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Rio RobertoRosita de Monte Negro y Lira
Rio RobertoRosita de Monte Negro y Lira
NOMBRE EVALUADO/A:
EDAD:
FECHA NACIMIENTO:
FECHA EVALUACIN:
Documento:
Nombre Padre/Madre/Tutor:
Tipo de Administracin: Pericial / Psicodiagnstica Forense / Educacional / Clinica / Otro______________
(Marcar lo que corresponda)
NOMBRE_______________________________________________________________________
EDAD___________________ FECHA DE NACIMIENTO.________________________________
FECHA DE. EVALUACIN:________________________________________________________
INSTRUCCIONES
Conozco a un nio (a) llamado (a) Roberto (Rosita), y quiero saber si t puedes adivinar qu clase
de nio (a) es, y por qu acta de esta manera. Dime lo primero que se te ocurra".
1)
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2)
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3)
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4)
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5)
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6)
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7)
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NOMBRE EVALUADO/A:
EDAD:
FECHA NACIMIENTO:
FECHA EVALUACIN:
Documento:
Nombre Padre/Madre/Tutor:
Tipo de Administracin: Pericial / Psicodiagnstica Forense / Educacional / Clinica / Otro______________
(Marcar lo que corresponda)
8)
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9)
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10)
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11)
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12)
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13)
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14)
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15)
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16)
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NOMBRE EVALUADO/A:
EDAD:
FECHA NACIMIENTO:
FECHA EVALUACIN:
Documento:
Nombre Padre/Madre/Tutor:
Tipo de Administracin: Pericial / Psicodiagnstica Forense / Educacional / Clinica / Otro______________
(Marcar lo que corresponda)
17)
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18
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19
A veces R. no quiere hacer lo que su mam le dice Por qu? Qu pasa entonces?
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20)
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21)
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22)
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23)
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24)
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25
NOMBRE EVALUADO/A:
EDAD:
FECHA NACIMIENTO:
FECHA EVALUACIN:
Documento:
Nombre Padre/Madre/Tutor:
Tipo de Administracin: Pericial / Psicodiagnstica Forense / Educacional / Clinica / Otro______________
(Marcar lo que corresponda)
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26)
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27)
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28)
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29)
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30)
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31)
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32)
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33)
NOMBRE EVALUADO/A:
EDAD:
FECHA NACIMIENTO:
FECHA EVALUACIN:
Documento:
Nombre Padre/Madre/Tutor:
Tipo de Administracin: Pericial / Psicodiagnstica Forense / Educacional / Clinica / Otro______________
(Marcar lo que corresponda)
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34)
Si R. tuviera poderes mgicos y pudiera cambiar a sus padres. Cmo los cambiara?
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.35)
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ANEXO
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Por Qu?:
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NOMBRE EVALUADO/A:
EDAD:
FECHA NACIMIENTO:
FECHA EVALUACIN:
Documento:
Nombre Padre/Madre/Tutor:
Tipo de Administracin: Pericial / Psicodiagnstica Forense / Educacional / Clinica / Otro______________
(Marcar lo que corresponda)
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=
=
=
entre
entre
entre
NOMBRE EVALUADO/A:
EDAD:
FECHA NACIMIENTO:
FECHA EVALUACIN:
Documento:
Nombre Padre/Madre/Tutor:
Tipo de Administracin: Pericial / Psicodiagnstica Forense / Educacional / Clinica / Otro______________
(Marcar lo que corresponda)