ACTA DE SOLICITUD DE CONCILIACION Ministerio de la Proteccin Social En la ciudad de Bogota, a los (22) veintids das del mes de marzo

de 2010 comparecieron los seores______________________, identificado con la cdula de ciudadana No __________expedida en__________, quien obra en su condicin de trabajador, y _________________________identificado con la cdula de ciudadana No __________expedida en Bogot, quien obra en su calidad de representante legal de la empresa ______________con domicilio en esta ciudad, con el fin de conciliar el reconocimiento y pago de las prestaciones sociales y dems derechos eventuales que dice tener el primero. En uso de la palabra el seor_______________(trabajador), manifest haberse vinculado a la clnica desde el da PRIMERO (1) de FEBRERO de (2009) DOSMIL NUEVE para desempear funciones como ODONTLOGO en un horario de 8 de la maana a 5 de la tarde, de lunes a viernes, teniendo como jefe al seor ______________________con el cual se haba pactado un salario de UN MILLON SETECIENTOS ($ 1.700.000) MIL PESOS M/CTE como retribucin del servicio prestado. Afirma que el da CATORCE (14) de MARZO de (2009) DOSMIL DIEZ fue despedido por el seor _____________sin motivo o causa alguna y hasta la fecha no le ha sido cancelado lo que le adeudan por concepto del ltimo mes de salario, prestaciones sociales y dems derechos adquiridos. En uso de la palabra el seor____________________________(representante legal de la clnica), manifest no estar de acuerdo a la pretensin del seor _________________puesto que para l la causa de despido fue justa indica que no se present a laborar el da 12 de marzo sin presentar excusa o justificacin alguna y por lo tanto haba tomado esa determinacin; afirmando que no pretende llegar a un acuerdo con el trabajador. El suscrito inspector de trabajo imparte la aprobacin a la presente acta, advirtindole a las partes que este hecho constituye un acto de cosa juzgada de acuerdo a lo prescrito por el artculo 78 del Cdigo de Procesal del Trabajo (en caso de conciliacin el trabajador debe declarar a paz y salvo al empleador por todo concepto laboral, en particular por el objeto contemplado en el acta y por la causa de terminacin del contrato de trabajo). Para constancia de no conciliacin firman las partes intervinientes:

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx El Inspector del Trabajo.

xxxxxxxxxxxxxxxx C.C. xxxxxx de xxxxxx El Trabajador.

xxxxxxxxxxxxxx
C.C. xxxxxxx de xxxxxx

El Empleador.