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Anestesia de Biers
Anestesia de Biers
La anestesia regional endovenosa es un método que se Bier describía un comienzo de acción rápida en las termi-
utiliza para producir analgesia en la parte distal de un miem- nales nerviosas, cerca del lugar de la inyección, y luego un
bro mediante una inyección intravenosa mientras la circu- bloqueo más profundo en los troncos nerviosos.
lación se encuentra ocluida.1. Estudios posteriores4 en los últimos treinta años dieron
sustento a la teoría de Bier y sumaron otros componentes,
Charles Mck. Holmes como el efecto producido por la oclusión del torniquete y
la hipoxia tisular.
A pesar de la presencia de válvulas unidireccionales en el
Historia sistema venoso, es posible inyectar una solución en el siste-
ma venoso superficial y llegar al sistema venoso profundo
En 1886 Alms2 publica sus observaciones sobre la admi- con un volumen de 20 ml por minuto y 90 mmHg de pre-
nistración de anestésicos locales mediante una inyección sión. La difusión del anestésico local se produce en forma
intravenosa, describiendo como dato interesante: analge- centrípeta. Sólo el nervio intercostobraquial no se incluye
sia en el territorio de la misma. en el bloqueo, por lo que debe ser bloqueado especí-
En 1908, August K.G. Bier, cirujano y asistente de J. Von ficamente en forma subcutánea en la axila, para evitar de
Esmarch, presentó su método: Anestesia regional endo- esta manera la intolerancia al primer torniquete.
venosa para provocar analgesia en un miembro. En estudios radiográficos4 se observó una fase inicial de
La descripción original, efectuada en 134 pacientes, con- analgesia en las terminales nerviosas y luego una distribu-
signaba que:
después de exanguinar el miembro afec- ción a una estancia media en el área antecubital.
tado con una venda de Esmarch, se coloca un torniquete a La dirección del bloqueo en todos los trabajos indica la
cuatro dedos por encima de la articulación del codo y otro progresión del mismo del extremo distal al proximal, con
distal al sitio de la operación y se expone una vena superfi- mayor efectividad en el territorio del nervio mediano y ra-
cial, que se canula, y se administran 100 ml de novocaína dial, siendo menor en el territorio del nervio cubital. Esto se
al 0,5% o 0,25%3. relaciona con el tamaño de los troncos nerviosos.
A pesar de adquirir notoriedad en su época, este método La liberación del torniquete produce una total recupera-
cayó en desuso y descrédito debido a la incidencia de com- ción antes de los 15 minutos.
plicaciones derivadas de la liberación de novocaína en el La isquemia, asociada a la asfixia tisular es una condición
torrente sanguíneo. necesaria para el bloqueo de Bier.
Sin embargo, en 1936 Holmes reintroduce la técnica de De esta manera, y a la luz de los resultados de los dife-
August Bier; Adams, en 1944 confecciona un artículo de rentes estudios, la anestesia y analgesia se producen por
revisión; en 1955 Momburg modifica la técnica con su do- múltiples mecanismos:
ble torniquete hemostático, y en 1963 Holmes genera el
gran avance al utilizar lidocaína, otorgándole a la técnica - el bloqueo de las pequeñas terminales nerviosas
la confiabilidad y predecibilidad que conserva hasta el pre- - el bloqueo de los troncos nerviosos próximos al sitio de
sente. inyección
De manera tal que, casi cien años después, podemos afir- - la isquemia (bloqueo de la conducción nerviosa y la pla-
mar que los pasos y detalles descritos por A. Bier son hoy ca neuromuscular)
prácticamente los mismos. - la compresión de los troncos nerviosos (mecanismo lento).
Técnica estándar
Indicaciones
La entrevista preoperatoria es fundamental; en ella expli-
En Estados Unidos14 y Canadá, el bloqueo de Bier es una camos detalladamente el procedimiento al paciente, quien
técnica ampliamente utilizada en centros especializados en deberá dar su consentimiento para lograr su confianza y
cirugía de miembro superior y mano. Solamente en el Rei- colaboración durante el desarrollo del mismo.
no Unido se realizan más de 7000 bloqueos de Bier por año. Consideramos indispensable que el anestesiólogo que
En nuestro Centro, ya hace más de quince años que se administra la técnica esté calificado para tal fin, y por lo
utiliza este método de rutina en el 90% de los casos de ci- tanto, familiarizado con los posibles efectos adversos de los
rugía ambulatoria, lo que representa aproximadamente agentes anestésicos sobre el sistema nervioso y corazón.
1500 procedimientos por año La técnica debe ser administrada siempre en el ámbito de
El bloqueo de Bier es indicado en todo tipo de cirugía y/ quirófano, equipado adecuadamente y bajo monitorización
o procedimiento terapéutico (Tabla I), por debajo del torni- permanente.
quete, ambulatorio o internado, de urgencia o programa- El prebloqueo debe realizarse con:
do, que involucren uno o los dos miembros, y cuando la
duración del procedimiento no exceda el tiempo dado por - elección adecuada del paciente
la tolerancia al torniquete. - monitoreo mínimo: ECG- presión arterial-oximetría de
Como otras técnicas de anestesia regional, es de elección pulso
en pacientes con estómago ocupado que por la urgencia - venopuntura en miembro contralateral con vía de admi-
de la patología no pueden aguardar las horas de ayuno, y nistración permeable.
también en aquellos que prefieren permanecer despiertos - chequeo del doble torniquete hemostático
y no perder el control de la situación. - suficientemente acolchado
Si bien la duración del procedimiento está limitada por el - conexiones sin pérdidas
tiempo de isquemia, existe la posibilidad de realizar un blo- - perfecto funcionamiento, alarmas
queo continuo, respetando los tiempos de revascularización - equipamiento de reanimación completo
apropiados. - drogas coadyudantes y de reanimación.
El paciente estará en posición decúbito dorsal con ambos damental tener la certeza de que se encuentren en perfec-
miembros superiores libres. En el brazo contralateral al que to estado de funcionamiento. Se recomienda no clampearlos
se va a realizar la cirugía se coloca una venopuntura de teflón para poder medir constantemente la presión y hermeticidad
descartable. Se establece un plan de hidratación para la del sistema.
premedicación y la administración de las drogas coadyu- Para ser suficientemente segura y eficaz, la técnica requiere
dantes necesarias. El paciente debe encontrarse conforta- siempre de dos torniquetes o de uno doble.
ble en la mesa de operaciones. La piel debe ser protegida con vendas suaves, que a su
vez mejorarán la adaptación de los torniquetes al contorno
Premedicación del brazo.
La presión de insuflación de los torniquetes neumáticos
Es fundamental la sedación del paciente y su colaboración. es motivo de discusión. Algunos trabajos postulan una ci-
Se aconseja la utilización del diazepam con el fin de au- fra estándar de 100 mmHg por encima de la presión sistólica,
mentar el umbral ante posibles convulsiones a dosis de 0,1 habiéndose demostrado que 50 mmHg es suficiente en
mg/kg, pero, considerando que es un procedimiento para pediatría.
cirugía ambulatoria, puede utilizarse también el midazolam En general sugerimos una presión de 250 mmHg para el
en dosis de 0,05 mg/kg. miembro superior, 300 mmHg para el inferior y 230 mmHg
La prevención de vómitos se realiza con la administración en pediatría.
de metoclorpramida a razón de 0,2 mg/kg - ranitidina 2 mg/ Los torniquetes deben ser colocados próximos a la axila
kg. La analgesia y sedación, con fentanilo 0,5 a 2 mg/kg dosis. (Figura 1).
Se procede a la infiltración subcutánea de 5 ml de AL para Si los torniquetes son dos, debe tomarse la precaución de
el bloqueo del nervio intercostobraquial. que no quede espacio entre los mismos, caso contrario
puede haber pérdida hemática en el campo quirúrgico cuan-
Colocación de los torniquetes do se cambia un torniquete por otro. Una manera de evitar
esto es insuflar el segundo torniquete 20 a 25 mmHg por
La elección de los torniquetes guarda una importante sobre el primero, antes de liberar a éste.
relación con el diámetro y el largo del brazo. Deben ser un Debe guardarse especial cuidado en no colocar el torni-
40% mayores que el diámetro del brazo y tener un ancho quete sobre la articulación del codo, ya que los nervios
de 5 a 6 cm. Cuanto más angostos sean, menor será la su- podrían ser comprimidos y dañados dada su proximidad al
perficie para ejercer presión sobre los tejidos subyacentes, hueso.
lo que causará mayor incomodidad e intolerancia al torni- El tiempo de insuflado está dado por el tiempo de
quete. isquemia y el posible daño que la misma produce, siendo
En el mercado existen numerosos modelos de tornique- de alrededor de 1,5 a 2 horas.
tes neumáticos: simples, dobles, o de una sola pieza, pero Se recomienda no utilizar esta técnica en individuos con
con dos bandas insuflables (utiliza el espacio de un solo brazos de diámetro superior a los 35 cm.
torniquete, pero son dos). Los aparatos electrónicos con
evaluación permanente de la presión de insuflado y alarma Inserción del catéter para el bloqueo
son altamente seguros y confiables.
Si no se cuenta con aparatos electrónicos ad hoc, se pue- Para la inyección intravenosa del agente anestésico se
de recurrir a los torniquetes con relojes anaeroides. Es fun- utiliza un catéter de teflón descartable y de bajo calibre, n°
Para los dos primeros AL, los niveles comienzan a ser tóxi-
cos a partir de los 3 mcg/ ml y 7-8 mcg/ ml respectivamen-
te. La metabolización de la lidocaína es:
TABLA II
Anestésicos Locales
la venopuntura por el término de un minuto, para evitar la ble practicar esta maniobra en una cirugía que involucre el
formación de un hematoma en la zona de la punción. antebrazo. La forma de liberación ofrecería un 15% del
agente anestésico en lugar del 30% que se libera con la
Duración y efectividad del torniquete técnica de los dos torniquete18-21.
Antes de la liberación, se debió anticipar la analgesia uti-
Hay una gran variabilidad en cuanto a la tolerancia al lizando una o varias alternativas:
primer torniquete, que depende de la sumatoria de las si-
guientes causas: - por vía sistémica
- infiltración de tejidos
- umbral al dolor del paciente y experiencias previas - otro tipo de bloqueos analgésicos
- concentración y dosis de las drogas preanestésicas - analgesia preventiva o anticipada.
- bloqueos para tolerancia a los torniquetes
- acolchonado de la piel debajo de los torniquetes
- tipo de torniquete. Técnica continua
Aproximadamente a los 45 minutos de insuflado el pri- Fue descrita en el año 1969 por Brown16.
mer torniquete, si el paciente refiere intolerancia se cambia El catéter intravenoso deberá permanecer en su sitio bajo
el torniquete proximal por el distal (previa insuflación del normas de antisepsia estrictas conectado a un prolongador
mismo a 20-30 mmHg) por sobre la presión del primero. con heparina: cantidad 5000 UI en 1 ml.
Se pueden agregar narcóticos, analgésicos o realizar una Luego de las dos horas de insuflado, se procede a liberar
anestesia ligera (N2O) en un intento por mejorar la toleran- el torniquete para permitir la oxigenación de los tejidos
cia al segundo torniquete. durante 10 minutos. El cirujano vuelve a exanguinar la
extremidad con una venda de Esmarch estéril y se insufla
Liberación de los torniquetes nuevamente el torniquete proximal, inyectando en esta
oportunidad sólo el 50% de la dosis inicial.
Existen varias teorías sobre la forma de realizar esta manio- Esta técnica ha sido utilizada en cirugías de hasta 5 horas
bra. Nosotros observamos que el tiempo mínimo de insuflado por Raj y col., quienes la presentaron en al Annual Meeting
del torniquete debe ser como mínimo de 30 minutos, ya que, ASA del año 198722.
por la cinética de los agentes anestésicos, el 50% ya está Durante el proceso de recirculación, el paciente deberá
metabolizado o adherido a tejidos que lo liberarán en forma permanecer sedado y con una analgesia importante, la su-
lenta y progresiva. Esta es la razón por la que se recomienda ficiente como para poder tolerar el proceso, en tanto que
no movilizar el miembro al que se le liberó el torniquete por el la analgesia del primer bloqueo desaparecerá o será míni-
término de 15 o 20 minutos, tratando de no acelerar la libera- ma. Con el objeto de mejorar la isquemia de los tejidos, se
ción del anestésico desde los tejidos al torrente sanguíneo. administra metil-prednisolona por vía endovenosa a altas
Se destaca que la sensibilidad se recupera en pocos mi- dosis (3 mg/kg)23.
nutos y la movilidad entre 2 y 8 minutos, según el agente
elegido, y que carece totalmente de analgesia residual.
La baja dosis utilizada para realizar el bloqueo, el recurso Distrofia simpática refleja
de no liberar antes de los 30 minutos y la cinética de los
anestésicos en su fase de eliminación, nos lleva a conside- El método y la indicación fueron descritos por Hannington-
rar que no hay mayores inconvenientes en liberar el torni- Kiff en 19743. Debido a que los pacientes deben ser someti-
quete en un tiempo. dos regularmente a procedimientos de movilización bajo
Autores sudamericanos18,19 preconizan la liberación con anestesia, se utiliza 20 mg de guanetidina acompañada con
dosis de testeo por 5 segundos y reinsuflando por 30, du- lidocaína 0,5%, o también otras drogas que bloquean la li-
rante un período de 3 minutos, llevando después el tiempo beración de norepinefrina, como 1,25 mg de reserpina y el
de desinflado a 1 minuto, durante otros 3 a 4 minutos. 1,5 mg/kg de bretilio (no disponible en la Argentina).
Nosotros sostenemos que esta técnica de desinsuflación En nuestro servicio tenemos experiencia con esta técnica;
debe practicarse sólo en aquellos pacientes graves o en los casos administramos ketorolac 30 mg más metil-prednisolona 40
en que se presentan algunos de los síntomas correspondien- mg como coadyudante del bloqueo, dado que esta combi-
tes a altos niveles sanguíneos de anestésicos locales, como nación de drogas no presenta tanta incidencia de hipotensión
tinutus, sabor metálico en la boca, diplopía, temblor, etc. como la guanetidina al liberarse el torniquete10,23.
Otra técnica de desinsuflación es la utilización de un ter- En pacientes con esta patología pueden presentarse pro-
cer torniquete que se coloca en el antebrazo. Es una forma blemas en la búsqueda de la vena para insertar el catéter
de sectorizar las zonas que irán liberando y dosificando el para realizar el bloqueo, lo que es posible superar utilizan-
agente anestésico vertido al torrente sanguíneo. Es imposi- do nitroglicerina en forma local como vasodilatador.
El proceso se repite con una frecuencia de 2 a 7 días para forma anticipada por via sistémica, y bloqueos o infiltración
movilización bajo anestesia, y se utilizan drogas bloquea- con el fin de evitar el impacto nociceptivo al liberar el torni-
doras cada 20 días. quete, ya que el bloqueo desaparecerá a los 2 a 5 minutos.
Es para destacar que con este tratamiento se disminuyen La toxicidad sistémica es una complicación poco frecuente
considerablemente los requerimientos de antidepresivos y 1,6%3,16,27, siendo mínima la posibilidad con las técnicas de
anticonvulsivantes, ya que la VAS se reduce inmediatamen- reinflado escalonado o tercer torniquete. Sólo por falla del
te a límites tolerables. torniquete puede producirse una reacción tóxica grave
(desinsuflación a menos de 20 minutos).
El tiempo de permanencia del torniquete está determina-
Ventajas y desventajas do por el tiempo de isquemia y no por la técnica en sí. Ya
observamos anteriormente que es posible realizar una IVRA
Tiene pocas contraindicaciones y presenta múltiples ven- de hasta 5 horas respetando el tiempo de reperfusión.
tajas.
Se puede realizar en pacientes desde los 14 kg de peso (2
años de edad) en adelante, sin límite de edad superior24-26. Lecho venoso y hemostasia
No tiene restricción en cuanto al estado ASA preoperatorio.
La necesidad de drogas suplementarias es mínima. Destacamos que las venas pueden ser visualizadas, ya que
Es posible prolongar los tiempos con un bloqueo continuo. contienen el volumen del agente anestésico inyectado, lo
En lo referente a los costos de realización de las diferen- cual permite realizar la hemostasia adecuada.
tes técnicas, anestesia general, bloqueo axilar e IVRA, ha En cuanto al tejido óseo, es imposible exanguinarlo, pero
quedado demostrado que el tiempo de internación en el el campo quirúrgico es igualmente aceptable.
bloqueo regional endovenoso es el menor de todos, con una
mínima incidencia de efectos adversos y menor costo eco-
nómico27. Contraindicaciones
Es bien aceptada por los pacientes.
Prácticamente no existen complicaciones cuando se la Absolutas
compara con otros bloqueos en los que podrían producirse
lesiones nerviosas, neumotórax, etc. - Hipersensibilidad a los agentes anestésicos
Si bien existe posibilidad de toxicidad sistémica, su inci- - Negación del paciente a la técnica
dencia es muy baja. - Enfermedad de Sickle
Presenta rápido onset y offset entre los 5 a 10 minutos, de- - Celulitis local en el sitio de punción.
pendiendo de la droga elegida y la sumatoria de coadyudantes.
Es una técnica muy efectiva3,27. En series numerosas de Relativas
más de 10000 casos, los casos exitosos superan siempre el
96%, llegando al 99% en otros casos14. - Bloqueos cardíacos no tratados y combinados hasta 3
Es una técnica de fácil realización que no requiere de un - Desórdenes en la coagulación
conocimiento anatómico específico de los nervios y de los - Desórdenes neurológicos progresivos
plexos, ya que se inicia con la sola canulación de una vena - Desórdenes hepáticos
superficial. - Pacientes que no colaboran (psicosisdemencias)
La duración de la acción está dada por la permanencia del - Convulsiones no tratadas.
torniquete. Se recuerda no retirarlo antes de los 30 minu-
tos y no exceder las 2 horas por el tiempo máximo de tole-
rancia a la isquemia. Protocolo de procedimiento
La relajación muscular se produce siempre y está relacio-
nada con el tiempo de isquemia, la compresión de los ner- - Preoperatorios
vios y el bloqueo anestésico. El tiempo de inicio varía por - Técnica
tipo y concentración de la droga. - Postoperatorios.
La recuperación a corto plazo permite una rápida evaluación
de la función neurológica del miembro sometido a cirugía. Preoperatorios
Nosotros realizamos estudios clínicos prospectivos com- 2. Hilgenhurst G. The Bier block after 80 years: A historical review.
parativos randomizados doble ciego cuyos resultados aún Reg Anesth 1990;15:2-5.
no hemos publicado. En un grupo, comparando ketorolac 3. Cousins MJ, Bridenbaugm PO. Neural Blockade. Lippinscott
Raven. New York (1998): 3-25; 55-81; 97-128; 395-409.
60 mg con meperidina 30 mg , observamos un resultado
4. Rosenberg P. Intravenous regional Anesthesia:Nerve Block by
analgésico significativo en el grupo meperidina en cuanto Multiple Mechanisms ASRA. Lecture regional Anesthesia.
a la tolerancia al primer torniquete, pero con mayor inciden- 1993,18:1-5.
cia de efectos adversos como náuseas y somnolencia. De 5. Memis D, Turan A, Karamanlioglu B, Pamukcu Z, Kurt I. Adding
acuerdo con nuestros resultados, preferimos la utilización dexmedetomidine to lidocaine for intravenous regional
de 30 mg de ketorolac combinado con el AL intravenoso y anesthesia. Anesth Analg. 2004 Mar, 98 (3): 835-40.
los morfinosímiles por vía sistémica asociados a la infiltra- 6. Estebe JP, Gentili ME. Phantom limb sensation and intravenous
ción de la herida. regional anesthesia. Reg Anesth Pain Med. 2001, Nov-Dec; 26
(6): 591-2.
Con respecto a los agentes anestésicos locales, hemos
7. Melzack R. Del Umbral a la Neuromatriz, Revista Española
utilizado lidocaína 0,5%, prilocaína 0,5% y ropivacaína a 0,2 Dolor 2000;7:149-156.
y 0,375% con resultados excelentes y sin diferencias signi- 8. Reuben SS, Sklar J. Intravenous regional anesthesia with
ficativas entre los grupos de estudio. En el grupo prilocaína clonidine in the management of complex regional pain
no se presentaron efectos adversos, si bien los 20 casos syndrome of the knee. J Clin Anesth. 2002 Mar; 14 (2): 87-
estudiados son aún insuficientes. 91.
El análisis de costos de esta técnica en nuestro país coin- 9. Schmid RL et al The Stability of a ketamineMorphine
cide con el realizado por Chan27, que comparó tres técnicas Solution, Anesth. Analg. 2002; 94:898-900.
10. Choyce A, Peng P. A systematic review of adjuncts for
para cirugías de mano donde todos los ítem analizados
intravenous regional anesthesia for surgical procedures. Can
fueron favorables para el bloqueo regional intravenoso. J Anaesth. 2002 Jan; 49 (1): 32-45. Review.
El mayor inconveniente económico en nuestro país está 11. Gentili M, Bernard JM, Bonnet F. Adding clonidine to lidocaine
dado por el costo de los torniquetes electrónicos, lo que for intravenous regional anesthesia prevents tourniquet pain.
puede ser compensado por el corto tiempo de recuperación, Anesth Analg. 1999 Jun; 88 (6): 1327-30.
el rápido giro cama, la baja incidencia de horas cama por 12. Gorgias NK, Maidatsi PG, Kyriakidis AM, Karakoulas KA, Alvanos
médico/enfermera, la casi nula medicación postoperatoria DN, Giala MM. Clonidine versus ketamine to prevent tourniquet
y la posibilidad de realizar múltiples intervenciones en el pain during intravenous regional anesthesia with lidocaine. Reg
Anesth Pain Med. 2001 Nov-Dec; 26 (6): 512-7.
mismo día en forma ambulatoria-hospital de día.
13. Reuben SS, Steinberg RB, Klatt JL, Klatt ml. intravenous regio-
El bloqueo regional endovenoso es una excelente alter- nal anesthesia using lidocaine and clonidine. Anesthesiology.
nativa para la cirugía de miembros, con buena aceptación 1999 Sep; 91 (3): 654-8.
y confort por parte del paciente. Es ideal para ser utilizado 14. Henderson CL, Warriner CB, McEwen JA, and Merrick PM. A
en procedimientos ambulatorios y en urgencias, con un alto North American Survey of intravenous regional Anesthesia.
grado de seguridad y eficacia. Anesth Analg 1997; 85:858-63.
La técnica que nos ocupa está especialmente indicada para 15. Chan VW, Weisbrod MJ, Kaszas Z, Dragomir C. Comparison
la cirugía de urgencia y ambulatoria. of ropivacaine and lidocaine for intravenous regional
anesthesia in volunteers: a preliminary study on anesthetic
En el Servicio de Cirugía de Miembro Superior al que
efficacy and blood level. Anesthesiology. 1999 Jun; 90 (6):
pertenecemos se efectuaron desde el año 1995 un total 1602-8.
aproximado de 3000 anestesias con bloqueos de Bier. 16. Brown EM; McGriff JT; Malinowski RW. intravenous regional
En el presente trabajo nos referimos a las experiencias anaesthesia (Bier block): review of 20 year´s experience. Can
debidamente registradas y con la documentación científica J Anaesth May 1989 36 (3) pp. 307-10.
correspondiente. 17. Holmes CK. Intravenous regional analgesia. Lect Anaesthesiol
1986 (2) pp. 13-23.
18. Marques A. Anestesia regional intravenosa versus bloqueo
plexo braquial (vía axilar). Rev Soc Portug Anestesiol Abr 1992
Agradecimientos
4 (1) pp. 39-46.
19. Boscan NG: Liberación del torniquete en dos tiempos. Rev.
A quien fuera durante más de 14 años el impulsor de esta Colombiana Anestesiologia. Julio-Septiembre 1993,21
técnica en la República Argentina en forma interrumpida, (3):201-5.
nuestro querido amigo y maestro Dr. Alberto Carlos Galeppi. 20. Perlas A, Peng PW, Plaza MB, Middleton WJ, Chan VW,
Nos honra el privilegio de sabernos los continuadores de su Sanandaji K. Forearm rescue cuff improves tourniquet
enseñanza y su escuela. tolerance during intravenous regional anesthesia. Reg Anesth
Pain Med. 2003 Mar-Apr; 28 (2): 98-102.
21. Valley MA; Polanco JC. intravenous regional anesthesia. Probl
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