Guia Tiroidismo

GUIA HIPO E HIPERTIROIDISMO
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Gua de Seguimiento Farmacoteraputico en Hipotiroidismo e Hipertiroidismo
Autores:
Emilio Garca Jimnez
Doctor Farmacia. Mster en Atencin Farmacutica. Experto en Seguimiento Farmacoteraputico. Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica (CTS-131). Universidad de Granada.
Ana Ocaa Arenas

Licenciada en Farmacia. Mster en Atencin Farmacutica. Farmacutica Comunitaria. Loja (Granada) Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica (CTS-131). Universidad de Granada.
Amparo Torres Antiolo

Licenciada en Farmacia. Mster en Atencin Farmacutica. Farmacutica Comunitaria. Jan. Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica (CTS-131). Universidad de Granada.
Editora:
Mara Jos Faus Dder
Doctora en Farmacia. Profesora Titular de Bioqumica y Biologa Molecular. Responsable del Grupo Investigacin en Atencin Farmacutica.Universidad de Granada.
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ESTA GUA HA SIDO REVISADA POR:
Pedro Amariles Muoz

Farmacutico, Magster en Farmacia Clnica y Farmacoterapia Profesor Universidad de Antioqua (Medelln-Colombia). Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica (CTS-131). Universidad de Granada.
Elena Torres Vela

Mdico Especialista en Endocrinologa y Nutricin. Adjunta en el Hospital Universitario Clnico San Cecilio de Granada. Profesora asociada del Departamento de Medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad de Granada. Presidenta de la Sociedad Andaluza de Endocrinologa.
Lorena Gonzlez Garca

Licenciada en Farmacia. Mster en Atencin Farmacutica. Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica (CTS-131). Universidad de Granada.
Estefana Lpez Domnguez

Licenciada en Farmacia. Mster en Atencin Farmacutica. Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica (CTS-131). Universidad de Granada.
Imagen portada:
Nieves Ocaa Arenas
Diseo portada:
Jos P. Garca Corpas
Impresin: Espai Grfic Anagrafic, S.L. ISBN 1 edicin: 84-608-0437-2 Depsito Legal: B-50917-2007
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NOTA DE LOS AUTORES

Este documento pretende ser un instrumento til para los farmacuticos que realizan Seguimiento Farmacoterpeutico. Por ello se han incluido en la Gua de Seguimiento Farmacoteraputico en disfuncin tiroidea, unas tablas donde quedan recogidos los medicamentos usados en el tratamiento de estos pacientes, as como las interacciones y efectos adversos ms frecuentes. Se incluye tambin material de educacin al paciente, importante en el Seguimiento Farmacoteraputico. Sin embargo, somos conscientes que cuando los farmacuticos nos acercamos a una patologa tan variada y compleja como la disfuncin tiroidea, nos asaltan muchas dudas y a veces es difcil acceder a la informacin precisa que necesitamos. Es por ello, que la primera parte de este documento est dedicado a recordar la fisiologa tiroidea, a adentrarnos en la fisiopatologa y en las situaciones especiales, con el objetivo de proporcionar una fuente de consulta al farmacutico y nunca para suplantar a otros profesionales de la salud. Por ltimo, profundizamos en el estudio de la farmacoterapia utilizada en estos pacientes, elemento crucial en el Seguimiento Farmacoteraputico.
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NDICE 5
GENERALIDADES
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9 9 9 11
Epidemiologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trastornos por deficiencia de yodo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Localizacin de la glndula tiroides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
FISIOLOGA DE LA GLNDULA TIROIDES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sntesis y liberacin de hormonas tiroideas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Captacin del in yoduro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Oxidacin del yoduro y yodacin de la tiroglobulina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Acoplamiento de yodotirosinas para generar yodotironinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Proteolisis de la tiroglobulina y liberacin de T3 y T4 a sangre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conversin de T4 en T3 en tejidos perifricos y tiroides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Transporte de hormonas tiroideas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Metabolismo de hormonas tiroideas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Acciones biolgicas de las hormonas tiroideas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Efectos de la hormona tiroidea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Crecimiento y desarrollo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Metabolismo de hidratos de carbono . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Metabolismo de lpidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Produccin de calor y metabolismo basal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Peso corporal y requerimientos vitamnicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aparato cardiovascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aparato respiratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aparato digestivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sistema nervioso central . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Funcin muscular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sueo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Otras glndulas endocrinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Funcin sexual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Eliminacin de las hormonas tiroideas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Regulacin de la funcin tiroidea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Eje hipotlamo-hipfisis-tiroides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Yodo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13 13 14 14 15 15 15 15 16 17 18 18 19 19 19 20 20 20 20 20 21 21 21 21 21 22 22 23
FISIOPATOLOGA DE LA GLNDULA TIROIDES
.............................................
24 24 24
Dficit de hormona tiroidea (hipotiroidismo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Causas, incidencia y factores de riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Aspectos clnicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Causas de hipotiroidismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hipotiroidismo primario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hipotiroidismo central . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Exceso de hormona tiroidea (tirotoxicosis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aspectos clnicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Causas de tirotoxicosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trastornos asociados a Hiperfuncin Tiroidea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trastornos asociados a Hiperfuncin Tiroidea (hipertiroidismo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trastornos no asociados a Hiperfuncin Tiroidea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Particularidades en el diagnstico de tirotoxicosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Enfermedad tiroidea subclnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hipotiroidismo subclnico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hipertiroidismo subclnico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
24 26 26 26 30 31 31 33 33 33 34 38 40 41 41 44
SITUACIONES ESPECIALES
..........................................................................
47 47 47 48 48 49 50 51 52 54 54 54 54 55 55 56 56 57 57 57 58
EMBARAZO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Necesidades de yodo en embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tiroides de la madre.- Modificaciones inducidas por el embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hipotiroidismo en embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hipertiroidismo durante embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NIOS Y ADOLESCENTES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hipotiroidismo en nios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hipertiroidismo en nios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bocio endmico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tormenta tiroidea en nios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ANCIANOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Consideraciones diagnsticas y de tratamiento en el anciano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hipotiroidismo en ancianos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamiento hipotiroidismo en ancianos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hipotiroidismo central en ancianos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Coma mixedematoso en ancianos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hipertiroidismo en ancianos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Toxicosis T3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnstico del hipertiroidismo en ancianos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamiento del hipertiroidismo en ancianos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES DEL TIROIDES
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60 60 60 60 62 64 64 66 66 66 66 69 73 73 74
HIPOTIROIDISMO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Terapia hormonal de reemplazo: levotiroxina y liotironina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Levotiroxina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Liotironina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Suplementos de yodo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Yoduro potsico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Monitorizacin del paciente hipotiroideo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HIPERTIROIDISMO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Terapia del hipertiroidismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamiento Farmacolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamiento con yodo-131 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamiento Quirrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamiento coadyuvante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ALIMENTOS CON ALTO CONTENIDO EN YODO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SEGUIMIENTO FARMACOTERAPUTICO DE PACIENTE CON ALTERACIONES DE LA FUNCIN TIROIDEA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NECESIDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . EFECTIVIDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SEGURIDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
75 77 80 83
GLOSARIO
.................................................................................................
89
ANEXOS
....................................................................................................
99 93 95 99 102 104 106 108
Anexo 1. Tratamiento del hipotiroidismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anexo 2. Tratamiento del hipertiroidismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anexo 3. Interacciones ms frecuentes de los medicamentos tiroideos . . . . . . . . . . . . . . . . Anexo 4. Interacciones ms frecuentes del tratamiento con antitiroideos . . . . . . . . . . . . . Anexo 5. Determinaciones analticas tiroideas ms comunes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dptico 1. Material de educacin sanitaria sobre hipotiroidismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dptico 2. Material de educacin sanitaria sobre hipertiroidismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
BIBLIOGRAFA
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GENERALIDADES
EPIDEMIOLOGA
La disfuncin tiroidea, es una enfermedad comn que afecta aproximadamente a un 5-15% de la poblacin a nivel mundial. Las alteraciones tpicas son el hipotiroidismo y el hipertiroidismo1. En Espaa, estudios realizados en atencin primaria, ponen de manifiesto una prevalencia de disfuncin tiroidea global del 13,01%, y sin diagnosticar previamente del 4,1% en personas de ms de 60 aos2. Si se atiende al porcentaje de poblacin adulta tratado con levotiroxina (aproximadamente un 1% de la poblacin), se puede considerar que se trata de una disfuncin relativamente frecuente y en aumento, como sugiere que en el conjunto del Estado espaol, el consumo de hormona tiroidea, experiment en el perodo 1996-1999, un incremento del 26,4% y pas de 3,2 a 4,3 dosis diarias definidas (DDD) por 1.000 habitantes2. Esto puede explicarse por la mayor prevalencia de la disfuncin tiroidea en el anciano (llegando al 6% en mujeres y el 2,5% en hombres para el hipotiroidismo, y siendo de 0,5% a 2,3% en el caso de hipertiroidismo)1, y el aumento de poblacin anciana en Espaa. Solamente en el caso del hipotiroidismo en Espaa un 1,2 % de la poblacin est afectada, siendo este porcentaje mayor en mujeres3. En otros pases industrializados la situacin no es muy distinta y por ejemplo en Estados Unidos, se estima que diez millones de personas tienen disfuncin del tiroides o toman medicacin para ello4. Entre las alteraciones producidas por disfuncin tiroidea hay una especialmente preocupante, el hipotiroidismo causado por deficiencia de yodo, que se considera un problema de salud pblica mundial.
TRASTORNOS POR DEFICIENCIA DE YODO

Se considera deficiencia de yodo, cuando la eliminacin de yodo en la orina es menor de 100 g/L. La deficiencia de yodo es un fenmeno ecolgico presente prcticamente en todos los continentes. Ocurre cuando la cantidad de yodo en el agua y en los alimentos de una determinada poblacin es baja y no satisface la ingesta diaria recomendada por la OMS/ UNICEF y el International Council for Control of Iodine Deficiency Disorders ICCIDD5. Esta ingesta diaria recomendada de yodo es: Nios de 0-59 meses: 90 g. Nios de 6-12 aos: 120 g. Adultos (mayores de 12 aos):150 g. Mujeres embarazadas y lactantes: 200 g.
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ltimamente se est aconsejando aumentar la cantidad recomendada a embarazadas y madres lactantes a 250-300 g/da6.
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La deficiencia de yodo es la causa principal del retraso mental potencialmente prevenible en la niez (WHO 1993). De hecho, se estima que a nivel mundial aproximadamente 50 millones de nios sufren distintos grados de trastornos por deficiencia de yodo y cada ao nacen en el mundo 100.000 nios afectados de cretinismo7. Adems, por deficiencia de yodo puede aparecer: Hipotiroidismo. Mayor mortalidad neonatal e infantil. Retraso en el crecimiento. Retraso en el desarrollo del sistema nervioso central en los nios (cretinismo). Disminucin de las capacidades intelectivas en nios6. Fracaso reproductivo. Aumento de lquido en los tejidos (mixedema).
La deficiencia de yodo es frecuente, especialmente en Asia y frica, y tambin en extensas zonas de Europa Oriental. Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), el 38% de la poblacin mundial vive en zona con riesgo de deficiencia de yodo8. Actualmente, solamente un nmero pequeo de pases tiene una suficiencia de yodo sostenible, pero la carencia de yodo no es un problema que afecta de manera homognea a la poblacin de un mismo pas. Estudios europeos y estadounidenses sugieren que esta deficiencia debera considerarse ms bien como un problema localizado, es decir, que puede tener una mayor prevalencia en algunas reas de un pas que en otras. Las reas interiores, especialmente las reas montaosas, son especialmente deficientes en yodo. Los trastornos por deficiencia de yodo son por tanto un problema de salud global y hay casi dos mil millones de personas en riesgo (FAO/WHO/IAEA 1996). La situacin empeora en pases como China, donde la incidencia de las enfermedades por carencia de yodo en nios y mujeres embarazadas, puede ser de hasta el 50% en las reas endmicas de deficiencia de yodo. Para atajar esta situacin, el 43 World Health Congress en 1990, declar que los trastornos por deficiencia de yodo deban desaparecer de la tierra antes del ao 2000. En respuesta a este objetivo, la mayora de los pases con problemas de deficiencia de yodo estuvieron de acuerdo en tratar de yodar el 90% de toda la sal comestible antes de 1995. Sin embargo, los trastornos por deficiencia de yodo todava no se han eliminado y 36 pases afectados todava, no han introducido los programas de yodacin de la sal. Dentro de estos, la sal yodada, se considera el medio ms apropiado para la administracin de suplementos de yodo9, aunque existen otros (pan yodado, agua yodada). Si la dieta no implica el uso habitual de la sal yodada y el consumo varias veces por semana de pescados y frutos marinos, las necesidades de yodo pueden ser satisfechas mediante suplementos adecuados.
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En Espaa no se dispone de datos estatales hasta 1993, a partir de los cuales se consider a Espaa como pas con deficiencia de yodo. Sin embargo en esta ltima dcada se han realizado estudios en zonas puntuales de la geografa espaola, especialmente en Catalua, Asturias, Galicia, Andaluca (Serrana de Cdiz, Mlaga y Jan), Madrid, Extremadura (las Hurdes) que indican una mejora de la yoduria, pero todava hay regiones geogrficas de las que no se poseen datos8. Por ello, la prevalencia del dficit de yodo en nuestro pas es desconocida, pero por datos indirectos, se estima como una de las ms altas de Europa10. A pesar de ello, en Espaa no existe un plan para erradicar los trastornos por deficiencia de yodo, ni existe legislacin para regular la yodacin universal de la sal, sino que la responsabilidad de estudiar, informar e intentar erradicar el problema sigue recayendo en profesionales sanitarios sensibilizados con el tema. En este sentido se hacen las siguientes recomendaciones: Lograr la universalizacin de la sal yodada. Lograr que, mientras tanto, la poblacin espaola y en especial nios, adolescentes y mujeres en edad frtil tomen sal yodada. Suplementar a mujeres gestantes y lactantes con yoduro potsico8.
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LOCALIZACIN DE LA GLNDULA TIROIDES

La glndula tiroides, se encuentra situada debajo de la laringe rodeando a la traquea a nivel del cartlago tiroides o nuez de Adn. La glndula tiene forma bilobulada unida por un estrecho istmo, y en algunas personas aparece un lbulo piramidal sobre el istmo y hacia la laringe (Figura 1). Su peso es de 10 a 25 g en la edad adulta, siendo una de las glndulas endocrinas de mayor tamao. Est muy vascularizada (irrigada por las arterias cartidas y subclavias). Tiene una de las tasas ms altas de flujo sanguneo por gramo de tejido de todo el organismo. Presenta inervacin adrenrgica y colinrgica, con ramas procedentes de los ganglios cervicales y del nervio vago. En la zona posterior, superior e inferior, de cada lbulo se sitan las glndulas paratiroideas.
Figura 1. Localizacin glndula tiroides.
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Descripcin histolgica El tejido tiroideo se compone de un elevado nmero de estructuras ovaladas de 100 a 300 micrmetros de dimetro llamadas folculos. Cada folculo se encuentra tapizado por una capa de clulas epiteliales cbicas llamadas tiroidocitos que son los encargados de secretar al interior del folculo una sustancia de naturaleza proteica llamada coloide. (Figura 2). Los tiroidocitos tienen numerosas microvellosidades que se proyectan desde su superficie hacia el interior del folculo, de modo que cuando la glndula est activa, los folculos son pequeos (coloide liberado). Y cuando la glndula est inactiva las luces foliculares son amplias. El coloide est compuesto principalmente por una gran glucoprotena llamada Tiroglobulina (TG).
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Figura 2. Corte histolgico glndula tiroides. Fuente: Fernndez MC, Fernndez del Pozo B. Tiroides11
Rodeando los folculos se encuentra una amplia red de capilares responsables de nutrir y recoger los productos metablicos de la glndula. En el tejido tiroideo se encuentran las Clulas C o parafoliculares que adems de los tiroidocitos, se encargan de secretar calcitonina.
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FISIOLOGA DE LA GLNDULA TIROIDES

El tiroides es el principal responsable del control metablico en el organismo, y es esencial para el funcionamiento de todos los tejidos corporales. Secreta dos hormonas importantes, la tiroxina (T4) y la triyodotironina (T3) (Figura 3). Ambas hormonas inducen un notable aumento del metabolismo del organismo, aunque difieren en la rapidez y la intensidad de accin. La triyodotironina (T3) es unas cuatro veces ms potente que la tiroxina, aunque se detecta una cantidad mucho menor en la sangre y su duracin es ms breve. La secrecin tiroidea est controlada principalmente por la tirotropina, TSH u hormona estimulante del tiroides secretada por la adenohipfisis.
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Figura 3. Hormonas tiroideas
Adems de la hormonas tiroideas, el tiroides secreta calcitonina, hormona fundamental en el metabolismo del calcio y cuyo anlisis no ser abordado en esta gua.
SNTESIS Y LIBERACIN DE HORMONAS TIROIDEAS

Las clulas secretoras tiroideas (tiroidocitos), sintetizan y secretan al interior de los folculos la glucoprotena tiroglobulina, compuesta por unos 70 restos de aminocido tirosina. Este aminocido, junto con el yodo, son los sustratos imprescindibles para la sntesis de las hormonas tiroideas (T3 y T4). Estas van a permanecer unidas a la tiroglobulina en el interior del coloide, hasta que son liberadas a sangre. Los principales pasos de la sntesis de las hormonas tiroideas son (figura 4): 1. 2. 3. 4. 5. Captacin del in yoduro. Oxidacin del yoduro y yodacin de la tiroglobulina. Acoplamiento de yodotirosinas para generar yodotironinas. Proteolisis de la tiroglobulina y liberacin de T3 y T4 a sangre. Conversin de T4 en T3 en tejidos perifricos y tiroides.
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Captacin del in yoduro El yodo ingerido con la dieta alcanza la circulacin en forma de yoduro. La membrana de las clulas tiroideas posee una protena especfica llamada natrium-iodide symporter (NIS) que bombea especficamente el yodo al interior celular de forma activa. Gracias a este sistema de transporte, la concentracin tiroidea de yoduro es por lo general, 30 veces superior a la plasmtica, pudiendo elevarse a 250 cuando la glndula tiroidea alcanza su mxima actividad. El sistema de transporte de yodo puede quedar inhibido por diversos iones, tales como el tiocianato o el perclorato (sustancias bocigenas), que se obtienen en la hidrlisis de glucsidos de ciertos vegetales como las coles, la lombarda o el repollo. Una dieta rica en estas verduras, junto con una pobre ingesta de yodo, puede contribuir a la aparicin de bocio. La captacin de yoduro por la glndula tiroidea est estimulada por la TSH y controlada por un mecanismo autorregulador. As, si las reservas de yodo tiroideas estn disminuidas, se aumentar la captacin de yoduro. Se han descubierto bombas especficas de captacin de yoduros (NIS) en otros tejidos como glndulas salivares, glndulas mamarias, placenta, mucosa gstrica, sin que todava est aclarada su presencia en los mismos.
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Oxidacin del yoduro y yodacin de la tiroglobulina Los iones yoduros son oxidados gracias a la enzima peroxidasa tiroidea. Esta oxidacin tiene lugar en la membrana apical del tiroidocito, justo en el sitio donde la tiroglobulina es secretada hacia el folculo, de modo que el yodo oxidado reacciona con los restos de aminocidos tirosina que contiene la tiroglobulina, obtenindose primero monoyodotirosina (MIT) y despus diyodotirosina (DIT).
Figura 4. Sntesis hormonas tiroideas11
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Acoplamiento de yodotirosinas para generar yodotironinas La misma enzima peroxidasa, cataliza el acoplamiento de dos residuos de diyodotirosina para dar tiroxina (T4) o de un residuo de diyodotirosina y otro de monoyodotirosina para dar triyodotironina (T3). Estos restos yodados an forman parte de la tiroglobulina que puede contener hasta 30 molculas de T4. De esta forma, en los folculos se almacena una cantidad suficiente de hormona tiroidea para cubrir las necesidades normales del organismo durante dos o tres meses.
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Proteolisis de la tiroglobulina y liberacin de T3 y T4 a sangre Para que las hormonas lleguen a sangre, es preciso que se escindan de la molcula de tiroglobulina. Para ello, la clula tiroidea emite pseudpodos que rodean pequeas porciones del coloide formando vesculas pinocticas. A continuacin, los lisosomas del citoplasma se fusionan con las vesculas y digieren la molcula de tiroglobulina liberando la tiroxina y triyodotironina que difunden a travs de la base de la clula tiroidea a los capilares circundantes. Los derivados yodados MIT y DIT no son secretados a sangre, sino que el yodo que contienen es desprendido por una enzima desyodasa que lo recupera de forma que se reutilice en la sntesis hormonal. Si existe una deficiencia congnita de esta enzima, puede aparecer un dficit de yodo debido al fracaso de este reciclaje.
Conversin de T4 en T3 en tejidos perifricos y tiroides El tiroides libera mayoritariamente tiroxina (T4) (de 70 a 90g), y en menor proporcin triyodotironina (T3) (de 15 a 30g) al da. En el tejido perifrico y en el tiroides, la T4 se transforma por monodesyodacin del anillo fenlico en T3, o en rT3 (triyodotironina inversa), si la prdida de yodo se produce sobre el anillo tiroslico. De modo que aproximadamente el 80% de la T3 circulante proviene de la desyodacin de la T4.
Transporte de hormonas tiroideas Tras su liberacin a sangre, las hormonas tiroideas se unen rpida y fuertemente a protenas plasmticas. Las protenas plasmticas que transportan hormonas tiroideas son: Globulina fijadora de tiroxina (Thyroxine-binding globulin) TGB. Es la principal protena transportadora con mayor afinidad por tiroxina que por triyodotironina.
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Transtirretrina TTR (o prealbmina de unin a tiroxina). Solamente liga tiroxina aunque con menor afinidad que TGB. Se encuentra en concentracin ms alta que esta ltima. Albmina. Se utiliza como transportador slo cuando las dems protenas anteriormente citadas se encuentran saturadas. La elevada afinidad de las protenas plasmticas por las hormonas tiroideas, hace que su liberacin al tejido sea muy lenta. Esto condiciona la larga semivida en circulacin, que para la tiroxina es de 6 -7 das mientras que para la triyodotironina es de 1 da. La hormona libre (no unida), forma que tiene actividad metablica, representa un pequeo porcentaje (alrededor de 0,03% de la tiroxina y de 0,3% de triyodotironina) de la hormona total en plasma. Estas concentraciones plasmticas de hormona libre podran alterarse por los cambios en las concentraciones plasmticas de las protenas transportadoras o cualquier factor que altere esa unin. Existen frmacos, situaciones fisiolgicas y patolgicas que pueden alterar la unin a protenas plasmticas, como pueden ser las concentraciones circulantes de estrgenos durante el embarazo o cuando son administrados como frmaco16 (Tabla 1).
Tabla 1. Situaciones que alteran la unin de hormonas tiroideas a protenas plasmticas12 Incrementan la unin Estrgenos Metadona Clofibrato 5-fluorouracilo Herona Tamoxifeno Disminuyen la unin Frmacos Glucocorticoides Andrgenos L-asparaginasa Salicilatos cido mefenmico Carbamazepina Furosemida Situaciones clnicas Hepatopata Porfiria Infeccin por VIH Herencia Herencia Enfermedades agudas y crnicas
METABOLISMO DE HORMONAS TIROIDEAS

Como se ha comentado anteriormente, aproximadamente el 80% de la T3 procede de la desyodacin en tejidos perifricos de la T4. La tiroxina pierde un tomo de yodo debido a las enzimas desyodasas presentes en diversos tejidos, de modo que si pierde el yodo de
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la posicin 5, da lugar a la T3 y si pierde el yodo de la posicin 5-del anillo interno se obtiene T3 inversa o rT3 (hormona metablicamente inactiva). En condiciones normales, alrededor del 41% de la tiroxina se convierte en triyodotironina y el 38% en rT3. El 21% se metaboliza por medio de otras vas. El principal sitio de conversin de tiroxina en triyodotironina fuera del tiroides es el hgado. La enzima que se encarga de estas desyodaciones es una selenoprotena, la 5-desyodasa, de la que existen varias isoformas de expresin y regulacin diferente en tejidos perifricos. La desyodasa tipo I se encuentra en hgado, riones y tiroides. Genera la mayora de la triyodotironina circulante que se utiliza en casi todos los tejidos. La desyodasa tipo II se distribuye en cerebro, hipfisis, msculo cardaco y estriado, a los que se encarga de aportar triyodotironina intracelular. La desyodasa tipo III aparece en la placenta, piel y encfalo. Se encarga de la desyodacin en el anillo interior, produciendo rT3 (inactiva). Existen distintas situaciones, factores y medicamentos que inhiben la 5-desyodasa tipo I y como consecuencia, reducen las concentraciones plasmticas de triyodotironina. Por ejemplo: Enfermedad aguda y crnica. Privacin calrica (en especial hidratos de carbono). Desnutricin. Glucocorticoides. Betabloqueantes (ej: propranolol a altas dosis). Contrastes yodados. Amiodarona. Propiltiouracilo. cidos grasos. Periodo fetal/neonatal. Deficiencia de selenio.
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ACCIONES BIOLGICAS DE LAS HORMONAS TIROIDEAS

Al entrar en las clulas tisulares, la tiroxina y la triyodotironina se unen otra vez a las protenas intracelulares. La tiroxina se une con mayor fuerza que la triyodotironina, de modo que se almacenan de nuevo, utilizndose con lentitud en un periodo de das o semanas. Estas hormonas tiroideas activan receptores nucleares que se encuentran acoplados a las cadenas de ADN o prximas a ellas, desencadenando una serie de fenmenos cuyo balance neto es el aumento de la actividad funcional del organismo.
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Tras acoplarse la triyodotironina a su receptor de alta afinidad en el ncleo de las clulas diana, el complejo hormona-receptor interacta con un elemento especfico de respuesta tiroidea, un segmento de ADN en la regin promotora/reguladora de genes especficos, con lo que se modifica la transcripcin de genes y por tanto la sntesis proteica17. Los receptores de hormona tiroidea se derivan de dos genes c-erb A (que da lugar a los receptores TR) y c-erb A (TR). Estos dos receptores presentan mltiples isoformas; as TR1 y TR1 se encuentran en casi todos los tejidos diana de la hormona tiroidea. Existen otras isoformas especficas de determinados tejidos como por ejemplo c-erb A2 que es especfica del cerebro. Adems de los efectos genmicos, las hormonas tiroideas actan tambin a otros niveles celulares: Incrementan el nmero y la actividad mitocondrial, que consigue una mayor produccin de ATP y estimula la funcin celular. Estn descritos diversos sitios de unin de hormonas tiroideas en las mitocondrias. Aumenta el transporte activo de iones a travs de la membrana celular, por aumento de la enzima Na, K-ATPasa, lo que conduce a un aumento del metabolismo celular. La tiroxina se une a los receptores nucleares, pero con una afinidad 10 veces menor que la triyodotironina. Sin embargo, no se ha podido demostrar que modifique la transcripcin de genes por lo que se plantea que quizs de modo general acte como una prohormona y que todas las acciones de las hormonas tiroideas, a nivel de la transcripcin son originadas por la triyodotironina. Se puede decir que el resultado neto es un aumento generalizado de la actividad funcional del tejido sobre el que acta.
EFECTOS DE LA HORMONA TIROIDEA

Crecimiento y desarrollo La aparicin de receptores tiroideos unidos a la cromatina coincide con la neurognesis activa (hasta seis meses despus del parto). La falta de hormona en este periodo conduce a un retraso mental irreversible (cretinismo) y se acompaa de anormalidades en la migracin neuronal y un descenso en la sinaptognesis. Esto se debe a que la hormona tiroidea regula genes que codifican la expresin de protenas de funciones fisiolgicas muy diversas, tales como protenas de mielina y protenas implicadas en la adhesin y migracin celular18. La administracin de hormona tiroidea durante las primeras semanas de vida, evita la aparicin de estos cambios morfolgicos en nios con deficiencia de hormonas tiroideas.
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Sobre todo en la infancia, las hormonas tiroideas, van a influir sobre la velocidad de crecimiento debido a que estimula la accin de los osteoblastos y osteoclastos19. As en nios con niveles anormalmente bajos de hormonas tiroideas se retrasa el crecimiento, mientras que en nios con niveles altos, desarrollan un crecimiento esqueltico excesivo (que les lleva a tener ms talla que nios de su edad) pero ms corto en el tiempo, ya que la epfisis del hueso se cierra a una edad ms temprana con lo que puede resultar en una talla en edad adulta inferior a la normal. Esto se debe a que el periodo de tiempo entre la formacin de hueso y la mineralizacin se acorta, por tanto el hueso es ms poroso. En el adulto hipertiroideo no tratado hay mayor riesgo de fracturas y osteoporosis19.
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Metabolismo de hidratos de carbono La captacin de glucosa se ve aumentada as como la gluclisis y gluconeognesis. Se absorbe ms glucosa en el intestino y se aumenta la secrecin de insulina.
Metabolismo de lpidos El metabolismo de los lpidos tambin est aumentado por accin de la hormona tiroidea. En concreto, los lpidos se movilizan con rapidez del tejido adiposo, lo que disminuye los depsitos de grasa del organismo. Se incrementa la concentracin de cidos grasos libres y su oxidacin por las clulas. La hormona tiroidea produce un descenso en la concentracin plasmtica de colesterol, fosfolpidos y triglicridos aunque eleva los cidos grasos libres. La disminucin de la secrecin tiroidea, eleva en gran medida la concentracin plasmtica de colesterol, fosfolpidos y triglicridos (casi siempre origina un depsito excesivo de lpidos en el hgado).
Produccin de calor y metabolismo basal Incrementa el consumo de oxgeno en casi todos los tejidos (en especial corazn, msculo estriado, hgado y riones). Slo por el aumento de la contractilidad cardiaca se explica el 30-40% del consumo de oxgeno. La hormona tiroidea aumenta el metabolismo de casi todas las clulas del organismo, por lo que una cantidad excesiva de hormona puede aumentar el metabolismo basal un 60100% (aunque para ello se necesita una cantidad muy elevada de hormona). En ausencia de hormona tiroidea se reduce a la mitad el metabolismo basal.
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Peso corporal y requerimientos vitamnicos El aumento de hormonas tiroideas puede generar prdida de peso, mientras que los niveles bajos se han asociado con un incremento de peso. Aunque esto no siempre es as, ya que la hormona controla tambin el apetito con lo que se compensa la ingesta con el gasto calrico. Los requerimientos vitamnicos pueden estar aumentados ya que la hormona estimula numerosas enzimas y coenzimas de las que son parte esencial. En personas con niveles elevados de estas hormonas pueden darse dficit vitamnico a no ser que se incremente la ingesta de vitaminas.
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Aparato cardiovascular Aumenta el flujo sanguneo a los tejidos (T3 tiene un efecto vasodilatador directo sobre las clulas musculares lisas de los vasos) y el gasto cardaco; aumenta la frecuencia cardiaca (parece ser por accin marcapasos de la hormona tiroidea) y la contractilidad17. En pacientes con niveles elevados de hormona tiroidea se presenta taquicardia, aumento de volumen sistlico, hipertrofia cardiaca y descenso de la resistencia perifrica mientras que en pacientes con niveles bajos de hormona se observa taquicardia, derrame pericrdico, aumento de resistencia perifrica, aumento de la presin arterial.
Aparato respiratorio En general, el incremento del metabolismo causado por las hormonas tiroideas hace que aumenten los requerimientos de oxgeno, por lo que aumenta la frecuencia y profundidad de la respiracin.
Aparato digestivo Aumenta la motilidad digestiva, estimula el apetito y la secrecin de jugos gstricos. Los niveles anormalmente elevados de estas hormonas se acompaan a menudo de diarrea y los niveles bajos de estreimiento.
Sistema nervioso central Adems de sus efectos en el desarrollo y maduracin del SNC en el feto, la hormona tiroidea estimula el Sistema Nervioso Central, de modo que cuando los niveles son anormalmente altos puede aparecer nerviosismo, ansiedad, tendencias psiconeurticas e incluso paranoia.
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Funcin muscular El aumento moderado de hormonas tiroideas desencadena una reaccin muscular enrgica, pero si los niveles son muy altos se incrementa el catabolismo de las protenas y aparece debilidad muscular e incluso temblor. Por su parte, la carencia de hormonas disminuyen la actividad de los msculos, que se relajan lentamente tras una contraccin.
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Sueo La hormona tiroidea, por su efecto estimulante del Sistema Nervioso Central, altera el sueo. Cuando los niveles circulantes de estas hormonas son superiores a lo normal, aparecen dificultades para conciliar el sueo; sin embargo cuando son bajos aparece somnolencia profunda.
Otras glndulas endocrinas Aumenta la secrecin de otras glndulas as como la necesidad tisular de hormonas. Estimula el metabolismo de la glucosa, lo que genera un aumento en la secrecin de insulina por el pncreas. De modo similar se aumenta la secrecin de hormona paratiroides, por el aumento de la formacin de hueso.
Funcin sexual Un descenso de hormonas tiroideas se relaciona con prdida de la lbido. En hombres, un exceso se ha relacionado con impotencia. En las mujeres los niveles hormonales bajos pueden causar menorragia y polimenorrea (hemorragia menstrual excesiva y frecuente) y en ocasiones amenorrea (falta de menstruacin). Los niveles elevados de hormonas tiroideas se han relacionado con oligomenorrea (hemorragia menstrual muy escasa).
ELIMINACIN DE LAS HORMONAS TIROIDEAS

La tiroxina (T4) se elimina lentamente del organismo, con una semivida de seis a ocho das. La triyodotironina (T3) sin embargo tiene una semivida de un da. El hgado es tambin el principal sitio de desintegracin de las hormonas tiroideas que no se desyodan. La T3 y la T4 se combinan con el cido glucurnico y sulfrico y por desaminacin oxidativa y descarboxilacin pasan a tetrayodotiroactico (TETRAC) y triyodotiroactico (TRIAC), excretndose por va biliar. Los derivados conjugados se hidrolizan en el intestino liberando de nuevo la hormona, que entra en el circuito enteroheptico, prolongndose as su semivida. Hasta un 20% de tiroxina se elimina con las heces.
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REGULACIN DE LA FUNCIN TIROIDEA
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Para mantener una actividad metablica normal, es preciso que se secrete una cantidad adecuada de hormona tiroidea. Para controlarlo, existen mecanismos de retroalimentacin a nivel hipofisario e hipotalmico, que junto a la cantidad de yodo disponible, van a ser los principales mecanismos de regulacin de la funcin tiroidea.
Eje hipotlamo-hipfisis-tiroides El mecanismo de regulacin tiroideo es fundamentalmente hipofisario y slo secundariamente hipotalmico. Las clulas basfilas de la hipfisis producen una glicoprotena denominada TSH o tirotropina u hormona estimulante del tiroides, que acta sobre las clulas foliculares tiroideas a travs de receptores de membrana estimulando la captacin de yodo, y la biosntesis de T3 y T4. La TSH o tirotropina (u hormona estimulante del tiroides) es una glucoprotena con dos subunidades (alfa y beta anlogas a las de las gonadotropinas). Se secreta de manera pulstil siguiendo un ciclo circadiano, siendo sus concentraciones ms altas durante el sueo nocturno. Su principal efecto sobre el tiroides es la estimulacin de todas las fases de la sntesis y liberacin de hormonas en: Captacin y organificacin del yoduro. Intensifica la yodacin de la tirosina para formar hormonas tiroideas. Aumenta el tamao, el nmero y la actividad secretora de las clulas tiroideas. Aumenta la proteolisis de la tiroglobulina con lo que se liberan hormonas tiroideas. Aumenta la vascularizacin del tiroides.
Todas estas acciones se producen despus de la unin de la TSH con su receptor en la membrana de las clulas tiroideas. Este receptor es muy parecido al de otras hormonas como los de la hormona luteinizante (LH) y foliculoestimulante (FSH). Se han descrito casos de mutaciones en el gen que codifica a los receptores de TSH, lo que ocasiona disfuncin tiroidea clnica. Cuando se une la TSH a su receptor, se activa la adenilciclasa (AC) o la fosfolipasa C (cuando las concentraciones de TSH son mayores), aumentando el AMPc intracelular. Lo cual activa la hidrlisis de inositoles, aumenta el calcio intracelular y se activa la proteincinasa C; ambas vas de activacin conducen a los efectos metablicos de la TSH antes comentados. Existe un mecanismo de retroalimentacin negativo por el que los niveles circulantes de hormonas tiroideas libres reducen la secrecin de TSH por la adenohipfisis; de manera que si los niveles de T3 son elevados, la TSH disminuye y viceversa (Figura 5).
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A nivel hipotalmico se sintetiza TRH (u hormona liberadora de tirotropina); esta hormona estimula la sntesis y liberacin de TSH por la adenohipfisis. La TRH es un tripptido que accede a la adenohipfsis a travs de la circulacin porta hipofisaria, all se une a receptores especficos (acoplados a protenas G) desencadenndose una serie de reacciones mediadas por segundos mensajeros que conducen a la sntesis y liberacin de TSH. Las hormonas tiroideas circulantes tambin ejercen un mecanismo de retroalimentacin negativa sobre el hipotlamo, as parece ser que niveles altos de hormona tiroidea inhiben la transcripcin de genes de TRH, disminuye la secrecin de TRH por el hipotlamo y disminuyen el nmero de receptores para la TRH en las clulas hipofisarias.
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Figura 5. Regulacin sntesis hormonas tiroideas
YODO
El yodo es un micronutriente esencial que resulta imprescindible para la sntesis de las hormonas tiroideas. El tiroides presenta una particular economa de este elemento, ya que los tiroidocitos disponen de bombas especficas. Aunque otros tejidos, como las glndulas salivares o el rin, son capaces tambin de acumular yodo a concentraciones superiores a la plasmtica, el tiroides es el rgano que mejor consigue optimizar la economa del yodo. Tras la liberacin de las hormonas activas, el yodo de los derivados no activos es reutilizado. Del mismo modo, es recuperado parte del yodo contenido en las hormonas tras su utilizacin. Por otra parte, el tejido tiroideo adapta su fisiologa de forma que se garantice la produccin hormonal con el mximo aprovechamiento del yodo. La cantidad de yodo disponible puede modificar la funcionalidad del tiroides, y la concentracin de yodo en el tiroides condiciona la sensibilidad del tejido tiroideo a la TSH. En presencia de concentraciones elevadas de yodo, la adenilciclasa se inhibe y, por tanto, la TSH no puede ejercer su accin. Por otra parte, el exceso de yodo dificulta la proteolisis y la liberacin hormonal, ya que una tiroglobulina excesivamente yodada presenta mayores impedimentos a la accin de las proteasas. Contrariamente, el dficit de yodo orienta la sntesis hormonal hacia una mayor produccin de T3, optimizando as el yodo disponible.
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FISIOPATOLOGA DE LA GLNDULA TIROIDES 24

Las alteraciones del tiroides se pueden englobar en dos grandes grupos: 1. Disfuncin tiroidea: a. Dficit de hormona tiroidea (hipotiroidismo). b. Exceso de hormona tiroidea (hipertiroidismo o tirotoxicosis). c. Enfermedad tiroidea subclnica. 2. Alteracin morfolgica: a. Bocio uninodular. b. Bocio multinodular. c. Carcinoma tiroideo. El contenido de esta monografa se centra en el primer bloque, tratando as la disfuncin de la glndula tiroides en su totalidad: hipotiroidismo, hipertiroidismo y enfermedad tiroidea subclnica.
DFICIT DE HORMONA TIROIDEA (HIPOTIROIDISMO)

El hipotiroidismo es un estado de hipofuncin tiroidea que puede ser debido a distintas causas y que produce como estado final, una sntesis insuficiente de hormonas tiroideas.
Causas, incidencia y factores de riesgo Los principales factores de riesgo son: tener ms de 50 aos, ser mujer, ciruga de tiroides y exposicin del cuello a tratamientos con radiacin o con rayos X20. Se puede producir por una alteracin a cualquier nivel del eje Hipotlamo- Hipofisario-Tiroideo, pudiendo clasificarse en: 1. Hipotiroidismo primario: es la causa ms frecuente de hipotiroidismo. Afecta al 1-3% de la poblacin general. Representa el 95% de todos los casos de hipotiroidismo21. 2. Hipotiroidismo secundario y terciario: representan el 5% restante de las causas. Se debe a una alteracin hipofisaria (secundario) o hipotalmica (terciario). En conjunto se conoce como Hipotiroidismo Central.
Aspectos clnicos El hipotiroidismo o baja actividad de la glndula tiroides, puede causar diversos sntomas y puede afectar a todas las funciones corporales. El ritmo del funcionamiento normal del organismo disminuye, causando pesadez mental y fsica. Los sntomas pueden variar de leves a severos, siendo el mixedema la manifestacin ms grave (tabla 2).
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Tabla 2. Sntomas y signos del hipotiroidismo Sntomas tempranos Debilidad. Fatiga. Intolerancia al fro. Estreimiento. Aumento de peso (involuntario). Depresin. Dolor muscular o articular. Uas y cabello quebradizos y dbiles. Palidez. Ritmo cardiaco lento. Sntomas tardos Cambios en tonalidad de voz y discurso lento. Piel engrosada, escamosa y seca. Manos, pies y cara inflamados. Disminucin del sentido del gusto y el olfato. Despoblamiento del vello de las cejas. Perodos menstruales anormales o amenorrea. Hipotensin. Sntomas adicionales Atrofia muscular. Movimiento no coordinado. Espasmos musculares (calambres) y rigidez articular. Prdida de cabello. Somnolencia. Prdida del apetito.
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Algunos de los exmenes de laboratorio para determinar la funcin tiroidea son: Prueba T4 libre (baja). TSH srica (alta en el hipotiroidismo primario y baja o baja-normal en el hipotiroidismo secundario). Entre las anomalas de laboratorio adicionales se pueden incluir: Hipercolesterolemia. Niveles altos de enzimas hepticas. Prolactina srica elevada. Hiponatremia. Anemia.
Muchos medicamentos, como corticoides y dopamina, pueden interferir con los resultados de las pruebas tiroideas. Adems, cuando un paciente est enfermo o en estado de inanicin, el organismo tiende a disminuir las tasas metablicas, lo que resulta en una disminucin de T3 y T4 libres con una TSH normal o disminuida (sndrome del enfermo eutiroideo). Si el valor de TSH es <10 mUI/L, el tratamiento sustitutivo con levotiroxina debera ser aplazado hasta que la condicin mdica del paciente se resuelva22. Es importante tener presente que con el tratamiento adecuado, el paciente regresa a su estado normal y que los medicamentos se necesitan de por vida.
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Complicaciones El coma por mixedema, la forma ms severa de hipotiroidismo, es actualmente muy poco frecuente y puede ser causado por infeccin, enfermedad, exposicin al fro o ciertos medicamentos en un individuo que no ha recibido tratamiento para el hipotiroidismo. Los sntomas y signos del coma por mixedema son, entre otros: insensibilidad, disnea, hipotensin, hipoglucemia e hipotermia, pudiendo producir la muerte. Otras complicaciones son enfermedad cardiaca, aumento del riesgo de infeccin, infertilidad y aborto.
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Causas de hipotiroidismo A. 1. Hipotiroidismo primario a. b. c. d. e. f. Tiroiditis de Hashimoto. Hipotiroidismo yatrognico. Hipotiroidismo yodo inducido. Hipotiroidismo provocado por frmacos. Hipotiroidismo congnito. Enfermedades infiltrativas: sarcoidosis, leucemia.
a. Tiroiditis de Hashimoto Se produce una destruccin de la glndula mediada por clulas y anticuerpos, lo que se traduce en una sntesis insuficiente de hormonas tiroideas. Es la causa ms frecuente de hipotiroidismo en reas sin dficit de yodo y la causa ms frecuente de hipotiroidismo en nios. Se estima que afecta entre el 0,1-5% de la poblacin adulta en los pases occidentales23; es ms frecuente en mujeres de edad media (40-60 aos) y parece tener una fuerte predisposicin gentica24. Puede cursar con o sin bocio, siendo este ltimo caso un estado terminal de la enfermedad en la que se produce la atrofia glandular. Cuando aparece, es caracterstica la presencia de un pequeo bocio, firme, irregular y no doloroso al tacto con sensacin de plenitud en la garganta. La VSG es normal o casi normal. La ecografa muestra una glndula hipoecognica sin ndulos25. Una caracterstica diferencial de esta enfermedad es la presencia de autoanticuerpos de tiroides: anticuerpo peroxidasa antitiroideo (en el 90% de los pacientes) y anticuerpo antitiroglobulina (en un 20-50%)25.
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Esta enfermedad tambin puede alterar los resultados de los siguientes exmenes23: Colesterol total. Sodio en suero. Prolactina en suero.
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Tratamiento La deficiencia de la hormona tiroidea se puede desarrollar en una etapa tarda y la terapia de reemplazo con la hormona tiroidea (levotiroxina), se realiza si hay deficiencia de la hormona o se puede administrar si hay evidencia de insuficiencia tiroidea leve (como en el caso de TSH elevada), tambin conocida como hipotiroidismo subclnico. Si no hay evidencia de deficiencia de la hormona tiroidea, el tratamiento se puede limitar a la observacin peridica por parte del mdico23. Si el bocio es grande, debe administrarse hormona tiroidea en dosis suficiente para frenar la TSH, lo que puede hacer disminuir en 6 meses hasta un 30% el tamao de la glndula. Si se observa un ndulo tiroideo debe ser estudiado mediante PAAF (puncin aspirativa con aguja fina) a fin de descartar carcinoma tiroideo o linfoma (raro, pero con un riesgo relativo de 67 en este tipo de tiroiditis)25. La enfermedad puede permanecer estable durante muchos aos (eutiroidismo) hasta que progrese hacia un cuadro de hipotiroidismo. Esta condicin puede estar asociada con otros trastornos autoinmunes21,23,25 como vitligo, artritis reumatoide, enfermedad de Addison, diabetes mellitus y anemia perniciosa22.
b. Hipotiroidismo yatrognico Hipotiroidismo post-tiroidectoma: aparece entre 2-4 semanas tras la tiroidectoma total y en un tiempo variable tras la tiroidectoma subtotal, apareciendo la mayora en el primer ao tras la ciruga. De los pacientes que estn eutiroideos el primer ao, aproximadamente el 0,5-1 % se vuelven hipotiroideos cada ao21. Hipotiroidismo tras tratamiento con Iodo 131 (I-131): la mayora de los pacientes desarrolla un hipotiroidismo el primer ao. Entre los eutiroideos, la incidencia anual de hipotiroidismo es del 0,5-2%21. Hipotiroidismo tras radiacin externa del cuello: el efecto es dosis dependiente y la instauracin gradual. Todos estos casos se presentan sin bocio.
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c. Hipotiroidismo yodo inducido Tanto el defecto como el exceso de yodo pueden producir hipotiroidismo: El defecto de yodo es la causa ms frecuente de hipotiroidismo y bocio en todo el mundo. El exceso de yodo tambin puede producir hipotiroidismo por inhibicin de la organificacin y la sntesis de T3 y T4 (efecto Wolff-Chaikoff). Esto es ms frecuente en pacientes con patologa tiroidea previa: enfermedad de Graves eutiroidea, neonatos, tiroiditis autoinmune, tratamiento con I131, etc.
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d. Hipotiroidismo provocado por frmacos Son muchos los frmacos que pueden interferir con la produccin de hormonas tiroideas; pueden actuar a cualquier nivel de la sntesis (tiamazol o metimazol, propiltiouracilo, amiodarona, litio), interferir con su absorcin (colestiramina, sales de hierro) aumentar su metabolismo (carbamacepina, rifampicina, fenobarbital). Todos pueden producir hipotiroidismo y bocio26. Amiodarona: hasta un 32% de los pacientes que toman de forma continua amiodarona en zonas con ingesta normal de yodo presentarn hipotiroidismo. De forma general, cuando existe alteracin tiroidea, la medida adoptada es la interrupcin del tratamiento con amiodarona y la sustitucin por otro antiarrtmico. Cuando esto no es posible por diversas causas o en determinadas situaciones, se trata al paciente con hormona tiroidea24,25. Litio: entre un 10 y un 33% de los pacientes en tratamiento con litio, desarrollarn altas cifras de anticuerpos antitiroideos y pueden desarrollar un hipotiroidismo subclnico o clnico25. Los pacientes con anticuerpos antitiroideos previos al tratamiento o con antecedentes familiares de enfermedad tiroidea, tienen una mayor probabilidad de desarrollarlo. El litio se concentra a nivel del tiroides y, al igual que el yodo, inhibe la sntesis de hormonas en la glndula. Durante los primeros meses de tratamiento, la TSH est aumentada y las hormonas tiroideas disminuidas. Despus, la TSH se puede normalizar. El tratamiento con litio puede provocar bocio con o sin hipotiroidismo, a partir de los 5 meses de inicio de tratamiento. Interfern alfa e interleukina-2: aproximadamente el 15% de los pacientes en tratamiento con interfern pueden desarrollar un hipertiroidismo o un hipotiroidismo25. La presencia previa de anticuerpos antitiroideos predispone a ello, as como el gnero femenino y la raza asitica25. El desarrollo de hipotiroidismo es ms comn (40-50%) que de hipertiroidismo (10-30%). La funcin tiroidea se recupera tras suspender el tratamiento.
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Antes de iniciar un tratamiento con estos frmacos debera hacerse un estudio hormonal tiroideo y una determinacin de anticuerpos antitiroideos. La funcin tiroidea debe ser monitorizada semestralmente mientras se utilicen estos frmacos.
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e. Hipotiroidismo congnito El hipotiroidismo congnito describe a un recin nacido que presenta disminucin o, muy rara vez, ausencia de la produccin de la hormona tiroidea. El hipotiroidismo en el recin nacido puede ser consecuencia de la ausencia o falta de desarrollo de la glndula tiroides, la falta de estimulacin de la tiroides por la pituitaria y/o de la sntesis defectuosa o anormal de las hormonas tiroideas. El desarrollo incompleto del tiroides es el defecto ms comn y con una incidencia de 1 caso por cada 3.000 nacimientos, y afecta dos veces ms a las nias que a los nios27. Los bebs de madres que toman medicamentos antitiroideos deben ser observados cuidadosamente desde el momento del nacimiento para detectar cualquier evidencia de hipotiroidismo transitorio (breve) inducido por medicamentos. Sntomas y signos del hipotiroidismo congnito: Lactante hipotnico. Lengua gruesa y sobresaliente. Episodios de asfixia. Estreimiento. Ictericia prolongada. Voz o llanto ronco. Fontanela grande y una fontanela posterior (puntos blandos). Rasgos faciales de apariencia triste. Cabello seco y frgil y lnea de implantacin del cabello baja. Cuello corto y grueso. Retraso en el crecimiento. Extremidades anchas con dedos cortos. Mixedema.
Exmenes Niveles sricos de T4. Nivel de TSH srico. Nivel de TBG srico. Gammagrafa del tiroides (con tecnecio).
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Es imperativo un diagnstico temprano. Los recin nacidos que son diagnosticados y tratados durante el primer mes, o mes y medio de vida, suelen desarrollar un nivel de crecimiento y de inteligencia normales. Sin embargo, durante los primeros meses de vida de un beb, se produce el desarrollo crtico del sistema nervioso. La ausencia de las hormonas tiroideas puede causar daos irreversibles en el sistema nervioso con un retraso mental marcado.
B.1. Hipotiroidismo central a. Dficit de TSH Adenoma hipofisario. Dficit aislado de TSH. Necrosis hipofisaria posparto. Traumatismos e hipofisitis.
b. Dficit de TRH Alteracin hipotalmica (tumor). Alteracin sistema porta hipotlamo-hipfisis.
Diagnstico de hipotiroidismo La determinacin ms til de forma aislada es la concentracin srica de TSH, que se encuentra elevada de forma invariable en todas las formas de hipotiroidismo primario y puede estar normal o disminuida en el hipotiroidismo hipofisario e hipotalmico. La concentracin de T3 srica es menos especfica que la T4 para confirmar el diagnstico, ya que se afecta en casos de enfermedades sistmicas en pacientes eutiroideos. La T4 total tampoco es determinante para establecer un diagnstico, puesto que su concentracin puede variar en determinadas situaciones. Se ha de considerar la concentracin srica de T4 libre. Otros datos bioqumicos del hipotiroidismo son: hipercolesterolemia, aumento de LDH (lactato deshidrogenasa), CPK (creatinfosfocinasa) y AST (aspartato transaminasa). Tambin son hallazgos frecuentes: alteraciones ECG (electrocardiograma), anemia perniciosa y aclorhidria. En los hipotiroidismos centrales se asocian otros dficit hormonales: adrenal, FSH (hormona folculo-estimulante), LH (hormona luteinizante) y GH (hormona del crecimiento).
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En resumen: Hipotiroidismo primario: TSH elevada; T4 libre baja. Hipotiroidismo central: T4 libre baja; TSH normal o baja. En ocasiones puede estar ligeramente elevado debido a TSH biolgicamente inactivas. Puede asociar otros dficit hormonales. Cuando existe un hipotiroidismo secundario o terciario debe realizarse una RMN (resonancia magntico-nuclear) cerebral, a fin de confirmar el diagnstico etiolgico (necrosis hipofisaria, tumor, etc.).
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Tratamiento del hipotiroidismo En la mayora de los pacientes, el hipotiroidismo es una situacin permanente y precisa de un tratamiento de por vida. El objetivo del tratamiento es restaurar el estado eutiroideo. Si no se trata, se asocia a una alta tasa de mortalidad y morbilidad. El tratamiento de eleccin es la levotiroxina. En los pacientes ancianos, con patologa cardiovascular o con hipotiroidismo de larga evolucin, se debe iniciar el tratamiento con dosis inferiores y aumentarla progresivamente cada 4-6 semanas hasta alcanzar la adecuada. Esto se debe al riesgo que tienen estos pacientes de desarrollar arritmias patologa isqumica cardiaca. Si se sospecha la existencia de un hipotiroidismo central en casos de patologa poliglandular autoinmune (Addison, diabetes, hipotiroidismo) es necesario suplementar primero el eje adrenal, ya que si se inicia el tratamiento tiroideo se puede desencadenar una insuficiencia suprarrenal aguda.
EXCESO DE HORMONA TIROIDEA (TIROTOXICOSIS)

El hipertiroidismo se define como una hiperproduccin mantenida de hormonas tiroideas por la glndula tiroides. Tambin se utiliza el trmino Tirotoxicosis, que se refiere a las manifestaciones bioqumicas y fisiolgicas derivadas de un exceso de hormonas tiroideas en los tejidos.
Aspectos clnicos Los signos y sntomas de la tirotoxicosis se atribuyen a un exceso de hormona tiroidea circulante y son, en general, inespecficos, resultado de un estado hipermetablico en el paciente. La gravedad de los mismos depende de la duracin de la enfermedad, la magnitud del exceso de hormonas, y de la edad del paciente22. Existe un amplio espectro de posibles signos y sntomas asociados con las distintas causas de tirotoxicosis:
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Aumento de apetito. Prdida de peso ( ganancia por el aumento de apetito). Nerviosismo e irritabilidad. Palpitaciones y taquicardia. Temblor. Intolerancia al calor o aumento de la sudoracin. Piel caliente y enrojecida. Nuseas, vmitos, diarrea. Irregularidades de la menstruacin (flujo disminuido) amenorrea. Fertilidad disminuida. Prurito generalizado. Dificultad para dormir o insomnio. Disturbios mentales. Prdida del cabello. Aumento de la presin arterial. Fatiga y debilidad muscular. Bocio (segn la causa de la tirotoxicosis). Problemas oculares: fotofobia, irritacin ocular, diplopa o incluso exoftalmia (en la enfermedad de Graves).
Esta sintomatologa suele aparecer de tres a doce meses antes de que se realice el diagnstico, en muchos casos tardo por la inespecificidad de la misma. En personas mayores, la tirotoxicosis puede manifestarse inicialmente con un cuadro de apata (hipertiroidismo aptico), no existiendo los sntomas caractersticos de la enfermedad, hecho que dificulta el diagnstico. No obstante, esto es muy poco frecuente, siendo lo ms caracterstico en este grupo de poblacin la aparicin de sntomas cardiovasculares (sobretodo la fibrilacin auricular). Las pruebas de laboratorio que evalan la funcin del tiroides son: TSH srico, que se encuentra usualmente disminuido. T3 y T4 libre, que suelen estr elevados. Esta enfermedad tambin puede alterar los resultados de las siguientes determinaciones analticas23: Vitamina B-12. Inmunoglobulina estimulante del tiroides (TSI). Triglicridos. Examen de glucosa. Examen de colesterol. Anticuerpos antitiroglobulina. Tomografa computarizada (TC) de la rbita (Enfermedad de Graves). Elevacin de la velocidad de sedimentacin globular (VSG) (Tiroiditis de Quervain). PCR (Tiroiditis de Quervain).
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Tratamiento El tratamiento vara dependiendo de la causa, de la condicin y de la gravedad de los sntomas. La tirotoxicosis usualmente se trata con medicamentos antitiroideos, yodo radiactivo (que destruye el tiroides y detiene de esta manera la sobreproduccin de hormonas) o ciruga para extirpar el tiroides. En caso de que se deba extirpar el tiroides con radiacin o ciruga, es necesario someterse a una terapia de reemplazo de hormona tiroidea de por vida. Los betabloqueantes, como el propranolol, se utilizan para tratar algunos de los sntomas como frecuencia cardiaca rpida, sudoracin y ansiedad, hasta que se pueda controlar la enfermedad. Cuando existen contraindicaciones para la utilizacin de los betabloqueantes, sobre todo en ancianos, se pueden usar antagonistas de calcio. La tirotoxicosis es generalmente tratable y casi nunca es mortal, aunque puede presentar complicaciones a diferentes niveles: Complicaciones cardiacas como son: frecuencia cardiaca rpida, insuficiencia cardiaca congestiva y fibrilacin auricular. Crisis tiroidea o tormenta tiroidea, es un empeoramiento agudo de los sntomas del hipertiroidismo que se puede presentar con infeccin o estrs. Se presenta fiebre elevada, taquicardia, taquipnea, as como alteraciones en distintos rganos: sistema cardiovascular (edema pulmonar, HTA, shock), sistema nervioso (temblor, labilidad emocional, psicosis, confusin, apata, y coma), y sistema gastrointestinal (diarrea, dolor abdominal, nuseas, vmitos, hepatomegalia y elevaciones inespecficas de bilirrubina). La tormenta tiroidea se produce en el 28% de los pacientes hipertiroideos. No se atribuye solamente a la liberacin masiva de hormonas a nivel tiroideo, sino que las catecolaminas tambin juegan un importante papel24. Este porcentaje es muy variable en funcin de la poblacin que se considere, llegando a ser casi inexistente en personas con un seguimiento rutinario por parte del mdico. La tirotoxicosis aumenta el riesgo de osteoporosis.
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Causas de tirotoxicosis Trastornos asociados a Hiperfuncin Tiroidea: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Enfermedad de Graves. Bocio multinodular txico. Adenoma txico. Hipertiroidismo yodo inducido (Jod-Basedow). Tumor trofoblstico. Aumento de la produccin de TSH. Hipertiroidismo por frmacos.
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Trastornos no asociados a Hiperfuncin Tiroidea: 1. 2. 3. 4. Tirotoxicosis ficticia. Tiroiditis subaguda. Tiroiditis indolora con tirotoxicosis transitoria. Tejido tiroideo ectpico.
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Trastornos asociados a Hiperfuncin Tiroidea (hipertiroidismo) Enfermedad de Graves (Bocio Txico Difuso): Es una enfermedad autoinmune que causa hiperactividad de la glndula tiroides. La enfermedad de Graves es la causa ms frecuente de hipertiroidismo (responsable del 85% de los casos de hipertiroidismo)28, en la cual la produccin de la hormona tiroidea aumenta, presentndose un amplio rango de sntomas que van desde la ansiedad e inquietud hasta el insomnio y prdida de peso. Adems, los globos oculares pueden comenzar a protruirse (exoftalmos), causando irritacin y lagrimeo. La enfermedad de Graves es causada por una activacin inadecuada del sistema inmunolgico (autoanticuerpos) que elige como blanco a los receptores de TSH de las clulas tiroideas y ocasiona una sobreproduccin de las hormonas tiroideas. Se produce con mayor frecuencia en mujeres que en hombres (relacin 7:1), y es ms comn en la tercera y la cuarta dcadas de la vida26,29. Los signos y/o sntomas caractersticos de esta enfermedad son los siguientes, aunque para el diagnstico no es necesaria la aparicin de ninguno de ellos: Bocio difuso. Oftalmopata (exoftalmia). Dermopata (mixedema pretibial). Acropata (edema en dedos de manos y pies).
La enfermedad de Graves cursa con: TSH srica disminuida. T3 y T4 libres en suero elevadas. Presencia de autoanticuepos antitiroideos (TSI).
Tratamiento en la enfermedad de Graves: El hipertiroidismo de la enfermedad de Graves, se caracteriza por fases cclicas de exacerbacin y remisin de inicio y duracin variables e imprevisibles.
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El objetivo del tratamiento es alcanzar el estado eutiroideo en 3-6 semanas. Una vez alcanzado se puede optar por tratamiento definitivo con I-131 ciruga. Tambin se puede mantener el tratamiento antitiroideo de forma prolongada con objeto de alcanzar una remisin permanente. En estos casos se puede disminuir la dosis hasta la mnima efectiva o bien mantener la dosis y aadir levotiroxina (T4) para evitar el desarrollo de hipotiroidismo. La duracin del tratamiento es difcil de valorar y depende de la evolucin espontnea de la enfermedad; cuanto mayor sea el tiempo de tratamiento, mayor es la posibilidad de que el paciente permanezca en remisin tras la suspensin del mismo30. Este tratamiento no se suele retirar antes de los 12-18 meses, y an as, slo el 30% de los pacientes consiguen una remisin definitiva de la enfermedad. El tratamiento farmacolgico incluye tionamidas (tiamazol, metimazol o propiltiouracilo) que actan inhibiendo la sntesis y/o conversin de las hormonas tiroideas. El yodo radiactivo acta destruyendo la clula folicular de la glndula y el tratamiento quirrgico utilizado en la enfermedad de Graves es la tiroidectoma subtotal. Tambin se pueden emplear otros frmacos que van a mejorar la sintomatologa del paciente como son los betabloqueantes (propranolol) que controlan el exceso de actividad adrenrgica (taquicardias, temblor, ansiedad ). El tratamiento de la oftalmopata y dermopata que aparece asociada a la enfermedad de Graves es el siguiente: Oftalmopata: el tratamiento se debe hacer de forma conjunta con el oftalmlogo y lo ms precozmente posible para evitar complicaciones. Entre los tratamientos indicados estn: corticoides, inmunosupresores, radioterapia orbitaria, ciruga descompresiva... La evolucin de la oftalmopata lleva un curso independiente del hipertiroidismo. Dermopata: estaran indicados los tratamientos locales con corticoides. Tambin lleva un curso independiente de las anteriores. El control del tratamiento se realiza midiendo en sangre los valores de T4, T3 libres y TSH; aunque sta ltima puede permanecer suprimida durante meses, lo que indica la existencia de actividad autoinmune. La mayora de las personas con enfermedad de Graves responde bien al tratamiento.
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Bocio multinodular txico (BMN txico): El bocio multinodular txico implica un aumento de la glndula tiroidea que contiene pequeas masas redondas denominadas ndulos y que libera hormona tiroidea en exceso. El BMN txico es la segunda causa ms frecuente de hipertiroidismo. Se caracteriza por el desarrollo sobre un bocio multinodular de larga evolucin de una o varias reas con autonoma funcional independientes de TSH. El mecanismo por el que se produce no
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se conoce con exactitud, pero se cree que est en relacin con mutaciones del receptor de TSH que hacen que exista hiperestimulacin del mismo en ausencia de TSH. Suele ser un proceso de desarrollo lento. En ocasiones puede desarrollarse de una forma rpida debido a una sobrecarga de yodo por frmacos contrastes radiolgicos, entre otros31. Se presenta con mayor frecuencia en mujeres de edad entre 40-50 aos y con historia de bocios multinodulares de larga evolucin26. Este trastorno nunca se observa en nios.
Adenoma txico Es la tercera causa ms frecuente de hipertiroidismo. Es un tumor benigno de la glndula tiroides que se caracteriza por la presencia de un adenoma folicular que adquiere autonoma funcional independiente de la TSH. El mecanismo por el que esto ocurre se cree similar al anterior, por mutaciones en el gen del receptor de TSH. Se presenta tambin con mayor frecuencia en mujeres pero a una edad menor que el anterior, 20-30 aos26.
Tratamiento del BMN txico y del adenoma txico Al contrario que en la enfermedad de Graves, en estos casos raramente se produce una resolucin espontnea con tratamiento antitiroideo, prolongado por lo que el tratamiento definitivo debe hacerse con ciruga o I-131. En casos muy severos o en poblacin mayor est indicado el tratamiento antitiroideo inicial para conseguir el estado eutiroideo, ste se mantiene hasta tres das antes de administrar el yodo y se reintroduce despus segn evolucin. La eleccin posterior de una u otra forma de tratamiento debe hacerse de forma conjunta con el paciente aceptando riesgos y beneficios de ambas tcnicas. Como normas generales: El I-131 se prefiere en pacientes con alto riesgo quirrgico y en bocios de pequeo tamao. La ciruga est indicada en casos de bocios grandes compresivos, en nios y adolescentes (aunque en estos tambin puede optarse por el tratamiento con yodo radiactivo) y cuando se requiera una resolucin rpida del cuadro o mujeres en edad frtil que deseen tener descendencia en los prximos meses. En el adenoma txico est especialmente indicado el tratamiento con I-131 ya que la radiacin la captara slo la zona hiperfuncionante, produciendo pocas lesiones en el resto del tejido tiroideo.
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En ambos casos se necesita un seguimiento posterior en el tiempo por el riesgo de desarrollar un hipotiroidismo postratamiento.
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Hipertiroidismo yodo inducido (Fenmeno Jod-Basedow) Es menos frecuente que los anteriores. Se puede producir de forma aguda tras una sobrecarga de yodo, (por ejemplo, al realizar exploraciones con contrastes yodados) o bien en tratamientos con frmacos ricos en yodo, como por ejemplo amiodarona26. Aunque en el fenmeno de Jod-Basedow se considera necesaria la concurrencia de dos factores: dcifit de yodo y bocio multinodular, el hipertiroidismo yodo inducido ha sido diagnosticado en pacientes que residan en zonas con cantidad suficiente de yodo y en pacientes con glndulas de tamao normal y sin factores de riesgo aparentes24.
Tumor trofoblstico Es una enfermedad muy poco frecuente. Se puede desarrollar un hipertiroidismo en mujeres con mola hidatidiforme o coriocarcinoma por estimulacin directa del receptor de TSH por la HGC (hormona gonadotropina corinica).
Aumento de la produccin de TSH Es una situacin clnica muy poco frecuente. La causa suele ser un adenoma hipofisario productor de TSH: son fundamentalmente macroadenomas, y en el momento del diagnstico la mayora presentan invasin de estructuras vecinas con clnica a ese nivel.
Hipertiroidismo por frmacos Amiodarona: el hipertiroidismo por amiodarona24,25 se produce en un 23% de los pacientes, ms frecuente en zonas con dficit diettico de yodo. Puede ser de dos tipos: El tipo I se debe a la excesiva sntesis y liberacin de hormona tiroidea, es ms frecuente en pacientes con problemas tiroideos previos, como bocio multinodular, y responde a antitiroideos. El tipo II es una autntica tiroiditis destructiva inflamatoria que produce la liberacin masiva de hormona tiroidea. Responde mejor a altas dosis de corticoides.
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La diferencia entre ambos tipos es difcil, sobre todo por la existencia de formas intermedias. Antes de iniciar un tratamiento con amiodarona debera hacerse un estudio hormonal tiroideo y una determinacin de anticuerpos antitiroideos. La funcin tiroidea debe ser monitorizada semestralmente mientras el paciente tome el frmaco. Interfern alfa: el 15% de los pacientes desarrollan anticuerpos antitiroideos durante el tratamiento con interfern pudiendo desarrollar hipotiroidismo e hipertiroidismo. Este ltimo puede ser de dos tipos: Semejante a la enfermedad de Graves-Basedow: se trata con antitiroideos y betabloqueantes, si fuese necesario. Se puede continuar el tratamiento con interferon alfa. Una tiroiditis inflamatoria que se trata con betabloqueantes y AINE o corticoides. El 20 % de pacientes con tiroiditis tendr en primer lugar sntomas de hipertiroidismo, seguidos de hipotiroidismo. El tratamiento con interfern alfa producir ms frecuentemente hipotiroidismo (40-50%) que hipertiroidismo (10-30 %). La funcin tiroidea se recupera tras suspender el tratamiento.
Trastornos no asociados a Hiperfuncin Tiroidea Tirotoxicosis ficticia o provocada Se produce por administracin exgena de hormona tiroidea bien por ingesta voluntaria, lo cual es ms frecuente en personal sanitario, o bien por sobretratamiento con levotiroxina en pacientes hipotiroideos. Hay pacientes que intentan perder peso y toman preparados de adelgazamiento que incluyen en su composicin hormonas tiroideas, determinadas algas que contienen yodo, etc. Los sntomas de esta enfermedad son idnticos a los del hipertiroidismo ocasionado por hiperactividad de la glndula tiroides, aunque no aparece bocio.
Tiroiditis subaguda o de Quervain Se caracteriza por una inflamacin de la glndula tiroidea con liberacin de la hormona preformada almacenada. Esta tiroiditis, relativamente frecuente y autolimitada, es la causa ms comn de dolor tiroideo. Se le supone una etiologa viral ya que frecuentemente la precede una infeccin respiratoria aguda (se ha asociado al virus de la parotiditis, de la gripe, coxsackie y adenovirus)25.
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Tras unos prdromos de mialgias, odinofagia y febrcula, los pacientes refieren dolor intenso en el cuello y, a veces, inflamacin local, que se puede presentar en forma aguda o subaguda en varias semanas. El dolor se irradia a la mandbula y a los odos y se agrava con la deglucin o al girar la cabeza. Es frecuente confundirlo con faringitis, odontalgia u otitis. Hasta un 50% de los pacientes pueden presentar sntomas de hiperfuncin tiroidea que remiten en varias semanas, desarrollndose luego una fase hipotiroidea que desaparece espontneamente en el 95% de pacientes en 6 a 12 meses25. El tratamiento es sintomtico, cido acetilsaliclico (a dosis antiinflamatorias) o AINE suelen ser suficientes; si el dolor es intenso, los corticoides pueden ser tiles (40 mg de prednisona diaria que se retiran progresivamente en 4 a 6 semanas). El tratamiento acta sobre la clnica y no sobre la causa subyacente por lo que es importante no interrumpirlo precozmente pues los sntomas pueden exacerbarse. En algunas ocasiones pueden ser necesarios betabloqueantes (propranolol 10 mg/8 horas) para controlar los sntomas de hipertiroidismo. Rara vez es necesario administrar hormona tiroidea ya que la fase hipotiroidea suele ser leve y transitoria.
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Tiroiditis indolora con tirotoxicosis transitoria Inflamacin de la glndula tiroides que se caracteriza por hipertiroidismo transitorio, seguido de hipotiroidismo y posterior recuperacin (puede tener una duracin de hasta tres meses). Es una entidad poco frecuente que se caracteriza por pacientes con tiroiditis crnica autoinmune que desarrollan una fase inicial de hipertiroidismo con captacin baja de yodo radiactivo, debido a anticuerpos estimuladores del receptor de TSH similares a los del Graves; esta fase continua con el desarrollo de un hipotiroidismo debido a infiltracin linfoctica y destruccin glandular26. La enfermedad afecta ms comnmente a las mujeres que a los hombres y por lo general se desarrolla a partir de la adolescencia23. Un examen fsico revela un aumento de tamao de la glndula tiroides. El pulso puede ser rpido y una biopsia de tiroides muestra infiltracin linfoctica.
Tejido tiroideo ectpico La produccin ectpica de hormona tiroidea se produce en casos de estruma ovrico con tejido tiroideo funcionante o en casos de metstasis funcionantes de un carcinoma folicular tiroideo.
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Particularidades en el diagnstico de tirotoxicosis:
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Los hallazgos bioqumicos se caracterizan por la presencia de elevadas concentraciones de T4 libre y T3 libre con una TSH suprimida. Hay, sin embargo, algunas variantes: a) T3 toxicosis: aparece una TSH suprimida, T3 libre elevada y T4 libre normal. Normalmente se encuentra este patrn al inicio de la tirotoxicosis, cuando hay an poca sintomatologa, sobre todo en el Graves y adenoma txico. Tambin es caracterstico de la ingesta de T3 y algunos frmacos antitiroideos. b) T4 toxicosis: TSH suprimida, T4 libre elevada y T3 libre normal. Se encuentra este patrn en pacientes con tirotoxicosis y enfermedad no tiroidea concurrente, debida a un descenso en la conversin perifrica de T4 a T3. Tambin se puede producir en pacientes que toman frmacos que inhiben esta conversin, como es el caso de los betabloqueantes. c) Hipertiroidismo subclnico: se caracteriza por presentar niveles normales de T4 y T3 con una TSH baja o suprimida. Una vez que se ha diagnosticado la existencia de tirotoxicosis es importante identificar la causa que lo produce ya que el tratamiento es distinto en unas u otras: a) Tirotoxicosis con bocio difuso, oftalmopata, dermopata y presencia en suero de TSI y captacin aumentada de yodo radiactivo: enfermedad de Graves. b) Tirotoxicosis con bocio multinodular y captacin aumentada de yodo radiactivo: bocio txico multinodular. c) Tirotoxicosis sin bocio y captacin de yodo radiactivo disminuida: tiroiditis, ingesta de hormonas tiroideas...
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ENFERMEDAD TIROIDEA SUBCLNICA

Esta enfermedad subclnica es un trastorno bastante frecuente, en el cual los pacientes pueden no manifestar o hacerlo de forma leve los signos y sntomas de una disfuncin tiroidea. Actualmente existen controversias en lo que respecta a su deteccin, diagnstico y tratamiento35,36,37,38,39,40,41,42,43. Comparativa de valores analticos en las distintas situaciones SITUACIN EUTIROIDISMO HIPOTIROIDISMO SUBCLNICO HIPOTIROIDISMO HIPERTIROIDISMO SUBCLNICO HIPERTIROIDISMO TSH 0,5-4,5 mUI/l > 4,5 mUI/l > 4,5 mUI/l < 0,5 mUI/l < 0,5 mUI/l T4 LIBRE 0,7-1,9 ng/dl 0,7-1,9 ng/dl < 0,7 ng/dl 0,7-1,9 ng/dl > 1,9 ng/dl
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Hipotiroidismo subclnico El hipotiroidismo subclnico se define como un nivel elevado de TSH en suero, asociado con niveles normales de T4 libre y T3 libre. La prevalencia del hipotiroidismo subclnico oscila entre el 3-15%7,35,36,37; esta prevalencia es mayor en las mujeres y aumenta con la edad. As, se estima que padecen esta enfermedad el 20% de las mujeres mayores de 60 aos36,37. Existe una menor prevalencia en la raza negra y en poblaciones con dficit de yodo. Entre los factores que incrementan el riesgo de padecer hipotiroidismo subclnico se encuentran: hipertiroidismo previo, diabetes tipo 1, antecedentes familiares de enfermedad tiroidea, cncer previo en cabeza o cuello tratado con radioterapia, y estar tomando medicamentos tiroideos.
Evaluacin del hipotiroidismo subclnico Si existe una concentracin srica elevada de TSH, debera repetirse el anlisis a partir de las dos semanas de la medicin inicial (aunque en la prctica suele repetirse a los 3-6 meses, excepto si existen sntomas, algo que no es habitual) y se determinar tambin la T4 libre. Si se confirma el aumento de TSH y los niveles de T4 libre estn dentro del rango normal, en primer lugar han de descartarse otras posibles causas del aumento de TSH, como recuperacin de una enfermedad no tiroidea o de una tiroiditis del tipo subagudo o posparto, adenoma productor de TSH, resistencia a hormonas tiroideas, insuficiencia renal, insuficiencia adrenal no tratada...
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Una vez diagnosticado un hipotiroidismo subclnico, pueden medirse los anticuerpos antitiroideos, cuya presencia es indicativa de una etiologa autoinmune en la disfuncin tiroidea, y predice un mayor riesgo de desarrollar hipotiroidismo. No existe evidencia suficiente a favor ni en contra de recomendar la realizacin de esta prueba, aunque la presencia o ausencia de anticuerpos no cambia la efectividad esperada del tratamiento ni el diagnstico (que se basa en la determinacin de TSH)36 (Figura 6).
Consecuencias del hipotiroidismo subclnico En pacientes con hipotiroidismo subclnico se ha descrito un posible incremento de prevalencia de disfuncin cardiaca, arteriosclerosis, mortalidad cardiovascular, aumento de los niveles de LDL y colesterol total, sntomas de hipotiroidismo, sntomas neuropsiquitricos y progresin a hipotiroidismo, si bien los datos son controvertidos. De los pacientes con hipotiroidismo subclnico, del 2 al 5 % anual progresar a hipotiroidismo. Hoy da todava no se puede determinar con exactitud si un hipotiroidismo subclnico no tratado puede desencadenar una angina de pecho, un infarto de miocardio o la muerte de origen cardiovascular.
TSH>4,5 mUI/L
Repetir medicin de TSH adems de T4 libre despus de 2-12 semanas
Nivel TSH normal (0,45-4,5 mUI/L) No
Monitorizar cada 6-12 meses durante varios aos
TSH 4,5-10 mUI/L
TSH>10 mUI/L
T4 libre <0,8 ng/dl
No
TSH>10 mUI/L
No
Tratamiento con Levotiroxina
Embarazada o contemplando posibilidad S
No
Tratamiento con Levotiroxina
Embarazada o contemplando posibilidad No Considerar tratamiento con Levotiroxina en el apropiado marco clnico
Considerar tratamiento con Levotiroxina con monitorizacin peridica
Signos/ sntomas de hipotiroidismo No Monitorizar TSH cada 6-12 meses
Figura 6. Algoritmo de aproximacin al diagnstico y manejo del hipotiroidismo subclnico39.
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Riesgos y beneficios del tratamiento del hipotiroidismo subclnico Hay estudios que han puesto de manifiesto una mejora de los sntomas de los pacientes tratados con levotiroxina respecto a los que recibieron placebo35,36, mientras que en otros estudios aleatorios no se produjeron cambios significativos, o hubo un importante porcentaje de abandonos por el empeoramiento de los pacientes36,39. La administracin de levotiroxina puede inducir un hipertiroidismo subclnico en el 14-21% de los pacientes35,36, puede disminuir la masa sea en mujeres posmenopusicas y aumentar el riesgo de fibrilacin auricular39, y aunque los resultados de algunos estudios revelan, que la terapia con hormona tiroidea puede reducir los niveles de colesterol total y LDL en pacientes con hipotiroidismo subclnico40, la mayora de estos estudios no son controlados randomizados. En lo referente a sntomas neuropsiquitricos, un ensayo no encuentra mejora con el tratamiento sustitutivo39. En otro estudio se comprueba que la administracin de levotiroxina mejora la funcin ventricular izquierda en comparacin con el placebo41. La literatura sobre hipotiroidismo subclnico suele separar a los pacientes en dos grupos segn el grado de elevacin de TSH: individuos con concentraciones entre 4,5 y 10 mUI/L y aquellos con niveles de TSH >10mUI/L. Hipotiroidismo subclnico con valores de TSH entre 4,5 y 10 mUI/L: Mientras algunos estudios sugieren una asociacin entre este hipotiroidismo subclnico y la aparicin de sntomas de hipotiroidismo o disfuncin cardiaca, otros no. Algunos individuos de este grupo pueden manifestar sntomas de hipotiroidismo. En estos casos, el mdico y el paciente deben decidir si se instaura o no el tratamiento. Un consenso de expertos concluye, basndose en su propia experiencia personal no avalada por ensayos clnicos, que los pacientes con estos valores de TSH no deberan ser tratados39. Otro consenso recomienda, en base a su experiencia clnica, tratar a la mayora de los pacientes con TSH entre 4,5 y 10 mUI/L, con un criterio flexible en lugar de restrictivo39. Hipotiroidismo subclnico con valores de TSH > 10 mUI/L: En estos pacientes es razonable el tratamiento con levotiroxina, especialmente si tienen anticuerpos antiperoxidasa, ya que la tasa de progresin a hipotiroidismo es mayor que en pacientes con niveles de TSH inferiores36. El tratamiento podra prevenir las manifestaciones y consecuencias del hipotiroidismo36,39.
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Hipotiroidismo subclnico en el embarazo: La prevalencia de hipotiroidismo subclnico en mujeres en edad de tener hijos es del 5%37. Existe evidencia suficiente de los resultados negativos del hipotiroidismo subclnico en la madre y el feto durante el embarazo. En mujeres embarazadas y en aquellas que deseen estarlo, debe determinarse el nivel de TSH si estas tienen antecedentes familiares de enfermedad tiroidea, signos y sntomas de bocio o hipotiroidismo, diabetes mellitus tipo 1, o antecedentes personales de trastornos autoinmunes36. Aunque no se han publicado estudios de intervencin que evalen los beneficios del tratamiento con levotiroxina en esta poblacin, el potencial riesgo-beneficio justifica su uso. Ha de medirse la concentracin de TSH cada 6-8 semanas durante el embarazo y modificar la dosis si es necesario. En resumen, se instaurar tratamiento sustitutivo con levotiroxina a todos los pacientes con hipotiroidismo subclnico que estn en las siguientes situaciones39. 1. TSH > 10 mUI/L. 2. Embarazo o pretensin del mismo. 3. Signos o sntomas sugestivos de hipotiroidismo clnico.
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Hipertiroidismo subclnico El hipertiroidismo subclnico se define como una concentracin de TSH por debajo del lmite de referencia asociado a niveles sricos normales de T4 libre y T3 libre. Es un trastorno menos comn que el hipotiroidismo subclnico; si se considera una concentracin de TSH < 0,4 mUI/L, el 3,2 % de la poblacin tiene hipertiroidismo subclnico36. Si se considera una concentracin de TSH < 0,1 mUI/L, la prevalencia disminuye al 0,7%36,42. Es ms frecuente en mujeres, raza negra, ancianos y en individuos que ingieren poco yodo con la dieta36,37. Los factores que incrementan el riesgo de hipertiroidismo subclnico son: presencia de bocio, antecedentes familiares o personales de enfermedad tiroidea, fibrilacin auricular y/o ingestin de medicamentos que contienen yodo.
Etiologa y diagnstico del hipertiroidismo subclnico El hipertiroidismo subclnico puede estar causado por factores exgenos o endgenos. La afectacin tisular es similar sea cual sea la causa que lo produce, y principalmente depende de la duracin de la enfermedad.
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La forma exgena del hipertiroidismo subclnico est relacionada con la terapia supresiva de TSH con levotiroxina para un hipotiroidismo o un cncer diferenciado de tiroides. Adems, la TSH puede estar suprimida inintencionadamente durante el tratamiento sustitutivo con hormona tiroidea en el 20% de los pacientes hipotiroideos42. El hipertiroidismo subclnico endgeno tiene las mismas causas que la tirotoxicosis: enfermedad de Graves, adenoma tiroideo con funcionalidad autnoma, y bocio multinodular. Las dos ltimas causas son frecuentes en ancianos y en zonas con dficit de yodo. Para el diagnstico y tratamiento, se suelen dividir los pacientes con hipertiroidismo subclnico en dos grupos: aquellos con niveles de TSH entre 0,1 y 0,45 mUI/L y aquellos con niveles de TSH < 0,1 mUI/L. Individuos con TSH comprendida entre 0,1-0,45 mUI/L: si la TSH obtenida est dentro de este margen, se debe realizar otra medida de confirmacin en los tres meses siguientes, o a las dos semanas para pacientes con fibrilacin auricular, enfermedad cardiaca u otras enfermedades importantes. Se recomienda la determinacin de T4 libre y de T3 libre o total. Individuos con niveles de TSH < 0,1 mUI/L: debe repetirse la medida, junto con la de T4 libre y T3 total o libre dentro del primer mes tras la primera determinacin. Si el paciente tiene sntomas o signos de enfermedad cardiaca, fibrilacin auricular u otros problemas que requieran un diagnstico y tratamiento urgentes, estas pruebas deben realizarse dentro de un menor intervalo de tiempo. En el caso de hipertiroidismo subclnico endgeno se recomienda en primer lugar determinar la causa del mismo. Es importante tener en cuenta que la disminucin en los niveles de TSH no siempre reflejan un hipertiroidismo subclnico. Otras causas de esta disminucin pueden ser alteracin hipotalmica o hipofisaria, condiciones patolgicas no tiroideas, tratamiento con glucocorticoides, dopamina o amiodarona. Los pacientes con fallo hipotalmico o hipofisario (incluyendo la anorexia nerviosa), tienen con frecuencia niveles bajos de TSH, aunque los niveles de T4 libre tambin suelen estar por debajo de la normalidad. Adems la TSH puede estar disminuida en algunos pacientes ancianos como consecuencia de la disminucin del aclaramiento de hormona tiroidea debido a la edad.
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Consecuencias del hipertiroidismo subclnico El hipertiroidismo subclnico puede reducir la calidad de vida, afectar los componentes psico-somticos del bienestar y producir signos y sntomas relevantes de exceso de hormona tiroidea. Podra producir efectos importantes a nivel cardiovascular, asocindose con un mayor riesgo de arritmia supraventricular, hipertrofia ventricular izquierda, a menudo acompaada de una funcin diastlica alterada y a veces de una reduccin de la capacidad sistlica en el esfuerzo. Estas anormalidades suelen preceder el establecimiento de enfermedades cardiovasculares ms graves que contribuyen a una mayor morbi-
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mortalidad observada en estos pacientes. Adems el hipertiroidismo subclnico puede acelerar el desarrollo de osteoporosis e incrementar la vulnerabilidad sea, particularmente en mujeres postmenopusicas y con cierta predisposicin43. En un estudio del ao 2000 se asocia el hipertiroidismo subclnico con un mayor riesgo de demencia y alzheimer43. En muchos de estos aspectos existe un riesgo potencial, ya que el riesgo real an no est totalmente demostrado.
Tratamiento del hipertiroidismo subclnico El tratamiento del hipertiroidismo subclnico es igual al del hipertiroidismo franco. Hipertiroidismo subclnico exgeno con TSH de 0,1 y 0,45 mUI/L y TSH < 0,1mUI/L Cuando la TSH est dentro de este margen en un individuo tratado con levotiroxina, se debe revisar la indicacin del tratamiento. Muchos pacientes con cncer o ndulos tiroideos requieren la supresin de TSH. Cuando la levotiroxina es prescrita para un hipotiroidismo en ausencia de cncer o ndulos tiroideos, se recomienda disminuir la dosis para conseguir unos niveles de TSH dentro del margen normal. Hipertiroidismo subclnico endgeno con TSH entre 0,1 y 0,45 mUI/L No se recomienda tratamiento de forma rutinaria para los pacientes con ligera disminucin de TSH. No existe suficiente evidencia para establecer una clara asociacin entre este grado de hipertiroidismo subclnico y resultados negativos como fibrilacin auricular. En pacientes ancianos, debido a un posible incremento de mortalidad cardiovascular, el mdico podra considerar el tratamiento, a pesar de la ausencia de resultados que lo recomienden en estudios de intervencin. Hipertiroidismo subclnico endgeno con TSH < 0,1 mUI/L El hipertiroidismo subclnico debido a tiroiditis destructivas se resuelve espontneamente. El tratamiento debe ser considerado cuando la causa sea la enfermedad de Graves o la enfermedad tiroidea nodular. De modo especfico, debe considerarse el tratamiento en pacientes mayores de 60 aos con un riesgo elevado de enfermedad cardiaca, osteopenia, osteoporosis, o con sntomas de hipertiroidismo. En pacientes jvenes con niveles persistentes de TSH <0,1 mUI/L se recomienda el tratamiento o el seguimiento en funcin de otras consideraciones individuales.
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SITUACIONES ESPECIALES
EMBARAZO
Durante el embarazo, se producen una serie de alteraciones en la glndula tiroides tanto de la madre como del nio. Las primeras clulas que conformarn la futura glndula tiroidea del nio, comienzan a formarse a las tres semanas de la gestacin y en muchas ocasiones durante este periodo, la madre, an no sabe que est embarazada. Desde el tercer mes, la glndula tiroides del feto ya es capaz de acumular yodo, funcionar y producir sus propias hormonas tiroideas. Durante el embarazo, el embrin primero y el feto despus, se encuentran muy protegidos. El feto tiene dos posibilidades de utilizar las hormonas tiroideas: por un lado las que l mismo sintetiza, y por otro lado las hormonas maternas que atraviesan la placenta. Si la madre tiene hipotiroidismo severo, el nio utiliza las hormonas que l sintetiza, mientras que si el nio presenta una agenesia tiroidea (falta congnita de la glndula tiroides), utilizar las hormonas que le suministra su madre. En ambos casos el nio nace absolutamente normal para su posterior desarrollo. Los problemas pueden ocurrir cuando hay falta de yodo para la sntesis de las hormonas tiroideas ya sea por un mal funcionamiento del tiroides de la madre y/o del feto. A las tres semanas despus del nacimiento, el recin nacido ya ha utilizado las hormonas que podan provenir de su madre, ha agotado sus depsitos y comienza a funcionar conectado con su hipfisis.
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Necesidades de yodo en embarazo Las necesidades de yodo de una mujer normal son de 150 g/da, mientras que la embarazada necesita 200 g/da. Los suplementos de yodo bien en forma de dosis nica de choque o los incluidos en los compuestos de tipo polivitamnico y polimineral durante los dos primeros meses del embarazo, puede solventar esta deficiencia. En un estudio realizado44 sobre los suplementos de yodo utilizados durante el embarazo, se concluye que los niveles de yodo en sangre de mujeres embarazadas en muchos pases de Europa est subestimado, y que en aquellas embarazadas que no utilizan sal yodada debera aportarse suplementos de yodo en beneficio del tiroides de la madre y del recin nacido. Las recomendaciones que realizan los mdicos de los pases europeos44 a este respecto, es que la mujer que est planeando quedarse embarazada o la que ya lo est, utilice suplementos con yodo (aprox. 150 g/da). ltimamente se est aconsejando aumentar la cantidad recomendada a embarazadas y madres lactantes a 250-300 g/da8.
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Tiroides de la madre. Modificaciones inducidas por el embarazo Durante el primer trimestre del embarazo, puede producirse un falso hipertiroidismo, debido a la elevacin de la gonadotropina corinica de la madre, que estimula el tiroides. Aproximadamente un 18% de las embarazadas presentan durante el primer trimestre del embarazo, un ligero estmulo de la glndula tiroidea que pasa desapercibido entre los otros cambios fisiolgicos que se producen. Puede producirse una ligera elevacin de la T4 y una disminucin de la TSH durante este primer trimestre, situacin fisiolgicamente normal y que no debe confundirse con un hipertiroidismo. Durante el segundo y tercer trimestre del embarazo, bajan los niveles de gonadotropina corinica y el cuadro tiende a remitir. El eje hipotlamo-hipfisis-tiroides comienza su funcin en el feto hacia el final del primer trimestre, antes de lo cual, el cerebro fetal utiliza hormona T3 formada a partir de la T4 de la madre. Por este motivo, es muy importante el paso de hormona T4 de la madre al feto durante el primer trimestre del embarazo, ya que durante este periodo es cuando se va a producir el desarrollo neurolgico y el futuro desarrollo intelectual del nio. La acumulacin de yodo y posterior sntesis de tiroxina por la glndula tiroides del feto, comienza sobre la semana once y es aproximadamente durante la semana veinte, cuando las concentraciones de TSH circulantes en el feto indican la maduracin del eje hipotlamo-hipfisis.
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Hipotiroidismo en embarazo Como se ha visto anteriormente, durante el embarazo, en condiciones normales (paciente eutiroideo), se produce un aumento de las hormonas tiroideas por parte del tiroides de la madre en previsin de la demanda que requerir el feto durante su desarrollo. Este mecanismo fisiolgico autocompensatorio de la madre, no se produce en zonas endmicas de deficiencia de yodo o en pacientes con hipotiroidismo, por lo que el embarazo en un paciente con hipotiroidismo, va a requerir una mayor cantidad de hormonas tiroideas. Si se tienen en cuenta los riesgos de un hipotiroidismo para el desarrollo del feto, el buen control tiroideo sera un aspecto muy importante, aunque actualmente no existan trabajos en mujeres embarazadas hipotiroideas que muestren beneficios por mantener los niveles de TSH dentro de los valores normales durante todo el embarazo. En algunos trabajos45 se concluye que, una buena medida preventiva, sera incrementar de un 25-30% la dosis de levotiroxina en el momento de la confirmacin del embarazo, para as evitar un potencial mal control durante el primer trimestre y sus posibles consecuencias, an ms, cuando esto no implicara mayor riesgo para el feto ni la madre. En esta misma lnea, aunque no existan trabajos que demuestren el beneficio del tratamiento en pacientes embarazadas con hipotiroidismo subclnico, el potencial beneficio justificara el tratamiento tambin de este grupo de pacientes.
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Hipertiroidismo durante embarazo Durante el embarazo, al igual que en cualquier paciente hipertiroideo, el diagnstico se sospecha por la clnica, pero se confirma por los datos de laboratorio. Los signos y sntomas en estos pacientes son los mismos que se han citado en el hipertiroidismo. Por otro lado, durante el embarazo tambin se aumentan al doble las cifras de TBG entre las semanas 16-20 de la gestacin. En estas circunstancias las cifras de T4 y T3 en sangre se alteran y pueden dar la falsa impresin de una alteracin funcional que no es relevante, ya que la T4-libre no se modifica y sigue estando normal. La elevacin de la T4-libre y la depresin de la TSH (< 0,1 mUI/L) son los datos claves en el diagnstico del hipertiroidismo en la mujer embarazada. Una ecografa del tiroides es el dato que corroborara el diagnstico. Los anticuerpos antitiroideos (antitiroglobulina y antiperoxidasa) pueden estar aumentados, lo que constituye un dato diagnstico de una alteracin autoinmune.
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Consideraciones teraputicas del hipertiroidismo en el embarazo El hipertiroidismo durante el embarazo es una situacin a vigilar, ya que puede complicar dicho embarazo llegando incluso a producir la prdida del feto si no se trata. El tratamiento que se suele emplear en estas situaciones es con medicamentos antitiroideos, personalizando el tratamiento a cada paciente, y ajustando a la dosis ms pequea que mantenga el estado eutiroideo. Los medicamentos antitiroideos, no afectan al embrin o al feto, y si lo hacen es de forma transitoria, algo que no repercute en absoluto en el desarrollo del mismo. Estos frmacos antitiroideos atraviesan con facilidad la barrera placentaria, por lo que hay que mantener a la madre en un estado eutiroideo, con las dosis de antitiroideo ms baja posible, ya que pueden bloquear un poco la glndula tiroides del nio, aunque el desarrollo fetal como ya se ha comentado es absolutamente normal. No hay ninguna justificacin fisiolgica para mantener a la madre sin tratamiento, y por el contrario un paciente no tratado durante el embarazo, puede producir complicaciones no solo al feto, sino tambin a la madre (aumento de la mortalidad perinatal y anormalidades congnitas). El embarazo suele mejorar el hipertiroidismo de Graves, y en general todos los procesos autoinmunes. Los medicamentos antitiroideos pueden a menudo ser retirados en el tercer trimestre del embarazo, pero por lo general, tendrn que ser reintroducidos despus del parto. El nio puede nacer con un pequeo bocio, (ligera hiperplasia de su glndula), pero por lo general, a los 3-4 das despus del nacimiento o en un par de semanas se normalizar su glndula. Dentro de los antitiroideos, se prefiere el propiltiouracilo frente a metimazol ya que el propiltiouracilo atraviesa menos la barrera placentaria (no obstante, recientes trabajos no
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corroboran esta diferencia46)). En muchos pases (como Espaa), el propiltiuracilo no est comercializado, aunque se puede solicitar como frmaco extranjero en casos concretos como alergias a otros medicamentos. Si en una mujer embarazada, estuviese indicada la tiroidectoma subtotal, se debera realizar en la mitad del segundo trimestre del embarazo. Durante la lactancia, metimazol y carbimazol pasan a la leche de la madre en mayor proporcin que el propiltiouracilo, prefirindose este ltimo ya que prcticamente no es transferido a la leche materna. Aunque el metimazol es fcilmente transferido a la leche materna, un estudio reciente, sugiere que la funcin del tiroides durante la lactancia permanece normal en hijos lactantes de madres que usan metimazol a dosis de mantenimiento47.
Puntos clave en embarazo48,49 Los niveles de TSH y T4 libre deberan ser monitorizados durante el embarazo. Propiltiouracilo o metimazol pueden ser usados para el tratamiento de la mujer embarazada. Los test para medir la funcin del tiroides no estn indicados en mujeres embarazadas asintomticas con la glndula tiroides levemente aumentada. La radioterapia (I-131) esta contraindicada.
NIOS Y ADOLESCENTES
Como ya se ha visto en la primera parte de esta gua, las hormonas tiroideas influyen en la mayora de los aspectos durante el desarrollo del nio, siendo cruciales en la regulacin de la mielinizacin del sistema nervioso, crecimiento y pubertad, desarrollo dental y esqueltico, metabolismo y funcin de los diferentes rganos. Fallos en el tiroides en las primeras etapas de la vida (infancia), pueden causar daos irreversibles y permanentes ya que el organismo es inmaduro y es extremadamente vulnerable. Un apropiado seguimiento y cuidado del nio con desrdenes en la funcin tiroidea, requiere, adems de un gran conocimiento de las caractersticas diferenciales que se presentan, un adecuado seguimiento y conocimiento de esta enfermedad por parte de los familiares y personas que rodean al nio (profesores, padres, hermanos, etc.), ya que frecuentemente se pueden presentar problemas de adherencia teraputica, y signos y sntomas que pueden confundirse con efectos no deseados de la medicacin utilizada o con un agravamiento-descontrol de la enfermedad. Despus del nacimiento, la pituitaria segrega TSH, lo cual origina un aumento de las concentraciones circulantes de T3 y T4, llegando a niveles superiores a los que posteriormente tendrn los nios y adolescentes. Es por esto, que la TSH disminuye durante la primera
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semana despus del nacimiento con la consiguiente disminucin en la sntesis de hormona tiroidea por parte de la glndula del nio. Estos cambios son importantes si se realizan test en neonatos, ya que pueden falsear un diagnstico de hipertiroidismo o hipotiroidismo segn el momento de la analtica.
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Hipotiroidismo en nios El hipotiroidismo en nios puede ser clasificado como primario o central, pudiendo ser congnito o adquirido, y permanente o temporal. La incidencia del hipotiroidismo vara segn el rea geogrfica, oscilando tanto en rangos altos (1:3, 300 neonatos) en Europa como a rangos bajos en Japn (1:5,700 neonatos). La media suele estar en 1:4, 500 neonatos en la mayora de las zonas. Dentro del hipotiroidismo congnito, el grupo caracterizado por una disgenesia representa la mayor incidencia con el 80-90% de los casos (agenesia 40%; hipogenesia 25%; y ectopia 35%). El 10-20% restante lo engloban fallos en alguno de los pasos de la sntesis de hormona tiroidea en la glndula. Las nias parecen tener una mayor incidencia de hipotiroidismo congnito frente a los nios; y la raza blanca frente a la raza negra. Los signos y sntomas del hipotiroidismo en el nio son inespecficos y pueden no aparecer hasta los dos meses de edad. Casi todos los diagnsticos en recin nacidos se realizan mediante un chequeo en programas de hipotiroidismo congnito50, antes de que se presenten los signos y sntomas en el nio. No tratar a este grupo de pacientes con hipotiroidismo, puede producir los signos y sntomas ya descritos (ver hipotiroidismo congnito) . Otros sntomas pueden ser disfuncin ventricular izquierda, y aumento de la resistencia vascular. La determinacin de la T4 y TSH se realiza en sangre capilar hacia el final de la primera semana despus del nacimiento y antes de que se presente ningn sntoma. Cuando la TSH aparece elevada o la T4 baja, es cuando se determinan en plasma las concentraciones de TSH, T4 libre, T3 y TG con el objetivo de confirmar el hipotiroidismo congnito. Hay que tener especial cuidado en determinados pacientes cuando la interpretacin de estas analticas se realiza dos das despus del nacimiento, como es el caso de: a) b) c) d) e) prematuros nacidos antes de las treinta y dos semanas, neonatos con enfermedades crticas, pacientes que han recibido transfusiones, neonatos expuesto a medicamentos o agentes antiinfecciosos con yodo, neonatos tratados en cuidados intensivos con medicamentos que alteran la funcin tiroidea (dopamina, glucocorticoides,...).
El tratamiento de los nios hipotiroideos se realiza con levotiroxina (2-15 g/kg de peso), correspondindose con 50 g en neonatos, y debe iniciarse antes del da 14 despus del nacimiento. La TSH debera progresar hacia valores normales durante el primer mes de vida y la T4 libre y T3 libre deben ser mantenidas en niveles normales.
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El seguimiento de estos pacientes debe incluir test de niveles plasmticos y exmenes neurofsicos. Con el paso de los meses-aos, la dosis de levotiroxina debe incrementarse de acuerdo a las concentraciones plasmticas de yodotironinas, teniendo en cuenta que la dosis por kg de peso es menor que en el recin nacido. No existe evidencia cientfica que justifique el tratamiento con hormonas tiroideas en recin nacidos prematuros sin hipotiroidismo congnito para reducir la mortalidad neonatal, mejorar el resultado del desarrollo neuronal o reducir la gravedad del sndrome de dificultad respiratoria51. Hipertiroidismo en nios50,52,53 El hipertiroidismo en nios y adolescentes es poco frecuente, siendo la enfermedad de Graves-Basedow la responsable del 90-95% de los casos52. Slo el 1-5% de los casos se producen en menores de 16 aos y estudios recientes afirman que se incrementa durante la infancia y tiene picos en la adolescencia. Parece ser ms frecuente en el gnero femenino que en el masculino en unas proporciones que oscilan de 3:1 a 5:152. Mujeres con la enfermedad de Graves pueden dar a luz neonatos con hipertiroidismo autoinmune o que estos nios desarrollen la enfermedad durante la infancia o adolescencia. Otras causas de hipertiroidismo en la infancia son la produccin de TSH por adenomas en la pituitaria, resistencia de esta pituitaria a las hormonas tiroideas o al aporte externo de yodo. Las manifestaciones clnicas pueden ser raras o inespecficas durante el inicio de la enfermedad de Graves en nios, debido a que esta enfermedad se desarrolla despus de varios meses. Ahora bien, son comunes los cambios en el comportamiento, insomnio, irritabilidad, nicturia y enuresis. Otros sntomas y signos clsicos que se presentan a esta edad son: bocio, taquicardia, nerviosismo, temblor, prdida de peso, incremento del apetito y/o diarrea. La oftalmopata es ms frecuente que en la edad adulta aunque no suele ser una manifestacin inicial, y generalmente son formas leves y con tendencia a remitir espontneamente. Los niveles de T3 son a menudo ms elevados que los de T4, y la TSH suele estar disminuida, excepto en los casos de resistencia a hormonas tiroideas o adenomas en la pituitaria donde la TSH est aumentada. En neonatos con hipertiroidismo congnito, deberan medirse las yodotironinas y anticuerpos en la sangre del cordn al nacimiento, despus de una semana, cuando los efectos de los medicamentos antitiroideos de la madre hayan desaparecido, y despus de 6-8 semanas de vida. Los anticuerpos son detectables en ms del 80% de los pacientes afectados, pero no son los parmetros de seguimiento de la remisin o recada de la enfermedad. Se pueden utilizar las mismas estrategias de tratamiento que en el adulto, aunque en nios el tratamiento de eleccin son los antitiroideos.
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a) Antitiroideos Los medicamentos antitiroideos producen la remisin en un 25% durante los dos primeros aos de tratamiento y puede llegar al 50% despus de 5 aos de terapia con antitiroideos. Las dosis de metimazol o carbimazol son de 0,5 a 1 mg/kg peso una vez al da y de 5-10 mg/kg peso para el propiltiouracilo dividida en tres veces al da. Una vez alcanzado el estado eutiroideo en el nio, puede reducirse la dosis de medicacin antitiroidea hasta la mitad y mantener los niveles de yodotironinas en la normalidad, o bien mantener la dosis inicial de medicacin antitiroidea y aadir terapia con levotiroxina. Aunque no hay datos que apoyen que en nios y adolescentes el uso conjunto de levotiroxina y antitiroideos reduzca las recadas, esta ltima alternativa de tratamiento es preferida por muchos pediatras, ya que reduce la necesidad de monitorizar al paciente hipertiroideo ante el riesgo de desarrollar un estado hipotiroideo debido a la medicacin y se reduce tambin el desarrollo de bocio. El tratamiento se suspende a los 24 meses si la enfermedad ha remitido, aunque a veces es necesario mantenerlo durante ms tiempo.
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b) Terapia con yodo radioactivo (RAI): I-131 La terapia con I-131 (se emplea ms en Estados Unidos que en Europa), se asocia con una grado de curacin elevado del 90% y representa la opcin de tratamiento ms econmica para la enfermedad de Graves. Sin embargo, esta terapia est en controversia a estas edades, ya que la seguridad a largo plazo de la terapia con I-131 en nios y adolescentes no ha sido evaluada en profundidad, y se intenta evitar por el hipotiroidismo que se produce posteriormente. En nios mayores y adolescentes, puede emplearse la terapia con I-131 como alternativa en la enfermedad de Graves, por ejemplo en pacientes con bocio complicado.
c) Intervencin quirrgica de la glndula La intervencin quirrgica, presenta una alternativa (curacin del 90%) si persiste la enfermedad o tras el tratamiento con medicamentos antitiroideos; cuando no son tolerados o en casos de bocios muy grandes. Esta alternativa, revierte el estado hipertiroideo rpidamente, pero tiene complicaciones. La tiroidectoma puede usarse en pacientes que no responden a la terapia con medicamentos antitiroideos, as como en neonatos con hipertiroidismo congnito no familiar severo.
d) Tratamiento coadyuvante El propranolol a dosis de 1mg/kg de peso, o la dexametasona pueden ser necesarios para aliviar los sntomas ocasionados por el estado hipertiroideo.
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Bocio endmico En zonas con bocio endmico, la incidencia de un agrandamiento de la glndula, puede ser reducida enormemente durante la infancia con el uso de sal yodada en la alimentacin o por la adicin de yodo en las leches infantiles. El tamao del tiroides puede ser reducido con una apropiada terapia de yodo (infancia: 100 g/da; nios: 200 g/da; adolescentes: 200-300 g/da) durante 6-12 meses. Si los suplementos de yodo fallan en la disminucin del tamao del tiroides, es cuando comienza el tratamiento con levotiroxina.
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Tormenta tiroidea en nios No es frecuente que se presente en neonatos, y si ocurre, la mayora de las ocasiones es debida a la falta de adherencia al tratamiento con antitiroideos o a una sobredosificacin de terapia de reemplazo con tiroxina. Los signos y sntomas que presentan estos pacientes son los mismos del hipotiroidismo pero mucho ms agudizado; y se considera una situacin de emergencia que debe ser tratada con altas dosis de antitiroideos y beta bloqueantes (tipo propranolol), para controlar la hiperactividad y disminuir el riesgo de fallo cardaco. El paciente debe ser hospitalizado para su estabilizacin.
ANCIANOS
Las alteraciones de la funcin tiroidea en el anciano son frecuentes y se asocian a morbilidad si no se tratan. El hipotiroidismo ocurre en el 10% de las mujeres y en el 0,5-2,3% de los hombres mayores de 60 aos, mientras que el hipertiroidismo es ms frecuente en la poblacin joven. La prevalencia del hipertiroidismo en el anciano es de aproximadamente un 2%, pero desde otra perspectiva, el 10-15% de los pacientes con hipertiroidismo son mayores de 60 aos. Mientras que en los adultos jvenes, la sintomatologa clsica de la disfuncin del tiroides est presente y hace que el diagnstico sea fcil, en el anciano, el diagnstico puede pasar desapercibido porque los sntomas estn ausentes o sea fcil confundirlos con otras enfermedades concomitantes del paciente. Por este motivo en algunos pases, ya se contempla un screening de la funcin tiroidea en pacientes mayores de 65 aos al ser hospitalizados54.
Consideraciones diagnsticas y de tratamiento en el anciano55 La causa ms frecuente de bocio en el mundo es la deficiencia de yodo. Una dieta baja o pobre en yodo, contribuye fcilmente al hipotiroidismo en el anciano, pero los suplementos de yodo en sal y pan pueden generalmente aliviar este problema. El dficit de yodo y la polimedicacin pueden ser dos de los factores desencadenantes de una mala funcin del tiroides en este tipo de pacientes. As, la amiodarona, que es un antiarrtmico
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frecuente en ancianos, requiere una especial atencin (ver hipotiroidismo e hipertiroidismo por frmacos). Tambin hay que tener en cuenta que la utilizacin de medicamentos de forma simultnea para otras enfermedades presentes en los ancianos, puede hacer que existan interferencias con el proceso ADME de los medicamentos empleados en la disfuncin del tiroides (tiroideos o antitiroideos). Por otro lado, la evaluacin fsica de la glndula tiroides en el anciano puede ser difcil, ya que con la edad la glndula se encoge y atrofia y esto hace que la palpacin sea complicada.
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Hipotiroidismo en ancianos En muchos pacientes ancianos, la existencia de otras enfermedades crnicas y los efectos secundarios de otros frmacos que utilice, pueden minimizar o enmascarar los signos y sntomas del hipotiroidismo. Entre las causas de hipotiroidismo primario en el paciente anciano se incluyen: la enfermedad autoinmune, irradiacin en cuello, intervencin quirrgica previa, tratamiento con medicamentos hipertiroideos, o bien otros medicamentos como amiodarona o litio.
Es por esto, que hay situaciones en el anciano, en las que habra que considerar o descartar un posible hipotiroidismo en el paciente, ya que estas pueden estar relacionadas con el dficit de hormonas tiroideas y muchas de ellas pueden ser reversibles con el tratamiento adecuado. Estas situaciones son: desrdenes de la movilidad y msculo-esquelticos, sndrome del tnel carpiano, elevaciones de colesterol y triglicridos, depresin y demencia, disminucin de la atencin y desorientacin al hablar, neuropata, anemia macroctica con o sin anemia perniciosa, inexplicable hiponatremia, elevacin de la enzima creatin fosfocinasa, elevacin de la lactato deshidrogenasa.
Tratamiento hipotiroidismo en ancianos La dosis fisiolgica producida por el tiroides en un paciente anciano es de 75 g/da, algo inferior a la producida en pacientes jvenes. El inicio del tratamiento para el hipotiroidis-
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mo en el paciente anciano se realiza con dosis orales de T4 (levotiroxina) de 25 g/da. Si existen antecedentes o enfermedad cardiaca, la dosis de inicio debe ser 12,5 g/da. Esta dosis debe ser incrementada de 12,5 a 25 g cada 2-4 semanas, monitorizando durante este periodo la frecuencia cardiaca a fin de prevenir un aumento de sta (ej: taquicardia). Si al realizar una evaluacin de la funcin cardiaca, durante la terapia de reemplazo con levotiroxina, se detectara una inestabilidad cardiaca, angina o arritmia, las dosis deben ser disminuidas en varios das a semanas. Desde el punto de vista farmacolgico, es importante recordar que como la semivida plasmtica de la levotiroxina en ancianos es elevada, una interrupcin durante algunos das no presenta problemas clnicos a priori. Como en el adulto, se monitoriza la funcin tiroidea con la TSH. Una ligera elevacin de la TSH en el paciente anciano durante el tratamiento con hormona de reemplazo tiroidea, no indica necesariamente la necesidad de aumentar la dosis de esta hormona, ya que la TSH puede volver a la normalidad en periodos de meses sin tener que incrementar esta dosis. Ahora bien, si despus de 1 ao, la TSH permanece elevada, un pequeo incremento de levotiroxina (12,5 mg) puede ser necesario. Los cambios en las dosis de hormona tiroidea de reemplazo pueden llevar al paciente anciano a un estado de tirotoxicosis ya que el metabolismo es ms lento y la semivida del frmaco se incrementa. Esto debe ser tenido en cuenta cuando se intercambien las marcas y presentaciones de los tratamientos de hormona de reemplazo, ya que aunque las variaciones en la biodisponibilidad y bioequivalencia pueden ser mnimas, en el paciente anciano debido a su idiosincrasia, pueden ser importantes.
Hipotiroidismo central en ancianos Es raro en el paciente anciano; cuando aparece, puede ir asociado a un dficit de otras hormonas del eje hipotlamo-hipofisario.
Coma mixedematoso en ancianos Esta rara complicacin del hipotiroidismo usualmente afecta a ancianos mayores de 75 aos. Los sntomas caractersticos son desorientacin, deterioro mental, confusin, letargo, bradicardia, hipotermia, ... Este coma mixedmico, puede presentarse en estos pacientes por diversos motivos como son: un mayor stress fisiolgico (sepsis o intoxicacin con alcohol o medicamentos sedativos); tomar algunos medicamentos como litio o amiodarona; una exposicin a temperaturas fras; entre otros. El coma mixedmico debe tratarse en una unidad de cuidados intensivos, con ventilacin de apoyo, y administracin de 250 a 500 g de levotiroxina. Como ya se ha mencionado, tambin debera tratarse una posible hipocortisolemia hasta conocer el estado de la pituitaria.
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Hipertiroidismo en ancianos La enfermedad de Graves y el bocio multinodular txico ocupan la mayora de los casos en el anciano. El hipertiroidismo transitorio de una tiroiditis subaguda es menos comn y ms raro clnicamente porque est autolimitado y se resuelve en pocas semanas. El hipertiroidismo inducido por yodo (enfermedad de Jod-Basedow) puede ser causado por el incremento de yodo proveniente de mucolticos o medios de contraste. De nuevo, al igual que en el hipotiroidismo, los sntomas del hipertiroidismo o de una tirotoxicosis pueden pasar desapercibidos o ser confundidos con otras enfermedades o efectos no deseados de medicamentos que utilice el paciente anciano. Por ejemplo, un paciente que utilice propranolol para una hipertensin o angina, puede enmascarar los sntomas del hipertiroidismo como son el temblor y taquicardias caractersticos de este estado. Los pacientes ancianos pueden presentar slo uno de los sntomas del hipertirodismo (hipertiroidismo monosintomtico), como es la miopata del tiroides. Otros sntomas caractersticos de estos pacientes ancianos son: disminucin de su actividad, fatiga, agitacin, confusin y/o demencia. Por otro lado, mientras que el paciente joven con hipertiroidismo presenta los clsicos temblores, en el paciente anciano es raro que se presenten y si lo hace, es de forma brusca. Las complicaciones cardiacas (arritmias, fallo cardiaco congestivo, angina de pecho), son las manifestaciones ms frecuentes en el paciente anciano, siendo raros los incrementos de apetito, prdida de peso sin anorexia y la diarrea tpica que se presenta en el paciente joven. En el anciano puede darse un ligero estreimiento. Este tipo de paciente puede no presentar bocio, exoftalmia, oftalmopata y si no se trata el hipertiroidismo, ste puede ser el causante del desarrollo de una osteoporosis. La fiebre es uno de los sntomas frecuentes en la enfermedad de Graves en el anciano (con el paso del tiempo).
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Toxicosis T3 Hay ocasiones donde se encuentran de forma aislada concentraciones elevadas de T3 en suero del paciente (conocido como toxicosis T3). Esta situacin es casi exclusiva de pacientes ancianos y puede ser la responsable del 10% de los hipertiroidismos en el anciano. Normalmente est ocasionado por un exceso en la produccin de T3 por parte de un ndulo, lo cual puede ocasionar en la glndula tiroides una supresin de TSH del suero y de los niveles de T4. Esta situacin hay que tenerla en cuenta en el paciente anciano, para que los niveles bajos de levotiroxina no conduzcan a un falso diagnstico de hipotiroidismo.
Diagnstico del hipertiroidismo en ancianos Los niveles de T3 libre elevados y bajos de TSH confirman el diagnstico del hipertiroidismo primario. En el paciente anciano el examen fsico de la glndula no ayuda. El bocio est ausente en ms de la mitad de los pacientes.
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Tratamiento del hipertiroidismo en ancianos El hipertiroidismo debe ser tratado en el paciente anciano con una de las estrategias de tratamiento existentes: a) Antitiroideos. La terapia con antiroideos es muy efectiva, pero el potencial riesgo de efectos no deseados hace que no sea de eleccin en este tipo de pacientes. Propiltiouracilo y metimazol tienen un especial rol en los pacientes ancianos, ya que pueden producir una supresin muy rpida del estado hipertiroideo, por esto deben ser usado en cortos periodos de tiempo y cuando el paciente alcanza el estado eutiroideo, debe retirarse definitivamente el tratamiento. Las dosis frecuentes en ancianos son de 100 mg de propiltiouracilo cuatro veces al da o 10 mg de metimazol cuatro veces al da. b) Terapia con yodo radioactivo (RAI): I-131. La RAI es la preferida en paciente anciano por muchas razones, principalmente, debido al mayor riesgo de las intervenciones quirrgicas en personas de edad avanzada, y a que el uso de medicamentos antiroideos aumentara el nmero de frmacos que utiliza este grupo de poblacin, con las consecuencias en cuanto a incumplimiento e interacciones que esto supondra. Por esto se prefiere, aunque es peligroso, una dosis ajustada de yodo radiactivo que produce una destruccin local de la glndula. El hipertiroidismo revierte gradualmente en las semanas-meses siguientes, teniendo especial vigilancia durante este periodo de los posibles problemas cardiacos ya que se puede producir un incremento de los valores de las hormonas tiroideas en las semanas siguientes a la administracin de la RAI, debido a que la destruccin de las clulas del tiroides puede producir una liberacin temporal a la circulacin de hormona tiroidea. Los medicamentos antitiroideos pueden ser aadidos despus de la RAI para controlar este posible exceso de hormonas circulantes. Si el estado hipertiroideo persiste varios meses despus de la administracin de la RAI, un segundo tratamiento puede ser usado, aunque se pueda desencadenar un hipotiroidismo, pero esto es impredecible. Muchos pacientes pasan de ser hipertiroideos a eutiroideos y despus a hipotiroideos. Muy pocos pacientes se quedan permanentemente en estado eutiroideo. La medida de los niveles de TSH, es el test elegido para determinar el desarrollo de hipotiroidismo en pacientes tratados con RAI. c) Intervencin quirrgica de la glndula. La intervencin quirrgica, es una buena opcin en pacientes ancianos con hipertiroidismo, debido a la polimedicacin de estos pacientes y los posibles problemas cardacos que pueden presentar. En algunos pacientes ancianos, la RAI puede no ser todo lo efectiva que debera sobre todo ante la presencia de bocio multinodular txico o hiper-
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funcin nodular, siendo recomendable la intervencin quirrgica. Tambin puede ser necesaria la intervencin cuando se sospecha de una enfermedad ms grave como un cncer. d) Tratamiento coadyuvante. Los betabloqueantes, pueden ser usados para el control de la sintomatologa del paciente anciano hipertiroideo (taquicardia, temblores), pero no tratar la enfermedad de base del tiroides. Los antagonistas de los canales de calcio pueden ser tambin administrados cuando los beta bloqueantes estn contraindicados en ancianos. Los anticoagulantes pueden ser usados si el paciente presenta fibrilacin atrial recordando que las dosis a utilizar deben ser bajas en pacientes hipertiroideos.
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Puntos clave en el paciente anciano Los sntomas tpicos de la disfuncin del tiroides en el anciano pueden pasar desapercibidos y pueden ser errneamente atribuidos a otras enfermedades coexistentes en el paciente. La presencia en un paciente anciano de una enfermedad inestable, especialmente enfermedad cardiaca, pueden ser causa de desrdenes del tiroides. El examen fsico de la glndula del tiroides en ancianos puede no ser fcil debido a que a menudo se dificulta la palpacin. El tratamiento medicamentoso del hipotiroidismo en el paciente anciano debe iniciarse con dosis bajas de levotiroxina e incrementarse gradualmente en periodos de varios meses. Slo el coma mixedema requiere largas dosis de levotiroxina parenteral. El yodo radioactivo es la terapia ms definitiva, bien tolerada, efectiva, y preferible en el paciente anciano con hiperfuncin del tiroides, aunque hay que vigilar la posible aparicin de hipotiroidismo. En casos graves de hipertiroidismo en pacientes ancianos la terapia con antitiroideos puede rpidamente conducir al estado eutiroideo, pero deben ser usados durante cortos periodos de tiempo.
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TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES DEL TIROIDES 60

HIPOTIROIDISMO1,21,26,58
El hipotiroidismo en la mayora de los pacientes es una situacin permanente que se debe tratar de por vida, siendo el objetivo del tratamiento, por un lado restaurar el estado eutiroideo y por otro controlar la sintomatologa derivada de un mal control tiroideo. Si no se trata el hipotiroidismo, se asocia a una tasa de mortalidad y morbilidad elevada, siendo el tratamiento de eleccin utilizado para restablecer los niveles de hormona tiroidea la levotiroxina.
Terapia hormonal de reemplazo: levotiroxina y liotironina Levotiroxina La levotiroxina es una hormona sinttica idntica a la hormona fisiolgica tiroidea T4. El objetivo de esta terapia es lograr una concentracin de hormona estimulante del tiroides dentro de los lmites normales, ya que una restitucin excesiva podra suprimir la hormona TSH (hormona estimulante del tiroides) a valores por debajo de los normales, pudiendo inducirse otras patologas como una osteoporosis o una disfuncin cardiaca.
Indicaciones A. Autorizadas en Espaa Terapia de reemplazo o sustitucin cuando la funcin tiroidea est disminuida o falta por completo: coma hipotiroideo, cretinismo, hipotiroidismo (incluyendo estados hipotiroideos en el nio, durante el embarazo o en la vejez), bocio no txico, hipotiroidismo resultante de la extirpacin quirrgica de la glndula, o de la deficiente funcin por radiacin o tratamiento con otros antitiroideos. Supresin de la secrecin de tirotropina (TSH) que se requiere en el tratamiento del bocio simple no endmico y en la tiroiditis linfoctica. En combinacin con los agentes antitiroideos, para prevenir el hipotiroidismo. Otras indicaciones: disminucin del nivel de colesterol sanguneo en arterosclerosis o xantomatosis, as como en el tratamiento de la obesidad de origen hipotiroideo. B. Recomendadas Hipotiroideo subclnico: se recomienda tratar con levotiroxina a aquellos pacientes que: Tengan una TSH>10mUI/L, especialmente si tienen anticuerpos antiperoxidasa. Estn embarazadas o prevn estarlo. Tienen signos o sntomas sugestivos de hipotiroidismo.
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Farmacocintica/posologa La absorcin va oral aumenta cuando se administra con el estmago vaco, tomndolo preferiblemente antes del desayuno, en una sola toma diaria. La biodisponibilidad oral es del 50-80 %, con una Tmax de 2-4 h. Se metaboliza ampliamente en el hgado dando lugar al metabolito activo triyodotironina y aproximadamente el 50% se excreta con las heces en forma inalterada. La semivida plasmtica es de 6-7 das, aumentando en hipotiroidismo y disminuyendo en hipertiroidismo. Con la administracin de una sola dosis se obtienen concentraciones plasmticas constantes de T4 y T3, manifestndose el efecto fisiolgico lentamente, pero de forma prolongada. Suele comenzar dentro de las 48 horas despus de la administracin, y alcanzan el mximo a los 8 o 10 das, aunque los efectos de su administracin continuada pueden no ser evidentes hasta transcurridas varias semanas. Las dosis empleadas van a variar dependiendo de la edad y situacin del paciente, as: Nios: Hipotiroidismo congnito: 10-15 g/kg/da. Menores 1 ao: 25 g/da con incrementos de 25 g cada 2-4 semanas hasta sntomas moderados de toxicidad, tras lo que se reducir ligeramente la dosis. Mayores 1 ao: 2-5 g/kg/da. Dosis mxima hasta 400 g/da. Adultos: 1,6 g/kg/da, inicialmente 50-100 g/da en intervalos de 3-4 semanas hasta alcanzar las dosis precisas para el estado eutiroideo, que usualmente oscilan de 100400 g/da. Ancianos: son ms sensibles a los efectos de las hormonas tiroideas, por lo que se suelen emplear dosis iniciales un 25-50% inferiores a las empleadas en adultos: 12,5-25 g/da, incrementndose la dosis cada 46 semanas. Embarazo: en mujeres hipotiroideas, posiblemente sea necesario aumentar las dosis de levotiroxina. Otras situaciones que requieren un ajuste de la dosis de levotiroxina: Coma hipotiroideo: se prefiere la va iv aunque tambin se puede administrar por sonda gstrica. Inicialmente, 200-500 g, siguiendo tras 24 h con 100-200 g (iv). En alteracin cardiaca grave, evaluar el riesgo del aumento rpido del metabolismo frente al peligro de prolongar el estado hipotiroideo grave; en estos casos, se recomienda iniciar el tratamiento con menores dosis de las indicadas. Insuficiencia renal, ya que se altera la eliminacin de la levotiroxina. Si existen en el paciente situaciones donde se deba interrumpir el tratamiento con levotiroxina diaria durante algunos das (como puede ser una intervencin quirrgica), es previsible que no existan consecuencias metablicas importantes; aunque si la interrupcin es ms prolongada, la levotiroxina debe administrarse va parenteral a una dosis 25-50% inferior que los requerimientos por va oral del paciente.
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Interacciones (ver anexo 3) Existen evidencias clnicas de interaccin entre hormonas tiroideas y amiodarona59, anticidos, anticoagulantes orales, antidiabticos, catecolaminas, digoxina, frmacos inductores enzimticos. Adems, este medicamento puede alterar los valores de las siguientes pruebas analticas en sangre: lactato deshidrogenasa, creatina fosfocinasa y aumento de glucosa.
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Efectos secundarios (ver anexo 1) Las reacciones adversas son ms frecuentes con dosis altas. Las ms caractersticas son: la aparicin (1-9%) de signos y sntomas de hipertiroidismo tales como adelgazamiento, polifagia, palpitaciones, ansiedad, diarrea, calambres abdominales, sudoracin, taquicardia, hipertensin, dolor anginoso, arritmia cardiaca, temblor, cefalea, insomnio, fiebre, intolerancia al calor y prdidas menstruales; estas reacciones desaparecen con la reduccin de la dosis o con la suspensin temporal del tratamiento. Con dosis bajas aparecen signos de hipotiroidismo: mialgia, miastenia, cefalea, aumento de peso, sequedad de piel. Raramente (<1%) se manifiestan alteraciones dermatolgicas (erupciones exantemticas) y por sobredosis aguda o en pacientes con cardiopatas: angina de pecho grave, infarto de miocardio o muerte sbita, osteopenia.
Precauciones/Contraindicaciones Es necesaria la adecuacin de la dosis en ancianos y pacientes con insuficiencia coronaria, insuficiencia cardiaca y otras alteraciones cardiovasculares, incluyendo insuficiencia miocrdica o con evidencia electrocardiogrfica de infarto agudo de miocardio o cardiopata isqumica, angina de pecho y presin arterial elevada. Diabetes, puede ser necesario un reajuste de la dosis de hipoglucemiante, debido al riesgo de hiperglucemia. Est contraindicado en pacientes con hipertiroidismo no tratado, hipertensin no tratada, infarto agudo de miocardio, enfermedad de Addison (ya que el organismo requiere unos niveles superiores de hormona adrenocorticotropa, pudiendo provocarse una crisis adrenal). Si se sospecha la existencia de hipotiroidismo central es necesario suplementar primero el eje adrenal, ya que si se inicia el tratamiento con levotiroxina se puede desencadenar una insuficiencia suprarrenal aguda.
Liotironina La liotironina tambin llamada triyodotiroxina, es una hormona segregada por el tiroides. Los efectos fisiolgicos de la levotiroxina estn mediados a nivel celular, principalmente por
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medio de la triyodotironina; una gran parte de la triyodotironina procede de la desyodacin de la tiroxina (tetrayodotiroxina) en tejidos perifricos a travs de las desyonidasas. Actualmente no existe ninguna especialidad comercializada en Espaa que contenga liotironina. En otros pases como Amrica si est comercializada, incluso se usa como preparado de formulacin magistral.
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Indicaciones A. Autorizadas en Espaa: Terapia de restauracin hormonal en hipofuncin tiroidea: hipotiroidismo (incluyendo estados hipotiroideos en el nio, durante el embarazo o en ancianos, por extirpacin quirrgica de la glndula o como resultado de irradiacin, etc). Bocio no txico. Prevencin de hipotiroidismo en el tratamiento de la tirotoxicosis, en combinacin con los agentes antitiroideos. Otras indicaciones: estudios de la funcin tiroidea. B. Otras indicaciones en otros pases: La FDA tiene aprobadas adems las siguientes: tiroiditis de Hashimoto, bocio multinodular, mixedema, bocio simple, precoma y coma mixedematoso.
Farmacocintica/posologa Va oral, la liotironina tiene una accin ms rpida pero menos duradera que la levotiroxina. La absorcin oral es aproximadamente del 95%, pudiendo ser menor en presencia de insuficiencia cardiaca congestiva, malabsorcin o diarrea. El tiempo preciso para que aparezca la accin es de 6 h, los efectos mximos con el uso continuado se producen a las 47-72 h y desaparecen a las 48-72 h despus de suspender el tratamiento. La semivida plasmtica es de 1 da (eutiroideo), 1,4 das (hipotiroideo), 0,6 das (hipertiroideo). A diferencia de la levotiroxina, pequeas variaciones en la concentracin administrada, originan tambin variaciones en las concentraciones plasmticas y por consiguiente en el efecto del frmaco. Por este motivo, puede administrarse en varias tomas diarias para reducir las fluctuaciones de las concentraciones de T3. Las dosis empleadas van a variar dependiendo de la edad y situacin del paciente, as: En nios, cretinismo (hipotiroidismo congnito): inicialmente 5 g/da, con incrementos de 5 g cada 3 das hasta 20 g/da (nios pequeos), 50 g/da (nios de 1-3 aos), dosis similares al adulto (nios mayores de 3 aos). Se recomienda evitar dosis excesivas ya que ha ocurrido un mnimo dao cerebral en nios con tirotoxicosis durante la infancia y tambin las dosis excesivas pueden acelerar la edad sea y causar craniosinostosis.
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En adultos, dosis inicial usual de 25 g/da, con incrementos de 12,5-25 g cada 1-2 semanas hasta alcanzar las dosis precisas para restablecer el estado eutiroideo. En ancianos y pacientes con alteraciones cardiovasculares: inicialmente 5 g/da, con incrementos de 5 g/da cada 1-2 semanas, siendo la dosis usual de mantenimiento de 25-75 g/da. Embarazo: si por alguna circunstancia se hubieran elevado las dosis durante el embarazo, estas deben reducirse en el puerperio. El hipotiroidismo no tratado adecuadamente puede causar alteraciones en el feto. Uso seguro durante el embarazo. Lactancia: la liotironina se excreta mnimamente con la leche materna y esta cantidad excretada no parece modificar la funcin tiroidea del lactante, aunque s puede interferir el screening de funcin tiroidea. En neonatos con hipotiroidismo congnito puede ser preferible la lactancia natural a la artificial, las hormonas tiroideas atraviesan de forma limitada la placenta.
Interacciones (ver anexo 3) La liotironina al ser la hormona tiroidea activa, los efectos no deseados y las interacciones van a ser los mismos que para el caso de levotiroxina.
Efectos secundarios (ver anexo 1) La liotironina al ser la hormona tiroidea activa, los efectos no deseados y las interacciones van a ser los mismos que para el caso de levotiroxina.
Precauciones/Contraindicaciones La liotironina al ser la hormona tiroidea activa, los efectos no deseados y las interacciones van a ser los mismos que para el caso de levotiroxina.
Suplementos de yodo Yoduro potsico El yodo es un suplemento mineral esencial para la sntesis de las hormonas tiroideas, tiroxina (T4) y triyodotironina (T3).
Indicaciones Profilaxis de dficit de yodo cuando las necesidades diarias no se cubran con el aporte de la dieta.
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Farmacocintica/Posologa El yodo se absorbe rpidamente, principalmente en el intestino delgado. Una vez absorbido es distribuido rpidamente a travs del lquido extracelular. Atraviesa la barrera placentaria y es secretado en leche materna. La eliminacin principal es urinaria y, en menor cuanta, fecal. La dosis empleada va oral en gotas es de 10-30 gotas, 2 3 veces al da. Para los comprimidos: Nios: Menores 1 ao: 50 g/da. De 1 a 6 aos: 90 g/da. Mayores de 6 aos y Adultos: 120-150 g/da Embarazo y lactancia: 200 -300 g/da. Los valores considerados por la OMS como lmites para el aporte de yodo necesario en adultos: 150-300 g/da.
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Interacciones (ver anexo 3) Existen evidencias clnicas de interaccin entre el yodo y diurticos ahorradores de potasio, sales de litio, medicamentos antitiroideos.
Efectos secundarios (ver anexo 1) Pueden producirse reacciones de hipersensibilidad a los yoduros que se manifiestan con angioedema, hemorragia cutnea, y signos y sntomas semejantes a enfermedad srica, como fiebre, artralgia, crecimiento de los ndulos linfticos y eosinofilia. Otros sntomas relacionados con la reaccin de hipersensibilidad al yodo son: urticaria, prpura trombtica, trombocitopenia y periarteritis fatal. La vasculitis hipocomplementmica en algunos pacientes con urticaria crnica o lupus eritematoso sistmico se ha asociado con la sensibilidad al yodo y algunos mdicos previenen de que el yoduro potsico puede precipitar trastornos sistmicos severos en estos pacientes. Con dosis bajas de yodo (menos de 25 g de yodo al da), puede producirse hipotiroidismo por yodo o hipertiroidismo inducido por yodo; este efecto es ms comn en reas con deficiencia endmica de yodo.
Precauciones/Contraindicaciones Puesto que algunas personas son muy sensibles al yodo, el yoduro potsico debe utilizarse con precaucin al iniciar la profilaxis. Tener precaucin en vasculitis, bocio, insufi-
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ciencia renal, hiperpotasemia. Contraindicado en alergia a yoduros, bronquitis aguda, hipertiroidismo manifiesto y latente si la dosis es ms de 150 g/da.
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Monitorizacin del paciente hipotiroideo Se aconsejan control con electrocardiograma (ECG) antes de iniciar el tratamiento, as como mediciones frecuentes de niveles sricos de T4, T3, TSH, frecuencia cardiaca y presin arterial.
HIPERTIROIDISMO
El tratamiento de la tirotoxicosis se debe abordar de forma diferente segn cual sea la causa que lo produce, siendo el objetivo del tratamiento en las formas que cursan con hipertiroidismo, limitar la cantidad de hormona producida por el tiroides, as como la sintomatologa derivada de su accin perifrica, para conseguir una mejora rpida de esta clnica y una disminucin en la produccin de las hormonas tiroideas por parte del tiroides.
Terapia del hipertiroidismo
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Segn la causa y perfil del paciente hipertiroideo, el tratamiento de eleccin variar. As, para el hipertiroidismo, se emplean las siguientes estrategias de tratamiento: 1. 2. 3. 4. Tratamiento Tratamiento Tratamiento Tratamiento farmacolgico. con yodo 131. quirrgico. coadyuvante.
Tratamiento Farmacolgico 1.1. Tionamidas: tiamazol, carbimazol, propiltiouracilo. 1.2. Otros tratamientos farmacolgicos: yodo, litio, glucocorticoides.
1.1. Tionamidas: tiamazol, carbimazol, propiltiouracilo

Todos estos principios activos actan inhibiendo la sntesis de hormonas tiroideas a nivel de tiroides. Actan como sustrato de la peroxidasa tiroidea, enzima que interviene en la incorporacin de yodo en la sntesis de las hormonas tiroideas inhibiendo la peroxidacin y la organificacin. Los antitiroideos no interfieren las acciones de las hormonas tiroideas exgenas, ni su liberacin. Por ello, sus efectos se hacen patentes cuando se agotan las reservas de hormonas tiroideas.
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As mismo, tambin han demostrado propiedades inmunosupresoras en pacientes con enfermedad de Graves (bocio difuso txico), que puede ayudar a la remisin de la enfermedad. El propiltiouracilo adems, acta inhibiendo la conversin perifrica de T4 a T3, pero es un grupo de medicamentos que no est disponible actualmente en Espaa.
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Indicaciones de tionamidas Hipertiroidismo, incluyendo el tratamiento previo a la tiroidectoma o a la radioterapia, recidivas despus de la tiroidectoma y crisis tirotxicas. El propiltiouracilo adems presenta las siguientes indicaciones: hipertiroidismo, tormenta tiroidea, hipertiroidismo en embarazo.
Farmacocintica/posologa de tionamidas Las concentraciones mximas plasmticas de este grupo de medicamentos se alcanzan a las 0,5-3 h. El efecto teraputico (conseguir el estado eutiroideo) suele obtenerse a los 1-2 meses desde el inicio del tratamiento. La semivida de eliminacin es de 3-13 h. La posologa de las tionamidas va a variar dependiendo del principio activo que se utilice y de la edad del paciente, as:
Tiamazol Nios: inicialmente: 0,45-1 mg/kg/da, en varias dosis. En hipertiroidismo neonatal: 1,5 mg/8 h, con reduccin gradual de la dosis si hay mejora clnica. Adultos: en hipertiroidismo de 10-40 mg/da, divididos en 3-4 dosis. Una vez alcanzado el estado eutiroideo, reducir la dosis hasta una de mantenimiento de 5-15 mg/da. En algunos pacientes ha sido efectiva una sola toma diaria. Tratamientos de al menos 18 meses han mejorado la eficacia en la enfermedad de Graves.
Carbimazol Nios: inicialmente: 0,75-1 mg/kg/da, en varias dosis. Hipertiroidismo neonatal: 2,5 mg/8 h, con reduccin gradual de la dosis si hay mejora clnica. Adultos: en hipertiroidismo de 20-60 mg/da, divididos en 3-4 dosis. Una vez alcanzado el estado eutiroideo, reducir la dosis hasta una de mantenimiento de 5-20 mg/da. En algunos pacientes ha sido efectiva una sola toma diaria. Tratamientos de al menos 18 meses han mejorado la eficacia en la enfermedad de Graves.
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Propiltiouracilo Aunque en nuestro pas no esta disponible actualmente, las dosis que se suelen emplear en otros pases como EEUU son: Nios: Menores de 6 aos: la seguridad no ha sido establecida en esta edad. De 6 10 aos: 50-150 mg/da (divididas 3 4 veces). Mayores de 10 aos: 150-300 mg/da (divididas 3 4 veces). Dosis mantenimiento: 50 mg/12 horas. Adultos: Dosis inicial: 100-200 mg/6-8 horas. Dosis mantenimiento: 50-150 mg/da divididos en 2 3 dosis /da, durante 1218 meses.
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Situaciones especiales en el empleo de tionamidas Tratamiento preoperatorio: usar tiamazol a dosis de 10-15 mg/da, o carbimazol a dosis de 15-20 mg/da, distribuidos en varias dosis. Insuficiencia renal: evaluar la necesidad de adecuar la dosis al grado de funcionamiento renal. En pacientes con labilidad tiroidea (ej: adolescentes) se ha asociado junto a carbimazol una terapia de sustitucin hormonal tiroidea (ej: levotiroxina) para disminuir el riesgo de hipotiroidismo que pueden ocasionar las tionamidas.
1. Interacciones de tionamidas (ver anexo 4) Anticoagulantes. -bloqueantes (atenolol, acebutolol, bisoprolol, propranolol ). Digitlico (digoxina); antiasmticos (aminofilina, teofilina). Bupropion. Litio. I-131.
2. Efectos adversos de tioamidas (ver anexo 2) Los efectos adversos en la mayor parte de los casos, afectan principalmente al sistema endocrino. Las reacciones adversas graves son ms frecuentes durante los 2 primeros meses de tratamiento, siendo aproximadamente un 3% de los pacientes los que experimentan alguna reaccin adversa. Las ms caractersticas (1-9%) son: la erupcin exantemtica, urticaria, prurito, alopecia, hiperpigmentacin cutnea, edema, nuseas, vmitos, gastralgia, ageusia, artralgia, mialgia, parestesia y cefalea.
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Raramente (<1%) pueden ocasionar somnolencia, mareo, linfadenopata, agranulocitosis, granulocitopenia, trombocitopenia, anemia aplsica (generalmente reversible en pocos das), sndrome tipo lupus, vasculitis, hepatitis, ictericia colesttica y necrosis heptica. El tratamiento debe ser suspendido inmediatamente en el caso de que el paciente experimente algn signo de agranulocitosis como fiebre, dolor de garganta o lceras bucales, despus de haberlo notificado al mdico.
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3. Precauciones/advertencias especiales La agranulocitosis es el efecto adverso ms grave (aunque poco frecuente) asociado al tratamiento antitiroideo y dosis altas en pacientes mayores de 40 aos. Se debe advertir al paciente que contacte con el mdico ante cualquier infeccin, lesin de garganta, lceras bucales o fiebre. Historial de alergia al propiltiouracilo ante el riesgo de alergia cruzada. Si hay aumento de vascularizacin y del tamao de la glndulas tiroides puede ser necesaria una reduccin de la dosis. Alteraciones musculares tipo miopata: en presencia de mialgia evaluar con determinacin de CPK. Insuficiencia heptica: se han comunicado casos de hepatitis colesttica.
Monitorizacin de pacientes que utilizan tionamidas Se deben realizar peridicamente recuentos leucocitarios (antes y durante el tratamiento), ya que es el efecto secundario ms grave, que puede aparecer tanto al inicio del tratamiento como posteriormente en terapias prolongadas. El riesgo es mayor en pacientes mayores de 40 aos o con dosis superiores a 40 mg diarios.
1.2. Otros tratamientos farmacolgicos: yodo, litio, glucocorticoides

Tratamiento con yodo (yoduro) El in yoduro inhibe la liberacin de hormona preformada en la glndula tiroides. Tambin produce una inhibicin aguda (bloqueo transitorio durante dos das) de la sntesis de yodotirosinas y yodotironinas (efecto Wolff-Chaikoff).
1. Indicaciones Est indicado en pacientes con hipertiroidismo severo, en la preparacin para la ciruga ya que disminuye la vascularizacin glandular y en crisis tiroideas. Tambin se puede emplear para proteger al tiroides contra la precipitacin de yodo radioactivo en la atmsfera despus de un accidente nuclear, ya que la captacin de yodo radioactivo es inversamente proporcional a la concentracin plasmtica de yodo estable.
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2. Farmacocintica/Posologa El yodo se concentra rpidamente en el tejido tiroideo, reducindose a yoduro en el intestino antes de su absorcin. La dosificacin de yoduro o la forma en la que se administra, tiene poca relacin con la respuesta que se logra en el hipertiroidismo, siempre y cuando se proporcione una cantidad menor a la mnima eficaz. Esta dosis es de 6g/da en la mayora de los pacientes. Va oral se administra una solucin saturada de yoduro potsico (solucin de Lugol) que consta de: yodo al 5% y yoduro potsico al 10% que proporcionan 6,3 g de yodo/gota. La dosis tpica incluye de 3 a 5 gotas de solucin de Lugol tres veces al da o bien, cido iopanico a dosis de 0,5 mg/12 horas. Nunca debe administrarse slo ya, que la sobrecarga de yodo puede estimular la sntesis de hormonas tiroideas, por lo que suele asociarse a medicamentos antitiroideos como las tionamidas. En un accidente nuclear, dosis de 30 a 100 g/da de yoduro disminuiran considerablemente la captacin tiroidea de radioistopos de yodo.
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3. Efectos secundarios Algunos pacientes pueden presentar sensibilidad notoria al yoduro o a preparaciones orgnicas yodadas cuando se aplican por va intravenosa. Una reaccin aguda puede empezar de inmediato o despus de varias horas desde la administracin. El angioedema es el sntoma ms sobresaliente y la inflamacin de la laringe, faringe, amgdalas. La gravedad de los sntomas de una intoxicacin crnica por yoduro (yodismo) se relaciona con la dosis. Los sntomas empiezan por sabor metlico y ardor en boca y garganta, as como molestias en dientes y encas. Hay incremento de la salivacin, estornudos, irritacin ojos y/o inflamacin de los prpados. En el yodismo leve aparecen sntomas parecidos a los de un resfriado. Tambin pueden aparecer lesiones cutneas, irritacin gstrica, diarrea, fiebre, anorexia y depresin. Los sntomas desaparecen en unos das despus de la suspensin de la administracin de yoduro.
Tratamiento con litio El litio se ha utilizado para el tratamiento del hipertiroidismo, ya que produce un bloqueo en la liberacin de las hormonas tiroideas; pero su uso en hipertiroidismo es muy limitado debido a su amplia toxicidad.
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Tratamiento con glucocorticoides Los glucocorticoides inhiben la conversin perifrica de T4 a T3, y en pacientes con diagnstico de la enfermedad de Graves inhiben la secrecin de hormonas por parte del tiroides.
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1. Indicaciones Oftalmolopata, tormenta tiroidea, mixedema pretibial. Pre-tratamiento antes de yodoterapia, en pacientes con oftalmopata. Se usan en casos muy severos aunque su eficacia real es dudosa. Son tiles en hipertiroidismo producido por amiodarona.
2. Farmacocintica/Posologa Se suelen emplear la prednisona o la hidrocortisona. La semivida de eliminacin de la prednisona es de 1-3 horas, siendo la semivida de eliminacin biolgica de 18-36 horas. La concentracin mxima se alcanza a las 1-2 horas. La dosis utilizada para prednisona con esta indicacin es de 50-140 mg/da distribuida en varias dosis, y para hidrocortisona de 50-100 mg/da cada 6 horas.
3. Efectos no deseados En la mayor parte de los casos, las reacciones adversas de los glucocorticoides son debidas a una prolongacin de la accin farmacolgica y afectan principalmente al sistema endocrino y al equilibrio electroltico. Las reacciones adversas son ms frecuentes con dosis altas en tratamientos prolongados. Las ms caractersticas (1-9%) son la osteoporosis, fragilidad sea, hiperglucemia, polifagia, retraso en la cicatrizacin de heridas, propensin a infecciones (candidiasis orofarngea), insuficiencia adrenocortical (con tratamientos prolongados); con dosis altas: signos de hiperactividad adrenal (sndrome de Cushing) con erupciones acneiformes, hirsutismo, hiperpigmentacin cutnea, sofocos, esclerodermia, lcera gstrica. Raramente (<1%) pueden producir edema, hipertensin, hipopotasemia, insuficiencia cardiaca, amenorrea, sudoracin, alteraciones neurolgicas, hipertensin intracraneal, pancreatitis aguda, trombo embolismo, miastenia. El tratamiento debe ser suspendido inmediatamente en el caso de que el paciente experimente algn episodio de hiperactividad adrenal, despus de haberlo notificado al mdico.
Tratamiento con yodo-131 El I-131 produce una ablacin de la glndula tiroidea. Se incorpora a los yodoaminocidos y se deposita en el coloide de los folculos, a partir del cual se libera con lentitud. De
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esta forma, las partculas beta destructivas se originan dentro del folculo y actan de manera casi exclusiva sobre las clulas parenquimatosas del tiroides, con poco dao o ninguno del tejido circunvecino.
1. Indicaciones Se suele emplear cuando el tratamiento con tionamidas esta contraindicado, en casos de adultos y pacientes ancianos con riesgo de intervencin quirrgica o problemas cardiacos.
2. Farmacocintica/posologa Se administra va oral como solucin de istopo I-131 y rpidamente se concentra en el tejido tiroideo produciendo la ablacin glandular en 6-18 semanas. La dosis es de 80-100 Ci (microcuries) por gramo de tejido tiroideo. Los efectos de la radiacin dependen de la dosificacin. Se requiere de una dieta preparatoria baja en yodo y un abandono adecuado de la medicacin antitiroidea u otros tratamientos que contengan yodo antes de iniciar el tratamiento con I-131. En ocasiones puede ser necesario administrar determinados frmacos previamente al tratamiento radioactivo, as como posteriormente, hasta que dicho tratamiento produzca la efectividad clnica. En los casos de hipertiroidismo leve se puede usar como terapia primera; en hipertirodismo ms severos y en ancianos con patologa cardiaca se recomienda inicialmente alcanzar el estado eutiroideo con frmacos. Los pacientes con bocios muy grandes o hipertiroidismo muy severos pueden requerir ms de una dosis de I-131.
3. Efectos secundarios El efecto no deseado ms importante del I-131 es el posible desarrollo de un hipotiroidismo inmediatamente despus de usar el tratamiento, o a lo largo del tiempo, por lo que es importante un seguimiento posterior del paciente. Hay riesgo de empeoramiento de la oftalmopata de la enfermedad de Graves que puede evitarse en gran medida con la administracin simultnea de glucocorticoides. Tambin puede producirse inmediatamente despus del tratamiento una tiroiditis posradiacin debido a una importante liberacin de hormonas tiroideas a la circulacin sangunea adems de complicaciones en el embarazo.
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La evidencia clnica tambin indica que puede aumentar el riesgo relativo de padecer otros cnceres (tiroides, intestino delgado), pero el aumento en trminos absolutos es pequeo.
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Tratamiento Quirrgico Se emplea como tratamiento definitivo del hipertiroidismo y la tcnica usada es la tiroidectoma subtotal o total de la glndula. La efectividad de la intervencin quirrgica es del 90% en pacientes con enfermedad de Graves.
4. Indicacin La intervencin quirrgica se emplea cuando no se toleran los otros tratamientos (tionamidas, I-131) como por ejemplo en el embarazo y lactancia, ante una sospecha de carcinoma o ndulo solitario, obstruccin esofgica, bocios comprensivos en nios y adolescentes.
5. Preparacin para la intervencin Se debe iniciar antes de la intervencin quirrgica con tratamiento de antitiroideos hasta alcanzar el estado eutiroideo, ya que as se disminuye la morbilidad y mortalidad operatorias. Se usan tambin soluciones yodadas 10 das antes de la ciruga para producir la involucin de la glndula (disminucin de la vascularizacin de la glndula y hacerla menos friable, reducindose de esta forma las dificultades para el cirujano).
6. Efectos secundarios Los ms frecuentes aparecen como consecuencia de la tcnica quirrgica empleada y de la experiencia del equipo quirrgico que realiza la intervencin. Los efectos no deseados ms frecuentes son la parlisis o dao de los nervios recurrentes, hipoparatiroidismo, dao en cuerdas vocales e hipotiroidismo.
Tratamiento coadyuvante Algunos frmacos que no poseen actividad antitiroidea, son a menudo empleados simultneamente en el tratamiento de los sntomas clnicos que presenta el paciente hipertiroideo, como es el caso de los antagonistas de los receptores b (ej: propranolol) o los bloqueadores de los canales de calcio (ej: diltiazem, verapamilo).
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Estos medicamentos deben suspenderse en el momento que el paciente adquiere o recupera el estado eutiroideo.
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1. -bloqueantes Se suele emplear propranolol o atenolol ya que son eficaces para antagonizar los efectos catecolaminrgicos de la tirotoxicosis al reducir la taquicardia, ansiedad, presin arterial, temblor, mirada fija, palpitaciones. Las dosis empleadas de propranolol son de 10-40 mg/da cada 6-8 horas (o control por debajo de 100 pulsaciones por minuto). El propranolol adems de su actividad -bloqueante inhibe la conversin perifrica de T 4 a T 3. Los efectos no deseados que presentan estos medicamentos son los relacionados con una prolongacin de la actividad -bloqueante. Los ms frecuentes son: bradicardia, broncoespasmo, hipotensin ortosttica, mareo, cefalea, astenia y estreimiento. En los pacientes que utilicen estos medicamentos coadyuvantes debe realizarse un control diario del pulso y no bajar de 55 pulsaciones/minuto.
2. Bloqueantes canales de calcio Se suelen emplear diltiazem o verapamilo ya que inhiben el proceso contrctil de la musculatura vascular y aumenta el flujo sanguneo, controlando as la taquicardia y disminuyendo la incidencia de taquiarritmias supraventriculares. Las dosis empleadas de diltiazem son de 60-120 mg/da (cuatro veces da) y de 80-120 mg/da para verapamilo. Los efectos no deseados ms frecuentes que presentan estos medicamentos son: bradicardia, estreimiento, edema perifrico, cefalea, hipotensin, astenia, confusin, parestesia, petequias y sofocos.
ALIMENTOS CON ALTO CONTENIDO EN YODO Alimentos ricos en yodo (en mg/Kg): Merluza, (3,30). Caballa, (1,70). Mejillones, (1,20). Bacalao, (1,10). Arenque ahumado, (0,70). Yogur, (0,63). Huevo duro, (0,53). Mantequilla, (0,38). Avellanas, (0,17).
Leche vaca, (0,15). Higado buey, (0,13). Carne pollo, (0,10). Carne buey, (0,13). Pan blanco, (0,06). Patatas, (0,03). Col hervida, (0,02). Naranjas, (0,02).
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La variabilidad del suelo puede influir en la cantidad de yodo de los siguientes alimentos: algas, ajo, cebolla, berro, espinaca, col, zanahoria, puerro, nabo, tomate, pera, uva, judas verdes, esprragos, setas, fresas, arroz, guisante fresco, alcachofa, lechuga, patata, trigo, rbano y sal yodada. En el agua potable pueden encontrarse yodo en pequeas cantidades (1-1,50 microgramos/litro), variable segn las regiones. As mismo, todos los alimentos procedentes del mar, pueden contener una cantidad de yodo elevada.
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SEGUIMIENTO FARMACOTERAPUTICO DE PACIENTES CON ALTERACIONES DE LA FUNCIN TIROIDEA

El seguimiento farmacoteraputico es una de las actividades incluidas en la Atencin Farmacutica, segn el Consenso sobre Atencin Farmacutica del Ministerio de Sanidad y Consumo, publicado en el ao 200165. Este documento sobre Atencin Farmacutica, define al seguimiento farmacoteraputico como la prctica profesional en la que el farmacutico se responsabiliza de las necesidades del paciente relacionadas con los medicamentos mediante la deteccin, prevencin y resolucin de los problemas relacionados con medicamentos, de forma continuada, sistematizada y documentada, en colaboracin con el propio paciente con los dems profesionales del sistema de salud, con el fin de alcanzar resultados concretos que mejoren la calidad de vida del paciente. Una de las definiciones de problema relacionado con los medicamentos, es la recogida en el Segundo Consenso de Granada sobre problemas relacionados con medicamentos (PRM), que se seala que los problemas relacionados con los medicamentos son problemas de salud, entendidos como resultados clnicos negativos, derivados de la farmacoterapia que, producidos por diversas causas, conducen a la no consecucin del objetivo teraputico o a la aparicin de efectos no deseados. Este Segundo Consenso de Granada sobre PRM, tambin propone una clasificacin de PRM en 3 supracategorias y 6 categoras, que supone una herramienta de trabajo til para identificar, prevenir y resolver estos PRM, objetivo prioritario del seguimiento farmacoteraputico66.
Resultado negativo de la medicacin

Recientemente se ha revisado el concepto de problemas relacionados con medicamentos y problemas de la farmacoterapia y sus relaciones con otros conceptos, como los resultados negativos asociados a la medicacin67. Se concluye que el trmino problemas relacionados con medicamentos y otros trminos similares se han usado para describir un concepto que no es particularmente especfico. Durante aos, los elementos de proceso se han mezclado con los resultados en salud. Por lo que se ha propuesto abandonar el trmino problema relacionado con medicamentos por resultado negativo asociado a la medicacin56,68.
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La clasificacin actual con estas modificaciones es la que se muestra en la tabla 356. Entendindose que: Un medicamento es necesario cuando ha sido prescrito o indicado para un problema de salud concreto que presenta el paciente. Un medicamento es inefectivo cuando no alcanza suficientemente los objetivos teraputicos esperados. Un medicamento es inseguro cuando produce o empeora algn problema de salud. Un resultado negativo asociado a la medicacin se considera cuantitativo cuando depende de la magnitud de un efecto.
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Mtodo Dder para el seguimiento farmacoteraputico

El seguimiento farmacoteraputico como cualquier otra actividad sanitaria, necesita para ser realizada con la mxima eficiencia, de unos procedimientos de trabajo protocolizados y validados a travs de la experiencia y que permitan una evaluacin del proceso y sobre todo de los resultados. Un mtodo para hacer seguimiento farmacoteraputico es el Mtodo Dder57,69, desarrollado en la Universidad de Granada en el ao 1999, y utilizando desde entonces en distintos pases, por cientos de farmacuticos asistenciales en miles de pacientes.
Tabla 3. Clasificacin de resultados negativos asociados a la medicacin56 NECESIDAD El paciente sufre un problema de salud asociado a no recibir una medicacin que necesita. El paciente sufre un problema de salud asociado a recibir un medicamento que no necesita. EFECTIVIDAD El paciente sufre un problema de salud asociado a una inefectividad no cuantitativa de la medicacin. El paciente sufre un problema de salud asociado a una inefectividad cuantitativa de la medicacin. SEGURIDAD El paciente sufre un problema de salud asociado a una inseguridad no cuantitativa de un medicamento. El paciente sufre un problema de salud asociado a una inseguridad cuantitativa de un medicamento.
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Este mtodo se basa en la obtencin de la ficha farmacoteraputica del paciente (problemas de salud que presenta y medicamentos que utiliza) valoracin del estado de situacin obtenido a una fecha determinada24, identificacin de posibles resultados negativos de la medicacin, intervencin farmacutica para prevenir o resolverlos y evaluacin de los resultados obtenidos. Por lo tanto en el seguimiento farmacoteraputico es esencial, tal y como recoge el Documento de Consenso sobre Atencin Farmacutica del Ministerio de Sanidad y Consumo del ao 2001, identificar, prevenir y resolver resultados negativos asociados a la medicacin. Estos pueden ser de tres tipos: relacionados con la necesidad de medicamentos por parte del paciente, relacionados con la efectividad de la medicacin en el paciente y relacionados con la seguridad de un medicamento en el paciente. Teniendo en cuenta estos conceptos, este captulo de seguimiento farmacoteraputico es importante en pacientes que tengan alterada la funcin tiroidea, ya que en algunas ocasiones puede confundirse la sintomatologa que presente el paciente con una inseguridad de tratamiento. Tal es el caso, por ejemplo, de un paciente anciano que utilice una politerapia: metoprolol, amlodipino y digoxina, y que presente estreimiento, fatiga, desorientacin, y ganancia de peso. Entre otros, estos sntomas podran ser atribuidos a sus enfermedades concomitantes o sus medicamentos, mientras que la causa real puede ser un hipotiroidismo no diagnosticado.
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NECESIDAD
El farmacutico comunitario, puede jugar un papel fundamental en la deteccin precoz de posibles enfermos tiroideos debido a su accesibilidad al paciente.
Criterios de derivacin al mdico para que valore la necesidad de tratamiento

A partir de determinados signos/sntomas sugestivos de estados hipo o hipertiroideos (tabla 4), el farmacutico puede actuar como filtro y derivar el paciente al mdico, quien tras realizar la exploracin detallada del mismo y las pruebas analticas pertinentes, podr diagnosticar o no la enfermedad y, en caso afirmativo, instaurar el tratamiento necesario.
Necesidad de tratamiento en determinados grupos de poblacin

Existen determinadas situaciones en las que el diagnstico y tratamiento precoces de las alteraciones del tiroides reviste una mayor importancia. Es por ello que debe existir una vigilancia ms exhaustiva por parte del farmacutico en grupos de poblacin concretos como son embarazadas, neonatos, nios, ancianos y pacientes con determinadas enfermedades (tabla 5).
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Tabla 4. Signos y sntomas sugestivos de determinadas alteraciones tiroideas ALTERACIN SIGNOS/SNTOMAS GENERALES ALTERACIN CONCRETA SIGNOS/SNTOMAS ESPECFICOS
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Hipotiroidismo
Disminucin del metabolismo, pesadez mental y fsica, intolerancia al fro, Hipotiroidismo bradicardia, estreimiento, aumento congnito de peso, depresin, piel seca, fragilidad de uas y cabello, somnolencia, edema, etc. Aumento del metabolismo, nerviosismo, irritabilidad, intolerancia al calor, taquicardia, diarrea, insomnio, prurito generalizado, etc.
Lengua gruesa y sobresaliente, mala alimentacin, ictericia prolongada, voz o llanto ronco, extremidades cortas, etc.
Enfermedad de Graves
Exoftalmia, bocio difuso, mixedema pretibial, edema en dedos de manos y pies, etc. Mialgia, odinofagia, febrcula, dolor intenso en cuello que irradia a mandbula y odos, etc.
Hipertiroidismo
Tiroiditis subaguda o de Quervain
El screening llevado a cabo en recin nacidos permite un diagnstico temprano en este grupo de poblacin, antes de la aparicin de signos/sntomas de hipofuncin tiroidea.
Verificacin de que el problema de salud no es consecuencia de la inseguridad de otro medicamento

En ocasiones, la sintomatologa que presenta el paciente puede ser debida a la inseguridad de otro medicamento que est tomando, y no indica necesariamente la existencia de una alteracin tiroidea en s. Es este el caso de determinados medicamentos como amiodarona, litio, interfern alfa, etc (ver hipotiroidismo e hipertiroidismo por frmacos).
Cundo sospechar de una no necesidad del tratamiento con hormona tiroidea?

Ha de considerarse una no necesidad del tratamiento con levotiroxina, cuando se administre de forma exgena esta hormona y no exista un problema de salud que justifique su utilizacin y para el cual este medicamento est indicado.
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Tabla 5. Grupos de poblacin que requieren una mayor atencin. GRUPO DE POBLACIN ALTERACIN TIROIDEA IMPORTANTE DE DIAGNOSTICAR Hipotiroidismo Hipertiroidismo Neonatos Nios Hipotiroidismo Hipotiroidismo Hipotiroidismo Hipertiroidismo Pacientes con problemas cardiacos Pacientes con RCV**
* Insuficiencia cardiaca congestiva ** Riesgo cardiovascular
EFECTO PREVISIBLE SI NO SE DIAGNOSTICA NI SE TRATA Riesgo de desarrollo anormal del feto (primer trimestre) Riesgo de aborto Retraso mental y del crecimiento Retraso del crecimiento y desarrollo Apata, depresin, demencia, disfuncin cardiaca, etc. Osteoporosis Riesgo de taquicardia, ICC*, fibrilacin auricular, etc. Riesgo de obesidad, dislipemia
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Embarazadas
Ancianos
Hipertiroidismo Hipotiroidismo
Un caso concreto es el de pacientes que ingieren hormona tiroidea de forma voluntaria para perder peso (algo observado ms frecuentemente entre profesionales de la salud). Tambin se han elaborado preparados magistrales ilegales para adelgazar que contienen hormonas tiroideas (ver tirotoxicosis ficticia o provocada). El uso indiscriminado o inapropiado de esta hormona puede tener graves e irreversibles consecuencias, entre las que cabe destacar las alteraciones de la glndula tiroides y los problemas derivados de las mismas (problemas cardiovasculares, osteoporosis, etc). La ingesta de hormona tiroidea cuando la glndula funciona correctamente, puede causar hipertiroidismo (taquicardia, insomnio, temblores, arritmias cardiacas, adelgazamiento excesivo, debilidad muscular, cefaleas) e hipotiroidismo, como efecto rebote al cesar el consumo. La prdida de peso que se produce al tomar hormona tiroidea cuando no hay alteracin en el tiroides, es pequea y es debida a disminucin de la masa muscular, y no al descenso de grasa.
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Por otro lado, los productos adelgazantes de herboristera con algas que contienen yodo pueden afectar la funcin tiroidea, por lo que requieren tambin una atencin especial. El farmacutico, como el resto de profesionales de la salud, debe vigilar e intentar evitar el mal uso de los medicamentos velando por la seguridad del paciente y cumpliendo con su responsabilidad de uso racional de los frmacos.
EFECTIVIDAD
Una vez evaluada la necesidad del tratamiento llega el momento de plantearse la efectividad de ste.
Cundo se considera que el tratamiento es efectivo?

El tratamiento ser efectivo si alcanza y mantiene el objetivo teraputico, que en estos pacientes ser el estado eutiroideo.
Cmo se mide la efectividad?

Para medir la efectividad, habr que acudir a los parmetros analticos de funcionalidad tiroidea as como a la persistencia o aparicin de signos y sntomas asociados a las diferentes alteraciones tiroideas (tabla 4). La persistencia de signos o sntomas asociados a los distintos trastornos tiroideos o la reaparicin de ellos, son un dato que debe hacer sospechar de una inefectividad del tratamiento, aunque debera ser confirmado por datos analticos siempre que sea posible, debido a la inespecificidad de estos signos y sntomas de descontrol. En el caso de los parmetros analticos, las pruebas que nos permiten evaluar la efectividad del tratamiento son preferentemente la determinacin de TSH srica, T3 libre y T4 libre; aunque, dependiendo del trastorno tiroideo en cuestin, pudiera ser necesaria alguna determinacin ms. As en general en el hipotiroidismo se usan como parmetros analticos de control la TSH y la T4 libre. En el hipertiroidismo la TSH, T4 libre y anticuerpos antitiroideos (en el caso de enfermedad de Graves). Prueba TSH T4 libre Valores normales 0.5-4.7mUI/L 0.7-1.9 ng/dL (9-24 pmol/L)
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En la interpretacin de los exmenes de hormonas tiroideas es importante tener presente que cada laboratorio debe comunicar sus rangos de normalidad.
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Cundo se debe reevaluar la efectividad de un tratamiento?
Cuando se instaura tratamiento con levotiroxina o se modifica la dosis, el mximo efecto suele aparecer a las 4-6 semanas y habr que esperar hasta las 6-8 semanas para reevaluar la TSH y T4 libre. Los signos y sntomas asociados al hipotiroidismo a nivel de la piel y el cabello suelen persistir durante varios meses. Una vez que el enfermo hipotiroideo ha alcanzado el estado eutiroideo, se debera reevaluar la efectividad del tratamiento al menos cada 6 meses o un ao. En el tratamiento con antitiroideos, el objetivo teraputico (estado eutiroideo) puede tardar en alcanzarse entre 1-2 meses y los signos y sntomas pueden perdurar durante 4-6 semanas. La efectividad del tratamiento no puede ser evaluada hasta que transcurra este tiempo en el inicio del tratamiento o tras modificacin de la dosis. Una vez que el paciente ha alcanzado el estado eutiroideo, se debera reevaluar el tratamiento cada 3 4 meses si no se han producido cambios en medicacin o situacin clnica del paciente.
Determinacin de las causas de inefectividad

Una vez detectada la posible inefectividad del tratamiento, es importante que el farmacutico establezca la posible causa de dicha inefectividad para poder orientar su intervencin hacia dicha causa. Entre las causas podemos encontrar el incumplimiento del tratamiento por parte del paciente y las interacciones farmacolgicas que restan efectividad a los tratamientos. En el caso de incumplimiento involuntario (por olvido) del paciente, la omisin de una dosis no suele alterar los resultados teraputicos debidos a las caractersticas farmacocinticas de estos frmacos, de todas formas, es til que el paciente determine o asocie la toma del medicamento a un hbito diario. Si el incumplimiento es voluntario es importante educar al paciente sobre la necesidad de seguir el plan teraputico para prevenir posibles complicaciones.
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Tabla 6. Frmacos que pueden disminuir la efectividad de las hormonas tiroideas.

INTERACCIONES
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GRUPO TERAPUTICO/ PRINCIPIO ACTIVO
MECANISMO INTERACCIN
EFECTO PREVISIBLE
SEVERIDAD
MEDIDAS A TOMAR/ TRATAMIENTO Interrupcin del tratamiento con amiodarona suele normalizar los sntomas y las pruebas de laboratorio. En los casos que no se pueda retirar amiodarona, aumentar dosis de levotiroxina En estos casos se recomienda dejar que pasen 4-5 horas entre la administracin de la hormona y estos frmacos y monitorizar los niveles de TSH Monitorizar los niveles de TSH al inicio y retirada del tratamiento con cloroquina Aumentar los niveles de levotiroxina
Amiodarona (efecto se manifiesta en 10% pacientes tratados)
Puede originar hipotiroidismo
Disminucin de la efectividad del tratamiento hipotiroideo
Manifestaciones hipotiroidismo hasta 32% pacientes
Sales de alumnio, magnsio, clcio, sdio (anticidos); sales de hierro; magaldrato Antiulcerosos (sucralfato) Colestiramina / colestipol
Disminucin de la absorcin de levotiroxina al interacciona con el proceso ADME
Moderada
Levotiroxina / Liotironina
Cloroquina
Induccin del metabolismo de levotiroxina Aumentan el metabolismo (aclaracin) de levotiroxina Disminucin de los niveles de hormonas tiroideas libres al aumentar la unin de stas a las protenas plasmticas (TGB)
Disminucin de la efectividad del tratamiento hipotiroideo Disminucin de la efectividad del tratamiento hipotiroideo Disminucin de la efectividad del tratamiento hipotiroideo
Baja
Inductores enzimticos (carbamazepina, fenitona, rifampicina)
Moderada
Estrgenos
Moderada
Monitorizar niveles de hormonas tiroideas libres y aumentar la dosis de levotiroxina Monitorizar niveles de hormonas tiroideas libres y aumentar la dosis de levotiroxina si fuese necesario
Raloxifeno
Desconocido
Baja
Lithospermum
Inhibicin de la sntesis de hormonas tiroideas, inhibicin de la desyodacin perifrica
Moderada
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INTERACCIONES GRUPO TERAPUTICO/ PRINCIPIO ACTIVO Lycopus europaeus and Lycopus virginicus (bugleweed) MECANISMO INTERACCIN Disminucin de los niveles de T3, posiblemente como resultado del bloqueo desyodacin perifrica de T4 EFECTO PREVISIBLE SEVERIDAD MEDIDAS A TOMAR/ TRATAMIENTO
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Moderada
Interrupcin del tratamiento con Bugleweed
Ritonavir Levotiroxina / Liotironina
Induce la glucuronil transferasa
Moderada
Monitorizar los niveles de hormonas tiroideas al inicio y retirada del tratamiento con ritonavir, pudiendo ser necesario aumentar o disminuir la dosis de levotiroxina. Monitorizar los niveles de hormonas tiroideas al inicio y retirada del tratamiento con lovastatina, pudiendo ser necesario aumentar o disminuir la dosis de levotiroxina
Estatinas (lovastatina, pravastatina)
Se ha sugerido que el efecto potenciador de la tiroxina puede ser causado por desplazamiento de la unin a protenas plasmticas y el efecto inhibidor por interferencia en los procesos de absorcin y/o eliminacin
Variaciones imprevisibles en los niveles y actividad de la hormona tiroidea
SEGURIDAD
Como en todas las fases del seguimiento farmacoteraputico, la evaluacin de la seguridad de los medicamentos que utiliza el paciente con alteraciones de la funcin tiroidea es importante, ya que pueden aparecer en cualquier momento efectos no deseados como consecuencia de la medicacin que utiliza el paciente para un hipotiroidismo: levotiroxina y liotironina; o para un hipertiroidismo: tionamidas, I-131, tratamiento coadyuvante (propranolol), litio, glucocorticoides.
Cules son los efectos secundarios ms relevantes en el tratamiento del hipotiroidismo?

Los efectos secundarios ms relevantes del tratamiento para pacientes hipotiroideos se muestran en la tabla 7.
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Tabla 7. Efectos secundarios ms relevantes del tratamiento del hipotiroidismo

GRUPO FARMACOLGICO PRINCIPIO ACTIVO EFECTOS ADVERSOS ADVERTENCIAS ESPECIALES Determinadas situaciones requieren un ajuste de la dosis: Signos y sntomas de hipertiroidismo: adelgazamiento, polifagia, palpitaciones, ansiedad, diarrea, calambres abdominales, sudoracin, taquicardia, hipertensin, dolor anginoso, arritmia cardiaca, temblor, cefalea, insomnio, fiebre, intolerancia al calor y prdidas menstruales. Raramente alteraciones dermatolgicas ancianos, pacientes con insuficiencia cardiaca o renal, embarazo, cretinismo, mixedema juvenil, hipotiroidismo subclnico, coma hipotiroideo. Dosis bajas pueden dar signos de hipotiroidismo: mialgia, miastenia, cefalea, aumento de peso, sequedad de piel. Se aconsejan controles ECG (antes de iniciar el tratamiento), as como mediciones frecuentes de niveles sricos de T3, TSH, frecuencia cardiaca y presin arterial
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Tiroideos
Levotiroxina
Cules son los efectos secundarios ms relevantes en el tratamiento del hipertiroidismo?

Los efectos secundarios ms relevantes del tratamiento para pacientes hipertiroideos se muestran en la tabla 8.
Determinacin de las causas de inseguridad. Interacciones

Una vez detectada la posible inseguridad del tratamiento, es importante que el farmacutico establezca la posible causa de dicha inseguridad, ya que puede estar relacionada con alguna interaccin y as poder orientar la intervencin hacia dicha causa. Estas interacciones farmacolgicas pueden provocar inseguridades de tratamiento.
Frmacos que contienen yodo

Algunos frmacos que contienen yodo en su composicin pueden alterar la funcin tiroidea. El siguiente listado contiene algunos que se utilizan clasificados segn la va de administracin: Va Oral: amiodarona, sales con yoduro (ej: yoduro de calcio), yodoquinol, yodoclorohidroxiquina, vitaminas con yodo, yodoxiuridina en solucin oftlmica, algas marinas, solucin Lugol. Va parenteral: yoduro de sodio.
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Tabla 8. Efectos secundarios ms relevantes del tratamiento del hipertiroidismo

GRUPO FARMACOLGICO PRINCIPIO ACTIVO EFECTOS ADVERSOS ADVERTENCIAS ESPECIALES Realizar peridicamente recuentos leucocitarios Las reacciones adversas graves son ms frecuentes en los 2 primeros meses de tratamiento.
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Tiamazol
El tratamiento debe ser suspendido ante signos de agranulocitosis (fiebre, dolor de garganta o lceras bucales).
Tionamidas
El 3% de los pacientes experimentan algn efecto adverso Efectos no deseados: Carbimazol erupcin exantemtica, urticaria, prurito, alopecia, hiperpigmentacin cutnea, edema, nuseas, vmitos, gastralgia, ageusia, artralgia, mialgia, parestesia y cefalea. Agranulocitosis. Rash piel, sntomas gastrointestinales, hepatitis, artralgias, agranulocitosis. Angioedema, inflamacin laringe, faringe, sabor metlico, estornudos, irritacin ocular, lesiones cutneas, alteraciones gastrointestinales. Tiroiditis, crisis tirotxica, dao gentico, hipotiroidismo, empeoramiento oftalmolopata del Graves. Aumento riesgo cncer tiroides e intestino delgado. Las reacciones adversas son una prolongacin de la accin farmacolgica y afectan principalmente al sistema endocrino y al equilibrio electroltico. Relacionados con su actividad -bloqueante: bradicardia, broncoespasmo, hipotensin ortosttica, mareo, cefalea, astenia, estreimiento, etc Bradicardia, estreimiento, edema perifrico, cefalea, hipotensin, astenia, confusin, parestesia, petequias, sofocos, etc
La mayor parte de los episodios de agranulocitosis aparecen tras el tratamiento prolongado.
El riesgo es mayor en pacientes mayores de 40 aos o con dosis superiores a 40 mg diarios.
Propiltiouracilo
No comercializado en Espaa. Administrar siempre con tionamidas, ya que puede activar la sntesis de hormonas.
Yodo
Iodo Yodo 131 (RAI)
Pacientes con bocios muy grandes pueden requerir ms de una dosis de I- 131.
Glucocorticoides
Prednisona o corticosteroides equivalentes
La eficacia real es dudosa.
-bloqueantes
(Propranolol) Tratamiento Sintomatolgico Coadyuvante
Toma diaria del pulso. No bajar de 55 pulsaciones / minuto
Bloqueantes canales de calcio (Diltiazem, Verapamilo)
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Tabla 9. Frmacos usados en hipertiroidismo que pueden producir inseguridad por interaccin con otros frmacos
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GRUPO TERAPUTICO/ PRINCIPIO ACTIVO Digoxina Tiamazol / Carbimazol / Propiltiouracilo Antiasmticos (teofilina) Lycopus europaeus and Lycopus virginicus
INTERACCIONES MECANISMO INTERACCIN EFECTO PREVISIBLE Incremento de los niveles en suero del digitlico SEVERIDAD MEDIDAS A TOMAR/ TRATAMIENTO Reajustar la dosis del digitlico.
Desconocido Disminucin de los niveles de T3, posiblemente como resultado del bloqueo desyodacin perifrica de T4 Inhibicin de su metabolismo heptico. Disminucin aclaracin teofilina
Moderada
Efectos antitiroideos aditivos
Moderada
Reajuste del tratamiento con antitiroideos
Aumento de los niveles de teofilina
Baja
Reajustar la dosis de teofilina Vigilar los signos y sntomas de una hepatotoxicidad aguda y monitorizar los niveles de la funcin heptica Monitorizar funcin tiroidea y reajustar dosis de tratamiento.
Carbimazol
Bupropion
Desconocido
Incremento del riesgo de hepatotoxicidad
Alta
Ioduro (IK)
Litio
Efectos aditivos hipotiroideos al bloquear la liberacin de hormonas tiroideas
Aumento del efecto hipotiroideo
Moderada
Antispticos tpicos: yodoquinol en crema, tintura de yodo, yodoclorohidroxiquina crema, yodoformo, yodopovidona. Medios de contraste radiogrfico: meglumina de diatrizoato sdico, propilidona, cido iopanoico, idopato, yodotalamato, metrizamida, yohexol.
Frmacos que alteran la funcin tiroidea produciendo hipofuncin

a. Inhibicin de la sntesis de hormona tiroidea: a.1. Litio. a.2. Amiodarona. a.3. Ioduro (expectorantes, soluciones de potasio yodo, material radiocontraste, antispticos tpicos, betadine). a.4. Aminoglutamida. a.5. Interfern alfa. a.6. Interleukina 2. a.7. Tionamidas. a.8. Perclorato.
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Tabla 10. Frmacos usados en hipotiroidismo que pueden producir inseguridad por interaccin con otros frmacos
INTERACCIONES GRUPO TERAPUTICO/ PRINCIPIO ACTIVO MECANISMO INTERACCIN Hipertiroidismo producido por un aumento de la sntesis hormonas tiroideas debido a las molculas de yodo que contiene la amiodarona y/o a un aumento de la liberacin hormonas tiroideas presintetizadas debido a una destruccin tiroides. Las hormonas tiroideas aumentan el metabolismo de las vitaminas K, pudiendo aumentar la accin anticoagulante EFECTO PREVISIBLE SEVERIDAD MEDIDAS A TOMAR/ TRATAMIENTO
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Amiodarona (efecto se manifiesta en 10% pacientes tratados)
Aumento de los niveles de hormonas tiroideas circulantes.
Manifestaciones hipertiroidismo en 23% pacientes
Interrupcin del tratamiento con amiodarona suele normalizar los sntomas y las pruebas de laboratorio En los casos que no pueda retirar amiodarona, tratar con tratamiento antitiroideo.
Anticoagulantes (acenocumarol, dicumarol, warfarina, anisindiona)
Incremento del riesgo de sangrado
Moderada
En estos casos se recomienda monitorizar niveles de INR y reajustar la dosis del anticoagulante si fuese necesario.
b. Disminucin de la absorcin de T4 por unin a hormona en el intestino. b.1. Colestiramina. b.2. Colestipol. b.3. Hidrxido alumnio. b.4. Carbonato clcico. b.5. Sucralfato. b.6. Sulfato de hierro. c. Inductores enzimticos: c.1. Carbamacepina. c.2. Rifampicina. c.3. Fenobarbital.
Frmacos que alteran la funcin tiroidea produciendo hiperfuncin

a. b. c. d. Amiodarona (debido al alto contenido de yodo). Ingestin de yodo. Radiografa de contraste media. Interfern alfa.
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Una vez terminada la evaluacin de la medicacin del paciente que presenta una disfuncin tiroidea, ya sea por hipofuncin o por hiperfuncin, el farmacutico y ante la sospecha de posibles resultados negativos asociados a la medicacin, debe decidir si interviene o no sobre los mismos. Ahora bien, estas intervenciones pueden ir dirigidas al mdico (a travs del paciente), donde ste decidir o valorar el cociente beneficio/riesgo en el mismo, ante esa posible intervencin farmacutica a realizar. As por ejemplo, a la hora de considerar una terapia, en funcin de si la supuesta mejora clnica (como es alivio de los sntomas y problemas derivados del hipo o hipertiroidismo) compensara los posibles efectos no deseados que van asociados a ese tratamiento o incluso cuando se prefiera iniciar un tratamiento en un hipo o hipertiroidismo subclnico, que llevara asociado una mejora o evitara, segn el caso, determinados problemas asociados como: la obesidad, dislipemias, problemas cardacos En otras ocasiones, el farmacutico podr intervenir directamente con los pacientes ante sospechas de inseguridades por exceso de medicamentos causado por ejemplo, por un hipercumplimiento de la medicacin.
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GLOSARIO
Ablacin: extirpacin de cualquier rgano del cuerpo. Acropata: trmino inespecfico que comprende cualquier enfermedad de las extremidades. ADME: proceso de absorcin, distribucin, metabolismo y excrecin de un frmaco. Ageusia: Alteracin cualitativa o cuantitativa del sentido del gusto (prdida parcial o ausencia). Agenesia: ausencia completa y congnita de un rgano o miembro. Agranulocitosis: alteracin sangunea caracterizada por la disminucin de la cifra de granulocitos, sin otras citopenias acompaantes, generalmente inducida por frmacos. Suele ser de instauracin brusca, con fiebre alta, lceras necrticas en las mucosas de la regin orofarngea, as como en la regin anal y vaginal. Ahusadas: con estructura de aspecto fusiforme. Amenorrea: falta de menstruacin. La amenorrea patolgica puede ser consecuencia de enfermedades del hipotlamo, de la hipfisis, del ovario, del tero o de endocrinopatas variadas, as como de otras enfermedades. Bocio: enfermedad endmica por dficit de sales yodadas en la dieta, que produce crecimiento patolgico de la glndula tiroides, generalmente con un patrn qustico y multinodular. Coriocarcinoma: forma maligna de corioepitelioma, que, con frecuencia, produce metstasis en rganos distantes (pulmn, hgado, cerebro). Actualmente el tratamiento con quimioterapia es muy eficaz. Craneosinostosis: trmino utilizado para designar la osificacin prematura de las suturas craneales, que ocasiona diversas deformidades congnitas del crneo. Cromatina: material formado por cidos nucleicos y protenas que se observa en el ncleo de la clula. Diplopa: percepcin de dos imgenes existiendo un solo objeto. Disgenesia: alteracin congnita o adquirida de la configuracin o de las medidas de un rgano, segmento o de todo el organismo. Disnea: sensacin subjetiva de falta de aire o de dificultad respiratoria. Puede aparecer durante el reposo o en situaciones de esfuerzo. Ecogenicidad: propiedad de generar la reflexin de las ondas ultrasnicas. || Intensidad del brillo de una imagen obtenida en ecografa, relacionada con la capacidad de reflexin que presentan los tejidos. Eutiroidismo: situacin clnica que se caracteriza por la normalidad en la funcin tiroidea. Estruma ovrico: tumor de ovario (teratoma) en el que aparece fundamentalmente tejido tiroideo.
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Exoftalmia: protusin anormal de uno o de los dos globos oculares, debido a la presencia de un problema orbitario que ocupa espacio y que puede ser de origen inflamatorio, endocrino (hipertiroidismo), vascular o tumoral.
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FDA: Food and Drug Administration (Administracin de Alimentos y Medicamentos, EE.UU). Fontanela: espacio membranoso que se localiza entre los huesos craneales del feto y del lactante, que se van cerrando a lo largo de los dos primeros aos de la vida extrauterina. Gammagrafa: mtodo diagnstico que se basa en la deteccin de la captacin de un determinado istopo radiactivo, por parte de un tejido del organismo, cuya imagen puede obtenerse mediante un sistema de gammacmara. Puede aportar datos morfolgicos y funcionales acerca de la actividad de un rgano o funcin. Granulocitopenia: disminucin del nmero total de granulocitos en sangre perifrica. Hipoecogenicidad: rea con una capacidad de reflexin de las ondas de ultrasonido menor que la considerada como media o de referencia. Hipogenesia: desarrollo embrionario deficitario. Anomala por defecto del desarrollo. Hipotona: tensin o tonicidad disminuida, especialmente la de los msculos. Inanicin: situacin fsica en la que se encuentra el organismo que no se nutre. Es un proceso de agotamiento, debilidad por falta de alimentos y lquidos de forma prolongada y continua, o por enfermedades. Involucin: transformacin regresiva de un rgano u organismo debida a un proceso fisiolgico degenerativo, como el envejecimiento, cuyo origen se centra en alteraciones metablicas y endocrinas Labilidad: falta de estabilidad. Mixedema pretibial: lesin drmica, resultante de la infiltracin del tejido subcutneo por mucopolisacridos hidrfilos. La piel se encuentra engrosada, elevada, enrojecida y con aspecto de piel de naranja. Afecta a la regin pretibial y al dorso de los pies y puede adoptar una forma difusa (en placas) o nodular. Constituye una de las manifestaciones extratiroideas de la enfermedad de Graves. Mola: degeneracin placentaria que se caracteriza por el edema y la falta de vasos coriales. Puede desarrollar vesculas y acompaarse, habitualmente, de la muerte embrionaria. La ms frecuente es la mola hidatdica, con formacin de vellosidades, que recuerdan a las del quiste hidatdico. Una de cada diez molas puede malignizarse y evolucionar hacia el coriocarcinoma. Odinofagia: deglucin dolorosa. OMS: Organizacin Mundial de la Salud. = WHO: World Health Organization. PAAF: siglas de puncin-aspiracin con aguja fina, procedimiento a travs del cual es posible obtener, mediante una aguja transdrmica, una muestra de un rgano o tejido especfico para realizar un anlisis citolgico o bacteriolgico con fines diagnsticos.
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Parestesia: sensacin de hormigueo en un territorio cutneo, que se observa cuando se comprime o se lesiona parcialmente un nervio. Petequia: hemorragia drmica o submucosa de tamao muy pequeo. || Manchas diminutas de la piel, en forma de punto pequeo, de color rojo o violceo, que aparecen como consecuencia de unas mnimas hemorragias intradrmicas o submucosas. Prdromo: sntoma premonitor del comienzo de una enfermedad. Pronstico: juicio mdico con respecto a la importancia, duracin y consecuencias finales de un proceso patolgico. Prurito: sensacin de picor cutneo que provoca la necesidad de rascar. Puerperio: tiempo que transcurre desde el parto hasta la recuperacin de los cambios gestacionales. Dura aproximadamente unos 40 das. En este tiempo, la mujer vuelve a la situacin anterior al embarazo. RNM: resultado negativo asociado a la medicacin. Sarcoidosis: enfermedad crnica sistmica, de etiologa desconocida, caracterizada por una reaccin inflamatoria granulomatosa no necrotizante. Se puede localizar en piel, ganglios, huesos, etc. Taquipnea: aumento de la frecuencia respiratoria. TBG: globulina transportadora de tiroxina. Tmx.: tiempo transcurrido desde la toma de un frmaco hasta que se alcanza su concentracin mxima en sangre. Tomografa Computarizada (TC): tcnica y equipo de adquisicin de imgenes tomogrficas transversas de un paciente u objeto, basado en las propiedades de atravesar la materia y de ionizacin de los rayos X. Trombocitopenia: situacin hematolgica anormal en la que el nmero de plaquetas est disminuido, debido a la destruccin del tejido eritroctico en la mdula sea, por ciertas enfermedades neoplsicas o por la respuesta inmunolgica a un medicamento. Vasculitis hipocomplementmica: un grupo de vasculopatas sistmicas necrotizantes debidas a hipersensibilidad a un estmulo antignico, tal como un frmaco, un agente infeccioso, o una protena endgena o exgena.
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ANEXOS 92
Anexo 1. Tratamiento del hipotiroidismo Anexo 2. Tratamiento del hipertiroidismo Anexo 3. Interacciones ms frecuentes de los medicamentos tiroideos Anexo 4. Interacciones ms frecuentes de los medicamentos antitiroideos Anexo 5. Determinaciones analticas tiroideas ms comunes Diptico 1. Material para pacientes sobre hipotiroidismo Diptico 2. Material para pacientes sobre hipertiroidismo
Anexo 1. Tratamiento del hipotiroidismo

TRATAMIENTO HORMONAL DE REEMPLAZO Indicaciones Mecanismo accin Farmacocintica Posologa Efectos adversos Advertencias especiales
Grupo Farmacolgico
Principio Activo
Adultos T 1/2: 6-7 das Tmax: 2-4 horas Nios Dosis: < 1 ao: 25 g/da con incrementos 25 g/da/ 2-4 semanas > 1 ao: 2,5-15 g/ Kg/da Signos y sntomas de hipertiroidismo:
Dosis inicial: 50-100 g/da Dosis mantenimiento: 100-200 g/da Dosis max: 400 g/da
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Levotiroxina
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Hipotiroidismo Es una hormona Cretinismo sinttica idntica a la hormona fisiolgica Bocio no txico tiroidea T4, que para Coma ejercer su accin hipotiroideo biolgica debe desyonidarse dando Supresin como resultado T3 secrecin de TSH (hormona tiroidea Otras (obesidad activa) origen hipotiroideo/ Disminucin El objetivo es restaurar colesterol en el estado eutiroideo xantomatosis) T 1/2: 0,6-1,4 das Tmax: 6 horas Hipotiroidismo Bocio no txico Otras (estudio funcin tiroidea)
Determinadas situaciones requieren un ajuste de la dosis: ancianos, pacientes con insuficiencia cardiaca o renal, embarazo, cretinismo, mixedema juvenil, hipotiroidismo subclnico, coma hipotiroideo.
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Tiroideos
Dosis bajas pueden dar signos de hipotiroidismo: mialgia, miastenia, aumento de peso, sequedad de piel.
Liotironina
Es la hormona biolgicamente activa segregada por el tiroides (T3: triyodotironina)
Pequeas variaciones en la concentracin administrada, origina variaciones en las concentraciones plasmticas y por consiguiente en el efecto del frmaco
adelgazamiento, polifagia, palpitaciones, ansiedad, diarrea, calambres Ancianos Dosis: 12,5-25 g/da abdominales, sudoracin, Dosis Inicial: 25 g/da taquicardia, hipertensin, dolor anginoso, arritmia Incrementar 12,5-25/ Adultos cardiaca, temblor, cefalea, 1-2 semanas hasta insomnio, fiebre, alcanzar estado eutiroideo intolerancia al calor y prdidas menstruales. Dosis inicial: < 1 ao: 5 g/da. Max: 20 g/da Nios 1-3 aos: 50 g/da > 3 aos: similares adulto Raramente alteraciones dermatolgicas Dosis inicial: 5 g/da Incrementos Ancianos 5 g/da/1-2 semanas Dosis mantenimiento: 25-75 g/da
Se aconsejan controles ECG (antes de iniciar el tratamiento), as como mediciones frecuentes de niveles sricos de T3, TSH, frecuencia cardiaca y presin arterial.
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TRATAMIENTO HORMONAL DE REEMPLAZO Indicaciones Dosis: < 1 ao: 50 g/da Nios > 6 aos: 120-150 g/da 120-150 g/da De1 a 6 aos: 90 g/da Mecanismo accin Farmacocintica Posologa Efectos adversos Advertencias especiales Embarazado y lactancia, vigilar por mdico.
Grupo Farmacolgico
Principio Activo
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Yoduro Potsico
Yodo
Profilaxis de dficit de yodo
El yodo es un elemento esencial para la sntesis de las hormonas tiroideas, tiroxina (T4) y triyodotironina (T3) Yodo se absorbe rpidamente Adultos La OMS considera como lmites para el aporte de yodo necesario en adultos valores de 150-300 g/da
Angioedema, hemorragia cutnea, fiebre, artralgia, urticaria, vasculitis, hipertiroidismo.
No debe ser utilizado en bronquitis aguda, ciertos casos de hipertiroidismo, enfermedad renal, niveles elevados de potasio. No debe ser utilizado o tener precaucin si se estn usando diurticos ahorradores de potasio, sales de litio, frmacos antitiroideos.
Anexo 2. Tratamiento del hipertiroidismo

TRATAMIENTO PRIMARIO. FARMACOLGICO Indicaciones Mecanismo accin Farmacocintica Posologa Efectos adversos Advertencias especiales
Grupo Farmacolgico
Principio Activo
T 1/2: 3-13 horas
Dosis inicial: 10-40 mg/da (6-8 horas) Las reacciones Hipertiroidismo: Dosis mxima: 60 mg/da adversas graves son ms frecuentes en Mantenimiento: 5-15 los 2 primeros meses mg/da (1 sola dosis da) de tratamiento. Tratamiento preoperatorio Hipertiroidismo Hipertirodismo neonatal 0,5-1 mg/kg/da (varias dosis) 1,5 mg/8 horas con reduccin si mejora clnica 10-15 mg/da (varias dosis) El 3% de los pacientes experimentan algn efecto adverso.
Realizar peridicamente recuentos leucocitarios. El tratamiento debe ser suspendido ante signos de Agranulocito sis (fiebre, dolor de garganta o lceras bucales).
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Metimazol
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Tionamidas
Dosis 10 mg/6 horas
Hipertirodismo
Carbimazol
Tratamiento preoperatorio Hipertiroidismo Hipertirodis mo neonatal
Inhiben sntesis Adultos hormonas Tmax: 0,5-3 horas tiroideas a nivel de tiroides La efectividad ya que del tratamiento Hipertiroidismo interfieren (estado eutiroideo) Nios (incluyendo en la se alcanza el tratamiento incorporacin en 1-2 meses previo a la yodo a restos tiroidectoma de tirosina, Ancianos o a radioterapia, bloqueando recidivas despus el acoplamiento de la de tiroidectoma yodotironinas. y crisis T 1/2: 3-13 horas tirotxicas) Sus efectos Adultos aparecen Tmax: 0,5-3 horas cuando se agotan La efectividad del las reservas tratamiento de hormonas (estado eutiroideo) tiroideas se alcanza en 1-2 meses Nios
Efectos no deseados: La mayor parte de Dosis inicial: Erupcin los episodios de 20-60 mg/da (6-8 horas) exantemtica, agranulocitosis Dosis mxima: 60 mg/da urticaria, prurito, aparecen tras el alopecia, tratamiento Mantenimiento: 5-20 prolongado. mg/da (1 sola dosis da) hiperpigmentacin cutnea, edema, 15-20 mg/da nuseas, vmitos, (varias dosis) gastralgia, ageusia, El riesgo es mayor artralgia, en pacientes 0,5-1 mg/kg/da mialgia, mayores de 40 aos (varias dosis) parestesia y o con dosis cefalea superiores a 40 mg 2,5mg/8 horas con Agranulocitosis diarios. reduccin si mejora clnica
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TRATAMIENTO PRIMARIO. FARMACOLGICO Indicaciones Dosis inicial: 100-200 mg/6-8 horas Adultos T /2: 0,75 h
1
Grupo Farmacolgico Farmacocintica Posologa Efectos adversos Hipertiroidismo Tormenta tiroidea Hipertiroidismo en embarazo. Nios Ancianos Solucin Lugol: 3-5 gotas/8 horas cido iopanico: 0,5 mg/12 horas El yodo se reduce en intestino a yoduro antes de ser absorbido Concentra rpidamente tejido tiroideo Se administra solucin istopo I-131 Dosis: 80-100 microCi/g tejido tiroideo Produce ablacin glandular en 6-8 semanas Dosis: 100 mg/6 horas Dosis: 5-10 mg/kg/da El propiltiouracilo adems acta inhibiendo la conversin perifrica de T4 a T3 Dosis manteniendo: 50-150 mg/da (duracin 12-18 meses) Inhibe la sintesis de hormonas tiroideas
Principio Activo
Mecanismo accin
Advertencias especiales
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Tionamidas
Propiltiouracilo
Rash piel, sntomas gastrointestinales, hepatitis, artralgias, agranulocitosis
No comercializa do en Espaa
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Yodo
Hipertiroidismo severo, crisis hipertiroidea, preparacin ciruga Inhibe liberacin hormona preformada
Angioedema, inflamacin laringe, faringe, sabor metlico, estornudos, irritacin ocular, lesiones cutneas, alteraciones gastrointestinales
Administra siempre con tionamidas, ya que puede activar la sntesis de hormonas
Iodo
Yodo 131 (RAI)
Ablacin de la Adultos, paciente glndula. Se ancianos con incorpora a los riesgo yodoaminocido intervencin s y se quirrgica o deposita en el problemas coloide de los cardacos, folculos, a partir contraindicacin del cual se libera uso tionamidas con lentitud
Tiroiditis, crisis tirotxica, dao gentico, hipotiroidismo, empeoramiento oftalmopata del Graves. Aumento riesgo cncer tiroides e intestino delgado
Pacientes con bocios muy grandes pueden requerir ms de una dosis de I-131
TRATAMIENTO PRIMARIO. FARMACOLGICO Indicaciones Mecanismo accin Farmacocintica Posologa Efectos adversos Advertencias especiales
Grupo Farmacolgico
Principio Activo
Litio Uso est limitado debido a su toxicidad
Litio
Bloquea la liberacin hormona tiroideas
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T 1/2 eliminacin: 1-3 horas La dosis utilizada: Prednisona: 50-140 mg / da (dosis divididas) Hidrocortisona: 50-100 mg/da (cada 6 horas) Tmax: 1-2 horas T 1/2 biolgica: 18-36 horas
Glucocorticoides
Prednisona o corticosteroides equivalentes
Oftalmopata, tormenta tiroidea, mixedema pretibial Pretratamiento antes yodoterapia, en pacientes con oftalmolopata tiles en hipertiroidismo producido por Amiodarona Acta inhibiendo la conversin perifrica de T4 a T3 y en pacientes con Graves inhibe secrecin hormonas tiroideas TRATAMIENTO PRIMARIO. INTERVENCIN QUIRRGICA Preparacin para la intervencin Efectos adversos
Las reacciones adversas son una prolongacin de la accin farmacolgica y afectan principalmente al sistema endocrino y al equilibrio electroltico
La eficacia real es dudosa
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Tcnica
Indicaciones o recomendaciones tratamiento
Efectividad
Tiroidectoma subtotal o total
Cuando existe contraindicacin al uso de tionamidas o I-131 (ej: embarazo ), obstruccin esofgica, bocios comprensivos en nios y adolescentes, cncer
Con antitiroideos hasta alcanzar el estado eutiroideo y con soluciones yodadas 10 das antes de la ciruga para involucin glndula
Hipotiroidismo, hipoparatiroidismo, dao en cuerdas vocales, lesin nervios
90% en pacientes con Enfermedad Graves
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TRATAMIENTO HORMONAL DE REEMPLAZO Indicaciones Bloqueante beta adrenrgico no cardioselectivo El propranolol tambin inhibe la conversin perifrica de T4 a T3 T 1/2 : 2,5-6 horas Tmax: 1-1,5 horas Dosis propranolol: 10-40 mg/da (6-8 horas) La dosis es la estndar utilizada para otras enfermedades como la arritmia. Relacionados con su actividad bbloqueante: bradicardia, broncoespasmo, hipotensin ortosttica, mareo, cefalea, astenia, estreimiento, etc Toma diaria del pulso La dosis es la estndar utilizada para otras enfermedades. Ojo, no bajar de 55 pulsaciones/minuto Bloquea los efectos perifricos de las hormonas tiroideas Diltiazem: T 1/2 : 3,5-4,5 horas Tmax: 1-2 horas Diltiazem: 60-120 mg/da Verapamilo: T 1/2 : 6-12 horas Tmax: 1-2 horas Verapamilo: 80-120 mg/da Bloqueante de los canales lentos del calcio. Inhibe el proceso contrctil de la musculatura lisa vascular y aumenta el flujo sanguneo Mecanismo accin Farmacocintica Posologa Efectos adversos Advertencias especiales
Grupo Farmacolgico
Principio Activo
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-bloqueantes (Propranolol)
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Tratamiento Sintomatolgico coadyuvante
Mejora sintomatologa clnica del paciente hipertiroideo (taquicardia, temblor, sudoracin, etc)
Bloqueantes canales de calcio (Diltiazem. Verapamilo)
Bradicardia, estreimiento, edema perifrico, cefalea, hipotensin, astenia, confusin, parestesia, petequias, sofocos, etc
Anexo 3. Interacciones ms frecuentes de los medicamentos tiroideos

MECANISMO INTERACCIN EFECTO PREVISIBLE SEVERIDAD MEDIDAS A TOMAR/TRATAMIENTO Interrupcin del tratamiento con amiodarona suele normalizar sntomas y las pruebas de laboratorio En los casos que no se pueda retirar amiodarona, aumentar dosis levotiroxina Interrupcin del tratamiento con amiodarona suele normalizar los sntomas y las pruebas de laboratorio En los casos que no se pueda retirar amiodarona, tratar con tratamiento antitiroideo
Puede originar Hipotiroidismo
Disminucin de la efectividad del tratamiento hipotiroideo Manifestaciones hipotiroidismo hasta 35% pacientes
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Amiodarona (efecto se manifiesta en 10% pacientes tratados) O tambin Hipertiroidismo producido por un aumento de la sntesis hormonas tiroideas debido a las molculas de yodo que contiene la amiodarona y/o a un aumento de la liberacin hormonas tiroideas presintetizadas debido a una destruccin tiroides Aumento de los niveles de hormonas tiroideas circulantes Manifestaciones hipertiroidismo en 23% pacientes
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Sales de aluminio, magnesio, calcio, sodio (anticidos); sales de hierro; magaldrato Disminucin de la absorcin de levotiroxina al interaccionar con el proceso ADME Disminucin de la efectividad del tratamiento hipotiroideo
Antiulcerosos (sucralfato)
Moderada
En estos casos se recomienda dejar que pasen 4-5 horas entre la administracin de la hormona y estos frmacos y monitorizar los niveles de TSH
Colestiramina / colestipol Induccin del metabolismo de levotiroxina Disminucin de la efectividad del tratamiento hipotiroideo Baja Monitorizar los niveles de TSH al inicio y retirada del tratamiento con cloroquina
Cloroquina
Anticoagulantes (acenocumarol, dicumarol, warfarina, anisindiona)
Las hormonas tiroideas aumentan el metabolismo de la vitamina K, pudiendo aumentar la accin anticoagulante
Incremento del riesgo de sangrado
Moderada
En estos casos se recomienda monitorizar niveles de INR y reajustar la dosis del anticoagulante si fuese necesario
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GRUPO TERAPUTICO/ PRINCIPIO ACTIVO SEVERIDAD Aumentan el metabolismo (aclaracin) de levotiroxina Moderada Disminucin de la efectividad del tratamiento hipotiroideo
EFECTO PREVISIBLE
MEDIDAS A TOMAR/TRATAMIENTO
Inductores enzimticos (carbamazepina, fenitona, rifampicina)
Aumentar los niveles de levotiroxina
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Estrgenos
Disminucin de los niveles de hormonas tiroideas libres al aumentar la unin de stas a las protenas plasmticas (TGB) Disminucin de la efectividad del tratamiento hipotiroideo Moderada Desconocido Disminucin de la efectividad del tratamiento hipotiroideo Baja
Monitorizar niveles de hormonas tiroideas libres y aumentar la dosis de levotiroxina
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Raloxifeno
Monitorizar niveles de hormonas tiroideas libres y aumentar la dosis de levotiroxina si fuese necesario
Lithospermum
Inhibicin de la sntesis de hormonas tiroideas, inhibicin de la desyodacin perifrica Disminucin de la efectividad del tratamiento hipotiroideo
Moderada
Lycopus europaeus and Lycopus virginicus (bugleweed)
Disminucin de los niveles de T3, posiblemente como resultado del bloqueo desyodacin perifrica de T4
Moderada
Interrupcin del tratamiento con Bugleweed
Ritonavir
Induce la glucuronil transferasa
Moderada
Monitorizar los niveles de hormonas tiroideas al inicio y retirada del tratamiento con ritonavir, pudiendo ser necesario aumentar o disminuir la dosis de levotiroxina
GRUPO TERAPUTICO/ PRINCIPIO ACTIVO EFECTO PREVISIBLE SEVERIDAD MEDIDAS A TOMAR/TRATAMIENTO
Estatinas (lovastatina, pravastatina)
Se ha sugerido que el efecto potenciador de la tiroxina puede ser causado por desplazamiento de la unin a protenas plasmticas y el efecto inhibidor por interferencia en los procesos de absorcin y/o eliminacin Variaciones imprevisibles en niveles y actividad de la hormona tiroidea Desconocido Prdida de la efectividad del cardiotnico La levotiroxina puede aumentar la sensibilidad del receptor adrenrgico
Monitorizar los niveles de hormonas tiroideas al inicio y retirada del tratamiento con lovastatina, pudiendo ser necesario aumentar o disminuir la dosis de levotiroxina
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Digoxina
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Catecolaminas (epinefrina)
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Antidiabticos
Al iniciar la terapia de sustitucin tiroidea, pueden aumentarse los requerimientos de antidiabtico.
Diurticos ahorradores potasio
Reduccin de la excrecin renal de potasio
Puede dar lugar a una hiperkalemia grave (arritmias cardacas) o incluso fatal (paro cardaco) Aumento del efecto hipotiroideo Aumento del efecto hipotiroideo
Moderada
En caso de que haya que administrar ambos frmacos al mismo tiempo, es necesario monitorizar los niveles de potasio y ajustar la dosis de forma adecuada Moderada Monitorizar funcin tiroidea y reajustar dosis de tratamiento Moderada Monitorizar funcin tiroidea y reajustar dosis de tratamiento
Ioduro (IK) Efectos aditivos hipotiroideos al bloquear la liberacin de hormonas tiroideas Efecto hipotiroideo aditivo
Litio
Antitiroideos
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Anexo 4. Tabla de interacciones ms frecuentes del tratamiento con antitiroideos

MECANISMO INTERACCIN EFECTO PREVISIBLE SEVERIDAD MEDIDAS A TOMAR/TRATAMIENTO
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-bloqueantes (bisoprolol, atenolol, propranolol, acebutolol, carvedilol) Incremento del aclaramiento del -bloqueante Disminucin efectividad -bloqueante Moderada
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Monitorizar la sintomatologa clnica que acompaa al paciente hipertiroideo, recordando que debe retirarse el tratamiento con b-bloquenate cuando el paciente vuelva a estado eutiroideo Vigilar frecuencia cardiaca del paciente
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Anticoagulantes (acenocumarol, dicumarol, warfarina, anisindiona) Disminucin efectividad del anticoagulante
Al disminuir actividad de las hormonas tiroideas disminuye el metabolismo de la vitamina K, pudiendo disminuir la accin anticoagulante Moderada Desconocido Aumento liberacin de yodo Disminucin de T4 y T3 Incremento de los niveles en suero del digitlico Moderada Baja
En estos casos se recomienda monitorizar niveles de INR y reajustar la dosis del anticoagulante si fuese necesario
Metimazol / Carbimazol / Propiltiouracilo
Digoxina
Reajustar la dosis del digitlico Bajar la dosis de metimazol
Amiodarona
Lycopus europaeus and Lycopus virginicus
Disminucin de los niveles de T3, posiblemente como resultado del bloqueo desyodacin perifrica de T4 Inhibicin de su metabolismo heptico Disminucin aclaracin teofilina
Efectos antitiroideos aditivos
Moderada
Reajuste del tratamiento con antitiroideos
Antiasmticos (teofilina)
Aumento de los niveles de teofilina
Baja
Reajustar la dosis de teofilina
GRUPO TERAPUTICO/ PRINCIPIO ACTIVO EFECTO PREVISIBLE SEVERIDAD Incremento del riesgo de hepatotoxicidad Alta Vigilar los signos y sntomas de una hepatotoxicidad aguda y monitorizar los niveles de la funcin heptica No iniciar el tratamiento con propiltiouracilo antes de dos semanas de haber recibido la terapia con I-131 Monitorizar funcin tiroidea y reajustar dosis de tratamiento Desconocido
Carbimazol
Bupropion
Propiltiouracilo
I-131
Desconocido
Fallo terapia con I-131
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Ioduro (IK) Moderada
Litio
Efectos aditivos hipotiroideos al bloquear la liberacin de hormonas tiroideas Aumento del efecto hipotiroideo
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Anexo 5. Determinaciones analticas tiroideas ms comunes

MEDIDA
Determinacin de niveles circulantes de hormonas
TEST
VALORES NORMALES
INTERFERENCIAS
COMENTARIOS
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FT4 Tiroxina libre 5.0-12.0 mg/dL (64-154 mmol/L) Alteraciones en TBG 70-132 ng/dL (1.1-2.0 nmol/L) Alteraciones en los niveles de TBG Alteraciones en el paso de T4 a T3 Sndrome del enfermo eutiroideo Alteraciones en los niveles de TBG
0.7-1.9 ng/dL (9-24 pmol/L)
No hay interferencias por alteracin en TBG
Puede ser mas alta de lo normal si el paciente est tratado con Levotiroxina Test especfico siempre que no hay alteraciones en TBG til en la deteccin precoz recada o en la T3 Tirotoxicosis No es til en la evaluacin del hipotiroidismo
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TT4
Tiroxina Total (libre + unida)
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TT3
T3 Total (libre + unida)
RT3U 26-35%
Test de funcionalidad de la glndula tiroides
Medida indirecta de la saturacin de los receptores de TBG. No mide niveles de T4 o T3 directamente
RAIU
Uso de yodo por la glndula despus de dosis de 123I o 131I
5 horas=5-15% 24 horas= 15-35%
Valores bajos falsos si hay un ingesta de yodo elevada y falsa elevacin si hay una deficiencia en yodo La exploracin con 123I puede bloquearse por medicamentos antitiroideos / tiroideo
til en Graves para determinar dosis de RAI. No da informacin sobre la sntesis de hormonas til en trastornos nodulares para detectar reas calientes o fras
Exploracin
Tamao, forma y actividad del tejido despus de 123I o 99m Tc
Test de funcionalidad del eje Hipotlamo-Hipfisis-Tiroides
TSH
Niveles de TSH
0.5-4.7 UI/L
Dopamina, corticoides, metoclopramida, hormona tiroidea, amiodarona
Test mas sensible para hipotiroidismo, hipertiroidismo y terapia de sustitucin
TEST
Test de autoinmunidad
MEDIDA
VALORES NORMALES
INTERFERENCIAS
COMENTARIOS
ATgA Anticuerpos antiperoxidasa Titulo negativo

Miscelnea
Anticuerpos antiTiroglobulina <8% <100UI/mL Otros trastornos de origen antoinmune Otros trastornos de origen antoinmune
Presentes en trastornos tiroideos de origen autoinmune. Indectables tras remisin Ttulos detectables tras remisin Confirma diagstico de Graves y detecta el riesgo neonatal de Graves
TPO
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TRAb
Anticuerpos para el receptor tiroideo de IgG
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Tiroglobulina
Protena del coloide tiroideo
5-25ng/dL
Bocio, trastornos tiroideos inflamatorios
Marcador de recurrencia de cncer tiroideo o de metstasis en pacientes tiroidectomizados
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ATgA, antihydroglobulin ;FT4 free thyroxine; RAIU; radioactive iodine uptake; TBG;thyroxine-binding globulin; TPO,thyroperoxidase; TRAb,thyroid-receptor antibodies; TSH, thyroid-stimulating hormona; TT3 total triiodothyronine; TT4 total thyroxine
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DPTICO 1. MATERIAL DE EDUCACIN SANITARIA SOBRE HIPOTIROIDISMO
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QU ES EL HIPOTIROIDISMO? El hipotiroidismo es un estado en que la glndula tiroides es poco activa, por lo que las personas hipotiroideas tienen poca hormona tiroidea en la sangre.
CULES SON LOS SNTOMAS? Las hormonas tiroideas conocidas como T3 y T4 controlan el ritmo de muchos de los procesos del cuerpo. En el hipotiroidismo, debido a la falta de hormonas tiroideas, el organismo funciona con mayor lentitud. As, las personas que lo padecen pueden sentir debilidad, fatiga, somnolencia, dolor muscular, estreimiento, intolerancia al fro, pelo quebradizo y piel seca y escamosa. Algunos pacientes desarrollan una hinchazn delante del cuello debido al aumento de la glndula tiroides llamada bocio. Si el hipotiroidismo no se trata pueden aparecer diversas complicaciones entre las que se incluye la enfermedad cardiaca.
CUL ES LA CAUSA DEL HIPOTIROIDISMO? Existen muchas causas pero en la mayora de los casos, es producida por una enfermedad autoinmune (tiroiditis de Hashimoto) en la que el sistema inmunolgico que defiende al organismo de infecciones, ataca y destruye las clulas del tiroides de modo que no quedan suficientes clulas para producir una cantidad adecuada de hormona tiroidea. Puede aparecer a consecuencia del tratamiento de hipertiroidismo, por extirpacin de parte de la glndula o por medicamentos. Por inflamaciones de la glndula causadas por virus. Por medicamentos para tratar otras enfermedades. Por problemas en la glndula pituitaria o hipfsis. Por deficiencias en el tiroides desde el nacimiento (hipotiroidismo congnito).
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CMO SE DIAGNOSTICA? El mdico realiza una exploracin fsica y unas pruebas analticas. Prueba de la TSH (hormona estimulante del tiroides). Mide la cantidad de hormona T4 que se le pide al tiroides que produzca. Una TSH elevada es caracterstica del hipotiroidismo, se le pide al tiroides producir ms T4 porque no hay suficiente en la sangre. Prueba de la T4. Mide la cantidad de hormona T4 que hay en la sangre. En el hipotiroidismo la T4 est baja.
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CMO SE TRATA? Por lo general el hipotiroidismo no se cura, pero casi todos los pacientes se controlan adecuadamente. Para ello se les administra Levotiroxina que reemplaza a la que el organismo no produce alcanzando niveles normales de hormona T4 y recuperando la actividad normal del organismo. Cada paciente necesitar una cantidad determinada de Levotiroxina, as, si se toma menos de lo que se necesita, los sntomas del hipotiroidismo pueden persistir. Sin embargo si se toma demasiada hormona puede aparecer insomnio, nerviosismo y taquicardia. Al menos una vez al ao se debera controlar la TSH para asegurar que la cantidad de Levotiroxina es la que se necesita.
ESPECIAL ATENCIN EN... Nios. La falta de hormona tiroidea produce retraso en el crecimiento y disminucin de las capacidades intelectivas. Embarazadas. Se ha relacionado con hipertensin en el embarazo. Si falta hormona al feto aparece retraso mental. Ancianos. Pueden confundirse los sntomas de hipotiroidismo con otras enfermedades o achacarse a la edad.
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DPTICO 2. MATERIAL DE EDUCACIN SANITARIA SOBRE HIPERTIROIDISMO
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QU ES EL HIPERTIROIDISMO? El Hipertiroidismo es una condicin en la que hay mucha hormona tiroidea en el organismo, en muchos casos porque la glndula tiroidea est hiperactiva.
CULES CON SUS SNTOMAS? Las hormonas tiroideas conocidas como T3 y T4 controlan el ritmo de muchos de los procesos del cuerpo. En el hipertiroidismo las clulas tienen demasiada hormona tiroidea, por lo que el organismo empieza a funcionar aceleradamente. As, las personas que lo padecen pueden sentir nerviosismo, irritabilidad, aumento de la sudoracin, palpitaciones, dificultad para dormir, debilidad muscular, y aumento del nmero de defecaciones.
CULES SON LAS CAUSAS DE HIPERTIROIDISMO? La causa ms comn es la enfermedad de Graves. Se debe a que el sistema inmune acta sobre la glndula aumentado la produccin de hormonas. Otra causa es uno o varios ndulos demasiado activos en el tiroides, como el bocio txico nodular o multinodular. Por una infeccin viral, un problema autoinmune o tomar demasiada hormona tiroidea, pueden presentarse sntomas temporales de hipertiroidismo. A estas enfermedades se le llama Tiroiditis.
CMO SE DIAGNSTICA? El mdico realiza una exploracin fsica y unas pruebas analticas. Prueba de la TSH (hormona estimulante del tiroides).Mide la cantidad de hormona T4 que se le pide al tiroides que produzca. Una TSH baja es caracterstica del hipertiroidismo, se le pide al tiroides no producir ms T4 porque hay demasiada en la sangre. Prueba de la T4. Mide la cantidad de hormona T4 que hay en la sangre. En el hipertiroidismo est alta.
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En ocasiones el mdico podr realizar otras pruebas complementarias para determinar la causa del hipertiroidismo, como medida de anticuerpos, de captacin de Yodo por el tiroides, etc.
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CMO SE TRATA? No hay un tratamiento nico para todos los pacientes hipertiroideos. El mdico seleccionar el ms adecuado segn la edad, la causa de hipertiroidismo, la severidad y otras enfermedades del paciente. Medicamentos antitiroideos. Impiden que la glndula produzca hormona. Permiten controlar el hipertiroidismo sin ocasionar dao permanente a la glndula. Yodo radiactivo Se administra va oral y llega a las clulas hiperactivas tiroideas dandolas y as los niveles de hormona vuelven a la normalidad. Puede tardar entre semanas y meses en ejercer su mxima accin y en algunos pacientes puede causar hipotiroidismo. Ciruga Se extirpa parte de la glndula para que el resto produzca la cantidad normal de hormonas. Es un mtodo permanente para acabar con el hipertiroidismo, pero se puede desarrollar hipotiroidismo y voz ronca. Betabloqueantes Son medicamentos que se usan para aliviar los sntomas del hipertiroidismo (palpitaciones, sudoracin, nerviosismo...) mientras que algunas de las anteriores terapias controlan los niveles de hormonas. Especial atencin en embarazadas: se ha relacionado con mayor riesgo de aborto.
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BIBLIOGRAFA 110
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GUIA HIPO E HIPERTIROIDISMO

Gua de Seguimiento Farmacoteraputico en Hipotiroidismo e Hipertiroidismo

Ana Ocaa Arenas

Amparo Torres Antiolo

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ESTA GUA HA SIDO REVISADA POR:

Pedro Amariles Muoz

Elena Torres Vela

Lorena Gonzlez Garca

Estefana Lpez Domnguez

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NOTA DE LOS AUTORES

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FISIOPATOLOGA DE LA GLNDULA TIROIDES

Dficit de hormona tiroidea (hipotiroidismo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Causas, incidencia y factores de riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

GUIA HIPO E HIPERTIROIDISMO

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TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES DEL TIROIDES

99 93 95 99 102 104 106 108

GUIA HIPO E HIPERTIROIDISMO

GUIA HIPO E HIPERTIROIDISMO

TRASTORNOS POR DEFICIENCIA DE YODO

GUIA HIPO E HIPERTIROIDISMO

GUIA HIPO E HIPERTIROIDISMO

LOCALIZACIN DE LA GLNDULA TIROIDES

Figura 1. Localizacin glndula tiroides.

GUIA HIPO E HIPERTIROIDISMO

GUIA HIPO E HIPERTIROIDISMO

FISIOLOGA DE LA GLNDULA TIROIDES

Figura 3. Hormonas tiroideas

SNTESIS Y LIBERACIN DE HORMONAS TIROIDEAS

GUIA HIPO E HIPERTIROIDISMO

Figura 4. Sntesis hormonas tiroideas11

GUIA HIPO E HIPERTIROIDISMO

GUIA HIPO E HIPERTIROIDISMO

METABOLISMO DE HORMONAS TIROIDEAS

GUIA HIPO E HIPERTIROIDISMO

ACCIONES BIOLGICAS DE LAS HORMONAS TIROIDEAS

GUIA HIPO E HIPERTIROIDISMO

EFECTOS DE LA HORMONA TIROIDEA

GUIA HIPO E HIPERTIROIDISMO

GUIA HIPO E HIPERTIROIDISMO

GUIA HIPO E HIPERTIROIDISMO

ELIMINACIN DE LAS HORMONAS TIROIDEAS

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REGULACIN DE LA FUNCIN TIROIDEA

GUIA HIPO E HIPERTIROIDISMO

Figura 5. Regulacin sntesis hormonas tiroideas

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FISIOPATOLOGA DE LA GLNDULA TIROIDES 24

DFICIT DE HORMONA TIROIDEA (HIPOTIROIDISMO)

GUIA HIPO E HIPERTIROIDISMO

GUIA HIPO E HIPERTIROIDISMO

GUIA HIPO E HIPERTIROIDISMO

GUIA HIPO E HIPERTIROIDISMO

GUIA HIPO E HIPERTIROIDISMO

GUIA HIPO E HIPERTIROIDISMO

b. Dficit de TRH Alteracin hipotalmica (tumor). Alteracin sistema porta hipotlamo-hipfisis.

GUIA HIPO E HIPERTIROIDISMO

EXCESO DE HORMONA TIROIDEA (TIROTOXICOSIS)

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