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Catter de Arteria Pulmonar de 7 7,5 French para adultos y de 5 French para nios.
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INYECCIN DE ANESTSICO
INGRESAR EL DILATADORINTRODUCTOR SLO HASTA QUE SE PUEDA DESPLAZAR DENTRO DE LA VENA EL INTRODUCTOR SOBRE EL DILATADOR
EL BALN DEBE INFLARSE CUANDO LA PUNTA DEL CAP ENTRA A LA AURCULA DERECHA
Para hacer el cero se debe cerrar hacia el paciente la llave que se encuentra entre ste y el transductor, es decir, cerrar hacia el paciente y abrir hacia el ambiente; luego se presiona el botn del cerado hasta que la lnea en la pantalla y los valores queden en cero.
EL BALN DEBE INFLARSE CUANDO LA PUNTA DEL CAP ENTRA A LA AURCULA DERECHA
INSERCIN DEL CATTER DE ARTERIA PULMONAR PROGRESO DEL CAP POR LA AURCULA DERECHA, VENTRCULO DERECHO Y ARTERIA PULMONAR HASTA ACUAR.
EL BALN DEBE INFLARSE CUANDO LA PUNTA DEL CAP ENTRA A LA AURCULA DERECHA
INSERCIN DEL CATTER DE ARTERIA PULMONAR PROGRESO DEL CAP POR LA AURCULA DERECHA, VENTRCULO DERECHO Y ARTERIA PULMONAR HASTA ACUAR.
EL BALN DEBE INFLARSE CUANDO LA PUNTA DEL CAP ENTRA A LA AURCULA DERECHA
INSERCIN DEL CATTER DE ARTERIA PULMONAR PROGRESO DEL CAP POR LA AURCULA DERECHA, VENTRCULO DERECHO Y ARTERIA PULMONAR HASTA ACUAR.
EL BALN DEBE INFLARSE CUANDO LA PUNTA DEL CAP ENTRA A LA AURCULA DERECHA
PULMONAR.
REALIZANDO
LA MEDICIN
DEL GASTO
CARDACO
RESULTADOS
Estn presentes en ms del 15% de los pacientes. Se reportan complicaciones mecnicas en 5 a 19% de los pacientes. Se reportan complicaciones infecciosas en 5 a 26% de los pacientes, y Complicaciones trombticas en el 2 al 22% de los pacientes.
McGee DC, Gould MK. Preventing complications of central venous catheterization. N Engl J Med 2003; 348; 1123 33.
McGee DC, Gould MK. Preventing complications of central venous catheterization. N Engl J Med 2003; 348; 1123 33.
Qu complicaciones pueden ocurrir con la Cateterizacin Venosa Central segn el tiempo de aparicin?
INMEDIATAS:
TARDIAS:
Sangrado. Puncin arterial. Arritmias. Embolismo areo. Dao del ducto torcico en accesos VSC o VYI izquierdo. Malposicin del CVC. Neumotrax o hemotrax.
Infeccin. Trombosis venosa, embolia pulmonar. Migracin del CVC. Perforacin miocrdica. Dao nervioso.
Generales:
Vasculares:
Embolismo areo. Puncin de la arteria adyacente. Taponamiento pericrdico. Embolo de catter. Fstula arteriovenosa. Formacin de trombo mural. Obstruccin de vena mayor. Hematoma local. Sepsis. Celulitis local. Osteomielitis. Artritis sptica. Disritmias. Anudamiento del catter. Malposicin del catter.
Pulmonar:
Neumotrax. Hemotrax. Hidrotrax. Quilotrax. Hemomediastino. Hidromediastino. Hematoma cervical y obstruccin traqueal. Perforacin traqueal. Perforacin del cuff endotraqueal. Dao del nervio frnico. Dao del plexo braquial. Infarto cerebral.
Neurolgico:
Infecciosas:
Acceso Femoral:
Intraabdominal:
Miscelanea:
McGee DC, Gould MK. Preventing complications of central venous catheterization. N Engl J Med 2003; 348; 1123 33.
Colonizacin de la piel.
La trombosis CVC aumenta frecuencia de colonizacin e infeccin, y sta a su vez aumenta la probabilidad de trombosis CVC
Fuentes de infeccin:
Tipo de catter usado. El mtodo de insercin. El sitio de insercin. El propsito de uso. El nivel de tcnica asptica usada. El cuidado del sitio de insercin. El nmero de manipulaciones. Factores especficos del husped.
Factores protectores
Mxima asepsia y barreras. Uso de desinfectantes tpicos. Menor riesgo con clorhexidina. Dispositivos con cuff o sistemas implantados. Dispositivos dedicados a una funcin. Materiales de cobertura. Dispositivos cubiertos con antispticos o antibiticos
Localizacin de la insercin. Menor riesgo con la insercin subclavia. Insercin de emergencia. Habilidad del operador. Nmero de manipulaciones.
Equipo especializado.
(*)El nmero de lmenes no afecta directamente la tasa de complicaciones relacionadas al uso de catteres.
McGee DC, Gould MK. Preventing complications of central venous catheterization. N Engl J Med 2003; 348; 1123 33.
Los catteres venosos centrales impregnados con clorhexidina y sulfadiazina de plata parecen ser efectivos en reducir la incidencia tanto de la colonizacin como de infeccin sangunea relacionada al catter en pacientes con alto riesgo para infecciones relacionadas al catter
El uso de catteres venosos centrales impregnados con minociclina y rifampicina est asociado con una menor frecuencia de infecciones en comparacin con los catteres impregnados con clorhexidina y sulfadiazina de plata
El uso de catteres venosos centrales tunelizados disminuye la frecuencia de infecciones relacionadas a catter
INFECCIONES LOCALES: Colonizacin del catter. Infeccin del catter. Infeccin del sitio de insercin. Flebitis. Infeccin del puerto o reservorio. Infeccin del tunel. INFECCIONES SISTEMICAS: Bacteriemia y/o sepsis relacionada al catter. Tromboflebitis supurativa. Complicaciones distantes.
CRITERIOS
Se asla germen saprofita o no cumple los criterios de infeccin. Ausencia de signos locales o sistmicos de infeccin. >15 ufc de un segmento del catter, o > 1000 ufc/ml de sangre del lumen o receptculo del catter. Secresin purulenta en sitio de insercin del catter. Signos locales de eritema, dolor o hipersensibilidad en sitio de insercin pueden estar presentes. Vena palpable, engrosada y posiblemente trombosada. irritacin. Puede haber una infeccin local asociada. No es infeccin. Es
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Flebitis LOCALES
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Signos inflamatorios de piel suprayacente a reservorio. Puede drenar espontneamente pus o drenarse mediante puncin-aspiracin del tejido circundante o del reservorio mismo. Signos de eritema, dolor e induracin de la piel suprayacente al tunel y que se extiende ms de 2 cm del lugar de saliida. Aislamiento del mismo microorganismo tanto del catter como de al menos 2 cultivos perifricos. La defervescencia de un paciente despus del retiro de un catter se usa como evidencia de infeccin sistmica relacionada al catter. Infeccin del trombo que rodea al dispositivo intravascular con extensin e invasin de la vena canulada. Los pacientes estn txicos y la bacteriemia o fungemia puede persistir a pesar del retiro del catter. Endocarditis, abscesos metastsicos.
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Bacteriemia o sepsis
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SISTEMICAS
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Fiebre y/u otros signos de sepsis en un paciente que tiene un catter intravascular por ms de 48 horas, adems de:
Inflamacin o secresin purulenta franca a partir del sitio de insercin, salida o reservorio. Ausencia de una fuente alternativa de infeccin o de una enfermedad subyacente que lo predisponga a la infeccin. Aislamiento de Estafilococo coagulasa negativo, especies de Corynebacterium u hongos (especialmente cndida, tricofitn, malassezia furfur, fusarium). Malfuncionamiento del catter que resulta de un cogulo intraluminal. Signos de sepsis que empiezan abruptamente despus de la infusin de lquidos o drogas intravenosas. Mejora clnica rpida despus del retiro del catter.
Cultivos semicuantitativos de segmentos del catter. Tincin directa de la superficie de la cnula. Cultivos cuantitativos de las superficies interna y externa de segmentos del catter (lavado, vrtice, sonicacin).
Tincin Gram y cultivo del exudado del sitio de insercin o salida del catter. Cultivo de la piel que rodea el sitio de insercin o salida del catter. Cultivos del receptculo y lumen del catter. Cultivos sanguneos cuantitativos a travs del catter y de vena perifrica.
Cules son los criterios microbiolgicos para el diagnstico de infeccin sistmica por CVC?
Ufc/ml obtenidas a travs del CVC 8 veces o ms con respecto a ufc/ml obtenidas de vena perifrica. Microorganismo aislado del sitio infectado de insercin del catter igual al aislado de sangre venosa perifrica.
Criterios diagnsticos:
Sepsis relacionada al catter (a o b):
> 100 ufc/ml en sangre del catter. Ufc/ml en sangre de catter > 10 x ufc/ml de sangre perifrica. < 100 ufc/ml en sangre del catter. Ufc/ml en sangre de catter < 10 x ufc/ml de sangre perifrica.
Rendimiento:
Sensibilidad = 78%. Especificidad = 100%
Cules son los criterios diagnsticos segn el mtodo semicuantitativo: Cultivo de punta de catter?
Muestra:
Punta del catter vascular (5 cm distales) en tubo estril, y Set para hemocultivo de lugar distante a insercin.
Criterios diagnsticos:
> 15 ufc de la punta del catter y ningn organismo en el hemocultivo. > 15 ufc de la punta del catter y el mismo organismo en el hemocultivo. < 15 ufc de la punta del catter y el mismo organismo en el hemocultivo.
Rendimiento:
Sensibilidad = 36%
Especificidad = 100%
Hongos
Candida sp. (17%)
Enterobacter sp (11%/2)
E. Coli (*) Pseudomona sp (3%)
Acinetobacter sp (*)
(*) En total: 8% Serratia sp (5%)
Infecciones por Klebsiella, citrobacter y pseudomona no aeruginosa dan seal de posibilidad de contaminacin de los lquidos de infusin
El conocimiento de la flora indgena del paciente. La resistencia antibitica de los grmenes comnmente aislados en el ambiente del paciente. Usar: Vancomicina 500 mg a razn de 15 mg/kg EV c/12h si la funcin renal es normal.
Los carbapenems (Imipenem o Meropenem) se deben usar en pacientes colonizados por grmenes gramnegativos multiresistentes. En ausencia de signos clnicos de infeccin, no se requiere tratamiento antibitico si slo se aisla grmen del catter o de sangre obtenida a travs del catter, cuando los hemocultivos perifricos son negativos.
ANTIBIOTICOS (DOSIS) Ninguno Vancomicina 1 g EV c/12 horas Vancomicina y gentamicina (1 mg/kg EV c/8horas) Vancomicina, gentamicina, y ceftazidima (2g EV c/8 horas)
Las dosis de las drogas son para funcin renal y heptica normal
McGee DC, Gould MK. Preventing complications of central venous catheterization. N Engl J Med 2003; 348; 1123 33.
El riesgo de trombosis relacionada al catter vara de acuerdo al sitio de insercin. En un ensayo, la trombosis relacionada al catter ocurri en el 21,5% de los pacientes con catteres venosos femorales y en el 1,9% de los pacientes con catteres venosos subclavios (p<0,001).
McGee DC, Gould MK. Preventing complications of central venous catheterization. N Engl J Med 2003; 348; 1123 33.
La PVC es la presin ejercida por la sangre contra las paredes de la vena cava intratorcica.
La PVC en las grandes venas del trax est dentro de aproximadamente 1 mmHg con respecto a la presin auricular derecha. La PVC refleja la presin a la cual la sangre regresa a la aurcula derecha.
La presin promueve el llenado del corazn durante la distole. Tambin es la presin retrgrada de la circulacin sistmica que se opone al retorno de la sangre de los vasos sanguneos perifricos al corazn.
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El volumen intravascular. La funcin auricular y ventricular derecha. El tono venomotor. La presin intratorcica.
INDICACIONES:
Insuficiencia circulatoria aguda. Transfusin sangunea masiva prevista para terapia de reemplazo de fluidos. Reemplazo cuidadoso de fluidos en pacientes con estado cardiovascular comprometido. Sospecha de taponamiento cardiaco.
CONTRAINDICACIONES:
Cuando otras intervenciones diagnsticas teraputicas tienen prioridad. Enfermedad cardiopulmonar preexistente.
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Se coloca el nivel Cero a la altura de la interseccin de la lnea axilar media y el 4to espacio intercostal. Se instala al CVC una llave de triple va de tal manera que los otros dos lumenes se correspondan con la columna de agua y la fuente de solucin (figura de la izquierda). Se apertura la llave para que se llene la columna de agua con la solucin del frasco (figura de la derecha).
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Por ltimo, se procede a aperturar la llave de tal manera que la solucin fluya desde la columna de agua hacia el cateter venoso central hasta el nivel donde la presin venosa central en cm de H20 se lo permita. Se procede a registrar en cm de H20 la PVC al final de la inspiracin.
Ventilador: eleva la PVC en 1 a 3 cm H2O, Lesiones intratorcicas ocupantes de espacio, Tos y otras maniobras de valsalva.
Punto de referencia errado. Malaposicin del extremo del catter. Bloqueo u obstruccin del cateter. Burbujas de aire en el circuito. Lecturas durante la fase errada de la ventilacin. Lecturas por diferentes observadores. Vasopresores (probable, an no demostrado).
PVC baja: < 6 cm de H2O. PVC normal: 6 a 12 cm de H2O. PVC alta: > 12 cm de H2O.
Entre las 30 a 42 semanas de gestacin la PVC es 5 a 8 cm de H2O mayor que en las no gestantes.
POSIBILIDADES
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BAJA
< 6 cm de H2O
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Hipovolemia. Sepsis. Daos de la mdula espinal. Otras formas de interrupcin simptica. Paciente normovolmico con funcin cardaca normal. Paciente hipovolmico con falla cardaca. Paciente hipervolmico con corazn hiperdinmico. Paciente normovolmico con falla cardaca. Paciente con funcin cardaca normal pero hipervolmico. Paciente hipovolmico con severa falla cardaca. Taponamiento pericrdico. Pericarditis restrictiva. Estenosis pulmonar. Embolia pulmonar.
NORMAL
6 a 12 cm de H2O
ALTA
> 12 cm de H2O
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Paciente con signos de hipoperfusin y/o uso de drogas inotrpicas / vasopresoras para mantener normotensin arterial sin signos de edema pulmonar de cualquier naturaleza:
PVC inicial: < 6 cmH2O 612 cmH2O > 12 cmH2O Volumen a Administrar: 200 cc/10 100 cc/10 5O cc/1O
EFECTO TRAS EL RETO DE FLUIDOS
PVC 2 a 5 cmH2O
PVC 2 a 5 cmH2O
SI
NO
PARAR
COLOQUE UNA LNEA ARTERIAL E INICIE DROGAS VASOACTIVAS SI AN NO LAS EST USANDO
(VEA FLUJOGRAMA GENERAL)
NO
SI
SI YA EST USANDO DROGAS VASOACTIVAS, ENTONCES CONSIDERE USO DE CAP O DOPPLER ESOFGICO
Optimizacin de lquidos
Curva de la funcin cardiaca
Volumen sistlico
RETO DE FLUIDOS
Optimizacin de lquidos
INICIO Monitorizar VS, POAP, + PA, FC, PVC, orina.
S
S NO
Aument VS >10%?
NO
Protocolo bsico de tratamiento con lquidos usando los efectos del tratamiento para guiar las intervenciones posteriores.