SOLICITUD DE AFILIACION AL PLAN DE DE SALUD AUTOADMINISTRADO 2010 Ingreso Modificacin Fijo Contratado

DATOS DEL TITULAR NOMBRES Y APELLIDOS V E SEXO M F ESTADO CIVIL Soltero (a) Casado (a) CEDULA DE IDENTIDAD CODIGO

Divorciado (a) Viudo (a)

Concubinato

FECHA DE NACIMIENTO

FECHA DE INGRESO AL MPPE

____ / ____ / ____

TIPO DE PERSONAL / NOMINA: Fijo Contratado

___ /___ /___

Jubilado/ Pensionado/ Incapacitado

Profesin u Ocupacin: ______________________________________ Cargo: _________________________________

UBICACIN Zona Educativa (Edo):________________________________________ Dependencia:____________________________ DIRECCION DE HABITACION: Ciudad: ___________________ Av. o Calle: ___________________ Urb. O Sector: _________________ Casa / Edif: _________________ Apto: _________________________ Piso: ______________________ Telfono (Hab): _____________ Cel (1): _______________________ Correo Electrnico: ___________________ DATOS DE LOS BENEFICIARIOS APELLIDOS NOMBRES PARENTESCO FECHA DE NAC. ___ /__ _/___ ___ /__ _/___ ___ /__ _/___ ___ /__ _/___ ___ /__ _/___ N DE C.I. SEXO

DECLARACION DE SALUD
FAVOR INDICAR SI USTED O ALGUNA DE LAS PERSONAS A SER INCLUIDAS EN LA PLIZA SI NO

1. SE LE HA RECOMENDADO QUE SE PRACTIQUE ALGN EXAMEN, HOSPITALIZACIN O INTERVENCIN QUIRRGICA, TRATAMIENTO O CONSULTA MEDICA QUE NO SE HAYA EFECTUADO? 2. HA ESTADO EN ALGN HOSPITAL, CASA DE REPOSO, CLNICA, SANATORIO O EN CONSULTA CON MEDICO GENERAL, INTERNISTA O ESPECIALISTA EN LOS LTIMOS DOS (2) AOS? 3. EN LOS LTIMOS DOS (2) AOS LE HAN PRACTICADO EXMENES ESPECIALES DE DIAGNOSTICO, RADIOGRAFAS, ELECTROCARDIOGRAMA DE REPOSO O DE ESFUERZO O DE ANLISIS DE LABORATORIO? 4 HA SUFRIDO O SUFRE DE ENFERMEDADES MENTALES, VENREAS SIDA, DEL APARATO URINARIO, HERNIAS, DE LA TIROIDES, DIABETES, DEL APARATO LOCOMOTOR, DE LA PIEL GLNDULAS MAMARIAS, DE LOS OJOS, NARIZ O GARGANTA? 5. HA SUFRIDO O SUFRE DEL CORAZN ARTERIAS O VENAS, ANGINA DE PECHO, INFARTO DEL MIOCARDIO, TROMBOSIS O FLEBITIS, TENSIN ARTERIAL, ETC.? 6 HA SUFRIDO O SUFRE DE ENFERMEDADES DEL APARATO RESPIRATORIO (BRONQUITIS, ASMA, NEUMONA O PLEURESA, ETC.? 7. HA SUFRIDO O SUFRE DE ENFERMEDADES DEL APARTO DIGESTIVO (ULCERA, GASTRITIS, LITIASIS O CLICOS VESICULARES, APTITAS O CIRROSIS DEL HGADO, ESTREIMIENTO, HEMORROIDES, SANGRAMIENTOS RECTALES, ENFERMEDADES DEL PNCREAS, ETC.? 8. HA SUFRIDO O SUFRE DE ARTRITIS, REUMATISMO, DEFORMIDADES EXTERNAS, PROBLEMAS DE COLUMNA O GOTA? 9. HA AUMENTADO O DISMINUIDO DE PESO EN LOS LTIMOS DOS (2) AOS? 10. SE HA PRACTICADO EXPLORACIONES PARA PESQUISAS, DIAGNSTICOS O HA SIDO TRATADO POR CNCER, TUMORES O FIBROMAS? 11. EN CASO DE MUJERES: A) HA SUFRIDO O SUFRE DE SANGRAMIENTOS VAGINALES ANORMALES, FLUJOS O LEUCORREA EN LOS LTIMOS DOS (2) AOS? B) ESTA USTED EMBARAZADA (EN CASO AFIRMATIVO CUANTOS MESES)? 12. HA SUFRIDO ALGN ACCIDENTE QUE LE HAYA DEJADO MUTILACIN, DEFORMACIONES O DEFECTOS FSICOS? 13. HA TENIDO ALTERACIN DE LA SALUD O SNTOMAS QUE NO SE MENCIONE EN ALGUNA PREGUNTA DE ESTA SECCIN? 14. PRESENTARA ALGN PROBLEMA EN SER CHEQUEADO POR LA UNIDAD MEDICA?

SI ALGUNA DE LA PREGUNTAS EN LA DECLARACION DE SALUD FUE DECLARADA COMO POSITIVA, POR FAVOR DETALLE LOS SIGUIENTES DATOS:

NRO

APELLIDOS Y NOMBRE

C.I.

CAUSA O DIAGNOSTICO

Declaro que los Beneficiarios aqu designados son los que deseo amparar en el Plan. Asimismo que estoy en conocimiento de que

cualquier cambio que desee efectuar estoy en la obligacin de notificarlos a la Divisin de Seguro del Ministerio del Poder Popular para la Educacin.

Fecha _________/ _______ / _______

_______________________________ Firma y N. Cedula de Identidad