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FORMATA

DE

DECL]ARACTOTIT JURAMENTAT,A

PAR,A SOLnCITARCUOTA

En ra ciudad

''IOTTETARA

PAR HNOS

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departamenta

d@m!niion7,?2,a"

jtentificldes con las C.C. NaH96il!1fr";;"Eii;0lot,- -mayores

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deE9l!-ta--f No'#'tzr<q*o de' esta ciudad, estado ae eaai, ocupacin de

vecirtos

manifestamos: pRIMERO: NOS tamamos ComO antes lo ndicamas y nuestros generales de ley son las ya expresados. con el Artculo ilEGUNDO: BAJA LA GRAVEDAD DEL JURAMENTO y de conformidad y espontnea y de acuerdo con la verdad' 299 de! C. de P. C. de manera tibre rendimos Ia presente declaracin. falso de TERCERO: Que conocemos Ia responsabitidad que implica iurar en Penalconformidad con el Cdiga CinnfO' eue las eracones aqu renddas versan sobre hechos de la cual damos personalmente. ilena fe y tsilmonio en razn de que nos consta para ser presentado a, la CA'A 'eUINT: esfe testimonia Io rendimos eue coLoprBIANA DE sUBs;IDto FA'TILIAR COI-SUBS,DIO, con el fin de aportarlo coma prueba sumara, pan el pago de la cuota monetaria

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Familiar del seor(a) }-Tenemos vnculoffisae el cual hemos hecha vida en comn, con carcter Wrmanente' Manfestamo+ que todo lo declarado anteriormente es suscribimos, este documento,
FIRMA C.C. No.
TELEFONO

tiempo en

tal

efecto

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FIRMA C.C. No.

TELEFONO

DIRECCION BARRIO CIUDAD

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DIRECCION
BARRTO

CIUDAD