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Dr. Marcelo Nin Dr. Jordn Tenzi Hospital de Clnicas Julio 2007
Tcnicas dialticas
+ Tcnicas de reemplazo renal (TRR) + Plasmafresis + Hemoperfusin + Sistemas de soporte heptico
100 mm Hg
20 mm Hg
PTM = 80 mm Hg
Clearance difusivo
Gradiente electroqumico
Clearance convectivo
100 mm Hg 20 mm Hg
PTM = 80 mm Hg
Adsorcin
Proceso especfico de depuracin extracorprea por el cual se genera la unin de solutos del plasma o sangre a membranas o sustancias cmo carbn activado, resinas, protenas o anticuerpos monoclonales.
Accesos vasculares
Uso exclusivo para dilisis Accesos vasculares transitorios: -catter multifenestrado, catter doble luz -evitar insercin en territorio venoso de miembro superior no dominante Accesos vasculares permanentes: -Fstulas arteriovenosas (FAV) -Evitar factores favorecedores de trombosis (compresin local, hipotensin marcada)
Membranas de dilisis
Dializador de fibra hueca Membranas: -biolgicas (celulosa) -semisintticas (cuprofano, hemofano) -sintticas (polisulfona, poliacrilonitrilo) Propiedades: -capacidad de clearance y UF -biocompatibilidad -costo y capacidad de reutilizacin
Anticoagulacin
Sistmica (heparina sdica) Regional (heparina/protamina o citrato) Sin anticoagulacin (lavados del sistema con solucin salina isotnica c/15-30 min) La eleccin de una modalidad de anticoagulacin o la no realizacin de la misma depende de la presencia de sangrado o el riesgo de desarrollo del mismo (coagulopata, ciruga mayor < 7 d, NQ < 14 d, biopsia < 72 hs, pericarditis)
TCRR
Mayor eficiencia en remocin de solutos de mediano y gran PM (clearance convectivo) Tcnicamente ms compleja Cuidados de enfermera y costos mayores Inmovilizacin del paciente Anticoagulacin continua
Solucin de Reposicin V
Solucin de Dilisis V
UF HF HDF
UF
Plasmafresis
Terapia de depuracin plasmtica que permite la separacin del plasma de los elementos formes de la sangre por centrifugacin diferencial o mediante el uso de plasmafiltros. Reemplazo en base a albmina o plasma.
Hemoperfusin
Tcnica de depuracin mediante la exposicin de sangre o plasma a una sustancia de gran capacidad adsortiva con la finalidad de remover solutos de diferente naturaleza.
Acute Kidney Injury Network (AKIN): report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury
Mehta RL, Kellum JA, Shah SV, Molitoris BA, Ronco C, Warnock DG, Levin A
Dosis de dilisis
Tapolyai M. J Am Soc Nephrol (1994) Kt/V significativamente mayor en sobrevivientes Paganini EP. Am J Kidney Dis (1996) Anlisis retrosp.(842 ptes): Kt/V mayores se asoci con < morbilidad
Dosis de dilisis
Dosis de dilisis
Schiffl H. Curr Opin Nephrol Hypertens (2002) Estudio prospectivo (n=160) Mortalidad: HDI diaria 28%, HDI alterna 46% Brause M. Crit Care Med (2003) Estudio prospectivo intervencionista Correlacin directa entre niveles de Kt/V y control de uremia y acidosis metablica (Kt/V 5.6/semana UF 1.5-2lt/h (CVVH))
ADQI recomienda TCRR en ptes con IRA que presenten o se encuentren en riesgo de desarrollar edema cerebral
DDE vs HVVC
Kumar V. Am J Kidney Dis (2000) Estudio prospectivo (n= 42) 1997-1999 -DDE 25 ptes 7.5 h/d Apache II: 20 -HVVC 17 ptes 19.5h/d Apache II: 18 -no diferencias significativas en valores de PAM o uso de vasopresores -UF neta similar (3lt/d) -Anticoagulacin: HVVC 21000 U/d DDE 4000 U/d -Mortalidad: DDE 84% HVVC 65%
TRR-Complicaciones
Dilisis peritoneal: -infecciosas (peritonitis, infeccin vinculada al catter) -metablicas (hipoK, hiperglicemia) -nutricionales (prdida de protenas y AA) -mecnicas (perforacin visceral)
TRR-Complicaciones
Hemodilisis: -hipotensin (UF excesiva, disfuncin ventricular, sangrado, vasodilatacin, acetato, concentracin baja de Na en bao) -bioincompatibilidad -arritmias -sindrome de desequilibrio intradilisis -reaccin pirgena -disfuncin del angioacceso (trombosis)
TRR-Complicaciones
Hemodilisis: -infecciosas (vinculadas al acceso vascular, vinculada a transmisin sangunea) -contaminacin del lquido de dilisis -embolia area -coagulacin del sistema -recirculacin -sangrados -nutricionales -alteraciones del medio interno
TRR-Complicaciones
TRRC: -sangrados -coagulacin del sistema -hemlisis -disfuncin del acceso vascular -hipotensin -recirculacin -alteraciones del medio interno -infecciosas -embolia area
Finalizacin de TRR
Individualizacin de decisin Establecer balance riesgo/beneficio Aumento de gasto urinario Disminucin de tasa de incremento de creatininemia Aumento de osmolaridad urinaria Menor tendencia a hiperpotasemia y acidosis metablica Irrecuperabilidad del paciente
Sepsis/shock sptico
Tcnicas de depuracin extracorprea: reduccin de picos plasmticos de citoquinas pro y antiinflamatorias conduciendo a un menor grado de respuesta inflamatoria e inmunodepresin Teraputica coadyuvante en sepsis Dosis renal vs dosis sepsis
Sepsis/shock sptico
Clearance de citoquinas depende ms del mecanismo de adsorcin que de conveccin Estrategias propuestas: -HF y adsorcin plasmtica acoplados -HVHF
Honore P. Critical Care Med (2000) 20 ptes con shock sptico intratable HVHF 8 lt/h durante 4 hs 11 ptes respondedores ( IC, Ph, adrenalina) Sobrevida 28 d resp 9/11, no resp 0/9 Tiempo inicio HVHF resp 6.5 hs, no resp 13 hs
IC - POCC
Insuficiencia cardaca: -pacientes resistentes a teraputica convencional. -UF lenta continua (150-300 ml/hora) Ciruga cardaca: -prevencin o reversin de DOM vinculada a CEC (hemodilucin, respuesta inflamatoria sistmica) -UF o HF
Falla heptica
Sistemas de soporte heptico: -sostn de funcin heptica procurando la reversin de la falla heptica o el trasplante heptico TCRR: -sindrome hepatorenal
-capacidad limitada
-aplicabilidad compleja -muy caro -transmisin potencial de enfermedades
Sistemas no biolgicos
Poder eliminar sustancias que participan en la aparicin de encefalopata heptica y el edema cerebral (amonio, falsos NT, AA) Resultados no satisfactorios: -HF -Exanguinotransfusin -Plasmafresis -Hemoperfusin
Plasmafresis
Terapia de depuracin plasmtica que permite la separacin del plasma de los elementos formes de la sangre por centrifugacin diferencial o mediante el uso de plasmafiltros. Reemplazo en base a albmina o plasma.
Plasmafresis
Depuracin de Ac, inmunocomplejos, toxinas, citoquinas, mediadores Sindrome de Guillain-Barr (eliminacin de Ac antimielina) Miastenia gravis (eliminacin de Ac antirreceptor de AC) Sindrome de Eaton-Lambert
Plasmafresis
Sindromes pulmn-rin: -Sindrome de Goodpasture (eliminacin de Ac anti MB) -Vasculitis sistmicas de pequeo vaso (eliminacin de Ac citoplasmticos antineutrfilos circulantes-ANCA) +Granulomatosis de Wegener +Poliangetis microscpica
Hemoperfusin
Tcnica de depuracin mediante la exposicin de sangre o plasma a una sustancia de gran capacidad adsortiva con la finalidad de remover solutos de diferente naturaleza.
Intoxicaciones
Txicos hidrosolubles, bajo PM, escasa unin a protenas plasmticas: -alcoholes, salicilatos, litio, fenobarbital -HD o HF
Intoxicaciones
Txicos lipo o hidrosolubles, alto PM, elevado porcentaje de unin a protenas plasmticas: -teofilina, barbitricos de accin corta y media, digoxina, quinidina, carbamazepina -hemoperfusin