Universidad Andrés Bello

Facultad de enfermería

Escuela de enfermería

Enfermería de Bases II

“Valoración”

|ALUMNOS |: |Felipe Carrasco Rojas |

| | |Marianela Gomes |

| | |Lisett Roa Vilches |

| | |Valeska Sepulveda |

|DOCENTE ENCARGADA |: |Patrícia Gasmuri |

Introducción

En la labor que realizaremos a continuación aplicaremos el proceso de atención de enfermería,

como sabemos la valoración es el primer paso del proceso de enfermería en el cual el profesional
debe llevar a cabo una evaluación de enfermería completa y holística de las necesidades de cada
paciente. La información y los datos relativos al usuario se obtienen de todas las fuentes posibles,
se revisan las historias médicas, se realiza una historia de enfermería, se hacen observaciones y se
intercambian ideas con los miembros de la familia y otros profesionales de la salud.

En este trabajo emplearemos un marco de valoración basados en técnicas, las cuales son:
inspección, palpación, percusión y auscultación.

El propósito de la valoración ya sea física general o por sistemas como se abordará en este
trabajo, tiene como finalidad identificar los problemas de enfermería del usuario que son
expresados ya sea como reales o potenciales.

Otros de los propósitos de la valoración en este trabajo será obtener información sobre la
persona en su conjunto, no sólo sobre las necesidades o disfunciones que hay que tratar, sino
también sobre aspectos físicos, intelectuales, sociales, culturales y espirituales.
I. FACTORES CONDICIONANTES BASICOS

1. Antecedentes personales

· Nombre: NN

· Fecha de Nacimiento y edad: 24/07/1989, 20años

· Lugar de Nacimiento: santiago

· Domicilio: Av. claudio Arrau 8856 Pudahuel

· Estado civil: Soltera

· Nivel educacional (último año cursado): 2 año Bachillerato

· Sistema de salud previsional: Capredena

· Ocupación o tipo trabajo: Estudiante y Trabaja de promotora Par-time

· Religión: católica.

· Telefono o celular de persona de contacto: 02-7475269

· Servicio - sala - número de cama: Laboratório de Bases teórica 2.

· Idioma: español

· Con quien vive: con ambos padres, hermana, sobrino e hija.

· Persona que puede asumir el autocuidado: Maria Angélica Aravena, madre

· Conoce beneficios gubernamentales acorde a su edad y estado de salud: no conoce.

2. Características Ambientales y familiares

Familia: integrantes del grupo familiar.

Su familia se compone de Madre y Padre, hija, hermana y sobrino.

Tipo de vivienda y servicios básicos:

Es sólida tiene 3 pisos, y cuenta con los servicios básicos de luz, agua, alcantarillado y servicio de
recolección de basura.

Descripción del ambiente

Las condiciones del hogar favorecen su autocuidado porque tiene suplida todas las necesidades
básicas necesarias para su autocuidado (ejemplo las condiciones presentes en su hogar, agua
potable, alcantarillado)

Servicio de salud:

La fuente habitual de asistencia médica, es el Hospital de la fuerza Aérea, en el que se atienden

todos los miembros de su hogar, el accesos al sistema de atención es favorable ya que el usuario
tiene vehículo, pero el servicio el cual ella acude es lejos. Y no esta inscrita en ningún consultorio
ya que ella sigue siendo carga de sus padres.

II VALORACIÓN FISICA

Valoración General
Peso, talla y Perímetro Abdominal:

Peso: 51,5 kg,

Talla: 1,59 mts.

Índice de masa corporal: 20,37, Normal.

Perímetro abdominal: 76 cm, normal

Posición y postura: erecta con alineación paralela de las caderas y de los hombros

Deambulación: extremidades coordinadas y estables, realiza la marcha con los brazos oscilando
libremente a los lados, con la cabeza y la cara guiando el cuerpo, no ocupa ningún aparato de
ortesis y no presenta ningún problema al desplazarse.

Facie: rosada, hidratada no presenta edemas, ni pigmentaciones, apariencia nerviosa

Estado de conciencia: Se encuentra Vigil, orientada tempero espacial, responde atingentemente a

las preguntas que se le formulan, su conducta es cooperadora, se expresa claramente en sus
respuestas, secuencia lógica en lo que dice, sus palabras tienen sentido, buena altura de la voz,
ritmo apropiado, fluidez.

Estado nutricional : constitución física de desarrollo armónico, proporcionado, estatura

media y complexión vigorosa.

Valoración física por Sistemas

Sistema tegumentario:

• Piel

Piel suave, tersa, flexible, color rosado, hidratado, en el rostro presenta lesiones antiguas de
varicela, temperatura tibia, presenta escleras blancas, conjuntivas normales, pupilas isocoricas,
reflejo foto motor positivo en ambos lados.

• Pelo

Cabeza: cabello con distribución uniforme, suave, color castaño brillante, sin presencia de
parásitos ni caspa. Cuero cabelludo, sin presencia de manchas, cicatrices ni masas palpables sin
dolor.

• Uñas
Presencia de uñas en ambas manos y pies, lisas, transparentes, firmes y rosadas buena adhesión,
llene capilar en el lecho ungueal de duracion aproximada de 2 min.

Sistema Respiratorio:

Simetría de los movimientos toráxicos, respiración regular, no usa musculatura accesoria

anormal, murmullo vesicular, tono grave de carácter susurrante, ruidos broncosvesiculares
audibles, resonante, graves, huecos y simétricos.

Piel tibia, suave, seca, tórax simétrico, costillas y columna no hipersensible. Frémito torácico
normal,

Presencia de piercing en el ala nasal derecha.

Sistema Cardiovascular:

Sin presencia de pulsaciones anormales, palpación de pulsos periféricos, femoral, popitleo, pedio,
tibial posterior, Normal, regular y rítmico auscultación apical, rítmico y regular

No se aprecian paquetes venosos protuberantes o telagectasias que denoten presencia de varices,

coloración de la piel rosada temperatura tibia, sin edema, piel elástica y húmeda, tono muscular
normal, cicatriz en rodilla izquierda.

Sistema digestivo

Cavidad bucal uso de aparatos de ortodoncia , amígdalas aumentadas de tamaño, cuello delgado,
largo, sin lesiones, se palpan ganglios lado izquierdo, simetría abdominal ,ombligo normal sin
secreciones, estrías secundarias al embarazo , presencia de ruidos intestinales, ruido hueco

Eliminación intestinal: frecuencia cada dos días, sin constituyentes en las deposiciones.

Sistema renal:

No presenta síntomas de anemia ni decaimiento, los riñones no se palpan, la vejiga no se palpa,

frecuencia de micción es alrededor de 3 a 4 veces al día; el color de la orina es claro, no presenta
disuria ni hematuria.
Sistema reproductor:

Sin valoración, dado a las condiciones ambientales y por resguardar el pudor del paciente.

Sistema músculo esquelético:

Posición y postura erecta con alineación paralela de las caderas y de los hombros, ejecuta
movimientos de extensión- flexión coordinados sin ruidos, sin dolor ni dificultad; sin dificultad en
la fortaleza y tonicidad muscular. La función articular es activa, se mueve por acción de los
músculos que la rodean.

Signos vitales

Presión: 104/70 mmhg. Normotenso

Temperatura Axilar: 36,4° C, Afebril.

Frecuencia respiratoria: 13x’, Eupnea.

Pulso: 78 x’, Normal, rítmico y regular.

III REQUISITOS DE AUTOCUIDADO

1. Estado de Salud (Requisitos de autocuidado en desviación de la salud)

Historia o Anamnesis próxima: presenta amigdalitis y alergia estacional, actualmente con

tratamiento medicamentoso para su alergia, desloratidina y clorfenamina una vez al día. Para el
diagnostico medico de amigdalitis, medico da tratamiento medicamentoso pero usuario refiere
que no los ha comprado.

Antecedentes mórbidos (médicos y quirúrgicos): Operación al menisco discoideo de la rodilla

izquierda, hace dos años atrás.

Hospitalizaciones previas: por embarazo y operación de la rodilla

Alergias : alergia estacional todos los años.

Historia ginecobstétrica: menarquía, fue a los 12 años, número de días del ciclo, es de 6 a7 días,
flujo moderado.
Estuvo embarazada hace 3 años, parto normal con force, RNT (recién nacido termino) y AEG
(adecuado para la edad gestacional). Actualmente utiliza un método de anticonceptivos orales.

• Percepción de su estado de salud:

El paciente presenta solo una amigdalitis y una alergia estacionaria, además el usuario no se
automedica y no realiza terapias alternativas, toma medicamentos solo recetado por su medico
para controlar la alergia y para tratar la amigdalitis.

• Conciencia de los efectos del problema de salud y sus resultados, sobre el desarrollo u otros,
como atiende o regula a dichos efectos:

El paciente al no presentar grandes molestias por la amigdalitis, no se la trata y aparentemente

no tiene conciencia del daño que le puede ocasionar una amigdalitis no tratada y los efectos que le
puede causar.

Esta amigdalitis sin tratar le puede producir al paciente una:

• Faringitis bacteriana

• Faringitis viral

• Deshidratación por la dificultad para deglutir líquidos

• Obstrucción de la vías respiratorias por agrandamiento de las amígdalas

• Absceso periamigdalino o absceso en otras partes de la garganta

• Fiebre reumática y trastornos cardiovasculares posteriores

• Insuficiencia renal

• Glomerulonefritis posestreptocócica .

Se le ha comentado esto respectivamente a modo de educación con respecto a los problemas que
una amigdalitis no bien tratada de le pueda causar.
• Conciencia de los efectos molestos o negativos de las medidas terapéuticas asociadas al
problema de salud.

Para el paciente el tratamiento que realiza no le trae molestia alguna, ya que solo se trata con
antibióticos sin generarle complicaciones o efecto adverso alguno.

• Conciencia de la necesidad de cuidados, ayuda, consejo o asesoría y claridad respecto a cuando

pedirla.

El paciente tiene que ser constante con la administración de sus medicamentos de lo contrario no
van hacer ningún efecto y será perjudicial para su bienestar.

• Cambios en la modificación del autoconcepto producto del problema de salud, percepción de

estigmatización por la enfermedad.

• Modificaciones en actividades de la vida diaria, familiar y social ocurrida como producto de la

enfermedad:

El paciente no ha modificado sus actividades, ya que solo presenta una amigdalitis y para ella
no es un gran impedimento para realizar sus actividades.

• Gama de prácticas de autocuidado:

El paciente presenta buenos hábitos de higiene personal, bucal y femenina, su alimentación es

equilibrada, realiza deporte 1 vez a la semana y no presenta ningún vicio.

• Limitaciones e inferencias en la capacidad de autocuidado, toma de decisión o puesta en

marcha de las acciones de autocuidado, producto del problema de salud.
 •

Falta, no se que poner

2. Estado del desarrollo (Requisitos de autocuidado del desarrollo)

· Etapa del ciclo vital

El usuario se encuentra en la etapa de la adolescencia

· Área cognitiva – perceptual

• Tipo de pensamiento:

Nuestro paciente presenta un buen rendimiento en la universidad no tiene problemas de

memoria y sus intereses esta en terminar su carrera.

Atención, concentración y memoria, intereses intelectuales,

Rendimiento académico y/o profesional (si corresponde),

• Lenguaje:

Se encuentra lucida alerta, ubicada espacial y temporalmente, responde atingentemente a las

preguntas que se le formulan, su conducta es cooperadora, se expresa claramente, secuencia
lógica en lo que dice, sus palabras tienen sentido, buena altura de la voz, ritmo apropiado, fluidez.

Tiene un descanso adecuado refiere no tener problemas para conciliar el sueño.

· Área afectiva
 • Características de la afectividad actual:

El paciente se encontraba un tanto nervioso por la entrevista que le realizaríamos, pero después
se demostraba mas relajada y alegre.

• Fuentes principales de afecto (Padres, pareja, hermanos).

La paciente demuestra mucha alegría y emoción cuando habla de su hija y su pareja y su familia.

• Independencia o dependencia afectiva:

El paciente demuestra cierta independencia de afectividad de sus padres, pero se (flata esto)

• Relación afectiva con personas significativas:

El paciente se relaciona muy bien con el medio que lo rodea con la familia, los compañeros de la
universidad, los compañeros de trabajo.