FICHA DE INSCRIPCIN Membresa Estudiantil

1. INFORMACIN GENERAL: Apellidos: Matos Montaez Gnero: (x) Masculino ( ) Femenino Nombres: Francisco Mes: Marzo Fecha nacimiento: Da: 12 Ao: 1991

2. NOMBRE DE LA UNIVERSIDAD: UNIVERSIDAD NACIONAL DE INGENIERIA FACULTAD DE: INGENIERIA MECANICA DIRECCIN ACTUAL DE LA FACULTAD: Direccin: Av. Tupac Amaru 210, Rimac
Ciudad: Lima Estado/Provincia: Lima Cd. Postal: Lima 25 Pas: Per

Telfono :
(incluya cdigo)

Fax:

E-mail:

3. DIRECCIN PERMANENTE (donde se le pueda localizar en los prximos 5 aos) Direccin:Mz E Lt 4 San Pedro Panamericana Norte km 37.5 Ciudad: Ventanilla Telfono: +51999141580
Estado/Provincia: Callao Fax: Cd. Postal: Callao 06 Pas: Per

E-mail: fmatos_91@hotmail.com

4. SOY ESTUDIANTE DE: ( ) 1 ao ( ) 2 ao (x) 3 ao ( ) 4 ao ( ) 5 ao ( ) egresado ( ) bachiller 5. ENVIAR CORREO A DIRECCIN: (x) Actual (x) Permanente

6. DIVISIONES TCNICAS: Escoja 1 divisin tcnica de ASME en las que usted tenga inters:
01 09 31 32 38

(39)
25 36 40 39 06

Aeroespacio Bioingeniera Ingeniera Informtico Control de ruidos y Anlisis de Acstica Almacenamiento de Informacin y Sistemas de Procesamiento Empaquetado electrnico y fotnico Energa elctrica Energa solar Gestin empresarial Industrias de Procesos

23 14 08 03 33

Ingeniera Ambiental Ingeniera de Diseo Ingeniera de Fluidos Gerencia Ingeniera de Evaluacin no destructiva Ingeniera de Manufactura Ingeniera de Planta y Mantenimiento Ingeniera de Seguridad y Anlisis de Riesgo Ingeniera Nuclear Ingeniera Textil

41 22 04 10 02

Instituto de Nanotecnologa Instituto Internacional de Turbinas a Gas Ingeniera de Materiales Materiales Mecnica Aplicada

Sistemas Dinmicos y Control Sistemas y Tecnologa Hidrulica Subdivisin de Tubera Subdivisin MicroElectromecnica Combustibles y Tecnologa de Combustin Tecnologa y Sociedad Transferencia Trmica Transporte Ferroviario Tribologa Tuberas y Recipientes a Presin

34 19 30 03 12

13 21 07 17 20

35 05 16 29 27

Ingeniera Marina & rtica Motores de Combustin Interna Petrleo Procesamiento de Desechos Slidos Sistemas Avanzados de Energa

24 11 18 15 28

7. COSTO ANUAL MEMBRESA ESTUDIANTIL ANEIMERA US$ 12.00 Al inscribirme como miembro estudiantil, me comprometo a regirme por la Constitucin y los Estatutos de la Sociedad y su Cdigo de tica. Adems me comprometo a promover los objetivos de la Sociedad donde sea posible. Firma del solicitante ____________________________________________ Lugar y Fecha: ___________________

_____________________________________________________________________ Firma del Asesor de la Seccin Estudiantil de ASME (o Jefe de Departamento o Decano)