ATENCIÓN INICIAL DEL PACIENTE

TRAUMATIZADO
DR. ALFREDO A. RASCÓN RAMÍREZ
COORDINADOR DEL DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA
MORTALIDAD TRIMODAL DEL TRAUMA

FASE 1 FASE 2 FASE 3

Fallecidos en situ:
Se incluye a los Constituido por
pacientes que les fallecidos en el
Constituido por los área
ocasiona la fallecidos en la
muerte en pocos hospitalaria tras
primera hora recibir asistencia
minutos,
corresponde a un de personal
9 – 10% especializado.
MORTALIDAD TRIMODAL DEL TRAUMA

 INMEDIATA:
 Exanguinación, TCE grave, LM Alta, Ruptura grandes
vasos

 PRECOZ:
 TCE (hematoma epi/subdural), Hemorragia interna

 TARDÍA:
 Sepsis, Falla Multiorgánica
 DEFINICION
POLITRAUMATIZADO

Es todo herido que presenta dos o más heridas

traumáticas graves periféricas, viscerales, complejas y
asociadas, que conllevan una repercusión respiratoria o
circulatoria que suponen riesgo vital para el paciente.

Paciente que presenta 2 o más lesiones

que ponen en peligro su vida
 Advanced Trauma Life Support
• SEGUN COLEGIO AMERICANO DE CIRUJANOS:

1. Preparación

2. Triage

3. Evaluación Primaria

4. Reanimación

5. Evaluación Secundaria

6. Anexos de la Evaluación Secundaria

7. Reevaluación y Monitoreo Contínuo

8. Cuidados Definitivos
 ATENCION PREHOSPITALARIA
• Objetivos de la Atención
Prehospitalaria:
– Identificar rápidamente al
traumatizado con lesiones
críticas.
– Establecer prioridades de
atención. (Triage)
– Mantenimiento de la vía
aérea, control de la
hemorragia externa,
inmovilización y traslado.
IDENTIFICAR Y TRATAR ALTERACIONES DE RIESGO VITAL

PRIORIZACIÓN

EVALUACIÓN ACTUACIÓN
ATENCION PREHOSPITALARIA

HORA DORADA
Tiempo entre el momento del accidente y los cuidados definitivos

10 MINUTOS DE PLATINO
Tiempo máximo para que el equipo pre-hospitalario identifique,
evalúe y traslade eficazmente a pacientes severamente lesionados
 TRIAGE

• Es un método de selección y clasificación de

pacientes basado en sus necesidades
terapéuticas y en los recursos disponibles para
su atención.
 TRIAGE

• Proviene de una palabra francesa

TRIER = elegir, clasificar

• Utilizado primero por un cirujano de Napoleón

Bonaparte: Dominique-Jean Larrey

• Objetivo fundamental: Identificar y priorizar el

cuidado de las victimas
Modelo Ambulance - Larrey
CODIGO INTERNACIONAL DE COLORES

Pacientes críticos, potencialmente

1 recuperables, que requieren
atención médica inmediata

Pacientes graves que requieren

2
atención médica mediata

Pacientes con lesiones leves, que puede

3 postergarse su atención médica sin poner
en riesgo su integridad física

Pacientes con lesiones mortales

0 Sin probabilidad de sobrevida o
fallecidos en el lugar
CODIGO INTERNACIONAL DE COLORES

Código Rojo ( primera prioridad )

• Problemas respiratorios no corregibles en el mismo sitio.

• Paro cardiaco (Que se halla presenciado en ese momento).
• Pérdida apreciable de sangre ( 1 litro ).
• Pérdida de conciencia.
• Perforaciones torácicas o heridas penetrantes abdominales.
• Algunas fracturas graves ( pelvis, tórax, vértebras ).
• Quemaduras complicadas por compromiso a nivel de la vía
aérea.
CODIGO INTERNACIONAL DE COLORES

Código amarillo ( segunda prioridad ):

• Quemaduras leves con más del 30% de superficie corporal comprometida.

• Quemaduras Moderadas con más del 10% de superficie corporal
comprometida.
• Quemaduras complicadas por lesiones mayores o tejidos blandos o
fracturas menores.
• Quemaduras Moderadas que involucran áreas críticas como manos, pies,
cara, sin problema de vía aérea.
• Pérdida de sangre moderada (500 cc).
• Lesiones dorsales con o sin daño de columna vertebral.
• Pacientes conscientes con daño cráneo-encefálico importante (Confusión
mental, hematoma subdural).
CODIGO INTERNACIONAL DE COLORES

Código Verde (Tercera Prioridad):

• Abrasiones, contusiones
• Quemaduras menores.
• Quemaduras Grado II menores del 15% de
superficie corporal.
• Quemaduras Grado III menores del 2% de
superficie corporal.
• Quemaduras Grado I menores del 20% de
superficie corporal
 CODIGO INTERNACIONAL DE COLORES

Código negro (Pacientes fallecidos):

• Quemaduras Moderadas y Severas mayores del 40% de la

superficie corporal asociado a lesiones craneoencefálicas o
torácicas mayores.
• Lesiones craneales con exposición de masa encefálica y
paciente inconsciente.
• Lesiones craneoencefálicas con paciente inconsciente y
fracturas mayores.
• Lesiones de columna vertebral con ausencia de sensibilidad
y movimientos.
• Paciente mayor de 60 años con lesiones mayores graves.
CODIGO INTERNACIONAL DE COLORES

1 Urgente Inestable: 1ra. Prioridad de Evacuación

2 Urgente Estable: 2da. Prioridad de Evacuación

3 No Urgente: Puede esperar evacuación

0 Muerto o Muerte Inminente: No Evacuación

TARJETA DE TRIAGE
ORGANIZACIÓN DEL AREA DE TRIAGE
Incidente

Area de Triage

2 3 MORGUE
0
Prioridad Prioridad Prioridad

1
Prioridad

Area de Traslado Area de espera

 TRIAGE “START”
Simple Triage And Rapid Treatment

• Diseñado en la Universidad de Hope-USA

• Tiempo Utilizado:
- 12-15 segundos por víctima, no >60 segundos

• Basado en tres observaciones:

- Respiración
- Circulación
- Estado de conciencia

• Aplicable por cualquier persona entrenada

TRIAGE “START” - PARAMETROS
• RESPIRACION:
– Sin respiración: Paciente fallecido
– Más de 30 por minuto: Se asigna prioridad inmediata
– Menos de 30 por minuto: Se asigna prioridad demorada

• CIRCULACION:
– Pulso radial presente: Se asigna prioridad demorada
– Pulso radial ausente: Se asigna prioridad inmediata

• ESTADO DE CONCIENCIA:
– Responde órdenes simples: Se asigna prioridad demorada
– No responde órdenes simples: Se asigna prioridad Inmediata
 TRIAGE SECUNDARIO

• DEFINICION:
Es la valoración que se realiza de cada herido una vez
estabilizado y dispuesto para su traslado, y que va a
permitir establecer el orden de evacuación, así como el
destino de cada herido.

• ¿POR QUE HACERLO?

– Las condiciones de salud de las victimas cambia
rápidamente
 DIFERENCIAS

PRIMER SEGUNDO
TRIAGE TRIAGE
Orden de Atención Orden de
Objetivo
Médica Evacuación
Fundamento Funcional Lesional o Mixto

Complejidad Sencillo Complejo

Tiempo < 1 minuto > 1 minuto

Personal
Responsable Médico
Adiestrado
Precisión Falla por Exceso Gran Precisión
Entrada al Area de Salida del Area de
Lugar
Atención Atención
 ATENCION HOSPITALARIA

• ROL DE LA SALA DE EMERGENCIA:

– Evaluar, reanimación y estabilización del paciente

traumatizado

– Sospechar y reconocer problemas severos

– Tratamiento definitivo
 TRIAGE HOSPITALARIO

TRES GRUPOS TRES LUGARES

1. Críticos 1. Criticos
2. Severos y Moderados 2. Lugar Principal
(Inmediato) Moderados y Severos
3. Leves (Retrasado) 3. Leves
 TRIAGE HOSPITALARIO

GRUPO LUGAR

1. Críticos: 1. Criticos:
Heridos con lesiones 1. 1 Médico
muy severas quienes 2. 1 Enfermera
a pesar de todos los
esfuerzos y recursos no Para todos los
pueden ser salvados Pacientes
 TRIAGE HOSPITALARIO

GRUPO LUGAR

2. Severos y Moderados 2. Moderados y Severos:

(Inmediato): (Máxima Urgencia)
Herido que necesita una 1. 1 Médico
acción urgente para 2. 2 Enfermeras
salvarle la vida o un
miembro Por cada Paciente
 TRIAGE HOSPITALARIO

GRUPO LUGAR

3. Leves (Retrasado): 3. Leves:

Levemente herido que (Por cada 10 pacientes)
puede esperar hasta
horas para ser tratado 1. 1 Médico
2. 1 Enfermera

Lugar grande donde

quepan muchos
pacientes
 EVALUACIÓN PRIMARIA
Identificar situaciones que ponen en peligro la vida e iniciar simultáneamente
su tratamiento

• (Airway) Vía Aérea con control de la

A columna cervical

• (Breathing) Respiración y ventilación

B

• (Circulation) Circulación con control de la

C hemorragia

• (Dissability) Daño neurológico

D
• (Exposure) Exposición del paciente con
E prevención de la hipotermia
 A – VIA AEREA
• SIGNOS DE OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA:

– Agitación

– Alteración de la conciencia

– Retracciones intercostales

– Empleo de los músculos accesorios

– Respiración ruidosa: estridor o ronquidos

 A – VIA AEREA

• PACIENTES CON RIESGO DE OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA

AÉREA:

– Paciente inconsciente con trauma craneoencefálico.

– Paciente bajo efectos de drogas o alcohol.
– Trauma Maxilo-facial severo.
– Trauma cervical.
– Trauma torácico.
– Negativa para acostarse en decúbito supino
 A - VÍA AÉREA

• Maniobras
–Básicas
• Remoción de cuerpos extraños, flemas o
vómito
• Chin lift
• Jaw thrust
• Sondas de aspiración de grueso calibre
• Cánulas Mayo
CHIN LIFT
JAW THRUST
CÁNULA MAYO
 A: VÍA AÉREA
• Maniobras
–Avanzadas No Quirúrgicas
• Máscara y Bolsa Ambú

• Intubación Endotraqueal
– Orotraqueal
– Nasotraqueal
– Retrógrada

• Máscara Laríngea
BOLSA AMBÚ
INTUBACIÓN OROTRAQUEAL
MASCARILLA LARÍNGEA
 A: VÍA AÉREA
• Maniobras
–Avanzadas Quirúrgicas
• Punción + Chorro de O2

• Cricotiroidotomía

• Traqueostomía
 MEMBRANA PUNCIÓN
CRICOTIROIDEA CRICOTIROIDEA
TRAQUEOSTOMÍA
 B – RESPIRACION/VENTILACION

• DEBEN EXCLUIRSE 4 LESIONES:

– Neumotórax a Tensión

– Neumotórax Abierto

– Tórax Inestable con Contusión

Pulmonar

– Hemotórax Masivo
 B – RESPIRACION/VENTILACION
Movimiento paradójico del
Intubación
segmento afectado
y Ventilación Mecánica

Matidez a la percusión,
Ø sonidos respiratorios,
pérdida de volumen
sanguíneo

Tráquea desviada, no
sonidos respiratorios, Descomprensión por
distención Yugular aguja, tubo de Tórax
venosa, cianosis
 C - CIRCULACION
• VOLUMEN SANGUINEO Y GASTO CARDIACO
1. Pulsos
2. Presión Sanguínea
3. Estado de venas del cuello
4. Color y temperatura
6. Estado de Conciencia
7. Gasto Urinario

• HEMORRAGIA
– Taquicardia primer signo de hipovolemia
– Los ancianos, niños y atletas no responden igual a las pérdidas de volumen

La hipotensión es por hipovolemia hasta no

demostrar lo contrario
 C - CIRCULACIÓN

• MANEJO DE LA CIRCULACION:
– Restitución de la Volemia
• Cateter 14 y 16
• Punción Intraosea
– Control de la Hemorragia
• Hemorragia Externa
• Torax y abdomen
• Pelvis
• Fracturas Huesos largos
LIQUIDOS ENDOVENOSOS
D – DÉFICIT NEUROLOGICO
• OBJETIVOS:

– Valorar Nivel de Conciencia

• Escala de Glasgow
• Ingestas alcohol/drogas

– Estado pupilar

– Signos de lateralización

– Nivel lesión medular

Escala de Coma de Glasgow
 E - EXPOSICIÓN

Se debe desvestir al paciente totalmente

Evitar la hipotermia
 Reanimación inicial

• Monitor EKG
• Oxímetro de Pulso
• Terapia suplementaria de O2
• Acceso venoso con 2 catéteres 14 Fr
• Infusión de LEV
• Colocación de SNG y STU (si no hay
contraindicación)
 Reanimación Inicial
CONTRAINDICACION STU CONTRAINDICACION SNG
• Sangre en meato uretral • Sospecha de fractura de la
lámina cribosa del Etmoides
• Equimosis perineal
• En estos casos se coloca la
• Hematoma en escroto sonda gástrica vía oral

• Próstata elevada no
palpable

• Fractura pélvica
 ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

• Radiografías

• LPD

• FAST

• TAC
 EVALUACION SECUNDARIA
Revisión de pies a cabeza, incluye historia y examen físico completo

• Comprende:
– Anamnesis:
• A Alergias
• M Medicación
• P Patología Previa/embarazo
• LI Libaciones y últimos alimentos
• A Ambiente del trauma
– Examen Físico Completo
– Estudios Diagnósticos
MECANISMOS DE
TRAUMA
 TIPOS DE LESION

LESION LESION
ABIERTA CERRADA
 LESIONES ABIERTAS
Baja Estos elementos producen daño solamente
por su borde cortante, producen menos
Energía trauma secundario asociado (HPAB)

Media Estas armas, en general, dañan el tejido

en la trayectoria del proyectil y el tejido
Energía cercano a la periferia

Estos proyectiles no solo provocan una

Alta trayectoria permanente sino que producen
Energía una cavidad temporal mucho mayor que los
proyectiles de menor velocidad.
MEDIA ENERGÍA
ALTA ENERGÍA
 LESIONES PENETRANTES
• Proyectiles (Balas)
– Penetración
– Fragmentación
– Cavitación Permanente: Tejido destrozado
– Cavitación temporal: Onda de compresión y estiramiento
 TRAUMA CERRADO

• Transferencia de energía y aplicación de

fuerzas es mucho más complejo.

• La causa mas común de trauma mayor son los

accidentes de tránsito.
 TRAUMA CERRADO

• MECANISMO DE TRIPLE IMPACTO:

IMPACTO DEL VEHICULO
 TRAUMA CERRADO

• MECANISMO DE TRIPLE IMPACTO:

IMPACTO DEL CUERPO
TRAUMA CERRADO
MECANISMO DE TRIPLE IMPACTO:

IMPACTO DEL ÓRGANO

 IMPACTO FRONTAL
• PATRON DE LESIÓN EN IMPACTO FRONTAL
 IMPACTO FRONTAL
• PATRON DE LESIÓN EN IMPACTO FRONTAL
IMPACTO LATERAL
IMPACTO POSTERIOR
VOLCAMIENTO
ATROPELLAMIENTO

1. Fractura de Miembros
Inferiores
2. Trauma del Tronco
3. TCE
 CAIDAS

FACTORES DETERMINANTES:
1. Altura
2. Superficie de Impacto
3. Objetos Golpeados en la caída
4. Segmento Corporal que Impacta
Primero

1. Fractura de Calcáneo
2. Fractura de Columna
TIPOS DE LESION
 EVALUACION SECUNDARIA
• EXAMEN FISICO:
– Cabeza:
• Heridas
• Golpes
• Deformidades

– Columna Cervical y Cuello:

• Inspección: edema, hemorragias
• Buscar enfisema
• Inmovilizarlo hasta descartar lesión

– Tórax:
• Inspección: equimosis, heridas
• Auscultación
• Palpación
• Percusión
 EVALUACION SECUNDARIA
• EXAMEN FISICO:
– Abdomen
• Señales de trauma
• Distensión
• Irritación peritoneal

– Periné, Recto y Vagina:

• TR y vaginal
• Inspección del periné

– Musculoesquelético:
– Evaluación Neurológica
– Estudios Diagnósticos:
• TAC
• Métodos Dx Contraste
• Rx de miembros
 MONITOREO
• Tensión Arterial Media (70 – 80 mmHg)
• Frecuencia cardíaca
• Frecuencia respiratoria
• Temperatura
• Oximetría de Pulso
• Diuresis (0.5 ml/Kg/hr)
• Pulsos
• Dolor
• pH
• PaO2 / PaCO2
CUIDADOS DEFINITIVOS
• Medicamentos:
– Analgésicos
– Antibióticos
– Profilaxis antitetánica
– Profilaxis antitrombótica
– Profilaxis antiulcerosa

• Soporte Nutricional

• Rehabilitación