Para la investigacin y prevencin de accidentes

Vicente Gallardo Garca Departamento de Desarrollo Tecnolgico Direccin General de Seguridad y Salud Laboral Consejera de Empleo. Junta de Andaluca

ORGENES DEL MTODO

HISTORIA: Elaboracin y Difusin FUNDAMENTOS TERICOS: Teora de sistemas y concepcin del accidente

EXPOSICIN DEL MTODO

CONSTRUCCIN DEL RBOL EXPLOTACIN DE DATOS

ARTICULACIN ENTRE RBOL DE CAUSAS Y ERGONOMA

Es un procedimiento cientfico que: permite confrontarse a los hechos de manera rigurosa facilita una mejor gestin en la prevencin y permite una disminucin del nmero de accidentes establece una prctica de trabajo colectivo

Analizar los accidentes de trabajo en vistas a su prevencin Excluir la bsqueda de la culpabilidad como causa del accidente Detectar factores recurrentes con el fin de controlar o eliminar los riesgos en su misma fuente.

A partir de los aos 60, la CECA investigaciones sobre Condiciones de Trabajo. Desde 1959, programa Factores Humanos-Seguridad:
Relaciones entre caractersticas individuales y predisposicin al accidente. Actitudes frente al riesgo y comportamiento. Estrategias sobre conflicto entre exigencias de produccin y exigencias de seguridad. Factores colectivos de seguridad

En 1961, investigaciones sobre factores en la gnesis de los accidentes: accidente = sntoma disfuncin del sistema. Estudios hasta los aos 70: Investigacin comunitaria sobre la gnesis de los accidentes en las Minas y la Siderurgia. Derivan en Mtodo prctico de investigacin de factores de accidentes = Mtodo del rbol de Causas = Mtodo I.N.R.S.

1970 a 1984: distintas publicaciones y aplicaciones en empresas.

1984: distribucin de Audiovisual.

I.N.R.S.: cursos de formacin, seminarios de informacin, intervenciones-acciones en empresas, .

I.N.R.S. = INSTITUT NATIONAL DE RECHERCHE ET DE SECURITE

(www.inrs.fr)

Revue mensuelle: Travail et scurit (www.travail-et-securite.fr)

 Empresario, Gerente

CULPABLE

Tcnico de PRL

Delegado de prevencin

Trabajador

TEORA DE SISTEMAS Y CONCEPCIN DEL ACCIDENTE

El accidente como disfuncin del sistema
Mtodo del rbol de Causas se basa en que existen mltiples causas del accidente desde la perspectiva de la ergonoma de los sistemas. Sistema = conjunto de variables en interaccin con objetivo comn. Empresa = Sistema. El sistema est adaptado cuando responde a objetivos externos e internos. Accidente = consecuencia no deseada del funcionamiento del sistema, vinculado con la integridad corporal del elemento humano de ese sistema. La nocin de sistema orienta los anlisis hacia la investigacin de la gnesis del accidente y no slo sus causas. La tarea efectiva no siempre corresponde a la tarea prescrita. Otros sntomas de disfuncin: incidentes y daos materiales como indicadores de inseguridad.

ALGUNAS DEFINICIONES
Entradas del sistema, Salidas, Estructura, Funciones, Funcionamiento, Restricciones, Entorno y Objetivos del sistema

DOS PROPIEDADES IMPORTANTES DEL SISTEMA

ESTABILIDAD: Un sistema es estable cuando cumple con los objetivos asignados. FIABILIDAD: Probabilidad de que un sistema asegure sus funciones sin fallos en un intervalo de tiempo, en las condiciones fijadas

PROCEDIMIENTOS DE ANLISIS
Procedimiento ascendente o inductivo (ACCIDENTE) Procedimiento descendente o deductivo (SIN ACCIDENTE)

FIABILIDAD Y SEGURIDAD
Se suelen asimilar y no son la misma cosa. La fiabilidad caracteriza un sistema segn su capacidad de funcionar sin fallo y sin error. La seguridad caracteriza un sistema segn su capacidad de funcionar sin accidente.

CONSTRUCCIN DEL RBOL

CONJUNTO DE TAREAS QUE IMPLICAN LA APLICACIN DEL MTODO Y SU EXPLOTACIN

RECOGIDA Y ORGANIZACIN DE LOS DATOS

EXPLOTACIN DE LOS DATOS

1 ETAPA
Recogida de la informacin Metodologa Calidad

2 ETAPA

3 ETAPA

Construccin Administracin de la del rbol informacin Mtodo lgico-grfico Preguntas lgicas Medidas correctivas Medidas preventivas

ANLISIS DE ACCIDENTES E INCIDENTES

RECOGIDA DE INFORMACIN ELABORACIN DE RBOL DE ANTECEDENTES

Hacer desaparecer los Factores Potenciales de Accidentes

Elaboracin de una lista de medidas preventivas posibles

Administracin lista en memoria F.P.A.

Eleccin de las medidas preventivas

Aplicacin de las medidas elegidas Seguimiento de las medidas Control Aplicacin Plazo Control Eficacia

Deteccin precoz de los riesgos

RECOGIDA Y ORGANIZACIN DE LOS DATOS

1.-

Recogida de hechos concretos y objetivos y no interpretaciones y juicios de valor

Quin hizo qu?, cmo?, con qu?, dnde?, cundo? 2.Utilizar un cuadro de observacin que descompone la situacin de trabajo en cuatro elementos: individuo tarea material - medio

Individuo

Tarea Cmo?, qu?

Material

Medio

Quin?

Con qu?

Dnde?

RECOGIDA Y ORGANIZACIN DE LOS DATOS

3.Investigar prioritariamente las variaciones, es decir lo que no ocurri como de costumbre. 4.Empezar por la lesin y remontar lo ms lejos que sea posible. - Lo antes posible - En el lugar mismo del accidente - Por una persona que tenga un buen conocimiento del trabajo y su forma habitual de ejecucin.
LISTA DE HECHOS: - debe ser considerada como abierta - puede incluir hechos que no podemos afirmar a primera vista si estn relacionados con el accidente - puede incluir hechos dudosos

 Lo antes posible En el lugar del accidente Por una persona que conozca la tarea y su forma habitual de ejecucin
Recogida de hechos concretos y objetivos Utilizar un cuadro de observacin Investigar las variaciones Empezar por la lesin y remontar lo mas lejos

Descomponiendo la situacin de trabajo Lo que no ocurri como de costumbre

ORGANIZACIN DE LA INFORMACIN: Recogida

1.1.Cdigo grfico

Hecho o variacin Hecho permanente Vinculacin

2.2.-

Se construye de derecha a izquierda, partiendo de la lesin. Se va sistemticamente remontando hecho tras hecho haciendo la pregunta:

3.3.-

Qu fue necesario para que el hecho se produzca?

ORGANIZACIN DE LA INFORMACIN: Recogida

4.4.- Se detallan las relaciones entre los hechos: 1 caso: El hecho (X) no se hubiera producido si el hecho (Y) no se hubiera producido antes (cadena). (cadena). cadena 2 caso: El hecho (X) no se hubiera producido si el hecho (Y) no se hubiera producido, pero el solo hecho (Y) no provoc el (conjuncin conjuncin). hecho (X) (conjuncin). 3 caso: Varios hechos (X1), (X2) no se hubieran producido si el (disyuncin disyuncin). hecho (Y) no se hubiera producido (disyuncin).

ORGANIZACIN DE LA INFORMACION RECOGIDA

1 caso: El hecho (X) no se hubiera producido si el hecho (cadena cadena). (Y) no se hubiera producido (cadena).

CADENA Qu fue necesario para que se produzca este hecho ?

Y Lluvia

X Suelo hmedo

ORGANIZACIN DE LA INFORMACIN: Recogida

2 caso: El hecho (X) no se hubiera producido si el hecho (Y) no se hubiera producido, pero el solo hecho (Y) no provoc el hecho (X) es necesario adems en hecho (Z) conjuncin). (conjuncin).

Y X Z
Suelas de goma lisas Resbala Suelo hmedo

ORGANIZACIN DE LA INFORMACIN: Recogida

3 caso: Varios hechos (X), (Y) no se hubieran producido si (disyuncin disyuncin). el hecho (Z) no se hubiera producido (disyuncin).

X Z Y
El camin se estrella contra una pared Los frenos no responden El camin atropella a un peatn

HECHOS: 1234Dejar la luz de posicin encendida No arranca el coche La bocina no funciona La batera se ha descargado POSIBILIDADES DE RBOL:

1 2

Coche no arranca

Bocina no funciona

4 4 1 3

Batera descargada

Dejar luz de posicin encendida

INTERES Y LIMITES DE LA NOCIN DE VARIACIN

1. El anlisis de las variaciones implica la comparacin con una situacin de referencia. 2. Entre los acontecimientos inhabituales que se producen, algunos pueden no tener ninguna relacin - directa o indirecta - con el accidente analizado. 3. El anlisis de las variaciones necesita evidentemente que stas puedan ser identificadas.

UN SOLO MTODO PERO VARIOS RBOLES

1. La definicin del tamao de las unidades de base del diagrama. 2. La naturaleza lgica y no solamente cronolgica de las uniones entre las unidades.

DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE El accidente sobrevino en un taller de reparacin de vehculos. El accidentado estaba cambiando el aceite del motor de un camin. Al dejar de fluir el mismo por el orificio de vaciado del crter, apart fuera del camin la lata de recogida de aceite que estaba en el suelo, para proceder a colocar la tuerca que tapona el orificio del crter y rellenar con aceite nuevo. Por la parte trasera del camin otro operario, completamente ajeno a la operacin de cambio de aceite, estaba puliendo con una desbarbadora porttil una soldadura que haba realizado anteriormente para reparar una plancha de la caja del camin. Las partculas metlicas incandescentes proyectadas por la desbarbadora fueron a caer sobre el aceite de la lata en la que posiblemente quedaban residuos de gasolina, ya que esta misma lata haba sido utilizada poco antes en la reparacin del depsito de gasolina de un coche, para recoger la gasolina que pudiera derramarse.

DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE El contenido de la lata se inflam rpidamente. Al ver el fuego, el operario que estaba ms prximo a la lata intent apagarlo con el pe ya que el fuego estaba muy localizado en la misma y por otro lado el nico extintor que exista en el taller estaba ubicado junto a la puerta de entrada, justo en el lado opuesto al que se estaba produciendo el incendio. Las llamas le prendieron en las perneras del pantaln que estaba sucio de grasa. Los otros operarios del taller no usaron el extintor existente para apagarlas llamas del pantaln por desconocer si el agente extintor poda ser txico para las personas y acabaron con el fuego arrancando violentamente la ropa de trabajo del cuerpo del accidentado y una vez atendido ste, apagaron el fuego que se haba extendido por el taller al volcar la lata, mediante el extintor del taller y otros dos extintores que haban acercado los operarios de otra empresa vecina. El incendio produjo quemaduras de 2 y 3 grados en ambas piernas del trabajador accidentado.

ORGANIZACIN DE LOS DATOS RECABADOS Se parte de la lesin Quemaduras de 2 y 3er grados en ambas piernas del accidentado y a partir de este suceso se determinan sus antecedentes inmediatos, respondiendo a la pregunta: P R P R P R Qu tuvo que ocurrir para que el operario sufriera quemaduras en ambas piernas? Que se produjera un conato de incendio. Tuvo que ocurrir alguna otra cosa? Que el operario intentara apagar las llamas con los pies. Fue preciso que ocurriera algo ms? Que los compaeros no hicieran uso del extintor para apagar los pantalones.

ORGANIZACIN DE LOS DATOS RECABADOS Se produce una conjuncin

Se produce un conato de incendios El operario intenta apagar las llamas con los pies Los compaeros no usan el extintor para apagar los pantalones El operario sufre quemaduras De 2 y 3 grado en ambas piernas

ORGANIZACIN DE LOS DATOS RECABADOS P R P R Qu tuvo que ocurrir para que se produjera un conato de incendio? Que existiera una mezcla inflamable Tuvo que ocurrir alguna otra cosa? Que sobre la mezcla inflamable incidieran partculas incandescentes Se produce una nueva conjuncin Existe una mezcla inflamable En la mezcla impactan partculas incandescentes Se produce un conato de incendio

ORGANIZACIN DE LOS DATOS RECABADOS P R Qu tuvo que ocurrir para que existiera una mezcla inflamable? Que se utilizara para depositar el aceite (punto de inflamacin aproximado a 200 C) un recipiente conteniendo restos de gasolina (punto de inflamacin aproximado de -40 C) de una reparacin previa.

Se produce en este caso una nueva cadena

Se usa un recipiente con restos de gasolina

Existe una mezcla inflamable

HECHOS:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Accidente: quemaduras de 2 y 3 grado en ambas piernas del accidentado Se produce un conato de incendio Existe una mezcla inflamable Existen focos de ignicin (partculas incandescentes) que impactan en la mezcla inflamable Se usa para depositar el aceite un recipiente con restos de gasolina Se realizan operaciones de desbarbado en zonas prximas al taller Se desconoce la peligrosidad de la gasolina (falta de formacin) El operario de desbarbado desconoce la existencia de lquidos inflamables En el taller no se delimitan reas de operaciones con riesgo

10. No se informa al operario sobre riesgos y medidas a tomar en operaciones con lquidos inflamables. Fallo de organizacin 11. Descoordinacin organizativa que permite la coexistencia de riesgos 12. Se intenta apagar las llamas incipientes con los pies 13. El fuego est muy localizado. Acto instintivo del operario 14. El nico extintor se encuentra al otro extremo del taller 15. Insuficiente n de extintores y/o deficiente ubicacin de los mismos 16. Los compaeros no usan el extintor para apagar las llamas prendidas en los pantalones 17. Se desconoce la posible toxicidad de la sustancia extintora 18. No se informa a los operarios sobre las caractersticas del extintor cuando su utilizacin es correcta y cuando es inadecuada e incluso peligrosa

Accidente: quemaduras de 2 y 3 grado en ambas piernas del accidentado

Se produce un conato de incendio

Se intenta apagar las llamas incipientes con los pies

Los compaeros no usan el extintor para apagar las llamas prendidas en los pantalones

Existe una mezcla inflamable

Existen focos de ignicin (partculas incandescentes) que impactan en la mezcla inflamable

El fuego est muy localizado. Acto instintivo del operario

El nico extintor se encuentra al otro extremo del taller

Se desconoce la posible toxicidad de la sustancia extintora

Se usa para depositar el aceite un recipiente con restos de gasolina Se desconoce la peligrosidad de la gasolina (falta de formacin)

Se realizan operaciones de desbarbado en zonas prximas al taller

Insuficiente n de extintores y/o deficiente ubicacin de los mismos

No se informa a los operarios sobre las caractersticas del extintor cuando su utilizacin es correcta y cuando es inadecuada e incluso peligrosa

El operario de desbarbado desconoce la existencia de lquidos inflamables

En el taller no se delimitan reas de operaciones con riesgo

No se informa al operario sobre riesgos y medidas a tomar en operaciones con lquidos inflamables. Fallo de organizacin

Descoordinacin organizativa que permite la coexistencia de riesgos

EJEMPLO

HECHOS
1. Acera obstruida 2. Las cajas estn en el suelo 3. Velocidad elevada 4. Curva cerrada de 90 5. La carga se vuelca 6. La carga no est sujeta 7. Frenos de carretilla gastados 8. Calle inclinada 9. Carga pesada
La carga se vuelca Las cajas estn en el suelo Acera obstruida

1 2 5 3 6 4
Calle inclinada Frenos de carretilla gastados Carga pesada Velocidad elevada La carga no est sujeta Curva cerrada de 90

EXPLOTACIN DE UN RBOL DE CAUSAS

1. Algunas medidas curativas para evitar la reproduccin de un mismo accidente. 2. Diferentes formas de actuar para que un elemento del rbol de causas no se produzca.

COMO ELEGIR LAS PRIORIDADES

1. Estabilidad de la medida 2. Costo para el operario 3. Desplazamiento del riesgo posible 4. Alcances de la medida 5. Plazo de ejecucin

IDENTIFICACIN DE LOS FACTORES POTENCIALES DE ACCIDENTE

Cmo prevenir otros accidentes? Cmo identificar los Factores Potenciales de Accidentes? Cmo denominar correctamente los Factores Potenciales de Accidentes?

ADMINISTRAR EL SEGUIMIENTO
1.1.- El seguimiento de las medidas adoptadas 2.2.- La informacin del personal 3.3.- La deteccin precoz de los riesgos - deteccin por factor - deteccin por puesto 4.4.- Balance

CAUSAS-FACTORES HUMANOS Y TCNICOS SEGN BIRD A. CAUSAS HUMANAS B. CAUSAS TCNICAS

A.1. Causas bsicas. Factores personales. 1.Falta de conocimientos y/o habilidades. 2.Motivacin inadecuada por: a)Ahorrar tiempo o esfuerzo. b)Evitar incomodidades. c)Atraer la atencin. d)Afirmar la independencia. e)Obtener la aprobacin de los dems. f)Expresar hostilidad. 3.Problemas somticos y mentales. A.2. Causas inmediatas. Actos inseguros. 1.Trabajar sin autorizacin. 2.Trabajar sin seguridad. 3.Trabajar a velocidades peligrosas. 4.No sealar o comunicar riesgos. 5.Neutralizar dispositivos de seguridad. 6.Utilizar equipos de forma insegura. 7.Utilizar equipos defectuosos. 8.Adoptar posturas inseguras. 9.Poner en marcha equipos peligrosos. 10.Utilizar equipos peligrosos. 11.Bromear y trabajar sin atencin. 12.No usar las protecciones personales. B.1. Causas bsicas. Factores del puesto de trabajo. 1.Procedimientos de trabajo inadecuados. 2.Diseo y mantenimiento inadecuados. 3.Procedimiento inadecuado en las compras de suministros. 4.Desgastes por el uso normal. 5.Usos anormales. B.2. Causas inmediatas. Condiciones peligrosas. 1.Guardas y dispositivos de seguridad inadecuados. 2.Sistemas de sealizacin y de alarma inadecuados. 3.Riesgos de incendio y explosiones. 4.Riesgos de movimientos inadecuados. 5.Orden y limpieza defectuosos. 6.Riesgo de proyecciones. 7.Falta de espacio. Hacinamiento. 8.Condiciones atmosfricas peligrosas. 9.Depsitos y almacenamientos peligrosos. 10.Defectos de equipos inseguros. 11.Ruido e iluminacin inadecuada. 12.Ropas de trabajo peligrosas.

ANLISIS DEL TRABAJO Y ANLISIS DE LOS ACCIDENTES 1.1.- Dos mtodos articulados. 2.2.- Existen accidentes no fcilmente analizables por el A.D.C., Mtodo A.D.C., en este caso el anlisis ergonmico aporta informacin til para la accin de prevencin. 3.3.- El anlisis ergonmico evidencia riesgos que no A.D.C. necesariamente aparecen en el anlisis por el A.D.C. 4.4.- El anlisis ergonmico permite un anlisis crtico de las soluciones de prevencin propuestas despus de la A.D.C. construccin del A.D.C. 5.A.D.C. 5.- El anlisis de los accidentes por el mtodo del A.D.C. y el anlisis ergonmico son dos herramientas que pueden contribuir en la deteccin precoz de los riesgos.