Está en la página 1de 1

ds*

-

FORMATA DE DECL]ARACTOTIT

JURAMENTAT,A

PAR,A SOLnCITARCUOTA

''IOTTETARÍA PAR HNOS

En ra ciudad ¿*&-¿A'-

departamenta d@m!niio¿n7,?2,a"

jt¿entificldes

NaÑH96il!1fr-

ae

eaai,

de

deE9l!-ta--f

de'

No'#'tzr<q*o

estado

";;"Eii;¿0lot,-

ii

.

con las

-mayores

C.C.

vecirtos

esta ciudad,

ocupación

manifestamos:

pRIMERO:

NOS ¡tamamos ComO antes lo índicamas y nuestros generales de ley son las

ya expresados.

ilEGUNDO:

299 de!

BAJA LA GRAVEDAD DEL JURAMENTO

tibre y

y

de conformidad con el Artículo

C. de P. C. de manera

espontánea y de acuerdo con la verdad'

rendimos Ia presente declaración.

TERCERO: Que conocemos conformidad con el Códiga Penal-

Ia responsabitidad que implica iurar en falso de

rendídas versan sobre hechos de la cual damos nos consta personalmente.

presentado a, la CA'A

-

CinnfO' eue las ¿eáírac¡ones aquí

ilena

'eUINTó:

fe

y tásilmonio en razón de que

eue

esfe testimonia

coLoprBIANA

Io rendimos para ser

DE sUBs;IDto FA¡'TILIAR

COI-S¡UBS,ÉDIO, con el fin de aportarlo

coma prueba sumaría, pan el

iÉ*lo

7- Los

: oectara\fi,fft

J u

to)

pago de la cuota monetaria

afu¡. €"-¿" bt-

de

f

-1?- W

depen defeanómícamente de

-

años de edad,

respectivamente/

Z-Los t

h

Familiar

)o. Jui¡¿

,ñen

€o^t ¿e le

.r1.o- a través Ae n

)

,

Caia de ComPen*cíón

por

Parte

del señor(a)

}-Tenemos

el cual

vínculoffisae

hemos hecha vida en común, con carácter Wrmanente'

Manífestamo+ que todo lo declarado anteriormente es

tiempo en

tal efecto

suscribimos, este documento,

FIRMA

C.C. No.

TELEFONO

DIRECCION

BARRIO

CIUDAD

tc?Zq

t1,6t4

q

lO

q t'l

.

ar¡59oUa

\crcAG e\ fac\r-

.

FIRMA

C.C. No.

TELEFONO

DIRECCION

BARRTO

CIUDAD