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PRESENTACIN DE CASOS

Pseudoquiste pancretico en nio prematuro de 14 meses

Mara Consuelo Carrillo* Carlos Alejandro Garca* Samuel David Morales**

Se presenta el caso de un nio de 14 meses de edad a quien se le encontr una masa abdominal en el examen fsico del control de crecimiento y desarrollo. El paciente fue el producto del tercer embarazo, complicado por corioamnionitis en la semana 32, por lo cual se practic cesrea. Present neumona intrauterina, que requiri hospitalizacin por un mes en la unidad neonatal, respiracin mecnica durante una semana y mltiples transfusiones sanguneas. Negaron antecedentes traumticos u otros. La valoracin inicial se practic con ecografa abdominal total (vanse figuras 1 y 2) que mostr una masa heterognea en el hipocondrio izquierdo, de localizacin retroperitoneal ligeramente inferior al rin izquierdo, bien definida, ovalada, con mltiples tabiques y ecos mviles en su interior, sin calcificaciones aparentes, con en-

grosamiento focal de sus paredes y que desplazaba los vasos hacia atrs. Sus dimensiones fueron 88 x 86 x 79 mm. Con estos hallazgos, se realiz tomografa axial computarizada (TAC) abdominal con medio de contraste (vanse figuras 3 y 4), en la que se encontr masa redondeada en el espacio pararrenal anterior izquierdo, de contornos definidos, que se realzaba ligeramente con el medio de contraste, de contenido hipodenso con densidad de lquido, sin tabiques ni calcificaciones. No exista aparente compromiso vascular.

Servicio de Radiologa, Hospital Universitario San Ignacio, Pontificia Universidad Javeriana, Bogot, D.C., Colombia.

* * Servicio de Patologa, Hospital Universitario San Ignacio, Pontificia Universidad Javeriana, Bogot, D.C., Colombia.

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Figuras 1 y 2. Ecografa abdominal. Se observa una masa ovalada en dos planos, heterognea, con engrosamiento focal de sus paredes.

Figura 3. Tomografa axial computarizada de abdomen. Se observa el borde superior de la masa en estrecho contacto con la cara anterior del pncreas, de donde se origina, sin distorsionarlo. La arteria esplnica est un poco rechazada hacia atrs, sin que se observe compromiso directo.

Figura 4. Tomografa axial computarizada de abdomen. En el espacio pararrenal anterior izquierdo, se observa una masa de contornos bien definidos y regulares, de contenido hipodenso y homogneo, uniloculada, con paredes finas que realzan tras la administracin de medio de contraste.

El Servicio de Ciruga Peditrica decidi intervenirlo quirrgicamente. Encontraron una masa que dependa de la cola del pncreas, con compromiso de vasos esplnicos, los cuales se disecaron. A la inspeccin macros-

cpica se trataba de una lesin ovoide qustica, uniloculada, de 10 cm de dimetro mayor, cuya pared era de aspecto fibroso. En el examen histolgico, se apreci una pared fibrosa constituida por elementos de inflamacin crUNIVERSITAS MDICA 2006 VOL. 47 N 4

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nica, revestimiento epitelial cbico bajo, focal, con hemorragia, erosin y fibrosis en las dems reas, y tejido pancretico (acinos y conductos) en

la periferia. La lesin corresponda a un pseudoquiste pancretico (vanse figuras 5 y 6).

Figura 5. En esta microfotografa se observa la inflamacin crnica y la congestin vascular (abajo, a la derecha) de la pared fibrosa del quiste en relacin con el tejido pancretico adyacente (arriba, a la izquierda) lo cual nos ratifica el origen pancretico de la lesin (HE, 100X).

Figura 6. En esta microfotografa se observa, fibrosa del quiste, con reas hemorrgicas y el cilndrico bajo, focal. En la pared se visualizan correspondientes a conductos pancreticos (HE,

a bajo aumento, la pared revestimiento por epitelio otras estructuras tubulares 40X).

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El paciente evolucion favorablemente en el periodo posoperatorio, aunque en el control a la semana de la intervencin se document infeccin del sitio operatorio, por lo cual se manej con antibiticos, con mejora y sin complicaciones adicionales. El paciente continu en controles del programa canguro sin complicacin alguna y con adecuado desarrollo psicomotor.

cuatro semanas, aproximadamente[1]. Presentan ttulos altos de amilasa o lipasa; se pueden encontrar ms frecuentemente en el espacio peripancretico; tambin, en el abdomen, el mediastino y la pelvis[2]. Los pseudoquistes pancreticos son las lesiones qusticas ms frecuentes del pncreas y, generalmente, no se diagnostican o son mal interpretadas. En el estudio de Cohen-Scali et al.[3] se describen las caractersticas imaginolgicas de las lesiones qusticas pancreticas con el uso de la tomografa axial abdominal con contraste y se determina que los pseudoquistes presentan un tamao medio de 74 mm; se localizan frecuentemente en el cuerpo o la cola del pncreas; sus contornos pueden ser redondeados u ovalados; una mitad puede tener una pared fina de menos de 2 mm de espesor, que puede realzarse con el medio de contraste, mientras que la otra mitad puede tener paredes gruesas y, en muy pocos casos, pueden presentarse calcificaciones en sus paredes; su contenido puede ser homogneo o heterogneo y hasta el 50% presentan compromiso vascular. Algunos hallazgos infrecuentes son tabiques e infiltracin de la grasa peripancretica[3]. Una hiptesis sobre la etiologa del pseudoquiste en este paciente es que pudo ser la consecuencia de una pancreatitis aguda que no fue diagnosUNIVERSITAS MDICA 2006 VOL. 47 N 4

Discusin
La literatura mdica hace nfasis en los pseudoquistes pancreticos encontrados en adultos, mas no en nios. Es frecuente encontrarlos en adultos con historia de pancreatitis, alcoholismo o diabetes mellitus. La mayora de las lesiones qusticas abdominales se encuentran incidentalmente en un examen diagnstico realizado por otro motivo, otras por sntomas asociados como el dolor abdominal y en casos en los que el quiste es demasiado grande o de crecimiento rpido y se puede ver aumento del permetro abdominal o, como en este caso, por una masa palpable en el examen fsico abdominal. Los pseudoquistes pancreticos son colecciones de enzimas pancreticas encapsuladas por una pared bien definida de tejido fibroso y de granulacin, demostrable con tomografa axial. Para su formacin se requieren

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ticada, muy probablemente durante su estancia en la unidad neonatal de cuidados intensivos. La pancreatitis puede asociarse a infecciones, como la neumona, y a medicamentos, como los esteroides, el acetaminofn, la furosemida o los diurticos tiacdicos, que pudieron ser utilizados en este paciente. Otras posibles etiologas pueden ser sepsis, choque, trauma o causas idiopticas[1]. Desde el punto de vista de la histopatologa, los quistes pancreticos pueden catalogarse, como los de otras regiones del cuerpo, en quistes verdaderos o pseudoquistes o segn si el revestimiento epitelial est o no presente respectivamente[4]. En general, algunos autores han clasificado los quistes pancreticos en seis categoras: 1) quistes congnitos del desarrollo, 2) quistes de retencin, 3) quistes por duplicacin, 4) pseudoquistes, 5) quistes neoplsicos y 6) quistes parasitarios. Los tres primeros se consideran quistes verdaderos y tienen revestimiento epitelial en la pared. Los pseudoquistes de origen traumtico carecen de este revestimiento[5-7]. Las lesiones pancreticas qusticas congnitas ms frecuentes son usualmente mltiples y prcticamente todas se encuentran asociadas a patologas congnitas especficas que comprometen otros rganos del paciente. Los

quistes congnitos solitarios del pncreas son raros y casi todos los casos reportados han sido diagnosticados antes de los dos aos de edad[8]. Entre las lesiones congnitas mltiples en las que se pueden encontrar quistes extrarrenales en hgado, pncreas, bazo, endometrio, ovarios, vesculas seminales, epiddimo y glndula tiroides, estn la enfermedad de rin poliqustico de tipo autosmico dominante, la enfermedad de von Hippel Lindau, haciendo parte de las lesiones qusticas viscerales propias de esta enfermedad y la fibrosis qustica, en la cual, adems de los cambios de infiltracin grasa pancretica y las calcificaciones, tambin pueden observarse quistes[4, 7]. En cuanto a los quistes solitarios, estn el quiste verdadero y el quiste linfoepitelial. El primero usualmente se observa en lactantes y resulta de una formacin anmala de los conductos pancreticos que llevan a lesiones microscpicas hasta de varios centmetros de dimetro. Pueden ser uniloculados o multiloculados, presentan un revestimiento cbico simple y su contenido es seroso claro. Actualmente se acepta que se originan debido a una anomala en el desarrollo de los conductos y, generalmente, se encuentran asociados a los conductos pancreticos normales como su sitio de origen. Por su parte, el quiste

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linfoepitelial es an ms raro y slo se han reportado cerca de 40 casos. Se presentan en pacientes adultos y adultos mayores, su revestimiento es escamoso y contienen escamas de queratina y detritos celulares[8]. El pseudoquiste, como su nombre lo indica, corresponde a la formacin de una cavidad sin revestimiento epitelial, cuyas paredes son usualmente tabiques fibrosos. En general, se observa como complicacin de procesos inflamatorios, infecciosos o traumticos del pncreas. Debe diferenciarse de los abscesos y, cuando se extienden a los tejidos adyacentes, con procesos tumorales qusticos del pncreas, tales como el cistadenoma o el cistadenocarcinoma del pncreas. Para algunos autores la presencia focal de revestimiento epitelial, acompaada de erosin y tejido fibroso en el resto de la lesin, se acepta tambin como imagen histolgica propia de esta lesin[10]. Es poco lo que se conoce acerca de su fisiopatologa. Se enfatiza su origen traumtico, que en algunos casos de lactantes podra estar asociado al proceso del parto. Sin embargo, su diagnstico prenatal va en contra de esta teora. En estos casos, otra teora es la presencia de pancreatitis hereditaria como posible etiologa, como se plante anteriormente[10]. Las complicaciones de los pseudoquistes pancreticos son infec-

cin, hemorragia, ruptura y obstruccin de otros rganos abdominales[9]. El diagnstico radiolgico diferencial de un pseudoquiste simple no complicado, con necrosis infectada, absceso pancretico o hemorragia de un quiste, es imposible si no se cuenta con los datos clnicos[9]. Generalmente, los quistes pancreticos incidentales son ms pequeos que los quistes sintomticos y es menos probable que sean pseudoquistes[6]. Entre los diagnsticos diferenciales estn: absceso, quiste pancretico, adenoma macroqustico, linfangioma qustico, teratoma qustico, pseudoquiste no pancretico y cistadenomas. En general, se considera que una vez diagnosticados, usualmente por imgenes como la ecografa, la tomografa computarizada o la resonancia magntica, los quistes en nios deben resecarse. Sin embargo, cuando la ciruga no es posible, se pueden hacer drenajes o derivacin endoscpica[11].

Conclusin
Los pseudoquistes pancreticos son una causa poco frecuente de masa abdominal en la poblacin peditrica. Sin embargo, este diagnstico debe considerarse aun sin la presencia de factores de riesgo para su presentacin.

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Bibliografa
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2.

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3.

9.

4.

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