin, orientacin al cliente, autogestin por servicios, autonoma y descentralizacin, sistema de financiacin y provisin, la alta resolucin, niveles de cuidados, etctera. 4. Tecnologas clnica y general. Tecnologas biomdicas, investigacin farmacutica, tecnologa de la imagen, telemedicina. Las tecnologas generales de telecomunicacin y de logstica. 5. Organizacin y cultura de la actual organizacin hospitalaria, como factores de resistencia al cambio. Actividad y rendimientos, nivel de atencin de las demandas de la poblacin. Modelos de gestin de las unidades y servicios (unidades clnicas), modelo profesional.
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6. Organizacin de los servicios generales de apoyo a la asistencia. Cambios en las instalaciones, servicios y sistemas generales, tanto tcnicos y normativos, como organizativos y de gestin: servicios dietticos, sistemas de transporte, lavandera y lencera, energa, comunicaciones, informtica y telemtica, suministros y logstica, produccin de material estril, medio ambiente hospitalario, gestin de mantenimiento. 7. Organizacin de la docencia y la investigacin. La evolucin y alcance previsible de esas mismas circunstancias van a determinar el modelo de hospital del prximo futuro, y requerirn un nuevo tipo de hospital. Como puede apreciarse esas variables son muy diversas, pero todas ellas comparten la rapidez e incertidumbre del cambio, que ya se han podido constatar durante los dos ltimos decenios del siglo XX, durante los cuales se ha producido la transformacin histrica ms importante en el concepto de hospital. La inestabilidad de esas variables explica que los estndares e indicadores de todo tipo que tradicionalmente se han empleado en los hospitales, slo sean tiles para una aproximacin general. As, indicadores como los metros cuadrados construidos por cama o el porcentaje de superficie construida que se destina a camas, no slo han sufrido variaciones muy importantes con el tiempo (p. ej., la superficie destinada a hospitalizacin, respecto a la total construida, ha pasado del 80 % a principios del siglo XX, al 25 % a comienzos del XXI), sino que incluso hospitales edificados por los mismos aos pueden presentar variaciones excesivas en funcin de cmo se determinan dichas variables (as, la superficie construida por cama de un nuevo hospital, puede oscilar en el momento actual entre 120 y 220 m2/cama). Como vemos, no existe una receta fcil para determinar las caractersticas, el modelo y las dimensiones de un hospital, antes bien, si existe algo que define el hospital en todos los tiempos, y especialmente en el presente, es el cambio, la inutilidad de esquemas preconcebidos, tanto asistenciales como fsicos. No es extrao, pues, que bajo la influencia permanente de variables tan complejas, la organizacin que denominamos hospital, as como la forma arquitectnica que alberga sus actividades se est transformando constantemente. La evolucin tipolgica del hospital est profundamente relacionada con las funciones asistenciales, los conocimientos cientficos y tcnicos y el modelo de organizacin sanitaria que en cada momento se ha desarrollado. El hospital ha revestido diversas formas a lo largo de la historia: estructuras griegas, romanas, lonja gtica, el maristn islmico, los hospitales medievales, las naves del palacio renacentista que desarrollan el modelo de Filarete para el Hospital Mayor de Miln (1456) (Fig. 15.1), y los hospitales de invlidos, incurables, inocentes, de militares, desamparados, peregrinos, expsitos, que se desarrollan profusamente a lo largo de los siglos XVII y XVIII, con unas formas que difieren poco de otras tipologas de gran escala. El incendio que el 29 de diciembre de 1772 arras el Htel-Dieu de Pars (Fig. 15.2), hospital situado entre la catedral de Ntre Dame y el Sena y que era una institucin cuyos orgenes se remontaban al siglo IX, proporcion argumentos para abordar de manera cientfica cul deba ser el diseo ms adecuado para los nuevos hospitales, sobre la base de los conocimientos mdicos de aquel momento y de una prctica que situaba la mortalidad hospitalaria durante los siglos XVII y XVIII alrededor del 25%. La relacin entre funcin y forma se resuelve con la tipologa de pabelln que en aquel entonces pareca ser la ms adecuada a los conocimientos mdicos ilustrados y a la organizacin sanitaria, pues satisfaca las necesidades de ventilacin que se planteaban.
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En efecto, tras el incendio del Htel-Dieu los tericos higienistas proponen como modelo ideal el hospital de pabellones, que aunque finalmente no se adopta para la reconstruccin del hospital incendiado, establece definitivamente la tipologa de los nuevos hospitales que se construyen a lo largo de todo el siglo XIX y hasta principios del siglo XX. Las salas de hospitalizacin fueron consideradas por Le Roy como unas mquinas para tratar enfermos (un concepto ciertamente moderno), y se basaron en el mode-
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Figura 15.3. Real Hospital Naval, Greenwich (1702). Vista de la fachada principal. C. Wren.
lo del Real Hospital Naval de Greenwich (Figs. 15.3 y 15.4), construido en 1702 por Christopher Wren, arquitecto de la catedral de San Pablo en Londres. Entonces se crea que la alta tasa de mortalidad del Htel-Dieu de Pars se deba a la falta de ventilacin. En cambio las nuevas salas tenan amplias conducciones de ventilacin en la cubierta. Los planteamientos higienistas, que reclamaban ventilacin y espacio suficiente entre pabellones, coincidieron en el tiempo con el auge de la anatoma topogrfica, la invencin de las operaciones regladas y la creciente habilidad de los cirujanos (Lan Entralgo), que impulsan el desarrollo operatorio de la ciruga. A pesar de ello, la mortalidad media de las salas de ciruga de los hospitales alcanzaba el 50%. En 1774, dos aos despus del citado incendio, el cirujano Antoine Petit public la Memorie sur la meilleure manire de construire un hpital des malades, en la que propona un gran crculo con seis salas, con un total de 2000 camas, y una cpula en el centro que haca de ventilador (Fig. 15.5). Se planteaba asimismo ubicar los hospitales fuera de las ciudades, y ya se empezaba a discutir tambin cul era el nmero de camas ms adecuado para un hospital. Como consecuencia del incendio se nombr un comit de ocho ilustrados (Diderot escribi un captulo sobre el Htel-Dieu para la Enciclopedia), entre los que se
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encontraban Lavoisier, La Place y Bailly; este comit emiti un informe en 1786 en el que se analizaba minuciosamente el que los pacientes quirrgicos y los dementes estuvieran hospitalizados en zonas prximas, y que no se separase a los enfermos infecciosos. En el informe se propona un nmero mximo de camas por sala (36), la cama individual (entonces una autntica revolucin clnica para aislar, personalizar y singularizar cada patologa, ya que hasta entonces era habitual que una cama estuviera ocupada por varios enfermos, mientras que hoy se plantea la discusin acerca de la conveniencia de la habitacin individual), y la sustitucin del antiguo hospital por otros cuatro de 1200 camas cada uno. En 1781 y 1788 se emitieron sendos informes que defendan el hospital tipo pabelln, en el que la sala de Figura 15.5. Proyecto de hospital (1774). A. Petit. enfermos debe estar aislada de toda Portada del libro Les machines a gurir, Foucault. construccin, a fin de que los muros queden continuamente expuestos a los vientos y a las corrientes de aire que la preserven de la humedad. Es preciso que estas salas estn abiertas en todos los lados y sujetas a la accin atmosfrica de saneamiento y renovacin de aire. La Academia decidi que el hospital deba componerse de cierto nmero de pabellones paralelos y orientados todos en el sentido ms favorable. Los pabellones quedaran separados por medio de patios de 50 a 60 metros de amplitud, con una de las fachadas expuesta al norte y otra al sur. Las escaleras deban ser abiertas, de manera que el aire exterior circulara en toda su altura. En cuanto al nmero de pisos, propuso que los enfermos no ocupasen ms que la planta baja, pero si hay falta de terreno, se puede construir una planta baja y dos pisos, instalando los enfermos en la planta baja y en el primer piso, y el personal de servicio en el segundo. Tambin en Francia otra comisin dict en 1862 normas para la construccin de nuevos hospitales respetando los criterios anteriores y estableciendo una serie de indicadores: la superficie total por cama del terreno del hospital deba estar entre los 100 y 150 m2, los pabellones deberan estar enlazados por medio de galeras de servicio, bien orientadas y separadas por patios cuyo ancho fuese, al menos, de una vez y media la altura del pabelln, contando cada uno como mximo, con una planta baja y un piso. Se consideraba entonces que el volumen de aire necesario era de 50 m3 por cama, con 20 camas para las salas de ciruga y 30 en las de medicina. En 1788, J.R. Tenon, cirujano y miembro de la Academia de Ciencias, public Mmories sur les hpitaux de Paris, en el que analizaba igualmente la situacin del Htel-Dieu y describa, entre otras, la sala en la que tenan lugar las operaciones quirrgicas, en las que los pacientes que iban a ser operados al da siguiente yacan junto a los operados el da anterior. Tenon afirma que haba 486 camas individuales y
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otras 1230 camas para entre 4 y 6 pacientes cada una. La conclusin era que el hospital, es un conjunto monstruoso, ms apto para ampliar los males, para destruir, que para restablecer y conservar la salud. La ltima parte de su trabajo contena diseos de hospital (Fig. 15.6) realizados en colaboracin con el arquitecto B. Poyet. La anestesia quirrgica (Morton, Simpsom, Koller, poco antes de 1850), la hemostasia (Lister), la transfusin sangunea (Landsteiner, 1900), la antisepsia (Lister, 1865), la asepsia (Bergmann, 1886, 1891), la perfeccin creciente del instrumental (Pravaz, Murphy, Trendelenburg, Mikuliz...), transformaron radicalmente el acto quirrgico y tuvieron un impacto directo en el diseo de los nuevos Figura 15.6. Proyecto de hospital (1788). Tenon hospitales, con la creacin de salas y Poyet. especficas en pabellones ad hoc destinadas a actividades quirrgicas. Con la invencin de la anestesia comienza la edad de oro de la ciruga, que coincide en el tiempo con el desarrollo de los hospitales de pabellones (de 1850 a 1917), los cuales incorporan reas especficas para las funciones quirrgicas dentro de la tipologa hospitalaria. Uno de los hospitales que se construyeron como consecuencia del debate planteado a finales del siglo XVIII sobre el hospital ideal, fue el de Lariboisire (Fig. 15.7), proyectado por el arquitecto M.P. Gauthier en 1839 y construido en Pars entre los aos 1846 y 1854, con un total de 905 camas. Este hospital, an en funcionamiento (con los nuevos servicios centrales de tratamiento y diagnstico construidos en el hueco central del antiguo hospital), fue propuesto por Florence Nightingale como modelo de hospital frente a otros diseados en Inglaterra. Esta tipologa se extiende hasta principios del siglo XX como modelo universal; y sus orgenes coinciden con el nacimiento de la clnica (Foucault), que tiene su espacio en el hospital. Es interesante el debate que, paralelamente a la reflexin sobre el hospital ideal, tuvo lugar en la Francia revolucionaria de finales del XVIII y comienzos del XIX, acerca de la necesidad del hospital como institucin, lo que da idea de la valoracin que en aquel momento se tena de su eficacia. En un proyecto de ley sobre beneficencia pblica presentado por el gobierno francs en 1838, y que fue aprobado en junio de ese mismo ao, se expresaba lo siguiente: En las capitales de provincia, y en todos los pueblos en que lo permitan los fondos propios, cuidar el Gobierno de que haya un hospital pblico para la curacin de los enfermos que no puedan ser asistidos en sus casas por la casa de socorros; en el concepto de que la hospitalidad domiciliaria es la regla, y la pblica es la excepcin. Ecos de este debate lo podemos encontrar en Espaa hacia 1871 (P. F. Monlau, Elementos de Higiene Pblica). En el ltimo tercio del siglo XIX el hospital de pabellones era un signo de gobiernos y arquitectos progresistas. Kunch, en su Handbuch der Architektur (1897), deno-
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1. Soportales de conexin entre los edificios 2. Enfermera de 32 camas 3. Comedor de pacientes 4. Anfiteatro de operaciones 5. Iglesia 6. Biblioteca 7. Cocina 8. Comedor de personal 9. Portera
Administracin Farmacia Clnica Mdicos Almacn y residencia de monjas Baos de mujeres Baos de hombres Lavandera Mortuorio
mina a este tipo de hospitales como la forma ms perfecta de arquitectura para hospitales, lo que en general era aceptado tanto por arquitectos como por profesionales sanitarios (Guadet, lements et thories de larchitecture, 1902). Los cirujanos tuvieron un papel destacado en el diseo del hospital del siglo XIX, papel que en este momento desempean otros especialistas sanitarios con una visin ms global del hospital y de los dems recursos asistenciales. El descubrimiento realizado por Pasteur acerca de las bacterias como agente de las enfermedades y el tratamiento antisptico de las heridas cambiaron completamente la
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historia de la medicina y tambin el diseo de los hospitales. Si la bacteriologa estaba en lo cierto, los pabellones no tenan razn de ser. En 1907, Ochsner y Sturn llegaron a la conclusin de que los pabellones no podan utilizarse por ms tiempo como base de la construccin hospitalaria y afirmaron que la nueva tendencia era la de compactos edificios de pisos. En 1910, Goldwater consider el principio de los pabellones como insostenible, y esta tendencia, con excepciones, se generaliz al poco tiempo. Pero en realidad los primeros hospitales verticales (que fueron posibles tambin gracias al desarrollo del ascensor y de las estructuras de acero y hormign armado) no eran ms que pabellones colocados unos encima de otros, en los que predominaban las salas de hospitalizacin. Despus de la Primera Guerra Mundial, se desarrollaron y extendieron la antisepsia, la asepsia y la tcnica quirrgica. El Medical Center de Nueva York (1933) se convirti en prototipo del hospital denominado monobloque. Durante la Segunda Guerra Mundial se acelera el progreso tcnico de la ciruga con la introduccin de la penicilina y la cura oclusiva de las heridas, as como por el desarrollo de la anestesia, debido al mayor conocimiento de la fisiopatologa del proceso anestsico, y gracias a la introduccin de recursos farmacolgicos e instrumentales. En 1947, en Espaa, el Instituto Nacional de Previsin publica una conferencia pronunciada por el arquitecto Juan de Zavala y Zafora, titulada El hospital en bloque, en la que se refleja el modelo oficial de las residencias sanitarias construidas dentro del Plan Nacional de Instalaciones Sanitarias durante los aos cincuenta y sesenta. Las ventajas y desventajas que entonces se atribuan a este modelo de hospital monobloque, que finalmente fue adoptado, hoy nos hacen sonrer y tambin reflexionar sobre lo cambiante de las circunstancias, que llevaron, por ejemplo, a eliminar radicalmente toda una tipologa sanitaria, la del hospital antituberculoso, debido a la aparicin de la rifampicina. En 1954 el mdico Siro Azcona publica Residencias Sanitarias, donde analiza el hospital monobloque y las experiencias de las primeras residencias entonces en construccin. Esa tipologa hospitalaria ha condicionado, y est condicionando an en algunos casos, el funcionamiento de los hospitales de este pas, que por las condiciones de especial aislamiento en que vivi durante esos aos mantuvo una tipologa hospitalaria obsoleta, cuando en pases como el Reino Unido se empezaban a desarrollar tipologas ms horizontales (Fig. 15.8). En una publicacin relativamente reciente del extinto Insalud (Hospitales: La Arquitectura del INSALUD 1986-2000), mostramos la evolucin nacional e internacional de los hospitales de agudos durante la segunda mitad del siglo XX. Como se ha podido apreciar, la arquitectura hospitalaria se encuentra directamente vinculada a la funcin determinada por la medicina, hasta el punto de que el componente funcional ha ocultado en la mayor parte de los casos a la arquitectura. Por otra parte, se puede comprobar que, al igual que la medicina, la arquitectura hospitalaria tiene un componente universal, global. En su aspecto funcional los hospitales contienen los mismos elementos en todos los pases (incluso en Espaa se han copiado modelos y estructuras de pases como el Reino Unido), diferencindose segn la organizacin especfica de cada sistema de salud y del nivel socioeconmico de cada pas. Finalmente, tambin se puede observar que en la inmensa mayora de los casos la arquitectura de los hospitales se encuentra oculta por el aspecto funcional de la actividad sanitaria.
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El proceso de produccin del espacio hospitalario: desde la planificacin hasta la evaluacin posterior a la puesta en funcionamiento
Antes de precisar el contenido y momento de la participacin del clnico en el proceso de produccin del hospital, es necesario exponer, siquiera esquemticamente, en qu consiste ese proceso, que con ciertas variantes es comn a todos los servicios sanitarios y que sigue una metodologa similar en cualquier sector, pblico y privado, con plazos asimismo parecidos. Por otra parte, conocer ese proceso y sus fases, en las que intervienen distintos agentes, permite entender mejor el objeto de la participacin de cada uno de esos agentes, y especialmente en este caso, la del especialista clnico. Las fases del proceso de produccin del espacio hospitalario son las siguientes: I I I I I I I Planificacin. Programacin funcional. Diseo. Construccin. Equipamiento. Puesta en funcionamiento. Evaluacin postocupacin.
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Ese proceso, necesariamente pluridisciplinar, siempre se est retroalimentando; no es lineal sino que cierra el ciclo, y sus conclusiones se pueden aplicar ms all del caso. Sus fases no se encuentran reguladas, por lo que los plazos de cada una de ellas pueden ser variables; hay que tener en cuenta tambin que entre cada fase existen perodos de tramitacin administrativa y financiera que, dado el volumen de los recursos que se manejan, suelen ser los ms largos establecidos por las normas en el caso del sector pblico. En cualquier caso, la duracin total del proceso (considerando que alguna de las fases finales se solapan en el tiempo) no suele ser inferior a los 6 o 7 aos.
Planificacin
La planificacin estratgica es un elemento esencial de cualquier organizacin y resulta decisiva en las que trabajan en el sector sanitario, con unos u otros objetivos. Esa planificacin se encuentra regulada, con mayor o menor precisin en funcin de cada pas, tanto para organizaciones pblicas como para organizaciones privadas, y los agentes que intervienen en ella son los directivos responsables de esas organizaciones, que definen los objetivos y las demandas que se pretende atender con la prestacin necesaria que, en el sector pblico, pueden ser garantizar a toda la poblacin la eficiencia, equidad y accesibilidad de esos recursos. Un elemento esencial para el desarrollo de esta fase en Espaa ha sido la Ley General de Sanidad de 1986, que establece un mapa sanitario de las reas de salud que ha permitido acometer tareas de programacin al contar con datos de poblacin, recursos, actividad, rendimientos, etctera. Esta ley es el marco que ha hecho posible el desarrollo de las metodologas de programacin funcional y de planes directores de hospitales que se elaboraron a finales de la dcada de 1980, y a los que se debe la reordenacin, remodelacin y renovacin de los recursos hospitalarios heredados del antiguo Instituto Nacional de Previsin. En la actualidad esta funcin estratgica con la que empieza el proceso de produccin de cualquier hospital corresponde de manera exclusiva (y reforzada desde que se transfirieron las competencias sanitarias a todas las comunidades autnomas desde enero de 2002) a las comunidades autnomas, y en ella participan profesionales de diversas disciplinas relacionadas con la sanidad, la poltica socioeconmica, la demografa y la ordenacin territorial, clave para definir la accesibilidad a los recursos y la viabilidad y eficiencia de stos. La fase de planificacin es tambin decisiva en el sector privado. Aunque lgicamente parte de distintos objetivos, es idntica en el mtodo y en las fuentes de informacin, y tiene el mismo necesario rigor.
Programacin funcional
Tradicionalmente la definicin de un hospital, su modelo, su cartera de servicios y su dimensin se realizaban de una manera esquemtica, elemental. As, el Instituto Nacional de Previsin trabajaba con hospitales tipo en funcin de un nmero de camas, sistema que hered el Instituto Nacional de la Salud hasta la mencionada promulgacin de la Ley General de Sanidad de 1986. Desde entonces resulta posible y adems necesario justificar el alcance de los recursos y sus caractersticas, en funcin del modelo asistencial y de la poblacin a la que sirve. Cuando en 1988 y 1989 el Insalud estudia cmo intervenir sobre hospitales existentes (una heterognea red de edificios procedentes de las residencias sanitarias, hospitales clnicos universitarios, hospitales de diputaciones provinciales y de algn patronato municipal, de los que tan slo el 24% de las camas procedan de hospitales
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construidos a partir de 1980), se desarrolla la metodologa del Plan Director (1988) y de Programacin Funcional (1989). Los cinco nuevos hospitales (Alcorcn, Santiago de Compostela, Oviedo, Las Palmas de Gran Canaria y Palma de Mallorca-Son Llatzer) que se decide construir en 1989, se realizaron con esta metodologa. Adems, se iniciaron diversos planes directores de hospitales que en algn caso justificaron la remodelacin de los recursos. Para la redaccin de esos programas funcionales se crearon diversas comisiones y grupos de trabajo con representacin local, equipos tcnicos pluridisciplinares y especialistas en gestin y clnica de la asistencia especializada. El trabajo que hay que llevar a cabo en esa fase de programacin funcional en la que resulta decisiva la participacin del profesional clnico consiste en: I La exploracin del entorno fsico y social. I La exploracin del entorno asistencial: anlisis de las necesidades y demandas asistenciales de la poblacin en un plazo de 10 aos. I La formulacin de los fines y objetivos asistenciales: modelo funcional, cartera de servicios, definicin de las unidades de que consta el hospital y dimensiones de ste. El trabajo del personal clnico se centra en los dos ltimos objetivos, con el contenido especfico que se seala en el siguiente epgrafe. En esencia, el trabajo que hay que realizar en esta fase de programacin funcional, de establecimiento del programa de necesidades del hospital (sea nuevo o reformado), es la revisin y aplicacin a un caso particular de las variables que, como hemos sealado, estn definiendo en cada momento el modelo y la imagen del hospital, de manera que en esta fase del proceso se actualizan los conocimientos en todas la materias (tecnologa, sistemas generales, biomedicina...) que afectan a la construccin del hospital. La determinacin del volumen de trabajo de los servicios y unidades del hospital, permite deducir, sobre la base de unos objetivos de actividad, rendimientos y gestin, la dimensin de los diferentes recursos asistenciales y no asistenciales. Ello hace posible el desarrollo posterior de un programa completo de locales del hospital, aspecto que no se ha mostrado tan necesario en la prctica y que, sin embargo, tiene implicaciones negativas en un tipo de diseo que se limite a encajar las superficies programadas en unidades mejor o peor relacionadas, pero ajenas al modelo definido de hospital. Ms que ese programa detallado de locales y superficies, resulta esencial investigar aspectos tales como: I Los usuarios y las funciones que realizan, que sirven para definir las zonas y el tipo de locales que son necesarios en cada servicio y unidad del hospital. Es frecuente que el programa funcional incorpore, para cada servicio y unidad, diagramas y esquemas funcionales que reflejan las circulaciones y flujos de los distintos usuarios, como los que se muestran en otros apartados de este trabajo. I Las relaciones y comunicaciones de cada una de las reas con el resto de los servicios del hospital, es decir, las relaciones intrahospitalarias, que se expresan en la denominada matriz de relaciones del servicio, unidad y hospital, y que definen el nivel de integracin o alejamiento entre esos servicios. I Las incertidumbres tanto del sector sanitario como de otros sectores que afectan a la definicin del modelo y dimensin del hospital. Los programas funcionales editados, que sirvieron y servirn de referencia a otros, son los del Segundo Hospital de Palma (1992) y el Nuevo Hospital Universitario Central de Asturias HUCA (2003).
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En el campo de la programacin funcional de recursos se ha producido una transformacin radical a la hora de acometer cualquier tipo de intervencin sobre un recurso sanitario. Hasta hace relativamente poco tiempo, el diseo del hospital se llevaba a cabo con una mnima relacin de necesidades, y se dejaban en manos del tcnico (arquitecto) decisiones acerca de dimensiones y diseos funcionales que no le correspondan y que l resolva aplicando estndares e indicadores que se han demostrado variables en funcin del modelo y sistema de gestin sanitaria (y que, por tanto, se han mostrado obsoletos en poco tiempo). De esta fase se deduce que es necesario realizar un seguimiento de todo el proceso posterior de produccin del espacio hospitalario, con objeto de revisar y actualizar objetivos, variables, incertidumbres, dimensionamiento, cartera de servicios, durante un perodo de tiempo que suele ser dilatado y durante el cual resulta inevitable que se produzcan modificaciones de las condiciones de entorno. Como resultado aadido y colateral de estos trabajos locales de planificacin y programacin, la Direccin General de Planificacin Sanitaria del Ministerio de Sanidad y Consumo, public unos Criterios de Ordenacin de Recursos (1992), con indicaciones para su revisin y actualizacin, que no han llegado a ponerse en prctica. En este sentido se consideran modlicas las guas de programacin y diseo de unidades y servicios hospitalarios editadas por el National Health Service. Muy pocos pases tienen algo parecido, lo que muestra la dificultad no ya de realizarlas, sino de mantenerlas actualizadas para que realmente sean tiles.
Diseo
La fase de diseo de un hospital parte del programa funcional elaborado antes. Una respuesta literal a ese programa, que no tenga en cuenta la arquitectura (entendida en sus aspectos no slo organizativos y funcionales, sino perceptivos, sensoriales y tectnicos) ni los aspectos relacionados con el lugar (paisaje, orientaciones, vistas, topografa), explica la existencia de hospitales donde la arquitectura no slo est oculta sino que realmente no ha hecho acto de presencia. Resulta injustificable que los esquemas funcionales de las unidades, elaborados durante la fase de programacin, acaben predominando, de manera que lo que podemos observar mayoritariamente son construcciones sin ningn mrito arquitectnico, que es el objeto de esta fase. En cualquier caso, durante la fase de diseo se inicia el seguimiento continuado de la produccin del hospital al que antes aludamos, en el que el profesional sanitario tiene el papel de verificar el cumplimiento del programa y de analizar las sugerencias que le plantea el arquitecto durante la elaboracin organizativa, espacial y arquitectnica del hospital. Dadas las caractersticas del hospital como edificio, de la escala, el tamao, los tiempos y la complejidad que supone, el diseo tiene en cuenta conceptos tales como flexibilidad, modulacin (no necesariamente euclidiana) y adaptabilidad, que cuando se aplicaron de manera indiscriminada condujeron a soluciones que quedaron obsoletas al poco tiempo.
Construccin
Como es lgico, la fase de construccin de un hospital es muy importante, ya que no slo se trata de un edificio de gran superficie, con instalaciones y soluciones constructivas complejas, sino que requiere obras de urbanizacin considerables no slo en su propia parcela sino generalmente tambin en relacin con la ciudad y el territorio
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en el que se construye. A menudo es necesario realizar inversiones cuantiosas en infraestructuras urbanas (electricidad, abastecimiento de agua, saneamiento, gas...) y en obras relacionadas con los accesos pblicos y privados. La edificacin de un hospital de tamao intermedio (unas 600 camas) requiere en torno a 4 o 5 aos, realizndose las inversiones mayores en los aos finales de la construccin. Normalmente, el arquitecto y el promotor del hospital se ocupan del seguimiento de esta fase del proceso, pero es importante la intervencin de la comisin de seguimiento mencionada al hablar de la programacin funcional siempre que se alteren las bases establecidas en aquella fase del proceso.
Equipamiento
Debido a la complejidad de los equipos e instalaciones necesarias para el funcionamiento de un hospital, es necesario considerar esta fase como independiente dentro del proceso de construccin de un hospital, si bien puede solaparse con la etapa final (1 ao) de las obras de edificacin. La intervencin del profesional sanitario en esta fase se circunscribe al procedimiento de compras que cada organizacin tenga establecido, y en el que resulta esencial su participacin tanto para la determinacin previa de las especificaciones, como para la evaluacin funcional y de eficiencia clnica de los productos y equipos que el mercado ofrece en cada momento.
Puesta en funcionamiento
Un hospital entra en carga, en funcionamiento pleno, en un plazo mnimo de entre 6 meses y un ao, y requiere un equipo de gestin que est trabajando al menos un ao antes de la terminacin de las obras, dedicado a la programacin de su puesta en funcionamiento, a la contratacin y, en su caso, preparacin de los profesionales y a la adquisicin de equipos clnicos, sistemas de informacin y gestin, mantenimiento e ingeniera, suministros y contratacin de los servicios necesarios para el funcionamiento habitual. Como se deduce de todo ello, las tareas que se llevan a cabo en esta fase son decisivas para el funcionamiento posterior del hospital, por lo que es preciso dedicarles el tiempo y los recursos necesarios para evitar improvisaciones que pueden tener despus repercusiones graves.
Evaluacin postocupacin
Ya hemos sealado que el proceso de produccin de un hospital se retroalimenta, y en este sentido resulta esencial evaluar, una vez que est en funcionamiento, las decisiones y criterios empleados en las fases anteriores del proceso para aprender de la experiencia. Algunos pases, como el Reino Unido y Canad, han desarrollado mtodos de evaluacin postocupacin ms o menos detallados, as como estudios de casos y anlisis comparativos cuyas conclusiones se incorporan al actualizar sus guas de programacin y diseo. Aunque en Espaa se ha trabajado intensa y modlicamente en el resto de las fases de produccin del espacio hospitalario, esta fase se encuentra pendiente de desarrollar. Si el Sistema Nacional de Salud no se plantea este objetivo, que permitira elaborar guas de programacin y diseo que sirvieran de referencia a los Servicios Regionales de Salud de las diferentes comunidades autnomas, la extensa experiencia que en materia de hospitales se est desarrollando en todo su territorio no podr utilizarse ms que por los que estn participando en ellas de forma individual.
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En la metodologa canadiense de evaluacin postocupacin de los distintos servicios y unidades de un hospital puede observarse la importancia que adquiere el personal clnico. Como puede entenderse fcilmente, un proceso de la importancia, complejidad y duracin que tiene el que hemos descrito no resulta lineal; los cambios de personas y criterios suelen ser frecuentes y afectan a los resultados de cada fase y al espacio que finalmente se obtiene. La construccin de un hospital es una tarea de aproximaciones sucesivas en un problema con un nmero importante de incgnitas, en el que cada fase no es la traduccin literal de la anterior: se planifica un hospital que durante la programacin funcional y el estudio detallado de las variables que lo definen sufre variaciones. Asimismo, el diseo no es una traduccin literal de un programa agregado de locales, y la fase de construccin aade alteraciones que, en general, afectan slo a aspectos econmicos. Sin embargo, el equipo responsable del funcionamiento puede llegar a modificar de manera significativa los criterios establecidos por planificadores, programadores, diseadores y constructores.
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Antes de establecer cul debe ser la participacin del clnico en la determinacin de las necesidades de los servicios, es conveniente recordar el carcter universal de la ciencia mdica, que hace que podamos comprender cualquier hospital de cualquier pas, y que podra hacer pensar que la informacin local que aporta el personal clnico no es necesaria. De hecho, existen algunas guas de programacin funcional y diseo de servicios clnicos (las Health Building Notes, editadas por el National Health Service, son el mejor exponente en este campo), cuyo carcter de gua, de recomendacin, y nunca de norma, no debemos olvidar (guas que, con un nivel de detalle no comparable, han publicado las comunidades autnomas en relacin con la acreditacin y autorizacin de centros sanitarios). Por eso siempre es necesario complementar esas guas con la informacin y los criterios de los diferentes servicios del hospital. En este sentido sera conveniente que durante la fase de determinacin de las necesidades asistenciales de un hospital, ya se trate de una nueva construccin o de la ampliacin y reforma completa de uno ya existente (Plan Director), los distintos servicios clnicos se incorporasen al proceso de elaboracin del programa funcional una vez adoptados criterios globales tales como el modelo de hospital, su tipo de organizacin y gestin, su nivel asistencial y el dimensionamiento bsico de sus recursos en funcin de las demandas y necesidades de la poblacin asignada, los criterios para los flujos de pacientes, su nivel de referencia y de tecnologa, el desarrollo de sus funciones de docencia e investigacin, su sistema de funcionamiento y financiacin, etctera. Pese a que esos aspectos generales del hospital se hayan discutido y adoptado, la elaboracin del programa funcional resultara deficiente sin la participacin de los distintos servicios clnicos en su definicin. Esa participacin implica, al menos, las siguientes cuestiones: I Anlisis de la situacin actual y de las tendencias de la especialidad. I Evolucin y tendencias de la demanda y actividad del servicio: pacientes urgentes, ambulantes e ingresados, atendidos en las diversas modalidades asistenciales. Estudio de patologas, tendencias, nivel de complejidad, demanda no atendida (lista de espera). I Relaciones con otras especialidades afines que impliquen proximidad espacial en funcin de los procesos asistenciales de los pacientes o el empleo compartido de recursos de diagnstico y tratamiento. I Relaciones con otras unidades hospitalarias y extrahospitalarias. I Organizacin de la especialidad y actividad del servicio en relacin con la docencia y la investigacin. I Localizacin y mbitos de la actividad de la especialidad dentro del hospital, as como los momentos en que sta se realiza. I Recursos humanos y fsicos y equipamientos, actuales y propuestos, as como recomendaciones sobre su disposicin interna. I Avances previstos en tratamientos e innovaciones tecnolgicas y clnicas susceptibles de ser adoptados. I Propuesta de clculo de los recursos sobre la base de la demanda y las tendencias analizadas. I Circuitos de atencin a los pacientes: situacin actual y propuesta de mejora. I Anlisis de la actividad de los distintos usuarios, principales y secundarios (profesionales sanitarios, tcnicos, pacientes, acompaantes, trabajadores de los distintos servicios generales del hospital), del servicio. I Requisitos generales de la unidad o servicio. Habitualmente, gran parte de la informacin antes relacionada que el mdico aporta en la elaboracin del programa funcional, se encuentra reseada en las memorias anuales
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de la actividad del servicio. Ahora se trata no slo de trasladarla, sino de reflexionar sobre su actividad y la manera en la que piensa que se va a desarrollar en el futuro. En este aspecto, esa informacin, clave para la conformacin del hospital del futuro, slo la puede proporcionar l, y resulta esencial en esta fase del proceso de construccin de un hospital, que precede a la redaccin del proyecto arquitectnico. Normalmente la elaboracin de esta informacin suele estar repartida de manera desigual entre los diferentes servicios asistenciales de un hospital, y por ello es preciso una especial coordinacin y seguimiento interno por parte de la direccin asistencial. Existe asimismo cierta tendencia a copiar la organizacin y funcionamiento (incluso en trminos espaciales) de los servicios actuales, olvidando que la creacin de un nuevo hospital (o el plan director de uno ya existente) es un proceso nico en la vida laboral de un profesional sanitario debido a los plazos para su construccin y puesta en funcionamiento, y a su vida til. Por ello, el esfuerzo del clnico en ese proceso de participacin debera centrarse en proporcionar una visin futura de su especialidad, y de la forma en que la asistencia sanitaria (integral, hospitalaria y extrahospitalaria) se debe prestar a la poblacin. A continuacin, se expone como muestra del contenido de un programa funcional de un hospital de tercer nivel y de referencia, la informacin relativa a la organizacin de los recursos que componen el rea de Neurociencias, elaborada con la participacin de los servicios, que ha de servir de base a los arquitectos para disear el rea de manera integrada con el resto de los recursos del hospital (Cuadro 15.1). Ejemplo: Elementos que componen el programa funcional de un rea de neurociencias.
CUADRO 15.1
rea de neurociencias
NEUROFISIOLOGA CLNICA Actividad prevista al ao: Exploraciones: 8 000
25% pacientes hospitalizados 47% pacientes ambulatorios hospital 14% otros hospitales 13% centros de especialidades 1% centros de salud
Neurociruga: para toda Asturias Ciruga del Parkinson: nacional Trastornos del movimiento: nacional Ciruga de base de crneo
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Caractersticas especficas de un rea de Neurociencias 1. Se considera una unidad multidisciplinar en la que se integran las carteras de servicios de neurociruga, neurologa, neurofisiologa clnica, unidad del sistema nervioso perifrico de ciruga plstica, unidad del sistema nervioso perifrico de rehabilitacin. 2. Otras unidades implicadas sern: psiquiatra, neuropsicologa clnica, neuropediatra, neuroanestesiologa, neurorradiologa, UCI neurolgica, neuropatologa, neuroftalmologa, inmunologa, urologa, gentica, SPECT tridimensional. 3. La atencin a nios se realizar en el rea de consultas de pediatra. 4. La asistencia del sistema nervioso comprende todas las modalidades asistenciales: ambulatoria, urgente, hospitalizacin, hospital de da. 5. Se organizar en relacin con los siguientes programas asistenciales: trastornos del control motor, trastornos del sistema nervioso perifrico y autnomo, neurooncologa, enfermedad cerebrovascular, epilepsia, neuroinmunologa y enfermedades desmielinizantes, demencias, y procesos funcionales y abiotrficos, patologa raquimedular y neuroergonoma, cefalalgias y dolor neurgeno, enfermedades del ciclo sueo-vigilia, neurologa general, neurociruga. 6. La atencin ambulatoria de rehabilitacin de los enfermos neurolgicos se realizar en esta rea; la fisioterapia y el hospital de da se debern situar en una zona especfica de Rehabilitacin. 7. La actividad de neurofisiologa se desarrolla de tres formas: interconsultas, multidisciplinar e interdisciplinar. Se puede llevar a cabo en la unidad, en domicilio (telemetra, Holter), en cama de hospitalizacin y en quirfano. 8. En esta rea se situarn los espacios necesarios para la psiquiatra de enlace del hospital. Organizacin fsica El rea ambulatoria de neurociencias comprender las siguientes zonas (Tablas 15.1 y 15.2): 1. 2. 3. 4. 5. Acceso. Recepcin, Informacin, Citacin. Zona de consultas. Zona de personal. Hospital de da mdico (hospital polivalente). Neurofisiologa. Se situar en gabinetes centrales, con fcil acceso desde las dems consultas y desde la hospitalizacin. 6. Fisioterapia y hospital de da de rehabilitacin en el rea de Rehabilitacin. 7. CMA y hospital de da quirrgico compartido.
TABLA 15.1
Zona
Nmero
1
Observaciones
Mostrador y zona de trabajo Capacidad para dos personas atendiendo al pblico Sala para 30 personas Segn disposicin otros locales
(Contina)
Acceso, recepcin
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TABLA 15.1
Zona
Consultas externas Trastornos del control motor S.N. Perifrico Neurooncologa Enfermedad cerebrovascular Epilepsia Neuroinmunologa y enfermedades desmielinizantes Demencias y procesos funcionales y abiotrficos Raquimedular y neuroergonoma Cefalalgias y unidad del sueo Enfermedades del ciclo sueo-vigilia Neurologa general Neuropsicologa clnica Neurociruga
Consultas
Polivantes
Consultas Sala de curas Sala de espera Consulta Sala de grupos Mostrador de zona de trabajo Despachos Neurologa Neurociruga Psiquiatra rea de secretara Sala de reuniones/zona de trabajo biblioteca/ residentes Sala de reuniones salud mental Vestuarios/aseos
2 1 3-4 1 1 1 11
Segn disposicin para 8 personas cada una Fisioterapia en rehabilitacin Para 12 personas Organizacin de consultas por AE 1 Coordinador 3 JS 6 para 4 mdicos cada uno 1 supervisora (en mdulo de consulta) Para 3 personas Capacidad para 20 personas, que se puedan comunicar Para 15 personas Para 8-12 personas Compartido con polivalente En polivalente
(Contina)
1 2
1 1
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TABLA 15.1
Zona
Resumen neurofisiologa
(Cont.).
Unidad/recurso
EEF y vdeo EEG Magnetoencefalografa Polisomnografa Cinesiologa Potenciales evocados visuales y auditivos Potenciales evocados cognitivos Electromiografa y electroneurografa Qeeg y mapping Percepcin del dolor Sistema nervioso autnomo
Nmero
3 1 2 1 1 1 4 1 1
Observaciones
TABLA 15.2
Consultas polivalentes Rehabilitacin Psiquiatra de enlace Salas de curas Gabinetes de neurofisiologa Hospital de da mdico CMA y hospital de da quirrgico Despachos Salas de reuniones
Gabinetes especiales de neurofisiologa (Tablas 15.3 y 15.4) 1. El servicio de neurofisiologa clnica realiza anualmente entre 6 500 y 7 500 exploraciones, con una cartera de servicios completa, siendo de referencia nacional en algunas tcnicas (neurofisiologa aplicada a la ciruga de los trastornos del movimiento, a la del suelo plvico...). 2. El 25% de los pacientes provienen de hospitalizacin, el 61% de la modalidad ambulatoria y el 14% de otros hospitales. 3. La actividad de neurofisiologa se desarrolla en su propia rea, a domicilio (Holter, telemetra), en hospitalizacin y en quirfano. 4. Para la correcta ejecucin de las diferentes tcnicas se exigen condiciones que pueden ser muy diferentes: Algunas utilizan sonido. Otras requieren silencio. Otras necesitan aislamiento ambiental o electromagntico. Algunas necesitan actividad.
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TABLA 15.3
Zona
Nmero
1
Observaciones
Para dos administrativos, con zona de archivo Independizar zona de nios Incluye minusvlidos Para 3 camas, 3 sillas, con tomas de oxgeno y vaco... Dos para adultos, una para nios, con zona de preparacin. La iluminacin debe cuidar fuentes de interferencias Aislamiento absoluto de fuentes magnticas (como la RM pero a la inversa) Una para adultos, una para nios. Aislada, posibilidad de oscuridad global, con antecmara Zona de preparacin, el paciente debe adaptarse o acomodarse a la oscuridad y a la luz
Acceso, recepcin
1 1 1
Salas o laboratorios
Magnetoencefalografa
Polisomnografa
1 1
Potenciales evocados cognitivos Electromiografas y electroneurografa Qeeg y mapping Percepcin del dolor Sistema nervioso autnomo rea de enfermera y apoyos Zona de trabajo Almacenes Oficio sucio y residuos Oficio de limpieza Zona de personal Despachos Sala de reuniones/biblioteca y residentes Vestuarios/aseos Otras instalaciones Habitaciones hospitalizacin general Quirfanos
1 4 1 1
1 2 1 1 3 1 2 2 1
Uno para el jefe de servicio, dos para 4 puestos cada uno Para un mximo de 20 personas Para 12-16 personas Acondicionadas Neurociruga funcional Especial cuidado con interferencias
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TABLA 15.4
Gabinetes Despachos
Sala de reuniones
5. Son importantes las infraestructuras para las tecnologas de la informacin y la comunicacin: emisin-recepcin telemtica desde las habitaciones, desde los quirfanos, desde otros centros o desde el departamento de imagen. Como muestran las tablas, el programa funcional llega a establecer la dimensin de los diferentes recursos fsicos de cada unidad y servicio del hospital, as como los criterios bsicos para su organizacin y las caractersticas especficas de su localizacin espacial y de su funcionamiento interno. El funcionamiento de los servicios se puede apreciar con esquemas de flujos como el que ms adelante se expone (Fig. 15.9), del servicio de Urgencias del Hospital Son Llatzer (Palma de Mallorca, 1992), y que expresan de manera ms o menos detallada los circuitos de los diferentes usuarios de las unidades. Paul Nelson (1895-1975), uno de los primeros arquitectos que abord con rigor el sector de la arquitectura hospitalaria y que colabor intensamente con profesionales sanitarios, elabor los primeros diagramas de flujos, como el que se muestra en la Figura 15.10 referido al bloque quirrgico, diagramas que resultan especialmente importantes para realizar un diseo que respete lo esencial de las necesidades asistenciales en lo relativo a la organizacin de las circulaciones y a la funcionalidad interna de los servicios. En el mbito de la colaboracin entre tcnicos y profesionales sanitarios es de destacar asimismo el trabajo modlico desarrollado por Harold Laufman, cirujano de Nue-
Boxes vitales
Espera familiares
Observacin peditrica
Circulacin pacientes
Curas
Yesos
Bao asistido
H O S P I T A L
Figura 15.9. Esquema funcional del servicio de urgencias; Segundo Hospital de Palma de Mallorca (1992).
INSALUD.
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va York que en 1981 public una obra ya clsica, Hospital Special-Care Facilities, en colaboracin con arquitectos, ingenieros y otros especialistas. En ella aunaba los criterios cientficos con la funcionalidad de la arquitectura y las instalaciones, poniendo en cuestin determinados diseos que supuestamente resolvan problemas asistenciales o infecciones nosocomiales. En su obra introdujo tambin esquemas de funcionamiento de los diversos servicios asistenciales del hospital. De entre los diagramas de funcionamiento de los servicios hospitalarios resultan especialmente interesantes los elaborados por el National Health Service en sus Health Building Notes, cuya referencia puede encontrarse en la Bibliografa. El diagrama de la Figura 15.11 forma parte de los que aparecen en la Gua de Ciruga Ambulatoria, y se refiere exclusivamente a los fluFigura 15.10. Diagrama funcional del bloque jos de personal quirrgico en la etapa prequirrgico. Paul Nelson. operatoria. Evidentemente, un diagrama de flujos se refiere a aspectos de organizacin y funcionamiento y no puede convertirse en el diseo final de un servicio, aunque ste debe tener en cuenta lo esencial de ese diagrama. La participacin del clnico en la fase de programacin funcional es esencial, pero se extiende tambin a otras fases posteriores de la creacin del espacio hospitalario, tales como la del diseo y equipamiento del hospital.
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Figura 15.11. Diagrama de flujos del personal quirrgico en una unidad de ciruga mayor ambulatoria
(1996). National Health Service.
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hospital (urbano o periurbano). Una reserva de aparcamiento insuficiente puede poner en cuestin la viabilidad de un hospital. mbitos especficos: pacientes externos, internos, profesionales, suministros e instalaciones, tanto por niveles como por la correspondiente segregacin de circulaciones intrahospitalarias. Hospital horizontal frente a hospital vertical. Se trata de una discusin que en ocasiones resulta estril, y que se encuentra influida por la escala del hospital, por la normativa bsica de edificacin (especialmente la de proteccin contra incendios) y por las caractersticas del lugar, de lo que se deduce, en definitiva, que en este caso tampoco resultan vlidas recetas universales. El hospital de hoy debe ser lo suficientemente flexible para adaptarse a los cambios en las necesidades, no slo mediante posibles ampliaciones, sino con espacios diseados y ubicados de tal manera que puedan ser usados como ampliacin interna de los servicios en los que los cambios sean ms imprevisibles, sin necesidad de modificaciones importantes, sino recurriendo a la disposicin y el diseo de espacios o unidades blandas cerca de otras con posibilidades de cambio. Adecuada integracin de las instalaciones (con espacios y canales especficos) y la estructura portante.
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I Las principales relaciones de proximidad entre unidades y servicios, que se expresaron mediante una matriz de relaciones en la fase de programacin funcional y que el diseo del hospital debe concretar espacialmente. I Las condiciones ambientales que, en general, deben garantizar la iluminacin y la ventilacin natural de todos los espacios y circulaciones (especialmente de aquellos en los que se desarrolla una actividad permanente), la seguridad, la privacidad, la confortabilidad, la ergonoma adaptada a cada uno de los usuarios del edificio (ancianos, nios, adultos, minusvlidos temporales y permanentes, enfermos psiquitricos, etc.) y el control acstico del espacio. I El diseo tambin debe considerar especialmente las diferentes caractersticas espaciales de los locales del hospital, destinados a actividades muy diversas: la habitacin del enfermo ingresado, el despacho, el box de urgencias, la consulta, el vestbulo de acceso, el quirfano, la sala de radiodiagnstico, el laboratorio, la capilla, el gimnasio, la piscina, el saln de actos, el aula, la central trmica, la cafetera... Los espacios son tan diversos y extensos que no se puede pretender que se resuelvan todos con la misma altura libre entre suelo y techo, algo habitual incluso en hospitales de reciente construccin. Una gua del National Health Service (Better by design, 1994) establece otra serie de criterios generales de diseo, en lo que constituye una buena autocrtica a modelos rgidos desarrollados por l mismo (Harnes, Nucleus...) y a otras guas de programacin y diseo que se cien slo al aspecto mecanicista y geomtrico, entendiendo lo funcional de una manera muy limitada (cuando sabemos, por ejemplo, que las condiciones de iluminacin, la orientacin, las vistas, resultan esenciales para los pacientes ingresados, especialmente aquellos ingresados en las unidades de cuidados intensivos). En dicha publicacin se establece que el diseo debe contemplar los siguientes criterios: I La calidad del hospital se debe medir en trminos de satisfaccin de pacientes, personal y visitantes, y en los efectos de la organizacin y el diseo sobre la recuperacin de los primeros. I El diseo y el coste deben considerarse conjuntamente. I El hospital bien diseado: Es funcionalmente correcto. Resulta atractivo. Mejora el lugar. Ayuda a los pacientes a recuperarse ms rpidamente. Ayuda al personal a trabajar mejor. Proporciona a los pacientes y personal un sentido de propiedad, y un ambiente clido y acogedor que ayuda a reducir las tensiones laborales del personal y las emocionales de los enfermos en momentos crticos de su existencia. Reduce los costes de funcionamiento a largo plazo. Mejora la imagen del servicio sanitario, es eficiente en su funcionamiento, flexible y duradero, y reflejan la visin y los valores del servicio sanitario. Enriquece el entorno de la ciudad y del territorio en el que se asienta, sirviendo como motor de la actividad docente e investigadora y econmica. En cuanto a los criterios de organizacin y diseo de cada una de las grandes reas que constituyen el hospital, se pueden establecer los siguientes:
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rea ambulatoria
El rea ambulatoria del hospital se est transformando de manera intensa. Desde las primeras consultas que en los hospitales monobloques estaban dentro de las unidades de enfermera, hasta el momento actual, pasando por las zonas bien delimitadas en las que las consultas eran edificios casi exentos del resto del hospital, se ha recorrido un largo camino. El hospital de los prximos diez aos atender a un nmero cada vez mayor de pacientes, la gran mayora de los cuales no requerir hospitalizacin durante ms de un da. De esta manera, el rea ambulatoria del hospital no slo incorporar las consultas de los diversos especialistas, organizadas por materias afines, sino que en ella se integrarn los gabinetes de exploraciones funcionales (que tambin requieren comunicacin con los enfermos hospitalizados), cada da ms avanzados, los hospitales de da (mdico, quirrgico, oncolgico, hematolgico, hemodilisis...), la ciruga mayor ambulatoria (incluso con un bloque quirrgico especfico) y otras unidades, como las de diagnstico por imagen, en funcin de la dimensin del hospital. El intenso ritmo de crecimiento de los servicios ambulatorios est haciendo que este rea del hospital incluya tambin zonas complementarias de hospitalizacin a domicilio, extraccin de muestras, farmacia ambulatoria, admisin, teleconsulta, atencin al paciente y servicios auxiliares tales como cafeteras, tiendas, y otros, configurndose en realidad como la principal puerta de entrada al hospital. Esa integracin de recursos persigue una atencin ms eficiente al paciente mediante la consulta de alta resolucin (que en la actualidad se realiza en parte en urgencias), de forma que sta suponga una modificacin drstica de la relacin entre primera y sucesivas consultas. Esta zona del hospital tender a convertirse en la que los profesionales prestan ms intensamente sus servicios, de manera que atraer hacia s una serie de elementos de apoyo (despachos, unidades de docencia, etc.), as como las direcciones asistenciales del hospital. La importancia cada vez mayor de esta rea la configura como una de las reas caractersticas del hospital de los prximos aos. Dado el tipo de pacientes y usuarios de estos servicios, la accesibilidad fsica, urbanstica y arquitectnica es un factor esencial del diseo del rea ambulatoria.
Hospitalizacin
Las unidades de hospitalizacin, que tradicionalmente han conformado las distintas imgenes del hospital, representan una parte cada vez menor de las funciones de los hospitales de agudos. Su papel es perifrico, y no central como era hasta hace relativamente poco; por tanto, la imagen global del hospital no depende ya del espacio destinado a sus camas. Existen, sin embargo, cambios profundos, an no excesivamente visibles en esta gran rea del hospital (todava representa alrededor del 25 % de su superficie total). As, es de destacar el progresivo incremento de las camas especiales, de cuidados intensivos y de cuidados intermedios, en relacin con el nmero global de camas del hospital. Si a principios de la dcada de 1990 estas camas representaban en torno al 3 % del total, hoy en da no resulta excesivo plantear, en hospitales de tercer nivel, una cifra cercana al 10 %. Ello es consecuencia directa de la ambulatorizacin de los servicios, lo que muestra que las unidades del hospital no son compartimentos estanco tampoco en lo asistencial, sino que el movimiento de una de sus unidades afecta al resto de los servicios, algo que es caracterstico de un sistema. En efecto, los pacien-
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tes ingresados son aquellos que se encuentran en peores condiciones y, por tanto, requerirn en mayor medida unos cuidados especiales, lo que exigir una mayor dotacin de esos recursos. Existe asimismo un debate apenas iniciado acerca de los cuidados intermedios y de las condiciones y caractersticas espaciales que deben tener estas unidades. La imagen futura del hospital no es tanto la del hospital sin camas (como se apuntaba hace unos aos), sino con unas camas polivalentes dotadas de medios de telemetra y destinadas a cuidados intermedios e incluso intensivos. Factores tales como la confortabilidad (que no se puede definir nicamente mediante el estndar del nmero de camas por habitacin), los ambientes interno y externo, la orientacin y las vistas o el carcter residencial, han pasado a formar parte de los criterios de diseo de estas reas, sin olvidar otras variables asistenciales como las agrupaciones de unidades para alcanzar mejores rendimientos, el crecimiento de las reas de control de enfermera y de apoyos y la adecuada relacin con los servicios generales y de diagnstico y tratamiento. En otro epgrafe de este captulo aludamos a la revolucin clnica que en su da supuso la necesidad de contar con una cama por paciente. Hoy en da, y slo en Espaa, se est planteando (exigiendo, tal vez ms en el mbito poltico que en el de las necesidades reales) la conveniencia de que todas las habitaciones sean de uso individual (eso s, con la posibilidad de que todas puedan llegar a ser tambin dobles). Tal exigencia, si se lleva a la prctica, incrementar notablemente la superficie de las unidades de hospitalizacin, las distancias generales del hospital (recordemos que el hospital es un sistema), las necesidades de personal de enfermera y los costes de inversin, e ir en contra de la normativa de seguridad, y sobre todo en contra de las condiciones de aislamiento de muchos pacientes. No hay ms que analizar cmo estn alojados los pacientes ingresados en los hospitales europeos para caer en la cuenta de la inconveniencia de tal medida.
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En definitiva, las tecnologas de la comunicacin permiten configurar el hospital en red: el hospital se encuentra donde estn sus pacientes y sus profesionales, de manera que resulta posible y deseable una mayor comunicacin no presencial entre mdico y paciente para informacin, entrega de resultados, revisiones, citacin en consulta, etctera. En este sentido se est produciendo un hecho aparentemente chocante: en la dcada de 1980 los hospitales experimentaron la rpida incorporacin de tecnologa clnica de una forma descentralizada, en general por una falta de previsin y por la necesidad de los nuevos equipos, lo que gener mltiples disfuncionalidades que, en la mayora de los casos, modificaron los flujos de pacientes y la ordenacin general del hospital. Ello condujo, en los hospitales existentes y en los de nueva construccin, a plantear servicios bien delimitados, centralizados fsica y asistencialmente. En cambio, ahora resulta posible el funcionamiento en red de los servicios con independencia del lugar que ocupen los equipos. Las relaciones funcionales entre cada uno de los servicios de esta rea, as como con otras reas vitales para el correcto funcionamiento de un hospital de enfermos agudos, establecen ciertos condicionamientos que deben resolverse siempre mediante una conexin directa (bien con proximidad fsica o bien mediante comunicaciones de voz, datos, imagen y muestras). La demanda de centralidad de estos servicios ha sido muy intensa, por lo que esta rea resulta la ms compleja dentro del hospital. As pues, la claridad estructural resulta esencial para que tanto el trabajador como el paciente puedan entender esas relaciones funcionales entre servicios, considerados siempre como confusos y labernticos. Adems, las leyes de transformacin y ampliacin deben estar incorporadas al diseo inicial. La tendencia de los diseos recientes ha sido resolver los problemas que plantea esta rea con soluciones horizontales (adaptadas al tamao del hospital definido en el programa funcional y a su localizacin), lo que contrasta radicalmente con la experiencia sobre estas reas en los hospitales puestos en funcionamiento durante la dcada de los aos setenta. Los criterios generales de diseo de los servicios centrales de diagnstico y tratamiento hacen que, en general, stos no resulten compatibles con estructuras ms residenciales como las que corresponden a la hospitalizacin; por ello, la diferenciacin entre estas reas debe ser ntida. Cada uno de los servicios que integran estos servicios centrales poseen unos requisitos especficos de circulacin, flujos de usuarios, carcter de los diferentes espacios, etctera, que deben expresarse en la fase de programacin, puesto que se definen en funcin del modelo de atencin al paciente, de los criterios organizativos, de la cultura de los profesionales, etctera.
Docencia e investigacin
La docencia y la investigacin son funciones esenciales del hospital y se desarrollan de modo diverso en funcin del nivel del hospital. Tambin se plantea un funcionamiento en red de estas actividades, no slo interno sino hacia el exterior, de manera que el hospital se configure como un centro de gestin del conocimiento. En cualquier caso, estas funciones se realizan en espacios comunes, esto es, compartidos con otras funciones clnicas, as como en espacios especficos (saln de actos, aulas, seminarios, biblioteca...) que pueden llegar a ser independientes de la actividad asistencial, aunque situados en el mbito del hospital. Su localizacin y diseo dependern en definitiva del peso que se haya dado a estas actividades.
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En una conferencia pronunciada en la Universidad de Yale en 1939, poco despus de haber terminado el Sanatorio de Paimio (Fig. 15.12), Alvar Aalto afirmaba lo siguiente: El problema ms importante para un arquitecto en cada proyecto es, naturalmente, el programa () Nunca tendris un buen programa, o mejor dicho, si tenis un programa como tal, vuestro primer trabajo ser combatirlo. Creo que hoy nuestro problema es justamente ese tipo de programa: un programa al que combatir El primer problema para el arquitecto es averiguar qu es lo que realmente est detrs del programa. La necesidad de contar antes de la redaccin del proyecto con un programa funcional que defina las necesidades expresadas por la institucin hospital no se pone en duda. La experiencia acumulada en estos ltimos quince aos nos ha servido para reflexionar sobre el alcance y el contenido que debera tener el programa funcional de un hospital cuyo diseo se ha encomendado a un equipo formado por numerosos colaFigura 15.12. Sanatorio de Paimio (1932). Alvar boradores, y que, entre otras funciones, tena Aalto. la de desarrollar dicho programa as como el diseo y la construccin del hospital. Esa reflexin conduce a afirmar que durante la fase de programacin funcional los esfuerzos se deben dirigir hacia las cuestiones centrales, aquellas que definen el hospital y que muestran claramente lo que est detrs del programa. En este sentido, el programa funcional debe incorporar siempre un captulo en el que se defina el modelo del nuevo hospital y sus principales caractersticas para el momento en que entrar en funcionamiento. ste no es el lugar para exponer las diferentes variables de cambio de una institucin como el hospital, variables que lo estn redefiniendo continuamente. Los elementos de cambio que afectan a esos programas se deben a los nuevos planteamientos expuestos en ese nuevo modelo del hospital, a la forma en que se ha considerado que debe prestarse la atencin sanitaria, y a la manera como se va a desarrollar la docencia y la investigacin en el hospital. Sin la definicin del modelo resulta inviable desarrollar el programa funcional de cada una de sus grandes reas ni el clculo de sus recursos. Si decimos que la msica no es el instrumento, la arquitectura no es la caja (Juan Navarro Baldeweg: La habitacin vacante, 1999). El programa funcional es tan slo un instrumento, y de l no se deduce, por tanto, la arquitectura del nuevo hospital, que debe integrar lo fsico y lo sensorial. El programa funcional se ha de entender, pues, como un instrumento que ha de ser til en dos planos complementarios: por un lado, para disear la organizacin de la asistencia sanitaria desde el momento actual hasta la puesta en funcionamiento del hospital, y por otro, para expresar las necesidades fsicas, funcionales, derivadas de esa asistencia sanitaria, de manera que la arquitectura, en su componente de funcin social, incorpore esas necesidades expresadas en el programa, integrndolas con otras variables que resulta esencial considerar.
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Un programa funcional nunca llegar a expresar los requisitos derivados del lugar, del paisaje, la topografa, las orientaciones, la tectnica y el modo en que las instalaciones deben ocupar su propio espacio en el hospital. Tampoco llegar a expresar totalmente los componentes ms sensoriales que se relacionan con la forma del espacio en funcin de las actividades, la direccin de la luz, el recorrido ptico de un espacio, las condiciones ambientales, la relacin con el entorno prximo y lejano, la relacin que debe existir entre el exterior y el interior, etctera. Conociendo las limitaciones intrnsecas de todo programa, es dudoso que en l se llegue a plasmar una relacin de los locales con sus superficies construidas, como hasta Figura 15.13. Proyecto del complejo hace poco resultaba habitual (los programas hospitalario de Lille (1932). Paul Nelson. expresan casi siempre esas superficies, pero nunca definen los volmenes, lo que sirve de excusa aadida para las soluciones empaquetadas, a modo de meras cajas que no son ms que esquemas construidos del programa). La experiencia propia nos muestra que entre esos programas funcionales y la edificacin resultante existe un espacio que corresponde al trabajo de incorporar todas esas variables que, en definitiva, generan la arquitectura. Por ello, durante la fase de redaccin del programa funcional se debe insistir en la definicin del modelo del hospital; en sus criterios de organizacin y funcionamiento; en el impacto que sobre su organizacin y dimensiones tienen variables tan importantes como las demandas de la poblacin, su morbilidad, las tecnologas de la telecomunicacin, las nuevas modalidades asistenciales, los modelos de gestin, etctera. Martin Price, en una conversacin con Reima Pietil, afirmaba que ...lo artstico resulta del modo potico, lrico, que puede resolver mejor y ms naturalmente problemas funcionales al incluir la funcin de las sensaciones y las emociones de los humanos adems de la funcin de los cuadros de superficies en metros cuadrados. Hemos considerado los trminos funcin y funcional en su sentido ms amplio, sin limitarlos exclusivamente a las actividades, usuarios, demandas de locales y superficies necesarias, sino refirndolos tambin a las condiciones espaciales, ambientales, sensoriales, emocionaFigura 15.14. Prototipo de hospital de pequea les, tectnicas, csmicas, arquitectescala (1932). Paul Nelson.
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nicas. Un elemento tan fundamental para la arquitectura como la luz (Miguel Servet, el gran heterodoxo, defini la luz como la madre de las formas) no es objeto de un programa funcional, como tampoco lo es la manera en que la arquitectura puede despertar la sensibilidad del hombre. No entender lo que se esconde detrs de la compleja informacin que contiene el programa funcional de un hospital, de sus diferentes actividades y usuarios, y principalFigura 15.15. Hospital francoamericano de mente de las necesidades de los pacientes, Saint-L (19461956). Paul Nelson. est conduciendo cada vez ms a respuestas de diseo simples, encajonadas, a soluciones en las que el programa se empaqueta, es decir, se empieza a pensar, a disear partiendo de la organizacin de los locales y no de la arquitectura del edificio. Es entonces cuando aparecen circulaciones indiferenciadas, inquietantes pasillos paralelos; falta de condiciones ambientales de los espacios, que no se ajustan a las actividades de cada servicio, de manera que para usos distintos se ofrecen soluciones de alturas idnticas, orientaciones indistintas, etctera. Adems, esas cajas que parecen contener idealmente el programa, por su geometra, muestran menor flexibilidad para establecer las relaciones espaciales idneas que el programa exige entre los diferentes servicios del hospital. Esas cajas funcionan como un cors que obliga por otra parte (para que las cajas tengan el mismo tamao), a asociaciones de usos, de servicios, inapropiadas. Durante el siglo XX pocos arquitectos han tratado la institucin hospital de una forma innovadora. Algunos de ellos como Richard Neutra, Alvar Aalto, Paul Nelson (Figs. 15.13, 15.14, 15.15 y 15.16) Le Corbusier (Figs. 15.17 y 15.18), Carlos Ral Villanueva (Figs. 15.19 y 15.20), Joao Filgueiras Lima (Figs. 15.21 y 15.22), son buenos ejemplos, escasamente comprendidos, de buenos arquitectos de hospitales. Disear pensando en los usuarios, en los enfermos, por ejemplo en los hospitalizados, implica reflexionar sobre la especial manera de vivir el espacio de la habitacin por parte de personas que habitualmente tienen la experiencia del espacio estando de pie y no en posicin horizontal. As, el diseo deber orientarse hacia las peculiares condiciones y exigencias de cada tipo de pacientes en funcin de su edad, de su sexo y de los servicios de los que son usuarios (consultas, urgencias, cuidados especiales, exploraciones funcionales, hospitalizacin, rehabilitacin, etc.), Figura 15.16. Quirfano del hospital contemplando las variables ambientafrancoamericano de Saint-L (1932). Paul Nelson.
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Figura 15.17. Maqueta del hospital de Venecia, primer proyecto (1964). Le Corbusier.
les (orientacin, vistas, privacidad, iluminacin, ventilacin, seguridad, confortabilidad, etc), que no suelen quedar expresadas en los programas funcionales de forma tan sistemtica como lo est la relacin de locales de que se compone el hospital. El hospital de agudos, sus actividades y sus funciones no pueden analizarse como si fuera un simple puzzle cuyas piezas es necesario encajar (empezando a resolver lo general desde lo particular), donde el todo es la mera suma de las partes. El inmediato efecto que este planteamiento entraa es el de la desconsideracin formal del lugar, del emplazamiento, de su topografa, orientaciones, vistas, cualidades paisajsticas, de entorno y territoriales. Es necesario, por tanto, recuperar la dimensin ordenadora de la forma, entender la idea estructurante que se esconde tras el programa del hospital para no caer en soluciones intercambiables que proporcionan detalles idnticos (diseos, formas, tectnicas, materiales) en situaciones diferentes y en lugares distintos, con una triste indiferencia ante el paisaje. Esa estrategia del empaquetado es profundamente desconsiderada tambin con la funcin demasiado compleja e intensa como para dejarse introducir en una caja. El hospital, por su diversidad de contenidos, espacios y actividades, permite especialmente el Figura 15.18. Planta de hospitalizacin desarrollo de una arquitectura inclusiva, del proyecto del hospital de Venecia, primer proyecto (1964). Le Corbusier. abierta, compleja.
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Como seala L. Kahn (Conversaciones con estudiantes, 1998), la arquitectura es una bsqueda de la naturaleza de las cosas: Nunca leo un programa literalmente. Es algo circunstancial. La cantidad de dinero de que dispongas o dnde localizarse, y las cosas que necesitas no tienen nada que ver con la naturaleza del problema. As que buscas su naturaleza y luego lo confrontas con el programa. Mirad la naturaleza de algo, y veris en el programa lo que queris... Lo primero que se hace es reescribir el programa Tu programa no significa nada por s mismo, porque ests hablando de espacios... Invariablemente, se necesitan ms espacios porque todos los programas los escriben no-arquitectos y estn destinados a ser una copia de otra escuela o edificio. Figura 15.19. Hospital Clnico de la Si lo que quieres es un arquitecto, tendrs Universidad de Venezuela, planta (1945-1954). C.R. que hablar de espacios..., de espacios inspiVillanueva. rados..., as que tendrs que reconsiderar las necesidades de la naturaleza del entorno que inspira la actividad de esa institucin del hombre. Lo ves en una escuela o en un edificio de oficinas, o una iglesia, o una fbrica, o un hospital, instituciones del hombre. El hospital es una institucin histrica del hombre con un fuerte contenido social, de comunidad, sometida a importantes cambios en todas las pocas y especialmente en sta. Tanto en el programa funcional, donde se ha subrayado la decisiva participacin del mdico, como en el necesario salto hacia la arquitectura, estamos entendiendo confortar en su sentido etimolgico: dar vigor, espritu y fuerza; animar, alentar, consolar al afligido, algo ms que una mera comodidad. En la obra citada, L. Kahn deca ...Podra haber una galera en vez de un pasillo. La galera es realmente el aula de los estudiantes.... Ambos elementos sirven para comunicar, para conectar, pero lo hacen de manera esencialmente distinta. En
Figura 15.20. Hospital Clnico de la Universidad de Venezuela, vista (1944-1954). C.R. Villanueva.
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Figura 15.21. Hospital del aparato locomotor Sarah Kubitschek, Fortaleza, Brasil (1991). Joao Filgueiras Lima, Lel.
ocasiones, un pasillo ms o menos ancho resulta insuficiente y puede ser ms apropiado un volumen mayor que relacione niveles, que permita una complejidad en las relaciones sociales y laborales infinitamente mayor, generndose un ncleo de actividad no previsto en el programa y que, sin embargo, puede resultar decisivo para el funcionamiento del hospital. De esta manera, el proyecto aporta habitaciones sin nombre, como los vestbulos de entrada, o esas galeras que pueden conectar diferentes niveles, en las que son posibles usos no previstos inicialmente en el programa funcional, que nicamente tiende a expresar las necesidades de espacios, las unidades elementales para el funcionamiento (en este caso asistencial, docente e investigador del hospital), sin pararse a desarrollar espacios para el encuentro y para la transmisin de informacin y de conocimiento. Kahn insiste en que nadie debera tomar el programa y simplemente drselo al cliente como si estuviera rellenando una receta mdica. La valoracin de esos espacios residuales, sin una funcin inicial aparente, no expresados en el programa funcional, es tambin el objeto de la arquitectura, al igual que las instalaciones y la estructura presentes en el proyecto desde su fase inicial, con espacios propios y consideradas entre la discrecin y la accesibilidad, mediante un orden general y una previsin de espacios (en cubiertas, cmara sanitaria, fachadas), que garantice el funcionamiento futuro del hospital. Un edificio est en un lugar y crea al mismo tiempo un lugar. El olvido de este hecho, el ver el edificio nicamente como un resulFigura 15.22. Unidad de enfermera del hospital tado inmediato del programa funcional, del aparato locomotor Sarah Kubitschek, Salvador B.A., supone ignorar qu es la arquitectura. El Brasil (1991). Joao Filgueiras Lima, Lel.
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Figura 15.23. Hospital de Manacor, vista area (1995). ngel Fernndez Alba.
Figura 15.24. Hospital de Manacor (1995), vista parcial de la cubierta del bloque quirrgico. ngel
Fernndez Alba.
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Figura 15.25. Hospital de Manacor, vista interior de patio (1995). ngel Fernndez Alba.
Figura 15.26. Hospital de Ciudad Real, maqueta (en construccin). ngel Fernndez Alba.
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Figura 15.27. Nuevo Hospital Central de Asturias. Maqueta de anteproyecto (2003). Juan Navarro Baldeweg y ngel Fernndez Alba.
hospital debe estar en el lugar como lo est una planta bien aclimatada, de tal manera que se le eche en falta si desaparece. Por otra parte, en un edificio complejo y grande como un hospital, la escala humana resulta necesaria para apropiarse de l. Adems, el hospital debe contar con elementos de sorpresa, con un entorno y un ambiente pensados para el paciente y los profesionales sanitarios, que contribuya a la armona, a la calma, mediante la luz, las vistas, el paisaje y las relaciones entre el espacio interior y el exterior. Espaa cuenta con pocos ejemplos de hospitales con buena arquitectura, en los que se expresen de forma efectiva los conceptos anteriores. Destacan entre ellos los edificios proyectados por ngel Fernndez Alba (Figs. 15.23, 15.24, 15.25 y 15.26), que actualmente est colaborando con Juan Navarro Baldeweg en el proyecto del nuevo Hospital Universitario Central de Asturias (Figs. 15.27 y 15.28). Para concluir, recordemos las palabras de G. Asplund, otro maestro de la arquitectura: Todo debe ser forjado y cincelado hasta que sobresalga una Figura 15.28. Nuevo Hospital Central de forma fuerte y clara, en que intencin Asturias. Plano de situacin (2003). Juan Navarro y forma no se distingan una de otra. Baldeweg y ngel Fernndez Alba.
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S E C C I N III
El papel estratgico de la comunicacin en la gestin clnica
Captulo 16 Captulo 17 La comunicacin interpersonal La comunicacin en la gestin de las unidades clnicas
CAPTULO 16
La comunicacin interpersonal
Mariana Segura Glvez
Introduccin I Elementos comunicativos identificables en las tareas de gestin de unidades clnicas I Qu enfoque es el ms correcto en el estudio de la comunicacin entre personas? I La comunicacin: definicin, objetivos y componentes I
Definicin Objetivos de la comunicacin Dimensiones de la comunicacin: lenguaje, emocin y ejercicio del poder
El lenguaje I
Las funciones del lenguaje Los niveles del lenguaje Los tipos de lenguaje Elementos paraverbales y no verbales del lenguaje La escucha
Las emociones I
Qu son las emociones? Hechos o situaciones que provocan emociones Respuesta de alteracin biolgica Significado de la experiencia emocional Acciones para las que preparan las emociones
Autoafirmacin y persuasin I
Autoafirmacin Persuasin y poder
Bibliografa I
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SECCIN III
Introduccin
Al abordar este captulo es posible que el lector se plantee una serie de cuestiones que es conveniente aclarar antes de adentrarnos en la materia. Algunas de estas cuestiones podran ser: 1. Por qu se trata un tema de esta naturaleza en un libro como ste? 2. A qu nos referimos cuando hablamos de comunicacin en el contexto de la prctica sanitaria, y ms especficamente en el marco de la gestin de las unidades o servicios clnicos? 3. Cul es el tratamiento o enfoque correcto para abordar la comunicacin? Vamos a tratar de dar respuesta a cada una de estas preguntas, de forma que cuando el lector avance en el contenido del captulo, lo haga con unos conceptos claros, que le permitan extraer la mayor utilidad para su prctica diaria como responsable de un servicio. No es frecuente encontrar obras que traten asuntos tan aparentemente dispares e inconexos como la gestin, las nuevas tecnologas, la calidad, la comunicacin, etctera. Sin embargo, el enfoque aqu adaptado se propone el reto de analizar la tarea de los jefes de seccin o servicio aludiendo a todos aquellos aspectos que, desde cualquier mbito, afectan a dicha labor. Un enfoque como este, mucho ms integrador y coherente con la naturaleza del entorno y las tareas analizadas, supera la separacin acadmica de disciplinas o reas de conocimiento supuestamente independientes y estancas, para afrontar su objeto de estudio en toda su complejidad. La inclusin de un captulo dedicado a la comunicacin entre las personas es algo arriesgado y novedoso, no slo porque es poco frecuente que este tema se incluya en estudios sobre la gestin sanitaria, sino tambin, como comprobar el lector ms adelante, por el tratamiento de que ser objeto. El hecho de que la prctica mdica y el funcionamiento de las organizaciones en las que se enmarca se base en personas que se relacionan entre s y llevan a cabo sus funciones a travs de la comunicacin, es una obviedad que, sin embargo, como sucede frecuentemente, debe ser recordada, o incluso demostrada, ante quienes acostumbran a percibir el ejercicio de la medicina desde otros puntos de vista. Uno de los puntos de vista imperantes hasta hace poco tiempo es el que considera la atencin mdica como la aplicacin de conocimientos y tcnicas, entre los que, por supuesto, no se encuentran los relativos al conocimiento mutuo, trato interpersonal y comunicacin efectiva. La comunicacin interpersonal ha sido considerada tradicionalmente, como expondremos ms adelante, un arte o talante personal del que cabe esperar buenos resultados, pero respecto al cual no puede hacerse nada serio con el objetivo deliberado de incrementar sus efectos positivos o de disminuir sus (costosos) errores. Afortunadamente, como en tantos otros aspectos, tambin en la sanidad los tiempos estn cambiando, como lo prueba esta obra y como tambin comprobamos en los numerosos cursos y seminarios impartidos a personal sanitario sobre estos temas. Para ilustrar esos nuevos aires que ponen de manifiesto la importancia de la comunicacin y su carcter de componente central en la prctica y la gestin clnica, citaremos un documento reciente de indudable solvencia. En la gua editada por el General Medical Council (GMC) acerca de la Buena Prctica Mdica en julio de 1998, la definicin inicial con la que se acotan los lmites de esa buena prctica mdica alude a tres puntos: I Competencia profesional. I Buena relacin con pacientes y compaeros. I Observancia de las obligaciones tico-profesionales.
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Si tenemos en cuenta que en el caso de la actividad del jefe de servicio, el velar por la competencia profesional de su equipo clnico (actualizacin de conocimientos, seguimiento de prcticas y protocolos, concentracin y dedicacin al trabajo, etc.) pasa por el eficiente uso de recursos comunicativos (como la asignacin de tareas, la crtica o la persuasin para motivar y dirigir hacia ciertas formas de accin), comprenderemos que de las tres recomendaciones del GMC, dos tienen como elemento central la comunicacin entre personas, y la otra aade el componente tico, que pone lmites y da valor a todos y cada uno de los encuentros comunicativos. Adems, si leemos con detenimiento los 47 puntos que especifican las formas correctas de ejercer la prctica mdica, encontramos que explcitamente se mencionan trminos como hacerse con informacin correcta, mantener bien informados, responder a quejas y crticas, desarrollar habilidades de profesor competente, explicar a los pacientes, comprobar la compresin por parte del paciente, establecer relaciones de confianza, etctera, todos ellos claramente integrados en lo que podramos llamar buena prctica comunicativa. De una u otra forma, se alude a aspectos comunicativos en 31 de los 47 puntos de esta gua de buena prctica mdica. No es arriesgado afirmar que si se hiciera una gua para la buena gestin de unidades clnicas (este libro, en realidad, pretende contribuir a ello), los aspectos comunicativos representaran una proporcin an mayor de sus puntos fundamentales.
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Al igual que un buen director de orquesta persigue, mediante un sofisticado y preciso uso de seales gestuales, la integracin armnica y el mejor desempeo posible de cada uno de sus msicos, un buen jefe de servicio debe manejar un sistema comunicativo que logre, por una parte, una identidad reconocible para su servicio, como grupo humano que trabaja en comn, y por otra, la atencin y el trato diferenciado que cada una de las personas del servicio requiere. Haciendo uso, de nuevo, del estudio sobre la funcin de los jefes de servicio, vemos que: I Disponen de un grado de autonoma alto o muy alto, segn el 50.9% de los encuestados. I El jefe de servicio tiene una influencia grande o muy grande en la organizacin del servicio, segn el 89.8%. I Su capacidad de decisin es elevada o completa respecto a: Qu trabajo debe hacerse: 66.1%. Cundo debe hacerse: 62.3%. Cmo debe hacerse: 56.6%. Quin debe hacerlo: 70%. Cules son los estndares de referencia: 45.1%. I Las limitaciones ms importantes para el trabajo del jefe de servicio se derivan, en bastante o gran medida, de: La actitud del jefe inmediato: 26.7%. La actitud de otros gestores: 28%. La actitud de los subordinados: 42.6%. Las propias limitaciones (habilidades...): 16.7%. I Los factores que ms inciden en la motivacin del personal son, valorados con 4 (bastante) y 5 (mucho): Satisfaccin por la actividad profesional de calidad: 77.8%. Aumento de la influencia en el entorno: 45%. Sentimiento de ser respetado en el trabajo: 72.2%. Participar en la toma de decisiones: 75.7%. Participar en la formulacin de objetivos: 60%. I Las prcticas ms eficaces para motivar, valoradas con 4 y 5, son: Promover la discusin: 68.8%. Informar al equipo del logro de objetivos: 78.3%. El perfil que de la actividad del jefe de servicio puede dibujarse a partir de estos datos es: I La responsabilidad de guiar y determinar el comportamiento profesional e interpersonal de cada uno de los integrantes del servicio. I La necesidad de resolver las dificultades creadas por actitudes y posiciones ajenas. I El reto de construir un clima organizativo que mantenga la motivacin y calidad del trabajo en las ms altas cotas posibles. Escuchar, guiar, liderar, ejercer la autoridad, persuadir, motivar, controlar, informar adecuadamente de los resultados, conocer a quienes estn a su cargo, empatizar, mostrar respeto, dar instrucciones correctas, relajar tensiones, lograr confianza y apertura en los otros, criticar y sancionar de forma ponderada y justa, servir de modelo de trato con los pacientes: todo esto y ms debe estar presente en la abultada agenda comunicativa de un jefe de servicio. Ante estos retos no es de extraar que la actitud de muchos jefes de servicio ofrezca varios tipos de respuestas. Por una parte es frecuente or: es demasiado complejo
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y aunque supiera comunicar mejor, la organizacin no me permitira ningn tipo de maniobra o resultado, o bien: cada uno es como es; en efecto, hay personas a las que esto les sale muy bien, pero yo no soy as. Otra de las objeciones es la relativa a la imposibilidad de elegir a los profesionales que forman parte del servicio. Omos con frecuencia frases como: con ciertas personas es imposible la comunicacin, o no importa lo que intentes, esas personas siempre estarn en contra y dificultarn la buena marcha del servicio. Ante estas objeciones, debemos responder reconociendo, en primer lugar, el evidente y enorme impacto que el contexto organizativo impone a los actos comunicativos que en l tienen lugar. Como veremos ms adelante, el contexto de la organizacin impone restricciones, estilos y obstculos especficos, tanto al trabajo tcnico de los sanitarios como a sus formas de contacto humano y comunicacin. Por otra parte, no es menos cierto que las personas, por su biografa y experiencia, disponen de repertorios comunicativos muy diferentes; lo que para algunas es de enorme dificultad, para otras es una rutina sin importancia. Estas diferencias individuales hacen que las metas de cambio y mejora sean muy distintas para unos y otros. Por ltimo, es innegable que dirigir un equipo de personas, heterogneo y no hecho a la medida de su mutua colaboracin y trabajo en equipo (criterios que raramente son tenidos en cuenta al contratar nuevos mdicos o personal de enfermera), supone aadir dificultades a la ya de por s difcil tarea de coordinacin y gua. Pero tambin es innegable que ese mismo grupo heterogneo y no idneo limar diferencias y alcanzar cotas ms que aceptables de eficiencia y trabajo comn si es dirigido por alguien experto en comunicacin y trato interpersonal, mientras que se ver inmerso en el conflicto, la fragmentacin y las agendas ocultas si es guiado por un jefe de servicio sin capacidad de persuasin, uso de la palabra y liderazgo. Por eso, a pesar de los lmites y dificultades que impone el marco institucional y a pesar del, a veces, desalentador punto de partida individual y grupal, aprender y mejorar los recursos para la comunicacin interpersonal no slo es posible, sino que constituye un deber inexcusable para todos aquellos que trabajan con personas y para personas. Alcanzar estas metas eficientemente es una de las principales vas para el logro de la calidad asistencial y organizativa que todo jefe de servicio pretende. Pero, cmo lograr el nivel de competencia que estas tareas exigen? Esta pregunta nos lleva a la cuestin del siguiente apartado.
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Por esta razn es conveniente adelantar algunas premisas bsicas a modo de aviso de navegantes para quienes se proponen cruzar los procelosos mares de la comunicacin interpersonal. He aqu algunas de estas advertencias: La comunicacin interpersonal es un fenmeno de gran complejidad, que resulta afectado por multitud de variables: sociales, lingsticas, psicolgicas, ambientales e institucionales, entre otras. Su anlisis, por tanto, debe ser pluridisciplinar y de campo, teniendo en cuenta el cruce de variables que en cada entorno y caso concreto se produce. Algunos de los hallazgos y conocimientos que deben ser incorporados son los que aportan disciplinas como la lingstica, la psicologa, la sociologa, la retrica o la pragmtica. Este carcter de resultante o combinacin compleja de elementos le confiere una gran variabilidad, por lo que no son posibles los significados universales o las recetas simples, que nos indiquen cmo afrontar cada objetivo comunicativo. Los diferentes cdigos, propios de las distintas culturas y grupos humanos, hacen posible que exista una gran cantidad de formas alternativas para el logro del mismo fin comunicativo. No hay, una forma buena de saludar, hacer una crtica o elogiar a alguien, sino multitud de combinaciones, todas ellas compatibles con esos logros comunicativos. Todos somos competentes en ciertas situaciones y para ciertos objetivos, e incompetentes en otros escenarios y para otros fines; nos diferencia el grado y nmero de situaciones en las que la comunicacin es problemtica o ineficaz. Por esta razn, es muy importante evaluar adecuadamente la lnea base, o conducta habitual caracterstica, y los objetivos de cambio de cada persona, en las situaciones y tareas comunicativas a las que va a enfrentarse por su profesin, intereses y medio social especficos. Slo un entrenamiento personalizado y una prctica continuada en el propio entorno pueden garantizar el aprendizaje de competencias comunicativas eficaces. La importancia de los valores y modelos sociales es de tal magnitud, que slo con el conocimiento de las reglas del juego y juegos de poder de cada contexto social concreto es posible un anlisis adecuado de los fenmenos comunicativos. A pesar de la dificultad, de los condicionantes ambientales y los dficit que todos arrastramos, el aprendizaje de nuevas competencias comunicativas no slo es posible (aunque no fcil) sino que es una tarea apasionante y humanamente importante. Slo nuestra tica, valores y respeto a los dems (y a uno mismo) deben guiar y poner lmites a nuestro avance en las lides comunicativas. Con esta breve declaracin de principios, a la que esperamos mostrarnos fieles en las pginas siguientes, animamos al lector a zambullirse en el tema de la comunicacin humana, con el deseo de contagiarle nuestro entusiasmo y de serle de la mayor utilidad posible para el desempeo de sus tareas diarias.
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Para empezar, conviene que nos preguntemos qu es eso a lo que llamamos comunicacin. Cuando hacemos esta pregunta, sea cual sea la profesin o entorno de trabajo en la que se formule, la respuesta suele ser la siguiente (quiz el lector tambin haya ya avanzado su definicin): Comunicar es transmitir una informacin a otro que la recibe. Esta definicin, que prima claramente el carcter informativo y unidireccional de la comunicacin, es la que se ha ido extendiendo y universalizando a partir de la proliferacin del libro, producida tras la invencin de la imprenta. Es, sobre todo, la definicin que parece resultar casi indiscutible en nuestra era de la informacin y las telecomunicaciones. El mensajero esforzado, el eficiente charlatn, el venerado maestro o el persuasivo trovador... son sustituidos por la universalidad del libro, objeto separado de su autor, y el mismo objeto para todos los que tienen acceso a l (Segura, M., 2001). Sin embargo, entender as la comunicacin supone una reduccin y perversin del fenmeno comunicativo que, como veremos a continuacin, va mucho ms all del mero transporte de mensajes. Es cierto que, el acto de comunicar implica a unos interlocutores a los que podemos llamar (no muy adecuadamente) emisor y receptor. La dada (un emisor y un receptor unidos por un canal) puede ser considerada el esquema fundamental de la comunicacin (J. Durant, 1985). Es cierto tambin que suele haber un contenido, un mensaje por conocer; lo que ya no es tan cierto es que el fenmeno del que nos ocupamos consista en una transmisin de nada preexistente. En efecto, la comunicacin es, ante todo, una forma de relacin entre personas, que tiene lugar en un contexto especfico y que se construye a partir de la interdependencia de las acciones de esas personas. De esta forma, aunque comuniquemos algo, ese algo adquiere su forma y su funcin en y para la relacin especfica con el otro u otros. Para afianzar ms este concepto, veamos algunas definiciones realmente claras y precisas: La comunicacin tiene como inters central aquellas situaciones en las que un emisor transmite un mensaje a un receptor con la intencin consciente de afectar la conducta de este ltimo (Oxford English Dictionary, citado en Ruben, B.D. y Stewart, L.P., 1998). En el sentido ms general, el trmino comunicar seala el proceso del que se sirven los seres humanos para construir significados juntos (Stewart, 1999). Si alguna vez ha estado sentado en un saln de conferencias caluroso y falto de aire tratando de seguir la lnea argumental del orador, mientras est all sentado notar tal vez un sucesivo y repentino cambio en el aire, el ruido del radiador,
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un insecto zumbando entre la pantalla y el panel, o la presin de las piernas contra la silla... dentro del contexto de todas las cosas que existen en ese cuarto, surgirn y desaparecern puntos de atencin. Nada tiene sentido salvo en relacin con el entorno, medio o contexto que lo contiene (McLuhan, M. y Power, B.R, 1996). Todo comportamiento en presencia de otro tiene carcter de comunicacin (Watzlawick, P., 2001). Podemos decir, pues, que los actos comunicativos son relaciones en un aqu y ahora (contexto concreto), entre personas, guiadas por objetivos informativos y por objetivos de mutua influencia o de efecto interpersonal. Lo que nos lleva a comunicarnos es, casi siempre, una explcita o implcita intencin (o necesidad) de lograr influir en otras personas. Lograr del otro que nos escuche, consuele, obedezca, aprenda, se tranquilice, haga las cosas bien, no corra riesgos, sea feliz, adquiera conocimientos, se ra, se conmueva, nos comprenda, nos ayude, colabore, aporte ideas, se ajuste a las normas, sea creativo, son algunos de los innumerables efectos hacia los que se encaminan continuamente nuestros encuentros humanos y comunicativos. Hablemos, pues, de estos objetivos de la comunicacin.
Objetivos de la comunicacin
A partir de la exposicin anterior, podemos avanzar que la comunicacin discurre por dos dimensiones o vertientes: una de relacin con datos y realidades de todo tipo, y otra de relacin interpersonal aqu y ahora con el interlocutor con el que nos comunicamos. Los objetivos de cada acto comunicativo oscilan entre uno y otro aspecto, y por tanto son de dos tipos (Fig. 16.1): 1. Objetivos informativos. Dan prioridad a la transmisin fiel de datos y contenidos. 2. Objetivos interpersonales. Dan prioridad a la relacin y al efecto de esta relacin sobre uno mismo y sobre el otro. Podemos ejemplificar esta variabilidad con dos situaciones comunicativas tan diferentes que podran situarse en los extremos de ese supuesto continuo (Fig. 16.2). En estos ejemplos vemos cmo adquiere mayor importancia la exactitud de la informacin en el primer caso y el logro real de efectos interpersonales en el segundo, sin que en este ltimo caso tenga importancia alguna la informacin transmitida. Es ms, en supuestos como ste la informacin se puede inventar, transformar, extender, etctera, todo ello en beneficio de la efectividad del acto comunicativo. Todas nuestras interacciones comunicativas se sitan en un punto u otro de este continuo, dependiendo del mayor o menor peso de los objetivos informativos y de los interpersonales. todas las expresiones realizan acciones y, al mismo tiempo, presentan rasgos dependientes de cuestiones de verdad y falsedad (Potter, J., 1996). Esta dualidad de los actos comunicativos les confiere diferencias significativas, y tambin mayor complejidad con respecto al resto de nuestras acciones.
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Emisor
Informacin Receptor
Receptor Dependiendo de las situaciones, del objetivo especfico y de las caractersticas del interlocutor, el formato y los recursos comunicativos que deberemos poner en juego sern unos u otros.
En efecto, nuestras otras acciones (ducharnos, conducir un coche, cocinar un plato, alimentarnos o cerrar nuestra vivienda al salir...) pretenden alcanzar efectos de forma clara y explcita, sin oscurecer estos objetivos con planteamientos sobre su verdad o falsedad. A pesar de su complejidad o rareza, las acciones comunicativas tienen su origen y esencia en el pragmatismo de sus efectos, al igual (y an ms) que todos los ejemplos mencionados antes. En el siguiente prrafo de Durant podemos encontrar una acertada exposicin de este punto: Un efecto es normalmente el resultado de una accin. Considerar que una palabra puede
En una estacin, un viajero pide informacin al empleado de la ventanilla acerca del horario
Un padre cuenta un cuento a su hijo para distraerle y disminuir su miedo antes de entrar en la consulta del dentista
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producir efecto, es suponer que la palabra puede desempear un papel similar a la accin, que puede substituir a la accin una manera un poco ingenua de pensar opone de manera irreductible la palabra a la accin y viceversa lo que asombra, muy al contrario, son los mltiples lazos que unen la palabra y la accin: ambas aparecen como medios diferentes con los que se puede llegar a un mismo resultado (Durant, J., 1985). Este punto de vista, que llev a Wittgenstein a hablar del lenguaje como una caja de herramientas, es el que queremos que adopte el lector para que extraiga de estas pginas el mejor aprendizaje y la mayor utilidad. Cuando una persona se comunica con otra, ya sea en el contexto ntimo de la familia, en el ms rutinario e intrascendente de una ventanilla de informacin o en la complejidad de una mesa de negociacin, siempre pretende un efecto sobre el otro, efecto que recprocamente cambia de manera favorable (o no) las condiciones propias. Como es evidente, el otro, el interlocutor en el que se pretende causar el efecto, buscar alcanzar asimismo sus propias metas comunicativas, que, dependiendo de lo hbil que sea, sern las que prevalezcan o las que se sometan a las metas ajenas. Este juego de interdependencias y objetivos es lo que caracteriza a los encuentros comunicativos y lo que hace necesario un anlisis detallado que permita comprenderlos y, ms an, saberlos manejar y salir bien parados de ellos.
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El lenguaje
Hablamos despectivamente de una mera cuestin de palabras, olvidando que tienen poder para forjar el pensamiento de los hombres, para encauzar sus sentimientos, para dirigir su voluntad y su accin. La conducta y el carcter estn en gran parte determinados por la naturaleza de las palabras que solemos usar para expresarnos a nosotros mismos y al mundo que nos rodea. (Aldous Huxley: Words and Their Meanings, 1940). (...) saber leer y escribir es aprovechar y participar del logro mayor de la humanidad, que hace posible todos los dems (...) Desde el grito de aviso del hombre primitivo hasta el ltimo documental flmico o la ltima monografa cientfica, el lenguaje es social, la cooperacin cultural o intelectual es el gran principio de la vida humana(...) Toda coordinacin de esfuerzos necesaria para que funcione la sociedad, se logra a base del lenguaje, o no se logra en absoluto (S. I. Hayakawa, 1992). Estas citas y otras muchas que podramos traer a colacin, nos recuerdan la gran importancia que el lenguaje tiene en nuestras vidas, y el hecho de que, segn adoptemos unas u otras formas lingsticas para nuestros encuentros humanos, as ser el resultado de esos encuentros. Oratoria, retrica, lingstica, semiologa, pragmtica, antropologa, filosofa, psicologa, sociologa, anlisis del discurso, informtica y medios de comunicacin de masas... Cmo abordar el estudio del lenguaje? Existe tal cantidad de disciplinas que se ocupan del lenguaje desde perspectivas diferentes, que parece imposible seleccionar o resumir en poco espacio aquello que juzgamos de mayor inters para el tema que nos ocupa: la comunicacin en la gestin de las unidades clnicas. Para llevar a cabo esta seleccin prescindiremos de disquisiciones filosficas, gramaticales o sociales, aunque algunas de ellas puedan tener una gran relevancia para el estudio que nos ocupa. La perspectiva que aqu vamos a adoptar integra los hallazgos de todas estas disciplinas, pero sigue los presupuestos y el punto de vista de la psicologa. Es decir, vamos a considerar el lenguaje como una forma de comportamiento que tiene unos efectos segn los cuales puede ser juzgado como eficaz o ineficaz, como adecuado o inadecuado. Desde esta perspectiva finalista, pasamos a analizar, en primer lugar, las funciones del lenguaje.
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Estas tres formas de hablar de lo ocurrido son igualmente vlidas y correctas; la diferencia estriba en la funcin que cumplen respecto a los hechos a los que se refieren. Mientras el primero de los tres relatos pretende informar o describir lo que sucedi, el segundo adopta una posicin diferente para valorar o calificar parte o la totalidad de los hechos, y el tercero se adentra en la difcil pretensin de deducir o explicar el porqu de lo que sucedi. A estas tres funciones, tan diferentes pero tan efectivas cada una en sus formas de trato con la realidad, vamos a dedicar alguna atencin en los siguientes apartados: I 1. Funcin descriptiva. La funcin descriptiva pretende hablar de los hechos de forma concreta, cercana a lo visual o sensorial, y resaltando lo particular de un cada cosa, objeto, persona o fenmeno. Ejemplos: Llevaba unos pantalones vaqueros, rotos en las rodillas, descoloridos y con algunas manchas, una camiseta blanca y unos zapatos deportivos sin cordones. Ha llegado a las 8:10 de la maana, cuando la hora de llegada para los empleados de esta empresa es a las 8:00 a.m. Con las informaciones o descripciones conseguimos que nuestro interlocutor se acerque y tome contacto con aquello que nosotros hemos visto o experimentado. Segn Potter, se remonta al siglo XIV el sentido de la descripcin como: ...la accin de representar a personas o cosas por medio del lenguaje, refiriendo o explicando sus distintas partes, cualidades o circunstancias (...) de modo que d cabal idea de ella (Potter, J., 1998). El acto simblico fundamental del intercambio de informacin es la relacin de lo que hemos visto, odo o sentido (...) nos fiamos considerablemente de los informes recprocos: preguntamos cmo se va a un sitio a gente desconocida, seguimos las direcciones y seales de la carretera sin sospechar quines las pusieron all, leemos libros... y siempre suponemos que el autor se ha tomado la molestia de informarnos lo mejor que pueda (...) en su nivel ms alto, el lenguaje de los informes es el de la ciencia (Hayakawa, S.I., 1992). Este sencillo acto lingstico que nos hace compartir experiencias y situaciones, que nos hace conocer hechos y escenarios con los que no hemos tenido contacto directo, es la base y la condicin necesaria para entendernos. La descripcin es, en definitiva, lo que nos permite saber de qu estamos hablando con la suficiente exactitud como para orientar nuestras acciones y evitar malentendidos. Sin embargo, como veremos en la segunda parte, no siempre tomamos las precauciones lingsticas necesarias para orientar a los dems (pacientes, compaeros, subordinados, hijos, etc.) con una buena descripcin de lo que pretendemos que sepan y, lo que es ms importante an, de lo que pretendemos que hagan de forma concreta y eficiente. Por ejemplo, un jefe de servicio puede dar a uno de los mdicos a su cargo la indicacin de que trate a sus enfermos de forma ms delicada, paciente y respetuosa, esperando as que ste sepa cul es el comportamiento que se le est demandando y lo lleve a cabo con exactitud.
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Los trminos delicado, paciente y respetuoso, aunque aluden vagamente a ciertas maneras de relacionarnos con los dems, ms o menos intuibles, no son, ni mucho menos, descripciones de lo que se espera o exige de aquel a quien se recomienda esa forma de comportamiento. Habr quien considere que el respeto y la delicadeza residen en dedicar ms tiempo; otros que, sin embargo, se tengan a s mismos por muy delicados porque recuerdan el nombre del paciente y lo tutean, e incluso, algunos pensarn que la mayor muestra de respeto es dedicar cinco minutos a hablar de temas intrascendentes y preguntar al enfermo si le gust la comida. Estas diferencias de criterio hacen que las instrucciones que pretendan ser eficaces constituyan en realidad una fuente de malentendidos que disminuye la eficacia de la tarea del jefe de servicio. Para lograr mejor ese objetivo es preferible usar la sencilla frmula de ilustrar lo que se pretende con palabras como: Me gustara que dedicaras unos minutos a hablar con tus pacientes, y que lo hicieras cuando no haya otras personas presentes. Tambin que les hicieras ms preguntas y escucharas atentamente lo que te dicen, y que les hablaras eligiendo trminos que puedan comprender y que les hagan sentir ms confianza en la atencin que reciben. Esto, sin duda, supone un mensaje ms detallado, largo y costoso; por eso, a veces optamos por decir algo equivalente a Hazlo bien, sin ms pautas para guiar la actuacin del otro que la confianza en su buena voluntad para adivinar a qu nos referimos con bien. I 2. Funcin valorativa. Cuando utilizamos adjetivos (sucio, agradable, grave, vago, inteligente...) y adverbios (lentamente, pronto, til, a lo loco, inesperadamente, breve, a oscuras), o cuando empleamos ciertos sustantivos con connotaciones de valor (picapleitos, medicucho, niata, artistaza...), estamos aludiendo a algo para calificarlo, para mostrar nuestro punto de vista o juicio de valor acerca de ello. Ejemplos: Tena un aspecto sucio y desaliado. Ha llegado tarde, esto es una falta muy grave. Entendemos por juicios de valor todas las expresiones de aprobacin o desaprobacin de los hechos, personas u objetos de los que hablamos (Hayakawa, S.I., 1992). Cuando hablamos valorando la realidad no decimos nada acerca de ella, hablamos exclusivamente de nosotros mismos, del impacto positivo o negativo (valor o valencia + o ) que la realidad produce en nosotros. Las valoraciones son los equivalentes verbales a los gritos y a los gestos de dolor, desagrado o alegra (palabras-arrullo y palabras-gruido, en trminos de Hayakawa); su referente son nuestros estados, motivos o preferencias, no aquello de lo que supuestamente hablamos. El error de tratar estas expresiones como descripciones de algo o, lo que es peor, de discutir el grado de verdad o falsedad de ellas, nos hace entrar en callejones sin salida, de los que no nos puede sacar la lgica o la calidad de los argumentos.
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SECCIN III
Siguiendo de nuevo el texto de Hayakawa, debemos darnos cuenta de que no conduce a nada discutir si la msica de Wagner es o no la mejor del mundo, si el ftbol es ms deporte que el tenis o si alguien es buena o mala persona. Sin embargo, en estos casos, sera interesante preguntar a aquel que habla para indagar cosas como: Y cmo te sientes cuando escuchas msica de Wagner? Por qu consideras que el ftbol es mejor? Qu tienen los individuos como se para que los consideres buenas personas? De esta forma estaramos usando correctamente el lenguaje (en trminos de Wittgenstein, estaramos jugando bien el juego de lenguaje que el otro ha iniciado). Sin embargo, esta sabidura lingstica no es frecuente en nuestro mundo; no es frecuente en los medios de comunicacin, ni en la enseanza, ni, por supuesto, en nuestras conversaciones diarias. La eleccin de un lenguaje cargado de adjetivos, adverbios rotundos, metforas fciles y escasez de datos, es una muestra de cmo el mundo subjetivo, puede imponerse, por ejemplo, en cualquier coloquio televisivo, a las descripciones pormenorizadas, citas autorizadas y datos abundantes. Valorar, como ya advirti Kant, es emitir un juicio de gusto, juicio que, desgraciadamente, tiene la misma forma gramatical que los juicios de verdad. Esta advertencia de Kant nos descubre que la expresin Eso es un cuadro tiene la misma forma gramatical que Eso es bello, cuando en el ltimo caso estamos diciendo: Eso, de lo que no digo nada, es del tipo de cosas que yo considero bellas. En efecto, la gramtica no nos ayuda a distinguir cundo estamos hablando del cuadro (la primera expresin) y cundo de nosotros mismos (la ltima). Entender estas diferencias, aparentemente innecesarias para nuestra vida cotidiana y nuestro trabajo, tiene sin embargo una utilidad pragmtica enorme. Como veremos despus, el reconocimiento y manejo adecuado de las distintas funciones del lenguaje nos distancia de las crticas, nos permite conocer mejor a los otros y nos facilita el logro eficiente de nuestros objetivos en la comunicacin. Pero antes de extraer conclusiones, pasemos a la ltima de las funciones a las que el lenguaje sirve eficazmente. I 3.o Funcin deductiva o explicativa. Cuando usamos esta funcin, pretendemos unir un hecho con los factores o variables que lo han causado o que lo explican. Ejemplos: Tena el aspecto propio de quien no est en condiciones de cuidar de s mismo a causa de su mala vida. Ha llegado tarde; no poda ser de otra manera, teniendo en cuenta sus continuas muestras de desmotivacin y despiste. En nuestra cultura somos aficionados a saber de todo, nos lanzamos a afirmar como evidentes nuestras hiptesis causales o nuestras deducciones. Es ms, a partir de una reducida cantidad de datos u observaciones llegamos a conclusiones como seguro que dijo eso porque estaba enfadado, no ha aceptado el puesto de supervisora porque le da miedo la responsabilidad, mira ese conductor, obviamente va borracho, no me va a escuchar, diga lo que diga; a l no le interesa lo que opinen otros.
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Todas estas hiptesis, basadas en muestras de conducta ajena, pero meras hiptesis al fin y al cabo, son para el que las formula la verdad misma, son algo indiscutible y objetivo que no debe ser cuestionado, y, lo que es peor, a partir de lo cual se puede decidir y, sin ms comprobacin, actuar sobre seguro. En nuestra profesin, como mdicos, psiclogos, etctera, procuramos llegar a hiptesis explicativas (tenemos la obligacin de hacerlo) de manera rigurosa y cientfica; sin embargo, en relacin con los dems mostramos una propensin a las conclusiones rpidas, infundadas y, permtasenos la palabra, frvolas. Nos ira mucho mejor si tuvisemos la precaucin de no adelantarnos a los hechos y si dedicramos ms atencin y tiempo a preguntar, escuchar y observar. Por ltimo, vamos a avanzar algunas consideraciones prcticas acerca de cmo y cundo se debe hacer uso de cada una de estas tres funciones del lenguaje (Tabla 16.1). Podemos concluir afirmando que aunque estas funciones sean conocidas y manejadas por todos, aunque todos hagamos uso de ellas con facilidad, no coincidimos en la adecuacin y frecuencia de su uso. Algunos tienden a valorar demasiado, en demasiadas ocasiones e incluso cuando pretenden que su discurso cumpla otros cometidos. Otros, por el contrario, describen de forma excesivamente pormenorizada hechos y ancdotas que no vienen a cuento en momentos en que deben pronunciarse. En definitiva, todos mostramos una cierta tendencia o estilo de lenguaje que predomina sobre los otros y nos hace ms proclives a cometer cierto tipo de errores en la comunicacin con los dems. Cada persona tiende a construir su mundo (el mundo) con unas formas u otras de lenguaje; conocerlas es conocernos y mejorar nuestra vida. No se trata, por tanto, de que una funcin o forma del lenguaje sea mejor que otra, o que debamos aprender cosas nuevas o censurar o inhibir otras. Se trata de hacer del lenguaje esa herramienta certera, afilada y precisa que utilizaremos deliberada y selectivamente, segn nuestros objetivos en cada momento.
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SECCIN III
TABLA 16.1
Funcin descriptiva
Hacerse con informacin exhaustiva sobre un hecho Dar instrucciones para que se lleve a cabo una accin con exactitud Anticipar las consecuencias positivas de una accin, para motivar hacia ella Distraer de una situacin aversiva Ilustrar con datos, ejemplos o ancdotas un concepto abstracto para lograr su comprensin
Funcin valorativa
Darse a conocer en un grupo, colectivo u organizacin Tomar posicin respecto a hechos concretos Ejercer la funcin de evaluacin y sancin, propia de un cargo directivo Evitar el impacto emocional de las crticas y distanciarse de ellas Identificar las valoraciones ajenas para conocer al otro Recompensar y motivar a otros de forma clida, personal y creble
Funcin deductiva
Conocer al otro en sus formas de analizar y explicar las cosas Argumentar el porqu de nuestras propuestas e instrucciones Educar, instruir y delegar, anticipando al otro cules son las consecuencias esperadas de sus actos Llegar a conclusiones cada vez ms certeras, tras la indagacin y observacin necesarias
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MAYOR GLOBALIDAD o abstraccin
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En esta habitacin hace calor y es tarde para seguir debatiendo en esta reunin
Como cientficos y estudiosos de extensas reas de realidad, debemos familiarizarnos con los trminos y las reglas de lenguajes de elevado grado de abstraccin. De esta manera, nos moveremos entre definiciones, axiomas, teoremas, frmulas y teoras, con la misma soltura del que maneja nombres de cosas. Este alto nivel de abstraccin es imprescindible para cualquier quehacer cientfico y riguroso. Pero esta sofisticada construccin lingstica tiene un peligro: la involuntaria e inconsciente desconexin de la realidad particular. Dicho de otra forma, movernos en un lenguaje de gran abstraccin es movernos entre palabras, entre conceptos de conceptos, que slo tienen sentido si somos capaces de relacionarlos con sus inmediatos inferiores una y otra vez, hasta encontrar los referentes concretos de los que partieron. Al usar un lenguaje de alto nivel de abstraccin, debemos ser conscientes de varias cosas: I Los conceptos abstractos se prestan ms al malentendido y la polisemia. En efecto, al abandonar la particularidad de lo referido e incluir en nuestros conceptos una seleccin de rasgos comunes a muchas realidades diferentes, es casi seguro que cada uno habr hecho su propia seleccin y que la coincidencia ser escasa. Proponemos a los lectores que definan conceptos como democracia, seguridad o libertad. Casi todos coincidiremos en nuestra adhesin a esos valores, pero estaremos mucho menos de acuerdo en lo que para cada uno de nosotros significan realmente estas palabras, es decir, si descendemos por la pirmide de la abstraccin hacia referentes ms concretos. Si no hacemos este trabajo de contacto con lo concreto, podemos permanecer en el malentendido de que todos queremos lo mismo, sin darnos cuenta de que lo que uno quiere es una seguridad a base de cerrojos y de exclusin de los extraos, mientras que otro piensa en una seguridad basada en la convivencia y el reparto justo de bienes, algunos en una libertad que incluya todo tipo de prcticas sexuales, y otros slo en una libertad en lo ideolgico... Estos malentendidos son frecuentes en las reuniones de trabajo, en las que uno est hablando del concepto de calidad y quienes asienten oscilan entre considerar la calidad como inversin en tecnologa punta y los que tienen claro que calidad es la atencin personalizada e integral al paciente, pasando por los que asumen que calidad es la evaluacin continua y la protocolizacin de las prcticas. Como veremos ms adelante, los conceptos manejados en una unidad clnica son con frecuencia abstractos, pero han de ser analizados y concretados en su significado para lograr el suficiente consenso respecto a qu entendemos por...
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SECCIN III
I Los grados altos de abstraccin dificultan la comprensin del mensaje, dejando fuera a gran nmero de interlocutores incapaces de seguir el discurso. Por otra parte, no porque el lenguaje sea ms culto o abstracto los resultados comunicativos son mejores. Si queremos tener la seguridad de que alguien, por ejemplo un paciente, comprende lo que le decimos, debemos adoptar el lenguaje de la concrecin, ya que con abstracciones y trminos poco usuales crearemos una distancia lingstica que puede ser, en muchos casos, insalvable. Cuando un orador no se apea de los niveles superiores de abstraccin, el auditorio no sabe a qu se refiere y l mismo pierde su capacidad discriminatoria. Al no posar los pies en la tierra, se pierde en crculos viciosos verbales, sin caer en la cuenta de que est emitiendo sonidos carentes de significado (Hayakawa, S.I., 1992). I El discurso abstracto pasa tan rpido por los hechos y las realidades que las estiliza y simplifica, llegando a desvirtuarlas casi por completo. La abstraccin nos capacita para pasar de unos temas a otros, nos permite sacar conclusiones rpidas y decidir acciones contundentes, nos lleva a soluciones perfectas para problemas de todo tipo. La gran sorpresa viene cuando luego comprobamos que las formas de accin, las conclusiones y las soluciones mgicas, no haban tenido en cuenta los detalles y las condiciones especficas de la situacin analizada. La realidad es particular, heterognea e imperfecta, y aunque las categoras lgicas nos sirvan de gua, no son tan tiles a la hora de arbitrar soluciones concretas a problemas concretos. La combinacin de un anlisis conceptual adecuado y una detallada descripcin de las condiciones particulares de cada situacin, s nos dar una perspectiva idnea para encontrar soluciones a este problema aqu y ahora y, adems, nos capacitar para abstraer reglas generales aplicables en el futuro al mismo tipo de problemas. Citaremos una vez ms a Hayakawa (1992): El buen escritor, el informador escrupuloso, el pensador profundo y el individuo cuerdo (y el buen comunicador, aadimos nosotros) actan en todos los niveles de la escala de abstraccin, trasladndose elegante y ordenadamente de los altos a los bajos y viceversa, con la agilidad y gracia de los simios en un rbol. Terminaremos este epgrafe recordando a los lectores que quien es ms culto, posee ms conocimientos y la capacidad de un lenguaje ms abstracto, tiene esa prerrogativa de moverse con gracia y agilidad por diferentes niveles conceptuales. Pero esta persona (mdico, cientfico, profesor, etc.) tiene tambin el deber social de facilitar la comprensin mutua y el dilogo con aquellos otros que estn en una posicin de desventaja lingstica. Y este deber se cumple con una atenta escucha, con respeto al otro y con una cuidadosa eleccin, en funcin de ese otro, de nuestras formas de construir el mensaje. En el medio sanitario, y en la relacin con el usuario, es especialmente importante este ejercicio de concrecin e ilustracin detallada de lo que se transmite, recomienda o instruye, para que los malentendidos, bloqueos y distancias lingsticas sean los menos posibles. Un adecuado nivel de concrecin en la relacin con pacientes, subordinados y otros interlocutores, no slo garantizar una mayor eficacia comunicativa, sino que
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adems favorecer el adecuado clima de comprensin mutua que capacita y anima a los que tienen menor poder en la interaccin (pacientes, personas de escaso nivel cultural o social, etc.) a manifestarse, preguntar, opinar..., en definitiva a adoptar el papel activo que, en estos momentos, se desea y busca en la nueva cultura sanitaria.
Un jefe de servicio debe manejar con soltura, para el desempeo de su labor diaria, varios de estos idiomas tcnicos, asegurndose de que la traduccin de unos a otros, o de todos al lenguaje comn, es la ms conveniente en cada momento, en aras de la inteligibilidad y acuerdo entre los que participan en los distintos encuentros comunicativos. As, hablando con el informtico deber cerciorarse de que est comprendiendo suficientemente su mensaje; cuando escucha o lee un discurso del ministro de Sanidad, ser conveniente que intente traducir las expresiones claramente polticas a trminos ms concretos y manejables, y si habla con un periodista, la preocupacin se centrar en que ste no convierta lo dicho en un discurso sensacionalista y adaptado a los medios.
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SECCIN III
Estos elementos son, como todos sabemos, los gestos, el tono y volumen de la voz, la distancia mantenida respecto al otro, etctera. Dada la extensin y complejidad del tema, nos limitaremos a aportar algunos datos relevantes para la comprensin de estos recursos comunicativos. I No hay comunicacin no verbal, sino elementos no verbales de la comunicacin. Con ello queremos decir que, al contrario de lo que se puede leer en algunos manuales, la comunicacin no discurre por canales separados e independientes, con cdigos y diccionarios especficos, uno para lo verbal y otro para lo no verbal, en los que podamos encontrar significados asociados a sus distintos elementos. Por el contrario, como nos dice Planalp en Communicating Emotion, la comunicacin es un tejido en el que se integran hilos de diferentes texturas, colores y grosores para producir un todo indivisible. Esos hilos son los gestos y apariencia de los comunicantes, as como el contexto fsico y social en el que el encuentro tiene lugar; tambin hay hilos verbales, sonoros, tctiles..., todo ello en un contexto social con reglas del juego concretas. I El significado que los elementos no verbales aportan a la comunicacin es variado y abierto: si el sentido de nuestras palabras se aleja bastante de los significados que nos dan los diccionarios, en el caso de los elementos no verbales la polisemia es an mayor. El significado de un gesto depende de la superposicin, o mejor an, de la interaccin entre distintos contextos: el contexto propiamente no verbal (los otros gestos, miradas, tonos de voz, etc.), el contexto verbal (el contenido de las palabras), el contexto ambiental (lugar, hora, personas presentes, tipo de actividad), el contexto interpersonal (historia de relacin y hbitos de comunicacin de esas personas), etctera. As, un volumen de voz alto, la mirada sostenida y desafiante y la invasin del espacio privado del otro, pueden formar parte de una interaccin a la que llamamos amenaza, broma, forma de cortejar o relato intrascendente, dependiendo de todos los factores contextuales que antes hemos mencionado. I Los elementos no verbales y los verbales se relacionan entre s de diversas formas. Esta relacin, que a veces es de gran armona y a veces de contradiccin y conflicto, ha sido estudiada ampliamente a partir de los aos sesenta; entre esos estudios destacan los trabajos de Mehrabian (1971), Knapp (1980) y, recientemente, de Ruben y Stewart (1998). Estos autores han sealado lo siguiente: Si existe confusin, desconocimiento o dificultad para llegar al significado de un mensaje, los elementos no verbales de la comunicacin se erigen en los ms relevantes, siendo los responsables del 93% del significado percibido, mientras que lo verbal aade tan slo el 7%. Este dato, resultante de los estudios de Mehrabian (1971 y 1972), ha sido confirmado, con cifras muy similares, en multitud de ocasiones, y es tenido hoy como algo indiscutible. La frmula es la siguiente: SIGNIFICADO TOTAL = 7% impacto verbal + 38% impacto sonoro + 55% impacto facial.
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La relacin que los elementos no verbales establecen respecto a los verbales, puede ser muy variada y de efectos claramente diferentes. Estos tipos de relacin se pueden resumir como sigue (Cuadro 16.1): Est ampliamente demostrado que, en el caso de que exista contradiccin entre los elementos verbales y los no verbales del discurso, lo que el observador-interlocutor comprende y acepta es el significado que discurre por el canal no verbal, quedando lo verbal desatendido como irrelevante o inexistente. En este principio se basan algunos de los recursos ms eficaces de la comunicacin, como la irona, la paradoja, el humor, etctera. Pensemos, desde esta perspectiva, que un mensaje pretendidamente tranquilizador, transmitido por un mdico con las palabras correctas pero con cara de preocupacin, tono de voz que denota seriedad o temor y miradas de complicidad hacia otros mdicos presentes, ser percibido por el angustiado paciente como la confirmacin de sus ms terribles temores respecto a la gravedad de su dolencia. Existen una serie de diferencias claras entre los cdigos verbales y los no verbales. Veamos las ms importantes: I La atencin prestada al estudio y enseanza de unos y otros se inclina claramente a favor de los elementos verbales: gramtica, sintaxis, semntica, etctera. I Los escolares estudian extensamente la lengua, pero raramente se les ensea (se nos ensea) a comunicarse bien mediante el bagaje no verbal de cada una cultura. I Las reglas y cdigos del lenguaje verbal estn estructurados, y son conocidos y transmitidos de forma deliberada y consciente. No ocurre lo mismo con las reglas que rigen lo no verbal. I El grado de control ejercido sobre nuestras palabras puede y suele ser mucho mayor que el ejercido sobre nuestros gestos, tonos de voz o expresin facial. I Mientras que se nos pregunta y opina pblicamente sobre lo que decimos, nuestros gestos y expresiones son algo que frecuentemente consideramos privado. I Por ltimo, parece haber diferencias en las estructuras cerebrales implicadas en la percepcin y compresin de unos y otros elementos. Segn postulan Ruben y Stewart (1998): ...mientras el hemisferio izquierdo del cerebro parece jugar un papel predominante en los procesos lingsticos(...) el hemisferio derecho tiene especial importancia en el reconocimiento de las caras y las imgenes corporales, as como en la msica, el arte y otros mbitos en los que la integracin, la creatividad y la imaginacin estn implicadas.
CUADRO 16.1
Tipo de relacin entre los elementos no verbales y los verbales (segn Ruben y Stewart, 1998)
Redundar: Repetir o duplicar el mensaje verbal. Sustituir: Sealar con la mano en vez de nombrar algo. Complementar: Sonrer y decir me alegro de verte. Enfatizar: Subrayar con la mano algo que se dice. Contradecir: Decir algo chistoso con el rostro muy serio. Regular: Asentir, levantar la mano para tomar la palabra, etctera.
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Una vez hechas estas aclaraciones, queremos alertar al lector respecto a la multitud de manuales que, desde todas las orientaciones, proponen de manera simplista algo equivalente a un diccionario de gestos. Estos sistemas de clasificacin casi unvoca presentan, sin duda, el atractivo de lo simple, aquello cuyo significado cerrado nos da apariencia de conocimiento y nos tranquiliza (as es el pseudosaber que se nos vende). As, quien mira a la izquierda, miente; quien se toca la mejilla duda; quien cruza los brazos, esconde algo, etctera. La realidad de la comunicacin es mucho ms compleja; es un fenmeno de campo en el que un significado se cierra por la confluencia e interdependencia de multitud de factores. Entenderlo as nos pone en disposicin de acercarnos a la complejidad social y psicolgica del ser humano. Para terminar, hagamos un repaso rpido de esos elementos no verbales de la comunicacin: Kinesia Proxmica Paralingstica Proyeccin fsica Kinesia (Tabla 16.2) La kinesia comprende el total de los gestos, expresiones y movimientos, tanto amplios como prximos
TABLA 16.2
Elementos de la Kinesia.
Qu es Para qu
Establecer contacto y posicin respecto al interlocutor Relajar el cuerpo y facilitar la respiracin Facilitar la escucha y el contacto visual con el otro Eliminar la atencin hacia otros estmulos distractores Gesticular desde y hacia posiciones significativas Para establecer con el mensaje verbal todo tipo de relaciones significativas (vase la Tabla 14.3) Reflejan nuestras emociones Nos permiten obtener fcilmente una respuesta de los oyentes Con la sonrisa y la mirada podemos crear relaciones y ambientes comunicativos
Posturas
Todas las posiciones que adoptamos de forma dinmica y cambiante a lo largo de la comunicacin Posturas: erguidos, de pie, sentados, apoyndose sobre una u otra cosa Movimientos: de cabeza, de hombros, de pies...
Gestos
Movimientos significativos de manos, cabeza y brazos La mirada y la sonrisa son las ms verstiles y significativas, pero tambin estn el arqueo de cejas, el fruncir la frente, el abrir la boca... Parece que existen unas 44 formas especficas y reconocibles, en las que se mueven los msculos de la cara en los seres humanos El contacto ocular es probablemente el elemento no verbal de mayor impacto en la comunicacin
Expresiones faciales
Mirada
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TABLA 16.2
(Cont.)..
Qu es Para qu
Establecer el tipo de relacin Expresar emociones Acercarse al otro o distanciarse de l
Mirada (cont.)
Se pueden distinguir varios tipos de miradas: Contacto facial Contacto facial unilateral Contacto hacia los ojos Mirada mutua Evitacin de la mirada Fallo en la mirada
Desplazamientos Nuestros movimientos dentro del espacio pueden ser de todo tipo: de escape, de distanciamiento, de acercamiento e invasin, de exploracin, para relajarnos, etctera Tambin pueden ser repetitivos y parsitos, lo que suele ser percibido como muestra de nerviosismo
Proxmica La proxmica se refiere a la distancia o proximidad fsica que establecemos con nuestro interlocutor (Tabla 16.3). Aunque las distancias adecuadas para los distintos encuentros comunicativos pueden ser muy diferentes, segn los pases y las culturas, hay una distincin de niveles de aproximacin. Segn estos niveles, la aproximacin puede ser: I I I I ntima. Personal. Social. Pblica. TABLA 16.3 Niveles de proximidad en nuestra cultura.
ntima (0-45 cm)
Personal (45-120 cm) En los encuentros comunicativos propios de la relacin mdico-paciente Social (120-135 cm) es de especial relevancia el manejo Pblica (> 350 cm) adecuado de esta dimensin o recurso no verbal, ya que por lo extrao del contacto fsico en las prcticas sanitarias, la distancia socialmente conveniente se ve alterada casi de manera continua. Podemos decir que el profesional sanitario debe cuidar especialmente la forma en que tiene lugar esa invasin del espacio ntimo, para no aadir ms desagrado o ansiedad a momentos, ya de por s muy aversivos, en aquellos que deben ser explorados, analizados o intervenidos en aras de una buena prctica curativa. Otro de los aspectos que es preciso tener en cuenta en lo relativo a la proximidad y el contacto fsico, es la conveniente y efectiva cercana que se logra con una caricia a un nio enfermo, un abrazo al familiar de un paciente cuando ste llora por una mala noticia o el contacto de una mano, al hablar mirando a los ojos de una enfermera que cree haber cometido un error. La calidez, empata y credibilidad que aportan estos contactos comunicativos cuando estn bien integrados en el mensaje, son difciles de sustituir por la mejor de las palabras.
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Paralingstica Los aspectos del mensaje sonoro son tan relevantes que, junto con la mirada, proyecta casi toda la impresin comunicativa que transmitimos y que percibimos en los otros (Tabla 16.4). Proyeccin fsica La manera de vestir (formal/informal, profesional/de calle, etc.), los accesorios y los adornos (joyas, gafas, plumas, maletines, etc.) suponen el contexto visual que, segn los cdigos de cada cultura, situar a la persona en una u otra categora social (rico o pobre, convencional o no convencional, juvenil o clsico, etc.). Estas categoras ejercen mayor o menor influencia segn el grado de conocimiento que tengamos de la persona y segn otros aspectos situacionales. Aunque hemos mencionado muchos elementos, y esto puede desorientar al lector, queremos insistir en que es muy importante que los elementos no verbales (miradas y gestos, sobre todo) no contradigan nuestro mensaje verbal y, por otra parte, que aspectos como el ritmo o los movimientos no impriman inquietud, nerviosismo o falta de control a la comunicacin. Bastara con adoptar estas dos precauciones para mejorar de forma significativa nuestra comunicacin interpersonal.
La escucha
Por ltimo, y antes de concluir este apartado sobre el lenguaje, queremos hacer especial referencia a una forma lingstica que, siendo aparentemente menos compleja o
TABLA 16.4
Volumen
Entonacin
Pronunciacin
Velocidad
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relevante para el resultado comunicativo, supone, sin embargo, un requisito imprescindible para que ste se d con efectividad. Se trata del manejo del lenguaje desde la posicin de receptor del mensaje, es decir, cuando el objetivo comunicativo es, antes que nada, el conocimiento y comprensin del discurso del otro, entendiendo por discurso del otro tanto el contenido que nos transmite como las claves por las cuales llegamos a saber quin y cmo es nuestro interlocutor. Para esos dos objetivos, de nuevo, uno de tipo informativo y otro interpersonal, disponemos del recurso humano y comunicativo por excelencia: una atenta y respetuosa escucha. Escuchar es centrar nuestra atencin en el otro y acceder a informacin relevante acerca de l y del mensaje que transmite. Quien sabe escuchar de forma atenta y serena logra situarse en condiciones casi ptimas para la comunicacin. Veamos algunas de estas ventajas de la escucha (Cuadro 16.2). A pesar de estas evidentes ventajas, no es habitual saber escuchar adecuadamente. Ello es as por mltiples razones: la prisa, la atencin slo a los contenidos, la impulsividad, los prejuicios acerca de lo que el otro va a decir, el miedo a no poder controlar la comunicacin si es el otro el que habla, son algunas de las variables, tanto sociales como individuales, que contribuyen a que la escucha sea, en estos momentos, un arte olvidado. La mayora de las personas solemos considerar que somos buenos oyentes; sin embargo, una verdadera escucha implica muchos otros aspectos que no se limitan a la audicin pasiva de los sonidos que emite nuestro interlocutor. Es ms, una escucha atenta no slo nos permitir conocer la informacin que el interlocutor transmite, sino que a travs de ella lograremos descubrir muchos otros aspectos del emisor. McKay y cols. nos adentran en la complejidad y relevancia de la escucha: Escuchar es un compromiso y un honor. Es un compromiso entender cmo se sienten los dems y cmo ven el mundo, esto quiere decir poner a un lado tus prejuicios y creencias, tus ansiedades y tu inters personal para poder actuar desde su punto de vista y ver las cosas desde su perspectiva. Escuchar es un honor por-
CUADRO 16.2
Efectos de la escucha
Nos sita en un estado de mayor relajacin y serenidad. Dirige la atencin hacia nuestro interlocutor y lo anima a expresarse. Imprime un ritmo pausado y sereno al dilogo. Evitamos la irritabilidad del otro y el malentendido propio. Nos permite conocer datos, experiencias, etctera. Nos permite, pues, aprender. Nos permite observar el comportamiento de nuestro interlocutor. Y, por tanto, ir conocindole mejor. En funcin de este conocimiento, podemos elegir mejor nuestras respuestas. As, respondemos de forma ms deliberada y menos automtica (se rompe el crculo accinreaccin). En definitiva, hacemos que las condiciones para la comunicacin mejoren significativamente. Y gracias a ello, podemos disfrutar con el otro, aprender de l, conocerle y ayudarle.
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que dices a los dems: Me importa lo que te pasa, tu vida y tus experiencias son importantes para m (Mc Kay, M., Davis, M. y Fanninmg, P., 1995). Es curioso (y preocupante) comprobar que las personas destinadas a influir de formas ms efectivas y especficas en los dems (padres, polticos, mdicos, educadores, etc.) son en muchos casos buenos disertadores, pero muy malos oyentes. ESCUCHAR NOS AYUDA A CONOCER: I I I I I Cmo es el otro. Cul es su estado en este momento. Cules son sus motivaciones o intenciones. El tipo de lenguaje que utiliza. La informacin que transmite.
Tomamos del libro de Mc Kay y cols. (1995) dos de los desarrollos que pueden resultar ms interesantes para el lector (Cuadros 16.3 y 16.4). En nuestro objetivo de conocer al otro y mejorar la comunicacin, la escucha puede ser de dos tipos: I Escucha crtica: Cuando pretendemos indagar y conocer datos e informacin que el otro puede no querer o no saber darnos (Cuadro 16.5). I Escucha emptica: Cuando nos acercamos al otro para conocerle y saber cmo se siente. Creemos que no es necesario argumentar la importancia de que el jefe de servicio sea un magnfico oyente. En efecto, alguien cuya responsabilidad fundamental consiste en coordinar el trabajo de un grupo heterogneo de profesionales hacia unas metas de excelencia en el trato y atencin a los usuarios, deber estar informado concienzudamente de quines son y cmo son las personas a su cargo y, como veamos en el documento del General Medical Council, dirigirles hacia la mejor prctica mdica posible.
CUADRO 16.3
Comparar con la propia experiencia o punto de vista. Leer el pensamiento, adelantndose o cambiando las palabras del otro. Ensayar o preparar lo que vamos a decir a continuacin. Filtrar algunos contenidos o seales, impidiendo que pasen a nuestra atencin. Juzgar a la persona que habla mientras se la escucha. Soar a partir de las asociaciones de ideas promovidas por alguna palabra. Identificarse con la experiencia del otro y pasar la atencin a la propia. Aconsejar antes de escuchar el final de lo que nos cuentan. Discutir y oponerse automticamente a lo que se est oyendo. Tener siempre razn sin escuchar crticas u opiniones contrarias. Descarrilar con cambios de tema o respuestas impertinentes al mensaje. Apaciguar aparentando estar de acuerdo con todo de forma superficial y frvola.
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CUADRO 16.4
1. ESCUCHAR ACTIVAMENTE: preguntas, parfrasis, retroalimentacin, aclaraciones y asentimientos. 2. ESCUCHAR EMPTICAMENTE (para la empata vase el epgrafe dedicado a Las emociones). 3. ESCUCHAR CON APERTURA MENTAL, dejando a un lado las valoraciones y tomas de posicin. 4. ESCUCHAR CON CONOCIMIENTO (vase a continuacin el apartado dedicado a la Escucha crtica).
CUADRO 16.5
Indagar para conseguir informacin. Comparar entre s los datos que nos proporciona el hablante, para encontrar consistencias o contradicciones, vacos de informacin o conjuntos de datos que van adquiriendo sentido. Preguntarnos acerca de lo que el otro realmente est diciendo. Preguntarnos por lo no dicho. Preguntarnos por las razones de la eleccin del contenido y de la forma del mensaje.
Por una parte, conocerlos supone ser eficaz en la obtencin de informacin relevante, escucharlos con atencin y observarlos de forma repetida y continua. Por otra parte, dirigirlos implica basarse en ese conocimiento interpersonal para lograr en cada uno el efecto pretendido de forma eficiente y personalizada. Desde el punto de vista del trato al paciente, la escucha es, como veremos ms adelante, la base sobre la que se sustenta cualquier va de comunicacin posible. Si el otro (en este caso el paciente) es para nosotros alguien sin identidad propia, no ser posible establecer una comunicacin interpersonal que alcance unos mnimos de calidad y efectividad. Y, lo que es peor, en ningn momento podremos conocer el grado de acierto o error alcanzado en cada caso por nuestras palabras. Para cerrar este bloque de contenidos sobre los recursos del lenguaje, permtasenos una consideracin tan indiscutible (estudios sobre comunicacin en entornos comerciales y educativos as lo avalan) como olvidada: Quien mejor conoce a su interlocutor tiene ms posibilidades de lograr sus objetivos en la comunicacin.
Las emociones
Cualquiera puede enfadarse, eso es algo sencillo. Pero enfadarse con la persona adecuada, en el grado exacto, en el momento oportuno con el propsito justo y del modo correcto, eso, ciertamente no resulta tan sencillo. (Aristteles: tica a Nicmaco en Soleman, D. 1996) Una vez repasados los aspectos ms relevantes del lenguaje, debemos ahora prestar atencin a aquello de lo que la comunicacin se nutre: las emociones y estados afectivos de las personas que se comunican.
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SECCIN III
Con la cita de Aristteles, utilizada por Goleman en su exitoso libro Inteligencia emocional (1996), comenzamos este apartado de indudable inters para comprender el fenmeno comunicativo. Las emociones han sido tenidas en cuenta de dos formas muy distintas, segn el efecto que producen sobre las relaciones humanas. El primer y ms tradicional acercamiento a la realidad emocional es aquel en el que sta es considerada como algo impuro, irracional y sumamente inconveniente para nuestras vidas. Como es lgico, a partir de este planteamiento, el objetivo fundamental que debemos pretender en nuestros actos comunicativos es controlar, hasta la anulacin, ese flujo emocional que puede dar al traste con la racional, adecuada y precisa comunicacin. La emocin es una conmocin, en palabras de Cochran y Claspell (1987): Las emociones juegan a descontrolar nuestras bien ordenadas vidas, a interrumpir la racionalidad, a dividir a la persona con extravagantes y degeneradas demandas... (Cochran, L. y Claspell, E., 1987, traduccin propia). Si es as, no cabe la menor duda de que debemos mantener a raya al monstruo que nos acecha. Sin embargo, hay otro punto de vista que contempla las emociones no slo como algo positivo, sino como algo necesario, como la esencia y sentido ltimo de la comunicacin humana. .... la mayor parte de lo que sucede en la interaccin social es significativo slo si es interpretado segn un elaborado sistema de significados definidos social y personalmente, y esos significados se sitan en el corazn de la emocin, tanto como en el corazn del lenguaje, la cognicin y la cultura (Planalp, S., 1999, traduccin propia). Qu cabe hacer ante tanta disparidad de criterios?, quin lleva razn y quin est equivocado?, por cul de las dos posturas nos decantamos? Pues bien, debemos decir que las dos posiciones son correctas y que, como tal, integrarn los marcos de referencia de nuestro desarrollo. Descartando, por supuesto, las valoraciones de impuro, malvado, pecaminoso, o cualquiera otra que se encuadre en un marco de referencia religiosa o dualista, aceptamos, sin embargo, los calificativos de conmocin y de disrupcin como pertinentes para el fenmeno emocional. Asimismo, afirmamos, como los autores citados, que estas disrupciones o conmociones son las que dan sentido, calidad y cualidad a nuestras interacciones humanas, y que sin ellas no cabra una comunicacin realmente significativa para nuestras vidas. Un mundo experimentado sin afectos sera un mundo plido y sin significado. Podramos saber que las cosas ocurren, pero no nos importara nada si lo hacen o no (Tomkins, S.S., 1979, traduccin propia). Como advierte Aristteles, en nuestra relacin con los dems el asunto no es: emociones s o emociones no; el asunto es cundo, cmo, con quin y para qu debemos dar cabida a las emociones en nuestro discurso.
CAPTULO 16
LA COMUNICACIN INTERPERSONAL
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A esos dos polos, el peligroso y el enriquecedor, y a esos condicionantes que hacen de las emociones algo positivo o negativo, dedicaremos los siguientes apartados. 1. Las emociones como interferencia: control y regulacin. 2. Las emociones como significado: expresividad y comunicacin. Pero antes de entrar en estas cuestiones, ser conveniente conocer algo ms acerca de ese extrao mundo de las emociones.
CUADRO 16.6
Hecho o situacin que la elicita o provoca. Alteracin de alguna constante biolgica del organismo. Significado social y personal por la experiencia biogrfica de cada uno. Preparacin para todo tipo de acciones que lleven a dos objetivos bsicos: de regulacin y control. de expresin y comunicacin.
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SECCIN III
vamos y comparamos su contenido SITUACIN O HECHO con las mariposas de las cajas ajenas, conociendo as qu nombre se suele dar a aqullo con lo que nos podamos relacionar con anterioridad, pero cuyo significado no hemos conocido hasta haberlo hecho pasar por el refrendo social. Para ampliar este punto remitimos Respuesta NOMBRE O RELATO k ACCIN al lector a la metfora de la mariposa en la caja con la que Wittgenstein Figura 16.4. Perfil de la experiencia emocional. analiza el lenguaje de las experiencias emocionales (Gil de Pareja, J.L., 1992). Veamos con ms detenimiento cada uno de estos vrtices del tringulo, para analizar despus las formas de accin (Fig. 16.4).
CUADRO 16.7
Novedad o desconocimiento para la persona. Riesgo fsico para la vida o la salud. Riesgo social: prdida del empleo, ridculo, abandono... Intensidad de la estimulacin: ruido, movimiento, cambio de altura. Atractivo sexual: olores, formas, gestos, palabras... Rasgos estticos: color, armona de las formas, contraste, sonidos... Proximidad de algo muy deseado: viaje, cita, premio... Proximidad de algo muy temido: avin, castigo, intervencin quirrgica... Interaccin interpersonal, que lleva implcitos todos los rasgos anteriores: Novedad e impredicibilidad. Riesgo social y, a veces, fsico. Atractivo. Puerta de acceso a lo temido y a lo deseado.
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con las emociones y saber manejarlas bien en la comunicacin que tratar de negarlas o de actuar como si no existieran. Planalp, en su anlisis de la comunicacin emocional, seala: ...las emociones en la comunicacin pueden derivarse de casi cualquier cosa(...) los objetos de nuestra emocin pueden ser verbales (un chiste o el tema de la conversacin), no verbales (gestos), personas (la pareja, el jefe...), pensamientos (ensoaciones o fantasas), o, incluso, otras emociones (culpabilidad por habernos redo en un chiste racista, agresividad ante los celos de la pareja...). Pueden ser algo tan microscpico como un elogio, un insulto, una interrupcin o el tacto de una mano, o algo tan macroscpico como una estresante entrevista de trabajo, un argumento excitante o toda una vida de relaciones frustrantes (Planalp, S., 1999, traduccin propia). Estos objetos de nuestra emocin pueden ser, en efecto, seales u objetos particulares y concretos (elementos micro en trminos de Planalp) o situaciones prolongadas y amplias (elementos macro); lo que hace que provoquen en nosotros una respuesta emocional es el hecho de presentar de uno u otro modo algunas de las dimensiones o caractersticas antes mencionadas (Cuadro 16.7): novedad, atractivo, amenaza, intensidad o diversidad de la estimulacin, impacto esttico, etctera.
CUADRO 16.8
Emociones
Estados de nimo
Sentimientos
Motivaciones
Molecularidad Corporalidad
Molaridad Abstraccin
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SECCIN III
Estos diferentes fenmenos psicolgicos, emparentados todos ellos con lo emocional, pueden ser situados en un continuo en el que las emociones estaran cerca del polo de la mayor molecularidad (fenmeno ms simple y primario) y corporalidad, mientras que las motivaciones estaran en el polo opuesto, el de mayor molaridad y abstraccin (son tan slo tendencias de conducta), quedando los estados de nimo y los sentimientos como fenmenos intermedios. (Para profundizar en este aspecto remitimos al artculo de Ramos, J.L., Fernndez, R. y Segura, M., 1997.) En cuanto al tipo de alteraciones asociadas con las emociones pueden ser muy variadas dependiendo de la historia emocional de cada individuo. Pero, en general, los sistemas y rganos que suelen estar ms implicados son el sistema cardaco, el respiratorio y el gstrico, con patrones de respuesta como los que recogemos en el Cuadro 16.8. No existen parmetros o patrones fijos y especficos de alteracin biolgica para cada experiencia emocional. Las investigaciones han demostrado que un mismo perfil, (por ejemplo, de alteracin cardaca + sudoracin de manos + vasodilatacin perifrica) puede darse tanto en una experiencia emocional positiva (excitacin sexual) como en una negativa y totalmente diferente (ansiedad al hablar en pblico). Igualmente, podemos palidecer y quedarnos sin respiracin tanto en una divertida bajada por la montaa rusa del parque de atracciones como en un espantoso episodio de miedo. Que la emocin sea experimentada de una forma u otra depender, como hemos dicho, de la situacin vivida y de la biografa y entorno de cada persona. Adems de los aspectos situacionales y biogrficos, hay otros parmetros que contribuyen no tanto a la cualidad (significado subjetivo) sino, sobre todo, a la cantidad de la experiencia, y en consecuencia a las acciones a las que predispone. Los parmetros que afectan de forma cuantitativa a la experiencia emocional son: I La intensidad. I La frecuencia. I La duracin.
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LA COMUNICACIN INTERPERSONAL
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SECCIN III
reaccin ms largos ante estmulos emocionales y sexuales(...) tiene peor memoria para sucesos estresantes o desagradables(...) y sus primeros recuerdos suelen ser ms tardos(...) (Fox, 1993; Weinberger, 1990; Wainberger y cols., 1979, y Davis y Swarrtz, 1987; en Cano-Vindel, A. y cols., 1999). No hace falta extenderse en lo que es obvio: estas personas tienen, adems de todo lo dicho, un vocabulario emocional escaso, es decir, un repertorio de expresiones verbales y no verbales insignificante e inapropiado, al servicio de la comunicacin de lo que sienten. Adems, son personas que eligen hablar de sus emociones con una frecuencia realmente escasa y slo en situaciones excepcionales. Podemos decir que, en estos casos, el precio de relacionarse con las emociones ha sido tan alto que se ha aprendido a anularlas; pero el coste de vivir anulndolas es tambin tan alto que la solucin se llega a convertir en un problema de iguales o mayores dimensiones. En lo psicolgico y lo social, las consecuencias son asimismo enormes: la persona que escapa de sus emociones crece sin conocerse a s misma ni a los dems, es incapaz de sentir empata y sus relaciones estn frecuentemente abocadas al fracaso. Educar, compartir, enamorarse, ayudar a otros, divertirse, aprender, mejorar, conocerse..., todo esto pasa por un adecuado manejo de las emociones en la relacin con los otros. Vctimas de desastres o de torturas pueden presentar rostros vacos de expresividad, lo que un observador astuto interpretara como estar desbordado o bloqueado, ms que como no conmovido (Frigda y Tcherkassof, 1997, traduccin propia). Dficit de control: emociones que interfieren o perjudican la comunicacin Al igual que un exceso de control emocional constituye un problema para la comunicacin y para la vida de las personas, tambin la ausencia de control o el fracaso a la hora de inhibir las emociones supone un gran riesgo de conflictos, desencuentros y finales inesperados en nuestra comunicacin interpersonal (Tabla 16.5).
TABLA 16.5
Inoportunidad
No controlar la risa que nos produce un recuerdo, cuando estamos hablando con alguien que est triste La excitacin ante un prximo viaje cuando vamos a entrar a un examen importante
No deliberacin
Cuando la ira nos hace decir cosas de las que ms tarde nos arrepentimos Cuando el miedo hace que nos neguemos a propuestas interesantes, como hacer una presentacin en pblico o negociar con contrincantes difciles Cuando la excitacin y la aceleracin nos llevan a actuar impulsivamente y a tomar decisiones precipitadas sin escuchar
Los padres de un nio que sean incapaces de inhibir ante l su preocupacin por una revisin mdica
La angustia por una separacin afectiva nos hace cometer errores en el trabajo y tratar de forma irascible a un empleado
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Ejercer un control sobre lo que sentimos es imprescindible cuando, por la situacin en que estamos, no es oportuno mostrar las emociones o dejarse llevar por ellas, o cuando la intensidad o duracin de nuestra experiencia emocional dificulta claramente nuestras acciones, o en el caso (muy frecuente) de que sentirnos de cierta manera nos lleve irremediablemente a formas de actuacin que tienen consecuencias perjudiciales para los dems o para nosotros mismos. Como vemos, se trata de un continuo en el que se pasa de una mera inoportunidad de la emocin, a la aparicin de consecuencias imprevistas e indeseadas producidas por nuestra precipitacin e impulsividad, pasando por el dao, interferencia o imposibilidad al intentar llevar a cabo acciones importantes o que requieren precisin. Sabemos que una de las variables de ms peso en el fenmeno de la violencia domstica en todas sus formas (violencia contra la mujer, contra los nios, los ancianos y tambin aunque, en menor medida, contra los hombres adultos) es la incompetencia para conocer las emociones propias y las ajenas (empata) y para controlarlas y comunicarlas adecuadamente. Sin llegar a estos extremos tan dainos, todos estamos sujetos a descontroles ms o menos frecuentes. Descontroles propios que perjudican nuestras relaciones privadas o laborales, y descontroles ajenos ante los que nos encontramos, a veces, indefensos y temerosos. Los jefes de servicio, en su cometido de supervisar y controlar el trabajo de otros, deben manejar de forma competente el control emocional de mdicos, enfermeras, pacientes y, por supuesto, de s mismos, cuando la presin, enfado, impotencia, entusiasmo o cualquier otra emocin intensa amenaza con hacer estragos en relaciones y tareas. Por esta razn, y por la relevancia social de este asunto, vamos a proponer a continuacin algunos mtodos eficaces para el control de las emociones propias y ajenas en las situaciones de comunicacin (Tabla 16.6).
TABLA 16.6
Control de las emociones
Ajenas
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SECCIN III
CUADRO 16.9
Control atencional Retirar la atencin de aquellos aspectos de la situacin que pueden ser fuente de ansiedad, estrs o ira, y dirigirla a esos otros que nos permiten conocerla y actuar de forma adecuada. Parada de pensamiento Dejar de pensar en aquellos temas que nos producen alteraciones emocionales. Para ello debemos introducir una seal intensa (palmada, dolor, palabra) y distraer nuestro pensamiento con un tema alternativo que requiera gran atencin. Correccin de errores cognitivos Contra la globalizacin: Recoger ms informacin sobre detalles y aspectos concretos de las situaciones y personas. No sacar conclusiones precipitadas. Ir adaptando las ideas y posiciones a las circunstancias concretas de cada momento. Contra el negativismo: Completar la observacin y bsqueda de informacin con los aspectos positivos y tiles de cada situacin. Contra las atribuciones incorrectas: Realizar anlisis ms detallados y mltiples de las causas y responsabilidades a las que debe ser atribuido cada hecho. Contra los anclajes temporales: Reconocer los pensamientos recurrentes sobre el pasado (recuerdos) y sobre el futuro (anticipaciones) y sustituirlos por una atencin centrada en la tarea presente.
Una vez repasadas las formas en las que las emociones afectan a la comunicacin (Cuadro 16.9), veremos qu ocurre cuando sta resulta enriquecida, coloreada y viva, gracias a la presencia de las emociones. Tambin trataremos la comunicacin deliberada de emociones, es decir, la que se da cuando el contenido y finalidad de la comunicacin interpersonal es, precisamente, hablar de emociones. Comunicar emocionalmente Si en los apartados anteriores hablbamos del perjuicio de ajustar inadecuadamente el grado de control que nuestras emociones requieren, ahora nos vamos a ocupar de la presencia y funcin de las emociones en la comunicacin. Mostraremos cmo el discurso se enriquece y gana en claridad y calidad cuando las emociones se hacen presentes de forma adecuada (a la situacin), personal (diciendo mucho de quien habla) y comprensible (con expresiones que nuestro interlocutor conoce). Vamos a diferenciar, por una parte, la comunicacin de cualquier contenido o mensaje, enriquecido emocionalmente, esto es, con los tintes y tonos que imprimen los elementos verbales y no verbales que hablan de lo emocional; y por otra, la comunicacin e intercambio de contenidos que hacen referencia directa a las experiencias emocionales. En este apartado nos ocuparemos del primer supuesto, esto es, cuando el objetivo es hablar de una pelcula, un cuento, un viaje o un examen y simultnea y significativamente expresamos cmo ese hecho o situacin hace que nos sintamos.
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Aqu, por supuesto, los elementos no verbales del lenguaje son los protagonistas (recordemos lo apuntado al hablar de estas formas de lenguaje). Son estos elementos gestuales, sonoros y de movimiento, los que complementan el discurso: no slo se habla de algo, sino que quien est hablando se siente de determinada manera ante ello, y as lo manifiesta. Esta emocionalidad integrada (no aadida) en el discurso nos permite conocer al hablante mientras ste nos comunica algo. Ese colorido emocional del discurso es posible gracias, sobre todo, a las inflexiones y matices de la voz, al uso de las manos y a la expresividad facial. Los grandes comunicadores (polticos, actores, presentadores de televisin, etc.) nos transmiten su entusiasmo, adhesin, enfado, duda o angustia cuando hablan de hechos muy variados que les afectan positiva o negativamente. Como afirma Planalp, la gente puede reconocer las emociones en las voces de los otros mucho mejor de lo que cabra esperar. Omos las emociones de la gente en el volumen, en los tonos ms altos o ms bajos de sus voces, en cmo stas tiemblan, se aceleran, se entristecen o ren; las omos cuando alguien no habla en absoluto y, cuando lo hace, por el tiempo que emplea (Planalp, S., 1996, traduccin propia). Como resumen de estas pistas emocionales en el lenguaje y la comunicacin aconsejamos separar los contenidos de la Tabla 16.7. Por supuesto, la expresividad casi siempre es una combinacin de seales de varios tipos. Esto es lo que hace ms eficaz y comprensible el mensaje emocional. La implicacin emocional en el discurso, nos mueve, nos agita, nos inspira y, a veces, nos desborda, pero es lo nico que puede hacer de nuestras palabras algo vivo, creble y convincente. TABLA 16.7
Canal
Gestos faciales
Claves vocales
Claves verbales
Falta de seales
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SECCIN III
Comunicar las emociones Por ltimo, nos vamos a ocupar de lo ms especficamente comunicativo, cuando las emociones son el objetivo y el tema de la comunicacin. La competencia o habilidad para poner en palabras (y gestos) nuestros estados y experiencias emocionales es una apasionante meta personal que, en la mayora de los casos, estamos lejos de alcanzar. Segn Aristteles, saber el cundo, el a quin, el para qu y, sobre todo, el cmo, a la hora de hablar de emociones, es una ciencia o un arte realmente difcil. Para que haya una verdadera comunicacin emocional debe darse: I I I I La intencin de compartir con otro u otros nuestras emociones. La competencia para darles forma de manera adecuada. Que el otro comprenda y empatice con nuestra emocin. Que nos llegue un feed-back que aliente ese intercambio.
Est claro que la sabidura (o inteligencia emocional en trminos de Goleman) para este tipo de intercambios difiere enormemente de unas personas a otras. Mientras que algunas son sumamente hbiles en la expresin y compresin de los mensajes emocionales, otras apenas son capaces de entrar en esa dimensin. Segn sus investigaciones, y explorando bsicamente la percepcin de estados emocionales a travs de los elementos no verbales de la comunicacin, Rosenthal encontr los siguientes resultados con su prueba PONS (Profile of Non Verbal Sensitivity): I Las mujeres eran ms hbiles que los hombres en la lectura de los estados emocionales del otro. I Los padres de bebs lo eran ms que los que no tenan hijos o los tenan de mayor edad. I Las personas de la misma cultura que el observado llegaban a conocer mejor su estado emocional. I Los actores eran, entre los profesionales, los ms hbiles. Estos datos nos revelan algo que, por otra parte, era esperable: que nuestra competencia en la comprensin y expresin emocional depende de aspectos culturales y motivacionales. Es decir, aprendemos a intercambiar emociones de forma adecuada cuando: I En ese entorno cultural es un aprendizaje importante y deliberadamente facilitado (hay buenos modelos, pautas de conducta y prctica frecuente). I Es, temporal o permanentemente, un medio idneo para lograr fines que nos importan mucho (caso de los padres de bebs y de los actores). I Compartimos experiencias y modos de vida con las personas con las que nos comunicamos. En este caso el xito se facilita y la motivacin aumenta. I El inters por los otros en general, o por algunos otros en especial, nos lleva a querer conocerlos y a querer que nos conozcan de forma ms cercana y completa. Desgraciadamente, en nuestra cultura, a los profesionales que trabajamos con personas (mdicos, enfermeras, psiclogos, maestros), no se nos educa o entrena de forma exhaustiva ni se nos motiva para hacer de la comunicacin emocional una herramienta de primer orden en nuestro trabajo.
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En el caso de los clnicos, y tambin en el caso de los jefes de servicio, es imprescindible, por la naturaleza de su trabajo, el dominio de ESCUCHAR EMPATIZAR RESPONDER recursos comunicativos para el intercambio emocional efectivo. La inclusin de este tipo de aprendizaje en los planes de estudio de las facultades de medicina y enfermera es Figura 16.6. Continuo de la comunicacin emouna prioridad para el logro posterior cional. de objetivos orientados a la calidad en el trato y servicio a los pacientes. En una cultura ahogada por la informacin, somos ms torpes que antes en el intercambio emocional; se han empobrecido las expresiones y formas de lenguaje, y mostramos escasa empata hacia personas y culturas de las que, sin embargo, conocemos mucho ms que en otros momentos de la historia. Atenindonos a los dos polos de la comunicacin, podemos distinguir un proceso o continuo en el que se dan varias formas interdependientes de sabidura emocional (Fig. 16.6). I Escucha y atencin al mensaje emocional: Para conectar con los mensajes emocionales del otro, es preciso percibir sus seales no verbales y escuchar sus palabras con suficiente atencin, respeto e inters (Cuadro 16.10). I Empata y respuesta sincrnica: Para poder responder de manera adecuada, es decir, con reciprocidad, al mensaje emocional del otro, necesitamos adems manejar bien la empata y los recursos emocionalmente expresivos (Cuadro 16.11). La empata exige la calma y la receptividad suficientes para que las seales sutiles manifestadas por la otra persona puedan ser captadas y reproducidas por nuestro cerebro emocional (...) Esta capacidad (la empata) que nos permite saber lo que sienten los dems, afecta a un amplio espectro de actividades (desde las ventas a la direccin de empresas, pasando por la compasin, la poltica, las relaciones amorosas y la educacin de nuestros hijos) y su ausencia, que resulta sumamente reveladora, la podemos encontrar en los psicpatas, los violadores y los pederastas (Goleman, D., 1995). Stern, entre otros, ha estudiado el desarrollo de la empata en los nios a partir de la relacin madre-hijo y las pautas de crianza que llevan a la imitacin de expresiones de emociones.
CUADRO 16.10
Poner mayor atencin en escuchar que en hablar. Responder a lo que es personal y no abstracto. Seguir al otro en su exploracin de las reas emocionales que se dispone a explorar. Responder a los sentimientos implcitos de lo que ha dicho ms que a los contenidos. Intentar entrar en el marco de referencia (valores, pensamientos) de la otra persona, ms que responderle desde el propio. Responder con comprensin emptica y aceptacin ms que con desacuerdo, objetividad distanciada o excesiva identificacin (cuando hacemos de su problema el nuestro).
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SECCIN III
CUADRO 16.11
NOS PERMITE Cuando empatizamos comprendemos lo que el otro siente y se lo hacemos saber... Y qu nos permite la empata? Recoger ms y mejor informacin emocional. Identificar los sentimientos expresados. Disminuir los estados emocionales negativos y, por tanto, favorecer la comunicacin. Reforzar y compartir los estados emocionales positivos. Instalarnos en la dimensin emocional de la comunicacin. Controlar nuestras propias emociones al percibir la conducta del interlocutor y valorar abiertamente la posicin del otro y lo que la determina, teniendo as mayor probabilidad de influir en l. Enriquecer nuestro vocabulario y nuestra inteligencia emocional.
Creemos que no es necesario subrayar la importancia de la empata en el trabajo sanitario, la inmensa utilidad de este medio de conocimiento humano, y su presencia obligada en el trato con los pacientes y tambin con los profesionales que los atienden. En ambos casos se trata de personas que se sienten asustadas, indefensas, vulnerables, ignorantes, desorientadas, estresadas... Puede que la intensidad y frecuencia de estas emociones vare de unos (los pacientes) a otros (los profesionales sanitarios), pero sin duda el dolor, la enfermedad y la muerte, afectan a todos, y todos tienen que afrontar intensas experiencias emocionales que tendrn mejores efectos si son manejadas con calidez y sabidura emptica. I Respuesta expresiva: Antes de adentrarnos en esta cuestin que nos lleva al apasionante territorio de las palabras y las formas del lenguaje afectivo, debemos reconocer su dimensin inabarcable; por eso, nos limitaremos a tratarla someramente aludiendo tan slo a algunas de las formas de expresin ms tiles para estos propsitos. En efecto, el sabio uso de metforas, alusiones personales, descripcion, etctera, posibilita hablar vivamente de lo que sentimos y tambin nos lleva a influir de manera certera en las emociones, estados y acciones de nuestro interlocutor. Las siguientes palabras de Hayakawa son esclarecedoras: Como las serpientes bajo el hechizo de la flauta encantada, nos dejamos mecer por las frases musicales del hipnotizador verbal(...) Gracias a la comunicacin cientfica, con sus sistemas internacionales de pesas y medidas, con su nomenclatura universal y sus signos matemticos, podemos intercambiar nuestra informacin, hacer un depsito comn de nuestras observaciones y dominar nuestro medio colectivamente. Gracias a la comunicacin afectiva (la conversacin y el gesto cuando podemos vernos y la literatura y las dems artes, cuando no podemos) llegamos a comprendernos, dejamos de mirarnos con sospechas estpidas y poco a poco vamos realizando la comunidad entre nosotros y los dems. LA CIENCIA NOS CAPACITA PARA COOPERAR, LAS ARTES ACRECIENTAN NUESTRA SIMPATA PARA QUERER HACERLO. (Hayakawa, S.I., 1992).
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En efecto, este lenguaje afectivo o expresivo: I Hace presentes las emociones del emisor, de forma que el que escucha pueda conocerlo mejor y pueda, asimismo, expresar sus propias emociones y estados de nimo. Podemos decir que la incorporacin del lenguaje afectivo al discurso sirve de seal para cambiar la prioridad de la comunicacin, pasando de lo informativo a lo ms personal. I Logra captar la atencin del receptor. La comunicacin expresiva enriquece la capacidad de atraccin de nuestro mensaje verbal, aadiendo un grupo de estmulos visuales y auditivos de gran significado que, aplicados de manera adecuada, completan y delimitan la comunicacin, haciendo de ella algo vivo, nico y diferente aqu y ahora, entre una persona y otra u otras cada vez que la comunicacin tiene lugar. I Proporciona retroalimentacin del efecto que el mensaje produce en el receptor. La respuesta del otro ante nuestra comunicacin afectiva es un magnfico espejo donde contemplar el alcance de su impacto, y donde comprobar tambin la disposicin y habilidad de nuestro interlocutor para entrar en los juegos del intercambio emocional. I Logra cambiar los estados emocionales propios y ajenos con ms eficacia que los intentos de control y negacin emocional. Como vimos al hablar del control emocional, la exclusin permanente de las emociones en los contenidos comunicativos no es precisamente la mejor va para manejar correctamente los afectos que nos asaltan. Sin embargo, la prctica de poner en voz alta lo que sentimos (eso s, cuidando las formas, la ocasin y el interlocutor) supone un aprendizaje extraordinariamente eficaz para ir estableciendo poco a poco una relacin mutuamente conveniente con las emociones. Para conseguir estos efectos con brillantez, adems de los elementos del lenguaje no verbal mencionados, los recursos verbales que ms nos ayudan son: I I I I I I I I I I Repeticin de palabras. Metforas y comparaciones. Alusin, cita o escena compartida. Irona y sentido del humor. Datos de concrecin extrema. Palabras de carga emocional. Verbos de sentimiento. Preguntas retricas. Silencios. Cosas no dichas.
Cerramos este apartado con algunas recomendaciones para utilizar bien el lenguaje afectivo (Cuadro 16.12).
Autoafirmacin y persuasin
Aristteles y otros maestros clsicos reconocan, hace mucho tiempo, que los hechos y la lgica solas son a menudo insuficientes para la persuasin. Los hechos y la lgica las bases prescritas para la persuasin deben adaptarse a la situacin, y es el lenguaje y el estilo lingstico los que soportan la carga de esta
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SECCIN III
CUADRO 16.12
Usar un lenguaje privado, restringido a un cierto grupo o entorno, con palabras que favorecen la complicidad. Elegir trminos de alta carga emocional, palabras que en ese momento o contexto evocan afectos o valoraciones intensas en los oyentes. Alterar la estructura lgica, empezando por lo no esperado o por lo no comprensible para crear estados emocionales. Aadir valoraciones y experiencias propias, para as personalizar y mostrarse en el mensaje. Hacer preguntas directas o retricas, para implicar a los que escuchan. Repetir de forma musical, creando efectos y ritmos. Cambiar bruscamente de nivel o funcin lingstica: de lo muy abstracto a lo concreto, coloquial y popular; de lo muy descriptivo a lo intensamente valorado, etctera. Usar metforas: la metfora expresa el halo semntico personal o social del mensaje. Extender las descripciones exageradamente, para llevar al interlocutor a la experiencia concreta con gran viveza. Dejar sin tratar ciertos temas, haciendo as que queden insatisfechas las expectativas y creando inquietud sobre lo que se va a decir.
misin. Los tericos e investigadores contemporneos han reconocido que es el lenguaje el primer instrumento para la persuasin. (Ng, Sik Hung y J.J. Bradac, 1993). Si hasta ahora hemos analizado el fenmeno comunicativo partiendo de las dos fuentes que lo nutren, el lenguaje y las emociones, vamos a enfocar ahora el anlisis desde la perspectiva de los resultados o efectos comunicativos. Si queremos ser fieles a la definicin formulada al principio (comunicacin como efecto en la conducta del otro), no podemos eludir esta dimensin funcional a la hora de cerrar y dar sentido a todo lo dicho hasta el momento. Podemos decir que la comunicacin es el logro de efectos recprocos y continuos entre los interlocutores implicados en ella. Pero, una vez establecido esto, cabe plantearse varias cuestiones importantes: Qu tipo de efectos son esperables de los encuentros comunicativos? Los efectos son equivalentes en cada uno de los interlocutores? Qu aspectos extracomunicativos facilitan o dificultan los logros interpersonales? Qu elementos lingsticos y emocionales contribuyen a alcanzar unos u otros resultados? Empezaremos respondiendo a las dos primeras cuestiones, para pasar despus a los aspectos ms pragmticos abordados en las dos ltimas: Qu pasa cuando dos (o ms) personas se comunican? En trminos coloquiales, podemos decir que pasan dos cosas: primero que esas personas se conocen o reconocen entre s y, segundo, que ambas producen un impacto o cambio en el otro. Al primero de estos dos efectos vamos a denominarlo autoafirmacin o simplemente afirmacin, y al segundo, efecto persuasivo o ejercicio de poder.
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Anticipando la respuesta que ms tarde daremos, sealemos que este efecto persuasivo o ejercicio de poder que recprocamente est afectando a todos los implicados en una interaccin comunicativa no es, ni mucho menos, equivalente. Siempre hay una influencia mayor en uno de los interlocutores (alteracin emocional, cambio de opinin, aprendizaje, acciones...) que en el otro. Podemos afirmar, pues, que el ejercicio del poder es desigual la mayor parte de las veces. Con esta imagen siempre presente, vamos a ocuparnos de estos dos aspectos de suma relevancia para nuestra vida personal y social: mostrarnos ante el otro y lograr nuestros objetivos sobre l.
Autoafirmacin
Si se observa lo que ocurre en una comunicacin, se aprecia que lo que se construye en primer lugar, a travs de dicha actividad, es una identidad (las identidades de los implicados) ya que la comunicacin tiene siempre como objetivo general expresar dicha identidad. Al comunicar no puedo no afirmar mi ser y por tanto, no situarme en relacin con el otro. Para muchos investigadores, la finalidad de la comunicacin es crear la identidad de uno mismo respecto al otro, a travs de un acto de relacin (Mucchielli, A., 1998). La autoafirmacin supone la capacidad de conocer y defender los propios objetivos, puntos de vista y deseos, evitando que los dems entorpezcan o impidan nuestro acceso a ellos. Cuando ingenuamente creemos que al comunicarnos slo transmitimos una informacin, es que no recordamos cmo son las cosas en nuestra realidad cotidiana. Cada da construimos nuestras relaciones con la asistenta que limpia nuestra casa, con el vecino que encontramos en el ascensor, con el empleado de la ventanilla, con nuestra pareja, con la secretaria, con el paciente que viene a consulta... dejando bien claro (o al menos intentndolo) quines somos y quines debemos seguir siendo para ellos, cumpliendo siempre un rol o papel que no cambie sustancialmente con el paso del tiempo. La mirada, el tono de voz, la repeticin de las palabras o la eleccin de ese momento y lugar para hablar de eso, estn afirmando nuestra identidad, construida a base de experiencias, intenciones, deseos, puntos de vista, etctera, necesariamente diferentes a los del otro. La comunicacin es una confrontacin, un encuentro de dos individuos, diferentes por definicin (eso significa la individualidad, N = 1), que con su identidad, biografa, objetivos y habilidades, tratan de mover el mundo en direcciones diferentes. Como vemos en la Tabla 16.8, dependiendo de las posiciones adoptadas en cada encuentro (ya sea ms deliberado o menos), surgir el reconocimiento de cada uno por parte del otro. Podemos afirmar tambin que el reconocimiento de uno mismo surge a travs del efecto logrado sobre el otro en la comunicacin. Ya se haga referencia al mbito de la poltica, la economa, la medicina, el ocio, la cultura, el terrorismo, la emigracin o cualquier otra actividad social en las que el ciudadano se sienta implicado y quiera participar; lo cierto es que en todas ellas, se trate de salarios, impuestos, atencin mdica, consumo, hbitos sociales de los jvenes, elecciones... la discrepancia y el desacuerdo son las credenciales con las que los individuos, los grupos y las instituciones sociales se presentan habitualmente unos frente a otros, en funcin de sus diferentes percepciones, expe-
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SECCIN III
TABLA 16.8
Autoafirmacin
riencias e intereses (Briol Turnes, P., De la Corte Ibez, L. y Becerra Grande, A., 2001; la negrita y el subrayado son nuestros). Esta funcin de presentacin mutua, de identificacin de los actores de la comunicacin, se lleva a cabo gracias a la combinacin de elementos muy variados. Algunos de estos elementos son ms permanentes, mientras que otros son los propios de la comunicacin que se establece en cada momento. Aunque todos ellos forman parte de la interaccin comunicativa, vamos a separar, en la Tabla 16.9, los que son propiamente comunicativos y los que, por el contrario, contextulizan o modulan la comunicacin desde lo social o desde lo individual. Estos tres bloques de elementos proceden de variables independientes entre s. Sin embargo, a la hora de la comunicacin se integran formando un todo, al que podemos atribuir la impresin que produce una persona en otra en el proceso de la comunicacin. La lectura que alguien hace respecto a la identidad del otro est, como vemos, totalmente condicionada por los valores sociales, las normas y las costumbres de cada entorno cultural especfico. As, lo que en un entorno es seal de autoridad y fortaleza, en otro puede serlo de mala educacin y agresividad. Los valores, normas y costumbres cambian, y de igual manera cambian los significados atribuidos a variables como la decoracin de los despachos, el uso del t o el usted, o el atractivo de un hombre que llora y una mujer que habla de sexo explcitamente. En este sentido, debemos subrayar que los cambios sufridos por la cultura de las organizaciones sanitarias condicionan profundamente los roles y las identidades tanto del profesional sanitario como de los pacientes o usuarios. Es notorio que las seales y atributos del poder del mdico frente al paciente han disminuido considerablemente en nuestra sociedad, y que la equiparacin entre interlocutores (profesional y usuario) va ganando posiciones. Esta transformacin de las reglas del juego aplicables al ejercicio de la actividad sanitaria afecta a todos y cada uno de los encuentros comunicativos que tie-
CAPTULO 16
LA COMUNICACIN INTERPERSONAL
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TABLA 16.9
Situacionales
Comunicativos
Elementos verbales o lingsticos: Funciones del lenguaje. Niveles. Lxico habitual. Lenguaje tcnico o coloquial. Posicin de escucha e indagacin o de aportacin de contenidos. En frases de acuerdo o de desacuerdo. Elementos no verbales: Proxmica. Mirada. Volumen. Entonacin. Movimientos. Presencia/control de emociones: Grado de control. Uso de lenguaje emocional. Empata.
Contexto profesional o social: Despacho. Oficina. Consulta. Empresa. Casa particular. Entorno de ocio.
Situacin concreta: Personas presentes. Ruidos. Ubicacin de los hablantes en el entorno. Objetos: telfonos, documentos, ordenadores, bebidas...
nen lugar en ella. Ms adelante analizaremos cules son los efectos de esta transformacin. Sin embargo, y a pesar de los cambios culturales y sociales, podemos decir que lo que no ha variado son las dimensiones o criterios a partir de los cuales se construyen nuestras identidades en la comunicacin. Estos criterios o dimensiones son los que hacen que las expectativas o previsiones acerca de la conducta del otro, en general y, de la conducta del otro respecto a m, en particular, se delimiten de forma ms o menos clara (Cuadro 16.13).
CUADRO 16.13
1. 2. 3. 4.
Identidad fsica: Expectativa de su apariencia futura. Identidad social: Expectativa de pertenencia a grupos sociales. Identidad profesional: Expectativa de comportamiento profesional. Identidad personal: Peculiaridades y variaciones particulares que la persona presenta en relacin con las formas de conducta del grupo social o profesional de referencia. 5. Identidad interpersonal: Expectativa de formas de expresin verbal y no verbal, de ejercicio de poder y de relacin conmigo y con los dems, en funcin de todo lo anterior.
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SECCIN III
Como vemos, a pesar de que la identidad interpersonal se nutre y depende en parte de expectativas basadas en encuentros anteriores, cada individuo puede modificar y mejorar sustancialmente las formas de relacin por medio de su comportamiento comunicativo. As, en el caso de un mdico de mediana edad, con gafas y bata blanca, que est en el pasillo lleno de gente de un hospital de una gran ciudad espaola, ante una mujer casi anciana que espera de l poca atencin, casi ninguna escucha y palabras poco comprensibles, a pesar de las expectativas provocadas por elementos sociales y personales difcilmente cambiables en lo inmediato de la comunicacin, el mdico puede contradecir esta expectativa de conducta, construyendo, en su trato con la paciente, una relacin (y, por tanto, una identidad) diferente. De esto trataremos en el siguiente captulo: de cmo hacer de las formas comunicativas vas de acceso a identidades que, lejos de ceirse a los estereotipos sociales, sirvan en cada caso a los objetivos de comprensin mutua, de ayuda y, en el caso de la sanidad, de servicio. Para terminar este epgrafe dedicado a la afirmacin personal, mostraremos de forma sinttica los recursos comunicativos ms tiles cuando queremos aparecer (colocarnos, en trminos de Briol y cols., 2001) subrayando los aspectos de nuestra identidad personal y construyendo ante el otro una identidad interpersonal adecuada a nuestros objetivos (Cuadro 16.14).
Persuasin y poder
Hasta ahora hemos hablado de la afirmacin personal como forma de aparecer ante el otro, de estar presentes como individuos en la comunicacin; ahora daremos un paso ms y analizaremos el efecto que pretendemos lograr, de forma activa y reconocible, en los valores, actitudes y conductas del otro. A este efecto se le ha llamado tradicionalmente persuasin, y aunque ha habido grandes diferencias en cuanto a la importancia que se le ha concedido, siempre ha suscitado perplejidad y asombro el poder que la palabra, la mirada, etctera, ha tenido y tiene al ser usadas por ciertos individuos.
CUADRO 16.14
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.
Escuchar, observar y reconocer al otro. Esperar y elegir las formas de afirmacin personal y de relacin. Aportar informacin propia, con trminos y argumentos que nos definan. Valorar los hechos, sucesos y comportamientos. Mostrar nuestras emociones respecto a ellos. Mostrarse de acuerdo con las valoraciones del otro. Mostrarse en desacuerdo. Aportar puntos de vista propios. Decidir si se responde o no a preguntas, y cmo se hace. Cambiar el nivel o las funciones del lenguaje. Cambiar el tema de la conversacin. Aguantar los silencios. Negarse a hablar de algo en concreto o negarse a hablar en general. Cerrar la conversacin.
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Veamos lo que algunos autores nos dicen sobre este asunto: Plantear el problema de los efectos supone que la comunicacin no es gratuita, que tiene un objetivo... (J. Durant, 1985). Toda argumentacin slo se concibe en funcin de la accin que ella prepara o determina (Ch. Perelman, 1970). Languaje provides a conventional resource for influencing peoples attitudes and behaviour (S.H. Ng y J.J. Bradac, 1993). El nico propsito de la comunicacin es el afectar, en otras palabras, nos comunicamos tan slo para influir en el medio que nos rodea y en nosotros mismos (Berlo, D.B., 2000). El anlisis de discursos clebres, el estudio de las formas comunicativas de lderes carismticos, la prediccin de los efectos de campaas publicitarias o electorales, el asombro ante la seduccin ejercida por ciertos hombres o mujeres... todos estos fenmenos nos enfrentan con el hecho indiscutible de que hay impactos comunicativos que arrastran y cambian la vida de la gente, al mismo tiempo que nos alertan contra el peligro de su uso inadecuado. Sin embargo, la evidencia de este poder social no parece ser suficiente para convencer a los responsables de la formacin de maestros, mdicos, psiclogos, etctera, de que es necesario que stos sean entrenados en tcnicas y recursos persuasivos de probada eficacia. Vamos a entrar, pues, en el anlisis de tan interesante fenmeno, adoptando la definicin de persuasin aportada por Petty y Caccioppo: Por persuasin se entiende cualquier cambio que ocurra en las actitudes de las personas como consecuencia de su exposicin a una comunicacin (Petty. y Caccioppo, 1986). Recordemos ahora la segunda de nuestras preguntas: Son los efectos de la comunicacin equivalentes en ambos interlocutores? Es evidente que no, que cuando las identidades han surgido y se han reconocido mutuamente en el encuentro comunicativo, una tiene ms impacto en la otra. Esto es tan importante en nuestras relaciones interhumanas que en muchas de las situaciones comunicativas est ms en juego esa lucha de poder o tanteo de fuerzas que el intercambio de informacin. Mediante la comunicacin podemos facilitar el crecimiento del otro o destruirlo (...) mediante la comunicacin tejemos la trama de significacin que define nuestro propio yo (...) mediante la comunicacin aprendemos con quin hemos de confrontarnos y a qu posiciones debemos razonablemente aspirar (Readon, K.K., 1991). ....distinguimos entre poder para y poder sobre (...) El poder para es la realizacin de metas personales o colectivas(...) el poder sobre, por el contrario, es la faceta relacional del poder. Una persona tiene poder sobre otra cuando los dos integran una relacin de dominacin-sumisin; esto puede ocurrir en contextos institucionales (por ejemplo, en el ejrcito), en contextos no institucionales (por
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SECCIN III
ejemplo, en un secuestro), legtima o ilegtimamente, entre amigos o entre enemigos... (Ng y Bradac, 1993, traduccin y subrayado propios). Es evidente que en estas relaciones de dominio-sumisin, ambos papeles son claramente identificables para los propios actores que los encarnan, al igual que lo son para los posibles espectadores que los observan. De hecho, es sorprendente el grado de acuerdo entre observadores o jueces de todo tipo de interacciones respecto a quin est ejerciendo ms poder sobre el otro. Bradac, OBarr, Zander, Johnson, Lakoff y Ng, entre otros, han analizado las seales de poder que son perceptibles en la comunicacin interpersonal, y cmo esas seales son ledas de manera inequvoca por personas de diferentes estratos sociales y niveles culturales. Algunos de los hallazgos de estas investigaciones, recogidos en el interesante Power in Language, de Ng y Bradac (1993), son la base del siguiente cuadro-resumen (Cuadro 16.15). Entre los datos reunidos en este cuadro, podemos distinguir claramente dos grupos: mientras que la variedad lxica o los titubeos en el habla, son aspectos observables; la competencia o sabidura, la pertenencia a uno u otro grupo, o el control emocional son atribuciones (hiptesis deductivas) a partir de lo que se observa.
CUADRO 16.15
Los comunicadores ms poderosos son percibidos como pertenecientes a grupos altamente valorados, como competentes y efectivos, y como activos y fuertes. Los percibidos como poderosos resultan tambin ms atractivos, y esto independientemente de variables como el sexo y la edad. El poder percibido est asimismo en relacin con la percepcin de competencia o sabidura en todos los mbitos. Las vacilaciones, tartamudeos y circunloquios son percibidos como seales de poco poder en la comunicacin. El acento u otras seales de pertenencia a grupos sociales pueden aumentar o disminuir la percepcin de poder. La variedad lxica es percibida como seal de poder. La ansiedad, por su efecto de empobrecimiento y disminucin de la variedad lingstica, as como, por la percepcin de escaso control, disminuye drsticamente el poder ejercido en la comunicacin. El ritmo del habla, as como la intensidad (cualidad del lenguaje que indica el grado en el que la actitud del hablante hacia el tema se separa de la neutralidad, segn Bowers, 1963), son seales de poder. Los roles de escucha (participante, dirigido y sobreescuchador) y de hablante (animador, actor y principal) suponen grados diferentes de poder. Son tambin seales de poder: El El El El control control control control de los turnos de intervencin. del tema del que se habla. de las formas o el lenguaje utilizado. o establecimiento de cualquier otra norma que regule la conversacin.
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Vamos a analizar ambos grupos, empezando por los aspectos deductivos ms generales, aquellos aspectos extracomunicativos que afectan al resultado comunicativo. Recordemos nuestra tercera pregunta: Qu aspectos externos a la comunicacin, afectan al resultado persuasivo? No nos resulta difcil aceptar que las personas con autoridad, ttulos, atractivo fsico, cargos de direccin (real o atribuida por el interlocutor) estn en posicin de ejercer un mayor control o poder sobre el otro (Cuadro 16.16). Sin embargo, todos conocemos casos de personas que, sin poseer ninguno de estos afortunados dones, logran enormes efectos sobre los dems, al igual que conocemos ejemplos del caso contrario: personas competentes, atractivas y situadas en puestos de autoridad que, contra todo pronstico, no logran la influencia que pretenden. As, el mdico que no consigue aliviar la angustia de su paciente ante una intervencin quirrgica a pesar de informarle de las estadsticas y medidas tcnicas que garantizan su seguridad; el profesor que no logra ganar la atencin y el respeto del adolescente a pesar de la erudicin de sus clases, el empresario que ve frustrada su intencin de motivar a sus empleados aunque l crea profunda y honestamente en su proyecto, la madre que fracasa una vez ms en evitar la conducta violenta del hijo pese a que muchas veces ha intentado hablar y dirimir mediante el dilogo sus diferencias con l (Segura, 2001). En todos estos ejemplos, la autoridad, sabidura y poder objetivo haran presuponer el logro de los resultados pretendidos. Sin embargo, esos resultados no se alcanzan porque, a pesar de las condiciones de poder que en cada caso se ostentan, cada persona tiende (por variables biogrficas y psicolgicas diversas) a adoptar frente al otro una posicin que disminuye drsticamente su poder interpersonal efectivo. Es realmente sorprendente cmo la tendencia al control de la conducta ajena y el gusto por el poder pueden ser independientes de las posibilidades objetivas que a priori existen para ejercerlos. Sin embargo, a pesar de la sorpresa de este hallazgo, debemos aceptar como una realidad indiscutible que la motivacin de logro interpersonal y su prctica continuada pueden llevar a resultados llamativos, contra cualquier pronstico previo.
CUADRO 16.16
Credibilidad: Competencia o experiencia atribuida. Fiabilidad o confianza. Atractivo o simpata: Similitud. Familiaridad. Manejo de recompensas. Atractivo fsico. Fama o prestigio social. Poder o autoridad: Por el cargo o posicin social ocupada. Por la situacin de superioridad objetiva en circunstancias determinadas.
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SECCIN III
Igualmente, debemos reconocer que hay personas, designadas y apoyadas socialmente en el desempeo de roles de autoridad, que sin embargo fallan estrepitosamente en sus intentos. Podemos afirmar que motivacin y competencia fctica a la hora de ejercitar el poder son requisitos indispensables, y que los factores ms objetivos (atractivo, conocimientos y cargo) solamente son potenciadores de esas habilidades persuasivas si en la prctica stas ya se ejercitan adecuadamente. Cules son los elementos comunicativos que afectan al resultado persuasivo? Nos ocuparemos ahora de los elementos ms concretos, es decir, cmo podemos aprender y mostrarnos poderosos en la relacin con los otros, para terminar con un anlisis que hace referencia a los estilos o tendencias personales ms reconocibles. Vamos a exponer las distintas pautas o recursos que han demostrado su utilidad en el logro persuasivo: 1. Recursos para la autoafirmacin y la persuasin (Cuadro 16.17). 2. Tcnicas para la obtencin de la conformidad (Cuadro 16.18). La utilizacin o no de estas tcnicas, los lmites que nos imponen los dems o que nos autoimponemos a la hora de usarlas, el gusto o repugnancia por ciertas formas de trato con los dems, stos y otros interrogantes relativos a las fronteras de la persuasin tienen ms que ver con cuestiones ticas y sociales que con el anlisis de la eficacia de estos recursos. En efecto, el chantaje emocional, el engao, la manipulacin de hechos y sentimientos, ser capaces de todo para conseguir lo que pretendemos del otro, no son en absoluto modelos ticos ni sociales dignos de ser propuestos.
CUADRO 16.17
Elegir el momento y el lugar, de forma que las condiciones personales y ambientales sean favorables al logro de los propios objetivos. Iniciar la interaccin: tomar la decisin de comunicarse con el otro y propiciar el encuentro (no evitar las relaciones difciles). Hacer preguntas y escuchar de forma crtica, para conseguir informacin relevante del interlocutor (objetivos, estado de nimo...). Mirar de forma directa, para no mostrar temor o inhibicin. Mantener una proximidad adecuada, para no desproteger el propio espacio ni escapar del espacio ajeno. Hablar de forma serena, sin precipitacin y con volumen de voz suficiente. Hablar de forma expresiva: con pausas, inflexiones de voz y gestos significativos (sonrisa, mirada, movimientos de manos...). Mantener el dilogo en direccin al objetivo, controlando los temas colaterales, las crticas, las repeticiones, las abstracciones o cualquier otro desvo, casual o provocado, respecto a la meta prevista. Conducir el dilogo hacia otros objetivos, si se evala sobre la marcha que el logro de los objetivos iniciales es improbable o se ha vuelto inadecuado. Mantener bajo control las seales de ansiedad: hacer que la ansiedad no alcance cotas de incontrolabilidad o excesiva presencia.
CAPTULO 16
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CUADRO 16.18
Promesa: Si haces..., te dar.... Amenaza: Si no haces..., te castigar. Experiencia positiva: Si haces, seguro que logrars. Experiencia negativa: Si no haces, seguro que perders. Simpata: Mostrarse cercano, simptico, para dificultar que el otro rompa esa cordialidad. Anticipo: Premiar o mejorar la situacin del otro de antemano, comprometer al otro en una esperada reciprocidad. Estmulo adverso: Empeorar las condiciones del otro hasta que se comporte segn se desea. Deuda: Yo hice..., luego t debes hacer.... Apelacin moral: Alguien con tus principios no puede dejar de hacer.... Sentimiento positivo de s: Te sentirs bien contigo mismo. Sentimiento negativo de s: Te sentirs mal contigo mismo. Modelo positivo: Alguien responsable hara.... Modelo negativo: Alguien sin escrpulos hara.... Altruismo: Te lo pido como un favor personal. Estima positiva: La gente que te quiere estar contenta. Estima negativa: La gente a la que quieres nunca lo entendera.
En estas pginas queremos hacer tan slo un recorrido por los estudios y hallazgos sobre la eficacia de ciertas formas de conducta interpersonal. Dejamos al criterio de cada uno la forma de regular sus maneras, en funcin de sus valores y del imprescindible respeto al otro. Para terminar, queremos resumir los rasgos que, por encima de cualquier otro condicionante, deben regir nuestros encuentros con los otros, sobre todo cuando estos encuentros no son fciles de lograr y cuando estn al servicio de una prctica profesional eficaz y responsable (Cuadro 16.19). Recordemos que ser una persona entre personas y negociar los propios objetivos y los ajenos, llegando a los mejores efectos posibles para todos, es una tarea difcil, que se proyecta en el tiempo y que requiere un trabajo entusiasta y continuo. Estilos de autoafirmacin y poder El primer lugar, hemos de aclarar que aunque los elementos y recursos anteriormente expuestos estn tericamente disponibles para casi todos y, puedan y deban cambiar
CUADRO 16.19
Conocerse a uno mismo y saber cul es mi objetivo. Conocer al otro lo mejor posible. Cambiar las condiciones (ambientales y personales) para facilitar mis logros. Esperar las condiciones adecuadas para actuar. Probar formas diferentes de influir en el otro. Reflexionar acerca de los resultados. Avanzar de forma gradual y continua hacia los objetivos.
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SECCIN III
en cada situacin, existe una gran regularidad y consistencia en las formas individuales de comportamiento persuasivo (o no). Estas formas individuales de comportamiento interpersonal, con sus logros previsibles, se mantienen como estilos reconocibles, a pesar de los cambios de situacin y de interlocutor. En efecto, podemos decir que, con algunas variaciones formales, la posicin que cada uno de nosotros adopta frente al otra persona se muestra como una sea de identidad, que hace predecibles las formas y resultados de nuestras conductas comunicativas. Es predecible que el que trata de imponer a toda costa su criterio, no escucha y critica sin miedo y con palabras rotundas a su interlocutor, practique este ejercicio de poder en la mayor parte de las situaciones. Es tambin predecible que el que se inhibe, titubea, no expresa su opinin y dice s a lo que se le propone sin apenas preguntar, siga escondido en muchas otras ocasiones en las que el encuentro interpersonal requiera un mnimo de autoridad o poder. El que tiende a imponer su punto de vista lo hace en situaciones de ocio, laborales, ideolgicas, con subordinados, con superiores, con su pareja... Igualmente, el que renuncia por anticipado a mostrarse o a influir sobre otros, por considerar que no podr, por miedo a las consecuencias o por una falsa idea de respeto al otro (mostrarse y tratar de influir sobre el otro no constituyen una falta de respeto, si se hacen de forma adecuada) veremos que lo hace as con su hijo pequeo, con el alumno indisciplinado o con el mdico que quiere acaparar el poder en el servicio cuya jefatura ostenta. Ya que estos estilos parecen definirnos tan bien ante los otros, merece la pena que los repasemos brevemente. Dependiendo de la posicin que adoptemos frente a nuestro interlocutor (de la forma de actuar, opinar, escuchar) y del modo de defender nuestros propios objetivos, estaremos siendo fieles a uno de los siguientes estilos: I Estilo inhibido: El inhibido Se repliega a los objetivos del otro. No muestra y defiende sus propios objetivos o intereses, teme ofender, enfadar o perder la estima de sus interlocutores. Teme las consecuencias de su autoafirmacin (efecto de negativismo o anticipacin de efectos negativos ms que positivos, Kanouse y Hanson, 1972; Peeters, 1971; Ng y Bradac, 1993). Se muestra poco en sus opiniones, emociones y preferencias, aceptando rpidamente los puntos de vista del otro. Se considera, en la prctica, inferior a los otros, con menos derechos, poder y necesidad de respetarse a s mismo. Se juzga ms severamente y presta ms atencin a sus errores y a los aciertos de los otros. Ventajas Se expone a menos riesgos y conflictos. Respeta y escucha a los otros. Rara vez hiere, agrede o hace dao a los dems. Inconvenientes No logra sus objetivos. No influye y cambia a los dems. No llega a saber lo que podra lograr. Se mantiene como un desconocido ante los otros y ante s mismo. No moviliza, instruye u orienta a los dems.
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I Estilo excesivo: El que se excede Acta regido, sobre todo, por las emociones e ideas que van surgiendo en l en la propia situacin. Escucha poco y no tiene en cuenta las emociones, puntos de vista u objetivos del otro. Minimiza o desatiende las consecuencias que pueden derivarse de la insistencia, agresin o presin ejercida sobre el otro. Se considera superior a los otros, siendo ms complaciente o tolerante con sus propios errores que con los de los dems. Ventajas Suele conseguir sus objetivos. No suele ser criticado, rechazado o discutido por los dems directamente. Siente el alivio y la satisfaccin de mostrarse ante los dems con opiniones y emociones. Es dinamizador, orientador y lder de personas, que sin esa direccin no seran capaces de actuar. En nuestra sociedad est bien valorada la conducta excesiva, incluso es envidiada y puesta como modelo. Inconvenientes No llega a conocer a los dems. Mantiene de forma rgida e invariable sus posiciones y actitudes. Aprende poco de los dems. Frena y empobrece la iniciativa y participacin de los otros. Hace sentir mal a los otros, creando tensin, distancia y enfrentamiento. Agranda los problemas y las diferencias. Crea sometimientos acrticos. Desconoce lo que los dems piensan de l. I Estilo autoafirmativo: La persona afirmativa Escucha y se interesa por conocer a los dems. Conoce sus objetivos y busca la forma de hacerlos compatibles y enriquecerlos con las posiciones de los otros. Opina sobre lo positivo y negativo de la conducta de los otros y lo expresa de forma directa y ponderada. Acta segn sus objetivos y no segn las emociones del momento. Sabe, sin embargo, escuchar sus emociones y las ajenas, as como expresarlas adecuadamente. Ventajas Aprende de los dems y de s mismo, siendo capaz de cambiar y adecuarse a las distintas situaciones, interlocutores y objetivos. Respeta y hace sentirse bien a los otros. Se muestra ante los dems y consigue que le conozcan. Economiza malos ratos, tiempo, confusiones y facilita la solucin de problemas. Aumenta las probabilidades de acuerdo y resolucin de conflictos. Se siente bien en el trato interpersonal. Inconvenientes El aprendizaje puede ser largo y difcil.
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SECCIN III
Como vemos, la posicin ms adecuada, la de una afirmacin consciente y serena, no supone la continua y excesiva bsqueda del poder; supone, por el contrario, el logro de una posicin respetuosa y cmoda, que optimiza los resultados en la dialctica entre el coste de negociar con el otro y el beneficio de ser y mostrarse como uno pretende. Decir no, insistir en los propios objetivos, probar nuevas formas de influir en los dems, son formas de ir siendo nosotros mismos y de persuadir que, aun no siendo infalibles, contribuyen a nuestra satisfaccin y a la eficacia en nuestro trabajo, cuando ste implica necesariamente un efecto deliberado sobre otras personas. Para el personal sanitario en general, y para los jefes de servicio en particular, este efecto deliberado en otras personas es un imperativo en el desempeo de sus funciones, razn por la cual deben moverse en el territorio de la persuasin y el ejercicio adecuado del poder con la mayor sabidura y soltura posibles.
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La comunicacin en la gestin de las unidades clnicas
Mariana Segura Glvez
La comunicacin en los entornos sanitarios: caractersticas y desafos en el marco de la sanidad actual I Anlisis de los procesos comunicativos en las unidades clnicas I
El contexto de la comunicacin reas y temticas de la comunicacin en las unidades clnicas Los interlocutores Los objetivos y los medios
Bibliografa I APNDICES: Guas de actuacin para situaciones de comunicacin de alta complejidad I Modelo de ficha de evaluacin individual de comunicacin I
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El grado de influencia de lo social, sectorial, organizativo, grupal o individual, variar segn los momentos y caractersticas de personas y estructuras, pero la totalidad de estos factores establecer siempre los lmites de actuacin del servicio como unidad. Las citas siguientes precisan este aspecto, de sumo inters para el anlisis posterior de las formas de comunicacin en el entorno de las unidades clnicas. La cultura consiste en formas de comportamiento explcitas o implcitas, adquiridas y transmitidas mediante smbolos, y constituye el patrimonio singularizador de los grupos humanos, incluida su plasmacin en objetos... El ncleo esencial de la cultura son las ideas y especialmente los valores vinculados a ellas: los sistemas culturales pueden ser considerados, por una parte, como productos de la accin y, por otra, como elementos condicionantes de la accin futura (Kroeber y Kluckhonn, 1952; en Rodrguez Fernndez, 1993). Llamamos cultura a un modelo de asunciones subyacentes bsicas, inventadas, descubiertas o desarrolladas por un grupo dado al ir aprendiendo a enfrentarse con sus problemas de adaptacin externa e integracin interna, que hayan ejercido la suficiente influencia como para ser enseadas a nuevos miembros como el modo correcto de percibir, pensar y resolver esos problemas (Schein, 1988). Si, como se ha dicho, la cultura de una organizacin imprime un carcter reconocible en las formas de percibir, pensar y actuar de sus miembros, as como en los valores, normas y costumbres que subyacen a esas formas de pensar y actuar, es indudable que las acciones comunicativas quedarn poderosamente afectadas por los mandatos culturales ms o menos explcitos predominantes en cada momento en la organizacin. Es un hecho que en los ltimos treinta aos estos mandatos culturales han cambiado ostensiblemente en las organizaciones pertenecientes a los sistemas sanitarios pblicos de los pases europeos y norteamericanos. As, se ha pasado de un modelo basado en las reglas formales y en el control de la organizacin, como sistema cerrado al exterior, a un modelo basado en la apertura a la sociedad y orientado a resultados medibles. Saltman ilustra esta transicin de uno a otro modelo, haciendo notar la situacin hbrida en que se encuentra la cultura del sector. ...Un modelo hbrido que combina la responsabilidad social y las ventajas de una Salud Pblica derivados del modelo tradicional de planificacin y control, con los fuertes incentivos para incrementar la eficiencia y la ejecucin, encontrados en la teora neoclsica de mercados (Saltman). Tambin Rodrguez Fernndez subraya el concepto de evaluacin como un imperativo que va a articular las acciones, tanto clnicas como de gestin, de los centros sanitarios. ...se est desarrollando lo que podramos llamar la cultura de la evaluacin (...) desde esta clave la administracin pblica analiza en qu medida responden a las necesidades reales y a los objetivos previstos y plantea el modo ms adecuado de intervencin (Rodrguez Fernndez, 1993).
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SECCIN III
Analicemos con ms detalle cules son actualmente esos mandatos culturales en el sector sanitario y cmo afectan a la comunicacin entre las personas y grupos que la integran. I Cultura de la equidad y el servicio: Significa que las acciones de los integrantes del sistema sanitario deben contribuir, ya sea desde la gestin, ya desde la prctica clnica, a la adecuada e igualitaria atencin de las necesidades de todos los ciudadanos. Los siguientes artculos de la Ley General de Sanidad ilustran este principio: La asistencia sanitaria pblica se extender a toda la poblacin espaola. El acceso y las prestaciones sanitarias se realizarn en condiciones de igualdad efectiva. La poltica de salud estar orientada a la superacin de los desequilibrios territoriales y sociales (Ley General de Sanidad, 1986). Veremos ms adelante las implicaciones de este imperativo sobre las interacciones mdico-paciente y los subsiguientes objetivos comunicativos. I Cultura de la calidad y la eficiencia: El sistema sanitario debe someter sus estructuras, decisiones, gastos, mtodos, acciones tcnicas, etctera, a una continua medicin y evaluacin, para alcanzar los mejores resultados posibles con los recursos disponibles. En un tiempo concreto y en un lugar determinado, un Sistema Ideal de Salud es aquel en el que las necesidades sanitarias (tal y como las define una sociedad) son satisfechas de la manera ms eficaz y eficiente. Es decir, se obtienen los mejores resultados (cantidad y calidad) con los medios econmicos que esa sociedad est dispuesta a destinar (Drummond). El nuevo SNS tendr como ncleo bsico la calidad. Sin ella no existe justicia social () la calidad en su sentido ms amplio debe ser lo siguiente: hacer las cosas adecuadas, en el momento justo, a favor de las personas apropiadas y hacerlas bien... la primera vez (Tony Blair, White Paper, 1997). Este nfasis en la evaluacin, la bsqueda de la calidad y la transparencia, obliga a los servicios clnicos y a los propios profesionales sanitarios a un esfuerzo adicional que imprime a su trabajo y a sus relaciones mayores ocasiones de encuentro y enriquecimiento mutuo, pero tambin mayor tensin y potencial conflictividad. I Cultura de la informacin, participacin y eleccin conjunta: El paciente o usuario pasa de ser el objeto desinformado de las decisiones y prcticas sanitarias, a ser sujeto agente de las opciones, demandas y acciones que, respecto a su salud, vayan a ser planteadas. Como es evidente, este aspecto cambia radicalmente las ecuaciones comunicativas, en las que el peso de la informacin, del poder y de la influencia, pasan de ser unidireccionales (mdico -k paciente) a ser bidireccionales (mdico j-k paciente). ....la consolidacin del ciudadano de derecho, que paga impuestos y exige un nivel de servicios acorde con sus expectativas sobre lo que recibe y cmo lo recibe ()
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La revolucin del cliente, que ha obligado a las organizaciones a revisar desde la perspectiva del que usa los servicios y no desde el que los produce. Esta realidad social, irreversible por otra parte, ha incorporado al ciudadano y cliente a la valoracin y validacin de la calidad de los servicios y, cada vez ms, a los procesos de toma de decisin (Ruiz Iglesias, 1999). I Cultura de la innovacin, flexibilidad y adaptabilidad: Otro aspecto de gran relevancia de esta cultura de la calidad es la incorporacin masiva de las tecnologas de la informacin tanto a los procedimientos de intervencin clnica como a las formas de registro, intercambio y archivo de informacin. Este elemento llega a tener tal peso en los cambios, novedades y formas de accin propias de los servicios sanitarios, que podemos decir, sin riesgo de equivocarnos, que estamos ante la cultura de la informtica, con las consecuencias (positivas y negativas) que de esto se derivan en el trabajo y en los hbitos comunicativos de los profesionales sanitarios (vase Castells, 2001). La innovacin y permanente adopcin de nuevas procedimientos y mtodos no se observa slo en el aspecto tecnolgico, sino que invade todos los mbitos del quehacer clnico, provocando una perpetua sensacin de torpeza y falta de dominio en aquellos que se ven abocados a sustituir, una y otra vez, sus destrezas apenas adquiridas por otras nuevas. La interaccin mdico-paciente, la comunicacin de los jefes de unidades clnicas con sus respectivos servicios, la actividad conjunta de los equipos de trabajo, la articulacin de los contactos entre la gerencia y los profesionales, las relaciones con los medios de comunicacin, las negociaciones con los sindicatos, el contenido y formato de las campaas de salud y otras muchas situaciones comunicativas propias del entorno organizativo sanitario, han quedado intensamente afectadas por este cambio cultural que, como mencionaba la doctora Ruiz Iglesias, es profundo e irreversible. Podemos afirmar, pues, que todos los actos comunicativos que tienen lugar y estructuran el trabajo de los servicios clnicos (al igual que cualquier otra estructura organizativa), estn influidos por las caractersticas que dibuja esta nueva cultura sanitaria. Pero debemos hacernos dos preguntas: 1. Cules son, especficamente, los cambios observados en las formas de comunicacin de las organizaciones sanitarias en general y en las de los servicios clnicos en particular? De momento nos limitaremos a enumerar los cambios ms importantes. Ms adelante analizaremos en profundidad el formato comunicativo de cada uno de ellos (Cuadro 17.1). Una vez resumido este marco general en el que la comunicacin tiene lugar, pasemos a la segunda pregunta: 2. Son esos cambios o problemas una marca de la casa que afecta por igual a todos los que all trabajan o, por el contrario, suponen nada ms (y nada menos) que un contexto condicionante donde cada persona, segn sus propias competencias comunicativas, logra unos resultados u otros? La respuesta a esta pregunta constituye la base de todo lo que a continuacin se expone. Tal respuesta subraya evidentemente la importancia de las variables individuales en los juegos comunicativos entre personas que, aun perteneciendo al contexto organizativo que los condiciona, difieren ampliamente en sus formas, competencias y, resultados comunicativos.
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SECCIN III
CUADRO 17.1
La funcin directiva tiene ms carcter de gestin que de liderazgo, lo que supone una disminucin del poder interpersonal del directivo. La sobrecarga de informacin requiere, por parte de los directivos, un continuo filtro y seleccin, con el consiguiente riesgo y crtica por parte de sus subordinados. El cambio frecuente de procedimientos, sistemas y programas, imprime inseguridad, diversidad de puntos de vista y permanente percepcin de ignorancia, tanto propia como ajena. La evaluacin de la calidad (y cantidad) en las prcticas sanitarias disminuye la autonoma y seguridad de los profesionales, antes indiscutidos en su trabajo clnico. El mayor protagonismo del usuario transforma la comunicacin con l, haciendo que deba ser ms personalizada, informativa y horizontal. Esto implica no slo cambios en los papeles tradicionales de mdico y paciente, sino tambin la necesidad de hacer del primero (el profesional), un comunicador muy competente. La incorporacin de las nuevas tecnologas (informticas, bioqumicas, genticas, etc.) y disciplinas (gestin, economa, etc.) exige del conocimiento y comprensin de lenguajes e interlocutores nuevos. La evidencia aportada por numerosas investigaciones acerca de la calidad comunicativa como instrumento de mejora en la eficiencia sanitaria, hace necesario un aprendizaje ms planificado, riguroso y extensivo a todos los profesionales relacionados de una u otra forma con la salud.
As, en cualquiera de las situaciones o tareas que antes mencionbamos (trabajo en equipo, negociacin, instrucciones de un jefe de servicio a sus profesionales, etc.), la calidad del acto comunicativo ser una u otra dependiendo de las competencias puestas en juego por los participantes y, en especial, por aquel que ostenta la autoridad en cada interaccin. Las pginas siguientes tienen como objetivo que los lectores conozcan y mejoren las principales competencias comunicativas.
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rablemente estructurado, formal (). El polo informal remite a las guas de actuacin, consejos ofrecidos, pautas higinicas y alimentarias, as como a las recomendaciones relativas a prcticas y estilos de vida considerados saludables: se intentar modificar las actitudes y comportamientos de la poblacin hacia formas de vida valoradas como no nocivas y positivas para la salud. Esta va preventiva se vehicula a travs del personal mdico y de enfermera que en sus conversaciones con los usuarios trata de corregir aquellas prcticas que parece necesario rectificar () los mecanismos de persuasin diferirn en funcin de la capacidad y predicamento del trabajador sanitario que, dependiendo de su talante personal, tratar de transmitir tanto mensajes generales, como normas concretas y pormenorizadas en razn directa al hecho al que se enfrente (Uribe Oyerbide, 1989). Trminos como tratar de corregir, parece necesario rectificar, capacidad y predicamento son, coherentemente con el mensaje propuesto, trminos vagos, coloquiales y nada tcnicos, trminos que nunca se usaran para hablar de rigurosas intervenciones mdicas. Sin embargo, se dejan al talante personal de los trabajadores sanitarios tareas tan complejas y relevantes para la salud de los ciudadanos como (y cito textualmente): I I I I Elaborar guas de actuacin sobre pautas higinicas y alimentarias. Corregir prcticas que parece necesario rectificar. Transmitir mensajes generales. Transmitir normas concretas y pormenorizadas.
Este contraste entre el cuidadoso diseo de las prcticas tcnicas y el descuido, desconocimiento e infravaloracin de las prcticas comunicativas (consideradas no tcnicas, aunque lo sean igualmente) no es privativo del sector sanitario: lo podemos encontrar en mbitos como el educativo, el psicolgico, el empresarial y otros. La consideracin de la comunicacin efectiva como arte personal, unida al tradicional poder indiscutido de la figura del mdico, ha propiciado la torpeza e inhabilidad en las conductas de unos profesionales cuyas tareas y retos comunicativos afectan directamente a la salud y calidad de vida de todos. En cada acto mdico hay siempre dos partes implicadas, el mdico y el paciente... La historia de la medicina, por lo tanto, no puede limitarse a la historia de la ciencia, las instituciones y los caracteres de la medicina, sino que debe incluir la historia del paciente en la sociedad y la historia de las relaciones entre mdico y paciente (Sigerist, 1960; el subrayado es nuestro). Una vez asentada la idea de que un entorno sanitario, y en especial el entorno constituido por un servicio clnico, es un entorno comunicativo de gran relevancia, en el que tienen lugar numerosas interacciones de gran complejidad, pasamos a analizar sus peculiaridades y cmo estas condiciones y perfiles afectan a los modos y resultados de la comunicacin.
El contexto de la comunicacin
En las unidades y servicios clnicos, el trabajo y, por tanto, tambin la comunicacin, tienen lugar en contextos caracterizados por (Cuadro 17.2). Estas caractersticas diferenciales influyen, para bien y para mal, en los encuentros comunicativos y hacen que se asemejen o difieran ampliamente de otros que tienen lugar en entornos distintos, como el educativo, el de ocio, etctera.
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SECCIN III
CUADRO 17.2
Marco arquitectnico diferencial: el hospital o centro sanitario es un edificio nico, con perfiles propios. Pertenencia a un contexto ms amplio: el servicio clnico no est separado ni es independiente de los dems servicios. Diversidad funcional: en el mismo espacio tienen lugar los actos sanitarios, los de gestin, los formativos e incluso los residenciales (las camas hospitalarias). Roles diferenciados pero polivalentes: se desempean a un tiempo labores clnicas, formativas, de gestin, de promocin... Diversidad interpersonal: los posibles interlocutores son muchos y variados. Complejidad y especificidad de las prcticas: para las personas ajenas a este contexto, la actividad desarrollada es extraa e incomprensible. Protagonismo de las experiencias negativas: dolor, muerte, enfermedad... Ritmos y condicionantes temporales: la prisa y la acumulacin de trabajo es frecuente en la actividad diaria.
Hay rasgos inamovibles, intrnsecos a la propia actividad (tipo de prcticas y de lenguajes), pero tambin hay otros, como la prisa o el tipo de espacio diseado, que pueden ser analizados y mejorados significativamente, para evitar as algunos de sus efectos ms negativos (Tabla 17.1). Aunque la intensidad y relevancia de estos impactos en la comunicacin vara mucho de unos a otros profesionales y usuarios, es indudable que conocerlos y preverlos es una forma de disminuir el perjuicio que pueden causar.
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TABLA 17.1
Caracterstica
Marco diferencial Integracin en un contexto ms amplio Diversidad funcional Roles diferenciados Diversidad interpersonal Complejidad de las prcticas
Protagonismo de lo negativo
Para que los recursos comunicativos sean efectivos frente a cuadros-problema como el Sida o la preparacin al parto, es necesario un anlisis detallado de los momentos, situaciones y objetivos de la comunicacin, para ese problema. Por ejemplo, si la comunicacin de resultados de una analtica va a ser, previsiblemente, una situacin de gran tensin, miedo y rechazo por parte del que lo escucha, el profesional debe aprender a controlar las emociones propias y ajenas, debe lograr tranquilizar al otro y disponer las condiciones (en ese momento o ms tarde) para que ste pueda comprender y seguir las instrucciones que se derivan de ese diagnstico. Algunas funciones o efectos a los que debe servir la comunicacin, segn la enfermedad de que se trate, son: I Distraer del dolor. I Disminuir la ansiedad ante intervenciones quirrgicas.
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SECCIN III
CUADRO 17.3
Dolor crnico. Trastornos cardacos, cardiovasculares y vasculares perifricos. Alteraciones gastrointestinales. Trastornos genitourinarios. Diabetes. Cncer. Rehabilitacin neuromuscular. Hemofilia. Obesidad. Rehabilitacin postinfarto de miocardio. Preparacin para todo tipo de intervenciones quirrgicas. Procesos de intervencin en unidades de quemados. Sida. Preparacin al parto. Intervenciones y prcticas dentales.
I Cambiar los hbitos de vida para prevenir recadas. I Lograr el seguimiento de prescripciones e instrucciones. I Controlar la conducta de otros, por ejemplo en el caso de padres de nios enfermos. Para que estas metas informativas y persuasivas, de gran complejidad, puedan alcanzarse, sin que ello dependa del talante personal, es preciso que el personal sanitario lleve a cabo un entrenamiento especfico. En el siguiente apartado trataremos con detenimiento estas situaciones y las formas adecuadas de enfrentarlas. Aqu nos limitaremos a ofrecer una relacin de los problemas en los que se ha estudiado la relacin entre la calidad comunicativa y la eficiencia sanitaria (Cuadro 17.3). Relacin paciente-personal sanitario La relacin o trato entre el paciente y el profesional sanitario abarca numerosas situaciones comunicativas. A estas situaciones dedicaremos ntegramente el siguiente apartado, por lo que aqu slo anticiparemos las ms relevantes (Cuadro 17.4).
CUADRO 17.4
Escucha, recepcin de informacin y personalizacin de la atencin. Explicacin del diagnstico y del proceso curativo propuesto. Comunicacin de malas noticias y de fallecimientos. Seguimiento de prescripciones mdicas. Logro de efectos emocionales. Persuasin y logro del consentimiento informado.
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Informacin para la mejora de los hbitos de salud de los ciudadanos Cuando en la interaccin comunicativa los interlocutores son poblaciones enteras, un gran nmero de ciudadanos a los que no conocemos ni conoceremos nunca, nos hallamos en condiciones muy parecidas a las de la llamada comunicacin de masas. Se dan estas situaciones en campaas, folletos o actos de presentacin, que tienen un formato ms parecido al de la publicidad o el marketing que al de la comunicacin paciente-mdico. Podemos decir que de las cinco preguntas de Laswells, slo se mantienen invariables dos respuestas: quin comunica y para qu (igual que en la relacin mdicopaciente directa), habiendo cambiado claramente el a quin, el cmo y el por qu canal o medio. Respecto al a quin, los destinatarios de estas formas de comunicacin son, como hemos dicho, poblaciones enteras caracterizadas por poseer perfiles comunes en determinadas variables (entorno social, dficit econmicos o formativos, alteraciones biolgicas), que las convierten en poblaciones de riesgo o poblaciones diana. La comunicacin, dirigida as a un individuo-media, inexistente por definicin, pierde casi su carcter de contacto interpersonal, y corre el riesgo de perder tambin su eficacia, por lo inespecfico y poco cuidado de sus formas comunicativas. Sin embargo, creemos que cuanto ms personalizada sea la comunicacin, cuanto ms a la medida se haga el cmo, seleccionando formas de lenguaje, cantidad y calidad de la informacin, vas de acceso a los destinatarios, etctera, en funcin de las caractersticas personales que diferencian a los potenciales interlocutores, ms eficaces y adecuados sern sus resultados. Como en cualquier otro acto comunicativo, el conocimiento y la adecuacin a los perfiles del interlocutor mejora los efectos de comprensin y persuasin de los mensajes. Desde la perspectiva de la antropologa de la actividad sanitaria, es importante que nos demos cuenta de que lo que a priori parece tan slo un consejo de salud de probada eficacia, es en realidad una incursin en el territorio de los valores, las costumbres y las formas de vida colectivas. Estos valores, costumbres y formas de vida sern resistentes al cambio y debemos prever sabiamente su resistencia para, en funcin de ella, arbitrar los ms inteligentes recursos comunicativos con los que podamos contar. Dejar de fumar, practicar el sexo seguro, alimentarse de forma sana, incorporar el ejercicio fsico a las rutinas diarias de nuestra vida: estas recomendaciones tan sensatas y de utilidad indiscutible suponen, sin embargo, una violencia y una propuesta radical de cambio respecto a nuestros bien instaurados hbitos de conducta. Y los hbitos de conducta, sean convenientes o no para nuestra salud, son el armazn que nos construye como personas y, por tanto, son tremendamente resistentes al cambio. Si queremos que toda una poblacin adquiera nuevos y ms saludables hbitos, debemos afrontar seriamente el difcil reto de lograrlo, ms all de los limitados impactos de la lgica, el sentido comn y el talante de comunicadores bienintencionados, pero poco preparados. Debemos incorporar al sistema sanitario los medios y expertos que en otros mbitos (publicidad, poltica, medios de comunicacin...) consiguen los mejores resultados. Las palabras de Paolo Bertilli nos adentran en este punto de vista: La educacin sanitaria es una intervencin social que tiende a modificar, de manera consciente y duradera, el comportamiento en relacin a la salud. Presu-
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SECCIN III
pone el conocimiento del patrimonio cultural del grupo y la determinacin de sus intereses subjetivos() es un proceso de comunicacin interpersonal, dirigido a proporcionar la informacin necesaria para un examen crtico de los problemas de la salud() La educacin sanitaria no consiste en una simple transmisin de informacin culturalmente neutra() es una autntica intervencin en la cultura de los individuos, ya que tiende a incidir en los conocimientos, los valores y los comportamientos de la gente (Bertilli, 1989). Campaas como las de prevencin del contagio del virus VIH, con multitud de formatos y mensajes y diseadas por prestigiosas agencias de comunicacin; el pntelo, pnselo que gan premios en festivales de todo el mundo; la radical campaa contra el consumo de cocana, que optaba por la elocuente imagen de un gusano introducindose por la nariz de alguien en primersimo primer plano; las de la Jefatura Central de Trfico, con sus desiguales resultados en el intento de cambiar los hbitos al volante, todas ellas son muestras del apasionante mundo de la comunicacin visual y de sus poderosos (si se saben usar bien) recursos persuasivos. Lamentablemente no disponemos de espacio para profundizar en este tema, como tampoco lo haremos en el de la comunicacin escrita, con sus formatos ms tradicionales (comunicados, entrevistas, folletos...) y tambin con los ms nuevos (Internet, correos electrnicos, etc.). Comunicacin y gestin de unidades y servicios clnicos Por ltimo, vamos a referirnos someramente al tema que ocupar la ltima parte de este captulo: cmo la comunicacin puede (y debe) convertirse en vehculo y herramienta para el buen funcionamiento de la unidad clnica, entendida como subestructura organizativa. Aqu los interlocutores son los integrantes de la propia unidad y estn, por tanto, afectados por las mismas condiciones o variables. Los lenguajes, temas, intereses y tareas, son comunes a todos los que intervienen en los procesos comunicativos. Esto, en principio, debe facilitar enormemente el entendimiento y la eficacia en la comunicacin. Sin embargo, existen problemas especficos que contradicen esa aparente facilidad comunicativa. Algunos de esos problemas se derivan del carcter ajeno que las tareas de marketing, gestin, economa, etctera tienen para profesionales que han sido formados en las prcticas de tipo tcnico-sanitario. Otro de los aspectos que aumenta la dificultad de los actos comunicativos en los centros sanitarios en general, y en los servicios clnicos en particular, reside en la propia complejidad de su estructura y sus funciones organizativas. Veamos algunas de las peculiaridades del perfil comunicativo de los servicios clnicos (Cuadro 17.5). Basta con echar una ojeada a este listado para comprender las dificultades y la responsabilidad que afrontan los directivos e integrantes de esas subestructuras llamadas servicios clnicos. Expondremos detalladamente cmo salir bien parado de estas situaciones.
Los interlocutores
En el anlisis de los procesos comunicativos en las unidades clnicas es imprescindible tener en cuenta los diferentes interlocutores que, dependiendo de las situaciones, se constituyen en verdaderos protagonistas de la comunicacin.
CAPTULO 17
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CUADRO 17.5
Comunicacin en la funcin directiva (comunicacin descendente): Motivacin, persuasin, instruccin y orientacin. Delegacin y asignacin de tareas. Evaluacin, crtica, sancin y recompensa. Negacin de peticiones. Comunicacin ascendente: Presentacin de informes. Formulacin de peticiones y demandas. Negociacin, argumentacin y crtica. Otras tareas comunicativas de alta complejidad: Presentaciones en pblico. Comunicacin en los procesos formativos. Comunicacin en situaciones de crisis. Comunicacin escrita. Comunicacin en los procesos de negociacin. Comunicacin en los equipos de trabajo (comunicacin horizontal).
Enumeraremos ahora a todos ellos, y luego nos centraremos fundamentalmente en dos de esos perfiles de interlocutor: los usuarios y los componentes de la propia unidad clnica (Cuadro 17.6). Las particularidades del trato y dilogo con cada uno de estos interlocutores de la comunicacin, deben tenerse en cuenta a la hora de juzgar la adecuacin o inadecuacin de las formas comunicativas de los integrantes del servicio clnico.
CUADRO 17.6
Interlocutores externos a la organizacin: Usuarios. Familiares de enfermos. Laboratorios y proveedores. Medios de comunicacin. Sindicatos. Interlocutores integrantes de la propia organizacin: Gerencia. Otros servicios. Personal no sanitario. Profesionales no sanitarios: informticos, contables, ingenieros Integrantes del propio servicio.
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SECCIN III
todas las acciones comunicativas son en definitiva slo dos: uno orientado directamente a los logros en el trato con el paciente o usuario y otro, subsidiario de ste, dirigido a la buena comunicacin en el funcionamiento del propio servicio. sta es la razn por la que dividiremos nuestro anlisis en estos dos grandes bloques de situaciones, estructuradas en funcin de los dos objetivos prioritarios: I Promover conductas (estados emocionales, acciones y formas de pensamiento) que favorezcan el mantenimiento de la salud o la rpida y eficaz curacin, en los usuarios actuales y en los potenciales. I Promover conductas (estados emocionales, acciones y formas de pensamiento) que favorezcan el desempeo eficiente y la satisfaccin de todos los que integran la organizacin sanitaria. Los medios Los medios o recursos comunicativos para alcanzar estos objetivos no son otros que los que ya hemos sealado como dimensiones o componentes de la comunicacin: I El uso adecuado del lenguaje. I El control y expresin emocional. I La adopcin de posiciones y roles idneos: autoafirmacin y uso adecuado de la autoridad y el poder, para producir los efectos pertinentes en cada accin clnica o de gestin.
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comunicacin interpersonal general y, por otra, tiene peculiaridades y restricciones que la hacen diferente y extraa. Los aspectos comunes a toda comunicacin son la utilizacin de un lenguaje comn para la formulacin de las demandas, la expectativa de un trato social y humano corts (saludo, amabilidad, reglas de respeto, etc.) y la adopcin de roles similares a los de otras situaciones de demanda-provisin de ayuda, como las que pueden darse a la hora de pedir un crdito en un banco o cuando se solicita una plaza para un hijo en un centro escolar. Sin embargo, hay una serie de rasgos diferenciales que separan las interacciones comunicativas entre los usuarios y el personal sanitario, de cualquiera otra que tenga lugar en otros mbitos (Cuadro 17.7). Como vemos, a diferencia de la solicitud de un crdito y a diferencia, incluso, del trato con el mdico de cabecera, aqu la relacin est dificultada y marcada por rasgos propios, que merecen ser analizados desde la perspectiva de su efecto previsible en los resultados de la comunicacin. En trminos generales, la relacin curativa con los pacientes o usuarios presenta las siguientes condiciones: 1. Es una relacin entre desconocidos. Como hemos sealado, en la relacin con el mdico de cabecera, el mdico de familia o el de atencin primaria, puede haber un trato ms continuado que haga posible un conocimiento mutuo, con todas las ventajas comunicativas que ello implica. Pero, en un servicio clnico, que pertenece al nivel de la atencin especializada, se trata al usuario de forma ms o menos espordica, casi siempre sin ocasin de que se construya un conocimiento mutuo y, por tanto, una comunicacin ms personalizada. 2. Es una relacin asimtrica. Recordemos lo que suponamos al hablar de la autoafirmacin y el poder. Aqu la asimetra y el poder se inclinan hacia el lado del profesional sanitario, y casi todas las circunstancias estn a favor de su autoridad en la comunicacin. Los criterios de conocimiento y sabidura, pertenencia a un grupo social altamente valorado y, la capacidad de producir efectos en lo que ms puede afectar a nuestras vidas, han hecho del poder de los sanadores algo incuestionable y de enorme magnitud, en momentos y culturas de todo tipo. La asimetra no slo se debe a la diferencia objetiva de conocimientos y posicin, tambin tiene que ver con algunos otros aspectos mencionados: la extraeza (para
CUADRO 17.7
Se suele dar en situaciones de vulnerabilidad emocional del paciente. En algunas situaciones se rompen las convenciones sociales de privacidad, pudor y trato entre desconocidos. Las conductas, prcticas y conocimientos del mdico son, con frecuencia, la mxima prioridad entre las motivaciones o valores del paciente en esos momentos. El paciente tiene un conocimiento casi nulo de esos principios y prcticas. El trato previo entre paciente y mdico es inexistente, por lo que la orientacin mutua se hace ms necesaria y difcil.
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SECCIN III
el paciente) del entorno donde tiene lugar la comunicacin y el estado de alteracin emocional que puede estar afectndole. Utilizando una metfora deportiva, podemos decir que el paciente juega en campo ajeno a un juego cuyas reglas desconoce, en posiciones secundarias y estando en baja forma fsica y psicolgica. Esta asimetra social e interpersonal ha posibilitado que en el pasado, y todava hoy, la prctica mdica no haya sido muy cuidadosa en la comunicacin con el paciente. Como hemos indicado al hablar del ejercicio de poder en la comunicacin, cuanta ms autoridad objetiva (a priori del encuentro interpersonal) ostente alguien, menos tiene que cuidar la comunicacin para lograr del otro una escucha atenta y la motivacin para aceptar y hacer lo que se le diga. En la actualidad esta relacin de fuerzas ha cambiado: el paciente ya no es un jugador de segunda, ya no es un paciente ignorante y acobardado. Pero no olvidemos que aunque su rol social sea ahora ms valorado y tenido en cuenta, algunas de las condiciones que hemos mencionado no slo no se han transformado para bien, sino que han empeorado. Volveremos sobre ellos al hablar de la autoafirmacin del mdico ante el paciente. 3. Es una relacin extraa. Tanto para el paciente como para el profesional sanitario, las prcticas clnicas tienen mucho de ruptura de las convenciones sociales. Desde la desnudez hasta el contacto fsico con alguien extrao, pasando por los horarios, el atuendo, la comida y el aseo (en el caso de estancias hospitalarias) en un entorno que no se parece a ningn otro en el que uno haya residido nunca, y siguiendo por los extraos contenidos de las conversaciones, todo lo que se hace y se dice en un contexto clnico produce desorientacin (no se pueden generalizar los comportamientos a partir de otros entornos) y extraeza. Facilitar la orientacin del paciente ante la dualidad de conversaciones normalizadas, por un lado, y momentos extraos, por otro, es uno de los retos comunicativos ms interesantes para el clnico. 4. Es una relacin intensa. La relevancia de lo que hay en juego, los estados emocionales que ello desencadena, lo aversivo y doloroso de ciertas prcticas, el enorme alivio, agradecimiento y alegra por la curacin o el nacimiento de un hijo todo lo que da sentido y contenido a la prctica clnica supone para ambos, paciente y profesional, una experiencia humana y profesional de primer orden. No es de extraar que los nervios, las emociones y el estrs estn a la orden del da, ni que los encuentros comunicativos sean todo menos informativos y neutros. Pues bien, en este contexto comunicativo de relaciones intensas, extraas y claramente asimtricas, es en el que tiene lugar la interaccin mdico-paciente, una relacin que ha sido estudiada por diferentes autores, desde el gran momento de cambio iniciado en la dcada de 1960. Veamos algunos de los datos y modelos de anlisis que sobre la relacin mdicopaciente, se nos han propuesto (Fig. 17.2). ...Las percepciones que mantienen los propios profesionales de la salud, a veces basadas en estereotipos, son que estos profesionales ms que tratar con personas tratan con categoras sociales, su comportamiento vara en funcin de los tipos de pacientes, tipos de conductas, tipos de enfermedad, tipos de personalidad o estilos de interaccin e incluso en funcin de la popularidad de los pacientes.. (Stetler, 1977).
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El 80% de los profesionales reconocen estas dificultades, relacionndolas con la transmisin de informacin (Pendleton, 1979)
El 65% de todos ellos asocia la dificultad de comunicacin con sentimientos de insatisfaccin (Len, 1990)
...las percepciones estn claramente sesgadas al efectuarse a partir del criterio tcnico de los profesionales de la salud, ya que atribuyen la mayora de las dificultades de comunicacin 79% a los propios pacientes (Jaspars y cols., 1990). ...Muchos pacientes no poseen las habilidades sociales necesarias para actuar adecuadamente en cada situacin, como el pedir informacin sin llegar a sentirse molestos, o sin que se les juzgue personas exigentes (Cartwright, 1964). Los profesionales de la salud pueden, en este sentido, adoptar el papel de entrenadores (entrenadores culturales), enseando la cultura de la consulta mdica a quien la desconozca: decirles qu se espera de ellos y qu papel deben adoptar, etc. (Bochner, 1990). ...La comunicacin como proceso bidireccional debe ser abordada desde la perspectiva de los pacientes, lo que permite entender mejor los problemas que acarrea. Los pacientes atribuyen distintos niveles de dificultad a las situaciones que afrontan, mostrando una gama variada de respuestas con respecto a las mismas, de forma que los que tienen mayor afinidad cultural tienden a sentirse menos confundidos (Bochner, 1990). Una vez repasadas estas cifras, que dan una idea clara acerca de las formas de relacin mdico-paciente y sus dficit, vamos a analizar con ms profundidad las caractersticas de esta relacin comunicativa partiendo de algunos de los modelos ms conocidos (Tabla 17.2). Como vemos este modelo de anlisis de las relaciones paciente-personal sanitario subraya las condiciones de asimetra, extraeza e intensidad que antes mencionbamos. Pero dado que estas condiciones varan segn el tipo de enfermedad, segn el perfil del paciente y segn los momentos y estilos del propio servicio clnico, podemos decir, citando a Szazs y Hollendet (1956), que la relacin tambin oscilar entre la total pasividad del paciente y la colaboracin o participacin activa, en un continuo en el que hay todo tipo de posiciones intermedias (Tabla 17.3).
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SECCIN III
TABLA 17.2
Rol de enfermo Estar motivado para ponerse bien Buscar ayuda tcnica competente Confiar en el mdico Aceptar la asimetra de la relacin
TABLA 17.3
Modelo
Actividad-pasividad Gua-cooperacin
Ms recientemente, Roter y Hall (1992) han identificado varios tipos de relacin entre el mdico y el paciente, en funcin del grado de control que cada uno de los dos ejerce sobre la comunicacin y el trato mutuo (Tabla 17.4). Cabe sealar que el tipo de relacin no debe estar en principio preestablecido, sino que debe adecuarse a los objetivos especficos de cada intervencin clnica con cada paciente.
TABLA 17.4
DEFECTUOSA CLIENTELISTA
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De esta forma la comunicacin ser, un instrumento eficaz al servicio de una mayor calidad en la atencin a las personas. Para que sea posible alcanzar este objetivo ofrecemos ahora algunas recomendaciones prcticas, ordenndolas en funcin de las dimensiones antes tratadas: lenguaje, emociones, y persuasin y ejercicio del poder.
CUADRO 17.8
Hacerse con informacin: Acerca de quin es el paciente. Acerca de lo qu le pasa. Acerca de las condiciones (econmicas, legales, religiosas, etc.) que pueden afectar al tratamiento. Proveer de informacin: Cmo y cundo se llevarn a cabo las acciones. Quin intervendr. Cules son los requisitos y procesos. Valorar y opinar sobre: La gravedad del problema. Las posibilidades de resolucin. Lo molesto o aversivo de los procedimientos. Lo positivo o conveniente de ciertas acciones. Explicar las conexiones causales entre: Prcticas curativas y resultados. Hbitos de vida y condiciones de riesgo o proteccin. Seguimiento de instrucciones y facilidades para la curacin. Condiciones hospitalarias o sanitarias y resultados positivos.
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SECCIN III
negativo y con elementos no verbales que transmitan serenidad, empata y apoyo (vase el apartado dedicado a las emociones). I Por ltimo, para las explicaciones tcnicas se deber usar un lenguaje concreto, con ilustraciones, metforas y comparaciones, y traduciendo siempre los trminos tcnicos para facilitar la comprensin (Cuadro 17.9).
CUADRO 17.9
La escucha debe ser informativa y emptica. El habla debe ser serena, pausada y con autoridad (vase Autoafirmacin). Es conveniente emplear un lenguaje descriptivo, preciso y breve, tanto en las preguntas como en las explicaciones e instrucciones. Se debe dirigir la lnea de dilogo, controlando la informacin innecesaria y las preguntas y temas colaterales. Es preciso traducir siempre los trminos tcnicos. Hay que cerciorarse de que los mensajes son comprendidos. Hay que dedicar unas palabras al alivio y mejora de los estados emocionales del que hace la demanda (vase el apartado dedicado a las emociones).
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CUADRO 17.10
En En
cuanto al paciente: Situacin de dolor, inmovilidad o dao fsico. Significado de peligro, muerte o, por el contrario levedad de la enfermedad. Tipo de valor social asociado a la enfermedad. Experiencia anterior del paciente respecto a esa enfermedad y a la enfermedad en general. Formas de respuesta emocional de esa persona. Competencia a la hora de controlar y expresar sus emociones.
cuanto al profesional: Conocimientos y competencias para afrontar la enfermedad. Experiencias previas con ese paciente y con la prctica clnica en general. Formas de respuesta emocional ante la responsabilidad, la pena o cualquier otra alteracin emocional. Competencias para la expresin y el control de las emociones propias y ajenas.
3. 4. 5. 6.
Usar el poder de recompensar. Influir basndose en la legitimidad que le confiere el puesto que ocupa. Basarse en su pericia. Lograr la referencia, identificacin y empata entre ambos.
Como vemos, estas formas de influencia coinciden plenamente con lo expuesto en el epgrafe dedicado a la persuasin y, una vez ms, depender de los lmites ticos y personales el que se empleen unos u otros recursos. En nuestra opinin, adems de los elementos debidos a la experiencia y al poder del cargo, los profesionales sanitarios deben manejar una alta competencia en sus
CUADRO 17.11
Las emociones, que estn siempre presentes en las demandas de asistencia sanitaria, deben reconocerse y atenderse, al tiempo que se recoge la informacin necesaria para la intervencin. El profesional debe evitar que las emociones interfieran en la comunicacin y en las acciones sanitarias. Respecto al usuario, deber intervenir para el control y disminucin de emociones como la ira, la ansiedad, el miedo, la tristeza, la inhibicin Respecto a s mismo, deber conseguir un control suficiente sobre su frustracin, cansancio, irritabilidad y, sobre todo, ansiedad. La expresin y escucha emocional deber llevar a una suficiente (no excesiva) empata, que facilite el conocimiento del interlocutor, la comprensin mutua y la toma de decisiones. En ningn caso las emociones deben controlar o interferir el proceso comunicativo y las subsiguientes actuaciones de los profesionales implicados en la atencin clnica.
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comportamientos comunicativos, lo que facilitar que hagan el mnimo uso posible del poder para lograr los mejores y mayores efectos posibles, siempre manteniendo los objetivos de atencin al paciente y sin abuso o dficit de autoridad. Por ltimo, ofrecemos algunas recomendaciones (Cuadro 17.12).
CUADRO 17.12
El profesional sanitario debe aceptar la posicin de autoridad que le confiere su calidad de experto. Debe, por tanto, dirigir la comunicacin hacia los objetivos pertinentes de obtencin de informacin y efecto en la conducta del otro. El efecto, tanto lingstico como emocional, debe ser asimtrico, siendo siempre mayor desde el profesional al usuario, que en la direccin contraria. Esta direccin (autoafirmacin y persuasin) se manifestar tanto en la orientacin del dilogo como en el control de los estados emocionales (vase el apartado dedicado a las emociones). El profesional debe mantener el control sobre los estados emocionales propios y ajenos (vase el apartado sobre las emociones). Es conveniente adoptar una posicin firme, pero emptica y clida, y moverse desde ella hacia un mayor o menor grado de autoafirmacin, dependiendo de los requerimientos y problemas de cada situacin.
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Recursos persuasivos Palabras que expresen de forma clara y directa la seguridad, rotundidad y apego personal al mensaje. Con control de las crticas o desacuerdos. Sin condicionales ni titubeos o circunloquios.
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Recursos persuasivos La dificultad de los logros perseguidos hace necesario utilizar todos los recursos posibles. Sobre todo: Promesa. Experiencia positiva. Anticipo. Sentimiento positivo de s.
Contexto amplio que afecta a las tareas de gestin en las unidades clnicas
El servicio clnico tiene como foco y meta ltima la atencin al paciente El hecho de que el objetivo final del servicio clnico sea el cuidado de la salud de sus pacientes, tiene como consecuencia que la labor de gestin y liderazgo de su jefe est
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CUADRO 17.13
La definicin o descripcin del trabajo directivo es imprecisa. Las razones de ello son: a) En tareas complejas no existe una correspondencia entre funciones y comportamientos concretos. Hay distintas formas correctas de dirigir, gestionar o liderar. b) Al intervenir muchas otras personas y estructuras en el alcance de cada objetivo, se hace muy difcil medir la precisin, adecuacin o error del trabajo directivo. c) Las conductas de tipo interpersonal y de planificacin-decisin son ms difciles de medir y estn an poco estudiadas y analizadas en la prctica. d) Las consecuencias del trabajo directivo afectan a otros, a la empresa y al propio directivo de manera intensa y permanente. e) La influencia recproca del directivo y los subordinados es una compleja trama de relaciones interpersonales, caracterizada por la asimetra, la heterogeneidad y el sometimiento a normas y valores, en parte prefijados y externos, y en parte por fijar. f) El trabajo directivo y de gestin est marcado por: Las normas generales y especficas de la empresa. El rol o expectativas prefijadas de cumplimiento de la funcin. Las habilidades y la tendencia de conducta: bagaje individual que complementa las expectativas derivadas del rol. Las caractersticas y limitaciones impuestas por la empresa y por los otros.
al servicio de resultados complejos y difciles de medir. La dificultad estriba en aspectos como los siguientes: I Puede existir desacuerdo entre la valoracin de los profesionales, por una parte, y la de los clientes, por otra, respecto a cmo deben ser los servicios sanitarios, el trato al usuario y los procedimientos utilizados. As, mientras que existe un acuerdo casi unnime respecto a cmo debe ser un buen producto del sector informtico, turstico o comercial, en la definicin de un buen producto sanitario, las divergencias pueden ser importantes y propiciar los conflictos, el dilogo de sordos y las desavenencias con algunos interlocutores (sindicatos, asociaciones medios de comunicacin, polticos, etc.). I El trabajo relacionado con el sufrimiento, la enfermedad y la muerte hace que exista siempre una implicacin personal, emocional e ideolgica, que dificulta una gestin framente eficiente. El dolor y la muerte producen respuestas emocionales en mdicos, enfermeras y, por supuesto, pacientes, que el jefe de servicio deber saber escuchar y manejar hbilmente, para que sus efectos no impidan el logro de los objetivos (clnicos y de gestin) previstos. Las organizaciones sanitarias estn integradas por profesionales expertos en la curacin y el cuidado de la salud, no por expertos en gestin o en marketing La necesidad de una formacin especfica en tcnicas y ciencias relacionadas con la gestin es cada vez ms patente y aceptada por los responsables del sector sanitario. Esta obra y los seminarios que la han precedido representan iniciativas orientadas a esa capacitacin.
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Vamos a mostrar algunos de los problemas que esa no profesionalidad del trabajo de gestin en las jefaturas de servicio produce en la comunicacin. I La comunicacin del directivo con otros profesionales de la organizacin sanitaria es una comunicacin frecuentemente interferida por lenguajes y puntos de vista dispares entre los interlocutores. El jefe de servicio debe tratar, escuchar y comprender a informticos, contables, tcnicos, docentes, etctera imprimiendo orden y sentido al quehacer de todos ellos. Adems, el ahora jefe de servicio ha sido antes un clnico, y puede ser visto por sus subordinados como alguien que ha perdido la perspectiva y con quien es imposible llegar a conclusiones comunes. Para resolver estos problemas que afectan a la comunicacin interna del servicio, es preciso poseer unas habilidades excelentes, que permitan que la autoridad funcione, haciendo que el trabajo de todos se oriente unnime y fluidamente hacia un fin comn. I A menudo los intereses y prioridades de la jefatura de servicio y los de los profesionales no coinciden. Por esta razn, la consecucin de objetivos como la motivacin y la calidad en el desempeo de los profesionales requiere unas habilidades directivas que pasan por el dominio de la empata y la comunicacin persuasiva. Como vimos en la Encuesta sobre las funciones de los jefes de servicio, los mayores escollos para este desempao estn en la actitud de los subordinados (42.6%). Hacer compatibles los intereses individuales, los del grupo y los del servicio como pequea organizacin, es el objetivo al que la comunicacin debe servir con eficacia. El sector sanitario est en un momento de cambio cultural profundo Como dijimos al principio, la sanidad ha incorporado un espritu de servicio en busca de la excelencia, a travs de la medicin de resultados, la autocrtica y la aplicacin de los principios de la gestin y el marketing: Estos cambios han desorientado tanto a unos (los pacientes) y a otros (los mdicos), de manera que resulta difcil para ambos reconocerse en sus nuevos cometidos y atribuciones. Esta situacin plantea problemas como los siguientes: I Los profesionales pueden sentirse amenazados en su estatus, protagonismo e independencia en el desempeo de sus funciones. Los sentimientos de vulnerabilidad, desconcierto o profundo desacuerdo que experimentan mdicos, enfermeras, etctera, ponen a prueba las habilidades de comunicacin y liderazgo de los jefes de servicio. I Los usuarios han adoptado un papel ms activo y crtico, pero carecen todava del nivel de informacin apropiado. En esta situacin, tanto el personal sanitario de atencin directa como los gerentes y responsables de los distintos servicios, deben llevar a cabo eficazmente una doble labor: por un lado, la de informar, instruir y hacer de los usuarios clientes informados (labor de entrenadores culturales), y, por otro, la de dialogar, mantener posiciones y afrontar las discusiones y quejas que la nueva situacin igualitaria ha propiciado. Ambas funciones requieren un alto nivel de competencia en habilidades tales como la explicacin y traduccin de mensajes, el manejo de la empata y la escucha y una gran autoafirmacin a la hora de hacer o recibir crticas.
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I Se comparte el protagonismo con sindicatos, medios de comunicacin, asociaciones ciudadanas, etctera. La sanidad no consiste en la prctica indiscutible de unos poderosos tcnicos; ahora es preciso dialogar con variados y no siempre informados interlocutores; todos tienen opinin, y esa opinin compite en igualdad de condiciones con la de los expertos. Este afn democratizador se lleva, a veces, a extremos tales que aquellos que tienen la misin de dirigir un servicio clnico se ven continuamente puestos en entredicho, aconsejados y, en cualquier caso, juzgados por todo tipo de opinadores, pretendidamente expertos en las tcnicas de navegacin sanitarias. Encarar todo ese aluvin de reuniones, crticas, amenazas y juicios pblicos es una tarea de enorme complejidad para la que todas las habilidades directivas son pocas (Cuadro 17.14).
CUADRO 17.14
1. Estar situado entre lo directivo-de gestin y lo tcnico-social, con la consiguiente complejidad y dualidad de intereses, presiones y discursos. 2. Desempear estas funciones en un momento de cambio profundo, lo que obliga a priorizar acciones, respetar ritmos y realidades e imponer innovaciones, asumiendo el coste de discrepancias y crticas. 3. Tener una gran variedad de interlocutores, heterogneos en cuanto a su grado de poder, informacin e intereses, por lo que debe ajustar los objetivos, mensajes y formas de comunicacin, segn los niveles previsibles del dilogo. 4. Llevar a cabo tareas relacionadas con el marketing y la gestin cuando, en la mayora de las ocasiones, su formacin de base y su experiencia anterior se sita en el mbito de lo cientfico-tecnolgico. 5. Tener que valorar datos y tomar decisiones a partir de resultados complejos y difcilmente cuantificables, con la consiguiente inseguridad y coste intelectual y emocional. 6. Decidir y planificar en una organizacin que repercute directamente en la salud de las personas, lo que confiere trascendencia y riesgo a actos que, aunque sencillos, se vuelven as fuentes de ansiedad y conflicto.
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Por supuesto que a estas condiciones tiene que sumarse la puesta en accin de competencias comunicativas propias, pero, ahora slo queremos subrayar la importancia de ese trabajo, no siempre realizado con la debida atencin, de conocer concienzudamente a los otros. Los recursos comunicativos que proponemos como ms eficaces para alcanzar esta meta son: I Demorar las decisiones sobre el trato y las formas de comunicacin con cada uno de los interlocutores. Se trata de no sacar conclusiones rpidas acerca de cmo es cada uno y de las formas ms acertadas de construir la relacin con l. I Observacin continuada. Una tarea imprescindible para conocer cada vez mejor a aquellos con los que se trabaja es observar de forma constante las palabras, adhesiones, desacuerdos, propuestas, formas de trabajo, alianzas o respuestas emocionales para, con todas esas piezas, ir armando un puzzle cada vez ms ntido del perfil individual de cada uno. I Comparacin y deduccin. El elemento que da sentido a los datos que vamos obteniendo de los otros es la comparacin de unas piezas con otras. As, para conocer a alguien, es de gran relevancia poner en relacin los siguientes aspectos: a) Relacin decir-hacer: grado de correspondencia o coherencia entre lo que dice respecto a algo y lo que hace. b) Relacin antes-ahora: se trata de observar el grado de coherencia o continuidad de comportamiento de alguien a lo largo del tiempo. c) Relacin condiciones-efectos: se trata de observar las condiciones (estrs, cansancio, presencia de otros, responsabilidad, carencia de medios...) que hacen variar los comportamientos y resultados de cada uno de los profesionales. d) Relacin conducta-fines: este aspecto motivacional, que alude a la finalidad o intencionalidad que mueve las acciones de cada uno de nosotros, es probablemente el ms complejo y tambin el ms importante a la hora de conocernos unos a otros. I Experimentacin: por ltimo, y para poner a prueba las hiptesis deductivas que hemos construido a partir de la observacin y comparacin de datos, no est de ms hacer pequeos experimentos en los que se instauren ciertas condiciones (cansancio, crtica, responsabilidad) para comprobar cmo se comporta alguien en ese escenario. Suponemos que el lector, conocedor del mtodo cientfico, puede reconocer en estos pasos el proceso descrito en cualquier manual que explique cmo podemos obtener un conocimiento riguroso de la realidad. Como ya dijimos, el conocimiento interpersonal no debe ser ms vago o torpe que el que nos proponemos alcanzar respecto a cualquier otro objeto de estudio, sobre todo si nuestro compromiso y responsabilidad profesional reside precisamente en organizar, motivar y dar sentido a la conducta de otros. Teniendo en cuenta que en esto consiste el trabajo de gestin, el conocimiento riguroso de los profesionales clnicos no slo no es una prdida de tiempo (como puede parecer a simple vista a los atareados jefes de servicio), sino que, por el contrario, se convierte en la herramienta fundamental para optimizar relaciones, acciones y procedimientos. Dirigir, delegar, denegar y asignar tareas Dando por hecho que el jefe de servicio conoce las debilidades, perfiles, competencias y preferencias de las personas con las que tiene que constituir un grupo de tra-
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bajo consistente y eficaz, el siguiente objetivo comunicativo se centra en lo que podramos llamar dar forma y poner lmites al comportamiento de cada uno de ellos. Esta tarea directiva se manifiesta y cobra sentido si se logran de forma sucesiva los siguientes pasos o submetas: I Dirigir. La direccin supone, como tarea comunicativa, un uso preciso del lenguaje, una autoafirmacin alta y una persuasin suficiente como para lograr los efectos previstos sobre las conductas del otro. Veamos estos aspectos con detenimiento. El lenguaje al servicio de la direccin de personas supone el dominio de recursos tales como: a) Alto nivel de abstraccin para unificar, conceptualizar y trazar lneas de accin, ante el otro. b) Lenguaje descriptivo para concretar y acordar con el otro de forma segura aquello que proponemos, exigimos o pretendemos. c) Construccin de una identidad directiva ante el otro. Esto supone asumir y, sobre todo, mostrar de forma coherente una autoridad que site la comunicacin en un plano de asimetra indiscutible para nuestro interlocutor. d) Este plano asimtrico no debe, en ningn caso, anular o perjudicar la autoestima del otro. Un buen directivo no anula a sus subordinados; muy al contrario, fomenta la aparicin y el reconocimiento de sus identidades en la comunicacin. Escucha con respeto las aportaciones e ideas de todos y propicia el crecimiento personal y la creatividad que enriquece el trabajo del grupo y mantiene alta la motivacin hacia este trabajo. e) Utilizacin de los recursos del lenguaje afectivo para imprimir conviccin, entusiasmo y credibilidad a un discurso que debe ir seguido de acciones concretas, es decir, para lograr una gran persuasin por medio de estrategias tanto verbales como no verbales. I Delegar. Una de las mejores formas de motivar y optimizar los recursos de un servicio clnico (y de cualquier empresa) es la delegacin de tareas o funciones en aquellos que sabemos que las desempearn adecuadamente porque los conocemos bien. Delegar supone asumir ciertos riesgos, a cambio de una mejor redistribucin del trabajo, y a cambio tambin de experimentar (de forma controlada y segura, por supuesto) las competencias, motivaciones y potencialidades de los dems. El jefe de servicio debe asumir este riesgo, propio de la tarea de gestin y que, si est fundado en un buen conocimiento de sus subordinados, ser mnimo y, en contrapartida, proporcionar un considerable beneficio. I Denegar. Ya nos hemos referido, al hablar de la autoafirmacin, a la relevancia de ese no que nos diferencia de los otros y nos permite poner condiciones a su comportamiento. En toda tarea directiva o de gestin debe asumirse, una vez ms, el coste, el desagrado y la tensin de impedir el acceso del otro a sus deseos, intenciones u objetivos. Decirle no a alguien que nos pide algo es cerrarle la puerta al escenario que l propone o prefiere, obligndole a permanecer y moverse en el nuestro. El jefe de servicio debe desempear con empata y respeto, pero tambin con seguridad y firmeza, esta dura obligacin de negar peticiones, demandas o propuestas a aquellos que estn a su cargo. Hacerlo manteniendo el buen clima y la motivacin en el trabajo del servicio ser uno de los ms complicados retos a los que deba enfrentarse. Para detallar ms ste
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y otros cometidos comunicativos de alta complejidad, remitimos al lector a las guas que figuran en el Apndice 1. I Asignar tareas. La asignacin de tareas, como elementos complementarios a la delegacin y la negacin de propuestas, es la tarea ms pragmtica de todas las que configuran este apartado. Los recursos comunicativos que deben entrar en juego para asignar tareas son los siguientes: a) Lenguaje muy descriptivo. b) En las propuestas y explicaciones y en los resultados que se pretenden. c) En las condiciones, plazos y mtodos para llevar a cabo dichos cometidos. d) En las formas de evaluacin y seguimiento de la tarea, que se llevarn a cabo para controlar su ejecucin. e) Alto nivel de persuasin al adelantar los beneficios, aprendizajes o avances que, para el otro, se derivan de llevar a cabo lo que le asignamos. Controlar, recompensar y sancionar Una vez puestos los lmites de lo que se propone, se prohbe y se espera de los otros, es decir, una vez orientada la conducta de aquellos a los que se dirige hacia el camino considerado correcto, el jefe de servicio no puede sentarse a esperar que los comportamientos de todos se ajusten fielmente a esa imagen prevista. Si lo hace as, si se limita a desear o tener confianza en que como estn bien sentados los principios, todo funcionar regido por ellos, las sorpresas sern numerosas y la decepcin estar garantizada. Porque instaurar hbitos de conducta es muy difcil; lo es incluso en condiciones ptimas de competencia y buena disposicin por parte de aquellos que deben seguir las pautas propuestas; y mucho ms si no estn aseguradas la competencia y la motivacin. Por eso es necesario un proceso continuo de supervisin y retroalimentacin del desempeo de cada uno en cada tarea. Este proceso abarca los siguientes pasos: I Controlar Controlar significa estar informado de cmo se hacen las cosas, significa, igualmente, saber por qu se estn haciendo as en ese momento, y significa tambin hacer saber a los otros que de forma ponderada, exacta y continua se dispone de esos datos. Por tanto, desde el punto de vista de la comunicacin, controlar supone: a) Observar de forma atenta y continua el trabajo de los otros. b) Preguntar, escuchar y pedir hiptesis (lenguaje explicativo) de por qu se est trabajando as. c) Valorar los progresos parciales. d) Pedir y valorar las alternativas, propuestas e iniciativas de aquellos cuyo trabajo se est evaluando. I Recompensar La valoracin positiva y la recompensa por un trabajo bien hecho son el mejor medio para lograr una motivacin activa en aquellos a los que se dirige. Cuando se valora positivamente el trabajo de otro, se pretenden dos objetivos: un objetivo emocional (satisfaccin, alegra, bienestar) y un objetivo operativo (que el profesional contine haciendo bien el trabajo, e incluso que lo mejore y enriquezca de forma creativa).
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Para lograr estas metas, de valoracin y recompensa, debemos comunicar sirvindonos de recursos tales como: a) Describir concretamente lo que nos parece bien. b) Valorar de forma clida, concreta, creble. c) Valorar de forma personalizada: con palabras y trato a la medida del otro. d) De forma contingente: con inmediatez y valorando los progresos parciales y pequeos avances. e) Proponiendo vas de acceso a los logros an pendientes. Para la tarea de valorar positivamente el trabajo de otros proponemos, remitimos una vez ms a las guas del Apndice 1. I Sancionar Al igual que ocurre con la valoracin positiva, la valoracin que contiene una crtica, o desaprobacin del desempeo de alguien a nuestro cargo, constituye un cometido delicado. La crtica o valoracin negativa nos asusta por sus implicaciones inmediatas (respuesta del otro) y futuras (clima de trabajo, resistencias). Sin embargo, si nos planteamos la crtica no como una valoracin del otro en su totalidad, sino como una peticin de cambio en un aspecto concreto de su trabajo, nos resultar mucho ms fcil llevarla a cabo y abordar en cada caso los encuentros comunicativos orientados hacia dicha meta. Adems de la gua exhaustiva que proponemos en el Apndice 1, resumimos aqu los principios que deben orientar toda crtica: a) Controlar las emociones e iniciar el dilogo de forma relajada y amigable. b) Exponer de forma breve y concreta el punto que se va a tratar. c) Hacer preguntas y escuchar las respuestas del otro. d) Describir aquello que se va a valorar. e) Valorar de manera firme pero ponderada y limitada aquello que se juzga en ese momento. f) Proponer y escuchar alternativas. g) Cerrar con compromisos de cambio. h) Valorar positivamente el dilogo y el compromiso, si se ha logrado. Motivar y propiciar la creatividad y la sinergia Aunque el conocimiento, control, elogio y crtica constructiva del trabajo de un profesional es ya una va segura para mantener su motivacin, queremos aadir algunos aspectos que tienen que ver con el trabajo y buen clima de todo el equipo. Una vez ms, conocer las diferencias individuales y las relaciones que existen entre los clnicos de un servicio propiciar estrategias de gran eficacia a la hora de mejorar el clima de relacin y la calidad del trabajo en equipo. Para el responsable de la gestin del servicio esto supone la puesta en marcha de recursos tales como: I Reuniones en las que se favorezca la expresin de puntos de vista, valoraciones e identidades diversas, de forma distendida, sincera y controlada. I Mediacin en conflictos interpersonales entre dos o ms miembros del equipo clnico. Para que esta mediacin funcione como tal, debe hacerse a tiempo, con pragmatismo y ecuanimidad, es decir, primando los acuerdos y resultados prcticos por encima de las tomas de posicin e intereses personales.
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I Incorporacin de tcnicas, formacin y asesora para la mejora del trabajo en equipo y la creatividad. Esta formacin de los profesionales que deben trabajar al unsono se hace extensiva tambin al propio jefe de servicio, si sus conocimientos en estas reas son deficitarios. No olvidemos que escenarios comunicativos como los expuestos aqu cuando hablamos de negociacin, mediacin en conflictos, liderazgo de reuniones y trabajo en equipo, suponen un nivel de complejidad tan alto que han acabado constituyendo programas autnomos de Entrenamiento en Comunicacin, con mtodos y procedimientos propios. No obstante, tambin sobre este tema dispone el lector de breves guas de accin en el Apndice 1. Mediar, representar y negociar El ltimo y no menos importante objetivo comunicativo que vamos a tratar sita al jefe de servicio en una posicin no de autoridad, como en los anteriores objetivos, sino de simetra o de subordinacin respecto a otros que ostentan mayor poder que l. Se trata de situaciones en las que el jefe de un servicio tiene que representar a ste en reuniones y dilogos con otros jefes de servicio o con gerentes y directores de centros sanitarios. En estos casos, la autoafirmacin y capacidad persuasiva estn mermadas por la ausencia de superioridad objetiva pero, como dijimos al hablar de la persuasin, esto no debe dejar indefenso (powerless, en trminos de Ng y Bradac, 1993) a aquel que defiende unos intereses, demandas o puntos de vista en su propio nombre o en nombre de su equipo. La autoafirmacin, la firmeza y la conviccin en palabras, gestos y acciones pueden lograr (y de hecho lo logran con frecuencia, como ya dijimos) que desaparezcan las desventajas (esa no superioridad), y se alcancen objetivos comunicativos que, en un principio, parecan casi imposibles. As, pedir ms medios humanos o material a un gerente, negociar con otros jefes de servicio el uso conjunto de ciertas instalaciones, decir no ante una peticin excesiva de un superior, defender ante terceros el buen desempeo y los resultados del servicio, proponer nuevos objetivos, mostrar desacuerdo ante la propuesta de incorporacin de nuevos procedimientos stas y otras situaciones pueden tener mayor o menor coste emocional y tambin mejores o peores resultados objetivos, dependiendo de la competencia comunicativa del que se enfrenta a ellas. Recursos como el control emocional, la afirmacin en el mantenimiento del tema objeto de debate, la escucha emptica y todo tipo de estrategias persuasivas sern, entre otras, las armas bsicas para desenvolverse en estas lides. Remito al lector a las pginas dedicadas a la autoafirmacin y el poder, para evaluar su propio punto de partida en estas habilidades o recursos, sin los cuales las tareas de mediacin y negociacin tendrn pocas probabilidades de xito. Como, adems, la relacin entre los diferentes componentes del equipo directivo de un centro sanitario no es ocasional, sino una continua y repetida confrontacin (dicho sin connotacin peyorativa), las seales de inhibicin, escasa autoestima e identidad borrosa de uno de los jefes de servicio ser conocida e identificada por sus interlocutores que, como cabe esperar, actuarn con l recprocamente, ejerciendo mucho ms poder y dominio del que ejerceran con otro tenido por seguro de s mismo y firme en sus posiciones. Si alguno de los lectores se identifica con este perfil de inhibicin o de exceso (tambin el exceso de autoritarismo da al traste con estos objetivos), aconsejamos que
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aborde la tarea de formarse y mejorar como una de las prioritarias y ms rentables para la mejora de la calidad en su desempeo como jefe de servicio. Antes de terminar este bloque de contenidos resumimos lo expuesto en la Figura 17.3.
Controlar
Representar
Asignar tareas
Propiciar la creatividad
Denegar
Delegar
Crear sinergias
Mediar
Figura 17.3. En este tringulo, que representa la labor de gestin de las unidades clnicas, la base es el conocimiento concienzudo de los otros; el lado izquierdo representa las tareas comunicativas ms personalizadas o individuales, y en el lado derecho, figuran las que integran a todo el servicio, e incluso a toda la organizacin sanitaria (hospital o centro).
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SECCIN III
CUADRO 17.15
Hacerse con informacin: Preguntar. Escuchar. Observar. Indagar Transmitir informacin: Seleccionar. Asignar. Dar instrucciones. Abstraer y globalizar a partir de informaciones concretas.
En estos casos, la relacin del gestor con su interlocutor puede estar afectada por la emocin de ste o por la suya propia, pero es ms fcil controlarla y que no interfiera con la comunicacin. 2. Emociones derivadas de la propia relacin entre el jefe de servicio y alguno de los miembros de ste: Aqu, el control deber ser mayor, y adems deber implicar metas de cambio en la relacin, ms globales y a largo plazo. Algunos de los estados emocionales ms frecuentes en estas circunstancias, son: I Irritacin, agresividad e impotencia por una negativa de la gerencia a una demanda propia. I Tristeza y rechazo al comprobar la falta de compromiso de un mdico con los objetivos del servicio. I Agresividad de un profesional hacia l por tener que someterse a sus decisiones y autoridad. I Desmotivacin y burn out de profesionales que llevan mucho tiempo en la organizacin. I Impotencia ante la falta de colaboracin y acuerdo con otros jefes de servicio para emprender acciones conjuntas. I Impacto de una crtica del gerente acerca de su labor como gestor. I Agresividad y frustracin tras la lectura en la prensa de noticias que tergiversan lo ocurrido en el servicio.
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que estos dos aspectos desaparezcan) es la dimensin de poder la que adquiere protagonismo. Se trata de un poder que puede ser: I I I I I I I Cuestionado abiertamente. Negado y debilitado por acciones indirectas. Demandado en exceso por quienes no tienen ni quieren autonoma. Puesto a prueba por todos desde un principio. Limitado por los superiores. Limitado por los condicionantes econmicos y estructurales. Tal vez no deseado por el propio jefe de servicio.
Entramos de lleno en el atractivo tema del liderazgo, en el que vemos cmo las competencias y la motivacin para ejercer la autoridad se deben hermanar de forma eficiente para lograr que esa autoridad llegue a ser efectiva. Cerramos este apartado con unas recomendaciones que juzgamos de gran inters (Cuadro 17.16).
CUADRO 17.16
No precipitarse ni actuar impulsivamente. Hacerse con mucha informacin para conocer al mximo a los interlocutores, desde el principio. No precipitarse a la hora de sacar conclusiones respecto a cmo son los otros y a las posibilidades de lograr efectos en ellos. Sentar precedentes de autoridad desde el principio. No permitir que se cuestione nuestro poder, y menos ante terceros. Tomarse tiempo para el logro de los objetivos persuasivos, sin abandonarlos ante las primeras dificultades. Comunicarse de forma distinta con unos y otros, en funcin del conocimiento que se tenga de ellos. No evitar ni escapar del contacto con los interlocutores ms molestos o divergentes. Reconocer los pequeos avances propios y ajenos.
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SECCIN III
Formulacin de una demanda al gerente Objetivos: 1. Lograr que se acepte una peticin. 2. Lograr que el respeto y autoafirmacin ante el directivo prevalezcan aunque la demanda no fuera aceptada. Dificultad mayor previsible: la falta de escucha, empata y persuasin del otro. Funciones del lenguaje Descripcin de las ventajas y consecuencias positivas de acceder a la peticin. Repeticin de los mismos argumentos (disco rayado). Explicacin y documentacin de las razones de la peticin. Niveles del lenguaje Concreto pero culto y bien elaborado para forjar una buena imagen ante el otro. Tipo de lenguaje Fundamentalmente tcnico aunque se traduzca y se ilustre con datos y consideraciones de tipo coloquial. Elementos no verbales Es de gran relevancia mantener un habla pausada pero firme con modulaciones del volumen y el tono de voz para transmitir seguridad personal, conviccin y adhesin a lo que se pide. Escucha Tras una exposicin breve, se debe preguntar y escuchar con atencin, sin prisa por intervenir y sin exceso de argumentacin. La escucha ser crtica y emptica. Control emocional Control de la propia ansiedad, impaciencia o pesimismo. As como de la agresividad producida por las respuestas del otro. Expresin emocional Mostrar empata por las dudas y reticencias del otro. Usar un lenguaje altamente expresivo en la anticipacin de los beneficios. Logros persuasivos Acuerdo y adhesin emocional a lo que le proponemos. Cambio de conducta y acciones en lnea con nuestra peticin. Recursos persuasivos La dificultad de los logros perseguidos en una situacin de desventaja objetiva en el juego de poder, hace que estos recursos sean los protagonistas. Sobre todo: Promesa Experiencia positiva Anticipo
CAPTULO 17
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Crtica a un mdico del servicio Objetivos: 1. Lograr una escucha serena y una aceptacin de nuestras recomendaciones de cambio. 2. Lograr que el coste emocional y el efecto sobre la relacin sean los menores posibles Dificultad mayor previsible: el enfrentamiento, no aceptacin y devolucin de la crtica por parte del otro. Funciones del lenguaje Descripcin de los hechos o conductas criticados. Valoracin de las consecuencias o efectos negativos de esas conductas. Explicacin y argumentacin del porqu del cambio solicitado. Niveles del lenguaje Concreto en la mayor parte de la crtica, pero tambin abstracto al hablar de valores y de criterios de conducta. Tipo de lenguaje Profesional y especfico si los hechos mencionados lo requieren y coloquial aunque muy preciso y cuidado al mencionar aspectos menos tcnicos. Elementos no verbales Habla serena, pausada pero firme. Seriedad facial pero con alguna sonrisa. No evitar el contacto visual o fsico. Escucha Tras una formulacin breve de los hechos, se debe preguntar y escuchar con atencin, sin prisa por intervenir para conocer las razones y posicin del otro. La escucha ser crtica y emptica. Control emocional Gran control emocional ante la propia ansiedad. Control de la agresividad o de la ansiedad del otro. Expresin emocional Mostrar empata por las condiciones que pueden dificultar el cambio en el otro. Logros persuasivos Cambio de conducta y acciones en lnea con nuestra peticin. Mantenimiento del estatus de autoridad y de la buena relacin con el otro. Recursos persuasivos Es una situacin de alta complejidad que requiere: Buen conocimiento del otro. Ecuanimidad y escucha pero firmeza. Promesa Experiencia positiva Anticipo Castigo
718
SECCIN III
Propuesta de accin y peticin de compromiso ante el equipo Objetivos: 1. Lograr el compromiso entusiasta para llevar a cabo lo que se les propone. 2. Lograr que hagan suyo el compromiso y enriquezcan y mejoren su trabajo de forma continuada. Dificultad mayor previsible: puntos de vista dispares y no seguimiento del compromiso. Funciones del lenguaje Descripcin de los pormenores de lo que se les pide. Valoracin entusiasta de las cualidades de lo propuesto. Explicacin y argumentacin del porqu de esas acciones. Niveles del lenguaje Concreto y abstracto, combinando los ejemplos y pormenores de las formas de accin demandadas y los valores y conceptos que subyacen a las mismas. Tipo de lenguaje Tcnico cuando lo requiera el mensaje pero coloquial para personalizar y entusiasmar a los interlocutores. Elementos no verbales Volumen y entonacin firmes y que denoten conviccin y adhesin entusiasta al mensaje. Sonrisa y acercamiento fsico y visual para lograr las respuestas individuales. Escucha Tras la exposicin inicial, se debe preguntar y animar a hablar, escuchando con atencin. La escucha ser crtica y emptica. Control emocional Control del pesimismo, desnimo o anticipacin de respuestas negativas. Expresin emocional Mostrar empata por las dudas y reticencias del otro. Usar un lenguaje altamente expresivo que contagie el entusiasmo por la propuesta. Logros persuasivos Cambio de conducta y acciones en lnea con nuestra peticin de forma continuada y coherente con el compromiso asumido. Recursos persuasivos Es fundamental el seguimiento individualizado del cumplimiento de los compromisos con el pertinente reconocimiento o, por el contrario la repeticin del mensaje con nuevas medidas persuasivas segn los casos.
CAPTULO 17
719
BIBLIOGRAFA
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720
SECCIN III
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CAPTULO 17
APNDICE 1:
GUAS DE ACTUACIN PARA SITUACIONES DE COMUNICACIN DE ALTA COMPLEJIDAD
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Mantener la conversacin, facilitando el uso de la informacin que aportamos. Cambiar de nivel en la conversacin (de superficial a ms personal). Favorecer que el interlocutor tambin d informacin personal. Favorecer acercamientos empricos o afectivos. Utilizando Mensajes YO para dar mayor nfasis y favorecer la atencin de nuestro interlocutor. (P. ej., Yo siento que..., Yo opino..., Me gusta...). Dando informacin de contenido positivo. Exponiendo (con tono de voz afirmativo) aspectos concretos de nuestras opiniones, deseos, cualidades, etc., sin rodeos, justificaciones, o desvalorizaciones. Dar informacin positiva favorece los primeros encuentros. Dando informacin personal a partir de la informacin que recogemos de nuestro/s interlocutor/es. Generalmente mantenidas por ansiedad, miedo a resultar incorrectos, a no gustar, etc. Pueden ser: Por exceso: impidiendo un intercambio idneo de mensajes, impidiendo que el interlocutor participe. Por dficit: Dificultando el mantenimiento de la conversacin, as como la introduccin de niveles ms personales. Reduciendo la probabilidad de ser conocidos ms ampliamente y perdiendo la posibilidad de expresarnos.
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Cambiar de tema de conversacin. Dirigir el dilogo hacia nuestros objetivos. Evitar un tema del que no se quiere hablar.
Escuchamos activamente, esperamos una pausa. Introducimos otro tema al inicio de la conversacin, plantendolo directamente (cambiando de tema) o ayudndonos de muletillas como por ejemplo: por cierto..., ahora que me acuerdo, hablando de..., a propsito de, volviendo al tema..., como deca antes..., etc.
No encontrar el momento adecuado por miedo a resultar inadecuados, perdiendo nuestro objetivo y nuestra ansiedad.
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Tomamos la palabra (pidindola amablemente o a travs de contacto fsico leve o un ligero aumento en el volumen de la voz o aprovechando una pausa). Decimos algo positivo del encuentro o la conversacin, etc. Planteamos nuestro objetivo de finalizar o de marcharnos, sin titubeos, sin escuchas forzadas... Proponemos la continuacin del encuentro en otro momento (cuanto ms concretemos en este aspecto ms probable es que el encuentro se repita).
Cortar de forma inadecuada sin tener en cuenta el mensaje y sentimientos del interlocutor.
726
HABILIDADES
O COMPETENCIAS COMPLEJAS
Valorar positivamente
Hacer crticas
Argumentar
Cerrar
Recibir crticas
Motivar a otros
Negarse a peticiones
HABILIDADES
Definir el objetivo que defendemos Utilizar el conocimiento previo para planificar bien la interaccin Escuchar y observar Controlar la informacin que se transmite Dominar el lenguaje: describir, sintetizar, ejemplificar, teorizar Conocer los propios motivos, formas de respuesta y talones de aquiles Distanciarse y recordar los objetivos Controlar las propias emociones Controlar las emociones ajenas Hablar del desarrollo de la comunicacin Empatizar
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Delegar... Cmo?
Para qu?
Decidir quin hace cada cosa: seleccionando los ms preparados y motivados para cada tipo de actividad. Establecer un plan de delegacin progresiva: con tiempos y plazos para la habituacin y dominio de las tareas y responsabilidades por parte de cada uno. Comunicar de forma correcta y motivante: preguntando, escuchando, incorporando sugerencias y cerrando compromisos. Seguir el proceso y evaluar las acciones y resultados: comunicando las valoraciones positivas o negativas de forma adecuada, concreta y motivante.
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Para mantener nuestra parcela de control en la relacin. Para que el otro valore nuestra decisin el da que decimos S. Para sentir la satisfaccin y autoestima de actuar segn nuestros objetivos y criterios. Para establecer y mantener las relaciones en trminos de conocimiento y respeto mutuos. Hacer preguntas hasta conocer detalladamente la peticin del otro: centrarnos con inters y curiosidad en lo que nos pide en concreto, qu consecuencias tendra nuestra negativa, cmo nos habla (chantaje emocional, miedo, (adelanto del no, etc.)... Las peticiones son concretas. Decir no, sin rodeos, excusas invalidantes ni agresividad: con lenguaje claro y directo, y sin perder el respeto y buena relacin que se tenga con el interlocutor. . . El otro debe entender que nos estamos negando. Expresar emociones y opiniones positivas: resaltar lo positivo de la confianza, el cario, el inters de uno por el otro o cualquier otro terreno emocional positivo en el que se site la relacin Un no no es un enfrentamiento o un enfado. Implicarse en la resolucin del problema del otro: colaborar en la bsqueda de alternativas diferentes a lo que el otro nos pide, pero igual o ms efectivas y en las que podemos estar implicados nosotros directamente o no El problema tiene ms de una solucin. Expresar alegra, alivio, agradecimiento o la emocin que sintamos por la aceptacin de nuestra negativa por parte del otro y por la resolucin de su problema Un no bien aceptado es un avance positivo en una relacin. Mostrarse dispuesto a colaborar en el futuro: aunque ahora hayamos respondido con un no, eso no significa que en el futuro no estemos dispuestos a prestar nuestra ayuda de la forma en que ahora se pide o de forma diferente El no es puntual, ni global ni para siempre.
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Para qu?
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Para llegar a puntos de vista, conclusiones y decisiones conjuntas. Para mejorar las relaciones interpersonales. Para cohesionar y aumentar la identificacin del grupo. Para aliviar tensiones y resolver conflictos. Para tener una visin de conjunto del funcionamiento del grupo o centro. Para conocer el trabajo y los problemas de los otros, relativizando o ubicando el propio trabajo y los propios problemas en el contexto adecuado. Slo lo necesario: las reuniones deben ser realistas y efectivas. Anticipar y preparar: previsin, orden del da con comunicacin y exigencia de preparacin de temas. Regular: se deben explicar las normas, objetivos, expectativas, roles y lmites temporales. Controlar: limitar la extensin y los turnos de palabra, interrupciones, temas colaterales, repeticiones, tipo de lenguaje, estados emocionales, etc. Cierres parciales: sintetizar y sacar conclusiones de cada punto de inters. Cierre final: sacar conclusiones globales que recojan los resultados de la reunin. Compromiso y plan de trabajo: clasificar los pasos a seguir (con fechas, nombres y datos) y asignar responsabilidades y tareas.
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CAPTULO 17
APNDICE 2:
MODELO DE FICHA DE EVALUACIN INDIVIDUAL DE COMUNICACIN
734
Nombre: Autofirmacin Adecuacin y claridad del objetivo Observacin y conocimiento del interlocutor Directividad y conviccin en el mensaje Mantenimiento de objetivos Empata y construccin de acuerdos Ritmo del habla Relajacin y serenidad inicial Emociones
I. Evaluacin cualitativa
Lenguaje
Observacin y sintona emocional con los interlocutores Presencia de las emociones en el mensaje Empata
Escucha
Argumentacin
735
Objetivos de cambio
ndice
I A
Accountability, 68, 71 Actividad mdica, 4 en la prctica clnica, 436 Activity-based costing (ABC), 366, 409 Advance directives, 134 Agencia de calidad del SNS, 36 Alertas, 540 Algoritmos clnicos, 78 Anlisis de capacidad, 227, 239, 242, 511 de citas, 456 de la comunicacin, 700, 715 coste(s) beneficio, 308 completos, 389 efectividad, 390 relevantes, 385, 390 utilidad, 390 decisiones, 179 de la demanda asistencial, 452 de atencin primaria, 454 dietarios, 453 de estructura, 326 de la formacin desarrollada, 307 gerencial, 226 de gestin del cambio, 508 y capacidad, 179, 198, 244 contractual, 154, 155 unidades clnicas, 715 de informacin, tcnicas, 440 instrumentos, 442 marginal, 245, 246 de la organizacin, 217 del plan estratgico, 307 de formacin, 307 de plantilla, 327 de potencial, 293 de procesos comunicativos, 684, 690 y sistemas, 198 de puestos de trabajo, 293, 298, 315 punto de equilibrio, 382 de regresin, 249 de series de tiempo, 236 de sistemas, 198 Andersen Consulting, 23 rea(s) ambulatoria, 605 clnicas, 99 de hospitalizacin, 605 servicios centrales, 606 tratamiento y diagnstico, 606 Arquitectura sanitaria, 588 en el siglo XX, 608 Asistencia sanitaria, 21 cobertura, 21 resultado y calidad, 6, 23. Vase tambin Calidad Atencin individualizada, 74 integrada,75 mdica, 6, 17, 54 primaria, 5 prestaciones solicitadas, 455 sanitaria, 17, 127 Auditora clnica, 57, 77, 83 mdica, 57, 77 Autoafirmacin , 664 estilos, 673 autoafirmativo, 675 excesivo, 675 inhibido, 674 en la gestin de unidades clnicas, 714 con el paciente, 698 Autoevaluacin, 488, 489 Autonoma de la voluntad, 131 Autorregulacin profesional, 28
I B
Barmetro de la salud-2000, 254, 265 Benchmarking, 69, 377, 408, 482 Biotica, 127 Blair, Tony, 24 Blamefree, 69 Bristol Royal Infirmary, 16, 59 British Medical Journal, 62 Bulard, Martin, 16, 24 Business process re-engineering, 246
I C
Cadena de valor, 269 Calidad, 237, 474 aseguramiento, 73, 479 asistencial, 86 centrada en el paciente, 73 de la prctica mdica, 58 sanitaria, 6, 23, 475 control, 227 de las decisiones clnicas, 4, 58 definiciones, 474 gestin, 55, 56, 476 modelos, 478 herramientas para la mejora, 83, 481 impacto del diseo de la organizacin, 32 indicadores, 36, 283 infraestructura, 36 mejora, 31, 32, 72, 479 en el NHS, 31 normas, 36 parmetros, 59 planificacin, 478 polticas, 35, 478 del producto, 55, 57 promocin, 33 regulacin, 57 de resultados clnicos, 55
738
NDICE ANALTICO
Calidad (cont.) de los servicios, 14 del sistema, 479 sanitario, 64 tcnica, 55, 57, 60, 96 total, 475, 479, 488 Cajas, 198 negra, 363 Cambio tecnolgico, 84 y reorganizacin, 197 Campana de Gauss, 64 Capacidad, 237, 238 anlisis, 227, 239, 242, 511 gestin, 239, 242 local, 238, 240 sistmica, 239, 240 Capital del cliente, 75 estructural, 75 humano, 74 Case-mix, 85 Centros de actividad interna (CIA), 366 auxiliares, 370, 372 de coste, 366 de decisin perifricos, 431 econmico-administrativos, 370 estructurales, 370 finales, 370 principales, 370 Ciclo estratgico, 435 de la gestin, 177 CIE-9-MC, 461 Circuito del paciente, 220 Crculo virtuoso, 206 Ciruga a distancia, 539 Cita(s) anlisis, 456 previa, sistema, 430 Citizens Charter, 16 Cliente, 219 Clima laboral, 293 Clinical Audit, 74 budgets, 50 Directorates, 46, 49, 50 governance, 24, 26, 115 Clinton, Bill, 29 CMBD, 446, 459 Cobertura universal, 22 Code of Right, 34 Codificacin intraframe, 537
Codificadores basados en la prediccin, 565 sustitucionales, 565 Cdigo(s), 461 Penal, 130, 147 Coeficiente de correlacin, 249 Colas coyunturales, 215 estructurales, 215 teora, 243 Comisin(es) clnica, 120 de cuidados, 120 de direccin, 120 para la mejora de la salud, 28 participacin y garantas, 120 Commission for Health Improvement (CHI), 28 Comit de Biotica de Catalua, 135 tico, 130 Europeo de Normalizacin CEN/TC251, 519 de formacin, 308 Committee on the Quality of Health Care in America, 32 Commodities, 206 Competencias especficas, 333, 338, 349, 350, 356 estratgicas, 333, 349, 350 genricas, 356 gestin, 483 modelo, 356 tcnicas, 333, 339, 349, 350 Comportamiento organizativo, 179 Compra y provisin de servicios, 14 Comunicacin(es) anlisis, 700 reas temticas, 686 aspectos, 671 de banda ultra-ancha, 572 contexto, 685 criterios, 667 en la decisin clnica, 560, 572 definicin, 628 dimensiones, 632, 667 efectos, 669 y eficacia sanitaria, 686 elementos, 625, 663 comunicativos, 672 no verbales, 644
emocional, 658 empata, 661 en entornos sanitarios, 680 escucha, 661 y funcin directiva, 704 identidades, 667 interpersonal, 624 intrahospitalarias, 572 mdico-paciente, 692 lenguaje, 697 medios, 692 objetivos, 630, 691 paciente-personal sanitario, 692 entre personas, 627 protocolos, 524 respuesta, 662 resultado persuasivo, 671 de servicios clnicos, 690 de unidades clnicas, 690 Comunidad Autnoma de Andaluca, 139 de Asturias, 140 de Catalua, 138 Conductas observables, 356 Congreso norteamericano, 30 Consentimiento informado, 128, 129, 131 del paciente, 142 Consorcios, 89 Constante de suavizacin, 248 Consulta a distancia, 538 Contabilidad analtica, 363, 365 sistemas, 365, 366 externa, 363 financiera, 363 general, 363 de gestin, 363 interna, 363 Contratos, 155 de agencia, 158 anlisis y gestin, 154, 155 completos, 155 costes econmicos, 156 de gestin de los servicios, 5, 85, 170 imperfectos, 156 perfectos, 155 programa, 84, 160, 168 implantacin, 165 Contribucin marginal, 379
NDICE ANALTICO
739
Control(es), 456 burocrtico, 201 estrategias, 202 de calidad, 227 concurrentes, 200 cultural, 202 econmico, 201 del gasto sanitario, 23 de gestin, 412 mecanismos, 170 personal, 201 posteriores, 200 preliminares, 200 presupuestario, 416 proceso, 413 sistema eficiente, 415 tcnicas y protocolos, 200 tipos, 414 Core process redesign, 262 Correlacin autoridadresponsabilidad, 177 Coste(s) anlisis beneficio, 308 completos, 389 efectividad, 390 relevantes, 385, 390 utilidad, 390 analticos, 431 asignacin, 372, 374 atencin por paciente, 243 centros, 366, 367, 369 controlables, 377 diferenciales, 383 directos, 367 afectacin, 371 eficiencia, 25 entre centros, 400 fijos, 378, 379 flujos mtodos, 372 modelo, 367 imputacin, 375 indirectos, 367 medios, 396 por naturaleza, 367, 368 objeto(s), 366 determinacin, 369 optimizacin, 13 por paciente, 394 proceso de transmisin, 367 por procesos, 5 de recursos utilizados, 243 reduccin, 261 relevantes, 383
sistema(s), 227, 365 agregados, 394 basados en actividades, 366, 409 basados en la casustica, 394, 395 bottom-up, 394 completos, 366, 367, 377 controlables, 367 directos por paciente, 403 individual, 394 parciales, 394, 395 relevantes, 367 top-down, 394 totales, 367, 396 variables, 367, 378 de transaccin, 156 totales, 367 unitario por prestacin, 407 por producto intermedio, 407 variables, 378 Cuadrados mnimos, 249 Cuadro de mando, 419-422 Cuellos de botella, 215, 239 Culpa grave, 143 Cultura de la adaptabilidad, 683 de calidad, 682 de la eficiencia, 682 de la eleccin conjunta, 682 de la equidad, 682 y estndares, 75 de la flexibilidad, 863 individual, 680 de la informacin, 682 de la innovacin, 683 de grupo, 680 de las organizaciones, 680 de la participacin, 682 profesional y gestin, 7 del servicio, 682
I D
DAM, 248 Data warehouse, 521 Datos base de, 521 cualitativos, 229 cuantitativos, 229 fuentes, 229 minera, 446
repositorios, 445 servidores, 522 visualizacin, 446 Decisiones anlisis, 179 clnicas, 4, 59 comunicaciones, 560 tcnicas, 179 Decreto de Estructura de 1987, 84 Delitos dolosos, 143 y faltas de imprudencia, 148 de imprudencia penal, 146, 148 Demanda asistencial. Vase Anlisis Departamento de Sanidad Britnico, 25 Derecho sanitario, 127 a no ser informado, 133 Desarrollo de mtodos y estndares de trabajo, 198 del personal y de la organizacin, 73 profesional, 348 de sistemas de informacin, 46 Descentralizacin, 83, 110, 117 Desempeo evaluacin, 356, 358 gestin, 358 medicin, 413, 414 profesional, 323 Desviacin absoluta media, 248 correccin, 414 Diagnstico administracin de terapia, 567 grupos relacionados, 393 medios para establecer, 4 Diagramas de dispersin, 248 de flujos, 602 de Isikawa, 277 de Pareto, 277 Dinmica de grupos, 179, 199 de procesos, 214 Direccin(es) clnica, 105 estratgica, 113
740
NDICE ANALTICO
Direccin (cont.) mdicas, 7, 140 de personas, 288 Director de informtica, 260 Disposiciones administrativas, 135 de carcter estatutario, 136, 138 Distritos sanitarios, 14 Dotacin de recursos. Vase Recursos DPO, 436 Druker, Peter, 174, 177
I E
ECM, 248 EEE, 249 Eficacia clnica, 73 Eficiencia, 14 EFQM, 480 estructura dinmica, 491 excelencia, 490 Eje social de comportamiento, 199 tcnico/tecnolgico, 198 Ejecucin direccin, 198 de procesos, 221 EMAP, 249 Emociones, 649 acciones, 655 alteracin biolgica, 655 en la comunicacin, 658 comunicar, 660 control, 655 definicin, 651 gestin de unidades clnicas, 713 hechos y situaciones, 652 relacin mdico-paciente, 698 Empowerment, 486 Empata, 661 Empresa(s) concepcin orgnica, 211 de salud, 207 virtual, 206 Encaje servicios-procesos, 215 Enthoven, 14 Entrevista personal, 299 preliminar, 305 con el superior, 300
Equilibrio trasacional, 154 Equipo directivo, 52, 441 gestor, 268 sanitario, 5 Error cuadrtico medio, 248 estndar de la estimacin, 249 medio absoluto porcentual, 249 Escucha, 646 y atencin, 661 crtica, 648 emptica, 648 Escuela(s) de gestin, 175 de las ciencias, 179 clsica, 176, 178 control, 184 ejecucin, 184 organizacin, 184 planificacin, 184, 185 del comportamiento, 178 enfoques contemporneos, 177, 180 neoclsica, 178 de relaciones humanas, 178 Espacio hospitalario, 589 diseo, 592 planificacin, 590 programacin funcional, 590 Estado actividad, 12 de bienestar, 11, 25 concepto y papel, 12 funcin econmica, 12 papel intervencionista, 12 Estndares de competencia clnica, 75 de comportamiento clnico, 75 cultura, 75 establecimiento, 413 de formacin, 8 Estatuto jurdico del personal mdico, 137 Marco, 127 Estrategia de control burocrtico, 202 de gestin del cambio, 508 ambiental-adaptativa, 509 emprica-racional, 508 factores de seleccin, 509 forzada-coercitiva, 508 normativa-reeducativa, 508
organizativa, 295 de personas, 324 de recursos humanos, 323, 324 tica mdica, modelo, 9 profesional, 9 European Foundation for Quality Management (EFQM), 480 Eutanasia, 134 Evaluacin clima laboral, 293 del desempeo profesional, 323, 356, 358 de personas, 316 de la prctica clnica, 73 Evidencia cientfica, 135 acceso, 73 aplicacin, 73 Evolucin de plantilla, 326 Experiencia emocional, 654 Experimentacin teraputica, 129
I F
Fallo estructural, 238 Feed-back, 81, 214, 220 FIFO, 233 Financial Management Initiative, 13 Firewall, 536 First Come, 243 In, 243 in system, 243 out, 243 served, 243 FISFO, 243 Florence Nightingale, 586 Flujos, 214 de comunicaciones, 179, 199 Formacin, 341 continuada, 27, 83 desarrollada, anlisis y evaluacin, 307 diagnstico de las necesidades, 308 estndares, 8 evaluacin, 346 de formadores, 294 herramientas de apoyo, 345 necesidades, 341 de gestores, 13
NDICE ANALTICO
741
de las personas, 293 objetivos, 308 planes, 306, 359 programas y planes, 306 Fowler, Norman, 13 Framework, 38 Friedman, Milton, 22 Fry y Wandale, 10, 16 Fuentes de datos, 229 de informacin, 437 Full costing, 367 Funcin(es) directiva, 155, 174 el marco, 181 ejecucin/direccin, 198 estratgica, 4126 gestora, 140 operativa, 412 de planificacin y control, 412 principales de los mandos, 177 reguladora, 103 Fundaciones Pblicas Sanitarias, 89
I G
Gasto sanitario, 14, 15, 24, 25 control, 23, 46, 59 crecimiento continuado, 21 fortalecimiento del control, 22 General manager, 14 Gerente, 13, 48 en los hospitales, 84 Gestin, 88, 218. Vase tambin Gestores activa, 78 de las administraciones sanitarias, 35 anlisis, 46, 110 autonoma, 105 de calidad, 56, 86, 476 modelos, 478 del cambio, 498 anlisis de situacin, 508 buena prctica, 513 campo de actuacin, 509 capacidades, 511 concepto, 500 estrategias, 508 habilidades, 511
organizaciones sanitarias, 500 proceso, 503 puesta en prctica, 507 resistencia, 510 teora, 500 de la capacidad, 198, 236, 239, 242 ciclo, 177, 184, 187, 198 clnica, 89, 112 rea de conocimiento mdico, 429 ciclo estratgico, 435 desarrollo, 110 estilo de prctica clnica, 429 en Espaa, 84, 93, 119 INSALUD, 97 instrumentos de informacin, 466 obstculos, 431 Servicio Andaluz de Salud, 101 Servicio Cataln de Salud, 105 Servicio Gallego de Salud, 103 Servicio Vasco de Salud, 100 en el Sistema Nacional de Salud, 84 unidades, 98 por competencias, 483 del conocimiento, 82 contractual, 154 de contratos, 154 control, 184, 412 de cuidados, 78 elementos estructurales, 79 elementos funcionales, 79 descentralizacin, 105 del desempeo, 358 directa, 86, 87 por la Administracin, 87 a travs de Fundaciones, 87 Pblicas sanitarias, 87 a travs de un servicio pblico, 87 por una sociedad, 87 directiva, 182 efectividad, 181 eficiencia, 181 ejecutiva, 182 empresarial, 64 de enfermedades, 78, 80 enfoques, 177 escuelas, 177, 179, 184
estrategia de implantacin, 119 estructuras, 50, 261 funcin, 184 habilidades, 182 conceptuales, 183 interpersonales, 183 polticas, 511 de relaciones personales, 511 tcnicas, 183 herramientas, 5 hospitalaria, 154 indicadores, 85 indirecta, 87, 88 de la informacin, 112 marco organizativo, 92 metodologas, 56 mixta, 88 modelo, 23, 80 de gobierno interno, 119 niveles, 13, 182 normas jurdicas, 88 por operaciones y procesos, 219, 225 de las organizaciones sanitarias, 84, 157, 184 de personas, 290, 322 herramientas, 295 tcnicas, 295 planificacin, 184 de previsiones, 235 por procesos, 48, 54, 60, 82, 86, 100, 111, 200, 207, 481 productos, 207 de recursos, 21, 46, 50 clnicos, 261 humanos, 101 relaciones contractuales, 157 responsabilidad, 174, 181 del riesgo clnico, 75, 77 sanitaria, 431, 512 de un servicio clnico, 236, 690 de los servicios de salud, 35 del talento, 288 de unidades clnicas, 625, 690 autoafirmacin, 714 las emociones, 713 el lenguaje, 713 persuasin, 714 Gestores asistenciales, 60 clnicos, 467 formacin, 14 de hospital, 174 de la organizacin, 235 de pacientes, 265
742
NDICE ANALTICO
Gobierno(s) autonmicos, 97 britnico, 60 central, 90 clnico, 27, 49, 59, 60-63, 67, 70 atencin integrada, 75 configuracin, 74 elementos, 71 fases, 68 implementacin, 68 modelo, 68 corporativo, 68, 114 modelo, 117 desarrollo, 60 federal, 33 laborista, 25, 33, 59 de las organizaciones sanitarias, 59, 113, 115, 117 direccin estratgica, 113 principios, 114 Grado de centralizacin, 23 de competencia, 23 de dependencia, 23 de equilibrio, 23 GRD. Vase Grupo(s) relacionados con el dignstico Griffiths, Roy, 14 Grupo(s) de cuidados, 77 dinmica, 179, 199 funcionales homogneos (GFH), 366 relacionados con el diagnstico (GRD), 107, 393 toma de decisiones, 248 de trabajo, 485 Guas clnicas, 83 de prctica clnica y asistencial, 36, 262
I H
Habilidades polticas, 511 de relaciones personales, 511 Hampton, 58 Harrison y Pollitt, 8 Health Maintenance Organizations, 29
Herramientas de calidad, 481 de gestin, 5 Historia clnica, 133 electrnica, 516 aplicaciones, 523 arquitectura de sistemas, 520 caractersticas, 517 concepto, 518 grupos de trabajo, 519 legislacin, 527 seguridad, 526 estndares, 519 Hojas de clculo, 444 Hospital(es) de agudos, 602 anatoma, 430 rea ambulatoria, 605 autogobernado, 15 en bloque, 588 calidad, 604 caractersticas, 579 Clnico de Barcelona, 107 construccin, 592 Costa del Sol, 89 diseo, 592, 602 docencia, 607 equipamiento, 593 evaluacin, 593 funcionamiento, 429 inicio, 593 horizontal, 603 independientes, 15 investigacin, 607 modelo asistencial, 579 monobloque, 588 organizacin, 602 programa funcional, 594 servicios centrales, 606 clnicos, 594 generales de apoyo, 608 tipologa, 586 variables, 579 de Vern, 89 verticales, 588 Hospitalizacin, 605
I I
Impericia, 146 Imprudencia, 141 delitos y faltas, 148
grave, 146, 149 leve, 146, 149 mdica, 150 penal, 146, 147 profesional, 149 simple, 146 temeraria, 146 Incentivos, 117, 259 Indicadores, 432 asistenciales, 431 clases, 432 dimensiones, 433 evolucin, 432 magnitudes, 433 Inductores, 409 Informacin captacin y representacin, 561 clnica codificada, 439 contexto, 427 fundamentos, 435 objetivo, 429 productos, 427 sanitaria, 435 servicios, 427 sistemas, 427 actores involucrados, 427 condicionantes, 432 escalas de complejidad, 428 hechos y dimensiones, 436 tecnologas, 560 teraputica, 128 Informe de Coopers y Lybrand, 57 Griffiths, 51 Tomlinson, 15 Infraccin del deber de cuidado, 146 Inputs, 214, 219 laborales, 223 de servicio clnico, 221 tecnolgicos, 223 INSALUD, 36 Institute of Hospital Administrators,13 Institute of Medicine, 32, 58 Instrucciones previas, 134 proceso de implantacin, 134 Integracin asistencial, 76 de los cuidados, 76 Integrated care, 25, 56 Interlocutores, 690 Internal Market, 14, 25
NDICE ANALTICO
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Internet tecnologa, 533 y telemedicina, 533 Intranet, 448 beneficios, 450 contenidos, 450 Investigacin y desarrollo, 73, 84 IOM, 32
I J
Jefaturas de servicio,7 objetivos comunicativos, 707 Jefe de departamento, 136 servicio, 126, 135, 136, 141 actuacin frente al Derecho, 127 funciones, 136, 139 y la responsabilidad, 141 Junta tcnico-asistencial, 137 Joint Commission, 57
Ley de autonoma del paciente, 131, 148 de Cohesin y Calidad, 36, 57 de contratos de las Administraciones Pblicas, 87 General de Sanidad, 85, 131 de muerte natural, 134 Lex artis, 132, 142, 143, 147 Liderazgo y mando, 179, 199 Listas de espera, 430 Lgica contractual, 155
I M
Macro-gestin, 41 Managed care, 80, 95 organizaciones, 29 resultados, 29 Management, 174 budget, 51 teams, 13 Mando de lnea, 182 medio, 182 niveles, 182 ejecutivo, 182 supervisin, 182 Mapas de carreras profesionales, 310, 323, 348 de cuidados, 78 Mapping, 227 Marco(s) econmico y poltico de las reformas, 11 organizativo y de gestin, 92 Marketing farmacutico, 81 Major, J., 16 Media mvil, 248 ponderada, 248 Medicaid, 17, 57 Medical audit, 46 Medicare, 17, 57 Medicina basada en la evidencia, 6, 83 defensiva, 141 Mdico(s) adjunto, 348 como eje de la situacin, 128 de familia, 14
I K
Kennedy, Ian, 16 Kinesia, 644
I L
Lenguaje, 633 cdigos, 643 comunicacin mdico-paciente, 697 econmico, 641 elementos paraverbales, 641 verbales, 641 funcin, 633 deductiva, 636 descriptiva, 634 explicativa, 636 valorativa, 635 gestin empresarial, 641 unidades clnicas, 713 informtico, 641 mdico, 641 niveles, 637 periodstico, 641 poltico, 641 reglas, 643 tipos, 641
y gestin, 4 poder, 6 Medidas del producto, 431 Mensaje emocional, 661 Meso-gestin, 41 Mestos, 142 Mtodos de anlisis asociativos, 230 causales, 230 CIA, 70 SPOCK, 70 analticos, 311 cualitativos, 236 cuantitativos, 236 dlficos, 231, 248 de efectividad probada, 435 globales, 311 Micro-gestin, 42 Modelo(s) de acreditacin, 36 administrativo, 92 de agencia, 9 Bevridge, 17 Bismarck, 17 causales, 248 competencias, 356 contractual, 22 pblico, 19 voluntario, 19 cualitativos, 231, 248 encuestas de opinin, 231 grupos enfocados, 231 mtodo dlfico, 231 paneles de expertos, 231 cuantitativos, 230 mtodos causales, 230 series de tiempo, 230 Delfos, 248 de desembolso voluntario, 18 dotacional, 92 de tica mdica, 9 EFQM, 36 estructura dinmica, 491 excelencia, 490 de flujo de costes, 367 de gestin del cambio bsico, 504 de las organizaciones sanitarias, 16, 23 gobierno clnico, 68 horizontal, 128 de Informacin de Referencia (RIM), 520
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NDICE ANALTICO
Modelo(s) (cont.) sobre instrucciones previas, 135 integrado, 20 pblico, 20 voluntario, 20 de inters propio, 9 ISO, 36 Joint Commission, 36 de mercado, 16 en Estados Unidos, 17 organizativos, 49 de hospitales, 85 Packwood, 53 de perodo nico, 245 de previsin, 231 aplicacin, 233 seleccin y evaluacin, 231 de provisin y cobertura, 17 RAID, 69 de reembolso pblico, 18 voluntario, 18 Semashko, 17 de Seguridad Social, 17 series de tiempo, 248 de Sistema Nacional de Salud, 17, 23 de sistema sanitario, 16, 17 tipos, 17 transaccional, 92 vertical, 128 Mnadas, 195 Monitores, 456 autodemanda en citas pendientes, 458 de citas mal clasificadas, 458 reiteradas, 457 demora extrema, 457 DCSI, 458 edad-citas, 457 servicio actividad-citas, 458 Motivacin individual, 179, 199 Mui, Lui, 8
colaboracin, 26 igualdad, 26 reforma en el Reino Unido, 13 National Institute of Clinical Excellence (NICE), 27, 38 National Service Frameworks (NSF), 27 National Survey of Patient and User Experience, 28 Necesidades formativas, 323, 341 Negligencia grave, 143, 146 NHS. Vase National Health Service Nivel(es) de gestin, 13, 79 macro, 79 macroeconmico, 6 mando, 182 micro, 79 microeconmico, 14 poltico, 79 procesos, 269 de riesgo, 246 de servicio, 246 Normas ISO, 57 9000:2000, 479 Northern Region, 13
gestores, 235 hospitalarias, 51 identificacin del sistema, 504 mnadas, 194 objetivos, 188 orientacin a los procesos, 193 proceso, 191, 206, 207 sanitarias, 5, 16, 48, 154, 156, 211, 705 anlisis, 217 ciclo vital, 502 evolucin dinmica, 502 gestin, 84 gobierno, 59 procesos, 211 productos, 208 pblicas, 157 tipos de cambio, 502 incremental, 502 proactivo, 502 radical, 502 reactivo, 502 sistemas abiertos, 680 unidades bsicas, 195 visin horizontal, 207, 219 Outputs, 200, 214, 219, 222, 224 Outsourcing, 206, 215 requerimientos, 216
I O
OCDE, 17, 22, 114 ODBC, 443 OLAP, 446 Ordenamiento jurdico, 135 Organizacin Mundial de la Salud, 5, 11, 118 Organizacin(es), 191 agrupamiento y construccin, 196 para la calidad, 479 cambio y reorganizacin, 197 concepcin orgnica, 207 del conocimiento, 180 contextos culturales, 680 control, 200 cultura, 680 desarrollo y diseo, 192 econmicas, 154 no econmicas, 154 empresarial, 412 estructura, 261 gestin del cambio, 500
I P
Pacientes como centro de decisin, 128 ciclo, 220 circuito, 220, 221 consentimiento, 142 deberes, 132 gestor, 265 intimidad, 134 involucracin, 73 mtodos para la participacin, 32 obligacin de colaboracin, 132 ruta, 221 Paquetes estadsticos, 447 de software, 444 SPSS, 447 Paralingstica, 646 Partido Laborista, 25, 48 Parsons, 8 Paternalismo mdico, 135
I N
National Frameworks for Assessing Performance, 28 National Health Service, 12, 22, 26, 48, 604 Community Care Act, 25 First Class Service Quality, 26 calidad, 26
NDICE ANALTICO
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Patient-focused care (PFC), 262 Patients First,13 Patrones de la demanda bsicos, 228 azar, 228 ciclo, 228 estacionalidad, 228 horizontalidad, 228 tendencia, 228 Pena(s) de banquillo, 144 criterios de graduacin, 149 Pensamiento fayoliano, 177 taylorista, 176 Perceptrn multicapa, 569 Perfil de competencias, 301 Personas, 295 direccin, 288 estrategia organizativa, 295, 324 evaluacin, 316 formacin, 293 gestin, 290, 322 planificacin estratgica, 296 reclutamiento y seleccin, 303 fases, 304 Persuasin y poder, 668 Plan(es) de carrera, 293, 309 de contingencia, 190 de emergencia, 190 estratgico, 97, 103 anlisis, 307 evaluacin de personas, 316 de formacin, 306, 359 anlisis, 307 definicin, 308 diseo, 308 evaluacin, 308 poltica, 308 seguimiento, 308 General Contable, 363 integrales de salud, 37, 38, 39 de mejora, 493 de motivacin, 293 permanentes, 190 de reforma sanitaria, 27, 29 calidad en el NHS, 27 estndares, 27 implementacin, 27 monitorizacin, 28 salariales, 311
de salud de las CCAA, 41 de sucesin, 309, 310 tipos, 190 nicos, 190 Planificacin, 188 barreras, 187 centralizada, 189 descentralizada, 189 estratgica, 413, 435 etapas, 186 horizontes, 186 temporal, 186 modalidades, 189 objetivos, 187 de la organizacin, 297 de personas, 297 procesos, 186 de recursos humanos, 323, 326 Plantilla anlisis, 327 evolucin, 326 movimiento, 327 Plateau technique, 606 Poder del mdico, 6 Poltica(s) de calidad, 35, 478 del plan de formacin, 308 pblicas, 11, 12, 17 de proteccin social y consolidacin, 11 de recursos humanos, 307 sanitaria, 6, 16, 23, 24, 48, 97 Australia, 33 Espaa, 34 Estados Unidos, 29 Nueva Zelanda, 33 Reino Unido, 25 Porrit Report,13 Prctica asistencial, 41 clnica, 135 actividad, 436 evaluacin, 73 libertad, 8 mdica, 4, 32, 59 basada en la evidencia, 73 cambio, 83 curativa, 5 eficacia, 32 eficiencia, 32 resultados, 32 Prediagnstico, 567 PreSolAp, 455 Prestaciones sanitarias, 88 atencin primaria, 455
Presupuesto(s) basado en actividades, 417, 418 base cero, 417, 418 globales, 22 por programas, 416, 417 Previsiones formulacin, 226 etapas, 229 gestin, 235 metodologas, 230 sistema, 235 taxonoma de los modelos, 230 Principio de la confianza, 145 de la divisin, 145 taylorista, 256 Procedimientos de cuidados, 77 Proceso(s), 219 administrativos, 211 de alto contacto, 220 anlisis, 198 de apoyo, 211, 482 asistencial, 127 bsico, 211 de circuito cerrado, 177 clave, 482 de codificacin, 462 comunicativos, 684 anlisis, 690 de control, 413 crticos, 482 de cuasimanufactura, 220 de cuidados multidisciplinarios, 78 dinmica, 214 estratgicos, 482 implantacin, 134, 284 indicadores, 283 ejecucin, 221 encaje, 215, 223 estructuras, 222 de evaluacin y control de calidad, 55 facilitadores, 220 gestin, 207, 225, 481 del cambio, 504 mapping, 227 mdico-asistencial, 224 mdico-clnico, 200 mejora continua, 284 modelacin, 276 negociacin, 156 de negocio, 256
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NDICE ANALTICO
Proceso(s) (cont.) nuclear, 211, 215, 220, 224 operativos, 211, 482 organizacin, 193, 206, 207, 211 sanitaria, 211 planificacin, 186 como productos sanitarios, 209 rediseo, 280, 281 principios,280 reingeniera, 57, 254 ideas bsicas, 256 tecnologa, 257 visin inductiva, 257 sanitarios, 217 de servicios, desempeo, 216 simulacin, 278 taxonoma, 211 Product plus/servicio expandido, 206 Producto(s), 366 diseo, 217 gestin, 207 de informacin, 427 interior bruto (PIB), 12 medidas, 431 de las organizaciones sanitarias, 208 Profesin, 8 Profesionalismo mdico, 7, 8, 9 Protocolo(s) aspectos ticos, 130 legales, 130 metodolgicos, 130 Proveedores de servicios hospitalarios, 15 Proxmica, 645 Proyeccin fsica, 646 Puestos de trabajo, 194, 295, 298 agrupamiento, 196 anlisis, 298, 315 descripcin, 299, 300, 323, 327, 332 perfil de competencias, 301, 332 reorganizacin, 293 valoracin, 311, 315, 352, 353 Punto de equilibrio, 379. 381 anlisis, 382 muerto, 379 de saturacin, 202
I R
Reagan, Ronald, 11 Recursos dotacin, 214, 238 humanos, desarrollo, 347 estrategias, 323, 324 papel, 259 planificacin, 323, 326 poltica, 307 racionamiento, 238 Red(es) ADSL, 523 de rea local inalmbrica, 572 de rea personal, 572 cable, 524 de comunicacin, 523 de funciones de base radiales, 569 informtica, 448 mviles, 524 tecnologa WiFi, 525 Reder, esquema lgico, 491 Reformas sanitarias, 22, 24, 32, 46, 119, 499 marco econmico y poltico, 11 objetivos, 22 propuestas, 22 Relacin(es) administrativa pura, 135 agencia, 157 asimtrica, 693 de causalidad, 141 cliente-profesional, 4 cliente-proveedor, 484 clnica, 126 contractuales, 157, 160 coste-efectividad, 14 curativa, 693 entre desconocidos, 693 del Estado y los gestores, 10 estatutaria, 135 extraa, 694 funcionarial, 135 intensa, 694 laboral, 135 mdico-paciente, 4, 126, 128 emociones, 698 paciente-personal sanitario, 688 Reserva debida y secreto profesional, 132 Residencias Sanitarias, 588
Resource management, 51 Responsabilidad(es), 117 Accountability, 68, 71 de las Administraciones Pblicas, 143 civil, 142 mbito, 144 clases, 141 deontolgico, 143 disciplinaria, 143 de gestin, 8, 174 de informar, 132 patrimonial, 143 penal, 141 mbito, 141 Retribucin, 311, 312, 352 diseo, 315 fija, 352 proceso, 313 sistema de motivacin, 312 variable, 353 Riesgo permitido, 147 Risk management, 96 Royal College of Nursing, 62 Ruta profesional, 348, 356
I S
SADC, 442 Scottish Farquharson-Lang Report, 13 Sector sanitario, cambio, 499 Seguridad Social, 97, 137 Seguros privados, 17 Sentido comn jurdico, 141 Seal(es) biolgicas, 561 compresin, 565 de rastreo, 249 Series de tiempo, 230 anlisis, 236 modelos, 248 Servicio(s) accesibilidad, 32 de admisin y documentacin clnica, 441 alto contacto, 209 asistenciales, 156 auxiliares, 407 bajo contacto, 209 categorizacin, 218 centrales, 407 clasificacin, 209
NDICE ANALTICO
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clnicos, 156 atencin al paciente, 704 clculo de las previsiones, 227 comunicacin, 690 concepcin orgnica, 220 gestin, 690 de la capacidad, 236 inputs, 218, 221 outputs, 218, 224 sistema de operaciones y procesos, 218, 225 contacto medio, 210 costes, 32 de cuasimanufactura, 209, 212 diseo, 208, 261 encaje, 215 expandido, 206 GSM, 446 informacin, 427 mixtos, 209, 212 organizacin de actividades, 222 pblicos, 12 puros, 209, 212 rediseo, 280 sanitarios, 224 bsicos, 21 calidad, 25 organizacin y reforma, 21 tipificacin, 206 tipificacin, 218 utilizacin, 32 Servidores de datos, 522 de web, 522 Sesgo, 249 Sistema(s) anlisis, 198 de aseguramiento y control de calidad, 227 basados en la casustica, 458 de calidad, 479 de cita previa, 430 de comunicacin, 199, 227 de contabilidad analtica, 366 de control, 415 de costes, 227, 365 agregados, 394 basados en actividades, 366, 409 basados en la casustica, 394, 395 bottom-up, 394
completos, 366, 367, 377 controlables, 367, 377 directos por paciente, 403 individual, 394 parciales, 394, 395 relevantes, 367 top-dow, 394 totales, 394, 396 variables, 367, 378 de decisin, 571 situaciones, 567 externo de pesos relativos, 398 de gestin del desempeo, 358 documentacin, 480 de informacin, 5, 46, 112, 199, 212, 227 barreras, 448 clnica, 431 condicionantes, 432 dimensiones, 436 funcin, 441 fundamentos, 435 hechos asistenciales, 436 implantacin, 530 niveles clsicos, 438 para la transicin, 439 ingeniera, 512 Nacional de Salud, 5, 17, 39, 54, 92, 99, 136, 144 agencia de calidad, 36 Ley de Cohesin y Calidad, 36 planes integrales, 39 PKI (Public Key Infrastructure), 536 de previsiones, 235 de retribucin, 199, 311, 312 sanitario, 9, 16, 17, 21, 23 acceso, 14 aproximacin, 11 britnico, 26 de calidad, 59 modelo, 16, 17 reforma de gestin, 16, 32 retos, 25 teora general, 512 Skills mix alteration, 261 Sociedades de titularidad pblica, 87 SQL, 442 Stakeholders, 161
Stand-alone, 240 Stewardship, 118 Stiglitz, Joseph, 12 Suavizacin exponencial, 248 Support vector machines, (SVM), 570
I T
Tablas dinmicas, 444 Talleres de flujos, 212 de rdenes, 212 de proyectos, 212 Task forces, 180, 185, 189 Taylor, definicin, 236 Tcnica(s) anlisis gerencial, 226 de informacin, 440 de brown paper, 271 casustica, 148 coste/volumen/beneficio, 379 de decisiones, 179 penal actual, 148 de punto de equilibrio, 379 muerto, 379 Tecnologa(s) de las comunicaciones, 498 de la informacin, 498, 560 Internet, 448 OLAP, 446 y sistemas sostenibles, 447 streaming, 537 WiFi, 525 Teleasistencia en domicilio, 539 Teleformacin mdica, 540 Telemedicina, 530 aplicaciones, 538 barreras, 532 Internet, 533 investigacin, 542 proyectos, 542 sistemas arquitectura, 534 implantacin, 541 transmisin de imgenes, 536 ventajas, 531 Teora capitalista de agencia, 5 de colas, 243 general de sistemas, 512 de la gestin del cambio, 500
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Teora (cont.) del resultado desproporcionado, 145 Thatcher, Margaret, 11-14 Tiempo de ciclo, 215 de ejecucin, 215 de espera, 215, 243 de preparacin, 215 series, 230, 236 Tipologa sanitaria, 588 Titular del derecho a la informacin, 132 Toma de decisiones, 157 clnicas, 17 grupo, 248 Trabajo en equipo, 140 definiciones, 336 divisin, 256 estndares, 198 mtodos, 198 niveles, 326 Trade-offs, 243 Tratamiento curativo estandarizado, 129 uso compasivo, 129
TRI, 243 Triaje, 243 Tribunal Supremo, 132, 145 Trust hospitalarios, 60 Tussing, 9
I U
UML, 506 Unidad(es) clnicas, 53, 102 anlisis de los procesos comunicativos, 684 comunicacin, 690 reas y temticas, 686 gestin, 690 autoafirmacin, 714 emociones, 713 lenguaje, 713 persuasin, 714 tareas de gestin, 625, 704 de complejidad hospitalaria (UCH), 400
de direccin, 177 ejecucin, 437 de mando, 177 de peso relativo (UPR), 400 relativas de valor (URV), 388 tcnicas, 369 Unin Europea, 23 Universal Modelling Language, 506
I V
Valores ticos asistenciales, 7 Von Otter, Saltman y Caster, 11
I W
Web, 521 servidores, 522 White paper: Competing for Quality, 16 White Paper Working for Patients, 14, 56
atedra
GESTIN CLNICA EN
www.pfizer.es
LA VIDA POR DELANTE