ACTUALIZACIÓN EN EL MANEJO

PREHOSPITALARIO DEL SHOCK

HEMORRAGICO

MAYLA ANDREA PERDOMO AMAR

Especialista en Medicina de Urgencias
Hospital Pablo Tobón Uribe
Asociación Colombiana de Medicina de Emergencias
Los equipos prehospitalarios deben
estar preparados para el manejo del
paciente…
 COMO REALIZAR LA
REANIMACIÓN CON LIQUIDOS EN
EL AREA PREHOSPITALARIA EN
EL PACIENTE EN SHOCK POR
TRAUMA?
REANIMACION CON LEV

4 PUNTOS FUNDAMENTALES

4. CANALIZACION
5. ELECCION DEL LIQUIDO
6. CANTIDAD A INFUNDIR
7. RATA DE INFUSION
Revell M, et al. Emerg Med J. 2002;19:494-498
 CUANDO CANALIZAR?
Paramedic vs private transportation of
trauma patients. Effect on outcome.

“Pronóstico fue peor en el grupo de

pacientes transportados por paramédicos”

MAYOR TIEMPO EN ESCENA

Obtener acceso venoso
Demetriades D, et al. Arch Surg. 1996;131: 122-138
 CUANDO CANALIZAR?
• EVALUACION DE LA HIPOVOLEMIA:
CONTROL DEL SANGRADO

Nolan J. Resuscitation. 2001; 41:57-69

CONTROL DE HEMORRAGIAS
• TraumaDEX (microporous polysaccharide
hemospheres).
• QuickClot (mineral Zeolite)
• HemCon (poly-N-acetylglucosamine)
• Celox (chitosan)
• BioHemostat (microporous hydrogel-
forming polyacrylamida)

Bulger EM. Surg Clin N Am. 2007;87:37-53

CONTROL DE HEMORRAGIAS
• TraumaDEX (microporous polysaccharide
hemospheres).
• QuickClot (mineral Zeolite)
• HemCon (poly-N-acetylglucosamine)
• Celox (chitosan)
• BioHemostat (microporous hydrogel-
forming polyacrylamida)

Bulger EM. Surg Clin N Am. 2007;87:37-53

CONTROL DE HEMORRAGIAS
• TraumaDEX (microporous polysaccharide
hemospheres).
CONTROL DE HEMORRAGIAS
• QuickClot (mineral Zeolite)
CONTROL DE HEMORRAGIAS
• HemCon (poly-N-acetylglucosamine)
CONTROL DE HEMORRAGIAS
• Celox (chitosan)
CONTROL DE HEMORRAGIAS
• BioHemostat (microporous hydrogel-
forming polyacrylamida)

Fibrinógeno
 CUANDO CANALIZAR?
• Prioridad : traslado rápido.
• El tiempo en escena no debe prolongarse por
intentos de lograr canalizar una vena.
• Canalización: durante el traslado.

Nolan J. Resuscitation. 2001; 41:57-69

 CUANDO CANALIZAR?
• Entrenamiento adecuado.
• Limitar : 2 intentos.
• Paciente atrapado: acceso venoso debe
obtenerse en la escena.

Revell M, et al. Emerg Med J. 2002;19:494-498

 ELECCION DEL LIQUIDO
• Controversial, no hay consenso.
• Opciones
- No líquidos
- Cristaloides (isotónicos, hipertónicos)
- Coloides (gelatinas, sol. Starch)
- Soluciones transportadoras de oxígeno
(sangre, sustitutos sanguíneos)

Revell M, et al. Emerg Med J. 2002;19:494-498

ELECCION DEL LIQUIDO
• IDEAL
Transporte y entregue oxigeno
Expanda volumen
No requiera pruebas cruzadas
No transmita infecciones
Económico
Larga vida
Fácil almacenamiento y calentamiento
Tremblay LN et al. Journal canadien de chirurgie. 2001;44:172-79
LIQUIDOS
 LIQUIDOS
LIQUIDO OPCIONES
Cristaloides SSN
Lactato Ringer
SSHipertónica
Coloides Albúmina
Sintéticos: Hetastarch, Pentastarch
Salina hipertónica - dextrán, gelatinas
Sangre (Derivados) Sangre Alogénica
Sangre autóloga

Sustitutos Sanguíneos Hemoglobina modificada

Hemoglobina encapsulada
Hemoglobina polimerizada o conjugada
Humana (Polyheme, Hemolink)
Bovina (Hemopure)
Recombinante (Optro)
Emulsiones de Perfluorocarbono

Tremblay LN et al. Journal canadien de chirurgie. 2001;44:172-79

 CRISTALOIDES vs COLOIDES

• “El debate continúa …”

• “La resucitación con
líquidos debe ser
evaluada sobre bases
individuales y no en
términos de grupos
genéricos”

Revell M, et al. Emerg Med J. 2002;19:494-498

CRISTALOIDES ISOTONICOS
 CRISTALOIDES
• Primer líquido de
elección en pacientes
con trauma

• Efectividad
• Alta disponibilidad
• Baja morbilidad
• Bajo costo

Tremblay LN et al. Journal canadien de chirurgie. 2001;44:172-79

 CRISTALOIDES
• SSN : Acidosis hiperclorémica??
• LR : Acidosis lactica??

• LR mas baja osmolaridad (273mosm)

grandes volúmenes osmolaridad
edema cerebral

No uso en TEC.

Nolan J. Resuscitation. 2001; 41:57-69

 CRISTALOIDES
• SSN • LR
• Acidosis • Acidosis Láctica
hiperclorémica - No potencia la
- Exceso de ión cloro es acidemia
excretado por riñón. - No altera mediciones
de lactato

Raney TG. Pharmacology of colloids and crystaloids. 10;193-210

CRISTALOIDES HIPERTONICOS
SOLUCIONES SALINAS
HIPERTÓNICAS
SOLUCIONES SALINAS HIPERTÓNICAS

Kramer GC.. J Trauma, 2003;54 (5):S89-

S98
 Guidelines for Prehospital Management of Traumatic
Brain Injury 2nd Edition. Prehospital Emergency Care. 2008; 12:1: S1 - S52
 CUAL DEBE SER LA
CANTIDAD DE LIQUIDOS A
INFUNDIR ?
 DILEMA
• OPCION 1

• Administrar líquidos.
• Incrementar retardo en
el traslado al
HOSPITAL y a
CIRUGIA.
• Resangrado.
• Incremento pérdida
sanguínea.
Revell M, et al. Emerg Med J. 2002;19:494-498
 DILEMA
• OPCION 2

• No infundir líquidos.
• Posibilidad isquemia y
muerte por hipovolemia
antes del manejo
definitivo.

Revell M, et al. Emerg Med J. 2002;19:494-498

 • “La evidencia sugiere que la agresiva
resucitación con líquidos previa a la
hemostasia, conduce a sangrado
adicional a través de

• Aceleración hidráulica de la hemorragia.

• Disolución del coágulo.
• Dilución de factores de coagulación.

Fowler R, Pepe PE. Current Opinion in Anesthesiology. 2002;15:173-78

• Agresiva infusión de líquidos de líquidos
preoperatorios es aún considerada
apropiada en

• Pacientes inconcientes sin presión

sanguínea palpable.
• Hemorragia controlada (TEC, lesión
aislada de extremidades)

Fowler R, Pepe PE. Current Opinion in Anesthesiology. 2002;15:173-78

• “Actuales consideraciones implican limitar o
retardar la reanimación con líquidos
endovenosos preoperatorios en aquellos
pacientes con sangrados no controlados
(lesiones torso, pelvis) aún si están
hipoperfundidos”

Fowler R, Pepe PE. Current Opinion in Anesthesiology. 2002;15:173-78

 REANIMACION CONTROLADA/
HIPOTENSION PERMISIVA
• HISTORIA

“Cualquier intento de subir la presión antes

de que el cirujano haya corregido un
sangrado activo, llevará a que la sangre
siga perdiéndose”
Dr. Walter P. Cannon, 1920
Primera Guerra Mundial

Dutton RP. Low pressure resuscitation from hemorrhagic shock. W&W. 2004:19-30
 REANIMACION CONTROLADA/
HIPOTENSION PERMISIVA
• HISTORIA
“Cuando una hemorragia interna persiste,
los intentos de reanimación para llevar la
presión arterial a la normalidad antes de
la cirugía definitiva, resultaran en una
perdida de tiempo y mayor perdida
sanguínea”
Segunda Guerra Mundial, 1952

Dutton RP. Low pressure resuscitation from hemorrhagic shock. W&W. 2004:19-30
 HIPOTENSION PERMISIVA
• “Mantener la presión
sanguínea en niveles
más bajos de lo
normal, para mantener
la perfusión de órganos
vitales sin aumentar la
hemorragia”
• Subgrupos pacientes
toleran de forma
diferente la
hipotensión:
- TEC
- Ancianos
Moore FA. Lancet. 2004;363:1988-96
REANIMACION CONTROLADA

MECANISMOS
- Evita efectos deletéreos asociados con la
reanimación agresiva.
- Mantiene nivel de perfusión disminuido
pero que es adecuado en periodos cortos.

Stern SA. Current Opinion in Critical Care. 2001;7:422-430

• REANIMACION CONTROLADA/
HIPOTENSION PERMISIVA

- Conservadora, titulada.
- LEV mantener PAM que permita
perfusión, pero no en limites normales.
- Vigilar persistencia de hemorragia.

Dutton RP. Low pressure resuscitation from hemorrhagic shock. W&W. 2004:19-30
CUAL DEBE SER LA CIFRA
DE PRESIÓN ARTERIAL?

• NO EXISTE UNA CIFRA DE PRESION

ARTERIAL DEFINIDA
DURANTE LA REANIMACIÓN.
 HIPOTENSION PERMISIVA
The effect of blood pressure on hemorrhage
volumen and survival in near fatal hemorrhage
model. Ann Emerg Med 1993. Stern

• Tres grupos.
• PAM 40, 60, 80.
• Mayor sangrado y mortalidad ( PAM 80)
• No diferencia (PAM 40, 60)
• Mas acidosis (PAM 40)
Stern SA. Ann Emerg Med. 1993;22:16-55-163
 HIPOTENSIÓN PERMISIVA
• Reanimación severamente limitada se asocia a
mala perfusión tisular. (PAM 40)

Curr Opin Crit Care 2001, 7:422–430

HIPOTENSIÓN PERMISIVA
Hipotensión moderada (PAM 60) puede ser
tolerada sin causar injuria tisular o falla
orgánica.

Curr Opin Crit Care 2001, 7:422–430

 ACTUALMENTE…
• REANIMACION CONTROLADA

“ Los datos actuales sugieren que la

reanimación hipotensiva o controlada es
de elección en el paciente con trauma que
potencialmente tiene un sangrado
incontrolado”

Stern SA. Current Opinion in Critical Care. 2001;7:422-430

 CONDUCTA PREHOSPITALARIA
• No Líquidos en víctimas
de trauma antes de
controlar la hemorragia,
si el pulso radial es
palpable.
• Bolos 250cc titulados.
• Si el pulso radial
retorna, la reanimación
con LEV debe
suspenderse y se debe
iniciar monitorización.

Revell M, et al. Emerg Med J. 2002;19:494-498

 CONDUCTA PREHOSPITALARIA
• En trauma penetrante
en torso, la presencia
de pulso central es
adecuada.

• En niños menores 1
año: pulso braquial.

Revell M, et al. Emerg Med J. 2002;19:494-498

 CONDUCTA HOSPITALARIA
• Mantener PAM entre 55-65

TEC asociado
• Lograr PAS 100mmhg
• Mantener PAM entre 80-90
• HipoTA – Hipoxia: 50% mortalidad

Dutton RP. Low pressure resuscitation from hemorrhagic shock. W&W. 2004:19-30
 CONDUCTA HOSPITALARIA
• REANIMACION TARDIA
- Control quirúrgico del sangrado
- Restaurar estado fisiológico normal
- Corregir definitivamente el déficit de
oxigeno

Dutton RP. Low pressure resuscitation from hemorrhagic shock. W&W. 2004:19-30
 CONCLUSIONES

• Acceso venoso : en ruta.

• Limitar : 2 intentos canalización.
• No retardar en traslado.
• Paciente atrapado: acceso venoso en
escena.
• SSN vs LR.
• Bolos de 250cc titulados.
 GRACIAS!!

maylandrea@yahoo.com
maylandrea@yahoo.com