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Abdomen Agudo

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ABDOMEN AGUDO GINECOLOGICO

Tres grandes categorías: 1) Infeccioso 2) Mecánico 3) Hemorrágico

1) Infeccioso: a) No supurado = EPI •A gérmenes comounes •Por Chlamydia b) Supurados = Abcesos •Anexiales (Piosálpinx, Abc. Central del Ovario) •Pelviano (Douglas)

2) Mecánico:

a) Torsión del ovario o anexo b) Adherencias anexiales y/o enterales

3) Hemorrágico:

a) b) c) d)

Embarazo ectópico Cuerpo amarillo hemorrágico Perforación uterina Complicación hemorrágica de un mioma uterino

Epidemiología: Los antecedentes personales son de relevancia a la hora de establecer el diagnóstico, debido a que la epidemiología del abdómen agudo ginecológico tiene algunas características diferenciales según sea el segmento socioeconómico, la edad, el estado civil, la ocupación y los antecedentes personales clínicos y quirúrgicos, así como las características de la actividad sexual individual y el uso o no de método anticonceptivo y en caso de utilizar alguno, el método empleado.

Por ejemplo: 3) Paciente con antecedentes de salpingitis previa (más aún si tuvo serología + para chlamydias), que busca embarazo: posibilidad ↑ de presentar ectópico 1) Paciente adolescente de clase media baja, que mantiene relaciones sexuales no protegidas, que toma píldoras anticonceptivas automedicadas y que nunca realizó una consulta ginecológica: posibilidad ↑ de presentar anexitis

Por ejemplo: 3) Caso clínico verídico: Paciente de clase media alta, familia patriarcal, con diagnóstico ecográfico previo de blastoma quístico del ovario derecho, que no se operó por negativa del padre que consideró que era demasiado jóven (15 años) para ser sometida a una cirugía: posibilidad ↑ de presentar torsión anexial

Por ejemplo: 4) Caso clínico verídico: Paciente de clase media económicamente ajustada”, divorciada, que mantiene una relación permanente con alta frecuencia de encuentros sexuales con un hombre casado, que la rechaza y abandona al enterarse de que está embarazada: posibilidad ↑ de presentar complicación por aborto clandestino de baja calidad

Diagnóstico Interrogatorio: ántecedente doloroso previo antecedente de dolor pelviano previo antecedentes quirúrgicos previos antecedente de endometriosis fecha de última menstruación flujo genital previo (características) coito no protegido maniobras abortivas

Diagnóstico Exámen físico: fácies respiración, pulso temperatura corporal y diferencial observación del abdómen palpación abdominal dolor palpatorio presión descompresión exámen ginecológico

Palpación abdominal El compromiso peritoneal infeccioso genera dolor al comprimir y al descomprimir (aumento del tono muscular parietal)

Palpación abdominal El compromiso peritoneal mecánico genera menor dolor al comprimir y al descomprimir, que suele ser localizado, la intensidad dependerá de la severidad -por ejemplo- de la torsión anexial

Palpación abdominal El compromiso peritoneal hemorrágico genera menor dolor al comprimir, pero intenso dolor al descomprimir (signo de Bloomberg)

Exámen ginecológico: Signos a identificar en el exámen visual: secreciones vaginales * cantidad * aspecto * orígen * fetidez * exámen en fresco * toma para cultivo vaginal endocervical

Exámen ginecológico: Signos a identificar en el exámen visual: aspecto del cuello uterino signos de maniobras abortivas desgarros lugar de tracción con pinzas restos ovulares lesiones vaginales lesiones vulvares secreción uretral (gonorrea)

Exámen ginecológico: Signos a identificar en el tacto: * movilidad o fijeza del utero * movilidad o fijeza de los anexos * dolor al movilizar el útero * tamaño y consistencia uterina * dolor al palpar los anexos * tamaño y consistencia de los anexos * abombamiento del Douglas

Diagnóstico Procedimientos y exámenes complementarios: Durante el exámen físico: * toma de muestras para cultivo * punción abdominal * punción del Douglas

Diagnóstico Procedimientos y exámenes complementarios: Laboratorio * * * * bioquímico: hemograma eritrosedimentación sedimento urinario Sub. β HCG

URGENTE

Diagnóstico Procedimientos y exámenes complementarios: Laboratorio * * * * * bioquímico: VDRL HIV Serol. Chlamydias Urocultivo Cultivo de flujo y moco cervical

DIFERIDO

Diagnóstico Procedimientos y exámenes complementarios: Imagenología: * Ecografía (pref. transv.) * Rx directa abdómen

Diagnóstico diferencial: Infeccioso: •Apendicitis •Peritonitis apendicular •Infección urinaria

Apendicitis •Vómitos •Constipación •Gran leucocitosis •Menor ↑ eritrosed. •Rx cecoapendicular alterada

Enf. Inflam. Pelvica •Coito no protegido •Flujo genital fétido •Maniobras abortivas •Menor leucocitosis •Eritrosed. muy ↑ •Trompas engrosadas en ecografía transv.

Diagnóstico diferencial: Mecánico: a) Torsión anexial: embarazo ectópico no complicado hidrosálpinx sintomático cuerpo amarillo hemorrágico a) Adherencias pelvianas: Con otras causas de oclusión o suboclusión intestinal

Diagnóstico diferencial: Hemorrágico: a) Ginecológico: *cuerpo amarillo hemorrágico *hematosálpinx no gestacional *otros quistes ovaricos sangrantes *patología uterina sangrante a) Obstétricos: *amenaza de aborto *embarazo molar

Emb. ectópico

Amemaza aborto

Emb. molar

*poco sangrado *sangre obscura *tumor anexial (palpable o en Ecografía) *dolor abdominal a la descompr.

*sangrado escaso o abundante *sangre rojo claro u obscura *utero blando, ocupado *Sin dolor abdom. *Saco gestacional ortotópico en ecografía

*Sangrado mas intenso *sangre roja *utero blando, ocupado, de tamaño mayor que amenorrea *Posible dolor abdominal *Imagen ecograf. característica

Subunidad β HCG positiva en todos los casos

Tratamiento Infeccioso: * antibióticoterapia * posible remoción de DIU si no remite rápidamente el cuadro * laparoscopía (o láparotomía) en la sospecha o certeza de colección supurada * reposo * hielo local * abstonencia sexual

La doxicilina es un antibiótico de bajo costo y alta eficacia en el tratamiento de la mayoría de las infecciones pelvianas.

El DIU no aumenta per se el riesgo de infecciones genitales El menor cuidado en las relaciones sexuales por la eficáz protección anticonceptíva que brinda puede generar situaciones de riesgo La EPI vinculada al DIU ocurre siempre dentro de la semana de su colocación, por defecto de la técnica – condiciones de pobre asepsia o colocación en pacientes con procesos infecciosos cérvicovaginales

Tratamiento Hemorrágico y mecánico: *cirugía precóz *translaparoscópica toda vez que ello sea posible El procedimiento en mujeres jóvenes con voluntad cierta o probable de embarazo futuro, debe ser conservador, realizado con delicada técnica de cirugía reproductiva

Tratamiento Hemorrágico y mecánico: *cirugía precóz *translaparoscópica toda vez que ello sea posible El procedimiento en mujeres mayores, sin voluntad cierta o probable de embarazo futuro, con “familia completa “, o en premenopausia o post-menpausia, según las circunstancias, puede o debe ser radical, removiendo el órgano dañado

Por ejemplo:

Embarazo ectópico no complicado diagnósticado en ecografía temprana:

salpingostomía y extracción del saco ovular

Por ejemplo:

Blastoma de ovario que produce torsión anexial:

Destorsión laparoscópica y conservación del anexo si recupera la vitalidad

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