DIRECCIN DE SIGNOS DISTINTIVOS SOLICITUD DE REGISTRO DE MARCA DE PRODUCTO Y/O SERVICIO

SECCIN 1. SOLICITANTE 1.1. Datos del Solicitante

Nombre o Denominacin / Razn Social

Persona Natural

Persona Jurdica

GRUPO GEA
Tipo de Documento de Identidad DNI Otros RUC CARNET DE EXTRANJERA N Documento de Identidad N RUC NACIONALIDAD / PAS DE CONSTITUCIN

2 01 12 92 7 12 4
DIRECCIN DEL SOLICITANTE: AVENIDA, CALLE, JIRN N

PERU

AV. CHORRILLOS 150

DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

CHORRILLOS
CORREO ELECTRNICO DEL SOLICITANTE

LIMA
N TELFONO

LIMA
N FAX

grupogea@grupogea.org.pe

467-1958 / 467-1802

Anexo 104

MARCAR ESTE RECUADRO EN CASO EXISTA MAS DE UN SOLICITANTE Y/O REPRESENTANTE. EN TAL CASO, INDIQUE LOS OTROS SOLICITANTES Y/O REPRESENTANTES EN EL ANEXO A.

1.2 Datos del Representante o Apoderado (llenar slo en el caso de contar con representante)
Nombre o Denominacin / Razn Social

MARCOS GABRIEL ALEGRE CHANG

Tipo de Documento de Identidad DNI Otros: _____________ CARNET DE EXTRANJERA N Documento de Identidad N RUC

06126644 AV. CHORRILLOS 150

10061266441

DIRECCIN DEL REPRESENTANTE EN EL PER: AVENIDA, CALLE, JIRN N (DOMICILIO PARA EFECTO DE NOTIFICACIONES)

DISTRITO

PROVINCIA

DEPARTAMENTO

CHORRILLOS LIMA
CORREO ELECTRNICO DEL REPRESENTANTE EN EL PER N TELFONO

LIMA
N FAX

malegre@grupogea.org.pe

467-1958 / 467-1802

Anexo 104

Se adjunta documentacin que acredita representacin. Documentacin que acredita representacin ha sido presentada en el Expediente N: SECCIN 2. DATOS RELATIVOS A LA MARCA

2.1. Tipo de Marca

DENOMINATIVA FIGURATIVA OTROS (especificar:)

DENOMINATIVA CON GRAFA ESPECIAL

MIXTA

___________________________
2.3.Reproduccin de la Marca
(En caso de marcas mixtas, figurativas, denominativas con grafa especial u otras, adjunte o inserte el facsmil)

2.2. Indicacin de la Marca

(En caso de ser una marca denominativa consigne la denominacin)

INSTITUTO NACIONAL DE DEFENSA DE LA COMPETENCIA Y DE LA PROTECCIN DE LA PROPIEDAD INTELECTUAL

Calle De la Prosa 138, San Borja, Lima 41 - Per Telf: 224 7800 / Fax: 224 0348 E-mail: postmaster@indecopi.gob.pe / Web: www.indecopi.gob.pe

F-MAR-03/2A

CENTRO DE ECOEFICIENCIA Y RESPONSABILIDAD SOCIAL - CER

2.4. Precise si desea proteger el color o colores como parte de la Marca: S NO

2.5. Lista de Productos y/o Servicios

CLASE PRODUCTOS Y/O SERVICIOS

(deber pagar una tasa de tramitacin por cada clase en la que solicite el registro)

35

SERVICIOS DE CONSULTORIA EN HERRAMIENTAS DE GESTION Y ECOEFICIENCIA PARA LOS SECTORES PUBLICO Y PRIVADO.

MARCAR ESTE RECUADRO SI EL ESPACIO ANTERIOR NO ES SUFICIENTE. EN TAL CASO, INDIQUE LOS PRODUCTOS Y/O SERVICIOS ADICIONALES EN EL ANEXO B.

SECCIN 3. REIVINDICACIN DE PRIORIDAD (llenar slo en caso de tenerla)

3.1. N de la solicitud cuya prioridad que reivindica 3.2. Fecha de presentacin 3.3. Pas de presentacin 3.4. Clase 3.5. Productos y/o Servicios respecto de los cuales reivindica prioridad(*)

*Llenar slo en los casos que reivindique prioridad nicamente respecto de algunos de los productos o servicios de la clase.
MARCAR ESTE RECUADRO SI EL ESPACIO ANTERIOR NO ES SUFICIENTE. EN TAL CASO, NDIQUE SI SE REIVINDICA LA PRIORIDAD RESPECTO DE OTRAS SOLICITUDES EN EL ANEXO C.

3.6. Documentos relativos a la prioridad extranjera

COPIA DE LA SOLICITUD CERTIFICADA POR LA AUTORIDAD QUE LA EXPIDIO (traducida al Espaol, de ser el caso) SE ADJUNTA CON LA PRESENTE SOLICITUD SE APORTAR DENTRO DEL PLAZO ESTABLECIDO EN EL ARTCULO 10 DE LA DECISIN 486

SECCIN 4. INTERS REAL PARA OPOSICIN ANDINA (llenar slo de ser el caso) 4.1 Esta solicitud se presenta para acreditar el inters real de la oposicin formulada en el(los) Expediente(s) N

4.2 Clase(s)

SECCIN 5. FIRMA DEL SOLICITANTE O DEL REPRESENTANTE, DE SER EL CASO

--------------------------------------------------------------------Firma (conforme aparece en su documento de identidad)

MARCOS GABRIEL ALEGRE CHANG

INSTITUTO NACIONAL DE DEFENSA DE LA COMPETENCIA Y DE LA PROTECCIN DE LA PROPIEDAD INTELECTUAL

Calle De la Prosa 138, San Borja, Lima 41 - Per Telf: 224 7800 / Fax: 224 0348 E-mail: postmaster@indecopi.gob.pe / Web: www.indecopi.gob.pe

F-MAR-03/2A