TPP y RPMO

Consideraciones Generales
‡ Los progresos realizados durante los últimos años en el campo de la perinatología han hecho posible que aumente la supervivencia de los RN de bajo peso. ‡ Relación con complicaciones respiratorias, visuales, auditivas, neurológicas, cognitivas y de comportamiento del neonato.

‡ La importancia de la prematuridad radica en su influencia sobre la morbimortalidad perinatal e infantil. ‡ La prematuridad es la primera causa de muerte infantil tras el primer mes de vida.

TPP
‡ Parto pretérmino o prematuro son los términos que se usan para definir a neonatos que nacen en etapas demasiado tempranas de la gestación. ‡ El trabajo de parto de pretérmino es definido como la presencia de contracciones regulares y modificaciones cervicales antes de las 37 semanas de gestación.

‡ También es definido como el que se produce antes de las 37 semanas completas de gestación o 259 días desde la FUR. ‡ La prematuridad puede ser clasificada según su origen y según la maduración fetal respecto a la edad gestacional.

Clasificaciones
‡ Según su origen:
² Pretérmino espontáneo o idiopático (50%) ² Pretérmino asociado a rotura prematura de membranas ovulares (25%) ² Pretérmino por intervención médica o yatrogénico (25%; debido a enfermedades maternas o fetales)

‡ Según maduración fetal:

² Prematuridad extrema (de 20-27 semanas; 10%) ² Prematuridad moderada (de 28-31 semanas; 10%) ² Prematuridad leve (de 32 a 36 semanas; 80%)

Causas de TPP
‡ Complicaciones médicas y obstétricas (28%):
² Preeclampsia (50%) ² Sufrimiento fetal (25%) ² RCIU, desprendimiento prematuro de placenta, muerte fetal (25%)

‡ Amenaza de aborto (hemorragia transvaginal)

‡ Factores del estilo de vida

² ² ² ² ² ² ² Tabaquismo Aumento inadecuado de peso de la madre Drogas Edad joven o avanzada de la madre Pobreza Estatura baja de la madre Factores ocupacionales

‡ Factores genéticos ‡ Corioamnionitis

² Infección de las membranas y del líquido amniótico

Identificación de mujeres en riesgo de TTP

‡ Parto pretérmino previo ‡ Incompetencia del cuello uterino ‡ Dilatación asintomática del cuello uterino después de la mitad del embarazo ‡ Contracciones uterinas dolorosas o indoloras ‡ Sensación de presión pélvica, cólicos, secreción acuosa por la vagina, dolor lumbar

‡ La detección de fibronectina en las secreciones cervicovaginales antes de la rotura de membranas es un posible indicador de TPP inminente ‡ La vaginosis se ha relacionado con aborto espontáneo, TPP, RPMO, corioamnionitis e infección del líquido amniótico

Diagnóstico
‡ Se basa en la aparición de contracciones uterinas y modificaciones cervicales, independientemente de que se asocie o no a rotura de membranas o hemorragia genital. ‡ Se debe incluir un examen del cérvix con espéculo para descartar RPMO y un examen digital para determinar las condiciones del cuello.

Criterios para Diagnóstico

‡ Cuatro contracciones uterinas en 20 minutos u ocho en 60 minutos, más cambios progresivos del cuello uterino. Parece tener importancia que sean dolorosas, palpables y de más de 30 segundos de duración. ‡ Dilatación cervicouterina de más de 1 cm. ‡ Borradura del cuello uterino de 80% o más. ‡ Puntuaje de Bishop igual o superior a 6.

Test de Bishop

Manejo Clínico
‡ Si se comprueba que el estado de la mujer y del feto es estable y no hay RPMO o hemorragia genital, la conducta a seguir está en función de la edad gestacional y de las condiciones cervicales. ‡ Estado fetal: Valorar vitalidad, excluir malformaciones importantes, precisar presentación y descartar existencia de signos de riesgo de pérdida de bienestar fetal.

‡ Edad gestacional: Prolongar el embarazo está asociado a un descenso de la mortalidad y morbilidad fetal. ‡ Condiciones cervicales: Se establece parto prematuro cuando la dilatación cervical es mayor de 5 cm. Mientras se encuentre entre 1 y 5 cms, se conoce como amenaza de parto pretérmino.

Medidas Farmacológicas
‡ Una vez diagnosticada, los pilares del tratamiento de la amenaza de parto pretérmino son el reposo, los tocolíticos (para intentar frenar la dinámica uterina) y los corticoides (para estimular la maduración pulmonar fetal).

Fármacos Tocolíticos
‡ No se ha demostrado que el uso de los fármacos tocolíticos disminuya la tasa de parto pretérmino, aunque permiten retrasar el pato el tiempo suficiente como para inducir la maduración pulmonar con corticoides y trasladar a la madre a un centro de asistencia terciaria con recursos adecuados para la asistencia al parto y nacido pretérmino.

‡ Los tocolíticos con evidencia científica que avala su actividad útero-inhibitoria son:
² Antagonistas de la oxitocina (atosibán) ² Antagonistas del calcio (nifedipina) ² Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas (indometacina) ² Beta-miméticos (ritodrina)

Contraindicaciones para la úteroinhibición

‡ Trabajo de parto avanzado ‡ Pérdida del bienestar fetal no relacionada con la dinámica uterina ‡ Muerte fetal (en gestaciones simples) ‡ Malformación fetal incompatible con la vida ‡ Preeclampsia grave o eclampsia

‡ Patología propia o asociada al embarazo que aconseje su finalización ‡ Infección intrauterina ‡ Hemorragia materna con inestabilidad hemodinámica (placenta previa, abruptio placentae) ‡ En el caso de la indometacina no se debe usar a partir de las 32-34 semanas por el riesgo de cierre del ductus arterioso.

Corticoides
‡ Todas las mujeres gestantes entre las 24-34 semanas de embarazo con una amenaza de parto pretérmino son candidatas al tratamiento prenatal con corticoides para acelerar la madurez pulmonar fetal y reducir la incidencia y gravedad del síndrome de distrés respiratorio fetal.

‡ Las pautas aceptadas son:

² Betametasona: 12 mg por vía intramuscular cada 24 horas, dos dosis. ² Dexametasona: 6 mg por vía intramuscular cada 12 horas, cuatro dosis.

‡ Los corticoides intraútero están contraindicados en la corioamnionitis evidente, la tuberculosis y porfiria.

RPMO
‡ La rotura prematura de membranas ovulares (RPMO) se define como la rotura espontánea de membranas antes del comienzo del parto. ‡ Cuando la rotura se produce pretérmino, hablamos de RPM pretérmino (RPMP)

Fisiopatología
‡ El mecanismo por el cual se produce la rotura fisiológica de las membranas no se conoce con exactitud, si bien existen diversas teorías que se basan en la aparición de un desequilibrio a nivel de los componentes de estas membranas.

‡ Tras la rotura de las membranas, existiría una activación de fosfolipasas, en presencia de las cuales los fosfolípidos de membrana son metabolizados hacia ácido araquidónico, precursor de las prostaglandinas, lo que contribuiría al inicio de la dinámica uterina.

‡ En el caso de la RPMP, su causa es multifactorial. ‡ Cabe destacar la infección o inflamación coriodecidual como factor causal de la RPMP. La invasión bacteriana del espacio coriodecidual estimula la decidua y las membranas fetales a producir citoquinas.

‡ En respuesta a estas citoquinas inflamatorias se sintetizan y liberan prostaglandinas, lo que aumenta la quimiotaxis, infiltración y activación de los neutrófilos.

Factores de Riesgo
‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Vaginosis bacteriana Amenaza de parto pretérmino Cerclaje Tabaquismo Nivel socioeconómico bajo Gestaciones múltiples Amniocentesis Metrorragia IMC bajo Cérvix corto (< 25 mm) Test de fibronectina positivo.

Diagnóstico
‡ Es clínico, al observar la salida de líquido amniótico a través del cérvix. ‡ Las características de este líquido (pH alcalino y/o cristalización en helecho al microscopio) permiten hacer el diagnóstico ante un cuadro clínico compatible.

Manejo
‡ Consideraciones Generales:
² Se deberá individualizar la actitud terapéutica en función de la edad gestacional estimando el riesgo para la madre, para el feto y las complicaciones neonatales debido a un parto prematuro.

‡ Se debe:
² Comprobar la edad gestacional ² Realizar cultivos endocervicales ² Descartar signos clínicos o analíticos de corioamnionitis o sospecha de pérdida de bienestar fetal (registro cardiotocográfico). ² Evaluar las condiciones obstétricas y valorar la posibilidad de utilizar tocólisis ² Administrar antibióticos y/o corticoides dependiendo de la edad gestacional.

Antibioterapia
‡ El objetivo principal de la terapia antibiótica es tratar o prevenir la infección intraamniótica para prolongar la gestación y ofrecer la oportunidad de reducir la sepsis neonatal y la morbilidad edad-gestacional dependiente. ‡ El uso de antibióticos reduce el porcentaje de infección materna, retrasa el parto, reduce el porcentaje de infecciones neonatales, de distrés respiratorio, de secuelas neurológicas mayores así como la mortalidad antenatal y neonatal.

Corticoterapia
‡ Es conocido el beneficio de los corticoides para reducir el riesgo de distrés respiratorio, hemorragia intraventricular, muerte perinatal y secuelas neurológicas. ‡ Actualmente, la maduración pulmonar con corticoides está indicada entre las 24.0 y las 33.6 semanas de gestación. ‡ La pauta más utilizada es la administración de Betametasona 12 mg/día IM durante 48horas.

Tocolíticos
‡ Aunque no existen datos de si en este contexto, los tocolíticos mejoran o empeoran o no cambian el resultado neonatal, parece razonable pensar que la tocolisis profiláctica puede permitir el efecto beneficioso de los corticoides y los antibióticos al prolongar la gestación durante al menos, 48 horas.

Tratamiento según la Edad Gestacional

‡ RPM a termino con índice de Bishop mayor de 6:
² Se esperará un período de 12 ± 3 horas durante los cuales el parto se iniciará espontáneamente en la mayoría de casos. Pasado este tiempo, se iniciará la inducción con oxitocina.

‡ RPM a término con índice de Bishop menor de 6:

² "Conducta expectante" con la vigilancia adecuada durante 24-48 horas; ² "Inducción con oxitocina" a las 12 horas de RPM ² o "Maduración con Prostaglandinas" si a las 12 horas no hay dinámica uterina y las condiciones cervicales son muy desfavorables.

‡ La antibioterapia se iniciará a las 6 h de RPM con la pauta que más se ajuste a la cobertura de las cepas bacteriológicas.

‡ RPMP 32-36 semanas:

² La RPMP entre las 34-36 semanas se beneficia de la finalización de la gestación. ² Entre las 32-34 semanas, se recomienda la maduración pulmonar con corticoides durante 48 horas y valorar la madurez pulmonar fetal mediante amniocentesis. Si el feto es maduro, se indica la finalización de la gestación.

‡ RPMP 23-31 semanas:

² El parto antes de las 32 semanas se asocia a un riesgo significativo de complicaciones neonatales. ² El manejo conservador generalmente consiste en la maduración pulmonar con corticoides, la administración de antibióticos y el reposo relativo hospitalario en un intento de minimizar la pérdida de líquido amniótico y detectar signos de infección o de pérdida del bienestar fetal.

‡ RPMP en edades gestaciones previables (inferior a 24 semanas):

² El manejo obstétrico generalmente incluye una actitud conservadora con administración de antibióticos profilácticos en el momento del ingreso y corticoterapia para mejorar la madurez pulmonar a partir de las 24.0 semanas. ² La inducción del parto se reserva en pacientes con evidencia clínica de infección intraamniótica, desprendimiento de placenta o distrés fetal.

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