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Hernias Inguinales Magistral Real
Hernias Inguinales Magistral Real
INCIDENCIA Y CLASIFICACION
700,000 / A O E.E. U.U. HERNIA : RUPTURA / PROTRUSION ANORMAL DE UN ORGANO O TEJIDO A TRAVES DE UN DEFECTO DE SUS PAREDES REVESTIDO DE PERITONEO. HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL INGUINAL ANTERIOR PELVICAS POSTERIOR
REDUCIBLE CUANDO TODO SU CONTENIDO PUEDE SER REDUCIDO O DEVUELTO MANUALMENTE O ESPONTANEAMENTE A SU SITIO DE ORIGEN ANATOMICO
HERNIAS INGUINALES
DIRECTAS PROTUYEN DIRECTAMENTE A TRAVES DEL TRIANGULO DE HESSELBACH DEBILIDAD DE PARED INDIRECTAS ATRAVIESAN A TRAVES DEL ANILLO INGUINAL PROFUNDO A TRAVES DEL CANAL INGUINAL OBLICUAMENTE HACIA EL ANILLO EXTERNO PERSISTENCIA DEL PROCESO VAGINAL.
HERNIAS INTERNAS PROTRUSION DE INTESTINO A TRAVES DE UN DEFECTO DENTRO DE LA CAVIDAD PERITONEAL HERNIA INTRAPARIETAL SACO HERNIARIO ESTA CONTENIDO DENTRO DE LA CAPA MUSCULOAPONEUROTICA DE LA PARED ABDOMINAL
FEMORALES PROTRUYEN ATRAVES DEL CANAL FEMORAL DESLIZANTE PARED POSTERIOR DEL SACO ESTA OCUPADO POR UNA VISCERA SUPRAVESICALES SALE DE LA CAVIDAD PERITONEAL A TRAVES DE LA FOSA SUPRAVESICAL . SE ENCUENTRA ADENTRO DEL SITIO DE LA FOSA INGUINAL DIRECTA. SU CURSO SUBSECUENTENMENTE ES DIRECTO
INCIDENCIA
PROBLEMA COMUN 5% POBLACION GENERAL 75 % INGUINALES : 2/3 INDIRECTAS 15 20 % INCISIONALES 10 % UMBILICALES Y EPIGASTRICAS 5 % FEMORALES DERECHO + COMUN 1-3 % ESTRANGULACION
CLASIFICACION
GILBERT
TIPO 1: INDIRECTA ANILLO PROFUNDO PEQ., ESTRECHO , APRETADO CON CAPACIDAD DE CONTENCION TRAS LA INTRODUCCION DEL SACO Y COLOCACION POR ENCIMA DE UNA PROTESIS DE PROLENE < 3 CM. TIPO 2: INDIRECTA, ANILLO PROFUNDO MODERADAMENTE AUMENTADO DE TAMA O Y NO MIDE MAS DE 3 CM.
TIPO 3: INDIRECTA, ANILLO INTERNO MAS DE 3 CM, A MENUDO EL SACO TIENE UN COMPONENTE DE DESLIZAMIENTO O ESCROTAL QUE PUEDE INCIDIR SOBRE LOS VASOS EPIGASTRICOS. TIPO 4: DIRECTA, TODO EL PISO DEL CONDUCTO INGUINAL ESTA DEFECTUOSO, FORMANDO UNA COMPLETA PROTRUSION DEL MISMO,
NYHUS
TIPO I : HERNIA INGUINAL INDIRECTA ANILLO INTERNO NORMAL TIPO 2 : HERNIA INGUINAL INDIRECTA ANILLO INTERNO DILATADO, PARED POSTERIOR INTACTA, VASOS EPIGASTRICOS NO DESPLAZADOS. TIPO 3 : DEFECTO DE PARED 1. H. INGUINAL DIRECTA 2. H. INGUINAL INDIRECTA. ANILLO INTERNO DILATADO, FASCIA TRANSVERSALIS DESTRUIDA, HERNIA EN PANTALON. 3. H. FEMORAL
EMBRIOLOGIA
EN EL PERIODO DE LA 7MA A 8VA SEMANA DE SU DESARROLLO EMBRIOLOGICO, LOS TESTICULOS ESTAN SUSPENDIDOS POR EL LIGAMENTO GENITAL CAUDAL (MESORQUIO) doble pliegue peritoneal.
P. SUPERIOR: P. INFERIOR:
ANATOMIA
ANATOMIA
PROCESSUS VAGINALIS
DIVERTICULO PERITONEAL PRESENTE EN AMBOS SEXOS, MAS PROMINENTE EN EL HOMBRE YA QUE PERMITIRA EL DESCENSO DE LOS TESTICULOS. SU INTERACCION CON LA PIEL PERMITIRA ELONGARSE PARA FORMAR EL LIGAMENTO INGUINAL Y POSTERIORMENTE EL DESCENSO DE LOS TESTICULOS, Y SU OBLITERACION EN EL SEXO FEMENINO.
CORDON ESPERMATICO
ESTA CONSTITUIDO POR TEJIDO CONJUNTIVO QUE SE CONTINUA CON EL TEJIDO CONJUNTIVO DEL ESPACIO PREPERITONEAL A TRAVES DEL ANILLO INGUINAL INTERNO
RECUBRIMIENTO CORDON ESPERMATICO: 1. FASCIA ESPERMATICA EXTERNA 2. FASCIA CREMASTERICA 3. FASCIA ESPERMATICA INTERNA
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
4 PAREDES
1. ANTERIOR: 2. TECHO: 3. POSTERIOR: 4. PISO: APONEUROSIS DEL OBLICUO EXTERNO OBLICUO INTERNO Y TRANSVERSO FASCIA TRANSVERSALIS LIGAMENTO INGUINAL
TRIANGULO DE HESSELBACH
1. LATERAL: VASOS EPIGASTRICOS INFERIORES 2. MEDIAL: BORDE LATERAL DEL RECTO ANTERIOR 3. BASE: LIGAMENTO DE COOPER
LIMITES
SUPERIOR: ARCADA DEL OBLICUO INTERNO Y TRANSVERSO LATERAL: A PARTIR DEL MUSCULO ILIOPSOAS MEDIAL: DESDE EL BORDE LATERAL AL MUSCULO RECTO ANTERIOR INFERIOR: A PARTIR DE LA RAMA SUPERIOR DEL PUBIS
LIGAMENTO INGUINAL(POUPART)
-SE EXTIENDE DESDE LA ESPINA ILIACA ANTERIOR SUPERIOR HASTA EL TUBERCULO PUBICO. -4 CM DE LONGITUD -SUS FIBRAS MAS INTERNAS SE CURVAN MEDIALMENTE Y HACIA ATRAS PARA INSERTARSE SOBRE LA CRESTA PECTINEA. EN ADJUNTO CON LAS FIBRAS DE LA APONEUROSIS DEL MUSCULO OBLICUO INTERNO Y DEL MUSCULO TRANSVERSO. ORIGEN LIGAMENTO LACUNAR DE GIMBERNAT.
LIGAMENTO DE COOPER
ES UN AUMENTO DE ESPESOR DE HACES SOBRE LA CRESTA PECTINEA DEL PUBIS. CONSTITUCION 1.- ORIGEN TENDINOSO DEL MUSCULO PECTINEO 2.- CONTINUACION DEL LIGAMENTO DE GIMBERNAT 3. EL PERIOSTIO MAS ESPESO DEL PUBIS
BATTOCHIO FRANCHESCO, TERRANOVA ORESTE; CIRUGIA DE LA HERNIA, EDICION 2007, EDITORA AMOLCA. 13.
1. APONEUROSIS DEL M. TRANSVERSO 2. FIBRAS INFERIORES DEL MUSCULO OBLICUO INTERNO 3. BORDE LATERAL DE LA FASCIA DEL MUSCULO RECTO 4. LIGAMENTO INGUINAL REFLEJO 5. LIGAMENTO DE HENLE
SKANDALAKIS J.E., GRAY S.W., SKANDALAKIS L.J.,COLBORN G.L.,PEMBERTON B.:SURGICAL ANATOMY OF INGUINAL AREA, WORLD J. SURGERY. 1989; 13: 490-498
PROFUNDAS
1. 10 11 A. INTERCOSTAL 2. RAMA ANTERIOR DE LA A. SUBCOSTAL 3. RAMAS ANTERIORES DE LAS A. LUMBARES 4. A. CIRCUNFLEJA ILIACA PROFUNDAS
INERVACION
RAMAS ANTERIORES T7 T12 / PLEXO LUMBAR N. ILIOHIPOGASTRICO N.ILIOINGUINAL
ANESTESIA LOCAL
ANESTESIA LOCAL
+ SEGURA COMPLICACIONES POST OP. REDUCIDAS NETAMENTE. ATELECTASIAS, INFECCIONES Y TROMBOSIS VENOSAS PROFUNDAS. DEAMBULACION RESTABLECIDA INMEDIATAMENTE ANALGESIA PROLONGADA / INT.
INDICADA EN TODAS LAS HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL. CONTRAINDICACION: - PX MENORES DE 12 A. - PX ANSIOSOS - PX PSICOLOGICAMENTE LABILES - PX ENFERMEDADES MENTALES
CONCEPTOS GENERALES
VELOCIDAD:
ESTA EN RELACION CON LA PROPIEDAD DE DIFUSION, SOLO LA FORMA NO IONIZADA DEL MEDICAMENTO ES DIFUNDIBLE, Y A SU VEZ LA PROPIEDAD DE DIFUSION DEPENDE DE SU pH. + alkalino > difusion.
TERAPEUTICA
1. 2. 3. 4. 5.
SX SOBRE-MEDICACION:
AGITACION TREMOR CONVULSIONES CONTRACCIONES CLONICAS DEPRESION ---- INSUF. RESPIRATORIA
FARMACO
CONCENTRACION
DOSIS MAX.
1.
PROCAINA
2.
LIDOCAINA
3.
MEPIVACAINA
FARMACO
CONCENTRACION
0.25% 0.50 % 0.75 %
DOSIS MAX.
60cc (150mg) 30 cc 20 cc
4 BUPIVACAINA
5. ROPIVACAINA
7.5%
30 cc (225 mg)
2. 3. 4.
POSICION DE TRENDELENBURG LIGERO. FRV MONITOREO ADECUADO DEL PX (TA FC FR ) CANALIZAR PX. EXT. SUP. OPUESTA SOL. FISIOLOGICA ANTES DE FINALIZAR 30 mg. KETOROLACO IV.
5.
PROTESIS SINTETICAS
PROTESIS SINTETICAS
INDICACIONES
TIPOS DE PROTESIS
1. MARLEX 2. MERSILENE 3. PROLENE MESH 4. GORETEX
MARLEX / PROLENE
REDES SIMILARES MONOFILAMENTOS DE POLIPROPILENO TRENZADO PROLENE > RESITENCIA : MARLEX POLOS ELASTICOS / RELATIVAMENTE PESADOS / MEMORIA PLASTICA RAPIDA Y APROPIADA RESPUESTA FIBROBLASTICA RESPUESTA INFLAMATORIA MINIMA
MERSILENE:
RED DE TEJIDO AMPLIO AUSENCIA DE REVESTIMIENTO POLIESTER Y DACRON SUAVE / LIGERO / DELGADO / ELASTICO RAPIDA RESPUESTA FIBROBLASTICA RUGOSIDAD EN SUS FIBRAS IMPIDIENDO LA TRASLOCACION BACTERIANA
GORETEX: POLITETRAFLUOROETILENO
(PTFE) EXPANDIDO -NO RED -MATERIAL LISO / FLEXIBLE / RELATIVAMENTE PESADO -POROS MICROSCOPICOS: FACILITA PROLIFERACION
DE FIBROBLASTOS
-DISLOCACION /NO SUTURA -ACCION FIBROBLASTICA LENTA -TENDENCIA MINIMA A CAUSAR ADHERENCIAS
INFECCION:
HERIDAS QX EXPUESTAS: SOL. DE CARREL DAKIN / AZUCAR GRANULADA / ATB TOPICOS POLIPROPILENO Y POLIESTER: NO SER REMOVIDO PRECOZMENTE GORETEX: REMOVIDO
ACCESO INGUINAL
REPARACION ANTERIOR
PROCEDIMIENTO > COMUN REPARACION SIN TENSION STANDARD
SHOULDICE
IMBRINCACION DE MULTIPLES CAPAS / SUTURA CONTINUA 1ERA INTERVENCION 1936 DR. E.E. SHOULDICE
1. 2. 3. 4. 5.
PERDIDA DE PESO PRE MEDICACION ANESTESIA LOCAL DEAMBULACION PRECOZ RETORNO DE ACTIVIDADES NORMALES 6. SEGUIMIENTO
TECNICA
ACCESO INGUINAL DISECCION DE TEJIDOS ESQUELETIZAR CORDON REDUCCION DE SACO SECCION DE FASCIA TRANSVERSALIS
IMBRINCACION DE TEJIDOS
1. 1ERA LINEA: BORDE SUP. DE LA HOJA (FLAP) INFERIOR SE SUTURA A LA BASE INTERNA DE LA HOJA (FLAP) SUP. (ANILLO INTERNO >>>>>> TUBERCULO PUBICO). 2. 2DA LINEA : BORDE DISTAL DE LA HOJA (FLAP) SUP. SE SUTURA A LA BASE DE LA HOJA INFERIOR. (TUBERCULO PUBICO >>>>>> ANILLO INTERNO)
3. 3ERA LINEA: ARCO APONEUROTICO DEL TRANSVERSO AL TRACTO ILIOPUBICO (LINEA DE THOMPSON) (ANILLO INTERNO >>>>>>> TP) 4. 4TA LINEA: LIGAMENTO INGUINAL A LA FASCIA DEL OBLICUO INTERNO Y TRANSVERSO (TP>>>>>>> AI)
SHOULDICE *SHEABURN Y MYER (550 p) 0.2% R 13AOS *VOLPE Y GALLI (415 p) 0.2% R 3 AOS *WANTZ (2,087 p) 0.3% R 5 AOS
LICHTENSTEIN
HERNIOPLASTIA PROTESICA SIN TENSION TECNICA STANDARD EN TODAS LAS REPARACIONES INGUINALES
VENTAJAS:
1. SENCILLEZ DE EJECUCION 2. REDUCCION EN DOLOR POST OP. 3. RAPIDA REESTABLECIMIENTO DE ACTIVIDAD FISICA
PK AMID (3125 px) : 4 R (0.13%) 3 TUBERCULO PUBICO 1 SEPARACION BORDE INFERIOR CON LIGAMENTO INGUINAL: TENSION
BASSINI
1889 EDOARDO BASSINI TENDON CONJUNTO LIGAMENTO INGUINAL TRIPLE CAPA:
LIGAMENTO INGUINAL /
BANDA ILIOPUBICA
MCVAY
HERNIAS CRURALES HERNIAS INGUINALES CARENCIA DE FASCIA TRANSVERSALIS
1. PARTE SUP. FASCIA TRANSVERSALIS + APONEUROSIS DEL M. TRANSVERSO Y OBLICUO INTERNO LIG. DE COOPER
TECNICA:
1. SECCION DE FASCIA TRANSVERSALIS (VASOS EPIGASTRICOS) 2. SE SEPARA CON SEPARADOR GRASA PREPERITONEAL HASTA LLEGAR A LIG. DE COOPER HASTA EL BORDE MEDIO DE LA VENA ILIACA. 3. 4 5 PUNTOS DE MATERIAL SINTETICO SON PASADOS POR EL LIGAMENTO DE COOPER, DESDE EL TUBERCULO PUBICO HASTA EL MARGEN MEDIO DE LA VENA ILIACA 4. SE REALIZA PUNTOS DE SUTURA EN LA VAINA PREVASCULAR (UBICADO DETRAS DEL LIG. INGUINAL Y DELANTE DE LOS VASOS ILIACOS.
TECNICA DE CONDON
RECONSTRUCCION MEDIANTE SUTURA DEL ARCO APONEUROTICO DEL TRANSVERSO HAZ ILIOPUBICO (LIG. DE THOMPSON)
TECNICA DE GILBERT
PREVIO ACCESO INGUINAL SE INSERTA EN EL ANILLO PROFUNDO MALLA DE POLIPROPILENO PLEGADA (CONO) SE RECUBRE PISO CON MALLA PLANA NO SE UTILIZAN SUTURAS
INDICACIONES:
HERNIAS RECIDIVANTES H. INGUINALES Y CRURALES ENCARCELADAS / ESTRANGULADAS
PHS
PROLENE HERNIA SYSTEM PREVIO ACCESO INGUINAL REDUCCION DE SACO / LIGADURA ALTA SE INSERTA GAZA A TRAVES DE ANILLO INTERNO / ESPACIO PREPERITONEAL INSERTA PORCION CIRCULAR A TRAVES DEL ANILLO INTERNO / EXTENSION.
NYHUS
-BORDE SUP. FASCIA TRANSVERSALIS + ARCO APONEUROTICO DEL TRANSVERSO CINTILLA ILIOPUBICA
KUGEL
PARCHE PREPERITONEAL INTRODUCCION AL ESPACIO PREPERITONEAL ABRIENDO FASCIA TRANSVERSALIS EN SENTIDO VERTICAL SE INTRODUCE PARCHE DE KUGEL. -A TRAVES DE LA HENDIDURA EN LA CAPA ANTERIOR DEL PARCHE, SUPERFICIE PALMAR HACIA ARRIBA DIRIGIENDOSE AL HUESO PUBICO 3/5 DEL PARCHE DEBEN ENCONTRARSE POR ARRIBA DEL LIGAMENTO INGUINAL. 2/5 POR ABAJO.
KUGEL
RIVES
RSVPG MONOLATERAL INDICACIONES 1. ALTO RIESGO DE RECIDIVA 2. H. RECIDIVANTES 3. H. INGUINALES DIRECTAS VOLUMINOSAS. PXS > 50 A 4. H. FEMORALES HOMBRES 5. ENF. DE TEJIDO CONJUNTIVO
PROTESIS POLIPROPILENO LIGAMENTO DE COOPER (P.INFERIOR) ARCO APONEUROTICO DEL TRANSVERSO
STOPPA
RSVPG BILATERAL NO SE REPARA EL DEFECTO DE PARED.SE REFUERZA CON PROTESIS GIGANTE QUE SE COLOCA EN EL AREA PREPERITONEAL (ESPACIO DE BOGROS) REFORZANDO FASCIA ENDOPELVICA. NO UTILIZA SUTURA (PRESION INTRABDOMINAL)
TECNICA LAPAROSCOPICA
1. MENOR DOLOR POST OP 2. MENOR TIEMPO DE RECUPERACION 3. REPARACION OPTIMA (TEJIDOS NO DISECADOS) 4. ABILIDAD SIMULTANEA PARA DX LAPAROSCOPICO 5. LIGADURA PUNTO + ALTO
1. 2. 3. 4.
DESVENTAJAS:
POSIBLE PERFORACION INJURIA VASCULAR ADHERENCIAS ALTO COSTO
INJURIA VISCERAL: 8 2,315 REPARACIONES VS. 1 2,599 TECNICA ABIERTA INJURIA VASCULAR: 7 2,498 REPARACIONES VS. 5 2,758 TEC. ABIERTA
INDICACIONES:
1. H. RECURRENTE DESPUES DE PROCEDIMIENTO ABIERTO 2. HERNIAS BILATERALES 3. PRESENCIA DE HERNIA EN PXS QUE NECESITEN PROCEDIMIENTO LAPAROSCOPICO
HERNIORRAFIA LAPAROSCOPICA PREPERITONEAL TRANSABDOMINAL (TAPP) EXTRAPERITONEAL TOTAL (TEPP) INTRAPERITONEAL ONLAY MESH PROCEDURE (IPOM)
TAPP
3 PUERTOS INCISION EN PERITONEO EN LIG. UMBILICAL MEDIO A 2CMS. POR ENCIMA DEL DEFECTO Y EXTENDIDA LATERAL HACIA ESPINA ILIACA SUPEROANTERIOR DISECCION DE ESPACIO PREPERITONEAL, MOVILIZANDO HOJA (FLAP) INF. DEL PERITONEO
1. 2. 3. 4.
SE IDENTIFICAN:
SINFISIS PUBICA LIGAMENTO DE COOPER TRACTO ILIOPUBICO ELEMENTOS DEL CORDON SE ESQUELETIZA CORDON SACO PROXIMAL ES CERRADO ANTES DE REDUCIR / SACO DISTAL ES ABIERTO
SE COLOCA PROTESIS 15 X 11 CMS APROX. SOBRE ORIFICIO MIOPECTINEO. FIJACION NO FIJACION/// FIJACION: TUBERCULO PUBICO CONTRALATERAL SINFISIS PUBICA LIG. DE COOPER VAINA DEL RECTO
TEP
INTRODUCCION AL ESPACIO PREPERITONEAL POR PLANO DE DISECCION AFUERA DE LA CAVIDAD PERITONEAL: ESPACIO ENTRE SUPERFICIE POSTERIOR DEL M. RECTO Y LA SUPERFICIE POSTERIOR DE LA VAINA DEL RECTO Y PERITONEO
VAINA DEL RECTO SE ABRE SE COLOCA DISPOSITIVO INFLABLE (BALLOON) SE REALIZA REPARACION SEGUN TAPP
IPOM
INTRAPERITONEAL ONLAY MESH PROCEDURE NO NECESITA DISECCION SE COLOCA PROTESIS DIRECTAMENTE AL PERITONEO ABORDAJE LAPAROSCOPICO TAPP FIJACION DE PROTESIS : GRAPAS / SUTURA.
COMPLICACIONES
ATROFIA TESTICULAR NEURALGIA RESIDUAL CRONICA
COMPLICACIONES + IMPORTANTES Y ESPECIFICAS DE LA HERNIOPLASTIA INGUINAL + COMUNES EN REPARACION ANTERIOR
ATROFIA TESTICULAR
MANIFESTACIONES CLINICAS
1. DOLOR TESTICULAR 2. AUMENTO O REDUCCION DE LA CONSISTENCIA DEL FUNICULO ESPERMATICO Y RETRACCION DEL TESTICULO
5 DIAS POST OP
CAUSAS: CAUSAS 1. INTENSA CONGESTION VENOSA DEL TESTICULO CON TROMBOSIS DE LAS VENAS DEL FUNICULO 2. NO ESTA ASOCIADA CON AUMENTO DE INCIDENCIA DE NEOPLASIA MALIGNAS
ETIOLOGIA ETIOLOGIA: 1. TRAUMA QUIRURGICO DE VENAS TESTICULARES EN EL FUNICULO RELACIONADO SOBRE TODO CON DISECCION DE HERNIA INDIRECTA TRATAMIENTO TRATAMIENTO: 1. ATB / ANTIINFLAMATORIOS / ESTEROIDES
NERVIOS + AFECTADOS:
1. ILIOINGUINAL 2. ILIOHIPOGASTRICO 3. AMBAS RAMAS N. GENITOCRURAL 4. FEMORAL CUTANEO Tx: ANTIINFLAMATORIOS / BLOQUEO LOCAL