REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA HOSPITAL CENTRAL DE SAN CRISTBAL DIRECCIN DE DOCENCIA E INVESTIGACIN POST-GRADO DE EMERGENCIOLOGIA

SEGMENTO ST COMO PREDICTOR ELECTROCARDIOGRFICO DE MEJORIA EN EL TRATAMIENTO TROMBOLTICO DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CON ELEVACIN DEL SEGMENTO ST

Autor: Dr. Carlos Saavedra Tutor Metodolgico: Dr Marcos Labrador Tutor Acadmico: Dra. Janitza Vzquez

San Cristbal julio de 2011

PLANILLA DE REGISTRO DATOS DEL AUTOR

Apellidos: Nombre: Cedula Id: Telfono Fax: Ao que cursa: E-mail: Saavedra rubio. Calos Gustavo 12206642 0276-8731822 (0416)5020409 3 ao carlosgsaavedra@HOTMAIL.COM

Datos del Postgrado: Unidad Acadmica. Sede: Coordinador del Postgrado: Fecha aprob. C.E. Postgrado: Fecha de Acreditacin CNU: V DEPARTAMENTO Hospital central San Cristobal Dra Elba Marulanda

DATOS SOBRE EL PROTOCOLO DEL TEG: Titulo: SEGMENTO ST COMO PREDICTOR ELECTROCARDIOGRFICO DE MEJORIA EN EL TRATAMIENTO TROMBOLTICO DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CON ELEVACIN DEL SEGMENTO ST Tutor: Dr Janitza Vazquez Co-tutor Institucin Hospital central San Cristobal Dr Jose Maria Vargas Asesores:

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Fecha de Entrega:

Fecha de Aprobacin:

Firma del Tutor:

Resumen:

El infarto agudo del miocardio en la actualidad es considerado una de las principales causas de muerte e incapacidad en pacientes en edad productiva. Los pacientes con Infarto agudo del miocardio con elevacin del segmento ST en estado agudo son susceptibles de tratamiento mdico tromboltico. Si el paciente se traslada a un centro de atencin adecuado, en las primeras seis horas de su evento coronario las posibilidades de reperfusin superan el 60% de xito. Para instaurar este tipo de tratamiento tromboltico a tiempo es necesario evaluar

electrocardiogrficamente al paciente con lesin obstructiva coronaria. Uno de los marcadores electrocardiogrficos es la elevacin del segmento ST en la evaluacin adecuada y temprana del paciente con infarto agudo del miocardio. La American Heart Asociation define a los sndromes coronarios agudos con elevacin del segmento ST a aquel que se caracteriza como un evento coronario agudo con lesiones isqumicas que electrocadiogrficamente arroja una elevacin mayor de dos milmetros del segmento ST en dos derivaciones contiguas; sumado al dolor precordial tpico y a la elevacin de marcadores bioqumicos de isquemia miocrdica. Para el abordaje inicial de un paciente con infarto agudo del miocardio, es necesario buscar las caractersticas del dolor precordial tpico. Luego es necesaria la realizacin de un electrocardiograma de 12 derivaciones en los primeros 10 minutos de ingreso al rea hospitalaria que nos gue hacia el diagnostico de infarto agudo del miocardio con elevacin del segmento ST. Como tercer baluarte del diagnostico de infarto agudo del miocardio se debe buscar marcadores bioqumicos de isquemia miocrdica tales como CKMB CK total y troponinas; la suma de las cuales arroja alta

especificidad, que permite decidir en un corto periodo de tiempo la instauracin de medidas teraputicas entre las que se podra hallar la administracin de estreptoquinasa, garantizando la vida y estabilidad del paciente. El hospital central de san Cristbal del Estado Tchira , cuenta con una unidad de cuidados crticos, y desde 2010 con tres camas de coronarios agudos en las que se atienden pacientes que ingresan con infartos agudos del miocardio. Para la realizacin de esta investigacin se realizara un diseo observacional, de corte transversal, con un test llevado a cabo en la revisin de las historias. Se analizaran los datos obtenidos en un grupo de personas que ingresaron con clnica correspondiente a un infarto agudo del miocardio en el periodo 2008-2009 al servicio de medicina crtica del departamento de emergencia, en el Hospital Central de San Cristbal. Se determinara si el tratamiento instaurado los pacientes con elevacin del segmento st,, la administracin de heberkinasa, fue efectiva para el tratamiento del Infarto ag udo del miocardio, con supradesnivel ST. Se toma en cuenta la totalidad de los casos ingresados en el periodo 2008-2009, es decir el universo de pacientes con clnica y paraclinica de infarto agudo del miocardio por mantener caractersticas similares en cuanto a factores de riesgo modificables y no modificables y por incluir, en un ndice de 12,5 por 100000 habitantes, pacientes con posibilidad de reversin del cuadro cardiovascular con el tratamiento trombolitico. Se concluye que la heberkinasa utilizada para el tratamiento del infarto qgudo del miocardio con supradesnivel del segmento st revirti el cuadro de sca en 24 %% de pacientes, observndose a su vez que la totalidad de estos pacientes sobrevivieron a la instauracin del tratamiento trombolitico a los 7 das de administrado el medicamento.

Introduccin: El infarto agudo del miocardio desde su primera descripcin en 1912, se considera la enfermedad cardiovascular ms importante y que ms muertes ha producido en nuestra sociedad. Uno de los mtodos de deteccin ms utilizados para el diagnostico del mismo es el electrocardiograma. Este, como mtodo para la deteccin y representacin grafica de la actividad elctrica del corazn, tiene aplicaciones eficientes desde su primer esbozo en 1872. A pesar de los cambios a los que fue sometido en la primera mitad del siglo 20 en cuanto a sus mtodos de registro, no deja de llamar la atencin lo vigente que an es y la claridad de los primeros investigadores de la actividad elctrica del corazn en cuanto a la formacin, transmisin, y consecucin del registro de los vectores cardiacos. Con el electrocardigrafo se pueden determinar claramente, tomando en cuenta patrones ya establecidos, desviaciones en la formacin y transmisin de los potenciales elctricos cardiacos que expresan directamente trastornos en la motilidad de la pared miocrdica. Al actuar el miocardio como un sincitio funcional, estas desviaciones en la formacin y transmisin del potencial elctrico del corazn muestran los trastornos en la perfusin cardiaca y con una sensibilidad asombrosa, permiten deducir desde que rea cardiaca afecta una disminucin de la perfusin hasta que rama arterial coronaria se encuentra obstruida. En los pacientes con enfermedad coronaria el registro electrocardi grfico o acta como un importante predictor de reperfusin cardiaca, sobre todo en los pacientes sometidos a tratamientos mdicos con trombolticos e incluso, si se observa mediante la normalizacin de los trazos qu tanto se reperfundi de este musculo cardiaco en

principio bajo hipoxia, permite predecir, la sobrevida de los pacientes sometidos a trombolisis.

Materiales y mtodos: Historia clnicas de ingreso al departamento de emergencia del hospital central de san Cristbal, archivadas en el servicio de historias medicas del HCSC desde el 1ero enero de 2008 hasta el 31 dic 2009. Se revisaron 292 historias cuyas caractersticas mantenan el objeto del estudio (pacientes ingresados con diagnostico de infarto agudo del miocardio). Se realizo un test estructurado (ver anexo 1) que evaluaba datos biogrficos, enfermedad actual, desviacin electrocardiogrfica, exmenes paraclinicos, tiempo de tardanza de la atencin y tiempo de espera para administrar estreptoquinasa. Los datos obtenidos fueron analizados mediante la determinacin de promedios y porcentaje de pacientes en cuyo caso reverta la desviacin electrocardiogrfica y sobrevivan a los 7 das. Se determino como nivel de efectividad la reversin del supradesnivel del segmento st y la sobrevida de los pacientes a los siete das de administrado el trombolitico estreptoquinasa.

Resultados: Se revisaron 292 historias que cumplan los objetivos establecidos como pacientes ingresados con diagnostico de infarto agudo del miocardio durante el periodo 1 enero 2008 a 31 diciembre 2009. De las 290 historias revisadas 198 (67,8 %) correspondieron a hombres y 94 (32,19%) a mujeres en el grupo etario de adultos distribuidos entre los 20 aos hasta 100 aos, pues este es el universo atendido en la emergencia general del hospital central de San Cristbal, no tomando en cuenta edades menores de 20 aos. La distribucin segn edades en el sexo masculino es de 74,74% entre la cuarta y octava dcada de la vida, y en el sexo femenino entre la 5 y 8 dcada de la vida un 75,53%. Para los otros extremos que se encuentran en el universo de atencin no hubo significancia (tabla 1).

En el anlisis de factores de riesgo se observo que en 175 personas, 60 %, no se haba hecho el registro de estos datos. Tabaquismo y alcohol fueron relevantes con un 26% y 13%. El 1% cita comer sal. No se tomo datos como Circunferencia Abdominal, apnea del sueo, desordenes metablicos no diabetes mellitus en las historias revisadas. (tabla 2)

En el 84% de los pacientes no se registro talla, y en el 80% de los pacientes no se registro peso. Ninguno cuenta con registro de Indice de masa corporal. (tabla

3) Solo el 33% presenta comorbilidad asociada como hipertensin arterial con 23% y diabetes mellitus 10%. (tabla 4)

El 77% de los pacientes mantuvo realizacin de electrocardiograma con un hallazgo comn de HVI en el 86% de los pacientes, solo 17% tenia rx pa torax. 80% de los pacientes en general con diagnostico de infarto del miocardio tenan paraclinica. (tabla 5)

De estos pacientes el 40 % tena caractersticas de iam con elevacin del st, y fue diagnosticado y tratado en las 1 6 horas.(tabla 6) De estos el 25 % revirti su elevacin del segmento st al administrar estreptoquinasa, y la sobrevida a los 7 das fue del 100%.(tabla 7)

Tabla 6

Discusin: Numerosos trabajos previos hay sobre el tema de la trombolisis con resultados

similares pero con diferentes porcentajes relacionados de mortalidad que varan en los estudios. Desde 5% en cuanto a mortalidad en los primeros 7 das de administracin de un trombolitico, en el estudio realizado por Garca et al.1 en el Hospital Bocagrande de Cartagena, en donde se observo disminucin del segmento st en el 18% de los pacientes tratados, pasando por 18% de mortalidad en los primeros siete das, informado en una investigacin hecha en Irlanda por Mahon2 con una muestra de 1,059 pacientes, sin administracin de tromboliticos ,comparado con Bartolucci et al. 3 que encontraron en el Hospital Gustavo Fricke una mortalidad de 11.5% derivada de una muestra de 113 pacientes, con reversin del segmento st en solo 5% de los pacientes. El estudio de Castao et al.
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mostr una incidencia de IMA de 67% en hombres, al

igual que el estudio de Mahon1 , hecho con 1,059 pacientes donde 60% eran hombres, valores comparables al de 67% de incidencia en hombres mostrado en el presente estudio. Esto podra relacionarse con una mayor incidencia de factores de riesgo para hombres como mayor consumo de tabaco , estrs, obesidad , hiperlipidemias;

adems, la mujer posee ciertos factores que van en contra de la presentacin de IMA a temprana edad, como se not en el presente estudio donde se encontr una edad promedio de presentacin en mujeres en grupo etareo entre 71 y 80 aos aos y en hombres en grupo etareo entre 61 y 70 aos, resultado similar al del estudio realizado por Quintero 2 en un anlisis de 97 casos de IMA, donde se observ una edad promedio en mujeres entre 60 y 80 aos y hombres entre los 50 y 70 aos. A edades superiores, cuando se instaura la enfermedad coronaria u otros factores predisponentes en mujeres, la tasa de mortalidad tiende a igualarse como lo demuestra el estudio realizado por Castao et al.4 en donde se aprecia que el ndice de edad entre ambos sexos tiende a

igualarse en el grupo de 70 a 79 aos, . La reversin del marcador electrocardiografico en los diferentes estudios con estreptoquinasa es cercana al 20 % con una mortalidad de los pacientes a los 7 dias de 14.7% en comparacin con el estudio de Castao et al.4 (16.3%); esta mortalidad tuvo una mayor incidencia en los primeros 7 das hospitalarios posteriores a la administracin de trombolitico, comparndolo con el estudio de Quintero5 donde se encontr que 53% de la mortalidad se present en los primeros 7 das del ingreso al hospital y con el estudio de Castao et al.4 donde hasta 80% de los pacientes con administracin del tromboliticos registraron una mortalidad en los primeros siete das. Como resultado sobresaliente se puede mencionar que se encontr una mortalidad total de 0% en los pacientes tratados con estreptoquinasa en el hospital central de san Cristbal los 7 das posteriores de estancia hospitalaria con administracin previa de streptokinasa. En cuanto a las limitaciones que pudo presentar el trabajo se encuentra sobre todo en la disparidad de criterios en las historias clnicas y la siempre discutida sensibilidad del EkG.

Conclusiones:
y El registro de historias medicas para pacientes con enfermedad coronaria es

inadecuado.
y El tiempo de ataque al paciente infartado con la administracin de tromboliticos

en las primeras 6 horas del evento coronario, es el factor preponderante en la reversin de la isquemia miocardica y en la sobrevida del paciente.
y No hay diferencias entre la estreptoquinasa recombinante usada en otras partes

del mundo con la estreptoquinasa derivada de e. coli elaborada en cuba, la cual es usada en nuestro medio hospitalario.
y La disminucin del segmento st como marcador electrocardiogrfico de mejora

en el paciente con infarto agudo del miocardio con elevacin del segmento st tratado en la unidad de crticos del hospital central de san Cristbal es un buen predictor para evaluar la posibilidad de mortalidad en los posteriores siete das de la administracin del tromboltico.

Referencias: 1.-Garca C, Arteta D, Reyes A, et al. Estreptoquinasa intravenosa en el infarto agudo del miocardio en un hospital comunitario. Rev Colomb Cardiol 1990; 5: 281-284 2.- Mahon G. Mortalidad hospitalaria del infarto agudo de miocardio en la era tromboltica. Heart 1999; 81: 478-482 3.- Bartolucci JJ, Forrest H. Pharmacoepidemiology of the acute myocardial infarction in Gustavo Fricke Hospital. Bol Hosp Via del Mar 1997; 53: 112-12 4.- Castao O, Molina DIG, Vargas J. Evolucin de la mortalidad del IMA durante 17 aos en el Hospital de Caldas. Rev Colomb Cardiol 1994; 6: 233-23 5.- Quintero C. Infarto al miocardio anlisis de 97 casos. Rev Med Oriente 1993; 4: 16-2

Anexo.

Test para revisin de historias de Pacientes con infarto agudo del miocardio ingresados al departamento de emergencia del hospital central de san Cristbal periodo 2008 2009 Nombres Edad .sexo apellidos fecha de ingreso . .

Factores de riesgo cardiovascular: Clnica de ingreso segn ea: e. concomitante si no. Cual? Elevacin del segmento st: si: no: Presin arterial. Ekg. Rx pa torax: Paraclinicos inicial: desviacin enzimtica: si: no: dolor precordial si no

Ingreso a la unidad de crticos 10 minutos; 15 minutos: 30 minutos: 1hora inicio de infusin de estreptoquinasa 10 minutos : mas de 1 hora: minutos: 30 minutos: 1hora: mas de 1 hora Reversin de supradesnivel st: si Sobrevida a los 7 das: si no no .

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