ENFERMEDAD

TROFOBLÁSTIC
A
GESTACIONAL

Dra. María Inés Bianconi

Hospital Carlos G.
Durand
Ginecología y oncológia
Antecedente Gestacional Cuadro clínico
MOLA E.T.G

COMPLETA MALIGNA
RESIDUAL
MOLA PERSISTENTE
PARCIAL

EMB DE
N.T.G
TERMINO .
ECT0PICO OTRAS
ANOMALIAS DEL
ABORTO TROFOBLASTO
NT; SE;TTE;TSP.
ENFERMEDAD
TROFOBLASTICA
GESTACIONAL

MOLAS COMPLETA NTG

Y PARCIAL

OTRAS ANOMALIAS
DEL TROFOBLASTO
CLASIFICACIÓN
NTG

 CLINICA
 SCORE
 ANATOMICA
 CLASIFICACIONES
 BAGSHAWE  JAPON: HISTOLOGICA
1976
Y CLINICA
1º SCORE
PRONOSTICO  CHINA: ANATOMICA CON
FACTORES PRONOSTICOS
 WHO SCORE  HOLANDA: BAJO RIESGO Y
SYSTEM 1983 ALTO RIESGO CON
DISTINTO PESO DE LOS
 1982 FIGO FACTORES Y UN FACTOR
ADICIOANAL Nº DE SITIOS
 1992 FIGO  UK: BAGSHAWE SCORE
SYSTEM
 USA: HAMMOND (NIH )
(CLASIFICACION CLINICA
(NO MTS Y MTS DE ALTO Y
BAJO RIESGO)
 CLASIFICACIÓN CLINICA DEL N.I .H
1993

•ESTADIO I ETG BENIGNA

MOLA COMPLETA
MOLA PARCIAL
•ESTADIO II ETG MALIGNA
•A) NO METASTÁSICA
•B) METASTÁSICA
•I) BUEN PRONOSTICO BAJO RIESGO
AUSENCIA ABSOLUTA DE TODO FACTOR DE RIESGO
•II) MAL PRONOSTICO ALTO RIESGO
1-HCG >DE 40.000 mui/ml serica
2-DURACIÓN >DE 4 MESES DE CONCLUIDO
EL EVENTO GESTACIONAL
3-MTS SNC HIGADO
4-ETG LUEGO DE EMB DE TERMINO
5- TERAPIA FALLIDA PREVIA
CLASIFICACIÓN DE
FIGO2000/02
• ESTADIO I:TUMOR CONTENIDO EN EL
CUERPO UTERINO
• ESTADIO II:TUMOR EXTENDIDO A ANEXOS,
FUERA DEL UTERO, PERO LIMITADO A LOS
ORGANOS PELVIANOS
• ESTADIO III:TUMOR EXTENDIDO HACIA LOS
PULMONES CON AFECCION DE LA VIA
GENITAL O SIN ELLA.
• ESTADIO IV:TUMOR CON METASTASIS A
DISTANCIA.
SCORE PRONOSTICO CONSENSO 2000
/02
Factores de
riesgo score
0 1 2 4
Hasta
Edad > 40 - -
39
Antc. de gesta Mola Aborto o ? Termino
Intervalo desde fin de
gesta hasta inicio de Hasta 4 4-6 6-12 > 12
QT MESES
Valor de hCG al inicio
del tto.
10 3
10 3-10 4
10 4-10 5
>10 5

Mayor tamaño
tumoral incluyendo al - 3a5 >5
uterino cm.
Pulmón
Lugar de las MTS Bazo riñón gastrointestinal Hígado cerebro
vagina
Nº de MTS - 1a4 5a8 >8
Quimioterapia previa Simple Droga Dos o + drogas

BAJO RIESGO 0-6

ALTO RIESGO ≥ 7
ULTRA ALTO RIESGO ≥ 13
El número de metástasis en el caso de pulmón se cuenta cuando estas miden 2 cm o+
 Factores de
riesgo score
0 1 2 4
Hasta
Edad > 40 - -
39
Antc. de gesta Mola Aborto o ? Termino
Intervalo desde fin de
gesta hasta inicio de Hasta 4 4-6 6-12 > 12
QT MESES
Valor de hCG al inicio
del tto.
10 3
10 3-10 4
10 4-10 5
>10 5

Mayor tamaño
tumoral incluyendo al - 3a5 >5
uterino cm.
Pulmón
Lugar de las MTS Bazo riñón gastrointestinal Hígado cerebro
vagina
Nº de MTS - 1a4 5a8 >8
Quimioterapia previa Simple Droga Dos o + drogas

BAJO RIESGO 0-6

ALTO RIESGO ≥ 7
ULTRA ALTO RIESGO ≥ 13 FIGO III:5
El número de metástasis en el caso de pulmón se cuenta cuando estas miden
2 cm o+
 Factores de
riesgo score
0 1 2 4
Hasta
Edad > 40 - -
39
Antc. de gesta Mola Aborto o ? Termino
Intervalo desde fin de
gesta hasta inicio de Hasta 4 4-6 6-12 > 12
QT MESES
Valor de hCG al inicio
del tto.
10 3
10 3-10 4
10 4-10 5
>10 5

Mayor tamaño
tumoral incluyendo al - 3a5 >5
uterino cm.
Pulmón
Lugar de las MTS Bazo riñón gastrointestinal Hígado cerebro
vagina
Nº de MTS - 1a4 5a8 >8
Quimioterapia previa Simple Droga Dos o + drogas
BAJO RIESGO 0-6
ALTO RIESGO ≥ 7
ULTRA ALTO RIESGO ≥ 13
FIGO I:13
El número de metástasis en el caso de pulmón se cuenta cuando estas miden 2 cm o+
INCIDENCIA
 MOLA

E.E.U.U. 1/1200 EMB.

DE TERMINO

ASIA 1/800 (TAIWAN 1/125)

 CORIONCARCINOMA
EPIDEMIOLOGÍA

 NATALIDAD EN ADOLESCENTES

(<15 años AUMENTA 6/7 VECES EL

RIESGO)

 NATALIDAD > 40 años (AUMENTA

5/10 VECES EL RIESGO)

 DIETAS POBRES EN CAROTENO Y

ENFERMEDAD
TROFOBLASTICA
GESTACIONAL
LA GESTA MOLAR
GENETICA
MOLA COMPLETA

46 XX /XY
MOLA PARCIAL
+

69 XXX/XXY
PRESENTACIÓN
CLINICA
 MOLACOMPLETA MOLA PARCIAL
46 XX,46XY 69XXX,69XXY
PATOLOGI A
FETO AUSENTE PRESENTE
AMNIOS AUSENTE PRESENTE
GR FETO AUSENTE PRESENTE
EDEMA VELLOSIDAD DIFUSO FOCAL

PROLIFERACIÓN LEVE A SEVERA LEVE A MODERADA

SINCITOTRFO
CLI NI CA
DIAGNOSTICO GESTA MOLAR HMR, AB .91%
HEMORRAGIA 97% 76%
EXP. VESICULAS PRESENTE AUSENTE
TAMAÑO UTERO MAYOR QUE GESTA MENOR QUE GESTA
QUISTE TECA 30 AL 50% RAROS

COMPLI CACI ONES

TOXEMIA, HIPEREMESIS,
HIPER T3 T4 25% < AL 2%
EMB.TROFO. 2% RARO
NTG POST MOLAR 20% 5 AL 10%, NO MTS
 DIAGNOSTICO

 CLINICA

 HCG SUB B

 ECOGRAFIA
 MANEJO TERAPEUTICO

Dosaje de Hcg preevacuatoria ,RX de base,

ecografía hepática ,hemograma
,hepatograma y función renal
 EVACUACION
 HISTERECTOMÍA
 QUIMIOPROFILAXIS
ENFERMEDAD BENIGNA

 EVACUACION
-ESPONTANEA
 1
10
100
1000
10000
100000
13/07/1993
20/07/1993
69000
27/07/1993
14600
03/08/1993
3000
10/08/1993 1300
17/08/1993
450
24/08/1993
200
31/08/1993 100
07/09/1993
40
14/09/1993
20
21/09/1993 10
28/09/1993 5
05/10/1993 3
ETG BENIGNA

12/10/1993 2
19/10/1993
1
26/10/19931
02/11/19931
09/11/1993
1
16/11/1993
23/11/1993
CURVA TIPO DE HCG

30/11/1993
07/12/1993
14/12/1993
21/12/1993
28/12/1993
04/01/1994
11/01/1994
18/01/1994
HCGsub B
MONITOREO DE LA HCG SUB B POST
EVACUACIÓN

DEBE SER CUANTITATIVA SÉRICA,

POR QUIMIOINMUNOLUMINISENCIA.
LA PRIMER MUESTRA 48 HS. POST
EVACUACIÓN Y LUEGO SEMANAL
HASTA NEGATIVIZAR
 FACTORES DE RIESGO DE
PADECER NTG POST MOLAR

 ANEUPLOIDIA
 TAMAÑO UTERINO EXCESIVO,MAYOR DE 16S
 QUISTE DE LA TECA MAYOR DE 6 cm
 MAYOR DE 40 AÑOS
 HCG SUB B MAYOR DE 100.000 mui/ml SERICA
 ANTECEDENTE DE DOS MOLAS PREVIAS
 VIGILANCIA

 1 POR SEMANA POR TRES SEMANAS

 1 CADA 15 DIAS ,HASTA COMPLETAR TRES

MESES

 1 POR MES ,HASTA COMPLETAR 6 MESES

HCG,CONTROL CLINICO,ACO ESTRICTO
EMBARAZO SUBSECUENTE
LUEGO DE 6 MESES DE VIGILANCIA

 HCG SUB B CUANTITATIVA LAS

PRIMERAS 8 SEMANAS DE GESTA
 ECOGRAFÍA TRASVAGINAL LA 6ª
Y 10ª SEMANAS DE GESTA
 EL EMBARAZO NORMAL NO
PRESENTA DIFERENCIAS DE
RIESGO CON LA POBLACIÓN
GENERAL.
 DURANTE EL PUERPERIO DEBE
SER SEGUIDA CON HCG SUB B
NEOPLASIA

TROFOBLASTICA

GESTACIONAL
ENTIDADES QUE LA
COMPONEN

 ENFERMEDAD MOLAR

 MOLA INVASORA

 CORIOCARCINOMA

 (TUMOR DEL SITIO

 PRESENTACION CLINICA
 ALTERACION DE LA CURVA DE HCG
 SANGRADO IRREGULAR (LEVE/SEVERO)
 QUISTE DE LA TECA
 SUBINVOLUCIÓN UTERINA O AGRANDAMIENTO
 ALTOS NIVELES DE HCG
 ABDOMEN AGUDO GINECOLOGICO (PERFORACIÓN /TORSIÓN)
 INFECCIÓN (LEUCORREA PURULENTA /DOLOR PELVICO AGUDO
 OTROS
 hCG

EL MANEJO CENTRAL DE ESTA NEOPLASIA

ES MONITOREAR LA ENFERMEDAD CON
UN METODO DE DETERMINACION DE hCG
SENSIBLE
DIAGNOSTICO DE METASTASIS

 EVALUACIÓN CLÍNICA:EXAMEN GINECOLÓGICO CON

ESPECULOSCOPÍA MINUCIOSA DE CARA ANTERIOR
 HEMOGRAMA COMPLETO , ESTUDIO DE COAGULACIÓN ,
FUNCIÓN RENAL Y HEPÁTICA,
 ECOGRAFÍA PELVIANA T.V CON DOPPLER ,Y ABDOMINAL
 RX TÓRAX/ TAC
 TAC O RNM ABDOMINOPÉLVICA
 TAC O RNM CEREBRO /PUNCIÓN DE LCR
 PET
DIAGNOSTICO DE
METASTASIS
Métodos para diagnóstico de MTS
 Rx. tórax es apropiado para el diagnóstico y conteo

de Mts. Se puede utilizar la TC

 El hígado puede ser estudiado por ecografía o TC

 El cerebro puede ser estudiado con RNM O TC

FIGO sugiere que cada centro puede seleccionar entre

los distintos métodos pero reportándolo
FIGO 2004
SITIOS DE METASTASIS
 PULMON 80%
 VAGINA 30%
 PELVIS 10%
 CEREBRO 10%
 HIGADO 10%
 RIÑON /BAZO <5%
 OTROS <5%
 INDETERMINADAS <5%
CLASIFICACIÓN DE
FIGO2000/02
• ESTADIO I:TUMOR CONTENIDO EN EL
CUERPO UTERINO
• ESTADIO II:TUMOR EXTENDIDO A ANEXOS,
FUERA DEL UTERO, PERO LIMITADO A LOS
ORGANOS PELVIANOS
• ESTADIO III:TUMOR EXTENDIDO HACIA LOS
PULMONES CON AFECCION DE LA VIA
GENITAL O SIN ELLA.
• ESTADIO IV:TUMOR CON METASTASIS A
DISTANCIA.
SCORE PRONOSTICO CONSENSO 2000
/02
Factores de
riesgo score
0 1 2 4
Hasta
Edad > 40 - -
39
Antc. de gesta Mola Aborto o ? Termino
Intervalo desde fin de
gesta hasta inicio de Hasta 4 4-6 6-12 > 12
QT MESES
Valor de hCG al inicio
del tto.
10 3
10 3-10 4
10 4-10 5
>10 5

Mayor tamaño
tumoral incluyendo al - 3a5 >5
uterino cm.
Pulmón
Lugar de las MTS Bazo riñón gastrointestinal Hígado cerebro
vagina
Nº de MTS - 1a4 5a8 >8
Quimioterapia previa Simple Droga Dos o + drogas

BAJO RIESGO 0-6

ALTO RIESGO ≥ 7
ULTRA ALTO RIESGO ≥ 13
El número de metástasis en el caso de pulmón se cuenta cuando estas miden 2 cm o+
NEOPLASIA TROFOBLASTICA
GESTACIONAL

BAJO RIESGO
SCORE 0-6
TRATAMIENTO

 QUIMIOTERAPIA

 HISTERECTOMIA
DEFINICIONES
 Monitoreo
 Remisión
 Consolidación
 Resistencia
 Recurrencia
 Evaluación de la respuesta
 Respuesta iconográfica
 Metástasis de bajo riesgo.
 Metástasis de alto riesgo
 Metástasis no detectadas
 Vigilancia
 BAJO RIESGO

 TRATAMIENTO ESQUEMAS DE

MONOQUIMIOTERAPIA

 20% AL 30% REQUIERE ALTERNATIVA 2º

LINEA

 HISTERECTOMIA SE EVALUA PARA

FARMACORESISTENCIA O COADYUVANCIA A
 NTG TRATAMIENTO
QUIRURGICO
 HISTERCTOMIA PRIMARIA

 HISTERECTOMIA SECUNDARIA

BIOPSIAS
LAS IMÁGENES ESTAN LIMITADAS AL
COMPORTAMIENTO DEL MARCADOR TUMORAL
NO DEBEN SER BIOPSIADAS
LAS LESIONES QUE POR LA CLINICA DEBEN SER
RESECADAS
DEBERA SER CON MARGEN Y CONSIDERANDO EL
RIESGO DE SANGRADO
NTG TRATAMIENTO
QUIRURGICO
TECNICA QUIRURGICA
Criterio oncologico
NTG TRATAMIENTO QUIRURGICO

RESECCION DE
FOCOS DE
FARMACO
RESISTENCIA
NTG
CIRUGÍA CONSERVADORA
 Paciente con hCG en meseta o
descenso (por complicación hemorrágica)
 Foco de fármaco resistencia o santuario
 No hay series que demuestren que se pueda
conservar si de la histología resulta TSP
 Preservar del manipuleo del útero y de la
dispersión por los ostium
 ESQUEMAS QUIMIOTERAPIA

1º LINEA :METOTREXATE
•MTX 1 MG/KG.. IM DÍAS 1-3-5-7. CON RESCATE CON AC.
FOLÍNICO
1 MG/KG.. ORAL DÍAS 2-4-6-8.
•TOXICIDAD GASTROINTESTINAL

2º LINEA: DACTINOMICINA
•1-5 DÍAS 9-13 µG /KG.. EV CADA TRES SEMANAS (MÁXIMO O,5
MG)
TOXICIDAD INJURIA POR ESTRAVASACION Y GASTROINTESTINAL

ETOPOSIDO
•360 mg /m2 ev dias 1-3 cada 21
VIGILANCIA
 1 POR SEMANA POR 3 SEMANAS

 1 CADA 15 DIAS HASTA COMPLETAR 3

MESES

 1 POR MES HASTA COMPLETAR UN AÑO

 CADA 6 MESES DURANTE ETAPA FERTIL

HCG, CONTROL CLINICO ,ACO ESTRICTO

RECURRENCIA

DENTRO DEL PRIMER AÑO DE

VIGILANCIA ENTRE EL 1% AL
TRATAMIENTO 2%
DIFERENTES ESQUEMAS DE
SALVATAJE Y EN CASOS
SELECCIONADOS LA CIRUGIA
 EMBARAZO SUBSECUENTE

 SE AUTORIZA LUEGO DE 1 AÑO DE

VIGILANCIA
 CON IGUALES CONSIDERACIONES
QUE LA ENFERMEDAD BENIGNA
NEOPLASIA
TROFOBLASTICA
GESTACIONAL

ALTO RIESGO
SCORE > 7
ALTO RIESGO
 TRATAMIENTO CON ESQUEMA
DE POLIQUIMIOTERAPIA
 LAS METASTASIS HEPATICAS Y
CEREBRALES PUEDEN IRRADIARSE
PARA MITIGAR LAS HEMORRAGIAS
 CIRUGIA PARA CONTROLAR
SANGRADO,REMOVER FOCOS DE
FCO RESISTENCIA
ESQUEMAS
QUIMIOTERAPIA
EMA/CO
•DIA 1 : ACTINOMICINA : D 0,5 mg EV
ETOPOSIDO : 100mg /m2 EV EN 250 ml de sol.
Isotónica
METOTREXATE: 100 mg / m2 EV goteo rápido
METOTREXATE: 200 mg /m2 EV goteo 12 horas

•DIA 2 : ACTINOMICINA: D 0,5 mg EV

ETOPOXIDO : 100mg /m2 EV EN 250 ml de sol.
Isotónica
AC.FOLINICO : 15 mg / m2 IM /VO cada 12 hs. X 4
dosis

•DIA 8 : VINCRISTINA : 1 mg / m2 EV (máximo 2 mg )

CICLOFOSFAMIDA : 600 mg /m2 EV en sol salina
isotónica
ESQUEMAS QUIMIOTERAPIA
ULTRA ALTO RIESGO > 13
EMA/PE
•DIA 1 : ACTINOMICINA : D 0,5 mg EV
ETOPOSIDO : 100mg /m2 EV EN 250 ml de sol. Isotónica
METOTREXATE: 100 mg / m2 EV goteo rápido
METOTREXATE: 200 mg /m2 EV goteo 12 horas

•DIA 2 : ACTINOMICINA: D 0,5 mg EV

ETOPOXIDO : 100mg /m2 EV EN 250 ml de sol. Isotónica
AC.FOLINICO : 15 mg / m2 IM /VO cada 12 hs. X 4 dosis

•DIA 8 : CISPLATINO: 75 mg /m2 ev goteo de 12 horaS

ETOPOSIDO : 100 mg /m2 EV EN 250 ml de sol. Isotónica
 VIGILANCIA

 1 POR SEMANA POR 3 SEMANAS

 1 CADA 15 DIAS HASTA COMPLETAR 3 MESES
 1 POR MES HASTA COMPLETAR 1 AÑO
 BIMESTRAL HASTA COMPLETAR DOS AÑOS
 CADA 6 MESES DURANTE ETAPA FERTIL
HCG, CONTROL CLINICO, ACO ESTRICTO
 RECURRENCIA
 DENTRO DEL PRIMER AÑO
RECURREN EL 13%

 EL SEGUNDO AÑO RECURREN EL

TRATAMIENTO
1%
DIFERENTES ESQUEMAS DE SALVATAJE Y
EN CASOS SELECCIONADOS LA CIRUGIA
ESQUEMAS DE SALVATAJE
 PACLITAXEL
 GEMCITABINE

 GEMCITABINE + CARBOPLATINO

 GEMCITABINE + CISPLATINO

 HD-EMACO

 ETOPOSIDO + CICLOFOSFAMIDA + CARBO + PACLITAXEL

 VINBLASTINA + IFOSFAMIDA + PLATINO (VeIP)

 ETOPOSIDO + IFOSFAMIDA + PLATINO (VIP)

 TAXOL + ETOPOSIDO + PLATINO (TIP)

 FUTURO: GEFTINIB ( F inh. del crecimiento epidermico)

CAPECITABINE ORAL (pro droga del 5-FU)
ANTIANGIOGENESIS (talidomida)
OXALIPLATINO
PEMETREXED
Newlands E The manegemet (nuevo
of recurrent antifolato
and drug resistentmultitarget
GTN )
Best practice &reserch clinical vol 17 nº 6 905-923
EMBARAZO SUBSECUENTE
 SE AUTORIZA LUEGO DE 2 AÑOS DE
VIGILANCIA

 CON IGUALES CONSIDERACIONES

QUE LA ENFERMEDAD BENIGNA

 HCG SUB B CUANTITATIVA LAS PRIMERAS 8 SEMANAS DE
GESTA
 ECOGRAFÍA TRASVAGINAL LA 6ª Y 10ª SEMANAS DE GESTA
 EL EMBARAZO NORMAL NO PRESENTA DIFERENCIAS DE
RIESGO CON LA POBLACIÓN GENERAL.
 DURANTE EL PUERPERIO DEBE SER SEGUIDA CON HCG SUB B
POR 6 SEMANAS.
 ETG
GESTA MOLAR GESTA NO MOLAR

EVACUACION Y SOSPECHA CLINICA

DOSAJE DE HCG SEMANAL O HALLAZGO DE HCG

CRITERIOS DE
DESCENSO HCG HASTA
MALIGNIDAD
NEGATIVIZACION
CONSENSO
FIGO 2000
SCREENING DE
ETG
METASTASIS
BENIGNA

VIGILANCIA
FIGO I FIGO II III IV
6 MESES +
+ SCORE
SCORE
 NTG
MALIGNA

BAJO RIESGO ALTO RIESGO

<6 >7

MONOQUIMIOTERAPIA POLIQUIMIOTERAPIA

RESISTENCIA 2LÍNEA RESISTENCIA 2LÍNEA

HISTERECTOMIA RESECCION DE FOCOS
RT CEREBRO HIGADO

REMISION REMISION

CONSOLIDACION CONSOLIDACION
1 CICLO 3 CICLOS

VIGILANCIA VIGILANCIA
2 AÑOS
1 AÑO