PROYECTO DE INVESTIGACIN I.- ASPECTO INFORMATIVO. 1.

- Ttulo: EFICACIA CLNICA COMPARATIVA ENTRE EL TINIDAZOL Y METRONIDAZOL EN NIOS DE 3 A 6 AOS DE EDAD CON GIARDIASIS INTESTINAL EN EL HOSPITAL TUMAN LAMBAYEQUE, DICIEMBRE 2004 MARZO DEL 2005. 2.- Personal investigador: 2.1. Autor: DESIREE ELIZABETH MEDINA MARTNEZ JUAN CARLOS ROJAS QUINTOS. 2.2. Asesor: Dr.: 2.3. Co Asesor: Dr. 2.5. Colaboracin: 3. Centro o Instituto de investigacin: UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO LAMBAYEQUE FACULTAD DE MEDICINA HUMANA 4. Area de Investigacin: EPIDEMIOLOGA - INFECTOLOGA 5. Lugar de ejecucin: HOSPITAL TUMAN 6. Duracin estimada: 4 meses 7. Fecha de inicio: 01 de Diciembre del 2004

II. ASPECTO DE LA INVESTIGACIN. 1. MARCO LGICO. 1.1. SITUACIN PROBLEMTICA. Las infecciones y enfermedades parasitarias en el nio constituyen un importante problema de salud en la mayora de los pases Latinoamericanos, por su frecuencia, por los problemas diagnsticas y teraputicos que plantean y en ocasiones, por su gravedad. La frecuencia con que las encuentra el mdico que atiende nios en nuestro medio va en aumento, probablemente tanto como consecuencia de una elevacin real como porque piensa ms en ellas y efecta las tcnicas diagnsticas adecuadas. La pediatra, como medicina de la etapa del crecimiento y desarrollo del ser humano, estudia las infecciones parasitarias desde los primeros das de la vida hasta la iniciacin de la edad viril. (ATIAS A. 1999) Las infecciones enteroparasitarias han constituido histricamente una importante causa de morbimortalidad, con endemias universales y brotes epidmicos secuenciales, en el correr de los tiempos. En relacin a los progresos de la humanidad, en cuanto a la mejora en el nivel de vida, saneamiento ambiental, buena disposicin de excretas, disponibilidad de agua potable, prescindencia de aguas servidas para el riego en la agricultura, crianza higinica en ganadera, educacin general y sanitaria, vivienda adecuada, etc., se ha logrado el control gradual de las infecciones enteroparasitarias. De esta forma, en los pases con mejor nivel de desarrollo algunas enteroparasitosis prcticamente han sido erradicadas y otras se observan en forma muy espordica. Es en los pases con menor nivel socioeconmico como el nuestro donde se concentran todas las condiciones que favorecen la persistencia, transmisin y proliferacin de los parsitos intestinales, que van de la mano favorecidos y potencindose mutuamente con la desnutricin. El Per es un pas en vas de desarrollo y presenta una marcada diferenciacin econmica, social y cultural; concentrndose la mayor parte de la poblacin en estratos inferiores o menos favorecidos. Estos conglomerados se hallan generalmente distribuidos en las poblaciones urbano marginales y renen las caractersticas que frecuentemente se asocian al incremento de algunas enfermedades infecciosas (1). La giardiasis-infeccin se origina por ingestin de formas qusticas del patgeno junto con los alimentos (1,2). En la primera porcin del intestino se produce la exquistacin, librndose la forma trofozotica (3). La virulencia de G. lamblia depende de su genotipo (4). Es altamente oportunista en hombres y animales (5). En el mundo, es una de las causas ms importantes de enfermedad diarreica aguda (EDA), especialmente en nios y turistas (6,7). Vehiculizada por el agua y alimentos (8), es actualmente la infeccin ms comn del intestino delgado (9,10) del hombre del trpico latinoamericano. La EDA es frecuente en el medio hospitalario del trpico latinoamericano, con sintomatologa plurietiolgica y variadas manifestaciones clnicas. El objetivo de la presente comunicacin es sealar la importancia de G. lamblia en la generacin de EDA, en pacientes atendidos en el Hospital Dos de Mayo (H2M, Lima - Per, trpico latinoamericano). ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA POR GIARDIA LAMBIA Gerardo M. Elizalde G.1, Nicols lvaro2, Gerardo Elizalde B.3

1.1.1. ANTECEDENTES DE ESTUDIO. - Hernn Hilasaca Apaza -Rudy Chipana (Puno 2000) en la Localidad de Pampa Yanamayo el 100% de los nios estn parasitados por alguna especie de parsito intestinal de los cuales: 80% de los nios estn parasitados por Ascaris lumbricoides ,el 63.30% estn parasitados por Trichuris trichiura , el 45 % estn parasitados por Uncinarias , el 21.60% por Entamoeba coli , el

5% por Hymenolepis nana y el 1% por Giardia lamblia .

LUIS MARCOS y cols.(Puno, Agosto 2000) Se estudiaron dos poblaciones: rural, comunidad de Chijisilla, distrito de Sandia (Grupo A) y urbana, ciudad de Sandia (Grupo B). se recolectaron un total de 72 muestras de heces, 35 de la poblacin rural (Grupo A) y 37, urbana (Grupo B). Se realizaron cuatro exmenes parasitolgicos: Examen Directo, Tcnica de Kato, Tcnica de Sedimentacin Espontnea en Tubo y Tcnica de Baermann modificado en copa. La prevalencia global de parasitismo intestinal fue alta en ambos grupos (A: 88,58%; B: 67,57%). La prevalencia de parsitos intestinales fue: A. lumbricoides (A: 51,42%; B: 29,72%, p = 0,06), E. coli (A: 48,57%; B: 18,91%, p = 0,007), T. trichiura (A: 42,85%; B: 13,51%, p = 0,005), B. hominis (A: 40%; B: 32,42%, p = 0,5), E. nana (A: 37,14%; B: 16,66%, p = 0,04), G. lamblia (A: 25,71%; B: 13,51%, p = 0,19), H. nana (A: 0%; B: 5,4%), I. butschli (A: 2,85%; B: 0%), E. histolytica / E. dispar (A: 2,85%; B: 0%), S. stercoralis (A: 2,85%; B: 0%) y A. duodenale/N. americanus (A: 0%; B: 2,7%). Se concluye que la parasitosis es ms frecuente en la poblacin rural que en la urbana, asociado a la pobreza, escaso sanea-miento ambiental y falta de servicios higinicos.
Se realiz un estudio prospectivo en la poblacin de nios de El Camarn, Municipio de San Miguel de Huautepec, Oaxaca de Abril a Junio de 1999. La Secretara de Salud en el tratamiento de la amibiasis y la giardiasis intestinal se realiz una investigacin en donde se incluyeron a los nios que presentaron coprosparasitoscpicos positivos en una serie de tres, que no estuvieran tomando otro medicamento, que no presentaran otra patologa y que sus edades oscilaran entre los 6 y los 13 aos.Tomando en cuenta estos criterios, se tomaron 30 pacientes. Entamoeba histolytica, Blastocistis hominis, y Giardia lamblia fueron los parsitos que se encontraron; se les inici el tratamiento con metronidazol a dosis de 40 mg/k/da por 10 das y 7 das despus de terminado el tratamiento se les tomaron nuevamente coprosparasitoscpicos seriados. Se concluy que el metronidazol utilizado por la Secretara de Salud es tan eficiente como los de distribucin comercial.

David Turay Conteh (Agosto 2003) El parsito intestinal ms frecuente fue la Giardia lamblia en 12 casos (49%), seguida de Entamoeba histolytica en 9 casos (30%), Blastocysitis hominis en 5 casos (16.6%), y en 4 casos /13.4%) se encontraron 2 parsitos de los mencionados anteriormente. A toda muestra en estudio se le dio metronidazol. A los 7 das despus de terminado el tratamiento se les tom nuevamente CPS, el cual demostr lo siguiente: 24 casos fueron negativos, 1 fue positivo para Entamoeba hitolytica, 1 fue positivo para Giardia lamblia y 1 fue positivo en los casos donde hubieron ms de 1 parsito. Esto nos demuestra que en estudio el metronidazol fue eficiente: 89% para Entamoeba histolytica, 92% para Giardia lamblia, 100% para Blastocysitis hominis y 75% en casos de fauna mixta. De manera global podemos observar que el 90% de la poblacin muestral presentaron CPS negativos postratamiento y slo 10% presentaron CPS positivos. Los efectos presentados durante el tratamiento fueron dolor abdominal en 4 casos (13.3%), nauseas en 3 casos (10%) y vmito en 1 caso (3.3%). La evolucin de los pacientes de tom de acuerdo a lo establecido encontrndose buena en 25 casos (83.4%), mala en 4 casos (13.3%), y reservada en 1 caso (3.3%).

1.1.2. BASE TERICA. Las parasitosis intestinales son ms frecuentes en el nio que en el adulto y suelen constituir un problema para el pediatra por las discusiones sobre su papel patgeno y por las dificultades que presentan en su diagnstico y teraputica. En clnica ambulatoria es un hallazgo de todos los das y son frecuentes las reinfecciones. El problema no es solo de atencin mdica, sino que de orden ambiental, sanitario y educativo. La magnitud del parasitismo intestinal en Amrica Latina es enorme. Las encuestas y estudios epidemiolgicos demuestran el predominio general de parsitos intestinales en nios menores de un ao, tanto protozoosis como geohelmintiasis. Este predominio aumenta progresivamente con la edad, alcanzando niveles muy altos en los nios entre dos y cuatro aos, y an ms elevados, en los nios entre cinco y nueve aos. El poliparasitismo es frecuente y a partir del segundo ao abundan las infecciones con tres y cuatro especies de protozoarios. Infeccin causada por un protozoo

flagelado, la Giardia lamblia, predominante en los nios y caracterizada por la produccin de cuadros gastrointestinales agudos y crnicos, de intensidad variable, pudiendo llegar a la produccin de un Sndrome de malabsorcin. En los adultos comnmente es asintomtico.
SINONIMIA: Lambliasis La intensidad de la infeccin agrava esta situacin. Los estudios realizados en regiones rurales de Centroamrica, mediante tcnicas de conteo de huevos, demuestran porcentajes elevados de nios con infecciones severas por Ascaris, Tricocfalos y Uncinarias, en trminos de concentracin de huevos por gramo de heces. En Amrica del Sur la situacin es igualmente seria, y como un ejemplo se menciona los hallazgos hechos en una zona agrcola de Colombia, donde el 29,2% de las enteritis del nio reconoca como agente etiolgico algn parsito. En otra regin del mismo pas se demostr que, a partir de los seis meses de edad, las enteroparasitosis inician una curva ascendente que las coloca en un lugar destacado como productores de diarrea. (ATIAS A.1999)

Giardia intestinalis: Es el enteroparsito de mayor prevalencia en nuestro pas. De gran importancia en la edad peditrica, con frecuencias habituales entre el 20 y 30% o superiores en diversos estudios de jardines infantiles y nios de edad preescolar y escolar. Si bien frecuentemente evoluciona en forma asintomtica u oligosintomtica, en el contexto de la diarrea crnica y el sndrome de malabsorcin, es lejos la etiologa ms prevalente. Aun en ausencia de sntomas debe ser tratado. (Atas A.: Parasitologa mdica. Edit. Mediterrneo, Stgo. 1998.)
2.1 GIARDIA SP. 2.1.1 GENERALIDADES. La giardiasis es una infeccin causada por un protozoo flagelado de la familia Hexamitidae, Giardia sp, es de caracterstica cosmopolita, identificada por Loewenkoeck en sus propias deposiciones en 1681, sin embargo, la primera

descripcin se realiz en 1859 por Lambl (Acha y Szyfres, 1989; Atas, 1991; Surez y col., 1997; Sotelo, 1998). Se clasifica en el Subphylum Mastigophora (Flagellata), Clase Zoomastigophorea, Orden Diplomonadida, Gnero Giardia y segn su hospedero en G. lamblia (duodenalis, intestinalis, entrica) del hombre, G. duodenalis del conejo, G. bovis del vacuno, G. caprae de ovinos y caprinos y G. canis de perro. (Acha y Szyfres, 1989; Mehlhorn y Piekarski, 1993). La Giardia Lamblia, recientemente renombrada como Giardia Duodenalis es un protozoario que afecta entre otras especies a los humanos provocando enfermedad. Este parsito se conoce desde el siglo XVII cuando fue descrito por Van Leeuwenhoek al padecer la infestacin en l mismo.1 La frecuencia en el mundo es muy variable y los datos que existen son poco confiables debido a la dificultad para la deteccin del parsito y vara del 4 al 42%.2 En pases en desarrollo es una de las causas de diarrea aguda persistente, predominante en nios, presentndose de forma endmica, ya que se da por contagio interpersonal, ingestin de alimentos contaminados, falta de saneamiento ambiental y por desconocimiento de las normas higinicas; aunque tambin se presenta en forma epidmica por ingestin de agua contaminada (Quevedo y col., 1990; Atas1991; Feldman y col., 1992 Yoshiyama y col., 2000). 2.1.2 CICLO DE VIDA Giardia sp. se encuentra principalmente en el intestino delgado de sus hospederos y su ciclo vital se diferencia de otros en cuanto a la formacin de quistes resistentes (Georgi y Georgi, 1994). Existen siempre como formas flageladas o vegetativas que se reproducen por particin binaria y con frecuencia la divisin nuclear se lleva a cabo en el interior del quiste, mientras que la divisin celular slo tiene lugar una vez disuelta la pared del quiste en el interior del nuevo hospedero (Mehlhorn y Piekarski, 1993). El hospedero infectado elimina el quiste de Giardia al medio ambiente con las heces, y el hospedero susceptible contrae la infeccin por la ingestin de stos. Es decir, el ciclo evolutivo se completa en un solo hospedero determinando un ciclo monoxnico y una infeccin por fecalismo (Atas, 1991). El parsito se libera de la pared qustica en el duodeno y emerge como un trofozoto de cuatro ncleos ovalados que miden de 8 a 12 um por 7 a 10 um , y que pronto se subdivide en dos trofozotos binucleados (Acha y Szyfres, 1989), y por lo general mide menos de 20 um (Georgi y Georgi, 1994), alrededor de 10 a 20 um de largo por 5 a 15 um de ancho y de 2 a 4 um de espesor . El enquistamiento se produce cuando el contenido intestinal comienza a deshidratarse, al abandonar el yeyuno. El trofozoto encerrado sufre otra divisin, de tal manera que el quiste maduro presenta cuatro ncleos (Acha y Szyfres, 1989; Atas, 1991; Feldman y col., 1992; Mehlhorn y Piekarski, 1993). Una vez fuera del hospedero no tiene lugar ningn desarrollo, siendo totalmente infectantes en el momento que son liberados con las heces (Atas, 1991; Georgi y Georgi, 1994). Los alimentos crudos, como las hortalizas, son con frecuencia fuente de contaminantes, por la contaminacin cruzada durante la manipulacin de los alimentos, ya sea directa entre alimentos crudos o indirecta a travs de insectos, roedores, manos, superficies o utensilios contaminados (Motarjemi y col., 1994),

determinando as que la manipulacin de alimentos sea uno de los factores ms importantes en la cadena de transmisin de las enteroparasitosis (Villanueva y col., 1993; Durn y col., 2000), esto debido a que el hombre es el principal reservorio de giardiasis humana y a que la fuente de infeccin est constituida por las heces con quistes del parsito (Acha y Szyfres, 1989). 2.1.3 2.1.3.1 El EPIDEMIOLOGA parsito:

Los representantes de los Diplomonadina, como es el caso de Giardia sp., viven en el intestino de sus hospederos, y en la luz del intestino se alimentan mediante fagocitosis del contenido intestinal, almacenando hidratos de carbono que toman del glucgeno, y que despus ser metabolizado anaerobiamente; en presencia de oxgeno respiran activamente, por lo que son aerobios aerotolerantes. La transmisin por fecalismo se realiza a travs de quistes que son eliminados con las heces; las paredes de los quistes contienen elementos filamentosos estabilizantes y se separan de la superficie del parsito mediante un proceso de exocitosis (Mehlhorn y Piekarski, 1993; Georgi y Georgi, 1994).

Las giardias de los mamferos, se observan morfolgicamente similares, con excepcin de la G. muris de ratn, rata, y hmster; y la especificidad de especie no es estricta, ya que se ha logrado efectuar la transmisin de una especie a otra (Acha y Szyfres, 1989; Ramrez y col., 1993). La infeccin se ha comprobado en una gran variedad de especies de mamferos domsticos y silvestres (Acha y Szyfres, 1989; Feldman Biologa: Se trata de un protozoo flagelado descubierto por Loewenhoeek en sus propias deposiciones (1681); sin embargo, la primera descripcin se hizo en 1859 por Lambl. Se han distinguido, de acuerdo a la morfologa de ciertas estructuras microtubulares, denominados cuerpos mediales (MB) , tres grupos de Giardia : Giardia agilis ,descrita en anfibios ; Giardia muris ,observada en roedores , aves y reptiles , y Giardia lamblia ,observada en el hombre y otros mamferos .Giardia lamblia o Giardia intestinalis es un protozoo flagelado de aspecto muy singular: el trofozoito es periforme cuando se observa de frente y lateralmente semeja una coma o vrgula, con una cara cncava y otra convexa. Mide entre 10 y 20 micrones de largo ,por 5 a 15 de ancho y 2 a 4 de espesor .Posee simetra bilateral y su cuerpo aparece dividido en mitades por un espesamiento citoplasmtico compuesto de microtbulos, el axostilo, que acta como esqueleto axial. En su extremo anterior presenta dos ncleos relativamente grandes y vesiculares, con sendos nuclolos muy visibles en preparaciones teidas. A diversas alturas de la superficie celular emergen cuatro pares de flagelos que le dan movilidad. La concavidad que forma su cara ventral en sus dos tercios anteriores, constituye una ventosa o disco suctor, compuesto por dos lbulos unidos a la altura de los de los ncleos. Este disco tendra capacidad contrctil y su citoesqueleto estaras compuesto de microtbulos, en que destacan dos de las protenas que lo conforman. Los quistes son ovalados y miden de 8 a 12 y de 7 a 10 micrones en sus y col., 1992).

dimetros mayor y menor respectivamente; en observaciones al fresco aparecen como cuerpos muy refringentes con una membrana qustica de doble pared y en su interior se aprecian los cuatro ncleos y una serie de filamentos que constituyen los restos flagelares y cuerpos parabasales. El hbitat de G.lamblia est constituido por la porcin alta, especialmente duodeno y yeyuno, del intestino delgado. La forma vegetativa o trofozoito se multiplica por fisin binaria y se le suele encontrar en grandes cantidades en la superficie del epitelio intestinal, generalmente en el tercio basal de las vellosidades, envueltas en el moco que recubre la pared. (ATIAS A. 1999). 2.1.3.2 El hospedero: Son afectados con mayor frecuencia los individuos jvenes, en especial nios en edad escolar, sobretodo en el verano, de tal manera que la tasa de infeccin en adultos suele ser ms baja (Acha y Szyfres, 1989; Atas, 1991; Mehlhorn y Piekarski, 1993; Atencia y col., 2000; Cortez y col., 2000; Palacios y col., 2000; Yoshiyama y col., 2000). Aproximadamente un tercio de la poblacin que manipula y comercializa alimentos, presenta algn tipo de parasitosis intestinal, determinndose que Giardia lamblia sea uno de los agentes etiolgicos ms comunes, tanto para la parasitosis nica como en la multiparasitosis. Se ha determinado que una persona con giardiasis puede excretar hasta 9 x 108 quistes por da. Adems se debe tener en cuenta que se ha obtenido una prevalencia de 25.47% para Giardia lamblia en personas aparentemente sanas o infectados asintomticos (Feldman y col., 1992; Chirinos y col., 2000; Durn y col., 2000; Poblete y Ayaqui, 2000). La Giardia del hombre puede infectar adems a otros animales, los que actan como reservorio de la infeccin. La existencia de estos reservorios animales, explica la presencia de la infeccin en reas ubicadas lejos de la actividad del hombre o provocada por medio del agua no contaminada con heces humanas. Los animales a los que se responsabiliza ms frecuentemente de infeccin humana son los castores, mono, nutria, gatos y perros (Quevedo y col., 1990; Atas, 1991). Se estudi la respuesta inmune contra Giardia lamblia, determinando la presencia de anticuerpos antiparasitarios en pacientes sintomticos y asintomticos de nios egipcios. Se encontr diferencia significativa en la medicin del anticuerpo antiparasitario por IFA de pacientes asintomticos y sintomticos, donde ms del 34% de los pacientes asintomticos presentaron un ttulo igual o menor de 1:500 y ms del 29% de los pacientes sintomticos tuvieron ttulos iguales o superiores a 1:8000. La IgM y la IgA medidas por ELISA fueron significativamente ms altas en pacientes sintomticos que en asintomticos y fue relacionada al elevado nmero de quistes observados en sus muestras fecales. (Soliman y col., 1998). 2.1.3.3 El medio ambiente: El quiste es resistente en el agua potable, as mismo, los quistes conservan su viabilidad en agua a 8C por ms de dos meses, a 21C hasta un mes y a 37C cerca de cuatro das (Atas, 1991; Feldman y col., 1992). 2.1.3.4 Estudios en el hombre: La prevalencia de giardiasis en inmunocomprometidos aparentemente no es mayor que la de la poblacin general, es as que en los homosexuales, grupo de riesgo de VIH, se encuentran frecuencias del 15 al 30%, pero en VIH sintomticos su frecuencia es similar a grupos controles (Atas, 1991). Durante 1992, se evaluaron pacientes VIH de Hospitales de Lima y Callao obtenindose una frecuencia parasitaria de 23% para Giardia lamblia (Zamudio y col., 1993).

Para evaluar la prevalencia de parasitosis intestinales en Venezuela se analizaron 1,603 muestras fecales, determinndose un 8% de prevalencia para Giardia duodenalis (Alarcn y col., 1999). As mismo se investig la etiopatogenia de diarreas infecciosas crnicas en 50 pacientes entre 19 y 75 aos del Hospital Vargas en Caracas, Venezuela, dando como resultado un 18% de muestras positivas a Giardia lamblia (Bez y col., 1993). En los Estados Unidos es considerado el parsito intestinal ms comn y la causa ms frecuente de la diarrea del viajero, siendo tambin muy frecuente en Gran Bretaa y Canad donde se han reportado brotes de transmisin hdrica en instituciones infantiles, grupos de homosexuales y por transmisin de persona a persona. En Amrica Latina se le estima en un 15%, y en el mundo afecta a unos 200 millones de personas. En Argentina ocupa el primer lugar en cuanto a etiologa de enteroparasitosis. En Cuba es el cuarto parsito de importancia mdica (7.2%) (Acha y Szyfres, 1989; Feldman y col., 1992; Ramrez y col., 1993; Surez y col., 1997; Gamboa y col., 1998). Por otro lado, en el Per se determin una prevalencia de 30.6% de muestras positivas a Giardia lamblia en 912 muestras de pacientes del Instituto de Medicina Tropical de Lima (Tantalan y Atencia, 1993); en Trujillo se determin el grado de parasitosis existente en la poblacin infantil urbana dando un 21.97% de muestras positivas a Giardia lamblia (Benites y col., 1993). As, segn estudios coproparasitolgicos realizados en el pas Giardia lamblia constituye el parsito de mayor prevalencia no slo en la capital sino tambin en el interior del pas (Recavarren y col., 2000a; Vilcamiche y col., 2000; Juscamaita y Ango, 2000). 2.1.3.5 Estudios en animales: Se evalu la poblacin canina del distrito de San Juan de Lurigancho de Lima, Per entre los meses de marzo a junio de 1998 y enero de 1999, analizndose 250 muestras fecales de caninos de vida intradomiciliaria por el mtodo directo y el mtodo de Ritchie. Se observ que el 15.6% de la poblacin estudiada se encontraba parasitada, siendo la especie ms frecuente Toxocara canis (13.6%), seguido de Giardia sp. (0.8%). Determinndose una relacin indirecta entre la edad del canino y el ndice de infeccin, siendo los perros menores de 6 meses los ms parasitados (34.62%) (Bazn y col., 2000). En bovinos, se realiz un estudio que determin la prevalencia de Giardia sp. en ganado Holstein del rea circundante al valle de la Columbia Britnica, se colectaron muestras fecales de 386 animales tanto machos como hembras recin nacidos hasta 24 semanas de edad provenientes de 20 granjas. Se us el mtodo de concentracin en sucrosa, centrifugacin e inmunofluorescencia. La Giardia sp. fue identificada en todas las granjas muestreadas, y se obtuvo una prevalencia alta (73%), por lo que debera considerrsele en todo animal con diarrea (Olson y col., 1997). 2.1.3.6 Contaminacin de alimentos: En el pas, se han realizado investigaciones a nivel de mercados y campos de cultivo. De un total de 365 muestras hortalizas como lechuga, rabanito, culantro, perejil y espinaca, procedentes de mercados de Lima Metropolitana, el 69.04% result con contaminacin parasitaria, tanto por protozoarios (72.65%) como por helmintos (27.35%). Entre los protozoarios se observ con mayor frecuencia Entamoeba coli (37,81%) y Giardia lamblia (24,11%); la hortaliza ms contaminada fue la lechuga (83.6%) (Herrera y Obeso, 1987).

Estudios realizados en la provincia de Huaral sobre contaminacin de alimentos demuestran que vegetales de tallo corto, y de consumo crudo, como la lechuga, expendidos en mercados presentaron hasta 53% de positividad a alguna especie de enteroparsitos, destacando Entamoeba coli y Giardia lamblia (Beltrn y col., 1995). En Trujillo se analizaron 80 muestras de lechugas mediante sedimentacin y observacin directa, directamente de los campos de cultivo, obtenindose una prevalencia de 1.3% para Giardia lamblia (Murga - Gutirrez, 1995). 2.1.4 SIGNOS CLNICOS En el hombre la mayor parte de las infecciones por Giardia son subclnicas o asintomticas (Acha y Szyfres, 1989; Atas, 1991; Palacios y col., 2000; Anderson y col., 2000). En los individuos sintomticos el perodo de incubacin dura de 1 a 3 semanas, aunque vara, dependiendo del estado general de salud del hospedero, con un promedio de 9 das. El perodo prepatente es de 4 a 6 das, y la patencia es de meses, con una fase aguda de 3 a 4 das. Siendo la dosis infectante para el hombre de 10 a 100 quistes (Acha y Szyfres, 1989; Quevedo y col., 1990; Atas, 1991) La presentacin de giardiasis es aguda y subaguda (Cortez y col., 2000). La fase aguda dura de 3 a 4 das, cursa con dolor abdominal como principal manifestacin clnica, el que ha sido referido como de hincada periumbilical; seguido de hiporexia e irritabilidad, nuseas, vmitos, diarrea acuosa, ftida y crnica, meteorismo, flatulencia y distencin abdominal, nuseas (Anderson y col., 2000; Bendao y col., 2000a; Palacios y col., 2000). Tambin se presenta una fase crnica donde se agregan, adelgazamiento y sndrome de malabsorcin, las mismas que remiten y reaparecen (Quevedo y col., 1990). En los pacientes inmunocomprometidos Giardia lamblia es capaz de provocar diarrea crnica, en algunos casos severa, acompaada de dolor abdominal difuso, meteorismo y nuseas (Atas, 1993). La infeccin y enfermedad en los animales siguen las mismas pautas que en el hombre; en perros, cuando la infeccin es fuerte hay diarreas de larga duracin, y algunas ocasiones se observa vmito; cuando la infeccin es dbil es asintomtica. En aves la giardiasis provoca apata, adelgazamiento, plumas erizadas, apetito frecuente y constante, con relativamente escaso consumo de agua. Cuando la infeccin es severa se presentan heces blanquecinas lquidas, registrndose un ndice de mortalidad superior al 50% (Acha y Szyfres, 1989; Mehlhorn y col., 1993). Adems se ha determinado que, en humanos, la aparicin de carencias nutricionales como malnutricin proteinoenergtica, anemia ferropnica y carencia de vitamina A, estn asociadas con infecciones parasitarias transmitidas por alimentos tales como la giardiasis, ya que la disminucin de la ingesta, agravada por la prdida de nutrientes debida a los vmitos, diarrea persistente, malabsorcin y fiebre durante un perodo prolongado, induce carencias nutricionales graves para el crecimiento y para el sistema inmunitario de los lactantes y nios pequeos, de tal manera que al tener las defensas deprimidas se hace vulnerable a otras enfermedades, en particular infecciones respiratorias, y entra en un crculo vicioso de malnutricin e infeccin (Motarjemi y col., 1994).

2.1.5 PATOGENIA Cuando los quistes de Giardia sp. ingeridos alcanzan el estmago, el jugo gstrico disuelve su envoltura y se liberan los trofozotos. stos, se localizan en el duodeno y yeyuno y a veces penetran la submucosa. Si las condiciones son adversas las formas vegetativas se enquistan y se eliminan por heces (Quevedo y col., 1990). Giardia lamblia contiene en su membrana unas molculas denominadas lectinas, las cuales son activadas por la secrecin duodenal y pancretica (proteasa, principalmente la tripsina). La activacin de las lectinas confiere a la Giardia la capacidad de adherirse a las microvellosidades del duodeno, para luego multiplicarse (Frisancho, 1993). Si la infeccin es asintomtica, el dao histolgico es mnimo, pero cuando el cuadro es severo y cursa con malabsorcin, se observa que Giardia sp. no invade el epitelio, sino que se adhiere a las microvellosidades originando aplanamiento difuso del borde en cepillo, atrofias de las vellosidades e incremento del infiltrado celular de la lmina propia, dando una configuracin anormal de vellosidades intestinales, adems, bajo la microscopa electrnica se describen alteraciones del epitelio intestinal tanto a nivel de las microvellosidades como en el citoplasma. Las microvellosidades que coronan como un cepillo la clula epitelial aumentan enormemente su superficie de absorcin, aparecen achatadas, engrosadas, especialmente a distal, o emergiendo unas de otras. As, la clula daada es eliminada al lumen intestinal, con lo que se acelera la velocidad del recambio celular y la replobacin con clulas predominantemente inmaduras desde el punto de vista enzimtico y de transporte, todo esto conlleva a un sndrome de malabsorcin, que afecta a lpidos, hidratos de carbono y prtidos (Atas, 1991; Frisancho, 1993). La infestacin es adquirida a travs de la ingestin de quistes generalmente por medio de agua o alimentos contaminados aunque existen otras vas menos frecuentes como la transmisin sexual. Una vez en el aparato digestivo el quiste libera al trofozoto y su hbitat es en el duodeno, aunque rara vez, bajo ciertas condiciones como el uso de medicamentos que disminuyen la produccin de cido, puede establecerse en el estmago.3,4 La Giardia Duodenalis se desarrolla en el aparato digestivo proximal gracias a flagelos y aun disco ventral, una especie de ventosa, que permite su adherencia a la pared intestinal e impide que la peristalsis lo conduzca distalmente, como sucede con otro tipo de parsitos. La dosis infestante vara dependiendo de las caractersticas del husped, pero cantidades tan pequeas como de 10 a 25 quistes pueden provocar enfermedad.5 Los mecanismos mediante los cuales provoca diarrea y esteatorrea no se conocen con precisin pero la oclusin mecnica de la mucosa, por un importante nmero de microorganismos, parece ser la causa ms importante. Algunos estudios experimentales sugieren que al provocar alteracin en la superficie de vellosidades intestinales y sta es la causa de la diarrea ms que el mecanismo de aumento en la secrecin.6 La infestacin por Giardia Duodenalis es intraluminal aunque puede haber invasin de la pared de la mucosa (que puede desencadenar como respuesta produccin de anticuerpos) y sta ltima es ms frecuente observarla en subpoblaciones que padecen algn grado de inmunodeficiencia. Distribucin de la enteroparasitosis en el altiplano peruano: Estudio en 6 comunidades rurales del departamento de
Puno, Per Vicente Maco Flores*, Luis A. Marcos Raymundo*, Angelica Terashima Iwashita**, Frine Samalvides Cuba***, Eduardo Gotuzzo Herencia****

2.1.6 DIAGNSTICO Giardia lamblia est considerada como el protozoario que ms se le diagnostica en el intestino del hombre (Ramrez y col., 1993). El diagnstico se basa en los datos epidemiolgicos, clnicos, y por el uso de mtodos auxiliares. 1) Sintomatolgico: Presentan una disminucin notoria del apetito, peso estacionario o dolor abdominal predominantemente epigstrico, diarreas crnicas recidivantes y con deposiciones esteatorricas (Atas, 1991). 2) Examen coproparasitolgico simple o seriado: Mediante un examen directo de frotis fecales o utilizando tcnicas de concentracin como la de Willis, Teleman y sedimentacin. Cuando no existe expulsin de quistes se debe recurrir a biopsias e improntas para observar trofozotos en lquido duodenal y yeyuno, con 100% de rendimiento. (Recavarren y col., 2000b). 3) Serologa: Con el uso de anticuerpos monoclonales en ELISA se tiene una sensibilidad de 98% y una especificidad de 100%, al lograr detectar nfimas cantidades de antgeno parasitario (Acha y Szyfres, 1989; Atas, 1991; Bendao y col., 2000a; Larrea y Zamora, 2000; Palacios y col., 2000). Se recomienda que todo elemento sospechoso de ser quiste de G. lamblia se mida, estando en un rango de 7 a 19 um de largo y debe tener por lo menos dos de sus caractersticas morfolgicas internas visibles (Feldman y col., 1992). La OPS recomienda para su determinacin en agua y alimentos contaminados una concentracin primaria seguida de la observacin directa al microscopio (Quevedo y col., 1990). 2.1.7 TRATAMIENTO. Tiene como objetivo alterar los potenciales de xido reduccin de las membranas del parsito y los medicamentos de eleccin en la giardiasis son los derivados nitroimidazlicos (5-nitroimidazoles), los mismos que erradican la parasitosis en un 90 a 96%, con una sola cura de 1 a 5 das y va oral (Atas, 1991; Mehlhorn y Piekarski, 1993). Se usan furazolidona, metronidazol, timidazol, ornidazol, y clorhidrato de quinacrina como tratamiento especfico cuando existe eliminacin de trofozotos (Quevedo y col., 1990). La quinacrina se reporta como muy eficaz a una dosis de 6.6 mg/kg dos veces al da por cinco das, sin embargo por sus efectos secundarios de anorexia, fiebre, aletargamiento es poco recomendado. El ms usado es metronidazol a dosis de 22 mg/kg dos veces al da durante cinco das o tinidazol a dosis de 44 mg/kg una vez al da durante tres das (Ramrez y col., 1993; Georgi y Georgi, 1994; Cortez y col., 2000). La Nitazoxanida es un nitrotizlico de espectro amplio 100% eficaz en el tratamiento de la giardiasis (Bendao y col., 2000b).

2.1.8. CONTROL Y PREVENCIN. 1) La prevencin est dirigida a evitar la diseminacin en la naturaleza de los quistes de Giardia, lo que depende del grado de saneamiento ambiental, la adecuada distribucin de excretas, el agua potable y adecuado tratamiento de las aguas servidas, el control de basuras y de insectos que actan como vectores mecnicos. Adems se debe mejorar el grado de cultura higinica de la poblacin, inculcando maneras de evitar la infeccin y la reinfeccin por este parsito, la prctica de una correcta higiene personal y en especial de los alimentos, debido a que es de suma importancia la educacin para la salud de la comunidad como una forma de control eficaz, sobretodo para los manipuladores de alimentos, realizndoseles visitas peridicas para evaluar las condiciones sanitarias en aquellas personas que tienen infeccin persistente (Quevedo y col., 1990; Atas y col., 1991; Ramrez y col., 1993; Cruz y col., 2000) . 2) El control de la giardiasis canina en perreras generalmente se realiza con el muestreo rutinario de heces y tratando a los individuos que eliminan quistes. Cuando es factible, el aislamiento y una rigurosa desinfeccin son una buena alternativa. Los desinfectantes eficaces son: Lisol (2-5%), Sterinol (1%), hipoclorito de sodio (1%) y los compuestos de amonio cuaternario (Georgi y Georgi, 1994). 3) Un sistema adecuado de sedimentacin, floculacin y filtracin puede remover del agua partculas del tamao de los quistes de Giardia, lo que permitira el uso de agua de superficie en los sistemas de distribucin, sin embargo dadas las caractersticas de elasticidad del quiste de Giardia, ste puede pasar a travs de membranas filtrantes con tamao de poro de 5 um (Acha y Szyfres, 1989).

. El Tinidazol, es un derivado Nitro Imidazlico que es metabolizado por el organismo humano,

posee una actividad antiprotozooaria y antianaerbica. El modo de accin del tinidazol contra las bacterias anaerbias y protozooarios est basado en la penetracin de la droga en la clula del microorganismo y el subsecuente dao de las ramas del DNA o la inhibicin de su sntesis. Tinidazol es activo contra Gardnerella Vaginalis y la mayor parte de bacterias anaerbias (10), (23).

El metronidazol es un compuesto nitromidazlico. Est indicado en el tratamiento de las infecciones por anaerobios, amibiasis, tricomoniasis y giardiasis. Ejerce su efecto causando ruptura de la cadena de DNA inhibiendo la sntesis de cidos nucleicos, causando as muerte celular.

1.2. PROBLEMA Cual es la eficacia clnica comparativa entre el Tinidazol dosis nica de 50 mg/Kg y Metronidazol dosis mltiple de 25mg/Kg de peso va oral, en nios de 3 a 6 aos de edad con giardiasis intestinal, atendidos en el Hospital Tumn, durante Diciembre 2004 a Marzo 2005?. 1.3. HIPOTESIS: El Tinidazol en dosis nica de 50 mg/Kg de peso va oral, es ms eficaz que

el Metronidazol en dosis mltiple en el tratamiento de la giardiasis intestinal en nios de 3 a 6 aos. 1.3.1. CONSECUENCIA LGICA Si el Tinidazol en dosis nica de 50 mg/Kg de peso es ms eficaz que el Metrnidazol en dosis mltiple de 25mg/Kg, en el tratamiento de la Giardiasis intestinal en nios de 3 a 6 aos, entonces es el medicamento de eleccin para esta patologa. 1.4. OBJETIVOS: OBJETIVO GENERAL: Demostrar cual es la eficacia clnica del Tinidazol en dosis nica de 50mg/Kg de peso va oral frente al Metronidazol en dosis mltiple de 25 mg/Kg, en nios de 3 a 6 aos de edad en el Hospital Tumn Chiclayo. OBJETIVOS ESPECFICOS: 1.- Comprobar la eficacia clnica del Tinidazol en dosis nica de 50mg/Kg de peso va oral en nios de 3 a 6 aos con giardiasis intesstinal. 2.- Conocer la eficacia clnica del Metronidazol en dosis mltiple de 25mg/Kg de peso va oral en nios de 3 a 6 aos con giardiasis intesstinal. 3.- Valorar clnicamente la sintomatologa predominante en los nios con Giardiasis intestinal. 4.- Evaluar la evolucin de los nios al final del tratamiento y conocer la incidencia de recidiva. 5.- Determinar los efectos indeseables asociados a la ingesta del medicamento en el tratamiento de la Giardiasis Intestinal. 6.- Evaluar clnica y microbiolgicamente a los nios antes y despus del 7 da del tratamiento.

1.5. JUSTIFICACIN E IMPORTANCIA.

Los parsitos constituyen un grupo de organismos que tienen una distribucin cosmopolita, y se ha reportado que existen bastante ms organismos parsitos que aquellos de vida libre en nuestro mundo actual. La morbilidad y la mortalidad causadas en diferentes poblaciones por enfermedad parasitaria, tienen un impacto importante en la economa de los pases, ya que la vida productiva de los individuos se ve seriamente mermada por la infeccin por parsitos. Uno de los papeles importantes, como trabajadores de la salud, es contribuir a disminuir el nmero de muertes e infecciones causadas por organismos parasitarios; con esto, se tiene una oportunidad nica de colaborar en la erradicacin de este tipo de enfermedades transmisibles, as como el poder hacer posible el uso ms eficiente de los recursos actualmente disponibles. Las infecciones por Giardia lamblia es un de las ms frecuentes a nivel mundial. La giardiasis se presenta en el 7% de la poblacin mundial y en el 23% de la poblacin mexicana, incrementndose tambin su prevalencia a causa de los malos hbitos higinicos, dietticos y el mal manejo de excretas. Actualmente la Secretara de Salud utiliza dentro de su cuadro bsico de medicamentos el metronidazol, en el tratamiento de este tipo de parasitosis.

En el presente trabajo analizaremos los aspectos ms relevantes de las enteroparasitosis prevalentes en nuestro medio. Las infecciones enteroparasitarias no presentan una clnica patognomnica, por lo que existe una gran variedad de sntomas y signos que les son atribuidos o se han relacionado a ellas, como son sndrome diarreico agudo o crnico, dolor abdominal, trastornos digestivos, vmitos, anemia, cefalea, adinamia, fiebre, infecciones urinarias, eosinofilia, vulvitis, prrigo, etc. Existe una gran diversidad morfolgica en los organismos estudiados por la parasitologa, ya que se incluyen tanto unicelulares (protozoos) como los gusanos (helmintos), que se clasifican en gusanos de seccin redondeada (nematodos) y de seccin aplanada (cestodos). Tal es la variabilidad estructural, que, a modo de ejemplo, los parsitos ms pequeos (microsporidios) pueden medir 1 a 2 micrones y los ms grandes o largos superan los 15 metros (Diphyllobothrium).
mbito de la Investigacin La localidad de: Tumn. Se encuentra en El Distrito de Tumn, Provincia de Chiclayo,

Departamento de Lambayeque; Est ubicado al, tiene una superficie de Km2 y una poblacin total de habitantes, (Fuente: unidad de Estadstica e Informtica REDESS 2003). 1.6. DEFINICIN DE TRMINOS Y CONCEPTOS. GIARDIASIS INTESTINAL: SECNIDAZOL: TINIDAZOL: Es un derivado nitroimidazolico que es metabolizado por el organismo humano, posee una actividad anti protozooaria y anti anaerobia. El modo de accin esta basado en la penetracin de la droga en la clula del microorganismo y el subsecuente dao de las ramas del DNA o la inhibicin de su sntesis. Es activo contra Garnerella Vaginalis y la mayor parte de bacterias anaerobias (8) (20). NAUSEAS: Sensacin desagradable que se advierte en la regin hipogstrica y que precede al vmito y se asocia a otros sntomas que son la expresin del

desequilibrio nervioso vegetativo, sobre todo del parasimptico: Salivacin abundante, sudores profusos, palidez cutnea, taquicardia inicial y lagrimeo abundante. Suele acompaarse de una repugnancia a los alimentos. VMITOS: Es la salida o expulsin por la boca del contenido gstrico que generalmente se acompaa de esfuerzos motores y fenmenos psquicos desagradables y generales. DIARREA: Se caracteriza por la evacuacin demasiado rpida de deposiciones muy lquidas, su procedencia debe ser de los segmentos intestinales superiores en los que el secado del bolo fecal an no se ha producido.

GIARDIASIS INTESTINAL: Es producida por el microorganismo protozoario llamado

Giardia Lamblia; al igual que en la enfermedad anterior se presenta en dos variantes clnicas: Quistes y trofozoitos. En la primera, el paciente es usualmente asintomtico convirtindose en la principal fuente de propagacin de la enfermedad, ya que los quistes infectantes se encuentran presentes en sus heces fecales. En la segunda forma, el parsito ataca la porcin superior del intestino delgado (duodeno y yeyuno) produciendo sntomas intestinales como diarreas crnicas con grasas, clicos abdominales, sensacin de distensin, as como fatiga y prdida de peso. Por lo regular, no existe diseminacin extra intestinal, pero en ocasiones los trofozoitos pueden emigrar a los conductos biliares y pancreticos produciendo pancreatitis. El diagnstico se realiza mediante el estudio de las heces fecales portres das consecutivos donde se pueden demostrar los quistes trofozoitos. El modo de transmisin as como las medidas preventivas y de control son similares a las de la amebiasis intestinal. El reservorio principal es igualmente el hombre. Existe tratamiento especfico a base de metronidazol o tinidazol.
El Metronidazol Est indicado en el tratamiento de las infecciones por anaerobios, amibiasis, tricomoniasis y giardiasis. Ejerce su efecto causando ruptura de la cadena de DNA inhibiendo la sntesis de cidos nucleicos, causando as muerte celular.

VARIABLE INDEPENDIENTE: TINIDAZOL DOSIS NICA 50 mg/Kg de peso. METRONIDAZOL DOSIS MLTIPLE 25 mg/Kg de peso. VARIABLE DEPENDIENTE: GIARDIASIS INTESTINAL

1.7. OPERACIONALIZACIN DE VARIABLES VARIABLES DEPENDIENTE GIARDIASIS INTESTINAL Favorable Desfavorable DIMENSIN INDICADOR SUB INDICADOR ESCALA

CLNICA

Evolucin

Nominal

INDEPENDIENTE TINIDAZOL METRONIDAZOL FARMACOLOGICA FARMACOLGICA Eficacia Eficacia 50 mg/Kg de peso va oral 25 mg/Kg de peso va oral Razn Razn

VARIABLES INTERVINIENTES ANTECEDENTES PATOLGICOS PATOLGICA SINTOMATOLOGA CLNICA

2.- MARCO METODOLGICO 2.1. TIPO DE INVESTIGACIN. El presente trabajo de investigacin ser de tipo Prospectivo Experimental con dos grupos de tratamiento y se realizar en el Hospital Tumn, Distrito de Tumn Chiclayo, Departamento de Lambayeque. 2.2. DISEO DE CONTRASTACIN DE HIPTESIS. El diseo a utilizarse ser de Tipo Ensayo Clnico Controlado con dos grupos de estudio. UNIVERSO Y MUESTRA UNIVERSO: Estar constituido por la totalidad de nios de 3 a 6 aos de edad que acudan al Hospital Tumn Chiclayo- Consultorios Externos de Pediatra, por presentar sintomatologa compatible con infeccin intestinal, MUESTRA: La muestra ser representativa y ser determinada con un grado de confianza del % y un margen de error del %, teniendo en cuenta a la proporcin de pacientes con Infeccin Intestinal por Giardia LAmblia en quienes el tratamiento con Tinidazol tuvo el 92% efectividad, (21), Utilizando para ello la siguiente frmula: (Z)2 (p)(q) n= (r2) Donde: Z = 1.96: Tomado al 95% de confiabilidad. p = 92%: 0.92: Proporcin de pacientes con Giardiasis intestinal, en quienes tuvo efectividad el tratamiento con Tinidazol (21). q = 1 p: 1 0.92= 0.08: complemento de p r = 7%: 0.07: Tolerancia mxima de error. n = tamao de la muestra. Reemplazando valores se tiene: (1.96)2 (0.92) (0.08) n = ------ = (0.07)2 n= n= Para el presente estudio se considerarn un total de pacientes, con diagnstico clnico* y bacteriolgico de Giardiasis Intestinal, los que sern distribuidas en dos grupos de xx nios cada uno, los cuales recibirn tratamiento con Tinidazol de 50 mg/Kg de peso va oral en dosis nica y otros con Metronidazol dosis mltiple de25 mg/Kg de peso va oral en dosis nica. GRUPOI GRUPO II

2.3.

CRITERIOS DE INCLUSION. 24. Pacientes dentro del rango de edad de 3 a 6 aos sin distincin de sexo. 25. Pacienres con examen coproparasitolgico por mtodo directo o de concentracin por flotacin positivo para Giardia lamblia. 26. Autorizacin de los padres por escrito para entrar al estudio.

CRITERIOS DE EXCLUSION. 27. Pacientes con enfermedad concomitante ya diagnticada que afecte el estado inmunolgico, excepto desnutricin. 28. Pacientes que hayan recibido tratamiento antipararsitario y otro tratamiento antibitico tres meses previos al estudio. 29. Pacientes que hayan recibido laxantes una semana antes del estudio. 30. Pacientes que presenten antecedentes de reaccin alrgica a los nitroimidazoles. 2.4. MATERIALES DE LABORATORIO O DE CAMPO Materiales de campo. 31. Fichas especiales para recoleccin de datos. Medicamentos: 32. Metronidazol suspensin de 125 y 250mg. 33. Tinidazol suspensin de 200mg. Pruebas de Laboratorio: 34. Examen directo de heces. 35. Examen de concentracin por flotacin para Giardia lamblia Materiales de Laboratorio. 36. Lminas porta objetos. 37. Lminas cubre objetos. 38. Recipientes para recoleccin de muestra Reactivos: 2.5. TCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIN DE DATOS. Como tcnica de recoleccin de datos se utilizar la ficha especial de recoleccin indirecta a los padres de familia, para orientar el diagnstico y recolectar informacin de los pacientes que acepte el tratamiento en caso de diagnosticarse giardiasis intestinal, contando para ello con el respaldo de los mdicos del Servicio de Pediatra. A.- Ficha de seguimiento de la paciente. 39. Datos de Filiacin. 40. Somatometra. 41. Clnica: sntomas. 42. Datos del nio. 43. Hbitos higinicos. 44. Datos de la madre y del padre. 45. Examen clnico inicial. 46. Saneamiento ambiental. 47. Diagnstico clnico. 48. Diagnstico microbiolgico. 49. Tratamiento a recibir. 50. Evolucin post tratamiento. 51. Reacciones secundarias al tratamiento.
MATERIAL Y MTODOS Se realizar un estudio prospectivo de Enero a Febrero de 2005. Tomando como muestra a la poblacin de nios entre 6 a 13 aos de la localidad de Tumn y se eligiran de acuerdo a los siguientes criterios. Criterios de inclusin: 1. Nios de 6 a l3 aos. 2. Nios que ya vivieron por ms de seis meses en la localidad.

3. Nios que presenten coprosparasitoscpicos seriados (CPS) (3) positivos para parsitos susceptibles a metronidazol. Criterios de exclusin: 1. Nios que se encuentren tomando algn otro frmaco. 2. Nios con alguna otra patologa agregada. 3. Nios que estn tomando tratamiento antiparasitario. Las variables que se tomaron fueron: edad, sexo, estado socioeconmico, obtencin de agua, lugar de deposicin de excretas, tipo de vivienda, lavado de manos antes de comer y despus de ir al bao, estado nutricional, sintomatologa, CPS pretratamiento, CPS post-tratamiento, efectos secundarios del medicamento y evolucin del paciente.

PROCEDIMIENTO: Se seleccionarn los pacientes de acuerdo a las molestias por las que acudan a la consulta peditrica. Luego se proceder a la evaluacin clnica segn los signos y sntomas referidos por la persona que acompae al nio.
Se evaluar el estado nutricional por medio de las tablas de medicin de valores del National Center for Health Statistics, en base a talla y peso por medio de la cintilla braquial que se aplica en el programa de control de nio sano. Se establecer el estado econmico en base al salario mnimo de S/. 420.00 nuevos soles mensuales. Se separar los pacientes en dos grupos de .nios, a los que se les denominarn Grupo I y II respecivamente. Grupo I: Se les dar metronidazol a dosis de 25 mg/kg de peso/da por 10 das, y se tomaran CPS siete das despus de finalizar el tratamiento. Grupo II: Se les dar Tinidazol a dosis de 50 mg/kg de peso (dosis nica), y se tomaran CPS siete das despus de finalizar el tratamiento. Se evaluar la evolucin del paciente de acuerdo a la siguiente clasificacin: BUENA: CPS negativos con desaparicin de sntomas. MALA: CPS positivos despus o persistencia de sntomas o ambas despus del tratamiento. RESERVADA: CPS negativo con persistencia de sntomas o desaparicin de sntomas con CPS positivo.

2.6.

ANLISIS ESTADSTICOS DE LOS DATOS Los datos sern consolidados en tablas estadsticas de una y dos entradas. El anlisis de los datos se harn a travs de cifras porcentuales. Para verificar la asociacin entre variables se utilizar la prueba de Ch Cuadrado y para determinar la significancia estadstica entre proporciones se utilizar la prueba Z normal estandar para diferencia de proporciones.

III.- ASPECTO ADMINISTRATIVO 1.- CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES: ACTIVIDADES Identificacin Bibliografa Elaboracin Proyecto Presentacin Aprobacin Proyecto Recoleccin Datos Anlisis Procesamiento Datos Elaboracin informe Presentacin Informe de del y del de y de del del Diciembre Enero Febrero Marzo Abril

2.- PRESUPUESTO 2.1. REMUNERACIONES: Asesora tcnica 2.2. BIENES 52. MATERIAL DE ESCRITORIO: Cantidad especie 1000 papel bond A-4 500 papel peridico 12 lapiceros 06 lpices HB 02 tajadores 01 caja de grapas

S/. 500.00 valor 36.00 10.00 6.00 1.80 1.00 4.00

53. MATERIAL DE LABORATORIO 04 cajas de lminas porta objetos 20.00 c/s tiras reactivas indicadoras de pH. 02 paquetes de hisopos Placas Petri Reactivos Otros 54. MEDICAMENTOS 55. Metronidazol suspensin de 125 y 250 mg

15.00 15.00 60.00 100.00 200.00

Tinidazol suspensin de 200 mg. TOTAL 3. FINANCIAMEINTO: El presente proyecto ser autofinaciado.

500

IV. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS. 56. Aguirre C; De la Cruz, M.: Frecuencia de Vulvo Vaginitis en gestantes segn nivel socioeconmico y edad gestacional en el Hospital Victor Lazarte y La Esperanza. Trujillo Per. Tesis de Bachiller en Obstetricia. Universidad Privada Antenor Orrego. 1995. 57. Faro S.: Leucorrea: Causas infecciosas e imbalances en el ecosistema vaginal. Rev. Med. Mxico, 1997: 62-76 58. Burstein A, Sonia; Leucorrea, Enfoque microbiolgico, La revista Mdica Per.- 1-2-(8/9); 24 30: 1995. 59. Bernal B.: Fisiologa y Ecologa de la vagina. Revista mdica de Obstetricia y Ginecologa Chile 1996: 510-603.60. Holmes K.: Vaginosis Bacteriana. Tribuna Mdica Mexico, 1993: 13 31. 61. Salvador M.: Diagnstico Clnico de la Vaginosis Bacteriana. Revista Ginecolgica de la Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecologa. 1997; 43: 26-40. 62. Pheifer, TP et al. Non specific Vaginitis. N. Egland Journal Medic. 1978; 298: 1428 1434. 63. Arredondo G, Jos, Gerardo Casanova; Vaginosis Bacteriana: Instituto Nacional de Perinatologa S.S.A. Informe especial. Mxico 1994. 64. Arredondo G, Jos; Vaginosis Bacteriana, Actual Denominacin.La Revista Mdica Per 1993: 1(3); 30 35. 65. Hillier S, y Cols. Microbiologic Efficacy of Intravaginal Clindamicin cream for the Treatment of Bacterial Vaginosis. 1990. 66. Mikamo, Jushuf, TH et al. Study on Treatment of Bacterial Vaginosis with oral administratin of Metronidazole of Cefdinir. 1992. 67. Ahmed , Jushuf. TH. et al. The treatment of Bacterial Vaginosis with a 3 day course of 2% Clindamicin cream. 1992. 68. Daza, Patricia y Cols.; Vaginosis Bacteriana. Revista Ecuatoriana de Ginecologa y Obstetricia. Ecuador: 1993: 2(2); 47 50. 69. Scapini J., Guzmn; Vaginosis Bacteriana, Caractersticas Microbiolgicas, Revista Mexicana de Obstetricia y Ginecologa, Mxico 1987. 70. Deutchman, Marck y Cols. Vaginitis; El Diagnstico es la clave Prctica Clnica, Medicina Contempornea. Educacin Mexicana . Colombia; 1995: 1-13. 71. Mc. Henry. La gestin de las infecciones genitales comunes. Boletn Mdico de IPFF . Federacin Internacional de Planificacin de la Familia. Londres Inglaterra. 1994; 28 (5). 72. Dixon Mueller, Ruth; Judith, WASSERHEITH. La cultura del silencio.1994 73. Thomason, J.L; Adelantos para la comprensin de la Vaginosis Bacteriana. The Journal of Reproductive Medicine; 34 (8): 581 587 Ref. 40, Ago. 1989. 74. Rito Zerpa; Mobiluncus: Vaginitis y Vaginosis Bacteriana. Mtodos Bsicos de Laboratorio en Bacteriologa Clnica. Instituto de Salud del Nio . Lima Per. 1993: 69 73. 75. Hewitt, J et al.; Enfermedades de la Vulva. Lesiones Vulvares infecciosas y parasitarias. Interamericana Mc Graw Hill. 1989. 76. Faro, Sebastin. Leucorrea, Tratamiento. Tribuna Mdica Per; 62 (3): 133 138, 1996. 77. Public Health Service ; Bacterial Vaginosis. U.S. Department of health and human Services. Jun. 1998. 78. Thomason, J.L.; Bacterial Vaginosis Current reviev with medic. 79. JHPIEGO; Gua de Bolsillo para Proveedores de Servicio de Planificacin Familiar; 1995.

ANEXO 1 PROTOCOLO DE INVESTIGACIN (HOJA DE RECOLECCIN DE DATOS) TINIDAZOL ( ) METRONIDAZOL ( ) FICHA N........................... FECHA:.. CODIGO DE OBSERVACIN.............. I.- DATOS DE FILIACIN: Nombres y Apellidos: ......................................... Edad: .......... Sexo: Fecha de Nacimiento: ............... Lugar de Procedencia: ..................... Direccin: ......................................... II.- DATOS DEL NIO: 1.-Tipo de lactancia: (1)LME. ...........,. (2)L .Mixta.......... (3)L. Artificial ............... 2.-Inicio de ablactancia. ............. 3.-Edad en que se produjo el destete: (1) <2m......... (2)2-6m........... (3)7-12m........... (4)>12m... 4.-Inmunizaciones: (1)Completas. (2)Incompletas (3)Ninguna. 5.-Realiza control de crecimiento y desarrollo: (1)Si. (2)No. 6.-Donde realiza control de crecimiento y desarrollo: (1)Hospital Tumn.. (2)Emprico. (3)Centro salud Tumn.. (4)Otros.. (5)Ninguno.. 7.-Enfermedades infecciosas que se present en el ltimo ao: (1)IRA... Nro de Episodios:.. (2)EDA.. Nro de Episodios:.. 8.-Signos y sntomas ms frecuentes que present su nio en las ltimas 2 semanas (1)Diarrea (2)Dolor Abdominal (3)Vmito (4)Anorexia (5)Baja de peso (6)Prurito anal (7)Prurito nasal (8)Flatos (9)Geofagia (10)Bruxismo 9.-Asistencia al crculo infantil (jardn infantil o guardera) (1)Si (2)No 10.-Uso de frmacos (ltimos 10 das) (1)Si (2)No Especifique: III.- HBITOS HIGINICOS: 1.- Consume agua hervida: (1)Si (2)No 2.-Se lava las manos antes de ingerir los alimentos (1)Si (2)No 3.-actualmente su nia se chupa el dedo: (1)Si (2)No 4.-Actualmente su nia se come las uas (1)Si (2)No IV.- DATOS DEL PADRE Y DE LA MADRE:

1.-Grado del instruccin de la madre: (1)Analfabeto. (2)Primaria . (3)Secundaria (4)Superior. 2.-Grado del instruccin del padre: (1)Analfabeto. (2)Primaria . (3)Secundaria (4)Superior. 3.-Paridad: (1)1-2. (2)3-4... (3)5-6. (4)ms de 6 4.- Situacin laboral de la madre: (1)Trabajo estable..... (2)Eventual.. (3)No trabaja 5.- Situacin laboral del padre: (1)Trabajo estable..... (2)Eventual.. (3)No trabaja 6.- Carga familiar: (1) de 1 a 3 personas (2) de 4 a 6 personas (3) ms de 6 personas. V.- SANEAMIENTO AMBIENTAL: 1.-Servicios de la vivienda: (1)slo luz. (2)slo agua (3)luz y agua. (4)ninguno... 2.-Eliminacin de excretas (1)Campo abierto. (2)Letrinas (3)Pozo ciego... (4)Inodoro... 3.-Eliminacin de basura (1)Recolector. (2)Campo abierto (3)Incineracin........... 4.- Abastecimiento de agua: (1)Red pblica... (2)Piletas comunales (3)Pozos tubulares. (4)Pilcas... 5.-Material de vivienda: (1)Adobes y tejas (2)Adobe y calamina (3)Madera y caa. (4)Material noble (5)Rstico.. 6.- Contacto con animales: Perro (1)Si.. (2)No.. Gato (1)Si.. (2)No.. Aves (1)Si.. (2)No.. Ganado (1)Si.. (2)No.. Roedores (1)Si.. (2)No.. 7.-Presencia de vectores: Moscas (1)Si.. (2)No.. Cucarachas (1)Si.. (2)No.. VI.- SOMATOMETRA: Peso:.. VII. CLNICA: - Sntoma principal: ................................. - Sntomas asociados: .................................... - Tiempo de evolucin: .................................... VIII. LABORATORIO: Talla:.

A.- Examen Microbiolgico: Parsitos encontrados: .. .. .. Tratamiento: I - II Dosis y Duracin:. B.-Examen microbiolgico: control a los 7 y 14 segn los grupos I y II Resultados postratamientos de parsitos encontrados Mtodo Directo: A los 7 das:.. A los 14 das: Mtodo de concentracin: A los 7 das:.. A los 14 das: IX.- EFECTOS COLATERALES. Cefalea:..... Diarrea:...... Nauseas: ..... Vmitos. ..... Molestias digestivas: Otros:........ S ( S ( S ( S ( S ( S ( ) ) ) ) ) ) No ( No ( No ( No ( No ( No ( ) ) ) ) ) )