Guiapractica Fiebreamarilla

Control de la fiebre amarilla
Gua prctica
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Publicacin Cientfica y Tcnica No. 603 ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD Oficina Regional de la ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD 525 Twenty-third Street, N.W. Washington, DC 20037 www.paho.org 2005
Se publica tambin en ingls (2005) con el ttulo: Control of Yellow Fever. Field Guide ISBN 92 75 11603 2 Biblioteca Sede OPS - Catalogacin en la fuente
Organizacin Panamericana de la Salud Control de la fiebre amarilla: gua prctica. Washington, D.C.: OPS, 2005. (Publicacin Cientfica y Tcnica No. 603) ISBN 92 75 31603 1 I. Ttulo II. Serie 1. FIEBRE AMARILLA - prevencin y control 2. VIRUS DE LA FIEBRE AMARILLA 3. VACUNA CONTRA LA FIEBRE AMARILLA 4. FIEBRE AMARILLA - epidemiologa 5. VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA 6. GUAS [TIPO DE PUBLICACIN]
Esta gua fue elaborada por la Unidad de Inmunizacin y la Unidad de Enfermedades Transmisibles de la Organizacin Panamericana de Salud.
Fotos de tapa (de izquierda a derecha): Luiz Claudio Marigo (Centro Nacional de Primatas, Ministrio da Sade, Brasil), Primata; OPS, Vacunacin; James Gathany (CDC), Aedes albopictus La Organizacin Panamericana de la Salud dar consideracin muy favorable a las solicitudes de autorizacin para reproducir o traducir, ntegramente o en parte, alguna de sus publicaciones. Las solicitudes y las peticiones de informacin debern dirigirse al rea de Publicaciones, Organizacin Panamericana de la Salud, Washington, D.C., Estados Unidos de Amrica, que tendr sumo gusto en proporcionar la informacin ms reciente sobre cambios introducidos en la obra, planes de reedicin, y reimpresiones y traducciones ya disponibles. Organizacin Panamericana de la Salud, 2005 Las publicaciones de la Organizacin Panamericana de la Salud estn acogidas a la proteccin prevista por las disposiciones sobre reproduccin de originales del Protocolo 2 de la Convencin Universal sobre Derecho de Autor. Reservados todos los derechos. Las denominaciones empleadas en esta publicacin y la forma en que aparecen presentados los datos que contiene no implican, por parte de la Secretara de la Organizacin Panamericana de la Salud, juicio alguno sobre la condicin jurdica de pases, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o lmites. La mencin de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos no implica que la Organizacin Panamericana de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros anlogos. Salvo error u omisin, las denominaciones de productos patentados llevan en las publicaciones de la OPS letra inicial mayscula.
CONTENIDO
Sobre las guas prcticas de inmunizacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . v Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vii 1. Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
1.1 Antecedentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1.2 Situacin de la fiebre amarilla selvtica en las Amricas . . . . . . . . . . . . . . 1
2. Epidemiologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 3. Aspectos clnicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

3.1 Caractersticas clnicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 3.2 Diagnstico diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 3.3 Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
4. Vacunas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
4.1 Inmunidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 4.2 Esquema de vacunacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 4.3 Reacciones adversas, contraindicaciones y precauciones . . . . . . . . . . . . . 6 4.4 Dosis y administracin de la vacuna antiamarlica y uso simultneo con otras vacunas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 4.5 Cadena de fro y reconstitucin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 4.6 Eficacia y potencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
5. Actividades de vacunacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
5.1 Vacunacin de residentes en reas enzoticas de fiebre amarilla y en zonas donde se originan migraciones hacia esas reas . . . . . . . . . . 10 5.2 Vacunacin de viajeros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 5.3 Introduccin de la vacuna en el programa regular de inmunizaciones . . 10
6. Vigilancia epidemiolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
6.1 Definiciones de casos de la OMS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 6.2 Vigilancia de los sndromes febriles ictricos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 6.3 Vigilancia de epizootias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 6.4 Diagnstico de laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 6.5 Respuesta a los brotes o epizootias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 6.6 Sistema de informacin y anlisis de los datos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
iv
ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD
Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Anexos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Anexo 1. Diagnstico diferencial de las enfermedades febriles icterohemorrgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Anexo 2. Ficha de investigacin epidemiolgica de fiebre amarilla . . . . . . . . 24 Anexo 3. Diferenciacin por el laboratorio de las enfermedades febriles hemorrgicas e icterohemorrgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Anexo 4. Funcin de cada nivel de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Mdulo de capacitacin. Ejercicios prcticos sobre un estudio de caso clnico y un estudio de brote de fiebre amarilla . . . . . . . . . . . . . . 33
Situacin 1. Estudio de un caso clnico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Situacin 2. Estudio de un brote de fiebre amarilla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Hojas de ejercicios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Hoja 1. Mapa de Ass con la localizacin de los municipios afectados y su relacin con el rea de transmisin enzotica de fiebre amarilla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Hoja 2. Planilla de casos sospechosos de fiebre amarilla . . . . . . . . . . . . . . 48 Hoja 3. Pirmide de las formas clnicas de la fiebre amarilla . . . . . . . . . . . 49 Hoja 4. Distribucin porcentual de sntomas de fiebre amarilla en un brote en Gois, Brasil, 1972 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Hoja 5. Curva epidmica de la fiebre amarilla en los municipios afectados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 Hoja 6. Clculo de la tasa de incidencia especfica por grupo de edad y sexo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Hoja 7. Mapa de la regin afectada por fiebre amarilla en Ass . . . . . . . . . 53 Hoja 8. Calendario epidemiolgico 2001 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 Hoja 9. Informe de la Comisin del Ministerio de Salud sobre la Epidemia de Fiebre Amarilla en Ass . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Hoja 10. Evaluacin del mdulo de capacitacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Respuestas de los ejercicios prcticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
SOBRE LAS GUAS PRCTICAS DE INMUNIZACIN

El Programa Ampliado de Inmunizacin en las Amricas se considera una de las experiencias ms exitosas en salud pblica por su valiosa contribucin para reducir la mortalidad infantil causada por enfermedades inmunoprevenibles en la Regin. En efecto, a partir de su lanzamiento nuestros pases han logrado interrumpir la transmisin del poliovirus salvaje desde 1991, as como la circulacin autctona del virus de sarampin desde noviembre de 2002, y estn consiguiendo avances significativos en la eliminacin de la rubola y el sndrome de rubola congnita. Asimismo, los programas nacionales de inmunizacin realizan grandes esfuerzos para identificar poblaciones vulnerables y disminuir la falta de equidad en materia de vacunacin. Para mantener de modo sustentable los logros alcanzados y enfrentar nuevos desafos, tales como la introduccin de nuevas vacunas, es necesario fortalecer las alianzas entre los gobiernos, los organismos donantes, el sector privado, las asociaciones cientficas y la sociedad en su conjunto. En este contexto, la OPS promueve la ms alta calidad tcnica por medio de la presentacin de guas prcticas preparadas por la Unidad de Inmunizacin del rea de Salud Familiar y Comunitaria. Se describen en estas guas las tcnicas ms recientes con ilustraciones apropiadas que ayudarn a los trabajadores de la salud a controlar, erradicar o eliminar enfermedades como la poliomielitis, el ttanos neonatal, la fiebre amarilla, la difteria, la tos ferina, el ttanos, las infecciones por Haemophilus influenzae tipo b, la hepatitis B, el sarampin y la rubola. Se presentan asimismo mtodos y procedimientos normalizados para llevar a cabo la vigilancia epidemiolgica y mantener un sistema de informacin actualizado que permita adoptar decisiones oportunas y efectivas. Las guas prcticas de inmunizacin estn basadas en la informacin cientfica ms avanzada y recogen la experiencia de profesionales de la salud de destacada actuacin en este campo, lo que hace de ellas herramientas idneas para la promocin de estrategias cuya eficacia ya ha sido debidamente comprobada. Los principios que orientaron su elaboracin fueron el fortalecimiento de las acciones de prevencin, la reduccin de las desigualdades en materia de salud y la promocin de la excelencia tcnica en los servicios de vacunacin. El Programa Ampliado de Inmunizacin es un esfuerzo colectivo de todos los pases de las Amricas, que contribuye eficazmente al logro de los objetivos de desarrollo del Milenio. Mirta Roses Periago Directora Organizacin Panamericana de la Salud
PREFACIO
Esta gua prctica para el control de la fiebre amarilla fue diseada por la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) con objeto de proporcionar a los trabajadores de salud de diferentes niveles de atencin, as como a los diversos programas de estudios de las facultades y escuelas de ciencias de la salud herramientas para el control de la fiebre amarilla selvtica y la prevencin de la reurbanizacin de la fiebre amarilla en la Regin. Se destacan los aspectos clnicos y epidemiolgicos de la enfermedad, as como las estrategias de prevencin y control. Se presentan asimismo ejercicios prcticos referidos a un caso clnico y un brote, para utilizarlos en talleres de capacitacin del personal de salud, en particular el de los niveles locales de reas enzoticas. Abarcan temas de prevencin, manejo adecuado de casos y fortalecimiento de la vigilancia epidemiolgica. La fiebre amarilla sigue siendo un importante problema de salud pblica en las Amricas. La aparicin de casos de la forma selvtica de la enfermedad y la proliferacin de Aedes aegypti en todo el continente demuestran el alto riesgo que todava existe de reurbanizacin de la fiebre amarilla. Las medidas de prevencin y control descritas en esta gua se basan en las recomendaciones del Grupo Tcnico Asesor de la OPS sobre enfermedades prevenibles por vacunacin, en las que se insta a los pases a poner en marcha planes contra la fiebre amarilla. Entre las principales recomendaciones se cuentan la vacunacin de todos los residentes de reas enzoticas, la introduccin de la vacuna en el Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI) para el mantenimiento de altas coberturas en pases con reas enzoticas, y la vacunacin de todos los que viajan a ellas (migrantes, ecoturistas, etctera). Aunque se observan muchos progresos en cuanto a la prevencin y control de la fiebre amarilla, es necesario que los pases sigan adoptando las medidas recomendadas para evitar tanto la aparicin de casos y brotes en reas histricamente enzoticas como la reurbanizacin de la enfermedad.
1. Introduccin
1.1 Antecedentes
La fiebre amarilla es una zoonosis propia de algunas regiones tropicales de Amrica del Sur y frica, que a travs del tiempo ha causado numerosas epidemias con elevadas tasas de mortalidad. Su agente etiolgico es el virus de la fiebre amarilla, un arbovirus del gnero Flavivirus (familia Flaviviridae).
1.2 Situacin de la fiebre amarilla selvtica en las Amricas

La zona de ocurrencia de casos de fiebre amarilla selvtica sigue restringida a la regin norte del continente sudamericano, e incluye la Guayana Francesa, Suriname, Guyana, Venezuela, Trinidad y Tabago, Colombia, Ecuador, Per, Bolivia, y la regin centro-oriental del Brasil. En el perodo comprendido entre 1985 y septiembre de 2004 se han notificado a la OPS un total de 3 559 casos de fiebre amarilla selvtica que dejaron un saldo de 2 068 defunciones. El pas que ms casos present en ese perodo fue el Per (1 939 casos), seguido por Bolivia (684), Brasil (539), Colombia (246), Ecuador (93), Venezuela (57) y la Guayana Francesa (1). La enfermedad tiene caractersticas cclicas, y en los ltimos 10 aos han aparecido tres grandes picos epidmicos (figura 1). El mayor nmero de casos se registr en 1995, y se debi a un extenso brote en la regin occidental del rea Andina del Per. En 1998, el nmero de casos volvi a aumentar, esta vez como resultado de brotes en el Per, Bolivia y el Brasil. Entre 1999 Figura 1. Nmero de casos de fiebre amarilla, Regin de las y 2002 hubo una importante disminu- Amricas, 1985-2004 cin de los casos de fiebre amarilla sel600 524 vtica, observndose casos aislados y 500 brotes limitados. Ello se explica en parte por la estrategia de intensifica400 cin de la vacunacin contra la fiebre 227 300 amarilla en reas enzoticas puesta 200 en prctica por el Brasil y Bolivia. En 2003 se observ un incremento de la 100 incidencia de esta enfermedad debi0 do a la aparicin de brotes en el Bra1985 1989 1992 1996 2000 sil y el Per, y a un extenso brote Ao registrado en la frontera entre Coloma Datos provisionales hasta la semana 37. bia y Venezuela.
Nmero de casos
242
98
2004
2. Epidemiologa
Existen dos ciclos de transmisin de la fiebre amarilla, el selvtico y el urbano. En el ciclo selvtico el virus circula entre primates no humanos y tal vez entre marsupiales susceptibles. La transmisin se produce por la picadura de algunas especies de mosquitos tpicos de la selva. En las Amricas, los principales vectores son los mosquitos de los gneros Haemagogus y Sabethes. La transmisin transovrica puede contribuir a la persistencia de la infeccin. En este ciclo, el ser humano adquiere la infeccin cuando, al internarse en la selva, es picado por mosquitos infectados por el virus de la fiebre amarilla (cuadro 1). Se entiende por rea enzotica de fiebre amarilla el sitio geogrfico en el que se ha comprobado la circulacin del virus de la enfermedad en su ciclo selvtico y existen condiciones ecolgicas para el mantenimiento de la transmisin (presencia de vectores competentes y vertebrados susceptibles capaces de mantener la cadena de
Cuadro 1. Caractersticas epidemiolgicas de la fiebre amarilla

Agente infeccioso Reservorios Distribucin Transmisin Perodo de incubacin Perodo de transmisibilidad Susceptibilidad/ riesgo El virus de la fiebre amarilla, un arbovirus del gnero Flavivirus, familia Flaviviridae. En el ciclo selvtico, principalmente monos y mosquitos de la selva. En las zonas urbanas, el hombre y el mosquito Aedes aegypti. En forma enzotica, en las zonas tropicales de frica y Amrica del Sur y en Trinidad y Tabago en el Caribe. Por la picadura de mosquitos hematfagos. En las zonas selvticas de las Amricas, por mosquitos de los gneros Haemagogus y Sabethes. En las zonas urbanas, por Ae. aegypti. De 3 a 6 das despus de la picadura del mosquito. El mosquito se infecta al picar al enfermo durante la fase de viremia, que se inicia poco antes de comenzar la fiebre y puede durar hasta el quinto da de la enfermedad. Ae. aegypti puede tornarse infectante tras un perodo de 9 a 12 das despus de haber picado a una persona virmica (perodo de incubacin extrnseco). Todas las personas no inmunes que penetran en zonas de transmisin o riesgo de transmisin de la enfermedad (turistas, agricultores, pescadores, camioneros o migrantes, entre otros) o que viven en ellas sin estar vacunados. Por la vacuna o por la infeccin natural. La inmunidad que confiere la vacuna probablemente dure toda la vida. El Reglamento Sanitario Internacional exige revacunaciones cada 10 aos para viajeros que ingresan a zonas endmicas de fiebre amarilla. Entre 1993 y 2003 se notificaron 2 099 casos de fiebre amarilla selvtica en la Regin y 956 defunciones, con una letalidad de 45% para ese perodo. Los pases que han notificado casos en ese perodo fueron: Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador, la Guayana Francesa, Per y Venezuela.
Inmunidad
Morbilidad y mortalidad
James Chin (ed.). El control de las enfermedades transmisibles. 17a. ed. Washington, D.C.: Organizacin Panamericana de la Salud; 2001 (Publicacin Cientfica y Tcnica No. 581).
CONTROL DE LA FIEBRE AMARILLA: GUA PRCTICA
transmisin). Cuando una zona no rene las condiciones anteriores, se considera rea no enzotica. El ciclo urbano se caracteriza por la circulacin del virus entre seres humanos susceptibles. El virus se transmite por la picadura del mosquito Aedes aegypti, un vector de caractersticas domsticas. El ciclo urbano se inicia cuando una persona que ha adquirido la infeccin en la selva se desplaza durante la fase en que el virus circula en su sangre (viremia) hacia centros urbanos con elevada densidad de Ae. aegypti, y ah es picada por este vector que, a su vez, transmite el virus a otra persona susceptible, establecindose de esta forma la cadena de transmisin de la enfermedad en el medio urbano. La gran diseminacin y alta densidad de Ae. aegypti, unida al mayor desplazamiento de personas hacia diferentes zonas de la Regin, son factores de riesgo de reintroduccin de la fiebre amarilla en las zonas urbanas de las Amricas. La prevencin de la fiebre amarilla selvtica solamente es posible por medio de la vacunacin. Para prevenir la forma urbana de la enfermedad, otra medida, adems de la vacunacin, es la puesta en marcha de programas de control del vector.
3. Aspectos clnicos
3.1 Caractersticas clnicas
Las manifestaciones clnicas de la infeccin por el virus de la fiebre amarilla son muy variables: desde las formas asintomticas, pasando por modalidades leves con sintomatologa inespecfica, hasta la fiebre hemorrgica clsica, de alta letalidad. El perodo de incubacin vara de 3 a 6 das despus de la picadura del mosquito infectado. En general, la forma clsica se caracteriza por una enfermedad sistmica grave de alta letalidad, que se manifiesta con fiebre, postracin, compromiso hepato-renal y cardaco, manifestaciones hemorrgicas y choque. La evolucin de la enfermedad puede incluir tres perodos clnicamente evidentes: perodo de infeccin, perodo de remisin y perodo de intoxicacin. El perodo de infeccin, que corresponde al inicio de los sntomas y que incluye la fase de viremia, tiene comienzo abrupto, con fiebre elevada (>39 oC), escalofros, cefalea, nuseas, mareo, malestar general y dolor muscular, especialmente en la parte baja de la espalda. Al examen fsico, el paciente se encuentra febril, postrado y con congestin de las conjuntivas y la cara. A veces se observa bradicardia acompaada de fiebre (signo de Faget). Las principales alteraciones que muestran las pruebas de laboratorio correspondientes a este perodo son leucopenia con neutropenia relativa, aumento de las transaminasas y albuminuria (figura 2). El perodo de infeccin tiene una duracin aproximada de 3 a 6 das. En seguida, se establece el perodo de remisin, que puede durar de 2 a 48 horas, en el que los sntomas ceden y el estado
Figura 2. Caractersticas clnicas y respuesta de anticuerpos neutralizantes a la infeccin de la fiebre amarilla

Fiebre Dolor de cabeza/mialgia Viremia Albuminuria Oliguria Ictericia Hemorragia Anticuerpos neutralizantes 1 2 3
Infeccin
Cortesa del Dr. Csar Cabezas
general del paciente mejora. En las formas leves, el paciente inicia la fase de recuperacin, que dura entre 2 y 4 semanas. En general, los casos de fiebre amarilla resultan muy difciles de diagnosticar cuando la enfermedad an no ha progresado hacia el perodo de intoxicacin. En aproximadamente 15% a 25% de los casos los sntomas reaparecen en forma ms grave y sobreviene el perodo de intoxicacin, con ictericia, dolor epigstrico, manifestaciones hemorrgicas, principalmente epistaxis, hemorragia gingival, hematemesis (vmito negro), melena y oliguria, seguida de anuria, lo que indica falla renal. Las transamina4 5 6 7 8 9 Das sas se presentan muy elevadas. La letalidad Remisin Intoxicacin de los casos que evolucionan al perodo de intoxicacin es de 50% aproximadamente. En la fase final el paciente presenta hipotensin, agitacin psicomotora, estupor y coma. La muerte en general acontece entre el sptimo y el dcimo da posteriores al inicio de los sntomas.
3.2 Diagnstico diferencial

Las distintas formas clnicas de la fiebre amarilla tambin pueden identificarse en otras enfermedades febriles que evolucionan con ictericia, manifestaciones hemorrgicas o ambas (Anexo 1). En la Regin de las Amricas las principales enfermedades que deben considerarse en el diagnstico diferencial de la fiebre amarilla son:
Paciente con enfermedad febril icterohemorrgica
leptospirosis; malaria grave; hepatitis virales, especialmente la forma fulminante de la hepatitis B y la hepa-
titis por virus delta;

fiebre hemorrgica por virus dengue; fiebres hemorrgicas boliviana, argentina y venezolana.
Resumen de criterios de laboratorio para el diagnstico de casos

Aislamiento del virus de la fiebre amarilla. Presencia de IgM especfica para el virus de la fiebre amarilla.
Aumento de por lo menos cuatro veces en los niveles de anticuerpos de IgG
contra el virus de la fiebre amarilla (seroconversin), en muestras de suero obtenidas en las fases aguda y de convalecencia, por las pruebas de inhibicin de la hemaglutinacin, fijacin del complemento o neutralizacin.
Lesiones histopatolgicas compatibles con las de la fiebre amarilla o deteccin
de antgenos vricos por el mtodo inmunohistoqumico en muestras de tejido.

Deteccin por reaccin en cadena de la polimerasa (RCP) de secuencias del
genoma del virus en tejidos o en sangre (Anexo 3). Para profundizar en aspectos relacionados con el diagnstico por laboratorio, vase la seccin 6.
3.3 Tratamiento
En 1986, un comit de expertos de la OPS recomend como tratamiento de casos graves de fiebre amarilla una terapia de apoyo que incluye: mantenimiento nutricional y prevencin de la hipoglicemia; succin nasogstrica para evitar la distensin gstrica, y aspiracin; tratamiento de la hipotensin con reemplazo de lquidos y, si fuese necesario, drogas vasoactivas, administracin de oxgeno, correccin de la acidosis metablica, tratamiento de la hemorragia con plasma fresco congelado, dilisis, si est indicada por falla renal, y tratamiento de infecciones secundarias con antibiticos. La administracin temprana de ribavirina ha resultado beneficiosa en algunos casos. Estas recomendaciones siguen vigentes, aunque pocos pacientes de fiebre amarilla han sido tratados en hospitales de alta complejidad para evaluar su validez. En los casos leves, el tratamiento es sintomtico. No se deben emplear salicilatos porque pueden producir hemorragias.
4. Vacunas
4.1 Inmunidad
La vacuna contra la fiebre amarilla contiene virus vivo atenuado, es eficaz, segura y se la utiliza hace ms de 60 aos para la inmunizacin activa de nios y adultos contra la infeccin por el virus de la fiebre amarilla. Confiere inmunidad duradera, quiz para toda la vida. Todas las vacunas actuales contra la fiebre amarilla tienen como base lotes de semillas derivados de la cepa original atenuada 17D, desarrollada a fines del decenio de 1930 e inicio de los aos cuarenta por Max Theiler y sus colaboradores, en los laboratorios de la Fundacin Rockefeller, en Nueva York y Rio de Janeiro. Estos lotes de semillas, aunque presenten diferencias en cuanto al nmero de pasajes y a sus
propiedades biolgicas y genticas, mantienen las mismas caractersticas de seguridad y eficacia, demostradas por ensayos clnicos y en resultados de vigilancia posterior a su distribucin. Son vacunas liofilizadas y termoestabilizadas obtenidas en huevos embrionados de pollo exentos de agentes patgenos especficos. Cada dosis debe contener como mnimo 1 000 DL50 (dosis letal 50%) en ratones, o su equivalente en unidades formadoras de placas (UFP), que cada laboratorio productor debe determinar.
4.2 Esquema de vacunacin

Se recomenda aplicar la vacuna contra la fiebre amarilla a partir de los 12 meses de edad. En caso de brotes, se puede aplicar a partir de los 6 meses. El Reglamento Sanitario Internacional recomienda la vacunacin de viajeros hacia zonas enzoticas cada 10 aos, con el fin de validar el Certificado Internacional de Vacunacin contra la Fiebre Amarilla. Sin embargo, no es necesaria la revacunacin rutinaria de residentes en zonas enzoticas.
4.3 Reacciones adversas, contraindicaciones y precauciones Reacciones adversas

En general, se considera que la vacuna contra la fiebre amarilla es una de las ms seguras. Ms de 400 millones de personas han sido vacunadas con muy buenos resultados en cuanto a seguridad y tolerabilidad. La reactogenicidad de la vacuna fue monitoreada en 10 ensayos clnicos entre 1953 y 1994.1 Reacciones autolimitadas y leves, tales como dolor y enrojecimiento en el sitio de la aplicacin, y reacciones sistmicas como fiebre, dolor de cabeza, mialgia y malestar general, se presentan entre el quinto y el sptimo da despus de la aplicacin en una minora de los vacunados. Las reacciones adversas graves supuestamente causadas por la vacuna antiamarlica son muy raras. Se han descrito casos de encefalitis posvacunal (enfermedad neurotrpica) por el virus 17D en menores de 4 meses (tasa de 500-4 000/1 000 000 de dosis aplicadas), por lo que la vacuna est contraindicada para menores de 6 meses, establecindose as un margen mayor de seguridad. En aos recientes se han notificado asimismo algunos casos de reacciones adversas graves relacionadas con la vacuna en personas aparentemente saludables que recibieron la vacuna en los Estados Unidos (9), Brasil (4) y sendos casos en Australia, Colombia, Francia, el Reino Unido2 y Suiza. Se trata de la aparicin de una enfermedad multisistmica (enfermedad viscerotrpica) semejante a la producida por la infeccin natural por el virus salvaje de la fiebre amarilla. El virus vacunal se
1
Monath TP. Yellow fever vaccine. In: Plotkin S and Orenstein WA (eds.). Vaccines. 4th ed. Barwick RS, Marfin AA, Cetron MS. Yellow fever vaccine-associated disease. En: Scheld WM,
Philadelphia: W.B. Saunders; 2004, 1095-1176.

2
Murray BE, Hughes JM, eds. Emerging infections, 6th ed. Washington: ASM Press 2004: 25-34.
ha aislado, pero en el secuenciamiento del genoma vrico no fue posible demostrar ninguna mutacin capaz de explicar esa alteracin en la caracterstica biolgica. Son casos muy raros, determinados quiz por factores estrictamente individuales an desconocidos. Las personas mayores de 60 aos parecen tener mayor probabilidad de presentar reacciones adversas.3 Contraindicaciones La vacuna contra la fiebre amarilla no se debe administrar: a personas con enfermedades febriles agudas, con compromiso de su estado general de salud;
a personas con antecedentes de hipersensibilidad a los huevos de gallina y sus
derivados;
a mujeres embarazadas, salvo en situacin de emergencia epidemiolgica y
siguiendo recomendaciones expresas de las autoridades de salud;

a personas inmunodeprimidas por enfermedad (por ejemplo, cncer, leuce-
mia, SIDA, etc.) o por medicamentos;

a menores de 6 meses (consultar el prospecto del laboratorio de la vacuna). a personas de cualquier edad que padezcan alguna enfermedad relacionada
con el timo.4 Precauciones

La vacuna contra la fiebre amarilla se puede administrar a pacientes infecta-
dos por el VIH, pero solamente a los asintomticos, que no presentan todava el sndrome de inmunodeficiencia adquirida, o segn el criterio mdico.
Por razones tericas, no se recomienda la administracin de la vacuna contra la
fiebre amarilla a mujeres embarazadas; sin embargo, no hay pruebas de que cause anomalas en el feto. Para tomar la decisin de vacunar, debe evaluarse el riesgo epidemiolgico frente al riesgo de desarrollo de la enfermedad en este grupo.
Se recomienda evaluar individualmente el riesgo epidemiolgico de adquirir la
enfermedad frente al riesgo de aparicin de un evento adverso en viajeros a zonas enzoticas mayores de 60 aos.
4.4 Dosis y administracin de la vacuna antiamarlica y uso simultneo con otras vacunas
La vacuna contra la fiebre amarilla debe aplicarse por va subcutnea en una sola dosis de 0,5 mL, en la parte superior del brazo. Se puede administrar simultneamente con
3
Kitchner S. Viscerotropic and neurotropic disease following vaccination with the yellow fever WHO, Global Advisory Committee on Vaccine Safety (23 December 2004). Wkly Epidemiol
17D vaccine ARILVAX. Vaccine 2004; 22: 2103-05.

4
Rec. 2005 Jan 7;80(1):37.
cualquier vacuna, incluso con otras inyectables de virus vivo, tales como sarampin, SRP (sarampin, rubola y paperas), SR (sarampin, rubola) y varicela, siempre y cuando se apliquen en sitios diferentes. La nica excepcin es la vacuna contra el clera, que no se debe administrar simultneamente con la vacuna contra la fiebre amarilla. Estas dos vacunas se deben aplicar con un intervalo mnimo de tres semanas, para que generen una buena respuesta inmunitaria. Si la vacuna contra la fiebre amarilla NO se administra simultneamente con otras vacunas inyectables de virus vivo (sarampin, SRP, SR y varicela), se respetar un intervalo mnimo de cuatro semanas entre las aplicaciones.
4.5 Cadena de fro y reconstitucin

Deben seguirse las instrucciones del fabricante incluidas en el prospecto del envase. La vacuna ha de mantenerse siempre bajo refrigeracin entre 2 oC y 8 oC. Como se trata de un producto liofilizado, el frasco que contiene la vacuna desecada va acompaado de una solucin diluyente, que debe almacenarse a temperatura ambiente. Antes de usarlo para reconstituir la vacuna, el diluyente debe estar a la misma temperatura de esta (2 oC a 8 oC). Es necesario refrigerarlo una hora antes de la reconstitucin. Es obligatorio utilizar el diluyente suministrado por el fabricante de la vacuna; el uso de otro diluyente puede daarla, inactivando el virus vacunal. El volumen del diluyente empleado para reconstituir la vacuna depender del nmero de dosis de la presentacin, pero en general corresponde a todo el volumen del diluyente suministrado por el fabricante. El diluyente se debe agregar lentamente, y luego se debe agitar el frasco en forma suave a fin de homogeneizar la suspensin, para evitar la formacin de espuma. Los vacunadores deben estar siempre muy atentos en cuanto al nmero de dosis del frasco que se utilizar. Existen presentaciones de 5, 10, 20 y 50 dosis. En general, la presentacin de 50 dosis se utiliza en campaas masivas para el control de epidemias. La reconstitucin de la presentacin de 50 dosis se debe realizar en dos pasos: primero, la preconstitucin de la vacuna liofilizada con un mililitro cbico de diluyente, y segundo, el traspaso al frasco que contiene el resto de la solucin (figura 3). Es fundamental leer siempre el prospecto que acompaa a la vacuna. Despus de la reconstitucin, la vacuna debe mantenerse refrigerada a temperaturas entre 2 oC y 8 oC. Se recomienda colocar el frasco de la vacuna reconstituida en un recipiente con hielo o paquetes fros, para asegurar la mejor conservacin de esta. En tales condiciones, la vacuna puede utilizarse por un mximo de 6 horas despus de su reconstitucin. Precauciones
Despus de la reconstitucin, la vacuna debe mantenerse refrigerada y prote-
gida de la luz directa.
Figura 3. Reconstitucin de la vacuna contra la fiebre amarilla
1 mL Entre 2 y 8 oC
55 2 2 0 3 5 3 0 4 5 4 0 50 5 15 5
55 2 2 0 3 5 3 0 4 5 4 0 50 5 15 5
Todo el volumen Entre 2 y 8 oC 6 horas
DILUYENTE
DILUYENTE
VACUNA VACUNA
DILUYENTE
Vacuna liofilizada
Vacuna reconstituida
La vacuna reconstituida se debe usar, como mximo, hasta el final de la jor-
nada de trabajo, siempre que esta no sea superior a 6 horas.

La vacuna reconstituida no se debe congelar. El uso de un diluyente incorrecto puede daar la vacuna, causar reacciones
graves, o ambas cosas.

No debe aplicarse la vacuna por va intravenosa.
4.6 Eficacia y potencia

Varios estudios serolgicos realizados mediante la prueba de neutralizacin vrica para vacunas correlacionadas con la inmunidad de la fiebre amarilla, han demostrado que estas presentan una eficacia superior a 90% en nios y adultos. En cuanto a la potencia, una dosis de la vacuna contra la fiebre amarilla debe contener por lo menos 1 000 DL50 en ratones o su equivalente en unidades formadoras de placas, segn los requisitos mnimos de la OMS.
5. Actividades de vacunacin
El Grupo Tcnico Asesor de la OPS sobre enfermedades prevenibles por vacunacin recomienda a los pases con reas enzoticas la vacunacin contra la fiebre amarilla de la poblacin residente en esas reas, y la introduccin progresiva de la vacuna antiamarlica en los esquemas de vacunacin de rutina. En las reas no enzoticas y los lugares donde no se originan migraciones deben fortalecerse las medidas de control de brotes en escala nacional, mejorando la sensibilidad del sistema de vigilancia epidemiolgica mediante la adopcin de un enfoque sindrmico, la intensificacin del control de vectores y la vacunacin masiva en
10
las zonas donde aparezcan brotes (cuadro 2). Se debe mantener una reserva nacional de vacunas para afrontar tales emergencias.
Cuadro 2. Resumen de actividades de vacunacin segn reas
reas reas enzoticas y reas donde se originan migraciones Vacunacin de rutina en el PAI Introduccin de la vacunacin en el esquema regular a partir de los 12 meses de edad, con coberturas mnimas de 95%. Vacunacin de viajeros que entran en reas enzoticas. Creacin de una reserva nacional de vacunas para el control de brotes. Vacunacin masiva en reas donde se presente un brote hasta alcanzar 95% de cobertura. La zona afectada debe ser reclasificada como rea enzotica y se debe mantener la vacunacin de las nuevas cohortes. Vacunacin de otros grupos de edad Vacunacin de 95% de la poblacin mayor de 1 ao de edad residente en el rea (zonas urbanas y rurales o en la selva). Vacunacin de viajeros que entran a la zona.
reas no enzoticas
5.1 Vacunacin de residentes en reas enzoticas de fiebre amarilla y en zonas donde se originan migraciones hacia esas reas
Todas las personas mayores de 1 ao de edad que residen en zonas urbanas, rurales o selvticas consideradas enzoticas, as como las residentes en zonas donde se originan migraciones hacia reas enzoticas deben ser inmunizadas contra la fiebre amarilla, con una cobertura mnima de 95%.
Cortesa del Dr. Csar Cabezas
5.2 Vacunacin de viajeros

Cartel informativo sobre la vacunacin antiamarlica en un poblado peruano.
La vacuna est indicada para todas las personas que viajan a reas enzoticas. El Reglamento Sanitario Internacional recomienda la revacunacin de viajeros cada 10 aos. Esta recomendacin se aplica a todos los pases.
5.3 Introduccin de la vacuna en el programa regular de inmunizaciones

Con el fin de mantener protegidas a las nuevas cohortes contra la fiebre amarilla, en pases con reas enzoticas la vacuna debe incorporarse en el calendario de rutina de los nios. Se recomienda aplicarla a partir de los 12 meses de edad, de preferencia al mismo tiempo que la vacuna contra el sarampin y la rubola, en el otro brazo. Las campaas de seguimiento del sarampin constituyen una buena oportunidad para proteger a la poblacin de 1 a 4 aos de edad en una sola intervencin.
11
6. Vigilancia epidemiolgica
La vigilancia epidemiolgica de la fiebre amarilla tiene por objeto la deteccin precoz de la circulacin del virus para la adopcin oportuna de medidas adecuadas de control orientadas a prevenir nuevos casos, impedir la progresin de brotes y no permitir la reurbanizacin de la enfermedad. La vigilancia epidemiolgica de la circulacin viral de la fiebre amarilla debe intensificarse tanto en las reas enzoticas como en las no enzoticas. Los principales mecanismos empleados en la vigilancia de la fiebre amarilla son: Vigilancia de los casos clnicos compatibles con la forma clsica de la enfermedad, segn las definiciones de casos de la OMS.
Puesta en prctica de la vigilancia de los sndromes febriles ictricos. Vigilancia de epizootias (aparicin de la enfermedad y muerte de monos en
reas selvticas).
Mantenimiento de los ndices de infestacin por Aedes aegypti por debajo de 5%,
a fin de evitar la reurbanizacin de la fiebre amarilla).

Vigilancia de eventos posvacunales supuestamente atribuibles a la vacunacin
contra la fiebre amarilla.
6.1 Definiciones de casos de la OMS

Caso sospechoso: toda persona con enfermedad caracterizada por fiebre de
comienzo brusco seguida de ictericia en las dos semanas posteriores al inicio de los sntomas, y uno de los siguientes sntomas: 1) sangrado por la nariz, las encas, la piel o el tracto digestivo, o 2) muerte dentro del perodo de tres semanas a partir del inicio de los sntomas.
Caso confirmado: todo caso sospechoso que haya sido confirmado por labo-
ratorio o presente nexo epidemiolgico con un caso confirmado por el laboratorio.

Brote: un brote de fiebre amarilla es la presencia de por lo menos un caso
confirmado.
6.2 Vigilancia de los sndromes febriles ictricos

Este tipo de vigilancia, por lo general puesta en prctica en los sitios centinelas, utiliza una definicin de caso de mayor sensibilidad y excluye los casos utilizando pruebas de laboratorio. Este procedimiento permite identificar los casos de fiebre amarilla que han desarrollado las formas menos graves o no hemorrgicas de la enfermedad. La vigilancia de las sndromes febriles ictricos incluye a todas las personas que viven en reas enzoticas o han viajado a ellas, y que presentan una enfermedad
12
caracterizada por fiebre e ictericia de inicio sbito. En caso de que las muestras de sangre de estas personas resultasen negativas para hepatitis virales, malaria, leptospirosis o fiebre hemorrgica por virus dengue, deben enviarse al laboratorio de referencia para la realizacin de pruebas serolgicas especficas de la fiebre amarilla, acompaadas por la respectiva ficha epidemiolgica.
6.3 Vigilancia de epizootias

Las autoridades de salud deben estimular a la poblacin para que notifique siempre las muertes de monos por causas naturales. La verificacin de una epizootia puede representar la circulacin del virus de la fiebre amarilla y en ese caso se debe iniciar inmediatamente la vacunacin de los residentes y viajeros que penetran en la zona, adems de intensificar la vigilancia de casos sospechosos y de casos de fiebre e ictericia.
6.4 Diagnstico de laboratorio

El diagnstico de laboratorio de la fiebre amarilla se realiza por medio de pruebas serolgicas para la pesquisa de anticuerpos del tipo IgM y por el aislamiento del virus en sangre. En los casos mortales, la presencia de antgeno vrico en tejidos, principalmente el heptico, se demuestra mediante tcnicas de inmunohistoqumica. Las alteraciones morfolgicas que se producen en el tejido heptico se observan mediante pruebas histopatolgicas. Algunos laboratorios estn utilizando la reaccin en cadena de la polimerasa (RCP) para la deteccin del material gentico (ARN) del virus de la fiebre amarilla en la sangre y en los tejidos. El aislamiento del microorganismo y la deteccin de ARN vrico en la sangre solamente son posibles cuando la muestra se obtiene en la fase aguda, durante el perodo de viremia, es decir, por lo general, entre el primero y el quinto da despus del inicio de los sntomas. El aislamiento se realiza por la inoculacin intracerebral en ratones lactantes, en cultivos de clulas o por la inoculacin intratorcica en mosquitos. La serologa es el procedimiento ms utilizado en el diagnstico de laboratorio de la fiebre amarilla. La deteccin de IgM por el mtodo MAC-ELISA es actualmente la tcnica ms utilizada y difundida, por presentar alta sensibilidad y especificidad, y sobre todo por su simplicidad. Adems, con una sola muestra obtenida despus del sptimo da de la enfermedad es posible establecer el diagnstico. Se utilizan tambin otras tcnicas serolgicas, tales como la inhibicin de la hemaglutinacin y las pruebas de neutralizacin. Estas pruebas se basan en la conversin serolgica, por lo tanto, se necesitan dos muestras de suero, de fase aguda y de convalecencia, para la conclusin del diagnstico.
13
Procedimientos para la recoleccin y el transporte del material para los exmenes de laboratorio Aislamiento viral
La muestra de sangre se debe tomar durante los primeros cinco das de fiebre. Se ha de acondicionar preferentemente en un frasco estril con tapn de ros-
ca bien cerrado para evitar el derrame del contenido.

Se debe congelar inmediatamente y remitir congelada al laboratorio de refe-
rencia.
El frasco se debe identificar con el nombre del enfermo y debe constar la fecha
de la extraccin.
El material se debe enviar al laboratorio siempre con la ficha epidemiolgica
correctamente completada.
Esta muestra tambin es apropiada para la deteccin de antgeno.
Serologa
Para efectuar el diagnstico mediante la tcnica de MAC-ELISA de captura de
IgM especfica se debe enviar una muestra de suero tomada a partir del sptimo da del inicio de los sntomas. Esta muestra podr utilizarse como suero de fase aguda en las pruebas empleadas para medir la seroconversin (inhibicin de la hemaglutinacin y neutralizacin).
Cuando sea necesaria una segunda muestra para verificar la seroconversin,
esta deber tomarse a partir del decimocuarto da del inicio de los sntomas.
Despus del proceso de separacin de la sangre, la muestra de suero se debe
acondicionar en un frasco muy bien cerrado para evitar que se derrame; de preferencia se debe congelar o al menos mantener refrigerada, y luego se enviar al laboratorio.
El frasco se debe identificar con el nombre del enfermo y la fecha de extrac-
cin de la sangre.
El material se debe enviar al laboratorio de referencia siempre con la ficha epi-
demiolgica correctamente completada. Diagnstico hispatolgico

En caso de muerte de una persona presuntamente afectada de fiebre amari-
lla, se debe realizar la viscerotoma heptica. La muestra de hgado obtenida debe tener por lo menos 1 centmetro cbico.
De preferencia, la muestra de hgado se debe obtener dentro de las primeras 8
horas que siguen a la muerte. Cuanto ms tarda es la obtencin de la muestra,
14
mayor es la posibilidad de que se produzca autolisis en el material, dificultando la interpretacin por el patlogo.
La muestra se debe mantener en formalina al 10%, en un volumen de lquido
10 veces superior al del tamao de la muestra obtenida.

Esta muestra se debe mantener a temperatura ambiente. Nunca deber congelarse.
6.5 Respuesta a los brotes o epizootias

La deteccin precoz de casos o de epizootias permitir la rpida puesta en marcha de actividades de control. Asimismo, deber establecerse un estado de alerta epidemiolgica. En reas enzoticas, la presencia de un caso confirmado por laboratorio es suficiente para tomar medidas de prevencin y control. En reas no enzoticas se requiere la confirmacin de la infeccin por laboratorio de referencia, mediante la repeticin de la prueba de ELISA IgM (vase el ejercicio prctico sobre el control de un brote, pg. 38). Acciones inmediatas La unidad mnima de accin es el municipio afectado y los municipios aledaos (figura 4). La implementacin de un plan de respuesta incluye: Actividades de vacunacin
Definir el tamao de la poblacin a vacunar, as
Figura 4. Unidad mnima de intervencin para el control de un brote de fiebre amarilla
Municipios aledaos
Municipio del caso o epizootia Nuevo caso o epizootia
como los requerimientos de insumos, la forma de presentacin de la vacuna disponible, el factor de prdida, la cadena de fro, el transporte, el recurso humano disponible y las necesidades de adiestramiento.
Vacunar masivamente a la poblacin residente en
la zona y en los municipios limtrofes que no cuente con antecedentes de vacunacin previa.
Ampliacin del rea de intervencin
Promover prcticas de vacunacin seguras. Realizar monitoreos rpidos de coberturas de
vacunacin. Actividades de vigilancia epidemiolgica

Alerta epidemiolgica a los municipios y servicios de salud. Identificacin de casos adicionales mediante la bsqueda activa de todas las
personas con enfermedad compatible con la definicin de caso sospechoso y de las personas con sndrome febril ictrico agudo en las zonas donde se han presentado casos, as como en los municipios aledaos y los lugares visitados por los casos en el perodo de 3 a 6 das antes del comienzo de la enfermedad.
15
Toma de las muestras y su envo al laboratorio. Investigacin retrospectiva de los certificados de defuncin para detectar
casos compatibles con la definicin de caso.

Determinacin de la incidencia de la enfermedad por zona geogrfica y por
grupos de edad, para identificar grupos de riesgo e, indirectamente, la pauta de transmisin de la enfermedad.
Investigacin de muertes de monos (obtencin de muestra de sangre de
monos muertos).
Vigilancia de los ndices de infestacin por Aedes aegypti en zonas urbanas. Monitoreo de las coberturas de vacunacin.
Diagnstico y manejo clnico

Fortalecimiento del manejo clnico de casos de fiebre amarilla.
Medidas de control del vector

Ejecucin de medidas de control del vector en zonas urbanas.
Actividades de comunicacin social

Desarrollar y promover actividades educativas as como la participacin de la
comunidad en la prevencin y control de la fiebre amarilla. Acciones en reas no enzoticas

Vigilar a las personas con enfermedad compatible con la definicin de caso
sospechoso o confirmado.
Investigar la presencia de epizootias en monos para descartar la circulacin
del virus de la fiebre amarilla y tomar muestras de sangre en monos muertos para efectuar el diagnstico de laboratorio. Ante la presencia de casos importados Es necesario realizar una vacunacin de bloqueo a los habitantes del municipio donde se notific el caso e implementar estrategias de prevencin de la exposicin al vector si el caso detectado se hallaba en la fase de viremia (perodo febril). La mayora de los pacientes ingresan en la fase de ictericia o presentan manifestaciones hemorrgicas a partir del cuarto da de la enfermedad, cuando ya pasaron el perodo de viremia, de modo que en estos casos resulta innecesario adoptar medidas de prevencin de la exposicin al vector. Acciones mediatas
Mantener coberturas de 95% en las nuevas cohortes de nios de 1 ao. Asegurar que la vacuna contra la fiebre amarilla est en el esquema de vacu-
nacin de rutina de los programas de inmunizacin.
16
Garantizar el funcionamiento adecuado del sistema de vigilancia epidemiolgica. Mantener bajos los ndices de infestacin del vector, eliminando los criaderos
de mosquitos en las zonas urbanas.

Vacunar a todos los viajeros que entran en zonas enzoticas. Informar y educar a la comunidad en forma permanente.
6.6 Sistema de informacin y anlisis de los datos

Por medio del anlisis y la retroalimentacin constante de los datos se debe monitorear el proceso de prevencin y control de la fiebre amarilla y evitar su reurbanizacin. Son aspectos fundamentales:
la deteccin oportuna; la notificacin de casos sospechosos; la investigacin y confirmacin de casos; los ndices de infestacin por Ae. aegypti; las coberturas de vacunacin; la revisin peridica de diagnsticos diferenciales, y los cambios de tendencias que puedan ser indicativas de un brote.
Ante cualquier caso sospechoso de fiebre amarilla se debe completar una ficha para la investigacin epidemiolgica (Anexo 2) y enviar una copia al laboratorio. La vigilancia epidemiolgica consiste en un conjunto de actividades inherentes a todas las estrategias de prevencin y control de enfermedades y, por lo tanto, todo el personal de salud participa en este proceso y desempea una funcin especfica, ya sea generando informacin, analizndola para la toma de decisiones o realizando intervenciones en los diferentes niveles del sistema de salud (Anexo 4). Notificacin internacional La fiebre amarilla es una enfermedad de notificacin obligatoria inmediata, sujeta al Reglamento Sanitario Internacional, por lo tanto, se debe investigar todo caso sospechoso de fiebre amarilla y, de confirmarse, se notificar de inmediato a la OPS/OMS. Monitoreo y retroalimentacin Por medio del sistema de vigilancia epidemiolgica se debe monitorear semanalmente el nmero de unidades que notifican en forma oportuna la presencia o ausencia de casos sospechosos de fiebre amarilla. La retroalimentacin consiste en proporcionar al personal de salud informacin sobre la presencia de casos sospechosos, su ubicacin geogrfica, las coberturas de vacunacin alcanzadas y otras actividades de control, as como recomendaciones especficas para prevenir o controlar un brote.
17
Indicadores de vigilancia Con la finalidad de monitorear la eficiencia de los sistemas de vigilancia de la fiebre amarilla, se recomienda a los pases utilizar los siguientes indicadores: 80% de las unidades notificadoras informan semanalmente.
80% de los casos sospechosos se investigan durante las primeras 48 horas
posteriores a la notificacin.
80% de los casos con muestras de suero se envan al laboratorio en las prime-
ras 72 horas.
80% de los resultados de laboratorio se obtienen en las primeras 72 horas. 80% de los casos confirmados y puesta en marcha de medidas de control ade-
cuadas.
80% de los casos cerrados en 30 das y 100% cerrados en 60 das. ndice de infestacin por Ae. aegypti (debe ser < 5%). Notificacin de monos muertos en reas enzoticas. Porcentaje de letalidad (debe ser menor de 50%). Cobertura de vacunacin mnima de 95% de la poblacin residente en reas
enzoticas.
Al menos un centro centinela para la vigilancia del sndrome febril ictrico, por
departamento o regin de salud considerados de riesgo. Indicadores de eficiencia de la vacunacin contra la fiebre amarilla En los municipios de reas enzoticas y colindantes, con ndices de infestacin por Ae. aegypti superiores a 5%, los indicadores de la eficiencia de la vacunacin antiamarlica son:
la introduccin de la vacuna en el esquema de inmunizaciones en 100% de los
municipios;
una cobertura vacunal de 95% en la poblacin de mayores de 1 ao de edad.
18
Bibliografa
Chin J (ed.). El control de las enfermedades transmisibles. 17a. ed. Washington, D.C.: OPS; 2001 (Publicacin Cientfica y Tcnica No. 581). FUNASA. Manual de vigilncia epidemiolgica de febre amarela. Brasilia: Ministrio da Sade; Fundao Nacional da Sade; 1999. Monath TP. Yellow fever vaccine. En: Plotkin S, Orenstein W. Vaccines, 4th ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co.; 2004: 1095-1176. Organizacin Panamericana de la Salud. Informe Final (Conclusiones y Recomendaciones). La cultura de la prevencin: Un modelo de control para las enfermedades prevenibles por vacunacin. XVI Reunin del grupo tcnico asesor de la OPS sobre enfermedades prevenibles por vacunacin. Washington, D.C.: OPS; 2004. Organizacin Panamericana de la Salud. Libro de resmenes. Municipios: Mejorando los servicios de inmunizacin. XV Reunin del grupo tcnico asesor de la OPS sobre enfermedades prevenibles por vacunacin. Washington, D.C.: OPS; 2002. Organizacin Panamericana de la Salud. Informe Final (Conclusiones y Recomendaciones). Municipios: Mejorando los servicios de inmunizacin. XV Reunin del grupo tcnico asesor de la OPS sobre enfermedades prevenibles por vacunacin. Washington, D.C.: OPS; 2002. Organizacin Panamericana de la Salud. Informe Final (Conclusiones y Recomendaciones). Inmunizaciones: Panamericanismo y equidad en accin. XIV Reunin del grupo tcnico asesor de la OPS sobre enfermedades prevenibles por vacunacin. Washington, D.C.: OPS; 2000. Organizacin Panamericana de la Salud. Informe Final (Conclusiones y Recomendaciones). Inmunizaciones: Panamericanismo y equidad en accin. XIII Reunin del grupo tcnico asesor de la OPS sobre enfermedades prevenibles por vacunacin. Washington, D.C.: OPS; 1999. Organizacin Panamericana de la Salud. Informe Final (Conclusiones y Recomendaciones). XII Reunin del grupo tcnico asesor de la OPS sobre enfermedades prevenibles por vacunacin. Washington, D.C.: OPS; 1997. Organizacin Panamericana de la Salud. Informe Final (Conclusiones y Recomendaciones). XI Reunin del grupo tcnico asesor de la OPS sobre enfermedades prevenibles por vacunacin. Washington, D.C.: OPS; 1994. Pickering LK (ed.) 2003 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 25th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2003: 171-175.
19
Vasconcelos PFC, Rodrigues SG, Degallier N et al. An epidemic of sylvatic yellow fever in the southeast region of Maranhao state, Brazil, 1993-1994: Epidemiologic and entomologic findings. Am J Trop Med Hyg 1997; 57: 132-137. Warren KS. Tropical and Geographical Medicine, 2nd ed. New York: McGraw-Hill 1990. World Health Organization. Present status of yellow fever: Memorandum for a PAHO meeting. Bulletin of the World Health Organization 1986; 64(4): 511-524. World Health Organization. Yellow Fever-Technical Consensus Meeting. Global programme for vaccines and immunization expanded programme on Immunization Division of emerging and other communicable diseases surveillance and control. Geneva; 1998. Document WHO/EPI/GEN/98.08. World Health Organization. Yellow Fever-Division of emerging and other communicable diseases surveillance and control. Global programme for vaccines and immunization expanded programme on immunization. Geneva; 1998.
ANEXOS
Anexo 1. Diagnstico diferencial de las enfermedades febriles icterohemorrgicas
Anexo 2. Ficha de investigacin epidemiolgica de fiebre amarilla Anexo 3. Diferenciacin por el laboratorio de las enfermedades febriles hemorrgicas e icterohemorrgicas Anexo 4. Funcin de cada nivel de salud
ANEXO 1. Diagnstico diferencial de las enfermedades febriles icterohemorrgicas

PERODO DE INCUBACIN URBANA Vector urbano: Aedes aegypti SILVESTRE Vectores silvestres: Haemagogus, Sabethes Entre el 3 y el 4 da: hematemesis, melena, sitios de puncin, equimosis, gingivorragias, epistaxis Muy elevadas (superior a 1 000 UI/L) MODO DE TRANSMISIN CUADRO CLNICO ICTERICIA MANIFESTACIONES HEMORRGICAS LABORATORIO TGO/TGP
ENFERMEDAD
AGENTE INFECCIOSO
FIEBRE AMARILLA
Virus de la fiebre amarilla, gnero Flavivirus Inicio sbito con fiebre Presente, alta, cefalea, precoz deshidratacin, dolores musculares generalizados, postracin intensa, escalofros, nuseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal Leucopenia, neutropenia, desviacin a la izquierda, linfocitosis, eosinopenia, VSG ; bilirrubinas (ms a expensas de la directa) Discretamente elevadas (no superior a 500 UI/L) Presente, tarda en 15% de los casos. Tarda
3 a 6 das
22
4 a 19 das, Leptospira: Leptospira promedio de 10 das interrogans (espiroquetas)
LEPTOSPIROSIS
Contacto de la piel excoriada o mucosas con agua o alimentos contaminados con orina de animales infectados, principalmente ratones Presente Menor tendencia hemorrgica: puede presentar hemorragia gstrica
Inicio sbito, cefalea, escalofros, fiebre, dolores musculares (pantorrillas, regin lumbar), anorexia, nuseas, vmitos y postracin
Leucocitosis, neutrofilia, desvo a la izquierda, eosinopenia, VSG , mucoprotenas , plaquetopenia, urea , creatinina Anemia precoz, presencia de pigmento paldico en los leucocitos, leucopenia, monocitosis
Plasmodium falciparum
MALARIA por Plasmodium falciparum
Promedio Por picadura del de 12 das mosquito Anopheles despus de la picadura del mosquito
Fiebre peridica, esplenomegalia y anemia (triada clnica), cefalea, nuseas, vmitos, postracin, fro intenso, tremores, sudoracin, bazo doloroso. Puede presentarse confusin mental Fiebre leve o ausente, anorexia, malestar, dolor abdominal, nuseas, cefalea, mialgia generalizada, fatiga Presente
Aumento discreto
HEPATITIS VIRALES
Virus de las hepatitis A (virus ARN Picornaviridae), B (virus ADN Hepadnaviridae), C (virus ARN Flaviviridae), D (virus ARN), E: no definido (semejante a los Calicivirus) A: transmisin fecal-oral B: transfusin de sangre, vertical, inyecciones y transmisin sexual C: transfusin de sangre, inyecciones y transmisin sexual D: transfusin de sangre, inyecciones y transmisin sexual; se requiere infeccin previa o concomitante por el virus B E: transmisin fecal-oral
A: 15 a 50 das (promedio 28 a 30 das) B: 45 a 180 das (promedio de 60 a 90 das) C: 14 a 180 das (promedio 42 a 63 das) D: No hay exactitud en el hombre E: 15 a 64 das (promedio 26 a 42 das)
Pueden estar presentes, principalmente en el tracto gastrointestinal, de manera precoz en la forma fulminante
Urea normal, creatinina normal, ausencia de albuminuria, leucopenia, neutropenia, linfocitosis, desviacin a la izquierda
Muy elevadas. Los niveles de ALT (TGP) usualmente exceden los niveles de AST (TGO)
ENFERMEDAD Puede estar presente Pueden estar presentes Leucocitosis o leucopenia con desvo a la izquierda Aumento discreto
AGENTE INFECCIOSO
PERODO DE INCUBACIN
MODO DE TRANSMISIN
CUADRO CLNICO
ICTERICIA
MANIFESTACIONES HEMORRGICAS
LABORATORIO
TGO/TGP
SEPTICEMIA
3 a 7 das Bacterias gramnegativas Infeccin hospitalaria, contaminacin de heridas quirrgicas, escaras, o ambas Inicio abrupto, fiebre alta, postracin, toxemia, escalofros, nuseas, vmitos, hipotensin, choque Fiebre alta, cefalea, artralgia, mialgia, hipovolemia, dolor abdominal, hepatomegalia, choque Prueba del torniquete Hemoconcentracin positiva, petequias, plaquetopenia epistaxis, gingivorragia, albmina equimosis; hematemesis, melena Petequias, equimosis Leucocitos normales, plaquetopenia, hiponatremia Presente tardamente Ausente Discretamente elevadas
Virus del FIEBRE dengue HEMORRGICA (Flavivirus) DEL DENGUE Por picadura del mosquito Aedes aegypti
3 a 14 das
Rickettsia rickettsii
3 a 14 das
Por picadura de garrapatas infectadas Inicio abrupto, fiebre alta, mialgia, cefalea, anorexia, postracin, nuseas, vmitos, dolor abdominal, lesiones de puerta de entrada y lesiones exantematosas despus del 3er da de enfermedad Inicio lento y gradual, fiebre, malestar, cefalea, mialgia generalizada, nuseas, vmitos, edema palpebral, choque Ausente Petequias en axilas y trax, epistaxis, hematemesis, melena
Normales
FIEBRE MACULOSA BRASILEA
FIEBRE HEMORRGICA ARGENTINA (FHA), BOLIVIANA (FHB) Y VENEZOLANA (FHV)
Arenavirus del 7 a 16 das complejo Tacaribe Virus Junn (FHA) Virus Machupo (FHB) Virus Guanarito (FHV) Inhalacin de aerosoles de saliva y excretas de roedores contaminados. Puede ser tambin por ingestin o contacto con cortaduras o lceras de la piel 12 a 16 das; Inhalacin de aerosoles de saliva y puede variar de 5 a 42 das excretas de roedores contaminados Inicio abrupto, fiebre alta (40 C - 41 C), escalofros, mialgia severa, cefalea frontal, rubor de rostro, choque irreversible Ausente
Leucopenia, plaquetopenia, hemoconcentracin, azoemia intensa, proteinuria, disminucin de albmina
Normales
23
Hantavirus Familia HANTAVIROSIS Bunyaviridae CON SNDROME RENAL
Hematemesis, hemoptisis, melena, hemorragia ocular, petequias en el paladar blando, faringe, axilas, trax, omplatos y brazos
Proteinuria Normales significativa, oliguria, creatinina (5 a 6 mg/dl), leucocitosis, linfocitos atpicos, plaquetopenia, hemoconcentracin
Fuentes: Braude A, Leelarasamee A. Dengue y otras fiebres hemorrgicas. En Braude A. Enfermedades infecciosas. Buenos Aires: Panamericana; 1984. Chin J (ed.). El control de las enfermedades transmisibles. 17a. ed. Washington, D.C.: Organizacin Panamericana de la Salud; 2001 (Publicacin Cientfica y Tcnica No. 581). Hart FD. French's Index of Differential Diagnosis. 12 ed. Bristol: Wright; 1985. FUNASA. Manual de vigilncia epidemiolgica de febre amarela. Brasilia: Ministrio da Sade; Fundao Nacional da Sade; 1999. Veronesi R. Enfermedades infecciosas y parasitarias. Buenos Aires: El Ateneo; 1971.
24
ANEXO 2.
Ficha de investigacin epidemiolgica de fiebre amarilla

____ / ____ / ________ 4. Sexo: Calle: M - Masculino F - Femenino
1. Nombre del paciente: 2. Fecha de nacimiento:
Identificacin de caso
3. Edad:
5. Direccin:
Municipio: Distrito:
6. Localidad: 7. Telfono: (
1- Urbana
2- Rural
3- Urbana/Rural
9- Ignorado
) - ______ -________
Datos complementarios del caso: 8. Fecha de investigacin: ____ / ____ / ________ 9. Ocupacin:
10. Descripcin de fechas y lugares frecuentados en el perodo de 10 das antes del inicio de signos y sntomas
Antecedentes epidemiolgicos
Fecha
Municipio
Estado
Pas
11. Vacunado contra la fiebre amarilla: 12. Fecha: ____ / ____ / ________ 13. Signos y sntomas: Fiebre 1-S 1-S 1-S 1-S 1-S 1-S 1-S 2-No 2-No 2-No 2-No 2-No 2-No 2-No 9- Ignorado 9- Ignorado 9- Ignorado 9- Ignorado 9- Ignorado 9- Ignorado 9- Ignorado 1-S 2-No
1- S
2- No
9 - Ignorado
Dolor epigstrico Signo de Faget Hematuria Hematemesis Oliguria Anuria Bradicardia Coma 9 - Ignorado
1-S 1-S 1-S 1-S 1-S 1-S 1-S 1-S
2-No 2-No 2-No 2-No 2-No 2-No 2-No 2-No
9- Ignorado 9- Ignorado 9- Ignorado 9- Ignorado 9- Ignorado 9- Ignorado 9- Ignorado 9- Ignorado
Datos clnicos
Cefalea Escalofros Choque Vmitos Ictericia Melena
Atencin
14. Hospitalizacin: 16. Nombre del hospital: 17. Direccin: 18. Exmenes serolgicos: BT_____________mg/dl BD _____________mg/dl B I _____________mg/dl
15. Fecha: ____ / ____ / ________
AST (TGO) _____________UI ALT (TGP) _____________UI Urea _________________mg/dl Creatinina _____________mg/dl
Albmina : 1 - cero 2-+ 3 - ++ 4 - +++ 5 - ++++
Datos de laboratorio
r a t o r i
25
19. Exmenes especficos: Fecha de recolec cin de la muestra: 1 1

a
Resultado 1 - Positivo 2 -Negativo 3 - Inconcluso 4 - No realizado
___/___/______ ___/___/______ ___/___/______
2 2 2
___/___/______ ___/___/______ ___/___/______
Ttulos IgM S1______ S2______
IgG 1: _______ 1: _______
Fecha de recepcin de la muestra:

a a
Datos de laboratorio
Fecha de resultado d e la muestra: 1

a a
20. Histopatologa: 1 - Compatible Inmunohistoqumica 1 - Compatible 21. Aislamiento viral: Material recolectado 1-S Resultado 2-No
2 - Negativo 2 - Negativo
3 - No realizado 3 - No realizado
9 - Ignorado 9 - Ignorado
En caso afirmativo, cul 9 - Ignorado Suero: Tejidos: 2- No Aislado 1-S 1-S 2-No 2-No 9- Ignorado 9- Ignorado
1- Aislado
Medidas de control
22. Realizadas: Bloqueo vacunal Control del vector 23. Clasificacin final: 1 - Fiebre amarilla urbana 2 - Fiebre amarilla selvtica 1-S 1-S 2 -No 2 -No 3 -No aplica 3 -No aplica 9- Ignorado 9- Ignorado 24. Criterios de confirmacin/descarte: 1 - Laboratorio 2 - Vnculo epidemiolgico 3 - Clnico
Conclusin
3 - Descartado (especificar: ___________ ____________ ) 25. Probable lugar de infeccin: Pas : Enfermedad relacionada 1-S 2-No 9- Ignorado Municipio: Evolucin del caso 1-Recuperacin Fecha de la muerte: Fecha de cierre: ___/___/_____
2- Defuncin ___/___/_____
9- Ignorado
Investigador Observaciones
26. Estado/Municipio Nombre: Funcin: Firma:
26
ANEXO 3.
Diferenciacin por el laboratorio de las enfermedades febriles hemorrgicas e icterohemorrgicas
FIEBRE AMARILLA
Hemograma Leucocitosis con neutrofilia y desviacin a la izquierda (inicial). Leucopenia con linfocitosis y desviacin a la izquierda (3 a 4 da) + eosinopenia. Hematocrito elevado (hemoconcentracin). Transaminasas AST (TGO) y ALT (TGP) > 1 000 UI/L. Urea y creatinina Aumentadas en las formas graves. La creatinina puede aumentar hasta 312 mg/dL. Amilasa Aumento significativo. Orina
Proteinuria, hematuria, cilindruria, oliguria en las formas graves.
Especficos Aislamiento viral El suero deber obtenerse hasta el 5 da del inicio de los sntomas. Tcnicas utilizadas: inoculacin en ratones lactantes y cultivos de clulas (C6/36 y VERO). Diagnstico serolgico MAC-ELISA (ensayo inmunoenzimtico de captura de IgM). El suero deber obtenerse a partir del 6 da del inicio de los sntomas. Inhibicin de la hemaglutinacin (se requieren muestras pareadas, la primera en el perodo agudo y la segunda a las dos semanas, en el perodo de convalecencia). Fijacin del complemento (se requieren muestras pareadas, la primera en el perodo agudo y la segunda a las dos semanas, en el perodo de convalecencia). Neutralizacin (se requieren muestras pareadas, la primera en el perodo agudo y la segunda a las dos semanas, en el perodo de convalecencia). Diagnstico histopatolgico Hgado: necrosis medio-zonal de los lbulos hepticos; esteatosis; degeneracin eosinoflica de los hepatocitos (corpsculos de Councilman) y muy discreta reaccin inflamatoria de tipo mononuclear. Inmunohistoqumica Deteccin de antgenos virales en tejidos, utilizando anticuerpo policlonal marcado con una enzima (fosfatasa alcalina o peroxidasa). Biologa molecular Reaccin en cadena de la polimerasa (RCP). Permite la deteccin de fragmentos del cido nucleico viral presentes en los tejidos.
27
DENGUE
Hemograma
Leucopenia con linfocitosis (dengue clsico). Hemoconcentracin (hematocrito = 20% y plaquetopenia = 100 000/mm3) en
la fiebre hemorrgica del dengue (FHD). Transaminasas

AST (TGO) y ALT (TGP) normales o discretamente elevadas.
Especficos Aislamiento viral

El suero deber obtenerse antes del 5 da del inicio de los sntomas. Tcnicas utilizadas: inoculacin en ratones lactantes y cultivos de clulas
(C6/36 y VERO). Diagnstico serolgico

MAC-ELISA (ensayo inmunoenzimtico de captura de IgM). La muestra de suero deber obtenerse a partir del 6 da del inicio de los sn-
tomas.
Inhibicin de la hemaglutinacin (se requieren muestras pareadas, la primera en
la fase aguda y la segunda a las dos semanas, en el perodo de convalecencia).

Fijacin del complemento (se requieren muestras pareadas, la primera en la
fase aguda y la segunda a las dos semanas, en el perodo de convalecencia).

Neutralizacin (se requieren muestras pareadas, la primera en la fase aguda y
la segunda a las dos semanas, en el perodo de convalecencia). Diagnstico histopatolgico

Esteatosis y necrosis de clulas hepticas asociadas con reas de hemorragias
y discreta reaccin inflamatoria de los espacios portales. Inmunohistoqumica

Deteccin de antgenos virales en tejidos utilizando anticuerpo policlonal mar-
cado con una enzima (fosfatasa alcalina o peroxidasa). Biologa molecular

Reaccin en cadena de la polimerasa (RCP). Permite la deteccin de fragmentos del cido nucleico viral presentes en los
tejidos.
28
LEPTOSPIROSIS
Hemograma
Leucocitosis con neutrofilia y desviacin a la izquierda + eosinopenia.
Transaminasas
TGO y TGP aumentadas, pero < 200 UI/L.
Urea y creatinina
Aumentadas.
Bilirrubinas
Hiperbilirrubinemia por aumento de la bilirrubina directa.
Orina
Proteinuria, hematuria, leucocituria.
Especficos Cultivo
1a semana: puede realizarse cultivo de sangre o lquidos, tomados hasta el 7o
da de inicio de sntomas (fase de leptospiremia).

2a semana: puede realizarse cultivo de orina, tomada entre el 7o y el 14o da de
inicio de sntomas (fase de leptospiruria). Examen microscpico

Microscopa de campo oscuro.
Reacciones serolgicas
Macroaglutinacin
Seroaglutinacin macroscpica (para seleccin). Antgenos de cepas muertas; poco sensible.

Microaglutinacin:
Seroaglutinacin microscpica, muy sensible y especfica. Antgenos de cepas vivas. Se requiere muestras pareadas; se considera positivo un aumento de 4 veces
el ttulo.
ELISA (IgM y IgG ).

Biologa molecular: RCP.
29
MALARIA
Hemograma
En las infecciones por Plasmodium falciparum puede presentarse anemia en 30%
de los casos, leucopenia (37%) y plaquetopenia (56%). Transaminasas

AST (TGO) y ALT (TGP) aumentadas discretamente.
Bilirrubinas
Aumentadas en los cuadros con ictericia (hemlisis), a expensas de la bilirrubi-
na indirecta. Especficos
Investigacin de Plasmodium: gota gruesa y prueba cuantitativa de la capa leu-
cocitaria (Quantitative Buffy Coat, QBC). Pruebas inmunolgicas

ParaSight-F (antgenos). Inmunoflorescencia (anticuerpos). Inmunoenzimtico: ELISA.
Biologa molecular: RCP.
30
HEPATITIS VIRALES
Hemograma
Inespecfico.
Transaminasas
AST (TGO) y ALT (TGP) aumentadas.
Bilirrubinas
Hiperbilirrubinemia con predominio de bilirrubina directa.
Especficos Marcadores virales

Hepatitis A: IgM/IgG anti-VHA. Hepatitis B: HBsAg: antgeno de superficie de la hepatitis B; primer marcador en apa-
recer en el suero aun antes del inicio de los sntomas. En los casos que evolucionan hacia la recuperacin deja de detectarse. Su persistencia por ms de seis meses indica infeccin crnica.
Interpretacin de los resultados de hepatitis B Prueba
HBsAg anti-HBc anti-HBs HBsAg anti-HBc anti-HBs HBsAg anti-HBc anti-HBs HBsAg anti-HBc IgM anti-HBc anti-HBs HBsAg anti-HBc IgM anti-HBc anti-HBs HBsAg anti-HBc anti-HBs
a 1. Puede estar recuperndose de una infeccin aguda.
Resultados
Negativo Negativo Negativo Negativo Positivo Positivo Negativo Negativo Positivo Positivo Positivo Positivo Negativo Positivo Positivo Negativo Negativo Negativo Negativo Positivo
Interpretacin
susceptible inmune por infeccin natural inmune por vacuna contra la hepatitis B agudamente infectado
crnicamente infectado cuatro interpretaciones posiblesa
2. Puede estar con baja inmunidad y las pruebas no son tan sensibles para detectar niveles muy bajos de anti-HBs en suero. 3. Puede ser susceptible con un falso positivo para anti-HBc. 4. Puede tener niveles no detectables de HBsAg presentes en el suero y la persona es actualmente portadora.
31
IgM anti-HBc: anticuerpo contra el antgeno central de la hepatitis B del tipo
IgM. Su positividad asociada con el HBsAg indica infeccin aguda reciente.

IgG anti-HBc: anticuerpo contra el antgeno central de la hepatitis B del
tipo IgG. Aparece en las fases iniciales de la enfermedad; es el marcador caracterstico de la ventana inmunolgica. Asociado al anticuerpo contra el antgeno de superficie, indica desarrollo de la inmunidad contra el VHB.
HBeAg: antgeno e de la hepatitis B. Es un marcador de replicacin viral
activa y de infectividad.
Anti-Hbe: anticuerpo contra el antgeno e de la hepatitis B. Indica ausencia
de replicacin viral.
Anti-HBs: anticuerpo contra el antgeno de superficie de la hepatitis B. An-
ticuerpo asociado a la resolucin de la enfermedad y desarrollo de inmunidad. Cuando este marcador se encuentra solo, indica desarrollo de la inmunidad vacunal.
Hepatitis C: anti-VHC. Hepatitis D: anti-VHD.
Valores normales de laboratorio

Bilirrubinas: Total (BT) Indirecta (BI) Directa (BD) Creatinina TGO/AST TGP/ALT Amilasa Fosfatasa alcalina Urea hasta 1,2 mg/dl hasta 0,7 mg/dl hasta 0,5 mg/dl 0,7 a 1,4 mg/dl hasta 45 UI/L hasta 50 UI/L hasta 195 UI/L hasta 320 UI/L (adultos) 15 a 50 mg/dl
Biologa molecular
RCP (cualitativa/cuantita-
tiva).
32
ANEXO 4.
Funcin de cada nivel de salud
En la prevencin y control de la fiebre amarilla

Vacunacin de rutina contra la fiebre amarilla Vacunacin y otras actividades
Servicios de salud
Incluir la vacuna en el esquema regular del PAI para nios de 1 ao de edad, en reas enzoticas. Aplicar simultneamente con la vacuna contra el sarampin, en brazos separados. Utilizar prcticas de vacunacin seguras. Apoyar las actividades de vacunacin rutinaria. Monitorear la cobertura de vacunacin.
Vacunar a 95% de los residentes de reas enzoticas y a la poblacin migrante. Incluir la vacunacin contra la fiebre amarilla en las campaas de seguimiento contra el sarampin. Utilizar prcticas de vacunacin seguras. Monitorear el sistema de vigilancia y asegurar que se realice la notificacin. Efectuar anlisis permanente de la situacin de salud para apoyar la toma de decisiones. Monitorear los ndices de infestacin por Ae. aegypti y promover las medidas de intervencin necesarias.
Nivel municipal o distrital
Laboratorio
Notificacin de resultados oportunos a los niveles locales, de todos los casos sospechosos de fiebre amarilla. Inclusin de la vacunacin contra la fiebre amarilla en el esquema del PAI. Anlisis y monitoreo de las coberturas de vacunacin para la adopcin de medidas correctivas. En reas enzoticas, vacunar a toda la poblacin mayor de 1 ao de edad. Mantener vacunadas a las nuevas cohortes de nios de 1 ao.
Nivel nacional
En la vigilancia de la fiebre amarilla

Deteccin y confirmacin de casos sospechosos Usar la definicin de caso para identificar los casos sospechosos. Notificar inmediatamente al siguiente nivel. Realizar investigaciones en forma inmediata. Tomar muestras para laboratorio o patologa. Apoyar a la institucin de salud en la investigacin, la toma de muestras y el envo. Identificar las tendencias de aumento de casos de fiebre de origen desconocido o fiebre e ictericia. Respuesta a un caso confirmado Frente a un caso confirmado: Planear y conducir la vacunacin masiva. Trabajar con el nivel municipal en la caracterizacin del caso. De acuerdo con el comit conformado para el control del brote, apoyar a las instituciones de salud para conducir la vacunacin de emergencia, la bsqueda activa de casos, el envo de muestras y el control de vectores en la zona urbana. Coordinar las acciones con los niveles siguientes. Procesar las muestras inmediatamente y enviar los resultados a todos los niveles. Efectuar la notificacin internacional del caso. Garantizar vacunas y otros insumos y recursos necesarios para el control del brote. Organizar las acciones de acuerdo con las necesidades locales. Capacitar al personal.
Servicios de salud
Nivel municipal o distrital
Laboratorio
Suministrar estuches para la recoleccin de muestras si es necesario , e instrucciones para la toma y envo de especmenes. Proveer una definicin estndar de caso para u tilizar en todos los niveles. Retroalimentar a todos los niveles acerca de los casos confirmados. Proveer resultados de laboratorio.
Nivel nacional
MDULO DE CAPACITACINa
EJERCICIOS PRCTICOS SOBRE UN ESTUDIO DE CASO CLNICO Y UN ESTUDIO DE BROTE DE FIEBRE AMARILLA
Adaptado del Manual de vigilncia epidemiolgica de febre amarela, Brasilia: Ministrio da Sade; Fundao Nacional da Sade; 1999.
34
I. Objetivos del mdulo

Al finalizar el entrenamiento, el alumno deber estar capacitado para: 1. Conducir una investigacin epidemiolgica de un caso sospechoso de fiebre amarilla. 2. Evaluar y preparar los servicios de salud para la atencin del paciente con fiebre amarilla. 3. Realizar el diagnstico epidemiolgico de fiebre amarilla: Identificar una situacin de epidemia de fiebre amarilla. Evaluar la cobertura de vacunacin. Evaluar la situacin del municipio en el mapa de riesgo. Evaluar el riesgo de urbanizacin (infestacin por vectores urbanos). 4. Ejecutar acciones de control en caso de epidemia de fiebre amarilla.
II. Pblico al que est dirigido

Profesionales de la salud que trabajen en las reas de vigilancia epidemiolgica, inmunizaciones y laboratorios de los estados, departamentos, distritos y municipios, y posean conocimientos bsicos de epidemiologa.
III. Metodologa
El mdulo de entrenamiento debe desarrollarse en grupos de 8 a 20 personas, con un instructor para cada grupo y una duracin mnima de 6 horas. Incluye dos situaciones clnico-epidemiolgicas distintas y se revisarn nueve hojas con informacin relacionada durante el entrenamiento. Se utilizar la metodologa de estudio dirigido, con discusiones de grupo.
35
Situacin 1. Estudio de un caso clnico
El da 10/02/97, D.L.A., de sexo masculino, casado, 39 aos, mdico, consult al servicio de emergencias de ________________ (Ciudad 1) por presentar fiebre alta que comenz el 08/02/97, acompaada de dolor de cabeza, mialgia, nuseas, vmitos y dolor abdominal. Quince das antes haba emprendido un viaje, acompaado por su esposa, hacia ________________ (rea 1). Permaneci en ________________ (Ciudad 2), debido a que las lluvias de la regin provocaron inundaciones que impedan el paso de su vehculo. Escuch rumores sobre la aparicin de un brote de dengue en la ciudad que afectaba incluso a los huspedes del hotel donde se hosCiudad 1: anotar el nombre de una pedaba. ciudad ubicada en una zona enzotica Solo logr llegar a ________________ (rea 1) el da 03/02 y con hospital de referencia para all se encontr con tres parejas amigas, provenientes de enfermedades infecciosas. ________________ (Ciudad 3). En los das 04, 05 y 06 realizaron rea 1: anotar el nombre de una zona excursiones a la selva y viaj a ________________ (Ciudad 4) el enzotica de selva o sabana, de inters turstico. da 08/02. Este mismo da tuvo fiebre y vmitos. Busc asistencia mdiCiudad 2: anotar el nombre de una ciudad pequea localizada en el camino ca despus de haber tomado conocimiento de la aparicin de antes de llegar al sitio de inters turstico. casos autctonos de malaria en la regin. En el servicio de emerCiudad 3: anotar el nombre de una gencia del Hospital Universitario fue tratado sintomticamente ciudad ubicada en la zona no endmica. y le dieron el alta. Ciudad 4: anotar el nombre de la capital Como el cuadro clnico no presentaba ninguna mejora, decidel departamento/estado donde est di volver a su casa en avin y consult a la Emergencia de localizada la zona de inters turstico. ________________ (Ciudad 1), hospital de la ciudad en que trabajaba. All fue internado en observacin. Inform que viajaba frecuentemente con amigos a esta regin ________________ (rea 1), donde permaneca de 2 a 3 das. Despus de un resultado de gota gruesa negativo para malaria, el mdico del servicio de emergencias sospech que podra ser dengue, de modo que solicit una muestra de sangre para aislamiento del virus y notific al grupo de vigilancia epidemiolgica del municipio de ________________ (Ciudad 1). El equipo de vigilancia epidemiolgica visit al paciente en el hospital el da 12/02 y obtuvo la siguiente informacin:
36
EXMENES DE LABORATORIO
Hemograma Hb: 11 g/dl; Hto: 33%; Plaquetas: 212 000/mm3 Leucocitos: 4 600/mm3 Neutrfilos: 42% Cayados: 3% Segmentados: 39% Eosinfilos: 3% Basfilos: 1% Linfocitos: 49% Monocitos: 5% Bioqumica Glicemia: 96 mg/dl; K: 3,9 mEq/L; Na: 130 mEq/L AST (TGO): 1 530 UI/L; ALT (TGP): 1 950 UI/L BT: 4,4 mg/dl; BD: 3,4 mg/dl; BI: 1,0 mg/dl Urea: 96 mg/dl; Creatinina: 3,2 mg/dl Otros Gota gruesa para malaria: negativa Macroaglutinacin para leptospirosis: negativa Pruebas de funcin heptica AST (TGO): 12 000 UI/L; ALT (TGP): 9 400 UI/L BT: 8,8 mg/dl; BD: 5,8 mg/dl; BI: 3,0 mg/dl Histopatolgico El examen macroscpico muestra un hgado aumentado de volumen, friable, de color amarillento. Se observan hepatocitos preservados a nivel de la vena centrolobulillar y del espacio porta, con necrosis difusa mediozonal, necrosis hialina caracterizada por la presencia de corpsculos de Councilman; hipertrofia
Evolucin clnica
12/02: Paciente en regular estado general, que presenta fiebre diaria y manifiesta dolor epigstrico. Al examen fsico muestra ictericia (++/4+); PA = 100/60 mmHg; FC = 100 pulsaciones/min; hgado a 2 cm del reborde costal derecho. Pregunta 1 Cules son las hiptesis diagnsticas que podran elaborarse para este caso? Discutir en grupo el cuadro del Anexo 1 (Diagnstico diferencial de las enfermedades febriles icterohemorrgicas)
Estrategias de capacitacin
Los alumnos deben revisar el Anexo 2 (Diferenciacin por el laboratorio de las enfermedades febriles hemorrgicas e icterohemorrgicas). Discutir sobre las semejanzas de los cuadros clnicos correspondientes a las enfermedades analizadas y resaltar el valor del dato epidemiolgico. Los alumnos debern elaborar un listado de las hiptesis diagnsticas compatibles con la historia clnica y epidemiolgica presentadas. Reforzar la necesidad de utilizar un abordaje sindrmico para el manejo de enfermedades que presentan caractersticas clnicas semejantes y destacar la importancia de la informacin epidemiolgica. Interrogar a los alumnos sobre otras informaciones epidemiolgicas importantes que pudieran faltar en la evaluacin del paciente (presencia de epizootias en la regin, por ejemplo). Preguntar de qu manera el sistema de vigilancia epidemiolgica podra obtener la informacin sobre epizootias. Interrogar sobre la accin a seguir en caso de que la informacin referida a epizootia sea positiva. Pregunta 2 (a) Qu otros exmenes seran esenciales para el conocimiento del diagnstico etiolgico? (b) Desde el punto de vista de la salud pblica, cul es la importancia de establecer el diagnstico etiolgico en este caso? (c) Elegira usted algn examen como prioritario para la vigilancia epidemiolgica? (d) Por qu?
37
Evolucin clnica
15/02: El paciente evolucion con discreta mejora de los sntomas, normalizacin de la temperatura y estabilizacin de los signos vitales. 16/02: El paciente mostr recrudecimiento del cuadro, presentando epistaxis, vmito negro y sangrado por los puntos de puncin venosa. Evolucion con insuficiencia hepatorrenal y fue transferido a cuidados intensivos. Se tom sangre para serologa de fiebre amarilla y pruebas de funcin heptica. 17/02: Muerte del paciente. El equipo de vigilancia epidemiolgica solicit la autopsia, con la anuencia de la familia. 21/02: Vigilancia epidemiolgica recibi los resultados de los exmenes inespecficos (pruebas de funcin heptica) y de los exmenes especficos (para dengue y fiebre amarilla), y el resultado histopatolgico de la autopsia. Adems, orient especficamente la investigacin epidemiolgica al obtener informaciones adicionales. Pregunta 3 Discutir los resultados de laboratorio comparando los valores de pruebas hepticas con los valores iniciales. Discutir los resultados de serologa.
EXMENES DE LABORATORIO (continuacin)

e hiperplasia de las clulas de Kupffer; presencia de focos hemorrgicos subcapsulares y parenquimatosos. Aislamiento del virus dengue Se estaba efectuando. Serologas MAC-ELISA (IgM) para dengue: positivo Marcadores virales para hepatitis A y B: IgM antiVHA negativo; IgM antiHBc negativo; anti-HBs positivo MAC-ELISA (IgM) para fiebre amarilla: positivo
Otras informaciones
La investigacin mostr que el paciente estaba vacunado contra la hepatitis B
pero no contra la fiebre amarilla. Su esposa y sus tres hijos, segn constaba en sus respectivos carns de vacunacin, haban sido vacunados contra la fiebre amarilla dos aos atrs.
Los ndices de infestacin predial de Aedes aegypti en ________________ (Ciudad 3)
variaban de 0,5 a 9%, con un valor promedio de 4,8%. En ________________ (Ciudad 1) era de alrededor de 3%. Pregunta 4 Cmo se calcula el ndice de infestacin predial?
El Centro de Vigilancia Epidemiolgica de ________________ (Ciudad 3) infor-
m que una de las mujeres que viajaban junto con D.L.A. no estaba vacunada contra la fiebre amarilla y que su esposo haba presentado fiebre y malestar durante el viaje. Se tomaron muestras de suero de ambos para exmenes de laboratorio, que resultaron positivas para fiebre amarilla.
38
La Secretara de Salud del Estado/departamento ________________ (rea 1)
inform que pescadores de la regin relataron haber encontrado aproximadamente un mes antes esqueletos de monos en la regin de ________________ (rea 1), pero no se hallaron casos sospechosos de fiebre amarilla entre los habitantes locales. A finales de 1996, se realiz una campaa de vacunacin contra la fiebre amarilla casa por casa, debido a una extensa epizootia en el municipio.
El 25/02 el laboratorio de referencia comunic el resultado del aislamiento
del virus en la muestra de sangre del paciente D.L.A.: negativo para dengue y positivo para fiebre amarilla. Pregunta 5 Qu acciones debera haber desencadenado la vigilancia epidemiolgica desde la primera visita el 12/02, considerando todas las hiptesis diagnsticas generadas?
Objetivos de la vigilancia epidemiolgica

Independientemente de la enfermedad bajo vigilancia, las acciones de vigilancia epidemiolgica se basan en cuatro pilares:
Detectar los casos (implica tambin acciones orientadas a establecer adecua-
damente el diagnstico).
Notificar/informar. Identificar a la poblacin de riesgo. Orientar/implementar medidas de control.
Estrategias de capacitacin
Preguntar a los alumnos qu piensan sobre el objetivo de la vigilancia epidemiolgica; escribir en el tablero. Despus de relacionar todas las sugerencias, categorizar las acciones en cada una de las cuatro directrices. Completar las respuestas.
Consideraciones finales
La fiebre amarilla forma parte de un conjunto de enfermedades con caracte-
rsticas clnicas semejantes. Es fundamental destacar la importancia del abordaje sindrmico para el diagnstico de estas enfermedades.
Es importante, por el potencial epidmico de la fiebre amarilla, aplicar medi-
das de control lo ms urgentemente posible, aun sin contar con confirmacin diagnstica.
39
Es conveniente explicar que no han ocurrido otros casos porque este es un
ejemplo de investigacin epidemiolgica de un caso aparecido en una zona endmica.

Es necesario alertar sobre el manejo de pacientes graves con enfermedad de
inicio sbito icterofebril y hemorrgica. Los hospitales que prestaron la atencin deben notificar de inmediato sobre estos casos al sistema de vigilancia epidemiolgica del municipio, que a su vez debe informar a Epidemiologa Regional. Es necesario seguir el caso y realizar la investigacin epidemiolgica lo ms rpidamente posible, a fin de contar con el mximo de informacin para apoyar el diagnstico. En caso de defunciones sin diagnstico, obtener material de tejido conforme a la orientacin para la realizacin de examen anatomopatolgico.
La informacin sobre el estado de vacunacin es fundamental para evaluar un
caso sospechoso de fiebre amarilla. Si el paciente ha sido vacunado contra la fiebre amarilla hace ms de 10 das, cuenta con proteccin contra la enfermedad y el diagnstico probable ser otro. Si la historia de vacuna es inferior a 10 das, comunicar inmediatamente al nivel regional nivel estatal/departamental nivel nacional. Puede tratarse de un evento adverso. Se debe asegurar la toma de muestra a estos pacientes. Comentar que el Programa Nacional de Inmunizacin cuenta con un protocolo especial para la evaluacin y seguimiento de estos casos.
Ante la aparicin de un brote de fiebre amarilla, las siguientes preguntas epidemiolgicas pueden orientar el diagnstico de la situacin de salud, a travs de la identificacin del problema, la definicin de su magnitud y distribucin, el anlisis y la adopcin de medidas de prevencin y control. A. Identificacin de los principales problemas de salud 1. Qu enfermedad o evento estn afectando a su comunidad? B. Magnitud y distribucin 2. Cuntos casos se detectaron? Cuntas defunciones? 3. Cundo ocurrieron generalmente? (en qu poca del ao/mes/semana) 4. Dnde ocurrieron? Se limitaron a un rea particular? Localizar en mapas o croquis. 5. Quines han sido las personas afectadas? (nios, adultos, ancianos, individuos o familias, indgenas, gente de la misma condicin socioeconmica?) Dnde viven? C. Anlisis 6. Por qu apareci la enfermedad? Estaba vacunada la poblacin? Cul era la cobertura a nivel local? Qu ocurri con los contactos? Cules son los principales factores implicados? Los casos afectaron a la poblacin residente o a migrantes? D. Medidas adoptadas 7. Qu medidas se han tomado en la comunidad? 8. Qu resultados se obtuvieron? Qu dificultades surgieron al tratar de solucionar el problema? 9. Que ms se podra hacer? Qu clase de asistencia o ayuda se necesita?
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Situacin 2. Estudio de un brote de fiebre amarilla
La Secretara de Salud del Municipio de San Francisco de Ass recibi el 23/01/2001 la notificacin de la muerte de un paciente sospechoso de fiebre amarilla en un hospital de la ciudad. La investigacin epidemiolgica se desencaden rpidamente y determin que el caso era autctono, ya que el paciente no tena historia de desplazamiento hacia afuera del municipio en los ltimos 15 das, perodo en el que estuvo trabajando en la deforestacin de la zona rural en la misma ciudad, destinada al cultivo de maz. La confirmacin posterior del caso llev al equipo mdico del hospital a sospechar fiebre amarilla en otros dos pacientes que murieron por enfermedad hemorrgica sin causa definida, en el mismo hospital y durante el mismo mes que el caso sospechoso. En los municipios de Villa de Pera y Corales se notificaron otros casos sospechosos. Estos tres municipios estn localizados en la regin central de Ass, en una zona donde nunca se haban presentado casos de fiebre amarilla humana ni detectado epizootias. Se encuentran a aproximadamente 20 km de una zona donde ocasionalmente se han notificado epizootias. La principal actividad econmica de estos municipios es la agricultura. Segn la Secretara Regional de Salud, la cobertura de vacunacin para fiebre amarilla en estos municipios es de 12% en la zona rural y 35% en la zona urbana (datos administrativos en los que se considera la cobertura como dosis administradas/poblacin residente). Los ndices de infestacin predial por Aedes aegypti varan de 7% a 13%.
El coordinador del equipo de investigacin tiene la misin de ayudar a organizar el sistema de salud para atender esta situacin.
Entregar la Hoja 1 (pg. 45) (Mapa de Ass con la localizacin de los municipios afectados y su relacin con el rea de transmisin enzotica de fiebre amarilla) y evaluarla. Pregunta 1 Pregunta 1: (a) Cul es la situacin actual de la fiebre amarilla en la regin de San Francisco de Ass? Estamos ante una epidemia? (b) Con el propsito de organizar la vigilancia epidemiolgica en caso de una epidemia de fiebre amarilla, realice un diagnstico epidemiolgico
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de la situacin, que incluya la magnitud del problema, la capacidad instalada para hacerle frente, la necesidad de crear un comit y el papel que este comit tendra. Pregunta 2 En una recoleccin rpida de informacin, usted obtuvo los datos presentados en la planilla de la Hoja 2 (pg. 46) (Planilla de casos sospechosos de fiebre amarilla). (a) Cul es la tasa de letalidad observada? (b) Qu significa esta tasa? Pregunta 3 Los participantes deben examinar la Hoja 3 (pg. 47) (Pirmide de las formas clnicas de la fiebre amarilla). (a) Qu observaciones haran? Mostrar la caracterizacin clnica de un brote de fiebre amarilla en Gois, Brasil, 1972. Consultar la Hoja 4 (pg. 48) (Distribucin porcentual de sntomas de fiebre amarilla en un brote en Gois, Brasil, 1972). Es fundamental detectar todos los casos, incluidos los oligosintomticos.
Pregunta 4 (a) Qu hara usted para detectar otros casos de fiebre amarilla en la regin? (b) Qu significa un sistema de vigilancia sensible? (c) Cree usted que se debe implementar la vigilancia sindrmica? (d) Cul es la definicin de caso que debe utilizarse en esta situacin? Induzca a que los alumnos, mediante el uso de la pirmide, comprendan el concepto de sensibilidad (cuanto ms cerca de la base, mayor sensibilidad). Es importante averiguar y registrar el estado vacunal del caso sospechoso (vacunado con carn, vacunado sin carn y no vacunado).
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Pregunta 5 (a) Dnde debe realizarse la bsqueda activa de casos? (b) Qu es la notificacin negativa? (c) Debe realizarse en este momento la notificacin negativa de casos? Pregunta 6 Teniendo en cuenta el alto potencial epidmico de la fiebre amarilla y su capacidad de diseminacin en una poblacin susceptible: (a) Qu significa oportunidad de la notificacin? (b) En qu momento y a quin debern notificarse los casos? (c) En esta situacin, debe haber notificacin internacional a la OMS? Consultar la Hoja 5 (pg. 49) (Curva epidmica) y la Hoja 7 (pg. 51) (Mapa de la regin afectada por fiebre amarilla en Ass). Pedir a los alumnos que dibujen un croquis de la zona para analizar la distribucin espacial de los casos y observar la ruta que sigue el brote. Pedir a los alumnos que tracen una curva epidmica de casos en la Hoja 5 (utilizar la fecha del inicio de los sntomas y hacer la curva por semana epidemiolgica). Consultar la Hoja 8 (pg. 52) (Calendario epidemiolgico 2001). Pregunta 7 Pregunta 8 Cul es la importancia de organizar los datos por tiempo? Cul es la importancia de organizar los datos por persona?
Media = suma de la edad de todos los casos dividida por el nmero total de casos. Mediana = valor que divide la muestra en dos mitades iguales (percentil 50). Para hacer el clculo de la mediana, los participantes deben organizar los valores de edad en orden ascendente. Tasa de incidencia (por 1 000 habitantes) = no de casos en el grupo de edad por 1 000 dividido el total de individuos del rango de edad. Tambin se pueden calcular tasas de incidencia con diferentes bases poblacionales en el denominador (100, 1 000, 10 000, 100 000 habitantes, etc.). La misma frmula se aplica para el clculo de la tasa de incidencia por sexo.
Pregunta 9 Calcular la media y la mediana de edad de los casos sospechosos, y las tasas de ataque por grupo de edad y sexo. Pregunta 10 (a) A partir de los datos presentados en la Hoja 2 (nmero de casos) y en la Hoja 6 (cuadro 1: distribucin de la poblacin) calcule la tasa de incidencia por 1 000 habitantes, por grupo de edad y sexo, y complete los datos del cuadro 2. (b) Cul fue el grupo de edad y sexo con mayor tasa de incidencia? (c) Por qu? Analizar las posibles razones y las estrategias de control orientadas a estos grupos. Pregunta 11 (a) Cul es la importancia de organizar los datos por espacio? Los participantes deben distribuir los casos espacialmente en el mapa, por
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fecha de inicio de los sntomas y por localidad de infeccin (utilizar la Hoja 2: Ficha de casos sospechosos de fiebre amarilla, pg. 46, y la Hoja 7: Mapa de la regin afectada por fiebre amarilla en Ass, pg. 51). (b) Qu otras informaciones pueden incluirse en el mapa? Pregunta 12 Cmo organizara la vacunacin para obtener coberturas adecuadas tendientes a detener la evolucin de la epidemia? Pregunta 13 Qu otras medidas recomendara adems de la vacunacin?
Pregunta 14 Transcurridos cuatro meses del brote en San Francisco de Ass, cmo evaluara el impacto de las medidas de control adoptadas? Considere los siguientes aspectos:
Necesidad de deteccin de todas las formas clnicas de la enfermedad. Tiempo mnimo para la implementacin de medidas de control. Caractersticas clnicas de la enfermedad. Metas que deben alcanzarse para controlar la enfermedad.
(El Ministerio de Salud elabor un informe al respecto; vase la Hoja 9, pg. 53: Informe de la Comisin del Ministerio de Salud sobre la epidemia de fiebre amarilla en Ass.) Pregunta 15 Qu indicadores podran utilizarse para evaluar el funcionamento del sistema? Para responder la pregunta, considere los siguientes interrogantes claves:
Con qu frecuencia el sistema de vigilancia debe notificar los casos en
esta situacin?
Cmo asegurarse de que en una unidad que no notific casos, no los
hubo realmente?
Cunto tiempo despus de haber notificado un caso sospechoso se
debe realizar la investigacin correspondiente?

Cul es el tiempo mnimo de recepcin de las muestras de laboratorio,
despus de haber sido tomadas en el caso sospechoso?

Cul es el tiempo mnimo para la emisin de los resultados por el laboratorio? Ante qu casos deben aplicarse las medidas de control? Cules son las metas de vacunacin que deben alcanzarse para contro-
lar la fiebre amarilla en el pas?
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Discutir la importancia y factibilidad de la implementacin de por lo menos un sitio centinela con base laboratorial para la vigilancia del sndrome febril ictrico por regin (toda muestra de suero ictrico enviada al Laboratorio de Salud Pblica para diagnstico de hepatitis viral, leptospirosis, septicemia, fiebre tifoidea, absceso heptico amebiano, entre otros, deber analizarse para fiebre amarilla, una vez descartada la impresin diagnstica inicial). En los prximos 30 minutos, los alumnos debern realizar la evaluacin del mdulo de entrenamiento, procurando responder si los objetivos presentados en el inicio del mdulo han sido alcanzados. Sera conveniente examinarlos nuevamente antes de efectuar la evaluacin. Entregar la Hoja 10: Evaluacin del mdulo de capacitacin.
HOJAS DE EJERCICIOS
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Hoja 1. Mapa de Ass con la localizacin de los municipios afectados y su relacin con el rea de transmisin enzotica de fiebre amarilla Hoja 2. Planilla de casos sospechosos de fiebre amarilla Hoja 3. Pirmide de las formas clnicas de la fiebre amarilla Hoja 4. Distribucin porcentual de sntomas de fiebre amarilla en un brote en Gois, Brasil (1972) Hoja 5. Curva epidmica Hoja 6. Clculo de la tasa de incidencia especfica por grupo de edad y sexo Hoja 7. Mapa de la regin afectada por fiebre amarilla en Ass
Hoja 8. Calendario epidemiolgico 2001 Hoja 9. Informe del Ministerio de Salud sobre la epidemia de fiebre amarilla en Ass Hoja 10. Evaluacin del mdulo de capacitacin
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HOJA 1. Mapa de Ass con la localizacin de los municipios afectados y su relacin con el rea de transmisin enzotica de fiebre amarilla
rea libre de circulacin rea enzotica rea del brote
San Francisco de Ass Corales Villa de Pera
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HOJA 2. Planilla de casos sospechosos de fiebre amarilla
INICIALES SEXO EDAD 1. A.B.L. 2. D.S.B. 3. V.M.S.A. 4. M.S. 5. A.H.R. 6. M.A.L. 7. S.M. M M F M M F 23 29 32 25 18 23
FECHA DEL INICIO DE LOS SNTOMAS 15/01/2001 29/01/2001 29/01/2001 04/02/2001 05/02/2001 05/02/2001
LOCALIDAD PROBABLE DE INFECCIN Poblado Galicia Poblado Galicia Hacienda Llamada Grande Hacienda Potrero Hacienda Guayabera Hacienda Onza
MUNICIPIO San Franciso de Ass San Franciso de Ass San Franciso de Ass San Franciso de Ass San Franciso de Ass San Franciso de Ass
EVOLUCIN Fallece Fallece Fallece Fallece Recuperado Fallece
M 35 06/02/2001 Hacienda Castao San Franciso de Ass Fallece INICIALES SEXO EDAD FECHA DEL LOCALIDAD PROBABLE DE MUNICIPIO EV INICIO DE LOS 8. R.T.M. F 13 09/02/2001 Poblado Juana de Arco Corales Recuperado SNTOMAS 9. J.A.R. 10. A.F.S. 11. J.R.C. 12. L.A.C. 13. M.S.S.A. 14. A.F.M. 15. J.R.D. 16. J.L.L. 17. K.A.S. 18. L.H.C.M. 19. T.C.M. 20. H.M.E. M M F M M M M M F M M M 30 16 42 31 33 24 45 12 30 26 32 33 09/02/2001 11/02/2001 12/02/2001 12/02/2001 15/02/2001 15/02/2001 16/02/2001 16/02/2001 18/02/2001 19/02/2001 19/02/2001 24/02/2001 Hacienda Monte Bello Hacienda Monte Bello Poblado Carnaval Hacienda Yacar I Poblado Clavado Hacienda Yacar II Hacienda Floresta Hacienda Extrema Hacienda Extrema Poblado Vaqueano Hacienda Tablero Poblado Ro de Miedo Corales Corales Corales Corales Corales Corales Villa de Pera Villa de Pera Villa de Pera Villa de Pera Villa de Pera Villa de Pera Fallece Recuperado Fallece Recuperado Fallece Fallece Fallece Recuperado Recuperado Fallece Fallece Fallece
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HOJA 3. Pirmide de las formas clnicas de la fiebre amarilla
Gradiente clnico de la fiebre amarilla
F+I o Sangrad
Muerte
)e Fiebre (F ) ia (I icteric
Fiebre
Infeccin
asintom
tica
50
HOJA 4. Distribucin porcentual de sntomas de fiebre amarilla en un brote en Gois, Brasil, 1972
Sntomas Melena Escalofro Oliguria Cefalea Vmitos Nuseas Mialgias Dolor abdominal Ictericia Fiebre 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Porcentaje
51
HOJA 5. Curva epidmica de la fiebre amarilla en los municipios afectados
No. de casos
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Semana epidemiolgica
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HOJA 6. Clculo de la tasa de incidencia especfica por grupo de edad y sexo

Cuadro 1. Distribucin de la poblacin de San Francisco de Ass, Corales y Villa de Pera, por grupo de edad y sexo
Grupo de edad 0 a 4 aos 5 a 14 aos 15 a 29 aos 30 a 44 aos 45 aos o ms Total Masculino 1 375 2 265 2 268 1 033 970 7 911 Femenino 1 681 2 768 2 752 1 663 1 187 10 051 Total 3 056 5 033 5 030 2 696 2 157 17 972
Cuadro 2. Tasa de incidencia (TI) por grupo de edad y sexo

Grupo de edad 0 a 4 aos 5 a 14 aos 15 a 29 aos 30 a 44 aos 45 aos o ms TOTAL TI en varones TI en mujeres TI general
53
HOJA 7.
Mapa de la regin afectada por fiebre amarilla en Ass
San Francisco de Ass Corales
Villa de Pera
54
HOJA 8. Calendario epidemiolgico 2001

La Organizacin Mundial de la Salud define el calendario epidemiolgico y establece un patrn de referencia internacional para la informacin epidemiolgica de sus Pases Miembros, que se utiliza principalmente para la notificacin obligatoria de enfermedades. Observacin: Por convencin internacional, las semanas se cuentan de domingo a sbado. La primera semana epidemiolgica del ao es la que contiene el mayor nmero de das de enero y la ltima es la que contiene el mayor nmero de das de diciembre.
Semana 01 Semana 02 Semana 03 Semana 04 Semana 05 Semana 06 Semana 07 Semana 08 Semana 09 Semana 10 Semana 11 Semana 12 Semana 13 Semana 14 Semana 15 Semana 16 Semana 17 Semana 18 Semana 19 Semana 20 Semana 21 Semana 22 Semana 23 Semana 24 Semana 25 Semana 26 31/12/2000 a 06/01 07/01 a 13/01 14/01 a 20/01 21/01 a 27/01 28/01 a 03/02 04/02 a 10/02 11/02 a 17/02 18/02 a 24/02 25/02 a 03/03 04/03 a 10/03 11/03 a 17/03 18/03 a 24/03 25/03 a 31/03 01/04 a 07/04 08/04 a 14/04 15/04 a 21/04 22/04 a 28/04 29/04 a 05/05 06/05 a 12/05 13/05 a 19/05 20/05 a 26/05 27/05 a 02/06 03/06 a 09/06 10/06 a 16/06 17/06 a 23/06 24/06 a 30/06 Semana 27 Semana 28 Semana 29 Semana 30 Semana 31 Semana 32 Semana 33 Semana 34 Semana 35 Semana 36 Semana 37 Semana 38 Semana 39 Semana 40 Semana 41 Semana 42 Semana 43 Semana 44 Semana 45 Semana 46 Semana 47 Semana 48 Semana 49 Semana 50 Semana 51 Semana 52 01/07 a 07/07 08/07 a 14/07 15/07 a 21/07 22/07 a 28/07 29/07 a 04/08 05/08 a 11/08 12/08 a 18/08 19/08 a 25/08 26/08 a 01/09 02/09 a 08/09 09/09 a 15/09 16/09 a 22/09 23/09 a 29/09 30/09 a 06/10 07/10 a 13/10 14/10 a 20/10 21/10 a 27/10 28/10 a 03/11 04/11 a 10/11 11/11 a 17/11 18/11 a 24/11 25/11 a 01/12 02/12 a 08/12 09/12 a 15/12 16/12 a 22/12 23/12 a 29/12
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HOJA 9. Informe de la Comisin del Ministerio de Salud sobre la Epidemia de Fiebre Amarilla en Ass
El 15/05/2001 una comisin constituida por cuatro tcnicos del Ministerio de Salud se desplaz a Ass para evaluar la situacin de la epidemia de fiebre amarilla e inform lo siguiente:
Desde marzo de 2001 no se registraron casos adicionales sospechosos de fie-
bre amarilla en los municipios de Ass.

En el perodo del 23/01/2001 al 14/05/2001: De las 13 unidades de salud de la Regin, 8 notificaron casos sospechosos
y 5 no notificaron ningn caso.

De los 68 casos sospechosos, se confirmaron 26, se descartaron 16, y 26
permanecen sin cerrar (investigacin incompleta o falta de resultados de laboratorio).

El Laboratorio de Ass realiz 260 serologas para fiebre amarilla y expidi
hasta el momento 89 resultados. Entre ellos se encuentran 39 casos sospechosos y el restante se refiere a muestras de casos sospechosos identificados por bsqueda activa y contactos de casos sospechosos.
En el mismo perodo hubo un aumento del nmero de casos sospechosos
de hepatitis (sin confirmacin diagnstica) notificados por el Sistema Nacional de Vigilancia en relacin con los aos anteriores.
La cobertura de vacunacin de la poblacin rural de Villa de Pera fue de 60%.
56
HOJA 10. Evaluacin del mdulo de capacitacin

Capacitacin en vigilancia epidemiolgica de la fiebre amarilla
Lugar: Fecha: Nmero de horas: 24
Marque con una X la categora que considere adecuada
Factores de evaluacin
Excelente 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Contenido programtico Carga horaria Metodologa de trabajo Expositores Monitores Material didctico Organizacin del evento Sitio Bueno Regular Insuficiente
Marque con una X la categora que considere adecuada
Autoevaluacin
S 1. Particip integralmente del evento? 2. Asimil los conocimientos revisados? 3. Se sinti motivado por el evento? 4. El evento ampli sus conocimientos? 5. Los conocimientos adquiridos le sern de utilidad en su prctica diaria? No Podra haber participado ms
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Conclusin (marque en el parntesis)

1. Qu calificacin dara usted al evento?
( ) Excelente ( ) Bueno ( ) Regular ( ) Insuficiente Por qu?
2. Recomendara el evento a sus compaeros de trabajo? ( ) S ( ) No Por qu?
3. Qu sugerencias hara para mejorar el mdulo de capacitacin?
4. Considera que se alcanzaron los objetivos?
58
Respuestas de los ejercicios prcticos

Situacin 1
1
Hiptesis posibles: malaria, hepatitis virales, leptospirosis, fiebre amarilla, otras arbovirosis, sepsis, etctera.
(a) Marcadores virales para hepatitis A y B. Segunda muestra para leptospirosis (macroaglutinacin: tomar la muestra a partir del 7 da del inicio de los sntomas; la microaglutinacin debe realizarse con dos muestras pareadas: tomar la primera muestra a los 7 das del inicio de los sntomas y la segunda entre la 3 y 4 semanas). Una muestra obtenida antes del 7 da del inicio de los sntomas no descarta un caso sospechoso por leptospira. El pico de respuesta inmune se produce despus del da 14 del inicio de los sntomas. Serologa para fiebre amarilla y dengue (a partir del 6 da del inicio de los sntomas). Investigacin de Plasmodium (gota gruesa) para malaria durante el pico febril. Aislamiento viral para dengue, fiebre amarilla y otras arbovirosis (hasta el 5 da del inicio de los sntomas). (b) En el marco de un enfoque de salud individual, el diagnstico etiolgico es importante para orientar el tratamiento; no obstante, en este caso la conducta clnica no depender exclusivamente de la confirmacin diagnstica en funcin del tiempo de ejecucin de los exmenes. Con un enfoque de salud pblica, en cambio, es prioritario establecer el diagnstico etiolgico de determinadas enfermedades que tienen alto impacto epidemiolgico y potencial epidmico, como es el caso de la fiebre amarilla y el dengue, en algunas circunstancias. (c) Todos las pruebas enumeradas en (a) para diagnosticar enfermedades de alto impacto epidemiolgico.
59
(d) Para definir las acciones de control necesarias.

3
En cuanto a MAC-ELISA (IgM) para dengue positivo, hay que considerar la posibilidad de infeccin leve o subclnica reciente por dengue, hasta 60 das. (Recuerde que este examen fue solicitado en la primera consulta, cuando el paciente todava no presentaba ictericia.) En cuanto a los resultados de IgM anti-VHA negativo, IgM anti-HBc negativo y anti-HBs positivo: indican que no hay enfermedad aguda. Cabe recordar que el anticuerpo IgM anti-VHA es especfico para hepatitis A, aparece precozmente en la fase aguda de la enfermedad y comienza a declinar despus de la segunda semana, para desparecer luego de 3 meses. IgM anti-HBc es el primer anticuerpo detectado despus de la infeccin por el virus de la hepatitis B y es el marcador serolgico ms importante para la caracterizacin de la infeccin aguda por VHB. Anti-HBs positivo indica que el paciente fue inmunizado contra la hepatitis B.
4
El ndice de infestacin predial se calcula dividiendo el nmero de casas positivas para criaderos de Aedes aegypti sobre el total de casas investigadas y multiplicando por 100.
5
(a) Detectar los casos Profundizar la investigacin (obtener informacin sobre contactos con ratones durante la inundacin, picaduras de mosquitos, etc.). Investigar la historia de vacunacin del paciente (fiebre amarilla y hepatitis B). Investigar la historia de transfusin sangunea (hepatitis B y C). Averiguar los tipos de alimentos consumidos durante el viaje (hepatitis A). Investigar el contacto con agua de inundaciones, cloacas y basura en zonas con presencia de roedores (leptospirosis). Investigar el contacto con personas enfermas (enfermedad de transmisin por contacto persona a persona). Investigar si existen relatos de epizootias recientes en las proximidades.
60
Evaluar los ndices de infestacin por Ae. aegypti en la localidad y proximidades (fiebre amarilla, dengue). Averiguar si ha habido aumento de casos de sndrome febril agudo, ictrico o ambos, sin causa definida en las proximidades, mediante la bsqueda en los registros mdicos de los servicios de salud e interrogando directamente a las personas de la comunidad. Si no se hubiesen tomado las muestras, asegurar su recoleccin adecuada para confirmacin del laboratorio. Si ya se tomaron las muestras, agilizar la confirmacin del diagnstico.
(b) Notificar e informar Notificar la sospecha ms fuerte (utilizar la planilla de investigacin epidemiolgica del Anexo 2: Ficha de investigacin epidemiolgica de fiebre amarilla, pg. 22). Completar la ficha de investigacin con los datos disponibles hasta el momento. Subrayar la importancia de completar los datos desde el inicio de los sntomas, as como la historia de viajes hacia zonas de bosques y el cierre del caso, entre otras. En el caso de la fiebre amarilla, por ser una enfermedad sujeta al Reglamento Sanitario Internacional se deber informar al nivel central en 24 horas. Utilizar la va ms rpida (telfono, fax, e-mail) para comunicar los casos a los niveles jerrquicos superiores. Garantizar la comunicacin permanente entre la vigilancia y el Programa Ampliado de Inmunizacin. Ofrecer educacin en salud permanente a la poblacin en riesgo sobre las formas de transmisin de la enfermedad, los sntomas y las medidas de prevencin y control (leptospirosis, dengue, hepatitis, fiebre amarilla). (c) Identificar la poblacin en riesgo Evaluar la cobertura de vacunacin en todas las localidades frecuentadas por todo caso sospechoso y en los municipios vecinos (fiebre amarilla). Establecer un mapa de la zona de riesgo y detectar poblaciones en peligro, a partir de la presencia de: epizootias recientes, casos en humanos, bajas coberturas vacunales o altos ndices de infestacin por vectores, entre otros (fiebre amarilla). Identificar la situacin de saneamiento bsico de la zona (leptospirosis, hepatitis A). Investigar los contactos del caso sospechoso, con toma adecuada de muestras segn est indicado.
61
(d) Orientar/aplicar medidas de control Realizar vacunacin de bloqueo en personas no inmunizadas de las localidades probables de infeccin, con objeto de alcanzar la meta de 100% de cobertura de vacunacin (fiebre amarilla). Si el caso sospechoso hubiese frecuentado localidades urbanas durante el perodo de viremia (3 a 4 das a partir del inicio de los sntomas), investigar los ndices de infestacin por Aedes aegypti en cada localidad. Si el ndice de infestacin predial es superior a 5%, realizar vacunacin de bloqueo en un radio de 800 metros e intensificar las acciones de reduccin de la poblacin de vectores (dengue, fiebre amarilla). Intensificar las acciones de control de vectores en reas aledaas del caso sospechoso Identificar los contactos y realizar inmunoprofilaxis en las personas susceptibles (hepatitis A y B). Tomar medidas de mejoramiento sanitario (colecta y destino adecuado de los residuos, red de abastecimiento de agua, limpieza de quebradas, terrenos baldos y canales de desage a cielo abierto); desratizacin del rea (leptospirosis).
Situacin 2
1
(a) Se trata efectivamente de una epidemia de fiebre amarilla en una zona libre de circulacin del virus de la fiebre amarilla. (b) Con el propsito de organizar la vigilancia epidemiolgica para efectuar el anlisis de la situacin y la toma de decisiones, se debe identificar el problema y conocer su magnitud y distribucin. Asimismo, se deben detectar y confirmar todos los casos sospechosos, determinar cuntos casos ocurrieron, cuntas muertes se produjeron (letalidad), en qu poca del ao aparecieron los casos, dnde (mapas, croquis), quines son las personas ms afectadas, dnde viven, etctera. El anlisis debe incluir los principales factores de riesgo implicados, por ejemplo, cules son las coberturas de vacunacin, si se trata de poblacin migrante, qu medidas se adoptaron, cul es la capacidad de respuesta de los servicios de salud, los sistemas de referencia y contrarreferencia. Es importante analizar los resultados obtenidos y las dificultades encontradas, y considerar qu ms se puede hacer y qu clase de asistencia se necesita.
62
La mejor manera de organizar la respuesta a un brote es la creacin de un comit, que se reunir diariamente para adoptar decisiones y evaluar los datos, la documentacin y la divulgacin tcnica de la informacin sobre la epidemia al equipo de salud. El comit debe garantizar el suministro adecuado de los insumos necesarios (vacunas, material de laboratorio, vehculos etc.). Asimismo, debe establecer flujos (atencin mdica, muestras de especmenes biolgicos etc.). Es responsabilidad del comit elaborar notas diarias para los medios de comunicacin y nombrar un vocero oficial (secretario de Salud u otra autoridad del equipo de salud). El comit estar constituido por: el secretario de Salud; otras autoridades polticas locales; el coordinador de vigilancia epidemiolgica; el coordinador del programa de inmunizacin; personal de vigilancia ambiental; personal de vigilancia sanitaria; laboratorio; personal de comunicacin y educacin; Debe identificarse otros posibles actores e invitarlos a participar en el comit; pedirles que comparen las coberturas de vacunacin y las tasas de infestacin por Aedes aegypti.
2
(a) Porcentaje de letalidad (nmero de muertos/total de casos x 100) = 70%. (b) Esta tasa elevada de letalidad (la letalidad esperada es de 5% a 10%) demuestra que los casos ms leves no estn siendo diagnosticados.
3
(a) Es necesario detectar todos los casos (sintomticos y oligosintomticos) debido a la importancia epidemiolgica de todas las formas de la enfermedad y alta letalidad de las formas graves.
4
(a) La aplicacin de un abordaje sindrmico de vigilancia permitira detectar otros casos.
63
(b) La sensibilidad de un sistema de vigilancia es su capacidad para detectar los casos de una enfermedad dada. Un sistema de vigilancia es ms sensible mientras mayor cantidad de casos detecte. (c) La vigilancia sindrmica permitira aumentar la sensibilidad de los sistemas de salud al identificar la presencia de enfermedades de impacto epidemiolgico. (d) La definicin de caso que se debe utilizar es: paciente con cuadro febril agudo (menos de 7 das) procedente de una zona con circulacin viral (epizootias, caso humano confirmado o aislamiento viral en vectores).
(a) La bsqueda activa de casos debe realizarse en las localidades probables de infeccin, tomando una muestra de suero en todas aquellas personas que no tengan antecedentes de vacunacin contra la fiebre amarilla. La bsqueda activa de casos sospechosos debe llevarse a cabo en todos los servicios de salud de la localidad y sus alrededores o de referencia (bsqueda de otros diagnsticos: hepatitis, leptospirosis, etc.). (b) Se debe instituir la notificacin negativa, es decir, los servicios de salud han de informar diariamente a la coordinacin, aun cuando no haya habido ningn caso sospechoso. (c) Por ser la fiebre amarilla una enfermedad sujeta al Reglamento Sanitario Internacional, que exige la adopcin inmediata de medidas de proteccin individual y colectiva, la notificacin debe ser inmediata para todos los casos sopechosos, y a medida que se investigan debern ser confirmados o descartados, realizando el cierre de los casos en el sistema. La notificacin internacional es obligatoria e inmediata segn el artculo 3o 1 del Reglamento Sanitario Internacional: Las autoridadades sanitarias enviarn a la Organizacin Mundial de la Salud por telegrama o por tlex, en un plazo de 24 horas, la notificacin oportuna sobre la ocurrencia en su territorio de un caso de una enfermedad objeto de reglamentacin. La notificacin del rea infectada ser enviada en las 24 horas siguientes.
64
(a) El concepto de oportunidad se refiere a la notificacin de la enfermedad con la mayor celeridad posible, para que se adopten sin demora las medidas de prevencin y control necesarias. (b) El flujo de la notificacin debe ser el mismo ya establecido para las dems enfermedades de notificacin obligatoria. (Unidad local de salud Unidad estatal/departamental Ministerio de Salud OPS/OMS) (c) Los casos deben notificarse de manera oportuna al nivel internacional, segn lo determina el Reglamento Sanitario Internacional.
7
La organizacin de los datos por tiempo permite evaluar si la epidemia est en expansin y el impacto de las medidas de control.
8
La organizacin de los datos por persona sirve para identificar los grupos en los que la vacunacin debe ser intensificada, los grupos ms afectados, etctera.
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La media de edad de la muestra es de 27,6 aos (552 dividido 20). Cuando hay 20 observaciones, el valor de la mediana est entre la dcima y la decimoprimera observacin (29 + 30)/2 = 29,5 aos; (12-1316-18-23-23-24-25-26-29-30-30-31-32-32-33-33-35-42-45). Cabe recalcar la importancia de calcular medidas de tendencia central (media, moda y mediana) y definir cul es la mejor opcin de uso en las diferentes situaciones, es decir: en las distribuciones normales (curva de Gauss) la mejor medida es la media, mientras que en las distribuciones en las que se observan valores extremos es ms adecuado el uso de la mediana. El clculo de las dos medidas en este ejercicio tiene el propsito de recordar conceptos bsicos de bioestadstica.
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(a)
Clculo de la tasa de incidencia (TI) por grupo de edad y sexo
Grupo de edad 0 a 4 aos 5 a 14 aos 15 a 29 aos 30 a 44 aos 45 aos o ms TI en varones 0,44 3,09 5,81 1,03 TI en mujeres 0,36 0,36 1,80 TI general 0,40 1,59 3,34 0,46
(b) La mayor tasa de incidencia correspondi a los adultos jvenes del sexo masculino. (c) Ello se debe, en parte, a la actividad laboral que realizan. La fiebre amarilla tambin se puede considerar como una enfermedad ocupacional, dado el gran nmero de casos que se registran entre la poblacin que migra hacia las zonas agrcolas y mineras; por lo tanto, existe una mayor exposicin en este grupo poblacional.
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(a) La organizacin de los datos por espacio permite entender los patrones de dispersin viral y orientar la definicin de reas prioritarias para vacunacin. (b) Otras informaciones que se pueden incluir en el mapa son: epizootias, servicios de salud, cobertura de vacunacin, cursos de agua, etctera.
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Iniciar la vacunacin casa por casa en la zona rural en la regin de aparicin de los casos. Determinar medidas especficas para el grupo de edad de 15 a 44 aos, sexo masculino (mayor riesgo). Establecer un cinturn de seguridad para vacunacin, de acuerdo con el sentido de aparicin de nuevos casos.
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El Programa de Inmunizacin debe activar el sistema de vigilancia de eventos adversos a la vacuna.
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Implementar medidas de control de vectores urbanos. Realizar investigacin entomolgica en las zonas urbanas de los municipios afectados (averiguar los ndices de infestacin predial por Aedes aegypti) e intensificar las acciones de control vectorial cuando el ndice parastico (IP) fuese mayor que 5%. Investigar las muertes de simios. Garantizar la realizacin de reuniones diarias del comit. Elaborar informes diarios de la situacin del brote. Mantener permanentemente informados a los niveles superiores. Divulgar ampliamente las recomendaciones para la atencin de casos sospechosos y el tratamiento de casos graves entre los profesionales de la salud. Elaborar otras formas de educacin para la salud (panfletos, afiches, peajes o alcabalas, etctera). Divulgacin de notas diarias a la prensa (o segn la necesidad).
Las medidas adoptadas para el control del brote fueron parciales. De acuerdo con el Informe de la Comisin del Ministerio de Salud, la vigilancia sindrmica para detectar todas las formas clnicas de la enfermedad no funcion adecuadamente. Si bien aument la notificacin de casos sospechosos de hepatitis B, estos no fueron confirmados por el laboratorio y no se han informado otros diagnsticos diferenciales. Los indicadores del sistema de vigilancia epidemiolgica presentaron fallas: solo 61% de las unidades notificadoras de la regin informaron casos sospechosos y no se incluy la notificacin semanal negativa. El 38% de los casos tuvieron investigacin incompleta o estaban sin resultados de laboratorio. La respuesta del laboratorio no fue oportuna. La cobertura de vacunacin del rea debe ser, como mnimo, de 95%, y solo 60% de la poblacin fue vacunada. La situacin encontrada muestra la necesidad de realizar un monitoreo peridico ante la presencia de un brote de fiebre amarilla, por parte de los
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niveles superiores. En este caso, el Ministerio de Salud env una comisin cuatro meses despus, de modo que las medidas correctivas resultaron muy tardas.
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Con la finalidad de verificar la eficiencia de los sistemas de vigilancia de fiebre amarilla, la Organizacin Panamericana de la Salud recomienda la utilizacin de los siguientes indicadores y metas: 80% de las unidades notificadoras informan semanalmente (en condiciones de epidemia). 80% de los casos sospechosos se investigan durante las primeras 48 horas posteriores a la notificacin. 80% de los casos con muestras de suero se envan al laboratorio en las primeras 72 horas despus de la obtencin de la muestra. 80% de los resultados de laboratorio (serologa) se obtienen en las primeras 72 horas despus de la llegada de la muestra al laboratorio. 80% de los casos sospechosos con medidas de control implementadas adecuadas. 80% de los casos sospechosos cerrados en 30 das y 100% de los casos cerrados en 60 das. Cobertura de vacunacin mnima de 95% en los residentes y viajeros a zonas enzoticas.

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Control de la fiebre amarilla

2. Epidemiologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 3. Aspectos clnicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD

SOBRE LAS GUAS PRCTICAS DE INMUNIZACIN

1.2 Situacin de la fiebre amarilla selvtica en las Amricas

ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD

Cuadro 1. Caractersticas epidemiolgicas de la fiebre amarilla

CONTROL DE LA FIEBRE AMARILLA: GUA PRCTICA

ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD

Figura 2. Caractersticas clnicas y respuesta de anticuerpos neutralizantes a la infeccin de la fiebre amarilla

Cortesa del Dr. Csar Cabezas

3.2 Diagnstico diferencial

Paciente con enfermedad febril icterohemorrgica

titis por virus delta;

Resumen de criterios de laboratorio para el diagnstico de casos

CONTROL DE LA FIEBRE AMARILLA: GUA PRCTICA

Aumento de por lo menos cuatro veces en los niveles de anticuerpos de IgG

de antgenos vricos por el mtodo inmunohistoqumico en muestras de tejido.

ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD

4.2 Esquema de vacunacin

4.3 Reacciones adversas, contraindicaciones y precauciones Reacciones adversas

Philadelphia: W.B. Saunders; 2004, 1095-1176.

CONTROL DE LA FIEBRE AMARILLA: GUA PRCTICA

siguiendo recomendaciones expresas de las autoridades de salud;

mia, SIDA, etc.) o por medicamentos;

con el timo.4 Precauciones

17D vaccine ARILVAX. Vaccine 2004; 22: 2103-05.

Rec. 2005 Jan 7;80(1):37.

ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD

4.5 Cadena de fro y reconstitucin

gida de la luz directa.

CONTROL DE LA FIEBRE AMARILLA: GUA PRCTICA

Figura 3. Reconstitucin de la vacuna contra la fiebre amarilla

Todo el volumen Entre 2 y 8 oC 6 horas

La vacuna reconstituida se debe usar, como mximo, hasta el final de la jor-

nada de trabajo, siempre que esta no sea superior a 6 horas.

graves, o ambas cosas.

4.6 Eficacia y potencia

ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD

5.2 Vacunacin de viajeros

5.3 Introduccin de la vacuna en el programa regular de inmunizaciones

CONTROL DE LA FIEBRE AMARILLA: GUA PRCTICA

a fin de evitar la reurbanizacin de la fiebre amarilla).

contra la fiebre amarilla.

6.1 Definiciones de casos de la OMS

ratorio o presente nexo epidemiolgico con un caso confirmado por el laboratorio.

6.2 Vigilancia de los sndromes febriles ictricos

ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD

6.3 Vigilancia de epizootias

6.4 Diagnstico de laboratorio

CONTROL DE LA FIEBRE AMARILLA: GUA PRCTICA

ca bien cerrado para evitar el derrame del contenido.

demiolgica correctamente completada. Diagnstico hispatolgico

horas que siguen a la muerte. Cuanto ms tarda es la obtencin de la muestra,

ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD

10 veces superior al del tamao de la muestra obtenida.

6.5 Respuesta a los brotes o epizootias

Figura 4. Unidad mnima de intervencin para el control de un brote de fiebre amarilla

Promover prcticas de vacunacin seguras. Realizar monitoreos rpidos de coberturas de

vacunacin. Actividades de vigilancia epidemiolgica

CONTROL DE LA FIEBRE AMARILLA: GUA PRCTICA

casos compatibles con la definicin de caso.

Diagnstico y manejo clnico

15. Fecha: / / ____

_/_/____ _/_/__ _/_/____

_/_/____ _/_/__ _/_/____

Ttulos IgM S1 S2

IgG 1: _ 1: _